ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

A nivel mundial nacen alrededor de 120 millones de niños. sí colocamos la incidencia de 1 a 800 de seres vivos,
cada año nacen 171.548 con algún error innato en el metabolismo. La primera enfermedad que apareció de
errores metabólicos es la enfermedad que se llama la fenilcetonuria PKU.

Como sabemos que la incidencia 1 en 3000 por recién nacidos, hasta ahora desde que se descubrió en 1961 es
más de medio millón de persona que tiene esta patología, lo que es un número considerable.

¿Por qué se producen los EIM?

La síntesis de ADN lleva a la producción de las proteínas, y si en nuestros genes se lleva alguna mutación,
esta síntesis producirá un defecto enzimático o estructural. El defecto enzimático presente puede ser en la
membrana, metabolismo, organelo celular o algún ciclo especifico.

ANTECEDENTES GENERALES

Son enfermedades monogénicas, es decir que se heredan de padres a hijos de forma autonómica recesiva en
general. Hay muy poco porcentaje que son ligadas a cromosoma X, es decir que a madre es portadora y
transmite esta enfermedad a los hijos. La alteración de un gen conduce a alteraciones bioquímicas
características.

La sintomatología de enfermedades se puede confundir con esta patología, por lo que es necesario hacer los
exámenes de sangre buscando el marcador que nos dirá que si esa persona tiene esta patología.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

• Terapia nutricional
• Vitaminas o minerales trazas
• Terapia farmacológica/terapias de reemplazo enzimático/ trasplante
• Terapia génica

Las formas de manejo de las patologías pueden ser por restricción de sustrato, podemos hacer remoción del
sustrato tóxico, es decir usar una droga que puede sacarlo del sistema, o podemos usar un sustrato
alternativo. También si sabemos que un cofactor es el que activa a la enzima y no lo tenemos, es cosa de
activar este cofactor y así activar la enzima que antes estaba inactiva.

EIM que conducen a una intoxicación

Si nosotros hablamos de una sola enzima que

esta defectuosa, se va a acumular el sustrato y
va a haber una deficiencia del producto final. En
este caso, estamos hablando de sustratos que si
no se metabolizan resultan ser tóxicos.
Historial de la PKU/HFA

- Herencia autosómica recesiva

- Enzima defectuosa es la fenilalanina hidroxilasa
- Tratamiento para toda la vida
- En chile la incidencia de PKU es de 1:18.816 y de HFA (hiperfenilalaninemia) 1:10.118
- Es importante tener en consideración que esta patología tiene diagnostico neonatal y se realiza en la
gran mayoría de los países del mundo.

Fisiopatología en HFA gen FAH

En la parte metabólica va a haber una disminución de tirosina, pero un aumento exacerbado de los niveles de
fenilalanina. Esto llevara a que ingrese gran cantidad de fenilalanina al cerebro, provocando que el
transportador LAT1, que es muy sensible a la fenilalanina, solo permitirá que entre phe y no los demás
aminoácidos. Por lo tanto, tendremos una baja cantidad de aminoácidos dentro del cerebro, pero muy alta
cantidad de fenilalanina.

¿Qué nos provocará?

Alta FA:

• Aumento en la producción de fenilquetonas

• Hiperfenilalaninemia inhibe competitivamente el transporte de LNAA (BHE)
• A nivel cerebral ocurre una alteración epigenética
• Daño en síntesis de mielina
• Alteración síntesis proteica (menor síntesis de neuronas)
• Estrés oxidativo
• Alteración metabolismo de la glucosa
• Formación de placas amiloides-like

Baja tirosina:

• Hipopigmentación (piel y cabello mas claro que los padres) y disminuye la síntesis de dopamina.
Debe quedar claro que al niño recién nacido si se le puede diagnosticar esta enfermedad. Si los niveles de
fenilalanina están por sobre 2,1 mg/dL se esta frente a una hiperfenilalaninemia (HFA) y no requiere
tratamiento nutricional. Si estos niveles cruzan la barrera de los 6 mg/dL yo estoy frente a una patología
llamada fenilcetonuria que requiere tratamiento nutricional. Lo optimo el tratamiento es partirlo a los 30
días de vida, pero partir sobre los 6 meses, ya puede haber alteraciones neurológicas.

La dietoterapia es la restricción de ingesta de fenilalanina y suplementación de sustratos proteicos sin FA.

Aquellos alimentos que provienen de origen animal tienen mayor cantidad de contenido proteico. Por cada gramo
de proteína, equivale a 50 mg de fenilalanina, por lo que todos los alimentos de origen animal quedan fuera.

Existen fórmulas que están hechas especialmente para esta patología, que son mezclas de aminoácidos y
poseen una cantidad y calidad de proteínas adecuada de acuerdo con el grupo etario. El costo es alto y el sabor
a medida que se aumenta la calidad de la proteína, se pierde.

Nos tenemos que preocupar de medir los niveles de fenilalanina en el cuerpo. Va a depender si el paciente es
lactante, preescolares o adultos. Se deben manejar niveles no superiores a los 6 mg/dL y con esto me aseguro
de que no haya daño en el sistema nervioso.

Se debe tener claro que la fenilalanina aumenta producto de procesos catabólicos. Si hay vacunas, si se
enferma, sale un diente, etc. El glóbulo blanco al atrapar las bacterias se destruye, y esto libera phe. Durante
estos procesos se debe bajar la ingesta y aumentar la cantidad de fórmula para lograr estabilizar estos
niveles.

En el grafico se ve en los triángulos amarillos son los pacientes que se adhirieron al tratamiento aun en periodo
adulto y los círculos morados son los que dejaron el tratamiento. Lo que se hizo fue evaluar si el aumento de
fenilalanina tenia algún efecto adverso. Lo que se pudo observar es que aquellas personas que tenían niveles
 altos de fenilalanina tenían mayor riesgo de generar
resistencia a la insulina. De forma positiva los niveles de phe
si se asocian con resistencia a la insulina y de forma negativa
que había una disminución de la actividad de las células beta.

Los desafíos en adultos es ir evaluando riesgos cardiovasculares, riesgo en la parte ósea, todo lo que significa
el aumento de fenilalanina en el feto, etc.

Enfermedad de la orina con olor a jarabe de Arce

La frecuencia de esta enfermedad es un poco mas alta de 1:185.000 recién nacidos, de herencia autosómica
recesiva, pero se tienen comprometidas 3 enzimas. La vía metabólica defectuosa incluye la degradación de los
aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina y valina) y como se tiene este defecto, se acumulan estos
aminoácidos. Todo lo que causara la catástrofe metabólica es exclusivamente la leucina. La leucina es lo que
lleva a este compromiso neurológico, el niño cae en coma y si no se hace el diagnostico, el niño fallece.

La aloisoleucina es un marcador patognomónico (indica patología), es decir, si se encuentra, se presenta la

enfermedad jarabe de arce. Entonces se puede tener un aumento de valina o leucina, pero si esta la
aloisoleucina, se confirma la enfermedad. Lo que pasa con esta acumulación es que a las 12 horas aparece un
olor especial. La degradación de un ácido orgánico libera un olor especial tipo azúcar quemada (caramelo), pero
el niño se empieza a comprometer de conciencia.

A la semana el niño entra en estado de compromiso

neurológico, debido a que la leucina libera un
cetoácido (alfa-cetoisocaproico), que ingresa al
sistema nervioso central y compromete
gravemente todas las vías neurológicas. Si no se
hace nada este RN cae en coma y fallece.

Tratamiento:

Dieta restringida en leucina.

• Nutrición parenteral para prevenir el catabolismo

• Suspender proteínas
• Soporte nutricional con apoyo de glucosa, de lípidos, etc.
• Dar suplementación de L-isoleucina y L-valina: ¿Por qué es esto?

Debido a que la leucina cuando esta alta, se demora mucho tiempo en bajar, ya que es un aminoácido cetogénico,
en cambio la valina y la isoleucina, son 100% glucogénico (lo primero que se usa si se deja de alimentar para
obtener energía) y 70% glucogénico respectivamente. Esto significa que caen rápidamente sus niveles si no
hay alimentación. Esto provoca que la leucina tenga libertad para ingresar a través de la barrera
hematoencefálica y provocando el mayor compromiso. Se da a tomar valina y isoleucina y se evita que ingrese
mayor cantidad de leucina al cerebro.

Hay que tener en consideración que, si la isoleucina no se suplementa, provoca de igual manera efectos adversos.
Un déficit ocurre bajo los 50 umol/L. Provoca:

- Descamación de la piel lo que lleva a un riesgo de infecciones, riesgos catabólicos, riesgo de aumento de
leucina.
- Perdida o detención de ganancia de peso
- Decoloración de la mucosa bucal, fisuras en la comisura de los labios
- Elevación en plasma de fenilalanina, lisina, serina, tirosina y valina.

Tratamiento: dieta restringida en leucina y suplementación con valina e isoleucina. Es para toda la vida.

EIM cuando la enzima deficiente es dependiente de un cofactor (vitaminas)

Este cofactor se puede usar como activador de la enzima. Ejemplos de cofactor:

- B12
- Ácido fólico
- Botaina
- B6
- BH4
Acidemia metilmalónica

Se tiene un bloqueo metabólico, se tienen cofactores, enzimas que van a activar estas mutasas (cblA y cblB)
que son dependientes de B12. Cuando se tiene un defecto de estas enzimas (una de ellas), esto inactiva la
enzima que cataboliza aminoácidos al ciclo de Krebs. Si se tiene bloqueada la vía, se va a producir ácido
metilmalónico que va a producir muchos síntomas clínicos, convulsiones, deshidratación, taquipnea.

Si se sabe que hay deficiencia de este cofactor, se puede dar vitamina B12 y todos los efectos desaparecerán,
ya que se comenzará a activar esta vía. El tratamiento es con B12 inyectable o de forma oral como hidroxi-
cobalamina

Bloqueo metabólico y deficiencia del producto final

Galactosemia clásica: GALT

Enfermedad autosómica recesiva, tiene forma clásica y

déficit parcial. Hay deficiencia de la enzima galactosa 1-P
uridiltransferasa lo que provoca la acumulación de galactosa-
1-P en los tejidos y órganos, lo que lleva a que el niño se vaya
comprometiendo gradualmente y tenga un aumento del
tamaño del hígado, aparecen cataratas. La frecuencia es de
1:60.000. La galactosa 1-P se va a depositar en el intestino
delgado, lo que va a llevar a que haya una mayor permeabilidad desde el tránsito del intestino hacia el torrente
sanguíneo y van a entrar las bacterias como E. coli, lo que provocara una sepsis y el paciente muere.

Tratamiento

Suspender la leche materna ya que contiene galactosa y segundo suspender todos los lácteos derivados. La
leche sin lactosa es una fuente rica en galactosa. Se debe dar formulas en base a soya. Incluir todas las
frutas, verduras, leguminosas y productos de soya no fermentados. Las leches de soya para lactantes vienen
modificada y fortificada con metionina.

EIM por la acumulación de un sustrato o producto final toxico

Tirosinemia tipo 1 A

• Déficit enzima fumarilacetoacetato hidrolasa

• Herencia autosómica recesiva
• Incidencia de 1:165.000 – 1:12.000 RN vivos
• Marcadores bioquímicos: alta tirosina, metionina, succinilacetona (patognómico), alta AFP,
coagulopatía severa.
• Complicación: carcinoma hepatocelular

Se va a bloquear la misma vía metabólica que la de

fenilalanina, pero mucho más abajo en la cascada. Como no
hay fumarilcetoacetona, se va a producir sustrato
succinilacetona que provocara daño hepático. A la larga si no
se hace un correcto tratamiento, este sustrato provoca
cáncer hepatocelular (punto de corte 5 años).

Tratamiento

- Restricción dietaria de tirosina y fenilalanina

- Entregar la droga nitisone.
- Seguimiento de succinilacetona, evaluar niveles de aa. En el tiempo, resonancia nuclear y ver si no hay
alteraciones.

EIM cuando el producto final es deficitario y se puede cambiar por otro alternativo

Defecto del transportador de glucosa cerebral tipo 1 (GLUT1)

Síntomas sugerentes (más común): crisis convulsivas refractarias, movimientos paroxísticos. Se debe medir
el nivel de glucosa en el liquido cefalorraquídeo por punción lumbar encontrando glucosa muy baja, mas baja que
60 mg/dL. Esto significa que no se tiene glucosa en el cerebro. Se busca la confirmación de la enfermedad en
la secuenciación del gen SLC2A1.

Tratamiento: dieta cetogénica

Como no entra glucosa al cerebro, no se va a producir el sustrato acetil CoA y no va a haber síntesis de ATP
y parten las convulsiones. En el astrocito existe otro receptor que es el NCT1, que es el que permite el ingreso
de los cuerpos cetónicos al cerebro. Los cuerpos cetónicos cuando se degradan liberan acetil coA, lo que lleva a
la producción de ATP. Este es el objetivo de la dieta cetogénica.
Cáncer y nutrición

Es el crecimiento celular no controlado como resultado de una expresión génica inducida por agentes cancerígenos, los
cuales entre un 5-10% son heredados y el resto es susceptibilidad + factores externos (prevenibles)

Algunas causas del cáncer

- Tabaco
- Dieta y nutrición
- El sexo oral tiene mayor probabilidad de contacto con el VPH
- Medicamentos, rayos UV, rayos X, gamma
- químicos benceno, formaldehido y cadmio
- b12 y el ácido fólico son importantes para la replicación celular

Estos datos son los últimos que existen de las prevalencias de cáncer.

Vemos las tasas de incidencia por 100 mil habitantes de distintos tipos de
cáncer. En hombre el mas prevalente es el de pulmón y el de mujeres el de
mama. Esto es a nivel mundial.

Esta tabla nos muestra que en argentina el

cáncer es la segunda causa de muerte, en Chile
dice que es el segundo, pero en la siguiente
imagen podemos ver como en la línea gris el
cáncer afecta como si fuese la primera causa.
Factores que nos afectan y que nos benefician son coincidentes, la comida y una mala distribución de la composición
corporal.

Este informe muestra los años de vida potencialmente perdidos, y el principal cáncer en chile es el de estomago y luego
viene el de pulmón (esto tomando en cuenta ambos sexos).

En el hombre, el cáncer en más frecuente es el de estómago, luego pulmón y luego próstata. El de mujeres el mas frecuente
es el de mama, luego pulmón y le sigue de vesícula. Esto quiere decir que chile es muy contaminado sumado a que las
personas son buenas para fumar.

Si hablamos de la mortalidad por tumores en mujeres: la primera mortalidad es el de mama y luego el de pulmón.

Factores y conductas de riesgo en el cáncer

Se ha demostrado que un 30-40% de cáncer son prevenibles, constituyendo el tabaco, la dieta, y la composición corporal
los mayores factores de riesgo para este problema de salud

Alimentación no saludable: Es responsable del 30% de los canceres en los países industrializados. (segunda causa
prevenible después del tabaco) y de un 20% de los países en desarrollo, en tanto que el exceso de peso + inactividad física
son responsables del 20-30% de los cánceres de mama (en mujeres postmenopáusicas), colon y recto, riñón, endometrio
y esófago

Los hábitos alimenticios no saludables son altos en nutrientes críticos (grasas saturadas, sodio, azúcares y calorías). La
alimentación no saludable se relaciona con el cáncer colorrectal, mientras que el consumo de fruta, verduras y fibras
previene los cánceres epiteliales del tubo digestivo y es muy bueno por el nivel de antioxidante que tiene.

La vitamina D se asocia a riesgo y grado de mortalidad de varios tipos de cáncer, últimamente el grado de prevalencia del
déficit de vitamina D es muy alta, un 87% de las mujeres de 15-49 años. Y un 16% posee déficit severo

Obesidad: relación entre obesidad y algunos tipos de tumores malignos, el exceso de la cantidad de grasa esta relacionado
con muchos tipos de cáncer.

• Específicamente cáncer de endometrio y de • Cáncer colorrectal (CCR)

mama • Cáncer de mama (CM) en postmenopáusicas
• Neoplasias de esófago • Endometrio
• Adenocarcinoma • Renal
• Páncreas • Cáncer de vesícula

La asociación obesidad/cáncer es diferentes según el estado menopáusico y género, siendo la relación obesidad cáncer
de endometrio la más fuerte y consistente.
Asociación entre factores nutricionales y localizaciones de cáncer: factores de riesgo convincentes

Estas imágenes con círculos demuestran que mientras mas rojo es, mas riesgoso es el factor para el cáncer.
De todos estos estudios se hicieron unas recomendaciones preventivas que son las siguientes

Caminar mucho en los días, comer vegetales, limitar el consumo de comida rápida, altamente procesada, limitar el
consumo de carnes rojas y procesadas, limitar consumo de bebidas azucaradas y alcohol. Para las mamas, fomentar la
lactancia materna.
En este cuadro lo rojo es harta evidencia y convincente de factores que favorecen el cáncer.

A modo resumen dijo la profe que el alto consumo de frutas, verduras y fibras son un factor importante en la prevención
del cáncer.
Enfermedad celiaca-alergia alimentaria-intolerancia a la lactosa

ENFERMEDAD CELIACA (EC)

Es una patología inflamatoria crónica de origen autoinmune que afecta el TGI del ser humano, principalmente el intestino
delgado, y que resulta en una atrofia de las vellosidades intestinales y en el desarrollo de un síndrome de malabsorción

La EC se desarrolla en individuos genéticamente predispuestos (HLA DQ2/DQ8) y es inducida por la ingestión de alimentos
que contienen gluten. Ocurre en alrededor de 1% de la población.

Histología: Criterios de Marsh

• Disminución de la altura de las células epiteliales y de la densidad de células caliciformes

• Hiperplasia de las criptas
• Atrofia parcial o total de las vellosidades
• Mayor número de linfocitos intraepiteliales
• Incremento de células plasmáticas, linfocitos, mastocitos y eosinófilos en la lámina propia

La figura de la iz muestra la permeabilidad gástrica de la sacarosa, y la derecha la permeabilidad intestinal a la

lactulosa/manitol en pacientes con enfermedad celiaca, pacientes con otro tipo de enfermedad digestiva y en pacientes
sanos. Los pacientes celiacos presentan un defecto que es constitutivo de su función intestinal, su permeabilidad intestinal
es mayor y se ha observado una híper expresión de la zonulina la cual es un ligando fisiológico que es producido por los
enterocitos y se libera en el lumen intestinal con la capacidad de regular la proteína de uniones estrechas en el enterocito.

Cuando aumenta la permeabilidad quiere decir que hay mayor paso de componentes desde el lumen intestinal hacia la
lámina propia y el compartimiento sistémico lo que es un evento que favorece eventos inflamatorios y eventualmente en
el caso de los pacientes celiacos, de fenómenos autoinmunes que resultan a lo largo del tiempo en la remodelación de la
mucosa GI y la atrofia de las vellosidades.

Esta imagen muestra cómo funciona la zonulina. Se

produce en el enterocito y actúa sobre un receptor, la
estimulación de este receptor genera una cascada de
eventos intracelulares en la etapa apical de los enterocitos
que resultan en la unión de los filamentos de actina con los
componentes de miosina y en los fenómenos de
contracción de lacto miosina, en dos enterocitos
adyacentes lo que resulta en la apertura del espacio que
separa esos dos enterocitos y está delimitado por uniones
estrechas.
Las uniones estrechas no son unidades estáticas, si no que dinámicas y son reguladas fisiológicamente por la zonulina, y
su apertura es regulada por varias condiciones patológicas.

El receptor de quemoquinas CXCR3 ha sido identificado como el receptor blanco de la gliadina en la superficie de los
enterocitos. El CXCR3 está sobre expresado en los sujetos con EC.

Esta figura resume la hipótesis sobre el papel

de la alteración de la función intestinal de
barrera en la patogénesis en la EC. En el
enterocito de la izquierda tenemos la
generación de los segmentos de gluten a
través de la acción de las distintas proteasas
intestinales que degradan el gluten y van a
interaccionar con su receptor CXCR3
induciendo un aumento de la expresión de
zonulina la cual va a ser secretada por el
enterocito hacia su compartimiento apical,
actúa sobre su receptor EGFR lo que induce
una cascada de eventos intracelulares que
resultan en la contracción de los filamentos
de miosina y la apertura de uniones
estrechas, y vía paracelular. Fenómeno que
facilita la difusión de los segmentos de
gliadina desde compartimento apical hacia
el compartimento sistémico

El descubrimiento del receptor de zonulina ha abierto la posibilidad de desarrollar inhibidores de este receptor como el
AT-1001 que es un pequeño péptido que tiene una secuencia similar a la zonulina y se use a su receptor inhibiendo el
desarrollo de la cascada de eventos intracelular que resultan en la apertura de uniones estrechas. Los estudios muestran
que previene el aumento de la permeabilidad celular inducido por el gluten, y también reduce la aparición de diarrea en
pacientes celiacos que consumen gluten.

En los niños y adolescentes la enfermedad celiaca produce:

- Diarrea y falla en el crecimiento debido al - Distensión abdominal

síndrome de malabsorción - Irritabilidad
- Dolor abdominal - Cambios en el aspecto de la piel y el pelo
- Vómito
Generalmente se inicia entre los 6 y 24 meses de edad, luego de la introducción del gluten en la dieta, con cualquiera de
los síntomas referidos. Puede iniciar con una crisis celiaca: diarrea explosiva, distención abdominal, letargo e hipocalcemia.
Sin embargo, el proceso puede debutar a cualquier edad. Los síntomas de presentación en los niños mayores son iguales
a los referidos

El diagnóstico de esta enfermedad se hace en base a

- Examen de sangre: anticuerpos anti-endomisio y anti-tranglutaminasa (anti-gliadina)

- Biopsias intestinales
- Dieta libre de gluten
- Hay evidencia que demuestra que aun pequeñas cantidades de gluten ingerida en forma regular, puede
desencadenar EC
 - Controlar TTG luego de seis meses de dieta para confirmar disminución del título de anticuerpos y buena
adherencia a la dieta
- Los alimentos libre de gluten deben contener menos de 20 mg/kg (ppm) de gluten. Según el Codex Alimentarius
- Nuevas alternativas: terapias enfocadas en la microbiota intestinal

Respecto a los alimentos con gluten, el punto de corte depende

de las autoridades de cada país. Varios países bajan su punto de
corte o manejan dos puntos de corte para brindar mayor
seguridad a los consumidores.

En chile el punto de corte de 3ppm entró en vigencia desde junio

2015 tras modificación del artículo 518.

Requisitos para utilizar el término “libre de gluten” según el RSA.

• Cumplir con la definición del alimento libre de gluten en cuanto a la definición del contenido
• Aplicar un programa de BPF que asegure que no hay contaminación con gluten, desde la recepción de las materias
primas hasta la comercialización del producto final
• Fortificar harinas y pan libres de gluten, con vitaminas y minerales establecidos en el artículo 350. (Hierro, ácido
fólico, niacina, riboflavina y tiamina)
• Certificar con un análisis de laboratorio el contenido de prolaminas menor a 3 mg/kg del producto
listo para su entrega al consumidor final

Los alimentos que cumplen con las exigencias del RSA pueden incluir el rótulo “libre de gluten” o el logo
de la espiga cruzada

Certificaciones en Chile

• La certificación de ALG es voluntaria

• El ISP es un agente regulador y fiscalizador, pero no otorga certificaciones
• Las certificaciones son concedidas por INTA-COACEL y Fundación CONVIVIR
ALERGIA ALIMENTARIA:

Se define como un conjunto de manifestaciones clínicas ligadas a una respuesta inmunológica frente a un alérgeno
alimentario. Esta reacción esta mediada por IgE generalmente, aunque también puede haber otros mecanismos
involucrados.

Las alergias a los alimentos son un problema muy frecuente y se estima que su incidencia va en aumento. En Europa son
unos 17 millones de personas y en Chile aún no hay cifras oficiales, pero se estima que entre el 2,5 y 7% de los niños
menores de 5 años tiene algún tipo de alergia a los alimentos y alrededor del 5% de los adultos.

Es frecuentemente sobreestimada en la población, un 38,5% en niños en Chile. Se manifiesta principalmente en la infancia

temprana de 1-4 años y se estima que un 2,5% de los niños desarrollan una alergia a las proteínas de leche de vaca durante
el primer año de vida. Generalmente se trata de un cuadro autolimitado que desaparece a los 2-3 años, cuando madura
el sistema inmune del niño.

Algunos factores de riesgo son:

- Deficiencia de vitamina D - Mejoramiento de las condiciones de higiene

- Bajo consumo de omega 3 - Tiempo y rutas de exposición a alimentos
- Obesidad - Antecedentes genéticos

Reacciones adversas a alimentos

Intolerancia alimentaria (reacción no inmunológica) Alergias alimentarias (reacción inmunológica)

- Efectos tóxicos debido a la presencia de un - Humoral IgE
contaminante en el alimento - Celular
- Intolerancias alimentarias que dependen de la
susceptibilidad del individuo; caso de los déficit
enzimáticos (intolerancia a la lactosa)
- Pseudoalergias alimentarias asociadas al
consumo excesivo de alimentos ricos en aminas
biógenas (histamina, tiramina, feniletilamina)
como quesos, vino tinto, chocolate, productos de
origen marino etc. Disfunción de la diamino
oxidasa de la mucosa intestinal responsable de la
metabolización de la histamina
Intolerancia a aditivos: tartrazina, nitritos, sulfitos, etc. Mecanismos poco claros de aproximadamente 0,03 a 0,15%

Síntomas

Pueden ser inmediatos manifestándose a los pocos minutos o inclusive durante la ingesta del alergeno o tardíos
manifestándose a los pocos días o semanas de haber consumido el alérgeno. Los síntomas no logran eliminarse con ningún
medicamento. Solamente es posible eliminar las reacciones cuando se elimina el alérgeno que afecta al paciente.

• Síntomas inmediatos
- Diarreas con o sin mucosidad, deposiciones con
sangre visible u oculta, gases
- Vómitos explosivos, reflujo crónico
• Síntomas tardíos
- A excepción del choque anafiláctico, pueden
presentarse cualquiera de los síntomas
inmediatos
- Urticaria especialmente en la cara, alrededor de
la boca, brazos y piernas
- Distensión, inflamación de piel especialmente en
la cara, alrededor de la boca, brazos, piernas.
- Anafilaxia, poco frecuente pero reportado
- Irritación severa en la zona anal
- Bajo peso, estancamiento del crecimiento
- Rechazo a los alimentos tanto sólidos como a la
leche materna
- Llanto persistente, trastorno del sueño, cólicos
 - Rinitis, tos, dificultades en el sistema respiratorio
general

Principales alimentos implicados: varían según la edad y los hábitos alimentarios de la población

Adultos Niños
- Mariscos/pescados - Leche de vaca
- Frutas - Huevo
- Verduras - Trigo
- Palta, kiwi, plátano, pimentón (reacción cruzada - Soya
con el látex) - Pescado
- Frutos secos - Maní

Alergenicidad de las PLVs (proteínas de la leche de vaca)

El % de respuesta específica corresponde a niños con

APLV

La beta-lactoglobulina es la proteína considerada mas

alergénica porque es la única proteína que no se
encuentra en la leche materna.

sintomatología

- Cutánea (60-70%): urticaria, dermatitis atópica - Respiratoria (20-30%): asma severa, refractario y
- Choque anafiláctico (5-10%) asociado con dermatitis atípica
- Digestiva (52-60%): diarrea, vómitos,
rectorragia, cólicos, diarrea crónica
Prevención y tratamiento

La APLV es un trastorno de la inmunidad del lactante (inmadurez del sistema inmune que se traduce en el atraso en el
desarrollo de la tolerancia inmune a antígenos dietarios y bacterianos). Tanto la prevención como el tratamiento no atacan
la causa del problema si no que buscan disminuir la aparición de la sintomatología o la intensidad de esta cuando ya está
instalada.

Prevención de la APVL en niños de riesgo

Aquellos con 2 padres o 1 padre + 1 hermano atópico

- Promover la lactancia materna exclusiva hasta por lo menos los 6 meses de edad
- En ausencia de amamantamiento o de usar suplementos, elegir formulas extensivamente hipoalergénicas
- No usar formulas en base a soja, ni leche de otros animales o leches vegetales
- Controlar el consumo de leche/productos lácteos por la madre
- Diversificación alimentaria después de 6 meses: lácteos de 9-12 meses, evitar frutos exóticos como piña, kiwi;
apio, huevo y pescado a los 12 meses. Maní y oleaginosas a los 36 meses
Manejo nutricional de la APLV

- Supresión de la leche de vaca y derivados

- Seguir con la leche materna
- Atrasa la diversificación mas allá de los 6 meses
- Introducir huevos y pescado a los 2 años
- Evitar leche de soya (alergia cruzada 17-47% de los casos)
- No usar fórmulas hipoalergénicas con hidrolizado parcial (> 70% de los péptidos con 11 aminoácidos o más) y
péptidos > 5000 Dalton que conservan parte de su inmunogenicidad
- Fórmulas en base a hidrolizados extensos de caseína o lactosuero

Hidrolizados extensos de proteína de leche para el tratamiento de APLV

• Deben ser tolerados por el 90% de los niños alérgicos

• Contiene minerales, vitaminas y aportes energéticos similares a los de fórmulas clásicas
• Con o sin lactosa, dextronimaltosa, polímeros de glucosa
• Fracción lipídica enriquecida en TCM
• Pueden suplementadas con EPA/DHA, probióticos, nucleótidos

Hidrolizado de caseína Hidrolizado de proteína de lactosuero

- Pregestimil - Alfaré
- Nutramigen - Pepti-Junior
- Damira 2000 - Galliagene
- Nutriben
Hidrolizado de soja y colágeno de cerdo Hidrolizado de arroz
- Almirón Pregomine - Blemil + arroz 1 y 2
- Pepdite 1+
Otras fórmulas elementales (aminoácidos libres) Indicaciones
- Neocate - Formas graves de APLV
- Nutri 2000 pediátrico - Fracaso o rechazo con los hidrolizados extensos
- Damira elemental - Malnutrición grave
- Nutramigen aá

Problemas asociados a las fórmulas en base a proteínas extensamente hidrolizadas

- Baja palatibilidad - Precio elevado

- Osmolaridad elevada - Alergenicidad remanente
- Alta carga renal de solutos
Evolución de la ALPV

Desarrollado de la tolerancia inmune frente a las PLV en los niños con APLV

• A los 9-12 meses, 45-56% - Disminución de IgE específicas

• A los 3 años: 60-80% - Disminución de la reactividad cutánea
• Formas refractarias: 10-30% - Ausencia de otras alergias

Leche de otras especies

• La leche de cabra y de oveja no son adaptadas para los lactantes

• Sus proteínas son similares a las de la leche de vaca y también son alergénicas
• No hay evidencia de que sean mejores para lactantes con APLV

Bebidas vegetales

Las bebidas vegetales no están adaptadas a los

requerimientos nutricionales del lactante:
potencialmente alergénicas y de menor valor
nutricional, bajos niveles de lípidos en algunos, calcio
menos biodisponible.

No deben ser incorporadas a la dieta del niño alérgico

antes de los 3 años

Leches “maternizadas” en base a almendras, arroz, etc.

Demanda creciente por la población vegana en Europa y E.U sin embargo, hay poca información científica disponible por
lo que los efectos producidos en los niños por APLV son aún desconocidos

El riesgo de manifestaciones alérgicas

a 1 año en caso de diversificación en
niños es notable que los que tuvieron
una exposición precoz en su
alimentación, tienen mayor riesgo de
desarrollar manifestaciones alérgicas.
Es por esto que hay que retardar la
incorporación de alimentos mas
alergénicos e introducir de a uno.

Suplementación con calcio en los niños APLV

• Los aportes recomendados de calcio son de 500 mg/día

• Contenido de calcio en las fórmulas extensamente hidrolizadas: 64 mg/100 mL
• Se debe considerar la suplementación de calcio si es que el consumo diario de fórmula es inferior a 750 mL

Los niños con APLV tiene una microbiota intestinal distinta a la de los niños sanos ya que tienen menos bacteroides lo que
esta relacionado con la maduración de la respuesta inmune durante el periodo post natal, además de una mayor cantidad
de Clostridium difficile, Staphylococcus aureus y cambios en las distintas especies de Bifidobacterium
Una baja diversidad microbiana en el periodo postnatal favorece el desarrollo de manifestaciones atópicas en el niño. La
exposición maternal a microorganismos durante el embarazo también reduce el riesgo de alergia en el niño.

Sugiera el uso de probióticos durante el periodo pre y postnatal para regular la composición de la microbiota y reducir
el riesgo de APLV y otras alergias.

Mecanismos de acción de los probióticos implicados en la prevención y tratamiento de la APLV

- Modulación de la microbiota intestinal - Estimulación del crecimiento y diferenciación

- Estimulación de la producción de IgAs celular
- Hidrólisis de péptidos antigénicos - Modulación del sistema innato/adaptativo
- Modulación de la función intestinal de barrera - Inducción de tolerancia oral
- Impacto sobre el sistema nervioso entérico

Es importante destacar que los metaanálisis del sistema Cochrane no

muestran evidencias robustas del efecto protector de fórmulas
suplementadas con prebióticos, probióticos o PUFAs frente a APLV

HIPOLACTASIA E INTOLERANCIA A LA LACTOSA

• Hipolactasia o deficiencia en lactasa: significa que existe una actividad lactasa baja en la mucosa yeyunal
• Normolactasia: significa que persiste una actividad lactasa a nivel yeyunal comparable a la observada durante el
periodo neonatal
• Malabsorción o mal digestión de la lactosa: describe una baja capacidad de hidrolizar la lactosa, sin síntomas
• Intolerancia a la lactosa: debería ser utilizado clínicamente para describir la malabsorción sintomática de la lactosa

Esta figura muestra como evoluciona la actividad lactasa a lo

largo del ciclo vital. La lactasa intestinal es máxima al momento
del nacimiento y permanece alta durante los primeros meses
de vida, durante el destete en la mayoría de los individuos
declina con la edad, es un cambio genéticamente determinado
por lo que a pesar de un consumo continuo de lactosa se
observa igual una disminución de la lactasa. En el ser humano
la enzima no es inducible por su substrato.
La deficiencia en lactasa: hipolactasia

Primaria Secundaria
- Deficiencia congénita (muy raro) - Infección (rotavirus, giardia, etc.)
- Deficiencia en la madurez (prematuros < 32 - Enfermedad celiaca
semanas) - Malnutrición
- Deficiencia del adulto (más común, alrededor del - Cirugía
75% de la población mundial)

Esta imagen muestra la prevalencia de

hipolactasia primaria del adulto en el mundo.

Las zonas en verde es donde los individuos son

menos lactasa resistente y mientras mas cercano
a rojo, mas lactasa resistente son.

Detección de hipolactasia:

Se hace una biopsia yeyunal + la medición de la actividad disacaridasa, es un proceso invasivo y difícil de desarrollar.
También se puede hacer un test de lactosa en sangre donde se le administra una dosis de lactosa.

Hay una forma más simple de realizar esta detección y es con un

test de aire espirado (H2BT) donde consume 0,8 g/kg de peso de
lactosa, un estándar de 25 g para el adulto y se hace recolección
del aire espirado cada 30 minutos durante 4 horas lo que permite
determinar los niveles de H2 en ppm.

El fundamento fisiológico de este test es que en el caso del sujeto

que es lactasa resistente, la lactasa llega al intestino y es
degradada como galactosa y glucosa que posteriormente se
absorbe, mientras que en el caso del sujeto hipolactasico la
lactosa se acumula en el intestino y la lactasa no es metabolizada
y genera gases principalmente H el cual es secretado en la
respiración a nivel pulmonar. Ser hipolactásico no siempre es sintomático

¿Cómo se regula la expresión de lactasa y a que se debe su presencia en algunos sujetos?

La disminución progresiva de la expresión de la lactasa con la edad se debe a procesos de regulación epigenéticos que
resultan en la acumulación de citosinas modificadas en secuencias del gen MCM6 ubicado rio arriba del gen de la lactasa.

La persistencia de la lactasa es un fenómeno que surgió entre 3000 y 7000 años AC en forma independiente en distintas
partes del mundo, a partir de mutaciones puntuales (SNPs) que afectaron el intrón 13 del gen MCM6. Esta mutación
previene la modificación del ADN debido a los procesos epigenéticos y la disminución de la expresión de la lactasa. Es
autosomal dominante.
¿Por qué el sujeto hipolactásico puede presentar síntomas digestivos cuando consume lactosa?

Porque la lactosa en el intestino no es degradada por lo que se

acumula y como es un disacárido tiene un poder osmótico
importante y puede determinar una secreción de agua que si no es
compensada a nivel colónico puede generar una diarrea.

La lactosa llega al colon donde es fermentada por la microbiota y

eventualmente produce gases que provocan distensión
abdominal, borborigmos y dolor abdominal.

La fermentación de la lactosa en el colon de los sujetos

hipolactásicos permite la acidificación del medio lo que es un
factor que aumenta la solubilidad del calcio y su absorción.

La sintomatología es variable según los sujetos y depende de:

- Cantidades de lactosa en la dieta - Velocidad de tránsito

- Velocidad de vaciamiento gástrico
Se ha propuesto que la malabsorción de lactosa puede ser un factor que favorezca alteraciones funcionales del tubo
digestivo que se puede relacionar con el síndrome de intestino irritable, sin embargo, hay varios estudios realizados en
sujetos con síndrome de intestino irritable que muestra que la prevalencia de hipolactasia en ellos es la misma que en la
población general. Por otra parte, la prevalencia del síndrome de intestino irritable no es mayor en los países del sudeste
asiático que tienen una alta prevalencia de hipolactasia.

Estrategias que permiten a los individuos intolerantes a la lactosa de incorporar exitosamente productos lácteos a su dieta

- Consumir pequeñas cantidades de productos con lactosa

- El consumo crónico/repetido de alimentos con lactosa permite la adaptación de la microbiota colónica y un
metabolismo mas eficiente de la lactosa
- Consumir los alimentos con lactosa con una comida más completa
- Considerar la forma del alimento que contiene la lactosa, los quesos, chocolate, leche entera y helados son mejor
tolerados
- Consumir yogures con fermentos vivos
- Consumir leche sin lactosa

Conclusión

• La leche y los productos lácteos representan la principal fuente de calcio de la dieta

• La hipolactasia es la condición normal mientras que la persistencia representa la variante
• No existen evidencias claras de la relación entre hipolactasia y desórdenes funcionales del tubo digestivo
• Los individuos hipolactasicos pueden generalmente soportar alrededor de 250 mL de leche sin molestias
• En estos sujetos la lactosa puede ser considerada como una fibra
• Existen numerosos productos disponibles con bajo contenido de lactosa
• Una actividad lactasa exógena puede ser agregada al alimento con lactosa para aumentar su digestibilidad.
NUTRICION PARENTERAL (NP)

La última escala terapéutica dentro de la nutrición es la escala parenteral, pero no es lo más fisiológico. Si el
paciente puede comer, debe utilizarse la vía oral. La vía parenteral también puede servir como apoyo
(complementaria a ciertas situaciones) a la nutrición normal oral.

La nutrición parenteral desde el punto de vista farmacéutico es una emulsión, donde tenemos los nutrientes
en una fase soluble (Na+, K+, proteínas, lípidos, etc.), logrando crear una emulsión estable por cortos periodos,
ya que no se quiere producir daño en el paciente. Se administra por vía endovenosa mediante catéter, y del
punto de vista médico los pacientes no pueden usar la vía gástrica ya sea por gravedad, por patología
quirúrgica o por alguna enfermedad. También puede ser que el paciente coma por vía oral pero que no cumpla
todos los requerimientos necesarios.

Si bien es nutrición, está definido como un medicamento de alto riesgo ya que tiene grandes cantidades de
glucosa concentrada, potasio, sodio, fosfato, etc., y a veces se le ingresan medicamentos específicos y por esto
es de alto riesgo. Es de elevado costo, debe ser supervisado y monitorizado y debe si o si ser adecuada en la
cantidad de nutrientes hablando en termino de nutrientes adecuados en calidad y cantidad. Como debe emular
la alimentación normal, puede contener más de 50 nutrientes, pero el mayor riesgo de interacción ocurre con
relación a la estabilidad de estos nutrientes. Uno debe lograr una proporcionalidad entre la condición del
paciente y la cantidad de requerimientos diarios según su condición

En el diseño:

• Prescripción médica (el farmacéutico y el equipo

medico le prescriben al paciente)
• Validación (validación en cuanto a la
recomendación, que sea adecuada en la cantidad de
nutrientes y la otra validación es cuanto, a la
estabilidad, ya que se puede tener una parenteral super
adecuada para el paciente, pero puede ser muy
inestable fisicoquímicamente. En resumen, una nutrición parenteral debería poseer una cantidad
adecuada de nutrientes lo suficientemente estables para cumplir todos los requerimientos y evitar
interacciones)
• Elaboración (que es farmacéutica en centrales de mezclas)

Manejo: administración principalmente de enfermería, pero el químico farmacéutico actúa en caso de que la
parenteral precipite y se debe asesorar de acuerdo con el tipo de insumos que haya y como actúan en el
paciente.

CLASIFICACION

• Origen (magistrales que se usan para todo tipo de pacientes o RTU “ready to use” o prefabricadas
que generalmente se usa en adultos)
• Horas de administración (continua o de más de 24 horas, o ciclada que son menos de 24 horas. En la
modalidad ciclada uno quiere emular un ayuno, ya que en la modalidad continua no es fisiológico debido a
que la carga de nutrientes es muy alta y puede producir daños. Con la modalidad ciclada se suspende
 la parenteral por periodos de 4 horas aproximadamente, con tal de dejar una ventana de ayuno
controlado) No todos los pacientes pueden tener modalidad ciclada
• Paciente (neonatal, pediatría y adulto)
• Elaboración (manual o semi automatizadas)
• Vía de administración (central o periférica donde no se tiene catéter disponible)
• Modalidad (hospitalaria o domicilio)
• Exclusiva o mixta

Medicamentos de alto riesgo: Aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan una gran probabilidad
de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes. Son los de estrecho margen terapéutico y que por
errores de la vía de administración han producido daño y muerte.

¿Qué funciones tiene el químico farmacéutico? à El paciente está a cargo de un médico, junto con la enfermera,
nutriólogo, químico farmacéutico, nutricionista, etc. A esto se le suman otros profesionales que puedan tener
funciones dentro del equipo medico (ej: kinesiólogo, terapeuta ocupacional, etc.).

- Participan en la elaboración
- Ajustes o sugerencias del soporte (exámenes de
laboratorio)
- Arsenal de nutrientes y medicamentos para el soporte
- Capacitación para las distintas personas que están en
el equipo medico
- Vigilancia
- Saber que en el mercado los productos de tipo
parenteral son muy susceptibles a quebrarse en cuanto a
stock debido a la poca existencia de laboratorios de
producción a nivel nacional.
- Nuevas vías incorporan al farmacéutico clínico

Qf y nutrición clínica:

Las principales funciones son relación a la elaboración de nutrición parenteral, elección de nutrientes, validación
de receta, protocolos, capacitación de equipos. Existe baja participación de qf en el área de nutrición clínica

Esto debido a que hay escasa formación de pre y post grado además de ser un área poco conocida dentro de la
farmacia clínica. El tiempo dedicado a la actividad, otras competencias adicionales a los fármacos, etc.

La nutrición cínica es la disciplina que se ocupa de la prevención, diagnostico y tratamiento de los cambios
nutricionales y metabólicos relacionados con enfermedades agudas o crónicas. Ve el soporte nutricional más
avanzado.

Todos los días se deben monitorizar la terapia y ver que cosas agregar o cambia, ver cuáles son las barreras
y las metas para cumplir con la nutrición parenteral y las noxas o daños que pudiese producir en el paciente.

La nutrición parenteral se ocupa principalmente en las unidades de cuidados intensivos y de situaciones de

urgencia y se ha visto que en los pacientes de UCI un 25% ocupa nutrición parenteral.
En promedio el uso de parenteral es de 10 a 14 días, lo que se ha ido disminuyendo en días, pero aumentando
el soporte. La nutrición parenteral ha aumentado su uso en 10 años y puede ser debido a una sobre
administración o respecto a la complejidad de los pacientes, patología quirúrgica, etc.

A que apunta el control gravimétrico (no es volumétrico): Como es magistral, si uno estima que la parenteral
debiera pesar 1 kg, esta tiene un rango que puede pesar desde 1 kg 100 a 900 gramos. Hay tolerancia, ya
que la variabilidad aceptable para no rechazar la parenteral es de +/- 5% y los más estrictos son de 3%.
Existe una variabilidad en cuanto a la variación de nutrientes. Los nutrientes que se adicionan mas en volumen
son los macronutrientes (glucosa, agua, proteína y lípidos). En el caso de que haya una variabilidad de
micronutrientes, no es tan riesgoso a que si hay una variabilidad por exceso o defecto de los macronutrientes.
Una etapa critica de los parenterales son los controles microbiológicos, ya que pudiese ser un medio a favor del
crecimiento microbiológico (pero no es tan frecuente). El pH es mas o menos ácido y una osmolaridad de 1500
app.

Indicaciones:

- Adultos: incapacidad de usar el tubo digestivo por mas de 7 días. Aporte enteral insuficiente “reposo”
intestinal. Ej: perforación intestinal, falla intestinal. Toleran mas el ayuno y las parenteral para
adultos tienen muchas menos calorías. El paciente que tiene sobrepeso, igualmente se le debe ayudar
nutricionalmente para que no pierda proteínas.
- Los pacientes neonatales o pediátricos toleran menos el ayuno, por lo que los parenterales para este
tipo de pacientes tienen muchas mas calóricas
- El soporte es planificado, se debe revisar todos los días si el paciente es capaz de comer y ver si se
llega a la meta propuesta.

Contraindicaciones:

• Estado crítico inicial, en este caso al paciente es mejor no hacerle nada por lo menos un día para no
producirle una noxa adicional.
• Pacientes terminales, discutible el uso de parenterales, depende de la expectativa de vida del paciente
• Inestabilidad hemodinámica
• Inestabilidad metabólica

¿Qué debemos considerar antes de una parenteral?

 • Si el paciente tiene ayunos previos, o como se alimentaba
antes. No es lo mismo un paciente oncológico que un
paciente que tuvo un accidente antes de llegar al hospital
y tiene un trauma abdominal.
• Tiene indicación
• Volúmenes (recomendaciones de agua para parenteral)
• Patologías concomitantes.

En los niños siempre se llega a mas que en los adultos. En niños la

carga puede ser de 10 mg/kg/min y en adultos 4 mg/kg/min.

MENSAJE: hay que conciliar la nutrición y el manejo de la UCI.

Que exista recomendación de todo para la parenteral. No es un
vehículo de corrección de electrolitos.

Las calorías en los adultos s hasta 20 – 35 kcal/kg.

Los que más aportan son los aminoácidos en la osmolaridad (10 mosm/gr), glucosa 5 mosm/gr y los lípidos se
dice que protegen las venas porque aportan baja osmolaridad (1,3 - 1,5 mosm/gr), y los electrolitos por los
miliequivalentes 1 mosm/gr.

Uno debe calcular, por ejemplo, mi parenteral tiene 100 g de aminoácidos x 10 mosm/gr = 1000

100 gramos de glucosa x 5 mosm/gr = 500

100 gramos de lípidos x 1,5 mosm/gr = 150

Sumatoria de electrolitos 100 ml= 100

Y 1750 à 3000 L

Cuanto tengo en 1 L
Tenemos 582 mosm/L.

Recomendaciones hay para todo, por grupo etario. (IMÁGENES RECOMENDACIONES)

Cálculos ej:

Aminoácidos al 10% p/v en 500 mL. Por lo tanto, en 100 mL hay 10 gramos de aminoácidos. En 500 mL hay
50 gramos de aminoácidos, estos se multiplican por 4 (recomendación ingesta parenteral). Por lo que estos
500 mL me aportan 200 calorías de proteínas.

Si el paciente pesa 40 kg se tiene 5 cal/kg/día. ¿?????

Como mi paciente pesa 40 kg y hay 50 gramos de aminoácidos la cantidad de proteínas se saca dividiendo la
cantidad en gramos de proteínas por el peso de la persona, lo que da 1,25 proteínas/kg/día.

En adultos se piensa en g/kg/día, en los neo o pediatría se piensa en mg/kg/min. (en este caso hacer conversión
de unidades y ajustar al peso del paciente)

La receta para parenteral tiene que dar correctamente la información. La información de error de medicación
idealmente no se debe tener nutrientes duplicados. Se deben considerar todas las fuentes de donde provengan
los nutrientes que están en la parenteral.

• RTU (bolsas premezcladas) à provistas por la industria, se definen como productos listos para su uso
en nutrición parenteral, las mezclas habitualmente ternarias de macronutrientes. Son mas baratas,
pero es sin vitaminas y oligoelementos, no sirven para neonatales, tienen dos días de almacenaje. Hay
que vigilarlas ya que como están previamente hechas como los sueros, la gente tiene menos sensación
de riesgo y como ya vimos es un medicamento de alto riesgo. Dentro del pool de bolsas que hay elegir
la mejor. Se pueden agregar los oligoelementos por otra vía.

Hay diferentes insumos y hay nutrientes que no están en Chile. Uno tiene que ajustar según las características
del paciente. Hay bolsas que se llaman las Eva. Las parenterales son susceptibles a oxidación, principalmente
de las vitaminas y lípidos, pero estas bolsas permiten el paso de oxigeno y son para uso del mismo día, y otras
bolsas llamadas en multicapa que minimizan el paso de oxigeno en 100 veces y minimizan esta degradación y
esas se usan para parenterales que se administran en días posteriores a su elaboración.

Otra de las recomendaciones para parenteral es disminuir el efecto de la luz, ya que también es un catalizador,
pero va por otro mecanismo diferente al del oxigeno. Esto nos indica que los parenterales debieran cubrirse con
colores granate y rojo.

Es muy difícil que una parenteral precipite, pero aun así son riegos potenciales. En el caso de que se usen
parenterales que puedan tener algún riesgo de inestabilidad se usan filtros interlinea, debido a que los
nutrientes pueden generar tapones por donde vaya la vía.

Ácidos grasos que se pueden agregar, glucosas, electrolitos

Los productos de uso parenteral tienen alta concentración de aluminio

producto del sílice de vidrio y también se ha visto que puede afecta el
neurodesarrollo de los neonatos.

• En las incompatibilidades, las principales descritas es la

precipitación de calcio y fosfato, debido a que son sales insolubles.
 Las parenterales logran una estabilidad transitoria y por esto el pH debe ser un poco mas acido (5).
• Fenómenos de fotolisis
• Fenómenos de oxido – reducción
• Fenómenos de adsorción (ej: insulina se pega al principio y luego se despega)

En relación con estabilidad, se usa para preparar parenterales calcio gluconato. La estabilidad en general esta
definida por la sumatoria de calcio y fosfato (hasta 30 - 45 meq/L).

(imagen glicerol fosfato de sodio)

Los aminoácidos son un factor protector de estabilidad porque producen menos variaciones de pH. Se debe ver
estabilidad con las proteínas y estabilidad con calcio.

Miradas neopediatría, indicaciones, casos clínicos, diferencia de adultos y pediatría, alertas.

NUTRICION ENTERAL

Los macronutrientes se absorben realmente a nivel intestinal. Hay dos secciones, intestino delgado y grueso, los
nutrientes se absorben en el primero. En la primera porción del intestino delgado, el duodeno se absorben los
metales divalentes (hierro, calcio, zinc, cobre) los cuales deben cambiar de valencia para poder absorberse. La
sonda por nivel enteral puede pasar por la zona gástrica, sin embargo, hay otras sondas donde una pasa por zona
naso duodenal y naso yeyuno donde se absorben todos los macronutrientes (H de C., lípidos y las grasas), pero
estos se absorben como monómeros. Nos ayudan a este proceso las enzimas, el páncreas.

Las enzimas pancreáticas son principalmente las que nos permiten degradar los nutrientes y también están las
sales biliares (provenientes de la vesícula biliar). Nuestro organismo es muy complejo, en el íleon es donde se
absorben y reabsorben las sales biliares, sales, agua y la vitamina B12. La b12 es absorbida gracias a la secreción
del factor intrínseco (secretado a nivel gástrico). Va a depender si se absorben los nutrientes de la fórmula que
se esté aportando en la nutrición enteral.

Tenemos distintas funciones a nivel de TGI

• Digestiva
- Mecánica
- Química (acción exocrina; metabólica)
• Hormonal (acción endocrina)
• Inmunológica
- Mecánica (epitelio intestinal, microflora)
- Química (secreciones gastrointestinales, medio acido-base)
- Inmunidad (celular – hormonal)

El soporte enteral tiene implicancias anatómicas y fisiológicas. La utilización del tubo digestivo a través de la NE
tiene ventajas competitivas sobre a nutrición parenteral.

¿Para quién está indicado? Para pacientes que no cubran los requerimientos con la alimentación oral normal (60
– 90%) y pacientes con patologías específicas.

Existen distintos suplementos, hay suplementos líquidos que son específicos de acuerdo con la distribución de
sus macronutrientes y suplementos en polvo para diluir. Cuando un suplemento es normo calórico es porque
aporta 1 kcal/mL y cuando es hipercalórica es cuando aporta más de 1,1 kcal/mL. También existen fórmulas para
pacientes con enfermedad renal donde son reducidas en sodio, potasio y fosforo. Los a.a. ramificados llamados
BCA que están en los alimentos para deportistas no se catalizan en el hígado, por lo que en suplementos para
gente con enfermedad hepática se le dan suplementos con leucina, isoleucina y valina (BCA). Los lácteos de leche
animal son altos en BCA. Estos aminoácidos van directos a síntesis muscular.

Las fórmulas en polvo se pueden modular

(reconstituir), ya que existen módulos que
suplementan estas fórmulas. Pueden ser
adicionados en alimentos y formulas (modulo es
que aporta solo un nutriente especifico)

• Modulo calórico (Nessucar): 96%

maltodextrina, sabor neutro. Dilución que
se ocupa es del 3 - 10%
 • Modulo proteico (proteinex; fresubin proteína): 92% proteína de caseinato de calcio (encontrado en
leche de vaca en mayor cantidad) (dilución 1 - 8%) / 100% suero lácteo (rico en BCA)
• Modulo lipídico: aceite vegetal de preferencia oliva, Nutra-W3 (98%) y/o MCT (95%) (dilución de 1 – 5%)
• Modulo espesante: en caso de que no se pueda tragar líquidos, se puede recurrir a espesantes que
facilitan la deglución (para pacientes con disfagia, pacientes encamados con riesgos de
atragantamiento).

Fórmulas de inicio (0 – 6 meses)

• Lactancia materna exclusiva (LME) es la alimentación ideal para el lactante OMS

• Formula de inicio (FI): formula láctea elaborada a partir de leche de vaca donde se han modificado sus
características
• Dilución estándar fórmula de inicio 13- 14 %

Fórmulas de continuación (6 – 12 meses)

• Formula láctea elaborada a partir de leche de vaca donde se han modificado sus nutrientes en cantidad
y calidad de tal manera que se acerque a la composición de la leche materna. Aquí se considera la
incorporación de alimentación complementaria.

Fórmulas lácteas de crecimiento (mayores a 1 año)

Formulas especiales

• Fórmulas de pretérmino: FL destinada a lactantes prematuros y/o de bajo peso de nacimiento. La

dilución estándar es de 16% (16 gr en 100 mL). Contiene más calorías, proteínas, grasas, etc.
• Formulas sin lactosa
• Formulas anti- reflujo
• Formulas hipoalergénicas (con proteínas parcialmente hidrolizadas y facilitan la digestión)
• Formulas extensamente hidrolizadas (para bebes con mamás con alergia a la proteína de leche de vaca)
• Formula mezcla de aminoácidos: para pacientes con alergia a la proteína de vaca severa
• Formulas monogen: contienen MCT (triglicéridos de cadena media). Al facilitar la absorción de los lípidos
se utiliza en patologías donde se ve alterado el proceso fisiológico.

DEFINICION DE LA NUTRICION ENTERAL

Se define como aporte directamente al tubo digestivo, desde la cavidad oral a través de una sonda. Es el método
de soporte nutricional más utilizado, desde de la suplementación oral en los centros hospitalarios y mantiene la
parte anatómica y funcional útil. Es una técnica de soporte nutricional por la que se introducen los nutrientes
directamente al TGI.

Tenemos distintos tipos de vías e infusión.

La idea de dar infusión enteral:

1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal para:

a. Favorecer y mantener la secreción de factores y sistemas inmunoprotectores (IgA. – MALT – GALT)
b. Inducir la secreción de factores tróficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales biliares)
c. Estimular el flujo sanguíneo del intestino
d. Mantener la secreción de péptidos que participan en la respuesta inflamatoria sistémica (incretinas,
enzimas hepáticas.) Las incretinas se secretarán siempre que la comida llegue al intestino
e. Prevenir ulceras de estrés
f. Disminuir la traslocación bacteriana
2. Aporte de nutrientes como fuente de energía (soporte nutricional)
3. Permitir uso de inmunonutrientes

Un nutriente se caracteriza porque lo ingerimos, lo metabolizamos y lo absorbemos, y tiene una función

específica en nuestro cuerpo. Por esto el agua es un nutriente, pero las fibras no, porque solo tienen una función
de arrastre, pero no se absorbe para cumplir una función en nuestro cuerpo.
Ventajas: Desventajas

• Técnica sencilla • Aporte inicial de nutrientes bajo

• Mas fisiológica • Progresión del aporte según tolerancia
• Menos complicaciones asociadas • Aporte irregular en ocasiones
• Menor costo que la NP • Diarrea y distención
• Mejor balance nitrogenado que con NP • Riesgo de aspiración

Evidencia

Disminuyen las complicaciones infecciosas y la estadía intrahospitalaria de UCI, se debe iniciar en las primeras
24 – 48 horas después del ingreso hospitalario. Para iniciarlo se requiere cierta presencia de signos clínicos de
tránsito gastrointestinal y se debería empezar aportando entre el 30 – 50% del requerimiento de esa persona
con un volumen bajo de nutrición. En pacientes críticos no se requiere la presencia de signos clínicos de transito
intestinal, y si en un plazo máximo de 7 días no se cumplen con los requerimientos se debe alimentar con
nutrición parenteral o se evalúa la situación.

Vías de acceso NE

I. Prepilorica (acceso gástrico)

a. Sonda Naso enteral
- Nasogástrica (permite mayor
volumen que la sonda naso
yeyunal)
- Enterostomías
II. Postpilorica (acceso enteral)
a. Naso yeyunal
b. Yeyunostomía

Nutrición enteral se indica cuando la nutrición cubre menos del 60% de los requerimientos por vía oral o en
pacientes con alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por la boca.

- Paciente hospitalizado, desnutrido o en riesgo que no puede cubrir requerimientos vía oral en
condiciones fisiológicas.
➢ Con desnutrición calórico-proteica severa
➢ Desordenes neurológicos / conciencia
➢ SIC
 ➢ Insuficiencia hepática grave
➢ Pancreatitis aguda
➢ Fistula digestiva alta o bajo debito

Ejemplo de patologías asociadas a alteración TGI

• Trastornos de conciencia
• Enfermedades neurologías
• AVE
• Traumatismo o cirugía de cabeza y cuello
• Conexión a ventilación mecánica
• Estado de coma
• Tumor ubicado en el TGI alto
• Enfermedades digestivas
• Post operatorio

Patologías asociadas a baja ingesta:

• Anorexia
• VIH
• cáncer
• Pacientes hipercatabólicos
• Sepsis
• Quemados

En el caso del paciente pediátrico, normalmente se indica en caso de que entre a la UCI. Es mas grave que un
niño se desnutra a que se desnutra el adulto, por lo que la base de la nutrición enteral es mas alta para llegar
luego a la base de los requerimientos.

En pediatría como ejemplo de nutrición enteral puede ser neumonía (no naso gástrico), o ciertos canceres.

Contraindicaciones

• Absoluta: íleo mecánico o paralitico prolongado

• Relativa: enfermedades intestinales en etapa activa, fistulas intestinales que aumentan el flujo con NE,
síndrome de malabsorción con pobre respuesta a NE.

¿Cuándo se suspende la nutrición enteral? Por exámenes o procedimientos quirúrgicos o diagnósticos.

Sonda nasogástrica: 150 ml/hora (según literatura) máximo se puede dar

Sonda naso yeyunal: 70 ml/hora (esto es según literatura) máximo a dar

Formulas enterales → tipos

- Clasificación 1: RTH (ready to hang) v/s polvo

- Clasificación 2: poliméricas – oligoméricas
- Clasificación 3: uso general – uso patologías especificas

Ejemplos: Formulas estándar – Formulas específicas para enfermedades – formulas inmunomoduladoras –

formulas bajas, normales o altas en proteínas – etc.

A las RTH no se le pueden agregar más nutrientes y están listas para su uso, en cambio a las en polvo si se le
pueden modular mas nutrientes.

Normalmente se debe partir la nutrición con formulas de baja osmolaridad y luego ir aumentando a formulas
que puedan ser hipercalóricas, hiperproteicas, etc. Baja osmolaridad es cuando hablaos de osm sanguínea entre
275 – 295.

Glutamina mantiene la salud del enterocito y la arginina participa en la cicatrización

NUTRICIÓN EN ETAPAS CLAVES DE LA VIDA

Los requerimientos y recomendaciones de macro y micronutrientes en las diferentes etapas de la vida están condicionadas
por variables fisiológicas que deben ser consideradas para mantener un estado de salud y nutricional óptimo
Requerimiento es la cantidad necesaria de un nutriente para preservar las funciones corporales del organismo humano,
mantener un estado de salud y rendimiento óptimo. Este requerimiento incluye: gasto energético basal, necesidades
adicionales por crecimiento, gestación, lactancia o actividad física.
Factores que pueden modificar los requerimientos

• Individuales: edad, sexo, estado fisiológico, actividad física, nivel de depósitos, proceso de salud y enfermedad
• Externos: clima, contaminación ambiental, calidad de la dieta

Conceptos claves.

• Recomendaciones nutricionales, se basan en cifras de requerimientos, a las que se agrega la cantidad necesaria
para cubrir la variabilidad individual y, en algunos nutrientes, una cantidad adicional como margen de seguridad.
• Siempre que la muestra estudiada sea representativa del universo al cual se va a aplicar la recomendación
• Ingesta diaria de referencia: (DRIs), es un termino colectivo que agrupa distintos conceptos sobre como se
referencian los nutrientes
- Requerimiento promedio estimado (EAR)
- Ingesta diaria recomendada (RDA)
- Ingesta adecuada (AI)
- Nivel superior de ingesta tolerable (UL)

Conceptos utilizados en recomendaciones nutricionales

• EAR: es el nivel de ingesta promedio estimada para cubrir los requerimientos de la MITAD de los individuos
saludables de un determinado grupo de edad y sexo
• RDA: es la forma mas habitual en la que se expresan los nutrientes, son suficientes para cubrir los requerimientos
del 97,5% de los individuos sanos según genero y en una determinada etapa de vida RDA= EAR + 2 D.S ear.
• AIs: se basa en la determinación de la ingesta de diferentes nutrientes y se usa cuando no tenemos la
disponibilidad o evidencia científica para calcular el EAR
• UL: nivel máximo que debiera tener de un determinado nutriente para evitar generar efectos adversos en la
sangre

Este grafico demuestra todos los conceptos, el EAR

representa la media que es el 50% de la ingesta, el UL se aleja
de las demás ingestas porque es el nivel máximo.

Nutrientes críticos

Se encuentran relacionado con las necesidades nutricionales

para cada grupo etario, y tiene distintos criterios que son
acorde a si se trata de mujeres embarazadas, ancianos,
niños, etc. Estos criterios son útiles para:

- Evitar una deficiencia como una anemia, por ejemplo

- Promover una salud optima
- Reducir el riesgo de enfermedades crónicas: las que son utilizadas habitualmente como criterio para las
recomendaciones alimenticias son la enfermedad coronaria, obesidad, diabetes y distintos tipos de cáncer
relacionados con la dieta
¿Cómo cubrir los nutrientes críticos?

Están pensados para ser cubiertos durante la alimentación, y tiene que cumplir ciertas características
- Aspecto biológico: completa, suficiente, equilibrada e inocua
- Psicológico: variada
- Social: adecuada
Es cubierta por macro (proteínas, carbohidratos, lípidos) y micronutrientes (calcio, zinc, hierro, etc.)

Aspectos biológicos

- Completa: aporta todos los nutrientes que el ser humano necesita, variando en cantidad de un individuo a
otro
- Suficiente; aporta todos los nutrientes en las cantidades necesarias para cubrir las recomendaciones de cada
grupo de edad, considera rangos de ingesta de nutrientes y recomendaciones DRI para vitamina y minerales
- Equilibrada: nutrientes en proporciones adecuadas para que cada uno cumpla su rol específico
- Inocua: que no produzca daño, desde el punto de vista sanitario y nutricional
Aspectos sociológicos

- Variada: no solo en colores si no que en nutrientes también

- Adecuada: para satisfacer las necesidades del organismo, conservar la salud y considerar gustos, hábitos,
tendencias e intolerancias. También se debe adecuar a la disponibilidad económica de la persona y
disponibilidad del producto en el mercado

Macronutrientes:

Proteínas (10-15%), CHO totales (45-65%) y lípidos (20-35%)

Respecto a los lípidos debiesen tener esta proporción:

Otras recomendaciones: colesterol < 300 mg diario, NaCl 5g diarios,

frutas y verduras > 400g diario, vitaminas y minerales según DRI

MICRONUTRIENTES

Nutrientes críticos en el ciclo vital

Lactantes mayores a 6 meses: calcio hierro, zinc Embarazadas: calcio, hierro, zinc, omega 3, ácido fólico
Preescolares a adolescentes: calcio, hierro, zinc, flúor Adultos mayores: calcio, hierro, zinc, vitamina B12
Adultos: calcio, hierro, zinc, vitamina c (fumadores),
ácido fólico
CALCIO

Mineral esencial que se encuentra principalmente en lácteos y alguna leguminosa, es el mayor componente de huesos y
dientes, además de ser necesario para la coagulación sanguínea y el normal funcionamiento de los nervios, corazón y
musculo. La retención de calcio es relativamente baja en niños y aumenta con la pubertad.

Calcio y adquisición de masa ósea, entre los 9-18 años ocurre una mayor absorción de calcio, recomendándose en una
ingesta diaria de 1200-1500 mg/d. Más del 40% de la ganancia total de masa ósea se acumula en la adolescencia
Absorción promedio de calcio ingerido: lactantes (40%), adolescentes (30%), adultos sanos (25-35%)
Factores asociados a la baja ingesta de calcio: Bajo consumo de lácteos, mala absorción de la lactosa, bajo consumo de
frutas y vegetales

HIERRO

El hierro es el mineral mas abundante en la tierra, participa en el transporte de 02 a los tejidos y permite el almacenaje
del O2 en los tejidos, permite el transporte de electrones a través de la cadena respiratoria. (Debido a que la masa de
hierro se relaciona con el crecimiento y talla, el requerimiento en los niños adultos es considerado levemente mayor que
un adulto)

Recomendaciones de hierro en la población general

Formas de hierro en la dieta:

• Hierro Hem: debe ser hidrolizado desde la globina, realizado por proteasas, absorción es inversamente
relacionado a los depósitos de hierro, en la mucosa intestinal el grupo hem es degradado a Fe y protoporfirina.
Esta forma se encuentra principalmente en productos animales que contienen hemoglobina, y su absorción no
está influenciada por la dieta
 • Hierro no hem: enzimáticamente liberado desde los alimentos, usa secreciones gástricas para ser absorbido, se
favorece la absorción si es que está en su estado reducido, se obtiene de fuentes vegetales y leguminosas y sólo
se absorbe en un 2-20% dependiendo de los componentes en la dieta (cítricos favorecen, café/te/leche inhiben)

ZINC

Es un oligoelemento esencial para el organismo, ya que participa como cofactor en las de 100 enzimas. Un 83% se
encuentra en huesos y músculos y 70% circula en la sangre unido a albúmina. Niños con lactancia materna y alimentación
complementaria se ha observado una disminución del zinc.
Deficiencia de zinc se asocia con retraso del crecimiento físico y psicomotor, problemas de cicatrización de heridas e
inmunodeficiencia
La biodisponibilidad del zinc es afectada por factores nutricionales y enfermedades
Factores nutricionales:
- Adición de calcio a la alimentación de un lactante no afecta la absorción de zinc, se afecta cuando existe
presencia de fitatos, ya que se forman complejos calcio-fitato-zinc
- Con el hierro la relación molar > 2,5 inhibe la absorción de zinc cuando se dan en solución acuosa, se mejora
cuando se da con las comidas
- Ingesta de proteína de AVB > absorción de zinc
VITAMINA D
Es una vitamina liposoluble, sus formas moleculares son: ergocarciferol o D2 que está en plantas y la irradiación de
ergosterol es la forma más utilizada en EEUU para preparados farmacéuticos y suplementos. Colecalciferol o D3 en forma
natural está en la piel y grasa de algunos pescados y en forma industrial por la irradiación de 7-dehidrocolesterol extraído
de la lanolina

Funciones óseas: absorción intestinal de calcio y fosfato, homeostasis del calcio, regulación del crecimiento y modelación
del hueso

Funciones extraóseas:
- Regulación de la secreción y actividad de hormonas: inhibe síntesis y secreción de PTH y previene la
proliferación de la glándula paratiroides. D3 induce la secreción de insulina y protege las células B del daño
inflamatorio. Disminuye la producción de renina
- Regulación de la respuesta inmune: reducción de IL-2 IL-12, activación de linfocitos T y B, diferenciación de
linfocitos B a células plasmáticas, disminución de la capacidad presentadora de antígeno de las células
dendríticas y macrófagos
- Regulación de la proliferación y diferenciación celular: Hidroxilación de 25(OH)D2 está asociado con
regulación paracrina de la diferenciación celular. El 1.25(OH)2D suprime la proliferación e induce la
diferenciación de células cancerígenas a través de la inducción de represores del ciclo células p12 y p27
Niveles séricos de 25(OH)D o calcidiol, vida media 2-3 semanas

Deficiencia de vitamina D
- La principal causa es la baja exposición solar por uso de ropa, bloqueador o ubicación geográfica y estación
del año
- Disminución de la síntesis: la pigmentación de la piel determina el tiempo de exposición necesaria al sol, a
mayor edad disminuye el 7-dehidrocolesterol en la piel y pacientes con mayor % de grasa corporal tienen
menores niveles séricos de 25 (OH)D
- Disminución de la ingesta: dietas pobres en vitamina D, bajo consumo de alimentos fortificados, fuentes
dietarias escasas y variables. En chile algunos aceites, leches descremadas, mantequillas son fortificados
desde el 2005, su límite máximo de fortificación es del 40% de la dosis diaria de referencia (5 ug), o sea son 2
ug por porción, y para suplementos nutricionales la cantidad máxima son 20 ug/d de vitamina D
- Desórdenes metabólicos que afectan la función hepática y renal
- Desórdenes hereditarios por fallas en 1ª hidroxilasa CYP27B1 y en el receptor de vitamina D
- Menor absorción por procesos quirúrgicos como que le quitan el estómago, o uso de fármacos
anticonvulsivantes o portadores del síndrome de malabsorción
Consecuencias de la deficiencia
La vitamina D mantiene los niveles de calcio sérico por lo que al tener déficit se van a disminuir estos niveles, va a aumentar
la secreción de PTH generando hiperparatiroidismo 2rio, esto a su vez aumenta la resorción ósea, por lo que disminuye la
mineralización ósea generando osteomalacia, osteopenia u osteoporosis llevando a fracturas es por esto que tener niveles
adecuados de vitamina D reducen el riesgo de caídas y fracturas.
Fuentes alimentarias: de mayor a menor tenemos aceite de hígado de pescado, pescados grasos, huevo, productos lácteos
fortificados
Los límites tolerados de vitamina D son de 4000 UI para mayores de 8 años
En chile según la ENS un 15% de las mujeres en edad fértil y un 20% de los adultos mayores tienen déficit severo de
vitamina D en sangre

IMPORTANCIA DE LOS NUTRIENTES CRÍTICOS EN EL CICLO VITAL

Lactante:
Si la mamá produce suficiente leche, una alimentación exclusiva de esta basta durante los primeros 6 meses, niños con
bajo peso al nacer como prematuros pueden requerir algún suplemento. Desde el primer año de vida se sugiere
suplementar con vitamina D 400 U diarias, una suplementación de hierro 1 mg/Kg/día se justifica en lactantes alimentados
en forma exclusiva al pecho desde los 4 meses hasta el año y en los lactantes prematuros es de 2 mg/kg/día.
Se recomienda suplementar con zinc 3 mg/día hasta los 12 meses de edad a lactantes prematuros.

Importancia en niños preescolares Importancia en adolescentes

Importancia en embarazadas
Importancia en el adulto mayor
Guías alimentarias para la población chilena
Limitar la ingesta calórica procedente de las grasas, sustituir las grasas saturadas por insaturadas, eliminar ácidos grasos
trans, aumentar el consumo de frutas y hortalizas, legumbres, cereales integrales y frutos secos, limitar la ingesta de
azúcares libres y la ingesta de sal.
Para tener un peso saludable, comer sano y realizar actividad física diariamente, caminar a paso rápido al menos 30
minutos al día, comer alimentos con poca sal, evitar azúcar, dulces, bebidas y jugos azucarados.
Sólo un 28,3% a nivel nacional toman la cantidad sugerida de agua (6-8 vasos). 9,2% consumen lo adecuado de pescados
o mariscos, un 24,4% consumen la cantidad necesaria de legumbres.
Programa de suplementación alimentaria y fortificación de alimentos con micronutrientes en chile:
Involucra a la población infantil, embarazadas y adultos mayores, su objetivo es mantener el óptimo estado nutricional de
la población, los logros más grandes que se han obtenido gracias a esto es la disminución de: la desnutrición infantil,
anemia lactante, desnutrición de la embarazada, bocio endémico y otros más recientes como la disminución de la
prevalencia de las enfermedades del tubo neural y mejoría del estado nutricional y de la funcionalidad del adulto mayor
1. Programa nacional de alimentación complementaria (PNAC)
2. Programa alimentario del adulto mayor (PACAM)
3. Fortificación de las harinas
4. Yodación de la sal
5. Fluoración del agua

Productos del PNAC

1. Leche purita fortificada para niños menores de 18 meses y embarazadas y también está el 26% MG, fortificada
con 10 mg fe, 5 mg Zn, 0,5 mg Cu y 70 mg de ácido ascórbico/100 gr. Dilución sugerida 7,5% y 10%
2. Leche purita cereal para niños mayores de 18 meses y hasta los 5 años 11 meses. Leche 26% MG, proteína 13%
mínimo 85% proteína láctea, 494 cal por 100 grs fortificada con 6,2 mg Fe, 6 mg Zn, 0,3 mg Cu y vitamina C, A, D,
E, complejo B y calcio. Dilución sugerida 10%
3. Mi sopita: enriquecido con calorías proteínas y minerales para niños en riesgo de desnutrición y desnutridos.
Producto instantáneo sugerido 1-2 veces al día, 50 gr en 200 CC, aporte 400 kcal por 100 gr, diluido aporta 1
kcal/CC, proteína 12% y fibra 4 grs/100 grs de polvo. Fortificado con vitamina A, D, E, C, complejo B, Ca, P, Mg, Fe,
Zn
4. Purita mamá: bebida láctea formulada para embarazadas y madres que amamantan, en base en leche y cereales,
fortificada con vitaminas y minerales, baja en colesterol y grasa total, baja en sodio y adicionada con ácidos grados
Omega 3 (DHA y EPA)
Productos PACAM

Su objetivo es prevenir y tratar las carencias nutricionales del adulto mayor y mantener la funcionalidad física y psíquica
del adulto mayor
1. Crema años dorados: enriquecido con micronutrientes y fibra, se sugieren 2 porciones diarias de 50 gr en 200 cc,
producto instantáneo 4 variedades. Aporta 1 kcal/ml, proteínas 13%, grasas 25%, CHO 62% y fibra 6,2 gr/100 gr.
Fortificado con vitamina A, D, E, C, complejo B, P, Mg, Fe, Zn, Ca
2. Bebida láctea años dorados: reducido en lactosa, bajo en grasas y en sodio, fortificado con vitaminas c, d, e, B12,
calcio, etc. y minerales en función de las necesidades de los adultos mayores. Se prepara diluyendo una porción
de 25 g de polvo en 200 mL de agua. Aporte nutricional es de 102 kcal, 4,5 g de proteínas y 20% o más de las
necesidades diarias de micronutrientes.
PACAM: especificaciones técnicas

Programa de fortificación
• De las harinas: hace más de 50 años se fortifican las harinas con hierro, tiamina, riboflavina y niacina. En el 2000
se incorpora el ácido fólico con el fin de prevenir malformaciones del tubo neural. Consumo promedio de pan 2 ½
unidades lo que corresponde a un 67% del requerimiento de ácido fólico de una embarazada (600 ug)
• Yodación de la sal: supresión del bocio endémico del escolar, se implementó obligatoriamente en 1979 y en el
año 2000 se disminuyó la exigencia de yodar la sal de 100 ppm a un rango de 20-40 ppm
• Fluoración del agua potable: principal estrategia para la prevención de caries dentales, este programa alcanza a
beneficiar a más de un 65% de la población
• A partir del 2024 la leche y el pan serán fortificados con vitamina D en Chile
Nutrición en el adulto mayor

Adulto mayor es toda persona de 65 años o más, la cual se encuentra en una etapa con presencia de deficiencias
funcionales, como resultado de cambios biológicos, psicológicos y sociales, condicionados por aspectos genéticos, estilos
de vida y factores ambientales

 Entre 2015-2050 el porcentaje de adultos mayores de 60 años se duplicará pasando del 12% al 22%
 Para 2020 el numero de adultos mayores será superior al de niños menores de 5 años
 En 2050, el 80% de las personas mayores vivirá en países de ingresos bajos y medianos
 La pauta de envejecimiento de la población es mucho mas rápida que en el pasado

Cambios anatómicos y funcionales en el adulto mayor

Cambios en sistema digestivo

1. Cambios biológicos: síntomas gastrointestinales, disfagia, reflujo gastrointestinal y constipación, motilidad

gástrica afectada, reducción de secreciones gástricas, sobre crecimiento bacteriano, en el intestino delgado
disminución del Nº de vellosidades y criptas, pérdida de vellosidades y altura del enterocito y disminución de la
superficie mucosa
2. Cambios fisiológicos: ingesta de alimentos disminuye mas del 30% y disminuye el gasto energético, esto debido a
que disminuye el sentido del gusto porque tienen menos papilas gustativas y el olfato por modificaciones en el
epitelio olfatorio, actividad citoquinas aumentadas, retraso en el vaciamiento gástrico y alteración de la distensión
gástrica

Cambios en sistema renal

1. Disminución de la función renal por alteraciones en la función vascular: disminución del flujo sanguíneo renal,
disminución de la TFG a 60 mL/min, reducción de la capacidad renal para concentrar solutos, disminución de la
hidroxilación 25 (OH)D  1.25 (OH)2D
Cambios en sistema inmune: disminución de la función inmune a nivel celular y humoral, lo que aumenta las infecciones
Cambios en sistema endocrino: desequilibrio anabolismo-catabolismo, aumento de la resistencia a la insulina, disminución
utilización lipídica, disminución del turn over proteico
Cambios en la antropometría: su talla disminuye progresivamente desde los 60 años, esta disminución se relaciona con la
curvatura de la columna. El peso también empieza a descender paulatinamente
Cambios en compartimentos corporales: aumento del compartimento graso aumentando la visceral y disminuye la
subcutánea, disminución del compartimento muscular debido a la disminución de la proteína, esta pérdida de masa
muscular se relaciona con un deterioro de la capacidad funcional, menor autonomía y mayor morbilidad. Disminución de
la masa ósea: desmineralización de los huesos se produce por cambios en el metabolismo óseo, alteraciones endocrinas
y por absorción deficiente o ingesta inadecuada de calcio. También disminuye el agua corporal total por menor capacidad
para mantener el balance hídrico, son mas susceptibles a la deshidratación.

Etiología de la pérdida de peso en el adulto mayor

 Emaciación: pérdida involuntaria de peso asociada a pobre ingesta de alimentos causada por enfermedades o
factores psicológicos
 Caquexia: pérdida involuntaria de masa libre de grasa causada por catabolismo
 Aumento de citoquinas inflamatorias (IL-¡/IL-6 y TNF)
 Sarcopenia: baja ingesta proteica por lo que aumenta la discapacidad y fragilidad lo que aumenta las caídas,
fracturas y dependencia disminuyendo así la calidad de vida
 consecuencia de la disminución de masa muscular

Resumen

Inflammaging y su relación con la nutrición

En ambos sexos, el envejecimiento se asocia con un aumento significativo en los niveles séricos de los marcadores
inflamatorios, independientemente de las comorbilidades y los factores de riesgo cardiovascular.
Este estado de inflamación crónica de bajo grado se ha definido como inflammaging y, dentro de ciertos limites,
puede ser beneficioso para el envejecimiento saludable, estimulando la remodelación del tejido normal . Sin embargo,
en muchos casos, la combinación de estado inflamatorio activo con la reducción de las defensas antioxidantes es
perjudicial para la salud.

NUTRICIÓN EN EL ADULTO MAYOR

Requerimientos nutricionales: dificultad para realizar estudios nutricionales, heterogeneidad del grupo, prevalencia
de enfermedades degenerativas. Todo esto es un problema para elaboración de recomendaciones apropiadas, por lo
que la FNB y IOM proponen intervalos de edad (51-70 y mayores de 70), DRI recomiendan cantidades de nutrientes y
componentes de los alimentos capaces de reducir el riesgo de enfermedades crónicas.
Ecuaciones predictivas para estimación del cálculo de requerimientos energéticos (OMS)

Proteínas: el turn over es de un 20-30% menor que en edad adulta. 1,2-1,5 g/kg/día (15-20% VCT) y 2 g/kg/día para
patologías hipercatabólicas como traumas o estrés metabólico

Hidratos de carbono (CHO): asegurar la fuente de glucosa que evite cetosis. RDI: recomendación mínima de 130 g/d
para mantener funciones cerebrales. CHO= 45-65% VCT, privilegiar cereales, legumbres, verduras y hortalizas
Lactosa: adultos con intolerancia a la lactosa pueden consumir cantidades de lactosa 6-12 g/día sin presentar síntomas
mayores. La cantidad de lactosa en 250 mL= 12g aprox. Privilegiar quesos o yogurt
Grasas: saturadas < 10% VCT. Relación omega 6: Omega 3= 5/1 o 10/1. La RDI propone 14 g y 11 g en hombres y
mujeres respectivamente de omega 6. Y ambos 1,3 g de omega 3.
Fibra dietética: su función es preservar el tránsito intestinal, ayuda a los problemas de estreñimiento y diverticulosis
con hidratación suficiente. 30 g de fibra en hombres y 21 g en mujeres. Fibra soluble (legumbres y frutas) + fibra
insoluble (cereales integrales y verduras) + hidratación. Un consumo excesivo de fibra puede llevar a disminuir la
absorción de Ca, Fe, Zn, Cu y Mg
Agua: debido a que el mecanismo que desencadena la sed está alterado se recomiendo ingerir líquidos con regularidad
a lo largo de todo el día
Importancia de los nutrientes críticos en el adulto mayor
 - La vitamina D reduce la secreción de citoquinas a través de sus efectos sobre la ruta de NF-KB en linfocitos y
adipocitos, lo que favorece la inmunomodulación y resolución de la inflamación crónica.
- En adultos sanos, el nivel de ingesta de AGPI n-3 se correlacionan inversamente con los niveles de proteína C
reactiva e IL-6 circulante en algunos estudios poblacionales transversales.
- Las proteínas del suero representan aproximadamente el 20% del contenido total de proteínas de la leche bovina,
y representan, junto con la caseína, la fracción total de alta calidad de proteínas de la leche. Se pueden extraer
del subproducto líquido de los procesos de fabricación de queso. Su alta digestibilidad, absorción rápida y elevado
contenido en aá esenciales hacen del suero de leche el suplemento nutricional ideal para el individuo viejito

Deterioro cognitivo y B12

Debido al progresivo envejecimiento poblacional se prevé un aumento de la prevalencia de demencias en Chile

Factores de riesgo asociados a hiperhomocisteinemia: edad avanzada, sexo masculino, disfunción renal, variantes
genéticas, alta absorción de metionina por dietas ricas en proteínas, deficiencia de folatos, vitamina B12 y B6
Factores de riesgo asociados a enfermedad de Alzheimer: edad avanzada, sexo femenino y alelo de la apolipoproteína E4

Programas de suplementación alimentaria y de fortificación de alimentos con micronutrientes en chile

MENCIONA EN ESTA PARTE LO MISMO DE PACAM DE LA CLASE ANTERIOR, LA CREMA AÑOS DORADOS Y BEBIDA LÁCTEA
AÑOS DORADOS. ETC!!
OBESIDAD A LO LARGO DEL CICLO VITAL

La obesidad se define como una acumulación de masa/grasa que genera cambios en el tejido adiposo,
específicamente en el adipocito que es la unidad estructural y funcional del tejido adiposo. La prevalencia de
obesidad a nivel mundial sigue creciendo es por eso por lo que es importante seguir estudiando este tema.
En Chile según una encuesta de la OCDE, aumento tanto la prevalencia de la obesidad que nos empezamos
a parecer a un país desarrollado, siendo que somos un país en vías de desarrollo.

La obesidad se traduce en la alteración de parámetros metabólicos y una de las teorías que se barajan es
que, si aumenta la grasa corporal, aumenta la inflamación del tejido adipositario. Esto se ha demostrado en
modelos murinos y en humanos efectivamente había infiltración de macrófagos, pero aún no se sabe cómo
se genera la inflamación.

El aumento de peso sabemos que está asociado a distintos tipos de enfermedades, pero el mecanismo por
el cual se produce no se sabe cuál comienza primero.

Hace 30 años el país tenía problemas y enfermedades asociadas a la desnutrición y hoy en día ese panorama
se dio vuelta. La creación de productos fortificados provoco que hubiera un cambio en el modo de
alimentación en chile y junto con ello comenzó a haber un mejor acceso al transporte por lo que la población
se volvió más sedentaria.

La obesidad disminuye la capacidad funcional, disminuye la calidad de vida, el bienestar y también la

esperanza de vida. Como la incorporación a la salud ha mejorado, muchas veces las personas no mueren por
obesidad cuando ocurría hace 10 años. Como las personas no mueren, quedan con una alta discapacidad por
lo que hay una pérdida de años de vida segura.
El concepto de obesidad según la OMS se define como una
enfermedad crónica de origen multifactorial caracterizado
por un exceso de grasa en el organismo y se presenta
cuando el IMC de un adulto es mayor a 30 kg/m2. También
hay definiciones cuando el porcentaje de grasa es anormal
o excesivo en el cuerpo. El IMC fue un indicador que fue
asociado al riesgo de mortalidad. Hasta el día de hoy no
contamos con porcentajes de grasa corporal validados.

En los menores de un año los indicadores nutricionales serán el peso para la edad y para los mayores de 1
año será peso para la talla.
En niños se tiene indicadores para los menores de 5 años y mayores de 5 años.
Existen indicadores antropométricos que relacionan el peso para la talla
Las principales complicaciones que produce la obesidad se asocian a enfermedades pulmonares
principalmente síndrome de apnea obstructiva del sueño y a nivel de hígado, anormalidades ginecológicas
como menorreas anormales, ovario poliquístico, etc. Dislipidemias, osteoartritis, enfermedades
cerebrovasculares, canceres, etc.

Síndrome metabólico: al menos 3 de los 5 criterios siguientes se necesitan para considerar a una persona con
síndrome metabólico (alterados)
- Glicemia en ayuna
- Triglicéridos en ayuna
- Circunferencia de cintura
- Presión arterial
- HDL en ayuna

El aumento y la liberación de ácidos grasos libres aumenta la lipotoxicidad lo que puede generar dislipidemias
y llevar al aumento de la presión arterial, lo que genera un mayor riesgo de episodios graves cardiovasculares
y además contribuirían a desarrollar diabetes tipo II.

Hipertrofia e hiperplasia. Los obesos metabólicamente sanos son personas con IMC mayor a 30, que no
presentan este perfil tan claro de riesgo.
Hipertrofia: aumento del tamaño adipositario (aumento de peso siendo adultos, asociado a un cuadro de
obesidad)
Hiperplasia: aumento del número de adipocitos (aumento en la masa grasa, ej.: adolescencia)

Obesidad tipo ginoide (pera) y androide (manzana). Uno de los estudios tiene relación con respecto al exceso
de comida según tipo y tamaño. Lo que se hizo fue sobrealimentar a humanos y se veía lo que pasaba frente
a esto. Efectivamente se demostró que había un aumento del tamaño del adipocito, significativamente
mayor el abdominal vs el femoral. Respecto al número adipositario en la zona alta y baja del cuerpo, en la
zona baja aumentaba el numero adipositario significativamente.
La hiperplasia considera una mayor sensibilidad a la insulina.
Aquellas personas qué aumentaban de peso más en forma de tipo de manzana, tenían una pérdida de peso
bastante desigual, en cambio los ginoide, cuando bajaban de peso bajaban de manera más similar en las
diferentes partes del cuerpo.

Los pilares del tratamiento dentro de la obesidad se basan en primera instancia en un tratamiento médico
farmacológico.
• Pilares de tratamiento de la obesidad
1. Medico: farmacológico (GLP-1)
2. Nutricional: modificación y cambio en el estilo de vida
3. Psicológico
4. Ejercicio

Farmacoterapia
- FDA: considera que los fármacos para poder ser aprobado requieren que la baja de peso sea
estadísticamente significativa (mayor al 5% de pérdida de peso). Ese 5% es porque es el parámetro
mínimo necesario que se requiere para mejorar algún parámetro de salud metabólica
- Que haya mejoría de parámetros metabólicos
- Que más del 35% de los pacientes logren baja de peso mayor al 5% y que estos resultados sean el
doble del placebo
- Mejoría de los parámetros metabólicos

Cuando se mezcla el fármaco con el ejercicio, el

ejercicio generaba un efecto protector en evitar la
pérdida de masa sin porcentaje de grasa (musculo).

Abordaje dietético de la obesidad

Gran problema: a las personas les cuesta adherirse
al plan nutricional.
- Controversias:
Las dietas están enfocadas principalmente en la
restricción de un nutriente, restringir calorías o
hacer modificaciones en os macronutrientes.
ESTUDIO: Una dieta de 240 calorías es una dieta muy baja en calorías, 680 y 800 calorías. Las 3 dietas si
producían una baja de peso, pero al cabo de 6 meses no existen diferencias significativas entre la cantidad
de calorías que se consumen, ya sea 600, 200 u 800.

La dieta ankins (baja en CHO) fue significativamente distinto de todos los grupos de los 2 y 6 meses.

Al cabo de un año se observa que efectivamente la dieta ankins es la que más baja de peso, pero depende
de la adherencia de los pacientes. La adherencia alimentaria es lo que determina cuanto una persona bajara
de peso.

Respecto a la evidencia de la dieta el grupo sanguíneo, puede generar cambio en los niveles de colesterol
LDL, pero no existe evidencia en pérdida de peso.

Respecto al ayuno intermitente, hay dos tipos de ayuno intermitente. Ayuno

intermitente como tal uno deja de consumir alimentos por unos 2 o tres días y el
resto de los días la alimentación es normal. El otro tipo de ayuno intermitente es
darse una ventana de 8 horas para comer y el resto de las 16 horas restantes del día
mantener el ayuno.

La pérdida de peso con ayuno intermitente en promedio es de perdida 1 kilo más. Si

se comparan las dos restricciones no hay diferencias estadísticamente significativas.
No ha mostrado niveles de pérdida de peso o disminución de los riesgos metabólicos.

Primeras consideraciones
- Guiarlos en metas realistas
- Motivación del paciente influirá en el tratamiento
- Registros alimentarios, durante el seguimiento del tratamiento
(subestiman un poco el tratamiento alimentario, subestiman la ingesta
entre un 30 a 50%).

Recomendaciones:
1. Selección de indicadores adecuados (IMC y circunferencia de cintura)
2. Cambio del estilo de vida (cambios conductuales con ayuda
psicológica)
3. Intervención debe ser integral para lograr cambiar el estilo de vida
4. Dietas para la reducción de peso:
NO existen dietas mágicas
Mejor predictor: adherencia a la dieta
Requerimientos de energía:
- Gold estándar: calorimetría indirecta (medición del gasto energético de la persona)
- Se realiza la estimación de los requerimientos de energía a partir de fórmulas. Ecuación de Mifflin y
el método factorial del Doctor Carrasco

Manejo dietético: importante no centrarse en un único macronutriente para pensar que eso favorecerá la
pérdida de peso. Se ve que los mejores predictores para la pérdida de peso es conocer la densidad energética
de los alimentos, y además el contenido de fibras que estos contienen.

Se establece que los requerimientos se hablan de que las grasas deberían ir entre un 20 y 35% de la cantidad
de calorías a consumir, se deberían disminuir las porciones de los alimentos que son altos en grasas y debe
aumentar la calidad de estas.

Patrón alimentario sostenible: dieta mediterránea

(distribución dieta estilo mediterránea tablita)

Estrategias:
1. Disminuir la densidad energética del plato

2. Incorporación previa al plato principal una preparación que sacie (antes de comer plato principal
comer ensaladas o sopa tipo consomé)

Se sabe que una dieta alta en grasas y en azucares genera un cambio en la microbiota intestinal. Se sabe que
se genera una mayor inflamación si se consume una dieta alta en grasas o aceites en un solo día.

Respecto al consumo de edulcorantes se ha visto que interfieren en respuestas aprendidas para controlar la
homeostasis de la glucosa e insulina, y se ha visto que pueden generar liberación de insulina a partir de la vía
de incretina. Además, interfieren en la microbiota intestinal.

Respecto al manejo del estrés o desordenes del sueño:

El desorden del sueño aumenta los niveles de cortisol, lo que aumenta la resistencia a la insulina y esto
induciría a menores niveles de adipoconectina y a su vez producirían a un aumento de la ingesta alimentaria
de alimentos ultra procesados y por lo tanto se relacionan a mayor aumento de peso. Dosis diaria para dormir
7-8 horas diarias.

Nuevos conceptos como adicción a los alimentos,

definida como un consumo de alimentos excesivo
que está relacionada a la sensación del placer. Se vio
que ocurría en modelos de ratas.
La alimentación en los mil primeros días es importante ya que existen 3 etapas de riesgo para el desarrollo
de obesidad. La primera etapa es la prenatal con una madre con IMC elevado, en lactancia materna la
alimentación con formula y la última etapa crítica sería el comienzo de alimentación complementaria siendo
que si se empieza antes hay mayor riesgo de generar obesidad infantil.

Para terminar la adaptación de las guías canadienses dice que la obesidad se debe considerar como una
enfermedad crónica y ya no fijarse en el peso de la persona. Dejar de tratar a las personas con objetivos
centrados en el peso, etc.