CURSO DE

PREPARACIÓN AL
NACIMIENTO:

FORMULARIO DE INICIO.
A
ntes que nada me presento, soy Bibiana Nathaly Cruz Aguilar, mamá, Doula, educadora
perinatal, consejera en lactancia, terapeuta post parto
y partera en formación, dueña de la marca Mariam
Cruz ¨Maternidad en Conciencia¨ y Hawa ¨Conectando con
la vida.¨

El presente formulario tiene como objetivo conocerte mejor y

poder ofrecer algo de acuerdo a tus necesidades.

Contesta lo más honestamente posible, toda la información

recabada, es de absoluta confidencialidad, con el único fin de
ofrecerte un buen servicio.

EXPEDIENTE:

SOBRE MAMÁ.

NOMBRE
*

EDAD
*
NÚMERO DE EMBARAZO
*

EMBARAZOS NO LOGRADOS
*
NACIMIENTO PREVIO: HACE
CUANTO TIEMPO /VAGINAL O
CESAREA*

DEL EMBARAZO ACTUAL ¿CUÁL ES

EL SEXO DEL BEBÉ ?
*

FECHA DE ULTIMA MESTRUACIÓN

*

FECHA PROBABLE DE PARTO

*

NÚMERO DE SEMANAS DE
GESTACIÓN
*

¿PADECES ALGUNA ENFERMEDAD

CRONICA O ALGUNA ENFERMEDAD
INFECCIOSA DE IMPORTANCIA?
*

COMPLICACIONES CON ESTE

EMBARAZO
*

¿ T U V I S T E P R O B L E M A S PA R A
LOGRAR ESTE EMBARAZO?

TIPO DE SANGRE
*
ALERGIAS*

¿CONOCES DE QUE MANERA

NACISTE, DESCRIBE BREVEMENTE
CÓMO FUE TU NACIMIENTO?*

ULTIMO NIVEL DE ESTUDIOS

*

ESTADO CIVIL
*

RELIGIÓN*

¿CUENTAN CON MASCOTAS?

¿Cuáles son tus temores respecto al parto?

¿Por qué deseas tomar este curso?

ALGUN COMENTARIO ADICIONAL

SOBRE PAPÁ O FAMILIAR ACOMPAÑANTE

NOMBRE*

EDAD*
TIPO DE SANGRE

NUMERO DE HIJOS*

¿CONOCES DE QUE MANERA

NACISTE, P L AT I C A M E
BREVEMENTE CÓMO NACISTE?
*

ULTIMO NIVEL DE ESTUDIOS*

ESTADO CIVIL
*

RELIGIÓN
*

¿CUENTAN CON MASCOTAS?*

¿QUÉ PARENTEZCO TIENES CON LA

MAMÁ?

AMBOS

¿QUE SABEN SOBRE EL PARTO?

*
¿QUÉ ESPERA DE EL CURSO O EL
ACOMPAÑAMIENTO?
(MAMÁ) *

¿QUÉ ESPERA SOBRE EL CURSO O

EL ACOMPAÑAMIENTO?
(PAPÁ O FAMILIAR)*

¿EN DÓNDE SERÁ EL NACIMIENTO?

*
¿EN CASO DE SER HOSPITAL CUAL
ES?*

¿QUE OPINAN SOBRE LA

LACTANCIA MATERNA?*
¿HAN TENIDO ALGUNA PERDIDA
FÍSICA, MATERIAL, ESPIRITUAL,
HUMANA Ó EMOCIONAL?
EXPLICALO BREVEMENTE.
*

PREFERENCIAS

OLORES
*

ALIMENTOS Y BEBIDAS

MÚSICA

LUGAR FAVORITO
*

¿QUE TE RELAJA?
TIPO DE ALIMENTACIÓN.*

MAS

CREENCIAS ACERCA DEL PARTO

EMOCIONALMENTE COMO HA SIDO

ESTE EMBARAZO
*

MAYORES MIEDOS

¿EXISTE ALGUN TEMA DE

VIOLENCIA EN TU HISTORIA DE
VIDA?

¿QUÉ CREES QUE NECESITAS PARA

PARIR?
¿CÓMO DESEAS QUE PARTICIPE TU
PAREJA O FAMILIAR DURANTE EL
EMBARAZO Y PARTO?

ESTUDIOS Y ULTRASONIDOS.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
ECOGRAFÍAS DURANTE EL PRIMER
TRIMESTE*

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
ECOGRAFÍAS DURANTE EL SEGUNDO
TRIMESTRE

ESTUDIOS Y ECOGRAFÍAS DURANTE EL

TERCER TRIMESTRE.
*