PLANILLA DE ANAMNESIS INFANTIL

Estimado Padre y /o Representante:

A continuación agradecemos llenar todos los puntos solicitados con letra

legible, tomando en cuenta que deben ser respondidos con coherencia de lo
que nos entrega. En el caso de que no aplique, por favor colocar “No Aplica”.
Muchas gracias
Psicopedagogía

NOMBRE DEL NIÑO(A):

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:_ y
meses. NOMBRE DE LA MADRE: _
NOMBRE DEL PADRE:_
RELIGIÓN QUE PRACTICA LA FAMILIA:
ESTATURA:_ PESO:

¿CÓMO ES LA RELACIÓN DE LA PAREJA?

_.

¿QUIENES HABITAN EN LA CASA CON EL NIÑO?

Especifique abajo
quienes integran el área familiar.

I. ÁREA FAMILIAR

HERMANOS(si los tiene)

NOMBRE SEXO EDAD PARENTEZCO

1.
2.
3.
4.
5.
6.

POSICIÓN QUE OCUPA EN EL GRUPO FAMILIAR

IDIOMA QUE HABLA EN EL HOGAR

NORMAS DE DISCIPLINA EMPLEADAS EN EL HOGAR

¿QUIEN LAS APLICA ?

RELACIÓN CON LOS HERMANOS
MUY BUENA_ REGULAR DEFICIENTE

¿POR QUE CREE USTED QUE ESTA RELACIÓN SE LLEVA A CABO DE

ESTA MANERA?

¿COMO CREE USTED QUE ES LA RELACIÓN DE SU HIJO(A) CON SUS

PADRES? DESCRÍBALA UN POCO

CONDUCTAS INADECIADAS DENTRO DEL HOGAR

II. EMBARAZO

FUE UN EMBARAZO DESEADO?

PLANIFICADO?

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

EMBARAZO NATURAL O ASISTIDO

QUE TIPO DE TRATAMIENTO UTILIZÓ PARA QUEDAR EMBARAZADA

NÚMERO DE EMBARAZOS ANTERIORES

NÚMERO DE HIJOS DE LA MADRE
EDAD DE LA MADRE AL SALIR EMBARAZADA

III. PARTO

CARACTERÍSTICAS DEL PARTO

INDUCIDO?
SEMANAS DE GESTACIÓN
CONDICIONES DE SALUD DE LA MADRE AL MOMENTO DEL PARTO

IV. NACIMIENTO
SE UTILIZÓ FÓRCEPS?
RESPIRÓ AL NACER?
NECESITÓ INCUBADORA?
CUÁNTO TIEMPO?
TRATAMIENTO QUE REQUIRIÓ

¿CUAL FUE SU TALLA Y PESO AL NACER?

T
UVO ALIMENTACIÓN MATERNA SI_ NO

¿CUANTO TIEMPO?

EDAD DEL DESTETE

UTILIZÓ FÓRMULA?

NOMBRE DE LA FÓRMULA Y EDAD DE INICIÓ

ACTUALMENTE TOMA LECHE?

CUÁL?

V. ACTUALIDAD

ALIMENTACIÓN ACTUAL: COLOCAR HORAS Y ALIMENTOS COMÚNES

DESAYUNOS

ALMUERZOS

MERIENDAS (CUANTAS AL DÍA)

CENA

¿CÓMO ES SU APETITO?

¿CUALES ENFERMEDADES HA PADEDIDO?

¿COMO ES SU SALUD ACTUALMENTE?

FRACTURAS SUTURAS ALERGIAS

A QUE ES ALERGICO/A
INTERVECNCIONES QUIRÚRGICAS _

¿USA ANTEOJOS? SI_ NO_ ¿POR QUE?

¿CÓMO CONSIDERA QUE ES SU SUEÑO?

HORAS DE SUEÑO

¿DUERME SOLO?

DUERME ACOMPAÑADO_ ¿CON QUIEN?

¿SE ORINA EN LA CAMA? SI NO

EN CASO AFIRMATIVO ¿CUAL HA SIDO LA ACTITUD ASUMIDA POR LOS

PADRES?

¿A QUE EDAD FUERON SUS PRIMERAS PALABRAS?

¿SU LENGUAJE ES CLARO Y FLUIDO? SI_ NO_

EMPLEA EL LENGUAJE ORAL PARA COMUNICARSE SI_ NO_

EN CASO DE SER NEGATIVA SU RESPUESTA ¿QUE MÉTODO EMPLEA

PARA COMUNICARSE?

¿COMO CONSIDERA QUE ES SU ATENCIÓN ?

DISPERSA CONCENTRADA_

¿PODRÍA INDICARNOS ALGUNAS ACTIVIDADES DONDE SE CONCENTRE

CON MÁS FACILIDAD QUE EN OTRAS?

¿CUÁNDO REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD DE TIPO ESCOLAR O DE

RUTINA EN EL HOGAR, SE HACE NECESARIO INSTIGARLO PARA QUE LA
CULMINE?

¿ES OLVIDADIZO? SI_ NO

DESCRÍBA SU RUTINA DIARIA UTILIZANDO HORAS

VI.ÁREA MOTORA

¿A QUÉ EDAD SOSTUVO LA CABEZA?

¿A QUE EDAD SE VOLTEÓ?
¿A QUE EDAD SE SENTÓ SÓLO?
¿SE ARRASTRÓ? A QUE EDAD?
¿A QUE EDAD GATEÓ?
¿A QUE EDAD CAMINO?
DOMINANCIA DIESTRA ZURDO
¿COME SOLO? SI NO_
¿SE VISTE SOLO? SI_ NO
¿SE AMARRA LOS ZAPATOS?

VII ÁREA ESCOLAR

¿PRIMERA VEZ QUE ASISTE AL COLEGIO? SI NO

EDAD EN QUE SE INICIO_

NÚMERO DE REPITENCIAS

MOTIVO DE REPITENCIAS

¿CÓMO HA SIDO SU DESEMPEÑO ESCOLAR HASTA AHORA?

EXCELENTE BUENO _ REGULAR BAJO_

¿A QUE ATRIBUYE USTED LA EVALUACIÓN ANTERIOR?

¿QUÉ ASPECTOS DEL APRENDIZAJE SE LE FACILITAN MÁS?

¿QUÉ ASPECTOS DEL APRENDIZAJE SE LE DIFICULTA MÁS?

¿CAUSA DEL RETIRO DEL ÚLTIMO COLEGIO?

¿DESEMPEÑO CONDUCTUAL?

¿CÓMO ES SU INTERRELACIÓN CON LOS COMPAÑEROS?

¿CÓMO ES SU INTERRELACIÓN CON SUS MAESTRAS Y OTROS

ADULTOS DE LA INSTITUCIÓN?

VIII Evaluaciones anteriores (otros especialistas):

Apellido y nombre del especialista:_

Tipo de evaluación:_
Fecha de la evaluación:
Diagnóstico:_
Tratamiento:

Apellido y nombre del especialista:_

Tipo de evaluación:_
Fecha de la evaluación:
Diagnóstico:_
Tratamiento:

Apellido y nombre del especialista:_

Tipo de evaluación:_
Fecha de la evaluación:
Diagnóstico:_
Tratamiento:
DE REQUERIR TERAPIA PSICOPEDAGÓGICA ¿QUE OBJETIVOS DESEA
QUE SU HIJO ALCANCE AL FINALIZAR LAS MISMAS?

Gracias por su
colaboración