PLANILLA DE ANAMNESIS INFANTIL

Estimado Padre y /o Representante:

A continuación agradecemos llenar todos los puntos solicitados con letra legible,
tomando en cuenta que deben ser respondidos con coherencia de lo que nos entrega. En
el caso de que no aplique, por favor colocar “No Aplica”.
Muchas gracias Psicopedagogía

NOMBRE DEL NIÑO(A):

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: y meses.
NOMBRE DE LA MADRE: _
NOMBRE DEL PADRE:
RELIGIÓN QUE PRACTICA LA FAMILIA:
ESTATURA: PESO:

¿CÓMO ES LA RELACIÓN DE LA PAREJA?

_.

¿QUIENES HABITAN EN LA CASA CON EL NIÑO?

Especifique abajo
quienes integran el área familiar.

I. ÁREA FAMILIAR

HERMANOS(si los tiene)

NOMBRE SEXO EDAD PARENTESCO

1.
2.
3.
4.
5.
6.

POSICIÓN QUE OCUPA EN EL GRUPO FAMILIAR

IDIOMA QUE HABLA EN EL HOGAR

NORMAS DE DISCIPLINA EMPLEADAS EN EL HOGAR

¿QUIEN LAS APLICA ?

RELACIÓN CON LOS HERMANOS

MUY BUENA REGULAR DEFICIENTE

¿POR QUÉ CREE USTED QUE ESTA RELACIÓN SE LLEVA A CABO DE

ESTA MANERA?

¿CÓMO CREE USTED QUE ES LA RELACIÓN DE SU HIJO(A) CON SUS PADRES?

DESCRÍBALA UN POCO

CONDUCTAS INADECUADAS DENTRO DEL HOGAR

II. EMBARAZO

FUE UN EMBARAZO DESEADO?

PLANIFICADO?

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

EMBARAZO NATURAL O ASISTIDO

QUE TIPO DE TRATAMIENTO UTILIZÓ PARA QUEDAR EMBARAZADA

NÚMERO DE EMBARAZOS ANTERIORES

NÚMERO DE HIJOS DE LA MADRE
EDAD DE LA MADRE AL SALIR EMBARAZADA

III. PARTO

CARACTERÍSTICAS DEL PARTO

INDUCIDO?
SEMANAS DE GESTACIÓN
CONDICIONES DE SALUD DE LA MADRE AL MOMENTO DEL PARTO

IV. NACIMIENTO
SE UTILIZÓ FÓRCEPS?
¿RESPIRÓ AL NACER?
NECESITÓ INCUBADORA?
¿CUÁNTO TIEMPO?
TRATAMIENTO QUE REQUIRIÓ

¿CUÁL FUE SU TALLA Y PESO AL NACER?

TUVO ALIMENTACIÓN MATERNA SI NO

¿CUANTO TIEMPO?

EDAD DEL DESTETE

UTILIZÓ FÓRMULA?

NOMBRE DE LA FÓRMULA Y EDAD DE INICIÓ

ACTUALMENTE TOMA LECHE?

¿CUÁL?

V. ACTUALIDAD

ALIMENTACIÓN ACTUAL: COLOCAR HORAS Y ALIMENTOS COMUNES

DESAYUNOS

ALMUERZOS

MERIENDAS (CUANTAS AL DÍA)

CENA

¿CÓMO ES SU APETITO?

¿CUALES ENFERMEDADES HA PADECIDO?

¿CÓMO ES SU SALUD ACTUALMENTE?

FRACTURAS SUTURAS ALERGIAS

A QUE ES ALÉRGICO/A
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS _

¿USA ANTEOJOS? SI NO ¿POR QUE?

¿CÓMO CONSIDERA QUE ES SU SUEÑO?

HORAS DE SUEÑO

¿DUERME SOLO?

DUERME ACOMPAÑADO ¿CON QUIEN?

¿SE ORINA EN LA CAMA? SI NO

EN CASO AFIRMATIVO ¿CUÁL HA SIDO LA ACTITUD ASUMIDA POR LOS

PADRES?

¿A QUÉ EDAD FUERON SUS PRIMERAS PALABRAS?

¿SU LENGUAJE ES CLARO Y FLUIDO? SI_ NO_

EMPLEA EL LENGUAJE ORAL PARA COMUNICARSE SI_ NO

EN CASO DE SER NEGATIVA SU RESPUESTA ¿QUE MÉTODO EMPLEA

PARA COMUNICARSE?

¿CÓMO CONSIDERA QUE ES SU ATENCIÓN ?

DISPERSA CONCENTRADA

¿PODRÍA INDICARNOS ALGUNAS ACTIVIDADES DONDE SE CONCENTRE CON

MÁS FACILIDAD QUE EN OTRAS?

¿CUÁNDO REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD DE TIPO ESCOLAR O DE

RUTINA EN EL HOGAR, SE HACE NECESARIO INSTALARLO PARA QUE
LA CULMINE?

¿ES UN OLVIDADIZO? SI NO

DESCRIBA SU RUTINA DIARIA UTILIZANDO HORAS

VI.ÁREA MOTORA

¿A QUÉ EDAD SOSTUVO LA CABEZA?

¿A QUÉ EDAD SE VOLTEÓ?
¿A QUÉ EDAD SE SENTÓ SÓLO?
¿SE ARRASTRÓ? ¿A QUÉ EDAD?
¿A QUÉ EDAD GATEÓ?
¿A QUÉ EDAD CAMINÓ?
DOMINANCIA DIESTRA ZURDO
¿COME SOLO? SI NO
¿SE VISTE SOLO? SI

NO

¿SE AMARRA LOS ZAPATOS?

VII ÁREA ESCOLAR NO

¿PRIMERA VEZ QUE ASISTE AL
COLEGIO?

SI

EDAD EN QUE SE INICIO

NÚMERO DE REPITENCIAS

MOTIVO DE REPITENCIAS

¿CÓMO HA SIDO SU DESEMPEÑO ESCOLAR HASTA AHORA?

EXCELENTE BUENO _ REGULAR BAJO

¿A QUE ATRIBUYE USTED LA EVALUACIÓN ANTERIOR?

¿QUÉ ASPECTOS DEL APRENDIZAJE SE LE FACILITAN MÁS?

¿QUÉ ASPECTOS DEL APRENDIZAJE SE LE DIFICULTA MÁS?

¿CAUSA DEL RETIRO DEL ÚLTIMO COLEGIO?

¿DESEMPEÑO CONDUCTUAL?

¿CÓMO ES SU INTERRELACIÓN CON LOS COMPAÑEROS?

¿CÓMO ES SU INTERRELACIÓN CON SUS MAESTRAS Y OTROS

ADULTOS DE LA INSTITUCIÓN?

VIII Evaluaciones anteriores (otros especialistas):

Apellido y nombre del especialista:

Tipo de evaluación:
Fecha de la evaluación:

Diagnóstico:

Tratamiento:

Apellido y nombre del especialista:

Tipo de evaluación:
Fecha de la evaluación:

Diagnóstico:

Tratamiento:

Apellido y nombre del especialista:

Tipo de evaluación:
Fecha de la evaluación:

Diagnóstico:
Tratamiento:
DE REQUERIR TERAPIA PSICOPEDAGÓGICA ¿QUE OBJETIVOS DESEA
QUE SU HIJO ALCANCE AL FINALIZAR LAS MISMAS?

Gracias por
su
colaboración