DECLARACIÓN INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR Nº 41

A. INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FISCAL O =1

MUNICIPAL . 2
PARTICULAR =2

Colegio Ambrosio O'Higgins Santiago Vallenar

Nombre Establecimiento Ciudad Comuna
IIIA Diurno 22/11/2023
Curso HORARIO Fecha Registro Datos

B. INDIVIDUALIZACIÓN DEL ACCIDENTADO RUN 21832956-k

CABALLERO ERBETTA JUANJOSÉ H 08/04/2005 18
Apellido Paterno Apellido Materno ANTONIO
Nombres Sexo Fecha Nacimiento
Edad
vallenar Santiago
Dirección Comuna Ciudad

C. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE (Fecha,Hora y Día de la semana en que se accidentó)

8:00 22/11/2023 Testigos: (en caso de trayecto)
Hora y Minutos Fecha
a) ,
DÍA ACCIDENTE ACCIDENTE: Apellido - Nombre C. Nac. de Ident.
LUNES =1 -
MARTES =2 DE TRAYECTO =1
MIÉRCOLES =3 . . 2 b) ,
JUEVES =4 EN LA ESCUELA =2 Apellido - Nombre C. Nac. de Ident.
VIERNES =5
SÁBADO =6
DOMINGO =7

Circunstancia del Accidente (describa como ocurrió-casual)

se tropieza con compañero y cae

Firma y Timbre
Rector o Represente
D. NATURALEZA Y CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE (Llenado sólo por establec. Asistencial)

S S Establec.
ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL CÓDIGO

DIAGNÓSTICO MÉDICO HOSPITALIZACIÓN DIAS HOSP. INCAPACIDAD DIAS INCAP

SI =1 SI =1
NO =2 NO =2
PARTE DEL CUERPO AFECTADA

TIPO DE INCAPACIDAD CAUSAL CIERRE DEL CASO FECHA CIERRE DEL CASO
LEVE =1 ALTA MÉDICA =1
TEMPORAL =2 INVALIDEZ =2
INVALIDEZ PARCIAL =3 ABANDONA TRATAM. =3 AÑO MES DÍA
INVALIDEZ TOTAL =4 MUERTE =4
GRAN INVALIDEZ =5
MUERTE =6
FIRMA DEL ESTADÍSTICO