GOBIERNO DEL ESTADO DE JALISCO

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN JALISCO

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SECUNDARIA GENERAL
ESCUELA SECUNDARIA No. 58 MIXTA “VÍCTOR CADENA AGUAYO”
CCT.14EES0129W

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
CICLO ESCOLAR 2023 – 2024 FOTOGRAFÍA

GRADO Y GRUPO: TURNO: FECHA:

DATOS DE MATRÍCULA

NÚMERO DE MATRÍCULA: NÚMERO DE AFILIACIÓN IMSS-ISSTE:

TIPO DE SANGRE PESO Kg. TALLA ESTATURA No. DE CALZADO

ENFERMEDADES Y/O ALERGÍAS:

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE (S).

DATOS DEL ALUMNO

CALLE: NÚMERO COLONIA.

CÓDIGO POSTAL: MUNICIPIO: ESTADO:

CURP: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD AL 1ro. DE SEPTIEMBRE:

CORREO INSTITUCIONAL:

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE(S):

DATOS DEL PADRE O TUTOR

CALLE: NÚMERO: COLONIA:

CÓDIGO POSTAL: MUNICIPIO: ESTADO:

TELÉFONO DE CASA: CELULAR: FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO DE SU TRABAJO: TELÉFONO DE SU TRABAJO: PUESTO QUE DESEMPEÑA:

CORREO ELECTRÓNICO:

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: TELÉFONO DE CASA:

EMERGENCIAS

PARENTESCO: CELULAR:

PROTESTO: Observar BUENA CONDUCTA y cumplir lo establecido por las Leyes y Reglamentos vigentes de la
Secretaría de Educación Jalisco, así como los internos de esta Institución.

NOMBRE Y FIRMA PADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO

ME RESPONSABILIZO de la conducta dentro y fuera de la Escuela de mi hijo (a):

_________________________________________________________________________________________________________________________

Así como también de los desperfectos o destrozos que cause en el mobiliario, equipo y/o cualquier material de la Escuela.

AUTORIZO a los Directivos del Plantel para que en caso de accidente o síntomas de enfermedad grave se le proporcione a mi hijo (a)
la atención médica inmediata que se requiera y/o lo (a) trasladen a la Institución de salud que consideren prudente a fin de
salvaguardar su integridad física.

NOMBRE Y FIRMA PADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DE LA MADRE

NOTA: Por seguridad de su hijo (a) en caso que necesite retirarse o salir de la Escuela, solamente podrá hacerlo si se presenta a
recogerlo (la) el padre de familia y/o tutor que firma, la presente solicitud, dejando copia de credencial de elector y registrando la hora
de salida del alumno (a).
Se hace de su conocimiento que, al término del ciclo escolar, todas las copias de las credenciales de elector, se destruyen.