.

DECLARACIÓN INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR Nº 1

A. INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO Fiscal o Municipal = 1 2 FECHA REGISTRO

Particular = 2 02 10 2023
Particular subvencionado = 3
DÍA MES AÑO

11035 COLEGIO AMBROSIO O HIGGINS Vallenar Mañana Primer Nivel

Transición A
RBD NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO COMUNA HORARIO CURSO

Alarcón Viñales Danton Santiago 26.487.151-4 SEXO AÑO NAC. EDAD

F =1 2 2018 5
APELLIDO APELLIDO NOMBRES RUT M =2
PATERNO MATERNO

B. RESIDENCIA HABITUAL

Alonso de Ercilla 757 Vallenar 03301

DIRECCIÓN POBLACIÓN/VILLA COMUNA CIUDAD CODIF. COMUNA

C. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE (FECHA, HORA Y DIA DE LA SEMANA EN QUE SE ACCIDENTÓ)

HORA MINUTO AÑO MES DÍA TESTIGOS: EN CASO DE TRAYECTO (NOMBRES, APELLIDOS Y RUN)
08 00 2023 10 02
DÍA ACCIDENTE TIPO ACCIDENTE
LUNES =1 1 EN TRAYECTO = 1 2
MARTES =2 EN ESCUELA =2
MIÉRCOLES = 3
...

CIRCUNSTANCIA DEL ACCIDENTE(DESCRIBA COMO OCURRIÓ)

dsd

RECTOR O REPRESENTANTE

D. NATURALEZA Y CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE (SÓLO ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL)

ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL CÓDIGO DEL SERVICIO DE SALUD

DIAGNÓSTICO MÉDICO

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

HOSPITALIZACIÓN TOTAL DIAS HOPS INCAPACIDAD TOTAL DIAS INCAPACIDAD

(SÍ = 1, NO = 2) (Número) (SÍ = 1, NO = 2) (Número)

TIPO DE INCAPACIDAD CAUSA DE CIERRE DEL AÑO MES DÍA

CASO
LEVE =1
ALTA MÉDICA =1
TEMPORAL =2
INVALIDEZ =2
INVALIDEZ =3
PARCIAL ABANDONO DE =3
TRATAMIENTO
INVALIDEZ TOTAL =4
MUERTE =4
GRAN INVALIDEZ =5
FIRMA DEL ESTADÍSTICO
MUERTE =6

Lirmi.com