CERTIFICADO DE NACIMIENTO Página 1 de 1

La salud
es de todos Minsalud
NDe Nacimlcntos y
CERTIFICADO DE NACIDO VIVOo Defuconas Conscivicad
ANTECEDENTE PARA EL REGISTRO CIVIL
Los datos que el DANE
solicita en este formulario, son estrictamente confidenciales y están protegidos bajo reserva estadistica
por la Ley 79 de 1993, Art.5to.

CERTIFICADO DE NACIDO VIVO NUMERO DEL CERTIFICADO DE NACIDO VIVo

170777587
LUGAR DEL NACIMIENTO

Departamento Municipio
NORTE DE SANTANDER cÚCUTA
AREA DEL NACIMIENTO

CABECERA MUNICIPAL
Centro Poblado (Inspección, corregimiento o caserio) Cuál ?

FECHA DEL NACIMIENTO HORA DEL NACIMIENTO:

2022-01-29 AAAA-MM-DD Hora 11 Minutos 58
Sin establecer
SEXO DEL NACIDO VIvo HEMOCLASIFICACIÓN DEL NACIDO VIvo
MASCULINO
Grupo sanguineo Factor Rh POSITIVo
APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DE LA MADRE (TAL COMO FIGURAN EN EL DOcUMENTO DE IDENTIDAD):
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
PAEZ HERNANDEZ DIANA KARINA
TIPODE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DE NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE ( TAL COMO FIGURA EN EL
LA MADRE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
CÉDULA DE CTUDADANÍA 1090438191
DE ACUERDOCON LA CULTURA,PUEBLO O RASGOS FiSICos, EL NACIDO VIVO ES RECONOCIDO POR SUS PADRES COMO
NINGUNO DE LOS ANTERIORES
A cual pueblo indigena pertenece?

DATOS DE QUIEN CERTIFICA EL NACIMIENTO

APELLIDo(s) Y NOMBRE(S) (TAL COMO FIGURAN EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD):

Primer Apelli do Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

ROLON BARROSO LISBETH VANESSA

TIPO DE DocUMENTO DE IDENTIFICACIÓN pMUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
CÉDULA DE CIUDADANÍA 1020719024
PROFESIÓN DE QUIEN CERTIFICA EL NACIMIENTO REGISTRO PROFESIONAL
MEDICO 1020719024
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
Departamento NORTE DE SANTANDER Municipio cuCuA Año 2022 Mes ENERO Dia 29

Firma dequien certifica el Nacimiento

Impresión Generada del Sistema por Rectificación de Información - Valida Como Antecedente para Registro Civil.
 REPUBLICA DE COLOMBIA
IDENTIFICACION PERSONAL
CEDULA DE CIUDADANIA

NUMERO 1.090.438.191
PAEZ HERNANDEZ
APELLIDOS

DIANA KARINA
NOMBRES

DIAMA KCNA P
FIRMA
 FECHA DE NACIMIENTO 14-0CT-1990
CUCUTA
(NORTE DE SANTANDER)
LUGAR DE NACIMIENTO

1.57 O+ F
ESTATURA G.S. RH SEXO
10-AGO-2009 CUCUTA
FECHA Y LUGAR DE
INDICE DERECHO
EXPEDICION,sn pusi
REGISTRADOR NACONAL
CARLOS ARIEL SANCEZ TORNES

P-2500100-00188307-F1090438191-20091020 0017329509A 1 26989114

 Código:
CLINICA MEDICAL DUARTE Fecha de aprobación:
30/06/2021
Unidad De Verslón: 1
PROCESO: CARTA DE CONSENTIMIENTO SUBPROCES0:
Culdados Intensivos Pedlátrico Página 1 de 1
DE REMISIÓN DE PACIENTES

Febrero del 2022

San José de Cúcuta, 18 de

lanca
Señores: Comfaionente, hunacon CUrdioinfcunh) londab

Yo ancKan n Püe Herncinde identificado (a) con número de documento

1090 438191 expedida en la ciudad de_Cruta autorizo Si _No

iana Kannc Pae identificado con el
el traslado del paciente

documento 10AEhospitalizado en la Uci Pediátrica cama3, la cual cuenta con

ACEPTACIÓN en furdcuon cardioinfFath) Flondo6lanca

Nota: En caso de "No" Aceptar traslado justificar el porqué de la "No" aceptación.

Atentamente:

DICL KAng (uL eynando