PARTE A

REPÚBLICA DE COLOMBIA Resolución 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
Fecha Radicación 0 4 0 6 2 0 2 1 RG No. Radicado
No. Radicado Anterior

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

ALVAREZ CASTRO
1er. Apellido 2do. Apellido
ESMERALDA
1er. Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento X CE PA NIT. No. Documento 4 0 4 4 0 7 0 1
Dirección Domicilio Calle 22 Norte N° 9 - 18, piso 2, barrio Coinca
Departamento Q U I N D I O Cod 6 3 Teléfono 3 1 4 3 3 4 6 1 2 5
Municipio A R M E N I A Cod. 0 0 1
Padres Cónyuge Abuelos Compañero(a) Permanente
Parentesco o Relación con la víctima:
Hijos Nietos Hermanos X Apoderado
II.DATOS DE LA VICTIMA DEL EVECTO CATATRÓFICO O ACCCIDENTE DE TRANSITO
GUZMAN RAMOS
1er. Apellido 2do. Apellido
CARLOS ANDRES
1er. Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento X CE PA TI RC AS MS No. Documento 1 1 1 3 7 8 9 2 7 1
Fecha de nacimiento 2 5 1 1 1 9 9 4 Sexo M X F
Dirección Domicilio Carrera 4B norte N°11 - 26 Barrio Unión de vivienda
Departamento V A L L E D E L C A U C A Cod 7 6 Teléfono 3 1 6 5 3 1 9 0 1 9
Municipio R O L D A N I L L O Cod. 6 2 2
Zona X U
Condición del Accidentado X Conductor Peatón Ocupante Ciclista
Fecha en caso de Muerte
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Naturaleza del Evento
Accidente de Tránsito X
Naturales Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán
Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural
Terroristas Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate
Incendio Ataques a Municipios
Otros Cual?
Dirección de la Ocurrencia Glorieta Omar Rayo Carrera 2
Fecha Evento/Accidente 2 6 0 2 2 0 2 0 0 1 0 0
Departamento V A L L E D E L C A U C A Cod 7 6
Municipio R O L D A N I L L O Cod 6 2 2 X U
Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito
Enuncie las principales características del evento / accidente: EL DIA DEL ACCIDENTE LA VICTIMA SE MOVILIZABA EN SU MOTOCICLETA, CUANDO
AL FRENAR INTEMPESTIVAMENTE PARA EVITAR ESTRELLARSE CON OTRO VEHICULO QUE SE ATRAVEZO SIN HACER EL PARE CORRESPONDIENTE, TERMINÓ
CAYENDO AL SUELO Y AGRAVANDO EL DAÑO QUE TENIA EN SU MANO IZQUIERDA DEL ACCIDENTE PREVIO OCURRIDO EL 26 DE DICIEMBRE DEL 2021.
ndio Natural
NDO
Ó