Ministerio de Cultura y Educación

ASIGNACIONES FAMILIARES
Dirección de Coordinación de Personal Docente (Declaración Jurada Reglamentaria)
Julia A. Roca N° 960 – Monoblok A- Planta Baja

DECLARANTE
APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD D.N.I N° ESC. N° TIT. INT. CATEGORIA EST. FECHA DE ANTIG.
SUP. CIVIL INGRESO

DATOS DEL CONYUGE / PADRE/ MADRE DEL MENOR

APELLIDO Y NOMBRE N° CUIL DOMICILIO DONDE TRABAJA PERC. SALARIO ESTADO CIVIL REMUNERACION MENSUAL

APELLIDO Y NOMBRE DE LOS HIJOS FECHA DE DOC. IDENT. A CARGO EDAD ESCOLARIDAD PRESENTA DOMICILIO
NAC. SI . NO INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR DISCAPACIDAD ALMTE. G. BROWN S/N°

DECLARO BAJO JURAMENTO: Que los datos asentados en esta Declaración Jurada son exactos y que he confeccionado la misma sin mentir ni falsear informaciones quedando obligado a comunicar
dentro de los 30 días de producirse toda variante que altere cualquiera de los datos denunciados.

LUGAR Y FECHA : CLORINDA, Fsa de 2023 Sello Oval Sello y firma del sup. Inmediato FIRMA DEL DECLARANTE ______________________________