ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ANVERSO
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NÚMERO DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE: FOLIO DE PLATAFORMA:

TIPO DE DERECHOHABIENCIA

NOMBRE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
CURP:
DATOS DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO: ENTIDAD DE NACIMIENTO: SEXO: EDAD: AÑOS MESES
DÍA MES AÑO MASC. FEM.

DOMICILIO ACTUAL

CALLE:
NUMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR COLONIA O LOCALIDAD

ENTIDAD: JURISDICCIÓN: MUNICIPIO:

ENTRE CALLE: Y CALLE:

¿ES INDÍGENA? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE ¿HABLA LENGUA INDÍGENA? 1=SI, 2=NO, 9= SE DESCONOCE ¿CUÁL?

¿ES UN CASO BINACIONAL? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE PAIS: ESTADO O CIUDAD:

EN CASO DE SER MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

ENTIDAD: JURISDICCIÓN: MUNICIPIO:

LOCALIDAD: INSTITUCIÓN: CLUES:

NOMBRE DE LA UNIDAD:

SERVICIO DE INGRESO: 1=CONSULTA EXTERNA, 2=CONSULTA DE URGENCIA, 3=OBSERVACIÓN DE URGENCIAS, 4=HOSPITALIZACIÓN.

III. DATOS DE LA NOTIFICACIÓN

FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: SEMANA DE NOTIFICACIÓN:
DÍA MES AÑO
IV. DIAGNÓSTICO
Dx PROBABLE: Dx FINAL:

V. ANTECEDENTE VACUNAL

¿CUENTA CON APLICACIÓN DE VACUNA ANTIRROTAVIRUS? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FUENTE: 1=CARTILLA, 2=COMPROBANTE, 3=CENSO NOMINAL.
TIPO DE VACUNA
1RA. DOSIS 2DA. DOSIS 1RA. DOSIS 2DA. DOSIS 3RA. DOSIS
ROTARIX: ROTATEQ:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

VI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

PROCEDENCIA: 1=LOCAL (MISMA ENTIDAD), 2=IMPORTADO (NACIONAL), 3=IMPORTADO (OTRO PAÍS).

¿HA VISITADO LUGARES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FECHA EN QUE VISITÓ:
DÍA MES AÑO
SI ES IMPORTADO (OTRO PAÍS): PAÍS: CIUDAD O LUGAR:

SI ES IMPORTADO (NACIONAL): ENTIDAD: MUNICIPIO: LOCALIDAD:

OCUPACIÓN:

ENFERMEDADES ASOCIADAS: 1=DIABETES MELLITUS, 2=VIH/SIDA, 3=DESNUTRICIÓN, 4=ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS, 5=OTRAS INMUNOSUPRESORAS, 6=NINGUNA, 9=IGNORADO.

¿EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE

SITIO PROBABLE DE CONTAGIO: 1=HOGAR, 2=ESCUELA, 3=GUADERIA, 4=TRABAJO ÚLTIMA FECHA EN LA QUE ACUDIÓ:
DÍA MES AÑO
PROBABLE FUENTE DE INFECCIÓN*: ALIMENTOS AGUA HIELO

TIPOS DE ALIMENTOS: PESCADOS MARISCOS CARNES FRUTAS VERDURAS OTRO ESPECIFIQUE:

SITIO DE CONSUMO: HOGAR ESCUELA GUARDERIA TRABAJO CALLE

NOMBRE Y DOMICILIO DEL SITIO DE CONSUMO*: FECHA DE CONSUMO:

DÍA MES AÑO
PROCEDENCIA DEL AGUA DE CONSUMO: RÍO POZO AGUA ENTUBADA GARRAFÓN

TRATAMIENTO DEL AGUA DE CONSUMO: CLORA HIERVE FILTRA SIN TRATAMIENTO

ELIMINACIÓN DE EXCRETAS EN DOMICILIO: DRENAJE FOSA SÉPTICA FECALISMO A RAS DE SUELO

* 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE
ANVERSO
 REVERSO
VII. DATOS CLÍNICOS

FECHA DE INICIO: SEMANA EPIDEMIOLÓGICA DE INICIO:

DÍA MES AÑO

MANEJO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

1=AMBULATORIO, 2=OBSERVACIÓN O URGENCIAS, DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
3=HOSPITALIZADO

PARA <5 AÑOS: PESO: KG. GRADO DE DESNUTRICIÓN: FIEBRE: 1=SI, 2=NO TEMP.: °C TRATAMIENTO: 1=SINTOMÁTICO, 2=ANTIBIÓTICO
1=SIN DESNUTRICIÓN, 2=LEVE, 3=MODERADA, 4=SEVERA
TALLA: CM. ¿CUÁL?:

DURACIÓN EN DÍAS DE LA DIARREA: NO. DE EVACUACIONES EN 24 HRS: ASPECTO:

1=AGUA DE ARROZ, 2=CON SANGRE, 3=CON MOCO

PRESENCIA DE: NUMERO DE VOMITOS EN 24 HRS.: DURACION EN DÍAS DEL VOMITO.: DESHIDRATACIÓN: 1=SI, 2=NO
1=DOLOR ABDOMINAL, 2=CALAMBRES, 3=VÓMITO

TIPO DE DESHIDRATACIÓN: PLAN DE HIDRATACIÓN: CHOQUE: 1=SI, 2=NO

1=LEVE, 2=MODERADA, 3=SEVERA 1=PLAN A, 2=PLAN B, 3=PLAN C, 4=PLAN D

VIII. DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

¿SE TOMÓ MUESTRA DE DOS HISOPOS RECTALES O FECALES? 1=SI, 2=NO FECHA DE TOMA:
DÍA MES AÑO
¿SE TOMÓ LA MUESTRA FECAL PARA BÚSQUEDA DE VIRUS? 1=SI, 2=NO FECHA DE TOMA:
DÍA MES AÑO

LABORATORIO QUE PROCESÓ LA MUESTRA: LOCAL LESP ÚNICAMENTE A SER LLENADO POR EL InDRE

FECHA DE RECEPCION DE MUESTRA: CALIDAD: 1=ADECUADA, 2=INADECUADA FECHA DE RECEPCIÓN EN InDRE:

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
RESULTADOS
(1=POSITIVO / 2=NEGATIVO) FECHA FECHA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

SALMONELLA SEROGRUPO: SEROTIPO:

SHIGELLA ESPECIE: SEROTIPO:

VIBRIO CHOLERAE SEROGRUPO: SEROTIPO: TOXIGENICIDAD: 1=SI, 2=NO

VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS -------------------------------- TOXIGENICIDAD: 1=SI, 2=NO

ROTAVIRUS GRUPO: ELECTROFEROTIPO: GENOTIPO:

ESCHERICHIA COLI PATOTIPO:

OTRO AGENTE ESPECIFIQUE: OTRO:

FECHA DE ENVÍO AL LESP: FECHA DE ENVÍO AL InDRE:

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

IX. ESTUDIO DE CONTACTOS

EDAD SEXO CONTACTO* ES CASO
No. NOMBRE DOMICILIO
AÑOS MESES MAS FEM I E SI NO

5
*Información de contactos: I = Intradomiciliarios, E = Extradomiciliarios

X. EVOLUCIÓN

ESTABLE: MEJORÍA: GRAVE: DEFUNCIÓN: FECHA DE DEFUNCIÓN:

DÍA MES AÑO
XI. OBSERVACIONES REVERSO

MÉDICO TRATANTE NOMBRE DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO NOMBRE DE QUIEN AUTORIZÓ