1

Tema | Intervención cognitivo-conductual en los trastornos

psicosomáticos

Módulo | Intervencion psicologica en los trastornos psicosomaticos con el modelo

cognitivo-conductual
Roberto Aguado

INTRODUCCIÓN Contenido
La terapia cognitiva-conductual intenta hacer entender mejor al paciente como es
Introducción
su sistema de interpretación, dando un repaso al circuito: Situación-pensamiento-
emoción-acciones. El escenario último es conseguir que el sujeto sea consciente Lo que piensa, hace, siente
de este proceso y pueda gestionarlo. Para conectar con ellas el sujeto debe
valorar o evaluar: No focaliza en el presente
Rol hiperactivo del
1 Problemas o situaciones complicadas. paciente
2 Darse cuenta de los pensamientos irracionales y las creencias desajustadas. Bibliografía
3 Mejor control de las alteraciones fisiológicas.
4 Gestionar sus emociones.
5 Reducir los comportamientos perjudiciales.

Por todo ello en el modelo cognitivo-conductual la evaluación es permanente

y esta insertada en el tratamiento. Tanto evalúa el terapeuta al paciente, como
posteriormente el paciente aprende a evaluarse en cada una de las partes de su
gestión, para así desarrollar un cambio de su procesamiento y de su forma como
responde ante las situaciones problema.

Juntos terapeuta y paciente evaluaran los pensamientos, sentimientos y

comportamientos, así como las reacciones psicofisiológicas que producen, dando
para cada apartado herramientas que mejoren allí donde hay dificultad.

La intervención, por último, se puede realizar de manera individual, en pareja

o en grupo, tanto familiar como de personas que comparten afección idéntica o
semejante para el proceso de cambio.

Por supuesto que todos los signos y síntomas habituales se tienen en cuenta en
la intervención con terapia cognitivo-conductual, de esta manera la ansiedad,
el dolor, el descontrol de impulsos son elementos que se tienen en cuenta y
que determinan el compendio de signos y síntomas que padece un paciente.
El termino síntoma no se puede confundir con el termino signo, ya que los síntomas
son avisos útiles para la salud, avisan de una amenaza, mientras que los signos
son manifestaciones objetivas como consecuencia de ya padecer un trastorno o
enfermedad.

En psicopatología, los signos son, a veces, difícilmente distinguibles de los

síntomas. Serían signos aquello que el explorador capta desde la observación de
la conducta del paciente y fruto de sus exploraciones dirigidas, y también aquello
que nos refiere el entorno:
 Intervención cognitivo-conductual en los trastornos psicosomáticos | 2
1 El nivel de conciencia.
2 Cómo responde a los estímulos y cómo se
relaciona con el ambiente.
3 Psicomotricidad.
4 Qué tipo de lenguaje usa y qué alteraciones se
detectan en este.
5 Cómo transcurre el pensamiento y qué
contenidos tiene.
6 Orientación.
7 Atención.
8 Memoria.
9 Inteligencia.
10 Insight.
11 Funciones vitales como sueño, alimentación
o sexualidad.
En estas áreas, la mayoría de la expresión
patológica es objetivable. El paciente puede mostrar
alteraciones conductuales al inicio de la entrevista
e incluso mientras espera que nos orienten a la
patología y también durante la exploración.
La mayoría de los sujetos que tiene conciencia
de enfermedad o experimentan un malestar van a
exponer, con sus palabras, un síntoma principal
o queja principal, en una de las cuatro formas
que exponemos:
1 Síntoma: síntoma esencial (ansiedad,
insomnio, astenia) o referido desde una
enfermedad médica (miedo a la muerte,
sensación de perder el control).
2 Patrón de conducta desadaptada: problemas
de relación con los demás o patrones de larga
duración de desadaptación.
3 Estresantes: acontecimientos que causan
malestar. En ocasiones el malestar proviene
de acontecimientos vitales que en principio no
deberían ser origen del malestar, pero durante la
entrevista el paciente refiere que el inicio de su
malestar coincidió en el tiempo con ellos, como
el cambio de trabajo o el matrimonio. Son los
llamados acontecimientos vitales estresantes.
4 Conflictos interpersonales: con miembros
de la familia, con compañeros de trabajo,
con vecinos.
El síntoma es la experiencia que de su patología nos
refiere el propio enfermo. Suele estar relacionada
con funciones psíquicas del vivenciar.
1 Sensaciones, percepciones y representaciones.
2 Afectos.
3 Control del pensamiento.
4 Estructura del yo psíquico, corporal y personal.
5 Dimensiones del yo: realidad-irrealidad,
dependencia-independencia, actividad-
pasividad, acercamiento-evitación.
6 Interferencia en el desarrollo de la vida
del sujeto.
Aunque se trata de expresión psicopatológica
principalmente subjetiva, algunos síntomas se
encuentran entre lo observable desde el exterior y lo
experimentado por el sujeto. En el caso del paciente
psicosomático esta observación es deficitaria, no
siendo capaz de interpretar sus signos o síntomas
físicos como una realidad secundaria a su forma
de procesar, sino que lo interpreta como elemento
del organismo, cuando la mayoría de las ocasiones
la etiología es psicológica. Esta dificultad que
obtiene por su déficit de reconocimiento de su
estado emocional, así como de sus procesos
psicofisiológicos, colocan la canalización de la
hiperactividad en lesión fisiológica, ya que no tiene
capacidad de expresar o desahogar dicha energía
por un canal psíquico.
Para el estudio de la semiología, dividiremos los
síntomas y signos en función del área funcional
afectada, a saber: conciencia, atención, orientación,
lenguaje, afectividad, percepción, pensamiento,
inteligencia, memoria, acción (voluntad y
psicomotricidad), y sueño. Aunque la diferencia
entre síntomas y signos puede ser clara en medicina
(lo que el enfermo siente frente a lo que el médico
ve), en la psiquiatría a veces no lo es tanto y se
entremezclan. En todo caso, se podría hacer una
distinción entre las quejas y vivencias que refiere
el paciente, que serían los síntomas, y lo que sobre
su enfermedad refiere el entorno y los datos que el
profesional extrae de su exploración dirigida, que
constituiría el conjunto de signos.
A nivel de dolencias el estrés o la ansiedad tienen
estos efectos en las consultas actualmente:
Se considera que una persona manifiesta una
somatización (mostrar físicamente una molestia
de origen emocional) cuando presenta uno o
más síntomas físicos y tras un examen médico,
estos síntomas no pueden ser explicados por una
enfermedad médica, o, en caso de que parece que sí
puede haber una explicación más “tradicional”, los
síntomas y sus consecuencias son exageradamente
mayores de lo que cabría esperar.
 Intervención cognitivo-conductual en los trastornos psicosomáticos | 3

• Dolor de espalda 71 %. • Entumecimiento en las manos o pies.

• Mareos, vértigos 65 %.
• Dolor en extremidades 60 %.
• Gases en el estómago 52 %.
• Dificultad al respirar 50 %.
• Palpitaciones, taquicardia 49 %.
• Dolor en articulaciones 45 %.
• Dolor en el pecho 44 %.
• Náuseas 43 %.
Y de forma global podemos determinar las siguientes
manifestaciones de la tensión producida por
el estrés:
• Temblores en las manos, en las piernas o en el
cuerpo en general.
• Aumento de los latidos cardíacos y en
consecuencia taquicardias y dolor pectoral.
• Arritmias.
• Presión sanguínea alta.
• Aumento de glucosa en sangre.
Si estas reacciones físicas perduran en el tiempo
pueden dañar los órganos vitales del organismo
hasta causar enfermedades serias y crónicas.
B. Respuestas psicológicas.

A. Respuestas físicas de nuestro organismo. • Fatiga.

• Coraje.
• Dificultad respiratoria. Gran sensación de
asfixia por falta de oxígeno. • Rabia.
• Estómago y aparato digestivo descompuesto • Frustración.
con náuseas o vómitos. • Abatimiento.
• Músculos tensos, agarrotados con dolores y/o • Aburrimiento.
contracturas musculares. • Apatía.
• Dolores de cabeza, de cuello o de espalda. • Irritabilidad.
• Sequedad de boca. • Mal humor.
• Sudoración excesiva en manos y cuerpo • Depresión.
en general.
• Angustia.
• Frío o calor intenso en el cuerpo o en
• Tensión emocional.
las extremidades.
• Cambios repentinos de humor.
 Intervención cognitivo-conductual en los trastornos psicosomáticos | 4
• Preocupación excesiva con gran anticipación
de problemas.
• Intranquilidad continua.
• Desesperación.
• Gran ansiedad.
• Dificultades de concentración.
• Problemas de memoria.
• Volverse extremadamente detallista pero
focalizando la atención, exclusivamente, en
aspectos absolutamente negativos.
• Insomnio.
• Ejecución pobre en las tareas con dificultades
de atención.
• Pensamientos rumiatorios y obsesivos
relacionados con las percepciones inadecuadas.
• Elucubraciones mentales causantes
de problemas.
• Bloqueos “mentales”.
C. Respuestas Conductuales/Hábitos Autodestructivos.
• Fumar en exceso.
• Abusar del alcohol u otras drogas.
• Gran uso de medicamentos.
• Comer en exceso o todo lo contrario pérdida de
apetito.
• Impulsividad.
• Discusiones a destiempo o fuera de lugar.
• Comportamientos generadores de accidentes.
• Tendencia a responder agresiva e Sin embargo, la finalidad de este sistema de
inadecuadamente a comentarios u opiniones.
• Alejamiento y aislamiento del entorno.
• Mucho movimiento pero ineficaz.
• Lloros frecuentes.
D. Respuestas inadecuadas en el trabajo.
• Quemazón y malestar generalizado.
• Baja moral.
• Insatisfacción generalizada en el trabajo.
• Absentismo laboral.
• Pobres relaciones con los compañeros de
trabajo.
• Pobre ejecución.
• Cambios constantes de personal.
• Incapacidad para abordar nuevos retos.
• Accidentes laborales.
Los efectos del estrés son tan extensos que es
posible que sea un factor causal de casi todas las
enfermedades y dolencias. El estrés excesivo afecta
al equilibrio químico del cuerpo.
En el siglo XIX, el fisiólogo francés Claude Bernard
observó que los cuerpos sanos mantienen un medio
interno bastante constante. La presión arterial
se ajusta a las exigencias diarias, los niveles de
oxígeno y la composición química de la sangre se
regulan dentro de ciertos límites, y otras variables se
equilibran para mantener una vida óptima.
Algún tiempo después, el fisiólogo Walter B. Cannon
(1929) añadió otros hallazgos a los descubiertos por
Bernard. Cannon estudió las reacciones del cuerpo
ante cambios repentinos. Descubrió que el miedo,
la rabia y el dolor producen reacciones muy notables
en el cuerpo. Estas emociones desencadenan la
reacción llamada de “lucha o huida” (fight or flight).
Cuando se desencadena esta reacción, observó
Cannon, entra inmediatamente la potente hormona
adrenalina en el torrente sanguíneo. Otra reacción
estimulada por ciertas emociones en el llamado
sistema nervioso simpático, provoca la liberación de
una hormona muy similar, la noradrenalina.
Estas hormonas producen en el organismo
numerosos cambios potencialmente sanos.
Aceleran la circulación de la sangre y bombean
hacia ella más oxígeno y más azúcar productor de
energía. Al mismo tiempo, favorecen los procesos de
coagulación de la sangre. Se acelera la respiración,
se tensan y fortalecen los músculos, y se agudizan
los sentidos. Se detiene la digestión temporalmente.
De este modo, el cuerpo recibe energía y se prepara
para luchar, o bien emprender la huida.
reacción es disponer el cuerpo para situaciones de
urgencia. Cannon observó que estas reacciones de
supervivencia son activadas por el miedo, la rabia,
el dolor, las lesiones, la falta de aire para respirar, o
por situaciones emocionales intensas. Normalmente
estos son incidentes, no situaciones constantes.
Solo durante un corto periodo de tiempo puede el
cuerpo mantener sin riesgos este tipo de reacción.
Si se permite que se prolongue demasiado, el
desequilibrio comienza a producir problemas.
El endocrinólogo e investigador especialista en
estrés Hans Selye (1978), empleó el término distrés
(agotamiento) para referirse al estrés excesivo o
dañino. Descubrió que cuando continúa la secreción
durante un periodo de tiempo, estas potentes
hormonas desencadenantes de la reacción de lucha
o huida agotan el sistema inmunitario.
Al esfuerzo de todo el cuerpo por adaptarse al
agotamiento, Selye lo llamó general adaptation
syndrome (GAS), síndrome de adaptación general.
 Intervención cognitivo-conductual en los trastornos psicosomáticos | 5
Este es un proceso mediante el cual se intenta
hacer frente al estrés “no específico”, es decir al
que difiere del estrés específico de corta duración
(como sería, por ejemplo, una lesión, la gripe o un
temor momentáneo).
Son los apremios crónicos no específicos, los
agobios de trabajo, los problemas económicos y
domésticos, los que nos hacen más daño.
El síndrome de adaptación general tiene tres fases:
1 La reacción de alarma.
2 Un periodo de resistencia.
3 La fase de agotamiento.
Es durante las fases de resistencia y de agotamiento
cuando se deprime y debilita progresivamente el
sistema inmunitario. Cualquier órgano o parte del
cuerpo que esté más débil tiende a ser el primero en
desmoronarse o en enfermar.
El estrés puede afectar a los cimientos del
sistema inmunitario y dejar al cuerpo indefenso
ante las infecciones de agentes patógenos que,
normalmente, se podrían resistir.
Tal vez se puede no hacer caso de un dolor de
cabeza producido por la tensión. Se pueden tomar
antiácidos para un trastorno estomacal. Pero si
continuamos desatendiendo los primeros avisos del
cuerpo, la fase siguiente será la aparición de úlceras,
o bien de algo mucho peor.
No obstante, se puede aprender a controlar los
niveles de estrés. Se pueden solucionar los dolores
de cabeza y otros primeros síntomas, y se puede
prevenir también la enfermedad futura.
LO QUE PIENSA, HACE, SIENTE
El pensamiento del paciente psicosomático
está determinado por las manifestaciones de su
cuerpo, siendo el daño lo que le hace conectar
con él. El paciente psicosomático prácticamente
no siente, solo piensa y sobre todo ejecuta, hace
de sus funciones afectivas toda una ejecución de
cogniciones y conductas.
Las estructuras cognitivas pueden relacionarse
con los esquemas, los procesos cognitivos con
la atribución de sentido que se da a partir de los
esquemas. Los resultados cognitivos se relacionan
con las creencias, que son el resultado del proceso
que se da entre los esquemas y la realidad, dichas
creencias a su vez influyen en el mismo proceso.
El concepto de esquema es clave para todas las líneas
cognitivas, fue utilizado originalmente por Barlett
(1932) para referirse a procesos relacionados con la
memoria, también fue mencionado posteriormente
por Piaget (1951), también Neisser (1967) lo definió
como la estructura responsable de los mecanismos
que guían la atención selectiva y la percepción;
luego fue reformulado y ampliamente utilizado por
Beck (1979). Para Beck, los esquemas son patrones
cognitivos relativamente estables que constituyen la
base de la regularidad de las interpretaciones de la
realidad. Las personas utilizan sus esquemas para
localizar, codificar, diferenciar y atribuir significaciones
a los datos del mundo. Los esquemas también fueron
definidos como estructuras más o menos estables
que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan.
Todas las personas contamos con una serie de
esquemas que nos permiten seleccionar, organizar
y categorizar los estímulos de tal forma que sean
accesibles y tengan un sentido para nosotros, a
su vez también posibilita identificar y seleccionar
las estrategias de afrontamiento que llevaremos
a la acción. Los esquemas podemos pensarlos en
un continuo que va en cada persona de lo activo a
lo inactivo y de lo modificable a lo inmodificable.
En función de la valencia decimos que los esquemas
que están siempre activos son hipervalentes y
aquellos que lo hacen en situaciones particulares
son latentes. Los esquemas son adaptativos y van
tomando su forma mediante las relaciones que las
personas van estableciendo con el medio, a partir
de allí y de los determinantes genéticos se van
constituyendo las pautas propias de los mismos.
Primeramente, tuvieron un fuerte sentido adaptativo
intentando la supervivencia tanto psicológica
como física de la persona, pero en algunos casos
las formas que se utilizaron para sobrevivir en una
época son utilizadas de manera automática, rígida y
desadaptativa en cualquier situación, lo que puede
llegar a ocasionar trastornos psicológicos severos.
Creencias
Las creencias son los contenidos de los esquemas, las
creencias son el resultado directo de la relación entre la
realidad y nuestros esquemas. Podemos definir a las
creencias como todo aquello en lo que uno cree, son
como mapas internos que nos permiten dar sentido
al mundo, se construyen y generalizan a través de la
experiencia. Existen diferentes tipos de creencias,
clásicamente hablamos de 9 creencias nucleares y
son aquellas que constituyen el self de la persona,
son difíciles de cambiar, dan el sentido de identidad
y son idiosincrásicas (Javier Martin Camacho 2003).
 Intervención cognitivo-conductual en los trastornos psicosomáticos | 6
Las creencias nucleares constituyen el núcleo de
lo que nosotros somos, nuestros valores, nuestras
creencias más firmes e inconmovibles, justamente
por eso es por lo que nos dan estabilidad y nos
permiten saber quiénes somos. En cambio, las
periféricas o secundarias son más satelitales
y no involucran a los aspectos centrales de la
personalidad, por lo tanto, pueden modificarse
con más facilidad. Obviamente entre estas dos
posibilidades existirá una escala amplia, en cuanto
a la importancia o centralidad que cada persona les
atribuya a las creencias. Las creencias nucleares
nos permiten decir quiénes somos, por ejemplo,
al decir “soy varón” aunque parezca una verdad
obvia, es una creencia fundamental, más que una
verdad se trata simplemente de una creencia, ya que
hay personas que siendo varones biológicamente
hablando, creen que son mujeres y viven como
tales, por lo tanto, la afirmación sobre nuestro
género es una creencia. Al ser una creencia nuclear
no la cuestionamos y la damos por supuesta, nos da
estabilidad como personas y nos permite a partir de
allí construir y proyectarnos como seres humanos.
La creencia termina siendo nuestra verdad y suelen
instalarse en nosotros a través del aprendizaje de
nuestros referentes. Es decir, para que una creencia
sea nuclear una persona referenciar tiene que
habérnosla trasmitido.
NO FOCALIZA EN EL PRESENTE
El paciente psicosomático está inscrito a un
pensamiento anticipatorio que le mantiene viviendo
el mañana o al pasado y no estando de forma habitual
en el presente. Su manera de vivir tiene como filtro
los pensamientos y estos están ligados al pasado
o al fututo y a todas las experiencias que se tienen
condicionadas como alarmantes. Este tipo de sesgo,
en el que el vivir el presente no tiene demasiada
presencia da lugar a una percepción que culmina
con una respuesta psicofisiológica de estrés que
permanece en muchos momentos de lo cotidiano,
apareciendo una hiperactividad fisiológica que crean
un verdadero riesgo para la salud según las teorías de
Suls & Rittenhouse (1990).
El modelo en que la personalidad induce la
hiperreactividad (personality-induced hyperreactivity
model) consiste en que ciertas personas con un
rasgo particular crónico y extremo presentan una
reactividad fisiológica exagerada ante el estrés.
Una de las hipótesis más conocidas dentro de
este modelo es la asociación entre el patrón Tipo
A y las enfermedades cardiovasculares, basada en
que los sujetos Tipo A (comparados con los Tipo B)
exhiben un gran incremento de tensión sanguínea,
ritmo cardíaco y catecolamina como respuesta a
situaciones estresantes. Aunque este modelo haya
acaparado la atención de la mayor parte de los
investigadores, evidenciada por el amplio cuerpo
de estudios en la bibliografía, este tipo de conexión
entre personalidad y salud/enfermedad todavía
resulta poco clara.
ROL HIPERACTIVO DEL PACIENTE
De acuerdo con el modelo de las conductas
peligrosas (dangerous behaviors model), ciertas
predisposiciones puntuales hacen con que el
individuo crea o busque situaciones que provocan
reactividad, incurra en cargas excesivas, facilite
que se entable conductas de riesgo o no adopte
conductas de salud preventivas. Como ejemplo se
puede citar el caso de los neuróticos que pueden
fumar intensamente para hacer frente al estrés y así
dar lugar al desarrollo de un cáncer de pulmón o de
enfermedades del corazón. En esta misma línea, se
sabe que los sujetos Tipo A comen más carne roja,
consumen más alcohol y tabaco y estas conductas,
derivadas de su estilo de vida, podría llevarlos
a desarrollar una enfermedad cardiovascular
Contrada, Cathe y O’Leary (1999) proponen tres
importantes puntos de entrada para el estudio
de las relaciones entre salud y la personalidad y
otros factores psicológicos. La personalidad puede
ser estudiada:
1 En relación con trastornos físicos.
2 En los procesos que culminan en
trastornos físicos.
3 En factores que influyen sobre la utilización de
la atención sanitaria y sus resultados.
Además, la personalidad puede influenciar el
bienestar físico, a través del uso y eficacia de
medios formales e informales para detectar y tratar
problemas de salud. En este papel, la personalidad
no puede contribuir directamente en la iniciación o
progresión de la enfermedad, sin embargo, puede
alterar su curso y resultados.
 Intervención cognitivo-conductual en los trastornos psicosomáticos | 7
Los indicadores de salud/
enfermedad también han sido
asociados a la Hostilidad.
Siegler, Costa, Brummett, Helms, Barefoot, William
et al. (2003) examinan si el patrón de Hostilidad en
estudiantes puede actuar con predictor del riesgo
de salud relatado más tarde, en la mediana edad,
en una muestra de 2200 estudiantes. Los resultados
apuntan a que los altos niveles de Hostilidad y sus
cambios predicen un amplio rango de indicadores
de riesgo para la salud (tabaquismo, consumo de
alcohol, dieta inadecuada, etc.). Christensen, Lund,
Damsgaard, Holstein, Ditlevsen, Diderichsen et al.
(2004), analizan la asociación entre la hostilidad
cínica y la cantidad de síntomas relatados,
mediados por las conductas de salud (consumo
de alcohol, tabaquismo, actividad física e índice
de masa corporal) en un estudio epidemiológico
llevado a cabo en Dinamarca con 3426 hombres y
3699 mujeres.
La hostilidad cínica, definida como una actitud
negativa duradera hacia los demás, que
envuelve componentes cognitivos, afectivos
y conductuales, fue operativizada a través de
la aplicación de la Cook-Medley Hostility Scale
(Cook & Medley, 1954). Los resultados indican que
altos niveles de Hostilidad fueron asociados con una
carga elevada de síntomas relatados, no obstante,
las conductas de salud no se revelaron como
mediadoras de este efecto (Virginia Dresch 2006).
BIBLIOGRAFÍA
1. Aguado, R. Tengo miedo a tener miedo. Madrid:
Editorial Pirámide; 2009.
2. Aguado, R. La emoción decide y la razón justifica.
Madrid: Editorial EOS; 2015.
3. Bandura, A. Teoría del aprendizaje social.
Espasa Calpe. Madrid; 1982.
4. Beck, A., Freeman, A., et al. Terapia cognitiva de
los trastornos de la personalidad; 1995.
5. Beck, A., Rush, J., Shaw, B. y Emery, G. Terapia
cognitiva de la depresión. Editorial Desclée de
Brouwer. Bilbao; 1979.
 Intervención cognitivo-conductual en los trastornos psicosomáticos | 8
6. Botella, C. Introducción a los tratamientos
psicológicos. Promolibro. Desclée de Brouwer.
Bilbao; 1986.
7. Caro, I. Manual de psicoterapias cognitivas.
Paidós. Barcelona; 1997.
8. Ellis, A. y Grieger, R. Manual de terapia racional
emotiva. Paidós. Barcelona.; 1977.
9. Feixas, G. y Miró, M. Aproximaciones a la
psicoterapia. Paidós. Barcelona.; 1993.
10. Gardner, H. La nueva ciencia de la mente. Historia
de la revolución cognitiva. Barcelona; 1988.
11. Guidano, V. El sí mismo en proceso: hacia una
terapia posracionalista; 1991.
12. Kaplan, H., Saddock, B. y Grebb, J. Sinopsis de
Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría
clínica. Editorial Médica Panamericana.
Buenos Aires; 1996.
13. Mahoney, J. Cognición y Psicoterapia. Editorial
Paidós. Barcelona; 1998.
14. Services Orientation Guidebook. Athabasca
University,Canadá; 1983.
15. Ayalon, O. Coping with terrorism: The Israeli
case. En D.Meichenbaum y M. Valencia; 1983.