INTRODUCCIÓN A LA PSIQUIATRÍA

DEFINICIONES

Definición psiquiatría:
- “Rama de la ciencia médica cuyo objeto es la enfermedad mental”. H Ey
- “Rama de la medicina, que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos”. OMS
- Estudia el mal funcionamiento del aparato psíquico.

5 principios básicos que rigen el pensamiento psiquiátrico actual – E. Kandel: (premio nobel)
1. Todos los procesos mentales derivan de operaciones del cerebro.
2. Los genes y sus productos proteicos modulan los patrones de interconexión neuronal y su funcionamiento.
3. La alteración genética no explica por sí misma la salud ni la enfermedad.
4. Las alteraciones en la expresión genética inducidas por el aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexión
neuronal.
5. La psicoterapia si es efectiva y provoca cambios duraderos probablemente lo haga a través del aprendizaje modulando la
expresión genética.

“Learning that occurs in psychotherapy may influence the structure and the function of the brain. Early attachment relationships
are internalized an encoded as procedural memory”

Factores externos que modulan la homeostasis psíquica:

- Familia
- Entorno social

PSICOLOGÍA: Es la ciencia que estudia la conducta y los procesos mentales. Trata de describir y explicar todos los aspectos del
pensamiento, de los sentimientos, de las percepciones y de las acciones humanas. Se ocupa de:
- El comportamiento de los organismos individuales en interacción con su ambiente.
- Los procesos mentales de los individuos.
- Los procesos de comunicación.
El foco de la psicología es la vicisitud de los procesos mentales mientras que el de la psiquiatría son las enfermedades mentales.

PSICOTERAPIA: Es una modalidad terapéutica.

- Es una forma de tratamiento de los trastornos mentales por medios psicológicos que dan lugar a modificaciones
neurobiológicas.
- Hay diferentes tipos que se clasifican según su teoría y metodología. Y, en cada caso debe emplearse el tipo de tratamiento
que más se adecue al cuadro a tratar, el objetivo terapéutico y las características de cada paciente.
- Cuando es eficaz, modifica la neurobiología.

¿Como la psicoterapia estimula el cerebro?

1. Afecta ritmos metabólicos cerebrales.
2. Afecta el metabolismo de la serotonina.
3. Afecta el eje tiroideo.
4. Estimula los procesos de plasticidad cerebral.
5. Psychotherapy normalizes pathognomonic biological features.

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Existen múltiples tipos de psicoterapia, tengo que contar con un diagnóstico adecuado. Son técnicas de tratamiento de
enfermedades mentales con fundamento psicopatológico. Si mi paciente es resistente a dicha técnica, tendré que indicar otra. Ej:
resistencia a TCC o Psicoanálisis.

Es decir, este es un momento de aprendizaje, donde se corrige un mal funcionamiento en un individuo que está funcionando mal.
Le enseño a funcionar. La enfermedad mental no es más que un mal funcionamiento del aparato psíquico, y este es capaz de
corregirse a sí mismo cuando percibe un mal funcionamiento.

La infancia es el momento donde termina de desarrollarse el aparato psíquico, y es ahí donde más influyen los factores externos y
procesos internos que modifican la neurobiología. Lo que pasa en la infancia tiene que ver con la vida adulta.

PSICOANÁLISIS: Es una teoría que trata de explicar el funcionamiento del psiquismo y una forma de tratamiento psicológico basada
en sus principios teóricos.
- Es un tipo de técnica de psicoterapia. → Útil para algunas EM y absolutamente inutil para otras.

Algunas distorsiones conceptuales (cultural, desconocimiento) para con la psiquiatría:

- Complaciente - Autoritaria
- Sin evidencia científica - Atenta contra la libertad de la persona
- Represiva

No es todo flores y rosas, no se cura bailando y riendo, tampoco se reprimen los pacientes y se los empastilla porque si.
Neuroestimulación.

¿Qué es estar sano mentalmente?

La salud mental se define, según la OMS como un “estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias y reales
capacidades (y limitaciones), puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es
capaz de hacer una contribución a su comunidad.”
- «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades».
- Influenciada por una serie de factores, la salud mental existe, pero hay variables de la normalidad, no van a estar siempre
estas condiciones pero así y todo se puede lograr la salud mental.
- No todo lo placentero significa bienestar y no todo bienestar debe ser placentero. #Intensamente
- Supone el logro de un desarrollo pleno físico, psicológico, intelectual, afectivo, social, laboral y espiritual.
- La variable tiempo es importante para determinar si es un fenómeno psíquico o saludable

GASTO DE ENERGÍA DEL APARATO PSÍQUICO a medida que se desarrollan nuevas capacidades para el manejo de las emociones.
1. Paso del Tiempo
2. Resolución de los conflictos
3. Finitud de la vida à MUERTE
Los seres humanos tenemos CONFLICTO intrapsíquico, es decir; diferentes ideas, opiniones, emociones que chocan entre sí. Como
yo resuelvo ese conflicto es el tema, lo puedo hacer de forma saludable o no.
Cuando logro conciliar ese conflicto, sea con uno mismo o con el otro (interpersonal) logra un estado de BIENESTAR.

El desarrollo corporal llega a un pico alrededor de los 20-25 años; pero el desarrollo mental sigue hasta el final de la vida. Si me
planto en mi desarrollo psíquico la quedo ahi y no llego a mi potencial.

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No todas las emociones saludables son placenteras. Todas estas emociones son normales/fisiológicas.
o Enojo
o Alegría: es la única que está “bien vista”
o Tristeza: la falta de tristeza en los momentos necesarios o la incapacidad de procesar puede ser la base del trastorno
depresivo.
- La tristeza es una sutura psíquica, que permite el cierre de una herida del aparato psíquico.
- Es un proceso de reparación psíquica. Fisiológico y saludable
- El organismo vivo puede autorrepararse y cuando sufre pérdidas el mecanismo es la tristeza.
- Se diferencia de la depresión -- Depresion: síndrome con signos y síntomas o enfermedad nosológica (>)
o Miedo
o Desagrado

La clave es lograr un balance, desarrollando mecanismos que logran regular de forma más precisa las diferentes emociones. Hay
muchas matices y se logran diferentes emociones enfrentadas de forma simultanea.
Todas son saludables, siempre y cuando sean en el momento adecuado. Es importante diferenciar el individuo triste (fisiológico) y
el individuo depresivo (síndrome o enfermedad).

APARATO PSÍQUICO

Sus enfermedades son el objeto de estudio de la psiquiatría

o Estructura.
o Funcionamiento.
o Fisiopatología.
o Semiología:
- Niveles de expresión.
- Dificultades de objetivar: emociones; percepciones; sensaciones; pensamientos; conductas, intenciones; deseos; etc.
- Subjetividad del observador.
o Enfermedades del Aparato Psíquico (Enfermedades Mentales).

Características del acontecer psíquico:

o Manifestaciones en distintos niveles
- Psíquico propiamente dicho -- Se evalúa hablando con el paciente para así ver su orientaciónse le pregunta quien es,
si sabe donde se encuentra, que siente.
- Conductua -- Que puede ser la conducta motriz, la manera de relacionarse o interactuar, la alimentación y el sueño.
La actividad del aparato psíquico se manifiesta a través de la conducta. Ej la conducta de un depresivo, de un
esquizofrénico tienen características que se diferencian de un pte sano.
- Somático -- Diarrea, HTA, taquicardia, hiperventilación. Son manifestaciones del aparato psíquico en el cuerpo.
o Dificultades para su estudio y tto. No existen técnicas específicas de diagnóstico para la psiquiatría.

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El aparato psíquico nunca termina de desarrollarse. El desarrollo del aparato psíquico potencialmente puede cambiar hasta el final
de la vida.
o Hay un sustrato neurobiológico que permite esto, se va modificando a medida que el individuo va cambiando a partir del
aprendizaje.
o Eric Kandel comprobó a través de la metodología científica que la psicoterapia lleva a la complejización neurobiología, es
decir, cuando es eficaz este sería un tratamiento biológico. En una TC no puedo evidenciarlo.

TRASTORNO MENTAL

Patron comportamental o psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es la manifestación individual de
una disfunción comportamental, psicológica o biológica.
- Según el DSM-IV-TR, los trastornos son una clasificación categorial no excluyente, basada en criterios con rasgos definitorios.
- El término "trastorno mental" es más amplio que el de "enfermedad mental" y se aplica a cualquier alteración de la salud
mental, sea o no consecuencia de una alteración somática conocida.
- El diagnóstico psiquiátrico no es siempre el diagnóstico de una enfermedad.

Los criterios de salud y enfermedad, son absolutos o varían según las diferencias socio-culturales ?
- La Psiquiatría Transcultural o Etnopsiquiatría rechaza el concepto de norma ideal, y se adscribe al concepto relativista de
norma descriptiva, estadística o modal.
- Esta posición conlleva sus riesgos y contradicciones: hay sociedades, grupos y culturas que se adaptan a condiciones de vida
insalubres, encuentran su sentido en esas condiciones, elaboran sus normas y tienden a cumplirlas aunque estas impliquen
grandes frustraciones, amarguras o conductas francamente patológicas.

La enfermedad mental es una causa frecuente y grave de discapacidad: 4 de las 6 causas principales de los años vividos con
discapacidad (carga) resultan de trastornos neuropsiquiátricos:
- Depresiónn
- Trastornos generados por el uso de alcohol
- Esquizofrenia
- Trastorno bipolar

Consecuencias de las enfermedades mentales: Aparecen tanto en el paciente como en su familia y comunidad y son las siguientes:
1. Sufrimiento.
2. Deterioro de la calidad de vida del sujeto y del grupo humano que lo rodea.
3. Alteración en los roles y status
4. Incremento de la morbi-mortalidad.
5. Repercusión económica. (Carga)

NO es sencillo ser un paciente psiquiátrico:

- Temor a la enfermedad mental.
- Desconocimiento.
- Estigma – Hace que las personas no busquen atencion medica ante problemas de la salud mental.

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La enferemdad mental y el estigma
- Def: Marca, señal, afrenta, mala fama.
- El estigma que pesa sobre los trastornos mentales y la discriminación de los enfermos y sus familiares aumentan el daño y
desalientan la solicitud de atención médica. Este está presente tanto en pacientes como familiares o amigos; médicos
generales; médicos psiquiatras y en los sistemas de salud. Y, hacen que las personas no soliciten atención de salud mental.
- Contrariamente a lo que se podría pensar, los niveles de estigma son mayores en las zonas urbanas y entre las personas con
un nivel de educación más alto
- Se ha comprobado que algunos psicofármacos y el TEC mejoran el neurotrofismo, neuroplasticidad, supervivencia neuronal
y neurogénesis
- El aprendizaje que se produce en la psicoterapia puede influir en la estructura y la función del cerebro a través de la
modulación de la expresión genética
- Depresión es un FR para la demencia. El tratamiento evita tanto los síntomas a corto plazo y a largo plazo a través de la
modificación de la evolución de la enfermedad.
- DEPENDENCIA à AUTONOMIA à ALTA. Hace que puedas pasar las cosas de la vida sin el sufrimiento. Es una herramienta

Manifestaciones de la enfermedad mental – NIVELES

- Alteraciones del equilibrio emocional. - Alteraciones de la conducta/comportamiento.
- Alteraciones de la cognición y del pensamiento - Alteraciones somáticas.

Como consecuencia generan -- sufrimiento, deterioro de la calidad de vida, alteración en los roles y el status, incremento de la
morbimortalidad y repercusión económica

Funcionamiento psíquico alterado -- En algunos pacientes resulta muy difícil explorar algunos aspectos del funcionamiento mental.
Ejemplos: “es incapaz de decir cómo se siente o lo que siente”
Alexitimia: incapacidad de poner en palabras lo que sienten.

Distintos niveles:
- Incapacidad para identificar sentimientos y para diferenciarlos de sensaciones físicas.
- Incapacidad para expresar, comunicar o describir sentimientos.
- Vida fantástica empobrecida
- Pensamiento operatorio (concreto, detallista, superfluo, sin contenido emocional)

Alteraciones de la conducta:
- Inhibición cognitiva y de la conducta.
- Parálisis de la acción por angustia o miedo.
- Agresión, irritabilidad, maltrato, manipulación, aislamiento.
- Abuso de sustancias.
- Sociopatía.

Síntomas físicos:
- Contracturas; palpitaciones y disnea , en ansiedad.
- Dolor, pérdida del apetito y del peso en la depresión.
- Colitis, úlcera, desmayos, impotencia sexual, etc.

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 PSICOSEMIOLOGÍA

Objeto de estudio: aparato psíquico.

1. Estudio de las manifestaciones...
2. Semiotecnia → detectar el síntoma. Importantísimo
3. Clínica propedéutica → diagnóstico PP
Para esto es necesario:
- Establecer la significación clínica del síntoma: cronopatología, carácter, severidad. No todo paciente que se quiere suicidar
lo puede realizar, por lo tanto el objetivo del médico es diferenciarlos y tomar las medidas necesarias.
- Considerar los diferentes enfoques diagnósticos.
○ Urgencia → Hay funciones de mal funcionamiento mental que son urgencias de vida
○ Sintomatico-sindromico
○ Etiológico
○ Estructural
○ Dinámico
○ Patogenico o psicopatológico
○ Terapéutico

En un individuo que padece una enfermedad somática la coexistencia de una enfermedad mental tiene algún tipo de consecuencia:
- Influencia desfavorable en la evolución, pronóstico y calidad de vida de numerosos trastornos somáticos (enfermedad
coronaria, oncología, SIDA, post cx, diabetes)
- Aumento de costos de la asistencia médica
- Favorece prolongación de tiempo de estadía en los px internados por enfermedades somáticas
- Eleva el índice de readmisiones post-alta
- Eleva la morbi-mortalidad de los procedimientos terapéuticos complejo

Diagnósticos diferenciales:
Los síntomas psiquiátricos pueden ser la manifestación de una enfermedad somática:
- Enf Neurológicas: ictus, tumores en el lóbulo frontal, esclerosis múltiple
- Enf endocrinas.
- Enf. del Colágeno: lupus
- Enf. Neoplásicas.
- Enf. Infecciosas: HIV
- Enf CV

El diagnóstico psiquiátrico es esencialmente CLÍNICO.

- BUSCAR, CONOCER, PENSAR. Hay que ser proactivos en la búsqueda y detección.
- Conocimiento, entrenamiento, experiencia, interés y motivación, tiempo, EMPATÍA y capacidad para objetivar el fenómeno
detectado.
- Se piden imágenes, puedo ver tumores, ACVs, etc, pero para el resto no me sirven en absoluto.
- Ej. TOC, hiperactividad de un circuito cortico subcortical cortical. Se vio mediante PET, se los trato con psicofármacos y otros
con psicoterapia y se les hizo un nuevo PET. Los que mejor estuvieron no mostraban más esa hiperactividad.

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Ejemplos -- Patologías somáticas que pueden producir síntomas psiquiátricos. No todo pte con síntomas psíquicos tiene un tipo de
patología psiquiátrica sino que el origen puede estar en cualquiera de las siguientes alteraciones:
o Acidosis metabólica: irritabilidad, inquietud, trastornos cognitivos, confusión
o Acidosis respiratoria: trastornos cognitivos, somnolencia, confusión
o Hipoxia:
- Aguda: fluctuación de la conciencia, agitación, confusión
- Crónica: irritabilidad, trastorno cognitivo
- Severa: confusión, encefalopatía, demencia, trastorno de la personalidad
o Porfiria: depresión, agitación, delirio paranoide, alucinaciones
o Uremia: letargia, trastorno cognitivo, depresión, delirium
o Síndrome carcinoide: ansiedad e inquietud paroxística, delirium
o Hipoglucemia: ansiedad, confusión
o Hipocalcemia: agitación, ansiedad, depresión, confusión, trastornos de la memoria
o Hiponatremia: confusión, letargia, trastornos de carácter
o Hiperglucemia: agitacion, confusion, catatonia
o Hipernatremia: estupor
o Hipokalemia: apatía, confusión
o Hipocalcemia: agitación, ansiedad, depresión, confusión, trastornos de la memoria
o Hipomagnesemia: irritabilidad, depresión, apatía, trastornos de carácter
o Hipotiroidismo: depresión, trastorno de angustia, trastorno cognitivo, mania
o Hipertiroidismo: ansiedad, disforia, hipoprosexia, euforia, depresión, irritabilidad
o Cushing: depresión, insomnio, labilidad emocional, agitacion, trastornos cognitivos, suicidio, delirium, psicosis
o Pancreatitis: delirium, alucinaciones
o Enfermedad de Wilson: pseudo esquizofrenia o trastorno bipolar, anillo de Kayser-Fleischer corneano, ceruloplasmina
o Encefalopatía hepática:
- Aguda: agitación, euforia, psicosis
- Crónica: trastorno cognitivo, demencia, confusión, coma
o Otras: enfermedades del colágeno, neoplásicas, cardiovasculares, infecciosas, neurológicas

EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA

- Prevalencia de las enfermedades mentales: 25% de todas las enfermedades son mentales.
- 1 de cada 4 familias tienen un familiar con enfermedad mental.
- Falta de tratamiento psiquiátrico: 1 de cada 2 personas que lo necesitan no lo reciben.
- Los problemas de la salud mental afectan a la sociedad en su totalidad, y no sólo a un segmento limitado o aislado de la
misma. No hay grupo humano inmune.
- Alta prevalencia en el ámbito de la medicina.
- Riesgo mayor en: pobres; sin techo, desempleados, poco nivel de escolaridad, víctimas de la violencia, inmigrantes y
refugiados, afectados por enfermedades físicas; poblaciones indígenas, mujeres maltratadas y ancianos abandonados.
- No es sencillo ser un paciente psiquiátrico ni tampoco para la familia: temor a la enfermedad mental, desconocimiento,
estigma!!! Uno oculta, no lo dice.
- Se calcula que la prevalencia de las enfermedades mentales aumentará en forma significativa en los próximos 20 años.

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 - Más de la mitad de las personas que se quitan la vida tienen de 15 a 44 años
- Es la segunda causa de muerte entre los 15 y 25 años.
- Los trastornos mentales, una de las principales causas de suicidio, son tratables.
Suicidio - 800 000 personas se suicidan todos los años en el mundo.
- 1- 2 % Del total de causas de muerte.
- 5 % De los Ingresos a UTI son por sobredosis.
- 10 % de Pacientes con esquizofrenia o depresión mueren por suicidio.

- 9-20 % de la población general

Depresión - 10-20 % consulta ambulatoria M clínico
- 20-35 % pacientes Internados salas de clínica médica

Trastornos de la - 8% de la pob. general.

ansiedad - Fobias: simples y sociales.

Adicciones - 6-8% de la pob. general.

Esquizofrenia - 1% de la pob. general. Es un trastorno PSICÓTICO

- 50-70% del comienzo de episodios de EZQ comienzan con el consumo de marihuana.

Trast de la - 10-15% de la pob. general.

personalidad - 30-50% de px psiquiátricos ambulatorios.
- + graves: Borderline

- Postpartum blues: 50-70%

- Depresión postparto: 8-23%
Postparto - Psicosis postparto: 1-2 cada 1000 nacimientos

- Demencias :
o 6 -8 % > 65 años
Vejez o 15-20 % > 75 años
o 25-50 % > 85 años
- Delirium: 10 -15 % salas de Med /Cir

Trastorno de la personalidad: lo traen la familia, son difíciles de tratar porque no suelen querer ser tratados porque NO ven el problema
y tampoco la quieren recibir. Solo van cuando se descompensan. El gran problema de este grupo es que: no aprenden con la experiencia
à repiten !!!!

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD -- Están en contacto con la realidad, sin delirios ni alucinaciones (excepto en estrés cansancio o
sustancias), pero no tienen conciencia de enfermedad, no buscan sino que rechazan ayuda, se ofenden cuando se resaltan defectos.
- El mecanismo que regula cómo un individuo se relaciona con algo funciona mal; con las otras personas, con la sustancias,
trabajo, juego, alimentación, etc.

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 - Pueden llevar adelante una vida más o menos estructurada pero plagada de conflictos y dificultades pero con graves problema
en el control de sus impulsos y relación con los objetos.
- El gran problema con este grupo es que no aprenden con la experiencia y repiten sus errores
- Hay distintos tipos:
o Paranoide: todos me quieren cagar.
o Esquizoide: los demás no existen.
o Narcisista: todos me quieren, todos vinieron a verme. “Detrás de un ego inflado, hay un yo desnutrido”
o Borderline: trastorno de la identidad, control de impulsos, intolerancia a la angustia, etc. Esta en el limite de la psicosis,
en situaciones de estrés se chiflan por poco tiempo con episodio psicótico agudo (con delirios y alucinaciones)
o Psicópata: solo importa que yo obtenga mi beneficio, matan y no tienen culpa solo les importa lo que quieren y no cómo
lo obtienen.
o Redes sociales: conflicto en su relación con las redes sociales. Trascendencia, rol, lugar, que no son saludables. Si lo
ubicas correctamente tu relación con ellas es saludable. Está también quien se asusta con las redes sociales.

Evento psicótico – Con alucinaciones generalmente. Con síntomas productivos y deficitarios. Lo peor de la psicosis es el deterioro global
y progresivo en la estructura de la personalidad en donde la enfermedad va demoliendo el aparato psíquico

Los síntomas en ocasiones se ocultan.

Patología mental en la
infancia
Urgencias psiquiátricas
La psicosis más frecuente es el síndrome confusional (No la esquizofrenia, esta es el 1%). Ej ptes con psicosis agudas
transitorias tóxicas, por trauma de cráneo, internado post cirugía.
Salud mental y familia
Influencia de eventos
sociales negativos:
- Cerca de la ½ de los trastornos mentales se manifiestan antes de los 14 años. 75% antes de los 25.
- Se calcula que aproximadamente el 20% de los niños y adolescentes del mundo tienen trastornos o
problemas mentales, y en todas las culturas se observan tipos de trastornos similares.
- Enuresis (5 % > 10a) Depresión (7-10 %). Fobias (3 %).. Trastornos del aprendizaje o de la conducta. TGD.
TICS. ADHD
- 1-20 % de las urgencias médicas.
- Prevalencia:
o Psicosis delirantes 25 %
o Trast. Afectivos 15 %
o Sustancias 17 %
o Neurosis 12 %
o Demencias 6 %
- 1 de cada 4 familias tiene por lo menos un miembro afectado por un trastorno mental.
- Los miembros de la familia son frecuentemente los cuidadores primarios de las personas con trastornos
mentales.
- La enfermedad afecta la calidad de vida de la familia
- La familia puede participar en la génesis o mantenimiento de la patología: participación mórbida pero
también puede participar en el tratamiento!!!!!!
- Las guerras y otros desastres de gran envergadura tienen un gran impacto en la salud mental y el
bienestar psicosocial.
- La incidencia de los trastornos mentales tiende a duplicarse después de las emergencias

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 ORÍGENES DE LA ENFERMEDAD MENTAL

Las “revoluciones” psiquiátricas:

1º Rev→ Siglo XIX: Transformación del sistema carcelario y asilar por un cuidado más humano.
2º Rev→ Fin XIX y XX. Psicología Freudiana: Teoría del psiquismo; el IC; psicopatología y psicoterapia.
3º Rev→ Psicofarmacología. Años 50-60.
4º Rev→ Años 70-80 Neurobiología. Genoma humano. Década del Cerebro. Neurociencias. Kandel 2000

La enfermedad mental y sus orígenes:

- ¿Cómo se produce la enfermedad mental?
- ¿Cuáles son los mecanismos fisio y psicopatológicos subyacentes?
- ¿Dónde buscar el origen de la enfermedad mental?
o En la mente. o En la familia.
o En el cerebro. o En el medio social.
o En los genes.

Poblaciones en riesgo: Pobres, sin techo, desempleo, victimas de violencia, ancianos, guerra, pandemia, violencia. Las condiciones
sociales aumentan el riesgo de padecer enfermedades mentales.

MODELO BIO-PSICO-SOCIAL:
- En todas las patologías intervienen los factores biopsicosociales y en cada
caso se debe establecer la participación relativa de cada componente.
- Este modelo se ocupa de la enfermedad; de quien la padece y de su entorno
e incorpora en forma fundamental de la tarea médica a la RMP.
- Sigue el esquema de organización jerárquica de los distintos sistemas que
intervienen: (espiritual) – social – interpersonal - psicológico – fisiológico -
bioquímico y molecular.
- Todo síntoma o signo es abordado simultáneamente en los distintos niveles.
- Los factores biológicos interactúan dinámicamente con los psicológicos y los ambientales y sociales; tanto en la salud como
en la enfermedad.

LA RE-MEDICALIZACIÓN DE LA PSIQUIATRÍA:
- Desarrollo de la Psicofarmacología.
- Criterios normativos.
- Servicios de Psiquiatría en H Generales.
- Desarrollo de las neurociencias.

NEUROIMAGEN: Permite abrir ventanas de observación del cerebro en humanos despiertos y activos, de un modo nada o mínimamente
invasivo. Entre sus principales aportaciones conceptuales puede destacarse:
- Realizar comparaciones de datos de actividad cerebral en humanos y en animales experimentales, especialmente primates.
- Permiten ver datos topográficos (activaciones regionales) y temporales en relación con funciones mentales complejas.
- Muestran cambios transitorios o permanentes en situaciones “plásticas” de aprendizaje, y de hiper-o hipo estimulación;
- Gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de patologías diversas neurológicas y psiquiátricas.
- En el TOC

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 o PET: aumento de la actividad en lóbulos frontales; G de la base (caudado) y cingulum. (circuito córtico-tálamo-estrio-
cortical)
o El tratamiento exitoso (PF o conductual) hacen desaparecer estas modificaciones.

GENÉTICA EN LA PSIQUIATRÍA: concordancia en gemelos y mellizos

- Que haya concordancia en gemelos indica que hay predisposición genética
- Que haya concordancia en mellizos indica que hay un factor ambiental

EPIGENETICA PSIQUIÁTRICA:
- Estudia los mecanismos que intervienen en la regulación de la expresión fenotípica.
- Influencia sobre la función transcripcional de los genes (cap para producir prot específicas).
- Las modificaciones en la expresión genética inducidas por el aprendizaje dan lugar a la aparición de cambios neuronales y en los
patrones de conexión neuronal.

¿Puede el estrés temprano afectar la neurogénesis adulta? Lo que pasa en la gestación puede terminar afectando al adulto.

- Prenatal stress inhibits neurogenesis in macaque offspring years later.

- La separación de la figura materna tiene repercusión en la neurogénesis del adulto (inhibiendola).

- El hipocampo es asiento de actividad neurodegenerativa en la vida adulta. El estrés temprano inhibe la rsp de neurogénesis al
estrés en el adulto indicando una disminución de la plasticidad estructural en el hipocampo de estos animales.

- Experiencias estresantes disminuyen la neurogénesis durante la infancia y en la edad adulta.

- El estrés pre o postnatal temprano prolongado disminuye la neurogénesis en el infante y en el adulto (estudios realizados en
roedores y monos)

- La Deprivación ambiental inhibe neurogénesis en hipocampo y neocórtex en roedores y monos.

- En los monos; vivir en medio sin estímulo cognitivo; actividad física e interacción social resulta en un menor Nº de células nuevas
en el hipocampo y corteza prefrontal si se los compara con animales que viven en un ambiente más estimulante.

- Sleep deprivation diminishes adult neurogenesis in the hippocampus – “Yo no necesito dormir mucho”

- Adult neurogenesis is enhanced following recovery from sleep deprivation.

PLASTICIDAD NEURONAL:
- Es la capacidad del SN para responder con cambios estructurales y funcionales (Kandel 2000).
- Estructural (biología molecular de la expresión genética; migración celular y neurogénesis en el desarrollo del cerebro) y Sináptica
(patrón y densidad de las conexiones sinápticas; cambios en la forma, Nº, función).
- El medio ambiente (+/–) ejerce su mayor efecto en el período pre y posnatal temprano, pero su influencia NO se anula en el
adulto.

PSICOPATOLOGÍA

¿Cómo se produce la enfermedad mental?

Agresiones tempranas.
De acuerdo a las modelos actuales, la predisposición a la enfermedad mental es el resultado de factores genéticos (genotipo),
FASE 1
constitucionales y psicológicos que interactúan entre sí y con el medio ambiente (experiencias y eventos desfavorables del
desarrollo; intra y extrauterino, estrés en el embarazo, consumo de sustancias durante el embarazo).

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 Anormalidad del desarrollo psíquico (estructural / bioquímico)
- Dichos factores actúan modulando la cascada informativa que regula tanto la conectividad y la actividad sináptica,
FASE 2 como el neurodesarrollo, la neuroplasticidad y el neurotrofismo cerebral.
- Estos procesos sientan las bases para el desarrollo de alteraciones fisio y psicopatológicas en la estructuración y el
funcionamiento del aparato mental.
Vulnerabilidad psicobiológica (rieso). Sobre este terreno vulnerable, diversos factores bio-psicosociales pueden interactuar
FASE 3
favoreciendo la expresión clínica (fenotípica) del trastorno mental.
Una serie mecanismos neuroquímicos, (vía final común) aún no conocidos plenamente, dan lugar a los síntomas mentales
que se manifiestan en las diferentes áreas del funcionamiento del individuo (psicopatología, desarrollo de la enfermedad
mental):
- Estado de ánimo
FASE 4 - Cognición
- Comportamiento
- Funcionamiento somático.
“Rao o vulnerable”. El consumo de sustancias actúa como precipitante y genera un aumento de síntomas y se expresa
clínicamente el cuadro psicopatológico.. Mismo cuestiones de la vida naturales (como puede ser recibirse), en un sujeto
vulnerable, puede desatar la enf. Psicológica.
- Llegan los factores precipitantes donde genera que lo que estaba predispuesto genéticamente (vulnerabilidad) se
exprese.
FASE 5 - Se producen alteraciones en los sistemas de neuromodulación y de las vías de señalización intracelular postsináptica
que regulan la neuroplasticidad y la sobrevida y muerte neuronal (apoptosis).
- Aumentan los síntomas lo que genera patología mental

Datos:
- En la psiquiatría primero tratamos los síntomas (patología mental), luego tratas los factores precipitantes y por ultimo las
agresiones (de atrás para adelante)
- Embarazo – Agresiones tempranas, patología genética, patología gestacional, patología ambiental, patología vincular, etc:
pueden influenciar GRAVEMENTE a gente que tiene una situación “ideal”. Llega a que pueda aparecer ANORMALIDADES DEL
DESARROLLO PSIQUICO (estructural, bioquímica). Esto lleva a la vulnerabilidad psicobiológica.
- No existe el determinismo absoluto, hay mucha penetrancia genética pero no es absoluta. Dentro de un estudio de gemelos
idénticos, no el 100% van a tener los dos patologías psiquiátricas porque están determinados genéticamente (EZQ, bipolaridad,
depresión, ca de mama, enf coronaria)

MODELOS PSIQUIATRICOS
Existen diversas formas de visualizar el funcionamiento mental:
1. Modelo Biológico.
2. Modelo Psicodinámico.
3. Modelo Conductual.
4. Modelo Cognitivo.
5. Modelo Comunicacional.
6. Modelo Sociológico.
7. Modelo Bio-Psico-Social.

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 MODELO CARACTERISTICAS ALTERACIONES
- Medicina hipocrática. Perturbaciones Biológicas + fq
- La EM tiene una etiología o causa. - Intoxicaciones
- La etiología es orgánica (macro o micro; hística, bioquímica o - Infecciones
molecular). Etiopatogenia monocausal. - Hipoxia cerebral
- Relación lineal de causalidad entre el daño del SNC y la - Degeneración neuronal (demencias)
aparición de la EM - Tumores SNC
MODELO BIOLÓGICO/ - La EM es una “realidad”; con síntomas, evolución y pronóstico - Alteraciones metabólicas
BIOFÍSICO/ predecibles. - Trastornos genéticos
BIOMÉDICO - Acepta el papel de los conflictos psíquicos, el aprendizaje, la
familia, la estructura social y de la cultura pero estos actúan a
través de los sistemas biológicos.
- La EM es un proceso independiente de quien lo padece.
o El médico es un observador no participante del
fenómeno.
- Requiere tratamiento (de acción biológica) que incida en su
causa orgánica.
- La RMP y la Alianza terapéutica son moralmente correctas
pero carecen de acción terapéutica..
- Acentúa la disociación cuerpo-mente.

- Teoría del funcionamiento psíquico (modelos: genético, Perturbaciones psicopatológicas con

topográfico, estructural, dinámico, económico y adaptativo; aspectos psicodinámicos
mecanismos de defensa; noción de conflicto psíquico – - Trastornos de la personalidad:
necesidad vs dificultad para satisfacer las pulsiones) evitación; pasividad; inhibición;
- Determinismo psíquico; producto de la interacción de narcisismo; desapego; insuficiencia
MODELO fenómenos biológicos y ambientales en etapas tempranas del yoica; crisis de identidad; conflictos
PSICODINÁMICO/ desarrollo (series complementaria: constitucional+interacción en relaciones interpersonales; t
PSICOANALÍTICO ambiental+accidental) borderline de la personalidad;
INTRAPSÍQUICO - La normalidad y anormalidad se plantean como, una cuestión adicciones.
de grados sin diferencias cualitativas sino sólo cuantitativas. - Empleo patológico de mecanismos
- Los síntomas manifiestos son la expresión simbólica de defensa:
(encubierta) de conflictos intrapsíquicos IC y tempranos que - Angustia patológica. Fobias.
constituyen el verdadero núcleo del trastorno (mecanismo de Conversiones.
formación de síntomas; beneficio primario y secundario) - Autovaloración inadecuada (en más
- La curación se logra cuando además de desaparecer los o en menos)
síntomas se resuelve el conflicto. - Duelo patológico.
- Concepto de transferencia y contratransferencia Distimia.

- Los síntomas y signos son conductas desviadas y constituyen la Alteraciones conductuales + fq

base de la enfermedad. (“caja negra”) - Conductas agresivas
MODELO - Aprendizaje anormal de estímulos neutros y emociones - Conductas manipulativas
CONDUCTUAL displacenteras que se ven reforzados por la reiteración. - Conductas evitativas
- Foco en la conducta. - Conductas obsesivas

9
 - No utiliza a la introspección (mundo interno, emociones, - Conductas adictivas
pensamientos) como recurso terapéutico; utiliza la auto- - Conductas paranoides
observación de la conducta. - Conductas de negación
- Foco en factores ambientales condicionantes de la conducta - Conductas de victimización
por experiencias inadecuadas.
- Considera factores constitucionales que determinan
proclividad del SNC a un tipo de respuesta.
- Los síntomas son representaciones mentales deformadas del Distorsiones cognitivas + fq
mundo y estrategias de conducta inadecuadas. - Pensamiento absolutista “todo o
- Estos esquemas cognitivos modificados afectan tanto a las nada”.
cogniciones mismas (atención, percepción, memoria, - Sobregeneralización.
pensamientos) como a las emociones y conductas. - Filtro mental.
- El tratamiento se hace a través del racionalismo - Descalificación de lo positivo.
psicoeducativo, corrigiendo las distorsiones cognitivas - Precipitación en la realización de las
adquiridas. conclusiones.
MODELO COGNITIVO - “Yo primero” “Yo nunca” “Yo siempre” - Predestinación negativa.
- Magni/mini zación de los
acontecimientos.
- Autoimposición de deberes o
imperativos.
- Personalización inadecuada de las
situaciones y de los eventos que se
desarrollen.
- La enfermedad es un modo patológico de comunicación. Distorsiones comunicativas + fq
- El trastorno es entendido como el resultado de la interacción - “ El doble mensaje”, “ Lo
del sujeto con su entorno. sobreentendido”, “ Solo lo
MODELO - Los síntomas pueden darse tanto en el contenido de los manifiesto”, “ No escucha”, “ La
COMUNICACIONAL: mensajes, como en la relación misma entre los comunicantes. agresión”, “ El conflicto (pelea)
- El tratamiento busca re-encaminar las interacciones permanente”, “ El reproche”, “ La
patológicas del sistema descalificación”.
- Distorsión de roles: Inversión;
sustitución; ausencia
Distorsiones Sociales-Ambientales-
- Enfatiza la participación de los factores sociales en la génesis
Familiares:
de los trastornos mentales. (Extremo: La “antipsiquiatría”)
Pobreza – educación insuficiente
- Los síntomas son la manifestación de la influencia de
- Desempleo – crisis de valores,
determinadas pautas sociales o del entorno; el portador de los
MODELO anomia
síntomas adquiere un rol definido: problema emergente; “el
SOCIOLÓGICO- - Urbanización – crisis familiar
conflictivo”, paciente psiquiátrico.
AMBIENTAL-FAMILIAR: - Migraciones – abuso, maltrato
- El tratamiento consiste en restituir al sujeto a su anterior rol - Discriminación – violencia,
social y en la modificación de las influencias sociales- inseguridad
ambientales-familiares patógenas.

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NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA – Clasificación de las enfermedades mentales:
Ventajas de la clasificación en psicopatología:
Nomenclatura común Permitir hacer predicciones .
Facilitar la comunicación. Suministrar los conceptos básicos para hacer
Favorecer la fiabilidad. formulaciones teóricas.
Servir de base de datos.

CLASIFICACIONES DE LOS MODELOS

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONÓMICA EN PSICOPATOLOGÍA

Organización taxonómica: en la actualidad las clasificaciones están organizadas siguiendo una taxonomía
- Vertical (jerárquica: la clasificación de los T. afectivos en la DSM IV),
- Horizontal (multiaxial, con segmentación en categorías paralelas o ejes : DSM III y IV),
- Circular / circunfleja: estructura de la personalidad de Eysenck y Millon.

A. PROCEDIMIENTOS MULTIAXIALES:
- Ventaja: representa mejor la información disponible y la hace más comprensible para establecer un plan de acción.
- Dos son los ejes más habituales: la fenomenología y la etiología.
- El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes:
1. Síndromes psiquiátricos.
2. Trastornos de la personalidad y del desarrollo.
3. Trastornos físicos.
4. Gravedad global de los estresores psicosociales.
5. Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior.
- Se han sugerido otros ejes:
○ Los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento.
○ El tipo de funcionamiento familiar.

B. CLASIFICACIONES CATEGORIALES VS. DIMENSIONALES:

1. Categoriales: asigna o no a una determinada categoría (pertenece/cumple criterios).

Facilita la comunicación.
Crear diseños memorizables.
Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas.
VENTAJAS Estudios epidemiológicos.
Dan unidad a la psicopatología.

Creencia errónea de que los procesos Psicopatológicos son entidades concretas.

Imponer estructura a algo que no tiene.
DESVENTAJAS Pérdida de información. Ser restrictivos
Categorías excesivas llamadas “cajón de sastre” o mixtas.
Estigmatización.

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 2. Dimensionales: se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el lugar que ocupa o la relación en esa
dimensión.

Creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades concretas.

Imponer estructura a algo que no tiene.
VENTAJAS Pérdida de información. Ser restrictivos
Categorías excesivas llamadas “cajón de sastre” o mixtas.
Estigmatización

DESVENTAJAS Aspectos metodológicos.

Esquemas complicados poco didácticos.

PROLEGÓMENOS A LOS SISTEMAS DSM Y CIE:

- Primera clasificación oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934. Poco útil para ordenar el “caos”.
- DSM I (APA) en 1952: de orientación claramente biologicista, ignorando el psicoanálisis.
- DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalíticos
- CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS:
○ 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión).
○ CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V).
○ La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.

TIPOS DE CLASIFICACIÓN:

Clasificación categórica: tradicional Clasificación dimensional – eysenck

Categorías definidas en términos de patrones del síntoma, el curso y el resultado Tres dimensiones:
de los diferentes trastornos ○ Psicoticismo
Útil en el trabajo clínico e investigativo ○ Neuroticismo
Objeciones: incertidumbre en la validez para representar entidades distintas ○ Introversión-extroversión

No promover definiciones adecuadas y reglas de aplicación Difíciles de aplicar a la práctica clínica

Trastornos que no caen con precisión dentro de los límites de una categoría

ENFOQUE MULTIAXIAL
- Se codifica dos o más grupos separados de información (síntomas y etiología)
- Evita poca confiabilidad de combinar clínica y etiología en una sola categoría
- Evalúa al paciente a través de diversas variables
- Consta de 5 ejes→ Ejes del Sistema Multiaxial:
○ Eje I: trastornos clínicos y de otras enfermedades objeto de atención clínica
○ Eje II: trastornos de personalidad y retraso mental
○ Eje III: cualquier trastorno físico o enfermedad medica general que se presente acompañado a un trastorno mental
○ Eje IV: codifica los problemas psicosociales y ambientales que contribuyen significativamente al desarrollo o a la
exacerbación del trastorno
○ Eje V: escala de evaluación del funcionamiento global (GAF)

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 PSICOSIS

Locura/ psicosis -- Trastorno psicótico donde el individuo tiene una perturbación del juicio de realidad, suele haber delirios o
alucinaciones o un deterioro grave del funcionamiento del aparato mental.
- NO SABE QUE ESTÁ ENFERMO, es decir, no tiene conciencia de enfermedad.
○ Egosintónico -- los ve como parte normal del funcionamiento y que no merece tratarse ni para pedir auxilio ni
cambiarse. Paciente más difícil de tratar. Pierde la capacidad judicativa para discernir.
- Gran dificultad de llevar a cabo una vida saludable
- Es importante que acepte el tratamiento si bien no acepta que está enfermo. Tienen un contacto inadecuado con la realidad.

Caracteristicas
- Formas más graves de enfermedad - Deterioro llamativo en la conciencia de la realidad
- Pérdida de contacto con la realidad - Comportamiento desorganizado global
- Deterioro del funcionamiento mental (pensamiento, percepciones, insigt, conciencia de
- Deterioro del funcionamiento social y personal realidad, incluso frente a evidencia de lo contrario)
- Regresión del ego

DSM IV – PSICOSIS:
- Trastornos persistentes del desarrollo
- Esquizofrenia
- Trastorno esquizofreniforme
- Trastorno esquizoafectivo
- Trastorno delirante
- Trastorno psicótico breve
- Trastorno psicótico compartido
- Trastorno psicótico debido a enfermedad medica
- Trastorno psicótico inducido por sustancias
- Trastorno psicótico no especificado

NEUROSIS

Neurosis -- Tienen el juicio de realidad conservado, no tienen ni delirios ni alucinaciones llevan una vida bastante saludable con algún
sufrimiento siendo conscientes de sus miedos y angustias y piden ayuda para buscar una solución. Son egodistónicos (sabe que tiene
una enfermedad que padece)

Clasificacion
- Trastornos mentales menos graves caracterizados principalmente por ansiedad.
- Síntomas o grupo de síntomas que es estresante para el individuo y es reconocido como inaceptable y extraño, con creencia de
realidad inalterada
- La alteración puede ser permanente o recurrente sin tratamiento y no está limitada a situaciones transitorias o factores
estresantes

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DSM IV – NEUROSIS: CI-10 – NEUROSIS:
- Trastornos de ansiedad - Trastorno de ansiedad fóbica
- Trastornos somatoformes - Trastorno obsesivo compulsivo
- Trastornos disociativos - Trastornos adaptativos
- Trastornos sexuales - Trastornos disociativos
- Trastorno distímico - Trastornos somatoformes
- Otros trastornos de ansiedad

Suspensión del juicio -- Desarrollo incompleto del desarrollo mental (enfermedad cong por ej), juicio debilitado (va decayendo), puede
estar desviado (individuos en ideas delirantes irreductibles a la argumentación, con ideación paranoide, interpretación particular e
inadecuada de eventos reales) o juicio suspendido

Criticas de las clasificaciones psiquiátricas:

- Pretensión biologicista (neo-kraepelianos). Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan del todo a los principios
biologicistas:
○ Que las categorías sean mutuamente excluyentes
○ La exhaustividad.
- Los valores de la cultura occidental.
- Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de importantes sesgos (Persons): estigmatización
- Desde la psicología se defiende la categorización, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no
explicativo.
- Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck).

Hoy en día no diferenciamos enfermedades mentales del niño de las del adulto, ya que se vio que la mayoría de las enfermedades
mentales que afectan al adulto vienen desde la infancia.

Evaluación de las clasificaciones: FIABILIDAD Y VALIDEZ

Ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por formulaciones

Fiabilidad interjueces
más precisas, ha producido una mejora en los índices de fiabilidad.
Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto.

Consistencia interna (consistencia inter-ítem o de las dos mitades): Podría esperarse una fuerte relación.

Validez del contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir).

Validez del criterio (implica la comparación con un test-criterio): dista mucho de ser alta.
(grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico): los constructos
Validez del constructo
teóricos son difusos en psiquiatría

Trastornos del ánimo:

- Depresiones sintomáticas de enfermedades médicas-fármacos-drogas
- Depresiones primarias :
○ Unipolares: TDM-Distimia
○ Bipolares
- Depresiones reactivas. (TAHD)

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 SINDROME OLIGOFRENICO

Las principales características son compromiso significativo del cociente intelectual, asociado a conflictos y déficit en sus conductas de
adaptación, cuyo comienzo es anterior a los 18 años.

No se llegan a desarrollar las funciones mentales como debería ser normalmente. NUNCA alcanza un buen funcionamiento, se empieza
a notar en la infancia al no lograr las pautas madurativas. El diagnóstico se hace antes de los 18 años.

SÍNDROME CONFUSIONAL - DELIRIUM

- Conjunto de signos y síntomas qué hacen qué el paciente está confuso:

o Confusión = desorientado en tiempo y espacio, pierde capacidad de razonar y juicio de la realidad está suspendido. A
su vez puede estar excitado, delirando, deprimido
- Oscilaciones del estado de conciencia con empeoramiento a predominio vespertino
- Afecta atención, memoria y sensopercepción.
- Característico: Inicio abrupto y curso fluctuante, transitorio → Pasa de estar perfecto a perder funcionamiento, luego vuelve
a estar bien. En el mismo día fluctúa. Diferencia con sme demencial, donde siempre va empeorando, no oscila.
- Se da por causas orgánicas, tóxico medicamentosas y neuropsiquiatrías. Sobre una demencia de base, se puede generar un
SCA por ciertos desencadenantes como una infección urinaria o respiratoria.
- Cuando se trata la causa (ej. desequilibrio hidroelectrolítico), remite.

SINDROME DE EXICTACION PSICOMOTRIZ

- Aumento en la función motora comportamiento desorganizado, excitado en sus pensamientos y en su conducta.

- Causas: consumo de drogas, de alcohol, otras patologías.

SÍNDROME DELIRANTE

Delirios -- Trastorno del contenido del pensamiento.

- Ideas patológicas y erróneas
- Idea egosintónica.
- Irreductibles al razonamiento. Cuando se confronta con la realidad al pte, el pte no puede entenderlo.
- Condicionan el comportamiento.
- Alucinaciones.
- Comportamiento desorganizado.
- Lenguaje desorganizado

4
 HISTORIA CLÍNICA DE LA SALUD MENTAL

Es la base del proceso de atención al paciente, en la cual se registran los datos derivados de diversas exploraciones efectuadas al
paciente que incluyen:
- Anamnesis.
- Exploraciones complementarias.
- Interconsultas con otros servicios pasando por las entrevistas de inicio, seguimiento y cierre o alta.
- Indicaciones del tto.
Se trata de un documento legal. Por lo tanto se debe escribir de forma tal que al que la lea se le representen, lo más aproximadamente
posible, las observaciones esenciales del caso, de manera tal que pueda sacar sus propias conclusiones. Debe contener datos
significativos que nos lleven a comprender lo que le sucede al paciente para permitir un óptimo tratamiento.
La HC es un instrumento del que se valen varias personas: el médico, el psicólogo, el asistente social, el forense, el juez, el enfermero,
el personal de estadística y el de administración, los médicos de otras especialidades en las interconsultas o estudios, el investigador,
el docente, el estudiante, etcétera, hasta el anatomopatólogo y el historiador.
Permite la recolección organizada y la valoración de datos que fundamentan el diagnóstico, dan idea de una posible evolución o
pronóstico, orientan a una terapéutica y a los estudios complementarios necesarios y permiten que se realice el seguimiento del caso.

Modelo de la HC psiquiátrica
1. Primera entrevista:
o Motivo de consulta actual (quiero hacer terapia y vengo a un psiquiatra).
o Datos de identificación
o Enfermedad actual (conjunto de signos y síntomas que se detectan): como explica su pesar, quejas, estado.
i. Otros datos que influyen en la enf. actual
ii. Antecedentes de la enf. actual personales y familiares (atc psiquiátricos).
o Otros antecedentes personales de otras patologías y/o tratamientos previos, que el pacientes relaciona (o no). Muy
importante
i. Todos los ttos farmacológicos que recibe el pte al momento de la consulta.
ii. Constelación familiar y antecedentes clínicos y/o psiquiátricos.
o Examen del estado mental: y ponderación de pedido de instrumentos psicométricos (psicodiagnóstico, escalas, etc) Se busca
analizar cómo están las facultades mentales.
o Dx diferenciales: al momento de la primera consulta
o Criterios de internación: Es lo más importante!! Es decir, si el paciente sale por la puerta o sale por la ambulancia. En el
caso de que requiera internación se lo acompaña hasta que otra persona se haga cargo.
o Consolidación de la alianza terapéutica propuesta de trabajo: encuadre y objetivos: un plan de estudio y dx y luego el plan
de tratamiento.
o Constelación familiar
o Historia biográfica
o Entreviste con familiar
o Hábitos
o Examen psiquiátrico
o Psicodiagnoticos
o Diagnostico definitivo, indicaciones

1
 o Evolución
o Psicoeducación
2. Exploración
3. Impresión diagnóstica y conclusión del diagnóstico estandarizado
4. Implementación del tto: tipo de psicoterapia.
5. Evolución
6. Epicrisis de la HC.

LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

Generalidades:
En psiquiatría el dx es fundamentalmente clínico y por ende, la entrevista constituye la ppal herramienta diagnóstica, la cual,
también se puede transformar en una herramienta terapéutica.

Definición:

Es un encuentro concertado entre el médico psiquiatra y el paciente, donde el médico aplica una técnica de evaluación que permite la
obtención de información semiológica, para llegar a un diagnóstico presuntivo sobre un trastorno o una enfermedad mental y
eventualmente indicar un tratamiento.

- Ámbito:
○ Hospital neuropsiquiatrico ○ Clínicas de internación aguda
○ Hospital general ○ Consultorio ambulatorio.
○ Guardias
- Objetivo o finalidad:
○ De estudio dx o pericia. ○ De tto para el pte
○ De interconsulta médico-clínica. ○ De trabajo con la familia.

- Modelos:
○ Estructurada: Ya están establecidas, existen listas de preguntas que se pueden preguntar a pacientes con distintas
patologías. Ej. ansiedad: apetito, peso..
○ Semiestructurada: son más amplias las preguntas.
- Autoaplicados
- Heteroaplicadas
○ Libre

- Tipos:
○ Individual
○ Grupal
○ Familiar
○ De pareja
- Momentos en cada una de las entrevistas:
○ Apertura de la entrevista
○ Transcurso de la entrevista
○ Conclusión de la entrevista

2
¿Quiénes participan?
- El psiquiatra en su rol de técnico en la materia.
- El paciente que necesita de este tipo de conocimiento
○ Ambos interactúan en un tipo especial de relación interpersonal, llamada clásicamente "relación médico-paciente” =
Relación de carácter profesional en la cual se establece un vínculo que permite obtener información necesaria para
orientar al diagnóstico y guiar así las decisiones terapéuticas.
○ Ambos se evaluarán mutuamente y en base a experiencias personales y rasgos de personalidad se determinará la
aceptación o rechazo entre las partes.
○ El terapeuta puede ser un excelente técnico, y sin embargo no ser aceptado.

Relación médico paciente:

RMP -- Relación interpersonal de carácter profesional, que establece en el momento del encuentro del psiquiatra y el paciente. Sus
objetivos son:
- Establecer un buen vínculo médico paciente: importante para obtener información de calidad y para aumentar el compromiso
del paciente con su tratamiento.
- Orientar el diagnóstico a través de la obtención de información relevante del paciente, su familia, su situación actual, su
psicopatología.
- Conocer la persona y sus particularidades.
- Orientar el tto.

Ppal foco de cada entrevista -- Resguardar la RMP

- Empatía: generar ese clima de confianza
- Alianza terapéutica: Compromiso de ambas partes, con confianza y profesionalidad. Es un contrato escrito (me comprometo a
venir a los controles, a tomar la medicación)
- Transferencia y contratransferencia:
○ Transferencia -- Es lo qué nosotros generamos en el pte
○ Contratransferencia -- Es lo que el pte nos genera a nosotros.
○ Muchas veces parte del dx en psiquiatría lo vamos a evaluar en base a lo que genera este pte porque probablemente el
paciente en otras personas genera lo mismo. Hay veces en el que el paciente te genere rechazo o miedo, o te puede
caer muy bien
- Confidencialidad: Obligación de guardar el secreto profesional.
- Mecanismos de defensa: Cuando les damos una información dolorosa, genera miedo y proyecta bronca y angustia en nosotros
o en la institución.

Particularidades
- Lugar: Consultorio – Guardia – Sala De Internación Individual o Compartida – Domicilio – Penal – Etc.
- Tiempo Disponible: Tipo de entrevista: libre/estructurada
- Tipos de entrevistas: Individual-familiar-pericial-laboral

¿Dónde se realiza la entrevista? Idealmente en un consultorio, por lo siguiente:

- Es un lugar específico y adecuado para esa tarea: ámbito habitual de trabajo del médico. Le damos mucha privacidad
- Es reconocido claramente por el paciente (en la gran mayoría de los casos).

2
 - Es aceptado para estos fines por la sociedad.
- De esta manera el paciente sabe dónde va o a dónde es llevado (en caso contrario el médico debe aclararlo desde un principio).
- El médico tiene un adecuado manejo del lugar, lo que le permite una actitud más relajada de su parte, y además tiene importancia
médico-legal ante la eventualidad de un problema o accidente.

Marco de la entrevista: siempre que sea posible

- Lugar tranquilo
- Aislado de estímulos que distraigan al paciente y al médico
- Asientos cómodos y en número suficiente si es necesario entrevistar familiares. De ser posible asientos a la misma altura.
- Amplitud de ambiente
- Evitar distractores como fotos personales/familiares: distrae mucho a los pacientes
- Reloj para organizar los tiempos de entrevista
- Evitar exceso de terapeutas y familiares
- Tratar de generar la mayor comodidad para que el paciente pueda expresar sus sentimientos sin interferencias externas.

DURACION Y ETAPAS

Aproximada de 45 minutos, no superior a 60 minutos, dependiendo la situación psicopatológica del paciente.

Etapas de la entrevista general:

1. Pre Entrevista:
- Cómo tomó conocimiento el px del profesional: recomendación, cartilla, aviso publicitario, etc.
- El paciente se comunica para obtener una cita.
- Ya en la charla previa te vas dando cuenta con quien estas lidiando

2. Entrevista propiamente dicha con sus 3 etapas propias (inicial, intermedia y final):
- La entrevista comienza cuando se lleva a cabo el encuentro personal.
- Es importante tener en cuenta si el paciente concurre solo o acompañado y el retraso o adelanto respecto de la hora
acordada. Si viene con la familia OJO! puede indicar cuadro grave.
- Marcha, expresiones, maquillaje, arreglado o no, etc. Muy importante ver el panorama global. Neurotio es parecido a la
sociedad normal y el delirante es el que viene bastante baqueta

3. Post Entrevista: Final

3
 Etapas de la entrevista propiamente dicha:

Primera impresión de ambas partes -- Genera el clima de aceptación y confianza

o La duración de esta fase preliminar será de aprox. 5-10 min.
- Es recomendable llamar al px por su apellido y en caso de no conocer al px estrechar la mano.
- Si no es del conocimiento del paciente, el médico debe presentarse con su nombre completo y especialidad.

o Habilidades en la fase inicial:

- EL SALUDO: cordial, natural y adaptado a las necesidades del paciente (discapacidades/culturales).
- Invitar al paciente a tomar asiento, mostrando con palabras y gestos dónde debe sentarse.
o Algunos psiquiatras no dan pautas y observan la elección del paciente.
FASE INICIAL - Evaluar las necesidades especiales (hipoacusia, movilidad, vejez).
- Dejar unos segundos para que el paciente se ponga cómodo.
- Al principio se usan preguntas abiertas y en base a las respuestas del px se empiezan a hacer preguntas cerradas.
- Explicar brevemente en qué consistirá la entrevista (los objetivos de la misma, su duración, la confidencialidad de toda la información etc.)
- El objetivo es reducir el nivel de ansiedad/incertidumbre.
- TODO SE OBSERVA
- Elegiremos según la situación si la entrevista es más libre o más dirigida/estructurada
- La elección de las formas de comienzo depende, entre otras cosas, de la personalidad del terapeuta, de la del paciente, y de la patología a tratar.
- Por lo general: preguntas abiertas:
o “¿qué le trae a verme?”,
o “¿por dónde quiere que empezamos?”
o “¿en qué puedo ayudarle?”
o Se trata de favorecer el relato libre del paciente modulado por las intervenciones del terapeuta.

Elementos semiológicos de la fase inicial -- Estos detalles objetivos, son de gran utilidad semiológica y luego se integrarán al resto de la información del examen psiquiátrico para dar la
"impresión diagnóstica".
o El paciente se para en la sala de espera y ya estamos observando -- Cómo camina; Cómo está vestido; Su postura; Su aspecto
o Dar la mano:
- Moderada firmeza: seguridad

2
 - Mano laxa tipo "pescado“, del tímido, depresivo
- Mano que se aferra al terapeuta, como pedido de apoyo
- El saludo "rompe mano", de aquél que quiere transmitir una seguridad que no tiene
- Mano transpirada, del ansioso
- Mano que sólo roza, para no contagiarse, de algunos obsesivos
o El rostro y su gesto:
- El gesto de autoridad del paranoide y de los megalómanos.
- El gesto de abatimiento del depresivo.
- El gesto indiferente de algunos esquizofrénicos.
- El gesto de perplejidad de algunos confusos o con alucinaciones.
- El gesto de desesperación en las crisis de angustia.
- El gesto sobreactuado del histérico.
o La vestimenta:
- La prolijidad y el detalle en algunos paranoides y obsesivos.
- El descuido en el depresivo grave y falta de higiene.
- Falta de higiene crónica y uñas de cigarrillo: psicótico.
- La ornamentación del delirante megalómano
- El descuido y la falta de aseo en la esquizofrenia, el retraso mental, las demencias.
- El atuendo seductor de la histeria.
o La marcha:
- El paso firme y arrogante de los paranoides y megalómanos.
- El paso lento del melancólico.
- La marcha a pequeños pasos del parkinsoniano o las propias de otras alteraciones neurológicas.

El objetivo de esta fase es la obtención de información necesaria para para llegar a los diagnósticos diferenciales presuntivos. Corroborar con el paciente que estamos entendiendo lo que
FASE
quiere transmitirnos y su situación actual.
INTERMEDIA
o Se realiza la presentación y análisis de caso clínico
o La tarea esencial es obtener los signos y síntomas significativos. Se realiza la presentación y análisis del problema.
o Actitud del entrevistador: Neutral, Tranquila, Objetiva, Interés, Empatía.

3
 o Existe una tríada sintomática que se debe valorar desde un principio:
- El estado de conciencia: Confuso, somnoliento, etc.
- El juicio de la realidad conservado: Comprende y dirige sus actos?
- La peligrosidad para sí o terceros: si vino agresivo a la consulta, golpea los objetos, facies de agresividad

Las preguntas deben ser:

o Claras
o Adaptada a las necesidades especiales del paciente (discapacidad física o intelectual, nivel socio cultural).
o Ajustando la entonación según el estado emocional del sujeto
o Pertinente (de acuerdo al grado de confianza alcanzado en la relación terapéutica y del contexto).

Tipos de preguntas
o Preguntas abiertas (Útiles en fase inicial)
o Preguntas cerradas
o Preguntas con opción múltiple -- Le cuesta conciliar el sueño, se le fragmenta o se despierta mucho antes de que suene el despertador?
o Preguntas sugestivas activas -- Son aquellas con respuesta sugerida “esto debe ser agobiante para usted…” Sólo se deben formular cuando hay sospecha de respuesta positiva, sirven
para invitar a la introspección y mostrar empatía.

ABIERTAS CERRADAS
- Son sugestivas. - Son estructuradas
- Brindan el mayor grado de libertad de expresión del paciente. - Dirigimos activamente la respuesta
- VENTAJA: Puede brindarnos detalles importantes. Muestra como el paciente esta vivenciando una situación - Sirven para completar información o precisar un síntoma.
- DESVENTAJA: Pueden dar lugar al exceso de detalles innecesarios (igual aporta datos semiológicos). - Útiles cuando:
Ej.: o El tiempo es limitado
- Preguntas aproximativas (“¿cómo va todo en casa?”). o La persona se encuentra desbordada por las
- Preguntas proyectivas: “qué pasaría si se encontrara con su pareja y su amante”, “que pasaría si le ofrecieran emociones, o necesitamos ordenar a sujetos
ese trabajo?” “en qué gastaría el dinero de la herencia” verborrágicos o con exceso de prolijidad en el discurso
- Preguntas indirectas: “que pensarían tus padres si supieran que fumas porro” o Pacientes psicóticos
- Preguntas indagatorias “que significa que se siente extraño?” - Limitaciones por diferencias culturales / idiomáticas.
Su finalidad es determinar el significado de palabras o frases que usa el paciente, concretar generalizaciones y Ej. Preguntas por si o por no
completar información.

4
Tipos de respuestas
- Monosilábicas breves
- Prolijas
- Confusas:
o Por disgregación (Esquizofrenia)
o Por debilitación o insuficiencia mental
o Por trastorno de conciencia
o Por fuga de ideas
o Simulación
- Fraccionadas:
o Por interceptación (Esquizofrenia)
o Por ausencia epiléptica
o Por acercamiento al núcleo delirante (paranoicos)
o Por llanto (depresión y neurosis)
o Por reticencia
o Por conexión con conflictos en neurosis
- Pararrespuestas: cuando el px responde algo nada que ver a lo que le preguntaste
- Evasivas No aborda el tema preguntado, sino que hace innumerables rodeos
o Tiene una intención de evadir la respuesta, generalmente tiene qué ver con un tema en particular.
- No responde:
o Mutismo
o Catatonia
#Cuando una persona esta confusional, siempre descartar que sea una intoxicación o algo que no requiera tratamiento psiquiátrico y después arrancas el tratamiento psiquiátrico.

Técnicas de escucha
- ACTITUD GENERAL DE DISPOSICIÓN E INTERÉS. POSTURA FÍSICA recomendada:
o Ángulo de 90°
o Ligera inclinación hacia el paciente
o Apertura de brazos y manos

5
 o Contacto visual no invasivo
o Postura relajada

- ACTITUD INTERNA: silencio intrapsíquico de disposición y dedicación completa de sus reflexiones al paciente, evitar distracciones y suspender el juicio crítico, intentando comprender
el mundo de valores y significados del paciente. Dejar todas nuestras preocupaciones.

- ATENCIÓN A LO NO EXPLÍCITO: lo no verbal! silencios del paciente y en qué momentos, fragmentos omitidos, discurso evasivo, omisiones que tienen lugar cuando el entrevistado se
ha referido con detalle a otros aspectos de una faceta de su vida, discurso recurrente de algunos temas, si hay llanto y cuándo aparece, si mueve la pierna

- ATENCIÓN A LA COMUNICACIÓN NO VERBAL:

o Apariencia general
o Autocuidado
o Actitud corporal: el deprimido con hombros hacia adelante y cabeza baja
o Expresión facial: sudor, temblor, rubefacción de mejillas, palidez
o El tono de voz
o Presencia de reacciones neurovegetativas (sudoración, rubefacción, palidez)

- ATENCIÓN A LA RESPUESTA EXPERIMENTADA POR EL TERAPEUTA: El terapeuta, a lo largo de la entrevista, se encuentra expuesto a múltiples situaciones que despertarán en él
sentimientos, emociones y pensamientos.
o Es importante que les preste atención (reconocerlos y plantearse si son generales o responden a algo personal), para poder utilizarlas a favor del trabajo terapéutico.
o Qué nos genera, si nos da rechazo, si nos da ganas de ayudarlo. Hay que identificarlo para ver si eso va a interferir en el tratamiento o no

o Un resumen y conclusión de la entrevista: le decís que finalizaste, si tiene alguna duda o si omitió algo, de la impresión diagnostica
o Momento del diagnóstico presuntivo: una devolución, cual es nuestra aproximación dx y qué tratamiento vamos a instaurar
o Pronóstico
FASE FINAL o Recomendaciones y prescripciones.
o Fijar la fecha de la próxima consulta.
o Cobro de honorarios.
o Antes de la despedida es recomendable generar una esperanza argumentada, resaltando los elementos positivos en la persona y/o en el tratamiento que fundamenten un moderado
optimismo (realista).
o Despedida.
- Es conveniente, cuando el final de la entrevista se aproxima, que el entrevistador avise al paciente con algunos minutos de antelación sobre este hecho. Ejemplos:

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 o “ahora que estamos llegando al final”, “¿le parece que ha olvidado algo importante que contarme?”, "Bien, finalizando...", "Para terminar, ¿desea realizar alguna
pregunta?", "Una última indicación...".
- Facilitará que pueda recuperar su estado emocional anterior y reducirá su nivel de ansiedad.
- Evitar hacerlo interrumpiendo al paciente cuando está relatando un tema significativo.
- NUNCA debe ser abrupta y el saludo de despedida debe ser breve pero cortés.
o Realizar preguntas cerradas para ampliar información sobre algún tema ya tratado, o indagar sobre cuestiones omitidas por el entrevistado.
o Intentar disminuir gradualmente la intensidad del componente emocional de los temas que se están tratando y evitar introducir en este periodo temas principales.
o Indicaciones:
- Se informará al paciente acerca de su situación y se indicará un plan terapéutico.
- Tenemos que ver si es un paciente que comprende lo que le decimos, si es capaz de manejar su medicación o puede tener por ejemplo un impulso suicida y tomarse todas las
pastillas.
- Las instrucciones deben ser claras y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente.
- Lo debemos hacer empleando un lenguaje que se adapte a su nivel cultural y capacidad de comprensión. También el médico debe decidir si el control de los medicamentos los
realizará el paciente o un familiar.
- Las prescripciones deben ser anotadas legiblemente en un recetario con el nombre del paciente, fecha y los horarios y dosis de cada fármaco.
o Si se trata de una prescripción farmacológica, le explicaremos:
• Motivo de la elección del fármaco
• Ventajas e inconvenientes (efectos secundarios)
• Posibilidad de emplear otra sustancia dentro de un amplio arsenal terapéutico en caso de intolerancia o falta de mejoría
• Esto mejora la adherencia al tratamiento por parte del paciente
- Si el tratamiento es fundamentalmente psicológico, se expondrá una idea general sobre el procedimiento terapéutico (técnica, duración, encuadre terapéutico, etc.).
- Se deben solicitar los estudios complementarios: Psicodiagnóstico, EEG, análisis de laboratorio, etcétera.
o Compromiso bilateral: el tratamiento es una responsabilidad compartida y cada uno debe hacer su parte.
o Espacio para dudas.
o Indicación de reflexionar sobre aspectos importantes de lo trabajado en la entrevista / tarea para la próxima cita.
o Es conveniente que las últimas palabras denoten algo positivo, sin mentir pero para dar esperanza.

POST Esta etapa consiste en la impresión general que dejó la entrevista tanto en el médico como en el paciente. El médico hará las anotaciones correspondientes y las consultas posteriores
ENTREVISTA necesarias, tanto bibliográficas como a otros colegas.

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 SITUACIONES ESPECIALES Y TEMAS SENSIBLES

Temas sensibles
- Existen ciertos comportamientos, impulsos y pensamientos que suelen ser rechazados por la sociedad.
- El paciente suele pensar que el médico los va a desaprobar y entonces tiende a ocultarlos, minimizarlos o incluso negarlos en la
entrevista y, pueden despertar en el paciente culpa o vergüenza, por ej:
o Consumo de alcohol y sustancias
o Trastornos de la conducta alimentaria
o Orientaciones sexuales
o Abusos sexuales
o Conductas impulsivas (ludopatía, cleptomanía)
o Secretos domésticos
- Técnicas:
o Introducir un comentario empático.
o No forzar al paciente.
o Naturalización: anteponiendo a la pregunta que vamos a formular, una frase suavizante que considere comprensible,
natural o común el hecho sobre el que se está indagando, y que transmita al px la sensación de que es aceptado y
entendido.
- Por ejemplo: es muy común que un paciente con ansiedad tenga impulsos sexuales o robe cosas pequeñas o
de poca importancia en los negocios. Entonces, hacérselo saber, qué es normal, naturalizar, y eso va a crear un
espacio de confianza en el qué el paciente va a poder relatar lo qué le ocurre.
- En vez de preguntar cuántos cigarrillos fuma, exagerar y preguntarle directamente cuantos atados fuma al día,
y capaz ahí nos dice algo más exacto y de cantidad menor, sintiéndose con seguridad para poder decirlo, porque
naturalizamos algo más grave.
o Exageración: haciendo preguntas en las que conscientemente aumentamos la intensidad o frecuencia del
comportamiento más de lo esperado por el paciente, lo que facilita que éste le reste importancia a lo que se le pregunte
y que la respuesta, aunque minimizadora, se aproxime más a la realidad.
o Preguntas sugestivas (dando por hecho que el comportamiento en cuestión existe).
o Evitar el “interrogatorio policial”: Transmitir la sensación de aceptación y comprensión empática.

Situaciones especiales

- Concurre sin dependa propia

- Escasa conciencia de enf, síntomas, necesita ayuda.
- Suelen oponer resistencia a las preguntas/intervenciones: debemos neutralizar las oposiciones a la entrevista.
Pte no colaborador - Reconocer la reticencia que mantiene a la entrevista y empatizar con las emociones negativas (ira, hostilidad,
o pertinente resentimiento, prejuicios).
- Proporcionar un espacio para que el paciente pueda exponer, según su punto de vista, los motivos de la consulta.
- Indagar sobre aspectos en los que desee ser ayudado.
- Prestar especial atención a los temas de interés para el paciente y hasta establecer un vínculo de confianza nos
centraremos en ellos.
- Favorecer la toma de conciencia sobre las ventajas que le brindará su colaboración con nosotros.

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 - Se recomienda adoptar una actitud expectante y recurrir a la comunicación no verbal (inclinándose hacia delante,
manteniendo el contacto ocular no invasivo).
- Se puede:
Mutismo o Repetir la última palabra o frase expresada por el paciente
o Preguntar directamente por las razones de su silencio
o Hacer comentarios de contenido empático
o Intervenir conforme a nuestras intuiciones acerca de lo sucedido para que el px adopte dicha actitud
- Se deben explorar las ideas suicidas de manera sistemática
- No aumenta la ansiedad del paciente
Paciente suicida - Supone en la mayoría de las situaciones un alivio
- Comenzar por preguntas generales acerca de las ganas de vivir y pasar progresivamente a preguntas más concretas
sobre las ideas de auto daño y presencia de planes/preparativos para la tentativa.
- Objetivo: Conseguir el máximo de confianza a pesar del delirio del paciente.
- Dar tiempo al paciente para que lo haga (varios minutos)
Paciente - Evitar la cercanía excesiva (sentimientos de invasión)
paranoide/delirante - Actitud auténtica, cortés y respetuosa
- Los delirios no deben abordarse de entrada
- Se le debe dar la sensación de comprensión de lo que le sucede pero que es algo que no compartimos.
- Actitud serena pero que pone límites
- Tono de voz normal (no autoritario), pero firme
- Brindar oportunidad de expresar la rabia y los motivos de la misma
- Contacto visual no intimidante
Paciente violento - No realizar movimientos bruscos
- No acercarse en exceso – espacio interpersonal adecuado
- Ubicarse cerca de la salida
- No confrontar en sus contradicciones
- No adoptar actitud defensiva / de contraataque
- Manejar la contratransferencia → lo qué nos genera a nosotros el paciente.
- Administrar medicación sedante y luego continuar la evaluación
- Considerar la contención mecánica

Errores frecuentes
- Distracciones (llamadas, mensajes)
- Intervenciones sin haber escuchado atentamente al paciente
- Actitud defensiva y arrogante frente a los mitos de la psiquiatría
- Identificación con el paciente / situación del paciente: puede llevar a la minimización o negación de la gravedad de los síntomas.
- No ofrecer disculpas si cometimos un error / tratar de justificarlo
- Terminación prematura con conclusiones apresuradas
- Falta de explicación clara y completa acerca de los trastornos psiquiátricos y opciones de tratamiento

Conceptos esenciales
o FASE INICIAL -- El saludo, la presentación, el marco y las primeras preguntas van a ser fundamentales para el devenir de la
entrevista.
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 o FASE INTERMEDIA -- Establecer una buena relación terapéutica. Utilizar técnicas adecuadas de evaluación para llegar al
diagnóstico.
o FASE FINAL: el plan terapéutico y la despedida repercutirán en las siguientes citas del paciente, completando así la entrevista
clínica.
o SITUACIONES ESPECIALES: desarrollar flexibilidad y herramientas variadas para aplicar en distintas patologías y contextos

SIGUIENTES ENTREVISTAS
Completar el estudio del px con todos los datos.
- Armado de la historia biográfica personal
o Determinación de un perfil de personalidad (por los mecanismos defensivos que se darán durante el tto y para el modo
de aproximación en el trabajo psicoterapéutico y para las expectativas u obj del tto.
- Estudios psicométricos: para diagnósticos diferenciales más precisos, para control evolutivo y/o justificar el tipo de tto
(comprobantes para cuestiones legales, laborales)
- Establecer dx clínico y codificado según los manuales de clasificación ICD/clasificación de la OMS o DSM/ manual de desordenes
mentales (5 ejes: clínico psiquiátrico - personalidad- clínica general - factores ambientales o sociales- rendimiento actual respecto
al año anterior)
- Devolución al pte y/o sus familiares de las conclusiones del estudio diagnóstico.
- Estudios complementarios para dx diferencial en patologías psiquiátricas
o Laboratorio -- Descartar enf. orgánicas. Pido: hormonas tiroideas (descartar híper o hipotiroidismo), medio interno
(síndrome confusional) y en orina tóxicos si el pte viene con agitación y excitado..
o TC RNM, PET -- Descartar tumores o demencias (atrofia)
o Test de la personalidad
o Estudio del sueño – Ptes cuyo motivo de consulta es la alteración del mismo. Permite diferenciar si tiene apneas del sueño.
- Estudios complementarios durante el tratamiento farmacológico
o Hemograma:
§ Clozapina para ver agranulocitosis
§ Litio y anticonvulsivante para evaluar rango terapéutico
o Electrocardiograma -- Muchos fármacos prolongan QT, se realiza antes del tto y durante

PSICOSEMIOLOGÍA

Cuando estudiamos la psique es necesario hacerlo con un concepto de indivisibilidad: Debe considerarse una totalidad. Por una cuestión
académica nos referiremos al término funciones mentales para estudiar a los diferentes actores que nos permiten comprender en su
totalidad la actividad psíquica.

En la HC, en la parte del examen psiquiátrico vamos a ir describiendo:

- Aspecto
o Tranquilo
o Excitado
o Angustiado
o Ansioso
o Deprimido
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 - Presentación
o Aseado / Desaseado
o Aliñado/ Desaliñado
o Ordenado/ Desordenado: no tiene que ver solo con la vestimenta sino que algo mas conductual
o Vestido de acuerdo a normas y costumbres a la que pertenece?
o Extravagante
- Actitud
o De colaboración/ de oposición o Desconfiada
o Activa/ pasiva o Insegura
o Irritable o Narcisista
o Expansiva o Bizarra
o Indiferente o Pueril
o Hostil

FUNCIONES MENTALES

Son las distintas modalidades de la actividad mental, vehículos para la formación de vivencias que impresionan la conciencia,
transmitiendo al individuo la noción de su propia personalidad y vida espiritual.

Es difícil establecer los límites precisos entre las funciones mentales, porque todas constituyen actos complejos íntimamente ligados
entre sí, al punto de que es imposible que una actividad o función mental se manifieste prescindiendo de las otras. Por Ej.:

- Atender es al mismo tiempo percibir, percibir es asimismo comprender, para comprender es necesario evocar y asociar
conocimientos, relacionar, comparar y valorar, es decir entra en juego el pensar.
- Tampoco podemos separar la atención de la afectividad o de la voluntad.
- Esto corrobora una vez más la unidad de la psique. Todas las funciones mentales están interrelacionadas

1. Conciencia. 9. Imaginación
2. Atención 10. Afectividad
3. Memoria 11. Voluntad
4. Juicio 12. Psicomotricidad
5. Insight 13. Razonamiento
6. Sensopercepción 14. Orientación
7. Ideación 15. Inteligencia
8. Pensamiento 16. Lenguaje.

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FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Es la principal función mental y resultante del funcionamiento armónico de la totalidad de la psique. A través de ella, la mente se informa de lo que pasa en:
- El mundo externo captado por los 5 sentidos externos.
- El mundo interno (motor: cenestesia, cinestesia, equilibrio: relacionadas con la posición del cuerpo).
- El mundo psíquico (elaboración del pensamiento, raciocinio, imaginación).

Es dinámica, tiene movilidad y mutabilidad. Cambia constantemente

Constituye una continuidad de registros mediante los cuales es posible el conocimiento de nuestra propia personalidad y del mundo que nos rodea. Y, a su vez, cada unidad de registro
es un estado de conciencia.

En condiciones normales la conciencia tiene lucidez y claridad, pero ante determinadas circunstancias puede experimentar diferentes grados de debilitamiento, desde la más leve
turbiedad hasta la ausencia de conciencia.

- Antes de entrar en la patología, en condiciones fisiológicas la lucidez no es siempre constante, en la vigilia se observa el máximo de lucidez, en cambio en otros momentos se
comprueba que esa nitidez disminuye con el grado de fatiga física y psíquica

Niveles de conciencia
CONCIENCIA
Lucidez Falta de reconocimiento Estados de trance
Estado de alerta (persona en estado normal) → Requiere que las - Global -- Síndrome confusional. Ej. esta mano El paciente no es consciente de que está
funciones intelectuales básicas sean cuantitativamente normales: no es mía. Delirium y confusión. funcionando en el nivel inconsciente.
- Atención - Circunscriptos – Despersonalización/ des - Hipnosis: visión del inconsciente.
- Memoria realización/spectrum de las agnosias - Amnesia psicógena.
- Sensopercepción - Fugas
#Puedo estar vigil pero no lucida. Si estoy cansada o sobrepasada mi - Disociación
atención no esta cuantitativamente bien - Crisis histéricas
#Maniaco nunca va a estar lucido à muy disperso y a veces deliran en - Estado crepuscular (epilépticos)
sus mentes

Psicopatología de la conciencia: desde el punto de vista fenomenológico hay 2 tipos de trastornos:

- Cuantitativos -- Se altera principalmente la fx de alerta.
- Cualitativos -- Se altera fundamentalmente el insight (la reflexión comprometida).

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Alteraciones cuantitativas – Se altera la fx de alerta. Niveles de “enturbiamiento” de la conciencia (falta de claridad o luminosidad). Pueden ser:

En estados de hipomanía donde la persona tiene un aumento del nivel de conciencia. Puede estar en varias cosas al mismo tiempo. Demasiado
En mas Hipervigilancia
consciente.
- Es una disminución o retraso en el ritmo de las elaboraciones psíquicas.
- La atención es muy fatigable, superficial e inestable.
- La captación de los E! se hace muy trabajosa, ya que entorpece la percepción, la cual es lenta, imperfecta, imprecisa y carente de nitidez.
El px entiende órdenes sencillas y las puede obedecer, pero con lentitud. Tiende a distraerse fácilmente y no tiene tanto dominio sobre si mismo.
Embotado Le cuesta reaccionar, y en caso de hacerlo, lo hace en forma desatinada y sin proceder como esperarían quienes lo rodean. También le cuesta
comprender las preguntas. Y, perturban el curso del pensamiento, el cual se fragmenta, hay asociaciones irregulares, cada vez más
desconectadas e ilógicas, el px esta confuso.
En menos Aparecen ilusiones, sobre todo ópticas.
Hay una perturbación mayor de la fx alerta. Gran propensión al sueño y tiende a quedarse en la cama y dormitar todo el día.
Somnoliento
Hay ↓ del ritmo alfa en el EEG.
Obnubilado Paciente desorientado en tiempo y espacio
Solo se logra despertar parcialmente, no registra ningún E! externo en la conciencia, y los E! intensos pueden provocar algunas reacciones
Estuporoso psicomotoras rudimentarias de gesticulaciones, balbuceo de palabras o mov. desordenados. Si conserva sus rtas reflejas.
El EEG presenta ondas delta
Es el grado extremo de obnubilación, en la cual hay pérdida completa de la conciencia, que no registra ningún evento. Hay inhibición psicomotora
Comatoso completa.
El EEG tiende a ser isoeléctrico.

Alteraciones cualitativas -- Se altera principalmente la fx de insight. Lo normal es que el paciente esté vigil.
Estados de “estrechez” del campo de la conciencia:
1. Crepuscular (Epilepsia): El paciente está lúcido, tiene claridad, está despierto pero la conciencia se estrecha a una sola temática y suelen estar acompañados de estados de gran
impulsividad.
o Toda act. psíquica del px se concentrará en aquello que tiene relación con su rabia, angustia, odio o éxtasis.

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 2. Confuso-onírico (Hipnosis – Sugestión): El campo de la conciencia está distorsionada por ej por alucinaciones. La sensopercepción está alterada y hace que el paciente se
enfoque en las alucinaciones → Pierde el contacto con la realidad.
3. Disociativo (Amnesia o fuga psicógenas, personalidades múltiples): Personas que aparecen en otro lugar sintiendo que están en otra realidad, con otras identidades. El paciente
está despierto pero cambia la conciencia. No se acuerdan que es lo que sucedió ayer, siempre descartar patología orgánica, tóxicos, etc. En la mayoría de estas veces es una
amnesia disociativa. Se suele asociar a algún evento traumático, algo que les genero mucho miedo, terror, violencia, etc.
Detrás de estos tipos de trastornos, hay también un compromiso cuantitativo, o sea hay un fondo obnubilatorio, ya que la fx de alerta se ve comprometida en todo trastorno de la
conciencia. Esto permite comprender el componente dismnesico de todos ellos, ya que el registro de las vivencias tanto desde el exterior como desde el mundo interno, es superficial
y borroso, dificultando su post. evocación.
Estos son:
Compromiso de la fx de interioridad de la conciencia. Provoca una confusión entre las vivencias de su subjetividad (sentimientos, pensamientos, etc) con las
vivencias de relación con el mundo objetivo externo (sensopercepción).
Delirium o Sme. Hay contenido de conciencia pero uno que no corresponde a la situación real, sino que procede como en el sueño, de la excitación de su vida interior.
Confusional Reacciona inadecuadamente con el medio.
Son fx las alucinaciones visuales y cinéticas, falsos reconocimientos y fabulaciones de perplejidad, desorientación, falta de atención y concentración.
Tomados por un afecto exaltado (amor, odio, angustia), toda act. psíquica del px se concentrará en aquello que tiene relación con su rabia, angustia, odio o
éxtasis.
Estado crepuscular Presenta ilusiones y alucinaciones, predominantemente ópticas y acústicas.

El afecto que los envuelve puede llevarlos a incurrir en actos de violencia llegando al homicidio, al crimen sádico o a estados de éxtasis.

A veces el enfermo vaga como ausente. Habitualmente ensimismado, en su mundo delirioso, el paciente NO es abordable, NO responde ni se interesa por
el terapeuta (paciente puede estar desorientado – no conectado)
Estrechamiento de Retracción del campo de la conciencia, comandado desde un estado afectivo determinado, que lleva al sujeto a cometer actos de violencia, incendios,
conciencia exhibicionismo, etc., con amnesia posterior.
Correspondería a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad, en el cual no habría gran productividad psicótica.
Enturbiamiento de Aquellos estados crepusculares y deliriosos de índole muy ligera
conciencia
Fuga psicogénica Corresponde a los estados crepusculares orientados de origen psicogénico y clasificados desde el DSM Ill entre los trastornos disociativos.
Fuga epiléptica Corresponde a los estados crepusculares orientados de origen epiléptico, el cual se asocia con frecuencia a lesiones temporales del sistema nervioso central.

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 Conciencia desde diferentes niveles (distintos ángulos):

Nivel neurofisiológico Nivel psicológico Nivel ético

Es el resultado de la actividad
integradora y elaboradora de la
corteza cerebral: Estado de vigilia y
nivel de alerta
Es la función mental de percepción y reconocimiento de algo externo
(situación, objeto, relación o cualidad) o de algo interno (cambios
experimentados por el propio yo, poseer pensamientos y
sentimientos): hablaría de “ser más o menos consciente”: insight es la
capacidad de comprender lo que me pasa en un plano psicológico
Es la conciencia moral o conocimiento del bien y el mal que se
refleja en los actos. “Ser moralmente sano o tener conciencia
ética” como un procedimiento cognitivo y afectivo por el que se
conforman y se internalizan la moralidad de los actos, de los
afectos y pensamientos.

Alterado en delirium (SCA) o en Alterado en las psicosis y debilidad mental Alterada en las psicopatías/ trastorno antisocial: No les da culpa o
deterioro del sensorio Mantenido en la neurosis tristeza el daño que les puedan generar a otras personas

C
Es una actitud mental mediante la cual es posible concentrar la actividad psíquica sobre un objetivo o foco, que pasa a ocupar en la conciencia el punto de mayor concentración.
- Es un fenómeno dinámico, no estático - cambia de foco todo el tiempo.
- La orientación, concentración y vigilancia: serían acciones o funciones de la mente permitidas o posibles gracias a la sana capacidad de atención.
- Los estados de orientación son -- Alopsíquica (Tiempo y espacio) y autopsíquica (acerca de mí mismo).
Concentración -- Es la capacidad de mantener la atención en un proceso de pensamiento interno.
Atención -- Es la capacidad de mantener el foco por un tiempo determinado.
ATENCION Y
- 2 tipos de atención:
CONCENTRACION
o Voluntaria → Por ej, quiero estar en otro lugar pero se que tengo que estar acá escuchando el video porque quiero que me vaya bien en el final.
o Espontánea → Estas en la clase y te suena el teléfono que te distrae y hace que tu foco de atención cambie sin querer.
- La atención focalizada está muy disminuida en los pacientes con depresión.
- La atención espontánea está disminuida en la gente con demencia o mismo en personas con estrés, ansiedad.
- Euprosexia → Estado normal de atención

Los trastornos de atención tienen diferentes clasificaciones:

- Clasificación clásica
o Alteraciones cuantitativas: hiperprosexia (híper atento) e hipoprosexia (inatento).
o Alteraciones cualitativas: paraprosexia. Pte con percepción del 6to sentido. No está alucinando sino que tienen “poderes”.

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 - Clasificación actual -- Se usa mas que nada en niños pero hoy en día se esta comenzando a usar en ancianos
o Inatención
o Apatía
o Fatigabilidad
o Desatención
o Distraibilidad

Alteraciones:

Cuantitativas Cualitativas

- Aprosexia: Falta de atención - Paraprosexia: Aumenta la atención espontánea en detrimento de la atención

- Hipoprosexia: Disminución de la capacidad de prestar atención. Se da en voluntaria. El paciente no puede prestar atención adecuadamente porque se distrae
depresiones graves, estados confusionales, catatonias. fácilmente con los estímulos del entorno. Se distrae por todo. Esto pasa en la manía.
- Hiperprosexia: Aumento de la capacidad de prestar atención. Se dan en Salta de un estimulo a otro y no lo procesa, la atención esta muy desorganizada
pacientes hipomaníacos

x
Actividad psíquica mediante la cual el espíritu realiza una síntesis mental que le permite llegar a una conclusión entre las ideas o conocimientos.
Un juicio es siempre una afirmación de una verdad y hace posible la aceptación y adquisición de un conocimiento.
Se define como la capacidad de valorar la realidad (del entorno) y/o las situaciones vitales, de manera correcta. Y de actuar en consecuencia.
- Componentes:
o Pensamiento analítico: capacidad de razonar.
JUICIO o Tendencia a la acción ética.
o Profundidad de comprensión. Ej. sme de down o meningitis
- ¿Cómo se explora?
o A lo largo de la vida: rendimiento de su proyecto, independencia.
o Ante una situación concreta imaginaria.
- Tiene 2 etapas:
o Etapa de elaboración -- Se relacionan e identifican los conocimientos
o Etapa crítica -- Se comparan y seleccionan conocimientos aportados a la conciencia y posteriormente se valora todo lo seleccionado para llegar a una conclusión definitiva.

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 Juicio normal o conservado -- La persona comprende adecuadamente la realidad y dirige adecuadamente sus actos.
Alteraciones:
- Desviado (psicosis) -- Hace llegar a razonamientos erróneos producto de ideas delirantes o alucinaciones (esquizofrenia, trastorno delirante, manía y otras psicosis crónicas. )
Perdida de contacto con la realidad
- Insuficiente (oligofrenia, retraso mental) -- La persona nunca llegó, por deficiencia, a poder desarrollar un juicio elaborado, maduro y normal (débiles mentales.) Nunca va a llegar
a un juicio normal, desviado
- Debilitado (demencias) -- Persona que alcanzó un juicio normal pero a raíz de un debilitamiento de las funciones psíquicas, ya no tiene la capacidad judicativa conservada (
demencias y otros trastornos orgánicos degenerativos. Va perdiendo el juicio en el tiempo). Juicio que a partir de un momento de la vida se va perdiendo
- Suspendido (delirium, SCA) -- Condición transitoria que suspende la capacidad judicativa. Una vez corregida la causa, va a tener un juicio normal. (coma, epilepsia, intoxicaciones,
delirium)
#Si yo no tomo acciones cuando sabemos que es un peligro porque necesita cuidados o medicación, eso es mala praxis

Conciencia de situación -- Sobre su estado de situación en el mundo. Por ej, estoy internado en terapia intensiva. Sabe que día es, donde estamos, que esta en el psiquiatra pero no sabe
que tiene enfermedad. Trastorno de ansiedad, neurótico común, depresión tiene estas dos conciencias.

Conciencia de enfermedad -- Sobre su estado de salud mental, significado y consecuencias.

- Estos dos tipos de conciencias pueden estar:
o Conservada
o Parcial
o Ausente
INSIHT o
- Un paciente psicótico no va a tener conciencia de enfermedad pero tal vez si de situación: No se da cuenta de que está alucinando o delirando (en el episodio agudo), pero sabe
INTROSPECCION
que lo trajo la mama a la consulta → Paciente con conciencia de situación, sin conciencia de enfermedad (egosintónica).
- INSIGHT (sobre la salud psíquica/juicio de uno mismo).
o Se refiere a la toma de conciencia de enfermedad, que el paciente puede hacer sobre sí mismo y sobre su estado mental, así como a la comprensión no delirante de su
causa, significado y consecuencia.
o Tipos:
- Completo: sabe que le pasa y lo asume.
- Parcial: sabe que algo no anda bien del todo. Los trastornos de personalidad llegan a ver que tienen una personalidad difícil pero no del todo.
- Ausente: no reconoce que algo anda mal.

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 Capacidad de comprender, recordar, movilizar e integrar la información aprendida, en nuevas situaciones.
¿Cómo se explora?
- Test de inteligencia (vocabulario, cálculo etc).
- Capacidad de interpretar refranes y órdenes.
- Nivel básico de funcionamiento general.
INTELIGENCIA
- Coeficiente intelectual (hoy en día no se está utilizando tanto esta clasificación porque se sabe que hay múltiples inteligencias como puede ser la emocional):
o Superior, alto.
o Promedio.
o Bajo: termino el secundario (contaduría)
o Fronterizo: término un primario (historia geografía).
o Débil mental: leve, moderado, grave, severo. (Niños con sdme de down se evalúa el desarrollo motriz, social e intelectual para establecer el ¨grado¨de debilidad mental.

Resultado final de todo el funcionamiento psíquico, es su exponente de mayor jerarquía, expresión de la capacidad y del vigor intelectual de cada individuo.
En esta actividad mental culminan la selección y el ordenamiento de los conocimientos, que se orientan de acuerdo a un tema y según la finalidad que le da curso.
En todo pensamiento existe:
- Un contenido
- Tiene una finalidad
- Tiene un curso

Alteraciones:
PENSAMIENTO
- Curso – 3 cualidades
○ Ritmo:
- Acelerado (en ansiedad por ej)
- Retardado
○ Cohesión: Si se puede seguir una idea directriz o no.
- Subordinación a ideas directrices
- Inhibición y regulación de actividad asociativa automática
○ Fluidez:
- Desviaciones
- Obstáculos
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 - Contenido
○ Coherente – Incoherente
○ Tipo de ideas (patológicas: obsesiva – sobrevalorada – fija - delirante)

Podemos tener el curso normal pero con ideas delirantes: el curso es normal pero el contenido es patológico.

Se define como el flujo y elaboración de ideas y razonamiento.

- Formación de la idea:
○ Proceso
- Primario: mágico, sin lógica dualista, absolutista. Pensamiento del TOC y supersticioso.
- Secundario: desde concreto y operatorio hacia abstracto y simbólico “pensamiento lógico”.
○ Productividad: riqueza o pobreza de contenido. Cuanto pienso. Ej. pobreza de pensamiento en ptes depresivos, demencia, débil mental.

- Exploración de la mente:
○ Curso:
- Ritmo: lento (latencia de rta). Puede estar acelerada o enlentecido (taqui o bradipsiquia)
- Fluidez: Pérdida de la idea directriz. Ej. tangencialidad, circunstancialidad, bloqueo, interceptación, robo de pensamiento
- Cohesión: disgregación/incoherencia. empiezo a hablar de algo y termino en cualquier cosa.
○ Contenido: Ideas -- Fijas (persona paranoica), Sobrevaloradas, Fóbicas (idea fija de pánico), Obsesivas, Rumiaciones, Deliroides, Delirantes. Definiciones importantes:
- Idea obsesiva -- Idea intrusiva y egodistónica que se acompaña de la actitud compulsiva para bajar la ansiedad (porque no estoy conforme con la idea que
tengo, me doy cuenta que esta ¨mal¨ pero no lo puedo cambiar, el paciente logra criticar lo que le pasa. A diferencia de una idea egosintónica de la persona
delirante que piensa que está bien su pensamiento). Es reductible a la argumentación lógica. El paciente tiene insight de su TOC.
- Idea delirante/deliroide -- Idea errónea, egosintónica, irreductible a la argumentación lógica y que condiciona la conducta (estoy convencida de que soy
perseguida por los ovnis). El paciente NO tiene insight de su delirio. El diagnóstico diferencial de los cuadros delirantes se hace por:
• La estructura: polimorfo o de un solo núcleo.
• El mecanismo: interpretativo, alucinatorio, confuso-onírico.
• El tema: persecutorio, erotomaníaco (un ser exitoso está rendido a mi), celotípico, místico, de negación de órganos, de ruina, nihilista, megalómano,
tremens.
Es la actividad psíquica que permite fijar y conservar en la conciencia las vivencias que la han impresionado para que posteriormente puedan ser revividas por la evocación y ser
MEMORIA
reconocidas por la conciencia como elementos que se han registrado en un tiempo más o menos lejano.

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 - Función imprescindible para la continuidad de la vida psicológica por ser el nexo entre el pasado y el presente.
- Si se debilita, se debilita también la integridad de la personalidad.
- Gracias a la memoria el hombre evoca los acontecimientos de su vida en una visión de conjunto que le permite tener una visión acabada de su existencia como unidad
independiente.
- Brinda noción del tiempo transcurrido, marca el recorrido de la existencia en forma cronológica permitiendo identificar las distintas etapas de la vida.
- En el presente interviene en las nuevas elaboraciones mentales, estableciendo mediante la fijación, nuevas huellas y fortaleciendo las antiguas.
- Permite también al hombre proyectar su porvenir, en base a las experiencias previas.
- Aporta la experiencia.
- Condición normal de memoria: Eumnesia

Alteraciones:

- Amnesia -- Ausencia de recuerdos pertenecientes a un determinado periodo. El individuo sabe que son recuerdos que existieron y se han perdido.
Pueden ser totales o parciales (sólo algunos aspectos). Puede ser anterógrada o retrógrada.
- Hipomnesia -- Disminución de la capacidad de memoria, tanto de la fijación (capacidad de aprender cosas nuevas) como de la evocación (no puedo
Cuantitativas evocar cosas que ya fueron aprendidas).
- Hipermnesia -- Aumento de la capacidad de evocación de los hechos (por ej: fechas). En trastorno bipolar o de Aspergers.
- Dismnesia -- Disminución de la memoria de evocación en un momento dado, se limita a un solo recuerdo de forma arbitraria, en un momento, que
puede ser evocado con facilidad en otro momento.

- Fenómeno de lo ya visto (Deja vu) -- Impresión de que algo que está viviendo en este momento, ya lo vivió. (Podría ser un indicador de epilepsia)
- Fenómeno de lo nunca visto (Jame vu) -- Sensación de extrañeza ante algo ya conocido.
- Alucinaciones de la memoria -- Evocación sin recuerdo real. Falsa imagen de un recuerdo inexistente (en delirios y EQZ). Ilusión de la memoria:
Cualitativas o Evocación deformada de una vivencia, con agregado de detalles inexactos creados por la fantasía. Frecuente en niños.
paramnesias o Pacientes delirantes o con esquizofrenia.
- Ilusión de la memoria -- Evocación deformada de una vivencia, con agregado detalles inexactos.
- Criptomnesia -- Aparece una idea en la conciencia como algo totalmente novedoso y en realidad es algo que ya estaba en la memoria pero que el
paciente lo vive como algo nuevo. Por ej pacientes que creen que tuvieron una idea brillante y en realidad la aprendieron de otro lado. El recuerdo se
impone a la conciencia como algo totalmente nuevo y de reciente formación. No queda registro de la naturaleza pasada del recuerdo.

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 - Ecmnesia -- Actualización de los recuerdos de una época de la vida con tal intensidad y realismo que el pcte cree estar viviendo en ese periodo, se pierde
la noción del pasado y el presente y del tiempo transcurrido.
- Paramnesia reduplicadora -- Es una proyección del presente hacia el pasado, el paciente tiene la sensación de que lo que está sucediendo ahora sucedió
en el 4 pasado, como si fuera un recuerdo. El paciente está confuso, a diferencia del deja vu donde está consciente. Sucede en estados confusionales y
demencias graves.

Pasos de la memoria: “Proceso de memorización”

1. Fijación:
o La información entra por una vía sensorial concreta, a la M.C.P (en el córtex de asociación: fronto-temporo-parietal).
o Y ahí se mantiene (fijación).
o O se perpetúa procesándose como M.L.P. que se transfiere al sistema límbico (complejo hipocampo-entorrinal).
2. Codificación: la información que se procesa con evaluaciones, asociaciones e integraciones con información preexistente.
3. Consolidación, registro y almacenamiento: La información codificada llega al sistema límbico y se almacena según la importancia emocional, en diferentes regiones del córtex
cerebral:
o Hem. Izq.: más especializado en información verbal o semántica.
o Hem. Der.: información no verbal o autobiográfica
4. Evocación o recolección: gatillado en corteza prefrontal y temporal anterior.

Tipos y/o sistemas de memoria:

- De acuerdo con parámetros temporales
o Inmediata / reciente / remota
o A corto plazo (hasta 48 hrs) / a largo plazo
- De acuerdo con su contenido
o Declarativa o explícita -- Se refiere a los conocimientos adquiridos sobre LAS COSAS, HECHOS, LUGARES O PERSONAS; es intencional, consciente,.... yo te la estoy
declarando, lo que te cuenta (de evocación de hechos y eventos, dígitos, melodías,...)
o No declarativa o implícita: se refiere a la información sobre EL PROCEDIMIENTO de LAS COSAS, MECANISMOS, etc. Estoy usando pero no me doy cuenta ej: hablo en
español pero no pienso que estoy hablando y las palabras. Cosas automáticas, no pienso los procesos (de procesos automáticos-inconscientes y habilidades motoras):
• Memoria de procedimientos (procedural)

21
 • De representación perceptual (priming),
• De trabajo (working),
• Semántica: si les digo la palabra permiso no la veo pero entiendo el contenido de la expresión
- De acuerdo con el canal sensorial (cada una de las vías sensoriales): memoria visual; auditiva.

Localizaciones de los tipos de memoria

MEMORIA EXPLICITA O DECLARATIVA – Es intencional; accesible a la consciencia, de adquisición rápida depende de procesos cognitivos
- Largo plazo
- Memoria semántica
- Neocórtex temporal izquierdo
- Almacenamiento, mantenimiento y recuperación de la información de hechos, conceptos y significados de palabras.
- Se adquiere en etapas tempranas de la vida y se expande a lo largo de ella.
- Se organiza conceptualmente y con alto grado.
- Se almacena en forma separada

Corto plazo Largo plazo

Episódica (evocación inmediata) Episódica (evocación mediata y remota) Semántica (general)

- Lóbulos frontales: realización de tareas dobles - Áreas temporales mediales bilaterales (hipocampo, parahipocampo, corteza entorrinal)
- Área perisilviana dominante: circuitos - Diencéfalo (cuerpos mamilares, núcleos anteriores, dorsomediales y tálamo)
fonológicos - Prosencéfalo (por vías aferentes y eferentes con las áreas visual, auditiva y somatosensitiva)
- Hemisferio no dominante: patrón - Hemisferio izquierdo: información verbal
visuoespacial - Hemisferio derecho: información visual y espacial

Recuerdo y repetición inmediatas de palabras, Codificación y recuerdo de experiencias personales, sucesos o episodios específicos.
dígitos, melodías e información visuoespacial.

MEMORIA IMPLÍCITA o DE PROCEDIMIENTO – Es no intencional, automática no consciente, de adquisición lenta y depende de procesos conductuales
- Respuestas aprendidas
- Ganglios de la base
- Áreas corticales

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 - Cerebelo
- Reflejos condicionados
- Habilidades motoras

¿Cómo se explora la memoria? Por el test de Wechsler. Se evalúa las palabras, la memoria

Trastornos de la memoria:(nuevos campos de trabajo en investigación y rehabilitación a nivel multidisciplinario).

1. Tr. de la memoria Inmediata
2. Semántica
3. Episódica
4. Tr. en los procesos de codificación y recuperación
5. Tr. en el aprendizaje y memoria de habilidades

Comprende la vida afectiva del paciente, es el engranaje que impulsa toda la vida psicológica.
- Los estados afectivos son agradables o desagradables; oscilan entre dos extremos: el placer y el displacer.
- La afectividad, tiene un origen común con el instinto (tiene que ver con el sistema límbico y sus múltiples conexiones).
- Impregna toda la vida de la personalidad pues participa de todas sus elaboraciones intelectuales y de la actividad general.
- Condiciona la conducta.
- Eutimia -- Condición de estado de ánimo coherente con lo que estamos viviendo
○ Sí estamos atravesando un duelo, es normal que estemos triste por el duelo -- Timia displacentera reactiva a situación de duelo.

Alteraciones:
AFECTIVIDAD
CUANTITATIVAS CUALITATIVAS (Partimias)

- Atimia: Estado de anestesia emocional, no siento ni placer ni displacer. - Labilidad: Cambios bruscos y repentinos del humor sin causa justificable (de risa a llanto). Se
No siento. Falta absoluta de reacción afectiva. observa en los niños, en oligofrénicos, en psicóticos, dementes, en histéricos y distímicos.

- Hipotimia: Disminución del potencial afectivo. Hay escasas y poco
marcadas reacciones afectivas.
- Hipertimia: : Exaltación de la afectividad
o Hipertimia placentera: Hipomanía, manía → Sensación de
plenitud, bienestar o éxtasis extremo
- Incontinencia: Incapacidad de contener las reacciones emocionales, aun las desencadenadas
por estímulos pequeños (muy fq en oligofrénicos, dementes y psicóticos). Estoy en una
situación que no da que llore, que me ría, y no lo puedo controlar.
- Tenacidad: Persistencia y fijación patológica de determinados estados afectivos (epilépticos).

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 o Hipertimia displacentera: Como está el ánimo en los - Ambivalencia: Sentimientos opuestos dispensados simultáneamente a la misma persona -
trastornos depresivos. Ánimo hacia el polo de la tristeza, amor/odio, tristeza/felicidad (patognomónico en psicóticos - esquizofrénicos). Coexistencia
negatividad, desesperanza y depresión de emociones opuestas en el mismo momento.

- Distimia: Ánimo que no es coherente con la situación que está - Perplejidad: Sentimiento complejo en el que intervienen la extrañeza, el desconcierto, el
atravesando el sujeto. asombro y la desconfianza (confusos, esquizofrénicos, melancólicos graves).

- Catatimia: Estado de intenso colorido afectivo que embarga la psique provocando la

interferencia de los juicios. Estado de exaltación anímico en donde lo emocional nubla el
juicio.

- Neotimia: Sentimientos nuevos, extraños y fuera de lo común. Cambio y transformación de la

personalidad (esquizofrénicos, melancólicos).

Engloba los fenómenos que comprenden el sentir de la persona. Bajo este término, se comprende todo lo que concierne a la esfera afectiva, que constituye el motor que impulsa toda
la vida psicológica de la personalidad. Todo nuestro acontecer psíquico se halla bajo la influencia de la afectividad, y es la que permite mantener nuestro interés por las cosas, y por
ende, condiciona nuestra conducta.

Son las manifestaciones reactivas del humor provocadas por diversos estímulos (int o ext). Consisten en:
- Emociones -- Cambio más o menos súbito que se produce en el humor o estado de ánimo habitual. Son gatilladas por percepciones o representaciones en un momento dado. Son
de una intensidad variable qué puede llegar a condicionar la conducta. A su vez, se clasifican en:
o Primarias/Simples: miedo, cólera, amor.
o Secundarias/Complejas: placenteras (alegría, felicidad, satisfacción, optimismo) o displacenteras (angustia, ansiedad, pena, disgusto, repugnancia).
- Afectos -- Forma primaria de afectividad, que inclina la psique hacia el placer o el displacer, da el tono afectivo. Mayor estabilidad y duración que las emociones.
- Sentimientos -- Estado afectivo elaborado en la conciencia mediante el aporte del juicio y del razonamiento, que le confieren caracteres de estabilidad, subjetividad y especificidad
individual, y cuyo grado de pureza depende de la capacidad comprensiva de cada intelecto y la tonalidad depende de las inclinaciones naturales de la personalidad. Son estables,
ya que permanecen ligados a ciertas ideas y conceptos y adquieren caracteres personales. No producen reacciones orgánicas como las emociones.
- Pasiones -- Estado afectivo caracterizado por su gran persistencia que, en ocasiones, llega a hacerse permanente. Supera el plano emocional, es intelectualizado, o sea que
involucra juicios y razonamientos, con gran impregnación sentimental. Los estados pasionales no constituyen patología afectiva pero incursionan en sus proximidades. Únicamente
podemos hablar de patología cuando las pasiones llevan a la formación de ideas sobrevaloradas, de significación francamente anormal, de gran firmeza y difícil reductibilidad,
llegando a un punto en que todas las elaboraciones mentales del individuo llevan el mismo matiz catatímico característico de la pasión dominante. Se clasifican en:

24
 o A predominio de inclinaciones egoístas (odio, vanidad, venganza).
o A predomino de inclinaciones altruistas (caridad, piedad, pasiones religiosas).
o Impersonales (pintura, música, artes en gral).

Parámetros con los que medir la modalidad de todo estado afectivo:

- Cómo lo experimenta: Vivencia.
- Como lo percibo yo: Reacción fisiológica.
- Como lo demuestra el: Comportamiento.
- Como lo explica: Plano cognitivo
- Cómo evalúo yo su justificación: Asertividad

Complejo mecanismo psíquico que permite al hombre la adquisición de todo el conocimiento, tanto del mundo externo como de su interior, físico y mental.
- Corteza registro los estímulos, comprende lo que fue captado por los sentidos.
- Gracias a ella, la conciencia se informa de lo que ocurre dentro y fuera de la personalidad.
- Se hace posible gracias a la participación de todas las formas de actividad sensorial:
o Externa -- 5 sentidos.
o Interna:
• Sentidos cenestésico -- Por ej siento que tengo hambre porque siento y percibo la sensación de mi estómago o tubo digestivo que me hace registrar que tengo
SENSO
hambre.
PERCEPCION
• Sentido cinestésico -- En qué posición está mi cuerpo.
• Sentido de orientación y equilibrio.
• La percepción de nuestro mundo mental y espiritual: Conciencia psicológica. Hoy estoy bien pero ayer estaba angustiada por tal cosa.
- Percepción -- Comprende el registro sensorial en los centros corticales.
- La sensación sometida a una serie de elaboraciones psíquicas se convierte en una percepción: es decir la impresión sensorial recibida en los sentidos es comprendida y
reconocida en los centros corticales (puedo darle un contenido/concepto a lo que siento).
- En la percepción se combinan las sensaciones, la evocación mnemónica, la asociación de ideas e inclusive el juicio crítico. ¿Un perfume es rico o es feo? Está todo relacionado,
es la percepción del olor y el significado que tiene determinado olor.
- La finalidad de la percepción es comprender lo que se ha captado por los sentidos.
- Cuando la sensopercepción es normal: Normal/ sin alteraciones de la sp

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 Alteraciones:

- ↑ -- (manía, intoxicaciones): Ve colores más intensos, todo tiene un brillo especia

Cuantitativas
- ↓ -- Depresión o estados de deterioro de la conciencia

Alucinación – Percepción falseada de la realidad

- Ilusiones -- Percepción/imagen deformada de un objeto real. Hay una bolsa y me lo confundo con un auto
- Alucinaciones sensoriales -- Percepciones a través de los sentidos, sin objeto real (auditivas, visuales, olfativas, gustativas, táctiles). Sensa que hay una
persona pero en realidad no hay nada. Siempre descartar patología neurológica si hay alucinación olfativa o gustativa !!!!
- Alucinaciones cenestésicas (hipocondriacos, psicóticos graves)
- Alucinaciones cinestésicas (ser movido, suspendido en el aire)
- Alucinaciones intrapsíquicas (pseudoalucinación)-- No hay participación sensorial. Palabras o pensamientos audibles que imparten órdenes y lo dirigen.
Voces en la cabeza.
- Eco o sonorización del pensamiento: El enfermo cree oír sus propios pensamientos, como si pensara en voz alta. Característico de la psicosis, no se ven
Cualitativas en el delirium.
- Alucinaciones normales -- Desaparecen rápidamente, duran segundos, enseguida se toma conciencia de la realidad.
o Hipnagógicas: Cuando nos estamos durmiendo.
o Hipnopómpicas: Cuando nos estamos despertando.
- Alucinaciones verbomotoras -- Sensación que tienen algunos pacientes psicóticos de que otras entidades están usando su aparato fonador.
- Alucinaciones extracampinas -- Estímulos que se perciben como reales pero están fuera del campo sensorial. Yo puedo ver algo que no podría ver por mis
sentidos. (Atrás mio hay una monja cosa que no podría ver jamás porque no tengo ojos atrás… o si)
- Alucinaciones auditivas de observancia de los propios actos -- Escuchan un relato de todo lo que estan haciendo.
- Alucinosis -- El individuo sabe que lo que percibe no es real. En delirium. Después se da cuenta que estaba en otra.
- Percepción delirante -- Falsa interpretación de una percepción real. Me mira porque me quiere clavar un cuchillo, en realidad solo la miraba.
Delirio es la alteración en el contenido mientras que la alucinación es una alteración de la sensopercepción.
X
- 2 tipos:
ORIENTACION o En tiempo y espacio -- ALOPSÍQUICA
o Acerca de si mismo, datos biográficos -- AUTOPSÍQUICA

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 - La desorientación suele seguir un orden predecible que se relaciona con la gravedad del cuadro:
o Tiempo
o Lugar
o Persona
Corresponde al encadenamiento de los juicios, tiene el objetivo de llegar a conclusiones y demostrar la verdad
Puede ser:
- Lógico
- Ilógico
- Analógico (por analogías)→ Si tal cosa, yo pienso que tal otra

Alteraciones:
- Mentira:
o Tiene un fin utilitario.
o Es una creación circunstancial para inducir al error…
o Elaboración normal, censurable en el orden moral
o Quienes mienten:
RAZONAMIENTO
§ los perversos mienten deliberadamente con el objeto de perjudicar a los demás
§ Los inmaduros exageran y mienten por conveniencia y temor al castigo
§ Los adictos para ocultar sus hábitos
§ Los delirantes cuando temen compartir sus vivencias, ocultar sus planes o temen las consecuencias
- Fabulación:
o Considerada normal en los niños y patológica en los adultos.
o Producto de la fantasía qué crea un mito o fábula una ficción verosímil
o Escapa al control del juicio aunque en gran parte tenga conciencia del mismo.
o Es un síntoma de:
§ Inmadurez psíquica (histeria)
§ Debilitación psíquica (demencia, oligofrenia, psicosis)
o Es patológica

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 - Orgánico
o Disartria
o Dislalia
o Afasia
o Disfemia
- Psicógeno

o Disfonías: Alteraciones del tono y timbre de la voz, por causas que radican en el aparato fonador (afonía, voz feminoide, voz infantil, voz
ORAL monótona). Se quedan afónicas después de un proceso traumático (duelo), suelen darse en personalidades con características histriónicas.
o Taquilalia: Verborrea. Aceleración del ritmo de emisión de las palabras (manía, excitación psicomotriz).
TRASTORNOS DEL
o Bradilalia: Disminución del ritmo de emisión de las palabras (depresión psicomotriz, confusión mental).
LENGUAJE
o Verbigeración: Repetición de frases sin sentido y carentes lógica.

o Mutismo: Silencio motivado por causas múltiples.

§ Esquizofrénicos: Por negativismo.
§ Melancólicos: Por tristeza y falta de energía
§ Algunos delirantes: Por miedo de comprometerse
§ Simuladores: Para ocultar información
o Musitaciones: Murmurar constantemente. En psicóticos.
o Monólogos: Están hablando en voz alta y gesticulando, inmersos en su propia realidad. En esquizofrénicos.
o Neologismos
o Jargonofasia
o Ecolalia
o Estereotipia verbal
- Dislexia- alexia
ESCRITO
- Digrafía - agrafia
- Cuantitativas (hipomanía, amimia, hipermimia)
GESTUAL / MIMICO
- Cualitativas (paramimias)
X

28
 Mecanismo y trabajo mental mediante el cual se aportan ideas al campo de la conciencia para la elaboración del pensamiento.
Idea -- Significa conocimiento puro y razonado.
- Toda idea involucra una compleja elaboración mental según la capacidad intelectual del individuo → Cuanto más inteligente sea el individuo, mayor capacidad de asociación y
de producción de ideas. En personas con debilidad o retraso mental se ve disminuida.
- Tipo de ideas: Concreta (personas con retraso madurativo) – símbolo – mágica – abstracta – creencia – intuitiva.
Capital ideativo -- importante en las demencias
- Conjunto de ideas o conceptos adquiridos en el transcurso de nuestra vida.
- Acorde al nivel de instrucción (SI-NO)

IDEAS PATOLÓGICAS → Alteraciones del contenido del pensamiento:

Delirantes Obsesivas Fijas Sobrevaloradas

- Error patológico
IDEACION
- Elaborada por un juicio de realidad
desviado (la persona está evaluando
mal la realidad)
- Irreductible: no cambian de idea, y se
enojan cuando la cuestionan
- Condiciona la conducta
- Es egosintónica: en sintonía con el
“Yo” y con la realidad que él percibe,
no generan malestar/ruido/duda.
- Se trata con antipsicóticos, no hay
tratamiento con psicoterapia.
- Se da en la psicosis, delirium.
- 100% de acuerdo con mi
pensamiento, si me lo contradicen lo
lucho
- Idea errónea
- El error es reconocido por el enfermo
- No condiciona la conducta o lo hace
parcialmente (compulsión)
- Es egodistónica: Se que es algo
producto de mi pensamiento, pero
no lo puedo controlar → Genera
malestar, angustia, ansiedad,
rechazo.
- Idea que persiste en la conciencia - Personas rígidas
- No perturba el pensamiento - Se origina en sentimientos subjetivos
- No modifica la conducta (tenidos por emociones y creencias
- Al comienzo es de gran repercusión propias)
pero con el tiempo la carga afectiva - Tiene sobrecarga afectiva que
disminuye y queda como una idea origina estados pasionales
parásita - Linda con la idea delirante, a veces es
- Puede ser la representación irreductible
amnésica de un hecho ocurrido - Es creada por un juicio interferido
- Egosintónica (pero no tiene carga por las emociones.
conductual/emocional) - Surgidas a partir de creencias
religiosas, políticas, filosóficas,
científicas, sociales - “fanatismos”
Egosintónica → Se diferencia de la idea
delirante en el contenido de la idea

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 Asociación de ideas:

Según coherencia Ritmo

- Coherente - Normal
- Incoherente (SCA, manía - desorganización del - Acelerado (manía, hipomanía)
pensamiento muy grande, que no se puede seguir, - Retardado (depresión, SCA)
psicosis con delirios polimorfos

x
La esfera activa comprende todas las manifestaciones de la actividad psíquica de la personalidad humana:
- Los actos
- El lenguaje: Oral, escrito y mímico
- La voluntad: Energía psíquica con modalidad estática o energía potencial psíquica que, de acuerdo con las necesidades imperantes, se transforma en múltiples formas de
energía cinética (nos lleva a concretar actos)
- La conducta
#EZQ tienen perdida de voluntad y los maniacos están ATR

Alteraciones:
ACTIVIDAD
Trastornos de movimientos voluntarios

Alteraciones que se manifiestan en
el período de elaboración o de la
voluntad:
- Abulia: Falta de deseos y de decisiones. En demencias, neurasténica, esquizofrénica, melancólica y catatónica. Falta
de interés. Directamente no hace anda
- Hipobulia: Disminución de la actividad voluntaria. Es un grado menor que la abulia. Característico de la depresión.
Quiero pero no puedo. Me levantaría de la cama pero no puede. Mas común de la depresión, le cuesta hacer las cosas
Cuantitativas
o hace menos cosas, pero las termina haciendo.
- Hiperbulia: Aumento de la actividad voluntaria.
o Normalmente: Mayor rendimiento en las acciones (productiva) → hipomanía. El sujeto está con un nivel de
energía más alto pero organizado.
o Patológica: Maníacos, excitados, delirantes (improductiva). Tiene mucha energía pero no lo puede
aprovechar y está muy desorganizado.

30

Cualitativas
Alteraciones que se manifiestan en
el período ejecutivo:
Movimientos involuntarios -- En general, son por causas neurológicas o tóxico-farmacológicas.
- Impulsos: Actos descontrolados que escapan a la decisión. Respuesta instintivo-automáticas. Actos en corto circuito.
Impulsos patológicos:
o Del instinto de nutrición: Pica (ingesta de piedras, ladrillos), coprofagia
o Del instinto gregario: Homicidio, cleptomanía, piromanía, abusivo
- Compulsiones: Estados patológicos originados en dos fuerzas opuestas:
o El deseo o tendencia que produce un impulso morboso y la resistencia del individuo en su ejecución (neurosis
obsesivas - TOC, atracones) → el px sabe que es una boludes lo que está haciendo pero no puede no hacerlo.
o Siente la necesidad de hacer algo pero está en contraposición con su deseo. No quiere volver 3 veces a su
casa para ver si cerró la llave de gas, pero no lo puede evitar.
- Apraxia -- Imposibilidad de ejecutar actos adecuados al objetivo (sin que haya parálisis, ni ataxia, ni agnosia)
- Ecopraxia -- Imitación de actos que realizan otras personas (oligofrénicos y esquizofrénicos).
- Manierismos -- Falta de simplicidad y espontaneidad en los actos, por el agregado de movimientos innecesarios que complican su
ejecución corriente (esquizofrénicos, epilépticos y algunos delirantes).
- Extravagancia -- Exageración del amaneramiento.
- Estereotipia -- Extravagancia repetida persistentemente. Repetición de los manierismos.
- Intercepción -- Interrupción brusca de un acto o movimiento en ejecución (esquizofrénicos). Puede ser por una alucinación por ej.
- Negativismo -- Resistencia a cambiar de actitud o a ejecutar cualquier acto o movimiento → Manifestación catatónica (esquizofrénicos,
melancólicos, histeria).
- Obediencia automática -- Obediencia y ejecución automática y pasiva de todos los actos y movimientos sugeridos.
- Catalepsia o flexibilidad cérea -- Blandura y plasticidad muscular que permite la exageración y persistencia de la actividad postural.
Hay hipertonía.
- Signo de la almohada -- Se da en los pacientes catatónicos, si yo le saco la almohada la cabeza queda en posición como con la almohada,
se da por hipertonía muscular. Es como mover una estructura de cera. Queda un rato largo en la posición que yo lo dejo.
- Cataplexia -- Poco frecuente. Pérdida total del tono muscular. Aparición súbita y de corta duración (trastornos conversivos o histérico).
31
NO LO DIERON:
LENGUAJE Y DISCURSO:
- Vocabulario: pobreza, neologismos (nuevos términos, ej lenguaje inclusivo es un neologismo cultural).
- Curso y contenido (lo mismo que para pensamiento).
o Afasias de comprensión, de expresión.
o Estereotipias, perseverancia.
o Ecolalia, disartria, logorrea, verbigeración.
o Taquilalia (lenguaje rápido), bradilalia (lenguaje lento).
- Tono: acorde o desacorde.
- Volumen: prosódico o disprosodico.

PSICOMOTRICIDAD: (CONDUCTA PSICOMOTRIZ INVOLUNTARIA: refleja y/o rítmica). Movimientos involuntarios. Alteraciones:
- Por la cantidad: alteraciones cuantitativas
o Híper o hipo quinesia o aquinesia: disminución o aumento de movimiento. Hiperactividad es involuntario, se empieza cosa y no se terminan (ADD, ansioso).
o Agitación/enlentecimiento psicomotor: agitación: para que se quede quieto necesitas 5 personas. Paciente con movimiento permanente con fuerza motriz muy alta, es difícil frenarlo.
El paciente puede estar bajo efectos de drogas, es violento o tiene una patología psicótica como la esquizofrenia (TTO: antipsicóticos). Por otro lado, el enlentecimiento es
características de los depresivos. Son ambos grados severos de la enfermedad
- Por la calidad: alteraciones cualitativas
o Estereotipias (permanentemente hago el movimiento inconscientemente) / manierismos (acoplar movimiento a una serie de connotaciones patológicas, el movimiento lo hace, pero
tiene una alteración, ej: agarrar el cigarrillo. Se acoplan movimientos no necesarios) / ecopraxias (repite el movimiento del otro)
o Flexibilidad cérea (el paciente queda en una misma posición) / oposicionismo (cuando le pedís que describa un cuaderno pero da vuelta la imagen, da vuelta las cosas) / negativismo
(no hacer una cosa).
o Catatonía: (agitada o estuporosa) “cataplejía (flácido especie de asombro o estupefacción que se manifiesta sobre todo en los ojos), catatímica (crisis paroxística), catalepsia (rígido,
simula estar muerto, puede producirse por una psicosis. Accidente nervioso repentino de índole histérica que suspende las sensaciones e inmoviliza el cuerpo en cualquier postura)”
hoy en día es raro porque a los pacientes se los trata antes. Lo que describe que haya pacientes como muertos, pero no sabías si lo estaba o no. Tiene que ver con el tono muscular.
o Movimientos anormales: tics motores y/o fónicos, sonambulismo, ataxia, temblor, síndrome de piernas inquietas, acatisia(Efecto adverso de fármacos), discinesias, disfonías, etc...
efectos a largo plazo.

32
VOLUNTAD: COMPORTAMIENTOS Y TENDENCIAS VOLUNTARIOS,
Alteraciones:
- Alteraciones cuantitativas: por ej.: en ansiosos, inseguros, deprimidos, histriónicos, etc…
o Hipobulia
o Abulia: no hace nada
o Hiperbulia: permanente ganas de hacer algo más. Puede ser patológico por ejemplo en el maníaco depresivo (paciente grave de tipo bipolar)
- Alteraciones cualitativas: asociados a un simbolismo y/o afecto psíquicos. Tipo de movimiento que quiero hacer, interviene el sistema
o Impulsión: tricotiromania (tirarse de los pelos), cleptomanía (robar, el impulso está en la adrenalina que le genera al paciente hacer el acto), juego patológico (bingo, apostar), etc.).
Va desde la neurona motora a la acción sin filtro. Oinicofagia (comer las uñas)
o Compulsión (idea obsesiva que va de la mano con la conducta compulsiva que solo existe para sacarse la idea. Eso que necesito hacer se caracteriza por ser RITUALIZADO, por ejemplo,
empezar por arriba y terminar abajo, ordenar por colores etc.) / Gestos frente al asombro o susto, etc. (movimientos voluntarios).
o Agresividad (tendencia a actuar y responder violentamente) / Hostilidad (con su actitud o actos se muestra contrario a una cosa o enemigo. El hostil hace daño, pero no físico, violencia
verbal, es solo un sentimiento de rechazo o desprecio contra alguien mientras que el agresivo tiene acciones violentas y genera daño).

33
 HÁBITOS DE VIDA
- La realidad exterior impacta sobre la persona y esta lo procesa. Participan los sentidos externos, los internos, las pasiones
(sentimientos), la inteligencia y la voluntad.
- Esto lleva al comportamiento humano que realiza funciones mentales o genera hábitos de vida

Hábitos de vida:
- Sueño - Vida social
- Sexualidad - Vida laboral
- Alimentación - Descanso y hobbies
Determinantes del sexo:
- Biológico: cromosómico, gonadal, fenotipo
- Psicológico: educación parental
- Social: manifestado en el comportamiento
- Jurídico: identificación en los registros

Períodos de maduración:
- Inmadurez
SEXUALIDAD
- Madurez puberal biológica y morfológica
- Madurez psicosocial (capacidad reproductiva y de donación afectiva)
- Retraimiento.

Psicopatología:
- En la identidad: transexualismo, alteración de la identidad sexual propia, intersexualismo.
- En la funcionalidad:
o Disfunción sexual ppd.: Eyaculación precoz, dispareunia, anorgasmia, …
o Por variación de objeto: parafilias, homosexualidad.
Motivaciones para la ingesta:
- Hambre: digestivas, hábitos socioculturales, químicas, cerebrales (centro del hambre y de la saciedad), y
psicopercepción.
- Sed: sequedad de mucosas, hidratación celular y concentración de Na, cerebrales (ADH y centro hipotalámico
regulador de la sed), y factores socioculturales.
ALIMENTACION Psicopatología:
- Alimentos:
o Cuantitativas: anorexia, bulimia, obesidad, desnutrición
o Cualitativas: anorexia, bulimia, pica, rumiación, malacia, escrúpulos selectivos, coprofagia, antojos,...
- Líquidos:
o Cuantitativas: potomanía, polidipsia.
o Cualitativas: dipsomanía
Psicopatología:
SUEÑO - Disomnias: insomnio/ hipersomnia. apnea del sueño, narcolepsia, trastornos del ritmo circadiano.
- Parasomnias: sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas

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 SINDROMES PSIQUIATRICOS

Conjunto de S y S que nos orientan a una determinada condición.

El diagnóstico en psiquiatría tiene 3 niveles:
1. Diagnóstico psicopatológico -- Consiste en identificar el fenómeno psicopatológico aislado, la descripción de signos y síntomas
del paciente. (Juicio de realidad desviado, presencia de alucinaciones y delirios)
2. Diagnóstico sindromático -- Signos y síntomas relevantes se agrupan, representa una vía de orientación diagnóstica, facilita la
aproximación del manejo terapéutico. (Síndrome psicótico)
3. Diagnóstico nosológico -- Entidad que puede implicar, además del cuadro de estado, determinantes etiopatogénicos,
pronósticos e intervenciones terapéuticas específicas. Equivale al concepto de enfermedad como entidad clínica
individualizada. (Esquizofrenia paranoide)

SÍNDROMES CATEGORIALES

Diagnóstico sindromático- Foto del paciente en ese momento y decidir el tto.

- Los síndromes son una constelación de síntomas y signos que configuran un cuadro clínico de estado que orienta al manejo inicial.
- Es una descripción del aquí y ahora, ponderando las manifestaciones clínicas relevantes que le dan sentido al conjunto de
síntomas y signos del paciente, en un corte estático.

SINDROME ANSIOSO

Conjunto de síntomas y signos cuyo rasgo clínico central es una emoción parecida al miedo, en la que el paciente teme que algo negativo
le va a acontecer (sensación de angustia).
Hay un componente vivencial (síntomas psíquicos) y otro somático (síntomas físicos).

Síntomas psíquicos Síntomas neurovegetativos/somático

- Intranquilidad - CV -- Taquicardia, palpitaciones y extrasístoles.

- Inquietud psíquica y física -- Muchos pensamientos y no me
puedo relajar mentalmente vs inquieto físicamente.
- Preocupación excesiva, o expectación aprehensiva -- El paciente
tiene la sensación de que algo malo le va a ocurrir a él o a su
familia. Es un pensamiento acompañado de ansiedad. A veces
es vago y difuso y otras más concretos (accidentes,
enfermedades graves, etc.)
- Hipervigilancia -- Atención excesiva centrada en la vigilancia, se
pierde la concentración en temas cotidianos, fallas de
distracción.
- Hiperreactividad -- Inquietud, sobresaltos, irritabilidad, mal
carácter, insomnio y fatiga posterior.
- Ansiedad anticipatoria -- Miedo a experimentar ansiedad (crisis
de pánico → Lo lleva a conductas evitativas, donde se evitan
conductas que se asocian con las crisis. Por ej no voy a lugares
- Respi -- Opresión precordial a veces irradiada al brazo, puntadas
torácicas, sensación subjetiva de dificultad respiratoria.
- TGI -- Sequedad bucal, hipersalivación, bolo esofágico y nudo en
la garganta que pueden causar disfagia, hiperacidez, flatulencias,
diarrea y estreñimiento.
- SNC -- Parestesias y temblores (de manos). Mareos, vértigo.
Debilidad.
- Piel -- Sudores profusos, bochornos.
- Oftalmológicas -- Visión borrosa.
- TGU -- Poliaquiuria, a menudo metrorragia, frigidez, eyaculación
precoz, impotencia.
- Aumento de la tensión motora -- Musculatura habitualmente de
cara, cuello y tronco. Bruxismo. Se queja de dolor, tensión,
temblor, movimientos bruscos, estremecimientos, fatigabilidad
e incapacidad de relajarse

1
 donde hay mucha gente, no voy al supermercado, etc. Termina
afectando la calidad de vida). Me empiezo a sentir bien pero
tengo miedo a sentirme mal.

Ejemplos → El síntoma nuclear es la imposibilidad de relajarse, siempre están con preocupaciones en lo cotidiano.
- TAG (trastorno de ansiedad generalizado)
- Trastorno de pánico con o sin agorafobia
- Fobias simples, fobia social
- Trastorno de estrés agudo, trastorno de estrés postraumático (TEA y TEPT)
- Trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad
- Trastornos de ansiedad secundarios a patología médica o a tratamientos: hipertiroidismo, tumor de glándula suprarrenal,
tratamiento con corticoides.
- Trastornos de ansiedad secundario a tóxicos o farmacológicas: La marihuana puede desatar cuadros panicosos.

SINDROME DEPRESIVO

Características:
- Tristeza desesperanza/Anhedonia: imposibilidad de sentir placer o disfrutar cosas que la persona normalmente disfruta).
- Desvalorización de la autoimagen
- Ausencia vivencial del presente: Fijado en el pasado con ideas de culpa o en un futuro desolador.
- Pensamientos melancólicos, de ruina, culpa, desesperanza, suicidas.
- Grados variables de inhibición física y psíquica, conjuntas o disociadas. Todo le lleva más tiempo.
- Manifestaciones somáticas que pueden estar acompañadas de sesgos hipocondríacos. Dolores corporales.
- Quejas somáticas múltiples.
- Astenia y Adinamia
- Hipobulia
- Fácil fatigabilidad
- Desvitalización corporal
- Pérdida de las apetencias instintivo-tendenciales: Hiporexia, disminución de la libido y del sueño
- Insomnio con despertar precoz, o hipersomnia en depresiones atípicas
- Disminución o aumento del apetito: Disminución o ganancia de peso significativo en periodos cortos de tiempo.
- Retraimiento social
- En el caso de la depresión mayor, el síndrome depresivo puede acompañarse de sintomatología psicótica.

Ejemplos:
- Episodio depresivo mayor unipolar o bipolar
- Distimia: Trastornos depresivo crónico que dura más de 2 años
- Trastorno adaptativo con síntomas depresivos (depresión reactiva a una situación desencadenante)
- Ciclotimia (forma de trastorno bipolar)
- Trastornos de personalidad
- Depresiones secundarias a problemas médicos
- Depresiones secundarias tóxico-medicamentosas

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 SÍNDROME EXPANSIVO (Hipomanía/Manía)

Características
- Excitación psicomotora
- Euforia y/o Irritabilidad
- Hiperbulia productiva (aumenta la voluntad para hacer cosas)
- Sintomatología psicótica (ideas de grandiosidad, éxtasis místico)
- Pensamiento de curso acelerado / Fuga de ideas (no se mantiene la idea directriz) / Verborragia
- Optimismo y proyección a futuro de confianza y grandiosidad
- Prodigalidad ilimitada (donan todas sus pertenencias a los mas pobres)
- Involucración irrelevante en toda situación interaccional
- Pérdida de la distancia social/ locuacidad no habitual (invasivos, pegajosos)
- Hipersexualidad, promiscuidad (Al contrario de la depresión)

Ejemplos
- Episodio maníaco o hipomaníaco: En la hipomanía, el grado de desorganización y de aceleración es menor y conserva el juicio
de realidad. En la manía, está tan desorganizado y acelerado, que pierde el contacto con la realidad y la capacidad de medir
riesgo para sí y/o terceros, puede tener alucinaciones y delirios.
- Ciclotimia
- Causas orgánicas: Encefalitis, hipertiroidismo, formas frontales de demencia.
- Secundarias a tóxicos/ fármacos (anfetaminas - corticoides)
- Distimias hebefrénicas

SINDROME PSICOTICO

La psicosis representa una desorganización mental masiva (cognitiva, emocional, conductual), un proceso general de pérdida de la
integración de las funciones psíquicas, donde algunos de los síntomas centrales son:

- Síntomas positivos ○ JUICIO DE REALIDAD DESVIADO, IDEAS DELIRANTES y/o ALUCINACIONES

o Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)

o Comportamiento catatónico y gravemente desorganizado

- Síntomas negativos: Aplanamiento afectivo, alogia o abulia, retraimiento social, deterioro cognitivo

SINDROME DEMENCIAL

- Se manifiesta por una disminución o pérdida de las capacidades intelectuales de severidad suficiente como para interferir con
áreas importantes de la vida del sujeto (interferencia en el razonamiento, pensamiento, memoria).
o No reconoce, no recuerda.
o Pierde la capacidad de ser autónomo.
- Importante compromiso amnésico, de la capacidad de abstracción, del juicio y en grado variable afasias, apraxias y agnosias
- Cambios de la personalidad con alteración o acentuación de rasgos pre mórbidos.
- La causa del síndrome demencial es un daño orgánico cerebral

Debilitación de las funciones mentales (abrupto o progresivo), pero el pcte tuvo un funcionamiento previo normal

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 SINDROME OLIGOFRENICO

Las principales características son compromiso significativo del cociente intelectual, asociado a conflictos y déficit en sus conductas de
adaptación, cuyo comienzo es anterior a los 18 años.

No se llegan a desarrollar las funciones mentales como debería ser normalmente. NUNCA alcanza un buen funcionamiento, se empieza
a notar en la infancia al no lograr las pautas madurativas. El diagnóstico se hace antes de los 18 años.

SÍNDROME CONFUSIONAL - DELIRIUM

- Conjunto de signos y síntomas qué hacen qué el paciente está confuso:

o Confusión = desorientado en tiempo y espacio, pierde capacidad de razonar y juicio de la realidad está suspendido. A
su vez puede estar excitado, delirando, deprimido
- Oscilaciones del estado de conciencia con empeoramiento a predominio vespertino
- Afecta atención, memoria y sensopercepción.
- Característico: Inicio abrupto y curso fluctuante, transitorio → Pasa de estar perfecto a perder funcionamiento, luego vuelve
a estar bien. En el mismo día fluctúa. Diferencia con sme demencial, donde siempre va empeorando, no oscila.
- Se da por causas orgánicas, tóxico medicamentosas y neuropsiquiatrías. Sobre una demencia de base, se puede generar un
SCA por ciertos desencadenantes como una infección urinaria o respiratoria.
- Cuando se trata la causa (ej. desequilibrio hidroelectrolítico), remite.

SINDROME DE EXICTACION PSICOMOTRIZ

- Aumento en la función motora comportamiento desorganizado, excitado en sus pensamientos y en su conducta.

- Causas: consumo de drogas, de alcohol, otras patologías.

SÍNDROME DELIRANTE

Delirios -- Trastorno del contenido del pensamiento.

- Ideas patológicas y erróneas
- Idea egosintónica.
- Irreductibles al razonamiento. Cuando se confronta con la realidad al pte, el pte no puede entenderlo.
- Condicionan el comportamiento.
- Alucinaciones.
- Comportamiento desorganizado.
- Lenguaje desorganizado

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 PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA

Clasificación de las enfermedades mentales

1. PSICOSIS -- Trastorno psicótico donde el individuo tiene una perturbación del juicio de realidad, suele haber delirios o alucinaciones
o un deterioro grave del funcionamiento del aparato mental.
- Enfermedad mental grave donde el paciente pierde el juicio, autocrítica, introspección, perturbando las relaciones
interpersonales.
- No es una patología frecuente, pero es muy discapacitante.
- No tiene conciencia de su enfermedad mental pero sí de sus síntomas -- Egosintónica
- Alteración del curso del pensamiento
- Vacuidad mental: perdida del pensamiento lo que lleva a la disgregación del pensamiento (no puede continuar el hilo del
pensamiento)
- Diagnósticos diferenciales:
o Diferencia con psicopatía: trastorno de la personalidad en el cual el fin justifica los medios, amoralidad en los actos.
§ Se diferencian por el juicio de la realidad.
§ El psicopatico tiene buen juicio de realidad (saben lo que están haciendo) y responden por sus actos. A
diferencia del pte esquizofrénico (Psicótico) que no conserva el juicio de la realidad.
§ Los trastornos de personalidad de tipo psicopático tienen comportamiento extraño #relocos. Son
egosintónicos, sociópatas, tienen amoralidad, no tienen lealtad, compañerismo, respeto (no tienen valores).
Su acto es punible. No tiene ni alucinaciones ni ideas delirantes como los psicóticos.
o Diferencia de psicosis y obsesión: Cuando la obsesión es grave puede parecer una psicosis pero estos a diferencia de
la psicosis al ser un tipo de neurosis, no pierden el juicio de la realidad y tienen conciencia de su enfermedad mental.
- La insignia de la psicosis es la esquizofrenia.
o Alteraciones perceptivas, del pensamiento, del juicio y deterioro de la actividad social/laboral.
o Tiene que haber un deterioro de la actividad social/laboral para que sea un trastorno mental.

2. NEUROSIS – Juicio conservado y tienen conciencia de enfermedad mental (egodistónico). Ej: obsesiones, crisis de pánico, fobias.

3. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD -- Que a su vez pueden tener fobias, episodios psicóticos, trastornos del estado de ánimo.

Clasificación:

PSICOSIS SEGÚN EL DSM IV

1. Esquizofrenia: (+ frec 15-30 años) requiere mínimo 6 meses de evolución para poder hacer dx
a. Tipo Paranoide -- Delirio (con distintos tipos) y alucinaciones
b. Tipo Desorganizado (desorganización del pensamiento) -- No predominan las alucinaciones ni el delirio pero tengo pensamiento
extraños y percepciones extrañas (auditivas o pseudo- alucinaciones). Comportamiento desorganizado. (Ej me pongo a comer el
lunch y a tirarme pedos en medio de la clase y siento q esta bien, no tengo filtro). Después de Le queda el defecto esquizofrenico.
c. Tipo Catatónico -- Predominan síntomas psicomotores, de la conducta y del comportamiento. Px rígido, agitado. síntomas motores,
estupor, mutismo, impulsividad, agresividad, actos suicidas/ homicidio)
d. Tipo Indiferenciado -- No tiene las características de otros tipos, tiene un grave deterioro de todos los síntomas mentales qué
englobamos en esquizofrenia. Es un paciente psicotico pero no tiene algo que lo caracteriza se va apagando progresivamente
e. Tipo Residual -- Sin síntomas activos de delirio y alucinación, pero la persona quedó enferma a lo largo del tiempo.

1
2. Trastorno Esquizofreniforme (es parecido a la esquizofrenia, mismos síntomas, pero todavía no superan los 6 meses).

3. Trastorno Esquizoafectivo (tiene síntomas esquizofrénicos y síntomas bipolares de tipo afectivos, ya sea depresivo o confusional).

4. Trastorno Delirante (trastorno psicótico crónico que no aparece en la juventud, + 40 años)

5. Trastorno psicótico breve (todo el cuadro se resuelve en un mes) esta re loco, alucinaciones, delirio, excitación psicomotriz pero a pesar
de esto remite con el tratamiento en 1 mes

6. Trastorno psicótico compartido (px psicótico que convive con una persona, y esa otra persona incorpora de manera pasiva el delirio del
px)

7. Trastorno psicótico debido a enf. Médica (lupus, cáncer)

8. Trastorno psicótico inducido por sustancias (drogas, alucinógenos, corticoides)

9. Trastorno psicótico no especificado

Se diferencian a partir del tiempo:

- Ezquizofrenia -- Síntomas y signos > 6 meses,
- Trastorno esquizoafectivo -- 1 mes - 6 meses
- Trastorno psicótico breve -- < 1 mes.

Clasificación clásica de las psicosis crónicas (clasificación vieja, no es DSM IV):

1. Esquizofrenia
2. Psicosis Maníaco-depresiva: Bipolar con ideas delirantes, a los 25-35 años (En el DSM IV lo ubican en trastornos afectivos con
síntomas psicóticos)
Paranoia: Razonante, en pacientes de 30-40 años → delirios crónicos verosímiles, creíbles, convincentes fáciles de creer, con
un comportamiento vehemente, agresivo.
o Subtipos: celotípica, paranoide, erotomaniaca, etc.
o Interpretación errónea sobre un hecho (dif con parafrenia en la cual la base del delirio es la fantasía)
o Considera qué los demás le quieren hacer daño y toma una postura defensiva.
3. Parafrenia: delirio fantástico (ejemplo de la señora que pensaba que le robaban las ideas en la televisión)
4. Psicosis Alucinatoria Crónica: predominan las alucinaciones.

ALUCINACIÓN IDEA DELIRANTE

- Trastorno de la sensopercepción - Es un trastorno del contenido del pensamiento

- Percepción atraves de los sentidos sin - Es un error patológico, una convicción subjetiva intensa, una creencia fija.
objeto real (percepcion falseada de la - Producto de un juicio desviado
realidad) - Irreductible a los argumentos más convincentes de la lógica
- Cualquier modalidad sensorial: (Influenciable/incorregible)
auditivas, visuales, olfativas y táctiles o No susceptible de cambio aún cuando haya pruebas en su contra.
complejas (recibir electroshocks – ser - Condicionando la conducta en forma parcial o total (el delirio la lleva a realizar la
acariciado) acción, ej px que le lleva el paquete de yerba a los de seguridad)

2
 Síndromes psiquiátricos:
- Depresivo -- Síntoma cardinal es la tristeza. Inhibición psicomotriz, culpa. Es una tristeza patológica, es cuando perdura en el
tiempo, y afecta significativamente las funciones de la vida diaria.
- Excitación Psicomotriz -- Amento en la función motora comportamiento desorganizado, excitado en sus pensamientos y en su
conducta.
- Demencial
- Confusional: alteración en la conciencia
- Delirante: trastorno del contenido del pensamiento.
o Ideas patológicas y erróneas
o Idea egosintónica.
o Irreductibles al razonamiento. Cuando se confronta con la realidad al pte, el pte no puede entenderlo.
o Condicionan el comportamiento.
o Alucinaciones.
o Comportamiento desorganizado.
o Lenguaje desorganizado

Sustancias asociadas a síntomas psicóticos:

DROGAS TÓXICOS DROGAS DE ABUSO ASOCIADAS A INTOXICACIÓN

- Anestésicos - Monóxido de Carbono - Alcohol
- Analgésicos (AINES también) - Metales pesados: - Anfetaminas
- Anticolinérgicos Arsénico, manganeso, - Cannabis
- Antihistamínicos mercurio, talio - Cocaína
- Antihipertensivos - Organofosforados. - Drogas de diseño
- Antibióticos (fluoroquinolonas – - Alucinógenos: LSD Acido dietilamida d-lisérgico,
bactrim -isoniazida) MDMA
- Antivirales - Inhalantes: pegamentos y solventes
- Antiparkinsonianos L dopa - - Opioides
Amantadina - Fenciclidina (PCP), Ketamina
- Corticoides - Esteroides anabólicos.
- IFN
- Relajantes musculares DROGAS ASOCIADAS A LA ABSTINENCIA
- Quimioterápicos - Alcohol
- Pseudoefedrina - Ansiolíticos hipnóticos

Trastornos psiquiátricos que pueden presentarse con síntomas psicóticos:

Continuos Episódicos

- Esquizofrenia - T. Psicótico breve (<1 mes duración)

- Trastorno esquizoafectivo - T. Esquizofreniforme (< de 6 meses)
- Trastorno delirante crónico - Trastorno Bipolar (D y M)
- Folie a deux - Depresión psicótica

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PSICOSIS Y SUICIDIO:
- Generalmente los pacientes psicóticos no se suicidan, suelen morirse de viejos o infecciones oportunistas por la
inmunosupresión provocada por la terapia farmacológica.
- La idea delirante y alucinaciones también pueden causar suicidio. El riesgo de suicidio en la esquizofrenia es en la fase
prodrómica de la enfermedades (al principio).
- Triada sintomática de la depresión → tristeza psicológica, inhibición psicomotriz (enlentecido) y dolor moral (esto tiene que
ver con sentimiento de culpa, ruina e hipocondría). Las ideas psicóticas/delirantes de un pte depresivo son:
o Culpa: soy culpable de todo
o Ruina: les va a ir mal a todos en mi familia
o Hipocondría: miedo a la enfermedad
- La enfermedad se trata con antidepresivos, pero cuando comienza con estos pensamientos delirantes también se trata con
antipsicóticos.

Tratamiento suicidio
- Ambulatorio.
- Antipsicóticos típicos y atípicos
o Clorpromazina (droga patrón)
o Levomepromazina
o Haloperidol
o Atípicos: menos efectos secundarios:
§ Olanzapina
§ Risperidona
§ Ziprasidona.
§ Clozapina: controles semanales durante las primeras 18 semanas y después mensuales por la
agranulocitosis y aplasia medular que genera.
- Terapia electroconvulsiva: Terapia atípica, alternativa, no tan utilizada en Arg porque está mal vista y difícil a nivel judicial.
Las indicaciones no es solo para depresivos (que no responden a los antidepresivos) sino que también para ptes que no
responden a los antipsicóticos convencionales. Se puede utilizar en catatónicos (con inhibición psicomotriz).

Tratamiento de la psicosis:
- Se debe adecuar al paciente (efecto terapéutico + efecto secundario)
- Antipsicóticos:
o 1º GENERACIÓN/ TÍPICOS (todos misma eficacia)

Clínica Receptores Droga Potencia

Sedativos Bloqueo alfa 1, H1 y M1 Clorpromazina (droga patrón)

(sedación) Levomepromazina De baja potencia

De transición Bloqueo M1 Tioridazina

Incisivos Bloqueo D2 Haloperidol De alta potencia

(extrapiramidalismo) Trifluoperazina

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 ○ 2º GENERACIÓN/ATÍPICOS:

Clozapina (droga patrón - agranulocitosis)

Olanzapina (engorda mucho)
Risperidona (más común)
Quetiapina De alta potencia
Bloqueo 5-HT y Ziprasidona
bloqueo D2 Paliperidona
Iloperidona
Asenapina

Agonismo parcial D2 y Aripiprazol

bloqueo 5-HT

Agonismo D2 selectivo Sulpirida De baja potencia

Amisulprida

- Estabilizadores del ánimo:

o Litio:
§ Dosis terapéutica de 0.6-1.2 meq/l
§ El litio es un componente natural del cuerpo
o Anticonvulsivantes: ac valproico, carbamazepina, lamotrigina
o Antipsicóticos atípicos: olanzapina, quetiapina

Hay que enfrentarlos para confirmar el dx, pero no decirles que están “delirando” porque no tienen conciencia de enfermedad mental

ESQUIZOFRENIA

Generalidades
- Suele iniciarse tempranamente en la adolescencia o adultez joven (25-30 años).
- Involucra tanto un trastorno de percepción (alucinaciones) como de pensamiento (delirio).
- Como es tan grave viene como consecuencia la alteración en la afectividad por lo que tienen apatía (indiferencia).
- Además estos pacientes tienen trastornos del comportamiento y del juicio, se aíslan o tienen comportamientos acorde a estos
síntomas.
El delirio del esquizofrénico no es racional, es un delirio extraño, el médico se da cuenta rápidamente que no es convincente.
Es importante hacer diagnóstico diferencial de la esquizofrenia con trastornos de personalidad de tipo esquizotípicos.

Los esquizofrénicos padecen de:

- Alteraciones perceptivas -- Alucinaciones
- Alteración del curso del pensamiento. Pierden la idea directriz. Interceptación del pensamiento que implica un bloqueo brusco
del curso del pensamiento. Cuando vuelven a la idea vuelven con otro discurso (esto se ve en pleno brote). Patognomónico de
la esquizofrenia.
- Alteraciones del juicio y otras funciones cognitivas
- Deterioro de la actividad social o laboral
- Relaciones interpersonales alteradas:
o Inapropiada sexualidad y agresión
o No empatizan con los demás

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 o Suelen tener demanda excesiva
o Incapacidad de tener contactos significativos.
- Todo esto para que sea esquizofrenia tiene que durar más de 6 meses.

TRES FASES:
- Fase de inicio o prodrómica. Donde se inicia, con alteraciones del sueño por ejemplo. Son síntomas que empiezan a aparecer
que indican que hay algo fuera de lo común
- Fase activa (de estado): alucinaciones
- Fase residual: se fueron los síntomas pero se evidencia un residuo de la enf. por un tiempo. Suele durar porque se les deteriora
la personalidad. Es el deterioro de la actividad social, capacidad de estudiar leer, laboral
- Si esto dura > de 6 meses se puede hablar de esquizofrenia, pero si dura menos de 6 meses es trastorno esquizofreniforme

Epidemiología:
- Se encuentra entre las enfermedades más discapacitantes y económicamente catastróficas, está dentro de las 10 primeras
enfermedades en el ranking de enfermedades que generan mayor carga económica.
- Se da en todo el mundo.
- La prevalencia mundial es de aproximadamente el 1%.
- La incidencia es de 1.5 cada 10,000 personas por año.
- La edad de comienzo es más frecuente en la adolescencia/adultos jóvenes.
- La media de edad de comienzo es:
o 18 -25 años en hombres
o 25-35 años en mujeres
- En infancia y adultos mayores de 45 años es raro su comienzo.
- Relación H: M es 1.4 : 1
- Las mujeres tienden a ser diagnosticadas más tarde.
- El pronóstico es peor en hombres que en mujeres.
- Paranoia: arranca mas a los 40 años

Factores de riesgo:
- Factores genéticos:
o Estudios en gemelos monocigóticos (comparten el 100% de los genes) 40 - 50 %
o Estudios en gemelos dicigóticos (comparten el 50% de los genes) 10 -15 %
- Complicaciones obstétricas:
o Parto prematuro
o Incompatibilidad sanguínea
o Hipoxia perinatal
o Infecciones maternas.
- Exposición a virus de influenza durante el embarazo
- Usar Cannabis
- Vivir en un área urbana
- Inmigrantes

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 CRITERIOS DSM V (no lo dieron)

A. Síntomas característicos: 2 o + de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con éxito). Estando por lo menos 1, 2 o 3 presentes.
1. Ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de
actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al
inicio del trastorno

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses.

- Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (FASE ACTIVA) y puede incluir los
períodos de síntomas prodrómicos y residuales.
- Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por
dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no
habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con
síntomas psicóticos se han descartado debido a:
1. No ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o
2. Si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en
relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna
sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo,
el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos
1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

RESUMEN (si lo dieron)

A. Síntomas característicos → delirio, alucinaciones y alteraciones motoras
B. Alteraciones sociales o laborales
C. Duración → más de 6 meses
D. Exclusión de trastorno esquizoafectivo y del estado de animo -- Descartar diagnósticos diferenciales como bipolaridad
E. Exclusión de consumo de sustancias o enfermedad médica → descartar qué el paciente no tenga una patología de base qué podría
estar generando está sintomatología, o qué se encuentre en tratamiento activo con sustancias qué como efecto adverso pueden
generar estos síntomas.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo

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Formas/tipos clínicos de la esquizofrenia:
1. Paranoide -- Suelen ser los que más alucinan y deliran pero tienen mejor pronóstico. Muy similar al trastorno bipolar dentro
del episodio eufórico con sx psicóticos.
2. Desorganizada o Hebefrénica -- Se da más que todo en los adolescentes. Lo que predomina es la desorganización del
pensamiento y no tanto el delirio.
3. Catatónica -- Sx psicomotores desde el estupor, inhibición psicomotriz o incluso la excitación psicomotriz.
4. Indiferenciada o simple -- No predominan los síntomas típicos. Hay introversión, retraimiento, apatía, y abulia. Es un pte como
que se va “apagando”.
5. Residual -- Quedan síntomas activos como puede ser un trastorno de la personalidad.

Cuadro clínico:

Síntomas positivos Síntomas negativos

- Delirios (trastornos en el contenido o curso del pensamiento) - Afecto restringido

- Alucinaciones (trastorno de la percepción, sensoriales o
intrapsíquicas, qué carece de sensoriaridad, me leen el
pensamiento).
- Catatonía o agitación (trastornos del comportamiento).
- Lenguaje desorganizado
- Pobreza de pensamiento (la atención del px está enfocada
en el delirio en detrimento de todo lo demás)
- Apatía (trastorno de la afectividad, sin posibilidad de
disfrute, empatía)
- Anhedonia

Relaciones personales alteradas:

- Inapropiada sexualidad y agresión
- No empatizan
- Demanda excesiva
- Incapacidad de contactos significativos

Características
- Frecuencia -- No es una enfermedad frecuente. Mujeres
- Hábito -- Pacientes longilíneos.
- Evoluciona por brotes (fase activa) aparecen todos los síntomas de ezq activa (delirio y alucinaciones principalmente)
- Formas de comienzo:
o Insidiosa (solapado, con menor respuesta al tto y peor pronóstico) -- Esquizofrenia indiferenciada, o catatónica (+
graves).
o Abrupta: generalmente las esquizofrenias paranoides

- Período de estado: cuando el paciente está enfermo, tiene distintos trastornos

o Trastornos del pensamiento:

§ Interceptación: interrupción brusca del curso del pensamiento

§ Disgregación: no se mantiene la idea directriz, hay muchas interceptaciones, no sigue el hilo, causado por un
blanco o por una alucinación, y habitualmente continua hablando pero de otra idea después de la
interceptación. El pensamiento se disgrega, se pierde.

§ Borage: discurso del pensamiento se va apagando, por falta de atención del paciente, por el cansancio debido
a los delirios, se queda sin ideas.

§ Delirios: relacionado con el contenido del pensamiento.

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 o Trastornos sensoperceptivos:
§ Pseudoalucinaciones: carecen de sensorialidad. Ej: robo del pensamiento, el eco del pensamiento, adivinación
del pensamiento
§ Alucinaciones auditivas y alucinaciones cenestésicas. Ej: la gente los mueve, siento que tengo podrido el
hígado, la sangre no me circula, etc.

o Trastornos de la afectividad:
§ Discordancia afectiva.
§ Ambivalencia (dos sentimientos opuestos).
§ Apatía y frialdad emocional.

o Trastornos psicomotores:
§ Flexibilidad cérea (trastornos de la motilidad con posiciones incómodas antigravitacionales): generalmente
no se ve ya que existen los psicofármacos.
§ Almohada psíquica (sx catatónico, quieto, rígido → le sacas la almohada y se queda con la cabeza en el aire,
no la apoya).
§ Negativismo: no responde la consigna.
§ Oposicionismo: hace lo contrario a lo que se le pide
§ Paracinesias: manierismo (gesto parásito, actos o movimientos qué carecen de un sentido, no es lo mismo
que un paciente obsesivo que tiene rutinas para calmar la ansiedad), ecopraxia (repetir lo mismo qué el
entrevistador), estereotipia (parecido a manierismo).
§ Conducta impulsiva: no mediada por la voluntad ni conciencia pueden ser muy agresivos de la nada
§ Agresiones contra sí mismo y los demás.

Alteraciones cerebrales: (cuando evoluciona se ven los siguientes síntomas)

- Menor volumen cerebral frontal y temporal
- Aumento de las cavidades ventriculares
- Disminución del consumo de glucosa en región cerebral prefrontal y temporal

Hay diferentes aspectos implicados:

- Alteraciones biológicas: Incidencia
- Alteraciones bioquímicas: Hipótesis dopaminérgica, Noradrenérgica, 5-HT, Ach y Glutamato
- Aspectos psicológicos: Etapas en la desestructuración de la personalidad:
o Regresión- Síntomas psicóticos.
o Restitución psicótica – Síntomas positivos: delirio y alucinación.
- Sociales: paciente y familia

Tratamiento:
- Psicofarmacológico
- Psicoterapéutico
- Comunitario
- Otros -- Antes se los aislaba en instituciones psiquiátricas

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 1. Psicofarmacología -- Cualquier paciente que tenga alterado el juicio de realidad se le dan antipsicóticos.

Antipsicóticos típicos Antipsicóticos atípicos

Haloperidol, Trifluoperazina, Tioridazina, Clorpromazina (10 Risperidona, Olanzapina, Clozapina (más eficaz que el resto), Quetiapina,
psicofármaco). Ziprasidona, Loxapina, Aripiprazol.

Efectos secundarios generales:

- SNC: distonías agudas, discinesias crónicas - Endocrinos
- Parkinsonismo (temblor, rigidez, bradicinesia) - Digestivos
- Acatisia - Oftálmicos
- Síndrome Neuroléptico Maligno - Hematológicos: aplasia medular y
- Disquinesias Tardías o agranulocitosis (clozapina)
- Cardiovascular: prolongación del QT - Dermatológicos
- Genitourinarios: eyaculación retrógrada - Aumento de peso (olanzapina)

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 Tratamiento en episodio agudo:
- Primer brote, de poco tiempo de duración
- Primero se decide si el tratamiento es ambulatorio o internado
- Usar cualquier forma de presentación (comprimidos, gotas o inyectables) pero no de depósito hasta que haya evidencia de
que el paciente tolera el fármaco
- Dar antipsicóticos
o Típicos: clorpromazina (anti D2, H1, alfa y M)
o Atípicos: son más selectivos para D2 – tienen mayor eficacia antipsicótica
§ Clozapina: por riesgo de agranulocitosis no es de primera opción porque hay que hacer control semanal en
las primeras 18 semanas y luego control mensual
§ Olanzapina: aumento de peso
§ Risperidona
§ Quetiapina

Terapia electroconvulsiva:
- Pacientes estuporosos
- Bajo nivel de conciencia, catatonia

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVOS

Es una enfermedad con alteraciones del estado de ánimo (depresión o euforia) y con manifestaciones psicóticas.

- Tipos

o 0: Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios
depresivos mayores)

o 1: Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores

- El pronóstico es más favorable que el de la esquizofrenia y peor que el del trastorno bipolar.

- Ojo con confundir con trastorno bipolar que acá es importante el trastorno afectivo.

- La depresión o euforia es secundaria al trastorno esquizofrénico

- Puede tener síntomas catatónicos.

- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR/MANÍA + SÍNTOMAS DE FASE ACTIVA DE ESQUIZOFRENIA

- Es precedido o seguido de al menos 2 semanas de síntomas psicóticos SIN sintomatología anímica prominente.
- Los síntomas negativos suelen ser menos prominentes que en la EQZ.

DSM V
A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio mayor del estado de ánimo (=
depresivo mayor ó maníaco) simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de
síntomas afectivos acusados.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte
del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.
D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o
a enfermedad médica.

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 TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

Se cumplen los criterios A (delirios), D (conductas desorganizadas o síntomas catatónicos) y E (síntomas negativos) para la esquizofrenia.

- La duración del episodio del trastorno dura más de 1 mes y menos de 6 meses (incluye la fase prodrómica, activa y residual).
Luego vuelve a su vida habitual.

- Suele tener buen pronóstico si se dan al menos dos de los siguientes:

o Aparición de síntomas psicóticos notables dentro de las primeras 4 semanas de inicio del cuadro

o Presencia de confusión o perplejidad.

o Buen funcionamiento socio laboral premórbido

o Ausencia de aplanamiento afectivo.

- Diferencia con esquizofrenia: Duración entre 1 y 6 meses (duración total de la enfermedad)

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

- Presencia de síntomas psicóticos de inicio súbito, 1 o + de los siguientes:

o Delirios
o Alucinaciones
o Discurso desorganizado
o Conductas desorganizadas
- Se suele acompañar de gran agitación emocional o confusión abrumadora.
- Duración: 1 día hasta 1 mes
- Pasaje de un estado no psicótico a un estado claramente psicótico en 2 semanas.
- Con retorno completo al nivel premórbido ad integrum
- Puede haber más de un episodio, pero si queda residual ya no sería un trastorno psicótico breve sino que pasaría a otra
clasificación ej si dura más de 6 meses esquizofrenia
- Puede ser “Psicosis reactiva breve” cuando sucede en respuesta a eventos que serían estresantes para cualquier persona en
circunstancias similares en su cultura.
- Si bien la duración es breve el nivel de impedimento funcional puede ser alto.
- Requieren supervisión por cambios rápidos emocionales, impulsividad, mayor riesgo de suicidio.
- Puede desarrollarse en las 4 semanas posteriores al parto
- Suele darse en personalidades tipo esquizotípica, borderline, paranoide previas.
- Importante diagnóstico diferencial con delirium, también con simulación y trastornos facticios.

TRASTORNO DELIRANTE (Trastorno psicotico cronico)

- Es un tipo de psicosis crónica, la cual dura más de 1 mes y aparece en pacientes adultos >40 años. En la cual la actividad
psicosocial no está significativamente deteriorada y el comportamiento no es del todo extraño.

- Los delirios de estos pacientes no son extraños, son lógicos, racionales como es el caso de sentirse perseguido, envenenado,
amado a distancia, engañado por el cónyuge o tener una enfermedad.

- Idea delirante- -- Idea equivocada, errónea, egosintónica, que condiciona la conducta, qué es irreductible a la argumentación
lógica.
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Tipos de delirios paranoides:
- Erotomaníacos -- Creen que los demás están enamorados de ellos
- De grandiosidad -- Habilidades, poderes, riqueza
- Mesiánicos -- Yo vengo a salvar el mundo
- Celotípico -- Celos patológicamente enfermos que condicionan la conducta. La relación interpersonal se ve perjudicada.
- Persecutorio -- Suspicacia, paranoides
- Autorreferenciales (los gestos de otros o situaciones del entorno se dirigen a uno)
- Somático -- Se refieren a la salud o a los órganos y funciones corporales

Distintos síndromes:

- Síndrome de Cotard, también llamado delirio de negación o delirio nihilista, es una enfermedad mental relacionada con la
hipocondría. Cree estar muerto (tanto figurada como literalmente), estar sufriendo la putrefacción de los órganos o
simplemente no existir.

- Síndrome de Capgras es el delirio en el cual el sujeto cree que un familiar o persona muy allegada ha sido reemplazado por un
doble

- Síndrome de Fregoli: en este caso el paciente cree que una o más personas de su ambiente han adquirido el aspecto de
individuos desconocidos.

- Delirios sistematizados, con construcción lógica, de carácter paranoico

- Delirios plausibles – tienen poder de convicción
o Paranoide
PARANOIA o Pasionales: celotípico y erotomaníaco
o Delirios de reivindicación: querellantes, inventores y apasionados idealistas
o Delirio sensitivo de relación: Kretchmer
o Delirio interpretativo de Serieux y Capgras: locura razonante
PSICOSIS ALUCINATORIAS Delirios persecutorios por mecanismo alucinatorios
CRONICAS

PARAFRENIAS Delirios fantásticos, imaginativos.

CLASIFICACIÓN DEL DELIRIO SEGÚN SU MECANISMO (elementos sobre los que se elabora el delirio)

1. Interpretativo (paranoico):
- El delirante realiza falsas interpretaciones de hechos reales (miradas, sonrisas, conversaciones, actitudes, etcétera)
obedeciendo a la lógica afectiva y desplazando la lógica intelectual. Predomina el razonamiento lógico (lógica interna).
Lo que el paciente expresa es creíble, lógico y verosímil, pero es falso.

2. Alucinatorio:
- La alucinación genera el error del delirio. (Delirium – alucinaciones auditivas crónicas en ESQ- delirio hipocondríaco sobre
alucinaciones cenestésicas).
- Las alucinaciones visuales y cenestésicas son más frecuentes en los estados agudos, especialmente tóxicos.
- En las formas delirantes crónicas, las alucinaciones, frecuentemente auditivas, condicionan el contenido de los delirios
así como el estado de ánimo de los enfermos. Las alucinaciones cenestésicas también son comunes en estos cuadros
crónicos, a través de las cuales nacen ideas delirantes hipocondríacas, pudiéndose llegar a elaborar el "delirio
hipocondríaco".

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 3. Imaginativo: exaltación patológica de la imaginación con ausencia de la crítica judicativa, se basa sobre objetos de la fantasía
a los cuales el individuo da certeza. Hay aceptación, sin revisión, de todo lo imaginado.

4. Intuitivo:
- La intuición, normalmente suele ser de aparición súbita con ausencia de un juicio de la realidad conservado y guarda
toda la apariencia de una verdad pura pero sometidas al examen crítico, será aceptada o no como una verdad.
- Cuando la desviación del juicio desencadena la actividad delirante, ya no se ejerce una discriminación lógica y todo lo
que es intuido por el enfermo pasa a integrar el contenido patológico del pensamiento.

5. Ilusorio: la ilusión aporta material a un delirio que en general ya tiene otro mecanismo. Se acopla a otros de mayor jerarquía.

6. Sugestivo: Es expresión de un psiquismo insuficiente o en franco deterioro. El paciente comienza a confabular a partir de una
sugerencia o insinuación.

7. Onírico:
- En general acompañado de fenómenos alucinatorios complejos acompañados de una fuerte carga afectiva. El
paciente actúa como bajo un ensueño, pero en estado de vigiliar. (Delirium).
- Es patrimonio del delirium agudo con enturbiamiento patológico de la conciencia a causa de factores tóxicos,
infecciosos, traumáticos. Las alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas son muy frecuentes.
- Fuerte carga afectiva, acorde con la calidad de las alucinaciones y con la organización delirante que encauzan. El
individuo, que actúa como en un ensueño, pero en estado de vigilia. No son infrecuentes las ideas fijas post oníricas.

TRASTORNOS PSICÓTICOS COMPARTIDO

- Fólie á duex y trast. Psicótico inducido

- Se desarrolla una idea delirante en una persona que tiene un vínculo muy estrecho (hijo, marido, hermanos, etc) con otra persona
que ya tiene una idea delirante establecida.
o Paciente 1: primario o activo – es el que tiene el delirio originalmente.
o Paciente 2: familiar o pasivo o alguien muy cercano que sigue con el delirio – deja de delirar cuando se separa del
paciente 1.
- Se descarta otros trastornos: Psicóticos, del ánimo y no es debida a una enfermedad médica

TRASTORNO INDUCIDO POR ENFERMEDADES MÉDICAS

- Alucinaciones o delirios
- Hay pruebas de que la alteración es un efecto directo de una enfermedad médica
- La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental
- La alteración no aparece en el transcurso de un delirium
- Ej: Trastorno psicótico debido a neoplasia pulmonar, LES (por la enf. en si y por tto x corticoides), demencia de Alzheimer con
ideas delirantes.

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

- Los síntomas aparecen por una intoxicación o abstinencia de sustancias

- El consumo del medicamento está relacionado con la alteración. Ej: corticoides.
- Contaminación por metales pesados pueden producir delirio psicomotriz
- Remiten por completo tras la supresión de la sustancia.

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 TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO

- Pacientes con síntomas psicóticos que no pueden ser clasificados en otros diagnósticos
- Ej: Psicosis posparto

OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

CATATONIA

Es un síndrome psicomotor que se caracteriza por una aparente falta de respuestas a los estímulos del medio, estando la persona
despierta. Estos pacientes adoptan una postura rígida, parecen inmóviles y apenas hablan, pudiendo permanecer así durante horas,
días e incluso semanas.

Subtipos de presentación

- Estupor: el paciente se encuentra en un estado apático, inmóvil, sin reaccionar a los estímulos de su entorno. Mantienen la mirada
perdida, sin establecer contacto visual. Suelen estar en posiciones rígidas y no hablan, pudiendo permanecer así prolongados
periodos de tiempo.

- Excitación catatónica: estas personas se encuentran excitadas, activas y enérgicas. Sin embargo, todos sus movimientos parecen
no tener ninguna finalidad. También es habitual que experimenten delirios o alucinaciones.

- Catatonía Maligna: es el caso más grave, y puede conducir a la muerte. Surge cuando el síndrome se complica por diversos
motivos y se da una descompensación metabólica. Puede aparecer fiebre, rabdomiólisis, insuficiencia renal, insuficiencia
cardíaca, etc.

CRITERIOS DSM V
3 ó + de los siguientes (durante al menos 24 hs)

1. Estupor: falta de movimientos y dificultades para reaccionar a estímulos. carece de iniciativa para interactuar con el entorno.

2. Catalepsia: inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad.

3. Flexibilidad cérea: resistencia leve (no brusca ni violenta), continua, a los intentos de cambios de postura por parte del
examinador.
4. Mutismo: respuesta verbal ausente o escasa (descartar afasia).

5. Negativismo: decimos que un paciente es negativista cuando se opone a obedecer órdenes, y no emite respuestas cuando
debería.

6. Adoptar activa y espontáneamente una postura rígida y extraña que va contra la gravedad.

7. Manierismos: que se refieren a movimientos muy exagerados, poco espontáneos, artificiales y teatrales.

8. Estereotipias: movimientos repetitivos anormalmente frecuentes no dirigidos hacia un objetivo.

9. Ecolalia: imitación del habla de otra persona. repeticiones de frases o palabras o sílabas.

10. Ecopraxia: imitación de los movimientos de otra persona. repetición de movimientos.

11. Agitación: no influida por estímulos externos, sin motivos evidentes.

12. Muecas

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Causas médicas potenciales
- Descartar primero las causas orgánicas, especialmente alteraciones neurológicas:
o Epilepsia del lóbulo temporal
o Encefalitis
o Tumores cerebrales
o ACV
- Otras causas médicas: Sepsis , TBC, malaria, sífilis, VIH, fallos hepáticos y renales, hipotiroidismo, cetoacidosis, hipotermia
severa y consumo y/o abuso de sustancias psicoactivas, sean drogas o psicofármacos. (Es frecuente que aparezca catatonia
en el síndrome neuroléptico maligno)

Comorbilidades psiquiátricas
- La catatonia ha sido durante mucho tiempo un síndrome que se ha identificado con un subtipo de esquizofrenia, la
esquizofrenia catatónica.
- El DSM 5 le da entidad propia dentro de los trastornos psicóticos diferenciándose de la Esquizofrenia.
- Algunos de los diferentes trastornos a los que ha aparecido vinculada son los siguientes:
o Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos como en el trastorno psicótico breve.
o Trastornos del estado del ánimo, especialmente en episodios maníacos o depresivos.
o Trastorno por Estrés Postraumático
o Intoxicación o abstinencia de sustancias
o Trastornos del espectro autista

Complicaciones frecuentes -- Rabdomiólisis, Insuficiencia renal por mioglobinuria, Neumonía, TVP/TEP.

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PERSONA Y VIDA PERSONAL

Determinantes de la personalidad:
- Carácter -- Se adquiere a lo largo de la vida durante la socialización.
o Es una construcción más jerarquizada, que representa las intenciones voluntarias y las actitudes (motivaciones y
conductas).
o Sus características principales son:
• Ser dirigido por uno mismo (responsabilidad, metas, autoaceptación)
• Tener interacción y complementariedad o cooperatividad con el otro (empatía, compasión, servicio)
• Buscar la trascendencia personal (espiritualidad, idealismo, iluminación)
- Espiritualidad -- Tiene que ver con lo más profundo de uno que determina la forma de funcionar (ser una persona libre, colgado,
creativo, o a ser una persona responsable, exigente, tiende a la seguridad de las cosas).
- Temperamento -- Base (es inherente a la persona→ innato). Es lo que más va a determinar la neurobiología de la personalidad.
o Sobre el temperamento influyen la herencia, la constitución anatómica, y los factores de predisposición genético-
molecular (como los del neurodesarrollo, del sexo biológico, y de la reacción individual al stress); mostrando así las propias
modificaciones en la regulación cognitivo-emocional que cada individuo desarrollará frente a los episodios de la vida.
o Refleja por lo tanto, el potencial biológico subyacente, que surge de la suma de las características biológicas heredadas,
y las constitucionales

Definición de personalidad -- Modo de sentir, pensar y obrar + modo de juzgar e interpretar las cosas que pasan y por ende el modo
de actuar y comportarse.3 estilos de personalidad:
- Grupo A: más mental
- Grupo B: por sentimientos.
- Grupo C: todo me da miedo/inseguridad.

Bases neurobiológicas: (determinantes del temperamento)

- Anatómicos (ej. sistema límbico)
- Constitucional (formación)
- Fisiológicos (neurotransmisión)
- Genéticos
- Endocrinos (hormonales)

¿Cómo se estudia el trastorno de la personalidad?

1ra parte: Desarrollo sano, psicología del desarrollo.
2da parte: Trastornos de la infancia y adolescencia: si hay o hubo trastornos en esta persona.
3era parte: Trastornos de la personalidad.
4ta parte: Tto de los trastornos de personalidad
5ta parte: Propuesta del DSM V.

PARTE 1 -- DESARROLLO SANO

A lo largo de los 40 minutos de la primera entrevista se estudia la psicología del desarrollo a través de dos vertientes:
- Punto de vista longitudinal -- Se estudian los pasos madurativos de la persona desde el inicio hasta el final de su vida. Cómo
fue desarrollando su personalidad.
 o Como es su trayectoria (para lo cual necesito 2 o 3 entrevistas, necesito sacar datos para la biografía, relaciones
interpersonales/ y como fue respondiendo a sus hechos biográficos durante los años.
- Punto de vista transversal -- Corte en una de las fases o crisis precisa y se estudian sus distintas variables (desarrollo cognitivo,
psico-espiritual, social-afectivo y motor). Ej: cómo vivió el embarazo, el posparto.
○ Como está ahora
○ Desarrollo cognitivo o neurocognitivo
○ Desarrollo psicosocial
○ Desarrollo psicomotriz

- Proceso de pensamiento // lenguaje // discurso

○ 1ario -- Sensorio-motriz, mágico, intuitivo
Desarrollo ○ 2dario -- Operatorio, abstracto-lógico
cognitivo o - Coeficiente intelectual: ….retraso, debilidad, promedio, alto, superior, brillante
neurocognitivo - Atención -- Capacidad de concentración, grados de hipoprosexia o paraprosexias…
- Juicio e Insight -- Crítico o alterado
- Memoria -- Proceso de fijación, codificación, almacenamiento y evocación. A corto y largo plazo; declarativa e
implícita.
- Detección de los posibles “anclajes” de cada etapa vital.
- Diada madre-hijo, angustia del 8ºmes, angustia de separación
- Inclusión de otros adultos, y otros niños.
- Integración social durante la primera etapa escolar
- Experiencias favorables o traumáticas….(violencia – abuso)
- Integración social del adolescente en la escuela y/o fuera…
Desarrollo ○ Amistades: Grupos de pertenencia, amigos íntimos y peleas, bandas…
psicosocial ○ Afecto amoroso: vinculación afectiva con uno y otro sexo; educación sexual
○ Afecto filial: relaciones paterno-filiales, carencias, debilidades…ausencias
○ Afecto espiritual: inclinación religiosa, solidaridad, etc. “captar al otro …darse”
- Constitución del núcleo afectivo propio, adecuado, independiente,
- Vinculaciones sociales del adulto, fidelidad en sus relaciones, compromiso familiar próximo, amistades y grupos
de pertenencia
- Vejez y retraimiento socio-laboral, nido vacío, nuevas oportunidades…, perdidas afectivas, y manejo de la
soledad.
- Crecimiento según percentiles y estadísticas
- Desarrollo de habilidades propias de la edad escolar (deportes, habilidades artísticas: música, pintura,
Desarrollo manualidades,
psicomotriz - Desarrollo hormonal del púber
- Metas y habilidades del adolescente y joven (deportes, hobbies, hábitos de vida: sueño, alimentación, educación
sexual, intereses lúdicos y de dispersión, adicciones?)
- Desarrollo de habilidades intelectuales, sociales y ocupacionales del adulto
- El Descenso y disfunciones psicomotrices propias de la edad
 Según el curso – Romano Guardini

Crisis Fases

Períodos breves de tiempo (1-2 años). Períodos de estabilidad que se desenvuelve tal
En la situaciones de Crisis en psiquiatría NO se hace dx de ningún tipo de patología. Lo que se cual. Es la base para saber si funciona bien o
evalúa es si las crisis se dieron en los momentos adecuados. mal.
situacionales – periodo de adaptación de 6 meses (sino tiene trastorno de adaptación)

CRISIS FASES

Concepción

Gestación

Nacimiento

Primera infancia – lactancia y niñez temprana

Crisis de individuación

Segunda infancia – niñez media

Pubertad

Adolescencia

Crisis de la adolescencia

Juventud

Crisis por la experiencia del límite

Primera adultez

Crisis de la mitad de la vida (experiencia)

Segunda adultez

Crisis de desasimiento y jubilación

Vejez y ancianidad

PARTE 2 -- TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

INFANCIA O NIÑEZ -- Observación del desarrollo motriz-afectivo/social e intelectual

- Crisis de nacimiento
o Recién nacido-neonato
o Niñez temprana
o Fase del lactante y primer año de vida
o Primera infancia – etapa previa a la escolaridad
- Crisis de individuación
o Niñez media – segunda infancia (etapa escolar primaria)
- Crisis de la pubertad -- Periodo de maduración “física”
o Anatómica: crecimiento de los órganos sexuales secundarios
 o Fisiológica: maduración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal
o Funcional: liberación de las hormonas sexuales: menarca // eyaculación

ADOLESCENCIA -- Desde los 12-13 años hasta los 18 años

- De la pseudo-autonomía a la autonomía
o 1°: proceso de ASEGURAMIENTO: seguridad en sí mismo
o 2°: proceso de VALORIZACIÓN: soy bueno por esto y para esto.
o 3°: proceso de INDEPENDIZACIÓN
- Desarrolla el pensamiento abstracto – capacidad de introspección y de comprender conceptos
- Esboza su carácter particular
- Encarna como propios sus deberes morales-religiosos
- Reconoce su inclinación sexual
- Este proceso tiene que terminar aproximadamente cuando termina el colegio.

Posibles situaciones de riesgo y/o trastornos en el adolescente

- Factores de riesgo patológicos de la adolescencia en si
o “Ausencia” de crisis: Sobre Adaptaciones…y crisis tardías
o Inestabilidad anímica: melancolía-depresión, adicciones, psicosis
o Impulsividad desenfrenada: activismo sexual-adicciones
o Conducta alimentaria / identidad sexual
- Causas
o Genéticas, moleculares, ambientales, sistémicas, individuales y/o socio-ambientales
• Padres patológicos: severos, alcohólicos, ausentes, divorciados, enfermedad psicológica, madre soltera
• Interacción padres-hijo: influye en como avanza el adolescente hacia su adultez: 20-25% de familias con
conflictos serios
• Grupos de pertenencia, escolaridad y ocupación del tiempo: el adolescente es influenciable
- Consecuencias
o Delincuencia: 4:1 hombre/mujer. Menores de 25 años agresividad, violencia, vandalismo, vagabundeo, delincuencia,
drogas, bullyng, etc…
o Suicidio (3ª causa de muerte en adolescentes): mayor intento de mujeres, mayor suicidio de varones. Del 6 al 13 %:
intento; 62 %: ideación
• Disparadores del suicidio: depresión y alcohol
o Actividades de riesgo: sexualidad sin limite, actividades peligrosas, alcoholismo

Aspectos que definen el estilo de carácter y personalidad -- Definen las relaciones interpersonales y laborales
- Percibir y juzgar: autopercepción, percepción de los demás, percepción del entorno
- Sentir: emociones, sentimientos, pasiones, modo de vivenciar
- Obrar: dependencia, voluntariedad, miedo, flexibilidad, impulsividad

Posibles trastornos en esta etapa:

1. En lo intelectual -- No lenguaje o comprensión…; alt.del proceso de pensamiento primario y/o secundario: ej. obsesiones,
retraso mental, etc
2. En lo afectivo social -- Terrores y pesadillas / autista / violencia / irritabilidad / ETC
3. En lo motriz -- Muy fláccido-espástico, no habilidades; movimientos anormales
Causado por:
- Alteraciones generalizadas: orgánicas, genéticas, funcionales, ambientales
- Por afecciones localizadas (sensoriales, etc)
- De origen: primarias o secundarias a la salud mental

Trastornos en el inicio de la infancia, niñez y adolescencia:

- Retraso mental -- Leve, moderado, grave, profundo.
○ Puede ser por oligofrenia, meningitis, malnutrición, sme de down.
- Trastornos del aprendizaje -- Lectura, habla, del cálculo, de la expresión escrita
○ Baja capacidad de incorporar conceptos
○ Dislexia por ej.
- Trastorno de las habilidades motoras -- Trastorno del desarrollo de la coordinación.
- Trastornos de la comunicación -- Autismo, del lenguaje expresivo, mixto del lenguaje receptivo-expresivo, fonológico.
- Trastornos generalizados del desarrollo trastorno autista, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil, Asperger.
- Trastorno por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador: ADD.
- Trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez – descartar déficits enzimáticos: pica, rumiación
- Trastornos de Tics – gilles de la tourette, tics motores o vocales crónicos, transitorios.
- Trastornos de la eliminación: enuresis, encopresis → trastorno en el control de esfínteres, qué se hacen pis encima.
Todas estas son déficit en los desarrollos sanos de la infancia y adolescencia.

NOTA: no se habla de trastornos de personalidad.. pero existe el trastorno por :conducta disocial del adolescente”.

PARTE 3 -- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL ADULTO

Los trastornos de la personalidad son propios del adulto.

La personalidad es:
- Lo innato – Temperamento (potencial biológico subyacente)
- Lo adquirido – Carácter (características adquiridas durante la socialización)

Aspectos que definen el estilo de carácter y de personalidad

- Modo de pensar (Autopercepción, percepción de los demás y del entorno): cómo percibe o juzga la realidad.
- Modo de comportamiento/obrar: (voluntariedad, dependencia, miedo, flexibilidad, impulsividad)
- Modo de sentir (emociones, pasiones, sentimientos, modo de vivenciar)
○ Estas tres se observan en las relaciones (pensar) interpersonales (sentir) y laborales (comportamiento)

Definición según el DSM IV:

- Rasgos de personalidad -- Patrones de conducta profundamente entramados (duraderos), y que incluyen el modo en que uno
se relación, percibe y piensa el entorno y sí mismo.
- Trastornos de personalidad -- Desviaciones de los patrones de comportamiento y experiencia interna, que se manifiestan en 2
0 más de las siguientes áreas (o dimensiones)
○ Cognicion
○ Afectividad
○ Funcionamiento interpersonal
○ Control de impulsos
 - Cuando los rasgos de personalidad se han hecho inflexibles, desadaptativos, que causan una incapacitación social significativa,
disfuncionalismo ocupacional y malestar subjetivo de uno mismo y objetivo de terceros (los demás ven su trastorno). Son
estables en el tiempo y egosintónicos (están de acuerdo consigo mismos).

Historia:
- Siglo XIX: ... personalidades “inadaptadas”.
- Siglo XX//XXI: personalidades “enfermas”:
o Teorías biologistas del espectro temperamento-Psicosis paranoides o afectivas: Kretschmer (pícnicos y
leptosómicos)…
o Teorías psicológicas: psicoanalíticas -fijación en las etapas tempranas del desarrollo (Freud)-, conductistas -relaciones
estímulo respuesta-, cognitiva -procesamiento y almacenamiento de la información-, psico humanistas -de las
relaciones objetales (Kohut)
o Teorías socioculturales de la situación y ámbito cultural….
• Teorías del espectro explican los trastornos de la personalidad como las formas “subclínicas “de los trastornos
del Eje I
• Teorías que defienden la diferencia entre Eje I y II

Modelos de personalidad ¿son dimensiones o categorías?:

- Dimensiones -- Los rasgos de las diferentes personalidades serían las distintas manifestaciones o variantes extremas de la
personalidad normal. Los trastornos de la personalidad van de lo más normal a lo más enfermo.
o De eje II a I?
o Sistema mucho más amplio.
o Incluye los rasgos de personalidades normales y variadísimas.
o Si pienso que es una dimensión puede mejorar y/ o empeorar. Puedo darle distintos ttos. Más amplio.
- Categorías -- Categorías expresas y cualitativamente diferentes y claramente demarcadas tanto de los rasgos de la
personalidad normal como entre sí. Prefieren pensar que los trastornos de personalidad son solo esto
o Siempre en eje II
o Limitan el nº de cuadros a los diferentes síndromes característicos conocidos.

Definición o criterios generales de los trastornos de la personalidad: DSM IV

A. Dificultad moderada o grave del nivel del funcionamiento de la personalidad

B. Uno o más de los rasgos patológicos de la personalidad

C. Las dificultades del funcionamiento y la expresión de los rasgos patológicos son relativamente inflexibles rígidos y se extienden
a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

D. Estas dificultades son relativa// estables en el tiempo y se inician al menos en la adolescencia o en la edad adulta temprana.
E. No se explican mejor por otro trastorno mental

F. No son atribuibles exclusivamente al efecto de sustancia o alguna enfermedad médica

G. No se conciben como normales la etapa del desarrollo de la persona o para su contexto sociocultural
Trastornos de la personalidad según el DSM V

Patrón persistente en la vida adulta de desajustes en el modo de comportarse y sociabilizar, que dificulta la vida social y laboral (alteración de la capacidad de sentir, pensar y comportarse)

Nivel de funcionamiento de la personalidad (lo normal que tenga uno). Las dificultades en el funcionamiento personal (Self) e interpersonal constituyen el núcleo de la psicopatología
de los T.P. y en este modelo dimensional, se evalúan en un continuo que describe para
1. El self: las dificultades propias
- Identidad -- Que comprende aspectos tales como: la experiencia de uno mismo como ÚNICO, con límites claros entre el yo y los demás, la estabilidad de la
autoestima y la exactitud de la autoevaluación, la capacidad y habilidad de regular una amplia gama de experiencias emocionales
- Autodirección -- Persecución de objetivos y metas coherentes y significativas a corto plazo a lo largo de la vida. El uso de normas internas de comportamiento
CRITERIO A constructivas y pro-sociales. Capacidad de auto-reflexionar productivamente (introspección).
2. Y para las relaciones Interpersonales:
- Empatía: Comprensión y valoración de experiencias y motivaciones de los demás;
○ Tolerancia de diferentes puntos de vista.
○ Discernir los efectos de la propia conducta en los demás.
- Intimidad: Profundidad y duración de la relación con los demás
○ El deseo y la capacidad de cercanía
○ Reciprocidad de relación refleja en el comportamiento interpersonal.
Presencia de Rasgos o “dominios” patológicos de la personalidad y sus “facetas” de mayor especificidad: (25 variables). Tiene que tener 2 de los siguientes signos patológicos:
1. Afecto negativo (vs. Estabilidad emocional) experiencias frecuentes e intensas de una amplia gama de emociones negativas (ansiedad, depresión culpa/vergüenza,
preocupación, enfado) y de sus manifestaciones comportamentales (ej.: autolesión) e interpersonal (ej.: dependencia)
2. Desapego (vs extraversión) evitación de la experiencia socio-emocional, incluyendo tanto el distanciamiento en las interacciones interpersonales (diarias, casuales, íntimas,
amistades) así como la experiencia y la expresión afectivas restringidas en particular la capacidad hedónica limitada.
3. Antagonismo (vs amabilidad) comportamientos que colocan a la persona en desacuerdo con los demás incluyendo , un sentido exagerado de la propia importancia y una
CRITERIO B expectativa consiguiente de recibir un trato especial, así como la antipatía e insensibilidad hacia los demás , que abarca tanto la falta de conciencia acerca de las necesidades
y sentimientos de los demás, como la disposición de utilizar a los demás en beneficio propio.
4. Desinhibición (vs escrupulosidad) orientación hacia la satisfacción inmediata dando lugar a un comportamiento impulsivo dominado por pensamientos y sentimientos
repentinos evocados por estímulos externos, sin tener en cuenta aprendizajes obtenidos de experiencias del pasado ni reflexiones sobre consecuencias futuras.
5. Psicoticismo (vs lucidez) exhibir una amplia gama de conductas y cogniciones excéntricas , inusuales o culturalmente incongruentes y raras, incluyendo tanto el proceso (ej.:
la percepción, la disociación) como el contenido (ej.: creencias).

1
 CRITERIOS C y D -- Dificultades del funcionamiento con distinto grado de adaptación o desadaptación en diferentes áreas social,
ocupacional y personales

CRITERIOS E, F y G -- Establecer los diagnósticos diferenciales

Trastornos de personalidad para el futuro

- ANTISOCIAL (6 o + del criterio B: de antagonismo y desinhibición)
- EVITATIVO (3 o + del criterio B: uno debe ser ansiedad y otros de desapego)
- LÍMITE (4 o + del criterio B: impulsividad, toma de riesgo, hostilidad y otro/s de afectividad negativa o desinhibición)
- NARCISISTA (ambos –grandiosidad y búsqueda de atención- del criterio B: de antagonismo)
- OBSESIVO-COMPULSIVO (3 o + del criterio B: perfeccionismo rígido + otros de afecto negativo y de desapego)
- ESQUIZOTÍPICO (4 o + del criterio B: de psicoticismo y de desapego)

Modelos etiológicos:
- Explicaciones biológicas --- Neurofisiológicas y/o bioquímicas, genéticas.
o Disfx del lóbulo temporal.
o Inmadurez cortical: lateralización y déficit del hemisferio izq.
o Bajos niveles de neurotransmisores.
- Psico-Fisiológicas -- Los temperamentos y el espectro respecto al Eje I y Eje II (Categorías y/o dimensiones). Novedad DSM V.
- Psico-sociales: las teorías conductistas cognitivistas y o psicodinámicas: psicoanalistas, psicohumanistas, personalistas

Temperamentos - Hipócrates y Galeno:

Tendencia a La acción La pasividad

La alegría Sanguíneo - optimista Flematico - apático

La tristeza Colérico - irritable Melancólico - pesimista

Tipos de temperamentos – Kretschmer: teoría biologista:

Esquizotímico o Esquizoide: Ciclotímicos o Cicloides

- Mayor tendencia en leptosómicos - Mayor tendencia en pícnicos

- Idealistas, fríos, teóricos, taciturnos, fanáticos - Realistas, organizadores, amantes del confort, prácticos, diligentes
- Sensibles pero sin afectuosidad, románticos - Sentimentales, alegres, vivaces
- Poco sociables, obstinados, rígidos, absolutistas, pedantes - Sociales, bondadosos, pacíficos, tranquilos
- Trastornos del pensamiento y la percepción - Trastornos del afecto

Modelos bio-sociales del carácter:

- Social, científico, político, economista, religioso, estético
- Clasificación según: Emotividad: emotivo / no emotivo, Resonancia afectiva: primario / secundario , Tendencia a la acción: activo
/ pasivo.
o Colérico: emotivo / primario / activo
o Nervioso: emotivo / primario / pasivo
o Apasionado: emotivo / secundario / activo
 o Sentimental: emotivo / secundario / pasivo
o Sanguíneo: no emotivo / primario / activo
o Amorfo: no emotivo / primario / pasivo
o Flemático: no emotivo / secundario / activo
o Apático: no emotivo / secundario / pasivo

Modelo neurobiológico de la personalidad:

Sugirió que los temperamentos tienen su manifestación más clara en la infancia, entre aproximadamente 6 y 14 años de
edad, después de lo cual se convierten en factores subordinados (aunque todavía influyentes) a la interacción con el ambiente
socio-cultural y los acontecimientos biográficos de cada uno –el carácter-, base de cada personalidad. Intentó asociar cada
LIEVEGOED uno de los temperamentos hipocráticos con un dominio de diversas funciones biológicas
- Sanguíneo: vinculados a la búsqueda del placer.
- Colérico: pueden estar más vinculados a la recompensa.
- Melancólico: asociados a la evitación del daño.
- Flemático: en con la calma, firmeza y la persistencia

Basado en el Modelo de Personalidad de “los 5 Factores o Rasgos Primarios de los 5 grandes” de McGrae, Costa y col.):
Eysenck considera a 3 de ellos que se relacionan mas directamente con lo temperamental y biológico de los tr. de
personalidad
EYSENCK - Extraversión
- Neuroticismo
- Psicoticismo
- Diligencia
- Apertura
Para cloninger el temperamento conforma las rtas asociativas automáticas a estímulos básicos emocionales que determinan
hábitos y habilidades. Postula 4 dimensiones temperamentales: disposiciones genético-biológicas- en íntima vinculación al
compromiso de diferentes sistemas de neurotransmisores, y que determinan ciertos rasgos de personalidad:
CLONINGER - La búsqueda de sensaciones o novedad, estaría relacionada con la disminuida acti. basal del sist. dopaminérgico.

- La evitación del daño, estaría relacionada con el sistema serotoninérgico y el GABA.

- La necesidad o dependencia de recompensa con el sistema noradrenérgico.

- La actitud de persistencia (5 ht y Glutamato).

Se opone a los modelos categoriales y propone un modelo dimensional, que resulta más claro y útil para correlacionar las
bases biológicas de los Tr.Pers., ya que numerosos signos y síntomas de esos criterios diagnósticos (los clusters del DSM),
suelen superponerse. El mismo autor prefirió hablar de cuatro dimensiones de vulnerabilidad psicobiológica, donde de alguna
SIEVER forma se reordenarían los trastornos, según estas 4 dimensiones implicadas:
- Dimensión cognitiva,
- Dimensión afectiva,
- Dimensión de Impulsividad-Agresión,
- Dimensión de Ansiedad,
 Neurotransmisores básicos y sus funciones – escuelas biologistas (Nemeroff):

Cuando aumenta Cuando disminuye

Serotonina: detiene y regula la acción. Desinterés, hipersomnia Impulsividad, adicción, insomnio

Dopamina: jerarquiza e incentiva la Muy concentrado en un solo punto, autismo, delirio, Distracción, ADHD en niños.
acción síntomas pseudopsicóticos.

Noradrenalina: activa e inicia la acción, Hostilidad, irritabilidad, peligrosidad Inhibición

defensa y ataque

Teorías de la personalidad

- Los “rasgos” de personalidad son las expresiones abiertas (conductas) de ciertas estructuras subyacentes (ideas):
o Las estructuras subyacentes se refieren a los esquemas cognitivos que se forman a través de:
Teorías
• Procesamiento de la información +
cognitivas-
• Activación afectiva y/o motivacional
conductuales
o Y que preceden a la puesta en marcha de expresiones abiertas (adaptadas o inadaptadas) llamadas
estrategias conductuales (Los procesos de la personalidad se forman y operan al servicio de la adaptación).
- Y que preceden a la puesta en marcha de expresiones abiertas o conductas: adaptadas o inadaptadas llamadas
estrategias conductuales. Los procesos de la personalidad se forman y operan al servicio de la adaptación.
- Estudian los procesos cerebrales.
Fallas y/o fijación en las etapas tempranas del desarrollo.
Etapas del desarrollo psicoanalítico:
- Etapa oral: En primera infancia, reconocimiento de los objetos por la boca → etapa de la incorporación.
o Conflictos: desconfianza y abandono
o Son personalidades dependientes, o demandantes.
§ Personalidades: paranoides, histriónicas y simbióticas
- Etapa anal: Etapa de pañales y posteriormente control de esfínteres
o Premio por contener la materia fecal o la desilusión de mama por no poder contenerla.
o Personalidades ancladas en la duda → Obsesivo.
Teorías § Personalidades: dubitativas, inseguras, impulsivos o frenados, perfeccionistas, obsesivo
psicodinamicas - § Se engancha en la duda, se engancha en lo perfeccionista.
psicoanalíticas § Invierte tiempo en la limpieza.
o Entre los 2-3 años
o Aprende a retener y expulsar cuando corresponde
o Placer es generado por eliminar (defecar) pero a su vez cuando la madre se pone contenta porque no
mancha los pañales
o Displacer es generado por retener (aguantar las ganas de defecar) pero también cuando la madre se enoja
porque mancha los pañales
- Etapa fálica: descubrimiento del niño de sus órganos sexuales
o Relacionada con el placer o el poder.
§ Personalidad: insegura, narcisista, antisocial, sádico.
§ Autoridad, dominancia y poder → reconocimiento o no del poder.
§ Persona autoritaria, qué le gusta demostrar qué sabe, qué va por el éxito.
 o A los 3-4 años después del complejo de edipo.
o Hombre dominante – tener falo es mejor que no tenerlo
El planteo de Freud es erróneo porque según él en la etapa en la que te ¨quedas¨ implica que vas a desarrollar un tipo de
personalidad en particular, termina siendo una postura muy rígida.
Otras corrientes (no se quedan con la teoría de Freud):
- Winnicott (capacidad del chico de independizarse: dependencia madura e inmadura),
- Erikson (las habilidades del chico qué van variando y superándose: hábitos o conflictos básicos).
- El qué más se asemeja a la realidad nuestra es Kohut (los objetos del self)
- Teoría del aprendizaje social: La personalidad es producto del proceso de modelamiento en él intervienen la
imitación, el refuerzo social y el condicionamiento. Estos pacientes:
o Se resisten a aprender el aprendizaje social: son temperamentalmente extrovertidos (+ a -)
Teorías o Susceptibilidad individual a señales de recompensa o castigo
conductistas o Selectivamente atentos a estímulos gratificantes con paso a la acción
o Funcionan al margen de señales o experiencias de fracaso, inconveniencia o riesgo
o Biografía conflictiva con relatos de la infancia como ingobernables, malcriados y caprichosos
- Teoría del reforzamiento, teoría del premio y castigo
Definición de persona: sujeto individual de naturaleza racional (Boecio).
La naturaleza humana puede ser:
Teorías - Primaria (ES persona): alma espiritual y cuerpo material.
fenomenológicas - Secundaria (SE HACE persona). Se enriquece como tal, se desarrolla.
- Personalistas. o Racional → búsqueda de la verdad y bien.
o Libre albedrío → determinación voluntaria por el bien en sus diferentes grados.
o Responsabilidad → tiende a la autorrealización, busca la trascendencia y necesita comunicar.

ESTRUCTURACIÓN DEL YO:

- Desde el nacimiento hasta el 1er año -- Las imágenes parentales
nos van dando los primeros vínculos, nuestros papás son los
primeros vínculos que tenemos por lo que que nos quieran o
rechacen, nos quieran o no, nos cuiden o no va a modificar la
imagen parental. A esto se responde sintiéndose o no querido,
cuidado, etc.
- Desde el 1er año hasta la infancia -- Imágenes especulares: yo
hago algo y la gente responde
o Alt – inseguridad, desconfianza, paranoide
- Durante la infancia -- Objetos del self: mío – tuyo.
o Conceptos que se identifican con uno mismo y otros que se separan (posesión o separación).
o Se establece la identidad de lo mío y lo no mío.
§ Durante la infancia le teníamos qué poner nombre a nuestras cosas y así sabías lo qué era tuyo y lo qué no.
§ Si no se establece son adultos que no entienden lo que no es suyo: violadores y chorros.
- Desde la infancia hasta la adolescencia -- Metas y habilidades: concepto de tiempo.
o Meta de proyecto- termina de estudiar y podés jugar, va descubriendo para qué es bueno y para qué es malo.
o El problema se da cuando el chico no descubre cuáles son sus habilidades porque no logra identificarse con que es.
§ No logra llegar al ideal del yo.
 § Si durante la infancia no tiene una referencia de si vale la pena o no esforzarse lleva a que de grande pueda ser
una persona hiperexigente o totalmente lo contrario. La marca de límite ayuda mucho a establecer el concepto
de self.
- Desde la adolescencia hasta la juventud -- Ideal del yo: hay pensamiento abstracto
o Que quiero hacer de mi vida
- Desde la juventud hasta la madurez -- Yo ideal-yo real: si el ideal es muy alto produce autoexigencia
- Yo ideal – autoestima madura
○ Falso self: se muestra muy seguro porque en el fondo es inseguro – no sabe mostrarse como es.

Etiopatogenia:
- Factores genéticos o herencia: en esquizotípicos, paranoides y antisociales
o Interacción de múltiples genes
- Factores constitucionales: castigo, recompensa y novedad.
- Factores medioambientales
o Factores sociales o Factores parentales
• Abuso sexual • Alteración del vínculo
• Trauma • Paternidad anómala
• Separación
- Disbalances neurofisiológicos: vulnerabilidad del SNC a la injuria de los factores patógenos antes, durante y después del
crecimiento y en los 1° años del desarrollo y de la formación de la personalidad. Se da particularmente en
o Borderline
o Histriónico
o Narcisista
- Factores ambientales inmediatos: la respuesta emocional de los padres frente a la conducta infantil, condicionando el vínculo
paterno-filial y los parámetros de aceptación, rechazo, hostilidad, etc. . Particularmente en:
o Obsesivos
o Fóbicos
o Dependientes
- Factores ambientales mediatos: la aceptación o rechazo, integración o desadaptación a los grupos y a instituciones sociales,
median en la configuración de la personalidad)

Clasificación de la personalidad – DSM IV: Rasgos patológicos inflexibles en la personalidad.

Grupo Tipos Características

Paranoide –
GRUPO A Desconfiados, rencorosos
(0,5 – 2%)
Excéntricos - Extraños
Tienen particularidades en el Esquizoides: retraídos (4-
modo de pensar y percibir. 17%)
Desconfianza excesiva e injustificada, suspicacia,
hipersensibilidad, restricción afectiva Introvertidos
Mal socializados
Dificultad para establecer relaciones sociales, Desajustados
ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, emocionalmente
indiferencia a la aprobación, crítica o sentimientos Independientes
ajenos
 Esquizotípicos: bizarrearía
GRUPO B
Dramáticos, erráticos- ,
emocionales.
Tienen particularidades en el
modo de la afectividad
GRUPO C
Ansiosos, temerosos.
Tienen particularidades en el
modo de comportarse.
Obsesivo-Compulsivo:
Extravagantes. Anormalidades en la percepción,
(3-5%) pensamiento, lenguaje y conducta, pero que no
llegan a reunir los criterios para esquizofrenia
Conducta teatral, reactiva y expresada
intensamente, con relaciones interpersonales
Histriónico marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la
hipocresía y la manipulación. Demasiado dramáticos
para la vida. Relaciones superficiales. Extrovertidos
sentimiento de importancia y grandeza, fantasía de Mal socializados
Narcisista éxito, necesidad exhibicionista de atención y Desajustados
admiración, explotación interpersonal emocionalmente
conducta antisocial continua y crónica, en la que se Dependientes.
Antisocial violan los derechos de los demás. Se presenta antes
de los 15 años y persiste en la edad adulta
Desgobierno por inestabilidad en el ánimo,
Borderline autoimagen y conducta interpersonal. No tiene
identidad propia
hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la
Por evitación vergüenza, retraimiento social a pesar del deseo de
afecto, baja autoestima
Pasividad para que los demás asuman las Introvertidos
responsabilidades y las decisiones, subordinación e Mal socializados
Por dependencia incapacidad para valerse solo, falta de Desajustados
autoconfianza emocionalmente
Perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva Dependientes.
devoción al trabajo y al rendimiento, dificultad para
expresar emociones cálidas y tiernas y para
establecer vínculos/socializar

Epidemiología de los trastornos de la personalidad.

- 10-15% población general.
- 30-50% de px psicológicos ambulatorios.
- Borderline -- Trastorno que va en aumento con alta comorbilidad con otros trastornos personales, abuso de sustancias,
trastornos del eje I e intentos de suicidio.

SABER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TOC Y PERSONALIDAD OBSESIVA:

- TOC -- Idea obsesiva, intrusiva, el pte la reconoce como egodistónica (el px la reconoce como molesta) y que para descargar
la ansiedad tiene que estar acompañada de una conducta, ritual.
- Personalidad obsesiva -- Tipo rígido, inflexible, personas que tienen que programar, egosintónica (no sabe que su personalidad
es patológica). Inutiliza el tiempo porque programa lo que sabe que después tiene que reprogramar. ´Pierde tiempo. En el
fondo es desordenado. Muy cumplidora del tiempo. Muy perfeccionista.
Diagnóstico:
- Se debe considerar la edad del paciente (mayor de 18 años) y que no sean solo “rasgos”.
- En general, surge del interrogatorio y de la toma de la historia clínica. Pero se puede utilizar test psicológicos proyectivos.
- Variaciones según Comorbilidades Eje I - II - III - IV

Diagnósticos diferenciales:
- Diferenciar con otros trastornos de personalidad.
- Diferenciar de enfermedades crónicas -- Esquizofrénicas, ansiedad desbordada y generalizada
- Adicto, débil mental, esquizofrénico -- Por el déficit
- Distímico, síndrome amotivacional por marihuana, es: ídem. El consumo crónico de marihuana trae defecto en el desarrollo
de la personalidad, queda “a media máquina”,, quiere pero no puede.
- Borderline, bipolar ciclotímico o mixto: inestabilidad.
○ El border puede estar contento o triste en el mismo día por cosas de poca importancia debido a su inestabilidad
○ El bipolar puede estar contento o triste en el mismo día pero por síntomas patognomónicos de la bipolaridad
- Borderline y antisocial: por las conductas impulsivas...
 TRASTORNOS

GRUPO A

Trastorno Descripción Estilo cognitivo Como se comporta

Patrón de desconfianza y suspicacia intensa Se manifiesta con 4 o mas de los siguientes hechos: - Hipervigilantes.
de manera que se interpretan las intenciones 1. Sospechoso y con prejuicio hacia los demás. - Resistentes a las influencias externas.
de los demás como malévolas. 2. Dudas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o colegas. - Irritables y enojones.
3. Desconfían en los demás x miedo injustificado a que la información - Siempre tensos xq constante// sensan amenazas a
Comienza en las primeras etapas de la edad
TRASTORNO se utilice en su contra. su persona.
adulta y está presente en diversos contextos
PARANOIDE 4. Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o
desaires). A diferencia de la psicosis, su pensamiento no es
Estrategia de manejo: Adoptar una postura
5. Percepción de ataque a sí mismo que no es apreciable por los delirante.
profesional dando explicaciones claras, ser
demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a
empático con los miedos, evitar la
contraatacar.
confrontación directa con la ideación
6. Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del
paranoide
cónyuge o la pareja.

Patrón dominante de desapego en las Se manifiesta con 4 o mas de los hechos siguientes: - Apáticos.
relaciones sociales y poca variedad de 1. No desea ni disfruta las relaciones íntimas ni familiares. - Introvertidos.
expresión emocional en contextos 2. Casi siempre elige actividades solitarias – Son solitarios o - Excéntricos.
A
interpersonales introvertidos - Poco emocionales.
TRASTORNO 3. Muestra poco o ningún interés en tener experiencias sexuales con - No son espontáneos en conducta y lenguaje.
Comienza en las primeras etapas de la edad
ESQUIZOIDE otra persona.
adulta (Frecuente en vagabundos)
4. Disfruta con pocas/ninguna actividad.
5. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares.
Estrategia: adoptar una postura profesional,
6. Se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás.
dar explicaciones claras, evitar sobre
7. Emocionalmente frío, con desapego o con afectividad plana.
implicación en cuestiones personales y
sociales.
 Patrón dominante de deficiencias sociales e Se manifiesta por 5 o mas de los siguientes hechos: - Raros.
interpersonales que se manifiesta por: 1. Ideas de referencia. - Discurso excéntrico, extravagante y extraño.
- Malestar agudo 2. Pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no - Pensamientos mágicos.
- Poca capacidad para las relaciones concuerda con las normas subculturales (Ej. Supersticiones) - Ilusiones.
TRASTORNO estrechas a. Interpretaciones sobrenaturales de hechos mundanos - Nociones peculiares.
ESQUIZOTÍPICO - Distorsiones cognitivas o perceptivas 3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones - Ideas de referencia.
- Comportamiento excéntrico. corporales. - Desrealizaciones.
4. Suspicacia o ideas paranoides.
Comienza en las primeras etapas de la edad
5. Afecto inapropiado o limitado. En la psicosis hay delirio y alucinaciones. Los psicóticos
adulta
6. Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar. fuera del brote tendrían rasgos similares a este TP.
7. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de
Estrategia: adoptar una postura profesional,
primer grado.
dar explicaciones claras, tolerar creencias y
8. Ansiedad social excesiva q tiende a asociarse a miedos paranoides.
comportamientos peculiares, evitar sobre
implicación en cuestiones personales y
sociales.

GRUPO B

Trastorno Descripción Estilo cognitivo Como se comporta

Patrón dominante de emotividad excesiva y 5 o mas de los hechos siguientes: - Dramáticos y extrovertidos.
de búsqueda de atención. 1. Se siente incómodo cuando no es el centro de atención. - Exigentes.
2. La interacción con los demás se caracteriza por un comportamiento - Seductores.
TRASTORNO Comienza en las primeras etapas de la edad sexualmente seductor o provocativo inapropiado. - Considerado.
HISTRIONICO adulta. 3. Presenta cambios rápidos y expresión plena de las emociones - Búsqueda de atención persistente.
(hiperexpresividad somática) - Superficiales.
Estrategia: evitar excesiva familiaridad, 4. Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención. - Capricho.
mostrar interés profesional por los 5. Tiene un estilo de hablar que se basa en las impresiones y que
sentimientos, enfatizar en detalles objetivos. carece de detalles.
 6. Muestra auto dramatización, teatralidad y expresión exagerada de
la emoción.
7. Es sugestionable (fácilmente influenciable por los demás o por las
circunstancias).
8. Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en
realidad.

Patrón dominante de grandeza (en la 5 o mas de los hechos siguientes: - Presumidos.

fantasía o en el comportamiento), necesidad 1. Sentimientos de grandeza y prepotencia. - Egocéntricos.
de admiración y falta de empatía. 2. Cree que es “especial” y único, y que solo puede relacionarse con - Exhibicionistas.
otras personas especiales o de alto estatus. - Arrogantes.
Comienza en las primeras etapas de la edad
TRASTORNO 3. Tiene una necesidad excesiva de admiración. - Hipersensibles.
B adulta
NARCISISTA 4. Muestra un sentimiento de privilegio. - Vulnerables a las críticas.
5. Explota las relaciones interpersonales (se aprovecha de los demás
Estrategia: validar las preocupaciones, dar
para sus propios fines).
rtas atentas y objetivas a las preguntas,
6. Carece de empatía.
canalizar las habilidades de los ptes al
7. Envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.
manejo de la enfermedad.
8. Actitudes arrogantes, de superioridad.

Patrón dominante de inestabilidad de las
relaciones interpersonales, de la autoimagen
y de los afectos, e impulsividad intensa.
TRASTORNO
Primeras etapas de la edad adulta
LÍMITE O
BORDERLINE Estrategias: evitar excesivas familiaridades,
fijar visitas regulares, dar explicaciones claras
y no técnicas, tolerar estallidos de enfado,
pero marcar límites claros, estar alerta de las
Se manifiesta con 5 o mas de los siguientes hechos: - Al borde entre la neurosis y la psicosis.
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. - Actos autodestructivos físicamente.
2. Relaciones interpersonales inestables e intensas. - Impulsivos.
3. Inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido - Irritables.
del yo. - Impotentes.
4. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad del estado de ánimo
(p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que
generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
5. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente
autolesivas.
 reacciones emocionales personales, no 6. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o
actuarlas. comportamiento de automutilación.
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira.
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves.

Subtipos Elementos clínicos

- Psicótico - Síntomas psicóticos
- Antisocial - Síntomas neuróticos
- Histriónico - Afectos – Labilidad
- Deficitario - Impulsividad
- Identidad – Vacío
- Relaciones interpersonales – Simbiosis
- Adaptación social
- Mecanismos de defensa -- Edición

Patrón de inatención y vulneración de los
derechos de los demás.
Se produce desde los 15 años (Más en
TRASTORNO varones, de medios socioeconómicos bajos
ANTISOCIAL en zonas urbanas. Influencia ambiental.)
Estrategia: evaluar detenidamente
preocupaciones y motivos, comunicarse de
manera clara y no punitiva, establecer
límites claros.
Se manifiesta con 3 o mas de los siguientes hechos: - Hostil.
1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los - Impulsivos y deshonestos.
comportamientos legales. - Enojado.
2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de - Enérgico.
alias o estafa para provecho o placer personal. - Busca peligro y emoción.
3. Impulsividad o fracaso para planear con antelación. - Abusivo verbal o físico.
4. Irritabilidad y agresividad. - Manipuladores.
5. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás. - Muchas veces terminan deprimidos o se suicidan.
6. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad
repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o
cumplir con las obligaciones económicas.
 7. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o
racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a
alguien.

Subtipos:
1. Sádico-Agresivo -- Se caracteriza por la hostilidad vengativa y la destrucción de las convenciones. Le gusta hacer daño a otros.
o La pasa bien haciendo daño al otro, establece relaciones de autoritarismo, es violento.
o La única manera qué aprenda es a las patadas.

2. Histriónico Compulsivo -- Se caracteriza por la necesidad de estimulación y excitación constantes. Ej alpinista, corredor, le gusta la adrenalina, se aburrió y hace otra cosa,
no tiene un proyecto de vida.
o Le divierte las situaciones de riesgo, se expone.
o Delincuentes, narcotraficantes, qué están en cosas turbias.
o Todo es una posibilidad de desafío.

3. Explotador -- Se caracteriza por la necesidad de mentir, defraudar y aprovecharse de los demás usando del encanto, la astucia, el ingenio o la pasividad. Pte infiel, en la
calle es una persona y en la casa otra, se muestra de dos maneras distintas. Muy seductores.
o Antisocial vago → señor de 40 años qué viene a la consulta, muy amable, habla de cambios. En las siguientes entrevistas se queja de su realidad.
o Es el explotador, sola no logra nada, y pretende qué todos los demás colaboren para salir adelante. Como persona es un incompetente.
o Es antisocial porque no se adapta a vivir en sociedad. Generalmente en la vida real son las personas qué están ubicadas en trabajos por contacto, cobran sueldo y
no hacen nada como los políticos.

Jamás consultan por el trastorno de personalidad, sino qué consultan por las consecuencias qué traen el mal funcionamiento. Egodistónico: la angustia, la depresión, las discusiones
con sus vínculos, pero nunca la razón del problema qué soy yo.

Modelos etiológicos:
- Explicaciones neurofisiológicas y bioquímicas:
o Disfunción del lóbulo frontal
o Inmadurez cortical: lateralización y déficit del hemisferio izquierdo
o Bajos niveles de IMAO y 5HIAA
- Psicofisiológicas
 - Psicosociales
- No logra incorporar conceptos de valores +
- No aprenden de las malas experiencias

Factores etiológicos – trastornos del self:

- Teoría del aprendizaje social: la personalidad es producto del proceso de modelamiento en el que intervienen la imitación, el refuerzo social y el condicionamiento. Estos
pacientes:
o Se resisten a realizar el aprendizaje social – son tempranamente extrovertidos (+ a -)
o Susceptibilidad individual a señales de recompensa o castigo
o Son selectivamente atentos a estímulos gratificantes con paso a la acción
o Funcionan al margen de señales o experiencias de fracaso, inconveniencia o riesgo
o Biografía conflictiva, con relatos de la infancia como “ingobernables, malcriados, caprichosos”
- Teoría psicoanalítica, neurobiológica, otras.

Antecedentes:
- Siempre hay datos biográficos importantes -- Trastornos familiares, constitución familiar anormal, carencias afectivas
- Los problemas inician en la infancia -- Ausentismo escolar, expulsiones, mentiras, trastornos de conducta escolares, comportamientos crueles contra otros chicos o animales,
peleas físicas frecuentes, pequeños robos, huidas de casa, incendios, inicio precoz de la sexualidad

Cuadro clínico:
- Marcada inconstancia laboral: “incapacidad laboral”.
- Fracaso en la adaptación a conductas morales sociales.
- Fallas en la planificación de la vida, involucrando a terceros.
- Mentiras repetidas y constantes para provecho de sí mismos.
- Marcada despreocupación por la seguridad propia y de 3°.
- Cambios de parejas y/o perversión sexual.
- Justificación de sus actos: ausencia de autocrítica, auto indulgencia marcada
- Irritabilidad y agresividad constantes.
- Clínica del “paso a la acción”: es impulsivo, no interpretado, sólo busca el beneficio personal frío, sin un simbolismo
 - En la afectividad: superficial, falsa simpatía, hiperafectividad fluctuante
- Ausencia de remordimiento.
- Test: respuestas afectivas: nulas o vacías, pobreza simbólica en el Rotsch, CI de ejecución sobre el verbal

Triada característica:
1. Impulsividad -- Acción sin haber mentalizado el para qué o cómo (sin pensar, no paso por el razonamiento)
2. Inadaptación social “moral insignity”. Lo que hacen no está aceptado por la sociedad.
a. Típico del antisocial mostrar una cara de moralidad, y tener una conducta completamente moral.
3. Actuación -- Paso a la acción - activos o pasivos, actúan o hacen actuar a otros. Siempre actúan

Frecuente comorbilidad con el eje I:

- Toxicomanía
- Perversiones sociales
- Bouffet delirantes
- Trastorno bipolar

Contratranasferencialmente -- Que es lo que genera el antisocial en las personas que lo rodean? Los antisociales viven del resto
A. Hacen actuar al entorno. Ej mi suegro no me paga el colegio de mis hijos.
B. Bronca y rabia
C. Impotencia
D. Desprecio o pena

¿PSICÓPATAS O DELINCUENTES?

PSICÓPATAS/ANTISOCIAL DELINCUENTES
- Es impulsivo El delincuente es una persona qué trabaja de lo qué hace, y se
- No se cuida profesionaliza.
- Lo pescan - Piensa el golpe
- Variedad de actos antisociales - Se cuida
- Muchas veces terminan deprimidos o incluso se suicidan - Se esconde
- Reacción ante el médico: buscan empaquetarlo; se meten en la persona - Son “expertos” en lo propio “profesionales”
del otro; hacen actuar al médico, pretenden manejar ellos la situación - Consideran “delincuentes” a los demás actos delictivos
 GRUPO C
Trastorno Descripción
Patrón dominante de preocupación
por el orden, el perfeccionismo y el
control mental e interpersonal, a
expensas de la flexibilidad, la
franqueza y la eficiencia
Comienza en las primeras etapas de
la vida adulta
Estrategia: completar totalmente la
historia y exámenes
C OBSESIVOS complementarios, dar explicaciones
claras, no sobreenfatizar la
incertidumbre, animar al pte a
participar del tto.
Estilo cognitivo Como se comporta
4 o mas de los siguientes hechos: - Rígidos.
1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los programas - Terco.
hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad. - Posesivo.
2. Perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas. - Perfeccionista e inflexibles.
3. Dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las actividades de ocio y los - Indeciso.
amigos. - Preocupación cte x el orden.
4. Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en tema de moralidad, ética o valores.
5. Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un valor
sentimental.
6. Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se ha de
acumular para catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
SABER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE:
- TOC: idea obsesiva, intrusiva, el pte la reconoce como EGODISTÓNICA (el px la reconoce
como molesta) y que para descargar la ansiedad tiene que estar acompañada de una
conducta, ritual.
- Personalidad obsesiva: tipo rígido, inflexible, personas que tienen que programar,
EGOSINTÓNICA (no sabe que su personalidad es patológica). Inutiliza el tiempo porque
programa lo que sabe que después tiene que reprogramar. ´Pierde tiempo. En el fondo es
desordenado. Muy cumplidora del tiempo. Muy perfeccionista.
 Necesidad dominante y excesiva de 5 (o más) de los hechos siguientes: - Dócil.
que le cuiden, lo que conlleva un 1. Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la tranquilización excesiva de otras - Carece de confianza en sí mismo.
comportamiento sumiso y de apego personas. - Dejan que otros asuman
exagerado, y miedo a la separación 2. Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos responsabilidad de asuntos
importantes de su vida. importantes.
TRASTORNO DE Comienza en la primeras etapas de 3. Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su apoyo o - Pesimistas.
DEPENDENCIA la edad adulta aprobación.
4. Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo.
Estrategia: dar apoyo, establecer 5. Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el punto de hacer
citas de forma regular, establecer voluntariamente cosas que le desagradan.
límites realistas en la disponibilidad, 6. Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz de
implicar a otros como apoyo para el cuidarse a sí mismo.
pte, evitar el rechazo del pte 7. Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le cuiden
y apoyen.
8. Preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de sí mismo

Patrón dominante de inhibición Se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes: - Tímido y reservado.
social, sentimientos de 1. Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo por miedo - Social// torpe.
incompetencia e hipersensibilidad a a la crítica, la desaprobación o el rechazo. - Sentimientos de vacío y
la evaluación negativa. 2. Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás a no ser que esté seguro de despersonalización.
TRASTORNO ser apreciado. - Necesitan confirmar la aceptación.
EVITATIVO Comienza en las primeras etapas de 3. Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo avergüencen o - Complejo de inferioridad.
la edad adulta ridiculicen.
4. Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
Estrategia: dar apoyo, validar las 5. Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta de
preocupaciones, animar a contar adaptación.
síntomas y preocupaciones. 6. Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás.
7. Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades porque le pueden resultar embarazosas.
RASGOS PATOLÓGICOS O DOMINIOS:
- Afecto negativo: sentimientos desagradables – miedo, tristeza
- Desapego: no tiene relaciones interpersonales adecuadas, desafectivizad
- Desinhibición: falta de discreción, tolerancia – no se frenan ni tienen límites
- Antagonismo: no hacer las cosas que el otro espera
- Psicoticismo: desorden en el pensamiento, hábitos y calidad de vida

Trastornos de la personalidad para el futuro

- ANTISOCIAL (6 o + del criterio B: de antagonismo y desinhibición)
- EVITATIVO (3 o + del criterio B: uno debe ser ansiedad y otros de desapego)
- LÍMITE (4 o + del criterio B: impulsividad, toma de riesgo, hostilidad y otro/s de afectividad negativa o desinhibición)
- NARCISISTA (ambos –grandiosidad y búsqueda de atención- del criterio B: de antagonismo)
- OBSESIVO-COMPULSIVO (3 o + del criterio B: perfeccionismo rígido + otros de afecto negativo y de desapego)
- ESQUIZOTÍPICO (4 o + del criterio B: de psicoticismo y de desapego)
- Tr. Personalidad específicos por rasgos patológicos (T.P.E.R.) (el Criterio B presenta TODOS los 5 rasgos patológicos pero
conformando un cuadro subclínico (y aquí se incluyen los tr.personalidad actualmente considerados como paranoide, esquizoide,
histriónico y dependiente.)

Medidas de los síntomas transversales (evaluación de discapacidad según OMS)

Evalúa la capacidad de realización en 6 áreas:
1. Comprensión y comunicación
2. Capacidad para moverse en su entorno
3. Cuidado personal
4. Relacionarse con otras personas
5. Actividades de la vida diaria // Trabajo y actividades escolares
6. Participación social

Los niveles de funcionamiento y los rasgos patológicos de la personalidad determinarán el grado de discapacidad, riesgo de autolesión,
violencia y criminalidad; tipo de tratamiento recomendado y la intensidad, el curso y pronóstico …

Cambio de la personalidad debido a otra afección médica

- Alteración persistente de la personalidad que constituye un cambio respecto al anterior patrón característico de la personalidad
del individuo.
o Nota: En los niños, la alteración implica una desviación notable del desarrollo normal o un cambio significativo de los
patrones de comportamiento habitual del niño, que dura al menos un año.
- Existen evidencias a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de que la alteración es la
consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.
- La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (incluido otro trastorno mental debido a otra afección médica).
- La alteración no se produce exclusivamente en el curso de un síndrome confusional.
- La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
 Especificar si:
- Tipo lábil -- Si la característica predominante es la labilidad afectiva.
- Tipo desinhibido -- Si la característica predominante es un control insuficiente de los impulsos como se pone de manifiesto
por las indiscreciones sexuales, etc.
- Tipo agresivo -- Si la característica predominante en el comportamiento agresivo.
- Tipo apático -- Si la característica predominante es la apatía e indiferencia intensa.
- Tipo paranoide -- Si la característica predominante es la suspicacia o las ideas paranoides.
- Otro tipo -- Si la presentación no se caracteriza por ninguno de los subtipos anteriores
- Tipo combinado -- Si en el cuadro clínico predomina más de una característica.
- Tipo no especificado

Otro trastorno personalidad especificado

- Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la personalidad
que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento,
pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de la
personalidad.
- La categoría de otro trastorno de la personalidad especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar
el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno de la personalidad específico.
- Esto se hace registrando “otro trastorno de la personalidad especificado” seguido del motivo específico (p. ej., “características
mixtas de la personalidad”).

Otro trastorno personalidad no especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la personalidad que
causar malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no
cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de la personalidad. La categoría
del trastorno de la personalidad no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del
incumplimiento de los criterios para un trastorno de la personalidad específico, e incluye presentaciones en las que no existe
información suficiente para hacer un diagnóstico más específico
 PARTE 4 – TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Implican importantes alteraciones emocionales y la ausencia de habilidades específicas y de aprendizajes sociales (“patrones
persistentes de conducta inadecuada”, no son curables pero si modificables)
Con los años tienden a estabilizarse en un modo de funcionamiento “limitado”.

La psicoterapia es el tto de elección en los trastornos de personalidad. Pero a su vez sabemos que no hay un tto eficaz y que la
investigación en abordajes terapéuticos esta en sus inicios

Ttto multicompetente -- Psicoterapia y medicación, aplicados:

1. En diferentes settings → hospitalario, hospital de día, ambulatorio.
2. Con diferentes formatos → individual, grupal, en pareja, familiar. Funciona bien la terapia de grupo.
3. Distintas orientaciones: psicodinámica, cognitivo conductual, integradora.
Y que permitan el diseño de intervenciones secuencial integrales que aborden la complejidad clínica de los trastornos de personalidad.

Plan de terapia:
- Psicoterapia -- Según la edad, el tipo de trastorno y el momento
o Especialmente útil si el paciente reconoce que está enfermo
o Profunda, de dirección, aseguramiento, contención y esclarecimiento, etc, Terapia grupal
o Resulta imprescindible la psicoeducación y participación de la familia
- Farmacoterapia -- Sintomática (no cura). La eficacia de los tratamientos psicofarmacológicos se centra en la intervención en tres
áreas concretas: la inestabilidad afectiva, la impulsividad y los síntomas psicóticos.
o Irritabilidad e inestabilidad afectiva: Estabilizadores de ánimo o IRSS…
o Impulsividad y agresividad: Antipsicóticos o IRSS
o Ansiedad o sínt.psicóticos: BDZ o AP. Atípico o IRSS
- Internación -- En situaciones agudas de descompensación. Ej el que se intento de suicidarse o el que está psicótico. Se interna
la gravedad del síntoma
- Tareas extracurriculares
o Promover el desarrollo personal y la interacción social
o Detectar habilidades (estimularlo en sus aspectos positivos)

Síntomas sensibles y resistentes al cambio en la evolución de los trastorno de personalidad (no lo dieron en clase)

SÍNTOMAS SENSIBLES SÍNTOMAS RESISTENTES

Pensamiento cuasi psicótico Sentimientos crónicos de depresión

Abuso y dependencia de sustancias. Desesperanza/impotencia
Automutilación Hostilidad
Intentos manipulativos de suicidio Ansiedad
Relaciones tumultuosas Soledad/vacío
Devaluación/manipulación/sadismo forma extraña de pensamiento
Conductas demandantes Experiencias perceptivas inusuales
Regresiones terapéuticas Paranoidismo
Problemas contratransferenciales Intolerancia a la soledad
 Relaciones terapéuticas especiales Tendencia a la impulsividad
Inestabilidad afectiva Preocupación por el abandono
Trastorno severo de la identidad Experiencias de aniquilación
Actitudes contradependientes
Dependencia/masoquismo

El papel de la personalidad del paciente en el manejo clínico:

TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTOS COMPLEJOS FRENTE AL ESTRATEGIAS DE MANEJO RECOMENDADAS

PERSONALIDAD PROFESIONAL

Paranoide Miedo al profesional, puede ser dañino, argumentativo, Adoptar una postura profesional, dar explicaciones claras,
conflictivo ser empático con los miedos, evitar la confrontación directa
con la ideación paranoide

Demora en buscar ayuda, distancia de los problemas Adoptar una postura profesional, dar explicaciones claras,
Esquizoide
evitar sobre-implicación en cuestiones personales y sociales

Esquizotípico Demora en buscar ayuda, creencias y preocupaciones Adoptar una postura profesional, dar explicaciones claras,
extrañas tolerar creencias y comportamientos peculiares, evitar
sobre-implicación en cuestiones personales y sociales

Hostilidad, comportamiento impulsivo, engaño, Evaluar detenidamente preocupaciones y motivos,

Antisocial comportamiento manipulativo comunicarse de manera clara y no punitiva, establecer
límites claros

Miedo al rechazo y al abandono, actos destructivos Evitar excesivas familiaridades, fijar visitas regulares, dar
hacia sí mismo, idealización y devaluación del explicaciones claras y no técnicas, tolerar estallidos de
Borderline profesional enfado, pero marcar límites claros, estar alerta de las
reacciones emocionales personales, no actuarlas

Teatral, demandante de atención, incapacidad para Evitar excesiva familiaridad, mostrar interés profesional por
Histriónico focalizar en hechos y detalles, somatización los sentimientos, enfatizar en detalles objetivos

Exigente, actitud prepotente, negación de la Validar las preocupaciones, dar respuestas atentas y
Narcisista enfermedad, alternancia entre alabanzas y objetivas a las preguntas, canalizar las habilidades de los
desvalorización del profesional pacientes al manejo de la enfermedad

Se guarda información, evita cuestionar o desagradar al Dar apoyo, validar las preocupaciones, animar a contar
Evitativo profesional síntomas y preocupaciones

Demandas urgentes de atención, prolongación del Dar apoyo, establecer citas de forma regular, establecer
Dependiente comportamiento de enfermedad para obtener más límites realistas en la disponibilidad, implicar a otros como
atención y cuidado apoyo para el paciente, evitar el rechazo del paciente

Miedo a renunciar al control, excesivas preguntas y Completar totalmente la historia y exámenes

Obsesivo- atención a los detalles, se enfada con la ruptura de sus complementarios, dar explicaciones claras, no sobreenfatizar
compulsivo rutinas la incertidumbre, animar al paciente a participar en el
tratamiento
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

El aparato psíquico sano desarrollado da señales de un daño. Estas señales tienen carácter displacentero. Así se inician distintos
mecanismos de reparación. Ej muere un familiar, la reparación es a través del proceso del duelo, a través de la tristeza y otras
emociones. El proceso del duelo inclusive puede tener efecto positivo en la psiquis de la persona. En algunas personas no pueden
abandonar el sentimiento de dolor y como consecuencia el aparato psíquico se daña.

Tareas a realizar durante el duelo

1. Aceptar realidad de la pérdida.
2. Aceptar la emoción que la pérdida provoca.
3. Reemplazar los roles que la persona ocupaba en la vida de uno.
4. Ocuparse de su herida y dejar de lado el resto de las cosas que lo rodean. Como? Desinteresarse del resto de las cosas del
mundo común. La carga afectiva que uno pone en el mundo exterior la vuelca sobre uno mismo (proceso de introversión).
5. Recuperar la capacidad de amar para volver a interesarse en las cuestiones de la vida.

Tristeza: emoción displacentera encargada de disparar el proceso de duelo.

TRASTORNO DEL ESTADO DEL ÁNIMO

Perturbación primaria de la afectividad de la cual dependen el resto de las manifestaciones clínicas. Las alteraciones del humor, que
puede ser tanto por depresión o manía, constituyen el núcleo psicopatológico central.

Pueden ser:
- Unipolares -- Solo episodios negativos, siempre que le pasa algo en el ánimo va a reaccionar con una depresión.
o Suelen ser de mayor duración que en el trastorno bipolar.
§ Es un paciente qué va a tener depresión toda su vida. No existe la manía unipolar.
o Tienen un 50% de posibilidades de tener un segundo episodio en su vida.
- Bipolares -- Depresión intercalada con cuadros de manía o euforia. Los episodios pueden estar separados por meses o incluso
años (Cada individuo tiene un patrón particular). Depresión profunda y corta (ej 1 mes).
o Ciclotímico -- No tiene periodos de eutimia, de estabilidad. Es menos grave el episodio, pero nunca está estable. Es distinto
de cicladores rápidos que son aquellos que tienen más de 4 ciclos en el año.
Son enfermedades con diferente pronóstico, genética y tratamiento. Generalmente responden muy bien al tratamiento. Sin tto tienen
alta posibilidad de recaídas.

Clasificación según los DSM:

Clasificación según DSM IV Clasificación según DSM V

- Trastornos Depresivos: - Trastorno bipolar y trastornos relacionados:

o Trastorno Depresivo Mayor. o Trastorno bipolar I
o Trastorno Distímico. o Trastorno bipolar II
o Trastorno Depresivo No Especificado o Trastorno ciclotímico
- Trastornos Bipolares: o Trastorno bipolar o relacionado inducido por
o Trastorno Bipolar I sustancias o medicamentos
o Trastorno Bipolar II o Trastorno bipolar o relacionado debido a otra
o Trastorno Ciclotímico afección médica
o Trastorno Bipolar no especificado

1
- Otros Trastornos del estado de ánimo: Trastorno del estado de
ánimo debido a… (secundarios)
o Trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad
médica: paciente con cáncer de páncreas, etc.
o Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
(alcohol o drogas)
o Trastorno del estado de ánimo no especificado.
o Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
Tiene un factor precipitante, por ej muerte de un ser
querido. Son breves y transitorios
- Trastornos depresivos:
o Trastorno de desregulación perturbador del
estado de ánimo
o Trastorno depresivo mayor: evoluciona por
episodios, con intervalos asintomáticos.
o Trastorno depresivo persistente: cuadro crónico
de depresión.
o Trastorno disfórico premenstrual
o Trastorno depresivo inducido por sustancias
o Trastorno depresivo debido a otra afección médica

#DATO → El DSM V lo qué modifica es qué saca la clasificación de enfermedades de la infancia y de la adultez.

Otra clasificación de la depresión:

Binarias Múltiples

- Endógenas - Exógenas (Moebius.1983) - Endógena-Exógena-Mixta (Lange.1926)

- Psicóticas - Neuróticas (Buzzard.1930) - Endógeno Mórfica-Neurótica-Reactiva (Klein.1974)
- Unipolares - Bipolares (Leonhard.1957)
- Endógenas - Neuróticas (Roth.1978)
- Primarias - Secundarias (Robins. 1972)

TRASTORNO DEPRESIVO

Diferenciar tristeza fisiológica, de una tristeza patológica en la cual debemos sospechar de un trastorno psiquiátrico por detrás.

TRISTEZA NORMAL TRISTEZA PATOLÓGICA (depresión)

Con desencadenante Desencadenante eventual

La intensidad y duración es proporcional al estímulo Intensidad y duración desproporcionada con el estímulo.

Escasa afectación del rendimiento Notable deterioro del rendimiento (ej: dejar de ir al trabajo)

Síntomas físicos intensos. El más frecuente → DOLOR (cefaleas,

Síntomas físicos menores
dolores poco específicos)

Vivencia: es esperable, predecible, va a pasar con el tiempo y

Vivencia: perturbadora, no puede modificarse con la voluntad.
evoluciona con el tiempo.

¿Qué es la depresión? Es algo diferente a un estado transitorio de tristeza, se trata una condición médica que hace que quien la padece
no pueda mejorar solo con afecto o con un esfuerzo de voluntad.
- Es una enfermedad médica frecuente e incapacitante, que puede surgir en cualquier etapa de la vida y afecta tanto la vida del
paciente como la de su entorno socio-familiar.
- En la mujer es casi dos veces más frecuente que en el hombre.
- Es una enfermedad que se caracteriza por una tristeza persistente, y por la perdida de interés en las actividad con las que
normalmente se disfruta, así como incapacidad de llevar a cabo actividades cotidianas, durante al menos 2 semanas

2
 DEPRESION ENDOGENA DEPRESIÓN PSICÓGENA

Actividad Desinterés Hipobulia

Ritmo Matutino Vespertino

Periodo Estacional ++ - pseudo PE

Riesgo de Suicidio +++ +

Apetito Disminuido Normal -/+

Peso Disminuido Normal -/+

Sueño Disminuido – insomnio de segunda mitad Normal -/+ insomnio de conciliación

Antecedentes Familiares +++ +

Factores Precipitantes +/- +++

Tristeza Tristeza vital no reactiva Tristeza – angustia reactiva

Sentimientos de Culpa +++ -

Ideas Delirantes ++ -

Catatonia ++ -

Hipótesis neurobiológicas clínicamente relevantes del trastorno depresivo mayor:

- Deficiencia de monoaminas:
o Casi todos los medicamentos que inhiben la recaptación de monoaminas tienen propiedades antidepresivas.
o La deficiencia de monoaminas es probablemente un efecto secundario de otras anomalías más primarias
- Disfunción de regiones específicas del cerebro:
o La estimulación de regiones específicas del cerebro puede producir efectos antidepresivos.
o La literatura de neuroimagen en el TDM proporciona una superposición limitada de resultado
- Procesos neurotóxicos y neurotróficos:
o Explicación plausible del “encendido” y la pérdida de volumen cerebral durante el curso de una enfermedad depresiva.
o No hay evidencia en humanos de mecanismos neurobiológicos específicos.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA DEPRESIÓN

Pasos:
1. Estudio Clínico Somático.
2. Entrevistas psiquiátricas al paciente y su familia.
3. Según la situación se complementa con:
o Aplicación de Escalas de Evaluación Clínica de la Depresión
o Evaluación Psicodiagnóstica.
o Evaluación Neurocognitiva.
o Estudios de Neuroimagen.
o Estudios Neurofisiológicos.
o Estudios Neuroquímicos y Neurohormonales.

3
 Estudio clínico:
4 alteraciones que hay que detectar (4 ejes)
Cómo se siente
- Tristeza patológica
- Disforia (ánimo inestable)
- Angustia (sensación de opresión en el pecho acompañado de ganas de llorar)
- Anhedonia (primer síntoma en aparecer y último en irse, pérdida de capacidad para disfrutar situaciones
ALTERACIONES DEL alegres que antes las disfrutaba)
HUMOR - Ansiedad,
- Irritabilidad
- Desasosiego
- Emotividad
- Desesperanza (no tiene esperanza sobre el futuro)
- Agresividad
- Llanto, vacío, baja autoestima.
○ El paciente puede tener todos o algunos.
○ La anhedonia es el primer síntoma en aparecer y es uno de los más frecuentes.
- Inhibición Psicomotriz. Fatiga
- Bradipsiquia. Enlentecimiento. Estupor -- Se enlentece el discurrir del pensamiento.
ALTEACIONES DEL - Taquipsiquia: no pueden parar de pensar.
PENSAMIENTO Y - Déficit Cognoscitivo -- Alteración de memoria.
PSICOMOTRICIDAD - Alteraciones del Contenido del Pensamiento -- Pesimismo, carga, molestia, culpa, ruina, hipocondría,
paranoide (idea errónea patológica irreductible a la razón que condiciona la conducta)
- Muerte, suicidio.
- Deterioro funcional; disminución de la actividad, eficiencia o productividad.
- Hipo/Abulia (disminución de la voluntad, Ej: me preocupa no saber que cocinarle a mis hijos) Vs. Desinterés (no
ALTERACIONES DE LA me importa que mis hijos coman o no).
ACTIVIDAD Y LA o Voluntad no es lo mismo que interés.
CONDUCTA - Abandono personal.
- Aislamiento social.
- Comportamiento conflictivo -- Irritabilidad, agresividad. Dependencia.
- Abuso de substancias
- Cambios en apetito y peso – Perdida del apetito y disminución de peso.
ALTERACIONES - Cambios del sueño (Duermen mucho)
SOMATICAS Y - Deterioro de la función sexual.
NEUROVEGETATIVAS - Pérdida de la energía vital.
- Algias o dolor (50%) -- El síntoma más característico es el dolor → Hdx diferencial de enf. depresiva.
- Otros síntomas somáticos funcionales inespecíficos y erráticos: constipación; sequedad bucal palpitaciones;
ahogo; mareos; etc.

Examen Psiquiátrico -- Evaluación de las funciones psíquicas:

- Aspecto general y conducta - Contenido del pensamiento y sensopercepción
- Curso del pensamiento y lenguaje - Atención y concentración
4
 - Memoria - Juicio
- Orientación - Conciencia de enfermedad
- Conciencia - Afectividad y temperamento
- Inteligencia - Actividad y voluntad

TRASTORNOS DEPRESIVOS

Clasificación
- Depresión reactiva ( DSM :TDAD)
- Depresión sintomática de enfermedades físicas; drogas o medicamentos (DSM: Trastorno depresivo debido a…)
- Trastornos depresivos Unipolares – Distimia y TD Mayor.
- Trastornos Bipolares

Epidemiología
- Puede aparecer en cualquier etapa de la vida
o Consulta ambulatoria del médico general: 10- 20 % Morbilidad Depresiva.
o Pacientes Internados en Medicina General: 20-35 % Morbilidad Depresiva
- Frecuente en: hospitalizados, enfermos crónicos, pacientes geriátricos, pacientes con cáncer, apoplejía, IAM, Parkinson
- Patología subdiagnosticada (Iceberg) y maltratada.
o Causas del subdiagnóstico:
• Paciente: no consulta, estigma, desconocimiento, falta de recursos.
• Enfermedad: desgano, desinterés, pesimismo, desesperanza, presentación clínica inespecífica (síntomas
físicos, conductuales, cognitivos)
• Equipo asistencial: formación inadecuada del médico, tiempo limitado de la consulta, desinterés estigma,
inaccesibilidad
- Ese grupo tiene mayor vulnerabilidad

Factores de riesgo -- Factores asociados con una mayor disposición a la depresión

- Sexo femenino: mujer duplica al hombre más que nada - Antecedentes Familiares
durante los 20-50 años(hasta el climaterio) - Pérdidas recientes o tempranas
- Enfermedad Somática - Estrés
- Soledad - Historia de Abuso Sexual Infantil
- Adicciones

Etiopatogenia:
- Multideterminada: en cada individuo hay que ver cual es el determinante que predomina para tratarla adecuadamente.
- Interacción de Factores Predisponentes y Precipitantes de Naturaleza Bio-Psico-Social.
o En un cuadro con muchos factores precipitantes tengo mayor expectativa de resolución cuando mejoró el factor
precipitante.
o Pero si tengo una estructura vulnerable (factor predisponente) hace más difícil el tto y resolución del cuadro. Estos
pacientes tienen mayor recidivas.

5
Factores vinculados con la génesis de la depresión

1. FACTORES BIOLÓGICOS 2. FACTORES PSICOLÓGICOS 3. FACTORES SOCIALES

- Genéticos - Conflictos interpersonales

- Neuroquímicos - Personalidad vulnerable - Conflictos laborales
- Hormonales - Conflictos entra psíquicos - Conflictos económicos
- Enfermedades somáticas - Estrés crónico - Aislamiento y soledad
- Dolor crónico - Pérdidas significativas - Violencia
- Medicamentos - Fracasos y frustraciones - Anomia
- Alcohol y drogas - Eventos o situaciones traumáticas

1. Factores biológicos en la etiopatogenia de los trastornos afectivos:

- Ritmos biológicos
- Factores Neuroanatómicos
- Aminas Biógenas: NA-5HT-DA-GABA-AC-
- Segundos Mensajeros
- Factor de liberación de ACTH.
- Sustancia P
- Mecanismos moleculares de vías de señalización intracelular post-
sináptica que regulan la neuroplasticidad y la sobrevida neuronal.
- El volumen del hipocampo se relaciona con:
o Factores genéticos.
o Depresión: Tipo (síntomas psicóticos) y cronicidad.
o Estrés.
o ¿Factor de riesgo para padecer depresión u otros trastornos psiquiátricos?
Depresiones severas – Reducción volumétrica de sustancia gris regional (hipocampo, corteza frontal) y del Nº y tamaño de las neuronas
y glía así como de la neurogénesis, aunque es poco frecuente.
Hoy en día el foco de la psicofarmacología se enfoca al soma y a la mitocondria (se encargan los neurobiólogos).

Sistema inmunológico y depresión:

- Mecanismos y Alteraciones inmunológicas serían Causa y Consecuencia de la Depresión.
o Las citoquinas proinflamatorias pueden llegar a explicar la causa de la depresión o ser consecuencia de la misma.
- La Depresión Provoca: Disminución en las respuestas Inmunológicas (< Linfo) y aumento en la activación Inmunológica (o sea
> Citoquinas Proinflamatorias) las cuales:
o Estimulan conducta de enfermedad (anhedonia, trast cognitivos)
o No Supresión T de Dexametasona.
o Alteración Met monoaminas en hipocampo e hipotálamo.

Alteraciones del sueño en la depresión (son muy frecuentes):

- Las perturbaciones anímicas generan perturbaciones del sueño y viceversa.
- Distintos patrones pueden verse:
o Insomnio de conciliación.
o Trastornos en la continuidad del sueño.
o Insomnio de 2ª mitad de la noche.
6
 o Hipersomnia diurna.
o Acumulo REM en 1º mitad de la noche.
o Disminución de los estadios 3 y 4 del sueño no REM
o Acortamiento de la latencia REM +
o Aumento de la densidad y cantidad de REM
- La deprivación del sueño es un frecuente precipitante de episodios de manía o depresión (especialmente en pacientes
bipolares).
- En el tratamiento el alargamiento del tiempo REM tiene mejor pronóstico.

Relación entre depresión y las enfermedades somáticas:

- Las enfermedades somáticas favorecen la aparición de la depresión.
- Cerca de un 20 % del total de las depresiones son provocadas por alguna enfermedad física.
- Entre los individuos que padecen alguna de enfermedad somática se hallan síntomas de depresión en casi 50 % de los casos.
- Algunos medicamentos pueden provocar depresión en ciertos individuos.

Enfermedades somáticas que suelen relacionarse con la depresión:

- Cáncer. - Enfermedades crónicas en general.
- Enfermedad coronaria; ACV. - Alcoholismo.
- Enfermedad de Parkinson. - Dolor crónico.
- Diabetes y trastornos tiroideos. - Enfermedad de Alzheimer.

De acuerdo a las modelos actuales, la predisposición a la enfermedad afectiva es el

resultado de factores genéticos, constitucionales y psicológicos que interactúan
entre sí y con el medio ambiente (experiencias y eventos adversos del desarrollo).

Dichos factores actúan modulando la cascada informativa que regula tanto la

conectividad y la actividad sináptica, como el neurodesarrollo, la neuroplasticidad
y el neurotropismo cerebral.

Estos procesos sientan las bases para el desarrollo de alteraciones fisio y

psicopatológicas en la estructuración y el funcionamiento del aparato mental.

Sobre este terreno vulnerable, diversos factores bio-psico-sociales pueden interactuar favoreciendo la expresión clínica del trastorno
anímico.

Una serie de mecanismos neuroquímicos, (vía final común) aún no conocidos plenamente, dan lugar a los síntomas afectivos que se
manifiestan en las diferentes áreas del funcionamiento del individuo: estado de ánimo, cognición, conducta y funcionamiento somático.

En la enfermedad depresiva se producen alteraciones en los sistemas de neuromodulación y de las vías de señalización intracelular
post-sináptica que regulan la neuroplasticidad y la sobrevida y muerte neuronal (apoptosis)

Se ha comprobado que los fármacos antidepresivos y los estabilizadores del ánimo (litio y el ácido valpróico) aumentan el
neurotropismo, la neuroplasticidad, la supervivencia neuronal y la neurogénesis actuando sobre las neurotrofinas y del sistema
glutamatérgico

7
 2. y 3. Factores Psicosociales.
Mecanismo inconsciente por baja tolerancia a la ansiedad por lo que un evento traumático adquiere características
patológicas.
Teorías - Conceptualizan a la depresión como el resultado de una dificultad en el procesamiento emocional de una
psicodinámicas: experiencia de pérdida, que lleva a una ira internalizada y una merma en el autoestima.
- Personalidad predisponente con rasgos orales (dependencia, insaciables, intolerancia a la frustración,
autoestima frágil, inadecuado manejo de la agresividad).
Solo se pone el foco en lo que el pte piensa. Hay una serie de eventos catastróficos en la persona que hay que
modificar. Ponen énfasis en que la percepción errónea de uno mismo, de los otros y de los sucesos y puede dar lugar
a alteraciones cognitivas del individuo con depresión:
Teorías cognitivas: - Modificación en el procesamiento de la información (ej: crónica tv, urgente se cayó una moneda al piso).
- Exacerbación por acontecimientos estresantes que lleva a una pérdida de control.
- Sobrevaloración de interpretaciones negativas, sentimientos de impotencia y desesperanza (ej: se viene
el apocalipsis).
Condicionamiento negativo de un estímulo que hay que reacondicionar para que reaccione de un modo diferente
ante las cosas cotidianas de la vida.
- Sugiere que la depresión es fundamentalmente un fenómeno aprendido relacionado con interacciones
negativas entre la persona y su entorno (ej. relaciones sociales negativas, baja tasa de refuerzo).
Teorías - Existen varios modelos conductuales de la depresión.
conductuales: - Establece que la principal causa de la depresión es la existencia de una falta de reforzamiento de las
conductas emitidas por el sujeto en la mayor parte de los aspectos de su vida.
- Las acciones que lleva a cabo la persona no le suponen una gratificación o satisfacción en la mayor parte
de ambos, algo que a la larga hará que cada vez lleve a cabo menos conductas.
- El sujeto se torna cada vez más pasivo y con el tiempo surgen la mayoría de los síntomas de la depresión.

Modelo bio-psico-social:
- Experiencias estresantes disminuyen la neurogénesis durante la infancia y en la edad adulta.
- El estrés pre y post natal temprano prolongado disminuyen la neurogénesis en el infante y en el adulto (estudios realizados en
roedores y mono)
- Estrés temprano inhibe la respuesta de neurogénesis al estrés en el adulto indicando una disminución de la plasticidad
estructural en el hipocampo de estos animales
- Deprivación ambiental inhibe neurogénesis en hipocampo y neocórtex en roedores y monos.
- En los monos; vivir en medio sin estímulo cognitivo; actividad física e interacción social resulta en un menor Nº de células nuevas
en el hipocampo y corteza prefrontal si se los compara con animales que viven en un ambiente más estimulante.

Consecuencias de padecer depresión en la infancia y adolescencia:

“Cicatrices” psicológicas en el adulto -- Estilo pesimista para interpretar los eventos lo cual predispone a la depresión.
Las depresiones en el niño lo hacen más vulnerable a sufrir depresión en la edad adulta.
Suicidio: 7% de 73 adolescentes con depresión seguidos durante 15 años se suicidaron.
El adolescente deprimido tiene 5 veces más riesgo de suicidio que un adolescente no deprimido.

Las depresiones son entidades nosológicas diferentes: la manifestación clínica puede ser parecida pero tienen abordaje distinto,
tratamiento distinto.
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Dx diferencial
- Demencia
- Enf. Somática – ej. Anemia
- Trastornos de conducta
- Consumo de Sustancias (Alcohol-PF) – El alcoholismo tambien es una comorbilidad

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Uno más episodios de depresión SIN episodios de manía.

- Inicio -- 25-30 años. Adolescencia, Niños?
- Factores precipitantes, especialmente en el 1º o 2º episodio
- Presenta un componente genético -- Patrón familiar:
o 1.5-3 + en Fliar 1º Grado
o 50 % concordancia en gemelos homocigotas
- La vulnerabilidad va aumentando a medida que aumenta el número de episodios. O sea, cada nuevo episodio depresivo me
deja más vulnerable a padecer un episodio en el futuro. Por ende, la prevención de los episodios modifica el curso y el
pronóstico de la enf, haciendo que disminuya la cantidad de los mismos.

¿Que es un episodio depresivo mayor?

Según DSM IV -- Presencia de 5 o + de los siguientes durante 2 semanas o más.;
Pero, el 1 o 2 deben estar presentes:
1. Ánimo depresivo
2. Desinterés o anhedonia
3. Pérdida importante de peso.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Fatiga o pérdida de energía
6. Sentimientos de inutilidad o culpa.
7. Disminución de la capacidad de pensar, concentración o tomar decisiones.
8. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente

Factores de riesgo:
- Temperamentales: neuroticismo
- Ambientales: eventos adversos en infancia (F. predisponente) y actuales (F. desencadenantes).
- Genéticos y fisiológicos: antecedentes familiares, enf. somáticas o alcoholismo.

Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo ni se explican por enfermedad somática, drogas o duelo. Estos pueden ser:

- Indica la presencia de ideas delirantes que pueden ser congruentes (culpa, castigo, nihilistas, ruina o hipocondríacas)
o no (paranoides, de control o de inserción de pensamientos) con el estado de ánimo.

- Alucinaciones -- Típicamente auditivas o cenestésicas

Síntomas - En cada recurrencia los síntomas psicóticos adoptan la misma forma de los episodios previos.
psicóticos
- La detección de estos pacientes suele ser difícil pues es común el ocultamiento de los síntomas psicóticos.

- En estos pacientes es frecuente encontrar un severo compromiso psicomotor (retardo o agitación) y marcado
compromiso neurocognitivo.
- Estos pacientes presentan grave riesgo de suicidio y muestran una recuperación lenta.

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 - Ocurre con mayor frecuencia en la depresión bipolar que en la unipolar.

- Así mismo, tienen una respuesta terapéutica pobre al placebo y a la medicación antidepresiva y por lo general
requieren del uso combinado de fármacos antidepresivos y antipsicóticos o del tratamiento electroconvulsivo.

- Marcada inmovilidad o actividad motora excesiva (carente de propósito y no influenciada por estímulos externos)
Síntomas - Negativismo extremo
catatónicos - Peculiaridades del movimiento voluntario

- Movimientos estereotipados
- Manierismos o gesticulación exagerada

- Ecolalia o ecopraxia

- Predominan la falta de interés o placer (anhedonia) por todas o casi todas las actividades habituales o la falta de
reactividad a los estímulos externos.
- Los pacientes presentan una cualidad diferente del ánimo depresivo (tristeza vital y profunda).
Síntomas - Polo matutino de la tristeza, despertar precoz.
melancólicos
- Enlentecimiento o agitación psicomotriz.

- Anorexia significativa o pérdida de peso y sentimientos inapropiados e intensos de culpa.

- Es más frecuente en la depresión unipolar que en la bipolar.

- Responden bien al tto electroconvulsivo (mas que al farmacológico).

- El término depresión atípica ha sido empleado por años por los clínicos en relación a los pacientes que presentaban
una depresión no-endógena y que respondía favorablemente a los antidepresivos inhibidores de la monoamino
oxidasa (IMAO).

o Es más frecuente en mujeres, se inicia a edad más temprana, presenta comorbilidad frecuente con los
Síntomas trastornos de ansiedad y de personalidad y tiende a la evolución crónica.
atípicos o Predominio vespertino
o Insomnio de conciliación

- Se caracteriza por la marcada reactividad del estado de ánimo y por la presencia de aumento significativo del peso o
del apetito, hipersomnia, abatimiento o pesadez de los miembros o historia de marcada sensibilidad al rechazo social.

- No hay sentimiento de culpa, la ponen en cosas externas

Según su momento de aparición:

- Con inicio en el Posparto -- Inicio del episodio en las primeras cuatro semanas del posparto. Puede llegar a transformarse en enf.
bipolar.
- Con patrón Estacional -- Existe una relación temporal sostenida entre el inicio y la remisión total del episodio y una determinada
época del año. Se da por una cuestión climática.
- En mayores de 65 años -- Depresión involutiva

Curso -- Variable (no hay patrón único), son episódicos.

- Episódico – en algún momento desaparece y la persona no tiene síntomas. Lo normal es que después de los 6-9 meses la enf.
desaparezca.
- Episodio único o recidivante
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 - Periodos de eutimia o asintomáticos
- Recurrencia: 1º episodio 50% - 2º episodio 70 % - 3º episodio: 90 %
- Duración de cada Episodio: 6-9 meses sin tratamiento
- Duración intervalos: meses-años, con acortamiento proporcional al Nº de episodios
- Evolución crónica 20 %
- La respuesta al tratamiento disminuye con el tiempo.

Mortalidad:
- Aumentada – aumento morbimortalidad
- Suicidio 15%. Frecuente
- Mayor mortalidad en mayores de 55 años

Estudios complementarios -- NO hay hallazgos específicos – se utilizan para descartar otras patologías.

Eventos asociados - comorbilidad

Enfermedad somática:
○ Ansiedad
○ Psicosis
○ Adicciones
○ Trastornos del comportamiento alimentario

Indicadores de mal pronóstico

- Inadecuado cumplimiento del tratamiento. - Recuperación con síntomas residuales.
- Síntomas iniciales severos. - Comorbilidad psiquiátrica o somática severa.
- Edad temprana de inicio. - Disfunción familiar.
- Numerosos episodios previos.

Diagnóstico diferencial: Sospechar depresión bipolar cuando:

- Duelo normal. - Inicio edad temprana (< 25-30 años).
- Depresión debida a Enfermedad Somática. - Historia familiar bipolar.
- Depresión debida a drogas o alcohol. - Depresión postparto.
- Trastorno Bipolar. - Retardo psicomotor marcado.
- Distimia. - Inducción hipomanía farmacógena.
- TA c / EAD. - Episodios cortos y frecuentes.
- Síntomas maníacos en el cuadro depresivo.

Dx diferencial con duelo

- Predomina el sentimiento de vacío y pérdida
- Disminuye su intensidad en días o semanas
- Evoluciona en oleadas de intensidad vinculadas al recuerdo de la persona perdida
- Pueden asociarse emociones positivas
- Pensamientos ligados a la persona perdida
- Conserva la autoestima
- Ideas de muerte vinculadas con reunirse
- Culpa por haber fallado con el difunto.
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 DISTIMIA o TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE

Es lo que antes se llamaba depresión neurótica. (TDM CRÓNICO + DISTIMIA)

Definición -- Animo crónicamente depresivo (>2 años). Cuadro clínico de depresión psicógena.
- Parecido a síntomas atípicos de cuadro depresivo mayor
- Por lo menos 2 de los siguientes: alt. apetito, del sueño, poca energía o fatiga, baja autoestima, alt. de la concentración o dificultad
para decidir, desesperanza.
- Inicio: temprano y progresivo (<21 años) o tardío e insidioso.
- Curso: crónico.
o 80 % reciben diagnóstico de depresión mayor
o Dep. ¿Doble ?
- Comorbilidad frecuente: menor tasa de suicidio pero mayor tasa de intento de suicidio

Características clínicas de la distimia

- Inicio progresivo.
- Curso crónico.
- Ausencia de patrón recurrente (estacional) bien
delimitado.
- Rasgos neuróticos de personalidad
- Falta de antecedentes familiares de depresión.
- Angustia marcada, reactiva, situacional.
- Disforia.
- Agravamiento vespertino de la sintomatología.
- Disminución de la actividad por desgano sin pérdida del
interés.
- Tristeza parcialmente reactiva (Ej. si lo visitan los hijos se
levanta, se cambia y está con ellos y cuando se van se
vuelve a meter en la cama – “reactivo al entorno”)
- Falta de bloqueo psicomotor.
- Insomnio de conciliación.
- Somnolencia diurna.
- Disminución o aumento del apetito y del peso.
- Ausencia de sentimientos de culpa.
- Responsabiliza al medio ambiente
- No tienen síntomas psicóticos ni catatónicos

Para el DSM V el T depresivo persistente puede

- Tener ansiedad - C. psicóticas
- C. melancólicas - C. síndrome distímicos puro
- C. atípicas - Inicio en periparto

Diagnóstico diferencial:
- Trastorno depresivo mayor.
- Duelo.
- Trastornos psicóticos crónicos.
- Trastornos de la personalidad.
- Trastornos del ánimo debido a enfermedad somática o drogas.
Causas de subdiagnóstico de la depresión:
- No consultan.
- Presentación clínica.
- Formación inadecuada del médico.

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 TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

Definición -- Cuadro caracterizado por labilidad afectiva, disforia y síntomas de ansiedad que se repiten en la fase premenstrual y
remiten alrededor del inicio de la menstruación.
- Frecuentes síntomas físicos de malestar.
- Prevalencia: 2 %
- Inicio variable. Desaparece con la menopausia.
- Factores culturales y genéticos (50 % ??)

Criterios DSM V -- En la mayoría de los ciclos, al menos 5 sint presentes 7 días previos, mejoran después del inicio de la menstruación y
desaparecen a los 7 días post:
- 1 o + presentes
o Labilidad afectiva intensa.
o Irritabilidad, enfado, conflicto interper.
o Ánimo deprimido, desesperanza, idea de suicidio.
o Ansiedad.
- 1 o + presentes:
o Desinterés.
o Dificultad de concentración.
o Letargo o Fatiga.
o Alt apetito.
o Alt del sueño.
o Agobio o descontrol.
o Sint Físicos.

Tratamiento:
- Antidepresivos ISRS - Dieta saludable.
- AINES - Higiene del sueño.
- Diuréticos - Psicoterapia
- Anticonceptivos hormonales - Cambios de estilo de vida

TRASTORNO DESREGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO

Características CLAVES:
- Generalmente son niños qué tienen rabia, e irritabilidad.
- Viven en un estado permanente de enojo.
- Rompen cosas, se pelean y agreden.

DSM V
- Inicio entre 6 y 18 años.
- Irritabilidad crónica grave y persistente con:
o Accesos de cólera: rompen cosas, agreden personas, etc.
o Estado de enfado crónico.
- Diagnostico Dif→ T Bipolar.

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 - Comórbido con T de ansiedad y TDAH
- Clínica
o Intolerancia a la frustración.
o Episodios de agresividad o violencia contra objetos, personas o contra si mismos.
o Estado de ánimo persistentemente irritable o enfado crónico.
o Predomina en varones.
o El médico debe estar atento ante la posible aparición de:
§ T Depresivo Inducido por una Sustancia / Medicamento
§ T Depresivo debido a otra afección Médica

T DEPRESIVOS DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA

- No se da por falla primaria en el control de la afectividad.

- Frecuentes en la práctica médica.
- Alcohol. Opiáceos. Corticoides. Anfetaminas
- Marihuana. Quimioterápicos. Radioterapia
- ACV. HUNTINGTON. PARKINSON. TCE. HIPOTIROIDISMO. CUSHING….
- MAYOR MORBI-MORTALIDAD
- HAY QUE TRATAR LA DEPRESIÓN !!!!!!

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
- Diagnóstico de Certeza.
- Adecuada Relación Médico Paciente como elemento preventivo de la aparición de la enf.
- Abordaje BIO-Psico-Social.

Objetivos del tratamiento:

- Reducir / eliminar signos y síntomas
- Restablecer el funcionamiento normal
- Minimizar el riesgo de recaídas (episodio mal curado) y reincidencias (nuevo episodio en el futuro)

Etapas en el tratamiento:
- Agudo (8 sem) -- El objetivo es la remisión completa de los síntomas de
la crisis.
- Continuación (> 12 meses) -- Se previene la aparición de recaídas.
- Mantenimiento (1-5 años o +) -- Prevención de recidivas (nuevos
episodios).

Opciones terapéuticas:
- Medicación antidepresiva
- Psicoterapia
- Tratamientos ambientales
- Terapia neuroestimulante física. ¿Cuáles son? SABER.
o TEC: tto electroconvulsivo.
o Estimulación vagal: se utiliza poco.

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 o Estimulación magnética transcraneal.
§ Ventaja: se hace con el pte despierto.
§ Desventaja: convulsiones. No tiene eficacia comprobada.
o En px que no responden al tto convencional o para casos clínicos específicos.

El orden de tratamiento:
1. Psicológico -- Persona del médico, relación médico paciente.
2. Ambiental -- Ver si el paciente puede ser tratado en ambulatorio o necesita internarse – criterios de severidad
3. Psicológico y Biológico:
o El psicológico consiste en la psicoterapia
o El biológico consiste en: fármacos antidepresivos, técnicas de neuroestimulación física

Indicaciones de tratamiento con psicoterapia exclusivamente:

- Trastornos leves
- Ausencia de características psicóticas o melancólicas
- Antecedentes de problemas psicosociales crónicos.
- Las diferentes modalidades de la psicoterapia convencional son las siguientes:
o Cognoscitiva (TCG)
o Interpersonal (TIP)
o De comportamiento (TC)
o Dinámica breve (TDB)
o Marital (TM)

Tratamiento combinado -- Psicoterapia + antidepresivos

- Cuando se logra sólo una respuesta parcial con antidepresivos
- Cuando hay problemas de personalidad
- En presencia de dificultades psicosociales
- Para prevenir reincidencias

ANTIDEPRESIVOS:

¿ Qué fármaco elegir? - individualizar:

- Efectos secundarios y tolerabilidad
- Perfil de síntomas
- Comorbilidades
- Respuesta previa al tto

Selección del antidepresivo:

- Historia de tratamientos previos.
- Perfil deseable de efectos secundarios, interacciones farmacológicas y síntomas de discontinuación.
- Características de la dosificación.
- Disponibilidad y accesibilidad al fármaco.
- Preferencias del paciente.
- Conocimiento y familiaridad del médico tratante con el fármaco.

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Factores que influyen:
- Probabilidad de cumplir el tratamiento.
- Edad.
- Estilo de vida.
- Trastornos somáticos concomitantes (por ejemplo, enfermedades cardíacas).
- Trastornos psiquiátricos concomitantes.
- Antecedentes de respuestas terapéuticas anteriores.

Tipos:
- Nueva generación:
o Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) -- Fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluoxetina, citalopram,
escitalopram
o IRDN -- Bupropion
o IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina) -- Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina
o Antagonistas de los receptores 5-HT2a e inhibidor de la receptación de serotonina -- Trazodona
o Bloqueantes alfa 2 y serotoninergicos -- Mirtazapina
o IRNA – Reboxetina, atomoxetina
o Agonista melatoninérgico -- Agomelatina (MEL AGONIST-5HT2C ANTAG)
- Antidepresivos clásicos:
o IMAO no selectivos -- Tranilcipromina
o IMAO selectivo MAO-A: moclobemida
o Heterociclicos: tricíclicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina,) heterocíclicos (amoxapina, milanserina)

Saber 2-3 de cada familia, con sus características farmacológicas. Ya que el 70% de los pacientes logran remisión de la sintomatología
con dosis adecuadas de ISRS o duales.

Efectos secundarios:

Los antidepresivos no difieren mucho entre su nivel de respuesta terapéutica, si difieren en cuanto a los efectos adversos. Estos van a
depender según el paciente, médico y la droga elegida.

Además, difieren en su capacidad para generar efectos adversos sexuales, sedativos y aumento de peso, por ende tienen una influencia
significativa en su incidencia y tolerancia. Algunos de ellos son:
- Antimuscarínicos -- Visión borrosa, boca seca, constipación, taquicardia sinusal, retención urinaria, alteraciones en la memoria

- Recaptadores serotonina -- Gastrointestinales, alteraciones sexuales

- Recaptación dopaminérgica -- Ativación psicomotriz, psicosis, abuso

- Agonista 5HT 2 -- Disfunción sexual

- Agonista 5HT 3 -- Náuseas

- Recaptación de noradrenalina -- Boca seca, retención urinaria, temblor, alteraciones cardiovasculares

- Antagonismo alfa 2 -- Hipotensión postural, mareos, taquicardia refleja

- Antagonismo alfa 1 -- Priapismo

- Antagonismo H1 -- Sedación, aumento de peso

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Interacciones farmacológicas: Tamoxifeno – Usar antidepresivo que tenga efectos mínimos sobre el metabolismo del citocromo P450
2D6 (citalopram, escitalopram, venlafaxina, desvenlafaxina), ya que sino disminuyen los niveles del metabolito activo del tamoxifeno

Obstáculos para el cumplimiento del tratamiento:

- Características de la enfermedad – pesimismo - Costo
- Demora en la acción - Personalidad del paciente
- Efectos secundarios de la droga - Iatrogenia
- Temor, prejuicio

Disfunción sexual por antidepresivos:

- Suele ser fuente de malestar y de incumplimiento o abandono.
- Disminución del deseo.
- Erección o lubricación insuficiente.
- Eyaculación rápida o retardada
- Retraso o inhibición del orgasmo.
- Incidencia: Variable!!!! 10-60 %
- Diagnóstico diferencial de otras causas.!!!!
- AD
○ Frecuente: Cloimipramina, inhibidores selectivos de la receptación de serotonina, SNRI.
○ Infrecuente: Mirtazapina
○ Libre: Bupropion- Agomelatina
- Mecanismo: Mec 5HT

Manejo de la disfunción sexual por antidepresivos:

- Esperar desarrollo de tolerancia.
- Cambio de dosis.
- Retrasar toma hasta después de actividad sexual.
- Vacaciones del fármaco.
- Cambio de AD: Mirtazapina; Bupropion, Agomelatina
- Asociar: Bupropion; Mirtazapina; Sildenafil
- Psicoterapia-Psicoeducación.

Aumento de peso y medicación antidepresiva:

- Etiopatogenia -- Acción metabólica, ansia por Hde C, acción serotoninérgica central sobre centro saciedad/apetito, mejora de la
depresión
- AD -- Antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (paroxetina), bloqueantes alfa 2 y
serotoninérgicos (Mirtaz)
- Poca influencia en peso -- SNRI. AGOMEL.
- Prevención -- Actividad física; control con nutricionista.

SIHAD y antidepresivos:
- Efecto secundario infrecuente e idiosincrático de los AD.
- Factores de riesgo -- SIADH previo, ATC de hiponatremia, >65 años, DBT, HTA, uso de diuréticos

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 - Clínica -- Inicio a los 10 días
o Letargo o Náuseas
o Inquietud o Calambres
o Debilidad o HTA.
o Desorientación o Aumento de peso sin edema
- Grave -- Convulsiones-coma- H de tronco-muerte
- Diagnóstico -- Enmascarado por cuadro psiquiátrico.
- Etiología
o Tumores productores ADH -- Carcinomas. Linfomas.Mesotelioma. Ewing
o Enf Pulmona -- Asma, TBC, Neumonía, Neumotórax
o Pato SNC -- Meningitis, Encefalitis, ACV, TEC, Hidrocefalia.
o Cirugía general
o Psicofármacos -- AD. AP.BDZ.CBZ. Anticolinérgicos
o Otros Fármaco -- Amiloride, Clofibrate, Tiazidas, etc
- LAB:
o Síntomas con Na < 125 mOsm/l.
o Osmolalidad plasmática <280 mOsmol/L
- Orina -- Osmolalidad > 100 mOsmol/L
- Dx -- Exclusión. Osmolalidad Urinaria > 300 mOsm/l.
- Trat:
o Leve -- Etiológico Restricción hídrica.
o Mod/Grave -- IC nefrología Demeclociclina

Técnica del tto antidepresivo:

- Es conveniente iniciar el tto en dosis mínimas y subir en forma progresiva hasta llegar a dosis terapéuticas
- La acción terapéutica demora de 2 a 4 semanas en aparecer.
- Los efectos secundarios suelen ser de aparición más rápida.
- Si es un primer episodio depresivo y se logra una buena respuesta terapéutica, el tto debe mantenerse como mínimo durante 6/
12 meses.
- Si es el segundo episodio ¾ anos
- Si es el tercer episodio: indefinido
- La suspensión prematura de la medicación es una de las principales causas de recaída.

Tratamiento con antidepresivos en fase aguda

- Una vez que se diagnostica se comienza con el tratamiento
- Se controla cada 1-2 semanas, pero recién a la sexta debería haber respuesta
○ Si hubo remisión completa se continúa con el tratamiento por 4-9 meses, luego se considera indicar un tratamiento
de mantenimiento
○ Si no hubo remisión completa se debe aumentar la dosis o cambiar la medicación
- Ahí se controla cada 1-2 semanas, y se evalúa a las 12 semanas (6 semanas desde que se cambió el tratamiento)
○ Si hubo remisión completa se continúa con el tratamiento por 4-9 meses y luego se considera indicar un tratamiento
de mantenimiento
○ Si no hubo remisión completa se debe volver a aumentar la dosis o cambiar el medicamento

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Mitos de los antidepre:
- Crean hábito
- Impiden experimentar las tristezas normales

Terapéutica psicofarmacológica de la depresión:

- Primer paso -- ISRS → escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina (60-70%)
- Segundo paso -- Confirmar el diagnóstico. Otro ISRS: (50% +)
- Tercer paso: IRSN -- Venlafaxina. Duloxetina
- Cuarto paso -- Potenciar. Litio. N atípicos. Ac valproico. Levotiroxina
- Quinto paso -- Combinación de AD

Protocolo general:
1. Se comienza con un inhibidor selectivo de la receptación de serotonina
2. Si no funciona se reemplaza por otro inhibidor selectivo de la receptación de serotonina
3. Si no funciona se hace un tratamiento dual (por ejemplo se agrega duloxetina)
4. Sino:
○ Estrategias de potenciación: litio, hormona tiroidea, antipsicóticos – especialmente cuando hay respuesta parcial al
fármaco
○ Combinación: juntar dos antidepresivos

Terapéutica física de neuroestimulación en el tratamiento de la depresión:

1. Terapia electro-convulsiva – el único efecto adverso que puede tener son trastornos de la memoria de breve duración y poco
tiempo
2. Estimulación Vagal.
3. Estimulación Magnética Transcraneal → tratamiento en desarrollo.
○ Induce descargas focalizadas
○ Resultados no son uniformes (puede no ser eficaz)
○ Puede producir convulsiones (por generalización de la descarga inicialmente focalizada)
○ No requiere anestesia – ventaja frente a TEC
4. Estimulación cerebral profunda (DBS)

Terapia electroconvulsiva (TEC):

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

- Depresión severa o alucinatoria - Tumor cerebral con hipertensión endocraneana

- Alto riesgo de suicidio - IAM reciente
- Contraindicaciones para terapia medicamentosa (mujer embarazada en el
1er trimestre)
- Falta de respuesta a los medicamentos

Indicaciones del tratamiento de mantenimiento

- > 3 episodios de un trastorno depresivo
- 2 episodios y:
o Recurrencia anterior < 1 año
o Episodios graves, repentinos y que amenazan la vida del paciente en los últimos tres años
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MANEJO CLÍNICO

Aspectos esenciales:
- Alianza terapéutica entre médico y paciente
- Educación de los pacientes y de sus familias
- Participación del paciente en la planificación del tratamiento
- Selección de un tratamiento efectivo y tolerable
- Controles frecuentes
- Seguimiento a largo plazo para prevenir recaídas y reincidencias

Educación del paciente y su familia:

- Adaptar el manejo clínico a la personalidad del paciente y a la noción que tiene de su trastorno
- Favorecer la participación familiar siempre que sea posible
- Proporcionar material informativo para reforzar el intercambio de ideas sobre el tema (folletos, videos)
- Enfrentar el estigma y la discriminación

20
 TRASTORNOS BIPOLARES

Clasificación del DSM V:

- Trastornos Bipolares
- Trastornos depresivos unipolares:
o T de desregulación disruptiva del estado de ánimo: niños que viven en estado permanente de rabia que genera una
enorme dosis de malestar y sufrimiento personal. Es un niño que sufre y se desarrolla de forma poco saludable.
Genera frustración en los padres.
o T de depresión mayor.
o T depresivo persistente (Distimia).
o T disfórico premenstrual.
o T depresivo inducido por una sustancia/medicamento.
o T depresivo debido a otra afección médica – afecta el dx, pronostico y repercusión de una enfermedad, y modifica
importantemente el pronóstico de la enfermedad

Depresion bipolar Depresion unipolar

Abuso de sustancias Frecuente Moderado
Historia de hipomania/mania Si No
Tempramento Ciclotimico Distimico
Sexo Mujeres = Hombres Mujeres > Hombres
Edad de comienzo Adolescencia 20 y 30 años 30-50 años
Inicio del episodio Generalmente agudo Insidioso
Cantidad de episodios Numerosos Menor
Duracion de los episodios 3-6 meses 3-12 meses
Episodios postparto Mas frecuente Menos frecuente
Episodios psicoticos Mas frecuente Menos frecuente
Actividad psicomotora Retardad > Agitada Agitada > Retardada
Sueño Hipersomnia > Insomnio Insomnio > Hipersomnia
Historia familiar bipolar Alta Baja
Historia familiar unipolar Alta Alta

Trastornos bipolares DSM V (explicadas abajo):

- T bipolar I -- Episodio de manía, con o sin depresión mayor.
- T bipolar II -- Hipomanía, con depresión mayor.
- T ciclotímico -- Hipomanía + síntomas depresivos leves > 2 años.
- T bipolar inducido por sustancias /medicamentos-- Está aumentando mucho (evento de manía/hipomanía post pepa en el
boliche).
- T bipolar debido a otra afección médica

Definición de trastorno bipolar: “Presencia de episodios de manía y depresión a lo largo de una evolución de inicio temprano”.
- Es un grupo de enfermedades cerebrales de inicio temprano caracterizadas por períodos de estado de ánimo deprimido o
eufórico/irritable, que duran semanas o años (crónico) y es altamente recidivante.

1
 - Lo que define al trastorno bipolar es el antecedente de episodios maníacos o hipomaníacos pero la etapa depresiva
contribuyen en gran medida a la discapacidad asociada a la enfermedad. También conocido como enfermedad
maniacodepresiva.
o Manía y depresión son la expresión de perturbaciones psicopatológicas cuanti y cualitativamente diferentes a la
alegría y la tristeza normal (principalmente la manía y la depresión afectan otros sistemas del cuerpo)
o Hay tristezas o alegrías que son muy intensas, pero no son depresión ni manías
o La manía y la depresión puede coexistir en un mismo momento en un cuadro.
- Características:
o Inicio: temprano
o Curso: variable, crónico, recurrencia
o Evolución: episódica
o Patrón familiar significativo
- Interrogatorio debe ser profundo (indagar), repetido (de distinta
manera), técnico
- Tiene distintas manifestaciones según la edad del pte.

ESPECTRO BIPOLAR -- Pacientes con predisposición genética que puede tener rasgos característicos de la enfermedad pero que no la
tiene. Es importante tener prevención de la enfermedad mental.
- Concepto ampliado de T bipolar
- Propone la inclusión de otros cuadros afectivos que si bien no cumplen con los criterios de DSM IV tendrían una base bipolar
- 30-50% de los pacientes con depresión mayor se incluyen en este grupo
- Significación clínico – terapéutica
- Dentro de los mismos se incluyen:
o Bipolar ½ -- Esquizoafectivos o ezquisobipolar. Tiene participación en su cuadro esquizofreniforme mas que el afectivo
pero es perturbador que no tiene la > de los pacientes de la esquizofrenia
o Bipolar 1 -- Manía y episodios depresivos
o Bipolar 1 y 1/2 -- hipomanías no destructivas y depresión
o Bipolar 2 -- hipomanía y depresión
o Bipolar 2 y ½ -- Depresión con temperamento ciclotímico
o Bipolar III -- Depresiones con hipomanía inducida con antidepresivos haciendo ese switch hipomaniaco
o Bipolar III y 1/2 -- Hipomanía por abuso de sustancias.
o Bipolar IV -- Depresión en temperamento hipertímico. Tiene depresión, pero cuando no está deprimido tiene
actitudes de hipertímico, siempre están haciendo cosas, no pueden descansar. No es un episodio el que tienen, sino
que su temperamento es así.

CICLADOR RAPIDO -- 4 o más episodios afectivos durante un mismo año.

Sospechas de bipolaridad:
1. La historia familiar de trastorno bipolar y de viraje por antidepresivos representa los principios validantes más útiles en la
práctica clínica cuando se examinan pacientes depresivos sin antecedentes de hipomanía franca.
2. La depresión domina el curso de la enfermedad bipolar y en los estudios de familias con trastorno bipolar el fenotipo más
común en los familiares de primer grado es la depresión.
3. Edad de comienzo temprana: menores de 25 años.
2
 4. Personalidad hipertímica.
5. Episodios cortos (< 3 meses) y frecuentes (al menos 3).
6. Síntomas maníacos/psicóticos en el cuadro depresivo.
7. Inicio en el posparto
8. Síntomas mixtos
9. Alta tasa de recurrencia de episodios depresivos
10. Ciclicidad
11. Estacionalidad

Factores de riesgo:
- El factor de riesgo mejor establecido del TBP es: el antecedente familiar de dicho trastorno.
- Otros factores: Complicaciones obstétricas, Nacer en invierno o primavera, Acontecimientos vitales importantes, Lesiones
cerebrales traumáticas, Esclerosis múltiple (no parece estar vinculado a EA del tratamiento), Epilepsia.

Factores genéticos
- Participación genética indudable.
- Familiares de 1º grado de px TB I 20 % tienen T. Bipolar.
- Ambos padres o gemelos idénticos bipolares: 75 % de riesgo de bipolaridad.
- El 50 % de los progenitores de un px bipolar tiene algún diagnóstico de trastorno afectivo.

Epidemiología:

Incidencia Consecuencias

- La prevalencia de los trastornos bipolares a lo largo de la vida es aprox del 2%. - La mayor prevalencia de suicidios suele
Morbilidad 0.5-1%. darse dentro de los primeros 10 años de

- La prevalencia es similar en hombres y mujeres. enfermedad.

- Edad de inicio: 15-24 años. - Demora en recibir el tratamiento

o En un individuo que tiene >50 (secundaria) que por primera vez hace un adecuado.

episodio maníaco: Neuroimagen. Es orgánico (tumor, demencia, etc) hasta - Reciben tratamiento inadecuado (AD en

que se demuestre lo contrario. monoterapia, sin EAN) lo que los

- Demora del diagnóstico: los estados de euforia tienen muchos grises. expone a mayor riesgo de Switch
maníaco/hipomaníaco y de convertirse
- Frecuente sub-diagnóstico. El promedio de años que le lleva a un paciente tener el
en cicladores rápidos (>4 episodios
diagnóstico adecuado es de 8 a 10 años.
anímicos al año).
- Aumento de la mortalidad ligado a accidentes x aumento de la autoestima,
capacidad. Son ptes con mucha seguridad y grandeza. La capacidad adjudicativa no
es saludable, no tienen instinto de conservación.

o Suicidio: 10-20% del total de ptes en la fase depresiva.

- Incidencia en aumento.

La alteración del humor no es la única manifestación clínica en los trastornos afectivos. Hay otras perturbaciones tales como:
- Alteración del pensamiento
- Alteración de la conducta
- Alteración de la psicomotricidad
- Alteración del funcionamiento somático

3
Puntos clave -- Se asocia con importante morbilidad, Deterioro funcional, Riesgo significativo de suicidio.

Curso y evolución:
- Enfermedad crónica – episódica - recurrente. (Sello de la enfermedad bipolar)
- Curso variable.
- Cantidad de episodios a lo largo de la vida: 1-30 Media: 9
- 90% de los pacientes con un Episodio Maníaco presentarán nuevos episodios.
- 10% de los pacientes con un Episodio Hipomaniaco presentarán un Episodio Maníaco.
- Síntomas residuales: 30 % de los pacientes.
- Acortamiento progresivo de los intervalos.
- Patrón de ciclos -- Tiende a repetirse.
- Sexo Femenino -- Predominan Episodios Depresivos.
- Sexo Masculino -- Mayor Nº de ciclos.
- T. Bipolar Tipo II tiene mayor Nº de Ciclos que T. Bipolar Tipo I.
- Ciclotimia -- Curso crónico.
- P atron estacional
○ Primavera y otoño -- Recaída depresiva
○ Verano -- Recaída maníaca.
- Más frecuente en: Sexo Femenino, Jóvenes, TB II.
- El trastorno bipolar se caracteriza por ser una enf. con un curso maligno en el cual las recurrencias frecuentes.

Sintomatología

Características clínicas:
- Presencia de episodios alternantes del estado de ánimo que pueden ser episodios:
o Depresivos
o Maniacos
o Hipomaníacos -- Es irritable, cualquier cosa que lo frustre le desata un cuadro de agresión. Son incisivos, hablan
rápidamente.
o Mixtos (dependiendo del estado de ánimo predominante)
- La característica clave es la existencia de al menos 1 episodio maníaco, hipomaníaco o mixto.
- Los episodios recidivan con el tiempo.

Síntomas prodrómicos Síntomas residuales

- Depresivos: ánimo deprimido, la pérdida de energía y la dificultad - Alteraciones cognitivas constituyen el síntoma residual
en la concentración. reportado más habitual.
- Hipo/maníacos: el incremento de la actividad, el ánimo elevado y - Presencia de deterioro socioeconómico.
la falta de sueño. - Deterioro psicosocial.

Síntomas subclínicos
- Comorbilidad con trastorno del eje I o II
- Síntomas prodrómicos del próximo episodio
- Síntomas residuales del último episodio

4
 - Efectos colaterales de la medicación
o Deterioro físico por litio – Tiroides, renal, o Depresión por antipsicóticos
corazon o Enlentecimiento motor por antipsicóticos
o Hipo/manía por ATD o Enlentecimiento cognitivo antirecurrenciales
o Apatía el SSRI

Diagnostico
- Es clínico -- Detectar la aparición de episodios actuales y pasados: Maníacos, Hipomaníacos, Depresivos, Mixtos.
- Por exclusión
- No hay síntomas patognomónicos.
- No hay pruebas específicas.
- No hay marcadores biológicos específicos.

Importancia de llegar al diagnóstico

- Frecuencia del sub-diagnóstico:
o Los síntomas depresivos suelen ser el motivo de consulta.
o Los pacientes no suelen recordar los períodos de hipomanía: lleva a diagnosticar erróneamente como TD UNIPOLAR
- Aumento de la mortalidad.
- Suicidio: 20 % del total de los pacientes bipolares.

Causas del sub-diagnóstico:

- Falta de sufrimiento subjetivo especialmente en hipomanía.
- Egosintonía de los síntomas.
- Atribución de los síntomas a la “personalidad”.
- Siempre tratar de involucrar allegados/familiares que pueden aportar datos importantes acerca de los antecedentes de cuadros
compatibles con hipomanía y manía.

Diagnostico diferencial
- Diagnóstico Diferencial del Episodio Hipomaníaco-Maníaco:
o Eutimia
o Patología somática:
§ Neurológica § Fármacos
§ Tóxica § Metabólica
§ Endocrina § Autoinmune.
§ Infecciosa
o T. de la Personalidad (Cluster B).
o Esquizofrenia
o ADHD
- Diagnóstico Diferencial del Episodio Maníaco:
o Esquizofrenia
o Patologías somaticas
- Siempre antes de poner el diagnóstico de trastorno bipolar debo descartar sus diagnósticos diferenciales como tumor cerebral,
demencia o manía por sustancias.

5
 - En todos estos casos la distinción clínica con un episodio depresivo unipolar es prioritaria, y deberíamos ser más cuidadosos
en diagnosticarlos como depresiones agitadas, ya que estos pacientes empeoran de manera significativa con el tratamiento
antidepresivo, que les genera mayor ansiedad y agitación, insomnio marcado, y en algunos casos, acrecienta los impulsos
suicidas
- Algunos estudios indican que los pacientes bipolares II pueden sufrir episodios más frecuentes y un mayor riesgo de ciclado
rápido, así como una mayor carga de síntomas depresivos.
- Estas diferencias contradicen el concepto erróneo común de que el TBP tipo II es menos incapacitante que el TBP tipo I.

Indagar antecedentes:
Aparición en el pasado de períodos (días o semanas de duración):
- Estado de ánimo eufórico / irritable / expansivo.
- Actividad desmedida
- Aumento nivel de energía / disminución de la necesidad de dormir
- Mayor participación en distintos proyectos/actividades
- Impulsividad
- Conductas riesgosas, desinhibidas o inapropiadas (conducción temeraria, promiscuidad, compras compulsivas) que
claramente no forman parte de la “forma de ser habitual” del paciente.

Predictores de recurrencia:
- Inicio edad temprana. - Comorbilidad elevada. - Síntomas residuales
- Mayor Nº de episodios. - Síntomas psicóticos. interepisódicos.
- Episodios Mixtos. - Síntomas psicóticos incongruentes. - Incumplimiento terapéutico.

Complicaciones:
- Suicidio - Ruptura conyugal - Deterioro laboral
- Ciclado rápido - Conflictos familiares - Deterioro de la red social
- Abuso de sustancias - Pérdidas económicas

EPISODIOS: VARIACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO

EPISODIO HIPOMANIACO

Formas de inicio:

- Inicio muy brusco o progresivo: hasta ayer estaba bien, hoy empeoro. En el sujeto hay un cambio que marca la diferencia
cualitativa en la vida del individuo que es importante para el dx diferencial. De un día para el otro los ptes con un episodio
depresivo tienen un cambio brusco.

- Factores precipitantes que actúan favoreciendo la expresión del fenotipo en un paciente con factor predisponente.

- Se produce un cambios en el funcionamiento habitual

o Sueño: se acorta y disminuye la necesidad de dormir. Tienen despertar precoz (se despierta temprano y con mucha
energía, no cargados de angustia como el depresivo)

o Humor: alegría intensa, pletórico, que lo inunda y hace que el pte diga ahora si que estoy disfrutando la vida, mi
mejor momento

2
 o Conducta y actividad: hiperactiva, proactivo, aunque se equivoque mucho.

o Patrón de uso de sustancias: toma una jarra de café.

o Psicopatía: se manifiesta como una característica propia de estos estados. Funcionamiento basado en el principio de
placer narcisista independientemente de la necesidad de otros y eventualmente del prejuicio. No pueden reparar en
las consecuencias de sus actos. Quieren obtener un beneficio (no necesariamente económico). Buscar placer
independientemente de lo que le pueda generar al otro.

- Síntoma “señal”: síntomas iniciales que se repiten (ej: verborragia, despertar precoz, necesidad del sueño, irritabilidad,
actividad sexual indiscriminada). Es bueno para la detección precoz, observando al paciente antes de el estado de
depresión/manía.

- Importancia de la detección precoz.

Periodo de estado

1. Ánimo anormal-elevado-expansivo- sugerente (sub y obj)- inadecuado-inestable. Contagioso. No es alegría porque es un

entusiasmo inadecuado para las circunstancias.

2. Sensación de bienestar: la alegría empieza a ser agresiva. No puede tolerar la frustración o postergación de la satisfacción. No
toleran que no se haga lo que ellos quieren.

3. Irritabilidad

4. Autoestima exagerada: incremento del narcisismo, lo único que le importa son sus pensamientos y deseos

5. Curso del pensamiento acelerado → Taquipsiquia: Lenguaje verborrágico. Esto hace que se quiebra la lógica normal, se pasa
de idea a idea no por un proceso creativo sino por asociaciones laxas y sin profundidad, hacen chistes, juegos de palabras

6. Creatividad e imaginación aumentadas

7. Verborrea indiscriminada y rígida

8. Paraprosexia:

1. ↑ de la atención espontanea

2. ↓ de la atención voluntaria.

9. Juicio crítico superficial. Juicio disminuido. Perturbación de la capacidad juditiva, hay conexión con el juicio pero cada vez se
vuelve más superficial

10. Hiperbulia

11. Actividad incrementada-múltiple-laboral-social-sexual-conductas de riesgo- hedonista. Empiezan múltiples actividades.

Aumento de la actividad pero es de mala calidad. Se equivocan, toman decisiones arriesgadas y tienen conductas de riesgo.
Todo esta al servicio del placer

12. Excitación psicomotora

13. Disminución de la necesidad de sueño: duermen 2-3 horas y no tienen sueño

14. Sin gran deterioro del funcionamiento pero con conflictos frecuentes. Reaccionan agresivamente cuando se les dice que no
porque son rígidamente inflexibles.

Criterios DSM V (no lo dio)

A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4
días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

3
B. Durante el período han persistido 3 (o más) de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un
grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosida
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño
3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación
psicomotora
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej.,
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar
hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. El juicio de realidad está conservado.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Egosintónicos: por eso no consultan, esto lleva al subdiagnóstico.

Entrevista con el paciente hipomaniaco:

- Contacto fácil pero superficial. Vuelca al mundo exterior. Comentarios poco apropiados.
- Falta de inhibiciones.
- Actitud omnipotente-autosuficiente (no se porque me traen acá si yo estoy fantástico).
- Conducta provocativa-seductora.
- Sin autocrítica (gastan más de lo que deben), hipercríticos con los otros.
- Manipuladores: dividen-adulan-amenazan.
- Inicialmente provocan divertimento, entusiasmo y luego cansancio- enojo-rechazo- saturación.

EPISODIO MANIACO -- Si el episodio hipomaníaco continua llega la manía. Sus características grales son:

1. Taquipsiquia grave

2. Fuga de ideas

3. Desorganización del pensamiento por la aceleración del mismo.

4. Falla grosera del juicio: el individuo no tiene la capacidad de juzgar la realidad, comportamiento.

5. Exaltación del humor y desenfreno incompatible con la vida social y cotidiana de todos los días.

6. Paciente gravemente psicótico de desorganización con absoluta falta de conciencia de enfermedad.

7. La gente del entorno trata de contenerlos y ellos suelen fugarse → comportamiento desorganizado.

8. Grave deterioro de la conducta: desorganización de la conducta básica: social-laboral-familiar-instintiva.

9. Síntomas psicóticos

o Ideas delirantes de tipo paranoide, místicas. #Me quieren hacer daño se dieron cuenta que soy una persona genial y
la CIA se enteró, también puede ser erotomaníacos (me voy a EEUU porque Angelina Jolie me espera)

o Alucinaciones visuales y auditivas

4
 o Pseudoalucinaciones : esta dentro de la cabeza de persona

o Congruentes o incongruentes
10. Síntomas catatónicos: melancólica depresiva o maníaca que puede llevar al estupor

11. Deterioro grave del ciclo sueño vigilia – Duermen muy poco y no perciben la necesidad del sueño.
12. Deterioro físico – Pierden peso

Están atravesando un cuadro psicótico afectivo que se diferencia de la hipomanía y manía

Criterios del DSM V (no lo dio)

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y un aumento anormal y
persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo 1 semana y está presente la mayor parte del día,
casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).
B. Existen 3 ó + de los siguientes (Si el EAN es sólo irritable 4 ó +):
a. Aumento de la autoestima
b. Disminución de la necesidad de dormir
c. Verborragia
d. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de la misma
e. Facilidad de distracción
f. Aumento de la actividad dirigido a un objetivo (Social- Lab- Acad- Sex)
g. Participación en actividades que tienen mucho riesgo de consecuencias negativas (compras comp., indiscreciones sexuales,
inversiones económicas imprudentes, fiestas excesivas, viajes desordenados)
h. Los episodios maníacos no siempre se presentan con la sintomatología eufórica clásica, sino que en realidad la manía tiene
formas clínicas distintas, tres variantes distintivas:
i. Manía eufórica (clásica o pura)
ii. Manía disfórica (con irritabilidad y agresividad)
iii. Manía depresiva (con presencia de síntomas severos del polo opuesto).
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral,
para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a
otra afección médica.
Un episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia electroconvulsiva) pero persiste
en un grado totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es prueba suficiente de un episodio maníaco y, en
consecuencia, un diagnóstico de trastorno bipolar I.
Los Criterios A-D constituyen un episodio maníaco.
Se necesita al menos 1 episodio maníaco a lo largo de la vida para el diagnóstico de trastorno bipolar I.

3 Aspectos a tener en cuenta:

1. Los síntomas deben ser observados por otros –es decir, un informe puramente subjetivo de hipomanía no es suficiente para
establecer un diagnóstico.

2. Los síntomas representan un cambio con respecto a la situación basal del individuo; aquellos que son «siempre» alegres,
impulsivos y habladores no se consideran crónicamente hipomaníacos.

3. Los síntomas por definición no causan un importante deterioro funcional.

5
 EPISODIO DEPRESIVO

Criterios DSM V: (tampoco lo dio)

Un episodio de depresión mayor se define exactamente igual que en el TDM: la presencia de un estado de ánimo deprimido o pérdida de
interés, la mayor parte del día, la mayoría de los días, con otros síntomas entre los que se encuentran:
- cambios en el sueño o el apetito
- cansancio
- disminución de la concentración
- agitación o enlentecimiento psicomotor
- baja autoestima
- sentimientos de culpa
- pensamientos negativos y/o de suicidio

MIXTO
- Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi
cada día durante al menos un período de 1 semana.
- La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las
relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay
síntomas psicóticos.
- Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un
medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

LOS ESTADOS MIXTOS:

- Los criterios diagnósticos del DSM–IV–TR para el episodio mixto exigían la presencia, de manera simultánea, de todos los
síntomas necesarios para conformar un episodio depresivo mayor y un episodio maníaco (American Psychiatric Association,
2000).

- Clínicamente, sin embargo, es excepcional poder encontrar episodios mixtos con los síntomas completos de un episodio
depresivo y maníaco al mismo tiempo (Kupfer et al., 2002).

En este sentido, la desaparición de la categoría diagnóstica de episodio mixto del DSM–IV–TR y la consecuente introducción del
especificador con características mixtas en el DSM–5, constituye un avance en el aspecto psicopatológico (American Psychiatric
Association, 2013). ESPECIFICADOR: “CON CARACTERÍSTICAS MIXTAS”

- Este especificador mixto puede aplicarse tanto a los episodios hipo/maníacos o depresivos del trastorno bipolar tipo I y II como
a la depresión unipolar.

- Consiste en la presencia de los criterios clínicos completos que definen al episodio afectivo mayor más la presencia simultánea
de al menos tres síntomas de la fase opuesta.

- La importancia de los cuadros mixtos bipolares se pone de manifiesto si consideramos su elevada frecuencia en la práctica
clínica. Aprox 20% de los pacientes afectivos padecen episodios bipolares mixtos.

6
Los tres tipos de episodios bipolares mixtos de hagop akiskal
- Episodio Mixto tipo I -- En general es psicótico, con incongruencia afectiva. Surge de un episodio maníaco en un paciente con
temperamento depresivo.
- Episodio Mixto tipo II -- No es psicótico y es producido por “tormentas ciclotímicas” dentro de un episodio depresivo mayor. Sería
el resultado de un episodio depresivo en un temperamento ciclotímico.
- Episodio Mixto tipo III -- Se origina a partir de un temperamento hipertímico sobre el que se instala un episodio depresivo mayor.

OTROS TRASTORNOS BIPOLARES NO ESPECIFICADOS

Entidades clínicas (“atípicas”) del trastorno bipolar que no cumplen con los criterios para los cuadros anteriores.
Pacientes con episodios depresivos mayores que presentan algunos rasgos de bipolaridad:
- historia familiar de bipolaridad
- síntomas hipomaníacos que duran menos de 4 días
- episodios hipomaníacos sin antecedentes de episodios depresivos mayores
- trastornos ciclotímicos de menos de dos años de evolución
- manías o hipomanías inducidas por fármacos

CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS BIPOLARES DSM V

(A partir del II y medio no lo dio en clase)

EPISODIO/S DE MANÍA CON O SIN EPISODIOS DE DEPRESIÓN

- 1 ó + episodios de manía (suficiente para hacer diagnostico) como mínimo una semana.
- Picos muy elevados de manía y depresiones profundas
- Puede o no haber episodios depresivos
- Es importante tener presente que el paciente que sufre un TB I, además de la manía, puede presentar también
episodios hipomaníacos durante su evolución.
BIPOLAR I
- Clasificación:
o Descripción clásica
o Episodio maníaco o mixto: depresión + manía de por lo menos 1 semana
o Episodio depresivo por lo menos 2 semanas.
o Manía unipolar: es muy raro – No viene acompañado de síntoma depresivo
o Con o sin síntomas psicóticos.
- Diagnostico diferencial – Esquizofrenia, adicciones, demencia y trastornos bordeline

ESTADO HIPOMANÍACO + EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

- Predomina la sintomatología depresiva – en la mayor parte de la vida.
- Mayor malignidad evolutiva (no es bien dx o tratado) à Mayor cantidad de episodios
o Ciclador rápido > 4 episodios depresivos durante un año
- Ciclos rápidos de peor pronóstico
BIPOLAR II
- Subdiagnóstico frecuente
- Impulsividad
- Mayor riesgo de suicidio porque suelen ser no detectados como bipolares.
- Inicios más tardíos que el Bipolar 1
- Previamente es común el dx. de trastorno de ansiedad, sustancias, t. de la c alimentaria.

7
 - Diagnostico diferencial
o Trastorno depresivo mayor – El periodo de euforia es interpretado erróneamente por el medico
o Trastorno depresivo persistente – La manía pasa desapercibida
o Trastorno de ansiedad
o Adicciones
o Trastorno de la personalidad y trastornos bordeline
Para evitar el diagnostico erróneo
- Es importante diferenciar ese periodo de bienestar con otros periodos de bienestar del paciente.
- Es importante por que es diferente el abordaje de los mismos del trastorno bipolar de tipo II
- Hay mala respuesta a los antidepresivos – Dx de trastorno bipolar tipo II

La diferencia de un TB con la ciclotimia es que estos NO tienen intervalos eutímicos. Según el DSM Presencia, a lo largo de
por lo menos 2 años, de períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos que no cumplen los criterios de duración para un
episodio afectivo mayor (depresión mayor, hipomanía o manía).
- Síntomas hipomaníacos y depresivos de por lo menos 2 años, leves, frecuentes, fluctuantes, crónicos
- Sustrato temperamental
TRASTORNO - No cumplen con los criterios de depresión mayor, hipomanía o manía
CICLOTÍMICO - Conflictos interpersonales
- Mala rta a los antidepresivos
- Se la pasan ciclando sin intervalos eutímicos
- Su comportamiento anímico es independiente de la circunstancias que le tocan vivir
- Diagnostico diferencial: Trastornos de la personalidad

TRASTORNOS - Rápida alternancia de síntomas

BIPOLARES NO - Bipolares de etiopatogenia mixta (bipolar - E. múltiple - corticoides)
ESPECIFICADOS - Episodio maníaco en esquizofrenia
- Hipomanías recidivantes

- Pacientes bipolares II con hipomanías cortas (>= 2 días)

- Fenotipo bipolar más inestable (“oscuro”) con gran recurrencia tanto de depresiones como de hipomanías irritables
superpuestas sobre una labilidad anímica interepisódica.
BIPOLAR II Y ½
- La desregulación anímica es más severa que en el bipolar II común, los estados afectivos y el temperamento no son
fácilmente distinguibles en estos pacientes (que tienden a ser mujeres).
- El humor lábil y hostil con depresión genera cuadros mixtos inestables, así como la evolución en “montaña rusa”
tanto para el paciente como para sus allegados, y que si se sigue el esquema del DSM-IV puede ser malinterpretado
o mal etiquetado como “personalidad borderline”.
- Comorbilidad con ansiedad, pánico, fobia social.
- Estos pacientes inestables también tienen tendencias suicidas.

- Hipomanía que se hace evidente por primera vez durante un tratamiento antidepresivo (Swithc hipomaniaco)
o Farmacoterapia con antidepresivos
o Terapia lumínica
BIPOLAR III
o Deprivación del sueño
o TEC
- La hipomanía en los BP-III es generalmente breve y muestra una baja tasa de recurrencia.

8
 - Estos individuos poseen un temperamento depresivo o distímico, llegando muchas veces a conformar el patrón de
fluctuación crónica de tipo “depresión doble”, con historia familiar de bipolaridad.

- Los períodos de excitación y de depresión menor están tan estrechamente ligados al abuso de alcohol y de
sustancias, que no resulta fácil decidir si pertenecen al terreno de las adicciones o al del espectro bipolar.
- La presencia de cambios anímicos frecuentes a lo largo de los años –especialmente la detección de los mismos en
los períodos de abstinencia– es la clave para hacer el diagnóstico diferencial.
BIPOLAR III Y ½
- Su inclusión dentro del espectro bipolar “amplio” otorga oportunidades terapéuticas (por ejemplo, con la
combinación de anticonvulsivantes) a un extenso universo de pacientes bipolares con características comórbidas
con estimulantes y alcohol

- Este fenotipo abarca a los estados depresivos que se superponen a un temperamento hipertímico.
- Historia familiar de bipolaridad.
- La presentación típica es la de un episodio depresivo anérgico de comienzo tardío (>50 años) que es medicado con
diferentes antidepresivos (ninguno de los cuales funciona por más de unos pocos meses), y el subsiguiente
desarrollo de un estado depresivo mixto excitado (“agitado”) con inquietud psicomotora, aceleración del
pensamiento y/o intenso interés sexual.
- La historia en general revela que muchos de estos individuos eran ejecutivos (con más frecuencia hombres), con
impulso vital alto, ambiciosos, con gran energía, confianza, y capacidades interpersonales extrovertidas.
BIPOLAR IV
- A diferencia de los bipolares II, estas características hipomaniacas no aparecen como episodios breves aislados,
sino que constituyen los cimientos temperamentales estables de toda la vida de estos individuos.
- Este cambio del funcionamiento en una “velocidad alta” para pasar a funcionar en una “velocidad baja” es
peligroso, y podría llevar al suicidio.
- Estos pacientes podrían ser considerados como “narcisistas” según el modelo del eje II del DSM-IV, pero es más
apropiado considerarlos como hipertímicos.
- Esta última denominación tiene relevancia terapéutica en relación al tratamiento con litio.
- Las altas tasas de recurrencias depresivas son características de los pacientes que, a lo largo de la observación
prospectiva, se transformarán en pacientes bipolares.
- La historia familiar es un validador externo de la bipolaridad en estos pacientes, incluso en ausencia de episodios
discretos de hipomanía.
- Estos pacientes pueden ser considerados como “fenotípicamente unipolares” y “genotípicamente bipolares”.
- Los pacientes no sólo son recurrentes (≥ 5 episodios), sino que habitualmente desarrollan síntomas hipomaníacos
durante los episodios depresivos.
- Depresiones cíclicas recurrentes, las que podrían responder tanto a la profilaxis con litio como con lamotrigina

- Pacientes con demencia temprana que presentan inestabilidad del ánimo, desinhibición sexual, agitación y
conducta impulsiva.
- A veces estas manifestaciones aparecen durante el tratamiento con antidepresivos o son agravadas por su
incorporación.
BIPOLAR IV
- Puede registrarse un antecedente remoto de síntomas hipomaníacos o de historia familiar de bipolaridad.
- La importancia de este nuevo tipo de bipolaridad propuesto descansa en la observación clínica de que estos
pacientes se ponen peor con los antidepresivos y podrían responder a los estabilizadores del ánimo como el
divalproato.

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 DATOS
¿Cual es la diferencia entre estar o ser psicótico?
El paciente que esta psicótico presenta los síntomas productivos mientras que el paciente que es psicótico no esta en el brote. Es el
deterioro que le va quedando después de cada brote. Es la persona que tiene el juicio de la realidad desviado.
El paciente con psicosis tiene:
- Deterioro y alteración del comportamiento
- Alteración del juicio de la realidad
- Alucinaciones

Los trastornos de personalidad pueden

- Llevar a la depresión
- Tener psicosis breves. Una causa de esta psicosis es sustancias y otra es fragilidad de la personalidad. En situaciones estresantes
o muy intensas hace un quiebre y tiene una psicosis breve.

Cómo diferenciar una psicosis esquizofrénica de una bipolar:

PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICA PSICOSIS BIPOLAR

El esquizofrénico NO tiene Si está maníaco lo que lo caracteriza es:

taquipsiquia. Delira pero el curso
del pensamiento mantiene un
curso normal.
En cuanto al estado de ánimo: suele
estar preocupado por delirios
- La euforia (menos período de sueño, despertares precoces, descendida la cantidad de sueño)
- Alteración del curso del pensamiento (ritmo acelerado:taquipsiquia, fluidez alterada, al
principio tiene coherencia y después la pierde)
- El contenido del pensamiento (puede tener ideas delirantes, pero lo más frecuente son las
ideas sobrevaloradas y de grandeza- megalómanas). No tienen alucinaciones
- Conductas compulsivas y de riesgo (abuso de sustancias, deportes de riesgo, promiscuidad
en la sexualidad, compras compulsivas)
- El humor no sólo esa alterado, sino que generalmente está alegre

PSICOSIS BREVE -- Se resuelve durante un mes.

- Durante el día estos pacientes inician el cuadro psicótico hasta que se calma por tto psiquiátrico.
- Mientras que esta psicótica es una línea de continuación, NO tiene fluctuaciones.
El sme confusional se diferencia porque en el mismo día tiene fluctuaciones. Porque el sme confusional es una alteración de la conciencia
y no del juicio y del comportamiento como en la psicosis breve

TRATAMIENTO

Con el pasar de los años el paciente se vuelve resistente al tratamiento y se complica. Con tratamiento adecuado:
- 15-20% se recuperan totalmente. 1 de cada 5
- 50-60% parcialmente que implica que de vez en cuando tiene 1 episodio
- 30% se cronifican y deterioran socialmente

En el tratamiento agudo el enfoque diagnostico define la modalidad del tratamiento

- Urgencia
- Sintomatico
- Sindromático
- Etiopatogenia
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Abordaje general
- 1er paso: dx de la enfermedad.
- 2do paso: tto bio (sacarle todo lo químico que lo pueda descompensar. Deje de tomar café)-psico-social:
- La primera decisión
1. Modalidad ambulatoria
2. Modalidad de internación

Estabilizadores del Estado de Ánimo (EAN):

- Son fármacos que se utilizan en el tratamiento de: trastorno bipolar; potenciación del tratamiento antidepresivo; trastornos
de personalidad; conducta explosiva y violenta.
- Litio
- Antiepilépticos:
o Ácido valproico o Oxcarbazepina o Gabapentin
o CBZ o Lamotrigina o Topiramato

Para seleccionar el antidepresivo considerar:

- Historia de tto previo
- Perfil deseable de efectos secundarios, interacciones farmacológicas y síntomas de discontinuación.
- Características de la dosificación.
- Disponibilidad y accesibilidad al fármaco
- Preferencias del px
- Conocimiento y familiaridad del médico tratante con el fármaco.

TRATAMIENTO AGUDO

Tto agudo de episodios maníacos o mixtos severos

En cuadros severos el abordaje farmacológico de elección es iniciar el tratamiento combinado de fármacos de primera línea con
antipsicóticos:

La primera línea es à Litio + antipsicóticos atípico o Ac. Valproico + antipsicóticos atípico.

- Se debe a que el litio y valproico tardan en actuar entonces trato de inhibir la actividad psicomotriz con el antipsicótico
- Antipsicótico/neuroléptico: inhibición psicomotriz por eso se da en episodios de manía hasta que este bien estabilizado.
- Se inicia con el atípico porque como se supone que es una enf. de larga data se busca evitar que el pte desarrolle disquinesias
tardías, etc. Sin embargo, la desventaja de estos es que son drogas muy caras.

Alternativas
- Alternativas al Li/VAL→CMZ, Oxcarbazepina.
- LOS ANTIDEPRESIVOS DEBEN SER DISMINUIDOS PROGRESIVAMENTE Y DISCONTINUADOS SI ES POSIBLE.
- Los pacientes severamente afectados pueden además requerir el agregado de BZD.
- Si el paciente se encontraba recibiendo tratamiento psicoterápico debe adecuarse y mantenerse
- Cuando la medicación de primera línea en dosis óptimas falla lo más recomendado es agregar otra droga de primera línea.
- Agregar un antipsicótico si todavía no lo recibe.

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Pacientes que no responden al tratamiento del episodio maniaco o mixto con la medicación de primera línea
- Agregar otro fármaco de primera elección
- También se puede agregar Carbamazepina u Oxcarbazepina o cambiar el antipsicotico
o Clozapina: puede ser particularmente efectiva en el tratamiento de pacientes refractarios.
- Terapia Electroconvulsiva (TEC) puede ser considerada para pacientes con síntomas severos resistentes al tratamiento o si el
paciente lo prefiere por algún motivo. Para ptes severos que no responden al tratamiento farmacológico.
o Además el TEC es útil en episodios mixtos o manía severa durante el embarazo.
o La eficacia y tolerabilidad se evalúan en las semanas 1 y 2 del tratamiento y se realizan las modificaciones necesarias
del caso.

Tratamiento del episodio maniaco o mixto en pacientes bipolares que se encuentra en tratamiento
- La primera indicación es optimizar la dosificación de la medicación estabilizadora recibida
- El agregado de un N atipico puede ser necesario
- El empleo transitorio de BDZ para los pacientes muy agitados puede ser de gran utilidad

Tratamiento de la agitación psicomotora inicial:

- 1era línea→Olanzapina 5 – 10 mg IM o Disolución oral inmediata.
- 2da línea→Haloperidol 5 mg + lorazepam 4 mg IM.
- 3era linea→ Risperidona 2 mg VO.
- Loxapina inhalada 5 -10 mg (Es lo único que tendría nivel I de evidencia).

Tratamiento Agudo- Episodio Maníaco con síntomas leves a moderados:

- Monoterapia con Litio – Valproato o Antipsicótico atípico como olanzapina.
- Tratamiento adjunto por corto plazo con benzodiazepinas puede ser de ayuda.
- Para episodios mixtos: El valproato puede ser mejor que el Litio.

Tratamiento Agudo Episodio Depresivo:

La primera línea de tratamiento es el inicio de Litio (I) o Lamotrigina (II) como monoterapia.
- Requiere una titulación lenta: no sirve si necesito un comienzo de acción inmediato
Como segunda línea de tratamiento:
- Agregar ISRS (paroxetina)/ Bupropión (I)
- Fluoxetina + Olanzapina (I)
- TEC (IV)

La monoterapia con Antidepresivos está desaconsejada y NO debe usarse en px con TB . Está terapia es un error ya que sería para un
trastorno unipolar.
- El abordaje terapéutico de la depresión es diferente en el caso de la bipolaridad y el unipolar, porque el uso de antidepresivos
en un paciente bipolar puede generar estados de euforia patológicos, es decir en vez de que estén eutimicos, llevarlos al otro
extremo. NO indicar antidepresivos si creo que es un trastorno bipolar.

Como alternativa para los pacientes con depresión severa se puede iniciar:
- Litio (antirrecurrencial) + ATD [III].
o El litio debe controlarse con litemias, que para lograr la efectividad clínica deben estar entre: 0.8 a 1.2 mEq/L
o Para pacientes que, a pesar de estar recibiendo terapia de mantenimiento, tienen un episodio depresivo, la primera
línea de tratamiento es ajustar la dosis de la medicación de mantenimiento.
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 - Neuroestimulación -- En pacientes con riesgo de vida el TEC puede ser una opción
o En pacientes con inanición severa, riesgo de suicidio o psicosis, la TEC es una opción razonable.
o También la TEC es un tratamiento efectivo durante el embarazo.

Tratamiento de la Hipomanía:
- 1ro Discontinuar cualquier estimulante o antidepresivo.
- Muchas de las medicaciones estándar para manía no han sido estudiadas para hipomanía (Litio y la mayoría de los aps).
- La experiencia clínica sugiere que todas las medicaciones anti maníacas son eficaces en hipomanía.
- Drogas estudiadas (todas con nivel de evidencia IV):
o Divalproato
o Quetiapina
o Risperidona.

Tratamiento de mantenimiento:
- Sus objetivos son:
o Prevenir recaídas
o ↓ los síntomas subsindrómicos.
o Mejorar la calidad de vida.
- Las recaídas se asocian con:
o ↓ del volumen de sustancia gris y blanca en el cerebro.
o Baja recuperación y bajo funcionamiento interepisódicos.
o Menor respuesta al tratamiento en los episodios.
o Mayor deterioro cognitivo.
o Mayor frecuencia de recaídas.
o Mayor severidad en las recaídas.
- ¡El tratamiento de mantenimiento efectivo y precoz puede preservar la plasticidad neuronal!
- Fármacos antirrecurrenciales: litio, ácido valproico, carbamazepina + neurolépticos/ lamotrigina

Principios generales del mantenimiento

- Muchos de los agentes usados para la manía aguda o los episodios depresivos tienen efectividad en la prevención de recaídas.
- Las medicaciones que hayan sido efectivas en la fase aguda deben continuarse en la fase de mantenimiento, puede ser
necesario bajar las dosis para disminuir los efectos colaterales.
- Los antidepresivos NO deben continuarse una vez superado el episodio depresivo.
- Los antipsicóticos se recomienda dejarlos por 6 meses más después del último episodio maníaco/mixto.

Ttos que previenen cualquier episodio Ttos que previenen la depresión Ttos que previenen manía

- Litio - Primera línea: - Primera línea:

- Quetiapina o litio o litio
- Valproato o quetiapina o quetiapina
- Lamotrigina o lamotrigina o lamotrigina (ii)
- Olanzapina (2da. línea) o quetiapina + li/dvp o quetiapina + li/dvp
- Risperidona (2da. línea) - Segunda línea: - Segunda línea:
o Olanzapina o Olanzapina
o Risperidona

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Han demostrado eficacia con nivel 1 de evidencia para prevención de todos los episodios:
- LITIO
- QUETIAPINA
- VALPROATO
- QUETIAPINA + LI/DVP
- OLANZAPINA MONOTERAPIA
- Si alguna de estas drogas se utilizó en el episodio agudo debería continuarse.
- Sesiones de mantenimiento de TEC para pacientes que han respondido en la fase aguda.
- Después de remisión, los pacientes siguen en riesgo de recaída durante, al menos seis meses.
- Mantener el mismo fármaco que ha resuelto el episodio agudo más reciente, ya sea depresivo o maníaco.
- También puede considerarse la TEC en el mantenimiento para pacientes que respondieron a ella en la fase aguda.

Terapia electroconvulsiva (TEC):

- Eficacia comprobada en ambas fases.
- Considerar indicación en:
o Episodios mixtos. o Depresión grave o resistente a tto.
o Paceitnes resistentes al tratamiento con PF o Episodios con síntomas catatónicos.
o Fases maníacas graves en embarazo.

Tratamientos Psicosociales:
- Incrementan la adherencia a la medicación: Relación médica paciente y psicoterapia.
o Dejar la medicación es lo que más descompensa al paciente.
o La psicoterapia demostró ser eficaz: tiene menor índice de recaídas y mejor evolución. Mejora su funcionamiento
anímico, social y laboral (mejor calidad de vida)
- Enseñan a reconocer los síntomas prodrómico: enseñarle a la familia
- Retrasan las recaídas.
- Disminuyen las hospitalizaciones.
- Mejoran el funcionamiento familiar, social y laboral.
- Aumentan la calidad de vida.
- Disminuyen el riesgo de suicido

La carga de la no adherencia al tto:

- 50% de los pacientes no toman la medicación en la forma prescripta.
- Consecuencias de la no adherencia: 50-90% de los px que descontinúan Li tienen una recaída entre los 3-5 meses posteriores.
- La retirada de los EAN precipitan la recurrencia:
o Aumentan el riesgo de hospitalización
o Aumentan el riesgo de suicidio
o Producen una pérdida de la productividad
- La falta de adherencia desconocida lleva a:
o Ajustes de dosis innecesarios
o Cambios de medicación innecesarios
o Polifarmacia
o Es importante preguntar al paciente sin emitir juicios críticos si está adhiriendo al tratamiento y explorar juntos las
causas de la falta de adherencia.
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La mejor herramienta para la mejorar la adherencia es la PSICOEDUCACIÓN
- Aumenta al doble la adherencia de los pacientes al tratamiento.
- Uno de los puntos es explicar al paciente los riesgos que corre al no cumplir con las indicaciones médicas.

Internación: Es indicación terapéutica en pacientes con:

- Episodio maniaco
- Riesgo de suicidio
- Episodio depresivo con grave deterioro del estado general
- Falta de aceptación del tratamiento por alteración del juicio de realidad y presencia de riesgo grave y cierto para terceros
- Necesidad de implementar un tipo de tratamiento que requiere cuidado y vigilancia medica permanente

RESUMEN TB:
- Incidencia en aumento.
- Es muy frecuente el subdiagnóstico de la hipomanía.
- Manía y depresión pueden coexistir en un mismo episodio.
- La detección precoz y el tratamiento adecuado de la enfermedad mejora el pronóstico.
- Los psicofármacos modifican el curso y pronóstico de la enfermedad.
- Requiere abordaje terapéutico integral.

CONCLUSIONES:
- Los trastornos bipolares constituyen un grupo de enfermedades mentales crónicas y recurrentes, muchas veces
discapacitantes y que generan un alto impacto a nivel social, académico y familiar.
- En los últimos años se ha producido un enorme debate con relación a su exacta prevalencia y su correcto diagnóstico entre los
pacientes con enfermedad mental.
- En algunos casos suele confundirse con otras patologías del ánimo, como la depresión unipolar, en otros con los trastornos de
la personalidad como el trastorno limítrofe o borderline, o incluso con la esquizofrenia

SUICIDIO

Definición -- Muerte autoprovocada.

Epidemiología:
- 1-2 % del total de causas de muertes.
- Relación M/F -- 3/1 suicidio consumado. El hombre es más drástico y violento, cuando intenta lo consigue.
- Relación M/F -- 1/3 intento de suicidio.
- Edad:
o Masculino ≥ 45 viejos.
o Femenino ≤ jóvenes (15-24).
- 5% Ingresos UTI Sobredosis.
- Subdiagnóstico por el estigma.
- 1 de cada 10 intentos es exitoso.
- 95% de los suicidas tienen un trastorno mental evidente.
- Principal factor de riesgo de suicidio es un intento de suicidio previo!

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 Terminología:

- INTENTO DE SUICIDIO -- Intenta quitarse la vida pero no lo logra.

- SUICIDIO CONSUMADO -- Cuando intenta quitarse la vida y lo logra.

- CONDUCTA SUICIDA -- Gestos o conductas relacionadas a la intención en un individuo, de causarse daño físico y/o la muerte. Las
conductas suicidas son un síntoma de una psicopatología que generalmente es compleja y que involucra un conjunto de
conflictos a la base.

- CONDUCTA PARASUICIDA -- Autoagresiones o automutilaciones que muchos pacientes llevan a cabo (por ejemplo, cortes en la
piel) SIN la finalidad de producir la muerte. Factor de riesgo de suicidio.

- IDEACIÓN SUICIDA -- Ideas de matarse. No es hacerlo, es considerarlo, pensarlo. No hay determinación para el suicidio. Esporádica
o persistente.

- DETERMINACIÓN SUICIDA -- El suicidio es una posibilidad o ya ha decidido firmemente suicidarse.

- PLAN SUICIDA -- Supone un plan para su realizacion (cuanto mas desarrollados este el plan de suicidio, mayor es el riesgo. La
dsiponibilidad de medios para el suicidio incrementa el riesgo).

- PROCESO SUICIDA -- Desde la aparición de la primera idea de suicidio, hasta que culmina con la muerte por suicidio
o La mayor parte de los individuos que arranca con el proceso suicida muere de otra causa.
o Puede no completarse, sea porque el paciente muere por otra causa o porque el paciente abandona la idea
o Generalmente progresivo.
o La idea suicida tiende a reaparecer (tendencia a la repetición).
o El proceso puede involucionar o evolucionar. Esto va a depender de la presencia de factores de riesgo o de protección
(varían en el tiempo).
o Factores precipitantes: momento del intento, rabia.
o Crisis suicida: breve, impulso.
o Plan: evaluar disponibilidad, letalidad, rapidez, daño→ indicadores de la intensidad del deseo.
o me están dando ganas de suicidarme JAJAJA IDEM

Factores de riesgo:

- Intento previos - Post-Parto.

- Depresión: bipolar, mayor, distimia, - Pérdidas recientes.
adaptativo, duelo. - Fechas significativas
Personales - Alcoholismo, adicciones. - Inestabilidad familiar.
- Trastorno de la personalidad - Aislamiento social.
- Psicosis. - Impulsividad, violencia.
- Trastorno mental orgánico. - Antecedentes familiares de suicidio.

- Enfermedad crónica. - Enfermedad con dolor.

Personales- clínicos - Enfermedad debilitante/desfigurante. - Crisis relación médico-paciente.
- Enfermedad con mal pronóstico de vida. - Comorbilidad psiquiátrica.
- Enfermedad terminal. - Falta de recursos de atención médica

- Sexo: masculino - Estado Laboral: desempleo, jubilado.

Sociodemográficos - Edad: jóvenes-viejos - Estación: primavera, otoño.
- Clase Social: baja - Apoyo Social: escaso

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 - Educación: baja - Antecedentes Familiares: suicidio, depresión,
- Estado Civil: divorciado > separado > alcoholismo, psicosis
soltero > viudo > casado

Factores protectores:
- Personalidad saludable y madura. - Religiosidad.
- Niños en casa. - Espiritualidad firme y saludable
- Sentido de responsabilidad con la familia. - Soporte social.
- Embarazo.

Significado del suicidio:

- Freud: hostilidad contra el objeto perdido e introyectado.
- Schneiderman:
o Para pasar a una vida mejor
o Para preservar el honor. En estructuras y personalidades narcisistas.
o Como una liberación del sufrimiento.
o Siguiendo una idea delirante
o Para dañar a otros
o Para salvar a otros (altruista)

Presentación clínica:
- Paciente que sobrevivió a un intento.
- Paciente que concurre por sus ideas de suicidio
- Paciente en quien se descubren ideas de suicidio
- Paciente que niega ideas de suicidio pero en quien se sospechan ideas de suicidio

Técnica de la intervención:
- Privacidad - Interés
- Flexibilidad - Disposición
- Empatía - Tiempo
- Interrogar (Libre-Dirigida) con prudencia no aumenta el - No emitir juicios
riesgo - Consultar con otros médicos

Evaluación del riesgo de suicidio en un futuro inmediato mediante las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
- Ideación suicida: esporádica frente a persistente
- Determinación: el suicidio es una posibilidad o ya ha decidido firmemente suicidarse
- Plan suicida: cuanto más desarrollado esté el plan de suicidio, mayor es el riesgo; la disponibilidad de medios para el suicidio
incrementa el riesgo
- Soledad: la falta de apoyo social y familiar incrementa el riesgo
- Alcohol: su consumo limita la capacidad de autocontrol
- Dificultades sociales: marginación, desempleo, etc.

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Semiología:

La mejor forma de detectar si un paciente está considerando el suicidio es preguntar en forma concreta.

Interrogar sobre ideas de suicidio no provoca ni induce el suicidio.

Por el contrario, la disposición a conversar sobre el tema reduce el riesgo y da la oportunidad de que el paciente pueda hablar con un
profesional sobre sus sentimientos.

Preguntar acerca de:

- Ideas de Muerte, Autoagresiones o Suicidas:
o ¿Recientemente ha pensado en la muerte?
o ¿Alguna vez la situación ha llegado a tal punto que usted ha pensado hacerse daño?
o ¿Tuvo ideas de hacer algo para quitarse la vida? ¿Las tiene actualmente? ¿Tiene deseo de provocar su muerte? Ha
pensado en el suicidio como una alternativa? . ¿Decidió como lo haría? ¿Piensa que lo va a intentar?. ¿Has decidido
intentarlo?. Se lo ha comunicado a alguien? ¿Realizó algún preparativo?
- Si tiene Ideas de Autoagresión o Suicidas:
o ¿Con qué frecuencia vienen las ideas de hacerse daño?
o ¿Qué tan cerca ha estado de realizar sus ideas?
o ¿Tiene algún plan específico?
o ¿Hay armas en su casa?
o ¿Ha hablado con alguien sobre sus planes?
- Si tiene Intentos Suicidas:
o ¿Puede describirme lo que pasó?
o ¿Qué pensó que pasaría?
o ¿Habían otras personas presentes?
o ¿Cómo se sintió después?
o ¿Ha tratado de hacerse daño anteriormente?
o ¿Cuándo fue el último intento?
o ¿Cuál ha sido su intento más severo?
o ¿Qué lo llevó a intentar hacerse daño?
- Si Tiene Psicosis:
o Siempre evaluar alucinaciones y delusiones
o ¿Alguna vez las voces le han ordenado que se haga daño?
o ¿Alguna vez las voces le han ordenado que dañe o mate a alguien?
- Si tiene Ideas Homicidas:
o ¿Ha pensado en dañar a alguien?
o ¿Hay alguien que usted piense que es responsable de lo que le está pasando?
o ¿Ha pensado en dañarlos?
o ¿Hay alguien que usted quisiera que muera con usted?

Consideraciones generales:
- La ideación suicida requiere atención e intervención inmediata.
- La evaluación del riesgo suicida es un proceso que requiere tiempo.
- Aprox el 25% de los ptes con riesgo suicida no admiten su ideación suicida al clínico, si al familiar.
- Preguntar más de una vez por ideas suicidas. No juzgar, minimizar, ridiculizar, menospreciar o desafiar.

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 - Sospechar si hay negación completa de ideas suicidas.
- Alto riesgo si hay antecedente de intento previo.
- Disponibilidad permanente del personal de salud.
- Evitar prescribir cantidades elevadas de fármacos.
- No prometer confidencialidad que no se puede cumplir.
- Las escalas estructuradas o semiestructuradas pueden complementar, pero no pueden sustituir una evaluación clínica de
riesgo suicida.
- No hay ningún factor de riesgo patognomónico para suicidio.

Signos de alarma suicida:

- Reiterados comentarios sobre: la muerte; el suicidio; expresar deseos de morir o de estar muerto; expresar que los seres
queridos estarían mejor si uno estuviera muerto o ser una molestia para los demás; desear no haber nacido; etc.
- Aislamiento del contacto social habitual; deseos manifiestos de estar solo.
- Cambios de humor significativos.
- Preocupación por morir, la muerte o la violencia.
- Cambio en la rutina y conductas habituales, incluyendo higiene; trabajo, sueño o alimentación.
- Cambios de “carácter”; por ejemplo tornarse más simpático después de haber sido muy tímido y solitario.
- Conductas de riesgo, suicidas o parasuicidas.
- Devolver pertenencias; saldar deudas; poner las cosas en orden; visitar lugares o personas significativas inesperadas.
- Saludar a la gente como si no la fuera a ver nunca más.

Riesgo de suicidio y trastornos psiquiátricos:

- La presencia de un trastorno psiquiátrico es el factor de riesgo más significativo.
- El 90 % de los individuos que mueren por suicidio cumplen por lo menos con 1 o más diagnóstico psiquiátrico.
- Trastornos psiquiátricos más frecuentes: depresión, adicciones, psicosis, trastornos de la personalidad, trastornos del
comportamiento alimentario.

Objetivos de la intervención de urgencia en el paciente suicida:

- Estabilizar condición clínica. (Homeostasis)
- Identificar factores de riesgo y de protección.
- Identificar riesgo suicida.
- Prevenir nuevo intento.
- Tratamiento y remoción de factores de riesgo.
- Encauzar tratamiento psiquiátrico especializado.

Recomendaciones generales ante un paciente suicida:

- Tome toda amenaza de suicidio seriamente; aun las claramente manipulativas.
- Investigar en todo paciente con desesperanza o pesimismo o que sufre accidentes frecuentes.
- Investigar en todo paciente depresivo que súbitamente se calma.
- Piense en la posibilidad de suicidio.
- Detén a todo paciente potencialmente suicida que quiere abandonar la sala de E. hasta que se realice su evaluación.
- Siga los procedimientos; consigne en la HC sus hallazgos.

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Intento suicida de alto riesgo:
- Intento en soledad. - Preparación compleja del método.
- Sin posibilidad de auxilio - Aviso previo.
- Medidas para evitar ser descubierto. - Nota suicida.
- Medidas post mortem. - Posterior admisión del intento.

Protección del paciente suicida:

- Evitar demoras innecesarias: es una urgencia!!!!
- No dejar solo.
- Cuarto seguro.
- Presencia permanente: médico, enfermera, paciente de seguridad, familiar, acompañante.
- Contención física
- Contención Farmacológica: BDZ-Neuroléptico:
o Haloperidol (5-10mg)
o Zuclopenthixol (50-100mg)
o Clorpromazina (50-100mg)
- Consulta psiquiátrica.

Decisión terapéutica:
- Intensidad del deseo suicida.
- Capacidad del paciente para controlar impulsos e ideas de suicidio.
- Disponibilidad de control externo.
- Riesgo Suicida.
- ¿Hospitalizar o no hospitalizar? ante la duda....
o Solicitar evaluación especializada.
o Hospitalizar. Generalmente se indica ante:
§ Intento suicida o intento suicida abortado:
• Paciente psicotico.
• Intento premeditado, violento, alta letalidad.
• Se tomaron precauciones para no ser encontrado.
• Plan persiste.
§ Ideación suicida presente:
• Plan específico
• Intención suicida alta
• Pobre apoyo familiar

El tratamiento ambulatorio podría ser posible:

- Asociado a eventos precipitantes, si situación se ha resuelto.
- El plan ha tenido poca letalidad.
- La persona es capaz de colaborar con las recomendaciones.
- Soporte familiar adecuado.

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Algunas razones para internar a un paciente suicida:
- Necesidad de profundizar el estudio con información de
terceros.
- Necesidad de estudiar el paciente fuera de la situación
crítica.
- Necesidad de un periodo de observación para evaluar
riesgo de suicidio
- Necesidad de un control externo.
- Enfrentar negación de la familia
- Necesidad de reencauzar tratamiento ambulatorio actual.
- Necesidad del paciente para adaptarse a una pérdida o
factor precipitante.
- Necesidad regresiva del paciente.
- Necesidad de sacar al paciente de una situación que lo
sobrepasa.

El problema de la evaluación del riesgo suicida:

- Complejo.
- No hay especificidad.
- No hay predictores con sensibilidad infalible.
- Difícil: paciente, familia, equipo médico, stress, temor al error, tendencia a la mineralización, ambivalencia

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 TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS - SÍNDROME CONFUSIONAL (AGUDO) Y DEMENCIA (CRÓNICO)

SINDROME CONFUSIONAL O DELIRIUM

CONCIENCIA

NIVELES DE VIGILANCIA DE LA CONCIENCIA ESTADOS DEL CAMPO DE CONCIENCIA

- Hipervigilancia - Vigil
- Alerta o vigil - Crepuscular (epilepsia)
- Embotado - Confuso onírico (hipnosis, sugestión)
- Somnoliento - Disociativo (amnesia o fuga psicógenas)
- Obnubilado - Comatoso
- Estuporoso
- Comatoso

Patología: niveles de “entubamiento” de la conciencia (falta de claridad Patología: estados de “estrechez” del campo de la conciencia
o luminosidad)

SÍNDROME CONFUSIONAL

Definición -- Trastorno agudo de las funciones mentales superiores caracterizado por:

1. Alteración del NIVEL O DEL ESTADO de conciencia

2. Consecuente perturbación de todas las funciones cognitivas (desorientación, ideas delirantes, alucinaciones).

Desarrollado en un corto periodo de tiempo (1 semana - 1 mes), de causa exógena, y de curso fluctuante durante el transcurso del día.

DSM V
A. Una alteración de la atención (por ejemplo: capacidad reducida para dirigir, central, mantener o desviar la atención) y la
conciencia (orientación reducida al entorno)

1
 B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), constituyendo un cambio respecto a la atención
y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día.

C. Una alteración cognitiva adicional (por ej: déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad visuoespacial o de la
percepción).

D. Las alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en
curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma.

E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de que la alteración es una consecuencia
fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por una sustancia, exposición a una toxina o se
debe a múltiples etiologías.

Diferencia con psicosis - ambos son síndromes agudos

Síndrome confusional:
o La alteración de la conciencia genera fluctuación diaria
o Alteración de la conciencia (puede estar obnubilado)
o La causa es siempre orgánica.
o Las alucinaciones suelen ser visuales (pedir TAC)
Síndrome psicótico:
o No fluctúa, es permanente
o NO tiene alterada la conciencia (está LÚCIDO)
o Causa siempre psíquica
o Las alucinaciones suelen ser auditivas

Prevalencia
La confusión aguda es una de las entidades psicopatológicas más frecuentes
o Pacientes ancianos (14-56%) -- Mortalidad asociada de entre el 10-65%
o En el postoperatorio el SCA es la complicación más común de los pacientes ancianos (7-15% de incidencia)
o Asociándose a internaciones más prolongadas
Grupos de riesgo
o En pacientes con cáncer, la ocurrencia de SCA es de 35-40%
o Puede llegar al 85% en los casos de enfermedad avanzada terminal. - Ancianos

Existen problemas en torno al SCA en el paciente hospitalizado debido a que - Postoperatorios

1. Su desarrollo pasa frecuentemente inadvertido - Internación

2. Faltan criterios e instrumentación diagnósticos ampliamente validados - Cáncer o enfermedades avanzadas

3. Se desconoce muchos de sus aspectos fisiopatológicos

Pacientes internados en clínica médica tiene una prevalencia de 10-30% -- Más frecuente en:
- Trasplantados, cirugías
- Diálisis
- Quemaduras
- Cáncer, sida, lesiones del SNC

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Factores predisponentes
1. Ancianos: por infecciones (neumonía o infecciones urinaria, etc), intoxicaciones medicamentosas, deshidratación
2. Niños: deshidratación, infecciones y fiebre
3. Patología del SNC: obliga a hacer siempre primero el diagnóstico diferencial, tumor, etc
4. Pacientes polimedicados
5. Adicciones

Factores precipitantes
1. Infecciones: encefalitis, sífilis, HIV
2. Abstinencia: psicofármacos, OH, drogas
3. Trastorno endocrino metabólicos (DBT)
4. Trastorno hidroelectrolíticos (hipoxia, IR, IH, alcalosis, acidosis)
5. Patología del SNC (ACV, traumatismos, tumores, epilepsia)
6. Otros: déficit vitamínico, estrés, medicamento

En el 90% si se resuelve la causa, termina el cuadro. Pero en algunos pacientes, especialmente en los ancianos, el síndrome confusional
puede ser la forma de comienzo de una enfermedad crónica como la demencia.

Características clínicas
o Comienzo generalmente brusco
o Curso: fluctuante con exacerbaciones y agravamiento nocturno
o De alta prevalencia, muy frecuente y de alta morbimortalidad

Cuadro clínico
1. Síntoma cardinal -- Alteración de la conciencia acompañada de déficit de la atención y de las demás funciones cognitivas
- Dificultad en la atención voluntaria y por lo tanto, para mantener la concentración
- Alteraciones cognoscitivas: desorientación (alopsiquica), déficit meniscos (memoria a corto plazo), trastorno de lenguaje
(ej: disartria).
2. Síntomas “psiquiátricos” asociados
- Alteraciones perceptivas (alucinaciones visuales, ilusiones, vividas)
- Alteraciones del afecto (ansiedad, depresión, irritabilidad, euforia)
- Desorganización del pensamiento (desde delirio polimórfico, hasta la incoherencia) – Delirios persecutorios!!!
- Perturbaciones psicomotrices (inquietud e hiperactividad vs hipoactividad y letargo)
3. Ciclo sueño vigilia alterado -- Somnolencia diurna, agitación nocturna y sueño fragmentado

NOTA -- Las alucinaciones auditivas es indicativo de algo más psicótico, las visuales nos hacen pensar en algo más orgánico (pedir TAC).

Tipos de síndrome confusional

o Síndrome confusional por intoxicación por sustancias
o Síndrome confusional por abstinencia de sustancias
o Síndrome confusional inducido por medicamentos

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 o Síndrome confusional debido a otro afección médica
o Síndrome confusional debido a etiologías múltiples
o Otro síndrome confusional especificado y no especificado

Especificar si
- Debido a la enfermedad de base: Alzheimer, degeneración del lóbulo frontotemporal, enfermedad por cuerpos de Lewy,
enfermedad vascular
- Si hay o no alteraciones del comportamiento
- Gravedad actual: Leve, moderado, grave
- Duración – Agudo (horas o días) o persistente (semanas o meses)

Diagnóstico -- El cuadro semiológico

o Prosopografía o Voluntad, agresividad e impulsividad

o El nivel y estado de conciencia o La conducta psicomotriz – Inquietud o hipoactividad

o Orientación -- Alterada (tiempo, lugar, persona) o El afecto: labilidad, irritabilidad: miedo, disforia

o Juicio e insight -- Variable displacentera

o Inteligencia -- NO se altera o El pensamiento -- Delirio, dormido, excitado

o Memoria o La sensopercepción: Alucinaciones visuales

o Atención y concentración o Los hábitos de vida: sueno, trabajo, tiempo libre, etc)

o Organización de la conducta y planificación: falla

Paciente con síndrome confusional

- Confuso y desorientado
- Fluctuaciones de los síntomas con empeoramiento nocturno
- Delirios (persecutorios MUY vividos) y alucinaciones (visuales) e inquietud.

Hecho el diagnóstico - buscar la causa (para tratarla), orgánica y exógena.

Tratamiento -- El tratamiento específico consiste en tratar la causa

1. Tratamientos de factores fisiopatológicos -- Corrección de alteraciones metabólicas y del balance hidro electrolítico (asegurar
hidratación y oxigenación adecuadas)

2. Tratamiento de factores ambientales:

- Comunicar la información de manera clara, breve y simple
- Proveer elementos de orientación (reloj, calendario)
- Mantener el mismo equipo terapéutico
- Utilizar objetos familiares del paciente en su habitación
- Impedir caídas sacando obstáculos prescindibles
- Disminuir los estímulos excesivos
- Corregir alteraciones sensoriales (proporcionar anteojos, audífonos, etc)

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 3. Tratamiento farmacológico del síndrome de base - Con un ECG previo y posterior
- Antipsicóticos -- Haloperidol: 1-2 mg IM o EV cada 2-4 hs. Repetir
o Ausencia de metabolitos activos
o Administración parenteral posible (EV infusión continua y no en bolo)
o ¡Ojo efectos extrapiramidales!
o Otros: Risperidona, olanzapina, quetiapina
- Benzodiacepinas -- Lorazepam: 2-4 mg, EV cada 2-4 hs
o Solo (sin antipsicótico) en delirium tremens o por abstinencia de hipnóticos
o Generalmente se las asocia al antipsicótico para disminuir los efectos extrapiramidales de estos

DELIRIUM TREMENS
o 3% de pacientes con abstinencia alcohólica
o Síndrome confusional + :
- Hiperactividad autonómica: sudoración profusa, taquicardia, HTA.
- Fiebre, temblor, agitación severa
o Inicio entre 24-72 hs (de la abstinencia)
o Estado mórbido generalmente grave + riesgo de vida

Tratamiento
- Varias dosis de lorazepam EV 4 mg/2 hs o diazepam 5-10 EV mg/2 hs hasta controlar al paciente
- + Tiamina (B6) parenteral en dosis de 100 mg/día

SINDROME DEMENCIAL

OLVIDO BENIGNO – Declinación cognitiva OLVIDO PATOLÓGICO -- DCL

Olvidan datos poco importantes Olvidan datos importantes recientes

Conservan el recuerdo de la experiencia en sí
Evocación posterior de lo olvidado
Son conscientes del déficit
Se disculpan o justifican, y compensan con rodeos
Función intelectual
Predomina la queja del paciente
Olvidan la situación completa
No evocan posteriormente lo olvidado
Minimiza el problema
Se asocia con confusión o desorientación
Leve disminución de las funciones intelectuales
Predomina la queja del entorno

Deterioro cognitivo leve (DCL)

o Estado transicional entre capacidad cognitiva normal y demencia
o Trastornos cognitivos leves detectables por evaluación psicométrica/sensible (test), pero que NO afectan la funcionalidad o
actividad diaria
o 8-15% evoluciona a enfermedad de Alzheimer cada año (vs el 1-2% de la población general que mantiene ese diagnóstico)
o Causas: envejecimiento normal, inicio de Alzheimer, depresión (si se trata evita que evoluciona a demencia).

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Clínica
o Quejas de pérdida de memoria corroborada por un familiar
o Fallas en la prueba de memoria
o Función intelectual levemente descendida pero sin afectación de la funcionalidad intelectual diaria
o Normalidad en actividades de la vida diaria
o Ausencia de demencia

SINDROME DEMENCIAL -- Cuadro de deterioro cognitivo-intelectual

Trastorno orgánico (daño cerebral) generalizado que produce una alteración cognitiva intelectual con alteración de otras funciones
(atención, memoria y planificación).
o Se acompaña de compromiso de otras instancias psíquicas: afectividad, volicion y conducta, y fallas en la planificación

o También de compromiso somático con el avance de la enfermedad

o Progresivo e irreversible

o Epidemiología -- Edad de comienzo promedio es de 70 años.

Conceptos
o Debilitamiento psíquico global, profundo y progresivo
o Causa orgánica
o Prima el deterioro intelectual sobre el afectivo y el motor y comportamental
o Desintegración de las conductas sociales
o Patología grave y de mal pronóstico
o Diagnóstico diferencial: depresión - prima lo afectivo a diferencia de la demencia que prima lo intelectual

Características

o Generan deterioro de la memoria a corto o largo plazo, asociado a, por lo menos, uno de los trastornos cognitivos que se
enumeran a continuación

1. Afasia
2. Agnosia

3. Apraxia

4. Alteraciones de la función ejecutiva

o Los trastornos son lo suficientemente intensos como para causar un deterioro significativo de la actividad social u ocupacional

o Debe representar un deterioro respecto al funcionamiento previo

o No deben aparecer durante el curso de un estado confusional agudo

Especificar
- Enfermedad de base
- Alteración del comportamiento (Ej. Síntomas psicóticos; alteración del estado de animo)
- Gravedad – Leve, moderado o severo

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 PRESENTACIÓN

PSICOMOTRICIDAD Normal

Orientación Disminución gradual

Desorientación temporo espacial

Sensopercepción Normal
COGNICIÓN
Atención Normal salvo en crisis severas

Memoria Afectación a corto o largo plazo. Olvido, apraxia

Pensamiento Alteración del pensamiento abstracto

Lenguaje Afasias y parafasias semánticas

Juicio Disminución – pobreza y declinación

FUNCIONES Inteligencia Disminución del razonamiento y planificación

COMPLEJAS
Voluntad Hipobulia

AFECTIVIDAD Estado de ánimo y afectividad Cambios de ánimo con depresión

HÁBITOS DE VIDA Sueño, trabajo, tiempo libre, sexualidad, alimentación, sociabilidad y espiritualidad también se deterioran
progresivamente

Sospechar el inicio de una demencia

1. Deterioro de la memoria que afecta el rendimiento laboral (porque se olvidó de algo importante)
2. Dificultad en la realización de las tareas habituales (porque no se dio cuenta o se distrajo)
3. Dificultad para encontrar la palabra correcta
4. Desorientación temporo espacial: es muy común que se pierdan
5. Pobreza o declinación del juicio (la justificación o importancia que da de los errores u olvidos cometidos)
6. Problemas con el pensamiento abstracto: se pierde, no te sigue, no entiende, se desconecta de las conversaciones
7. Pérdida de objetos en forma reiterada
8. Cambios de conducta o humor (peculiaridades y/o situaciones “graciosas” o “preocupantes”)
9. Cambios y rigidizaciones de la personalidad de base (+ paranoides, + desinhibidos, + abúlicos)
10. Disminución de la iniciativa y actitud de inercia vital

Clasificación
1. Anatomo-clínica (el área de afectación inicial)
2. Etiopatogenia – Degenerativas, vasculares, traumáticas, neoplásicas, inflamatorias, infecciosas, toxicas, metabólicas.
3. Clínica (severidad)

Clasificación anatomo-clínica
o Corticales
o Subcorticales
o Mixtas: D. vascular por infartos múltiples, post traumáticas, S. Hakim-Adams, HIV, tumorales
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 Anatomoclínica

Localización SUBCORTICAL CORTICAL

Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer

Corea de Huntington Enfermedad de Pick
Ejemplo de enfermedad Enfermedad de Wilson Mixta
Parálisis general progresiva (Alzheimer + vascular, Alzheimer + Parkinson, Alzheimer + Pick)
HIV

Retraso psicomotor Amnesia

Síntomas principales Trastorno abstracción Afasia
Déficit estrategias Apraxia
Alteraciones afectivas Agnosia

Diagnóstico
- Es CLÍNICO y por exclusión de otras causas de demencia
- Estudios neuropsicológicos: útiles, precoces, orientadores de diagnóstico diferencial, y del tipo de rehabilitación neurocognitiva
- Estudios de neuroimagen (solo para confirmación)
o TAC: normal, atrofia cortical, dilatación ventricular (temporal)
o RMN: atrofia cortical (hipocampo), dilatación ventricular, leucocariosos
o PET/SPET

Perfil en el tiempo de evolución de los trastornos cognitivos

- Delirium: horas, días
- Depresión: semanas
- DCL: meses
- Demencia: años

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El principal diagnóstico diferencial de los síndromes demenciales es la DEPRESIÓN. En la depresión el paciente tiene apraxia (no realiza
actividades) porque no quiere, mientras que en la demencia porque no sabe, no se le ocurre.

Depresión -- Tristeza, bajo rendimiento, dolor moral, culpa, frustración, fracaso. No hay alteración temporo espacial
En la demencia el paciente no siente culpa, no se hace problema. No se siente triste, pierde habilidades sociales, motrices, cognitivas,
no puede procesar órdenes complejas (poner la mesa por ejemplo)

Tratamiento
- Abordaje integral -- Biopsicosocial
- Participación de la familia en el proceso terapéutico

Recursos terapéuticos
- Farmacológicos
- Psicológicos
- Físicos y ambientales

Farmacológico
1. Tratamiento de las alteraciones cognitivas:
o Sistema colinérgico: precursores (colina), anticolinesterasa (fisostigmina, donepecilo, rivastigmina, galantamina),
agonistas nicotínicos y muscarínicos
o Bloqueantes cálcicos
o Neurotrópicos: memantina (modulador glutamatérgico)
o Estrógenos
o Factores neurotróficos
2. Tratamiento de los síntomas asociados: ansiedad/agitación, trastornos del sueño, depresión, agresividad, delirio,
alucinaciones, en las vasculares antiagregantes plaquetarias (AAS).

Psicológicos
1. Manejo psicoterapéutico: fase inicial vs enfermedad avanzada
2. Apoyo psicoeducacional
o Sobreprotección vs exigencias
o Comunicación con el paciente
o Seguridad del paciente y de su entorno
o Atender sus necesidades somáticas, emocionales, ocupacionales. Mantener la funcionalidad y enriquecer la
estimulación cerebral a través de los órganos de los sentidos, cuidar el lenguaje y sociales

Físicos y ambientales
- Promover la vida sana: facilitar la integración social, integración ambiental, ambientar el entorno del hogar
- Evitar factores de riesgo
- Terapéutica rehabilitadora:
o Fisioterapia (que se movilice)

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 o Terapia ocupacional y de integración social: talleres de memoria, grupos de tercera edad, grupos de lectura, talleres
de manualidades, etc.
o Rehabilitación neurocognitiva: sensorial, cognitiva, afectiva y social

DELIRIUM DEMENCIA PSICOSIS

Comienzo Súbito Gradual Súbito

Curso Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Progresivo Estable

Conciencia Disminuida Normal Normal

Atención Afectada globalmente Normal, salvo en crisis severas Normal

Memoria Memoria de corto plazo afectada Memoria de largo plazo afectada Normal

Cognición Afectado globalmente Afectado globalmente Normal

Desorganizado Disminuido

Juicio Suspendido Debilitado Desviado

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TRASTORNOS DE ANSIEDAD

APA DSM V: El DSM suele asociar la angustia a sensaciones de miedo o ansiedad

- Miedo -- Es la respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria. Asociada a:
o Activación autonómica necesaria para la defensa o la fuga
o Pensamientos y SENSACION de peligro inminente
o Conductas de huida.
- Ansiedad: La respuesta anticipatoria a una amenaza futura, real o imaginaria. Asociada a:
o Tensión muscular
o Vigilancia y PREOCUPACION cognoscitiva en relación a un peligro futuro
o Comportamientos cautelosos o evitativos.
Nota: Tanto el miedo como la ansiedad pueden verse reducidos a comportamientos/ intentos de control.

Definición y conceptos: Todo trastorno de ansiedad se desarrolla a partir de la angustia. (DSM V)

- Los trastornos de ansiedad se diferencian entre sí según
1. El tipo de objeto o situaciones que inducen el miedo,
2. El tipo de ansiedad o conductas evitativas, como respuesta a ese temor
3. Según la cognición asociada. (idea anticipatoria catastrófica, fóbica, etc)
- Tienden a ser comórbidos entre sí y con otras alteraciones mentales.
- Se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo, por ser excesivos o persistir mas allá de los períodos de
desarrollo apropiados. (este es un dato subjetivo, que por el clínico, suele ser determinado como “excesivo”)
- Se diferencian del miedo o ansiedad generalmente transitorios producidos por el estrés, por su persistencia (generalmente
mayor de 6 meses –menor en los niños).
- Muchos comienzan en la infancia y persisten en la vida adulta por no haber sido tratados…
- Mas frecuentes en mujeres: relación 2:1

Características de los trastornos de ansiedad

- Comorbilidad entre ellos: Presentación conjunta de dos o más trastornos: los Trastornos de Ansiedad: difícilmente se
presenten de manera aislada en una persona, por el contrario, la mayoría de las veces se observan dos o más trastornos
asociados
- Edad de consulta: la edad en la cual se hace el
diagnóstico, si bien ha disminuido, suele ser
todavía tardía. En nuestra población abarca un
rango muy variable que está entre los 20 y 50
años, con un promedio de 39 años
- La mayor prevalencia de estos trastornos
(tomados en conjunto) en el sexo femenino.
- Obstáculos al tratamiento: existen numerosos
obstáculos para el tratamiento, pero el
principal en nuestro medio es el
desconocimiento de estas patologías por parte
de la población.
Definiciones

Pánico/Fobias -- Diferentes miedos, síntomas, etc… Desproporcionado, egodistónico

Ansiedad:
- Sentimiento de congoja o aflicción; de diversa intensidad..
- Sensación subjetiva y objetiva, y psico-física de turbación, inquietud y desasosiego, con gran inseguridad o temor ante lo que
es vivenciado como una amenaza inminente.
- “Anticipación aprehensiva de un futuro peligro interno o externo, acompañada de sentimientos disfóricos o síntomas
somáticos de tensión”
- Posee un carácter más fluido y espiritual, con más síntomas de tipo respiratorios.

Estrés:
o Constricción, esfuerzo y demanda de energía
o Abarca las exigencias, tensiones y agresiones que debe asumir un individuo, de forma aguda o crónica; así como las respuestas
“fisiológica” -neuroendócrinas y vegetativas- y “psicológica”
o Inhibición de la rta. afectiva- “adaptativas o no” que se ponen en juego y se automatizan como mecanismo de adaptación a
esas demandas -y frente a la rta. incompleta del sist. músculo-esquelético los órganos viscerales van a ir acusando cada vez
mayor impacto, pudiendo generar diferentes alteraciones Psico-neuro-inmuno-endócrino…lógicas (PNIE)

ANGUSTIA -- Afecto displacentero intenso, de malestar y aprensión que se expresa o se acompaña de diversos componentes o síntomas
físicos, psíquicos y conductuales:
- “Sensación subjetiva y afectiva, de opresión precordial y epigástrica”, con “temor a algo” desconocido.
- Lo puede tener tanto el ansioso (preocupaciones) o deprimido (perdida)
- Posee un carácter más somático o visceral.
- Estrangulamiento, constricción, sofocación
- Aceleración de la frecuencia cardiaca.
- Sudoración
- Temblor.
- Opresión en el pecho y sensación de ahogo.
- Ritmo de respiración corto y con mayor frecuencia.
- Miedo a morir, a perder el control o a volverse loco.

Sensación de estar paralizado o querer escapar de la situación en la que se está.

ANGUSTIA NORMAL ANGUSTIA PATOLÓGICA

Con motivo Con o sin motivo(si tiene motivo es desmedido)

Proporcional Desproporcionada

Integra y organiza el comportamiento Desintegra y desorganiza el comportamiento

Estimula la respuesta Inhibe la respuesta

Se extingue Permanece una vez que se fue el estímulo

Egosintónica
Egodistónica
(Síntomas congruentes con nuestra realidad)
 La angustia puede manifestarse a través de diversos síntomas:

- Preocupación, miedo o temor, aprensión - Sensación de desorganización o pérdida de control

- Anticipación de peligro o amenaza. sobre el ambiente
- Pensamientos negativos (inferioridad, - Alteraciones de la atención y de la concentración
Stmas. mentales y incapacidad). - Inhibición o excitación psicomotriz.
cognitivos: - Sobrevaloración de detalles desfavorables - Aislamiento o dificultad para estar solo.
o de riesgo (distorsión, sesgo) - Cambios en conducta alimentaria, ciclo sueño vigilia y
- Dificultad de atención; concentración y hábitos.
memoria - bloqueo, “quedar en blanco”
- Dificultad para la toma de decisiones.

- Expresión facial de temor o inquietud. - Movimientos torpes y desorganizados

Stmas de conducta - Inseguridad, inhibición. - Tartamudeo y otras dificultades de expresión verbal.
o comportam. - Hiperactividad - Conductas de evitación.
- Paralización motora - Irritabilidad. Ensimismamiento.

- Cardiovasculares: palpitaciones, - Genitourinarios: micciones frecuentes, enuresis,

taquicardia, tensión arterial alta, accesos eyaculación precoz, frigidez, impotencia.
de calor. - Neuromusculares: tensión muscular, temblor,
Stmas. - Respiratorios: sensación de sofoco, ahogo, hormigueo, cefalea, fatiga excesiva.
somáticos/fx respiración rápida y superficial, opresión - Neurovegetativos: sequedad de boca, sudoración
- Gastrointestinales: náuseas, vómitos, excesiva, mareos.
diarrea, aerofagia, molestias digestivas;
cólicos; dificultad para tragar, ¨nudo¨.

Enfoque bio-psico-social de la ansiedad:

- En toda conducta humana normal o patológica intervienen mecanismos biopsicosociales.
- Social: medio familiar o social donde el paciente se maneja.
- La ansiedad y sus trastornos exigen un análisis biopsicosocial y una explicación etiológica multifactorial.

TRASTORNOS PRIMARIOS DE LA ANSIEDAD TRASTORNOS SECUNDARIOS DE LA ANSIEDAD

- Trastorno de Angustia. - Inducido por enfermedad somática.

- Fobia Específica. - Inducido por enfermedad psiquiátrica.
- Fobia Social. - Inducido por sustancias.
- Agorafobia.
- Trastorno por Estrés Postraumático/Agudo.
- Trastorno de Ansiedad Generalizada.
- Trastorno de Ansiedad por separación
- Mutismo selectivo
Teorías biológicas de crisis de angustia (No es tan importante)
- Teoría de las catecolaminas. (Na-5HT-DA-segundos mensajeros)
- Teoría del locus coeruleus. (NA)
- Teoría metabólica. (lactato, alcalosis metabólica, hipocalcemia)
- Teoría de la “falsa alarma por asfixia” (CO2)
- Teoría del GABA. (receptor)
- Teoría genética:
o 31 % concordancia monocigotas
o 24 % familiares de 1º grado enf.
o 2 % familiares 1º grado sanos
- Teoría neuroanatómica:
o crisis: teoría cerebral (LC)
o AA: sistema límbico
o CE: corteza prefrontal

Teorías psicológicas de la angustia:

- Teoría Psicodinámica:
o Descarga-Conflicto: Represión de pulsiones genera tensión que lleva a la angustia – el tratamiento sería liberar o
descargar (funciona en muy pocos casos) – descarga
o Conflicto Psíquico: existencia de dos pensamientos simultáneos y opuestos – de acuerdo a como se resuelve lleva a la
salud o a la enfermedad psíquica
o Separación-Apego
- Teoría Conductual: asociación estímulo incondicionado + estímulo condicionado = respuesta condicionada
- Teoría Cognitiva: cognición catastrófica de sensaciones físicas y del malestar emocional, predominan los sentimientos negativos.

Teoría del apego:

Se basa en el desarrollo psíquico del niño. Se define como “una vinculación afectiva intensa, duradera, de carácter singular, que se
desarrolla y consolida entre dos personas, por medio de su interacción recíproca, y cuyo objetivo más inmediato es la búsqueda y
mantenimiento de proximidad en momentos de amenaza ya que esto proporciona seguridad, consuelo y protección.”

- El comportamiento de apego se define como “toda conducta por la cual un individuo mantiene o busca proximidad con otra
persona considerada como más fuerte”.

- Se caracteriza también por la tendencia a utilizar al cuidador principal como una base segura, desde la cual explora los entornos
desconocidos, y hacia la cual retornar como refugio en momentos de alarma

Características comportamentales:
- Esforzarse por mantener la proximidad con la persona con la que se está vinculada
- Resistirse a la separación sintiendo ansiedad, desolación y abandono ante la pérdida
- Mantener un contacto sensorial privilegiado con la figura de apego
- Usar la figura de apego como base de seguridad desde la cual poder explorar el mundo físico y social
- Refugiarse en la figura de apego en momentos de tristeza, temor o malestar, buscando en ella apoyo y bienestar emocional.
La pérdida real o la amenaza de pérdida (separación de la figura de apego) despierta ansiedad, y la pérdida ocasiona temor, miedo,
pena, tristeza, rabia o ira. (cuando la separación no se da de forma correcta).
- El mantenimiento de estos vínculos de apego es considerado como una fuente de seguridad que permite tolerar esos
sentimientos
- El apego es claramente observable en la preocupación intensa que los niños pequeños muestran, con respecto a la localización
exacta de las figuras parentales, cuando se encuentran en entornos poco familiares.
- La necesidad de entablar vínculos estables con los cuidadores o personas significativas es una necesidad primaria en la especie
humana
- El punto central de la teoría está dado en la postulación de una relación causal entre las experiencias de un individuo con las
figuras significativas (los padres generalmente), y su posterior capacidad para establecer vínculos afectivos.
- Nociones como ansiedad de separación y disposición básica del ser humano ante la amenaza de pérdida, tienen especial
relevancia.

En el desarrollo de la personalidad se consideran dos tipos de influencias:

- La presencia o ausencia de una figura confiable que proporciona la base segura al niño;
- La capacidad del individuo de reconocer cuando otra persona es digna de confianza (factores internos).

Se describen diferentes tipos de patrones organizados de respuestas infantiles que se correlacionan con distintos modos de vincularse
en la vida adulta:

- Apego seguro -- Se caracteriza porque aparece ansiedad frente a la separación (niño yendo al colegio), y reaseguramiento al
volver a encontrarse con la madre. Supone un modelo de funcionamiento interno de confianza en el cuidador.

- Apego ansioso evitativo -- Muestra poca ansiedad durante la separación y un claro desinterés en el posterior reencuentro con la
madre; se relaciona con una desconfianza en la disponibilidad del cuidador.

o Conductas de desconfianza, evitativas, de rechazo al cuidador por abandono.

- Apego ansioso resistente -- El niño muestra ansiedad de separación, pero no se tranquiliza al reunirse con la madre. Son niños
que muestran limitada exploración y juego, tienden a ser altamente perturbados por la separación, y tienen dificultad en
reponerse después. La presencia de la madre y sus intentos de calmarlo fracasan en asegurarlo, y la ansiedad del infante y la rabia
parecen impedir que obtengan alivio con la proximidad de la madre.

Para Bowlby, los patrones de apego se mantienen a lo largo del tiempo, es decir que los "modelos de funcionamiento interno" del self
y de los otros proveen prototipos para todas las relaciones ulteriores, siendo relativamente estables a lo largo del ciclo vital.

Clasificaciones según DSM 5:

1. Trastornos de ansiedad por separación

2. Trastornos de pánico o crisis de angustia
3. Fobia (específica, social)
4. Agorafobia.
Trastornos de ansiedad 5. Mutismo-selectivo
6. Trastornos de ansiedad generalizada
7. Trastornos de ansiedad secundarios: asociada a sustancias y asociada a otra afección médica
8. T ansiedad social
 1. T Obsesivo Compulsivo.
Trastorno obsesivo compulsivo y 2. T Dismórfico Corporal.
trastornos relacionados 3. T de acumulación.
4. Tricotilomanía.
TOC 5. T de excoriación.
6. TOC y T Relacionados Inducidos por sustancias, medicamentos y afecciones médicas

1. Trastorno de estrés postraumático

Trastornos relacionados con 2. Trastorno de estrés agudo
traumas y factores de estrés 3. Trastorno de apego reactivo
4. Trastorno de relación social desinhibida
5. Trastorno de adaptación

Epidemiología de los trastornos de ansiedad:

- El trastorno de pánico afecta al 4% de la población, igual en ambos sexos.
- Las fobias son el cuadro más frecuente y afecta del 4-6% de la población (doblando las mujeres a los hombres).
- El T.O.C afecta al 3-4% de la población (igual en ambos sexos).
- El trastorno por ansiedad generalizada afecta casi al 8-10% de la población (el doble de mujeres).
- El trastorno por estrés postraumático –en aumento- a un 4% (el doble en mujeres).

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACION

Miedo o ansiedad inapropiada para el nivel de desarrollo a la separación de personas por las que siente apego.

Generalidades
- Es el T.A. + fq en < 12 años.
- Dura x lo menos 4 sem en niños y adolescentes; y 6 meses en adultos.
- La mayoría de los niños con este trastorno, NO padecerán el mismo en la vida adulta.
- Causas:
○ Suele aparecer después de un evento estresante, especialmente una pérdida (muerte, cambio de cole, divorcio)
○ La sobreprotección y la intrusividad parental se asocian con su aparición.

- Fact. ambientales o familiares o de la evolución vital influyen en la int. de los stmas.

Cuadro clínico
- Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación de la figura de apego.
- Preocupación excesiva y persistente ante la posible pérdida.
- Resistencia a salir de la casa para no alejarse y a dormir fuera de casa o a estar solo en la casa.
- Pesadillas repetidas con tema separación.
Apego seguro – Ansiedad cuando se separa, pero
- Quejas somáticas ante posible separación.
seguridad cuando se reencuentra
En adulto:
Apego ansioso evitativo – Poca ansiedad ante la
- Temores excesivos en relación a hijos, cónyuges o nietos.
separacion, pero poco interes por el reencuentro
- Int. malestar cuando se separan de alguno de ellos.
Apego ansioso resistente – Ansiedad frente a la
- Necesidad fq de chequear donde están
separacion, pero no se recupera con el reencuentro.
Tratamiento
- Psicoterapia -- Cognitivo-conductual o dinámica (orientada a los padres).
- Psicofármacos -- Poco fq.

CRISIS DE PANICO o de ANGUSTIA

Crisis de pánico -- Aparición temporal y aislada de miedo y/o malestar intensos, acompañada de al menos 4 de los 13 síntomas clásicos
que se inician bruscamente y llegan al máximo en los primeros 10 minutos.

Características:
- Crisis de angustia pueden ser recidivantes; inesperadas, o situacionales.
o Se los puede llamar crisis de angustia al trastorno de pánico porque son episodios de angustia creciente qué terminan
en ansiedad.
- Ansiedad anticipatoria “con miedo al miedo” (sensación de que se va a morir/que se va a volver loco).
- Conductas de evitación.
- Con o sin agorafobia: miedo o sensación de ansiedad intensa a espacios qué son abiertos, qué a pesar de ser abiertos el paciente
se siente encerrado, me ahogo, se me achica el campo, me sofoco. Miedo a que nadie me pueda ayudar.
o Suele presentarse en un concierto o lugares donde se junta mucha gente.
- Son inesperados, y tienden a repetirse.

Triada:
- Ansiedad anticipatoria -- Miedo al miedo.
- Cond. de evitación -- Evitar sit. que puedan actuar como precipitantes de un nuevo episodio.
- Con o sin agorafobia -- Sensación de miedo o temor anormal o injustificada a los lugares abiertos o de los que no sea fácil huir o
donde no pueda disponerse de ayuda. Puede aparecer después de un ataque de pánico, pero no es fq.

Clínica
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o taquicardia.
2. Sudoración.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensación de ahogo o falta de aliento.
5. Sensación de bolo o atragantamiento.
6. Opresión o malestar torácico.
7. Náuseas o molestias abdominales.
8. Sensación de inestabilidad, mareo o desmayo.
9. Desrealización (sensación de irrealidad –”estoy soñando”-) o despersonalización (me veo así y creo que no me sucede a mí).
o En la despersonalización existen falsos reconocimientos, como poder diferenciar el propio cuerpo.
o La desrealización tiene que ver con una situación de ensueño .
10. Miedo a perder el control o volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesias.
13. Escalofríos o sofocaciones y vaporadas.

La presencia de 4 o mas de crisis de angustia en un año hace al dx del TRASTORNO POR ANGUSTIA
Epidemiologia -- Inicio: adolescencia y adultez temprana.

Curso y pronóstico:
- Crónico
- Variable en: frecuencia, intensidad, duración, síntomas inter críticos, circunstancias de aparición
- Curso fluctuante
- Los pacientes con trastornos crónicos, muestran un patrón de exacerbaciones y remisiones

Diagnóstico diferencial:

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA PATOLOGÍA CLÍNICA

- Hipo o hipertiroidismo
- Hiperparatiroidismo
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Prolapso mitral
- Trastornos depresivos
- Arritmias cardiacas
- Trastornos de despersonalización
- Isquemia coronaria
- Trastorno somatomorfo
- Feocromocitoma
- Trastorno de personalidad
- Vértigo
- Abstinencia

Tratamiento
- Farmacológico
- Psicoterapéutico

Tratamiento Farmacológico:
- La elección del tratamiento requiere de una adecuada valoración: inicio, duración, patologías asociadas
- Considerar en función del perfil del fármaco y posibles efectos secundarios
- Historia familiar de tratamiento y antecedentes de buena respuesta a fármacos específicos
- Se recomienda mantener el tratamiento por lo menos un año luego de la mejoría sintomática
- El retiro del fármaco debe ser lento y gradual
- En caso de aparecer las crisis: reiniciar el tratamiento farmacológico

Opciones farmacológicas:
- ISRS (1era línea con síntomas de depresión):
o Comenzar con dosis bajas (los pacientes con pánico son más sensibles a los fármacos) y aumentos graduales hasta
alcanzar dosis terapéuticas.
o Advertir sobre latencia y efectos secundarios más frecuentes
o Aproximadamente 60% de respuesta
o Si no anda con uno cambiar por otro o combinar con risperidona.
o Controlar eje tiroideo (hipotiroidismo no responden).
- BDZ: asociadas o como primera opción
o Si se requiere rápido efecto o hay respuesta parcial a los ISRS
o Se usa para mantener ansiedad lejos del umbral -- No sirve para evitación, recidivas, etc
o De preferencia de alta potencia
 - Venlafaxina:
o Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina
o Potente efecto anti-pánico, a dosis menores que las antidepresivas
o En general, de segunda línea
- Otras opciones -- Tricíclicos, IMAO. N atípicos

Se recomienda mantener el tto por los menos un año luego de la mejoría sintomática. El retiro del fármaco debe ser lento y gradual.
En caso de aparecer las crisis: reiniciar el tto farmacológico.

IMPORTANTE → No es lo mismo tratar a un paciente qué llega a la guardia por un ataque de pánico, qué un paciente qué sabemos qué
frecuentemente tiene ataques de pánico repetidos y queremos implementar un tto a largo plazo.

AGUDO (Llega a la guardia) MEDIANO Y LARGO PLAZO

- Primera línea -- Benzodiacepinas alta
potencia y rápida abs. Si no mejora o está
asociado a smes depresivos le agrego un
ISRS o ADT.
o BDZ de alta potencia: alprazolam,
lorazepam y clonazepam
o El Diazepam no se usa como
ansiolítico porque tiene mayor
función miorrelajante.
Se trata la ansiedad anticipatoria, conductas de evitación y evitar recidivas
- 1er línea + síntomas tmas dep→ ISRS.
o Iniciar con dosis bajas e ir ↑ gradualmente hasta la dosis terapéutica
o Si no anda con uno, cambiar x otro o combinar con RISPERIDONA.
o Controlar eje tiroideo (hipo no responden)
- Asociadas o como 1er línea→ BDZ.
o Si se req. un rápido efecto o hay rta parcial con ISRS.
o Para mantener ansiedad lejos del umbral. No sirve para recidivas,

- Psicoterapia evitación, etc.

o De preferencia los de alta potencia – Alprazolam, lorazepam y

clonazepam

§ El Diazepam no se usa como ansiolítico porque tiene mayor

función miorrelajante.

- 2da línea -- VENLAFAXINA

60-80% respuesta positiva al tto → 20-50% sufren recaídas.

Efectos adversos:
- SNC -- Ansiedad, insomnio, sedación, acatisia. Temblores, mareos, sudoración, cefalea.
- Grave -- Excitación, confusión, temblor, micologías, hipertonía, fiebre, rabdomiolisis.
- Digestivos -- NyV, diarrea.
- Sexual -- Disminución de la libido y eyaculación, impotencia, anorgasmia.
- Tolerancia y abstinencia

Psicoterapia Cognitivo-Conductual:
- Psicoterapia: apoyo y reaseguramiento.
o Contención del paciente en crisis. Contenerlo, calmarlo, ayudarlo a que se relaje.
o Proporcionar al paciente un ambiente tranquilizador.
- Cognitiva-conductual: Cogniciones alternativas, exposición programada, entrenamiento respiratorio.
o Terapia altamente eficaz
o Adaptada al paciente y a los síntomas dominantes.
2
 - Psicoeducación:
o Brindarle información sobre las crisis: son autolimitadas, tienen tratamiento específico, tienen expresión fisiológica, pero
no ponen en riesgo la vida y evaluar necesidad de intervención farmacológica.
- Control de la respiración y relajación muscular
- Reestructuración cognitiva
- Exposición (situacional o exteroceptiva)

TRASTORNOS FOBICOS -- FOBIA

“Idea irracional, sobrevalorada y egodistónica, que se manifiesta a través de un sentimiento de temor persistente excesivo “pánico”,
hacia un objeto, situación o actividad específicos (“estímulo u objeto fobígeno”) y que da lugar a un deseo incoercible y/o conducta de
evitación”.

La exposición real o imaginaria ante el objeto fobígeno genera intensa ansiedad, temor o una crisis de angustia. Hay diferentes tipos:
- Fobia específica -- A objetos o situaciones específicas.
- Fobia social -- A situaciones sociales o de exposición en público.
- Agorafobia -- De encontrarse en lugares o situaciones donde escapar resulte difícil.

Fobia Generalidades Tto

Es el temor a un objeto especifico que el paciente reconoce como miedo
- Psicoterapia cognitivo-conductual
irracional
(exposición; reestructuración
FOBIAS - Más frecuentes en sexo femenino.
cognitiva; relajación).
ESPECIFICAS - Edad de inicio: 15 años (4 años – 22 años), muy comunes en la juventud.
- Psicofármacos: no sirven.
- Alta comorbilidad con otros cuadros fóbicos.
- Curso crónico.
- Motivo de consulta poco frecuente (“se convive con ellas”).
Dx diferencial (aislamiento social)
Es el temor a sentirse humillado o avergonzado al exponerse, ser visto o actuar
- Trastorno de la personalidad
frente los demás.
o Paranoide
- Vergüenza, humillación, qué van a decir de mi?
o Esquizoide
- Similar frecuencia en ambos sexos (7 %).
o Evitativo
- Edad de Inicio 16-19 años
FOBIA o - Trastorno depresivo,
- Uso/abuso de alcohol y/o psicofármacos para desinhibirse.
ANSIEDAD - Esquizofrenia (por aplanamiento
- Curso crónico
SOCIAL afectivo).
- Situaciones temidas variadas.
Tto:
- Hay ansiedad “anticipatoria” intensa y conductas de evitación.
- Psicofármacos: ISRS- IMAO-BDZ
- Deterioro del funcionamiento, desmoralización.
- Psicoterapia cognitivo-conductual
60-70 % respuesta positiva

Es el temor a no ser socorrido en lugares o situaciones amenazadoras Diagnóstico diferencial

- Miedo o intensa ansiedad a: uso del transporte público, estar en espacios - Estados paranoides
AGAROFOBIA
abiertos, estar en sitios cerrados, hacer cola o estar en medio de una - Depresión
multitud, estar fuera de casa solo. El individuo teme o evita estas - Estrés postraumático.
situaciones.

3
 o No significa miedo a estar al aire libre, sino que al estar al
Tto
aire ibre no haya nadie que me pueda ayudar.
- En agudo – terapia
o El temor dura más de 6 meses y causa malestar clínicamente
- Clonazepam solo cuando sabe que
significativo
tiene una situación en particular.
- Características
o Más frecuente en mujeres.
o Edad de inicio: 18 – 35 años
o Curso fluctuante; crónico.
o Crisis de angustia. Se acompaña con conductas de evitación
- Temas principales:
o “Salir de la casa o de un radio cercano”
o “Quedarse o encontrarse solos”
o “Estar lejos de casa indefensos o sintiéndose mal”
o “Encontrarse en aglomeraciones de gente donde se hace
difícil escapar o salir”
- Requieren de un acompañante contrafóbico.
- Comorbilidad frecuente con depresión.

MUTISMO SELECTIVO

Definición -- Fracaso en hablar en situaciones sociales específicas a pesar de que se logra hacerlo en otras

- Inicio a los 5 años, se manifiesta en la escuela.

o Interfiere logros educativos, sociales o laborales, qué no se deben a falta de conocimiento.

- Se acompaña de timidez excesiva, miedo a la humillación social, retracción social, pataletas.

- Poco frecuente. Dura más de 1 mes

- Se puede asociar a fobias sociales pero se caracteriza por mutismo desencadenado por una situación en especial con su factor
estresante. Cuando deja de estar expuesto a ese factor, vuelve a hablar como si nada.
Tto: terapia.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Generalidades

- Ansiedad y preocupación excesivas (expectación ansiosa) sobre una amplia gama de acontecimientos vitales -- La preocupación
(egosintónica) o expectativa aprensiva es el “SÍNTOMA NUCLEAR”

o Si se distingue un foco de preocupación, se busca inmediatamente otro

o Cogniciones negativas variadas con interpretaciones amenazantes de materiales ambiguos

- Hipersensibilidad a situaciones cotidianas.

- Disminución de la capacidad para focalizar la atención

- Pueden no tener crisis de pánico

- Inicio en la juventud.

- Curso crónico, intensidad fluctuante.

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 IMPORTANTE -- Cuando uno habla de crisis de pánico/trastorno de angustia/crisis de angustia o fobias son situaciones breves,
episódicas. Mientras qué la ansiedad generalizada es un trastorno qué se perpetúa en el tiempo, si bien el paciente puede tener
exacerbaciones con crisis de pánico, es un estado crónico de enfermedad.

Manifestaciones clínicas:

TENSIÓN MOTORA HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA HIPERVIGILANCIA

- Temblor, contracciones, - Falta de aire/ahogo. - Sensación de “peligro inminente”.

sacudidas o resaltos - Palpitaciones/taquicardia. - Exagerada respuesta de alarma /
musculares. - Sudoración/manos frías o húmedas. sobresalto.
- Tensión o dolor muscular. - Boca seca. - Disminución en la capacidad de
- Fatigabilidad excesiva. - Náusea, diarrea, malestar abdominal. concentración; “Mente en blanco”.
- Mareo/inestabilidad. - Insomnio conciliación o mantenimiento.
- Sofocación/escalofríos. - Irritabilidad.
- Micción frecuente/ imperiosa.
- Bolo o “nudo en la garganta”, disfagia.

Components del TAG

Componente cognitivo Preocupaciones irreales y excesivas la mayor parte del tiempo, sobre temas cotidianos; de contenidos

(funciones mentales superiores) catastróficos de baja probabilidad; EGODISTONICOS

- Incapacidad de controlar la ansiedad: ATENCIÓN dispersa, hipomnesia de fijación,

Componente conductual y
comportamental
(funciones mentales superiores)
Componente fisiológico
(psicomotor y visceral)
hiperactividad improductiva, dispersión con mal rendimiento…etc.
- Distrés y disfunción significativa de sus actividades familiares, ocupacionales y sociales:
impuntualidad, olvidos importantes –especialmente para el otro-, torpezas, atolondramiento…;
o “se paraliza”
- Aumento de la vigilancia o estado de híper-alerta,
- Dificultad o imposibilidad para descansar: no para de pensar…, insomnio principalmente de
conciliación
- Tensiones motoras: inquietud, temblor o contracturas,
- Hiperactividad autonómica: cefalea tensional, sensación de cabeza liviana, palpitaciones,
disnea, sentirse irritable, acidez, dispepsias, etc…
- Estado de cansancio crónico.

Evolución
- Sólo el 25 % son tratados por el especialista!
- Compromiso en la calidad de vida, similar al de depresión mayor
- Curso tiende a ser crónico y recurrente, una o varias décadas, con exacerbaciones sintomáticas periódicas y ansiedad
subyacente permanente
- Síntomas residuales complejos con gran perturbación del funcionamiento social
- Poco probable la remisión espontánea sin tto (15-25 %)
- 2/3 suelen preceder a una depresión Mayor
- 74,6% presentan comorbilidad psiquiátrica

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Diagnostico diferencial
- Uso crónico de drogas (cafeína, glucocorticoides, simpaticomiméticos -agonistas noradrenérgicos, descongestivos, etc)
- Abstinencia de drogas (alcohol, benzodiacepinas, opiáceos)
- Afecciones clínicas ( hipertiroidismo, etc)
- Anorexia
- Tr. Somatoformes: Hipocondría / Somatización
- Agorafobia / T.A.S. / F.E. / T.O.C. / T.A.
- Depresión / Distimia

Tratamiento:
- Psicofármacos:
o BDZ.
o Buspirona (no se usa)
o Pregabalina en altas dosis – ADTC (no se usa mucho, complemento para pacientes adictos)
o ISRS-DUALES (venlafaxina)
- Psicoterapia:
o PT dinámica - terapia de relajación.
o PT Cognitivo conductual (reestructuración cognitiva para la anticipación negativa y preocupación excesiva)

TRASTORNOS DE ANSIEDAD SECUNDARIOS

Los síntomas de ansiedad o pánico predominan en el cuadro clínico y existen evidencias de que son la consecuencia de una sustancia o
de la exposición a un medicamento o como consecuencia de una enfermedad.
1. Por enfermedad médica:
a. Endocrinopatías:
i. hipo-híper tiroidismo
ii. feocromocitoma
iii. hipoglucemia
iv. hipo-hiperparatiroidismo
v. enfermedad de Cushing
b. Cardiopatías: isquémica, arritmias
c. SNC: vértigo, epilepsia, ACV, tumores
d. EPOC, ASMA
e. Hipoxia, acidosis metabólica.
f. Dolor

2. Por abuso de sustancias (puede ser tanto por intoxicación aguda como por abstinencia): alcohol, cafeína, cannabis, opiáceos,
sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, cocaina, analgésicos, simpaticomiméticos, BD, anticolinérgicos, insulina, litio, anticonceptivos
orales, antihistamínicos, corticoides, antihipertensivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos.

3. Por enfermedad psiquiátrica:

○ La ansiedad es un síntoma frecuente en la mayoría de los trastornos psiquiátricos.
○ Su presencia no debe llevar a enmascarar el trastorno principal.
○ Presente en 70 % de los pacientes con depresión
○ Trastornos psicóticos: intensa, agitación, no responde a BDZ pero si a los neurolépticos.
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 ○ Trastornos afectivos: depresión ansiosa: diagnóstico diferencial difícil. Hipomanía
○ Adicciones: usó (estimulantes) o abstinencia.
○ Trastornos sexuales: “rendimiento”, causa / consecuencia
○ Trastornos de la personalidad: bordelinde, evitativo, paranoide, esquizoide, obsesivo-compulsivo

TTO DE TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD GENERAL

Principios generales:
- Descartar patología somática o abuso de sustancias.
- Diagnóstico de certeza.
- Relación médico paciente adecuada (firmeza; calidez;
interés, confianza; disponibilidad; pericia;).
- Inclusión de la familia
- Psicoeducación

TRASTORNO DE ANGUSTIA TRATAMIENTO

AGUDO MEDIANO Y LARGO PLAZO
- BDZ alta potencial - IRSS
- PT: Apoyo y reaseguramiento - ADTC
- PT Cognitivo-conductual: Cogniciones alternativas,
exposición programada, entrenamiento respiratorio

El 60-80% tiene recaídas sin probabilidad + Recaídas: 20-50%

1. ISRS:
- Fluoxetina - Citalopram
- Paroxetina - Sertralina
- Fluvoxamina - S-Citalopram

Interacciones:
- Farmacocinéticas: (-) Citocromos. unión a proteínas plasmáticas, modifica vida media de numerosos fármacos.
- Farmacodinámicas:
o S. Serotoninérgico Central: grave, excitación, confusión, temblor, micologías, hipertonía, fiebre, rabdomiolisis,
insuficiencia renal, muerte
Efectos adversos:
- SNC: ansiedad, insomnio, sedación, acatisia, temblores, mareos, sudoración, cefalea, SS central
- Digestivos: náuseas, vómitos., diarrea, disminución del apetito
- Sexual: disminución de la líbido, inhibición de la eyaculación, impotencia, anorgasmia

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Consideraciones de porque elegirías uno y no otro:
- Si tenes a un paciente con muchísima ansiedad, podes elegir paroxetina o escitalopram porque tiene grandes capacidades
sedativas. Se los indicamos de noche, duerme mejor, y podemos quitarle benzodiacepinas.
- Pacientes qué estén cursando con un cuadro de ansiedad pero tienen síntomas depresivos, tipo hipobulia, desanimados,
aislados socialmente: fluoxetina y sertralina son antidepresivos más activadores. (En el caso de la sertralina el efecto adverso
más frecuente es la disfunción sexual).
- Todo antidepresivo se indica a la mañana, pero en el caso de fluoxetina y sertralina en especial, nunca pueden indicarse a la
noche, porque pueden generar insomnio.

2. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Y SEROTONINA:

- Venlafaxina
- Duloxetina
- Milnacipran
Cuando lo usas -- Cuando vos usaste dos ISRS y el paciente sigue sin responder, rotas a Venlafaxina.

3. BENZODIAZEPINAS:
- Acción a nivel de receptores GABA
- Buena abs vía VO. Diazepam NO IM (porque se cristaliza en el músculo, se usa como miorelajante no como ansiolítico).
- Atraviesan BHE
- Alta liposolubilidad (tejido adiposo, placenta y leche materna)
- La duración del efecto va a depender de la vida media de distribución y de eliminación. El pasaje de plasma a tejidos grasos
rápido = a mayor efecto = mayor liposolubilidad. Si el volumen de distribución es menor, mayor tiempo de eliminación de
tejidos por lo tanto mayor tiempo de acción.

Se inicia con BZD y se titulan las dosis de acuerdo a signo sintomatología. Priorizar momentos de crisis de ansiedad y descanso nocturno
Potencia y vida media:
Alta potencia Baja potencia
Larga duración Clonazepam Diazepam
Intermedia Alprazolam y Lorazepam
duración
Corta duración Ultracorta – Midazolam Oxazepam

Efectos adversos:
- A mayor potencia mayor amnesia retrógrada
- Síndrome paradojal en ancianos y niños: pasa y es muy frecuente.
- Somnolencia, letargo y sedación
- Relajación muscular : CI en miastenia gravis, intoxicación alcohólica, depresión respiratoria o coma
- CI en glaucoma de ángulo estrecho
- Aumento de delirium en asociación con opioides

Qué sucede si no mejora con BZD?

Se asocia a antidepresivo, ISRS como primer opción. Se dejan BZD el tiempo de espera a acción farmacológica antidepresiva y luego se
puede disminuir paulatinamente.

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 TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO

Estado de ánimo disfórico, persistente o recurrente que dure al menos un mes.

- Cuatro o más de los siguientes síntomas que se presenten al mismo tiempo:
o Dificultad para concentrarse , o “tener la mente en blanco”;
o Trastornos del sueño (insomnio de conciliación, hipersomnia, o sueño sin descanso y no satisfactorio);
o Fatiga o falta de energía;
o Falta de esperanza y pesimismo del futuro;
o Irritabilidad
o Hipervigilancia;
o Preocupación
o Anticipación de lo peor
o Facilidad para el llanto;
o Baja autoestima o sentimientos de desvalía
- Los síntomas causan sufrimiento o impedimento social, laboral o de otras áreas importantes de funcionamiento y son
clínicamente significativos.
- Los sínt. no son el resultado directo de alguna sustancia o una condición médica general.

Diagnostico diferencial con la depresión

TAG DEPRESION

Edad de inicio Adolescencia y adultez temprana Adultez temprana hacia adelante

Punto de referencia Orientado hacia el futuro Orientado hacia el pasado

Gatillado por Amenaza Perdida

Visión Preocupaciones irreales y desesperanza Desesperanza

Sentimiento de control Falta Esta presente pero parece sin sentido

Patrón estacional Ausente Puede estar presente

Curso natural Persistente Episódico pero recurrente

Patrón diurno No, o empeora a medida que transcurre el día Peor a la mañana

Insomnio Inicial o medio Despertar muy temprano

Atribución de causa Externa Interna (culpa, soledad)

Pensamientos de muerte No son característicos Son comunes

Anhedonia Ausente Presente

Alrededor del 60% de los tr. Depresivos cursa con algún tr. de Ansiedad

Diagnóstico diferencial con la distimia

- Diferencias
o Rasgos depresivos
o Decaimiento y Desinterés
o Estado de Tristeza
o Paralizado -por su desmotivación y/o hipobulia
o Baja autoestima (lo hace dudar por su propia inseguridad)
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 - Similitudes
o Pesimismo
o Fatiga
o Poca concentración
o Irritabilidad
o Sensibilidad interpersonal

TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS (TOC) y OTROS TRASTORNOS ASOCIADOS

Espectro TOC – Ideas obsesivas y compulsiones para calmar el malestar de esas ideas.

Clasificación del trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos relacionados (DSM V):
- Trastorno obsesivo compulsivo.
- T. dismórfico corporal.
- T. de acumulación.
- Tricotilomanía.
- T. de excoriación.
- TOC y trastornos relacionados inducidos por sustancias, medicamentos y afecciones medicas

Impulsividad y compulsividad son SINTOMAS TRANSVERSALES en toda una variedad de trastornos psiquiátricos.

IMPULSIVIDAD
Incapacidad de detener el inicio de acciones e implica
a un circuito cerebral centrado en el estriado ventral,
relacionado con el tálamo (T), el córtex prefrontal
ventromedial (CPFVM) y el córtex cingulado anterior
(ACC).
- Expresa una falta de reflexión sobre las
consecuencias de la conducta propia
- La incapacidad de posponer la recompensa con
preferencia por la recompensa inmediata, a
una recompensa mas beneficiosa
aplazada
- La incapacidad de inhibición motora a menudo
incurriendo en conductas de riesgo o (menos
científicamente)
- La debilidad de voluntad para no caer en
tentaciones
COMPULSIVIDAD
Incapacidad de terminar acciones que ya están en marcha e hipotéticamente está
centrada en un circuito cerebral diferente, concretamente el estriado dorsal, tálamo (T)
y córtex orbitofrontal (OFC)
- Se refiere a acciones inadecuadas para determinadas situaciones, pero que, no
obstante, persisten y que, a menudo, generan consecuencias no deseables: se
caracteriza por la incapacidad de adaptar la conducta tras un feedback negativo
- Se consideran como hábitos o respuestas desencadenadas por estímulos del
entorno con independencia de la conveniencia actual de las consecuencias de
esa respuesta
pero - Los hábitos puede ser considerados respuestas condicionadas (como búsqueda
de drogas, tocs… búsqueda de comida y juegos) a un estimulo condicionante
(como el estar con otras personas o en lugares o en contacto con objetos
relacionados con drogas, comida juego en el pasado) que han sido reforzados y
consolidades por una experiencia pasada con recompensa (refuerzo positivo) o
por la omisión de un evento aversivo (perdida del refuerzo negativo que surge de
la abstinencia o las ansias por el consumo)

Las acciones impulsivas como el consumo de sustancias, el espectro TOC, el juego y obesidad, puede llegar a ser compulsivas debido a
cambios neuroplásticos que implican al sistema de hábito dorsal y teóricamente causa impulsos en el circuito ventral que se desplazan
al circuito dorsal.

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Conducta impulsiva (comienza la acción en la búsqueda ) à Conducta
compulsiva (no puedo dejarla)

Lo que en un principio era una conducta de búsqueda de placer se

termina transformando en la búsqueda de calmar el malestar producido
por la falta de la sustancia.

Cuando hacemos el primer acto compulsivo para a ventral, pero cuando

se convierte en habito se va a la corteza.

En termino de las drogas

- El impulso para tomar una droga inicialmente da lugar a un gran placer y
satisfacción (un “subidón”)
- Si esto ocurre infrecuentemente, la conducta podría considerarse un
poco” traviesa” pero no necesariamente progresar a compulsividad
- Con el uso crónico de sustancias se podría desarrollar compulsividad
conforme el individuo pasa de la búsqueda de placer a la búsqueda de
alivio de síntomas molestos de abstinencia y anticipación de la obtención
de la droga

¿Por qué se consideran “patológicas”?

- Se convierten en trast. crónicos porque tienden a persistir en el tiempo.
- Una vez que son adictos, estos individuos se mantienen con un alto riesgo y frecuencia de recaída incluso años después de
haber abandonado el consumo.
- Presentan “Sobresaliencia” pues con el uso repetido tanto los hombres como los animales buscan y se autoadministran estas
sustancias prefiriéndolas sobre otros objetivos, incluso vitales.
- Adoptan una dominancia patológica de los mecanismos que normalmente regulan el aprendizaje asociado a la recompensa
- Generan una pérdida de control para iniciar y detener el comportamiento/consumo asociado a la compulsión por la búsqueda y
el consumo
- Estados emocionales negativos (disforia, ansiedad, irritabilidad) sintomatología generada por la distorsión en el funcionamiento
de los circuitos involucrados

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

“Se caracteriza por la presencia de ideas, sentimientos o conductas de carácter forzado, que se imponen al sujeto y que lo llevan a
una lucha inextinguible, sin que, no obstante, él mismo deje de considerar irrisorio este parasitismo incoercible”. (H. Ey)

- Obsesión -- PENSAMIENTOS DEL PACIENTE

o Son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes que asedian al individuo, de carácter persistente y que son consideradas
por éste como absurdas e inadecuadas → Egodistonía.
§ Son ideas intrusivas -- Se mete en la cabeza, y son molestas.
§ Altera la conducta del paciente, buscando calmar su ansiedad.
o Si bien el sujeto las rechaza (“lucha” contra ellas) es imposible para el paciente evitar su continua reaparición, sufriendo
un monto significativo de ansiedad y malestar – Diferencia de idea fija (paciente disfruta cuando piensa en ella)
o Cuanto más crítica tenga de su idea, mas neurótico…y menos psicótico

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 - Compulsión -- CONDUCTA DEL PACIENTE
o Son comportamientos o actos mentales de carácter intrusivo, inapropiado y recurrente y cuya realización resulta
perentoria para lograr disminuir o aliviar la ansiedad y el malestar creciente que el paciente experimenta.
o Es todo un ritual compulsivo que acompaña la idea
o En ocasiones la realización de la compulsión atenúa el temor de que algo “malo” (a ellos o a un ser querido) pudiera
suceder.
o La demora o no-realización del acto compulsivo provoca un aumento significativo del malestar del paciente.
o Cuanto
§ Más “lógica” sea su compulsión, mas neurótico/leve el TOC…(ej: verificar haber cerrado la llave de gas)
§ Menos lógica sea, mas cercano a lo psicótico/mas grave el TOC y confuso con la psicosis (ej: tener que tocarme
4 veces la punta de la nariz para que no se caiga el avión donde va mi hijo)

- Es un paciente qué TIENE EL JUICIO CONSERVADO -- El individuo reconoce el carácter inadecuado e irracional de sus obsesiones
o compulsiones, pero, en los casos muy severos, esta percepción les resulta menos evidente
o No está de acuerdo con esas ideas o comportamientos y lucha contra ellos e intenta cambiarlos, simplemente qué no
puede. Por eso hablamos de EGODISTONÍA: es consciente de la enfermedad.
o Diferenciar entre idea delirante y juicio conservado de un paciente con TOCS → En el juicio conservado el individuo
reconoce el carácter inadecuado e irracional de sus obsesiones o compulsiones pero, en los casos muy severos, esta
percepción les resulta menos evidente. Por lo que esto permite establecer que el paciente no se encuentra en un cuadro
de psicosis.

Epidemiología:
- Hombres y mujeres son afectados por igual, aunque algunos autores sugieren un ligero predominio femenino.
- Durante la adolescencia los varones son más afectados que las niñas.

Curso y pronóstico:
- Inicio en adolescencia (6 años - 25 años)
- Frecuente ocultamiento de los síntomas.
- Curso prolongado con fluctuación de la intensidad de los síntomas.
- 15-20 % curso crónico con agravamiento progresivo de los síntomas y serio deterioro del funcionamiento.
- Los tratamiento actuales mejoran el pronóstico

Temáticas obsesivas más frecuentes:

- Revisar las cosas repetidamente, quizá decenas de veces, antes de sentirse lo suficiente segura como para irse a dormir o salir
de la casa. ¿Está apagada la estufa? ¿Está cerrada la puerta con llave? ¿Puse la alarma?
- Miedo de hacerle daño a otros. Ejemplo: Un vehículo cae en un bache en una calle de la ciudad y el conductor teme haber
atropellado a una persona.
- Sentirse sucio y contaminado. Ejemplo: A una mujer le da miedo tocar a su bebé porque cree que lo va a contaminar.
- Arreglar y ordenar cosas constantemente. Ejemplo: Un niño no se puede dormir hasta haber acomodado todos sus zapatos en
fila correctamente.
- Preocupación excesiva con las imperfecciones de su cuerpo : insiste en someterse a varias cirugías plásticas o pasa muchas,
muchas horas al día levantando pesas para esculpir su cuerpo.
- Paciente que se rige por números y cree que ciertos números representan el bien y otros el mal.
- Paciente que vive agobiado por el temor por el pecado o la posibilidad de ir al infierno.
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Ideas obsesivas más frecuentes: Compulsiones más frecuentes:
- Contaminación; higiene. - Lavado.
- Idea de causar daños a otros o a que le pase algo a los padres, - Repetición una acción hasta hacerla 'bien'
familia... - Asegurarse de haber cerrado la puerta, de haber cerrado el
- Escrupulosidad /religiosidad excesiva agua...
- Pensamientos o imágenes rechazadas o absurdas: sex; - Tocar.
violentos; detalles - Contar objetos o hasta un determinado número
- Necesidad de simetría - Ordenar.
- Necesidad de decir o confesar - Verificar; controlar.
- Cometer errores; haber provocado un daño - Acumular (no poder tirar nada)
- Rezar.

Rituales compulsivos con obsesiones:

- De limpieza -- Se evitan posibles focos de suciedad, sintiendo la necesidad de después realizar rituales de limpieza (pasar al lado
de basura, delante de un hospital, al orinar)
- De repetición -- Repetir las más extrañas secuencias (Ej. Repetir determinado numero ante un pensamiento)
- De comprobación -- Comprobar repetidamente q se cerro el gas, o la puerta. Pueden ir a casos mas extremos.
- De acumulación -- Dificultades para desprenderse de cualquier cosa y terminan acumulando cosas inservibles.
- De orden -- Todo en el mismo lugar, de mayor a menor, etc.

Rasgos del carácter obsesivo-compulsivo:

- Egosintonico
- Son RÍGIDAMENTE: perfeccionistas, dubitativos, ordenados, avaros, obstinados, lentos, meticulosos, controladores, culposos,
formales
- El tr.obsesivo de la personalidad es EGOSINTÓNICO mientras que el TOC es EGODISTÓNICO

Formas clínicas -- Varían a lo largo de la evolución

- Contaminación.
- Duda y responsabilidad.
- Sexuales y agresivos.
- Simetría y precisión.
- Hipocondríacos.
- Acumulación o coleccionismo.
- Religiosos.

Diagnóstico:
- Es clínico.
- No hay estudios complementarios que ofrezcan diagnóstico de certeza.
- Generalmente son pacientes qué no vienen a la consulta, entonces es de difícil diagnóstico, suelen venir por recomendación
de un tercero.
- Neuroimagen: participación de circuitos fronto-estriado-talámicos (modificación de las imágenes después del tratamiento
exitoso con ISRS o psicoterapia cognitiva)

13
Diagnóstico diferencial:
- Normalidad
- Esquizofrenia
- Depresión
- Otros trastornos de ansiedad.
- Espectro obsesivo-compulsivo
o TOC
o TR. DISMORFICO CORPORAL (Dismorfo-fobias)
o TR. Por acumulación
o TRICOTIROMANIA
o TRASTORNO POR ESCORIACION

Tratamiento:
- Psicofármacos:
o ISRS primera línea en general a altas dosis. SERTRALINA hasta 200 mg/fluvoxamina
o Otros:
§ BDZ –carbamacepina (como antiimpuslivo) – AP.atipicos (risperidona)
§ Clomipramina (antidepresivo tricíclico, es sedativo, con muchos efectos adversos, muy bueno pero general//
no se consigue) o amitriptilina.
- Psicoterapia: se aborda con terapeutas cognitivo-conductuales (exposición y prevención de la respuesta)
- 60- 70 % mejoría moderada.
- Neurocirugía: cingulotomía, capsulotomía anterior (30 % respuesta en pacientes refractarios)

14
 Generalidades Clínica Dx y Tto

Preocupación excesiva por uno o más defectos imaginarios o - Perciben la imperfección como “ Feo, desagradable, Dx diferencia – Anorexia
imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no tienen anormal, monstruoso”
semejante importancia para otros. - Cualquier zona corporal. Tto
- Comportamientos (espejo, rascarse, etc) o actos mentales - Comparaciones, comprobaciones, disimulo, ocultamiento. - Psicofarmacoterapia: ISRS, N
(compararse) repetitivos en relación a ese aspecto. - Con frecuencia se someten a tratamientos que suelen Atípicos
- Genera malestar o deterioro del funcionamiento. resultar insatisfactorios. - Psicoterapia Cognitivo-Conductual.
TRASTORNO Puede ser un trastorno: - Nunca hay percepción buena de belleza - Si se requiere→ Internación.
DISMORFICO - Con dismorfia muscular.
CORPORAL - Con buena introspección
(DISMORFOFOBIA) - Con poca introspección
- Con ausencia de introspección /creencias delirantes
Epidemiologia
- Inicio: 12-17 años.
- Progresivo.
- Se asocia a un aumento de suicidio.

Criterios DSM V
A. Preocupación por algún defecto imaginario del aspecto
físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación
del individuo es excesiva.
B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental ( p. ej: insatisfacción con el tamaño y la
silueta corporales en la anorexia nerviosa)

15
 Dificultad del individuo para deshacerse de objetos, la mayor parte
de ellos inservibles, lo que provoca su acumulación en el hogar y los
con siguientes problemas derivados del espacio ocupado
- Dificultad se debe a la necesidad percibida de guardar y al
malestar que provoca el deshacerse.
TRASTORNO DE - Acumulación de cosas que congestionan y abarrotan zonas
ACUMULACION habitables y alteran su uso previsto.
- Causa malestar clínicamente significativo o deterioro.
- El trastorno se diagnostica más en edades comprendidas
entre los 55 y los 94 años.
Etiopatogenia -- Se considera un trastorno de base familiar ya que
el 50 % de los pacientes que tienen este trastorno tienen fa
miliares de primer grado afectados por otro similar.
El trastorno se caracteriza por la compulsión de arrancarse los
propios pelos, lo que provoca importantes zonas de calvicie.
- Varía el lugar de donde se arrancan, generalmente en la
cabeza.
TRICOTILOMANÍA - Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.
- Ocurren en breves períodos del día, y en determinadas
épocas de la vida.
- No experimentan dolor con dicha conducta sino más bien lo
contrario.
- Dificultad del paciente para deshacerse de objetos o Tto -- Suelen utilizarse fármacos como los
pertenencias que en muchos casos compra pero que, en ISRS y, en ocasiones, antipsicóticos
ocasiones, son objetos sin valor que recoge en atípicos
establecimientos o de la calle (periódicos, revistas) y que
rara vez llega a robar.
- Los pacientes suelen reconocer la necesidad de guardar
dichos objetos por la angustia que les provoca deshacerse
de ellos.
- La visión de los objetos acumulados no les genera
ansiedad, de forma que la conducta de acumulación se ve
reforzada por el alivio que supone «no tener que tirar
dichos objetos».
- Los elementos acumulados van ocupando y llenando
habitaciones hasta el extremo de hacer casi imposible la
habitabilidad del hogar y de poner en riesgo la salubridad
de la propia casa. En ocasiones, gracias a la intervención de
familiares, quedan algunos espacios habitables en el
hogar.
Dx diferencial -- Alopecia areata, el
lupus discoide, el liquen plano, el
trastorno obsesivo-compulsivo, el
trastorno de ideas delirantes y el
trastorno facticio.
Tratamiento
- Farmacológico -- ISRS, la
naltrexona y las benzodiacepinas
para mejorar la ansiedad.
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 Epidemiologia - Terapias psicológicas, se emplean
- Más frecuente en mujeres 10-1. las que aumentan la introspección
- Inicio en infancia y desaparece o puede aparecer en inicio de del sujeto y las técnicas de
pubertad. biorretroalimentación.

Etiopatogenia
- Factores genéticos
- Factores neurobiológicos
- Factores psicológicos

Definición: Dañarse la piel en forma recurrente lo que da lugar a lesiones cutáneas + Intentos repetidos de dejar de hacerlo.
- Rascado recurrente de la piel, que provoca lesiones dermatológicas importantes.
- Causa malestar clínicamente significativo
o Cara, brazos o manos.
o Con dedos, uñas o instrumentos.
o Sobre piel sana o con alguna imperfección
TRASTORNO DE - Lesionan y continúan -- Los pacientes se esfuerzan por dejar de rascarse, pero no suelen conseguirlo.
EXCORIACIÓN - Las lesiones de rascado pueden llegar a infectarse, con lo que deben someterse a tratamiento antibiótico.
- Inicio frecuente con acné.
- Dado el tiempo que pasan rascándose, no es infrecuente que tengan dificultades en el ámbito laboral o del estudio. Además, las lesiones, cuando son visibles, pueden
provocar conductas de evitación para evitar ser vistos o tener que dar explicaciones.

Epidemiologia
- Es más frecuente en mujeres que en hombres (4:1)
- Aunque empieza en la adolescencia, tiende a la cronicidad.
- Se considera que tiene las mismas bases etiopatogénicas que el TOC ya que suele darse en personas con este tras torno y entre los familiares de primer grado de quienes lo
padecen.

Tratamiento -- se utilizan los ISRS junto con productos dermatológicos (cremas, corticoides) y antibióticos en casos de infección. Las técnicas de biorretroalimentación y las
orientadas a mejorar el nivel de ansiedad pueden ser eficaces

17
TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS (TECS) Y FACTORES DE ESTRÉS

Generalidades Clínica Dx y Tto

Aparición de síntomas característicos en una persona que ha - Síntomas de Reexperimentación: Diagnóstico diferencial -- Simulación, otros
sido expuesta a un acontecimiento estresante e o Pensamientos, imágenes o sueños recurrentes e trastornos de ansiedad, inicio de psicosis
intensamente traumático. intrusivas
- Edad: A partir del primer año de vida o Sensaciones de que el evento esta ocurriendo. Tto
- Inicio: primeros 3-6 meses del evento. (flashbacks) - Psicofármacos: se trata como un
TRASTORNO OR - Duración: 3-12 meses. A veces años. Tienen - Síntomas de Evitación trastorno de ansiedad generalizado
ESTRÉS recurrencias o Evitar: pensamientos, situaciones, sentimientos, o ISRS
POSTRAUMÁTICO - Evolución general favorable dependiente de factores actividades, que recuerden o se asocian al evento. o BDZ: como recurso cuando el
asociados (pte, evento, entorno y tto) o Trastornos de memoria inespecíficos. paciente no puede descansar.
o Desinterés generalizado o por el tema. o IMAO→ ya no se usan.
- Síntomas Afectivos: angustia, miedo, aflicción, anhedonia, - Psicoterapia:
desapego, desesperanza, desinterés, indiferencia, cap para o psicoterapia de apoyo y
sentir. catarsis.
- Síntomas de Hiperalerta: o Psicoterapia dinámica breve.
o Alteraciones del sueño, irritabilidad, ira o Psicoterapia grupal
o Disminución de la concentración. o Terapia de relajación
o Respuesta de alerta exagerada

- Asociado siempre a un conflicto Clínica similar al trastorno por estrés postraumático. Tto
- Aparece durante el 1º mes siguiente al evento y solo - Psicofármacos: BZD, N atípicos.
TRASTORNO POR tiene 1 mes de duración. - Psicoterapia: RMP, TCC.
ESTRÉS AGUDO - Causa malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o del funcionamiento del individuo
(dificultando la posibilidad de recibir tratamiento)

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 Se caracteriza por la ausencia de apego o de un apego muy
poco desarrollado entre niño (lactante o primera infancia) y
sus presuntos cuidadores adultos.
- Patología de la 1era infancia.
TRASTORNO DE - Pronóstico: varía según la calidad de ambiente de
APEGO REACTIVO cuidado después de la negligencia.
. 1.
- Mínima expresión de las emociones positivas durante la Dx diferencial -- Trastorno de espectro
interacción con sus cuidadores. autista, Trastorno. del desarrollo
- No buscan consuelo ni se dejan consolar cuando sienten intelectual, Trastornos depresivos
malestar. depresivos
- Fq aparición de miedo, tristeza o irritabilidad inexplicables.
- El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado Tto -- El abordaje es terapéutico.
insuficiente:
Negligencia o carencia social para cubrir las necesidades
emocionales básicas, (bienestar, estímulo, afecto) de los
cuidadores adultos.
2. Cambios repetidos de cuidadores adultos.
3. Educación en contextos no habituales.

Se caracteriza por un patrón de comportamiento - Mínima o ausencia de reticencia a interactuar con extraños.
culturalmente inapropiado, demasiado familiar con - Conducta verbal o física demasiado familiar con extraños.
personas extrañas. - Disposición a irse con extraños con poca o ninguna vacilación.
TRASTORNO DE LA - Patología de la 1era infancia. - l niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado
RELACIÓN SOCIAL - Pronóstico: depende del cuidado q se le brinde. insuficiente:
DESINHIBIDA 1. Negligencia o carencia social para cubrir las
necesidades emocionales básicas, (bienestar,
estímulo, afecto) de los cuidadores adultos.
2. Cambios repetidos de cuidadores adultos.
3. Educación en contextos no habituales.

- Aparición de síntomas emocionales o conductuales en
TRASTORNO DE respuesta a un factor de estrés identificable.
ESTRÉS POR - Ptes internados y enfermedades (cáncer, cx mayores).
ADAPTACIÓN - Inician dentro de los 3 meses del evento y no suelen
durar + de 6 meses.
- Depresiva, ansiosa, conductual, mixta. Dx diferencial – Trastorno depresivo mayor,
- Desproporcionados, provocan un deterioro transitorio social, Trastorno del estrés postraumático, duelo.
laboral, etc.
Tto
- Psicofármacos: BZD.
- Psicoterapia: RMP, TCC.

19
TRASTORNO RELACIONADO CON SUSTANCIAS

Conceptos
- Droga -- Sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, que puede llegar a producir alteraciones de la conducta
- Uso -- Consumo esporádico, poca cantidad y que no interfiere con la vida cotidiana
- Abuso -- Uso excesivo de una sustancia a pesar de las consecuencias negativas que esto acarrea
- Adicción -- Hace referencia a la necesidad compulsiva de consumo de sustancias psicotropas con alto potencial
de abuso y dependencia (drogas) que, progresivamente, invade todas las esferas de la vida del individuo (minimo 12 meses)
o Se caracteriza por conductas que incluyen uno o más de los siguientes:
§ Uso compulsivo
§ Uso a pesar del daño
§ Craving

Definición -- Patrón desadaptativo de consumo de sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado
por 3 (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses
A. Tolerancia:
a. Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación, o el efecto deseado
b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye con su consumo continuado
B. Abstinencia
C. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se
pretendía.
D. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
E. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la
recuperación de los efectos de la sustancia.
F. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo
G. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes,
que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia

Dependencia -- Un estado de adaptación que se manifiesta para cada tipo de droga con un síndrome de abstinencia que se puede
producir por un cese abrupto, reducción rápida de la dosis, disminución de los niveles de la droga en sangre y/o administración de un
antagonista

ALCOHOL

Epidemiología:
o Sustancia de abuso más consumida
o Más en países desarrollados, mayor consumo en el sexo masculino
o Muchos dejan de beber por un problema médico

Comorbilidad:
o Trastorno antisocial de personalidad.
o Trastornos del estado de ánimo: TDM. Existe un mayor riesgo de intento de suicidio.
 o Trastorno de ansiedad: más frecuente las fobias sociales y el trastorno de pánico.
o Sucidio: 10-15% asociado a un episodio depresivo mayor, desempleo y aislamiento.

Intoxicación por alcohol

Ingesta reciente de alcohol con comportamiento problemático o cambios psicológicos clínica mente significativos (comportamiento
sexual inapropiado o agresivo, cambios de humor, juicio alterado)

Síntomas clínicos:
- Habla pastosa
- Incoordinación
- Marcha insegura
- Nistagmo
- Alteración de la atención o memoria
- Estupor o coma

50 mg% Incoordinacion motora

50-75 mg% Ansiolítico, relajacion, alteraciones sensoriales

75-100 mg% Tendencia subjetiva a la comunicación con los demás.

Conducción peligrosa

EXCITACIÓN Euforia, excitación psicomotriz, descenso de autocrítica

100-150 mg% Ataxia
Taquicardia

Desinhibición
150-200 mg% Alteración del curso del pensamiento
Ataxia, disartria

Empeoramiento del cuadro de ataxia, disartria, amnesia temporal

EMBRIAGUEZ 200-350 mg% Vértigo, náuseas y vómitos
Hipotermia, taquicardia, hipotensión, bradipnea
Analgesia

Estupor, hipotermia, bradicardia, hipotensión

COMA > 350 mg% Apenas, analgesia superficial y profunda, arreflexia
Acidosis metabólica severa con hipoglucemia

Clínica

Ataxia, incoordinación, disartria, nistagmo

Neurológicos Hiporreflexia
Euforia, desinhibición, confusión, obnubilación
Convulsiones, coma, depresión respiratoria

Temperatura Hipotermia

Náuseas, vómitos, gastritis erosiva

Gastrointestinales Hepatitis aguda, Pancreatitis aguda
 Taquicardia
Cardiológicas VD cutanea e hipotension
Depresión miocárdica, FA, bloqueo AV

Hipoglucemia
Metabólicas Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Acidosis láctica

Muscular Rabdomiolisis, miopatías

Estudios toxicológicos -- Etanolemia

Exámenes complementarios
o Laboratorio -- Hipoglucemia, acidosis metabólica, hipokalemia, hipomagnesemia
o Metabolitos urinarios para drogas asociadas

Tratamiento
o Consumos inferiores a 200 mg/ 100 ml no requiere tratamiento.
o Si es > 200 mg/100 ml – riesgo de coma etílico

Disminución de niveles en sangre – lavado gástrico o hemodiálisis (> 300 mg/dl)

Tratamiento de sostén
o Hidratación endovenosa con dextrosa al 5%
o Reposición de electrolitos
o Corrección de la acidosis metabólica
o Tiamina endovenosa: 100 mg/día IM (dar antes de administrar glucosa) - Ojo Korsakoff (afecta memoria, aprendizaje y otras
funciones cognitivas).

Tratamiento específico
o Protección gástrica -- Sucralfato o hidróxido de magnesio/Al
o Hipotermia: abrigar al paciente, ambiente templado
o Convulsiones o psicosis: diazepam endovenoso, continuar con diazepam o lorazepam por vía oral
o Naloxona: revertir el sueño profundo o coma.

Trastorno por consumo de alcohol

o Consumo de alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto
o Deseo persistente, esfuerzos fracasados de abandono o control
o Se invierte mucho tiempo
o Poderoso deseo
o Incumplimiento de deberes, sufrimiento de problemas sociales o interpersonales, abandono o reducción de actividades
sociales, profesionales o de ocio
Tratamiento
o Intervención -- Entrevistas de motivación. Explorar características del patrón de bebida, hacer comentarios sobre el riesgo
(feedback), alentar la toma de responsabilidad para el cambio, aconsejar, ofrecer menú de opciones, interactuar
empáticamente y favorecer la autosuficiencia
o Programa de Alcohólicos anónimos
o Abordajes cognitivo-conductuales
o Farmacológico -- Naltrexona, acamprosato, disulfiram, suplementos vitamínicos (tiamina, ácido fólico, piridoxina,
hidroxicobalamina)

Abstinencia de alcohol

Aproximadamente el 50% de los pacientes dependientes al alcohol presentan síntomas de abstinencia. Los síntomas de abstinencia leve
por lo general, no necesitan tratamiento específico
o Se instauran dentro de las 4 a 12 horas posteriores a la interrupción brusca de alcohol. Máximo a las dos días
o Desaparece generalmente a lo largo de 4 a 5 días

Signos y síntomas
1. Hiperactividad del SNA – síndrome simpaticomimético 5. Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, táctiles
2. Incremento del temblor de las manos o auditivas
3. Insomnio 6. Agitación psicomotora
4. Náuseas y vómitos 7. Ansiedad
8. Convulsiones tonicoclónicas generalizadas

Tratamiento
o Habitación tranquila
o Hidratación
o Corrección del medio interno (dextrosa)
o Suplementos -- Tiamina, folatos, multivitamínicos
o BZD: lorazepam, diazepam.
o Neurolépticos (haloperidol): en caso de agitación psicomotriz o excitación
o Estabilizadores del ánimo
o Beta bloqueantes

Benzodiazepinas -- Diazepam por su vida media más larga o lorazepam que no tiene primer paso hepático
- Lorazepam: 2-6 mg/día
- Diazepam: 5-60 mg/día
Una vez superada la etapa aguda disminuye en forma gradual en un 25-30% cada 3 días.

Delirium Tremens:
o Entre los 40-60 años.
o Mortalidad del 20% por alucinaciones.
o El pico de aparición es a las 72 hs de la abstinencia, y empeoramiento vespertino.
 Lorazepam – 4mg /2hs EV
Triada -- Disminución del nivel de conciencia + alucinaciones vividas + marcado temblor
Diazepam – 5-10 mg/ 2hs EV
Prevención: medidas de soporte, equilibrio hidroelectrolítico y administración de BDZ Tiamina – 100 mg/dia

CANNABIS

Estadios

- Placer o automedicación
PERIODO RECREACIONAL - Teoría del todo el mundo fuma, negación del problema, Educación
justificación, argumentos pseudocientíficos Establecimiento de límites
- Sostenimiento de actividades laborales o intelectuales

- Pérdida de interés hacia las cosas, apatía, menor

productividad
ATD tricíclicos
- Desinterés por aspecto personal e higiene
Memantina
- Pérdida de energía y fatigabilidad fácil
PERIODO AMOTIVACIONAL Vitamina E
- Indiferencia
Agonistas dopaminérgicos (pramipexol)
- Irritabilidad
- Dificultad para la concentración
- Preocupación por obtención de cannabis y su consumo

PERIODO DEPRESIVO - A menudo precedido por crisis de ansiedad Idem + anticonvulsivantes,

estabilizadores del ánimo

- Propensos a presentar síntomas psicóticos leves Antipsicóticos

PERIODO PSICÓTICO - Contribuye a la fisiopatología de la esquizofrenia Anticonvulsivantes
Clonidina (agonista alfa 2)

Intoxicación por cannabis

A. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (ej: descoordinación motora, euforia o
disforia, ansiedad, sensación de paso lento del tiempo, alteración del juicio, aislamiento social) que aparecen durante o poco
después del consumo de cannabis

B. 2 o más de los signos o síntomas siguientes que aparecen en el plazo de 2 hs tras el consumo de cannabis
a. Inyección conjuntival
b. Aumento del apetito
c. Boca seca
d. Taquicardia

Tratamiento
o Ambiente controlado: no amenazante, mínima estimulación, compañía
o BZD: ansiedad significativa
Consumo crónico
o SNC: síndrome amotivacional y flashbacks
o Pulmonares: disminuye CVP
o Inmunológico: IS
o Endocrino: disminución de la función reproductora

COCAÍNA

Estadios de encefalopatía por cocaína

1. Recreacional: sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios neuroplasticidad
2. Depresivo: comorbilidad con TDM. Equivalentes psicóticos (irritabilidad, desconfianza, susceptibilidad, intereses exóticos)
3. Psicótico: aparición de síntomas psicóticos positivos

- Euforia - Rigidez muscular, bruxismo

- Disminución de inhibiciones - Omnipotencia
ETAPA DE
- Sensación de placer - Taquipsiquia
EUFORIA
- Extasis - Disminución del hambre, sueño y fatiga
- Hipertermia placentera - Aumento TA, temperatura corporal y frecuencia
- Hiperexcitabilidad respiratoria

- Sensación de angustia, depresión e - Apatía

ETAPA DE
inseguridad - Indiferencia sexual
DISFORIA
- Craving intenso
- Tristeza

- Consumo ininterrumpido buscando evitar - Dificultad para lograr anticipación (compromiso

ETAPA DE
la disforia frontal)
CONSUMO
- Irritabilidad, impulsividad - Delirios y alucinaciones
COMPULSIVO
- Pérdida de conductas instintivas

Complicaciones clínicas por sobredosis

o Taquicardia, arritmias
o Falla cardiaca: IAM, FV
o Hemorragia cerberus: ictus
o Crisis comiciales: convulsiones
o Fallo respiratorio
o hipertermia
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Generalidades:
- Comprenden varias entidades que se caracterizan por una alteración en los patrones de ingestión de alimentos acompañados
frecuentemente de cambios en la imagen corporal
- Se asocian con un notable malestar y deterioro psicosocial
- Las conductas pueden resultar en complicaciones médicas graves
- Tienen gran impacto en la salud física y mental
- Especificadores de gravedad (según BMI, frecuencia de atracones y purgas)
o Leve
o Moderado
o Grave
o Extremo
o En los OTC: se pueden especificar formas de presentación con síntomas subumbrales o atípicas

Clasificación DSM V - Trastornos de la Conducta Alimentaria y de la Ingesta de Alimentos:

1. Trastorno de Rumiación
2. Trastorno de Evitación/ Restricción de la ingesta de alimentos
3. Anorexia Nerviosa
o Patrón restrictivo
o Patrón con atracones y purgas
4. Bulimia Nerviosa
5. Trastorno de Atracones (+ frecuente y – diagnosticado)
6. Otro Trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificados

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de los TCA está subestimada por varios motivos:

- <50% de las personas con TCA concurren a servicios sanitarios -- La mayoría evita la asistencia médica
- Aproximadamente el 50% de los casos pasan desapercibidos -- La mayoría se detectan cuando aparecen los síntomas físicos

Prevalencia:
- Anorexia nerviosa: prevalencia mayor en mujeres 0.9% y hombres 0.3%
- Bulimia nerviosa: prevalencia 1,5 mujeres, 0,5 hombres
- TCA: prevalencia 3.5% mujeres, 1,2 hombres

Evolución – La evolcion es cronica y los ttos deben pensarse a largo plazo.

- AN: La mayoría de los casos comienzan en la adolescencia pospuberal
- BN: Comienzo adolescencia (habitualmente más tardía)
- La BN y TA pueden aparecer en décadas posteriores
- Más de la mitad de las personas con AN y BN lograrán recuperarse con seguimiento a largo plazo (20-30 sufren cronicidad)
- La AN tiende a durar menos que la BN o el TA
- Muchas personas remiten antes de buscar ayuda profesional
- TA: Hasta ⅓ se mantiene crónicamente afectados
- Hay una migración considerable que generalmente refleja el paso de una presentación principalmente restrictiva a otra con
atracones y/o purgas a lo largo del tiempo

1
Tasa de mortalidad:
- El riesgo de mortalidad asociado con los trastornos de la conducta alimentaria es elevado
- La elevada tasa de mortalidad (10% para AN) responde a las complicaciones médicas graves y suicdio
- Se incrementa cuando hay factores concomitantes, como el consumo de drogas y otras sustancias, y en las formas crónicas

Factores etiológicos:
- Multifactoriales
- Los dos factores más importantes son:
o Sexo femenino
o Autoevaluación negativa -- Migración transnacional, modernización, occidentalización, influencias de pares, bullying,
influencia de los medios de comunicación.

Enfermedades concomitantes:
- Alteraciones nutricionales
- Las conductas de purga suelen provocar complicaciones médicas graves
- La mayoría tienen comorbilidad con otro trastorno psiquiátrico (Habitualmente trastornos de la personalidad, trastorno
bipolar, depresion)
- El 94,5% de aquellos con BN tienen antecedentes de otra enfermedad mental concomitante

Factores psicológicos:
- Problemas de salud en la infancia (principalmente digestivos)
- Malos tratos sexuales
- Acontecimientos vitales adversos/traumáticos
- Personalidades hiperemotivas, inmaduras, obsesivas
- Personas ansiosas
- Personas con baja autoestima
- atrones cognitivos rígidos

Genética -- Aunque estudios en familias y gemelos hablan a favor de una contribución genética sustancial, el conocimiento actual de la
transición genética del riesgo de trastornos de la conducta alimentaria sigue siendo limitado.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Equipo: profesionales de salud mental + clínicos + nutricionistas

- El trabajo en equipo es esencial para aclarar el diagnóstico, identificar trastornos concomitantes médicos y psiquiátricos, y
establecer los tipos y nivel de atención más apropiados para un tratamiento seguro y eficaz.

- La evaluación a menudo resulta complicada por la ambivalencia del paciente respecto a aceptar ayuda o implicarse en el
tratamiento.

Preguntas de sondeo:

- Peso: Podría decirme más o menos cual es su peso y talla actual? ¿Ha cambiado de peso recientemente? cuanto es lo mínimo
que ha pesado con está talla? cuanto es lo máximo que ha pesado?

- Percepción de la constitución y tamaño actuales: Se ve a sí mismo como a sus amigos y familiares? ¿Te ves más gordo o flaco?

- Preocupaciones: Cuánto tiempo pasa pensando en la comida, en calorías, en el peso o en la constitución corporal? Pensar en
estas cosas le dificulta concentrarse en otros asuntos?

2
 - Patrones dietéticos: Contas las calorías habitualmente? que toma en las comidas y tentempiés de un dia normal? ¿Sigue alguna
norma sobre lo que puede comer en un día cualquiera? ¿Hay ciertos alimentos que cree que no debe comer o le da miedo
hacerlo? ¿Sigue alguna norma sobre cuánto puede comer en un día? ¿Sigue alguna norma sobre ciertas formas de comer que
tiene?
- Patrón de ingestión con atracones: Tiene episodios en los que le parece que come una cantidad inusual y siente que no puede
controlarlo? ¿Qué cantidad y tipo de comidas come en uno de esos episodios? ¿cuánto dura el episodio? ¿Cuántas veces podría
pasar en un día o una semana? ¿Cómo se siente al respecto después? ¿Pasa algo antes que pueda estar relacionado? ¿En qué
momento del día sucede habitualmente?

- Conductas compensatorias inapropiadas (preguntar frecuencia de todas): Alguna vez a provocado el vómito: Ha usado alguna
vez laxantes (especialmente del tipo estimulante), supositorios, enemas o diuréticos para intentar controlar el peso o
compensar las calorías que ha ingerido? Ha usado alguna vez fármacos, drogas o cafeína para intentar controlar el apetito o
compensar las calorías que ha tomado?¿Alguna vez pasa algún día o más sin comer? y sin beber?¿Alguna vez se salta comidas?
¿Cómo se siente si no puede hacer ejercicio un día determinado? ¿con qué frecuencia hace ejercicio? ¿Cuánto ejercicio hace
un día normal o en una semana normal? Valore la idoneidad de la pauta de insulina en diabéticos.

- Sobre el ejercicio: en este caso es útil determinar si el ejercicio tiene matiz compulsivo (ej. si hace ejercicio siempre,
independientemente de las condiciones climáticas, horario, lesiones o enfermedades) o resulta claramente excesivo según las
recomendaciones médicas o del equipo.

Otras consideraciones (trabajo y deportes):

- Valoración de la capacidad de apoyo o antagonismo de familia, compañeros, miembros del equipo y otros elementos del
entorno psicosocial.
- Si el paciente participa en una actividad deportiva (patinaje, gimnasia, atletismo, halterofilia) o un trabajo (ej. baile, modelo)
en los cuales el peso se considera muy deseable, es crítico conocer si existe apoyos su tratamiento o presión para permanecer
delgado.

Familias y TCA:
- Además de los posibles beneficios de la terapia familiar (especialmente en adolescentes con AN), una evaluación familiar puede
ser crítica en la psicoeducación para la familia
- Esto resulta especialmente útil en px que viven con su familia o siguen siendo dependientes de esta
- Los progenitores a menudo están inmersos en un dilema, al enfrentarse a la preocupación por la alimentación de su hijo
(incluso adulto) y dejarle autonomía, y a menudo evitar una lucha que les haga sentir impotentes.
- Algunos se beneficiarán de consejos sobre lo que constituye una información útil (e inutil) por su parte, así como sobre los
signos, síntomas y riesgos para la salud de un trastorno de las conducta alimentaria.

Valorar las motivaciones para el cambio:

- La valoración de la motivación para el cambio suele ser crítica en personas con trastornos de la conducta alimentaria porque
puede resultar predictiva del resultado terapéutico.
- Aunque los individuos con BN y TA a menudo sienten malestar por sus síntomas, con frecuencia se muestran temerosos o
reticentes a contarlos.
- Aspectos psicológicos AN:
o No suelen estar receptivas al tto.
o Hay distorsiones cognitivas típicas de la enfermedad hacen que sea difícil motivar al px para que acepte un tto que
restablece el peso.

3
 o La recuperación - que comienza con el restablecimiento el peso - es exactamente lo que temen
o Suelen sentir que sus st conductuales (ingestión restrictiva que provoca hambre, atracones o purgas) contribuyen a
tranquilizarlos y a la autoeficacia
o Hay negación de las complicaciones médicas

Comorbilidades -- Evaluar siempre

- Trastorno del estado de ánimo
- TRastorno psicóticos
- Trastornos de ansiedad
- Uso de sustancias y alcohol (también tabaco)
- Trastornos de la personalidad

Comorbilidad con sustancias

- El consumo de drogas y sustancias en ocasiones aparece y desaparece en relación con los trastornos de la conducta alimentaria
- En el caso de AN grave junto con consumo de drogas y otras sustancias, es muy probable que el tto en régimen de ingreso sea
la forma más segura y eficaz
- En la BN y el TA, el trastorno por consumo de drogas y otras sustancias suele ser prioritario, pero las consecuencias médicas y
nutricionales de los síntomas alimenticios requieren vigilancia continúa
- La evaluación de las ideas y conductas suicidas resulta esencial en la valoración de los trastornos de la conducta alimentaria.
- Las tasas de suicidio son altas en los trastornos de la conducta alimentaria y siempre hay que considerar el riesgo y la
prevencion del suicidio

ANAMNESIS -- Niegan o ocultan los síntomas, pero suelen describir:

- Cansancio o debilidad, saciedad precoz y distensión abdominal
- Intolerancia al frío
- Problemas de concentración
- Estreñimiento
- Caída de cabello
- Mareos, palpitaciones, ortostatismo o síncopes
- También es importante la historia ginecológica (edad de menarca, duración de amenorrea si existe, uso de anticoncepción
fiable y gestaciones anteriores o previas)

EXAMEN FÍSICO:
- Cansancio
- Bradicardia - Afecto plano - Erosión del esmalte dental
- Hipotensión - Acrocianosis - Signo de Russell
- Ortostatismo - Lanugo - Aumento de tamaño de la
- Hipotermia - Chasquido/ soplo de parótida, submandibulares o
- Emaciación prolapso de miral amba

Posibles hallazgos en el examen físico en pacientes con peso bajo:

- Los hallazgos físicos pueden ser mínimos a pesar de una gravedad médica considerable
- La información médica más importante proviene de las constantes vitales del paciente

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 - La talla y el peso, la pérdida porcentual del peso corporal total, y el porcentaje actual de peso corporal previsto (PCP) son los
barómetros clave de la salud en la AN
o IMC: peso (kg) / talla (m2)
o Peso corporal provisto para mujeres adultas: 45 kg + 0,80 kg/ cm por encima de 1,52 m +/- 10%
- Los px que han perdido un porcentaje significativo del peso corporal total, o están muy por debajo del PCP o cuya pérdida de
peso es rápida, pueden estar ante un grave peligro medico, a pesar de que la exploracion fisica, los estudios analiticos y los
hallazgos electrocardiograficos sean normales.

Parámetros de Laboratorio:

En caso de ser anómalas Detalles

HEMOGRAMA

Hcl/hgb Bajos Normocromica, normocitica

Leucocitos Bajos Neutrófilos invertidos: proporción de linfocitos.

Plaquetas Bajos A menudo con anemia y o leucopenia

VSG Muy baja Útil en el diagnóstico diferencial

ENDOCRINAS

T3 total con TSH normal Bajo Compensadora y no debe tratarse

Estradiol (mujeres) Bajo Promueve la osteopenia/osteoporosis

Testosterona (hombres) Baja Promueve la osteoporosis

LF/FSH Bajas Etiologia hipotalamica de amenorrea

Cortisol Alto

ELECTROCARDIOGRAMA

Hallazgos Bajo/reducido Voltaje

Amplitud reducida Onda P

Aumentado Intervalo QT (puede presagiar muerte súbita)

Aumentada Dispersión del QT

Baja Frecuencia cardiaca

TRATAMIENTO:

Abordaje coordinado de los aspectos psicológicos médicos y nutricionales

El tratamiento inicial a menudo se centra en la estabilización de los síntomas médicos y psicológicos

Como es frecuente qué los pacientes muestren ambivalencia ante ciertos elementos necesarios de su tratamiento (ej vigilancia médica
o ingreso hospitalario), es mejor argumentar esos planteamientos y planes antes de qué se desarrollen las crisis.

Identificar familiares de apoyo y obtener el permiso para hablar con ellos (con fin de asegurar su complicidad), resulta útil si es probable
que el px se resista al tratamiento.

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 Tratamiento y familia:
- A menudo los niños y adolescentes niegan que haya un problema y los padres pueden ser reacios a patologizar la conducta.
- Los clínicos que tratan niños y adolescentes tienen que coordinar ese tratamiento con otros profesionales sanitarios,
moviéndose al mismo tiempo por los sistemas familiares y escolares.
- Identificar situaciones estresantes dentro del sistema familiar que tal vez dificulten la recuperación
- Como los padres son los controladores del acceso al tratamiento, es importante que el clínico los ayude a sentirse cómodos
y comprendidos, respetando al mismo tiempo la privacidad del hijo.

Tto médico:
- Primero que nada -- Valoración de la gravedad
- Estabilidad médica
- El restablecimiento nutricional es el objetivo inmediato en los pacientes con peso bajo
- La mayoría de los pacientes, incluso los que requieren ingreso, pueden ser realimentados por vía oral en los programas con
experiencia, La alimentación por sonda nasogástrica y nutrición parenteral total son casi nunca necesarias

- La recuperación del peso es difícil y desagradable para los pacientes.

- Es posible que se sientan con más energía y afectivamente mejor con unas semanas de realimentación, pero por
lo general siguen teniendo la gordura y mantienen un deseo constante de estar delgados.

- Los nutricionistas con experiencia en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria pueden ser muy útiles
en el proceso de la realimentación, al aportar una terapia cognitivo-conductual (TCC), y psicoeducación, así como
indicaciones concretas sobre aumentos progresivos en las cantidades, densidad calórica y diversidad de la
ingestión.
Tto nutricional
- Algunos pacientes van a mejorar con alimentos habituales y otros con suplementos calóricos; muchos descubren
que toleran mejor los líquidos que los sólidos
- La saciedad excesiva puede reducirse con ingestiones frecuentes de pequeño tamaño y mediante la eliminación de
líquidos sin calorías, aunque por lo general es inevitable cierta incomodidad
- Se pueden usar procinéticos antes de las comidas en pacientes con malestar importante

- El ejercicio debería prohibirse (incapacidad del corazón anoréxico de adecuarse al ejercicio)

- No es recomendable que los pacientes acudan a campamentos, universidad o realicen viajes largos por debajo de
un peso crítico cuando siguen siendo necesarias una vigilancia y un tratamiento constantes.

- Es un componente fundamental del tratamiento

- Aunque algunos pacientes también se beneficiarán de psicofarmacología, la psicoterapia es el tratamiento con

mayor respaldo para abordar los síntomas principales de un trastorno de conducta alimentaria
Tto
- El tratamiento de elección para la AN en adolescentes es una terapia de base familiar especializada que empodera
piscoterapeutico
a los progenitores para hacerse cargo de la realimentación

- Las intervenciones para la AN en adultos tienen menos base empírica pero se sugiere la terapia familiar (enfocada
en pareja y TCC)
- El tratamiento de referencia para la BN y TA es un tipo específico de TCC

Tto de cualquiera de los TCA -- Fluoxetina en la BN (único aprobado por FDA)

Tto
farmacologico Aunque los fármacos son un complemento importante en el tto de la BN y TA, apenas tienen lugar en el tto de la AN.

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 - Anorexia nerviosa:
o Se puede utilizar antipsicóticos atípicos en dosis muy bajas, para flexibilizar las ideas rígidas de distorsión
de la imagen corporal o el temor excesivo a ganar peso
§ Se suele usar olanzapina, quetiapina y risperidona.
§ Si no flexibilizamos las ideas, la terapia no tendria utilidad.
o Se puede utilizar ISRS para combatir los síntomas depresivos ansiosos pero no con el objetivo de aumentar
el peso. Controlar también el QT.
o Se deben iniciar dosis bajas y aumentos lentos por riesgo de arritmias
- Bulimia nerviosa:
o Los antidepresivos (ISRS) reducen la frecuencia de atracones y purgas en un poco más del 50%
o Fluoxetina en dosis de 60 mg/dia
o La medicación no suele ser tan eficaz como la TCC pero tiene una función auxiliar
o Otros grupos farmacológicos:
§ Topiramato
§ Naltrexona (200-300 mg.dia), eficaz en personas que no respondieron a los AD
§ El ondansetrón en pacientes con síntomas bulímicos
- Atracones
o La psicoterapia se considera el tratamiento de elección de primera línea
o ISRS/Topiramato

Criterios de ingreso:

Dominio Síntomas generales Ejemplos

Peso sustancialmente bajo par ala talla y la edad < 75-85% del peso corporal previsto
Peso
Peso rapidamente decreciente

Conductual Rechazo agudo a la comida/agua Por ej, atracones y/o vómitos 10-20 veces al dia
Episodios de atracones y purgas de frecuencia alta o en aumento

Constantes vitales anómalas o inestables Bradicardia (<40 lat/min)

Complicaciones médicas graves HipoTA ortostática -- Síncope
Otros problemas Hematemesis grave
médicos Neutropenia o trombocitopenia grave
DBT tipo 1 descontrolada

Riesgo sustancial de autolesiones o suicidio

Consumo de drogas y otras sustancias concomitante
Psiquiátrico
Incapacidad de seguir un plan de tratamiento que garantice un
nivel mínimo de seguridad

Ausencia de progreso sustancial Peso crónicamente bajo y complicaciones médicas

Necesidad de supervisión estrecha para mantener el control de Incapacidadmantenida o persistente de comer sin
Relacionado con los síntomas supervisión o abstenerse de purgas incoercibles tras
el tto
Criterio previamente acordado de ingreso según antecedentes del ingesta de alimentos
paciente Alcanzar un umbral del peso en el cual el paciente se ha
deteriorado rápidamente en repetidas ocasiones

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Cuándo sospechar de un desorden alimentario:
- Primer indicio: actitudes rígidas hacia la alimentación
- Prestar atención si, pese a estar en su peso, hacen dieta para adelgazar una parte particular del cuerpo
- Estar todo el tiempo juzgando, midiéndose o haciéndose evaluar por otro
- Reiteración compulsiva de regímenes restrictivos, rigidez, o imposibilidad de suspenderlos.
- Si aparecen temores relacionados con la comida, por ejemplo: miedo compulsivo a vomitar.
- Después de comer, se encierran en el baño sin motivo aparente
- La reiteración de dietas cada vez más exóticas o monótonas
- Rituales al comer: cortan la comida en pedacitos muy pequeños, juegan con ella en el plato
- Cuando esconden comida, envases o papelitos de golosinas
- Cambios notorios de carácter relacionados con haber o no comido

Signos de sospecha:
- Comer rápidamente, sin saborear
- Comer a solas, ritos alimentarios secretos
- Comer tarde en la noche
- Comer sin hambre
- Enojo vergüenza después de comer mucho
- Suba rápida de peso u obesidad
- Continuas fluctuaciones del peso
- Esconder o acumular comida
- Comer grandes cantidades sin hambre
- Reaccionar frente a situación de estrés emocional,
insatisfacción, disgusto, enojo o tristeza comiendo en
cantidad
- Depresión o ansiedad peso o comida dependiente
- Atribuir el éxito o fracaso al peso
- Evitar situaciones sociales, especialmente aquellas que
contemplen comida

1. TRASTORNO DE RUMIACIÓN

Definición: Regurgitación sin esfuerzo repetida de los alimentos, los cuáles se pueden volver a masticar, tragar o escupir.
- No puede atribuirse a un Trastorno GI u otra afección médica. Se controla la motilidad del esofago. No hay alteraciones
orgánicas sino que el control es voluntario.
- Aparece -- Lactancia, infancia, adolescencia o adulto (raro en adultos porque son egosintónicos). Manifiesta un entorno
patológico del lactante (ej violencia familiar). Se vio que estos pacientes desarrollan trastornos de ansiedad.
- Es una suerte de hábito mal aprendido e inadaptado.
- Puede formar parte de otro trastorno de alimentación.
- Incidencia baja, 0,5%

Características:
- Regurgitación de inicio agudo entre 10 minutos y 2 horas después de la última ingesta
- No nauseas, No dolor, No disfagia. (no es una dispepsia)
- La regurgitación es sin esfuerzo, la gatilla una sensación de disconfort (presión, dolor, ardor) en el abdomen que se alivia con
la regurgitación
- Regurgitación ocurre después de la mayoría de las comidas
- No ocurre durante el sueño
- Puede haber pérdida de peso hasta en un 40% de pacientes
- Adaptan sus habitos de comida y pueden evitar comidas sociales por este motivo.
- Frecuente en pacientes con fibromialgia

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Factores de riesgo:
- Problemas psicosociales en la infancia (abandono, negligencia, situaciones estresantes, violencia familiar).
- Comorbilidad con trastornos del desarrollo intelectual o con trastornos de ansiedad (estrés post traumático, TOC)

Diagnóstico -- Clínico y con manometría de alta resolución y test de impedancia intraluminal esofágica.

Diagnóstico diferencial -- Estenosis esofágica en lactantes (por regurgitación). Hay que descartar patología orgánica (divertículo,
obstrucción mecánica), ERGE, hiperemesis

Tto -- Terapia cognitivo conductual, técnicas de relajación/respiración diafragmática y remoción de factores precipitantes.

2. TRASTORNO DE EVITACIÓN -- RESTRICCIÓN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

Evitacion o restricción de la ingesta de alimentos. No quiere comer → se sacian rápidamente y no tienen apetito NUNCA.

Características:
- No llegan a cubrir las necesidades nutritivo energética
- Hay bajo peso
- Interferencia significativa del funcionamiento psicosocial
- Ausencia de preocupación por el peso o constitución corporal -- No lo hace para adelgazar, sino porque perdió el apetito.
- Déficits nutricionales significativos
- Dependencia de alimentación enteral
- Pérdida del interés por comer o considerar que ciertos alimentos son perjudiciales.
- Fracaso repetido para obtener la adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas.
- Predomina -- En lactancia o infancia y también en vida adulta.

El paciente presenta:
- Pérdida de peso marcada.
- Deficiencia nutritiva significativa
- En ocasiones necesitan de alimentación enteral: botón gástrico o sonda nasogástrica.
- Interferencia significativa del funcionamiento psicosocial

Factores de riesgo:
- Trastorno de ansiedad - Ansiedad familiar
- Autismo - Familiar con trastorno de la conducta alimentaria,
- Tastorno obsesivo compulsivo - Depresión.

Diagnóstico diferencial:
- No es un modo caprichoso de comer.
- Malabsorción.
- Patología oncológica.
- Anorexia nerviosa: no tienen una imagen corporal distorsionada. En el trastorno de evitación la persona se da cuenta de que
esta flaca a diferencia de la persona con anorexia.

Tto -- Terapia cognitivo conductual y en infancia se requiere de intervención familiar.

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 3. ANOREXIA NERVIOSA

Criterios DSM V:
A. Restricción de ingesta calorica, que lleva a un peso significativamente bajo (IMC< 18,5 kg/m2) según sexo y edad.
○ Restricción calórica
○ Purgas
○ Ejercicio compulsivo
B. Temor a la ganancia ponderal o a engordar
○ Prestar atención especialmente en aquellas personas que no reconocen explícitamente miedo a la gordura
○ Comportamiento persistente qué interfiere en el aumento de peso.
C. Distorsión en la percepción del peso y de la imagen corporal.
○ Falta de conciencia o de reconocimiento de las consecuencias médicas graves
○ Percepción distorsionada del propio peso, la constitución y su relevancia

Sindrome caracterizado por 3 niveles:

- CONDUCTUAL -- Inanición autoinducida de magnitud significativa.

- PSICOPATOLÓGICO -- Busqueda implacable de lograr delgadez o temor intense a engordar, la delgadez se transforma en la
Fuente vital de autoestima, el peso y la forma corporal se convierten en primordiales y foco continuo de los pensamientos, el
estado de ánimo y los comportamientos.
- FISIOLÓGICO -- Delgadez, hipotermia, atrofia muscular, edema periférico, calambres, perdida de esmalte dental, caries,
arritmias, etc.

Epidemiología:
- Prevalencia -- 1 % de la población femenina entre 13-18 años
- Relación F/M: 10/1
o Existen casos en el género masculino pero la mujeres es la víctima principal de estos cuadros.
- En aumento progresivo.
- Inicio cada vez + precoz (formas pre-puberales).
- Todas las clases sociales.
- Mortalidad – 10-15% -- Complicaciones medicas y suicido
o La autopsia muestra necrosis hipofisaria – Caquexia hipofisaria (diagnóstico diferencial con síndrome de Sheehan).
- La mitad hacen dieta muy restrictiva, disminuye radicalmente toda su ingesta.
- La otra mitad hace una dieta restrictiva permanente, ocasionalmente tienen atracones y conductas de purga.
o En la forma purgativa algunas personas se purgan de modo sistemático después de pequeñas ingestas.
o Se diferencia de la bulimia porque en ella se suele oscilar (me restrinjo, ocmo un monton, etc); en cambio en la
anorexia son personas estructuradas que no suelen comer casi nada
- Regla de los tercios:
o 1/3 recuperación completa
o 1/3 recuperación parcial
o 1/3 cronifica.

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Patrón familiar:
No hay un determinismo genético, psicológico ni familiar. Pero se vio que hay:
- Mayor riesgo en familiares de 1º grado.
- Mayor índice de concordancia entre gemelos homocigóticos que entre dicigóticos. Sugereria una influencia genética de este
trastorno.

Personalidad premórbida: Existen ciertos rasgos de personalidad que se suele encontrar en estas pacientes:

“Hijas Ejemplares”.

- Amables, dociles y obedientes sin problemas graves de conducta, no se releva a sus padres

- Autosuficientes, seguras, exitosas.

o La autosuficiencia puede despertar discomfort en los demás, no son muy empáticas.

- No presentan ambivalencia, les gusta sentir la aprobación del entorno, disfrutan viendo sus éxitos.

- Son extremadamente rígidas en todos sus funcionamientos.

- Inteligentes, capaces, en múltiples ámbitos.

- Orgullosas de su eficiencia y de la repercusión de sus logros.

- Autocontrol emocional – No suelen ser muy expresivas (ej. No comparten sus debilidades)

- Integración social difícil con sus pares por autosuficiencia y rígida “perfección” (les cuesta trabajar en equipo porque no tienen
el mismo nivel de exigencia)
- Altísima frecuencia de comorbilidad con depresión.

- Suele iniciar en la adolescencia.

- Hipótesis de que hay un conflicto psicológico durante la transición de la infancia a la edad adulta.
- Sentimientos de desamparo en la infancia.

- Dificultades para adquirir la autonomía del adulto.

- Mala adaptación postpuberal a la vida sexual.

Estructura familiar
- Unión formal -- Cuando se indaga se encuentran grandes conflictos que sino no salen a la luz
- Privilegian rendimiento, eficiencia, éxito y estética.
- En los padres predominan rasgos narcisistas por lo que les cuesta mucho conectarse con el otro. Es una persona muy
concentrada en los propios gustos. No se suelen dar cuenta de lo que le ocurre a sus hijos.
- Desvalorización de las manifestaciones afectivas, poca verbalización de los afectos y emociones.
- Madre poco empática.
- Cargan a los hijos con la responsabilidad de dar hacia el exterior una buena imagen de los padres.

Cuadro clinico:

Se caracrerIza por

- Peso coproral significativamente bajo

- Se valora en relacion al sexo, edad y la talla
- IMC < 18,5 kg/m2
- Temor a la gordura o a aumentar de peso.

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 - Conductas que interfieren en el aumento de peso:
o Restricción de la ingesta (Patrón Restrictivo)
o Purgas (Patrón Purgativo)
o Ejercicio compulsivo (Patrón Purgativo)
- Prestar atención especialmente en aquellas personas que no reconocen explícitamente miedo a la gordura.
- Alteraciones en la percepción corporal:
o Falta de conciencia o de reconocimiento de las consecuencias médicas graves
o Percepcion distorsionada del propio peso, la constitución y su relevancia.

Hay 2 elementos:
- Periodo prodrómico. Es lo que permite el dx precoz, y por ende un mejor pronóstico.
- Periodo de estado. Es cuando la px ve una distorsión de su imagen corporal.

Periodo prodrómico:

Precedido - a veces - por un acontecimiento estresante

Aumento de la auto-exigencia
Respuesta hostil al halago estético
Psicológicos
Ansiedad progresiva
Rechazo de la sexualidad -- No llegan a intimidades mayores
Ocultamiento -- Vestimenta que disimula

Modificación y rigidez en la conducta alimentaria (“yo solo como hoja verde xq vi que hace mejor”)
Para bajar de peso
Incremento de la actividad física

Descenso progresivo de peso

Físicos
Amenorrea (implica 30% de pérdida de peso)

Periodo de estado – Egostintonico

- Miedo intenso a engordar o aumentar de peso:
o Restricción de ingesta, purgas, ejercicio compulsivo
- Alteración de la percepción del peso corporal: ego sintonía
o Falta de conciencia o reconocimiento de las consecuencias
o No reconocen la pérdida de peso y niegan el peligro del bajo peso
- Conciencia parcial de sintoma – Fatiga, tristeza, irritabilidad, lo atribuyen a otra causa.
- Comorbilidades psiquiátricas -- Aislamiento social, depresión, insomnio, abuso de sustancias a veces (se tocan los pliegues, los
huesos a ver si los sienten)
- Abuso de sustancias – Alcohol como unica ingesta de calorias; tabaquismo

# DATO: Amenorrea sin pérdida de peso, con alteraciones para concebir → Sospechar si no hay un trastorno alimentario detrás, aunque
por el momento la paciente no tenga disminución de peso

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 Formas clínicas:

Restrictiva Purgativa/compulsiva

Su vida se centra en hacer dieta y ejercicio (no comen y tienen un gasto alto
de energía).
Durante los últimos 3 meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes
de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización
incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).
Este subtipo describe presentaciones en la que la pérdida de peso es debida
sobre todo a la dieta, ayuno y/o ejercicio excesivo
Durante los últimos 3 meses, el individuo ha tenido episodios
recurrentes de atracones o purgas (vómito autoprovocado o
utilización de laxantes, diuréticos o enemas)
La diferencia con las bulímicas es que las anoréxicas se ven
gordas y las bulímicas ven su peso real.

Marcadores clínicos
- Marcado adelgazamiento. - Erosiones dentales y callos en manos por vómitos (Signo de
- Trastornos tróficos de la piel. Russel)
- Piel coloración anaranjada por carotenos. - Amenorrea
- Lanugo (vello corporal) - Alteraciones hemáticas. (anemia normocítica
- Facies momia. normocrómica; leucopenia)
- Edema bimaleolar. - Insuficiencia renal (diuréticos).
- Atrofia muscular. - Trastornos cardiovasculares (arritmias). Mueren por
- Hipotensión. Hipotermia. Bradicardia. hipokalemia.
- Hipertrofia de glándulas salivales. - Alteraciones endocrinas (Eje hipófiso-gonadal; tiroideo;
corticoadrenal)
Curso evolutivo -- En forma variable:
- Episodio único.
- Episodio Recidivante.
- Crónico Estable.
- Crónico deteriorante.
- Muerte: inanición, suicidio, desequilibrio electrolítico (arritmias).

Diagnostico

Anamnesis
- Rutinas dieteticas - Peso deseado del paciente
- Restriccion alimentarias - Patron deactividad fisica

Especificacodres de gravedad
- Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
- Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2
- Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
- Extremo: IMC < 15 kg/m2
Diagnóstico diferencial:
- Patología somática (por ejemplo enfermedad celíaca).
- Depresión – No tienen preocupacion por su imagen
- Esquizofrenia.

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Tratamiento -- BIO-PSICO-SOCIAL
- Clínico somático, Nutricional – Restablecer una adecuada nutricion.
- Psiquiátrico:
o Paciente: Individual/Grupal, Familiar, Ambulatorio, Hospital de día.
o Familiar: psicoeducación.
- Internación
o <70% del peso corporal ideal o IMC <15 kg / o Complicaciones médicas agudas
m2 • Síncope , convulsiones
o Conductual: • Pancreatitis , insuficiencia hepática
• Rechazo agudo a la comida y bebida • Arritmia
• Frecuencia de atracones y purgas de • Hipoglucemia
frecuencia muy alta • Alteraciones electrolíticas ,
o Psiquiátrico deshidratación marcada
• Riesgo sustancial de autolesiones o • Síndrome de realimentación severo
suicidios o Tratamiento
• Consumo de drogas y sustancias • Ausencia de progreso sustancial
• Incapacidad de seguir al plan de • Necesidad de supervisión estrecha
tratamiento para mantener el control de
o Signos vitales inestables síntomas
• Hipotermia (<35,5 ° C (96 ° F)) • Criterio previamente acordado con
• Bradicardia (<40 lpm) el paciente
• HipoTA o síntomas de aturdimiento.

- Tto farmacologico
o Antipsicóticos atípicos en dosis muy bajas, para flexibilizar las ideas rígidas de distorsión de la imagen corporal
§ Se suele usar olanzapina, quetiapina y risperidona.
§ Si no flexibilizamos las ideas, la terapia no tendria utilidad.
o ISRS -- Para sintomas depresivos ansiosos pero no con el objetivo de aumentar el peso. Controlar también el QT.

Evolucion -- Mortalidad: 10%

- Caquexia
- Insuficiencia cardiaca o arritmias
- Suicidio
- permitime agregar boerhaave y mallory weiss

4. BULIMIA NERVIOSA

Definición:
- Episodios repetidos de atracones y conductas inapropiadas dirigidas a impedir la ganancia de peso o a eliminar calorías
o Elementos conductuales: atracones + conductas compensadoras.
- Estos comportamientos compensatorios inapropiados son:
o Vómitos autoprovocados
o Ayuno
o Ejercicio intensivo

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 o Uso incorrecto de laxantes
o Enemas y diuréticos
o Consumo de estimulantes
o Infradosis de insulina en diabéticos – Entran en un estado de cetosis
- La gravedad no se mide por el IMC sino por la freucenica de los atracones

- Para cumplir los criterios del síndrome, los px tienen que presentar atracones y comportamientos compensadores
inapropiados al menos 1 vez por semana durante 3 meses como mínimo

- Les preocupa excesivamente el peso y la constitución corporal.

- Puede haber un solapamiento fenomenológico considerable entre personas con BN y AN del tipo atracones/purgas, aunque
el peso bajo es una característica útil para distinguir entre ambas.

Epidemiología:
- 1-3 % población adolescente y adulta joven.
- Relación M/H : 10 / 1
- Síntomas bulímicos: 10 % sexo femenino menor a 30 años.

Concepto de atracón:
- Ingesta excesiva (3000-10.000 cal) de una cantidad de alimentos inusualmente grande, en un periodo de tiempo acortado
(menos de dos horas) y qué se vive subjetivamente como fuera de control.
○ Estado donde el individuo tiene una sensación de pérdida de control en un periodo de tiempo corto (1-2 hrs).
○ El individuo no tiene registro de lo que está haciendo.
- Comida variada.
- Estado disociativo.
- Seguidos de: vergüenza, culpa, angustia, ocultamiento → egodistonía → es DISPLACENTERO.

Conductas compensadoras: Siempre presentes.

- Tipo Purgativo:
o Vómitos -- Es la forma más común. En ocasiones es el objetivo.
o Laxantes-diuréticos. Les da placer el vómito.
- Tipo No- Purgativo -- Ejercicio, dieta. Se puede tener un atracón sin vómitos.

Forma purgativa de anorexia difiere en:

- Bajo peso
- Alteración perceptiva
- Personalidad controladora
- Egosintonico

Criterios diagnósticos DSM V:

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:

o Ingestión, en un periodo determinado (p,ej dentro de un periodo cualquiera de dos horas), de una cantidad de
alimentos que es claramente superior a la mayoría de las personas ingeririan en un periodo similar en circunstancias
parecidas.

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 o Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (ej. sensación de que no se puede dejar de
comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado,
el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o ejercicio excesivo

C. Los atracones y comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana
durante tres meses

D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por constitución y el peso corporal

E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa

Especificadores de gravedad -- Frecuencia de atracones por semana:

- Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados por semana.
- Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
- Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados por semana.
- Extremo: un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados por semana.

Clinica

Cuadro clínico:
- Atracón. - Síntomas depresivos frecuentes y graves.
- Temor a engordar SIN distorsión perceptiva del esquema - Síntomas de ansiedad.
corporal - Abuso de substancias.
- Conductas compensatorias - Trastorno del control de los impulsos.
- Peso normal o elevado. - Trastorno de la personalidad (Borderline)

Fisicos
- Cutaneos – Signos de russel, Piel seca y uñas quebradizas
- Cardiovascular – Arritmias, hipotension
- Digestivo – Gingivitis, sialoadenosis
- Metabolicos – Obesidad o DBT
- Endocrino – Irreuglaridades mensturales

Consecuencias médicas:
- Obesidad y/o diabetes - Problemas respiratorios superiores
- Hipertensión arterial - Alteraciones cutáneas
- Hipercolesterolemia - Irregularidades menstruales, en el ciclo ovulatorio y
- Alteración en la función renal, puede llegar a la falla complicaciones de embarazo
- Enfermedad de la vesícula biliar - Depresión, ansiedad y trastornos del estado de animo
- Artritis y deterioro óseo - Ideación suicida
- ACV - Abuso de sustancias

Curso clínico:
- Inicio: final de adolescencia; principios de la adultez.
- Agudo: situacional, aislado.
- Crónico: intermitente-persistente
16
Tratamiento:
- Farmacológico -- Para los atracones
o ISRS: 60% respuesta positiva (Fluoxetina 60 mg/dia)
o Otros: topiramato (EA: disminución del peso), naltrexona (200-300 mg/dia); ondansetron
- Psicoterapia -- Cognitiva conductual-Dinámica.
- Tratamiento nutricional

5. TRASTORNO POR ATRACÓN

Trastorno de la conducta alimentaria más frecuente y no siempre diagnosticado

Deficnion -- Episodios recurrentes de comer significativamente más alimentos en un corto período de tiempo que la mayoría de la gente
come en circunstancias similares, con episodios marcados por un sentimiento de falta de control.
- No hay episodios compensadores recidivantes – Diferencia con bulimia!

- Al menos 1 vez por semana durante un periodo de al menos 3 meses.

- La persona puede tener sentimientos de culpa, vergüenza o asco y puede comer solo para ocultar el comportamiento.
- Los episodios de atracones se asocian a un malestar notable de al menos 3 de estos 5 criterios:

o Comer rápidamente

o Comer hasta sentirse desagradablemente lleno

o Comer sin hambre

o Comer en soledad para no avergonzarse

o Sentirse culpable después del atracón

- El trastorno por atracón es el trastorno alimenticio más común en los Estados Unidos, que afecta a:

o 3,5% de las mujeres

o 2% de los varones

o Frecuente en hasta un 30% de aquellos que buscan un tratamiento para bajar de peso.

- El trastorno por atracón por lo general conduce a la obesidad, aunque puede ocurrir en individuos con un peso normal.
- Pueden existir factores genéticos que predisponen al desarrollo del trastorno.

Especificadores de gravedad:
- Leve: promedio de 1-3 atracones a la semana
- Moderado: promedio de 4-7 atracones por semana
- Grave: promedio de 8-13 atracones por semana
- Extremo: promedio de 14 episodios de atracones a la semana

Sospechar cuando:

- Incapacidad para ejercer el control sobre el consumo de alimentos.

- Sentimientos de pérdida de control durante el atracón.

- Consumo inusual de grandes cantidades de alimentos a la vez, mucho más que una persona promedio.
- Consumo mucho más rápido durante el episodio de atracón que durante episodios habituales de alimentación.

- Ingieren alimentos hasta sentirse físicamente incómodos (indigestión) y con náuseas, debido a la cantidad de alimentos
consumidos.
17
 - Come cuando está deprimido, nervioso o aburrido.

- Come grandes cantidades de comida, incluso cuando no tiene hambre.

- A menudo come solo durante los períodos de alimentación normal, debido a sentimientos de vergüenza.

- Se siente disgustado, deprimido o culpable después de comer en exceso.

- Experimenta una rápida ganancia de peso, o incluso un inicio repentino de obesidad .

- Sufre de depresión severa.

- Se irrita con facilidad.

- Por la depresión puede llevar a hasta suicidarse

6. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADOS

Incluye:
- Anorexia nerviosa sin amenorrea.
- Bulimia con atracones poco frecuentes (< 2 x semana; durante 3 meses).
- Conductas compensatorias rígidas.
- Masticadores que escupen.
- Bulímicas sin conductas compensatorias
- Las personas con OTCAIAE tienen con frecuencia síntomas psiquiátricos y complicaciones físicas que son igual de graves que
los asociados con los trastornos con el sme completo

SINA -- Síndrome de ingestión nocturna de alimentos:

- Ingestión excesiva después de la cena asociada a despertares nocturnos y qué se acompaña de malestar o deterioro funcional.
o Cansancio al día posterior, sueño manejando, trabajando o estudiando.
o Se caracteriza por episodios recurrentes de consumo excesivo de comida después de la cena, hiperfagia nocturna.
- Suelen tener poco apetito durante el día e insomnio.
- Un gran porcentaje de la ingesta en 24 hs se da durante la noche
- Se despiertan en la noche y comienzan a comer -- Creen que solo podrán volver a dormir si comen algo.
- Suelen tener animo depresivo en horas vespertinas.
- Suele comenzar en la adolescencia o hasta los 30 años y una vez que comienza tiende a la cronicidad
- Suelen tener periodos de remisión y exacerbación.
- Mayor incidencia de obesidad y síndrome metabólico.
- En cuanto al tratamiento
o Psicofarmacológico:SRS y Topiramato.
o Terapia cognitivo conductual.

OTROS: PICA

Es un trastorno de la ingestion de alimentos

- Ingestión permanente de sustancias no nutritivas y no alimentarias
○ Comen papel, jabón, ropa, pelo, tierra, tiza, pintura, talco, metales, piedras, barros, etc
○ No hay aversión a la comida general (siguen comiendo comida normal)
- Inapropiado al grado de desarrollo del individuo
- No forma parte de una práctica cultural o socialmente normativa
18
 - Frecuente en individuos con discapacidad intelectual, autismo, esquizofrenia, demencia
- Puede aparecer en la infancia, adolescencia o adultez.
- La persona sabe que está comiendo algo que no debe comerse, pero es una actitud compulsiva, no lo puede evitar

CUADRO COMPARATIVO ENTRE TODOS LOS TRASTORNOS:

Trastorno Criterio de peso Preocupación por el peso Patrón dietético Atracones Purgas o cond compensadoras

Anorexia <peso bajo Si Restrictivo: Presentes con Presentes con frecuencia; subtipo
nerviosa atracones frecuencia; subtipos con con atracones o purgas
repetidos atracones o purgas

Bulimia nerviosa No Si Atracones Si Si

repetidos

TPA No, suele haber No, pero a menudo está Atracones Si No

sobrepeso presente repetidos

A menudo está presente A menudo están A menudo están presentes, pero

OTCAIAE (trast No pero no es necesaria para Variable presentes pero no son no son necesarias para el
no especific) el dx necesarios para el diagnóstico
diagnóstico

19
 Generalidades Clínica Dx Tto

Definición: - Regurgitación de inicio agudo entre 10 Diagnóstico -- Clínico y con Psicoterapia:

- Regurgitación repetida de los alimentos, los cuáles se minutos y 2 horas después de la última ingesta manometría de alta resolución - Cognitivo conductual,
pueden volver a masticar, tragar o escupir. - No nauseas, No dolor, No disfagia. (no es una y test de impedancia - Técnicas de
- No puede atribuirse a un Trastorno GI u otra afección dispepsia) intraluminal esofágica. relajación/respiración
médica. - La regurgitación es sin esfuerzo, la gatilla una diafragmática.
- No hay alteraciones orgánicas sino que el control de la sensación de disconfort (presión, dolor, ardor) Dx dif: - Remoción de factores
motilidad del esofago es voluntario. en el abdomen que se alivia con la - Estenosis esofágica en precipitantes.
TRASTORNO - Es una suerte de hábito mal aprendido e inadaptado. regurgitación lactantes.
POR - Puede formar parte de otro trastorno de alimentación. - Regurgitación ocurre después de la mayoría - Patología orgánica
RUMIACIÓN de las comidas (divertículos, obst.
Aparece:
- No ocurre durante el sueño mecánica).
- Lactancia, infancia, adolescencia o adulto (raro en adultos
- Puede haber pérdida de peso hasta en un 40% - ERGE
porque son egosintónicos).
de pacientes - Hiperemesis
- 15-30 mins después de comer.
- Adaptan sus habitos de comida y pueden
- Comorbilidad de trastorno intelectual o con trastorno de
evitar comidas sociales por este motivo.
ansiedad.
- Frecuente en pacientes con fibromialgia
FdR:
- Problemas psicosociales en la infancia (abandono,
negligencia, situaciones estresantes, violencia fliar).
- Comorbilidad con trastornos del desarrollo intelectual o
con trastornos de ansiedad (estrés post traumático, TOC)

Definición: - PP marcada. Dx dif: Psicoterapia:

T. DE EVITACIÓN - Hay una evitación o restricción de la ingesta de alimentos. - Deficiencia nutritiva significativa. - No es un modo - Cognitivo conductual.
o No quiere comer. - En ocasiones necesitan de alimentación caprichoso de comer. - Infancia --
RESTRICCIÓN DE - Pérdida del interés por comer o considerar que ciertos enteral - Malabsorción. Intervención familiar.
ING. DE alimentos son perjudiciales. - Interferencia significativa del - Patología oncológica.
ALIMENTOS funcionamiento psicosocial

20
 - Ausencia de preocupación por el peso o constitución - Anorexia nerviosa: no
corporal -- No lo hace para adelgazar, sino porque perdió tienen una imagen
el apetito. corporal distorsionada.
- No llegan a cubrir las necesidades nutritivo energética En el trastorno de
evitación la persona se
Aparece: -- Lactancia, infancia, adolescencia o adultos.
da cuenta de que esta
FdR: flaca a diferencia de la
- Trastorno de ansiedad persona con anorexia.
- Autismo
- TOC
- Ansiedad familiar
- Familiar con trastorno de la conducta alimentaria
- Depresión.

Trastorno de la conducta alimentaria más frecuente y no siempre Sospechas cuando Dif con bulimia→ no busca Tto -- IRSS
diagnosticado - Incapacidad para ejercer el control sobre el contrarrestar el atracón
consumo de alimentos. provocándose el vómito u
TRASTORNO Definición -- Episodios recurrentes de comer significativamente - Sentimientos de pérdida de control durante el otras conductas purgativas.
POR ATRACÓN más alimentos en un corto período de tiempo que la mayoría de atracón.
la gente come en circunstancias similares, con episodios - Consumo inusual de grandes cantidades de
marcados por un sentimiento de falta de control. alimentos a la vez, mucho más que una
- No hay episodios compensadores recidivantes – Diferencia persona promedio.
con bulimia!
- Consumo mucho más rápido durante el
- Al menos 1 vez por semana durante un periodo de al
episodio de atracón que durante episodios
menos 3 meses.
habituales de alimentación.
- La persona puede tener sentimientos de culpa, vergüenza - Ingieren alimentos hasta sentirse físicamente
o asco y puede comer solo para ocultar el incómodos (indigestión) y con náuseas, debido
comportamiento. a la cantidad de alimentos consumidos.

21
 - Los episodios de atracones se asocian a un malestar
notable de al menos 3 de estos 5 criterios:
o Comer rápidamente
o Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
o Comer sin hambre
o Comer en soledad para no avergonzarse
o Sentirse culpable después del atracón
- El trastorno por atracón por lo general conduce a la
obesidad, aunque puede ocurrir en individuos con un peso
normal.
- Pueden existir factores genéticos que predisponen al
desarrollo del trastorno.
Afecta: M>H
FdR -- Pueden existir factores genéticos que predispongan al
desarrollo del trastorno.
- Come cuando está deprimido, nervioso o
aburrido.
- Come grandes cantidades de comida, incluso
cuando no tiene hambre.
- A menudo come solo durante los períodos de
alimentación normal, debido a sentimientos
de vergüenza.
- Se siente disgustado, deprimido o culpable
después de comer en exceso.
- Experimenta una rápida ganancia de peso, o
incluso un inicio repentino de obesidad .
- Sufre de depresión severa.
- Se irrita con facilidad.
- Por la depresión puede llevar a hasta
suicidarse

Especificadores de gravedad:
- Leve: promedio de 1-3 atracones a la semana
- Moderado: promedio de 4-7 atracones por semana
- Grave: promedio de 8-13 atracones por semana
- Extremo: 14 episodios de atracones a la semana

Incluye
- Anorexia nerviosa sin amenorrea.
TRASTORNOS - Bulimia con atracones poco frecuentes (< 2 x semana; durante 3 meses).
NO - Conductas compensatorias rígidas.
ESPECIFICADOS - Masticadores que escupen.
- Bulímicas sin conductas compensatorias
- Las personas con OTCAIAE tienen con frecuencia síntomas psiquiátricos y complicaciones físicas que son igual de graves que los asociados con los trastornos con el sme completo

22
 SINA -- Síndrome de ingestión nocturna de alimentos:
- Ingestión excesiva después de la cena asociada a despertares nocturnos y qué se acompaña de malestar o deterioro funcional.
o Cansancio al día posterior, sueño manejando, trabajando o estudiando.
o Se caracteriza por episodios recurrentes de consumo excesivo de comida después de la cena, hiperfagia nocturna.
- Suelen tener poco apetito durante el día e insomnio.
- Un gran porcentaje de la ingesta en 24 hs se da durante la noche
- Se despiertan en la noche y comienzan a comer -- Creen que solo podrán volver a dormir si comen algo.
- Suelen tener animo depresivo en horas vespertinas.
- Suele comenzar en la adolescencia o hasta los 30 años y una vez que comienza tiende a la cronicidad
- Suelen tener periodos de remisión y exacerbación.
- Mayor incidencia de obesidad y síndrome metabólico.
- En cuanto al tratamiento
o Psicofarmacológico -- ISRS y Topiramato.
o Terapia cognitivo conductual.

Es un trastorno de la ingestion de alimentos

- Ingestión permanente de sustancias no nutritivas y no alimentarias
○ Comen papel, jabón, ropa, pelo, tierra, tiza, pintura, talco, metales, piedras, barros, etc
PICA ○ No hay aversión a la comida general (siguen comiendo comida normal)
- Inapropiado al grado de desarrollo del individuo
- No forma parte de una práctica cultural o socialmente normativa
- Frecuente en individuos con discapacidad intelectual, autismo, esquizofrenia, demencia
- Puede aparecer en la infancia, adolescencia o adultez.
- La persona sabe que está comiendo algo que no debe comerse, pero es una actitud compulsiva, no lo puede evitar

23
TRASTORNOS DE SINTOMAS SOMATICOS O RELACIONADOS

Presencia de síntomas físicos que sugieren la presencia de una enfermedad clínica somática (“somatomorfo”) y que no pueden
explicarse por la presencia de patología física ni por los efectos de una sustancia u otra patología mental.
1. Grupo heterogéneo.
2. Agrupamiento discutible

Se originan del cuello para arriba. Son trastornos mentales que se manifiestan a nivel somático.

Son trastornos que se caracterizan por

1. La importancia que el paciente da a una serie de síntomas somáticos.
2. Son sufridos como síntomas somáticos angustiantes
3. Asociándolos a un malestar y deterioro significativos
4. Sumados a pensamientos, sentimientos y comportamientos anormales en respuesta a estos síntomas

Los pacientes suelen consultar a médicos clínicos o de atención primaria, pero no a los especialistas de salud mental, hasta que son
derivados reiteradas veces por el médico de cabecera a nuestros especialistas de salud mental.

El pensamiento operativo es el que poseen los psicosomáticos, no logran abstraerse (pensamiento abstracto). Es un paciente obligado,
exigido. Somáticos: parecen personas que están cargando la vida.

CLASIFICACIÓN DSM V
A. Trastorno de síntomas somáticos: se incluyen los trastornos por dolor e hipocondríaco (si está presente el síntoma).
- Incluye el 75% de los hipocondriacos de antes (de la clasificación DSM IV)
B. Trastorno de ansiedad por enfermedad: se incluye también la hipocondría (no tiene el síntoma, pero tiene el miedo a
tenerlo)
C. Trastorno de conversión: síntomas neurológicos funcionales.
- Incluye el 25% de los hipocondriacos del DSM IV
D. Trastornos psicológicos que influyen en otras afecciones médicas (depresión en un IAM o un ACV)
E. Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados (pseudociesis)
F. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados: especificado y no especificado

Etiopatogenia
o Vulnerabilidad genética y biología
o Experiencias traumáticas tempranas
o El aprendizaje: beneficio secundario que recibe por estar enfermo, o la falta de refuerzo de las experiencia son somáticas de
la angustia.
o Normas culturales/sociales que estigmatizan y devalúan el sufrimiento psicológico en comparación con el físico
o Las diferencias en la atención médica de estas patologías a través y a lo largo de las culturas
o La variabilidad de presentación sintomática

1
En los voluntarios
- El de simulación FINGE el síntoma
- El trastorno facticio se PROVOCA el síntoma

Prevalencia
Trastornos somatomorfos: 10-30% (del total de los trastornos)
o Trastorno por somatización
• 0.1-2% en población general, 5-7% en la consulta médica ambulatoria
• Más frecuente en mujeres, edad temprana
o Trastorno conversivo
• 20-25% de pacientes ingresados a neurología
• 5% en pacientes de hospital polivalente, ingresados a servicio de psiquiatría
• Más frecuente en mujeres, en zonas rurales y/o personas con menor nivel sociocultural o económico
o Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría)
• 3-8% de pacientes en atención primaria
• Igual en ambos sexos
o Trastornos facticios (no hay datos)
Trastornos disociativos: 0.2% de la población general

TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS (DSM V)

Características
o Síntomas somáticos que causan malestar o perturban la vida diaria
o Preocupación, sentimientos o comportamiento relacionado con los síntomas o la salud (ansiedad, preocupación, dedicación,
tiempo). Consideran sus síntomas amenazantes, perjudiciales, molestos, limitantes. No se calman con las evidencias médicas
2
 o Síntomas únicos o múltiples, el dolor es muy común.
o El sentimiento del individuo es genuino
o Pueden coexistir con una patología médica
o Duración mayor a 6 meses – Aunque el síntoma puede no estar continuamente presente, el trastorno es persistente
o Inicio – <30 años
o Curso – Crónico y fluctuante
o Etiología – Predominio femenino

Características en la entrevista
- Lleva muchos estudios para que mires todos
- Cuando le decís que vaya al psiquiatra se siente insultado
- Van a todos los especialistas y no encuentran nada, búsqueda repetida de asistencia médica
- Siente que no lo toman en serio
- Tienden a describir mucho sus síntomas

Diagnóstico DSM V
A. 1 o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida diaria
a. Síntomas dolorosos: cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, etc
b. Síntomas gastrointestinales: náuseas, distensión abdominal, vómitos, etc.
c. Síntomas sexuales: disfunción sexual, eréctil, menstruaciones irregulares
d. Síntoma seudoneurologico
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos, relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la
preocupación por la salud como se pone de manifiesto por 1 o más de las características siguientes
a. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas
b. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas
c. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación de la salud
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno sintomático es persistente (por lo
general más de 6 meses)

Especificar si
- Con predominio de dolor o no
- Persistente (más de 6 meses) o no
- Gravedad: leve, moderado, severo

Diagnóstico diferencial - patología médica

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD

Criterios DSM V
A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave
B. No hay síntomas somáticos

3
 - Suele ser una manifestación fisiológica normal lo que los alarma
- Si presentan alguna enfermedad o tienen riesgo de padecerla -- La preocupación es excesiva o desproporcionada
C. Gran ansiedad por su salud, se alarma fácilmente por ella
D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud
E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante 6 meses
F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno mental, como un trastorno de síntomas
somáticos, de pánico, ansiedad generalizada, dismórfico corporal, obsesivo compulsivo, delirante de tipo somático, etc.

La angustia no se origina en el síntoma sino en la causa, significado o sospecha de tener alguna enfermedad..

Son pacientes que típicamente:

- Consultan en internet
- Consultan continuamente con amigos, familia
- Preocupación permanente y muy difícil de calmar
- Altera la vida familiar y laboral
- Se alarman con las enfermedades de otros o con noticias sobre temas de enfermedades
- Autoexámenes frecuentes

TRASTORNO DE CONVERSIÓN

Definición:
o Presencia de síntomas o déficit que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugiere un trastorno neurológico o alguna
otra enfermedad clínica.
o Convierte un problema psíquico o mental en uno físico
o No es simulación ni producción intencional
o No se explican por patología somática
Etiología -- Predominio femenino. En hombres hay una fuerte asoc. con psicopatía.

Inicio -- Adolescencia y es brusco.

Curso -- -- Auto limitado (resuelve en pocos días). Duración breve de síntomas. Tiende a recidiva

Criterios
A. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria (aparato locomotor, SNP)
B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incongruencia entre síntoma y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas
C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental
D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento en áreas (social, laboral u otras).

Especificar tipo de síntoma

- Con debilidad o parálisis
- Con movimiento anómalo (temblor, movimiento distonía, mioclonia, trastorno de la marcha)
- Con síntomas de la deglución
- Con síntoma del habla (disfonía)

4
 - Con ataque o convulsiones
- Con síntoma sensitivo especial (alteración visual, olfativa o auditiva)
- Con síntomas mixtos

Especificar la duración
- Episodio agudo: durante menos de 6 meses
- Persistente: durante 6 o más meses

Especificar si está asociado a estrés psicológico

- Con factor de estrés psicológico
- Sin factor de estrés psicológico

Cuadro clínico
- “Belle indifference” o dramatismo -- Indiferencia
afectiva. No les preocupa lo que les esta pasando a
diferencia del pte que tiene un trastorno con ansiedad.
- Sugestionabilidad.
- Desencadenante psicosocial manifiesto.
- Puede existir enfermedad neurológica asociada.
- Hemicuerpo izquierdo.
- Estereotipias (Movimientos repetitivos)

Pronostico
- Parálisis, afonía, ceguera: buen pronóstico.
- Temblores y convulsiones: mal pronóstico

Tratamiento -- Psicoterapia y medicación si es muy grave.

TRASTORNO FACTICIO

Son pacientes que inventan un cuadro somático.

Trastorno facticio aplicado a uno mismo

A. Falsificación de signos y síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño identificado
B. El individuo se presenta a si mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental (ej: delirante u otro trastorno psicótico)

Trastorno facticio aplicado a otro (trastorno facticio del prójimo) - incluyendo el síndrome de Munchausen por poder
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, en otro, asociado a un engaño
identificado
B. El individuo presenta a otro individuo (victima) frente a los demás como un enfermo, incapacitado o lesionado
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental (ej: delirante u otro trastorno psicótico)

5
Especificar:
- Episodio único.
- Episodios recurrentes (2 o + acontecimientos de falsificación de enfermedad y/o inducción de lesión).

Es importante remarcar que no es lo mismo inventar problemas médicos para un beneficio práctico, como irse del trabajo antes o ganar
un juicio. Si bien las personas que sufren de este trastorno saben que causar sus síntomas o enfermedades, es posible que no entiendan
las razones de su conducta o que no reconozcan que tienen un problema (ego sintónicos)

Causas -- Combinación de factores psicológicos y vivenciales estresantes.

Factores de riesgo – Predisponen al trastorno

- Traumas infantiles (abuso sexual, maltrato) - Identidad o autoestima deficiente
- Una enfermedad grave en la infancia - Trastorno de personalidad
- Pérdida de un ser querido - Depresión

Se caracterizan por – Exagerar los síntomas existentes, inventar historias, simular síntomas, causarse daños o lesiones y adulteración

Tratamiento – Como son personas que simulan estar enfermas, no suelen querer buscar o aceptar un tto para la enfermedad
- Psicoterapia
- Medicamentos – Depresión o ansiedad
- Hospitalización

OTRO TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS ESPECIFICADOS

Presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados
que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en los social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que
no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de las categorías diagnósticas de los síntomas somáticos y trastornos
relacionados.

Ejemplos:
1. Trastorno de síntomas somático breve: la duración de los síntomas < 6 meses
2. Trastorno de ansiedad por enfermedad breve: idem
3. Trastorno de ansiedad por enfermedad sin comportamientos excesivos relacionados con la salud: no cumple con el criterio D
para el trastorno de ansiedad por enfermedad
4. Pseudociesis: creencia falsa de estar embarazada que se asocia a signos y síntomas de embarazo

FACTORES PSICOLOGICOS QUE INFLUYEN EN OTRAS AFECCIONES MÉDICAS

Se diagnostica cuando los factores psicológicos o conductuales afectan negativamente el curso o el pronóstico de una afección médica
existente. Estos factores pueden
o Aumentar el riesgo de sufrimiento, muerte o incapacidad
o Agravar una afección médica subyacente
o Resultar en hospitalización o concurrencias al servicio de urgencias
6
Son pacientes que presentan:
o Negación de la importancia o gravedad de los síntomas
o Inadecuado cumplimiento de las pruebas y el tratamiento prescripto
o Pueden presentarse como fracasos del tratamiento o con el empeoramiento de afecciones médicas asociadas por el estrés
o La educación del mismo y su intervención psicoterapéutica pueden ayudar

Criterios DSM V
A. Presencia de un síntoma o afección médica (que no sea trastorno mental)
B. Factores psicológicos o conductuales que afecta negativamente a la afección médica de una de las maneras siguientes
a. Han influido en el curso de la afección médica como se pone en manifiesto por una estrecha asociación temporal entre
los factores psicológicos y el desarrollo o la exacerbación o el retraso en la recuperación de la afección médica
b. Interfieren en el tratamiento de la afección médica (ej: por incumplimiento)
c. Constituyen otros riesgos bien establecidos para la salud del individuo
d. Influyen en la fisiopatología subyacente porque precipitan o exacerban los síntomas, o necesitan asistencia médica
C. Los factores psicológicos y conductuales del criterio B no se explican mejor por otro trastorno mental

HIPOCONDRÍA (DSM IV)

A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de
síntomas somáticos
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médica apropiadas
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita
a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal)
D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo
E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses

Cuadro clínico
o Auto observación permanente
o Exposición detallada y minuciosa de los malestares
o Conocimiento clínico fisiológico
o Consulta frecuentes que nunca los calman por mucho tiempo
o Exploraciones diagnósticas repetidas y angustiosas

7
TRASTORNO DISOCIATIVO

Definición -- Alteración de las funciones integradoras de la identidad, la memoria, la percepción del entorno y/o la conciencia.
Alteraciones de las funciones mentales superiores:
o Identidad individual del yo
- Fuga de identidad (fuga psicógena)
- Trastorno disociativo de identidad (personalidad múltiple)
o Conciencia (estados de conciencia)
- Trastorno por estrés agudo
- Estado disociativo de trance (hipnosis, etc.)
- Estado disociativo de posesión (endemoniado)
o Memoria: amnesia disociativa (lacunar o generalizada)
o Percepción del entorno y propioceptiva: trastorno de despersonalización y desrealizacion

Es un cuadro
o Repentino o gradual
o Transitorio o crónico

Participación de mecanismos etiopatogénicos: psicológicos, traumáticos, neurobiológicos

o El principal mecanismo causante de la disociación es un TRAUMA

Cuadros clínicos
- Amnesia disociativa -- Incapacidad de recordar información autobiográfica (personal) importante, generalmente de naturaleza
traumática o estresante, que es incompatible con el olvido ordinario (es muy amplia como para explicarse por un olvido común)
- Fuga disociativa -- Las personas pierden recuerdos de su pasado y suelen desaparecer de los lugares que acostumbraban a
frecuentar.
o Falla integración de memoria + identidad
o Episodios de viaje repentinos
o Incapacidad de recordar parte del pasado
o Inicio brusco luego de trauma
o Puede tener pérdida de identidad sin adquirir una nueva
- Trastorno de identidad disociativo -- Perturbación de la identidad que se caracteriza por 2 o más estados de personalidad bien
definidos (de forma no deseada e involuntaria)
- Trastorno de despersonalización -- Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealizacion
o ambas
o Despersonalización: experiencias de irrealidad, distanciamiento o de ser un observador externo respecto a los
pensamientos, sentimientos, sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo
o Desrealización: experiencias de irrealidad o distanciamiento respecto al entorno (se experimentan como irreales,
como en un sueño, nebulosos, sin vida, etc)
- Trastorno de trance

8
Tratamiento - el mejor tratamiento es la psicoterapia orientada en el trauma
Recomposición de los aspectos cognitivos y emocionales relacionados con su identidad, conciencia, memoria y percepción.
o Acontecimientos que normalmente se experimentan como una sucesión continua, en estos pacientes, quedan aislados de los
demás procesos mentales
o El problema es la capacidad de integración de fragmentos más que los fragmentos en sí
o Psicoterapia como mejor tratamiento

9
TRASTORNOS DEL EMBARAZO Y PUERPERIO

El embarazo es una experiencia cargada de emociones, hay cambios del ánimo normales, lo importante es reconocer los anormales.

El embarazo NO es un factor protector para padecer trastornos psiquiátricos, de hecho suele ser el escenario donde se produce un
primer episodio, por eso es importante reconocerlos. Ya que siempre el tratamiento de un primer episodio de un trastorno
psiquiátrico tiene altísima importancia pronóstica.

ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO
- Depresion perinatal
- Sindrome bipolar del embarazo

DEPRESION PERINATAL (incluye la postparto)

Aparicion de la depresión desde la concepcion hasta el final del primer año desde el nacimiento del niño

Epidemiología
- 10-15% de mujeres embarazadas
- 50% no son diagnosticadas:
o Ls síntomas somáticos son atribuidos al embarazo
o Sensación de culpa y ocultamiento de síntomas
o Tratamiento psiquiátrico falsamente asociado a quitar la tenencia de los hijos
- Muchas mujeres que suspenden su tto antidepresivo para el embarazo suelen tener recidivas
- Hay un umbral para iniciar el tto más alto que en mujeres no embarazadas. Se tarda en iniciar el tto
- Los riesgos en los distintos trimestres son similares

Factores de riesgo

Antecedentes previos de depresión

¡Pacientes con depresión que abandonan el tratamiento por el embarazo!
Psiquiátricos previos
Ansiedad
Trastornos de personalidad de tipo B
Multiparidad
Obstétricos Complicaciones obstétricas o posnatales previos
Abortos espontáneos o provocados previos
Anemia
Comorbilidades Hipotiroidismo
Obesidad
Embarazo no buscado
Estresores
Psicológicos Violencia de género
Antecedentes de abuso sexual o físico
Red socio familiar deficiente

1
Cuadro clinico

Depresión perinatal -- Durante el embarazo hasta el primer año de vida (lo más frecuente es que se acentúan 2 a 3 meses después
del parto). Esto es independiente de si es una recaída de una depresión previa o de una depresión que debuta en este periodo.
- Afecta hasta un 15% de embarazadas, pero un 50% no es diagnosticada, debido a los cambios en el apetito, ciclo de sueño
y libido que son normales en el embarazo. Muchas veces esconden sus síntomas para no perder la tenencia del niño.
- Animo
o Falta de alegría por el nacimiento
o Depresión atípica
o Ansiedad -- Angustia, TAG, síntomas obsesivos,
o Sentimientos de culpa, desesperanza. La idea suicida no es tan frecuente en el parto, pero si en el puerperio
o ANHEDONIA
- Contenido del pensamiento -- Inadecuación o incapacidad para cuidar al niño
- Hábitos de vida -- Insomnio de conciliación
- Afecta la funcionalidad -- Pueden no cuidar al niño o lo hacen con un esfuerzo enorme

Depresion moderada – Se afecta la voluntad y hay anhedonia

Depresion grave -- Resgo de suicidio o homicidio del bebé (explorar)
- Síntomas psicóticos
- Síntomas catatónicos
- Síntomas melancólicos

Consecuencias en el RN

Parto prematuro
Obstétricas Bajo peso al nacer
(↑ cortisol) Hipertensión gestacional
Embarazo Muerte perinatal
Problemas emocionales: depresión y ansiedad
Evolución en la
Cognitivos: dificultad para la atención, concentración y aprendizaje
infancia
Conductuales y motores
Menor atención
Menor actividad del niño
Posparto RN
Menor alimentación
Herir al neonato

Diagnostico
Las mujeres con antecedentes de depresión mayor presentan un mayor riesgo de depresión recidivante durante el embarazo,
especialmente en el marco de una interrupción del tratamiento antidepresivo.
Importante realizar diagnóstico diferencial -- Síntomas comunes del embarazo y de la depresión:
o Cambios en el sueño y en el apetito
o Cansancio
o Disminución de la libido
2
 Criterios (aplican a depresion post parto)
A. Por lo menos 5 de los siguientes síntomas deben estar presentes por un mínimo de 2 semanas, que representen un cambio
respecto a lo previo habitual. Los criterios 1 y 2 deben estar presentes
1. Humor depresivo
2. Anhedonia: Disminución de interés o gusto por casi todas las actividades cotidianas
3. Cambios significativos del peso y del apetito (5% del peso corporal en 1 mes)
4. Insomnio / Hipersomnia.
5. Agitación / Retardo Psicomotriz.
6. Fatiga.
7. Dificultad para la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión
8. Sentimientos de vacío o culpa excesiva e inapropiada.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica (como hipotiroidismo
por ej)
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Screening

Antepartum questionnaire de Posner Edinburgh postnatal depression scale

-8 puntos: acompañamiento
Seguimiento: +46 puntos 9-11: seguimiento y reevaluación en 2-4 semanas
14 o mayor: depresión

Tratamiento

Psicoterapia
Síntomas leves a
- Terapia cognitivo conductual
moderados
- Psicoterapia interpersonal
Psicoterapia + farmacoterapia

- No está medicada -- IRSS seguros (Fluoxetina, sertralina, escitalopram, citalopram)

- Medicada con fármaco seguro con buena respuesta -- Continuar tratamiento, intensificar controles (cada
Síntomas graves mes)
- Antecedente de falta de respuesta a fármacos seguros y buena respuesta a otro fármaco (venlafaxina o
desvenlafaxina) -- Cntinuar tratamiento
- Medicada con fármaco no seguro (IMAO) -- Rotar

Síntomas resistentes Psicoterapia + farmacoterapia

3
 Importante hacer un control 1 vez por mes

El umbral para el tratamiento de trastornos psiquiátricos durante el embarazo es relativamente alto, esto se debe a que los
trastornos no se diagnostican por baja pesquisa, solo se suelen tratar depresiones graves, trastornos bipolares o psicosis. Se busca
disminuir la morbilidad materna, del niño en la funcionalidad familiar.

La detección de depresión durante el embarazo

Estategias farmacologicas
↓
Durante el embarazo se suele requerir dosis más altas. Debido al aumento Tratamiento adecuado
del volumen plasmático, y del metabolismo hepático y renal como
↓
mecanismo fisiológico adaptativo del embarazo.
↓ morbilidad materna
Riesgos de fármacos
↓
1. Perdida de embarazo o aborto espontaneo
↓ el impacto del trastorno psiquiátrico en el desarrollo
2. Teratogénesis
del niño y el fx familiar.
3. Toxicidad neonatal
4. Secuelas neurológicas conductuales

Categorías (A-X) -- No se usa, se completa con otras guías de tto también.

Tratar a la mujer mejora su calidad de vida, disminuye las complicaciones del parto y del niño
Dentro de esta clasificación no existe ningún psicofármaco categoría A, la gran mayoría son categoría C (no hay estudios)

Depresión unipolar

- Primera línea -- IRSS (fluvoxamina es la menos estudiada, que se usa más para TOC)

o MUY seguro, no aumenta el riesgo de teratogénesis ni malformaciones

o Tiene EA muy poco significativos (es peor no tratarla) – Post semana 20 aumenta el riesgo de HTP neonatal.

- Segunda línea -- ATC (más sedativos)

- Tercera línea -- Bupropión (muy estimulante sin embargo pocos estudios)

- NO dar IMAO! (es poco seguro)

- Si ya está medicada con un antidepresivo, tratar de mantenerle ese.

Efectos adversos durante el

Fármacos Perinatales A largo plazo
embarazo
Fluoxetina Disminución de la edad
Citalopram No incrementa el riesgo de gestacional (3 días menor)
Escitalopram malformaciones Bajo peso al nacer Incidencia un poco mayor de
Sertralina Temblor formas leves del trastorno de
IRSS Defectos asociados del tabique Taquipnea espectro autista SIN discapacidad
auricular y ventricular pasó a Inquietud intelectual (solo madres con
Paroxetina categoría C a D. Sin embargo Aumento del tono depresión crónica)
estudios recientes no confirman Aumento del llanto
dicha asociación (autolimitados 5 días)

4
 Depresión bipolar -- Antidepresivo + estabilizadores del ánimo. Es más frecuente que se de por primera vez en el embarazo.

Las drogas de primera línea son los ISRS, específicamente fluoxetina, sertralina, citalopram y escitalopram.
- Fluvoxamina es la que menos evidencia tiene
- Paroxetina se asocia a defectos del septum Interventricular e interauricular.

Un informe planteó que el uso de ISRS después de la semana 20 aumenta el riesgo de hipertensión pulmonar neonatal, pero la
evidencia no es concluyente e incluso fue refutado. Pero de todas formas hay profesionales que suspenden los ISRS antes de la
semana 20.

También se asoció el uso de ISRS a trastorno de espectro autista leve en El Niño, pero tranquilamente puede ser producto del
trastorno psiquiátrico de la madre, ya que no hay estudios en embarazadas mentalmente sanas que toman ISRS ya que no sería
ético.

ATC y bupropión se pueden usar de segunda línea, los IRSN (venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina) no se indican por primera vez
durante el embarazo, si la madre lo tomaba previamente se mantiene.

Ansiedad – Benzodiacepinas -- Se tratan de evitar en el primer trimestre (hendiduras palatinas y labio leporino). Se pueden utilizar
normalmente en el puerperio (compatibles)

Estrategias no farmacologicas -- Terapia electroconvulsiva

- Inducción anestésica y luego se inducen convulsiones tónico clónicas en la paciente
- Indicaciones
o Síntomas suicidas irreductible
o Síntomas psicóticos agudo
o Episodio maníaco
o Falta de respuesta al tratamiento
o Elección personal de la paciente

TRASTORNO BIPOLAR

Estabilizadores del ánimo -- NO se puede dejar a una madre sin tto estabilizante.

Fármacos Efectos adversos (más frecuentes en el primer trimestre)

Sales de litio Malformaciones cardiovasculares (0,1% de riesgo en vez de 0,05%)

Lamotrigina Hendiduras palatinas si se exponen en el primer trimestre (perfil más seguro que litio)

Defectos del tubo neural (3-8%)

Ácido valproico y
Espina bífida (1%)
carbamazepina (dosis
Hipoplasia
dependientes y más frecuente
Hipoplasia hemifacial
si se combinan AC)
Cardiopatía congénita

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 Retraso del crecimiento

Afecta negativamente el desarrollo cognitivo

Trastornos del espectro autista (12% con ácido valproico)

Estos fármacos se tratan de CAMBIAR y de no combinarlos!

Factores que aumentan el riesgo de teratogenia:

- Altas dosis de anticonvulsivos maternos (por encima de 1.000 mg de ácido valproico al día)
- Exposición a más de un anticonvulsivo (Terapia combinada con ácido valproico).
4 mg al día de ácido fólico antes de la concepción y en el primer trimestre en mujeres que reciben
anticonvulsivos.

SINDROMES DURANTE EL PUERPERIO

- Tristeza postparto
- Depresion grave no psicotica
- Psicosis puerperal

TRISTEZA POST PARTO (Postpartum blues)

Definición -- Sensación de tristeza, preocupación y fatiga que muchas mujeres experimentan después de tener un bebé.

Epidemiología
- No es una patología psiquiátrica
- Frecuente en madres primerizas
- 50-85% de las mujeres después del parto
- 20% evolucionan a depresión

Cuadro clínico
- Duración corta en el tiempo -- Menor a 2 semanas
- No afecta la funcionalidad, la madre puede cumplir con todas las funciones necesarias
- Reactividad del estado de ánimo, tristeza, irritabilidad.
- Problemas para dormir
- Pérdida de apetito
- Fatiga

Los síntomas de reactividad del estado de ánimo, tristeza e irritabilidad son, de duración limitada en el tiempo y normalmente
remiten al décimo día posparto.

Los síntomas que persisten más de 2 semanas requieren otra evaluación y pueden indicar un trastorno depresivo en evolución (con
un trastorno depresivo leve).

Tratamiento -- Sin tratamiento específico ya que no causa deterioro de la funcionalidad y su duracion es limitada

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 DEPRESIÓN POST PARTO

Definición -- Depresión atípica aparecida después del nacimiento de un hijo, con decaimiento, desconsuelo, sentimientos de
inadecuación e incapacidad para cuidar al RN.

- 10-15%. Complicación más frecuente en obstetricia

- Signos y síntomas aparecen 2 o 3 meses posteriores al parto

- Altera funcionalidad y capacidades de la madre para atender a su hijo, afectando el vínculo entre la madre y el bebe

- Factores de Riesgo
o Antecedentes de depresión; depresion y ansiedad durante el embarazo
o Eventos estresantes
o Embarazo no deseado
○ Complicaciones obstetricas

Cuadro clinico
- Fluctuante - Fatiga
- Irritabilidad - Ansiedad (miedo y preocupación)
- Anhedonia - Cudros graves – Ideacion suicida o infanticidio; y/o
- Tristeza o falta de alegria por el nacimiento (culpa) delirios paranoides de posesion
- Pérdida de interés

Tratamiento
- Farmacologico
o ISRS primera linea – Ansiolitico, sedantes y bien tolerados
o Buproprion
o ATC
o Si se asocia con ansiedad – Administracion conuna con benzodiazepinas
- Tratamiento hormonal
- No farmacologico
o Psicologico – Terapia cognitivo-conducutal
o Ambiental
• Internacion psiquiatrica, especialmente de aquellas que presentan riesgo de suicidio.
• Es importante valorar el impacto del ingreso prolongado o del tto en el desarrollo y apego del niño.
• Puede requerir TEC, el cual es seguro y eficaz

PSICOSIS PUERPERAL

Es el episodio más grave en contexto del puerperio. Es una urgencia psiquiátrica.

- 0,1 % de los embarazos
- Inicio abrupto
- El inicio típico es dentro de las primeras 2 semanas después del parto (forma tardia 29-40 meses post parto)
- Autonomia disminuye
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 Cuadro clínico -- Manía o cuadro mixto
- Pérdida de inhibición - Alteraciones del sueño
- Paranoia - Pensamiento desorganizado
- Alucinaciones - Impulsividad
- Delirios - Ideas suicidas o ideas de lesión al RN

Fase prodromica – Cuadro de tristeza y melancolia

Fase de estado – Aumenta el riesgo de daño al hijo y peude requerir hospitalizacion

Tratameinto -- Es una urgencia psiquiátrica con riesgo de vida para madre e hijo y se suele implementar la internación psiquiátrica.

- Tto igual que una psicosis maníaca aguda

- Antipsicóticos atípicos o atípicos
- Terapia anticonvulsiva (en casos muy graves)
- Estabilizadores del ánimo: para pacientes con manía bipolar

Farmacologico Psicoterapia Profilaxis con litio

- En la fase aguda de la psicosis puerperal es
necesario un tratamiento farmacológico.
o Suelen indicarse antipsicóticos
incisivos a elevadas dosis
asociados a benzodiacepinas y/o
litio.
- En casos graves que no responden a
tratamiento farmacológico o éste está
contraindicado, se recurre a TEC.
Una vez que la paciente se encuentra - Reduce las tasas de recaídas
más estable. El restablecimiento - Disminuye la gravedad y la duración
temprano de la relación materno-filial es de la enfermedad puerperal.
clave. Acelera la mejoría psicopatológica - Antecedentes de TBP o psicosis
y permite que la paciente reasuma su rol puerperal se benefician del
materno.. tratamiento profiláctico con litio
introducido antes del parto (36
semanas de gestación) o antes de
primeras 48 hs después del parto

SINDROMES DURANTE LA LACTANCIA

- Abortos espontáneos.
- Abortos provocados.
- Muerte perinatal.
- Muerte súbita infantil.

LACTANCIA Y PSICOFÁRMACOS
- Sacarse leche antes de la toma del psicofármaco, o sacarse en el pico plasmático y descartarla
- Restringir lactancia materna a horarios con bajos niveles de psicofármacos
- IRSS Y ATC: pasaje de bajas dosis
- Ansiolíticos: pasaje de bajas dosis (pocos estudios) (sedación, fuerza de succión del bebé). Usar Alprazolam o Lorazepam

2
 URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA
Urgencia -- Necesidad apremiante o situación que requiere de atención sin demoras.

El concepto suele asociarse a los síndromes psiquiátricos cuando una persona está en riesgo (subjetivo u objetivo) para sí o para terceros
debiendo ser evaluada en la guardia hospitalaria.

Emergencia -- Necesidad de tomar decisiones médicas frente al riesgo de muerte que genera una enfermedad.

Urgencia psiquiátrica
1. Comportamiento psicopatológico -- Ya sea un trastorno de conducta, del ánimo y/o pensamiento
2. De aparición súbita e inesperada: grave o leve
3. Que requiere de una intervención terapéutica inmediata: evaluar, contener, serenar, internar
4. Para evitar daño del paciente a sí mismo u otros, y/o para contener y restablecer al paciente evitando consecuencias negativas
en él, o un desenlace catastrófico o fatal.

¿Cómo llega el paciente?

- Consulta espontánea: crisis de pánico, síntomas conversivos, situaciones de abuso o violencia
- Orden judicial o policial: excitación psicomotriz, por violencia o drogas, comportamiento psicótico
- Consulta domiciliaria con derivación a internación: estado confusional, comportamiento desorganizado (psicótico o maníaco)
- Traído por familiares o amigos: ebriedad, comportamiento de riesgo
- Desde la consulta ambulatoria

¿Qué es lo primero que hago?

CATEGORÍA ANTE LA PRESENCIA DE REALIZAR

Signos vitales anormales

- Permeabilidad de vías aéreas Evaluación médica prioritaria
- Patrón de respiración Necesidad de controles periódicos
URGENTE
- Aparato CV Traslado a mayor complejidad
- Estado de sensorio/conciencia Interconsulta con psiquiatría
- Capacidad de comunicación Contención física
Conducta amenazante, intento autolítico

Ansiedad invalidante Medicación psiquiátrica

AGUDO Ideación suicida Evaluación psiquiátrica
Incapacidad de explicar con coherencia los problemas Contención familiar y psicoeducación
Preocupación familiar extrema

Evaluación psiquiátrica
SEMI AGUDO El paciente solicita la ayuda Derivación a médico o institución para iniciar su tratamiento

1
Objetivos de la atención
1. Detener la situación y/o riesgo vital 4. Prevenir la repetición del episodio
2. Aliviar el sufrimiento 5. Orientar a la familia y/o al paciente
3. Reparar el daño producido

Contratransferencia que genera la emergencia entre quienes rodean al enfermo

o Incertidumbre o Angustia
o Confusión o Enojo o rechazo
o Miedo

Contención psiquiátrica de urgencia -- Fases

o Contención ambiental o Contención psicofarmacológica
o Contención emocional o Contención física

Temas elementales que se deben completar en el servicio de urgencias

1. Evaluacion clinica medica
- Revisar lesiones, cicatrices y suturas
- Investigar enfermedades clínicas posibles
- Pedir los análisis de laboratorio
- Consignar medicamentos que recibia el paciente
2. Evaluación psiquiátrica psicológica
- Síndrome psiquiátrico actual
- Personalidad de base
- Factores estresantes del entorno
3. Vínculos familiares: llamar por telefono familiares, llamar servicio social
4. Obra social
5. Informes judiciales: solicitar autorización para el traslado, contestar cédulas judiciales

Medidas generales de tratamiento

1. Intervención psicoterapéutica en momento de crisis
o Estabilizar la ansiedad
o Ayudarlo a darse cuenta del problema que atraviesa
o Evaluación de cuestiones críticas y motivos desencadenantes
o Contener a la familia
o Medidas para facilitar la superación más sana posible: atmósfera de comunicación empática, apoyar expresión
catártica, señalizar vías de salida útiles y pertinentes, ayudarlo a comprender, etc.
2. Farmacoterapia de emergencia: tranquilización rápida
3. Decisión de internación
o Preictores de suicidio altos y necesidad de mayor cuidado del paciente

2
 o Familia y/o ámbito no continente y necesidad de mayor protección
o La causa de la emergencia no ha cedido
o Necesidad de control de signos vitales y síntomas psiquiátricos de riesgo
o Evaluación psiquiátrica más profunda para establecer plan farmacológico adecuado

¿Cuáles suelen ser las enfermedades psiquiátricas de consulta en la guardia?

1. Psicosis aguda delirante y/o alucinatoria
2. Agitación psicomotriz con conducta desorganizada, violencia, agresión
3. Crisis de angustia, pánico
4. Trastornos disociativos o somatomorfos
5. Ideación o conducta suicida
6. Situaciones de estres o traumas agudos: violencia, abuso infantil, agresion
7. Síndrome confusional

PSICOSIS AGUDA

Generalidades
1. Difícil de evaluar y de tratar por agitación, excitación, reticencia y oposición franca
2. Agudo (dias o semanas)
3. Marcado compromiso afectivo y adhesión al delirio, disgregación o incoherencia
4. Delirio, alucinaciones, hipersensibilidad e hipervigilancia, insomnio
5. Trastorno grave del juicio – Juicio desviado
6. Sin trastorno de la conciencia

Diagnóstico diferencial
o Psicosis funcional
- Esquizofrenia, psicosis reactiva breve
- Trastorno bipolar, TDM
- Simulación
o Psicosis orgánica: patología neurológica, endocrino-metabólica
o Psicosis tóxica: medicamentos, drogas, delirium (si hay compromiso de la conciencia)

Recomendaciones
o Evitar contacto visual prolongado
o No acercarse demasiado
o Permita hablar del delirio, no discuta de los delirios
o Intente distanciarse de experiencias negativas del pasado

3
Abordaje terapeutico
o Seguridad: paciente, familia y personal
o Ambiente apropiado
o Observación permanente y atenta
o Límites
o Abordaje farmacológico
- Evitar sedación excesiva, seguridad, seguimiento
- Evitar polifarmacia, pensar en posibles EA
- Lorazepam, haloperidol, olanzapina, risperidona, clorpromazina.

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Excitacion psicomotora -- Aumento de la actividad mental y motriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo
tanto peligrosa para el individuo y para los demás.
Indicios de peligrosidad
o Compromiso de conciencia (primero que evaluo en un paciente con agitación psicomotriz)
o Actitud tensa y amenazante
o Antecedente de violencia previa
o Agitación intensa

Síndrome de excitación psicomotriz

1. Pueden presentarse con diferente sintomatología
o Falta de conciencia de situación y/o enfermedad
o Desorientación temporo espacial
o Alteración del juicio y la memoria
o Ideación psicótica, delirios, pensamientos incoherentes
o Alucinaciones
o Inquietud, ansiedad, agitación motora, hiperactividad
2. Se desarrolla en general en horas o días, a veces semanas

Etiología
Causa psiquiátrica
o Agitación maníaca: trastorno bipolar
o Agitación en trastornos de la personalidad: antisocial, narcisista
o Agitación delirante: episodios delirantes, esquizofrenia
o Agitación ansiosa
Causa orgánica
o Intoxicaciones y abstinencia de distinto tipo: alcohol, drogas, fármacos
o Afecciones generales y metabólicas: hipoglucemia, hipercalcmeia, IC, IAM, hipertiroidismo, infecciones
o Afecciones del SNC: demencias, síndrome meníngeo, epilepsia, ACV, traumatismo, tumores

4
Tratamiento excitación psicomotriz
1. Entorno del paciente: reducir estimulos, eliminar objetos de posible auto o hetero agresion
2. Contacto con el paciente: tono suave y firme, contacto amigable libre de tensión
3. Tratamiento farmacológico
o Primer etapa: tranquilización rápida del paciente
• Benzodiacepinas (lorazepam), antipsicóticos incisivos (haloperidol o atípicos)
• Vías de administración: EV, IM, VO
• Perfil de EA
• Eficacia: disminución de los síntomas con mínima sedación.
o Segunda etapa: determinación diagnóstica del cuadro de agitación

Pregunta final: en que pensas si aparece un hombre de 70 años con agitación psicomotriz y un chico de 20 años?
• Hombre adulto: delirium
• Joven: intoxicación, abuso de sustancias, ataque de ansiedad

SÍNDROME DE ANSIEDAD

o Prosopografía paciente ansioso -- Se anticipa a todo, llega temprano

o El nivel y estado de conciencia -- Hiperalerta, sin alteraciones
o Orientado, juicio e insight, inteligencia -- Conservados
o Organización de la conducta y planificación -- Tiende al control
o Voluntad, agresividad: constante, irritabilidad fácil
o Impulsividad: primario (no reflexivo, actúa por sentimientos)
o Físico, funcional y hábitos de vida

Afectividad: medios, aprehensivo

Pensamiento: leve taquipsiquia, con rumiación o preocupación, anticipación catastrófica, ideas fóbicas y obsesiva
Conducta psicomotriz: inquieto, torpe
Sensopercepción: hiperestesia, despersonalizacion, desrealizacion
Memoria, atención y concentración: disperso, concentrado en su temor

TRASTORNOS CONVERSIVOS Y/O SOMATOMORFOS

o Se caracterizan por alteración de la sensopercepción o en el funcionamiento motor

o Se inician rápidamente y suelen desaparecer del mismo modo
o A veces la actitud del paciente contrasta con la gravedad del cuadro clínico
o El origen del trastorno es un conflicto inconsciente, psiconeurótico

Alteraciones sensoriales -- Pueden manifestarse en la piel, extremidades o en cualquier órgano de los sentidos (ceguera, sordera, etc)
Dolor: referido a cualquier parte del cuerpo, de localización difusa y características imprecisas

5
Alteraciones motoras -- Movimientos anormales en forma de paralissi o paresias. Pueden variar desde ligeros temblores hasta crisis
convulsivas generalizadas.

Diagnóstico diferencial -- Enfermedades orgánicas, hipocondría, otras enfermedades psiquiátricas, simulación.

VÍCTIMAS DE TRAUMA

o Reconocer, diagnosticar y tratar los problemas físicos

o Documentación y fotografías para futuro uso legal
o Disminuir el miedo y la desesperación generadas por el suceso
o Generar conciencia de enfermedad para impedir la instalación de vínculos patológicos viciosos
o Derivación a los grupos especializados

CONFUSION MENTAL O DELIRIUM

El paciente SE INTERNA.

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 ABORDAJE TERAPEUTICO
1. Aspectos generales del manejo del paciente
2. Aspectos psiquiátricos del manejo del paciente
3. Utilización de psicofármacos
4. Otras alternativas de tratamientos psiquiátricos para el paciente
5. Tratamiento e intervenciones psicosociales para el paciente y la familia
6. Ámbitos del tratamiento

1. Confirmación del diagnóstico

2. Establecer el lugar de iniciación y continuación del tratamiento
3. Objetivo del tratamiento
ASPECTOS
• Corregir los síntomas agudos o crónicos que descompensan al paciente
GENERALES
• Disminuir la frecuencia y severidad de recaídas y sus consecuencias clínicas y/o psicosociales
• Optimizar el funcionamiento global del paciente (cognitivo laboral, afectivo social y conductual)
4. Monitoreo del estado clínico del paciente (responsabilidad médica): laboratorio, ECG, rx

1. Establecimiento de la alianza terapéutica con el paciente

2. Desarrollar plan global del tratamiento para ese paciente
3. Determinar la necesidad de medicación en cada etapa de la enfermedad (agudo y de mantenimiento) y
comunicación médico/psiquiátrica
ASPECTOS
4. Psicoeducación
PSIQUIATRICOS
• Conocimiento de la enfermedad y de los posibles tratamientos
• Facilitar la comprension y aceptacion de los aspectos limitantes de la enfermedad
• Promover reconocimiento de posibles recaídas para el inicio precoz del tratamiento, así como factores
precipitantes y perpetuantes para descompensaciones
• Mejorar la adhesión del paciente al tratamiento
5. Aliviar el distres de la familia y mejorar su funcionamiento cotidiano
6. Ofrecer y coordinar el acceso a los sistemas complementarios de salud mental

Tener en cuenta
PSICOFÁRMACOS o Objetivo y eficacia: fase aguda, de estabilización y de mantenimiento
o Administración del fármaco: vía, dosificación, interacciones
o Efectos colaterales

1. TEC
OTRAS ALTERNATIVAS 2. EMTC (estimulación magnética transcraneana)
DE TRATAMIENTO 3. Cirugías: cingulotomía, estimulación cerebral profunda

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 Indicaciones TEC
1. Depresiones y manías severas
o Que no responden a los psicofármacos
o Con deterioro del estado general
o Con riesgo inminente de suicido
o Embarazo
2. Catatonia que no responde al tratamiento farmacológico

Contraindicaciones TEC
o HTEC y tumor cerebral
o Aneurisma de aorta
o Insuficiencia coronaria severa
o Arritmias, marcapasos
o Fractura reciente
o Prótesis metálicas

1. Psicoterapia:
• Psicoterapia individual, grupal, familiar o de pareja
• Terapias alternativas: mindfulness, EMDR, bioenergética, etc
TRATAMIENTOS E
2. Rehabilitación y/o reinserción social - laboral
INTERVENCIONES
• Terapia ocupacional
PSICOSOCIALES
• Estimulación neurocognitiva
• Kinesiologia, RPG
• Acompañante terapeutico
3. Grupos de autoayuda
4. Intervenciones comunitarias

ÁMBITOS DEL 1. Consultorio ambulatorio

TRATAMIENTO 2. Hospital
3. Alojamientos de apoyo