RED DE SALUD JAUJA

MICRORRED:
VALLE DE YANAMARCA
IPRESS:
SACAS

INFORME DE AUTOEVALUACION
PARA LA ACREDITACIÓN
EQUIPO AUTOEVALUADOR: 2023

EQUIPO DE EVALUADOR:
TEC. ENFERMERÍA. RODRIGUEZ PECHO, Zenaida Flor

Lic. ENFERMERÍA. ROJAS BALVIN, Alondra Amanda

Jauja- 2023
I. PRESENTACION

El personal de la IPRESS SACAS consciente de su responsabilidad con su

Institución de brindar atención de calidad enmarcados en las Normas Técnicas
del MINSA; reconoce la importancia del proceso para la Acreditación.

En base a las acciones planteadas en el Plan de acreditación 2022 de la IPRESS

SACAS , y el logro de los objetivos del mismo de acuerdo a las orientaciones de
la Guía Técnica; el equipo de autoevaluación aplico las herramientas
comprendidas para esta finalidad con la participación activa del equipo de
salud.
La IPRESS SACAS , viene funcionando 39 años, de Categoría I-1; cuenta con 1
Enfermera; 1 Tec. Enfermería.

Teniendo como Visión Institucional “Junín al 2030 integrado, moderno,

transparente y ordenado, tiene alto nivel de desarrollo humano, ciudadanos
emprendedores y exitosos, con acceso pleno a servicios básicos y
especializados de calidad, crecimiento económico, industrializado
aprovechamiento sostenible de la biodiversidad y ecosistemas; vigoriza el
proceso de grandes cambios y lidera la región del centro” y la Misión
“Promover y Conducir el desarrollo Integral Sostenible de la Región Junín con
competitividad, Enfoque de Cambio Climático y Gestión de Riesgos, derechos e
igualdad de oportunidad en el marco de la Modernización del Estado”

Los resultados obtenidos han sido establecidos como un proceso dinámico

donde se implementaran acciones de mejora; el ser o no ser acreditados
califico al total de la IPRESS; lo que constituye su carácter de confiabilidad;
con el objetivo de mejorar su eficiencia en la prestación de servicios
enmarcados en los Macro procesos en las próximas autoevaluaciones. En el
presente informe la autoevaluación para la acreditación del 2022 se alcanzó un
64 % de calificación; que servirá como una referencia importante en
comparación al 63 % calificación obtenida en el año 2021.

La Autoevaluación ha sido para el equipo de salud; un proceso de reflexión

sistemático una modalidad de evaluación integral, considerando desde la
planta física y el equipamiento hasta el resultado final obtenido y el grado de
satisfacción del usuario, que se espera tenga periodicidad fija, con normas que
remiten a un nivel intermedio entre un óptimo conocido accesible y real y un
mínimo aceptable de requerimientos, de acuerdo a parámetros de referencia
en el lugar donde actúa la institución, con el propósito de que se puedan emitir
juicios, que fundamentalmente lleven a la toma de decisiones para que se
consoliden las fortalezas que se detecten, se enmienden los errores ubicados y

INFORME DE AUTOEVALUACION PARA ACREDITACIÓN 2023 – IPRESS SACAS

2
 de esta forma, la Institución se retroalimente para conseguir un mejoramiento
en la calidad de sus servicios.
II. OBJETIVO
Mejorar continuamente la calidad de los servicios, recursos y tecnología,
mediante el desarrollo de una cultura de calidad, sensible a las necesidades y
expectativas de los usuarios externos e internos.

III. ALCANCE
La IPRESS SACAS tiene la jurisdicción del Centro Poblado de Sacas del Distrito
de Acolla Provincia Jauja, Departamento de Junín con una población general de
509 habitantes, pertenece a la Microrred Valle de Yanamarca de la Red de
Salud Jauja.

IV. METODOLOGÍA DE TRABAJO

Técnicas de evaluación empleadas:
a. Revisiones documentarias: 52
b. Entrevistas : 48
c. Observaciones : 15

V. EQUIPO AUTOEVALUADOR

5.1 Organización de los auto evaluadores:

Líder autoevaluador:
- Tec. Enf. Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Distribución de los macroprocesos a los auto evaluadores.
- Lic. Alondra Amanda Rojas Balvin
- Tec. Enf. Zenaida Flor Rodríguez Pecho

MACROPROCESO RESPONSABLE DE LA AUTOEVALUACION

Direccionamiento
Gestión de Recursos Humanos
Gestión de la Calidad
Manejo de riesgo de atención
Emergencias y desastres
Control de gestión y prestación
Atención ambulatoria
Atención extramural
Atención de emergencias
Admisión y alta
Referencia y contra referencia
Gestión de medicamentos
Gestión de la información
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Lic. Alondra Amanda Rojas Balvin
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Lic. Alondra Amanda Rojas Balvin
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho

INFORME DE AUTOEVALUACION PARA ACREDITACIÓN 2023 – IPRESS SACAS

3
 Descontaminación, limpieza,
desinfección y esterilización
Manejo del riesgo social
Gestión de insumos y materiales
Gestión de equipos e infraestructura
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Lic. Alondra Amanda Rojas Balvin
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho
Tec Enf Zenaida Flor Rodríguez Pecho

5.2 INSTRUMENTOS PARA LA AUTOEVALUACION

o Listado de estándares
o Cronogramas de actividades de la autoevaluación A y B
o Hoja de anexo 2 y 4 (Hoja de registro de autoevaluación - 2022)
o Matriz de Selección

VI. CUMPLIMIENTO DEL PLAN

 La reunión del equipo de salud para elaboración del plan y designación del
evaluador líder se llevó a cabo el día 16 de Mayo del 2023 que se puede evidenciar
en el acta correspondiente.

 El informe de comunicación de Inicio de Autoevaluación de la IPRESS SACAS fue

cursado a la Microrred Valle de Yanamarca el día 19 de Mayo del 2023.

 La reunión de trabajo con el equipo autoevaluador para el análisis del listado de

estándares de calidad se llevó a cabo el día 12 de Junio del 2023 como consta en el
cronograma de actividades.

 Los Macroprocesos fueron autoevaluados solicitando orientación sobre alguna

duda de acuerdo con la categoría de la IPRESS se realizaron durante los días 10 al
21del mes de Julio del 2023.

 El ingreso de datos al aplicativo se realizó el día 19 del mes Julio del 2023.

 La reunión de cierre y difusión de los resultados de la autoevaluación se llevó a

cabo el día 8 de Agosto del 2023, con la asistencia de la jefatura y de los
autoevaluadores y evaluados y el evaluador líder abordando lo siguiente:

– Intercambio de puntos de vista de explicaciones de los sustentos en el

análisis de los resultados.
– Acuerdos sobre la fecha de entrega del informe técnico final de la
autoevaluación

 El informe a la Microrred del medio magnético para la revisión del informe

preliminar se llevó a cabo el día 9 de Agosto del 2023.

INFORME DE AUTOEVALUACION PARA ACREDITACIÓN 2023 – IPRESS SACAS

4
  La presentación del presente informe y el medio magnético se realizará el día 9 de
Agosto ; a la Microrred Valle de Yanamarca

VII. PUNTAJE ALCANZADO

7.1 RESULTADO DEL APLICATIVO

Establecimie
nto : 00000381-SACAS
Tipo de
Establecimie
nto : I-1
Fase: AutoEvaluación
Año: 2023 MACROPROCESO CATEGORIAS
Periodo : 3
Puntaje Puntaje
Puntaje Cumpli Puntaje
Máximo Obtenid Cumplimi
Obtenido miento x Max. x
Nro total criterios por
x Macro Macro categori
ox ento x
Macro Categorí categoria
proceso proceso a
  proceso a

Crite
Macroprocesos rios E P R T Total Total % Total Total %
eval

Direccionamiento 5 3 2 0 5 18.08 15.50 85.71

Gestión de
recursos 9 4 5 0 9 13.56 11.62 85.71
humanos
Gestión de la
18 6 5 7 18 15.82 4.28 27.03
calidad
Manejo del
riesgo de 13 4 8 1 13 15.82 10.32 65.22 60.12 38.65 64.29
atención
Gestión de
seguridad ante 8 5 3 0 8 4.52 3.49 77.27
desastres
Control de la
gestión y 6 3 2 1 6 11.30 5.65 50.00
prestación
Atención
11 4 7 0 11 15.82 10.55 66.67
ambulatoria
Atención
12 9 3 0 12 15.82 10.55 66.67
extramural
68.70 41.98 61.11
Atención de
0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
hospitalización
Atención de
1 1 0 0 1 15.82 7.91 50.00
emergencias
Apoyo
diagnóstico y 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
terapéutico 42.94 30.79 71.70
Admisión y alta 2 1 1 0 2 5.65 4.71 83.33

INFORME DE AUTOEVALUACION PARA ACREDITACIÓN 2023 – IPRESS SACAS

5
 Referencia y
8 6 0 2 8 5.65 4.47 79.17
contrarreferencia
Gestión de
4 1 3 0 4 5.65 5.65 100.00
medicamentos
Gestión de la
4 3 1 0 4 5.65 4.52 80.00
información
Descontaminació
n, Limpieza,
3 2 0 1 3 5.65 1.13 20.00
Desinfeccción y
Esterilización
Manejo del
2 0 1 1 2 5.65 5.65 100.00
riesgo social
Gestión de
insumos y 5 2 2 1 5 5.65 3.45 61.11
materiales
Gestión de
equipos e 2 2 0 0 2 5.65 2.83 50.00
infraestructura
Total 113 56 43 14 113 171.76 112.27   171.76 111.42  
Puntaje
Final (%) 65  

7.2. TABLA DE 6 MACROPROCESOS MAS CRITICOS

Se elabora una tabla de los 6 macroprocesos más críticos

MACROPROCESOS N° DE NUMERO MAXIMO DE PUNTAJE PORCENTAJE

CRITERIOS DE PUNTAJE ALCANZABLE ALCANZADO OBTENIDO DEL
EVALUACION PUNTAJE
ALCANZADO
GESTIÓN DE LA CALIDAD 18 15.82 4.28 27.03
CONTROL DE LA GESTIÓN Y
6 11.30 6.22 55.00
PRESTACIÓN
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS 1 15.82 7.91 50.00
DESCONTAMINACIÓN, LIMPIEZA,
DESINFECCIÓN Y 3 5.65 0.00 0.00
ESTERILIZACIÓN
GESTIÓN DE INSUMOS Y
5 5.65 3.45 61.11
MATERIALES
GESTIÓN DE EQUIPOS E
2 5.65 2.83 50.00
INFRAESTRUCTURA

VIII. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES DE MACROPROCESOS PRIORIZADOS

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6
 MACROPROCESO: 1.Gestion de la Calidad
CRITERIO NOTA OBSERVACIONES
El establecimiento no ha implementado
GCA2-1 1 mecanismo para recoger sugerencias
de los usuarios.
El establecimiento de salud no está
documentado el proceso para analizar y
GCA2-2 1 responder a las quejas y reclamos de
los usuarios.
No se han implementado mecanismos
para garantizar la privacidad de la
GCA2-4 0 atención de salud en los diversos
servicios
Se implementado acciones en un 80%
para disminuir las barreras de acceso
GCA2-6 1 de los usuarios a la salud
El establecimiento de salud muestra su
cartera de servicio pero no está
GCA2-7 1
adecuado para los usuarios
El establecimiento tiene flujogramas de
atención general, pero no está
GCA2-8 1
adecuado ya que en unos servicios no
cuenta, falta de señalización.
El establecimiento solo tiene publicado
en el área de emergencia los derechos
GCA2-9 1
y/o deberes de los pacientes.
El establecimiento no evalúa la
satisfacción del usuario interno y
GCA3-1 0 externo por lo menos semestralmente.
GCA3-2 0 No cuantifica el porcentaje de quejas ni
reclamos en el establecimiento de salud
INFORME DE AUTOEVALUACION PARA ACREDITACIÓN 2023 – IPRESS SACAS
RECOMENDACION
Implementar una caja de
sugerencias para los
usuarios.
Mejorar e implementar la
documentación para
responder las quejas y
reclamos de los usuarios y
brindarles una solución.
Implementar los
mecanismos para garantizar
la privacidad de los usuarios
en todos los servicios
impartidos.
Mejorar el porcentaje hasta
llegar a 100% en las
acciones de las barreras de
los usuarios que se atiende
en el Puesto de Salud
Implementar la cartera de
servicio agregando el
cronograma de atención de
los diferentes servicios.
Actualizar los flujogramas
por las actividad y agregar
la señalización en cada
área de servicio de salud
Acondicionar en todas las
áreas los derechos de los
pacientes, no solo en las
zonas de contacto.
Coordinar con el
responsable del área, una
vez pasada la pandemia
regularice la evaluación al
usuario
Implementar un área en el
Establecimiento de Salud
para atender las quejas y
reclamos una vez pasada la
7
 pandemia
No se cuantifica el porcentaje de Regularizar los registros y
usuarios que recibieron buen trato mejorar el porcentaje de bue
GCA3-3 0
debido al distanciamiento social. trato al usuario una vez
terminado la pandemia.
No se cuantifica el porcentaje de Mejorar la información
usuarios que percibieron la información recibida que sea clara e
GCA3-4 0 recibida en la atención es entendible ya entendible, una vez pasada
que solo se estuvo entendiendo la pandemia.
emergencia
No cuantifica de los usuarios que Analizar y observar el
tuvieron privacidad en Establecimiento porcentaje de usuarios que
GCA3-5 0 de Salud. tuvieron privacidad durante
la atención y regularizar una
vez acabado la pandemia
No se cuantifica el porcentaje Renovar los registros de
satisfechos con los servicios prestados satisfacción al usuario y
por el motivo de pandemia. agregar nuevos ítems una
GCA3-6 0
vez acabado la pandemia
para lograr mejores
resultados en el año 2023
No se cuantifica el porcentaje de, los Mejorar los registros de
trabajadores satisfechos con centro satisfacción de los
GCA3-7 0 laboral trabajadores a su centro
laboral y regularizar una vez
finalizada la pandemia
Está documentado, pero no se cumple Implementar más criterios
en la práctica el proceso de atención en el proyecto de mejora
GCA3-8 1 priorizado producto de la para el 2021 para obtener
implementación de los proyectos de mejores resultados.
mejora.

MACROPROCESO 2: Control de Gestión y Prestación

CRITERIO NOTA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN

CGP1-1 1 No se cuenta con ningún plan para Imprentar un plan para
realizar la auditoria supervisión e realizar la auditoria de los
evaluación de los procesos de gestión. procesos de gestión una vez
pasada la pandemia
agregando estándares de
calidad
CGP1-2 0 No se cuenta con algunos planes de Recabar la información e
control de gestión y prestación de implementar un plan de
acuerdo a la resolución presentada. indicadores de control de la
gestión y prestación una
vez finalizada la pandemia.

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8
CGP2-1 0 El personal está capacitado a un 50% Solicitar al Red de Jauja una
para realizar procesos de auditoria de, capacitación para el
supervisión y evaluación. personal responsable de
área de calidad para
mejorar en el proceso de
auditoría, supervisión y
evaluación y así obtener
mejores resultados
CGP2-12 0 No se cuenta con los resultados de los Implementar registros de
indicadores trazadores prioritarios debido indicadores de cobertura
a discontinuidad de registros priorizando las
enfermedades priorizadas
por el estado una vez
finalizado la pandemia.
CGP2-13 0 Estamos a 60% de los resultados Mejorar un 20% los
trazados como prioridad sanitaria resultados para el 2024.
regionales

MACROPROCESO 3: Atención de Emergencia

CRITERIO NOTA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN

EMG1-6 1 El establecimiento ha definido medidas
para la atención de emergencia sin
acondicionamiento que vulnere los
derechos de los usuarios, pero no se
llega a cumplir a un 100% debido a la
pandemia.
Implementar un espacio
dentro del estableciente
para poder atender una
atención óptima para brindar
una buena atención y
servicio a la población una
vez finalizada la pandemia.

MACROPROCESO 4: Descontaminación limpieza, Desinfección y Esterilización

CRITERIO NOTA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN

DLDE1-1 0 No se cuenta en la actualidad con un Elaborar un manual acorde
manual acorde a la categoría del puesto a la categoría del
de salud y por ende el personal que establecimiento de salud
labora no conoce. para su posterior difusión
con el personal que labora
en dicho establecimiento.
DLDE4-2 0 Actualmente no se cuenta con un centro Acondicionar un centro de
de acopio y disposición final de residuos acopio y disposición final de
sólidos. residuos sólidos en el
establecimiento de salud.
DLDE4-4 0 No se cuantifica la percepción de usuario Cuantificar la percepción de
respecto a la limpieza del los usuarios respecto a la
establecimiento por el poco personal que limpieza e implementar un

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9
 labora en el establecimiento de salud. instrumento para ello.

MACROPROCESO 5: Gestión de Insumos de Materiales

CRITERIO NOTA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN

GIM1-1 1 Se tienen el requerimiento y adquisición Actualizar la normatividad
de insumos pero no están de acuerdo a vigente y ponerlas en
las normas vigentes práctica.
GIM2-1 1 Tiene plano oral pero es muy deficiente Mejorar el plano anual una
en el contenido vez finalizado la pandemia.
GIM2-3 0 Estamos en un 40% de entrega de Mejorar el porcentaje en un
insumos y materiales de acuerdo a una 10% en el año 2024, la
programación entrega de insultos y
materiales programados.

MACROPROCESO 6: Gestión de Equipos de Infraestructura

CRITERIO NOTA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN

EIF1-1 0 El establecimiento de salud no cuenta
completo con el plan de mantenimiento
preventivo, ni plan operativo de
actividades POA.
Implementar un plan de
mantenimiento preventivo y
de recuperación del plan
físico incorporando el plan
de actividades haciendo una
avaluación interna del
establecimiento de salud
para el 2024.

VIII.- EVIDENCIAS

Nº de Informes, Reportes o Fechas de emisión de actas, Asunto de Informes, Reportes o

Memorándums emitido a su Informes, Reportes o Memorándums emitido a su
Dirección Ejecutiva o Red. Memorándums emitido a su Dirección Ejecutiva o Red.
Dirección Ejecutiva o Red.
Año 2023
ACTA DE REUNIÓN 16 de mayo del 2023 Elaboración del plan de
autoevaluación y designación
del evaluador líder
INFORME 19 de Mayo del2023 Plan de trabajo de
N°0015-GR/DIRESA/RSJ/MRVY- autoevaluación para la
IPRESS SACAS acreditación 2023
REPORTE 28 de Junio del 2023 El inicio del proceso de
N°001-2023-GRJ/DIRESA/RSJ autoevaluación para la
/P.S.SACAS-SGC acreditación 2023

INFORME DE AUTOEVALUACION PARA ACREDITACIÓN 2023 – IPRESS SACAS

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ACTA DE REUNION 19 de Julio del 2023 La recopilación y análisis de los
macroprocesos autoevaluados
fueron ingresados al aplicativo
de acuerdo a la categoría de la
IPRESS
REPORTE 09 de Agosto del 2023 La finalización del proceso de
N°002-2023-GRJ/DIRESA/RSJ autoevaluación para la
/P.S.SACAS-SGC acreditación 2023

INFORME DE AUTOEVALUACION PARA ACREDITACIÓN 2023 – IPRESS SACAS

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