UNIDAD JUDICIAL No.

1
JUZGADO DE LA FAMILIA, MUJER, NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA OFICINA TÉCNICA

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Causa

H.C.No.

Fecha

I DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos:

Lugar y Fecha de Nacimiento Edad

Estado Civil No. de hijos

Instrucción: Analfabeto ( ); Escolar (gr. ); Colegio (curso ) Superior (curso )

Ocupación actual ; Título

Domicilio Religión

II MOTIVO DE CONSULTA
Informe Juez ( ) Programa terapéutico ( ), otros ( )

ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA

Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusión ( ), Descontrol ( ),

Desorientación ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloración ( ), Otros ( ); especifique

III PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

Padres juntos, SI ( ); NO ( );
Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ),
Conflictos con el padre SI ( ), NO ( ), Conflictos con la madre SI ( ), NO ( ),
con otros familiares ( ).

Actitud de los padres:

Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relación inexistente ( ).

Número de hermanos ( ), varones ( ), mujeres ( ),

Lugar entre hnos. ( ),
Relación con los hnos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), apática ( ), agresiva ( ), inexistente
( ).

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Actitud del investigado (a):

Independiente ( ), dependiente ( ), tímida ( ), expansiva ( ), agresiva ( ),
controlada ( ), trabajo precoz ( ) frustrada ( ), deprimida ( ), alegre ( ),
conducta psicopá tica ( ), problemas conductuales ( ), fuga del hogar ( ),
a qué edad ( ), traumatismos craneoencefá licos ( ), síntomas neuró ticos ( ),
problemas escolares ( ), otros ( );
especifique

Niñez, Adolescencia, Juventud y/o Adultez

Vida Social y Laboral:
De muchos amigos ( ), de pocos amigos ( ), no tiene amigos ( ).
Relaciones Interpersonales: grupo disocial ( ), grupo mixto ( ), grupo sano ( ).

Desempeñ o Laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ),

Inadaptado ( ), Se siente realizado ( ), Se siente frustrado ( ), Ha sido despedido ( ), Sancionado ( ),
Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el manejo del dinero ( ).

Otros:

Adicciones: Edad al inicio ( ).

Conflictos asociados: descríbalos:

Frecuentes ( ), poco frecuentes ( ), sanos ( ), disó ciales ( ), mixtos ( ), controlado ( ),

conflictivo ( ), descontrolado ( ), poco conflictivo ( ), conciliador ( ), liderazgo positivo ( ),
liderazgo negativo ( ).

Tipo de Adicció n: descríbalo

Tratamiento recibido ( ), actividades en el tiempo libre ( )

V HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

Antecedentes familiares:

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Alteraciones de personalidad ( ), drogadicció n ( ), alcoholismo ( ), psicosis ( ), neurosis ( ),

trastornos convulsivos ( ), sicopatías ( ).

Hogar organizado ( ), desorganizado ( ), inexistente ( ), completo ( ), incompleto ( ),

estructurado ( ), desestructurado ( ), relaciones familiares adecuadas ( ), inadecuadas (
), con los padres ( ), hermanos ( ).
Otros

VI EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS

Conciencia: Normal ( ), confusional ( ), indiferente ( ), Lú cida ( )_

Orientació n: Normal ( ), parcial ( ), desorientació n total ( )_
Inteligencia: Normal ( ), teó rica ( ), prá ctica ( ), superior ( ), Inferior ( ), Límite ( )_
Pensamiento: Normal ( ), sicopá tico ( ), esquizoide ( ), paranoide ( ), compulsivo ( ),
psicó tico ( ), inhibido ( ), otros ( ).
Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada ( ), intensa ( ), sentimientos de: culpa ( ),
Angustia ( ), inferioridad ( ), depresió n ( ), indiferencia afectiva ( ), complejos ( ),
Otros:

Atenció n: Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ).

Memoria: Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), anteró grada ( ), retrograda ( ).

Sensopercepciones: Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patoló gicas ( ).

Psicomotricidad: Normal ( ), agitació n ( ), convulsió n ( ), estereotipias ( ), temblor ( ),
tics ( ), histrionismo ( )_

Há bitos: Alcohol ( ), cigarrillos ( ), marihuana ( ), cocaína ( ),

otros Anorexia ( ), bulimia ( ).

Instintos: Conservados: SI ( ), NO ( ).
Lenguaje: Normal ( ), coherente ( ), incoherente ( ), dislá lico ( ), disléxico ( ), afá sico ( ),
lacó nico ( ), verborreico ( ), tartamudeo ( ), otros

Datos complementarios

VII APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLÓGICOS

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VIII APRECIACION DIAGNOSTICA DE PERSONALIDAD

X RECOMENDACIONES

Dr. Arturo Andrade Amoroso. M.Sc.

PSICOLOGO PERITO

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