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Comisiones de neurología de The Lancet

Lesión cerebral traumática: avances y desafíos en

prevención, atención clínica e investigación
Andrew IR Maas*, David K Menon*, Geoffrey T Manley*, Mathew Abrams, Cecilia Åkerlund, Nada Andelic, Marcel Aries, Tom Bashford, Michael J Bell,
Yelena G Bodien, Benjamin L Brett, András Büki, Randall M Chesnut , Giuseppe Citerio, David Clark, Betony Clasby, D Jamie Cooper, Endre Czeiter, Marek
Czosnyka, Kristen Dams-O'Connor, Véronique De Keyser, Ramon Diaz-Arrastia, Ari Ercole, Thomas A van Essen, Éanna Falvey, Adam R Ferguson , Anthony
Figaji, Melinda Fitzgerald, Brandon Foreman, Dashiell Gantner, Guoyi Gao, Joseph Giacino, Benjamin Gravesteijn, Fabian Guiza, Deepak Gupta, Mark Gurnell,
Juanita A Haagsma, Flora M Hammond, Gregory Hawryluk, Peter Hutchinson, Mathieu van der Jagt, Sonia Jain, Swati Jain, Ji-yao Jiang, Hope Kent, Angelos
Kolias, Erwin JO Kompanje, Fiona Lecky, Hester F Lingsma, Marc Maegele, Marek Majdan, Amy Markowitz, Michael McCrea, Geert Meyfroidt, Ana Mikolić,
Stefania Mondello, Pratik Mukherjee, David Nelson, Lindsay D Nelson,
Virginia Newcombe, David Okonkwo, Matej Orešič, Wilco Peul, Dana Pisică, Suzanne Polinder, Jennie Ponsford, Louis Puybasset, Rahul Raj, Chiara
Robba, Cecilie Røe, Jonathan Rosand, Peter Schueler, David J Sharp, Peter Smielewski, Murray B Stein, Nicole von Steinbüchel, William Stewart,
Ewout W Steyerberg, Nino Stocchetti, Nancy Temkin, Olli Tenovuo, Alice Theadom, Ilias Thomas, Abel Torres Espin, Alexis F Turgeon, Andreas
Unterberg, Dominique Van Praag, Ernest van Veen, Jan Verheyden, Thijs Vande Vyvere, Kevin K. W. Wang,
Eveline JA Wiegers, W Huw Williams, Lindsay Wilson, Stephen R Wisniewski, Alexander Younsi, John K Yue, Esther L Yuh, Frederick A Zeiler, Marina
Zeldovich, Roger Zemek, por los participantes e investigadores de InTBIR†‡

Lanceta Neurol2022;Resumen ejecutivo Aunque el aumento de la edad se asocia con peores resultados de la lesión
21: 1004–60 La lesión cerebral traumática (TBI) tiene la mayor incidencia de cerebral traumática, la edad no debe imponer limitaciones en el
PublicadoEn línea todos los trastornos neurológicos comunes y plantea una carga tratamiento. Sin embargo, los pacientes lesionados por caídas de baja
29 de septiembre de 2022
sustancial para la salud pública. La LCT está cada vez más energía (que en su mayoría son personas mayores) tienen
https://doi.org/10.1016/
S1474-4422(22)00309-X documentada no sólo como una afección aguda sino también aproximadamente un 50% menos de probabilidades de recibir cuidados

Esta publicación en línea ha

como una enfermedad crónica con consecuencias a largo plazo, críticos o intervenciones de emergencia, en comparación con aquellos
sido corregida. el corregido incluido un mayor riesgo de neurodegeneración de aparición lesionados por mecanismos de alta energía, como los incidentes de tránsito.
La versión apareció por primera vez tardía. La primeraNeurología de lancetasLa Comisión sobre TBI, El TCE leve, definido como una puntuación total del coma de Glasgow de
en thelancet.com el 7 de octubre de 2022.
publicada en 2017, pidió un esfuerzo concertado para abordar el 13 a 15, comprende la mayoría de los casos de TCE (más del 90%) que
VerComentariopágina 953
problema de salud global que plantean las TBI. Desde entonces, acuden al hospital. Alrededor del 50% de los pacientes adultos con TCE leve
* Contribuyó por igual
las agencias de financiación han apoyado la investigación tanto que acuden al hospital no recuperan los niveles de salud previos al TCE seis
†Participantes e investigadores
en países de ingresos altos (PIA) como en países de ingresos meses después de la lesión. Menos del 10% de los pacientes dados de alta
de InTBIR enumerados en el
bajos y medios (PIBM). En noviembre de 2020, la Asamblea tras acudir a un servicio de urgencias por TCE en Europa reciben
apéndice
Mundial de la Salud, el órgano de toma de decisiones de la OMS, actualmente seguimiento. El seguimiento estructurado después de una
‡Afiliaciones de autores enumeradas en el

final del papel aprobó la resolución WHA73.10 para acciones globales sobre la lesión cerebral traumática leve debe considerarse una buena práctica, y se

Correspondencia a:
epilepsia y otros trastornos neurológicos, y la OMS lanzó el plan necesita investigación urgente para identificar qué pacientes con una lesión

Prof. Andrew IR Maas,
Departamento de Neurocirugía,
Hospital Universitario de Amberes y
Universidad de Amberes,
2650 Edegem, Bélgica
andrew.maas@uza.be
del Decenio de Acción para la Seguridad Vial en 2021. Se han
obtenido nuevos conocimientos. generado por grandes estudios
observacionales, incluidos los realizados bajo el paraguas de la
iniciativa International Traumatic Brain Injury Research (InTBIR),
establecida como una colaboración de agencias de financiación
cerebral traumática leve tienen riesgo de una recuperación incompleta.
La selección de pacientes para TC es una decisión de clasificación
importante en el TCE leve, ya que permite la identificación temprana de
lesiones que pueden desencadenar el ingreso hospitalario o una cirugía que

o en 2011. InTBIR también ha proporcionado un enorme estímulo salve la vida. La toma de decisiones actual para decidir sobre la TC es

Prof. David K Menon, División de a la investigación colaborativa en TBI y ha facilitado la ineficiente: entre el 90% y el 95% de los pacientes explorados no muestran
Anestesia, Universidad de participación. de socios globales. El retorno de la inversión ha lesión intracraneal pero están sujetos a riesgos de radiación. Los estudios
Cambridge, casilla 93,
sido alto, pero muchas necesidades de los pacientes con TCE InTBIR han demostrado que la medición de biomarcadores sanguíneos
Hospital Addenbrooke, Cambridge
siguen sin abordarse. Esta actualización de la Comisión de 2017 agrega valor a las reglas de decisión clínica propuestas anteriormente, lo
CB2 2QQ, Reino Unido

dkm13@cam.ac.uk presenta avances y analiza desafíos nuevos y persistentes en la que tiene el potencial de mejorar la eficiencia y al mismo tiempo reducir la

VerEn líneapara apéndice

prevención, la atención clínica y la investigación. exposición a la radiación. Las concentraciones elevadas de biomarcadores

EsteComisiónes una actualizacion de

la primeraNeurología de lancetas
Comisión TBI:Lanceta Neurol2017;
dieciséis:987–1048
Para más informaciónresolución
WHA73.10consulte https://apps. who.int/
gb/ebwha/pdf_files/
En los países de ingresos bajos y medianos, la aparición de TBI se debe a
incidentes de tránsito, que a menudo involucran a usuarios vulnerables de
la vía, como motociclistas y peatones. En los países de ingresos altos, la
mayoría de las TBI son causadas por caídas, particularmente en personas
mayores (≥65 años), que a menudo tienen comorbilidades. Los factores de
en la sangre de pacientes con una tomografía computarizada de
presentación normal sugieren daño cerebral estructural, que se observa en
la resonancia magnética en hasta el 30% de los pacientes con TCE leve. La
resonancia magnética avanzada, que incluye imágenes con tensor de
difusión y análisis volumétricos, puede identificar lesiones adicionales que
no son detectables mediante la inspección visual de imágenes de

WHA73/A73_R10-es.Pdf
riesgo como la fragilidad y el abuso de alcohol brindan oportunidades para
acciones de prevención específicas. Existe poca evidencia para informar el
tratamiento de pacientes mayores, que comúnmente han sido excluidos de
ensayos clínicos anteriores; en consecuencia, se requiere con urgencia
evidencia apropiada.
resonancia magnética clínica estándar. Por lo tanto, la ausencia de
anomalías en la TC no excluye el daño estructural, una observación
relevante para los procedimientos de litigio.
al tratamiento del TBI leve y cuando las tomografías computarizadas
son insuficientes para explicar la gravedad de la afección clínica.

1004 www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

 Comisiones de neurología de The Lancet

Aunque se ha demostrado que los biomarcadores de proteínas Las discusiones con los reguladores deberían incluir debates sobre el Para más sobre elDecenio de

sanguíneos desempeñan funciones importantes en la evaluación de la consentimiento de los pacientes con discapacidad mental aguda y el Acción sobre Seguridad Vialver
https://www.who.int/teams/
lesión cerebral traumática, la mayoría de los ensayos disponibles son intercambio de datos. Las agencias de financiación recomiendan
social-determinants-of-health/
únicamente para uso en investigación. Hasta la fecha, sólo hay un firmemente el intercambio de datos. A partir de enero de 2023, los safety-and-mobility/decade-
proveedor de tales ensayos con autorización regulatoria en Europa y Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. exigirán la carga de datos de ofaction-for-road-
seguridad-2021-2030
EE. UU. con indicación para descartar la necesidad de imágenes por investigación en repositorios públicos, pero la UE exige que los
TC en pacientes con sospecha de TCE. Se proporciona autorización controladores de datos salvaguarden la seguridad de los datos y la
regulatoria para una combinación de biomarcadores, aunque se está regulación de la privacidad. La tensión entre el intercambio abierto de datos
acumulando evidencia de que un solo biomarcador puede funcionar y el cumplimiento de las normas de privacidad podría resolverse mediante
tan bien como una combinación. Se vislumbran biomarcadores análisis de conjuntos de datos cruzados en plataformas federadas,
adicionales y más plataformas de uso clínico, pero se necesita una manteniendo los datos en su ubicación segura original. Ya existen
armonización de resultados entre plataformas. La eficiencia de la herramientas para análisis estadísticos convencionales en plataformas
atención sanitaria se beneficiaría de la diversidad de proveedores. federadas; sin embargo, el aprendizaje automático federado requiere un
En el entorno de cuidados intensivos, el análisis automatizado de sangre mayor desarrollo. Apoyo para un mayor desarrollo de
La presión arterial y la presión intracraneal con el cálculo de plataformas federadas y la neuroinformática, los parámetros
más derivados pueden ayudar a individualizar el manejo de en general, debería ser una prioridad.
TCE. El interés en la identificación de subgrupos de pacientes que Esta actualización de la Comisión de 2017 presenta nuevos
podrían beneficiarse más de algunos enfoques terapéuticos conocimientos y desafíos en una variedad de temas
específicos que de otros representa un cambio bienvenido hacia la relacionados con la TBI: epidemiología y prevención (sección
medicina de precisión. La investigación de efectividad comparativa 1); sistema de atención (sección 2); manejo clínico (sección 3);
para identificar las mejores prácticas ha cumplido las expectativas de caracterización del TCE (sección 4); evaluación de resultados
proporcionar evidencia que respalde las mejores prácticas, tanto en (sección 5); pronóstico (Sección 6); y nuevas direcciones para
pacientes adultos como pediátricos con TCE. adquirir e implementar evidencia (sección 7). La Tabla 1
También se han logrado avances en la mejora de la evaluación de resume los mensajes clave de esta Comisión y propone
resultados después de una lesión cerebral traumática. Los recomendaciones sobre el camino a seguir para avanzar en
instrumentos clave se han traducido a hasta 20 idiomas y se han la investigación y el manejo clínico de la TBI.
validado lingüísticamente, y ahora están disponibles
internacionalmente para uso clínico y de investigación. El TBI afecta Introducción
múltiples dominios de funcionamiento, y los resultados se ven La primeraNeurología de lancetasComisión de lesiones cerebrales
afectados por las características personales y los eventos del curso de traumáticas (TBI),1publicado en 2017, proporcionó un recurso integral
vida, consistente con un modelo biopsicosocioecológico multifactorial para investigaciones posteriores, atención clínica y desarrollo de
de TBI, como se presenta en las Academias Nacionales de Ciencias, políticas. La Comisión hizo más que simplemente recopilar datos;
Ingeniería y Medicina de EE. UU. ( NASEM) Informe 2022. La proporcionó una imagen integrada de la TBI en 2017, identificó Para elInforme NASEM 2022consulte
https://nap.nationalacademies. org/
evaluación multidimensional es deseable y podría basarse mejor en la lagunas en el conocimiento y presentó recomendaciones para mejorar
catalog/25394/traumaticbrain-injury-
medición del deterioro funcional global. Se requiere más trabajo para la atención clínica y la investigación desde las perspectivas de los
a-roadmap-foraccelerating-progress
desarrollar e implementar recomendaciones para la evaluación formuladores de políticas, los médicos y los investigadores. Este
multidimensional. La predicción del resultado es relevante para los recurso proporcionó la base para un conjunto sustancial de
pacientes y sus familias y puede facilitar la evaluación comparativa de investigaciones posteriores, informó las estrategias de las principales
la calidad de la atención. Los estudios InTBIR han identificado nuevos organizaciones de financiación (como la UE y los Institutos Nacionales
componentes básicos (p. ej., biomarcadores sanguíneos y análisis de Salud [NIH] de EE. UU.) y se utilizó para informar a los legisladores
2
cuantitativos por TC) para perfeccionar los modelos de pronóstico e informar las políticas.
existentes. Una mejora adicional en el pronóstico podría provenir de La Comisión de 2017 documentó que se estimaba que las TBI
la resonancia magnética, la genética y la integración de cambios seguirían siendo una de las tres causas principales de muerte y
dinámicos en el estado del paciente después de la presentación. discapacidad relacionadas con lesiones hasta 2030. En total, entre 50 y
60 millones de personas sufren una TBI cada año, lo que le cuesta a la
Los investigadores de neurotrauma tradicionalmente buscan traducir los economía mundial alrededor de 400 mil millones de dólares al año. .
hallazgos de sus investigaciones a través de publicaciones, guías clínicas y De todos los trastornos neurológicos comunes, el TBI tiene la mayor
colaboraciones de la industria. Sin embargo, para lograr un impacto eficaz incidencia y plantea una carga sustancial para la salud pública (figura
en la atención clínica y los resultados, también se necesitan interacciones 1). En Europa, más de 2 millones de personas ingresan en el hospital
con los financiadores de la investigación, los reguladores y los responsables cada año debido a una lesión cerebral traumática y alrededor de
de la formulación de políticas, y asociaciones con organizaciones de 82.000 mueren.3Se observó que la atención para todas las gravedades
pacientes. Este tipo de interacciones se están produciendo cada vez más, de TBI era inconsistente entre los centros, regiones y países, tanto
con ejemplos que incluyen interacciones con el Grupo Parlamentario de para la atención aguda como posaguda. La Comisión de 2017
Todos los Partidos sobre Daño Cerebral Adquirido en el Reino Unido, la reconoció que la variabilidad sustancial entre centros en el
producción del informe NASEM en los EE.UU. y las interacciones con la tratamiento y los resultados en TBI ofrecía oportunidades únicas para
Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. Se deben que la investigación de efectividad comparativa mejorara la solidez de
fomentar más interacciones y en el futuro la evidencia. Métodos de diagnóstico.

www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022 1005

 Comisiones de neurología de The Lancet

Mensajes clave Recomendaciones

Sección 1 En todo el mundo, la TBI es una de las principales causas de muerte y discapacidad relacionadas con Continuar los esfuerzos concertados para abordar este vasto problema de salud mundial y centrarse en una
lesiones, con efectos devastadores en los pacientes y sus familias. mejor prevención, un mejor acceso a la atención y la promoción de la investigación clínica para mejorar los
estándares de tratamiento.

Sección 1 Más del 90% de los pacientes que acuden al hospital con TCE tienen el llamado TCE leve (GCS Incrementar el interés en salud pública y establecer un enfoque de investigación sobre TBI leve.

13-15), pero la evidencia para informar el tratamiento de pacientes con TCE leve es escasa

Sección 1 En los países de ingresos altos, los pacientes mayores (≥65 años) que se lesionan principalmente por caídas representan entre el 30% y el Apuntar a la prevención de caídas para los ciudadanos mayores en los países de ingresos altos

40% de los ingresos hospitalarios por TCE. La fragilidad y el abuso de alcohol contribuyen a las caídas que causan TCE en personas

mayores

Secciones 1, 2 Las personas en los países de ingresos bajos y medianos se ven afectadas de manera desproporcionada por las lesiones cerebrales Cumplir con la implementación de los objetivos de seguridad vial, descritos en el informe de la OMSDecenio de Acción sobre

traumáticas, y la mayoría de las lesiones se deben a incidentes de tránsito. Existen disparidades sustanciales en la atención, con poca Seguridad Vialplan lanzado en 2021. Mejorar la atención prehospitalaria de emergencia y desarrollar una infraestructura

infraestructura disponible para la atención prehospitalaria de emergencia y muy poco acceso a la atención posaguda. para la atención posaguda

Sección 2 También existen disparidades en la atención en los países de ingresos altos y se relacionan con: personas mayores Abordar las disparidades mediante una estrecha colaboración entre los responsables de la formulación de políticas y los

lesionadas por mecanismos de baja energía (caídas); acceso a rehabilitación para pacientes con TCE de moderado a médicos; Los enfoques a considerar incluyen: evaluación crítica de las herramientas de clasificación utilizadas en situaciones

grave (GCS ≤12); y seguimiento en pacientes con TCE leve de emergencia; participación de los servicios de rehabilitación en una etapa temprana del tratamiento hospitalario del TBI; y el

establecimiento de un seguimiento estructurado después de un TCE leve como buena práctica

Secciones 2, 4 El uso de biomarcadores sanguíneos está a punto de ser un gran avance para el uso diagnóstico Estimular el desarrollo, la validación y la aprobación de plataformas de uso clínico y facilitar la
y pronóstico en TBI, pero se han aprobado pocas plataformas de ensayo para uso clínico y existe armonización multiplataforma de ensayos de biomarcadores.
una variabilidad sustancial entre las plataformas.

Seccion 3 Los pacientes mayores suelen tener comorbilidades, pero existe muy poca evidencia para informar su Estimular un enfoque de investigación en pacientes mayores con TCE

tratamiento.

Seccion 3 El acceso a los servicios de rehabilitación es inconsistente y no existen protocolos para tratar Mejorar el acceso a los servicios de rehabilitación y desarrollar tratamientos basados en evidencia para
problemas a largo plazo. problemas a largo plazo, incluida la fatiga y los cambios cognitivos y conductuales.

Sección 4 Se han logrado avances sustanciales hacia el manejo individualizado con una mejor caracterización y Estimular la investigación para identificar subgrupos de pacientes que tendrían más probabilidades de
comprensión de los procesos de la enfermedad en TBI, pero los médicos aún no son lo suficientemente beneficiarse de intervenciones específicas.
capaces de hacer coincidir las terapias con los subgrupos de pacientes.

Sección 5 Alrededor del 50% de los pacientes con TCE leve que acuden al hospital no recuperan los niveles de salud y Implementar vías de atención para garantizar un seguimiento estructurado de los pacientes con TCE leve y
bienestar previos al TCE seis meses después de la lesión. estimular la investigación para identificar a los pacientes con TCE leve con alto riesgo de recuperación
incompleta, lo que permitiría una evaluación y tratamiento oportunos.

Sección 5 El resultado en las mujeres después de una lesión cerebral traumática es peor que en los hombres Facilitar la investigación para ayudar a explicar esta diferencia de sexo y género e informar las estrategias de
intervención.

Sección 6 Se han desarrollado y validado ampliamente modelos de pronóstico para TCE moderados y graves. No Se deben estimular iniciativas para desarrollar modelos aplicables en todo el rango de gravedad
existen modelos bien validados para el TCE leve, ni tampoco existen modelos que sean aplicables en todos del TCE. La disponibilidad de tales modelos constituiría un gran paso adelante y facilitaría su
los rangos de gravedad del TCE. implementación en la práctica clínica.

Sección 6 Los indicadores de calidad desarrollados para TBI están restringidos al entorno de la UCI y aún no están Se debe estimular la investigación para perfeccionar, validar e implementar indicadores de calidad para TBI.
listos para su traducción a la práctica.

Sección 7 Los costos de curación de datos y armonización profunda en preparación para compartir datos de Para los estudios completados, se deben desarrollar mecanismos para facilitar el mantenimiento de los datos y
investigación se subestiman y pueden ascender hasta el 20% del presupuesto de un estudio. brindar orientación a los investigadores externos que deseen analizar los datos. Para nuevos estudios, en la
concesión de la subvención debe preverse la inclusión de un presupuesto adecuado para preparar los datos
para compartirlos.

Sección 7 La TBI a menudo se caracteriza tanto por una incapacidad mental aguda de los pacientes para dar su
consentimiento informado para participar en una investigación como por una situación de emergencia.
Aunque el RGPD reconoce la cuestión de la falta de capacidad para dar consentimiento, no se incluyen
disposiciones que sean relevantes para pacientes con una falta aguda de capacidad o para situaciones de
emergencia.
Desarrollar una mejor orientación regulatoria. Considere exigir que los investigadores obtengan
pruebas objetivas de la capacidad mental del participante del estudio, que puede haber estado
temporalmente incapacitado mentalmente, antes de solicitar el consentimiento informado.

Sección 7 El intercambio de datos y los análisis entre diferentes conjuntos de datos no requieren necesariamente la Se necesita apoyo para el desarrollo de plataformas de análisis federado, en particular para el
transferencia de datos y se pueden realizar en una plataforma federada. El uso de una plataforma federada facilita desarrollo y la implementación de técnicas de aprendizaje automático en dichas plataformas.
el uso amplio de los datos y reduce los riesgos de violación de las normas de seguridad y privacidad de los datos.

TBI = lesión cerebral traumática. HIC = países de altos ingresos. PIBM = países de ingresos bajos y medios. GCS=Puntuación suma del coma de Glasgow. UCI = unidad de cuidados intensivos. GDPR = reglamento general de protección de datos.

Tabla 1:Mensajes clave y recomendaciones

Para más informaciónRGPDver
https://gdpr-info.eu/
Para más informaciónEnTBIRver
https://intbir.incf.org
y se observó que la clasificación de los pacientes con TCE era datos sobre epidemiología y combinación de casos de TBI en el
insuficiente para permitir que las terapias actuales y nuevas ámbito hospitalario, y nuevos conocimientos sobre los efectos de los
se dirigieran a las necesidades de cada paciente. La Comisión sistemas de atención en el manejo y los resultados de la TBI. La
subrayó la necesidad de construir resultados atención clínica se ha basado en los resultados de un importante
multidimensionales que cuantifiquen la carga general de conjunto de investigaciones desde esa Comisión, gran parte de la cual
discapacidad por TBI, para guiar una mejor gestión clínica y fue apoyada por la iniciativa International TBI Research (InTBIR), una
apoyar la investigación de alta calidad. coalición de importantes organismos de financiación que se unieron
Desde la publicación de la Comisión de 2017, mucho ha cambiado en 2011 para apoyar la investigación sobre neurotrauma. Aunque ha4.5
en el campo de las TBI. Los estudios han proporcionado nuevos habido avances en la caracterización

1006 www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

 Comisiones de neurología de The Lancet

de TBI con el uso de neuroimagen avanzada, biomarcadores sanguíneos y

60000 Incidencia
genómica, estos avances aún no se han traducido completamente en la Predominio

atención clínica. Sin embargo, cada vez hay más pruebas de que estos 56000
55000
avances facilitarán la identificación de pacientes con TCE que comparten
mecanismos específicos de la enfermedad, características de respuesta al
50000
tratamiento o pronóstico, proporcionando así una base para el tratamiento 50000
individualizado. También se han producido avances en la predicción y
caracterización del resultado después de una lesión cerebral traumática y,
45000 44000
aunque estos avances todavía se están desarrollando en entornos de
investigación, su aplicación clínica probablemente se producirá en los
40000
próximos años. Aún persisten desafíos, particularmente en los países de
ingresos bajos y medianos (PIBM), relacionados con la prevención de TBI, el
acceso a la atención y la provisión de pautas clínicas que pueden 35000
Número de casos × 1000
implementarse en contextos de recursos limitados. También es crucial que
garanticemos la integración equitativa de los investigadores de los países
30000
de ingresos bajos y medianos en la investigación del neurotrauma. También
se han identificado disparidades en la prestación de atención en los países
25700
25000
de altos ingresos (PIA). En el contexto de la investigación, los avances tanto
en el campo de las TBI como los conocimientos sobre enfoques novedosos
para el diseño de ensayos a partir de la pandemia de COVID-19 han puesto 20000
de relieve nuevos enfoques y oportunidades interesantes para generar
evidencia que respalde la atención clínica. Muchos de estos nuevos 15000
15000
enfoques dependen de la investigación colaborativa y el intercambio de
datos, un proceso que puede verse limitado por requisitos regulatorios y
10000 9900
facilitado por técnicas novedosas de análisis de datos. 10000

5000
Esta actualización de 2022 sobre la Comisión para TBI describe los 2300
avances junto con los desafíos y oportunidades correspondientes, y 40 250
0
proporciona una etapa intermedia en los esfuerzos continuos para esclerosis múltiple enfermedad de Parkinson enfermedad de alzheimer trazos Cerebro traumático

mejorar la atención clínica y los resultados. lesión

Figura 1:Incidencia y prevalencia global de lesión cerebral traumática en comparación con otras enfermedades
Sección 1: Epidemiología y prevención del TCE neurológicas comunes
1
La primeraNeurología de lancetasLa Comisión sobre TBI destacó Los datos provienen de múltiples fuentes. La incidencia se cuantifica como el número de casos por año y la prevalencia como el número de

la enorme carga para la salud pública que representan las TBI.
Las tasas de incidencia poblacional informadas en Nueva Zelanda
y América del Norte estuvieron entre 811 y 979 por 100.000
personas por año y las tasas de altas hospitalarias en la UE
fueron de 287,2 por 100.000 personas por año, con una variación
casos en un momento determinado. Las cifras proporcionadas son las mejores estimaciones. Sin embargo, se debe reconocer que la
recopilación y notificación de datos son inconsistentes en diferentes partes del mundo, y que los datos reportados para las diversas
enfermedades no siempre reflejan exactamente el mismo período de tiempo. Modificado de un borrador proporcionado por
Carl Long, Ciencias del Neurotrauma.
de creciente relevancia: personas mayores, niños y Paradatos proporcionados por

sustancial entre los Estados miembros. Destacamos cómo las
variaciones metodológicas confunden las comparaciones de los
patrones epidemiológicos de TBI entre regiones, países y
continentes, y enfatizamos la necesidad de un monitoreo
epidemiológico estandarizado y un consenso internacional sobre
definiciones y enfoques.
Desde entonces, la Carga Global de Enfermedades, Lesiones, estudios epidemiológicos basados en la población publicados y el estudio de
Factores de Riesgo (GBD) han proporcionado estimaciones de
tasas de incidencia global de TBI utilizando un enfoque estandarizado.
6CENTER-TBI y TRACK-TBI, dos estudios observacionales a gran escala
adolescentes, delincuentes y participantes en deportes, NeuroTrauma Sciencesver
https://neurotraumasciences. com
destacando también objetivos específicos para la prevención
y las iniciativas de prevención en curso.
Incidencia y mecanismos
La incidencia ajustada por edad de todas las gravedades de TCE desde
entre 2015 y 2020 osciló entre 476 por 100.000 personas en
Corea del Sur y 787 por 100.000 personas en7 EE. UU.8Sin
embargo, estos estudios de incidencia aún podrían Para más sobre elEstudio

y del mundo real sobre TBI de todas las gravedades, han
proporcionado información sobre la discapacidad relacionada con TBI
y las características de los pacientes que acuden actualmente al
hospital. La pandemia de COVID-19 ha tenido efectos claros tanto en
la incidencia de TBI como en las causas actuales de lesión. En esta
sección, analizamos estos nuevos hallazgos sobre la incidencia, los
mecanismos y la carga de la TBI. Además, nos centramos en cuatro
subpoblaciones.
subestimar el verdadero alcance del problema. Un estudio CENTRO-TBIver
9(un subconjunto dehttps://www.center-tbi.eu
canadiense sobre la conmoción cerebral
Para más sobre elEstudio TRACK-
TBI leve) reveló una tasa de incidencia anual más alta de 1153 por
TBIconsulte https://tracktbi.ucsf. ed
100000 personas. Pequeños estudios regionales o de un solo centro
informaron una disminución en la incidencia de TBI durante los
períodos de bloqueo por COVID-19, lo que refleja una menor
movilidad, una menor participación en deportes y actividades
recreativas y posiblemente una renuencia a buscar atención médica.

www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022 1007

 Comisiones de neurología de The Lancet
Tratamiento para lesiones más leves. 10,11Algunos estudios de cohorte
reportado12,13y aumento de sospechas de traumatismos
craneoencefálicos en niños y de heridas de bala en la cabeza.
Aunque ha habido un aumento de la violencia de pareja durante
la pandemia,14,15No existen datos específicos sobre TCE en este
contexto.
Para la era anterior a la COVID-19, GBD informó una incidencia
mundial de TBI estandarizada por edad de 369 por 100 000 personas
(IC 95 %: 331-412) en 2016.6Las tasas actualizadas para 2019 son 346
por 100.000 personas (298–401).dieciséisEstas tasas son más bajas que las
informadas anteriormente en estudios poblacionales y más cercanas a
las informadas para las admisiones hospitalarias. Una explicación
probable es que GBD accede principalmente a datos de
presentaciones hospitalarias y utiliza un enfoque indirecto para
capturar la incidencia de TBI que implica la identificación de causas
externas de lesión y la vinculación de la naturaleza de la lesión más
grave con la causa externa. Por lo tanto, es posible que el TBI no se
capture en casos con lesiones extracraneales graves.
Evaluación de tendencias temporales y variaciones nacionales en
La incidencia de TBI es compleja y confusa para aquellos lesionados por transferencia de alta energía, aquellos lesionados a través de diversidad
metodológica. Anteriormente encontramos diez veces
diferencia en la incidencia informada de ingresos hospitalarios por TCE
entre países de Europa,3probablemente reflejando diferencias específicas de
cada país en los métodos de captura de datos y presentación de informes.
Una fortaleza importante del enfoque GBD es que utiliza un enfoque
Paraorientación sobre caídas desde el estandarizado en todas las regiones del mundo y calcula tasas de incidencia
CDC de EE. UU.ver
ajustadas por edad, lo que permite realizar comparaciones entre países. Sin
https://www.cdc.gov/falls/
embargo, GBD también informó diferencias sustanciales entre países en las
programas/comunidad_
prevención.html tasas de incidencia. Un denominador común en ambos enfoques es el uso
de la codificación de lesiones de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE) hospitalaria para la extracción de datos. Las
inconsistencias dentro y entre hospitales en la codificación ICD podrían ser
la causa principal de las grandes variaciones observadas. Estas
consideraciones resaltan la necesidad crucial de estandarizar la realización y
presentación de informes de estudios de incidencia. Los principales
mecanismos lesionales que causan el TCE son las caídas, los incidentes de
tráfico,
Caída: IDH muy alto
Caída: IDH alto
RTI: IDH muy alto
RTI: IDH alto
ITR: IDH medio
ITR: IDH bajo
Violencia: alto IDH
Violencia: IDH medio alto
Violencia: IDH bajo
Figura 2:Variaciones entre países en el mecanismo de lesión cerebral traumática según el Índice de Desarrollo Humano
Figura modificada de Clark et al con autorización.18IDH = Índice de Desarrollo Humano. RTI = incidente de tránsito.
1008
y violencia. GBD informó que, en general, sus contribuciones relativas
se han mantenido estables entre 1990 y 2019, siendo las caídas la
causa más común (52% en 1990 y 54% en 2019). Sin embargo, estas
cifras promedio podrían enmascarar cambios dentro de las regiones.
Los modelos globales sugieren que la incidencia de TBI en los países
de ingresos bajos y medianos es significativamente mayor que en los
países de ingresos altos.6.17y está impulsado principalmente por
colisiones de tránsito, particularmente aquellas que involucran a
motociclistas. Estos hallazgos fueron confirmados en el Estudio Global
de Resultados de Neurotrauma,18mostrando una relación clara entre
el mecanismo de lesión y el Índice de Desarrollo Humano de las
Naciones Unidas (un índice compuesto de indicadores de esperanza
de vida, educación e ingresos por persona, que se utiliza para
clasificar a los países en cuatro niveles de desarrollo humano: bajo,
medio, alto, y muy alto; figura 2).
En contraste con los hallazgos en los países de ingresos bajos y
medianos, el registro CENTER-TBI,19que recopiló principalmente datos
de HIC, informó que 12 127 (56 %) de 21 681 pacientes con TCE
sufrieron lesiones por caídas, de los cuales el 71 % tuvo una caída de
baja energía (a nivel del suelo). En comparación con 13.059 pacientes
las caídas de baja energía fueron mayores (mediana 74 años [RIC
56-84]vs42 años [25-60]), y más a menudo mujeres (50% [IC 95%
48-51]vs32% [31-34]). El estudio central CENTER-TBI20reportaron
la participación del alcohol en el 28% de las caídas incidentales
versus el 17% en los incidentes de tránsito. Aunque estos
hallazgos ilustran el éxito de las campañas de prevención del
alcohol relacionado con el tráfico, también enfatizan la
importancia de las campañas para prevenir lesiones relacionadas
con caídas (panel 1). El abuso de alcohol y cannabis fue
particularmente prominente en las LCT relacionadas con la
violencia (64% y 15%, respectivamente).
La carga de la lesión cerebral traumática
Las verdaderas consecuencias de las TCE van más allá de la dinámica
de su aparición o mortalidad y se reflejan mejor en las medidas de
carga de enfermedad, es decir, años de vida perdidos (AVP) y años
vividos con discapacidad (AVP). Informes GBD
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
 Comisiones de neurología de The Lancet

Grupo 1: Objetivos de prevención y acciones de prevención continua del daño cerebral traumático

Metas de prevención identificadas en elNeurología de lancetas comúnmente para fractura de cadera o TBI-con costos médicos totales que superan los

Comisiones sobre traumatismo craneoencefálico (TCE) 50 mil millones de dólares. El reconocimiento de esta carga ha llevado a

• Seguridad vial: de particular relevancia para los países de recomendaciones integrales tanto para los profesionales de la salud como para el

ingresos bajos y medios (PIMB). público general sobre medidas para prevenir caídas.

• Personas mayores: prevención de caídas, incluidas campañas para aumentar la

Iniciativa STEADI de los CDC (Detener accidentes, muertes y lesiones de personas Para elCDC ESTABLEconsulte https://
conciencia sobre el mayor riesgo asociado al consumo excesivo de alcohol; www.cdc.gov/steadi/about.html
mayores) para proveedores de atención médica
abordar la fragilidad.
Esta iniciativa describe un enfoque coordinado para que los proveedores de
• Niños y adolescentes: prevención específica con especial atención a la
atención médica implementen pautas para la prevención de caídas e incluye
seguridad de los vehículos, la educación vial y la protección de los
tres elementos centrales:
jóvenes deportistas; Intervención temprana y apoyo para prevenir
• Examinar a los pacientes para detectar riesgo de caídas,
traumatismos craneoencefálicos violentos.
• Evaluar los factores de riesgo modificables, y
• Delincuentes criminales: implementación de sistemas de justicia de rehabilitación;
• Intervenir para reducir el riesgo mediante el uso de estrategias
provisión de consideraciones especiales para apoyar a los delincuentes que han
clínicas y comunitarias efectivas.
sufrido una lesión cerebral traumática o violencia de pareja, o ambas.
Orientación del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. Caídas: aplicando Toda ParaGuía del NHS del Reino Unido

Nuestra Salud sobre caídas consulte https://

• Deportes: implementación de medidas para mitigar riesgos en deportes
www.gov.uk/government/
Este documento de orientación para profesionales de la salud y el
de contacto; desarrollo de un consenso sobre protocolos de publications/fallsapplying-all-our-
público general cubre las causas multifactoriales de las caídas, estima
evaluación de las actividades laterales en diferentes deportes y health/fallsapplying-all-our-health
sus costos para el NHS y sugiere estrategias de mitigación.
pautas uniformes para el regreso al juego; mejora del diseño y uso
obligatorio de cascos en deportes individuales, como la equitación y Conmoción cerebral relacionada con el deporte

el ciclismo. • Unión de rugby: introducción de cambios legales en torno a la altura del Para más informaciónTCE en el rugby

tackle y sanciones relacionadas por juego sucio bajo el Proceso de ver https://resources.world.rugby/
Acciones de prevención en curso
21,22 worldrugby/
Contacto con la Cabeza.
Decenio de la OMS para la Acción sobre la Seguridad Vial en 2021 documento/2021/03/10/
• Hockey sobre hielo: eliminación del control corporal en el nivel de participación juvenil para
La iniciativa tiene como objetivo reducir las muertes y lesiones relacionadas con el e597c9c8-
23
reducir el riesgo de conmoción cerebral. e852-4e19-875f-18e02e7f7e24/
tránsito en al menos un 50% para 2030, con recomendaciones claras para sistemas de
• Fútbol: introducción de restricciones para dirigir el entrenamiento desde niveles Head_Contact_ Process_EN_v1.pdf
tránsito más seguros, medidas necesarias para implementar estos sistemas y
juveniles a profesionales por parte de varias asociaciones nacionales. Para más informaciónTBI en el fútbol
asignación de responsabilidades clave para dicha implementación.
ver https://www.thefa.com/
• Varios deportes: implementación de sensores de protectores bucales durante el
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU.: Prevención de caídas en noticias/2021/jul/28/20210728-
entrenamiento y los partidos que recopilan datos cinemáticos de la cabeza en torno a
nueva-orientación-de-títulos-
adultos mayores
impactos y lesiones en la cabeza para informar sobre las medidas de reducción de publicado
En Estados Unidos, las caídas provocan alrededor de 3 millones de visitas
riesgos. ParaRecomendaciones de los CDC
hospitalarias, 800.000 hospitalizaciones y 34.000 muertes cada año.-mayoría
sobre la prevención de caídasconsulte

https://www.cdc.gov/falls/index.html

que la LCT fue la causa de 8,1 millones de años de vida avanzada en

100 Altas hospitalarias
2016. Se han notificado años de vida por lesiones cerebrales fallecidos

35
traumáticas en países o grupos de población seleccionados. Los datos
30
europeos recopilados de 16 países sugieren que cada muerte por TBI
25
Casos (%)

está asociada con aproximadamente 24 AVP. Esto se extrapola a una

20
tasa agrupada estandarizada por edad de aproximadamente 160 AVP
15
por 100.000.24Pocos estudios han estimado la carga mortal y no mortal
10
del TCE, cuantificada como años de vida ajustados en función de la 5
discapacidad (AVAD). En Nueva Zelanda, las estimaciones revelaron 0
20.300 AVAD atribuibles a TBI, lo que representa el 27% de la pérdida 0-9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+
Años de edad)
total de salud relacionada con lesiones y el 2,4% de los AVAD por
todas las causas. Un total del 71% de los AVAD por TBI fueron Figura 3:Frecuencia estimada de altas hospitalarias y muertes en casos de lesión
resultado de TBI fatales.25Se requieren más estudios sobre la carga de cerebral traumática por grupo de edad en Europa

morbilidad del TCE. Figura creada con datos de Majdan et al. 3

TCE en adultos mayores Los adultos mayores sufren con más frecuencia una lesión cerebral traumática por
27
La frecuencia de ingresos hospitalarios por TCE es mayor en caídas y tienen deterioros cognitivos y funcionales más graves, y podrían tener un

personas mayores (≥65 años), seguidas de niños y adolescentes mayor riesgo de sufrir un deterioro funcional posterior a la recuperación.28Sin

(figura 3).3Las tasas de TBI en personas mayores están embargo, los resultados psicológicos pueden ser mejores, tal vez porque las

aumentando y superan el crecimiento de la población en algunos personas mayores han tenido más oportunidades de desarrollar habilidades de

países.26En comparación con sus homólogos más jóvenes, afrontamiento y de alcanzar la vida.

www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022 1009

 Comisiones de neurología de The Lancet
Para más informaciónEnlace de lesión cerebral
Trabajadoresver https://
barrowcadbury.org.uk/
wpcontent/uploads/2016/07/
Discapacidad_Confianza_
linkworker_2016Lores.pdf
1010
y podrían tener menos presión para reanudar la productividad
29
económica.
De acuerdo con los estudios epidemiológicos en los países de
ingresos altos, la proporción de pacientes mayores (es decir, ≥65 años)
inscritos en CENTER-TBI fue alta (28 % en el estudio Core, 38 % en el
registro), pero menor en TRACK-TBI (12 %). Sin embargo, los CDC
informan que los adultos mayores representan el 43,9% de todos los
ingresos hospitalarios relacionados con TBI en los EE. UU.30En el
registro chino,31Los pacientes de edad avanzada representaron 2.500
(18,3%) de los 13.627 participantes inscritos. El creciente número de
pacientes mayores con TCE es de relevancia directa para los
responsables políticos y los médicos. La mayoría de los ensayos
clínicos anteriores excluyeron a pacientes mayores de 65 años. En
consecuencia, existe muy poca evidencia, si es que existe alguna, para
informar el tratamiento clínico de los pacientes mayores. La LCT en
adultos mayores puede tener una fisiopatología distinta y los índices
de gravedad de las lesiones utilizados en adultos más jóvenes podrían
ser menos apropiados en personas mayores. Además, los pacientes
mayores 32
suelen tener comorbilidades que requieren múltiples
medicamentos. Junto con el deterioro físico y cognitivo relacionado
con la edad, la presencia de comorbilidades puede complicar el
tratamiento agudo y a largo plazo, las necesidades de atención de
rehabilitación y la medición de resultados.
La asociación entre edad y resultado es en parte indirecta; El riesgo,
el mecanismo y el tipo de lesión, así como el potencial de
recuperación, están estrechamente relacionados con el concepto de
fragilidad. La fragilidad es una consecuencia del deterioro
acumulativo de los sistemas fisiológicos a lo largo de la vida. Refleja,
como estado de vulnerabilidad, la mala resolución de la homeostasis
después de un evento estresante (p. ej., TBI), lo que resulta en un
mayor riesgo de malos resultados de salud. CENTER-TBI desarrolló un
nuevo índice de medición de fragilidad específico para TBI utilizando
un enfoque de déficit acumulativo.33La puntuación mediana general
del índice de fragilidad en CENTER-TBI fue de 0,07 (RIC 0,03–0,15), con
una puntuación mediana de 0,17 (0,08–0,27) en adultos mayores de al
menos 65 años. . Las puntuaciones más altas de fragilidad se
asociaron significativamente con resultados desfavorables. La
validación externa de los datos de TRACK-TBI respaldó la solidez de
estos hallazgos. La evidencia de que la TBI en adultos mayores es
biológicamente distinta y el reconocimiento de la relevancia de la
fragilidad subrayan la necesidad de realizar investigaciones para
informar la atención aguda y a largo plazo en adultos mayores.
TCE en niños y adolescentes
El grupo de edad pediátrico y adolescente (rango de edad de 0 a 19 años)
tiene la segunda mayor incidencia de ingresos hospitalarios por TCE.34
Aproximadamente 345 niños o adolescentes por cada 100.000 ingresan en
hospitales de la UE cada año, y alrededor de 3 por 100.000 mueren como
consecuencia de una lesión cerebral traumática, lo que da como resultado
34
alrededor de 184 AVP por cada 100.000 personas. En Estados Unidos,
aproximadamente entre 1 y 2 millones de niños y adolescentes sufren una
lesión cerebral traumática leve cada año, y los jóvenes con una conmoción
cerebral previa tienen un riesgo cuatro veces mayor de sufrir una
conmoción cerebral recurrente.35Además, los niños y jóvenes (de 5 a 18
años) tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir problemas de
salud mental, psiquiátricos
hospitalización y autolesiones después de una lesión cerebral traumática en
comparación con aquellos después de una lesión ortopédica.36Aunque el
grupo de edad pediátrico y adolescente muestra la mortalidad general más
baja por TBI (alrededor del 5% de todas las muertes por TBI), la carga de
estas muertes es sustancial: alrededor de 3.000 muertes relacionadas con
TBI que ocurren en la UE cada año resultan en casi 200.000 AVP.24Estos
hallazgos sugieren que la prevención dirigida de TBI en este grupo podría
resultar en mejoras sustanciales en la calidad de vida y en una disminución
de los AVP (panel 1).
Violencia, crimen y TBI
La violencia es una causa importante de TBI; y, a su vez, haber sufrido
una lesión cerebral traumática puede predisponer a un individuo a
tener un comportamiento violento y a cometer delitos. La violencia es
la tercera causa más común de TBI. En los estudios CENTER-TBI Core y
TRACK-TBI, el 6,7% (293/4388 y 171/2537, respectivamente) de las
lesiones fueron causadas por violencia. En el registro CENTER-TBI
China, que recopiló datos sólo de pacientes ingresados en el hospital,
1.714 (13%) de 13.138 sufrieron una lesión cerebral traumática
resultante de la violencia.37Las poblaciones en circunstancias precarias
corren especial riesgo de sufrir una lesión cerebral traumática
relacionada con la violencia; por ejemplo, las comunidades afectadas
por conflictos (incluidos los migrantes y refugiados) y las poblaciones
indígenas que están socialmente desfavorecidas.38,39La prevalencia de
TBI dentro de la población penitenciaria también es alta: hasta el 40
64%de
de los reclusos varones y el 78% de las reclusas tienen antecedentes
de TBI. La violencia de pareja es la causa más frecuentemente
denunciada41de LCT previa en mujeres encarceladas, y muchas
experimentan su primera lesión en la niñez o la adolescencia. En
comparación con otras causas de TCE debidas a la violencia
interpersonal, la violencia de pareja afecta con mucha más frecuencia
a las mujeres que a los hombres (75%vs5%), con mayor frecuencia
resulta en TBI grave (27%vs5%), y se asocia con casi tres veces la
mortalidad (14%vs5%).42Los jóvenes con TBI en el sistema de justicia
penal a menudo no contaban con el apoyo adecuado de sus padres y
eran excluidos de la escuela o expuestos a la violencia de las pandillas,
o ambas cosas. Sin el apoyo adecuado, la lesión cerebral traumática
en personas encarceladas se asocia con una participación deficiente
en la rehabilitación y la nueva condena. En el Reino Unido, Brain Injury
Link Workers permite prácticas de neurorehabilitación en algunas
prisiones, con resultados prometedores, una iniciativa que merece
una implementación y validación más amplia.
La lesión cerebral traumática puede provocar un deterioro de la
comunicación social y una desregulación del comportamiento asociada con
un mayor riesgo de cometer delitos, especialmente violencia reactiva en
respuesta a una amenaza percibida.43Los estudios epidemiológicos de varias
jurisdicciones de altos ingresos (por ejemplo, Suecia, Canadá y Australia)
indican un riesgo aproximadamente de 2 a 3 veces mayor de cometer
delitos graves en personas después de una lesión cerebral traumática en
comparación con los controles no lesionados. La Observación General de la
ONU (n.° 24) insta a los Estados a implementar sistemas de justicia de
44
rehabilitación, en lugar de centrarse en un enfoque punitivo. Inglaterra y
Gales en el Reino Unido han desarrollado directrices para sentenciar a
adultos con trastornos mentales, trastornos del desarrollo o deficiencias
neurológicas.45Estos ejemplos
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

reflejan la necesidad de un enfoque holístico que combine los
sistemas de salud, educación, atención social y justicia, para
fortalecer las medidas preventivas y proactivas (panel 1).
TCE relacionado con el deporte
La TBI relacionada con el deporte ha recibido considerable atención de los
medios. Cada vez hay más conciencia sobre el riesgo de consecuencias
adversas para la salud cerebral causadas por una lesión cerebral traumática
y los impactos repetitivos en la cabeza en el deporte.46–48una retrospectiva
Un estudio de cohorte
49
comparó la mortalidad por neuromedidas (p. ej., mejor diseño y uso del casco) y
enfermedades degenerativas en 7.676 ex futbolistas profesionales.
marcar una diferencia sustancial. 60,61
jugadores con la de 23 028 controles emparejados de la
población general, y encontraron que la mortalidad por
enfermedades neurodegenerativas era alrededor de tres
veces mayor en ex jugadores de fútbol en comparación con
los controles (índice de subriesgo 3,45; IC del 95%: 2,11–5,62;
p<0·001). Sin embargo, la mortalidad por otras
enfermedades comunes (p. ej., cardiopatía isquémica y
cáncer de pulmón) fue menor en los exfutbolistas.
Varios estudios informan sobre la incidencia de conmociones
cerebrales relacionadas con el deporte, pero establecer riesgos
comparativos dentro y entre deportes es un desafío. Según se
informa, el riesgo de conmoción cerebral relacionada con el deporte
50,51En
es mayor entre los deportes de colisión, particularmente el rugby y el
fútbol americano. CENTER-TBI, los deportes y las actividades
recreativas se informaron como causa de TBI en 312 (7%) de 4509
casos. De ellas, la equitación (19%), el esquí o el snowboard (16%), el
ciclismo (11%) y el fútbol (11%) fueron las principales actividades
involucradas. En TRACK-TBI, 218 (8,7%) de 2520 lesiones ocurrieron
durante actividades deportivas y recreativas. Es de destacar que estos
datos reflejan una cohorte seleccionada de pacientes con lesiones que
motivaron la asistencia al hospital y no son representativos del riesgo
general de lesión cerebral traumática asociada al deporte. El estudio
BIONIC de base comunitaria52en Nueva Zelanda recopiló datos
durante un período de 12 meses para 1369 pacientes con TCE de
todas las edades en una población de 173 205 personas, e informó
que el 21% de las lesiones estaban relacionadas con deportes y
actividades recreativas.
Los avances sustanciales en el tratamiento inmediato y la rehabilitación
de las conmociones cerebrales relacionadas con el deporte en la última
década han dado como resultado una mayor detección y una disminución
notable de las conmociones cerebrales repetidas en la misma temporada
(ver sección 2).53–55Varias organizaciones deportivas globales han
desarrollado iniciativas para comprender mejor los factores de riesgo de
conmoción cerebral relacionada con el deporte e implementar medidas
para mitigar los riesgos. Por ejemplo, una revisión de los datos de partidos
de la unión de rugby profesional mostró que alrededor de la mitad de las
conmociones cerebrales relacionadas con el deporte ocurren durante el
tackle, en su mayoría involucrando al jugador que realiza el tackle.56
Aprovechando esta información, World Rugby se ha embarcado en
iniciativas específicas para abordar el riesgo de conmoción cerebral
asociado con el tackleo.57(cuadro 1). Los datos del estudio CARE Consortium
indican que el riesgo de conmoción cerebral y la exposición a impactos en la
cabeza son mayores entre los jugadores de fútbol americano universitario
en la pretemporada y en la práctica, lo que desencadena iniciativas
58,59
específicas para reducir el riesgo para estos atletas. Sin embargo, sigue
siendo necesario contar con datos continuos.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
colección para informar las políticas de salud pública y los cambios en las prácticas
diseñados para maximizar la salud y seguridad de los atletas. Se están llevando a
cabo grandes proyectos de vigilancia prospectivos, multicéntricos (apéndice p. 3)
que proporcionarán más información sobre los riesgos de las lesiones cerebrales
traumáticas relacionadas con el deporte. Las iniciativas actuales están dirigidas
principalmente al rugby, el fútbol americano y el fútbol americano, pero los datos
de CENTER-TBI y TRACK-TBI sugieren la necesidad de centrarse adicionalmente en
deportes individuales, como la equitación y el ciclismo, donde las medidas
preventivas simples
Principales mensajes y recomendaciones
Mensajes principales
(1) En todo el mundo, la TBI es una de las principales causas de muerte y
discapacidad relacionadas con lesiones, con efectos devastadores para los
pacientes y sus familias.
(2) Existen amplias variaciones en las estimaciones globales de la
incidencia de TBI y en las tasas de incidencia, prevalencia y
mortalidad reportadas entre regiones y países. Las variaciones
en los enfoques para la captura e interpretación de datos
probablemente contribuyen a estas variaciones, lo que confunde
las comparaciones. (3) Más del 90% de los pacientes que acuden
al hospital con TCE leve tienen TCE leve, pero hay poca evidencia
para informar el tratamiento de pacientes con TCE leve.
(4) En los países de ingresos altos, los pacientes mayores (≥65 años) que en su mayoría
sufren lesiones por caídas representan entre el 30% y el 40% de los ingresos hospitalarios
por TCE. La fragilidad y el abuso de alcohol contribuyen a las caídas que causan lesiones
cerebrales traumáticas en las personas mayores.
(5) Las personas en los países de ingresos bajos y medianos se ven afectadas de manera
desproporcionada por las lesiones cerebrales traumáticas, y la mayoría de las lesiones se
deben a incidentes de tránsito. Existen disparidades sustanciales en la atención, con poca
infraestructura para la atención prehospitalaria de emergencia y muy poco acceso a la
atención posaguda.
(6) Aunque hay un fuerte enfoque en el riesgo de conmoción cerebral
relacionada con el deporte y de impactos repetitivos en la cabeza en
deportes de equipo, la mayoría de los pacientes atendidos en el hospital con
conmoción cerebral relacionada con el deporte han sufrido la lesión durante
deportes individuales o actividades recreativas.
(7) El TCE y el delito penal están estrecha y
bidireccionalmente relacionados. La TBI asociada con la
violencia de pareja afecta con mayor frecuencia a las mujeres
y se asocia con peores resultados en comparación con otras
formas de violencia interpersonal.
Recomendaciones
(1) Continuar los esfuerzos concertados para abordar este vasto
problema de salud global y centrarse en una mejor prevención, un
mejor acceso a la atención y la promoción de la investigación clínica
para mejorar los estándares de tratamiento.
(2) Desarrollar un proceso uniforme para la captura de datos y la
presentación de informes sobre la epidemiología de las TBI que sea
acordado por gobiernos e instituciones.
(3) Incrementar el interés de la salud pública y establecer un enfoque de investigación
sobre las lesiones cerebrales traumáticas leves.
(4) Apuntar a la prevención de caídas entre las personas mayores en los países de
ingresos altos y hacer preparativos para la posterior implementación de
1011
 Comisiones de neurología de The Lancet

Favorable
factores Amplio uso de biomarcadores sanguíneos y resonancia magnética: mejorar la clasificación, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, potencialmente en todas las fases de una lesión cerebral traumática.

• Redes sólidas de atención de traumatología Resultados razonablemente buenos para TBI graves en países de ingresos bajos y medianos con protocolos La atención aguda y posaguda de alta calidad puede lograr
• Recuperación asistida por un médico = disminución de segundos basados en imágenes y exámenes clínicos buenos resultados en pacientes con TCE grave
(mejorar accidentes cerebrovasculares en los países de ingresos altos

resultado)

Desfavorable
factores
• Atención prehospitalaria subóptima en los PIBM = aumento de Poca evidencia para informar el tratamiento de Acceso a rehabilitación: • El seguimiento estructurado es poco común
segundos accidentes cerebrovasculares en los PIBM pacientes mayores (que representan • Muy pobre en los países de ingresos bajos y medianos en TBI leve
• La clasificación actual subestima la lesión cerebral traumática de baja energía = 30-40% de los casos) • Inconsistente en los países de ingresos altos • El 50 % de los pacientes con TCE leve no
clasificación subóptima de este tipo de lesiones recuperan la condición física previa a la

(peor lesión a los 6 meses

resultado)

Viaje del paciente con TCE e impacto de aspectos clave de los sistemas de atención en el resultado

Figura 4:Avances y desafíos pendientes en la prestación de atención de salud a personas con traumatismo craneoencefálico a lo largo de la cadena del trauma
La continuidad de la atención a lo largo de la cadena de atención médica traumatológica es de suma importancia para lograr buenos resultados. Si la atención prehospitalaria es inadecuada, el daño secundario puede ser tan grave que el resultado
será malo, sin importar cuán bueno sea el tratamiento hospitalario. Por el contrario, los beneficios obtenidos de un excelente tratamiento hospitalario podrían perderse si no se consolidan con una buena atención posaguda. Tenga en cuenta que
muchos desafíos se relacionan con las transiciones entre los eslabones de la cadena del trauma. TBI = lesión cerebral traumática. HIC = países de altos ingresos. PIBM = países de ingresos bajos y medios.

estrategias exitosas en los países de ingresos bajos y medianos a medida que cambia la Con la primera Comisión no discutimos la rentabilidad,
demografía. ya que hay pocos datos nuevos disponibles.
(5) Cumplir con la implementación de los objetivos de Seguridad Vial,
descritos en el plan del Decenio de Acción sobre Seguridad Vial de la Atención prehospitalaria

OMS lanzado en 2021. Mejorar la atención prehospitalaria de La fase prehospitalaria (p. ej., atención en el lugar del incidente y
emergencia y desarrollar una infraestructura para la atención durante el transporte al hospital) es un momento de alto riesgo de
posaguda. (6) Continuar con la educación y la presión pública sobre hipoxia, hipotensión y lesiones de masa intracraneal en expansión.
los órganos rectores para garantizar la implementación consistente Los servicios médicos de emergencia implementan intervenciones de
de reglas de juego seguro que cumplan con las pautas. Reforzar las reanimación para prevenir lesiones cerebrales secundarias y decidir si
medidas preventivas en deportes individualizados, como el ciclismo y el paciente requiere atención especializada en un centro de
la equitación. traumatología regional. Esta atención especializada podría requerir un
(7) Implementar sistemas de justicia de rehabilitación; Proporcionar transporte prolongado desde un hospital no especializado más
consideraciones especiales para apoyar a los delincuentes que han cercano. Estas evaluaciones en las que el tiempo es crítico se
sufrido una lesión cerebral traumática. Desarrollar e implementar complican por otras causas de deterioro de la conciencia en pacientes
iniciativas para reconocer, reducir y gestionar la violencia de pareja. lesionados, incluidas lesiones extracraneales, trastornos metabólicos,
intoxicación o deterioros neurológicos crónicos preexistentes.
Sección 2: Sistemas de atención del TCE
En la Comisión sobre TBI de 2017, destacamos inconsistencias en el acceso El estudio central CENTER TBI recopiló datos detallados sobre
a la atención aguda y posaguda entre centros, regiones y países, e las prácticas prehospitalarias actuales en Europa. En pacientes
informamos variaciones sustanciales en los sistemas y la calidad de la con TCE moderado o grave,62La hipoxia prehospitalaria (en 64
atención. Recomendamos que las medidas para mejorar los sistemas de [5,5%] de 1160 personas) y la hipotensión (en 124 [10,6%] de
atención a los pacientes con TCE, garantizando la continuidad de la 1160) fueron menos comunes de lo informado anteriormente en
atención, ocupen un lugar destacado en las agendas políticas. En esta los estudios IMPACT.63(hipoxia en 1150 [20,3%] de 5661
sección, presentamos nuevos datos sobre las variaciones persistentes en la individuos e hipotensión en 1211 [18,3%] de 6629). Las
atención, identificamos disparidades en la prestación de atención y agresiones secundarias se asociaron con lesiones extracraneales
discutimos sus implicaciones para la política de salud, diferenciadas para el mayores (odds ratio [OR] 3,6, IC del 95%: 2,6–5,0 para
entorno prehospitalario, los departamentos de emergencia y la atención hipotensión y 4,4, 2,9–6,7 para hipoxia). La intubación
posaguda. La Figura 4 presenta un resumen de los avances y desafíos en la prehospitalaria se asoció con un mejor resultado funcional en
atención del TCE a lo largo de la cadena del trauma. Además, brindamos pacientes con puntuaciones de lesión abreviadas más altas en las
una discusión sobre el manejo de las conmociones cerebrales relacionadas regiones torácica y abdominal (p = 0,009 y p = 0,02,
con el deporte, un campo en el que se han logrado avances sustanciales respectivamente). Hubo una variación sustancial entre países y
hacia la protección del cerebro de los atletas, y sobre los desafíos centros en todos los aspectos de la atención prehospitalaria
persistentes específicos de la atención de las lesiones cerebrales (intervenciones en el lugar de los hechos, tiempo pasado en el
traumáticas en los países de ingresos bajos y medianos. Por el contrario lugar y en el camino), que no se explicaban suficientemente por
las características de los pacientes y no

1012 www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022


no se traduce claramente en diferencias en los resultados. El 62,64
mayorEl
impulsor del mayor tiempo en el lugar de los hechos fue la intubación
(aumento medio de 8,3 min, IC del 95 %: 5,6 a 11,1). Se observó una
variación sustancial en las derivaciones secundarias, con una mediana
de OR de 1,69 entre países. De
64,65
De 1347 pacientes con TCE moderado o grave, 195 (14,5%)
fueron admitidos después de una derivación secundaria y
presentaron con mayor frecuencia anomalías en la TC que
los pacientes que ingresaron directamente: lesiones masivas
(52%vs34%), cambio de línea media (54%vs36%) y hematoma
subdural agudo (77%vs65%), lo que refleja los motivos
principales de la derivación secundaria. La derivación
secundaria no se asoció significativamente con el resultado
funcional (OR ajustado 1,07, IC 95% 0,78–1,69), ni con la
supervivencia al alta (OR 1,05, 0,58–1,90).
Estos resultados parecen contrastar con la evidencia
proporcionada en la Comisión sobre TBI de 2017,1que apoyó el
transporte directo de pacientes con lesiones más graves a los
centros de traumatología regionales. Reconocemos que CENTER-
TBI no capturó información sobre los pacientes que
permanecieron en hospitales regionales y que esta limitación
podría haber confundido los resultados. Nuestra interpretación
es que, dentro de un sistema de atención que incluye un traslado
apropiado y rápido después de la presentación inicial a un
hospital regional, el resultado es similar al observado en
pacientes transportados directamente a un centro de trauma.
Herramientas de triaje actuales,66,67como el Plan de decisión de
clasificación de campo establecido por el Comité de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos,68para identificar
Los pacientes que requieren tasas similares primarias directas (prolongadas) de anomalías en la tomografía computarizada del cerebro y el
transporte a un centro de trauma regional son fuertemente
ponderado hacia pacientes con mecanismos de lesión de alta
energía.69Los pacientes mayores con lesión intracraneal a
menudo no son detectados por las herramientas de clasificación
actuales porque a menudo tienen una GCS discordantemente
alta en el lugar del incidente en relación con la gravedad de la
lesión intracraneal mostrada en neuroimágenes posteriores.70y
normalmente han sufrido una lesión de baja energía por caída.
No se debe subestimar la gravedad potencial de dichas lesiones,
y cualquier disminución del nivel de conciencia debería motivar el
traslado a un centro de traumatología donde esté disponible el
tratamiento neuroquirúrgico. Sin embargo, los datos del CENTER-
TBI, que muestran resultados similares en pacientes transferidos
directa o secundariamente, indican que la mayoría de los
pacientes con un GCS estable y alto pueden ser evaluados
inicialmente de forma segura en el servicio de urgencias del
hospital más cercano y luego remitidos a un hospital
especializado. , si es necesario, según los hallazgos de
neuroimagen.
Departamento de Emergencia
Al llegar a un departamento de emergencias, el papel de los médicos y
enfermeras de emergencia es continuar los esfuerzos para minimizar
el riesgo de lesión cerebral secundaria mientras se resuelve el enigma
del diagnóstico de si la condición del paciente se debe a una lesión
cerebral traumática u otras lesiones y enfermedades. La priorización
es una característica principal de este enfoque,
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Comisiones de neurología de The Lancet
siguiendo el principio de tratar primero lo que mata primero.
Orientación basada en la evidencia y abordajes protocolizados
según los principios del Soporte Vital Avanzado en Trauma71son
72a
los principales pilares en esta fase de la atención que garantizan
un enfoque sistemático y estructurado. La intubación es
recomendada en las guías prehospitalarias de la Brain Trauma
Foundation73para todos los pacientes con una GCS de 8 o menos.
La evidencia de CENTER-TBI muestra que la intubación
hospitalaria tuvo un efecto beneficioso significativo sobre el
resultado funcional en pacientes con GCS de 10 o menos (p =
0,01).74En combinación con los hallazgos de CENTER-TBI en el
entorno prehospitalario, estos resultados sugieren que una
lesión extracraneal importante debería impulsar la decisión de
intubar en el entorno prehospitalario, y que las indicaciones para
la intubación en el hospital deberían ampliarse para incluir
también pacientes con una GCS de 9 o 10. Grandes ensayos
internacionales, multicéntricos y aleatorizados han examinado la
eficacia del ácido tranexámico como parte del control de
hemorragias en pacientes lesionados. Aunque existe un beneficio
significativo del ácido tranexámico en pacientes con
traumatismos con hemorragia extracraneal clínicamente
significativa, incluidos aquellos que también tienen TCE,75la
evidencia en TCE aislado aún está en debate.
76,77
Además, en el departamento de urgencias, la atención se centra
principalmente en los pacientes con lesiones de alta energía y en
aquellos con TBI grave. CENTER-TBI encontró disparidades en la
atención a los pacientes lesionados por mecanismos de baja energía:
en comparación con 13,059 pacientes lesionados por transferencia de
alta energía, los lesionados por caídas de baja energía tuvieron
mortalidad hospitalaria, pero tenían un 50% menos de probabilidades de
recibir cuidados críticos o intervenciones de emergencia.19Desde una
perspectiva de los sistemas de atención, una decisión importante que se
toma en la fase del departamento de emergencias se relaciona con la
clasificación para la exploración por TC. Una estrategia de obtención de
imágenes de todos los pacientes con una lesión en la cabeza garantizaría
que no se pase por alto ningún daño estructural clínicamente relevante,
pero sería costosa, expondría a muchos pacientes a radiación innecesaria y
aumentaría la aglomeración en el departamento de emergencias. Se han
desarrollado reglas de decisión clínica para seleccionar pacientes para la
exploración por TC. Los ejemplos incluyen los criterios de Nueva Orleans, la
regla principal del CT canadiense,78el Instituto Nacional del Reino Unido Para elAGRADABLE directriz en la cabeza
Directrices para la excelencia en la salud y la atención (NICE)lesiónconsulte https://www.nice.org.
es/orientación/cg176
para traumatismo craneoencefálico y la regla de TC en pacientes con79
traumatismo craneoencefálico. Estas reglas de decisión clínica
reducen sustancialmente el número de exploraciones por TC, pero
siguen siendo ineficaces, ya que entre el 90 y el 95% de las
exploraciones realizadas no muestran lesión intracraneal.80La
evaluación de ciertos biomarcadores sanguíneos basados en
proteínas tiene el potencial de mejorar el desempeño de estas reglas.
En 2013, las directrices escandinavas sobre neurotrauma81incorporó la
proteína B fijadora de calcio S100 (S100B) para reducir el uso de la
tomografía computarizada en pacientes de bajo riesgo con TCE leve e
informó que, incluso con una implementación incompleta, el enfoque82
ahorró 39 € por paciente tratado. Una revisión sistemática respaldó el
uso clínico de S100B para detectar anomalías intracraneales.83y el
ensayo ALERT84proporcionó evidencia a favor del uso
1013
 Comisiones de neurología de The Lancet
proteína ácida fibrilar glial (GFAP) y ubiquitina carboxi-terminal
hidrolasa L1 (UCH-L1). Con base en estos datos, la FDA autorizó la
prueba de plasma basada en biomarcadores en tándem GFAP y
UCH-L1 para descartar la necesidad de realizar imágenes por
tomografía computarizada en pacientes con TBI leve.85La misma
prueba obtuvo recientemente la marca CE en la UE, lo que indica
la conformidad con las normas europeas de salud y seguridad.
86
TRACK-TBI, que informó sobre 1359 pacientes con GCS 3-15,
encontró que GFAP mostró un mejor rendimiento diagnóstico para
predecir anomalías intracraneales que S100B.87El panorama
regulatorio para el uso diagnóstico de biomarcadores sanguíneos se
presenta en detalle en el apéndice (p. 4). Una empresa recibió
autorización regulatoria para un dispositivo de punto de atención. El
uso de dichos dispositivos permitirá tiempos de rotación más rápidos
en el departamento de emergencias y también facilitará la aplicación
en entornos extrahospitalarios. Sin embargo, la autorización
regulatoria está restringida a una combinación específica de
biomarcadores (GFAP y UCH-L1). Los datos disponibles actualmente
sugieren que no existe un beneficio diagnóstico claro de las
combinaciones de biomarcadores, ya que el GFAP de forma aislada
funciona tan bien como todos los biomarcadores combinados. La
utilidad clínica de los biomarcadores dependerá de su valor añadido
en comparación con las reglas de decisión clínica, y este valor añadido
no se ha abordado suficientemente en estudios anteriores. Un estudio
88
publicado en 2022 exploró el valor de agregar GFAP y UCH-L1 a tres
reglas de decisión clínica (los criterios de Nueva Orleans, la regla
principal de CT canadiense y el Estudio Nacional de Utilización de
Rayos X de Emergencia) en una cohorte de 349 pacientes con
enfermedad leve. TBI (GCS 13-15) que se presenta en el departamento
de emergencias dentro de las 4 h posteriores a la lesión. En umbrales
de corte predefinidos, GFAP superó a UCH-L1 (área bajo la curva
característica operativa del receptor [AUC] 0,83, IC del 95 %: 0,73–0,93
vs0,72, 0,61–0,82) para predecir anomalías en la TC. Agregar GFAP
continuo a las reglas de decisión clínica mejoró el AUC,
particularmente para la regla canadiense de la cabeza de CT (a 0,88, IC
del 95%: 0,81–0,95). Sin embargo, una limitación de este estudio fue el
bajo número de eventos (positividad de la TC en 23 [7%] de 349
individuos). CENTER-TBI proporcionó pruebas más sólidas que
respaldan la adición de biomarcadores a las reglas de decisión clínica.
Seis biomarcadores (S100B,
GFAP, UCH-L1, enolasa neuronal específica [NSE], recibió rehabilitación ambulatoria. luz de
neurofilamento [NfL] y tau total) se analizaron en En el extremo más leve del espectro de TBI, donde las necesidades
1889 pacientes con TCE leve (positividad de la TC en 874 [46%] de
1889) y su precisión diagnóstica para predecir anomalías de la TC
en comparación con cuatro reglas de decisión clínica (la regla
canadiense de la TC de la cabeza, la TC en pacientes con lesiones
en la cabeza, NICE y Nueva Orleans). criterios). GFAP superó a
otros biomarcadores y a todas las reglas de decisión clínica en la
predicción de anomalías en la TC (AUC para GFAP 0,85, IC 95%
0,83–0,87vs0,71–0,74 para los modelos multivariables que
contienen componentes de las reglas). La combinación de GFAP
con los componentes de la regla aumentó marginalmente su
capacidad discriminativa para el AUC (0,86–0,87 [IC del 95%:
0,85–0,88]). La adición de otros biomarcadores no
1014
proporcionar valor agregado sobre el GFAP. Una limitación de
CENTER-TBI fue que la mayoría de las muestras de sangre no se
obtuvieron dentro de las primeras horas después de la lesión (tiempo
medio de muestreo 11,8 h, IQR 5,4–18,6). Sin embargo, los resultados
fueron consistentes cuando se utilizó el modelado para estimar las
concentraciones de biomarcadores 2 h después de la lesión. Estos
resultados apoyan el desarrollo de nuevas reglas de decisión clínica,
combinando GFAP con características clínicas. La implementación
clínica requerirá plataformas de ensayo sólidas para uso clínico, y se
necesitan más estudios de validación, en poblaciones más amplias con
muestreo temprano, para determinar la rentabilidad.
Cuidados post-agudos
La frecuente aparición de deficiencias en el funcionamiento y la
participación en las actividades de la vida diaria después de una lesión
cerebral traumática (ver sección 5) resalta la necesidad de esfuerzos
continuos de rehabilitación. El Instituto Nacional de Investigación
sobre Discapacidad, Vida Independiente y Rehabilitación de EE. UU. ha
financiado los Sistemas Modelo de Atención de TBI desde 1987, una
red de infraestructura de investigación y atención clínica que inscribe
a personas con TBI de moderada a grave en el momento de la
rehabilitación hospitalaria y les da seguimiento. hacia
1, 2 y 5 años, y posteriormente cada 5 años.89El Centro de
Investigación de Rehabilitación Monash Epworth en Australia ha
dirigido un estudio diseñado de manera similar que investiga los
90
resultados de la rehabilitación hasta 30 años después de una lesión
cerebral traumática. Ambos estudios han demostrado que la
rehabilitación temprana y continua puede consolidar los avances
obtenidos en la fase clínica aguda y reducir la duración de la estancia
hospitalaria y la carga socioeconómica. Las personas que
experimentan una discontinuidad de la atención entre la fase aguda y
posaguda tienen peores resultados funcionales y satisfacción con la
atención que aquellos que reciben una cadena continua de
rehabilitación.91,92Además, los sistemas de atención fragmentados
pueden hacer que los pacientes y los cuidadores se sientan sin apoyo
e inseguros sobre cómo acceder a los recursos y negociar las
transiciones de la atención.93A pesar del amplio reconocimiento entre
los médicos de la necesidad de una atención posaguda adecuada,
CENTER-TBI, que informó sobre 1206 personas con discapacidad de
moderada a grave 6 meses después de la lesión, mostró que el 90%
informó necesidades de rehabilitación, pero solo el 30% recibió
atención médica. rehabilitación del paciente y 15%
94
de rehabilitación de los pacientes hospitalizados son diferentes, la
necesidad de rehabilitación posterior al alta se descuida aún más. Los
resultados de CENTER-TBI mostraron que solo una quinta parte de las
personas con TBI leve que tenían síntomas persistentes recibieron
95
rehabilitación ambulatoria 6 meses después de la lesión. Tanto
CENTER-TBI como TRACK-TBI encontraron más deficiencias en la
atención con respecto a la política de alta del departamento de
emergencias. El perfil de los proveedores en CENTER-TBI mostró que
el 90 % de los centros no programan de manera rutinaria una cita de
seguimiento para los pacientes con TBI dados de alta desde el
departamento de emergencias, y alrededor del 50 % no realiza un
seguimiento de los pacientes.
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después de darles el alta de la sala. 96El CENTRO-
Los datos del estudio TBI Core muestran que solo el 26% de los
pacientes dados de alta de un departamento de emergencias
recibieron información escrita y el 6% recibió una cita de seguimiento
en el hospital. En TRACK-TBI, menos de la mitad de los participantes
recibieron material educativo al momento del alta del departamento
de emergencias y consultaron a un proveedor de atención médica
dentro de los 3 meses posteriores a una lesión cerebral traumática
leve. Sin embargo, ambos estudios mostraron que el 30% de los
pacientes dados de alta de un departamento de emergencias no
lograron una recuperación completa a los 6 meses.
En conjunto, la evidencia sugiere que el acceso a la rehabilitación y a la
atención de seguimiento estructurada después de una lesión cerebral
traumática sigue siendo subóptimo y subraya la necesidad de un mayor
conocimiento sobre las consecuencias de la lesión cerebral traumática, la
evaluación de las deficiencias funcionales y las correspondientes
necesidades de rehabilitación, y las derivaciones a rehabilitación.
Conmociones cerebrales relacionadas con el deporte
Las decisiones de clasificación desempeñan un papel destacado en la gestión.
Informe de 4 millones de muertes confirmadas y presuntas relacionadas con el deporte en todo el mundo debido a lesiones ocurridas por conmoción
cerebral, con respecto a la retirada del juego y el tratamiento.
consideraciones y decisiones sobre el regreso al juego. Existe un
amplio consenso entre los expertos internacionales y las
organizaciones deportivas globales de que, en todos los niveles del
deporte, cualquier atleta con signos o síntomas claros de conmoción
cerebral (las llamadas señales de alerta) debe ser retirado
inmediatamente del juego. La exclusión de una posible conmoción
cerebral relacionada con el deporte es más desafiante. Aunque se han
desarrollado varias herramientas y protocolos de evaluación
secundaria para ayudar en el reconocimiento de la conmoción
cerebral,100–102No existen herramientas de evaluación secundaria
perfectas para su diagnóstico o, lo que es más importante, su
exclusión, y la mayoría de las herramientas muestran una variabilidad
sustancial del observador. Las evaluaciones de síntomas y los
protocolos de pruebas multimodales tienen la mayor sensibilidad y
especificidad para la detección de conmociones cerebrales.103,104y se
incorporan a la herramienta de evaluación de conmociones deportivas
ampliamente utilizada, cuyos elementos se incluyen en el protocolo 106
extenso y multimodal de evaluación de lesiones en la cabeza. Aunque
varias declaraciones de consenso global respaldan las
recomendaciones de la unión de rugby basadas en la noción de "en
caso de duda, no participar", existe una variabilidad notable en cómo
estas recomendaciones se traducen en la práctica clínica.107Un
editorial en elRevista británica de medicina deportivalevantó una
bandera roja hacia la asociación de fútbol profesional Fédération
Internationale de Football Association debido a sus políticas variables
que podrían comprometer el cuidado de los atletas, e hizo un fuerte
llamamiento para la adopción de estándares introducidos en otros
campos del deporte.108Sugerimos que se deben hacer esfuerzos para
poner en práctica declaraciones de consenso sobre el manejo de la
conmoción cerebral relacionada con el deporte para aumentar la
coherencia de los protocolos de evaluación en los deportes.
Rehabilitación y seguimiento de conmociones cerebrales relacionadas con el deporte
Los protocolos que utilizan un enfoque multidimensional en la UCI no han sido estudiados en absoluto. Lo más importante es monitorear la
resolución de los síntomas y el regreso a la funcionalidad.
línea de base antes de reanudar la progresión de regreso al juego,
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Comisiones de neurología de The Lancet
priorizando el regreso a la vida normal (por ejemplo, educación y trabajo)
antes de regresar al deporte.55,98Por lo general, los protocolos de regreso al
juego comienzan con ejercicio de baja intensidad y progresan gradualmente
a actividades de contacto específicas del deporte, con una tendencia
creciente hacia el ejercicio temprano por debajo del umbral y la
rehabilitación en un dominio específico. Estos protocolos están
principalmente orientados pragmáticamente, mientras que los estudios de
97
investigación que utilizan biomarcadores sanguíneos y de neuroimagen
avanzados continúan mejorando nuestra comprensión de la conmoción
cerebral relacionada con el deporte.
La inversión continua en investigación sigue siendo crucial para
determinar los factores que podrían contribuir a posibles resultados
adversos para la salud cerebral asociados con las conmociones cerebrales
relacionadas con el deporte y los impactos repetitivos en la cabeza.
Paralelamente, deben continuar los esfuerzos para reducir la incidencia de
conmociones cerebrales y exposición a impactos en la cabeza en los atletas
58
(ver sección 1).
Desafíos en los países de ingresos bajos y medianos
El estudio GBD de 2019 109 Se estima que casi el 90% de los
Los países de ingresos bajos y medianos, con estudios de autopsias que
110
sugieren que la lesión cerebral traumática es responsable de una
proporción sustancial de estas muertes. La creciente industrialización y los
cambios demográficos en los países de ingresos bajos y medianos están
asociados con un cambio epidemiológico de enfermedades transmisibles,
98,99
maternas, neonatales y nutricionales hacia enfermedades y lesiones no
transmisibles, con una carga cada vez mayor de lesiones prevista en los
países de ingresos bajos y medianos en los próximos años.109,111,112La calidad
de la atención y los resultados de la TBI varían en todo el mundo. En la
Comisión sobre LCT de 2017, informamos una diferencia de 3,3 veces en las
probabilidades de un resultado desfavorable entre los centros en los
100
extremos del rango de resultados (2,5vs percentiles 97,5) en los estudios
IMPACT, pero esta diferencia aumentó a una diferencia de 6,6 veces en el
análisis de los datos del ensayo CRASH, que incluyó pacientes de países de
ingresos bajos y medianos. El estudio global de resultados de neurotrauma,
105
18 un estudio de cohorte observacional de 1635 pacientes
en 57 países que reciben neurocirugía de emergencia
para TBI, encontraron diferencias significativas en el manejo y la
mortalidad a corto plazo entre países con diferentes niveles de
índice de desarrollo humano (IDH). Los pacientes de países con
niveles medios y bajos de IDH tuvieron retrasos temporales en la
cirugía, así como un acceso limitado a la tomografía
computarizada, cuidados intensivos y monitorización de la
presión intracraneal.
La ausencia de camas en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) a menudo da como resultado que los TCE
graves se manejen en el departamento de emergencias o en
salas con menos monitoreo, apoyo fisiológico o atención
médica. Las camas de UCI generalmente se asignan por
orden de llegada en ausencia de apoyo de clasificación (a
menudo por razones éticas). Manejo y resultados de este
gran grupo de pacientes con TBI grave manejados fuera del
Las limitaciones de la atención no son la ausencia de tecnología
avanzada, sino la disponibilidad de camas de UCI, servicios básicos
1015
 Comisiones de neurología de The Lancet
Grupo 2: Iniciativas específicamente en países de ingresos bajos y medios para disminuir la
incidencia de lesiones cerebrales traumáticas, mejorar la atención a los pacientes y estimular
la investigación colaborativa.
Iniciativas institucionales y gubernamentales globales con un objetivo principal en la seguridad del
tráfico vial
Plan del Decenio de Acción para la Seguridad Vial de la OMS
La iniciativa, lanzada en 2021, tiene como objetivo reducir las muertes y lesiones relacionadas con el tráfico
en al menos un 50% para 2030. Se implementó tras la adopción de la resolución A/RES/74/299 "Mejora de la
seguridad vial mundial" por parte de la Asamblea General de la ONU. .
ElFederación Internacional del AutomóvilAcción por la Seguridad Vial
Esta campaña se lanzó en apoyo del Decenio de Acción para la Seguridad Vial de las Naciones Unidas
e implica cuatro prioridades clave: promoción al más alto nivel, acción de los clubes sobre el terreno,
participación de la comunidad del deporte del motor y campañas y asociaciones.
La Autoridad Nacional de Carreteras de la India (NHAI)
NHAI está buscando ofertas para brindar atención clínica de emergencia gratuita para incidentes
automovilísticos que ocurren en las carreteras que conectan los corredores Delhi-Mumbai-Chennai,
Chennai-Kolkata, Kolkata-Agra y Agra-Delhi (el llamado cuadrilátero dorado).
El proyecto de seguridad vial del Banco Mundial en Bangladesh
El proyecto pondrá a prueba medidas integrales de seguridad vial, incluidos diseños de ingeniería mejorados,
señalización y señalización, instalaciones para peatones, control de velocidad y atención de emergencia en
dos carreteras importantes de Bangladesh.
Guía para la implementación de la estrategia nacional Hacia Cero Muertes (TZD) en seguridad vial
(2022)
La estrategia nacional de TZD, iniciada en 2014, anteriormente tenía un enfoque de alto nivel en el liderazgo y la
dirección nacional, y los detalles de la implementación en los EE. UU. se dejaban a los estados individuales. Sin
embargo, el número persistente de muertes en accidentes de tránsito llevó a la publicación de este informe,
que brinda orientación a los estados y otras partes interesadas en la seguridad vial para avanzar en la
implementación de la estrategia nacional TZD a través de programas, herramientas y técnicas.
Iniciativas dirigidas por investigadores para promover la atención de las lesiones cerebrales
traumáticas (TBI) en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) y estimular la investigación
colaborativa.
Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención del Reino Unido Grupo de Investigación en Salud Global sobre
18
Neurotrauma
Su misión general es mejorar la atención global del neurotrauma. Se identifican cuatro temas
principales: mapear la atención de TBI, comprender la atención de TBI, innovación en TBI y medir y
fomentar la capacidad de investigación. Un total de 57 países participan en la colaboración.
Los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. y el Grupo de Investigación Global de Neurotrauma financiado por el
Instituto Internacional de Investigación Fogarty
La atención se centra principalmente en los países de habla hispana de América Central y del Sur, con el objetivo central de desarrollar
capacidades e implementar y probar protocolos para el manejo de TBI en los países de ingresos bajos y medios.
Para más sobre elEstrategia dispositivos de apoyo fisiológico (p. ej., monitores de cabecera, ventiladores, etc.) y
nacional de TZDver
acceso a imágenes por tomografía computarizada.
https://doi.org/10.17226/26627
Al comparar los datos recopilados en el contexto de CENTER-TBI
entre India y Europa, encontramos grandes diferencias en la
prestación de atención prehospitalaria y posaguda: a pesar de una
distribución similar de la gravedad de las lesiones clasificadas por la
GCS, el 89,6% de los pacientes recibieron atención de urgencia en el
lugar del incidente en Europa frente a sólo el 5,8% en la India. En
Europa, el 16,3% fue dado de alta del hospital a un centro de
rehabilitación frente al 0,4% en la India. Estas diferencias resaltan la
necesidad de enfoques que abarquen todo el sistema para mejorar la
atención de las TBI en los países de ingresos bajos y medianos.
1016
así como guías de práctica clínica adaptadas a los recursos disponibles
116 (ver sección 3). Durante los últimos cinco años se han desarrollado
varias iniciativas en esta dirección a nivel global institucional,
gubernamental e impulsado por investigadores (panel 2). Las
iniciativas institucionales y gubernamentales globales se centran
apropiadamente en la seguridad vial, mientras que las iniciativas
impulsadas por investigadores están más dirigidas a mejorar la
prestación de atención y estimular la investigación. Las iniciativas
dirigidas por investigadores han tenido un gran éxito al involucrar a
médicos e investigadores de países de ingresos bajos y medianos en
la investigación sobre neurotrauma, en el desarrollo de iniciativas de
promoción y en la implementación de actividades y protocolos
educativos para mejorar la atención de los pacientes con TCE en
países de ingresos bajos y medianos (consulte el apéndice, p. 6 para
conocer los logros clave). ). Algunos estudios no publicados de países
de ingresos bajos y medianos de América Latina han demostrado que
la atención protocolizada (p. ej., el protocolo CREVICE:117ver sección 3)
en ausencia de monitoreo de la presión intracraneal puede producir
resultados a 6 meses superiores a los pronosticados por el modelo de
pronóstico CRASH para países de bajos ingresos (LIC), y similares a los
predichos para HIC por los modelos IMPACT y CRASH (Chesnut R,
comunicación personal). Mejorar la prevención, mejorar la atención y
estimular la investigación en entornos de países de ingresos bajos y
medianos son necesidades urgentes insatisfechas. Es necesario
fortalecer los esfuerzos actuales y desarrollar otros nuevos.
Principales mensajes y recomendaciones
Mensajes principales
(1) Existen disparidades en la atención en los países de ingresos altos y se
relacionan con: personas mayores lesionadas por mecanismos de baja
energía (caídas), acceso a rehabilitación para pacientes con TCE de
moderada a grave y seguimiento de pacientes con TCE leve.
(2) Las herramientas de clasificación actuales utilizadas en entornos de
emergencia se centran en gran medida en las lesiones de alta energía y
podrían no identificar de manera suficiente la gravedad de la lesión cerebral
resultante de mecanismos de baja energía.
(3) Los biomarcadores sanguíneos, en particular GFAP, proporcionan
18
un valor añadido a las reglas de decisión clínica para seleccionar
pacientes con TCE leve para la exploración por TC. Sin embargo, se
han aprobado pocas plataformas de ensayo para uso clínico y existe
una variabilidad sustancial entre las plataformas.
(4) La implementación de protocolos de juego seguro para proteger a los
participantes en deportes de los efectos adversos agudos y a largo plazo de
las lesiones cerebrales es muy variable entre los diferentes deportes de
equipo.
Recomendaciones
(1) Abordar las disparidades mediante una estrecha colaboración entre los
responsables de la formulación de políticas y los médicos. Los enfoques a
considerar incluyen: evaluación crítica de las herramientas de clasificación
utilizadas en entornos de emergencia, participación de los servicios de
rehabilitación en una etapa temprana del tratamiento hospitalario para una lesión
cerebral traumática y establecimiento de un seguimiento estructurado después de
una lesión cerebral traumática leve como buena práctica.
(2) Es necesaria una evaluación crítica de las herramientas de clasificación utilizadas en
como
113-115
situaciones de emergencia.
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(3) Desarrollar y buscar aprobación regulatoria para admisiones sólidas en UCI con TBI.121Estas plataformas de uso clínico para lesiones
extracraneales. El establecimiento de plataformas cruzadas normalmente involucraba el tórax (35%), la columna vertebral (18%) y la
armonización de los resultados de los ensayos, evitando análisis innecesarios.
extremidades (17%) y con frecuencia requirieron intervenciones
Uso de combinaciones de biomarcadores.
(4) Poner en práctica declaraciones de consenso sobre el manejo de las
conmociones cerebrales relacionadas con el deporte para aumentar la coherencia
de la evaluación de las actividades laterales y los protocolos de regreso al juego en
todos los deportes.
Sección 3: Manejo clínico del TCE
Los pacientes con TCE de moderado a grave son una minoría
(alrededor del 10%) de todos los pacientes con TCE que
acuden al hospital, y el resto (alrededor del 90%) presenta
TCE leve (GCS 13-15). Sin embargo, aunque la proporción de
pacientes con TCE de moderado a grave es menor, muchos
los pacientes ingresan en la UCI y reciben sección aguda), insuficiencia renal,
intervenciones terapéuticas hospitalarias y más graves. lesión miocárdica,
Las lesiones provocan la mayor carga de muerte y
discapacidad para los pacientes individuales. La primera
Comisión de 2017 enfatizó la escasa evidencia que respalda
el manejo en pacientes con TCE grave; destacó variaciones
sustanciales entre centros en la práctica; y demostró que los
objetivos de manejo fisiológico se basaban en promedios
poblacionales y tomaban poco en cuenta la heterogeneidad
en la fisiopatología y la capacidad de respuesta a la terapia.
En esta sección, describimos cómo han evolucionado la
combinación de casos y la práctica clínica desde la Comisión de 2017
para pacientes con TCE ingresados en una UCI, resumimos cómo la
evidencia y los conocimientos emergentes han refinado e
individualizado el manejo actual en los países de ingresos altos y
discutimos los avances y los desafíos persistentes en los países de
ingresos bajos y medianos. La sección 4 proporciona más detalles
sobre las perspectivas futuras para identificar subgrupos de pacientes
que podrían beneficiarse de enfoques terapéuticos específicos.
El panorama actual del TCE en la UCI
Los datos de hace más de una década habían llevado a la percepción
de que la mayoría de los pacientes con TCE en una UCI son jóvenes y
tienen TCE grave (GCS ≤8). Incluso en el momento de la Comisión de
2017, surgieron datos que sugerían que la demografía de la LCT
estaba cambiando, y estas ideas han sido confirmadas por grandes
estudios observacionales (ver sección 1). En CENTRO-TBI,20la mediana
de edad en el estrato de la UCI fue de 49 años (RIQ 29-65), en
comparación con una mediana de 30 años (21-45) en los estudios
118
IMPACT, y el 26% de los pacientes tenían más de 65 años. Este cambio
en la demografía es importante, ya que la edad puede afectar la
reserva fisiológica y muchos pacientes mayores reciben tratamientos
para comorbilidades, que pueden modular el curso y el resultado de la
enfermedad.119,120Menos de la mitad de los pacientes ingresados en la
UCI por TCE en los países de ingresos altos tienen TCE grave y más de
un tercio tienen TCE leve (GCS 13-15). El ingreso a la UCI de pacientes
con TCE leve a menudo está motivado por factores distintos a la
gravedad del TCE, en particular lesiones extracraneales mayores
(escala de lesión abreviada ≥3 en cualquier parte extracraneal del
cuerpo), que se observaron en el 55% de los pacientes.
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Comisiones de neurología de The Lancet
quirúrgicas (29%). Sin embargo, otros pacientes con TCE leve fueron
ingresados en una UCI debido a un riesgo percibido de deterioro
clínico y neurológico. Aunque algunas de estas admisiones pueden
haber sido apropiadamente prudentes, otras representan una costosa
sobreclasificación, estimada en el 17% de los casos en un estudio
122
estadounidense.
TCE como enfermedad sistémica
La disfunción de órganos sistémicos en la TBI puede deberse a una
lesión extracraneal, pero la TBI en sí y las terapias para la hipertensión
intracraneal también contribuyen. Las complicaciones sistémicas
incluyen insuficiencia respiratoria (ver más adelante en este
123
insuficiencia suprarrenal, 124
125 y potencialmente múltiples órganos
disfunción.126La lesión renal aguda ocurre en aproximadamente
el 12% de los pacientes con TBI en una UCI y se asocia con un
peor resultado. La terapia osmótica y la hipernatremia son
factores de riesgo modificables importantes (índices de riesgo
2,08 y 1,88, respectivamente), cuya atención podría reducir la
incidencia de lesión renal aguda.123Estos datos subrayan la
importancia del manejo general de la UCI además del manejo
específico de la TBI, y establecen aún más la TBI como una
condición sistémica. 127,128
Individualización de objetivos clínicos para la gestión de la UCI
TBI todavía no cuenta con intervenciones dirigidas a los
mecanismos de la enfermedad; el manejo en la UCI sigue
centrado en objetivos fisiológicos, incluida la presión intracraneal
y la presión de perfusión cerebral (es decir, la diferencia entre la
presión arterial media y la presión intracraneal) y, en algunos
centros, la monitorización multimodal (ver más adelante en esta
sección y en la sección 4).129,130El ensayo aleatorizado BEST TRIP,
publicado antes de la última Comisión en 2017, reclutó a 324
pacientes con TCE grave de centros sudamericanos y no mostró
ningún beneficio de un protocolo basado en la monitorización de
la presión intracraneal en comparación con el manejo basado en
el examen clínico y las imágenes seriadas. .131Sin embargo, el
estudio SYNAPSE-ICU más reciente, publicado en 2021, llevó a
cabo un análisis de eficacia comparativa de la monitorización de
la presión intracraneal en 146 UCI de todo el mundo, incluidos
1287 pacientes con TCE, y demostró que el uso de la
monitorización de la presión intracraneal se asociaba con una
mayor intensidad del tratamiento. , menor mortalidad y mejor
resultado funcional a los 6 meses. Comprender estos resultados
aparentemente contrastantes requiere una mayor exploración,132
pero las diferencias podrían estar relacionadas con los entornos
donde se realizaron los estudios.
Es poco probable que el daño asociado con la elevación de
la presión intracraneal sea uniforme entre los pacientes y a
lo largo del tiempo. Aunque las directrices existentes
sugieren tratar una presión intracraneal superior a 22 mm
Hg y mantener la presión de perfusión cerebral entre 60 y 70
mm Hg,133Estos umbrales no son absolutos.
1017
 Comisiones de neurología de The Lancet

CENTER-TBI confirmó investigaciones anteriores 134
mostrando que
tanto la intensidad como la duración de las agresiones a la
presión intracraneal se asocian con peores resultados, 135y
identificados en un umbral de tratamiento de la presión
intracraneal de 18 mm Hg (± 4 mm Hg), consistente con otra
evidencia para umbrales de tratamiento de menos de 20 mm
136,137Este
Hg.
El concepto de la llamada dosis de presión intracraneal, que
integra tanto la intensidad como la duración de un evento de
presión intracraneal, está ganando cada vez más reconocimiento. fase 1 del estudio, los resultados de un nuevo grupo de
Además, se debe tener en cuenta la evolución de la presión
intracraneal a lo largo del tiempo para guiar las decisiones de
tratamiento. La tolerancia a las agresiones por presión
intracraneal se reduce por la alteración de la autorregulación
cerebral (es decir, la capacidad de mantener el flujo sanguíneo
cerebral frente a cambios en la presión de perfusión cerebral), y
la evaluación del estado de autorregulación se utiliza cada vez
más para valorar los objetivos de presión de perfusión cerebral
(ver también la sección 4). y apéndice p. 14).
La caracterización de la fisiopatología en curso puede verse
En el ensayo TRIP, los pacientes del grupo de control fueron
tratados según un protocolo basado en imágenes y examen
clínico (ICE). Es probable que este enfoque estandarizado en
combinación con una alta participación de los médicos haya
contribuido a los resultados satisfactorios observados.
Después del ensayo BEST TRIP, un estudio prospectivo de
dos fases financiado por los NIH (R01-NS-058302) investigó la
eficacia del protocolo ICE fuera del entorno del ensayo. En la
centros en entornos de recursos limitados que no utilizan
protocolos establecidos se compararon con los de un grupo
de investigadores originales de BEST TRIP que utilizaron el
protocolo ICE. Posteriormente, una conferencia de consenso
compuesta por investigadores y otros médicos desarrolló
una versión más completa del protocolo ICE: el protocolo ICE
revisado por consenso (CREVICE).117que luego se probó
prospectivamente en ambos grupos. El análisis preliminar de
los hallazgos mostró que la atención protocolizada es
superior a la atención no protocolizada.
147

facilitada por la monitorización de la presión parcial de oxígeno CREVICE llenó muchos vacíos en el protocolo ICE, incluida
del tejido cerebral (PbtO2) y el metabolismo cerebral utilizando la formalización del árbol de decisiones que condujo a la
microdiálisis. Los estudios observacionales muestran que el bajo diagnóstico de sospecha de hipertensión intracraneal PbtO
2 ,138-140
relación lactato-piruvato elevada y baja (panel 3). En un estudio, 148 Los investigadores examinaron el
concentraciones de glucosa en el tejido cerebral 141está asociado con correlación de estos criterios con una presión intracraneal superior a
un mal resultado después de una lesión cerebral traumática grave, 22 mm Hg en el grupo monitorizado del ensayo BEST TRIP y encontró
pero aún se están acumulando pruebas para centrarse en estos una sensibilidad del 93,9% y una especificidad del 42,4%. Este enfoque
parámetros para mejorar los resultados. El estudio de fase 2 BOOST-2, tratará la mayoría de los casos de hipertensión intracraneal, pero
realizado en 119 pacientes con TCE grave, demostró que el
142 puede haber un tratamiento excesivo en pacientes con presión
tratamiento que incorpora la monitorización de PbtO2además de la intracraneal por debajo del umbral.
presión intracraneal redujo la hipoxia del tejido cerebral, y Manejo de la hiperemia intracraneal documentada por monitor
podría mejorar los resultados de la TBI. Tres tensiones actuales implican la intervención en respuesta directa a
ensayos aleatorios de fase 3 que comparan el manejo con valores por encima del umbral. Por el contrario, el tratamiento de
o sin PbtO2El seguimiento reclutará un total de 2274 pacientes la sospecha de hipertensión intracraneal implica intervenciones
con TCE grave y debería proporcionar respuestas definitivas (los programadas o no reflejas (p. ej., infusiones periódicas de
detalles se proporcionan en el apéndice p. 8). La microdiálisis agentes hipertónicos). Este llamado enfoque de tranquilidad
cerebral se utiliza menos que la monitorización con PbtO₂, a contrasta con el enfoque de gestión de crisis para monitorear
pesar de los datos prometedores de estudios observacionales
prospectivos y pequeños ensayos aleatorios que sugieren que los
trastornos metabólicos detectados mediante la microdiálisis Grupo 3: Diagnóstico de sospecha de hipertensión intracraneal

cerebral se asocian con peores resultados de TBI.143Una limitación Se sospecha hipertensión intracraneal y se recomienda
fundamental de estos monitores es su naturaleza focal, que sólo tratamiento en presencia de uno de los siguientes criterios
mide indirectamente una fisiopatología heterogénea y difusa. mayores o dos de los siguientes menores:
144–146

Criterios principales

Manejo del TCE y sospecha de presión intracraneal elevada • Cisternas comprimidas (clasificación TC de lesión difusa de

en entornos con pocos recursos Marshall III; ver apéndice p. 12)

deque
Un hallazgo importante del ensayo BEST TRIP es el logro 131 resultados • Desplazamiento de la línea media superior a 5 mm (lesión difusa de

satisfactorios en TBI a pesar de las limitaciones de recursos. En Marshall IV)

entornos con pocos recursos, el enfoque de gestión suele implicar una • Lesión masiva no evacuada
mayor participación de los médicos, utilizando exámenes clínicos y
Criterios menores
tomografías computarizadas más frecuentes que en entornos de altos
• Puntuación motora total del coma de Glasgow de 4 o menos
ingresos porque hay menos capacidad de seguimiento y se otorga un
• Asimetría pupilar
papel menor a las enfermeras en la orientación de la atención al
• Reactividad pupilar anormal
paciente. Esta mayor participación de los médicos podría aumentar la
• Clasificación por TC de lesión difusa de Marshall II (es decir, hay cisternas basales
detección clínica de cambios neurológicos, reforzando el valor crucial
con un desplazamiento de la línea media de 0 a 5 mm o una lesión de alta
de los intensivistas en el lugar en la atención de TBI no monitoreada.
densidad o de densidad mixta de 25 cm³ o menos, o ambas)
En lo mejor

1018 www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

 Comisiones de neurología de The Lancet

En entornos de bajos recursos, el paciente y su familia corren con los

Puntuación motora GCS y examen pupilar.
costos de las imágenes, lo que limita el uso de la TC. Además, la
GCS-M 6 GCS-M 5 GCS-M 4 GCS-M 1-3
disponibilidad y el estado funcional de los dispositivos de TC en
NP AP NP AP NP AP NP AP
entornos de países de ingresos bajos y medianos suelen ser
Durante MARTES 1–2

primeras 24 h
problemáticos. El acceso sin restricciones a al menos algunos estudios
EML/DI 1–2
de TC debe considerarse crucial para la implementación efectiva del
MARTES 3

protocolo CREVICE. Qué hacer en entornos sin acceso a TC sigue

EML/DI 3
siendo una cuestión importante sin resolver.
AP
notario público AP
notario público AP
notario público AP
notario público
En general, incluso si el estándar en entornos de altos recursos es
Alrededor MARTES 1–2

48 horas
monitorear la presión intracraneal en casos graves, se está
EML/DI 1–2
acumulando evidencia de que equipos atentos de intensivistas y
MARTES 3

neurocirujanos pueden lograr un resultado razonablemente bueno de

EML/DI 3
una lesión cerebral traumática grave en entornos de bajos recursos
AP
notario público AP
notario público AP
notario público AP
notario público
utilizando protocolos institucionales que incluyen imágenes y examen
Alrededor MARTES 1–2

72 horas
clínico (p. ej., ICE y CREVICE). Sin embargo, una buena atención
EML/DI 1–2
posaguda parecería esencial para consolidar estos beneficios. Estas
MARTES 3

consideraciones deberían dirigir la asignación de fondos disponibles

EML/DI 3
dentro de los centros de trauma en entornos de bajos recursos y la
AP
notario público AP
notario público AP
notario público AP
notario público
financiación de investigaciones destinadas a mejorar el resultado de la
Después de 72 h MARTES 1–2

TCE grave donde es más común, pero también donde menos recursos
EML/DI 1–2
hay.
MARTES 3

EML/DI 3
Figura 5:Matriz derivada de consenso para la reducción del tratamiento en caso de sospecha de
hipertensión intracraneal
Esta matriz de mapas de calor de apoyo a la toma de decisiones representa las tendencias a
suspender el tratamiento en curso para la presión intracraneal sobre la base de la clasificación de
tomografía computarizada de Marshall y el examen del estado clínico (puntuación motora GCS y
examen pupilar) más recientes en pacientes que han estado estables durante 24, 48, 72. , o más de
72 h. Las celdas verdes en la tabla indican una decisión de iniciar el destete; los glóbulos rojos indican
una decisión de continuar el tratamiento; y las celdas amarillas indican una situación indeterminada,
117
donde se necesita mayor consideración (modificado con permiso de Chesnut et al). GCS=Escala de
coma de Glasgow. NP = alumnos normales. AP=pupilas anormales, sin empeoramiento desde la
lesión. DI = lesión difusa (clasificada según la clasificación Marshall CT; consulte el apéndice, página
12). EML = lesión masa evacuada.
pacientes. Como el tratamiento no puede basarse en valores
cuantitativos de presión intracraneal, puede resultar difícil
decidir cuándo se puede reducir gradualmente el
tratamiento de la sospecha de hipertensión intracraneal. La
conferencia de consenso de CREVICE abordó este desafío
La creación de un mapa de calor que describe sus terapias agregadas de presión intracraneal en CENTER-TBI sugiere tendencias
prácticas relacionadas con el tratamiento para el destete.
tratamiento basado en la duración de las evaluaciones ICE aceptables
(Figura 5). La incertidumbre (campos amarillos) aparente en este
117
mapa de calor revela la importancia de desarrollar mejores
indicadores para el tratamiento de reducción gradual. En el apéndice
(p. 7) se presenta un diagrama de flujo detallado para la retirada de la
terapia dirigida a la presión intracraneal en caso de sospecha de
hipertensión intracraneal. Métodos no invasivos para estimar la
presión intracraneal, como la medición del diámetro de la vaina del
nervio óptico,149podría ayudar a guiar las decisiones para iniciar,
intensificar y suspender el tratamiento ante la sospecha de
hipertensión intracraneal, posiblemente disminuyendo las
ineficiencias del tratamiento no monitorizado (p. ej.,
sobretratamiento, mayor duración de la estancia hospitalaria, más
descompresiones, etc.). Las imágenes por TC son fundamentales para
el enfoque CREVICE. Sin embargo, en muchos
Marcos para la atención: el papel de las recomendaciones
rigurosas basadas en evidencia versus el consenso de expertos
Durante las últimas dos décadas, se han elaborado varias directrices
para el tratamiento de la lesión cerebral traumática y un análisis
realizado en 2021 sugirió que su uso se asociaba con mejores
resultados para los pacientes.150Sin embargo, el creciente rigor en la
clasificación de la evidencia resultó en menos recomendaciones
sólidas, pérdida de atractivo clínico y menor apoyo para la toma de
decisiones.151Esta paradoja ilustra las realidades de la práctica clínica
cuando no se dispone de pruebas sólidas o éstas son insuficientes.
Los esfuerzos basados en el consenso ayudan a cerrar esta brecha
(ver panel 4). En general, se desaconsejan las desviaciones de las
pautas, pero algunas desviaciones pueden representar una
individualización de la atención, lo que genera mejores resultados. En
consecuencia, es mejor considerar las directrices como marcos de
atención, más que como instrucciones prescriptivas para el manejo.
Sin embargo, el análisis del uso de sustancias más intensivas (y
potencialmente peligrosas)
Existe una variación sustancial en la práctica entre centros, y
muchos médicos utilizan terapias más peligrosas antes de agotar
opciones más seguras.156Para mantenerse actualizadas, las
directrices deben actualizarse continuamente para reflejar la
evolución de la evidencia: directrices vivas (en paralelo con
revisiones sistemáticas vivas)157podría ser una forma de abordar
esta necesidad. Sin embargo, transformar las directrices en un
llamado documento vivo requerirá el apoyo a largo plazo de una
organización autorizada o de un organismo de financiación.
Nuevas evidencias y conocimientos sobre la gestión de
cuidados críticos
Manejo ventilatorio y traqueotomía.
La intubación traqueal y la ventilación mecánica pueden ser necesarias en
una lesión cerebral traumática debido a lesiones extracraneales,
compromiso de las vías respiratorias, depresión de la conciencia o

www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022 1019

 Comisiones de neurología de The Lancet
manipular el dióxido de carbono (PaCO₂) para el control de la
presión intracraneal. Sin embargo, tanto la TBI como la
la ventilación mecánica puede empeorar potencialmente con una lesión cerebral traumática, pero hubo una variación considerable
entre centros: lesión pulmonar,158y la ventilación con presión positivaen
tiene interacciones
su uso
intracraneal.
159.160
Ventilación óptima
Las estrategias en TBI siguen siendo variables y están bajo
investigación.161CENTER-TBI mostró sustancial 1,07–2,67; p=0·018).
variabilidad entre centros en las concentraciones de PaCO₂,
no muestran causalidad, lo que respalda el argumento a favor de un ensayo
y casi dos tercios de los pacientes sin hipertensión intracraneal
tenían concentraciones de PaCO₂ inferiores a 4,7 kPa (35 mm Hg)
durante la mayor parte del tiempo. Aunque dicha
hiperventilación no se asoció claramente con un peor resultado,
persisten las preocupaciones sobre la inducción de hipoxia
cerebral por hipocapnia.162Sugerimos que la hiperventilación
podría estar indicada en pacientes con presión intracraneal
elevada debido a vasodilatación e hiperemia (identificada, por
ejemplo, mediante monitorización de PbtO₂), pero no en
pacientes con presión intracraneal elevada por otras causas, y
este concepto debe explorarse más a fondo.
Aunque CENTER-TBI demostró que la intubación hospitalaria
tuvo un efecto beneficioso significativo sobre el resultado en
pacientes con una GCS de 10 o menos (p=0,01;74ver también la
sección 2), el 20% de los pacientes ventilados mecánicamente
desarrollaron neumonía asociada al ventilador, que tenía balances de líquidos inferiores a la media, más pacientes
Grupo 4: Directrices establecidas y recientes para el tratamiento de lesiones
cerebrales traumáticas en unidades de cuidados intensivos
Pautas de la Fundación de Trauma Cerebral
• Manejo de la lesión cerebral traumática grave (TBI; actualización a la
133
cuarta edición en 2016)
• Manejo quirúrgico (2006)152
Directrices del Programa de mejora de la calidad del trauma del
Colegio Americano de Cirujanos (2015) 153
• Presentar las mejores prácticas en el manejo de lesiones cerebrales
traumáticas, incluidas recomendaciones para objetivos fisiológicos. Este
documento está programado para una actualización.
en 2023.
La Conferencia Internacional de Consenso sobre Daño Cerebral de
Seattle
Se utilizó el consenso de expertos para integrar los tratamientos existentes
en los algoritmos de gestión:
• Basado en la presión intracraneal y la presión de perfusión
cerebral (2019), 154 o
• Basado en la presión intracraneal y la presión de perfusión
cerebral en combinación con la presión parcial de oxígeno del
155
tejido cerebral (2020)
Consenso de directrices revisadas sobre imágenes y
Para más informaciónpáginasharmacológico exámenes clínicos
tromboprofilaxis después de una lesión cerebral traumática
• Presentar un enfoque útil para el manejo de la sospecha de
ver https://www.nihr.ac.uk/
hipertensión intracraneal basado en imágenes y observación
documents/21588-timing-of-
farmacológico clínica en entornos donde hay pocas instalaciones para
tromboprofilaxis-en- monitorear la presión intracraneal y la presión de perfusión
117
informe-de-puesta-en-puesta-en-puesta-
cerebral (2020)
en-lesión-cerebral-traumática/29197
1020
estancia prolongada en la UCI pero no afectó el resultado del TBI. Se163
requirió traqueotomía en el 31% de los pacientes ventilados.
complejas
(media OR 2·2) y multifactoriales
y momento. contardía
La traqueotomía la dinámica
(realizada >7 días después de la lesión) se asoció con una estancia
media más prolongada en la UCI (49vs39 días; p=0,003) y mayores
probabilidades de un peor resultado (OR 1,69, IC del 95%
165,166datos
164Sin embargo, estos y otros
aleatorio sólido sobre el momento adecuado para la traqueotomía. Se realizó un
ensayo aleatorio sobre este tema en el área del accidente cerebrovascular y no
167
mostró ningún beneficio de una traqueotomía temprana.
Manejo de líquidos y hemodinámico.
El tratamiento hemodinámico del TCE suele depender de los
objetivos de presión de perfusión cerebral e incluye fluidoterapia
y fármacos vasoactivos, ninguno de los cuales se aborda en las
directrices actuales.133El análisis de investigación de efectividad
comparativa en CENTER-TBI mostró que los balances de líquidos
diarios medios positivos más altos se asociaron con peores
resultados clínicos, tanto en los análisis a nivel de paciente como
a nivel hospitalario después de tener en cuenta los factores de
confusión.168Además, a pesar de las características pronósticas
ligeramente más favorables en los centros con
monitorización del gasto cardíaco, lo que podría haber contribuido a
una administración de líquidos más restrictiva. Sin embargo, el gasto
cardíaco se controla de forma rutinaria en menos del 20% de los
pacientes con TCE en una UCI. Sería importante investigar la
implementación de una monitorización hemodinámica integral para
optimizar el tratamiento y evaluar los efectos sobre los resultados.
Profilaxis del tromboembolismo venoso
La profilaxis farmacológica del tromboembolismo venoso
debe equilibrar el riesgo de tromboembolismo venoso con la
preocupación de que el tratamiento pueda precipitar o
empeorar la hemorragia intracraneal.169CENTER-TBI informó
una variación sustancial entre centros en las políticas para la
profilaxis farmacológica del tromboembolismo venoso,170no
contabilizado por diferencias en la mezcla de cajas. El uso de
profilaxis farmacológica se asoció moderadamente con
resultados más favorables (OR 1,4, IC 95% 1,1–1,7 y OR 1,5,
1,1–2,0, en análisis multivariable y ajustado por propensión,
respectivamente ). Sin embargo, un análisis retrospectivo de
datos de pacientes con TCE tratados quirúrgicamente,
recopilados entre 2012 y 2016 en centros de traumatología
de EE. UU., mostró que el retraso en la profilaxis se asoció
con un aumento del tromboembolismo venoso (OR ajustado
1,08, IC 95% 1,04– 1·12), pero disminuyó la
riesgo de neurocirugía repetida (OR ajustado 0,72, 0,59–0,88
por día de retraso en la profilaxis farmacológica del
tromboembolismo venoso). Estas incertidumbres
171
persistentes con respecto a la dosis óptima, el momento y la
selección de pacientes para la tromboprofilaxis farmacéutica
después de una LCT172han resultado en una convocatoria de
gran ensayo aleatorio sobre este tema .
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A B C

Cirugía aguda para ASDH Craniectomía descompresiva primaria Cirugía temprana para TICH
Resultados por centro

MOR: 1·84 MOR: 2·68 MOR: 1·39

-3 -2 -1 0 1 2 3 -3 -2 -1 0 1 2 3 -3 -2 -1 0 1 2 3
Tasas de intervención ajustadas por centro (logaritmo de probabilidades) Tasas de intervención ajustadas por centro (logaritmo de probabilidades) Tasas de intervención ajustadas por centro (logaritmo de probabilidades)

Figura 6:Diferencias entre centros en cirugía en lesión cerebral traumática aguda

(A) Cirugía aguda en hematoma subdural agudo, (B) craniectomía descompresiva primaria en hematoma subdural agudo y (C) cirugía temprana en hematoma intracerebral traumático.
Se utilizó un modelo logístico de efectos aleatorios, ajustado por factores de confusión predefinidos, para estimar la preferencia de cirugía aguda por centro, con sus correspondientes IC
del 95%. El MOR refleja la variación entre centros. Un MOR igual a 1 no representa variación; cuanto mayor es el MOR, mayor es la variación. La proporción de pacientes con hematoma
subdural agudo sometidos a cirugía aguda osciló entre el 7% y el 52% (RIC 13-35) entre centros, con un MOR de 1,84, lo que sugiere una diferencia de casi el doble en la probabilidad de
que un paciente idéntico recibiendo cirugía en diferentes centros. Además, el tipo de cirugía para el hematoma subdural agudo varió entre centros: la proporción de craniectomías
descompresivas primarias (a diferencia de las craneotomías) osciló entre el 6 % y el 67 % (RIC 12-26), con un MOR ajustado para las craniectomías descompresivas primarias de 2 ·68
(p<0·0001). De 367 pacientes con un hematoma intracerebral traumático grande, la proporción que recibió cirugía aguda osciló entre el 13% y el 48%, con un MOR de 1,39 (p = 0,27).
ASDH = hematoma subdural agudo. MOR = odds ratio mediana. TICH=hematoma intracerebral traumático.

Coagulopatía y su manejo. La estrategia quirúrgica en comparación con la del tratamiento

Alrededor del 20% de los pacientes con TCE aislado muestran conservador inicial no se asoció significativamente con un mejor
120
anomalías en las pruebas convencionales de hemostasia, y éstas resultado (OR 0,92, IC del 95%: 0,77–1,09). Sin embargo, el 11% 175
se asocian con una mayor progresión de los hematomas de los pacientes en el grupo conservador inicial requirieron
intracraneales.119mayor mortalidad y peores resultados cirugía tardía (a una mediana de 19,1 h, IQR 8,1–84,6). Estos
funcionales, en comparación con pacientes con un perfil de datos sugieren que, cuando existe equilibrio quirúrgico, la
coagulación normal.120Las pruebas avanzadas de función evacuación temprana del hematoma subdural agudo no conduce
plaquetaria, fibrinólisis y pruebas viscoelásticas pueden a un mejor resultado en comparación con una estrategia que
caracterizar mejor los defectos hemostáticos que las pruebas favorece el tratamiento conservador inicial.
convencionales.173pero el manejo actual sigue basándose en gran Para los pacientes con un hematoma intracerebral traumático grande (n
174
medida en parámetros de laboratorio convencionales. = 367), el análisis de la investigación de efectividad comparativa no mostró
un beneficio general claro de la cirugía temprana (OR 1,05, IC del 95%: 0,63–
Manejo quirúrgico 1,73). Sin embargo, los subgrupos con
Evacuación oportuna de un TCE moderado traumático en expansión (GCS 9-12) o de un hematoma
intracraneal traumático aislado en un paciente con deterioro
el hematoma cerebral tuvo un mejor resultado (OR 1,50, IC
La conciencia salva vidas. Sin embargo, muchos pacientes del 95%: 1,10–1,98 y 1,84, 1,27–2,53, respectivamente)
presentan un nivel de conciencia alto o bajo estable. Existe después de la cirugía temprana que con el tratamiento
incertidumbre, particularmente en pacientes con un hematoma conservador. Por el contrario, el tratamiento conservador en
subdural agudo o un hematoma intracerebral traumático, sobre pacientes con TCE leve y en aquellos con un hematoma
las indicaciones y el momento de la cirugía, lo que se refleja en intracerebral traumático más pequeño (<33 cc) se asoció con
grandes variaciones en la práctica (figura 6). En CENTER-TBI, los mejores resultados (OR 0,61, IC 95% 0,36–0,94 y 0,75, 0 ·48–
análisis de investigación de efectividad comparativa en pacientes 1·00, respectivamente). Estos resultados son consistentes
con hematoma subdural agudo mostraron que la preferencia del con los hallazgos del ensayo STITCH(Trauma), que asignó al176
centro por un hematoma subdural agudo azar a 170 pacientes con TBI con

www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022 1021

 Comisiones de neurología de The Lancet
Para elInforme sobre TBI de los CDC de EE. UU.ver
https://www.cdc.gov/
lesión cerebral traumática/pdf/CDC-
NIDILRR-Autoinforme-508.pdf
1022
hemorragia intraparenquimatosa traumática hasta tratamiento empeoran con el tiempo, y más del 50% de los pacientes con TBI
conservador o cirugía temprana. Los hallazgos del estudio no de moderada a grave que reciben rehabilitación hospitalaria
fueron concluyentes debido al bajo reclutamiento, lo que tienen una disminución en la función diaria o mueren dentro de
provocó el despido prematuro por parte del financiador. Por los 5 años posteriores a la lesión, lo que sugiere que la TBI debe
tanto, no parece haber un efecto uniforme de la cirugía en el considerarse una enfermedad crónica. Entre 1 y 5 años después
hematoma subdural agudo y la hemorragia intracraneal de la lesión, el deterioro ocurre con tanta frecuencia como la
traumática. Los metanálisis de datos de CENTER-TBI, TRACK-TBI y mejora. A pesar de estos datos, la rehabilitación multidisciplinaria
STITCH(Trauma) podrían proporcionar evidencia más definitiva está infrautilizada después de una lesión cerebral traumática, y
para informar las pautas. muchas personas informan necesidades de rehabilitación
También existe incertidumbre sobre los beneficios de la craniectomía
insatisfechas y un uso de servicios a largo plazo por debajo de la
descompresiva, un procedimiento que tiene como objetivo mitigar los
prevalencia de morbilidad.94.181Una revisión de las Academias
efectos del aumento de la presión intracraneal mediante la extirpación de
Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina182publicado en 2022
parte del cráneo. La craniectomía descompresiva puede ser un concluyó que la atención de las TBI en los EE. UU. con frecuencia
procedimiento primario (combinado con la evacuación de un hematoma)
no satisface las necesidades de las personas, las familias y las
o un procedimiento secundario (para descomprimir el cerebro). En una
comunidades afectadas por esta afección, a pesar de la carga
población de pacientes con TCE en la UCI, que fueron reclutados parasustancial que representa. CENTER-TBI informó hallazgos
CENTER-TBI y el estudio armonizado australiano OzENTER, se realizó similares (ver sección 2), que encontró grandes inconsistencias
craniectomía descompresiva en 320 (13,7%) de 2336 pacientes; La en la prestación de servicios de rehabilitación entre centros,
craniectomía se realizó como procedimiento primario en el 81% de estos
regiones y países. Aunque la evidencia existente sugiere que la
320 pacientes.177Ensayos anteriores han investigado la eficacia de la rehabilitación es más efectiva cuando se inicia de manera aguda
craniectomía descompresiva como procedimiento secundario y sugieren
y se ofrece de manera continua,183sólo aproximadamente un
que no proporciona ningún beneficio cuando se utiliza relativamentetercio de los pacientes que informaron deterioros cognitivos y
pronto.178pero que podría mejorar la supervivencia con un resultado psicológicos recibieron intervenciones en estos dominios.94.184Los
funcional aceptable como terapia de rescate para la hipertensión predictores negativos significativos para recibir rehabilitación
intracraneal refractaria.179,180Hasta hace poco, no había evidencia fueron el desempleo previo a la lesión (OR 0,80, IC del 95%: 0,67–
disponible que respaldara el uso de la craniectomía descompresiva como
0,95), vivir en Europa central o oriental (0,42, 0,20–0,87), la
procedimiento primario. RESCUE-ASDH, un ensayo aleatorizado admisión a una sala de hospital (0,47, 0,37–0,59; referencia:
multicéntrico que compara la craneotomía versus la craniectomía ingreso en UCI), o el alta directa desde la sala de emergencias
descompresiva de datos para pacientes sometidos a evacuación de un
(0,24,94.1840·17–0·33). Estos y otros
hematoma subdural agudo traumático, ha completado el reclutamiento 185,186 sugieren que la derivación a rehabilitación no es sólo
de 462 individuos y está en proceso de análisis (Kolias A, comunicación
impulsado por necesidades clínicas, pero también por factores
personal). Se esperan resultados que, con suerte, respaldarán o refutarán
demográficos, sociales y organizativos, lo que plantea cuestiones
la eficacia de la craniectomía descompresiva primaria. relativas al acceso equitativo a una atención de rehabilitación
adecuada. En Estados Unidos, la prestación de atención de
seguimiento parece verse afectada por factores sociales como la
187
cobertura del seguro y la raza.
En los países de ingresos bajos y medianos de muchas partes del También existe una enorme necesidad de abordar problemas a
mundo, la craniectomía descompresiva se realiza incluso con más largo plazo como la fatiga y los trastornos del sueño; deterioros
frecuencia que en los países de ingresos altos. En el registro China cognitivos que afectan la memoria, la atención y la función ejecutiva;
CENTER, la craniectomía descompresiva también se realizó problemas de comportamiento; y ansiedad y depresión; y brindar
principalmente como procedimiento primario en 1354 (48%) de 2804 servicios para facilitar el regreso al trabajo, los estudios y la
pacientes con TBI grave, en comparación con 222 (20,8%) de 1068 con conducción, todos los cuales se ven afectados significativamente
TBI grave en CENTER-TBI.37En el ensayo BEST TRIP, realizado en Bolivia durante al menos 5 a 10 años después de la lesión. Existe la necesidad
y Ecuador, se realizó craniectomía descompresiva en 93 (29%) de 323 de desarrollar, evaluar e implementar protocolos de tratamiento para
pacientes,131y se observaron tasas similares (28%) en todos los grupos estos problemas que estén adaptados a la TBI.188Directrices
del sistema intracraneal. internacionales para el tratamiento de
Estudio de presión/CREVICE (Chesnut R, deterioro cognitivo y de comunicación personal después de una lesión cerebral traumática, comunicación). En los
países de ingresos bajos y medianos, el uso de descompresivos incluida la amnesia postratamiento, publicados originalmente por el
La craniectomía parece estar determinada a menudo por limitaciones grupo INCOG en 2014, se actualizaron en 2022, pero se necesitan
de recursos, incluida la falta de camas de UCI disponibles. Esta tercera muchos más estudios controlados a gran escala para validar las
indicación percibida para la descompresión no ha sido estudiada en intervenciones.189En conjunto, existe una necesidad amplia y
absoluto, y se desconocen las indicaciones y los resultados de esta apremiante de mejorar la atención posaguda en la perspectiva a largo
práctica común. plazo después de una lesión cerebral traumática.
Cuidados post-agudos Comprender el resultado de la TBI en la población de la UCI
Los estudios de resultados a largo plazo realizados durante los La mortalidad general a los 6 meses por ingresos a la UCI en
últimos 10 años dejan claro que los síntomas de TBI pueden persistir o CENTER-TBI fue del 21%, la tasa de resultados desfavorables
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el 43%, y sólo el 16% se recuperó completamente (Glasgow
Outcome Scale-Extended [GOSE] 8).121Las variaciones entre
centros en el resultado a los 6 meses (odds ratio [MOR] mediana
1,2) fueron sustancialmente menores en comparación con
estudios anteriores (MOR 3,3).190Este hallazgo indica que los
estándares de tratamiento probablemente hayan mejorado con
el tiempo y que la atención de alta calidad podría ser más
importante que las intervenciones específicas.
La interpretación de las tasas de mortalidad podría verse confusa
por las políticas actuales relacionadas con la retirada de las medidas
de soporte vital, un tema que no se abordó en la Comisión de 2017.
Sin embargo, la mayoría de las muertes (54%-70%) en pacientes con
TCE muy grave se deben a tales decisiones.191,192CENTER-TBI informó
que la retirada de las medidas de soporte vital se produjo en el 86%
de los pacientes que murieron después de una TBI, desde ninguna
muerte en algunos centros hasta casi el 100% en otros.193reflejando
datos anteriores de Canadá (tasas del 45% al 87%).191Aunque en
muchas situaciones es apropiado retirar las medidas de soporte vital,
ha habido preocupación de que tales decisiones194,195no siempre son
justos,196y puede conducir a una profecía de muerte autocumplida,197
una preocupación particular cuando el retiro se realiza demasiado
pronto. En CENTER-TBI, el retiro de las medidas de soporte vital se
instituyó dentro de las 72 h posteriores al TBI en casi la mitad de los
pacientes que murieron después de que se tomaron decisiones sobre
el retiro de las medidas de soporte vital. Estas decisiones se tomaron
principalmente en pacientes con TBI grave que afectaba los reflejos
del tronco encefálico. Sin embargo, algunos pacientes con lesiones
cerebrales muy graves pueden lograr resultados favorables con el
tiempo. TRACK-TBI siguió a 271 pacientes con TBI grave y encontró
que el 52% podía funcionar de forma independiente en casa a los 12
meses, y el 19% no informó ninguna discapacidad.198El 78% de los
pacientes en estado vegetativo a las 2 semanas recuperaron la
conciencia a los 12 meses y el 25% recuperó la orientación. Estas cifras
de TRACK-TBI son consistentes con datos anteriores de TBI Models
Systems en los EE. UU., donde el 68% de aquellos con una GCS de 3 en
el departamento de emergencias recuperaron el conocimiento
durante la rehabilitación hospitalaria, y el 21% de los sobrevivientes
pudieron recuperar el conocimiento. vivir de forma independiente
después del alta.199Por lo tanto, el deterioro agudo grave no implica
universalmente un resultado funcional deficiente. Aunque retrasar la
retirada de las medidas de soporte vital podría provocar un
sufrimiento prolongado e imponer una carga innecesaria a los
pacientes, los cuidadores y los médicos, implementarlas demasiado
pronto a veces puede provocar la muerte de pacientes que, de otro
modo, podrían haber logrado un resultado aceptable.200para sus
familias. Los médicos deben ser conscientes de las incertidumbres
que rodean el pronóstico.201y evitar decisiones prematuras sobre la
retirada
de medidas de soporte vital cuando el pronóstico ha sido limitado y el éxito en hacer coincidir las terapias con los pacientes.
incierto. 202,203 También identificamos la heterogeneidad clínica y la complejidad de la
Principales mensajes y recomendaciones
Mensajes principales
(1) Los pacientes mayores suelen tener comorbilidades, pero existe
muy poca evidencia para informar su tratamiento.
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Comisiones de neurología de The Lancet
(2) Es mejor considerar las directrices para el tratamiento del TCE
como marcos de atención. Para mantenerse actualizadas, las
directrices deben actualizarse continuamente para reflejar la
evolución de la evidencia.
(3) En entornos de bajos recursos, en ausencia de instalaciones para
monitorear la presión intracraneal, se puede obtener un resultado
razonablemente bueno de una lesión cerebral traumática grave
utilizando protocolos institucionales que incluyen exámenes clínicos y
de imágenes.
(4) Existen diferencias sustanciales entre centros para el
tratamiento quirúrgico agudo de pacientes con hematoma
intracraneal traumático.
(5) El acceso a los servicios de rehabilitación es inconsistente
y faltan protocolos para el tratamiento de problemas a largo
plazo.
(6) La retirada de las medidas de soporte vital es común en pacientes
que mueren después de una lesión cerebral traumática, pero, si se
lleva a cabo prematuramente, puede llevar a profecías autocumplidas
y aumentar el riesgo de muertes innecesarias.
Recomendaciones
(1) Estimular un enfoque de investigación en pacientes mayores con TCE.
(2) Las directrices deberían transformarse en un documento vivo
que requerirá el apoyo a largo plazo de una organización
autorizada o de un organismo de financiación.
(3) En entornos de bajos recursos, se necesita financiación para
investigaciones destinadas a mejorar los resultados de la lesión
cerebral traumática grave, donde es más común, pero también menos
recursos.
(4) Se requieren metanálisis de los estudios para proporcionar
evidencia más sólida que informe qué pacientes tienen más
probabilidades de beneficiarse de la cirugía temprana.
(5) Es necesario mejorar el acceso a los servicios de rehabilitación
y desarrollar tratamientos basados en evidencia para problemas
a largo plazo, incluida la fatiga y los cambios cognitivos y
conductuales.
(6) Los médicos deben ser conscientes de las incertidumbres que
rodean el pronóstico y evitar decisiones prematuras sobre la retirada
de las medidas de soporte vital (p. ej., dentro de las 72 h posteriores a
la lesión) cuando el pronóstico es incierto.
Sección 4: Caracterización del TCE—El camino hacia la
medicina de precisión.
La Comisión sobre TBI de 2017 defendió la medicina de precisión en la
UCI, es decir, dirigir un tratamiento específico a un subconjunto de
pacientes, con una base biológica común de enfermedad, que tienen
más probabilidades de beneficiarse de estos enfoques. La Comisión
destacó el hecho de que las intervenciones que podrían ser
beneficiosas para algunos pacientes también pueden resultar
perjudiciales para otros, y ha habido
TBI como barreras clave que limitaron nuestra capacidad de dirigirnos
a los pacientes para las terapias existentes, o de mostrar de manera
efectiva el beneficio de nuevas terapias que podrían ser eficaces solo
en un subconjunto de pacientes. Describimos cómo esta
heterogeneidad clínica se sustentaba en factores ampliamente
1023
 Comisiones de neurología de The Lancet
Procesos fisiopatológicos variados, que están presentes en grados
variables en diferentes pacientes, en diferentes etapas en el mismo
paciente y en diferentes partes del cerebro en un solo paciente en un
momento dado. La respuesta a la terapia, el curso de la enfermedad y
el resultado también pueden verse afectados sustancialmente por
variaciones en la biología intrínseca del huésped, las comorbilidades y
las terapias previas a la LCT. Reconocimos que se necesitaban mejores
herramientas para caracterizar la gravedad y el tipo de TCE agudo que
las proporcionadas por los sistemas de clasificación clínica
disponibles, como la GCS o los esquemas de clasificación CT de forma
aislada.
En esta sección, informamos sobre los avances en la caracterización
mejorada, logrados mediante la incorporación de variables clínicas
más allá de la GCS, así como neuroimagen avanzada, monitorización
multimodal, biomarcadores sanguíneos y genómica. Estos avances, en
algunos casos, han identificado subconjuntos clave de pacientes que
no habrían sido reconocidos utilizando herramientas convencionales
(p. ej., detección de lesión axonal difusa grave mediante resonancia
magnética que no habría sido detectada por la TC). En otros casos,
como con el uso de monitorización fisiológica multimodal, estamos
más cerca de lograr enfoques individualizados ajustando la elección y
la intensidad de los tratamientos (a menudo peligrosos), no sólo entre
pacientes, sino a lo largo del tiempo en pacientes individuales,
teniendo en cuenta al mismo tiempo comorbilidades previas a la
lesión, lesiones extracraneales y, fundamentalmente, las opciones
expresadas por los pacientes y sus familias sobre resultados
aceptables.
Caracterización clínica y clasificación.
La GCS sigue siendo el principal instrumento para clasificar la
gravedad del TCE en leve (GCS 13-15), moderada (GCS 9-12) o
grave (GCS ≤8). Sin embargo, no captura las características
patoanatómicas o fisiopatológicas específicas de pacientes
individuales y se ve confusa por factores como el consumo
de drogas y alcohol, los medicamentos y la intubación
traqueal.20,204La duración de la amnesia postraumática se
utiliza ampliamente como indicador de
gravedad de la lesión y se informó que es un fuerteNeuroimagen
predictor de resultados en supervivientes de TBI.205,206Sin embargo, no
es posible determinar con precisión la duración de la amnesia
postraumática poco después de la lesión en pacientes que todavía se
encuentran en amnesia postraumática y, por lo tanto, la amnesia
postraumática es más relevante en entornos de rehabilitación.
Variables clínicas adicionales (ver también la sección 2) son
moduladores importantes del curso y resultado del TBI. Se sabe que
las lesiones extracraneales importantes, a menudo asociadas con
traumatismos de alta energía, influyen en el curso, las complicaciones,
207
el tratamiento y el resultado de la lesión cerebral traumática. Sin
embargo, un análisis reciente de CENTER-TBI publicado en 202119
también ha llamado la atención sobre los riesgos de lesión
intracraneal sustancial incluso por mecanismos de baja energía,
particularmente en pacientes mayores, que podrían ser subestimados
por la GCS inicial y, en el contexto de una cohorte comórbida, dar
lugar a malos resultados.19En el caso de una lesión cerebral traumática
leve, el dolor de cuello, los síntomas tempranos posteriores a una
conmoción cerebral y la salud mental pueden aumentar el riesgo de
208,209
una recuperación incompleta.
1024
También es necesario identificar grupos de pacientes
específicos que podrían beneficiarse de tratamientos 210–212
individuales. CENTER-TBI y TRACK-TBI aplicaron métodos de
agrupamiento no supervisados para identificar dichos grupos o
endotipos de enfermedades (es decir, un subtipo de una
condición de salud que se define por un mecanismo funcional o
patobiológico distinto, descrito por primera vez en el contexto
del asma). CENTER-TBI identificó la GCS, las lesiones
extracraneales y el mecanismo de la lesión como factores
distintivos importantes para subgrupos de pacientes con TBI en
todas las gravedades de las lesiones.213La agrupación de
biomarcadores reveló dos subgrupos de pacientes con TBI que
mostraron diferencias en la gravedad de la lesión.214En el
subgrupo de pacientes ingresados en la UCI, se pudieron
distinguir seis endotipos tempranos por GCS y grado de
trastorno metabólico, descrito principalmente por pH, lactato, 2,
215
SpO pCO
2, glucosa en sangre, creatinina y temperatura corporal.
Un estudio estadounidense216 endotipos potenciales identificados utilizando
principalmente factores hematológicos y de coagulación, como
recuento de plaquetas, hemoglobina, hematocrito, tiempo de
protrombina, índice normalizado internacional y glucosa. Entre
los pacientes con TBI leve, TRACK-TBI identificó cinco subgrupos
que se distinguen por factores demográficos, características de la
TC, presión arterial, uso de sustancias, lesiones por caídas,
administración de líquidos intravenosos y antecedentes de
enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Estas herramientas
211,217
de análisis avanzadas sugieren que existen subgrupos clínicos
con potencial relevancia clínica y terapéutica y que requieren
mayor investigación. Una demostración temprana de este
enfoque proviene de un análisis secundario del ensayo
aleatorizado PAMPer de plasma descongelado prehospitalario en
pacientes con traumatismos de alto riesgo, que demostró que el
beneficio general demostrado en el ensayo se limitaba a los
pacientes que habían sufrido una lesión cerebral traumática y se
observó específicamente en un subgrupo endotípico
212
caracterizado por análisis multiómico.
Los resultados de la TC y la RM informan las decisiones de tratamiento y
tienen importancia pronóstica. Los elementos de datos comunes de
imágenes, desarrollados originalmente por un grupo de trabajo
multidisciplinario de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. y el
Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes
Cerebrovasculares (NIH-NINDS), ahora han sido bien validados (apéndice p.
218–220
9) y mejoran la coherencia de los informes en comparación con extracción
de datos de informes radiológicos locales.218Los elementos de datos
comunes básicos o centrales parecen tener el mayor valor pronóstico,221
mientras que los elementos de datos comunes de imágenes
complementarias o avanzadas y emergentes tienen una relevancia menos
consistente para el resultado. Los elementos de datos comunes también
permiten la creación de grandes bases de datos de neuroimagen, que
facilitan los metanálisis a gran escala. 217,222La fre-
La frecuencia de la coexistencia de anomalías en la TC,
evaluada según los elementos de datos comunes, se exploró
en los estudios CENTER-TBI (n=4087) y TRACK-TBI (n=2670)
(figura 7). Las anomalías de la TC estuvieron presentes en
CENTER-TBI en 1345 (49%) de 2744 pacientes con leve
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TBI y en 1112 (93%) de 1193 con TBI de moderado a
grave, y en TRACK-TBI en 789 (38%) de 2104 pacientes
con TBI leve y en 470 (90%) de 520 con TBI de moderado
a grave.
Existen varios esquemas de clasificación de TC (apéndice p. 12)
y se han evaluado en términos de su valor pronóstico.223La
puntuación CT de Helsinki y la puntuación CT de Estocolmo
parecen ser más precisas para predecir el resultado (AUC 0,75–
0,80), pero son más complejas de calificar que la puntuación CT
de Rotterdam y la clasificación CT de Marshall. Aunque se
desarrollaron en cohortes de adultos con TCE, estos sistemas de
clasificación también funcionan bien en la evaluación de TCE
pediátricos.224-226Está surgiendo un papel para la TC cuantitativa
en el diagnóstico y seguimiento de la TBI, una aplicación
facilitada por la interpretación automatizada de imágenes
basada en inteligencia artificial.227–229El uso de nuevos enfoques
para analizar los datos existentes es tan importante como la
disponibilidad de nuevas modalidades de imágenes. Por ejemplo,
un estudio217mostró tres grupos distintos basados en TC en TBI
leve: presencia de contusión y hemorragia subaracnoidea o
hematoma subdural, o ambos; hemorragia intraventricular o
petequial, o ambas; y hematoma epidural. Este resultado se
reprodujo en gran medida en CENTER-TBI y se relacionó con el
resultado 1 año después de la TBI.
Se han producido importantes avances gracias a la aplicación de la
resonancia magnética a las lesiones cerebrales traumáticas, con una
función para identificar lesiones que no son visibles en las imágenes por
tomografía computarizada. Tanto CENTER-TBI como TRACK-TBI informaron
anomalías traumáticas estructurales en la resonancia magnética, realizada
entre 2 y 3 semanas después de la lesión, en aproximadamente el 30% de
los pacientes con TBI leve que tenían una TC normal en el momento de la
presentación.20.230Las técnicas avanzadas de resonancia magnética, como las
imágenes con tensor de difusión y las imágenes ponderadas por
susceptibilidad (ambas ahora disponibles de forma rutinaria en escáneres
clínicos) son más sensibles para detectar contusiones superficiales, lesiones
axonales traumáticas,231y lesión vascular traumática232- además, la lesión
axonal traumática y la lesión vascular traumática ahora se reconocen como
entidades distintas con impacto fisiopatológico y desenlace. Evaluaciones
cuantitativas de resonancia magnética, como análisis volumétricos,233,234las
reducciones en la anisotropía fraccionaria y los aumentos en la difusividad
media pueden identificar lesiones no detectables mediante la inspección
visual de imágenes de resonancia magnética. Estas lesiones pueden ser
particularmente relevantes en la LCT leve, porque la anisotropía fraccionada
y las anomalías de difusividad identifican a los pacientes que
probablemente tengan síntomas persistentes posteriores a una conmoción
cerebral y discapacidad a largo plazo.235–237Fundamentalmente, el momento
de las imágenes es importante, y las imágenes dentro de los 3 días
posteriores a una lesión cerebral traumática pueden ser más sensibles que
las imágenes en la segunda semana.236Las imágenes cuantitativas con
tensor de difusión tienen un fuerte valor predictivo en personas con TCE
más grave, en quienes la lesión axonal difusa podría representar el sustrato
239y
de los trastornos de la conciencia.238Espectroscopia de resonancia magnética
funcional240podrían agregar sensibilidad adicional, pero actualmente todavía
están haciendo la transición de técnicas de investigación a herramientas
clínicas. En la fase crónica del TCE, existe un interés creciente en utilizar la
resonancia magnética para detectar
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Comisiones de neurología de The Lancet
pérdida global y regional de volumen cerebral, lo que podría representar un
envejecimiento cerebral acelerado.241–243Esta pérdida tardía de volumen está relacionada con
los biomarcadores de lesión cerebral y puede predecirse mediante ellos hasta una década
después de la lesión cerebral traumática.
243,244
Biomarcadores de fluidos corporales
Biomarcadores de proteínas
Entre las tecnologías para mejorar el fenotipado de la TBI, los
biomarcadores sanguíneos son los que están más cerca de
implementarse en la atención clínica de rutina. Sobre la base de
resultados anteriores que se centraron principalmente en S100B,
se evaluó un cuarteto de nuevos biomarcadores de lesión
cerebral (GFAP, NfL, UCH-L1 y tau) en varios estudios de TBI.83Los
biomarcadores funcionan bien para predecir la positividad de la
TC y la RM, superando las reglas de decisión clínica (ver sección
2). La combinación de GFAP y UCH-L1 ha recibido la autorización
de la FDA en el contexto de ayudar en la identificación de
lesiones cerebrales detectables por TC dentro de las 12 h
posteriores a una LCT leve (GCS inicial 13-15).87.245La GFAP por sí
sola se ha convertido en un excelente biomarcador de lesión
cerebral para predecir la positividad de la TC246,247y positividad de
la resonancia magnética en individuos con TC negativa.230Sin
embargo, una comparación directa de GFAP con S100B se ve
confundida por la cinética más rápida de S100B y por el hecho de
que las muestras en algunos de los estudios más grandes se
analizaron de manera variable en plasma o suero, y a veces se
obtuvieron relativamente tarde, posiblemente fuera del plazo
que habría ser relevante para seleccionar pacientes para TC.
Expectativas iniciales de que los patrones de elevación de
biomarcadores podrían diferenciar la lesión focal de la difusa248,249
no se han confirmado y algunos datos sugieren que los
biomarcadores se correlacionan más con la carga de la lesión
que con diferentes tipos patoanatómicos de TBI.214Además de
diagnosticar la positividad de la TC, se ha demostrado que los
biomarcadores predicen resultados tardíos en grandes cohortes
de pacientes (ver también la sección 6).244.247.250CENTER-TBI informó
el valor incremental más alto para UCH-L1, S100B, NfL y tau total
251
para predecir la mortalidad o el resultado desfavorable. En
comparación con los TCE más graves, los biomarcadores fueron
menos predictivos de los resultados en los TCE leves y de la
recuperación incompleta en general. TRACK-TBI también informó
un valor incremental más bajo de GFAP y UCH-L1 para predecir
una recuperación incompleta, en comparación con la predicción
252
de mortalidad o resultado desfavorable. El uso de varias
plataformas diferentes significa que se requerirá una importante
calibración multiplataforma y aprobación regulatoria antes de
que los umbrales cuantitativos puedan entrar en uso clínico de
rutina.253,254Sin embargo, cuando se aplica al pronóstico de
resultados, los méritos relativos de umbrales discretos frente a
una escala continua de concentraciones de biomarcadores
siguen siendo una cuestión abierta.
Otros biomarcadores circulantes (como especies de beta
amiloide, fosfo-tau, proteína fijadora de ácidos grasos del
corazón e IL-10)255–257También están en proceso de investigación
como biomarcadores de pronóstico. La caracterización integrada
de la respuesta innata y adaptativa del huésped podría separar
subconjuntos de pacientes con diferentes inflamaciones
1025
 Comisiones de neurología de The Lancet

ACENTRO-TBI
225 TCE leve

2
21
TCE de moderado a grave
200 N/A

175
Frecuencia de combinaciones de lesiones.
150

12 3
13
5
0
125

12
100
91
75 72
70
62
56
55
54
51
50

47
46
46
43
40
34
33
26
25
24
24
23
23
22
22
25

21
20
19
19
19

éis
18
18
18
17

15
cis

14
die

13
13
12
12
11
11
11
10
10
10
10
0

HAS traumática

Fractura de cráneo

HPI o contusión
CDE de neuroimagen

ASDH
Compresión cisternal

VIH
cambio de línea media

EDH
hernia cerebral
DAI o TAI

0 500 1000 1500 2000

Establecer tamaño

BTRACK-TBI
225

200

175
Frecuencia de combinaciones de lesiones.

150
2
14

125

100
80

75
62

54

50

50
44

33

33

30

27

26

25
20

20

19

17

15

15

12

11

11

11

11

11

11

10

10

10

HAS traumática
ASDH
Fractura de cráneo

HPI o contusión
CDE de neuroimagen

Edema o isquemia
hernia cerebral
DAI o TAI
Compresión cisternal
EDH
cambio de línea media

VIH
Hematoma extraaxial

0 200 400 600 800 1000

Establecer tamaño

1026 www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022


endotipos, 212,258o para detectar la presencia de autoanticuerpos
contra antígenos cerebrales y extracraneales, conduciendo a la
259
selección racional de pacientes para terapias antiinflamatorias e
inmunomoduladoras. Las tendencias subagudas y crónicas de las
concentraciones de biomarcadores se investigan cada vez más como
marcadores de la evolución y la cronicidad de la enfermedad en la
LCT. Algunos centros han utilizado el S100B para detectar la evolución
de la enfermedad y segundos accidentes cerebrovasculares en
pacientes con TCE más graves.260y la evidencia emergente muestra que
los aumentos secundarios en GFAP y otros biomarcadores podrían
261
proporcionar información similar, tanto en TBI leves como en lesiones
más graves.260Sin embargo, los biomarcadores de interés en TBI tienen
vidas medias aparentes muy diferentes (que van desde horas para
S100B hasta semanas para NfL) y tiempos esperados para alcanzar
concentraciones máximas después de una sola agresión, y es
importante que cualquier evaluación de su desempeño tenga en
cuenta estos factores.260,261Más allá de la fase aguda, los valores de NfL
se correlacionan (y predicen) la pérdida acelerada de volumen
cerebral, las trayectorias funcionales y el rendimiento cognitivo
durante meses o años después de una lesión cerebral traumática.
243,244
Metabolómica y microARN
El TBI se caracteriza por un desajuste entre el requerimiento
y la producción de energía metabólica en el cerebro (lo que
se conoce como crisis energética) y por una desregulación
metabólica, los cuales se reflejan en el análisis del suero
basado en espectrometría de masas. Dichos análisis revelan
alteraciones variadas y complejas en el metaboloma, incluido
el lipidoma (es decir, la caracterización de los lípidos
moleculares) y el glicoma (es decir, la caracterización de las
estructuras de glucanos). Se ha demostrado que firmas
metabólicas específicas están asociadas con un diagnóstico
de TBI, hallazgos de imágenes en TC y resonancia magnética, lesión
262,263 264
gravedad, 262,265 y resultados de los pacientes.262,265–267Estos hallazgos
Figura 7:Gráfica de malestar de elementos de datos patoanatómicos comunes
informados en la TC temprana, por gravedad de lesión cerebral traumática
(A) Los datos proceden del estudio CENTER-TBI. (B) Los datos proceden del estudio TRACK-
TBI. De un potencial de 17 CDE de imágenes, 14 se incluyeron en el análisis. Se excluyeron
la compresión ventricular, el hematoma subdural de densidad mixta y las lesiones
penetrantes, ya que no se informaron o no se incluyeron en TRACK-TBI.
Los gráficos de barras verticales representan las frecuencias absolutas de combinaciones de lesiones.
No se muestran las combinaciones con menos de diez apariciones ni las CDE que aparecieron
exclusivamente en combinaciones tan poco frecuentes. Los gráficos de barras horizontales
representan la frecuencia absoluta de cada CDE en la cohorte. La hemorragia subaracnoidea
traumática, la fractura de cráneo, la hemorragia intraparenquimatosa (hematoma o contusión) y el
hematoma subdural agudo fueron las anomalías que ocurrieron con mayor frecuencia en ambos
estudios. Aunque existen algunas diferencias en la coexistencia de anomalías, cinco de las seis
combinaciones principales en cada estudio son consistentes. Las diferencias en la coexistencia
probablemente se vieron afectadas por diferencias en la combinación de casos. Sin embargo, la
compresión cisternal se calificó con menos frecuencia en TRACK-TBI y el edema o la isquemia se
puntuaron con mayor frecuencia que en CENTER-TBI, lo que podría reflejar diferencias en los
informes. En ambos estudios, la coexistencia de anomalías dependió de la gravedad de la lesión
inicial. CDE = elementos de datos comunes. TBI = lesión cerebral traumática.
NA=no aplicable. HSA = hemorragia subaracnoidea. HPI = hemorragia
intraparenquimatosa. ASDH = hematoma subdural agudo. Hiv=hemorragia
intraventricular. EDH=hematoma epidural. DAI=lesión axonal difusa. TAI =
lesión axonal traumática.
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Comisiones de neurología de The Lancet
se extienden a todo el espectro de gravedad de la TBI, incluidos
269
los pacientes con TBI leve268y conmoción cerebral relacionada con
el deporte. Descifrar la sorprendente diversidad del metaboloma
es un objetivo importante de la medicina de precisión en la TBI.
Se justifican futuros estudios prospectivos a gran escala con una
amplia cobertura analítica. También está surgiendo un interés en
la medición de microARN en sangre y saliva, cuyas cantidades se
alteran rápidamente en el cerebro en una TCE experimental.
270–272
Genómica
Se puede utilizar una variedad de métodos para obtener evidencia
sobre el efecto de la genética del paciente en el resultado de la LCT.
Variantes raras pero muy penetrantes en genes comoCACNA1A causar
inflamación cerebral potencialmente mortal en respuesta a una lesión
trivial en la cabeza.273Múltiples estudios de asociación de genes
candidatos.274,275han investigado si variantes más comunes en
diferentes genes podrían influir en los resultados de la TBI. La elección
de variantes genéticas en estos estudios ha estado impulsada por
hipótesis a priori sobre la fisiopatología del TBI. Sin embargo, los
estudios de genes candidatos han reconocido deficiencias,276
incluyendo baja cobertura genética, sesgo de selección, estratificación
críptica de la población, altas tasas de falsos positivos, sesgo de
publicación y replicación deficiente, muchos de los cuales se superan
mediante estudios de asociación de todo el genoma. Un gran estudio
de asociación de todo el genoma sobre los resultados de la TBI en
277
alrededor de 5.000 pacientes estimó que el 26% de la variación de los
resultados en la TBI podría ser hereditaria, dentro del rango
observado en enfermedades neurológicas comunes con asociaciones
genéticas reconocidas. Aunque ningún estudio de asociación de todo
el genoma alcanzó significación en todo el genoma, varios alcanzaron
umbrales estadísticos que merecen una mayor investigación. Sin
embargo, con una excepción, este estudio no logró replicar ningún
resultado de estudios anteriores sobre genes candidatos, incluida la
asociación previamente informada de malos resultados conapoeε4
carro.274La única replicación exitosa fue por variaciones enMBL2, el
gen de la lectina de unión a manosa, que anteriormente se ha
asociado con variaciones significativas en la respuesta inflamatoria del
huésped y el resultado de la TBI.
278
El hecho de no replicar otros genes candidatos anteriores podría
deberse a que los informes anteriores fueron falsos positivos, pero al
menos algunos de estos estudios anteriores examinaron resultados
distintos del GOSE, como la cognición y la salud psicológica, que
requieren más investigación. Sin embargo, quizás la función más
importante de los estudios de genes candidatos sea la comprensión
de la biología de la enfermedad y la identificación de poblaciones
enriquecidas de pacientes para ensayos y tratamientos con agentes
nuevos o reutilizados. ejemplo, un estudio280demostró que la279,280 Para
variación
en dos genes, ABCC8 (SUR1)yTRPM4, contribuyó a la progresión de la
hemorragia intracerebral después de una lesión cerebral traumática
grave, y la adición de información genética mejoró significativamente
la predicción de la progresión de la hemorragia en comparación con
los modelos de referencia. Estos resultados son importantes porque
reflejan la biología en modelos experimentales y
1027
 Comisiones de neurología de The Lancet
estudios clínicos y puede proporcionar una base para el enriquecimiento
mecanicista en el desarrollo de ensayos de antagonistas de SUR-1.
Monitoreo fisiológico
Se han logrado avances sustanciales hacia familias precisas sobre el pronóstico y las opciones de terapia. Enfoques
de medicina basados en el seguimiento fisiológico. Sería deseable la identificación de pacientes con riesgo de
En pacientes con TCE más grave, la tolerancia a la dosis de
presión intracraneal (ver sección 3) se reduce por la alteración de
la autorregulación, que es más común en la lesión intracraneal
difusa.281–284El estado de autorregulación se puede evaluar
evaluando las respuestas de la presión intracraneal a variaciones
inducidas o espontáneas en la presión arterial (apéndice p. 14).
Las variaciones en el estado de autorregulación comúnmente se
cuantifican mediante el índice de reactividad de la presión (es
decir, un coeficiente de correlación entre la presión intracraneal y
la presión de perfusión cerebral), que muestra
fuertes asociaciones independientes con respuestas cada 6 meses, 212,258y facilitar la creación de enriquecido
resultados.137,281,285–288La relación parabólica entre poblaciones o endotipos para la presión de perfusión cerebral
antiinflamatoria y la reactividad a la presión. terapias. 212,298–300Variaciones genéticas que se asocian con
El índice permite derivar una presión de perfusión cerebral
óptima personalizada y umbrales clínicamente procesables.
289–295El ensayo COGITATE fase 2295exploró la viabilidad y
seguridad de alcanzar una presión de perfusión cerebral
óptima personalizada y actualmente se están planificando
ensayos de fase 3.
La monitorización de la presión intracraneal se
complementa cada vez más con PbtO 2seguimiento y (menos
157
frecuentemente) mediante microdiálisis.141El perfil metabólico
completo, junto con la evaluación de la autorregulación, proporciona
una imagen más matizada de la fisiología cerebrovascular en la TCE,
particularmente cuando los umbrales de presión intracraneal están
cerca de los umbrales de tratamiento. La bioquímica cerebral anormal
puede provocar un tratamiento agresivo de la presión intracraneal
incluso cuando la presión intracraneal no está marcadamente elevada,
o en otros casos puede permitir a los médicos suspender dicho
aumento del tratamiento si la bioquímica no está alterada. Este último
enfoque es particularmente importante cuando se considera reducir
la intensidad del tratamiento o suspender intervenciones cuando los
pacientes son particularmente vulnerables a sus efectos secundarios
(p. ej., vasopresores para aumentar la presión de perfusión cerebral
en pacientes con enfermedad o lesión de las arterias coronarias
preexistentes). Se pueden utilizar umbrales comúnmente aceptados
para diferentes modalidades de seguimiento (apéndice p. 18) para
informar las estrategias de gestión.
129
Integración de datos para una gestión individualizada
Las partes anteriores de esta sección describen la amplia gama de datos
disponibles para una mejor caracterización de la TBI. Los biomarcadores
sanguíneos más nuevos, como el GFAP, pueden ayudar a refinar las
decisiones sobre qué pacientes con TCE leve reciben una TC o requieren una
resonancia magnética si la TC es normal, y la combinación de
biomarcadores, TC cuantitativa y resonancia magnética pueden ayudar a
identificar a los pacientes que son corren el riesgo de presentar síntomas
persistentes y requieren un seguimiento más frecuente. En TBI más graves,
concentraciones de biomarcadores discordantemente altas en presencia de
una TC con poca o ninguna anomalía podrían
1028
cambiar las vías de manejo del paciente, lo que lleva al ingreso en la
UCI y sugiere una mayor atención con estabilidad fisiológica, o la
consideración de una resonancia magnética temprana para detectar
lesión axonal difusa oculta en la TC e informar la discusión con
hipertensión intracraneal refractaria en una etapa temprana, tanto
para calibrar las expectativas de progreso como para seleccionar
pacientes para ensayos de nuevas terapias para reducir la presión296,297
intracraneal. Sin embargo, las variables clínicas, de imagen y de
monitorización actuales explican menos del 10% de la variación en la
152
necesidad de terapias de presión intracraneal de segundo nivel.
Aún se requiere mucho trabajo para identificar las diferencias grupales
en la fisiopatología subyacente o los mecanismos de la enfermedad. Los
análisis avanzados de la respuesta inflamatoria del huésped podrían
identificar pacientes con otras inflamaciones y huéspedes.
El curso o el resultado de la enfermedad podrían tener importancia
pronóstica y podrían identificar vías patobiológicas clave como
objetivos terapéuticos para el desarrollo de nuevos fármacos. Sin
embargo, dichos subgrupos endotípicos serán necesariamente de un
tamaño más pequeño que la cohorte general, y se necesitan muestras
de gran tamaño y fenotipos bien caracterizados para extraer
inferencias estadísticamente sólidas y garantizar que no se pasen por
alto variaciones genéticas raras (pero aún biológicamente relevantes).
La recopilación de conjuntos de datos tan grandes se facilitaría si los
financiadores exigieran que todos los estudios de investigación clínica,
tanto observacionales como intervencionistas, almacenaran sangre
para análisis genómico junto con la recopilación de datos basados en
elementos comunes en el momento de la presentación y el resultado.
Como se destacó en la Comisión de 2017, la identificación de
subgrupos significativos (es decir, endotipos) para abordar
enfoques terapéuticos justifica la aplicación de técnicas de
aprendizaje automático e inteligencia artificial, dado el tamaño y
la complejidad de las bases de datos disponibles. Se han logrado
algunos avances en esta dirección, pero la mayoría de los
estudios hasta la fecha han sido exploratorios.301o tenía un
enfoque específico en el modelado de pronóstico.302Se necesita
un estímulo sustancial para implementar la neuroinformática
para apoyar la toma de decisiones clínicas en el campo del TBI.
Principales mensajes y recomendaciones
Mensajes principales
(1) Se han logrado avances sustanciales hacia el manejo
individualizado, con una mejor caracterización y comprensión de los
procesos de la enfermedad en la lesión cerebral traumática, pero
todavía no somos lo suficientemente capaces de hacer coincidir las
terapias de atención aguda con los subgrupos de pacientes.
(2) La identificación de subgrupos significativos
(endotipos) para abordar enfoques terapéuticos justifica
la aplicación de técnicas de aprendizaje automático e
inteligencia artificial.
(3) Una tomografía computarizada normal en la presentación después de una lesión
cerebral traumática no significa la ausencia de anomalías traumáticas estructurales.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

La resonancia magnética y la medición de biomarcadores sanguíneos pueden tener un papel
importante en la identificación de lesiones que no son visibles en las imágenes por tomografía
computarizada.
(4) Los umbrales actuales de presión intracraneal para el
tratamiento ignoran los efectos dañinos de una elevación
más modesta y prolongada de la presión intracraneal (dosis
de presión intracraneal) y la modulación de dicho daño por
variaciones en la fisiología cerebrovascular y el metabolismo
cerebral.
(5) Aproximadamente el 26% de la variación de resultados en TBI podría ser
hereditaria, en línea con el rango observado en enfermedades neurológicas
comunes con asociaciones genéticas reconocidas.
Recomendaciones
(1) La investigación debe tener como objetivo identificar subgrupos de
pacientes que tendrían más probabilidades de beneficiarse de
intervenciones específicas.
(2) Se necesita un estímulo sustancial para implementar la
neuroinformática para apoyar la toma de decisiones clínicas en el
campo del TBI.
(3) Los abogados involucrados en procedimientos litigiosos deben ser
conscientes de que la ausencia de anomalías en la TC no significa ausencia
de TBI. Se debe estimular la investigación para determinar qué pacientes
con una tomografía computarizada normal se beneficiarían de la resonancia
magnética.
(4) Considerar el inicio de la terapia de presión intracraneal para
la presión intracraneal en umbrales más bajos y el estado de
autorregulación y la química cerebral como guías auxiliares para
titular la terapia.
(5) Se debe estimular la investigación para comprender mejor los efectos de
la variación genética en la biología de las enfermedades y cómo esta
variación podría permitir la identificación de poblaciones enriquecidas de
pacientes para ensayos y tratamientos con agentes nuevos o reutilizados.
Se podría estimular el establecimiento de los grandes conjuntos de datos
necesarios si los financiadores alentaran a todos los estudios de
investigación clínica a almacenar sangre para el análisis genómico junto con
la recopilación de datos basados en elementos de datos comunes en el
momento de la presentación y el resultado.
Sección 5: Evaluación del resultado de la TBI
En la Comisión sobre TBI de 2017, destacamos cómo el trauma
cerebral afecta múltiples dominios de resultados y sugerimos
que se necesitan constructos multidimensionales para cuantificar
mejor las consecuencias de TBI. Desde entonces, varios estudios,
incluidos CENTER-TBI y TRACK-TBI, han producido un conjunto de
datos empíricos para informar el desarrollo de enfoques
multidimensionales. En esta sección, presentamos estos datos
con un enfoque adicional en la relevancia del trastorno de estrés
postraumático (TEPT) en la LCT civil, en el resultado después de
una LCT leve, en las diferencias de sexo y género en los
resultados, y en la relación de la LCT con la LCT tardía. demencia.
Un enfoque holístico del resultado después de una lesión cerebral traumática
Existen desafíos inherentes al estudio de las asociaciones de una
exposición remota (es decir, TBI) con resultados de interés,
particularmente porque el intervalo entre la exposición y el resultado
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
resultados
Biológico Psicológico
(p. ej., gravedad de la lesión cerebral (p. ej., habilidades de afrontamiento
y respuesta del anfitrión) y salud mental)
B pag
pag
Social
mi
(por ejemplo, apoyo social Ecológico
y empleo) Lesión cerebral traumática (p. ej., sistemas de atención sanitaria)
Figura 8:Resultados después de una lesión cerebral traumática: el modelo
biopsicosocioecológico
La pirámide representa cómo los factores BPSE capturan las diferencias individuales que pueden
afectar sustancialmente la trayectoria de resultados después de una lesión cerebral traumática, lo
que en algunos casos conduce a un mejor resultado y en otros a un resultado peor de lo esperado. B
= biológico (p. ej., gravedad de la lesión cerebral, respuesta del huésped y genética); P=psicológico (p.
ej., habilidades de afrontamiento y salud mental); S=social (p. ej., apoyo social y empleo); y
E=ecológico (por ejemplo, sistemas de atención de salud). BPSE=bio-psico-socio-ecológico.
aumenta. Los efectos del TBI se superponen a las características
personales, como la edad, la salud mental previa a la lesión, las
habilidades de afrontamiento y la influencia de otros eventos del
curso de la vida, como los litigios y el acceso a la atención
médica. Desenmarañar estas relaciones requiere el estudio de
cohortes grandes y heterogéneas.303Se necesita colaboración
interdisciplinaria, incluyendo neurología, psicología, psiquiatría y
sociología, para mejorar la comprensión de las consecuencias
crónicas de la lesión cerebral traumática.304Este proceso se vería
facilitado por el uso de métodos psicométricos modernos.305(p.
ej., para definir criterios de valoración), enfoques estadísticos
avanzados (como el análisis de perfiles latentes para identificar
fenotipos neuroconductuales),306y métodos epidemiológicos del
ciclo de vida que consideran la TBI en el contexto de otras
exposiciones ambientales y genéticas. Este enfoque refleja el
creciente reconocimiento por parte de médicos y responsables
políticos de la relevancia de un modelo biopsicosocioecológico
multifactorial para la TBI, como se enuncia en un informe de las
Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de
EE.UU.182(figura 8).
Para más sobre elElementos de
datos comunes de NIH-NINDS
Estandarización de las evaluaciones de resultados.
iniciativaver https://www.
La introducción y adopción generalizada de políticas comunes
commondataelements.ninds.
elementos de datos (ver también la Sección 7) para evaluarnih.gov/Traumatic%20Brain%20
resultados307ha habilitado una infraestructura crucial para TBILesión#pane-162
1029
 Comisiones de neurología de The Lancet
Para más informaciónvalidado
traducciones en CENTRO-TBIver
https://www.center-tbi.eu/
project/validated-translations-
instrumentos de resultados
1030
investigación de resultados. La iniciativa de elementos de datos
comunes, coordinada por NIH-NINDS, tiene como objetivo
estandarizar la recopilación y codificación de datos recomendando los
instrumentos de resultados más relevantes para su uso en TBI. Sin
embargo, los desafíos se han hecho evidentes después de su
implementación en la investigación. Diferentes convenciones entre las
subpoblaciones de TBI (p. ej., pacientes pediátricos)vsadulto o
relacionado con el deportevsTBI no relacionados con el deporte) han
dado lugar a distintos elementos de datos comunes incluso para
resultados similares. Los impedimentos para la adopción global
incluyen la ausencia de traducciones validadas de instrumentos
desarrollados originalmente en inglés y de normas interculturales, y
cuestiones de derechos de autor y propiedad. Los instrumentos de
resultados, designados como elementos de datos comunes básicos
(es decir, aquellos recomendados en todos los estudios) deben estar
disponibles gratuitamente para facilitar su uso generalizado, incluso
en entornos con pocos recursos, pero algunos de estos instrumentos
son propietarios. La validación lingüística y la evaluación psicométrica
de 11 instrumentos de resultados en hasta 20 idiomas se realizaron en
el contexto de CENTER-TBI.308Los análisis psicométricos y de validez
mostraron una confiabilidad de satisfactoria a excelente de todos los
instrumentos y mostraron que las correlaciones entre las medidas
fueron consistentes en todos los idiomas.309Estas traducciones
proporcionan una base sólida para la investigación y la práctica
multinacional de TBI y están disponibles en el sitio web de CENTER-
TBI.
Subgrupos particulares requerirán enfoques de evaluación
específicos; por ejemplo, la mayoría de los resultados en los
elementos de datos comunes no pueden completarse para pacientes
con trastornos de la conciencia. En esta población de pacientes, las
directrices internacionales han recomendado la Escala de
recuperación del coma revisada.310–312La incorporación de elementos
de datos comunes en la investigación de TBI pediátricos requiere
consideraciones únicas. Los niños tienen diferencias individuales en
habilidades y capacidades para comprender y responder a los
cuestionarios informados por los pacientes y, por lo tanto, los padres
o cuidadores a menudo actuarán como interlocutores. Durante la
niñez, la atención, el lenguaje, las habilidades ejecutivas y el
funcionamiento psicosocial cambian rápidamente. Es necesario
establecer normas específicas por edad en los grupos de control con y
sin TCE con y sin condiciones comórbidas preexistentes (p. ej.,
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, ansiedad y
depresión). Las direcciones futuras para la iniciativa de elementos de
datos comunes sobre los resultados deben centrarse en la frecuencia
y los efectos de las deficiencias para determinar qué elementos tienen
utilidad práctica, en disminuir la redundancia entre medidas y en
identificar aquellos elementos que responden mejor en subgrupos
específicos de TBI (ver también la sección 7).
Estandarización e imputación de instrumentos de resultados.
La estandarización de la administración y puntuación de los
elementos de datos comunes de resultados es más compleja de lo que
podría parecer. Muchas medidas existen en más de una versión o
tienen variaciones en la administración. Por lo tanto, los estudios
necesitan desarrollar un manual de operaciones e implementar
capacitación para los investigadores para garantizar
consistencia; Los métodos deben compartirse para promover la
transparencia y la reproducibilidad.
Se han encontrado diferencias en la puntuación del GOSE entre
estudios realizados en Europa y Estados Unidos.313En Europa, la
clasificación GOSE normalmente ha abarcado todas las
discapacidades relacionadas con lesiones (GOSE-ALL), incluidas
las lesiones extracraneales; sin embargo, en los EE. UU. los
estudios comúnmente se han centrado en los efectos de la lesión
cerebral (GOSE-TBI), excluyendo la discapacidad de otras fuentes.
314 Ambos enfoques tienen ventajas y desventajas: en
comparación con GOSE-ALL, GOSE-TBI podría relacionarse más
específicamente con las consecuencias de la LCT (en lugar de la
lesión extracraneal). Sin embargo, GOSE-TBI podría verse
confundido por la subjetividad y la experiencia del evaluador..
También existen diferencias entre las versiones de GOSE para
adultos y pediátricas: el GOSE pediátrico adopta una convención
contraria para numerar la escala, donde 8 corresponde a estar
muerto y 1 a la recuperación completa.315Estos ejemplos ilustran
los desafíos de armonizar los resultados y resaltan la necesidad
de una armonización profunda, que vaya más allá de la simple
alineación de la codificación de variables y garantice que, por
ejemplo, las versiones de los instrumentos, los métodos de
administración y la interpretación de las puntuaciones sean
similares antes de realizar metanálisis. entre estudios (ver
sección 7). Las recomendaciones para calificar el GOSE se
316
proporcionan en una publicación de CENTER-TBI y TRACK-TBI.
Las tasas de finalización satisfactorias de los instrumentos de
resultados son cruciales para evitar sesgos, mantener el poder
estadístico y aumentar la generalización. Se prefiere el análisis de
todos los datos (por ejemplo, mediante imputación) a la selección
de casos completos. Históricamente, los reguladores han
aceptado el método de transferencia de la última observación,
pero este enfoque es problemático y puede subestimar el
funcionamiento actual debido a la recuperación en curso.317Se
deberían considerar enfoques alternativos que tengan en cuenta
las trayectorias de los resultados a lo largo del tiempo. En
CENTER-TBI se implementó con éxito la imputación única del
GOSE basada en datos de modelado en uno o más puntos317y
temporales; en otros estudios se aplicaron métodos de
ponderación de propensión.314El campo de investigación de TBI
ha comenzado a adoptar tales técnicas, pero es necesario llegar a
un consenso sobre los enfoques y su extensión a evaluaciones
distintas de los resultados funcionales.
Hacia una evaluación de resultados multidimensional
La Plataforma de evaluación de resultados clínicos basada en
evidencia, un enfoque sistemático para determinar la idoneidad
de un resultado de TBI para un propósito específico y una
población de interés (es decir, contexto de uso)318proporciona
algunas orientaciones para la selección de criterios de valoración
de TBI. Sin embargo, existen muchas lagunas en la psicometría
disponible para los resultados de TBI. Una motivación principal
para implementar una evaluación de resultados
multidimensional es obtener mayor detalle que el proporcionado
por escalas globales como el GOSE. Aunque el GOSE tiende a ser
la evaluación que más comúnmente captura el deterioro (figura
9), otros instrumentos proporcionan mejores resultados.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
 Comisiones de neurología de The Lancet

ACENTRO-TBI (n=1996)
600

526
500

Frecuencia de combinaciones de puntuaciones deterioradas

400

300

200
134

100 84
66

48 43 41 31 26 24 22 20 19 18 16 15 13 11 8 8 7 7 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 3 2
0

PCL-5

Ansiedad (GAD-7)
resultado

PHQ-9

SO QOLIBRI

RPQ
GOSE
0 300 600 900 1200
Número de puntuaciones deterioradas

BTRACK-TBI (n=1899)
600

500
463
Frecuencia de combinaciones de puntuaciones deterioradas

400

300

200

113
96
100
69 62 53 50

24 23 22 17 16 13 13 12 12 11 11 8 8 7 7 6 5 5 5 5 5 5 4 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
0

Ansiedad (BSI-18)

PCL-5
resultado

PHQ-9

SO QOLIBRI

RPQ
GOSE
0 300 600 900 1200
Número de puntuaciones deterioradas

Figura 9:Gráficas alteradas de puntuaciones deterioradas en los resultados de (A) el estudio CENTER-TBI y (B) el estudio TRACK-TBI
Las barras horizontales representan las frecuencias de deterioro en evaluaciones individuales; Las puntuaciones de las barras verticales representan las frecuencias de los perfiles de deterioro en todas las evaluaciones (no se muestran los tamaños de grupo inferiores a diez). Ambas

muestras incluyen lesiones cerebrales traumáticas de todas las gravedades y casos con datos completos sobre las seis medidas de resultado en el seguimiento de 6 meses. El deterioro se definió como una puntuación de la Escala de resultados extendida de Glasgow de menos de 8,

una puntuación del Cuestionario de síntomas posteriores a una conmoción cerebral de Rivermead de al menos 16, una puntuación de la Escala general de calidad de vida después de una lesión cerebral de menos de 52 y una puntuación del Cuestionario de salud del paciente. 9

puntuación de la Escala de Depresión de más de 9, una puntuación de Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 de más de 7, una puntuación T de la Escala de Ansiedad del Inventario Breve de Síntomas de 18 ítems de al menos 63 y una Lista de Verificación del Trastorno de Estrés

Postraumático para la puntuación del DSM-5 de al menos 33. En ambos conjuntos de datos, el GOSE es el resultado en el que las puntuaciones de deterioro son más frecuentes, seguido del Cuestionario de síntomas posteriores a una conmoción cerebral de Rivermead, la Escala

general de calidad de vida después de una lesión cerebral y las escalas de salud mental. Son evidentes combinaciones heterogéneas de deterioro, con un orden similar de perfiles de resultados clínicos en todos los estudios. El panel superior que muestra los datos de CENTER-TBI se

modifica con el permiso de Wilson et al.319PCL-5=Lista de verificación del trastorno de estrés postraumático para el DSM-5. GAD-7=Trastorno de Ansiedad Generalizada-7. PHQ-9=Cuestionario de Salud del Paciente-9. QOLIBRI-OS=Calidad de vida después de una lesión cerebral-Escala

general. RPQ=Cuestionario de síntomas posteriores a una conmoción cerebral de Rivermead. GOSE=Escala de resultados de Glasgow ampliada. BSI-18=Inventario breve de síntomas de 18 ítems.

www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022 1031

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Grupo 5: La relevancia de la evaluación de resultados
309,314,315,320,321
multidimensional en la lesión cerebral traumática leve
El resultado y la recuperación después de una lesión cerebral traumática
(TBI) leve se ven afectados por una combinación de variables (ver también la
sección 6), incluidas las características de la lesión aguda, el tipo y extensión
de la patología de la TBI, el politraumatismo concomitante y las
características demográficas (p. ej., edad y sexo). y factores psicosociales (p.
ej., problemas de salud psicológicos premórbidos o coexistentes). Las
medidas de resultados funcionales globales no tienen la precisión y el detalle
necesarios para caracterizar las deficiencias heterogéneas encontradas
después de una LCT leve. Estas medidas deben complementarse con un
enfoque multidimensional de evaluación de resultados que proporcione
mediciones más sensibles e integrales, que puedan guiar los sistemas de
atención de TBI y mejorar los criterios de valoración de los ensayos clínicos.
Como lo muestran los hallazgos de los estudios CENTER-TBI y TRACK-TBI, la
recuperación a menudo es lenta o incompleta después de una TBI leve y, por
lo tanto, cuando sea posible, se debe ofrecer una evaluación y terapia de
resultados multidimensionales oportunas.
la caracterización de las deficiencias, particularmente en pacientes con
TCE leve, y las puntuaciones en instrumentos individuales podrían ser
la única evidencia de deficiencia (ver panel 5). El modelo estructural de
TRACK-TBI indicó que los síntomas relacionados con la salud mental
se pueden reconfigurar para reflejar dimensiones centrales de la
psicopatología subyacente a diversos síntomas evaluados en
diferentes áreas comunes. Durante muchos años se pensó que las personas con una
elementos de datos,322como factores internalizantes, los TBI rara vez desarrollan PTSD, ya que a menudo tienen amnesia (p.
ej., depresión, ansiedad y miedo) y síntomas somáticos. Para el evento. Se trata de una idea errónea: hay numerosas pruebas que
(p. ej., alteraciones del sueño, dolor y molestias físicas). Por el
contrario, los datos de instrumentos individuales, como el
Cuestionario de síntomas posconmoción cerebral de Rivermead,
pueden tratarse como unidimensionales, es decir, medir un
factor general (gravedad de los síntomas), o pueden
descomponerse en subfactores que reflejen diferentes tipos de
síntomas (emocionales, cognitivos). y visual). En este último caso
se emplea como escala multidimensional. Tratar los
instrumentos como unidimensionales (es decir, que reflejan un
único constructo o atributo) ofrece simplicidad, mientras que
abarcar la estructura multidimensional de elementos de datos
únicos y comunes proporciona información sobre la amplitud de
las secuelas clínicas después de una lesión cerebral traumática.
Sin embargo, aún queda por dilucidar la estructura general de
los resultados de la TBI, y una mejor comprensión de su
arquitectura contribuirá a los avances en los métodos y
directrices para la evaluación de resultados.
La comparación de la puntuación GOSE con los resultados
cognitivos, de salud mental y de calidad de vida indica que el
deterioro cognitivo diferencia más fuertemente entre
pacientes con discapacidad moderada y grave, mientras que
los resultados adversos de salud mental diferencian entre
pacientes en los niveles superiores de resultado funcional
(entre buena recuperación y y discapacidad moderada).323
Estos hallazgos sugieren que los pacientes en
diferentes categorías de discapacidad requieren diferentes poblaciones civiles (panel 6).
1032
enfoques para la evaluación de resultados, y que la elección
de los instrumentos puede guiarse por la calificación del
GOSE. Por ejemplo, la estrategia de evaluación apropiada
para personas con discapacidad grave es diferente de la
utilizada para identificar posibles deterioros en pacientes
que informan una buena recuperación pero síntomas
persistentes.319Un ejemplo de la necesidad de una evaluación
específica es el TCE leve (panel 5). Un enfoque alternativo
para incorporar múltiples resultados es la creación de
criterios de valoración compuestos, y se han logrado algunos
avances en esta dirección. La Prueba Breve de Cognición de
Adultos por Teléfono es factible en personas con TCE de
moderado a grave,324y se demostró que era esencialmente
unidimensional (es decir, proporciona una medida de la
función cognitiva general) utilizando datos de TRACK-TBI y se
derivó una puntuación compuesta general, simplificando así
su uso en los análisis.325Se han resumido diferentes enfoques
metodológicos y se han discutido sus fortalezas y
debilidades teóricas. Se deben aprovechar conjuntos de 305
datos completos para evaluar empíricamente criterios de
valoración compuestos derivados de diferentes enfoques
metodológicos o de diferentes medidas. Tanto los enfoques
multidimensionales como los compuestos deben ser
validados para su calificación por parte de los organismos
reguladores como criterio de valoración principal para
contextos de uso relevantes.
TEPT y TBI
demuestran que el personal militar expuesto repetidamente a explosiones o
lesiones en combate muestra altas tasas de trastorno de estrés
postraumático.326Desde la Comisión de 2017, se reconoce cada vez más que
el trastorno de estrés postraumático prevalece también en civiles con TBI.
Dos revisiones sistemáticas encontraron tasas de prevalencia de PTSD
respectivamente del 16,3% en todas las gravedades de TBI,327y del 13,8%
después de una LCT leve y del 11,8% después de una LCT de moderada a
grave 6 meses después de la lesión. Se encontró una tasa similar en
328 en
CENTER-TBI, con 13,5% en todas las gravedades. TRACK-TBI, la tasa a los 6
meses de probable PTSD para personas con TBI leve fue algo mayor, del
329 En
19,2%.330Los factores de riesgo de trastorno de estrés postraumático
después de una lesión cerebral traumática leve incluyen un nivel educativo
bajo, antecedentes de trastorno psiquiátrico y lesiones resultantes de la
violencia. Las personas con trastorno de estrés postraumático comórbido y
TBI leve informaron una menor calidad de vida, tenían más probabilidades
de ser admitidos en el hospital y utilizar atención de rehabilitación, y
tuvieron tasas de regreso al trabajo más bajas en comparación con las
personas con TBI leve únicamente. Una herramienta de detección, como la
Lista de verificación de PTSD para el Manual diagnóstico y estadístico de
95 A
trastornos mentales-5 (DSM-5), puede identificar a las personas en riesgo de
sufrir PTSD para iniciar una intervención adecuada y oportuna.
Actualmente, es probable que el riesgo de trastorno de estrés
postraumático y su coexistencia con una lesión cerebral traumática sea alto
en la población de Ucrania, tanto en el ámbito militar como en el militar.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

TCE leve
Más del 90% de todos los casos de TCE se clasifican como leves, según
una GCS de 13 a 15. Una percepción común es que casi todos estos
pacientes se recuperarán por completo, pero ese no es el caso.
TRACK-TBI informó que el 53% (IC 95% 49-56) de los pacientes con TCE
leve tenían limitaciones funcionales 12 meses después de la lesión.
Las deficiencias comunes incluyen reducción de la capacidad laboral,314
problemas con la función social, ruptura familiar y otros síntomas
incapacitantes. CENTER-TBI informó que 1215 (51%) de 2374 pacientes
con TBI leve tenían una puntuación GOSE de menos de 8 a los 6 meses
después de la lesión. El concepto de recuperación incompleta se
exploró más a fondo en una cohorte de 1612 pacientes con TCE El
338leve
en los que había otras medidas disponibles, y el 63% de los pacientes
mostraron deficiencias en uno o más instrumentos. Estos datos
ilustran que los efectos persistentes de una lesión cerebral traumática
leve son comunes y están muy fuera de la percepción convencional de
una lesión leve. Un importante desafío de la investigación es
identificar a los pacientes con riesgo de recuperación incompleta
tempranamente después de una enfermedad leve.
Grupo 6: La invasión rusa de Ucrania: alto riesgo de lesión cerebral traumática y trastorno de estrés postraumático
Es probable que el riesgo de sufrir trastorno de estrés postraumático (TEPT), y
su coexistencia con lesión cerebral traumática (TBI), sea alto en la población de
Ucrania, tanto en la población militar como en la civil. En Estados Unidos se han
llevado a cabo amplios estudios sobre TBI por explosión (TBI causado por
explosiones) y PTSD en personal militar y veteranos que estuvieron involucrados
en los conflictos de Irak y Afganistán. La lesión cerebral traumática por
explosión se consideró la lesión distintiva de estos conflictos, y los informes
muestran que alrededor del 20 % de los veteranos que regresaban del
despliegue sufrieron una o varias lesiones por TBI por explosión.326Las tasas de
prevalencia informadas de PTSD en los veteranos estuvieron entre el 11% y el
20%, pero fueron mucho más altas en los veteranos que habían sufrido una
lesión cerebral traumática explosiva, con tasas informadas entre el 33% y el
65%.331En las fases iniciales de los conflictos de Irak y Afganistán, se produjeron
retrasos sustanciales de hasta un año o más entre los acontecimientos y el
conflicto definitivo.
diagnóstico.332–334Sabemos que el trastorno de estrés postraumático también es común
después de una lesión cerebral traumática en civiles, con tasas reportadas entre el 12%
y el 19%.330Estos problemas se repiten ahora en la invasión rusa de Ucrania, con riesgos
que corren no sólo el personal militar, sino también los civiles que son víctimas de
ataques de artillería y cohetes. Además, los expertos están reconociendo una tercera
categoría de personas que corren un riesgo particularmente alto de sufrir trastorno de
estrés postraumático (aquellos que están directamente involucrados en el conflicto
pero no son soldados profesionales, denominados combatientes civiles) que a menudo
no cuentan con la preparación y el entrenamiento del personal militar.
335
Nos hacemos eco de las alertas de los expertos en PTSD sobre los inminentes
problemas de salud mental que están surgiendo en estas poblaciones en
riesgo y apoyamos sus llamados para abordar este problema tan pronto
como la situación lo permita. Destacamos la coexistencia de PTSD con TBI y la
superposición en la presentación (y posiblemente incluso en la biología)336
Además, subraya la necesidad de considerar ambos diagnósticos en personas
que presentan cualquiera de ellos. Para nuestro
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Comisiones de neurología de The Lancet
TBI para facilitar la intervención oportuna para mejorar los
resultados.
Diferencias de sexo y género
El sexo y el género, como factores que representan características
humanas biológicas y socioculturales, respectivamente, interactúan
con la causa de la lesión, su gravedad, la edad y el resultado de
manera compleja. La TBI es más común en hombres jóvenes, quienes
también sufren, en promedio, lesiones más graves que sus
contrapartes femeninas. Sin embargo, en comparación con los
hombres mayores, existe una mayor incidencia de TBI debido a caídas
en las mujeres mayores y una creciente conciencia de la violencia de
pareja como causa de TBI leve en las mujeres. El riesgo de conmoción
cerebral es mayor50.339entre las atletas femeninas en comparación con
los atletas masculinos, con evidencia de tiempos de recuperación más
prolongados.340La asociación entre sexo y resultado es menos clara.
Los estudios sobre TCE de moderado a grave, que informan sobre la
supervivencia o el estado funcional, generalmente muestran
resultados similares en hombres y mujeres, o mejores resultados en
las mujeres.341Estudios en TCE leve, recogiendo datos sobre
Hasta el momento no se han llevado a cabo estudios en Ucrania para documentar la frecuencia
de TBI por explosión y trastorno de estrés postraumático.
También hacemos un llamado a la concientización sobre el riesgo de TBI, PTSD y
problemas de salud mental relacionados en los refugiados, y sugerimos que esto
debería abordarse urgentemente mediante la detección de personas en riesgo y la
implementación de estudios de vigilancia. La Agencia de Asilo de la UE proporciona Para más sobre elAgencia de Asilo de
la UEvéase https://euaa.europa. eu/
orientación y herramientas prácticas a los Estados miembros para ayudar a evaluar la
conocimiento-de-asilo/
vulnerabilidad de los solicitantes de asilo, y también está ayudando operativamente a
vulnerabilidad
algunos Estados miembros con esta tarea mediante el despliegue de expertos en
ParaTasas de prevalencia de PTSD en
vulnerabilidad sobre el terreno. Sin embargo, existe una diferencia en los
veteranosconsulte https://www.ptsd.
procedimientos entre los solicitantes de protección internacional (es decir, los va.gov/
solicitantes de asilo) y los beneficiarios de protección temporal (por ejemplo, los
refugiados de Ucrania). Aunque los beneficiarios de protección temporal ya se
benefician de un estatus de protección que les otorga los mismos derechos y acceso a
servicios que los ciudadanos nacionales, incluida la atención médica, la evaluación de
vulnerabilidad no es obligatoria como en el caso de los solicitantes de asilo. En
consecuencia, no existe un enfoque sistemático y común en todos los Estados
miembros para la detección o la prestación de atención médica y psicológica. Incluso si
se realiza una detección de vulnerabilidad, esto no se centra específicamente en
identificar el trastorno de estrés postraumático en combinación con la lesión cerebral
traumática. Sugerimos que los refugiados de Ucrania que han estado expuestos a
explosiones, insultos físicos o factores estresantes psicológicos de la guerra sean
examinados para detectar TBI y PTSD (así como depresión mayor, que frecuentemente
acompaña a ambos trastornos).337No hacerlo en pacientes con un diagnóstico de TBI
podría pasar por alto una condición de salud psicológica tratable. Por el contrario, si se
diagnostica trastorno de estrés postraumático, no detectar una lesión cerebral
traumática concomitante podría dar lugar a un tratamiento subóptimo y pasar por alto
otras complicaciones relacionadas con la lesión cerebral traumática. La detección por sí
sola no es suficiente y se deben seguir los principios de identificación, evaluación y Para más sobre elRiesgo emergente de
trastorno de estrés postraumático en
derivación para permitir una intervención adecuada.
Ucraniaver https://
www.scientificamerican.com/article/
ukrainians-face-lastainingpsychological-
wounds-fromrussian-invasion1/
1033
 Comisiones de neurología de The Lancet
Los síntomas cognitivos y psicológicos autoinformados en su mayoría reportan
342,343 En
peores resultados en las mujeres. CENTER-TBI, las mujeres informaron síntomas de
salud mental y posconmoción más graves, y una peor calidad de vida relacionada
con la salud (CVRS). Seis meses después de una lesión cerebral traumática leve
(pero no después de una lesión cerebral traumática moderada a grave), las
mujeres también tenían una mayor probabilidad de tener peores puntuaciones en
344El
el GOSE. las diferencias de resultados después de una lesión cerebral traumática
leve no pudieron ser
explicado por diferencias en las vías de atención o (4) Hay poca comprensión de las diferencias individuales en las
características sociodemográficas, y solo fueron parcialmente en recuperación después de una lesión cerebral traumática.
mediada por la historia psiquiátrica.345TRACK-TBI informó más síntomas de
PTSD en mujeres y una mayor carga de síntomas relacionados con TBI.342Es
importante destacar que el efecto del género sobre los síntomas
relacionados con la TBI observados en personas con TBI no estuvo presente
en una muestra de control de traumatismos ortopédicos. Las interacciones
entre sexo, género y resultados también podrían estar relacionadas con
respuestas hormonales y genéticas a las lesiones.341En el apéndice (p. 20) se
presenta una discusión detallada sobre la disfunción endocrina después de
una lesión cerebral traumática.
Relación con la enfermedad neurodegenerativa tardía
El TBI se reconoce como un factor de riesgo potencialmente
modificable de enfermedad neurodegenerativa.46.346.347Las
estimaciones sugieren que al menos el 3% de los casos de
demencia en la población general son atribuibles a una lesión
cerebral traumática.346y cada vez hay más pruebas de un mayor
riesgo entre los ex atletas de deportes de contacto de élite.49,348–350
Sin embargo, las presentaciones clínicas asociadas son
heterogéneas y siguen estando mal definidas.351,352en parte
debido a la compleja interrelación entre la lesión aguda y los
procesos patológicos en evolución que contribuyen al deterioro352
progresivo. Las descripciones emergentes de la
neurodegeneración relacionada con TBI documentan múltiples
proteinopatías, típicamente asociadas con enfermedades
neurodegenerativas más amplias.353–355además de la patología
más específica de 356
TBI de la encefalopatía traumática crónica.
A diferencia de muchos trastornos neurodegenerativos
357
ampliamente estudiados en los que normalmente se desconoce el
inicio de la enfermedad, la exposición a una lesión cerebral traumática
o a impactos repetitivos en la cabeza, o ambos, se puede identificar y
estudiar de forma prospectiva. El estudio Late Effects of TBI, iniciado
en 2015 y seguimiento longitudinal iniciado en 2019, es un programa
longitudinal prospectivo de donantes de cerebro que tiene como
objetivo caracterizar la neuropatología postraumática crónica e
identificar biomarcadores in vivo de neurodegeneración 358 En
postraumática. En medicina deportiva, se han logrado avances hacia
estrategias para la detección temprana de enfermedades, incluido el
uso de imágenes PET.359.360en atletas en riesgo, pero la capacidad de
predecir problemas de salud neurológicos tardíos en ex atletas sigue
siendo incierta. Los estudios en personas con antecedentes de TBI
repetidos o impactos en la cabeza presentan oportunidades únicas
para identificar firmas neuropatológicas, características
neuroconductuales (como deterioro cognitivo y problemas de salud
mental) y nuevos biomarcadores de salud cerebral adversa, con
relevancia directa para comprender la neurodegeneración después de
una TBI. y enfermedades neurodegenerativas.
103.361
1034
Principales mensajes y recomendaciones
Mensajes principales
(1) Alrededor del 50% de los pacientes con TCE leve que acuden al
hospital no recuperan los niveles de salud y bienestar previos al
TCE seis meses después de la lesión.
(2) El resultado en las mujeres después de una lesión cerebral traumática es peor en comparación
con los hombres.
(3) El trastorno de estrés postraumático ocurre en 13 a 19% de los civiles con lesión cerebral traumática.
(5) En muchos instrumentos de resultados no existen normas
específicas por edad.
(6) Aunque alrededor del 3% de los casos de demencia en la
población general son atribuibles a TCE, y cada vez hay más
evidencia de un mayor riesgo de demencia entre ex atletas
de deportes de contacto de élite, las presentaciones clínicas
asociadas son heterogéneas y siguen estando mal definidas.
Recomendaciones
(1) Se deben implementar vías de atención para garantizar el
seguimiento estructurado de los pacientes con TCE leve, y se
debe estimular la investigación para identificar a los pacientes
con TCE leve con alto riesgo de recuperación incompleta, lo que
permitiría una evaluación y tratamiento oportunos.
(2) Se debe facilitar la investigación para ayudar a explicar las diferencias de
sexo y género e informar las estrategias de intervención.
(3) Es necesario aumentar la conciencia sobre el riesgo de trastorno de estrés
postraumático después de una lesión cerebral traumática y considerar la implementación
de procedimientos de detección de rutina.
(4) Debe estimularse la investigación sobre las influencias
multifactoriales en los resultados.
(5) Se debe estimular la investigación para desarrollar estándares
específicos por edad y población para los instrumentos de resultados
comúnmente utilizados en TBI.
(6) Deben estimularse los estudios en personas con antecedentes
de LCT repetidos o impactos en la cabeza para identificar firmas
neuropatológicas, características neuroconductuales y nuevos
biomarcadores de salud cerebral adversa.
Sección 6: Pronóstico en TBI
El pronóstico es un elemento esencial de la medicina. Un
asesoramiento realista sobre los resultados esperados es de suma
importancia para los pacientes y sus familiares. Las principales
aplicaciones del análisis de pronóstico se encuentran al nivel del
paciente individual. Además, la aplicación a nivel de grupo se puede
utilizar para calcular un riesgo inicial como referencia para evaluar la
calidad de la atención y para la estratificación y el ajuste de
covariables en ensayos clínicos.362Los modelos de pronóstico
proporcionan estimaciones de riesgo a partir de múltiples
características de pacientes y enfermedades que se basan en un
análisis sistemático de datos empíricos. Existen modelos sólidos y
validados externamente para el TCE moderado y grave, pero no para
el TCE leve. La Comisión sobre TBI de 2017 concluyó que (1) los
modelos existentes para TBI de moderados a graves requieren
perfeccionamiento, (2) es necesario un mayor desarrollo y validación
de modelos en TBI leves, (3) se deben desarrollar modelos para
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Modelos de IMPACTO modelos CRASH

centro* Extendido† Laboratorio‡ básico§ CONNECTICUT¶

CENTRO-TBI

Mortalidad 0,81 (0,79–0,84; n=1173) 0,85 (0,82–0,87; n=1030) 0,85 (0,82–0,87; n=1006) 0,86 (0,83–0,88; n=1742) 0,88 (0,86–0,90; n=1542)
Resultado desfavorable 0,77 (0,74–0,80; n=1173) 0,80 (0,78–0,83; n=1030) 0,81 (0,78–0,84; n=1006) 0,82 (0,80–0,84; n=1742) 0,84 (0,82–0,86; n=1542)
TRACK-TBI

Mortalidad 0,79 (0,74–0,84; n=441) 0,84 (0,79–0,88; n=406) 0,81 (0,76–0,86; n=406) 0,88 (0,83–0,91; n=841) 0,91 (0,87–0,94; n=841)
Resultado desfavorable 0,77 (0,72–0,81; n=441) 0,82 (0,77–0,85; n=406) 0,82 (0,78–0,85; n=406) 0,86 (0,83–0,89; n=841) 0,88 (0,85–0,91; n=841)

Los datos son el desempeño discriminatorio (expresado como AUC con IC del 95%) de los modelos. Se seleccionaron cohortes de validación para que fueran consistentes con las poblaciones de desarrollo. Para la validación de los modelos
IMPACT, se seleccionaron pacientes con TCE de moderado a grave (GCS ≤ 12) de al menos 14 años en CENTER-TBI y al menos 17 años en TRACK-TBI. Para la validación de los modelos CRASH se seleccionaron pacientes con GCS inferior a 15 y
mayores de 15 años en CENTER-TBI y al menos 17 años en TRACK-TBI. Las AUC no se pueden comparar directamente entre las validaciones IMPACT y CRASH, ya que se basan en diferentes selecciones de pacientes. AUC = área bajo la curva
característica de funcionamiento del receptor. GCS=Puntuación suma del coma de Glasgow. *Modelo IMPACT Core: edad, puntuación motora GCS y reactividad pupilar. †Modelo ampliado IMPACT: predictores centrales más hipoxia, hipotensión,
clasificación Marshall CT, presencia de hemorragia subaracnoidea traumática y presencia de hematoma epidural. ‡Modelo IMPACT Lab: modelo extendido de predictores más concentraciones de glucosa y hemoglobina de muestras obtenidas en
la presentación. §Modelo básico CRASH: edad, puntuación total GCS, reactividad pupilar y lesión extracraneal mayor. ¶Modelo CRASH CT: modelo básico más hemorragias petequiales, obliteración del tercer ventrículo o cisternas basales,
presencia de hemorragia subaracnoidea traumática, desplazamiento de la línea media de más de 5 mm y hematoma no evacuado.

Tabla 2:Validación externa de los modelos de pronóstico IMPACT y CRASH sobre datos de los estudios CENTER-TBI y TRACK-TBI

predecir resultados más allá de la mortalidad y las puntuaciones
GOSE, y (4) se identificó la necesidad de desarrollar un conjunto
de indicadores de calidad en TBI. En esta sección describimos los
avances hacia el logro de estos cuatro objetivos.
Modelos pronósticos en TCE moderado a grave
La mayoría de los modelos de pronóstico se han desarrollado para
pacientes con TCE de moderado a grave. Una revisión sistemática
identificó 58 artículos que describen el desarrollo, la validación o la
extensión de 67 modelos de pronóstico multivariable diferentes para
el resultado funcional en estos grupos de pacientes, publicados entre
2006 y 2018. Hubo 149 validaciones externas de modelos de
pronóstico. La Misión Internacional sobre Pronóstico y Análisis de
Ensayos Clínicos en Lesión Cerebral Traumática (IMPACT)
Aleatorización de corticoides después de una lesión cerebral
significativa (CRASH)365Se desarrollaron modelos de pronóstico en las
cohortes más grandes (8509 y 10 008 individuos, respectivamente) y la
mayoría de las veces se validaron externamente (56 y 24 veces,
respectivamente). IMPACT desarrolló tres modelos y CRASH dos
modelos (tabla 2). En general, estos modelos mostraron una buena
discriminación (es decir, la capacidad de un modelo de predicción para
separar sujetos con y sin el resultado de interés; AUC alrededor de
0,8). Sin embargo, la calibración (es decir, qué tan bien se relacionan
los resultados observados con un resultado previsto) fue variable y en
parte influida por la selección de la población de validación (mezcla de
casos). Los modelos más complejos mostraron una discriminación
ligeramente mejor en comparación con el modelo IMPACT Core (que
incluye edad, puntuación motora GCS y reactividad pupilar) y los
modelos CRASH básicos (edad, puntuación total GCS, reactividad
pupilar y lesión extracraneal mayor). No hay modelos de la
competencia disponibles que hayan resistido la prueba de múltiples
validaciones externas. Los modelos IMPACT y CRASH siguen siendo los
más utilizados en la investigación clínica de TBI. Sin embargo, los
modelos IMPACT se desarrollaron a partir de datos acumulados hace
entre 25 y 38 años (antes de la implementación de las directrices) y los
modelos CRASH a partir de datos recopilados hace unos 20 años. La
validez de las predicciones de los modelos en la actualidad.
Por lo tanto, la práctica podría estar en entredicho. Ambos
CENTRO-TBI366y TRACK-TBI evaluó el desempeño de estos
modelos con sus datos contemporáneos, recopilados entre
2014 y 2020, y, al igual que con la revisión sistemática,
encontró una buena discriminación (tabla 2), aunque la
mortalidad fue menor de lo esperado (figura 10).
Los gráficos de calibración en la figura 10 reflejan
363
comparaciones entre los resultados observados y esperados, que
pueden informar la evaluación comparativa de la calidad de la
atención. A nivel de grupo, la tasa de resultados desfavorables
(GOSE <5) fue del 55 %, similar a la predicha por el modelo de
pronóstico central IMPACT (relación observada-esperada 1,06, IC
del 95 %: 0,97–1,14). pero la mortalidad fue menor de lo
esperado (relación observada-esperada 0,70, IC del 95%: 0,62 a
364y 0,76). Estos hallazgos se replicaron en un análisis de 441
pacientes adultos de TRACK-TBI y mostraron que con el tiempo,
la mortalidad disminuyó, pero eso tuvo el costo de más
sobrevivientes con discapacidad grave a los 6 meses. Estos
análisis son sólidos, ya que el modelo los ajusta según las
diferencias en la combinación de casos, pero observamos que la
comparación de datos contemporáneos con series históricas es
problemática (apéndice p. 22). La buena discriminación de los
modelos IMPACT y CRASH demuestra que siguen siendo valiosos
para la investigación actual. Sin embargo, la mortalidad inferior a
367
la esperada indica la necesidad de actualizar los modelos.
Además, los modelos IMPACT solo explican el 35% de la varianza
en el resultado. Esto podría aumentarse ampliando los modelos,
ya sea agregando nuevos predictores o agregando información
dinámica sobre los predictores actuales a medida que esté
disponible con el tiempo (modelado dinámico). Los datos de
CENTER-TBI muestran que agregar UCH-L1 a los modelos
IMPACT y CRASH aumentó sustancialmente el porcentaje de
variabilidad en el resultado que se explica por los predictores
(expresados como R²) para predecir la mortalidad: en un 12∙5%
(IC del 95%). 7∙3–17∙8) cuando se agrega a IMPACT Core y en
un 9∙2% (5∙6–13 2) cuando se agrega a CRASH (figura 11).
El objetivo al desarrollar los modelos IMPACT y CRASH fue
establecer un pronóstico de riesgo de referencia antes

www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022 1035

 Comisiones de neurología de The Lancet

IMPACTO Modelo central de mortalidad en CENTER-TBI (n=1173) IMPACT Modelo central de mortalidad en TRACK-TBI (n=441)

1·0 Calibración Calibración

• Intercepción: –0,74 (–0,88 a 0,60) • Intercepción: –1,15 (–1,41 a 0,89)
• Pendiente: 1·20 (1·04 a 1·36) • Pendiente: 1·21 (0·93 a 1·50)
Discriminación Discriminación
• estadístico c: 0,81 (0,79 a 0,84) • estadístico c: 0,81 (0,76 a 0,86)
0·8

0·6
Mortalidad observada

0·4

0·2

Ideal
Calibración flexible (Loess)
1·0
0 0·2 0·4 0·6 0·8 1·0 0 0·2 0·4 0·6 0·8 1·0
Riesgo previsto de mortalidad Riesgo previsto de mortalidad

1 1
0 0

IMPACT Modelo central para resultado desfavorable en CENTER-TBI (n=1173) IMPACT Modelo central para resultado desfavorable en TRACK-TBI (n=441)

1·0 Calibración Calibración

• Intercepción: 0,10 (–0,23 a 0,04) • Intercepción: –0,12 (–0,34 a 0,09)
• Pendiente: pendiente: 0,97 (0,84 a • Pendiente: pendiente: 1·01 (0·80 a
1,10) Discriminación 1·23) Discriminación
• estadístico c: estadístico: 0,77 (0,74 a 0,80) • estadístico c: estadístico: 0,78 (0,73 a 0,82)
0·8

0·6
Mortalidad observada

0·4

0·2

1·0
0 0·2 0·4 0·6 0·8 1·0 0 0·2 0·4 0·6 0·8 1·0
Riesgo previsto de resultado desfavorable Riesgo previsto de resultado desfavorable

1 1
0 0

Figura 10:Gráficos de calibración para la validación externa de los modelos de laboratorio IMPACT para mortalidad y resultados desfavorables en datos de los estudios CENTER-TBI y
TRACK-TBI
La correspondencia entre los resultados observados y los riesgos previstos se muestra como curvas suavizadas LOESS con IC del 95%. La línea roja es la referencia con perfecta concordancia (calibración
interceptar 0, pendiente 1). La distribución de los riesgos previstos se muestra en la parte inferior de cada gráfico, estratificada por resultado (1vs0). LOESS=Suavizado de diagrama de dispersión estimado
localmente.

1036 www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

 Comisiones de neurología de The Lancet

AIMPACTO Núcleo – mortalidad BCRASH-mortalidad-básica

100

25

20
delta r2(%)

15

10

CIMPACT Core – resultado desfavorable dCRASH básico – resultado desfavorable

100

25

20
delta r2(%)

15

10

0
S100B UCH-L1 GFAP ENE NFL Peine Tau Total Todo S100B UCH-L1 GFAP ENE NFL Peine Tau Total Todo

Figura 11:Valor incremental absoluto (delta R y) de biomarcadores cuando se agregan a los modelos básicos IMPACT Core (izquierda) y CRASH (derecha) para predecir la mortalidad.
2

resultado desfavorable
Para IMPACT, seleccionamos pacientes con TBI de moderado a grave (puntuación suma del coma de Glasgow ≤12; n = 737) y para CRASH, pacientes con una puntuación suma del coma de
Glasgow inferior a 15, por lo que también incluimos a pacientes con TBI leve (n = 1083 ). Se consideran seis biomarcadores por separado, en combinación (Comb: GFAP más UCH-L1) y en
conjunto (Todos). Las líneas verticales representan los IC del 95% en torno a las estimaciones. La varianza explicada (R2) para los modelos sin biomarcadores fue el siguiente: IMPACT Core:
30,7% [IC 95% 23,5–37,7] para mortalidad y 22,6% [15,6–29,1] para resultado desfavorable; CRASH básico: 35,2% [IC 95% 28,8–41,8] para mortalidad y 33,8% [28,4–39,7] para resultado
desfavorable. UCH-L1, S100B y tau total tienen el mayor valor incremental. Las combinaciones de biomarcadores parecen tener poco valor añadido. S100B=S100 proteína B fijadora de
calcio. UCH-L1=ubiquitina C-terminal hidrolasa L1. GFAP = proteína ácida fibrilar glial. NSE = enolasa específica de neurona. NfL=cadena ligera de neurofilamento. Peine=combinación.

inscripción de un paciente en un ensayo clínico. Por tanto, son
modelos estáticos que utilizan únicamente características disponibles
en el momento de la admisión. En la década de 1970, un estudio368
demostraron que las estimaciones de pronóstico se vuelven más
precisas cuando se agrega la información obtenida en los días 2 a 3 y
los días 4 a 7 después de la lesión. Sin embargo, desde entonces, muy
pocos estudios han intentado realizar modelos dinámicos. La revisión
sistemática citada anteriormente informó 12 extensiones en cinco
estudios, incluida la puntuación APACHE II, la presión intracraneal y
los parámetros vitales obtenidos dentro de las primeras 24 h. Más
recientemente, los índices de autorregulación han mostrado potencial
en términos de pronóstico (ver sección 4). La lógica de la predicción
dinámica ya se utiliza intuitivamente en la práctica clínica, donde los
médicos experimentados reestiman constantemente el pronóstico de
un paciente considerando nueva información.
A pesar de la amplia aceptación de los modelos de pronóstico en la
investigación del TBI, su uso en la práctica clínica es bajo. Las barreras para
la implementación clínica incluyen IC amplios en torno a estimaciones de
pronóstico y el hecho de que la mayoría de los modelos se basan en
predictores evaluados en la presentación, mientras que los médicos
generalmente consideran el curso clínico después del ingreso. Tras las
actualizaciones y ampliaciones de los modelos existentes, se necesitan
esfuerzos para facilitar una implementación más amplia educando a los
médicos sobre su relevancia para la práctica clínica (por ejemplo, para la
provisión de servicios confiables).
expectativas para los pacientes y sus familiares, y para
evaluar la calidad de la atención).
Modelos de pronóstico para el resultado funcional en TCE leve
Se han desarrollado pocos modelos de pronóstico para el TCE
leve.209.365.369Identificamos cinco modelos metodológicamente
sólidos para el GOSE, informados en tres estudios. Los más
conocidos son los modelos CRASH (para GCS ≤14) y UPFRONT.
Los modelos publicados contienen predictores diferentes a
aquellos con TCE de moderada a grave e incluyen, además de la
edad, GCS, lesiones extracraneales e intoxicación por alcohol,
sexo y género, educación y salud mental previa a la lesión. En
términos generales, el pronóstico en el TCE leve depende en
mayor medida de lo que el paciente aporta a la lesión (p. ej.,
comorbilidades previas a la lesión y salud mental) que en el TCE
moderado y grave. Esta observación se confirmó en los estudios
CENTER-TBI y TRACK-TBI, que encontraron que la salud previa a
la lesión (incluida la salud mental) y las características
sociodemográficas (p. ej., educación, empleo, sexo, raza y etnia)
eran predictores destacados del resultado en TCE leve. Sin
embargo, la gravedad de la lesión siguió siendo uno de los
predictores más sólidos de GOSE, lo que demuestra que lo que la
lesión aporta al paciente (p. ej., la gravedad de la lesión) también
es relevante para el resultado global después de una lesión
cerebral traumática leve.

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 Comisiones de neurología de The Lancet
La validación de los modelos existentes para predecir el GOSE en los
datos del CENTER-TBI mostró un rendimiento deficiente, con una
discriminación que varía entre 0,66 y 0,79, y una calibración muy
variable. Los problemas más amplios en la predicción después de una
lesión cerebral traumática leve son si la división tradicional del GOSE
en resultados desfavorables versus resultados favorables como modelos para predecir la persistencia posterior a una conmoción
cerebral comúnmente utilizados para TBI moderados y graves, es
apropiado, y si los modelos deben basarse únicamente en
síntomas agudos. Después de un TBI leve, pocos pacientes
tienen un resultado desfavorable según lo definido por un
GOSE de menos de 5 (11% en CENTER-TBI). Algunas 370
publicaciones sugieren considerar una división entre
recuperación de bienes inferiores y superiores (p. ej., GOSE
<8vsGOSE=8, mejor definido como recuperación incompleta)
o el uso de GOSE como variable ordinal (1–8) como más
apropiado para el modelado predictivo en TCE leve. El
porcentaje de pacientes con recuperación incompleta 6
209en
meses después de un TCE leve fue sustancial en el estudio
UPFRONT (44%), CENTER-TBI (51%),20y en TRACK-TBI (60%). 314El El
modelo UPFRONT encontró que la inclusión de los síntomas
registrados 2 semanas después de la lesión (modelado
dinámico) aumentó la discriminación de un AUC de 0,69 a
0,77, y la varianza explicada (Nagelkerke R²) del 14 % al 27 %.
También en CENTER-TBI, los síntomas posteriores a la lesión,
evaluados en un subconjunto de 640 pacientes con TBI leve
dados de alta de un departamento de emergencias,
mostraron un valor incremental para la predicción del
resultado funcional después de un TBI leve, aumentando la
AUC de 0,63 a 0,74 y Nagelkerke R² R² al 37% para el SF-PCS, al 36% para el SF-MCS y del 7% al 21%. Mientras
que los síntomas posteriores a una lesión al 48% para QOLIBRI.
aumentar el rendimiento del modelo, otras categorías de
predictores mostraron una capacidad predictiva incremental
menor o inconsistente. En CENTER-TBI, algunos biomarcadores
sanguíneos (p. ej., NfL) mostraron asociaciones con el GOSE, pero
no mejoraron sustancialmente la predicción de una recuperación
incompleta. El papel de las anomalías de la TC es incierto: en el
estudio UPFRONT, la anomalía de la TC no fue un predictor de
recuperación incompleta, pero tanto en CENTER-TBI como en
TRACK-TBI algunos hallazgos de CT y MRI fueron predictivos de
GOSE. 217.236.371 Otro
Los estudios han demostrado una fuerte asociación entre la
205
duración de la amnesia postraumática y el resultado.
Predecir resultados más allá del GOSE
El resultado después de una lesión cerebral traumática es multidimensional
(ver sección 5). A pesar del valor del GOSE para describir el resultado
funcional, carece de detalles para caracterizar la naturaleza heterogénea de
las deficiencias, en particular las resultantes de una lesión cerebral
traumática leve. Las medidas de resultados funcionales globales deben
complementarse con instrumentos específicos de cada dominio,
proporcionando una evaluación más integral. Los síntomas persistentes
posconmoción cerebral, la CVRS, la depresión y el trastorno de estrés
postraumático se han analizado en el contexto pronóstico. principalmente
372,330
en pacientes con TCE leve. Identificamos tres pronósticos.
modelos para predecir propósitos de mejora de la calidad persistente posterior a una conmoción cerebral para pacientes con TBI en
síntomas,209.369.373pero cada uno de estos estudios utilizó enfoques diferentes
la UCI (apéndice
1038
desarrollado por dos grupos diferentes que incluyeron síntomas
medidos poco después de la lesión, además de variables
sociodemográficas y médicas, informaron un buen desempeño
en la predicción de síntomas persistentes posteriores a una
208,209Nuevo
conmoción cerebral (AUC 0,75 y 0,76, respectivamente).
Los síntomas se desarrollaron en CENTER-TBI en una cohorte de 1605
pacientes con evaluación completa de los resultados a los 6 meses. El
modelo central explicó sólo el 4% de la varianza; ampliar este modelo
con otras variables disponibles al ingreso aumentó la explicación de la
varianza al 9%-12%, y agregar información obtenida a las 2-3 semanas
en una cohorte de 476 pacientes, para quienes esta información
estaba disponible, aumentó la varianza explicada del 6% al 12%. % al
37%. CENTER-TBI exploró más a fondo la predicción de la CVRS en
2666 pacientes adultos que habían completado los cuestionarios SF36
versión 2 y QOLIBRI 6 meses después de la lesión y encontró que las
características médicas y relacionadas con la lesión eran más
importantes para la predicción de la puntuación resumida del
componente físico, mientras que las relacionadas con el paciente eran
más importantes para la predicción de la puntuación resumida del
componente físico. las características fueron más importantes para la
predicción de la puntuación resumida del componente mental y el
QOLIBRI después de una lesión cerebral traumática. Sin embargo, la
proporción de varianza explicada (R²) fue relativamente baja (19% para
la puntuación del componente físico de SF36, 9% para la puntuación
del componente mental y 13% para el QOLIBRI). La inclusión de
evaluaciones de CVRS entre 2 y 3 semanas después de la lesión, que
estaban disponibles en 436 pacientes, aumentó sustancialmente la
Desarrollo de indicadores de calidad.
La medición de la calidad de la atención puede guiar las iniciativas de
mejora de la calidad y la evaluación comparativa, es decir, con comentarios
sobre el desempeño, debates entre centros sobre políticas y oportunidades
para estudiar las mejores prácticas. La mejora de la atención y los
resultados mediante la medición de la calidad requiere indicadores de
calidad válidos, que son aspectos mensurables de la calidad de la atención.
Se han desarrollado indicadores de calidad en otras áreas clínicas, por
ejemplo en sepsis, accidente cerebrovascular y en niños con TCE, pero no
están disponibles para uso general en TBI. CENTER-TBI desarrolló un
conjunto de indicadores de calidad específicos para TBI y exploró la
evaluación comparativa de la calidad de la atención comparando los
resultados observados con los previstos. Los indicadores de calidad se
desarrollaron en un extenso proceso Delphi y consistieron en 17
indicadores de estructura, 16 indicadores de proceso y nueve indicadores
de resultado.374Posteriormente, los indicadores se validaron utilizando datos
de 2006 pacientes adultos inscritos en el estrato de la UCI de CENTER-TBI.375
26 de los 42 indicadores iniciales pudieron validarse en los datos del
CENTER-TBI. Los otros 16 indicadores estaban relacionados con aspectos
organizativos, que no pudieron evaluarse con datos de pacientes. En
general, nueve indicadores de estructura y cinco de proceso mostraron
potencial para
para definir
estos
p. 23). síntomas.otros
Sin embargo, 338Modelos
indicadores podrían tener
valor en otros entornos, por ejemplo, el tiempo hasta la TC.
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exploración en busca de TBI leve en el departamento de emergencias.
El conjunto de indicadores desarrollado en CENTER-TBI es un primer
paso importante hacia la evaluación comparativa y los programas de
mejora de la calidad para pacientes con TBI, pero requiere mayor
validación y perfeccionamiento.
Principales mensajes y recomendaciones
Mensajes principales
(1) A pesar de la amplia aceptación de los modelos de pronóstico en la
investigación de TBI, no se utilizan con frecuencia en la práctica
clínica. Esta discrepancia podría deberse en parte a la baja precisión
de la predicción en pacientes individuales.
(2) Se han desarrollado y validado ampliamente modelos de
pronóstico para TCE moderados y graves. No existen modelos
bien validados para el TCE leve, ni tampoco existen modelos que
sean aplicables en todos los rangos de gravedad del TCE. (3)
Existen modelos de pronóstico sólidos para el TCE de moderado
a grave, pero estos sólo representan el 35% de la varianza en el
resultado.
(4) Los modelos de pronóstico para el TCE leve están menos
desarrollados que los del TCE de moderado a grave, y su
rendimiento puede mejorarse incluyendo información obtenida
entre 2 y 3 semanas después de la lesión.
(5) La recuperación incompleta en el TCE leve (GOSE <8) representa un criterio de
valoración pronóstico con relevancia clínica, de investigación y social. Los modelos
para predecir los síntomas posteriores a una conmoción cerebral después de una
lesión cerebral traumática leve han utilizado diferentes enfoques para definir los
síntomas posteriores a una conmoción cerebral.
(6) Los indicadores de calidad desarrollados para TBI están
restringidos al entorno de la UCI y aún no están listos para su
traducción a la práctica clínica.
Recomendaciones
(1) Se necesitan esfuerzos para facilitar una implementación más
amplia de modelos de pronóstico educando a los médicos sobre su
relevancia para la práctica clínica. La aceptación clínica y el uso de
modelos de pronóstico se verían facilitados por una mayor precisión
de predicción para pacientes individuales.
(2) Deben estimularse iniciativas para desarrollar modelos
aplicables en todo el rango de gravedad del TCE. La
disponibilidad de tales modelos constituiría un gran paso
adelante y facilitaría su implementación en la práctica clínica.
(3) Se debe estimular la investigación para actualizar y ampliar
estos modelos, ya sea agregando nuevos predictores (por
ejemplo, biomarcadores) o agregando información dinámica
sobre los predictores actuales a medida que esté disponible con
el tiempo (modelado dinámico).
(4) Los investigadores que desarrollan modelos de pronóstico para
TCE leve deben centrarse en modelos dinámicos incluyendo
información obtenida en las primeras semanas después de la lesión.
(5) Se deben estimular iniciativas para desarrollar un consenso sobre
las definiciones de resultados, como los síntomas persistentes
posteriores a una conmoción cerebral, para apoyar el desarrollo de
modelos de pronóstico clínicamente relevantes para el TCE leve.
(6) Se debe estimular la investigación para perfeccionar, validar e
implementar indicadores de calidad para TBI.
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Comisiones de neurología de The Lancet
Sección 7: Nuevas direcciones para adquirir e
implementar evidencia
Introducción
La Comisión sobre TBI de 2017 destacó la necesidad de
internacionalizar los elementos de datos comunes para garantizar la
recopilación de datos estandarizada, las oportunidades para la
investigación de efectividad comparativa y la necesidad de esfuerzos
de investigación coordinados a nivel mundial. En esta sección,
discutimos los logros hacia estos objetivos e identificamos nuevos
desafíos. Nos centramos especialmente en los procedimientos de
consentimiento, el intercambio de datos en el contexto de la
regulación de privacidad actual, enfoques novedosos para la
generación de pruebas y la colaboración internacional.
Aprobaciones de estudios, procedimientos de
consentimiento y entorno regulatorio
En mayo de 2018, el Reglamento General de Protección de Datos
(GDPR: 2016/679) entró en vigor en la UE y, aunque aborda Para más informaciónRGPD
ampliamente las leyes de privacidad y derechos humanos, también ver https://gdpr-info.eu/
contiene disposiciones para la investigación sanitaria.
Específicamente, los datos de salud se designan como una categoría
especial de datos, que requiere consentimiento explícito para su
recopilación y procesamiento. Las exenciones incluyen estudios
epidemiológicos generales con fines de salud pública. El
consentimiento está restringido a los objetivos del estudio y el uso de
datos fuera de este contexto requiere un consentimiento específico. El
RGPD reconoce la cuestión de la ausencia de capacidad mental para
dar consentimiento y se establecen disposiciones específicas en el
caso de los niños. Sin embargo, no se incluyen disposiciones
relevantes para pacientes con falta aguda de capacidad o para
situaciones de emergencia. En el TCE (y en otras enfermedades
neurológicas agudas), existe a la vez una falta de capacidad y una
situación de emergencia. Aunque se llevaron a cabo antes de que el
RGPD entrara en vigor, las experiencias de CENTER-TBI son relevantes
para informar la política regulatoria. El protocolo para CENTER-TBI fue
evaluado por juntas de revisión institucionales de 66 centros en 18
países europeos, de los cuales 14 consideraron que el estudio era
observacional y dos (Francia y Hungría) consideraron que el estudio
era intervencionista, porque el estudio implicó muestreo de sangre y
evaluaciones de resultados que no serían parte de la rutina clínica.
Dos países (Países Bajos y Serbia) lo consideraron tanto observacional
como intervencionista.376Se llevó a cabo una evaluación primaria de la
junta de revisión institucional a nivel central en 11 (61%) de 18 países y
a nivel local en siete (39%) de 18 países. Aunque se pretende que la
revisión central sea directamente aplicable a todos los centros
nacionales, en seis (55%) de los 11 países con procedimientos
centrales se requirió la aprobación de la junta de revisión institucional
local. La aprobación de la junta de revisión institucional local
generalmente se considera una verificación de viabilidad, pero a
menudo se realizó una revisión completa, lo que extendió la duración
mediana de la aprobación final del IRB en los centros que participan
en CENTER-TBI a 114 días (RIQ 75–224 días), con un rango de 1 a 535
días. Esta variación sustancial refleja una ausencia de direcciones
claras en los países europeos, especialmente en la legislación
nacional, y puede afectar negativamente la eficiencia de las iniciativas
clínicas multinacionales.
1039
 Comisiones de neurología de The Lancet
Para más informaciónregulación
de ensayos clínicosver https://eur-lex.
europa.eu/legal-content/ES/
TXT/?uri=celex%3A32014R0536
Para más sobre elsistema de información
de ensayos clínicosver https://
euclinicaltrials.eu/home
Para más sobre elPolítica de intercambio de
datos implementada por los NIH.
ver https://sharing.nih.gov/
Para eliteración actual de elementos
de datos comunesver https://
www.commondataelements.
ninds.nih.gov/Traumatic%20
Lesión cerebral%20#pane-89
1040
investigación sobre TCE. Sugerimos que la UE debería
desarrollar e implementar directivas que regulen la
aprobación central y local adicional.
Obtener el consentimiento para pacientes con posible
discapacidad mental aguda plantea desafíos. En CENTER-TBI, se
obtuvo el consentimiento informado del paciente para 805 (95%)
de 844 pacientes inscritos en el estrato de sala de emergencias y
para 1266 (83%) de 1517 en el estrato de admisión.377Todos estos
pacientes tenían una lesión cerebral traumática leve y se
consideraba que tenían suficiente capacidad mental para dar su
consentimiento. Sin embargo, antes de solicitar el
consentimiento se debe considerar la documentación formal de
la capacidad mental, por ejemplo mediante la administración de
la prueba de Amnesia y Orientación de Galveston. Esta capacidad
fue documentada en TRACK-TBI, donde 2216 (87%) de
2.550 pacientes con TCE leve dieron su consentimiento
ellos mismos. En pacientes con capacidad mental reducida, las alternativas
en CENTER-TBI incluían el consentimiento por poder (por ejemplo, de un
miembro de la familia) y el consentimiento diferido. El consentimiento por
poder se aplicó en 1377 (64%) de 2137 pacientes y el consentimiento
diferido en 334 (16%) de 2137 pacientes. La desventaja relativa del
A
377
consentimiento por poder es que los familiares podrían no estar disponibles
poco después de la lesión o podrían estar demasiado abrumados para
brindar un consentimiento por poder válido.378El consentimiento diferido se
utilizó sólo en alrededor de un tercio de los centros donde se consideró
válido, pero podría ser la opción preferida en estudios observacionales en
los que los riesgos para los pacientes son mínimos o nulos. En TRACK-TBI,
los procedimientos de consentimiento alternativos para pacientes con
capacidad mental reducida incluían el consentimiento por poder de un
representante legalmente autorizado o una renuncia al consentimiento (en
instituciones aprobadas). La renuncia al consentimiento se utilizó en 327
(10%) de 3284 pacientes en la cohorte total. El consentimiento por poder fue
la alternativa utilizada con mayor frecuencia en pacientes con TCE de
moderada a grave (470 [70%] de 674).
Grupo 7:Clasificación de elementos de datos comunes de lesión
cerebral traumática.
Elementos principales
Un pequeño conjunto de 29 elementos de datos que son relevantes para todos los
estudios clínicos de lesión cerebral traumática (TBI).
Elementos basicos
Elementos de datos más allá de los elementos básicos, que se
recomiendan para estudios de:
• Conmoción cerebral o TBI leve (n=114*)
• Hospitalización aguda (n=105*)
• Rehabilitación por TCE moderada o grave (n=143*)
• Epidemiología (n=110*)
Elementos suplementarios
Elementos de datos adicionales cuya inclusión depende de
los detalles del estudio.
* Estos números están inflados ya que varios elementos de datos comunes pueden estar
relacionados con una variable. Por ejemplo, la Escala de resultados extendida de Glasgow pediátrica
contiene 17 ECD.
En enero de 2022 entró en vigor en la UE el reglamento de
ensayos clínicos (536/2014) y el sistema de información de
ensayos clínicos fue implementado por la Agencia Europea
del Medicamento.Hasta donde sabemos, no se aplica a
estudios observacionales. La preocupación es que esta
regulación más compleja podría aplicarse de manera
inapropiada a estudios como CENTER-TBI, ya que dos países
de la UE lo clasificaron como un estudio intervencionista. Se
necesita una definición regulatoria uniforme de lo que debe
considerarse un estudio de intervención y de observación en
la UE. En EE. UU., los NIH esencialmente clasifican todos los
estudios prospectivos en humanos como ensayos y, a partir
del 25 de enero de 2023, todos los datos deberán
depositarse en un repositorio aprobado.
Internacionalización de elementos de datos comunes.
La estandarización de la recopilación y codificación de datos
recibió un fuerte impulso con la publicación de la primera
versión de los elementos de datos comunes para TBI en 379
2010. La versión actual de los elementos de datos comunes
(versión 2.0; panel 7) se publicó en 2012, pero desde
Entonces han surgido varias cuestiones.
La ausencia de criterios basados en evidencia para la
designación de elementos de datos comunes ha llevado a la
proliferación del número de elementos, especialmente en la
categoría suplementaria, y a la redundancia entre dominios de
elementos. Es importante destacar que los elementos de datos
comunes no pueden usarse universalmente debido a una
variedad de factores que incluyen cuestiones legales y
regulatorias, consideraciones semánticas o culturales,
categorización inconsistente o duplicada de elementos de datos y
modos de administración idiosincrásicos. Por ejemplo, varios
elementos de datos comunes básicos no cumplen con los
estándares del RGPD, ya que incluyen posibles identificadores de
pacientes (por ejemplo, fecha de nacimiento). Los elementos
centrales de raza y etnia y los elementos básicos del nivel
educativo del paciente y el cuidador están centrados en los EE.
UU., y muchos elementos de datos comunes de resultados están
disponibles solo en inglés o tienen derechos de autor (ver sección
5).222Para abordar estas y otras cuestiones planteadas por
investigadores de todo el mundo, NIH-NINDS planea convocar un
grupo de trabajo en 2023, que tendrá la tarea de asesorar sobre
la actualización de los elementos de datos comunes de TBI a la
versión 3.0. Esta actualización está muy retrasada, pero ahora
puede basarse en la experiencia empírica de los estudios
CENTER-TBI y TRACK-TBI para determinar qué elementos tienen
mayor utilidad práctica, disminuir la redundancia e identificar los
elementos de datos comunes de resultados que responden
mejor en situaciones específicas. Subgrupos de TCE. Se prevé que
la actualización de la versión 3.0 mejore la utilidad global de los
elementos de datos comunes de TBI, pero una amplia aportación
internacional será esencial para transformar los elementos a
estándares globales.
Recopilación y curación de datos.
La recopilación de datos según los elementos de datos comunes debería
permitir la validación cruzada de los resultados del estudio. 33.217 y
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

Facilitar metanálisis de múltiples estudios para responder preguntas
de investigación que serían difíciles de abordar con estudios únicos.
Sin embargo, el metanálisis entre CENTER-TBI y TRACK-TBI nos ha
enseñado que la simple alineación de la codificación de datos es
insuficiente y que se requiere un nivel más profundo de armonización,
que denominamos armonización profunda (apéndice p. 24). Por
ejemplo, los datos de resultados como el GOSE pueden recopilarse
incluyendo o excluyendo la influencia de las lesiones extracraneales
en la función, y la interpretación de una puntuación GOSE
determinada sólo es posible con conocimiento de cómo se recopilaron
los datos (ver sección 5). La documentación detallada de los
metadatos es esencial y los procedimientos para garantizar la calidad
de los datos deben abarcar desde el diseño, pasando por la
recopilación de datos hasta el análisis. El posprocesamiento de datos
es importante para facilitar los análisis. Por ejemplo, la imputación de
380
covariables de referencia faltantes o puntos temporales de resultados
después de una lesión cerebral traumática es estadísticamente
317
desafiante,381,382pero predica la reproducibilidad de todos los análisis
posteriores. Todos estos procedimientos pertenecen al proceso de
curación de datos, que debería involucrar tanto a expertos en el
dominio como a científicos de datos. El objetivo de la curación de
datos es crear un conjunto de datos final que esté bien documentado
y lo más completo y libre de errores posible. Este objetivo ya es
exigente en los países de ingresos altos con recursos adecuados
(discusión detallada en el apéndice p. 24), pero se vuelve aún más
desafiante en los países de ingresos bajos y medianos (panel 8). La
curación de datos en CENTER-TBI y TRACK-TBI fue mucho más
compleja y requirió mucho más tiempo de lo previsto inicialmente, y
motivó el desarrollo de directrices de consenso para la adquisición,
calidad y curación de datos para diseños de investigación
observacional.391como marco para una sólida curación de datos
aplicable más allá de TBI. Los costos involucrados en la curación de
datos y la armonización profunda en la preparación del intercambio
de datos son sustanciales y se ha estimado que ascienden al 15-20%
392
del presupuesto del estudio. Existen pocos mecanismos de
financiación para apoyar el trabajo para hacer que los datos sean
reutilizables, y esta debería ser un área para un mayor desarrollo de la
política de ciencia de datos.
Regulación de privacidad y intercambio de datos
La conservación de datos y el suministro de metadatos son esenciales
para compartir datos y su reutilización, respetando los principios FAIR:
localizable, accesible, interoperable y reutilizable.393,394Aunque los
investigadores del estudio original son responsables de garantizar los
principios FAIR de interoperabilidad y reutilización, el buen uso de los
datos debe considerarse una responsabilidad conjunta tanto de los
investigadores originales como de los investigadores que reutilizan los
datos. Esta responsabilidad conjunta también estaría en consonancia
con el RGPD, que estipula que el controlador de datos (es decir, los
investigadores originales o el patrocinador) sigue siendo responsable
de lo que se hace con los datos. Además, un conocimiento insuficiente
del diseño del estudio puede dar lugar a una interpretación errónea
de los resultados. Por ejemplo, en CENTER-TBI, un investigador
informó una variación sustancial entre centros en las tasas de
admisión por TBI leve, que oscilaban entre 0 y 100%. Sin embargo,
esta variación podría explicarse por
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
el hecho de que algunos centros sólo inscriben pacientes en el
estrato de urgencias (nunca ingresados en el hospital) y otros
sólo en el estrato de ingreso (siempre ingresados). Se deben
fomentar fuertemente las interacciones entre los investigadores
que buscan acceder a los datos y los investigadores originales y
se deben desarrollar mecanismos para cubrir los costos
involucrados.
El intercambio de datos brinda oportunidades para que otros
investigadores confirmen hallazgos anteriores o aborden nuevas
preguntas de investigación y, lo más importante, facilita el metanálisis
entre estudios. Los formuladores de políticas apoyan firmemente el
intercambio de datos, ya que este enfoque optimiza los retornos de la
financiación pública invertida. Los metanálisis se pueden realizar
sobre resultados de estudios agrupados o sobre datos de pacientes
individuales. El primer enfoque es común en las revisiones
sistemáticas, donde los tamaños de muestra más grandes permiten
una mayor precisión que los estudios individuales. El metanálisis de
datos de pacientes individuales ofrece mayores oportunidades en
comparación con el metanálisis de resultados de estudios agrupados:
se pueden abordar nuevas preguntas de estudio y la heterogeneidad
entre estudios puede facilitar la investigación de efectividad
comparativa. El análisis conjunto de datos de pacientes individuales
(proceso de un solo paso) ha tenido éxito en el TBI, como lo
demuestran los estudios IMPACT, para los cuales inicialmente se
combinaron y analizaron de forma centralizada datos de ocho ensayos
controlados aleatorios y tres estudios observacionales.395Sin embargo,
el entorno regulatorio se ha vuelto más estricto desde que estos datos
se recopilaron hace más de 25 años, lo que plantea barreras para la
combinación directa de datos entre instituciones y países, incluso
396–398
entre socios dispuestos. En el
Grupo 8:Desafíos de la recopilación de datos en países de
ingresos bajos y medios
La carga sustancial de la lesión cerebral traumática (TBI) en los países de ingresos
bajos y medios (PIMB) representa tanto una necesidad clínica como una
oportunidad de investigación. Sin embargo, las limitaciones de recursos afectan el
mantenimiento de registros médicos,383sistemas de registro civil e investigación
clínica, lo que dificulta la determinación precisa de las admisiones hospitalarias y las
muertes por TBI.384,385Los investigadores de los países de ingresos bajos y medianos
citan la insuficiencia de financiación, incentivos, capacitación y apoyo institucional
como barreras para realizar investigaciones de alta calidad.386siendo el seguimiento
de los pacientes un desafío logístico.387Existe una considerable heterogeneidad
dentro de los países de ingresos bajos y medianos que, a pesar de las limitaciones
descritas, incluyen varios centros de excelencia que también han aportado
contribuciones únicas y valiosas al conocimiento científico.131Comprender estos
variados sistemas de atención de TBI requiere enfoques de métodos mixtos388a la
recopilación de datos y un mayor reconocimiento por parte de pares y responsables
políticos del valor de la investigación cualitativa.389Tanto los instrumentos de
resultados clínicos como los métodos cualitativos requieren adaptación para tener
en cuenta la heterogeneidad lingüística y cultural. Por último, es fundamental que
los investigadores de los países de ingresos bajos y medianos participen plenamente
en los aspectos científicos de la investigación, en lugar de limitarse a proporcionar
muestras para lo que se ha denominado "investigación en helicóptero".
390
1041
 Comisiones de neurología de The Lancet

Una alternativa a la combinación de datos es realizar análisis
federados (es decir, análisis centralizados con datos a nivel
individual que permanecen en servidores locales). En este
enfoque, los datos permanecen en su ubicación original y se
construye una plataforma para el coanálisis descentralizado. La
federación de datos logra un equilibrio entre la protección de399,400
la
privacidad del paciente y los intereses de salud pública al llevar el
análisis a los datos, en lugar de los datos al análisis. Este enfoque
permite un proceso metaanalítico de dos etapas (que tiene una
interpretación estadística similar a la de una etapa).
AReferencia secundaria en pacientes con enfermedad de moderada a BCirugía de hematoma epidural (n=305)
TCE grave (n=1367)
MOR=2·79 MOR=2·14
(IC 95% 2,21–4,20) (IC 95% 1,06–5,32
Centro (n=17)
Centro (n=38)
metanálisis por etapas: ver apéndice p. 27) y otros análisis
descentralizados. Ya existen herramientas para la
implementación de análisis estadísticos estándar en plataformas
federadas y se están desarrollando la implementación de
enfoques de aprendizaje automático. CENTER-TBI está ahora en
el proceso de implementar una plataforma para análisis
federado, que permita a investigadores externos acceder y
analizar los datos sin necesidad de transferirlos. Los análisis
federados ofrecen vías novedosas para aumentar y acelerar la
investigación de TBI en todo el mundo y son potencialmente
aplicables a condiciones más allá de TBI.
Investigación de efectividad comparada
En la Comisión sobre TBI de 2017, identificamos un potencial
particular para la investigación observacional de efectividad
comparativa en el campo de TBI, y sugerimos que la evidencia de
estudios observacionales de alta calidad podría ser tan valiosa
como la de ensayos aleatorios debido a su mayor generalización.
CENTER-TBI ha aplicado ampliamente investigaciones
observacionales de efectividad comparativa para identificar
tratamientos efectivos para TBI aprovechando la variación
existente en el tratamiento y los resultados entre centros y

países. Se observaron grandes variaciones en los diferentes

enfoques de tratamiento (ver sección 3), pero variación en el
resultado en el estrato de la UCI (mediana OR 1,2 [mediana OR
representa las probabilidades relativas del resultado en dos
centros muestreados al azar])121fue menor que en estudios
anteriores sobre TCE moderado y grave (mediana OR 3,3; figura
12).190Este hallazgo no necesariamente

Figura 12:Gráficos de Caterpillar de diferencias entre centros en intervenciones y

resultados en el estudio CENTER-TBI
(A) Derivación secundaria versus primaria a un centro de neurotrauma especializado en
CNeumonía asociada a ventilador en pacientes intubados dEscala de resultados de Glasgow: puntuación ampliada en
pacientes con lesión cerebral traumática de moderada a grave. (B) Cirugía del hematoma
pacientes ingresados en UCI (n=845) 6 meses (n=3766)
epidural durante la hospitalización en pacientes con hematoma epidural en la TC de
MOR=4·47 MOR=1·48 ingreso. (C) Neumonía asociada al ventilador en pacientes intubados ingresados en la UCI.
(IC 95%: 3,07–8,89) (IC 95% 1,30–1,73) (D) Escala de resultados de Glasgow: puntuación ampliada a los 6 meses (puntuaciones
más altas en la escala ordinal). Para estimar los efectos específicos de cada centro, se creó
un modelo de regresión de efectos aleatorios para cada intervención y resultado. Cada
modelo se ajustó según la gravedad de la mezcla de casos utilizando variables del modelo
de laboratorio de la Misión Internacional para el Pronóstico y Análisis de Ensayos Clínicos
en TBI (IMPACT): edad, escala de coma de Glasgow: puntuación motora, respuesta pupilar,
hipoxia, hipotensión, clasificación Marshall CT, presencia de hemorragia subaracnoidea
traumática, presencia de hematoma epidural (omitido en el modelo para cirugía de
hematoma epidural) y primeras mediciones de glucosa y hemoglobina a partir de muestras
de sangre obtenidas en la presentación. Se utilizó imputación múltiple para los valores
Centro (n=51)
Centro (n=32)

faltantes de las variables de ajuste. Para cada intervención y resultado, solo se incluyeron
centros que inscribieron al menos diez pacientes del subgrupo objetivo (p. ej., pacientes
con hematoma epidural en [B], pacientes intubados en UCI en [C]). Como tal, el número de
centros en el eje y difiere entre los gráficos. Los centros están ordenados por su efecto
aleatorio estimado. Para (A), (B), (C), (D), el origen del eje x representa las probabilidades
logarítmicas generales de experimentar la intervención y el resultado para todos los
pacientes de todos los centros para cada gráfico respectivo. Los efectos aleatorios de más
de 0 significan una mayor probabilidad y menos de 0 significan una menor probabilidad de
experimentar la intervención y el resultado para un centro determinado. El MOR es una
medida resumida de la variación general entre centros y se interpreta como el odds ratio
de experimentar la intervención y el resultado para el mismo paciente, al comparar dos
centros seleccionados al azar. Un MOR de 1 indica que no hay diferencias entre centros, y
un MOR más grande indica una mayor variación. Los IC del 95% de los MOR se derivaron
-5 0 5 -5 0 5 de los IC de probabilidad del perfil de las DE de efectos aleatorios. UCI = unidad de

Registrar probabilidades Registrar probabilidades

cuidados intensivos. TBI = lesión cerebral traumática. MOR = odds ratio mediana.

1042 www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022


impiden un análisis significativo, ya que diferentes preferencias
de tratamiento podrían afectar un resultado en diferentes
401
direcciones.
Un desafío particular para extraer inferencias causales a partir
del análisis de investigación de efectividad comparativa
observacional es el riesgo de confusión por indicación. En
términos generales, se pueden diferenciar dos enfoques de
mitigación: métodos basados en ajustes (por ejemplo, puntajes
de propensión y ajuste de covariables) y los llamados diseños
cuasiexperimentales (por ejemplo, un enfoque de variables
instrumentales).402Ambos enfoques se utilizaron en CENTER-TBI.
Identificamos las mejores prácticas, por ejemplo, en el manejo de
líquidos en la UCI y en la cirugía del hematoma subdural agudo
(ver sección 3). El estudio ADAPT aplicó con éxito la investigación
de efectividad comparativa al análisis de la efectividad relativa de
la solución salina hipertónica y el manitol para controlar la
presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral en
pacientes pediátricos con TCE grave.403Sin embargo, es posible
que persistan factores de confusión residuales, algo que
probablemente ocurrió en la exploración de los beneficios de
controlar la presión intracraneal mediante un catéter ventricular
(que permite el drenaje del LCR) versus un sensor
intraparenquimatoso.404Un plan claro de análisis de la
investigación de efectividad comparativa antes de la recopilación
de datos, que considere todas las variables que probablemente
interactúen con los efectos del tratamiento, puede garantizar
que todos los datos relevantes se recopilen y utilicen para
minimizar la confusión residual.
La interpretación causal de los estudios de investigación
observacionales de efectividad comparativa depende del rigor
metodológico, lo que puede hacer que la interpretación y la
revisión científica sean complejas. CENTER-TBI tuvo problemas
sustanciales durante el proceso de revisión por pares de
múltiples envíos para publicación. Estos problemas sugieren que
la investigación de efectividad comparativa aún no se considera
convencional y resaltan la necesidad de revisores con suficiente
conocimiento de tales métodos de investigación para juzgar su
calidad y reconocer cuándo la investigación de efectividad
comparativa es un enfoque apropiado para responder una
pregunta específica.
CENTRO-TBI y ADAPT 403,405 han demostrado que
La investigación observacional de efectividad comparativa en TBI
cumple con las expectativas. Sin embargo, se encontraron
desafíos y se aprendieron lecciones (panel 9). La solidez de la
evidencia resultante de estudios de investigación de efectividad
comparativa bien realizados puede considerarse alta. Estos
estudios, que utilizan una metodología sólida que muestra
resultados que son mecánicamente plausibles, pueden
interpretarse causalmente. Pueden informar la práctica clínica y408
complementar los ensayos aleatorios, específicamente en
situaciones para las cuales no existe equilibrio clínico o el
tratamiento estándar es difícil de definir.
Enfoques novedosos para ensayos aleatorios
A pesar de de observación efectividad comparativa
Cada vez se reconoce más la relevancia de la investigación en el campo del TCE,
pero los ensayos aleatorios siguen siendo el estándar para la investigación.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
Grupo 9: Análisis de investigación de efectividad
comparativa: desafíos y soluciones recomendadas
basadas en la experiencia del estudio CENTER-TBI
Pregunta de estudio post hoc
Problema: parámetros insuficientes para ajustar las diferencias entre
los grupos de tratamiento para una pregunta específica.
Posible solución: especificación previa de la pregunta de estudio y
recopilación de todas las variables que probablemente se relacionen con
la selección de tratamientos.
Confusión por indicación
Problema: confusión residual.
Posible solución: aplicación de diferentes enfoques de análisis con
diferentes supuestos; por ejemplo, enfoque de variables
instrumentales y emparejamiento de propensiones.
Pequeñas diferencias entre centros en el resultado Problema:
disminuye la probabilidad de identificar mejores prácticas. Posible
solución: ninguna.
Los revisores pares de los manuscritos presentados no están
suficientemente familiarizados con la investigación de efectividad
comparativa. Problema: revisiones múltiples o rechazo de las revistas.
Posible solución: mejorar la comprensión de los métodos de
investigación de efectividad comparativa entre pares.
La solidez de los resultados de la investigación de eficacia comparativa
está infravalorada en comparación con los de los ensayos aleatorios
Problema: escaso interés y escasa comprensión de la investigación de
eficacia comparativa.
Posible solución: enfatizar la relevancia de los datos del mundo real.
La pandemia de COVID-19 ha acelerado la implementación y
aceptación de nuevos paradigmas de investigación y ha aumentado
la conciencia sobre la relevancia de los datos y la evidencia del
406,407
mundo real.
determinar la eficacia de las intervenciones. Las autoridades
reguladoras aceptan controles históricos (es decir, pacientes de
cohortes de estudios anteriores) en enfermedades raras con
poblaciones de pacientes pequeñas pero homogéneas, pero el TBI esPara elEstudio ADAPTARSEver
No es raro y los pacientes son muy heterogéneos. En el apéndice https://www.adapttrial.org/
(p. 29) se incluye una discusión sobre el uso de estudios de
cohortes. El diseño clásico de un ensayo aleatorizado implica
criterios de inscripción estrictos y una asignación aleatoria y
ciega de los pacientes a dos grupos de tratamiento. Los ensayos
aleatorios son costosos y requieren mucha mano de obra. Se
necesitan medios para hacer más eficiente la realización de estos
ensayos. Por estas razones, el interés por los diseños no clásicos
está aumentando con las lecciones aprendidas de otros campos.
A continuación analizamos varios enfoques.
Diseño de prueba de plataforma.
pruebas de plataforma, 409–413 utilizado con gran efectividad en el
pandemia de COVID-19 para identificar tratamientos efectivos,
proporcionar infraestructuras para estudiar varias intervenciones en
una población específica de pacientes simultáneamente, evitando
1043
 Comisiones de neurología de The Lancet
Para más informaciónAPPG ABIver
https://publications.parliament.
es/pa/cm/cmallparty/220504/
lesión-cerebral-adquirida.htm
Para más informaciónUKABIFver https://
ukabif.org.uk/
Para más informaciónCPIMconsulte
https://www.fda.gov/drugs/new-drugs-
fda-cders-nuevas-entidades-
moleculares-y-nuevas-terapéuticas-
productos biológicos/
innovación-ruta-crítica-
reuniones-cpim
Para más informaciónbiomarcador
candidatosconsulte https://www.fda.
gov/drugs/new-drugs-fda-cders-
nuevas-entidades-moleculares-y-
nuevo-terapeutico-biologico-
productos/ruta crítica
- reuniones-de-innovación-cpim
Para más informaciónMDDTconsulte
https://www.fda.gov/medical-devices/
science-and-research-medical-
dispositivos/herramientas-de-desarrollo-
de-dispositivos-médicos-mddt
Para más informaciónDesarrollo de la FDA
de tratamientos para la lesión cerebral
traumáticaconsulte https://www.fda.
gov/news-events/fda-brief/fdabrief-
fda-takes-new-step-help-
desarrollo-avanzado-nuevos-
tratamientos-lesión-cerebral-traumática
Para más informaciónOsiriXver https://
www.osirix-viewer.com/
1044
múltiples ensayos independientes. Intervenciones con mecanismos de
acción similares pueden formar un dominio o categoría de
tratamiento específico. Los pacientes pueden ser asignados
aleatoriamente en más de un dominio, pero solo a una intervención
de un dominio específico. El enfoque también permite agregar nuevos
dominios, o intervenciones dentro de dominios, cuando surgen
nuevas intervenciones o cambian las prioridades de investigación.
Aunque su aplicabilidad en TBI aún no se ha probado, los diseños de
plataformas podrían mejorar la eficiencia de los ensayos en esta
población.
Diseño adaptativo
El largo intervalo entre la intervención y la evaluación del resultado
final en los ensayos de TBI plantea desafíos para determinar la eficacia
de una intervención aguda y aumenta los costos. La eficiencia del
ensayo se puede aumentar potencialmente mediante el uso de
diseños adaptativos, en los que se pueden eliminar algunas
características del diseño (p. ej., fármacos del estudio que muestran
inutilidad temprana) u otros agentes del estudio se pueden insertar
(es decir, adaptar como parte del diseño del ensayo). Los criterios para
tales cambios deben especificarse previamente y requieren análisis
provisionales realizados por un equipo estadístico independiente y
decisiones que sigan umbrales determinados a priori (superioridad,
inferioridad o inutilidad). Por necesidad, un diseño adaptativo implica
análisis intermedios repetidos, lo que aumenta el riesgo de un error
de tipo 1. Las estadísticas bayesianas se han utilizado con éxito para
mitigar este riesgo.409,414Sin embargo, la implementación de un diseño
adaptativo en los ensayos de TBI implicaría el uso de criterios de
valoración tempranos. Hasta la fecha, estos criterios de valoración
tempranos, que deben estar relacionados con el resultado final, son
exploratorios en el caso de TBI. El trabajo publicado en 2022 sugiere
que los biomarcadores sanguíneos y
Grupo 10: Ejemplos de compromiso regulatorio y político en la investigación de lesiones cerebrales traumáticas
En 2017 se creó el Grupo Parlamentario de Todos los Partidos del Reino Unido
sobre Lesión Cerebral Adquirida (APPG ABI), un grupo no partidista de
miembros del parlamento del Reino Unido. Todos los miembros del parlamento
del Reino Unido recibieron una copia de la Comisión de 2017 sobre lesión
cerebral traumática ( TBI), y el APPG, presidido por el miembro del parlamento
Chris Bryant, obtuvieron aportes de una variedad de expertos en lesiones
cerebrales, en un proceso facilitado por el Foro de Lesiones Cerebrales
Adquiridas del Reino Unido (UKABIF), una organización que aboga por los
pacientes con lesiones cerebrales agudas. lesión. En 2018, la APPG lanzó el
Tiempo para cambiarinforme basado en estas deliberaciones, que abordó
cuestiones de neurorrehabilitación, educación, sistema de justicia penal,
conmociones cerebrales relacionadas con el deporte y beneficios sociales. Este
informe y los testimonios de la APPG ABI han informado los debates
parlamentarios y el desarrollo de la política gubernamental en el área, y estos
procedimientos han sido reconocidos como un modelo de progreso.
2
El grupo de estudio TRACK-TBI ha colaborado con reguladores y formuladores de
políticas estadounidenses. TRACK-TBI ha utilizado cada una de las Reuniones de Ruta
Crítica para la Innovación (CPIM), la presentación de cartas de apoyo para candidatos
prometedores a biomarcadores, obtuvo la calificación de herramientas de desarrollo de
dispositivos médicos (MDDT) y convocó
Las imágenes de resonancia magnética avanzadas, capturadas en la
fase aguda posterior a la lesión, se asocian con el resultado del
paciente (ver sección 4).251.252.415lo que sugiere que estos podrían servir
como criterios de valoración para la prueba de concepto de que un
fármaco está alcanzando un objetivo en un diseño adaptativo. La red
TRACK-TBI está diseñando un ensayo de control aleatorio de
plataforma adaptativa de fase 2 utilizando un protocolo maestro para
probar tres medicamentos frente a placebo. Con el diseño adaptativo,
los investigadores pretenden descubrir la utilidad o inutilidad
temprana utilizando criterios de valoración de biomarcadores junto
con medidas funcionales, cognitivas y de síntomas. También se está
explorando el potencial de un diseño de aleatorización adaptativa en
416
el contexto del ensayo HOBIT sobre hiperoxia.
Megajuicios pragmáticos
Los megaensayos pragmáticos reclutan un gran número de pacientes,
utilizan formularios simples de recopilación de datos y apuntan a
pequeños efectos del tratamiento que se aplican en toda la población
de pacientes estudiados o en subgrupos identificables con un tamaño
de muestra adecuado después de una aleatorización estratificada
para brindar poder estadístico. Hasta la fecha, han sido uno de los
enfoques más exitosos en TBI. En el apéndice (p. 30) se encuentran
ejemplos de megaensayos pragmáticos en TBI. Los megaensayos
pueden detectar pequeños efectos del tratamiento que se aplican a
una población no seleccionada de pacientes con TCE, pero se han
planteado dudas sobre su relevancia clínica.417Además, su diseño
pragmático y su recopilación de datos limitada a menudo hacen
imposible la identificación de subgrupos discretos que responden al
tratamiento. Todos los megaensayos anteriores han probado
medicamentos relativamente económicos ya aprobados para otras
indicaciones, y parecerían menos apropiados para intervenciones
complejas o para
conferencias de consenso público con la participación de la Administración de
Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para desarrollar y difundir estándares
probatorios destinados a mejorar la eficiencia y lograr el éxito en el desarrollo
de medicamentos y dispositivos. Por ejemplo, en 2019, se aprobó como MDDT
un paquete de elementos de datos comunes de OsiriX, que ayuda a los
proveedores de atención médica, como los neurorradiólogos, a identificar
mejor a los pacientes elegibles para su inscripción en ensayos clínicos de TBI
leve.
El liderazgo de TRACK-TBI ha tenido un amplio compromiso con las Academias
Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU. (NASEM). En 2020,
preocupado por los problemas de salud complejos, poco estudiados y de alta
carga que conlleva la TBI, NASEM convocó un Comité para acelerar el progreso
en la investigación y la atención de las lesiones cerebrales traumáticas.
Compuesto por una amplia membresía de partes interesadas, el Comité,
incluidos varios expertos clínicos y de investigación de TRACK-TBI, analizó las
barreras y oportunidades para mejorar la investigación de TBI y los sistemas de
atención actualmente fracturados desde las perspectivas de los investigadores,
las instituciones públicas, la industria y, lo que es más importante, pacientes y
cuidadores. El informe del Comité,182publicado en 2022, presenta una hoja de
ruta para guiar el campo durante la próxima década.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

En todo el mundo, la TBI es una de las
principales causas de muerte y discapacidad
relacionadas con lesiones, con un efecto
devastador en los pacientes y sus familias.
Se necesitan esfuerzos de investigación
coordinados a nivel mundial para
abordar el creciente problema de
salud pública de la TBI
En los países de ingresos bajos y medianos, la
incidencia de TBI debido a incidentes de tránsito está
aumentando, mientras que en los HIC, las TBI afectan
cada vez más a personas mayores, principalmente
como resultado de caídas; sin embargo, variaciones
metodológicas
confunden las comparaciones de
patrones epidemiológicos de TBI
entre regiones, países y continentes
La lesión cerebral traumática genera importantes
costos sanitarios y sociales
El acceso a la atención médica suele ser
inconsistente entre centros, regiones y
países, especialmente para la atención
aguda y posaguda.
TBI = lesión cerebral traumática. PIBM = países de ingresos bajos y medios. NIH-NINDS=Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.-Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares. NHMRC = Consejo Nacional Australiano de Investigación Médica
y de Salud. MRC = Consejo de Investigación Médica del Reino Unido. InTBIR = Investigación internacional sobre lesiones cerebrales traumáticas. NIHR = Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención del Reino Unido. HIC = países de altos ingresos. CIE = Clasificación
Internacional de Enfermedades.
Tabla 3:Resumen resumido de los avances y cuestiones pendientes, basado en los mensajes clave de particular relevancia para los responsables de la formulación de políticas y las recomendaciones presentadas en la Comisión de 2017.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Recomendación original
Los esfuerzos concertados para abordar
este vasto problema de salud mundial
deben centrarse en políticas destinadas
a reducir la carga y los efectos de las TBI,
a través de una mejor prevención, un
mejor acceso a la atención y la
promoción de la investigación clínica
para mejorar los estándares de
tratamiento.
Un compromiso de
gubernamentales y no
Se necesitan organismos de financiación
gubernamentales, así como socios
industriales, para fomentar la
colaboraciones y establecer
biorrepositorios y bases de datos
nacionales e internacionales que
puedan facilitar futuras
investigaciones sobre TBI
Se necesita un consenso
internacional sobre definiciones y
monitoreo epidemiológico
estandarizado de TBI para permitir
una medición precisa de la
incidencia, prevalencia y mortalidad,
y comparar las tasas de acceso a la
atención comunitaria, hospitalaria y
residencial.
Se necesitan con urgencia estrategias más
efectivas para la prevención de TBI que
podrían generar ahorros de costos que
ayuden a financiar la investigación y mejorar
el acceso a la atención médica para TBI.
Las políticas de atención médica deben tener
como objetivo mejorar el acceso a la atención
aguda y posaguda para reducir los efectos de la
lesión cerebral traumática en los pacientes, las
familias y la sociedad.
Progresos desde la Comisión de 2017
Mayor atención a la seguridad vial en los países de
ingresos bajos y medianos: la Década de Acción sobre
Seguridad Vial de la OMS se lanzó en 2021. Apoyo
sustancial para la investigación de TBI por parte de
agencias de financiación, incluida la Comisión Europea,
NIH-NINDS y el Departamento de Defensa de EE. UU.,
NHMRC de Australia y el MRC en el Reino Unido. No hay
evidencia clara de cambios en los resultados de
mortalidad o discapacidad por TBI, a pesar de los
avances en la atención y la investigación. Sin embargo,
es probable que estos avances tengan un período de
latencia antes de que tengan un efecto en estas
estadísticas clave.
Éxito sustancial con grandes estudios colaborativos en InTBIR:
grandes conjuntos de investigación con valiosas bases de
datos, repositorios de imágenes y biobancos. Algunos fondos
de seguimiento, pero están menos integrados. Evidencia clara
de compromiso con los formuladores de políticas y los
reguladores. Nuevas iniciativas de financiación de TBI (por
ejemplo, Mission TBI en Australia) y participación de socios
globales en países de ingresos bajos y medianos (por ejemplo,
NIHR Global Neurotrauma Initiative)
Todavía no hay un marco aceptado para la
recopilación y presentación de informes de datos
epidemiológicos, lo que genera amplias variaciones
en las estimaciones globales de la incidencia de TBI
(estimación de la Comisión de 2017 de 50 a 60
millones por año;vsEl estudio sobre la carga mundial
de morbilidad estima entre 24 y 30 millones por año)
sin evidencia objetiva de cuál es correcto
La mayoría de las acciones de prevención en curso
están dirigidas a la seguridad vial. Desde la Comisión
de 2017, solo se han publicado unos pocos estudios
nuevos sobre la carga de costes del TBI.
No hay una mejora clara en el acceso a la atención aguda y
posaguda. Algunas mejoras en la participación de los socios de
países de ingresos bajos y medianos en la investigación de
salud global en TBI y el desarrollo de protocolos para el manejo
de TBI agudos adecuados para su implementación en entornos
con recursos limitados. La epidemiología de la TBI puede haber
cambiado durante la pandemia de COVID-19. Los informes
sobre los efectos de la COVID-19 en la atención y los resultados
de las lesiones cerebrales traumáticas son variables
Comisiones de neurología de The Lancet
Nuevos y persistentes desafíos
Los países de ingresos bajos y medianos se ven
afectados de manera desproporcionada por las
lesiones cerebrales traumáticas. Las poblaciones en
mayor riesgo incluyen niños, personas mayores y
delincuentes. Consecuencias adversas para la salud
cerebral causadas por TBI y impactos repetitivos en
la cabeza en el deporte
No existe una financiación de
seguimiento estructurada para apoyar el
mantenimiento de las bases de datos y
facilitar los metanálisis en todo el mundo.
conjuntos de datos
Las inconsistencias dentro y entre
hospitales en la codificación ICD podrían
contribuir a las grandes variaciones
observadas
Mayor reconocimiento de la relevancia de la
fragilidad y el abuso de alcohol como
factores que contribuyen a las caídas que
causan TCE en personas mayores
Disparidades en la atención identificadas en
países de altos ingresos para: personas
mayores lesionadas por mecanismos de baja
energía (caídas), que son llevadas con menor
frecuencia a un centro de traumatología,
reciben menos cuidados críticos y menos
intervenciones neuroquirúrgicas en
comparación con pacientes lesionados por
mecanismos de alta energía. mecanismos.
Acceso a rehabilitación para
pacientes con TCE de moderado a grave.
Ausencia de seguimiento estructurado para el
TCE leve, a pesar de que más del 50% de los
pacientes no recuperan los niveles de salud y
bienestar previos al TCE a los 6 meses de la
lesión. Ausencia casi total de atención
prehospitalaria y posaguda adecuada en los
países de ingresos bajos y medios
Trabajar para la próxima década
Cumplir con la implementación de los objetivos de
Seguridad Vial de reducción del 50 % de las lesiones y
muertes relacionadas con el tránsito para 2030. Dirigir
acciones de prevención e intervención a las poblaciones
con mayor riesgo. Armonizar las reglas de juego seguro
en los deportes de equipo y aumentar el enfoque de
prevención para los deportes individuales
Explotar los resultados y (quizás lo más
importante) las redes de estos estudios
requerirá colaboraciones respaldadas
por financiación continua.
Se están llevando a cabo conversaciones, tanto entre los
socios del estudio individuales como a nivel mundial a
través de InTBIR. Continuar colaborando con los
responsables políticos y los financiadores, pero también
es necesaria una mayor participación de las
organizaciones de defensa de los pacientes. Alentar a
los gobiernos y a los financiadores a integrar esfuerzos:
"cómo" es al menos tan importante como "cuánto"
Es necesario un proceso aceptado para la captura de
datos y la presentación de informes sobre la
epidemiología de las TBI, acordado por
gobiernos e instituciones
Apuntar a la prevención de caídas para las personas mayores en
los países de ingresos altos. Es necesario desarrollar estrategias
de prevención de caídas de manera más universal y, a medida
que cambie la demografía en los países de ingresos bajos y
medianos, garantizar su implementación también en estos
países. Desarrollar un enfoque de investigación sobre la carga
de costos de TBI y la rentabilidad del diagnóstico (incluidos los
biomarcadores) y el tratamiento.
Reevaluación de las herramientas de clasificación utilizadas en
situaciones de emergencia, con el objetivo de disminuir el fuerte
enfoque actual en los mecanismos de alta energía. Involucrar a
los servicios de rehabilitación en una etapa temprana del
tratamiento hospitalario del TCE. Se debe programar un
seguimiento para todos los pacientes dados de alta del hospital
después de una lesión cerebral traumática leve. Desarrollar e
implementar políticas de atención médica en los países de
ingresos bajos y medianos para corregir este problema.
disparidad. Necesidad de monitorear los efectos de
COVID-19 en la atención de TBI y abordarlos si son
clínicamente significativos.
1045
 Comisiones de neurología de The Lancet

nuevos medicamentos o intervenciones, para los cuales el seguimiento de la Esta nueva fase de InTBIR, que aún está en evolución, promete
seguridad es más relevante. proporcionar una plataforma para la colaboración internacional y
transdisciplinaria, con un nuevo tramo de estudios colaborativos
Para ellista de nuevos estudios

InTBIRconsulte https://intbir.incf.
org/lista-de-estudios
Para elIniciativa InTBIRver
https://intbir.incf.org/
Para elestudio CREATIVOver
http://creactive.marionegri.it/
Para elGrupo NIHR sobre
neurotraumaver
https://neurotrauma.world/
Colaboraciones internacionales en desarrollo. Estos estudios incluirán proyectos realizados en
La formación de la iniciativa InTBIR, establecida inicialmente en Australia en el contexto de la Misión para TBI, anunciada por el
2011 como una colaboración de agencias de financiación, supuso5 gobierno australiano en 2019 para dedicar una subvención de 50
un importante paso adelante hacia colaboraciones millones de dólares australianos durante un período de 10 años.
internacionales para apoyar el diseño de estudios innovadores. La Misión para TBI tiene como objetivo acelerar la investigación
Diez años después de su inicio, la iniciativa InTBIR se ha sobre TBI dirigida por Australia para desarrollar y ofrecer
convertido en un ecosistema científico abierto internacional en la tratamientos innovadores y eficaces que mejoren los resultados
investigación clínica de TBI. Los principales estudios realizados de salud, en asociación con personas con TBI y sus cuidadores.
bajo los auspicios de InTBIR incluyeron CENTER-TBI, TRACK-TBI, Se necesitan colaboraciones globales con investigadores de
CREACTIVE y ADAPT, y varios otros estudios y ensayos países de ingresos bajos y medianos porque la mayor carga de
multicéntricos. CENTER-TBI evolucionó de un proyecto TBI ocurre en estos países. Un ejemplo es el Grupo de
principalmente europeo a uno global Investigación en Salud Global sobre Neurotrauma del NIHR, que
estudio con colecciones de datos vinculadas en Australia, China, ya está mostrando una alta productividad.18(ver también la
e India. Desde sus inicios, el modelo operativo de InTBIR ha sección 2).
evolucionado y ahora es un consorcio colaborativo de
investigadores de neurotrauma, cuyos organismos de Interacciones con reguladores, financiadores de investigaciones y

financiación tienen un papel menos directivo en su función que formuladores de políticas

antes. Los modelos de redes de investigación colaborativa, como Los investigadores de neurotrauma tradicionalmente han buscado
el consorcio canadiense sobre lesiones cerebrales traumáticas, resultados académicos y han buscado la traducción de sus hallazgos a
podrían emularse a nivel mundial con InTBIR. través de guías clínicas (generalmente en conjunto con

Recomendación original Progresos desde la Comisión de 2017 Nuevos y persistentes desafíos Trabajar para la próxima década

Segundo o posterior Se debe evitar cualquier riesgo de sufrir una segunda La creciente visibilidad de los peligros de las conmociones La implementación de protocolos aún está Necesidad de garantizar una amplia adopción de

conmociones cerebrales que ocurren antes de la lesión temprana, incluso después de una lesión cerebrales y la mayoría de los organismos deportivos incompleta en los diferentes deportes de protocolos de conmoción cerebral relacionados con el

recuperación de una lesión inicial cerebral traumática leve; Las organizaciones profesionales tienen (o están avanzando hacia tener) buenos equipo, y todavía se ven malas prácticas deporte. Continuar la educación y la presión pública

La conmoción cerebral puede deportivas profesionales deben dar ejemplo a los protocolos de conmociones cerebrales. Nuevos conocimientos aisladas durante eventos televisados de alto sobre los órganos de gobierno para garantizar una

asociarse con síntomas más graves y niños y a los atletas aficionados retirando sustanciales sobre la conmoción cerebral relacionada con el perfil. Aunque hay un fuerte enfoque en el práctica consistente que cumpla con

una recuperación más prolongada inmediatamente del juego a cualquier persona con deporte a partir de estudios observacionales muy amplios riesgo de conmoción cerebral relacionada pautas. Reforzar las medidas preventivas en
que una sola lesión de gravedad sospecha de conmoción cerebral. con el deporte y de impactos repetitivos en la deportes individualizados como el ciclismo y la
similar. cabeza en deportes de equipo, la mayoría de equitación
los pacientes atendidos en el hospital con

conmoción cerebral relacionada con el

deporte han sufrido la lesión durante

deportes individuales o actividades

recreativas.

Los métodos de diagnóstico y
clasificación de pacientes con TCE
son insuficientes para permitir que
las terapias actuales y nuevas se
adapten a las necesidades de cada
paciente.
Se necesita investigación para mejorar la
precisión del diagnóstico, la clasificación
y la caracterización del TCE mediante
enfoques multidominio
Se han obtenido avances sustanciales gracias a una gran
cantidad de investigaciones reportadas en los últimos
cinco años, muchas de ellas provenientes de grandes
estudios colaborativos, que incorporan datos avanzados
de neuroimagen y biomarcadores sanguíneos. Se
aproxima a
Actualmente se están probando en ensayos clínicos la
titulación individualizada de la atención en la UCI
mediante monitorización multimodal. Perspectivas de la
medicina genómica y
La medición de la respuesta inflamatoria del huésped está
menos desarrollada, pero hay conjuntos de datos
Identificación de grupos de pacientes
que tendrían más probabilidades de
beneficiarse de intervenciones
específicas. El uso de biomarcadores
sanguíneos está al borde de un gran
avance para el uso diagnóstico y
pronóstico en TBI, pero su
implementación en la práctica se ve
afectada negativamente por la ausencia
de ensayos de uso clínico y armonización
entre plataformas.
Utilice técnicas analíticas avanzadas, incluidos
enfoques de inteligencia artificial, para obtener
conocimientos clínicamente relevantes. Integración
de nuevas fuentes de datos para identificar
endotipos de pacientes para ensayos de terapias
nuevas y existentes. Traducir estos avances de la
investigación en enfoques de individualización del
mundo real.
manejo de pacientes

disponibles para su explotación.

Evidencia que respalda
Las pautas para las intervenciones
médicas, quirúrgicas y de
rehabilitación para TBI son débiles.
Se necesita evidencia sólida para informar las
directrices sobre intervenciones médicas,
quirúrgicas y de rehabilitación y, por lo tanto,
mejorar los resultados para los pacientes con
TCE.
Hay evidencia de ensayos clínicos aleatorios
disponibles en algunas áreas (principalmente
quirúrgicas), y actualmente se están realizando o
preparando ensayos adicionales. comparativo-
La investigación sobre la eficacia está haciendo
contribuciones cada vez mayores. Nueva generación
de orientación basada en el consenso de expertos
para complementar directrices rigurosas basadas en
evidencia
Aunque comparativo-
Los análisis de la investigación sobre la
efectividad han demostrado
proporcionar evidencia sólida, la
metodología es compleja y a menudo no
se comprende ni aprecia lo suficiente.
Continuar buscando evidencia de la más alta
calidad (de ensayos controlados aleatorios) siempre
que sea posible, pero comprender las
oportunidades y limitaciones de la investigación de
efectividad comparativa y el consenso de expertos.
Considere pruebas de plataformas y diseños
adaptativos para acelerar la generación de
evidencia. Publicitar mejor el potencial de los
análisis de investigación de efectividad
comparativa.

(La Tabla 4 continúa en la página siguiente)

1046 www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

 Comisiones de neurología de The Lancet

Recomendación original Progresos desde la Comisión de 2017 Nuevos y persistentes desafíos Trabajar para la próxima década

(Continuación de la página anterior)

La variabilidad sustancial entre
centros en el tratamiento y los
resultados en TBI ofrece
oportunidades únicas para
Investigación de efectividad
comparativa para mejorar la
solidez de la evidencia.
Se debe apoyar la investigación de
efectividad comparativa para identificar
las mejores prácticas y mejorar el nivel
de evidencia para los sistemas de
atención y diagnóstico y terapéutico.
intervenciones
La variabilidad entre centros en la práctica se
confirmó en grandes estudios observacionales
y los análisis de investigación de efectividad
comparativa han permitido la identificación de
mejores prácticas (p. ej., manejo de líquidos,
terapia hiperosmolar, profilaxis de trombosis y
enfoques quirúrgicos).
La variación de resultados entre centros
es menos sustancial de lo esperado.
Cierto escepticismo experimentado por
parte de los revisores durante el proceso
de publicación.
Una mejor cuantificación de las oportunidades y
limitaciones de los enfoques de investigación de
efectividad comparativa: necesitamos
comprender cuándo un resultado de
La investigación de efectividad comparativa es la
mejor evidencia disponible y cuándo debería servir
para establecer una hipótesis como preludio a un
ensayo clínico aleatorio formal.

El trauma altera el cerebro de
maneras complejas y afecta
múltiples dominios de resultados
Es necesario analizar los constructos de
resultados multidimensionales que cuantifican
la carga general de discapacidad por TCE.
desarrollado y validado para guiar una
mejor gestión clínica y respaldar la
investigación de alta calidad
Traducción y validación lingüística de Incertidumbre si la evaluación Implementar sistemas de evaluación de
instrumentos de resultados, que multidimensional debería centrarse en el resultados que integren diferentes
anteriormente solo estaban disponibles en uso de múltiples instrumentos o en el instrumentos, comprender los beneficios y
inglés, a varios idiomas. Nuevas herramientas desarrollo de una puntuación de limitaciones de dichos enfoques y luego
para comprender y compensar la falta de resultado compuesta encontrar formas de perfeccionarlos.
datos de resultados. Mejor comprensión de
cómo las diferentes evaluaciones de
resultados (p. ej., GOSE, calidad de vida, salud
mental y cognición) encajan y afectan el
resultado general.

La lesión cerebral traumática podría representar Se necesitan estudios en niños y adultos para Más datos sobre los vínculos epidemiológicos entre las Ausencia de criterios clínicos tempranos para Continúe buscando y corrigiendo las consecuencias tardías

un factor de riesgo modificable importante para comprender mejor los vínculos entre la lesión conmociones cerebrales repetidas y la determinar la aparición de enfermedades tratables de una lesión cerebral traumática. Se necesitan

la epilepsia, el accidente cerebrovascular y la cerebral traumática de todas las gravedades y un neurodegeneración tardía, respaldados por algunos neurodegenerativas en la vejez estudios definitivos con un seguimiento prolongado para

vejez mayor riesgo de enfermedades neurológicas estudios que examinan los resultados a mediano plazo de abordar las consecuencias a largo plazo del TCE. Combine

enfermedades neurodegenerativas posteriores. la LCT aguda durante una década. Se están realizando la neuropatología post-mortem con imágenes moleculares

grandes esfuerzos de colaboración para recopilar datos ante-mortem para comprender los mecanismos de

neuropatológicos tardíos para la neurodegeneración

relacionada con la TBI. Iniciativa de la OMS sobre la Neurodegeneración relacionada con TBI

epilepsia en el contexto de otras enfermedades (incluida

la TBI); y directrices sobre la disfunción pituitaria

relacionada con TBI

Un conjunto validado de indicadores de Se necesitan esfuerzos para desarrollar un Algunos avances en el desarrollo de Los indicadores de calidad desarrollados están Refinar, validar e implementar indicadores
calidad es esencial para la evaluación conjunto de indicadores de calidad para TBI indicadores de calidad restringidos al entorno de la UCI. Aún no está de calidad.
comparativa de la calidad de la atención, que incluya métricas de estructura, proceso y listo para su traducción a la práctica

pero no existe ninguno para TBI resultados.

TBI = lesión cerebral traumática. UCI = unidad de cuidados intensivos. GOSE=Escala de resultados de Glasgow ampliada.

Tabla 4:Resumen resumido de los avances y cuestiones pendientes, basado en los mensajes clave dirigidos principalmente a la gestión clínica y la investigación y las recomendaciones presentadas en la
primera Comisión.

organismos profesionales) y nuevas intervenciones diagnósticas
y terapéuticas (generalmente a través de la colaboración con
socios de la industria). Sin embargo, se ha vuelto cada vez más
obvio que para afectar la atención clínica y los resultados,
también es necesario interactuar con los reguladores (apéndice
p. 31), los formuladores de políticas y los financiadores de la
investigación. La publicación de la Comisión de 2017 en el
Parlamento Europeo fue un ejemplo de ese compromiso y
(2) La estandarización de la recopilación de datos clínicos, basada en
los elementos de datos comunes del TBI, proporciona un lenguaje
común para la investigación, pero los elementos de datos comunes
deben ser aplicables internacionalmente cuando se aspira a una
estandarización global de la recopilación de datos clínicos. Existe una
importante redundancia y duplicación en los elementos de datos
comunes actuales.
(3) El intercambio de datos y los análisis entre diferentes conjuntos de datos no

proporcionó un estímulo continuo para que los investigadores requieren necesariamente la transferencia de datos y pueden realizarse en una

buscaran involucrarse fuera de la burbuja académica. El Panel 10 plataforma federada. El uso de una plataforma federada facilita un uso amplio de

enumera tres ejemplos de tales resultados que se han los datos, al tiempo que reduce los riesgos de violación de la seguridad de los

materializado desde que se publicó la Comisión. datos y facilita la regulación de la privacidad.

(4) Los costos de curación de datos y armonización profunda en preparación
Principales mensajes y recomendaciones para compartir datos de investigación están subestimados y pueden
Mensajes principales ascender hasta el 20% del presupuesto de un estudio.
(1) La TCE a menudo se caracteriza tanto por una pérdida aguda de la (5) La investigación de efectividad comparativa ha cumplido las
capacidad mental de los pacientes para dar su consentimiento expectativas al identificar las mejores prácticas y proporcionar
informado para participar en una investigación como por una evidencia sólida que respalda los tratamientos, pero su
situación de emergencia. Aunque el RGPD reconoce la cuestión de la interpretación puede ser compleja, lo que contribuye a la
falta de capacidad para dar consentimiento, no se incluyen percepción de que la solidez de los resultados de dicha
disposiciones que sean relevantes para pacientes con falta aguda de investigación es menor que la de los resultados de ensayos
capacidad o para situaciones de emergencia. clínicos aleatorios.

www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022 1047

 Comisiones de neurología de The Lancet
Recomendaciones
(1) Deben desarrollarse orientaciones reglamentarias. Considere
exigir que los investigadores documenten pruebas objetivas de la
capacidad mental del participante del estudio, que podría haber
perdido temporalmente su capacidad, antes de solicitar el
consentimiento informado. (2) NIH-NINDS, como agencia
coordinadora de los elementos de datos comunes de TBI, debe
garantizar la participación internacional adecuada al desarrollar la
próxima actualización de los elementos de datos comunes a la versión
3.0. Las actualizaciones y el perfeccionamiento de los elementos de
datos comunes de TBI deben basarse en la experiencia pragmática de
estudios a gran escala realizados bajo la iniciativa InTBIR.
(3) Es necesario apoyo para el desarrollo de plataformas de
análisis federado, en particular para el desarrollo y la
aplicación de técnicas de aprendizaje automático en dichas
plataformas.
(4) Para los estudios finalizados, deben desarrollarse mecanismos
para facilitar el mantenimiento de los datos y proporcionar
orientación a los investigadores externos que deseen analizarlos.
Para nuevos estudios, en la concesión de la subvención debe
preverse la inclusión de un presupuesto adecuado para preparar
datos para compartir.
(5) Se necesitan esfuerzos educativos y de divulgación para
mejorar la comprensión de los métodos de investigación de
efectividad comparativa y su interpretación.
Conclusiones: mirar hacia atrás y mirar hacia
adelante
Esta actualización proporciona una descripción general del progreso
desde la publicación de la Comisión sobre TBI de 2017 en 2017 y
describe los desafíos restantes. Las tablas 3 y 4 resumen los mensajes
y recomendaciones clave de la Comisión original, el progreso
realizado en los últimos cinco años para abordarlos y los desafíos
nuevos y persistentes identificados como parte de esta actualización.
El cuadro 3 contiene mensajes clave de particular relevancia para los
responsables de la formulación de políticas, mientras que el cuadro 4
contiene mensajes clave dirigidos principalmente a la gestión clínica y
la investigación.
Claramente ha habido avances en los últimos cinco años,
principalmente debido a los esfuerzos de colaboración impulsados
por la iniciativa InTBIR. Sin embargo, muchos de estos avances aún
tienen que lograr una implementación clínica rutinaria y persisten
problemas importantes en la atención de los pacientes con TCE en los
países de ingresos bajos y medianos. Se han logrado avances
sustanciales en la incorporación de nuevas variables clínicas,
biomarcadores sanguíneos y neuroimagen en la caracterización de los
pacientes, y actualmente se está implementando estos avances en la
práctica clínica. Sin embargo, se necesitan avances adicionales en
términos de lograr enfoques de medicina de precisión para el
tratamiento de las TBI. Aunque se necesitan más pruebas, estos
enfoques podrían incluir la incorporación de información molecular y
genómica en la práctica clínica, con la ayuda de nuevos enfoques para
el análisis de datos. Finalmente, la colaboración con financiadores,
formuladores de políticas y reguladores, y una asociación más
estrecha con grupos representativos de pacientes podrían abordar
cuestiones estratégicas importantes en la investigación y la prestación
de atención de TBI.
1048
Las últimas columnas de los cuadros 3 y 4 sugieren un plan de
trabajo para abordar los desafíos durante la próxima década.
Esperamos que una próxima actualización de la Comisión sobre
TBI en 5 a 10 años pueda documentar mayores avances en todas
estas áreas, incluida la prevención de TBI, el manejo clínico y los
resultados de los pacientes.
contribuyentes
Todos los autores contribuyeron a la redacción de partes del texto y han visto y
aprobado la versión final. AIRM, DKM y GTM lideraron la
Neurología de lancetasComisión sobre lesión cerebral traumática, supervisó la
recopilación de secciones y realizó la edición general final del manuscrito.
Contribuyeron igualmente. Los autores principales proporcionaron el borrador del
texto y contribuyeron con (partes de) las distintas secciones. Los autores de la
sección 1 fueron BLB, MJB, TB, BC, DJC, GC, KDO'C, RMC, ÉF, FMH, JAH, HK, FL, MMa,
MMc, JP, WS, AT, AU, WHW y RZ. Los autores de la sección 2 fueron NA, RD-A, AB,
AK, BLB, DC, EC, GC, KDO'C, RMC, BG, BF, DG, PH, FL, AMi, MMc, SM, JP, CRø, WS. y
KKWW. Los autores de la sección 3 fueron CÅ, MA, NA, DJC, GC, MC, RMC, AE, TAvE,
AF, BF, DG, FG, GG, JG, GH, PH, J-yJ, MvdJ, AK, EJOK, FL. , AMi, GM, MM, DN, LDN, WP,
CRo, CRø, NS, PS, EvV, EJAW, AU, AY, FAZ y RZ. Los autores de la sección 4 fueron
CÅ, RD-A, AB, EC, MC, AE, BG, AnM, PM, SM, DN, VN, DO, MO, DP, LP, JR, RR, EWS,
PS, IT, JV. , TVV, KKWW, ELY, JY y FAZ. Los autores de la sección 5 fueron MJB, YGB,
JG, MG, FMH, PH, SoJ, SwJ, AMi, MMc, LDN, KDO'C, DP, JP, DVP, DJS, EWS, MBS, WS,
NvS, NT, OT. , LW, JY, MZ y RZ. Los autores de la sección 6 fueron AE, AMi, SoJ, SwJ,
HFL, AM, SP, EWS y LW. Los autores de la sección 7 fueron MA, DJC, GC, AE, ATE,
MF, PH, ARF, EJOK, VDK, HFL, AMa, DP, EWS, PS, AFT, EvV, SRW y JY. Los autores del
grupo (287 contribuyentes designados como participantes e investigadores de la
Iniciativa Internacional para la Investigación de Lesiones Cerebrales Traumáticas
(InTBIR), enumerados al final del artículo) contribuyeron interactuando con los
autores principales y brindándoles sus conocimientos y experiencias. Muchos de
los contribuyentes participaron en estudios InTBIR recientemente completados,
cuyos resultados han informado sustancialmente a esta Comisión. A todos los
contribuyentes del grupo se les ofreció la oportunidad de hacer comentarios sobre
el borrador final. La versión final del manuscrito fue revisada y aprobada por todos
los autores principales y contribuyentes del grupo.
Afiliaciones de autor
Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de Amberes y
Universidad de Amberes, Edegem, Bélgica (Prof AIR Maas MD, V De
Keyser MA); División de Anestesia, Universidad de Cambridge, Hospital
Addenbrooke, Cambridge, Reino Unido (Prof DK Menon MD,
T Bashford MD, A Ercole MD, V Newcombe MD); Departamento de Cirugía
Neurológica, Universidad de California, San Francisco, CA, EE. UU. (Prof GT
Manley MD, A Markowitz PhD, A Torres Espin PhD,
JK Yue MD); Centro Internacional de Coordinación de Neuroinformática,
Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia (M Abrams PhD); Departamento de
Fisiología y Farmacología, Sección de Medicina Perioperatoria y Cuidados
Intensivos, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia
(C Åkerlund MD); División de Neurociencia Clínica, Departamento de
Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario de Oslo y
Universidad de Oslo, Oslo, Noruega (Prof N Andelic MD, Prof C Røe MD);
Departamento de Cuidados Intensivos, Maastricht UMC, Maastricht,
Países Bajos (M Aries MD); Medicina de Cuidados Críticos, Cirugía Neurológica y
Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh,
PA, EE.UU. (Prof. MJ Bell, MD); Departamento de Neurología y Departamento de
Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA, EE.
UU. (YG Bodien, PhD); Departamento de Neurocirugía, Facultad de Medicina de
Wisconsin, Milwaukee, WI, EE. UU. (BL Brett PhD); Departamento de Neurocirugía,
Facultad de Medicina y Salud de la Universidad de Örebro, Örebro, Suecia (Prof. A
Büki MD); Departamento de Neurocirugía, Facultad de Medicina; Grupo de
Investigación de RM en Neurociencia Clínica ELKH-PTE; y Grupo de Investigación
de Neurotrauma, Centro de Investigación Janos Szentagothai, Universidad de Pecs,
Pecs, Hungría (Prof A Büki,
E. Czeiter, MD); Departamento de Cirugía Neurológica y Departamento de
Ortopedia y Medicina Deportiva, Universidad de Washington, Centro
Médico Harborview, Seattle, WA, EE. UU. (Prof. RM Chesnut MD); Facultad
de Medicina y Cirugía, Universita Milano Bicocca, Milán, Italia (Prof G
Citerio MD); Cuidados NeuroIntensivos, Hospital San Gerardo,
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Monza, Monza, Italia (Prof G
Citerio); Laboratorio de Física Cerebral, División de Neurocirugía,
Departamento de Neurociencias Clínicas, Universidad de Cambridge,
Hospital Addenbrooke, Cambridge, Reino Unido (D Clark MD,
Prof. M Czosnyka PhD, Prof. P Hutchinson MD, Sw Jain MD,
A Kolias MD, P Smielewski PhD); Departamento de Estudios Sociológicos,
Universidad de Sheffield, Sheffield, Reino Unido (B Clasby MA); Escuela de Salud
Pública y Medicina Preventiva, Universidad de Monash y Hospital Alfred,
Melbourne, VIC, Australia (Prof DJ Cooper MD, D Gantner MD); Departamento de
Rehabilitación y Desempeño Humano y Departamento de Neurología, Centro de
Investigación de Lesiones Cerebrales, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai,
Nueva York, NY, EE. UU. (K Dams-O'Connor PhD); Departamento de Neurología y
Centro de Reparación y Lesiones Cerebrales, Facultad de Medicina Perelman de la
Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA, EE. UU. (Prof. R. Diaz-Arrastia, MD);
Departamento de Neurocirugía, Centro Médico de la Universidad de Leiden,
Leiden, Países Bajos
(TA van Essen MD, Prof. W Peul MD); Departamento de Neurocirugía, Centro
Médico Haaglanden, La Haya, Países Bajos (TA van Essen); Facultad de Medicina y
Salud, University College Cork, Cork, Irlanda (É Falvey PhD); Centro de Lesiones
Cerebrales y de la Columna Vertebral, Departamento de Cirugía Neurológica,
Instituto Weill de Neurociencias, Universidad de California en San Francisco y
Sistema de Atención Médica de Asuntos de Veteranos de San Francisco, San
Francisco, CA, EE. UU. (AR Ferguson PhD); División del Instituto de Neurocirugía y
Neurociencia, Universidad de Ciudad del Cabo, Ciudad del Cabo, Sudáfrica (Prof. A
Figaji MD); Instituto de Investigación de Innovación en Salud Curtin, Universidad
Curtin, Bentley, WA, Australia (Prof. M Fitzgerald MD); Instituto Perron de Ciencias
Neurológicas y Traslacionales, Nedlands, WA, Australia (Prof M Fitzgeral);
Departamento de Neurología y Medicina de Rehabilitación, Instituto de
Neurociencia Gardner de la Universidad de Cincinnati, Universidad de Cincinnati,
Cincinnati, OH, EE. UU. (B Foreman MD); Departamento de Neurocirugía, Hospital
General de Shanghai, Facultad de Medicina de la Universidad Jiaotong de Shanghai
(G Gao MD); Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de
Medicina de Harvard y Hospital de Rehabilitación Spaulding, Charlestown, MA, EE.
UU. (J Giacino PhD); Departamento de Salud Pública, Centro Médico Universitario
Erasmus MC de Rotterdam, Rotterdam, Países Bajos (B Gravesteijn MD, JA
Haagsma PhD, HF Lingsma PhD, A Mikolić PhD, D Pisică MD, S Polinder PhD, E van
Veen BSc,
EJA Wiegers PhD); Departamento y Laboratorio de Medicina de Cuidados
Intensivos, Hospitales Universitarios de Lovaina y KU Leuven, Lovaina, Bélgica (F
Guiza PhD, Prof G Meyfroidt MD); Departamento de Neurocirugía, Centro de
Neurociencias y Centro de Traumatología JPN Apex, Instituto All India de
Ciencias Médicas, Nueva Delhi, India
(Prof. D. Gupta, MD); Laboratorios de Investigación Metabólica, Instituto de
Ciencias Metabólicas, Universidad de Cambridge, Cambridge, Reino Unido (Prof.
M Gurnell MD); Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de
Medicina de la Universidad de Indiana, Hospital de Rehabilitación de Indiana,
Indianápolis, IN, EE. UU. (Prof. FM Hammond MD); Sección de Neurocirugía, GB1,
Centro de Ciencias de la Salud, Universidad de Manitoba, Winnipeg, MB, Canadá
(G Hawryluk MD); Departamento de Cuidados Intensivos, Centro Médico
Universitario Erasmus MC Rotterdam, Rotterdam, Países Bajos (M van der Jagt
MD, EJO Kompanje PhD); Centro de Investigación de Bioestadística, Escuela de
Salud Pública Herbert Wertheim, Universidad de California, San Diego, CA, EE.
UU.
(Profesor So Jain PhD); Departamento de Neurocirugía, Hospital Renji de Shanghai,
Facultad de Medicina de la Universidad Jiaotong de Shanghai, Shanghai, China (Prof. Jy
Jiang MD); Departamento de Psicología, Universidad de Exeter, Exeter, Reino Unido (H Kent
MSc); Centro de Investigación sobre Atención de Urgencia y Emergencia, Sección de
Investigación de Servicios de Salud, Facultad de Salud e Investigaciones Afines, Universidad
de Sheffield, Sheffield, Reino Unido
(Prof. F. Lecky, MD); Centro Médico Colonia-Merheim, Departamento de
Traumatología y Cirugía Ortopédica, Universidad Witten/Herdecke, Colonia,
Alemania (Prof. M Maegele MD); Instituto de Salud Global y Epidemiología,
Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias de la Salud y Trabajo Social,
Universidad de Trnava, Trnava, Eslovaquia (M Majdan PhD); Departamento de
Neurocirugía y Neurología, Facultad de Medicina de Wisconsin, Milwaukee, WI,
EE. UU. (M McCrea PhD, LD Nelson PhD); Departamento de Ciencias Biomédicas y
Dentales e Imágenes Morfofuncionales, Universidad de Messina, Messina, Italia
(Prof S Mondello MD); Departamento de Radiología e Imágenes Biomédicas,
Universidad de California San Francisco, San Francisco, CA, EE. UU.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
(Prof. P Mukherjee MD, EL Yuh MD); Sección de Anestesiología y Cuidados
Intensivos, Departamento de Fisiología y Farmacología, Instituto Karolinska,
Estocolmo, Suecia (D Nelson MD); Departamento de Cirugía Neurológica,
Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU. (Prof D Okonkwo MD); Facultad
de Ciencias Médicas, Universidad de Örebro, Örebro, Suecia (Prof. M Orešič PhD, I
Thomas PhD); Departamento de Neurocirugía, Centro Médico Universitario
Erasmus MC Rotterdam, Rotterdam, Países Bajos (D Pisică); Centro de Investigación
de Rehabilitación Monash-Epworth, Instituto Turner para la Salud Cerebral y
Mental, Facultad de Ciencias Psicológicas, Universidad de Monash, Melbourne, VIC,
Australia (Prof. J Ponsford PhD); Departamento de Anestesiología y Cuidados
Intensivos, APHP, Universidad de la Sorbona, Hôpital Pitié-Salpêtrière, París,
Francia (Prof L Puybasset MD); Departamento de Neurocirugía, Hospital
Universitario de Helsinki y Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia (R Raj MD);
Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Policlínico San Martino IRCCS
de Oncología y Neurociencia, Génova, Italia, y Dipartimento di Scienze Chirurgiche
e Diagnostiche, Universidad de Génova, Italia (C Robba MD); Centro de Medicina
Genómica, Hospital General de Massachusetts, Boston, MA, EE. UU. (Prof J Rosand
PhD); ICON, Neurociencias para el desarrollo de fármacos, Langen, Alemania
(P. Schueler, MD); Departamento de Ciencias del Cerebro, Imperial College London,
Londres, Reino Unido (Prof. DJ Sharp PhD); Departamento de Psiquiatría y
Departamento de Medicina Familiar y Salud Pública, Facultad de Medicina de
UCSD, La Jolla, CA, EE. UU. (Prof MB Stein MD); Instituto de Psicología Médica y
Sociología Médica, Centro Médico Universitario de Goettingen, Goettingen,
Alemania (Prof. N von Steinbüchel PhD,
M. Zeldovich PhD); Departamento de Neuropatología, Hospital Universitario
Queen Elizabeth y Universidad de Glasgow, Glasgow, Reino Unido
(W Stewart MBChB); Departamento de Ciencias de Datos Biomédicos Centro
Médico de la Universidad de Leiden, Leiden, Países Bajos (Prof. EW Steyerberg);
Departamento de Fisiopatología y Trasplantes, Universidad de Milán y UCI de
Neurociencia, Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milán,
Italia (Prof. N Stocchetti MD); Departamentos de Cirugía Neurológica y
Bioestadística, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU. (N Temkin PhD);
Departamento de Rehabilitación y Trauma Cerebral, Hospital Universitario de
Turku y Departamento de Neurología, Universidad de Turku, Turku, Finlandia (O
Tenovuo MD); Instituto Nacional de Accidentes Cerebrovasculares y Neurociencias
Aplicadas, Facultad de Salud y Estudios Ambientales, Universidad Tecnológica de
Auckland, Auckland, Nueva Zelanda (Doctorado en Theadom); Departamento de
Anestesiología y Medicina de Cuidados Críticos, División de Medicina de Cuidados
Críticos, Universidad Laval, Centro de Investigación CHU de Québec-Université
Laval, Ciudad de Québec, QC, Canadá (Prof. AF Turgeon MD); Departamento de
Neurocirugía, Hospital Universitario de Heidelberg, Heidelberg, Alemania
(Profesor A Unterberg MD, A Younsi MD); Departamentos de Psicología Clínica y
Neurocirugía, Hospital Universitario de Amberes y Universidad de Amberes,
Edegem, Bélgica (D Van Praag PhD); Icometrix, Lovaina, Bélgica (J Verheyden MSc);
Departamento de Radiología, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud,
Departamento de Ciencias de la Rehabilitación (MOVANT), Hospital Universitario
de Amberes y Universidad de Amberes, Edegem, Bélgica (T Vande Vyvere PhD);
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Florida, Gainesville, FL, EE. UU. (KKW
Wang PhD); Centro de Investigación en Neuropsicología Clínica, Departamento de
Psicología, Universidad de Exeter, Exeter, Reino Unido (WH Williams PhD); División
de Psicología, Universidad de Stirling, Stirling, Reino Unido (Prof. L Wilson PhD);
Escuela de Graduados en Salud Pública de la Universidad de Pittsburgh,
Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU. (Prof. SR Wisniewski PhD); Departamentos de
Cirugía, Anatomía Humana y Ciencia Celular e Ingeniería Biomédica, Facultad de
Ciencias de la Salud Rady y Facultad de Ingeniería Price, Universidad de Manitoba,
Winnipeg, MB, Canadá
(FA Zeiler, MD); Departamentos de Pediatría y Medicina de Emergencia,
Universidad de Ottawa, Hospital Infantil del Este de Ontario, ON, Canadá
(R Zemek MD)
Declaración de intereses
No se proporcionó financiación específicamente para este documento de la
Comisión; sin embargo, la mayoría de los autores participan en la Iniciativa
Internacional para la Investigación de las Lesiones Cerebrales Traumáticas (InTBIR)
como participantes científicos o investigadores. Esta Comisión no habría sido
posible sin la facilitación indirecta proporcionada por la red InTBIR. AIRM declara
honorarios de consultoría de PresSura Neuro, Integra Life Sciences y NeuroTrauma
Sciences. DKM informa apoyo a la investigación, y
1049
 Comisiones de neurología de The Lancet

Honorarios de educación y consultoría de Lantmannen AB, GlaxoSmithKline,
Calico, PresSura Neuro, NeuroTrauma Sciences e Integra Neurosciences. GTM
declara subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.-Instituto
Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (subvención
U01NS086090), el Departamento de Defensa de EE. UU. (subvención
11 Reitzle L, Schmidt C, Farber F, et al. Acceso percibido a los servicios de
atención médica y relevancia de la telemedicina durante la pandemia de
COVID-19 en Alemania.Int J Environ Res Salud Pública2021; 18:7661.
12 Figueroa JM, Boddu J, Kader M, et al. Los efectos del bloqueo durante la

W81XWH-14-2-0176, subvención W81XWH-18-2-0042 y contrato W81XWH
-15-9-0001). MC informa tarifas de licencia para el software ICM+ de Cambridge
Enterprise y fue director honorario (no remunerado) de Medicam. PS informa
tarifas de licencia para el software ICM+ de Cambridge Enterprise. En los últimos 3
13
años, MBS ha recibido ingresos por consultoría de Acadia Pharmaceuticals,
Aptinyx, atai Life Sciences, Boehringer Ingelheim, Bionomics, BioXcel Therapeutics,
14
Clexio, Eisai, EmpowerPharm, Engrail Therapeutics, Janssen, Jazz Pharmaceuticals
y Roche/Genentech. MBS también tiene opciones sobre acciones en Oxeia
Biopharmaceuticals y EpiVario y se le paga por el trabajo editorial en Depresion y
ansiedad(Editor en jefe )Psiquiatría biológica(Editor Adjunto), yA hoy(Coeditor jefe
15 Brink J, Cullen P, Beek K, Peters SAE. Violencia de pareja durante
dePsiquiatría). KKWW posee opciones sobre acciones en Gryphon Bio. Todos los
demás autores no declaran tener intereses en competencia.
dieciséis
pandemia del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo
grave en los ingresos hospitalarios relacionados con neurotraumatismos.
Neurocirugía Mundial2021;146:e1-5.
Lăzărescu AM, Benichi S, Blauwblomme T, et al. Traumatismo craneoencefálico
por abuso en bebés durante la pandemia de COVID-19 en el área
metropolitana de París.Abierto de red JAMA2022;5:e2226182.
Viero A, Barbara G, Montisci M, Kustermann K, Cattaneo C. Violencia contra las
mujeres en la pandemia de COVID-19: una revisión de la literatura y un llamado a
estrategias compartidas para abordar las emergencias sociales y de salud.Ciencia
forense internacional2021;319:110650.
la pandemia de COVID-19 en países de Europa occidental y
meridional.Eur J Salud Pública2021;31:1058–63.
Intercambio de datos de salud global. https://ghdx.healthdata.org/gbdresults-
tool (consultado el 9 de agosto de 2022).

Expresiones de gratitud 17 Dewan MC, Rattani A, Gupta S, et al. Estimación de la incidencia global
Estamos enormemente agradecidos a nuestros pacientes con lesión cerebral traumática:
de lesión cerebral traumática.J Neurocirugía2018;130:1–18.

las partes interesadas más importantes de la Comisión, que han compartido sus
experiencias con nosotros y nos han enseñado tanto. Estamos profundamente
agradecidos a todos los investigadores y al personal del estudio no incluidos en la lista de
autores ni en la lista de contribuyentes del Grupo, que contribuyeron a la recopilación de
datos para los estudios presentados en esta Comisión. Agradecemos el apoyo brindado
por las agencias de financiación unidas a la iniciativa InTBIR: los Institutos Canadienses de
Investigación en Salud, la Comisión Europea, los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.-
Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, One Mind y
el Departamento de Defensa de EE. UU. . El proyecto colaborativo europeo de
investigación sobre la eficacia del neurotrauma en lesiones cerebrales traumáticas
(CENTER-TBI) recibió apoyo adicional de NeuroTrauma Sciences, EE. UU.; la Hannelore Kohl
Stiftung, Alemania; e Integra Life Sciences, Estados Unidos. La financiación sinérgica para
el estudio Transformación de la investigación y el conocimiento clínico en lesiones
cerebrales traumáticas (TRACK-TBI) se obtuvo a través del premio TBI Endpoints
Development del Departamento de Defensa de EE. UU. Además, DKM recibió apoyo a
través de un Premio al Investigador Senior y financiación para el Centro de Investigación
Biomédica de Cambridge del Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención del
Reino Unido.
Referencias
1 Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, et al. Lesión cerebral traumática: enfoques
integrados para mejorar la prevención, la atención clínica y la investigación.
Lanceta Neurol2017;dieciséis:987–1048.
2 Menon DK, Bryant C. Es hora de cambiar la lesión cerebral adquirida.
Lanceta Neurol2019;18:28.
3 Majdan M, Plancikova D, Brazinova A, et al. Epidemiología de las
lesiones cerebrales traumáticas en Europa: un análisis transversal.
Lanceta de salud pública2016;1:e76-83.
4 Bell MJ, Kochanek PM. Investigación internacional sobre lesiones cerebrales
traumáticas: ¿un annus mirabilis?Lanceta Neurol2019;18:904–05.
5 Tosetti P, Hicks RR, Theriault E, Phillips A, Koroshetz W, Draghia-Akli R. Hacia
una iniciativa internacional para la investigación de lesiones cerebrales
traumáticas.J Neurotrauma2013;30:1211–22.
6 James SL, Theadom A, Ellenbogen RG, et al. Carga global, regional y
nacional de lesión cerebral traumática y lesión de la médula espinal,
1990-2016: un análisis sistemático para el Estudio de carga global de
enfermedades 2016.Lanceta Neurol2019;18:56–87.
7 Kim HK, Leigh JH, Lee YS, et al. Disminución de la incidencia y la mortalidad por
lesiones cerebrales traumáticas en Corea, 2008-2017: un estudio longitudinal de
base poblacional.Int J Environ Res Salud Pública2020; 17:6197.
8 Taylor CA, Bell JM, Breiding MJ, Xu L. Visitas al departamento de emergencias,
hospitalizaciones y muertes relacionadas con lesiones cerebrales traumáticas:
Estados Unidos, 2007 y 2013.Suma de vigilancia MMWR2017;66:1–16.
9 Langer L, Levy C, Bayley M. Incidencia creciente de conmoción cerebral: ¿verdadera epidemia
o mejor reconocimiento?Rehabilitación de traumatismos craneales J2020; 35:E60–66.
10 Lester A, Leach P, Zaben M. El impacto de la pandemia de COVID-19 en el
tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas: lecciones aprendidas durante el
primer año.Neurocirugía Mundial2021;156:28–32.
18 Clark D, Joannides A, Adeleye AO, et al. Mezcla de casos, manejo y mortalidad
de pacientes que reciben neurocirugía de emergencia por lesión cerebral
traumática en el Estudio Global de Resultados de Neurotrauma: un estudio
de cohorte observacional prospectivo.Lanceta Neurol2022; 21:438–49.
19 Lecky FE, Otesile O, Marincowitz C, et al. La carga de lesión cerebral
traumática por baja energía cae entre pacientes de 18 países en el
registro CENTER-TBI: un estudio de cohorte comparativo.PLoS Med
2021;18:e1003761.
20 Steyerberg EW, Wiegers E, Sewalt C, et al. Combinación de casos, vías de
atención y resultados en pacientes con lesión cerebral traumática en
CENTER-TBI: un estudio de cohorte longitudinal, prospectivo, multicéntrico y
europeo.Lanceta Neurol2019;18:923–34.
21 Stokes KA, Locke D, Roberts S, et al. ¿Reducir la altura del tackle mediante
un cambio de ley en el rugby masculino de élite (el campeonato,
Inglaterra) reduce la incidencia de conmoción cerebral?
Un estudio controlado en 126 juegos.Br J Deportes Med2021;55:220–25.
22 Tierney G, Weaving D, Tooby J, et al. Cuantificación de la exposición a la aceleración
de la cabeza mediante protectores bucales instrumentados (iMG): un protocolo de
estudio de validez y viabilidad para informar la idoneidad de iMG para el proyecto
TaCKLE.BMJ Open Sport Ejercicio Med2021;7:e001125.
23 Black AM, Hagel BE, Palacios-Derflingher L, Schneider KJ, Emery CA. El riesgo de
lesiones asociado con el control corporal entre los jugadores de hockey sobre hielo
de Pee Wee: una evaluación del cambio en la política nacional de control corporal de
Hockey Canada.Br J Deportes Med2017; 51:1767–72.
24 Majdan M, Plancikova D, Maas A, et al. Años de vida perdidos debido a
una lesión cerebral traumática en Europa: un análisis transversal de 16
países.PLoS Med2017;14:e1002331.
25 Te Ao B, Tobias M, Ameratunga S, et al. Carga de lesión cerebral traumática
en Nueva Zelanda: incidencia, prevalencia y años de vida ajustados por
discapacidad.Neuroepidemiología2015;44:255–61.
26 Dams-O'Connor K, Cuthbert JP, Whyte J, Corrigan JD,
Faul M, Harrison-Felix C. Lesión cerebral traumática entre adultos mayores en
centros de traumatología de nivel I y II.J Neurotrauma2013;30:2001–13.
27 Gardner RC, Dams-O'Connor K, Morrissey MR, Manley GT. Lesión cerebral
traumática geriátrica: epidemiología, resultados, lagunas de conocimiento y
direcciones futuras.J Neurotrauma2018;35:889–906.
28 Dams-O'Connor K, Ketchum JM, Cuthbert JP, et al. Trayectorias de resultados
funcionales después de la rehabilitación hospitalaria por TBI en los Estados
Unidos: una colaboración interinstitucional de NIDILRR TBIMS y CDC.
Rehabilitación de traumatismos craneales J2020;35:127–39.
29 Senathi-Raja D, Ponsford J, Schönberger M. La asociación de la edad y el tiempo
después de la lesión con el resultado emocional a largo plazo después de una
lesión cerebral traumática.Rehabilitación de traumatismos craneales J2010; 25:
330–38.
30 Waltzman D, Haarbauer-Krupa J, Womack LS. Lesión cerebral traumática en
adultos mayores: una perspectiva de salud pública.JAMA Neurol 2022;79:437–38;
Publicación electrónica antes de la impresión.
31 Yang C, Lang L, He Z, et al. Características epidemiológicas de pacientes
mayores con lesión cerebral traumática en China.J Neurotrauma2022; 39:
850–59.

1050 www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022


32 Kehoe A, Smith JE, Bouamra O, Edwards A, Yates D, Lecky F. Los pacientes
mayores con lesión cerebral traumática presentan una puntuación GCS más alta
que los pacientes más jóvenes para una gravedad determinada de la lesión.
Emerg Med J2016;33:381–85.
33 Galimberti S, Graziano F, Maas AIR, et al. Efecto de la fragilidad en el resultado a los 6
meses después de una lesión cerebral traumática: un estudio de cohorte
multicéntrico con validación externa.Lanceta Neurol2022;21:153–62.
34 Majdan M, Melichova J, Plancikova D, et al. Carga de lesiones
cerebrales traumáticas en niños y adolescentes en Europa: altas
hospitalarias, muertes y años de vida perdidos.Niños2022;9:105.
35 van Ierssel J, Osmond M, Hamid J, Sampson M, Zemek R. ¿Cuál es el riesgo
de conmoción cerebral recurrente en niños y adolescentes de 5 a 18 años?
Una revisión sistemática y un metanálisis.Br J Deportes Med 2021;55:663–69.
36 Ledoux AA, Webster RJ, Clarke AE, et al. Riesgo de problemas de salud
mental en niños y jóvenes después de una conmoción cerebral.
Abierto de red JAMA2022;5:e221235.
37 Gao G, Wu X, Feng J, et al. Características clínicas y resultados en pacientes
con lesión cerebral traumática en China: un estudio observacional
prospectivo, multicéntrico, longitudinal.Lanceta Neurol2020; 19:670–77.
38 Esterman A, Thompson F, Fitts M, et al. Incidencia de visitas al
departamento de emergencias por lesión cerebral traumática en
residentes indígenas y no indígenas de entre 15 y 64 años durante el
período de 9 años 2007-2015 en el norte de Queensland, Australia.
epidemiol inyectable2018;5:40.
39 Salaheen Z, Moghaddamjou A, Fehlings M. Neurotrauma en poblaciones
indígenas de Canadá: desafíos y oportunidades a nivel global: una revisión
del alcance.Neurocirugía Mundial2022; publicado en línea el 1 de agosto:
S1878-8750(22)01059-2. https://doi.org/10.1016/j. wneu.2022.07.108.
40 Mitchell T, Theadom A, du Preez E. Prevalencia de lesión cerebral traumática
en una población penitenciaria masculina adulta y su asociación con el tipo
de delito.Neuroepidemiología2017;48:164–70.
41 McMillan TM, Aslam H, Crowe E, Seddon E, Barry SJE. Asociaciones entre
lesiones importantes en la cabeza y discapacidad persistente y delitos
violentos en mujeres encarceladas en Escocia, Reino Unido: un estudio
transversal.Psiquiatría de lanceta2021;8:512–20.
42 Gabbe BJ, Braaf S, Cameron PA, Berecki-Gisolf J. Epidemiología y resultados a 6 y
12 meses de la violencia de pareja y otras lesiones cerebrales traumáticas
relacionadas con la violencia en traumatismos graves: un estudio de registro de
traumas basado en la población.Rehabilitación de traumatismos craneales J
2022;37:E1–9.
43 Williams WH, Chitsabesan P, Fazel S, et al. Lesión cerebral traumática:
¿una causa potencial de delitos violentos?Psiquiatría de lanceta2018; 5:
836–44.
44 Comité de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño. Los derechos del niño
en la justicia juvenil. Observación general nº 24 (2019), que sustituye a la
observación general nº 10 (2007). https://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/
CRC/GC24/GeneralComment24.pdf (consultado
9 de agosto de 2022).
45 Consejo de Sentencias del Reino Unido. Sentencia de infractores con
trastornos mentales, trastornos del desarrollo o deficiencias neurológicas,
2020. https://www.sentencingcouncil.org.uk/overarching-guides/
magistrates-court/item/sentencing-offenders-with-mentaldisorders-
developmental-disorders-or -neurological-impairments/ (consultado el 9
de agosto de 2022).
46 Wilson L, Stewart W, Dams-O'Connor K, et al. Las consecuencias
neurológicas crónicas y en evolución de la lesión cerebral traumática.
Lanceta Neurol2017;dieciséis:813–25.
47 Walton SR, Kerr ZY, Mannix R, et al. Preocupaciones subjetivas sobre los efectos de
las conmociones cerebrales relacionadas con el deporte en la salud cerebral a largo
plazo entre exjugadores de la NFL: un estudio NFL-LONG.Medicina deportiva2022;
52:1189–203.
48 Walton SR, Brett BL, Chandran A, et al. Deterioro cognitivo leve y demencia
reportados por exjugadores de fútbol profesionales mayores de 50 años: un
estudio NFL-LONG.Ejercicio deportivo de ciencia médica2022; 54:424–31.
49 Mackay DF, Russell ER, Stewart K, MacLean JA, Pell JP, Stewart W. Mortalidad
por enfermedades neurodegenerativas entre ex jugadores de fútbol
profesionales.N Engl J Med2019;381:1801–08.
50 Theadom A, Mahon S, Hume P, et al. Incidencia de lesiones cerebrales
traumáticas relacionadas con el deporte de todas las gravedades: una revisión
sistemática. Neuroepidemiología2020;54:192–99.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
51 Van Pelt KL, Puetz T, Swallow J, Lapointe AP, Broglio SP. Clasificación de riesgo
basada en datos de las tasas de conmoción cerebral: una revisión sistemática y
un metanálisis.Medicina deportiva2021;51:1227–44.
52 Theadom A, Starkey NJ, Dowell T, et al. Lesión cerebral relacionada con el
deporte en la población general: un estudio epidemiológico.J Sci Med
Deporte 2014;17:591–96.
53 Yang J, Comstock RD, Yi H, Harvey HH, Xun P. Conmociones cerebrales nuevas y
recurrentes en atletas de secundaria antes y después de las leyes sobre lesiones
cerebrales traumáticas, 2005-2016.Soy J Salud Publica2017; 107:1916–22.
54 McCrea M, Broglio S, McAllister T, et al. Regreso al juego y riesgo de repetición de
conmoción cerebral en jugadores de fútbol universitario: análisis comparativo del
Estudio de conmoción cerebral de la NCAA (1999-2001) y el Consorcio CARE
(2014-2017).Br J Deportes Med2020;54:102-09.
55 McCrory P, Meeuwisse W, Dvořák J, et al. Declaración de consenso sobre la conmoción
cerebral en el deporte: la quintathConferencia internacional sobre conmoción cerebral
en el deporte celebrada en Berlín en octubre de 2016.Br J Deportes Med 2017;51:838–
47.
56 Tucker R, Raftery M, Kemp S, et al. Factores de riesgo de eventos de lesiones en la
cabeza en el rugby profesional: un análisis en video de 464 eventos de lesiones en la
cabeza para informar las estrategias propuestas de prevención de lesiones. Br J
Deportes Med2017;51:1152–57.
57 Raftery M, Tucker R, Falvey CE. Ponerse duro con las conmociones cerebrales: cómo el cambio
de leyes impulsado por el bienestar puede mejorar la seguridad de los jugadores: una
experiencia de rugby.Br J Deportes Med2020;55:527–29.
58 McCrea MA, Shah A, Duma S, et al. Oportunidades para la prevención de
conmociones cerebrales y exposición repetitiva a impactos en la cabeza en jugadores
de fútbol universitario: un estudio del consorcio de Evaluación, investigación y
educación de conmociones cerebrales (CARE).JAMA Neurol2021;78:346–50.
59 Mack CD, Solomon G, Covassin T, et al. Epidemiología de las
conmociones cerebrales en la Liga Nacional de Fútbol, 2015-2019. El
deporte cura un enfoque multidisciplinario2021;13:423–30.
60 Dodds N, Johnson R, Walton B, et al. Evaluación del impacto del uso del casco para
ciclistas en las lesiones cerebrales traumáticas graves y la muerte en una cohorte
nacional de más de 11.000 ciclistas: un estudio retrospectivo del conjunto de datos
de la Red de Investigación y Auditoría de Trauma del NHS de Inglaterra.
Abierto BMJ2019;9:e027845.
61 Baker CE, Martin P, Wilson MH, Ghajari M, Sharp DJ. La relación entre
la dinámica de las colisiones de tránsito y la patología del daño
cerebral traumático.Cerebro común2022;4:fcac033.
62 Gravesteijn BY, Sewalt CA, Stocchetti N, et al. Manejo prehospitalario de lesiones
cerebrales traumáticas en Europa: un estudio CENTER-TBI.Atención de emergencia
prehospitalaria2021;25:629–43.
63 McHugh GS, Engel DC, Butcher I, et al. Valor pronóstico de las
agresiones secundarias en la lesión cerebral traumática: resultados
del estudio IMPACT.J Neurotrauma2007;24:287–93.
64 Sewalt CA, Gravesteijn BY, Menon D, et al. Referencia primaria versus
secundaria temprana a un centro de neurotrauma especializado en
pacientes con lesión cerebral traumática moderada/grave: un estudio de
CENTER TBI. Scand J Trauma Resusc Emerg Med2021;29:113.
Merlo J, Chaix B, Ohlsson H, et al. Un breve tutorial conceptual de
sesenta y cinco
análisis multinivel en epidemiología social: uso de medidas de
agrupamiento en regresión logística multinivel para investigar
fenómenos contextuales.J Epidemiol Salud Comunitaria2006; 60:
290–97.
66 Gianola S, Castellini G, Biffi A, et al. Precisión de las herramientas de clasificación
prehospitalaria para traumatismos mayores: una revisión sistemática con metanálisis y
beneficio clínico neto.Cirugía Emergente Mundial J2021;dieciséis:31.
67 Bhaumik S, Hannun M, Dymond C, et al. Herramientas de triaje
prehospitalario en todo el mundo: una revisión del alcance de la literatura
publicada. Scand J Trauma Resusc Emerg Med2022;30:32.
68 Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Recursos para una
atención óptima del paciente lesionado 2014. Chicago: The Committee, 2014.
https://www.facs.org/media/yu0laoqz/resourcesfor-optimal-care.pdf
(consultado el 9 de agosto de 2022).
69 Fuller G, Pandora A, Essat M, et al. Precisión diagnóstica de las herramientas de triaje
prehospitalario para identificar traumatismos graves en pacientes ancianos lesionados:
una revisión sistemática.Cirugía de cuidados intensivos de traumatología J 2021;90:403–
12.
70 Lecky FE, Russell W, McClelland G, et al. Evitar el hospital más cercano para recibir
atención de neurociencia más distante en adultos con lesiones en la cabeza y
sospecha de lesión cerebral traumática: hallazgos del ensayo piloto aleatorizado por
grupos de transporte de lesiones en la cabeza directamente a neurocirugía (HITS-NS).
Abierto BMJ2017;7:e016355.
1051
 Comisiones de neurología de The Lancet
71 Henry S. ATLS Soporte vital avanzado para traumatismos Manual del curso para estudiantes de la
décima edición. ACS American College of Surgeons, 2018. https://www.academia.edu/39781997/
Student_Course_Manual_ATLS_Advanced_Trauma_Life_Support (consultado el 9 de agosto de 2022).
72 Moran CG, Lecky F, Bouamra O, et al. Cambio del sistema de pacientes
con traumatismos mayores y sus resultados en el NHS (Inglaterra)
2008-17.ECclínicoMedicina2018;2–3:13–21.
73 Badjatia N, Carney N, Crocco TJ, et al. Directrices para el tratamiento
prehospitalario de la lesión cerebral traumática, 2ª ed.
Atención de emergencia prehospitalaria2008;12(suplemento 1):T1–52.
74 Gravesteijn BY, Sewalt CA, Nieboer D, et al. Intubación traqueal en lesión
cerebral traumática: un estudio observacional prospectivo multicéntrico.
Hermano J Anaesth2020;125:505–17.
75 Colaboradores de CRASH-2, Roberts I, Shakur H, et al. La importancia del
tratamiento temprano con ácido tranexámico en pacientes con traumatismos
hemorrágicos: un análisis exploratorio del ensayo controlado aleatorio
CRASH-2. Lanceta2011;377:1096–101.
76 Colaboradores del ensayo CRASH-3. Efectos del ácido tranexámico sobre la
muerte, la discapacidad, los eventos vasculares oclusivos y otras morbilidades en
pacientes con lesión cerebral traumática aguda (CRASH-3):
un ensayo aleatorizado y controlado con placebo.Lanceta2019;394:1713–23.
77 Rowell SE, Meier EN, McKnight B, et al. Efecto del ácido tranexámico
extrahospitalariovsplacebo sobre los resultados neurológicos
funcionales a los 6 meses en pacientes con lesión cerebral traumática
moderada o grave.JAMA2020;324:961–74.
78 Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. La regla canadiense de la tomografía computarizada
de la cabeza para pacientes con lesiones menores en la cabeza.Lanceta2001; 357:1391–96.
79 Smits M, Dippel DWJ, Steyerberg EW, et al. Predicción de hallazgos traumáticos
intracraneales en tomografía computarizada en pacientes con traumatismo
craneoencefálico menor: la regla de predicción CHIP.Ann Intern Med2007; 146:397–
405.
80 Smits M, Dippel DWJ, de Haan GG, et al. Validación externa de la regla canadiense de
la cabeza por TC y los criterios de Nueva Orleans para la exploración por TC en
pacientes con traumatismo craneoencefálico menor.JAMA2005; 294:1519–25.
81 Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B. Directrices escandinavas para el
tratamiento inicial de lesiones en la cabeza mínimas, leves y moderadas en
adultos: una actualización basada en evidencia y consenso.BMC Med2013;
11:50.
82 Calcagnile O, Anell A, Undén J. La adición de S100B a las pautas para el tratamiento
de lesiones leves en la cabeza es potencialmente un ahorro de costos.
BMC Neurol2016;dieciséis:200.
83 Mondello S, Sorinola A, Czeiter E, et al. Biomarcadores de proteínas en sangre para
el tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas en adultos que acuden a los
departamentos de emergencia con una lesión cerebral leve: una revisión
sistemática viva y un metanálisis.J Neurotrauma2021; 38:1086–106.
84 Bazarian JJ, Biberthaler P, Welch RD, et al. GFAP sérico y UCH-L1 para la
predicción de ausencia de lesiones intracraneales en la TC de cabeza
(ALERT-TBI): un estudio observacional multicéntrico.Lanceta Neurol 2018;
17:782–89.
85 Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. La FDA autoriza la comercialización
del primer análisis de sangre para ayudar en la evaluación de la conmoción cerebral en
adultos. Comunicado de prensa de la FDA, 13 de febrero de 2018. https://www.fda.gov/news-
events/pressannouncements/fda-authorizes-marketing-first-blood-test-aidegression-
concussion-adults (consultado el 9 de agosto de 2022).
86 Diagnóstico Abbott. La prueba de lesión cerebral logra la marca CE. Compañero de
laboratorio en línea, 2021. https://www.labmate-online.com/news/laboratory-
products/3/abbott-diagnostics/brain-injury-test-achievesce-mark/56875 (consultado
el 9 de agosto de 2022).
87 Okonkwo DO, Puffer RC, Puccio AM, et al. Prueba de biomarcadores sanguíneos
en plataforma de punto de atención de proteína ácida fibrilar glial versus proteína
B fijadora de calcio s100 para la predicción de lesiones cerebrales traumáticas:
una investigación transformadora y un conocimiento clínico en el estudio de
lesiones cerebrales traumáticas.J Neurotrauma2020;37:2460–67.
88 Papa L, Ladde JG, O'Brien JF, et al. Evaluación de biomarcadores sanguíneos gliales y
neuronales en comparación con reglas de decisión clínica para evaluar la necesidad
de una tomografía computarizada en pacientes con lesión cerebral traumática leve.
Abierto de red JAMA2022;5:e221302.
89 Dijkers MP, Marwitz JH, Harrison-Felix C. Treinta años de investigación del centro de
sistemas modelo de lesión cerebral traumática del instituto nacional sobre
discapacidad, vida independiente y rehabilitación: una actualización.Rehabilitación
de traumatismos craneales J2018;33:363–74.
1052
90 Ponsford J, Harrison-Felix C, Ketchum JM, Spitz G, Miller AC, Corrigan JD.
Resultados 1 y 2 años después de una lesión cerebral traumática de
moderada a grave: un estudio comparativo internacional. Arch Phys
Med Rehabilitación2021;102:371–77.
91 Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, et al. ¿Un inicio temprano y una
cadena continua de rehabilitación mejoran el resultado funcional a largo
plazo de los pacientes con lesión cerebral traumática grave? J Neurotrauma
2012;29:66–74.
92 Tverdal CB, Howe EI, Røe C, et al. Lesión cerebral traumática: experiencia
del paciente y satisfacción con el alta del hospital de traumatología. J
Rehabil Med2018;50:505–13.
93 Abrahamson V, Jensen J, Springett K, Sakel M. Experiencias de pacientes con
lesión cerebral traumática y sus cuidadores durante la transición de la
rehabilitación hospitalaria a la comunidad: un estudio cualitativo.
Rehabilitación para discapacitados2017;39:1683–94.
94 Andelic N, Røe C, Tenovuo O, et al. Necesidades de rehabilitación insatisfechas
después de una lesión cerebral traumática en toda Europa: resultados del
estudio CENTER-TBI.J Clin Med2021;10:1035.
95 van der Vlegel M, Polinder S, Mikolic A, et al. La asociación de los síntomas del
trastorno de estrés postraumático y posconmoción cerebral con la calidad de vida
relacionada con la salud, el uso de la atención médica y el regreso al trabajo
después de una lesión cerebral traumática leve.J Clin Med2021;10:2473.
96 Foks KA, Cnossen MC, Dippel DWJ, et al. Manejo de la lesión cerebral
traumática leve en el servicio de urgencias y el ingreso hospitalario en
Europa: una encuesta de 71 centros de neurotrauma que participan en el
estudio CENTER-TBI.J Neurotrauma2017;34:2529–35.
97 Seabury SA, Gaudette É, Goldman DP, et al. Evaluación de la atención de
seguimiento después de la presentación en el departamento de emergencias por
lesión cerebral traumática leve y conmoción cerebral: resultados del estudio TRACK-
TBI.Abierto de red JAMA2018;1:e180210.
98 Harmon KG, Clugston JR, Dec K, et al. Declaración de posición de la Sociedad Médica
Estadounidense de Medicina Deportiva sobre la conmoción cerebral en el deporte. Br J
Deportes Med2019;53:213–25.
99 Patricios JS, Ardern CL, Hislop MD, et al. Implementación de la Declaración de
Consenso del Grupo de Concusión en el Deporte de Berlín de 2017 en deportes de
contacto y colisión: una declaración de posición conjunta de 11 organizaciones
deportivas nacionales e internacionales.Br J Deportes Med2018;52:635–41.
100 Harmon KG, Whelan BM, Aukerman DF, et al. Precisión diagnóstica y confiabilidad de
la evaluación de conmoción cerebral en el campo lateral: un estudio prospectivo de
casos y controles en atletas universitarios que compara herramientas más nuevas y
pruebas establecidas.Br J Deportes Med2022;56:144–50.
101 Davis GA, Makdissi M, Bloomfield P, et al. Directrices sobre conmoción cerebral en
deportes profesionales y de élite nacionales e internacionales. Neurocirugía2020;
87:418–25.
102 Ellenbogen RG, Batjer H, Cárdenas J, et al. Protocolo de tratamiento y diagnóstico de
conmociones cerebrales del comité de cabeza, cuello y columna de la Liga Nacional
de Fútbol Americano: temporada 2017-18.Br J Deportes Med2018; 52:894–902.
103 García GP, Broglio SP, Lavieri MS, McCrea M, McAllister T. Cuantificación del
valor de los modelos de evaluación multidimensional para la conmoción
cerebral aguda: un análisis de datos del consorcio de atención NCAA-DoD.
Medicina deportiva2018;48:1739–49.
104 García GP, Yang J, Lavieri MS, McAllister TW, McCrea MA, Broglio SP. Optimización de los
componentes de la herramienta de evaluación de conmociones cerebrales deportivas
para la evaluación de conmociones cerebrales agudas.Neurocirugía 2020;87:971–81.
105 Echemendia RJ, Meeuwisse W, McCrory P, et al. La herramienta de evaluación
de conmociones cerebrales deportivas, 5ª ed. (SCAT5): antecedentes y
fundamento.Br J Deportes Med2017;51:848–50.
106 Raftery M, Falvey CE. Lecciones de implementación del rugby: la importancia
de una 'brecha de cumplimiento' para respaldar una implementación
exitosa para la prevención de lesiones.Br J Deportes Med2022; 56:1–2.
107 Yeo PC, Yeo EQY, Probert J, Sim SHS, Sirisena D. Una revisión sistemática y análisis
cualitativo del conocimiento sobre las conmociones cerebrales entre entrenadores
deportivos y árbitros de partidos.J deportes ciencia medicina2020;19:65–77.
108 Gouttebarge V, Goedhart EA, Orhant E, Patricios J. Evitar una tarjeta roja:
recomendaciones para un estándar consistente en el manejo de
conmociones cerebrales en el fútbol profesional.Br J Deportes Med2022; 56:
308–09.
109 Vos T, Lim SS, Abbafati C, et al. Carga global de 369 enfermedades y
lesiones en 204 países y territorios, 1990-2019: un análisis sistemático para
el Estudio de carga global de enfermedades 2019.Lanceta2020; 396:1204–
22.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

110 Pfeifer R, Teuben M, Andruszkow H, Barkatali BM, Pape HC. Patrones de
mortalidad en pacientes con politraumatismo: una revisión sistemática
de estudios de autopsia.Más uno2016;11:e0148844.
111 GBD 2013 AVAD y colaboradores de HALE, Murray CJL, Barber RM, et al.
Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) a nivel mundial, regional y
nacional para 306 enfermedades y lesiones y esperanza de vida saludable
(HALE) para 188 países, 1990-2013: cuantificación de la transición
epidemiológica.Lanceta2015;386:2145–91.
112 Clark D, Joannides A, Ibrahim Abdallah O, et al. Colaboración del Estudio Global
de Resultados de Neurotrauma (GNOS). Manejo y resultados después de una
cirugía de emergencia por lesión cerebral traumática: un estudio de cohorte
prospectivo, internacional y multicéntrico (el Estudio Global de Resultados de
Neurotrauma).
Protocolo de cirugía internacional J2020;20:1–7.
113 Bashford T, Clarkson PJ, Menon DK, Hutchinson PJA. Deshaciendo el nudo
gordiano: un enfoque sistémico para la atención de lesiones cerebrales
traumáticas en países de ingresos bajos y medios.Salud global de BMJ 2018;
3:e000768.
114 Bashford T, Joannides A, Phuyal K, et al. Matizando la necesidad de
velocidad: fortalecimiento temporal del sistema de salud en países de
bajos ingresos.Salud global de BMJ2019;4:e001816.
115 Corley J, Barthélemy EJ, Lepard J, et al. Recomendaciones de políticas
integrales para la atención de lesiones de cabeza y columna en países de
ingresos bajos y medianos.Neurocirugía Mundial2019;132:434–36.
116 Rubiano AM, Vera DS, Montenegro JH, et al. Recomendaciones del comité de
consenso colombiano para el manejo del traumatismo craneoencefálico en
el ámbito prehospitalario, urgencias, cirugía y cuidados intensivos (más allá
de una opción para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico: un
protocolo estratificado [BOOTStraP]).
Práctica Rural J Neurosci2020;11:7–22.
117 Chesnut RM, Temkin N, Videtta W, et al. Protocolo de gestión basado en
consenso (protocolo CREVICE) para el tratamiento de lesión cerebral
traumática grave basado en imágenes y examen clínico para su uso
cuando no se emplea la monitorización de la presión intracraneal.J
Neurotrauma2020;37:1291–99.
118 Mushkudiani NA, Engel DC, Steyerberg EW, et al. Valor pronóstico de
las características demográficas en el traumatismo craneoencefálico:
resultados del estudio IMPACT.J Neurotrauma 2007;24:259–69.
119 Mathieu F, Güting H, Gravesteijn B, et al. Impacto de los agentes antitrombóticos en
la progresión de la lesión radiológica en la lesión cerebral traumática aguda: un
análisis de cohorte de propensión emparejada del CENTER-TBI.
J Neurotrauma2020;37:2069–80.
120 Böhm JK, Güting H, Thorn S, et al. Caracterización global de la coagulopatía
en lesión cerebral traumática aislada (iTBI): un análisis CENTER-TBI.Cuidado
del neurocrito2021;35:184–96.
121 Huijben JA, Wiegers EJA, Lingsma HF, et al. Cambios en las vías de atención y
variaciones en la práctica entre centros en cuidados intensivos para lesiones
cerebrales traumáticas en toda Europa: un análisis de CENTER-TBI. Medicina de
cuidados intensivos2020;46:995–1004.
122 Bonow RH, Quistberg A, Rivara FP, Vavilala MS. Patrones de ingreso a la unidad de
cuidados intensivos por lesión cerebral traumática leve en los EE. UU. Cuidado del
neurocrito2019;30:157–70.
123 Robba C, Banzato E, Rebora P, et al. Lesión renal aguda en pacientes con lesión
cerebral traumática: resultados de la investigación colaborativa europea sobre la
eficacia del neurotrauma en el estudio de lesión cerebral traumática.Cuidado
médico crítico2021;49:112–26.
124 Cohan P, Wang C, McArthur DL, et al. Insuficiencia suprarrenal secundaria
aguda después de una lesión cerebral traumática: un estudio prospectivo.
Cuidado médico crítico2005;33:2358–66.
125 Krishnamoorthy V, Manley GT, Jain S, et al. Incidencia e impacto clínico de la
lesión miocárdica después de una lesión cerebral traumática: un estudio
piloto TRACK-TBI.J Neurocirugía Anestesiol2022;34:233–37.
126 Krishnamoorthy V, Temkin N, Barber J, et al. Asociación de disfunción orgánica
múltiple temprana con resultados clínicos y funcionales durante el año posterior a
una lesión cerebral traumática: una investigación transformadora y un
conocimiento clínico en un estudio de lesión cerebral traumática. Cuidado médico
crítico2021;49:1769–78.
127 Robba C, Bonatti G, Pelosi P, Citerio G. Complicaciones extracraneales después de
una lesión cerebral traumática: dirigidas al cerebro y al cuerpo.
Cuidado crítico de opinión actual2020;26:137–46.
128 McDonald SJ, Sharkey JM, Sun M, et al. Más allá del cerebro: interacciones
periféricas después de una lesión cerebral traumática.J Neurotrauma 2020;
37:770–81.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
129 Meyfroidt G, Bouzat P, Casaer MP, et al. Manejo de la lesión cerebral traumática de
moderada a grave: una actualización para el intensivista. Medicina de cuidados
intensivos2022;48:649–66.
130 Hawryluk GWJ, Citerio G, Hutchinson P, et al. Presión intracraneal:
perspectivas actuales sobre fisiología y seguimiento. Medicina de
cuidados intensivos2022; publicado en línea el 11 de julio. https://doi.
org/10.1007/s00134-022-06786-y.
131 Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al. Un ensayo de monitorización de la presión
intracraneal en lesiones cerebrales traumáticas.N Engl J Med2012; 367:2471–81.
132 Robba C, Graziano F, Rebora P, et al. Monitorización de la presión
intracraneal en pacientes con lesión cerebral aguda en la unidad de
cuidados intensivos (SYNAPSE-ICU): un estudio de cohorte observacional
prospectivo internacional.Lanceta Neurol2021;20:548–58.
133 Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Directrices para el
tratamiento de la lesión cerebral traumática grave, cuarta
ed. Neurocirugía2017;80:6–15.
134 Güiza F, Depreitere B, Piper I, et al. Visualización de la presión y la carga de
tiempo de la hipertensión intracraneal en lesiones cerebrales traumáticas
en adultos y niños.Medicina de cuidados intensivos2015; 41:1067–76.
135 Donnelly J, Güiza F, Depreitere B, Meyfroidt G, Czosnyka M, Smielewski
P. Visualización de la carga presión-tiempo de la presión intracraneal
elevada después de una lesión cerebral traumática grave:
un estudio confirmatorio retrospectivo.Hermano J Anaesth2021;126:e15-17.
136 Hawryluk GWJ, Nielson JL, Huie JR, et al. Análisis de los valores normales de presión
intracraneal de alta frecuencia y el umbral de tratamiento en pacientes en cuidados
neurocríticos: información sobre los valores normales y un posible umbral de
tratamiento.JAMA Neurol2020;77:1150–58.
137 Åkerlund CA, Donnelly J, Zeiler FA, et al. Impacto de la duración y la magnitud del
aumento de la presión intracraneal en el resultado después de una lesión cerebral
traumática grave: un estudio grupal de alta resolución del CENTER-TBI. Más uno
2020;15:e0243427.
138 van Santbrink H, Maas AI, Avezaat CJ. Monitorización continua de la presión parcial
de oxígeno del tejido cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico
grave.Neurocirugía1996;38:21–31.
139 Valadka AB, Gopinath SP, Contant CF, Uzura M, Robertson CS. Relación de la pO₂
del tejido cerebral con el resultado después de una lesión cerebral grave.
Cuidado médico crítico1998;26:1576–81.
140 Chang JJJ, Youn TS, Benson D, et al. El resultado fisiológico y funcional se correlaciona
con la hipoxia del tejido cerebral en la lesión cerebral traumática. Cuidado médico
crítico2009;37:283–90.
141 Hutchinson PJ, Jalloh I, Helmy A, et al. Declaración de consenso del foro
internacional de microdiálisis de 2014.Medicina de cuidados intensivos2015;
41:1517–28.
142 Okonkwo DO, Shutter LA, Moore C, et al. Optimización del oxígeno cerebral en
lesiones cerebrales traumáticas graves fase II: un ensayo aleatorizado de fase II.
Cuidado médico crítico2017;45:1907–14.
143 Zeiler FA, Thelin EP, Helmy A, Czosnyka M, Hutchinson PJA, Menon
DK. Una revisión sistemática de la microdiálisis cerebral y los
resultados en TBI: relaciones con el resultado funcional del
paciente, medidas neurofisiológicas y resultado tisular.
Acta Neurochir (Viena)2017;159:2245–73.
144 Veenith TV, Carter EL, Geeraerts T, et al. Mecanismos
fisiopatológicos de la isquemia cerebral y la hipoxia por difusión
en la lesión cerebral traumática.JAMA Neurol2016;73:542–50.
145 Launey Y, Fryer TD, Hong YT, et al. Patrón espacial y temporal de
isquemia y función vascular anormal después de una lesión cerebral
traumática.JAMA Neurol2020;77:339–49.
146 Hermanides J, Hong YT, Trivedi M, et al. Los trastornos metabólicos se
asocian con un suministro deficiente de glucosa después de una lesión
cerebral traumática.Cerebro2021;144:3492–504.
147 Chesnut R, Temkin N, Videtta W. Prueba del impacto de la atención protocolizada
de pacientes con lesión cerebral traumática grave sin monitorización de la presión
intracraneal: el protocolo ICE.Neurocirugía(en prensa).
148 Alali AS, Temkin N, Barber J, et al. Una regla de decisión clínica para predecir la
hipertensión intracraneal en una lesión cerebral traumática grave. J Neurocirugía
2018;131:612–19.
149 Robba C, Donnelly J, Cardim D, et al. Ultrasonografía del diámetro de la
vaina del nervio óptico al ingreso como predictor de hipertensión
intracraneal en pacientes con lesión cerebral traumática: un estudio
observacional prospectivo.J Neurocirugía2019;132:1279–85.
150 Hawryluk GWJ, Ghajar J. Evolución e impacto de las directrices de
la Brain Trauma Foundation.Neurocirugía2021;89:1148–56.
1053
 Comisiones de neurología de The Lancet
151 Volovici V, Steyerberg EW, Cnossen MC, et al. Evolución de la evidencia y
recomendaciones de las guías para el tratamiento médico del traumatismo
craneoencefálico grave.J Neurotrauma2019; 36:3183–89.
152 Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Manejo quirúrgico de las lesiones
parenquimatosas traumáticas.Neurocirugía2006; 58(suplemento 3):
T25-46.
153 Colegio Americano de Neurocirujanos. ACS TQIP: mejores prácticas en
el manejo de la lesión cerebral traumática, 2015. https://www.
facs.org/media/mkej5u3b/tbi_guidelines.pdf (consultado
6 de agosto de 2022).
154 Hawryluk GWJ, Aguilera S, Buki A, et al. Un algoritmo de tratamiento para pacientes
con monitorización de la presión intracraneal: la conferencia de Consenso
Internacional sobre Lesiones Cerebrales Traumáticas Graves de Seattle (SIBICC).
Medicina de cuidados intensivos2019;45:1783–94.
155 Chesnut R, Aguilera S, Buki A, et al. Un algoritmo de tratamiento para pacientes
adultos con monitorización tanto del oxígeno cerebral como de la presión
intracraneal: la Conferencia Internacional de Consenso sobre Lesiones Cerebrales
Traumáticas Graves de Seattle (SIBICC).Medicina de cuidados intensivos2020; 46:
919–29.
156 Huijben JA, Dixit A, Stocchetti N, et al. Uso e impacto de tratamientos de
alta intensidad en pacientes con lesión cerebral traumática en toda Europa:
un análisis del CENTER-TBI.Cuidado crítico2021;25:78.
157 Synnot A, Gruen RL, Menon D, et al. Un nuevo enfoque para la síntesis de
evidencia en lesión cerebral traumática: una revisión sistemática viva.
J Neurotrauma2021;38:1069–71.
158 Ziaka M, Exadaktylos A. Interacciones cerebro-pulmón y ventilación
mecánica en pacientes con lesión cerebral aislada.Cuidado crítico2021;
25:358.
159 Chen H, Menon DK, Kavanagh BP. Impacto de la presión alterada de las vías
respiratorias sobre la presión intracraneal, la perfusión y la oxigenación: una
revisión narrativa.Cuidado médico crítico2019;47:254–63.
160 Li HP, Lin YN, Cheng ZH, Qu W, Zhang L, Li QY. La brecha de presión
intracraneal a venosa central predice la capacidad de respuesta de la
presión intracraneal a la PEEP en pacientes con lesión cerebral traumática:
un estudio de cohorte prospectivo.BMC Neurol2020;20:234.
161 Robba C, Citerio G, Taccone FS, et al. Estudio observacional
multicéntrico sobre la práctica de la ventilación en pacientes con lesión
cerebral: el protocolo del estudio VENTIBRAIN.Abierto BMJ2021; 11:
e047100.
162 Citerio G, Robba C, Rebora P, et al. Manejo de la presión parcial arterial de dióxido
de carbono en la primera semana después de una lesión cerebral traumática:
resultados del estudio CENTER-TBI.Medicina de cuidados intensivos2021; 47:961–73.
163 Robba C, Rebora P, Banzato E, et al. Incidencia, factores de riesgo y efectos sobre el
resultado de la neumonía asociada a ventilador en pacientes con lesión cerebral
traumática: análisis de un estudio longitudinal observacional, prospectivo,
multicéntrico y de gran tamaño.Pecho2020;158:2292–303.
164 Robba C, Galimberti S, Graziano F, et al. Práctica y momento de la traqueotomía en
pacientes con lesión cerebral traumática: un estudio CENTER-TBI. Medicina de
cuidados intensivos2020;46:983–94.
165 Marra A, Vargas M, Buonanno P, Iacovazzo C, Coviello A, Servillo G. Earlyvs
Traqueostomía tardía en pacientes con lesión cerebral traumática: revisión
sistemática y metanálisis.J Clin Med2021; 10:3319.
166 McCredie VA, Alali AS, Scales DC, et al. Efecto de la traqueostomía temprana versus
tardía o la intubación prolongada en pacientes críticamente enfermos con lesión
cerebral aguda: una revisión sistemática y un metanálisis. Cuidado del neurocrito
2017;26:14–25.
167 Bösel J, Niesen WD, Salih F, et al. Efecto de la tempranavsEnfoque estándar de
traqueotomía sobre el resultado funcional a los 6 meses entre pacientes con
accidente cerebrovascular grave que reciben ventilación mecánica: el ensayo clínico
aleatorizado SETPOINT2.JAMA2022; 327:1899–909.
168 Wiegers EJA, Lingsma HF, Huijben JA, et al. Equilibrio de líquidos y
resultados en pacientes críticos con lesión cerebral traumática (CENTER-
TBI y OzENTER-TBI): un estudio prospectivo, multicéntrico y de eficacia
comparativa.Lanceta Neurol2021;20:627–38.
169 Skrifvars MB, Bailey M, Presneill J, et al. Eventos tromboembólicos venosos en
pacientes con lesión cerebral traumática en estado crítico.
Medicina de cuidados intensivos2017;43:419–28.
170 Huijben JA, Pisica D, Ceyisakar I, et al. Profilaxis farmacéutica de la
trombosis venosa en pacientes con lesión cerebral traumática en
estado crítico.Informes de neurotrauma2022;2:4–14.
1054
171 Byrne JP, Witiw CD, Schuster JM, et al. Asociación de profilaxis del
tromboembolismo venoso después de una intervención neuroquirúrgica por
lesión cerebral traumática con complicaciones tromboembólicas,
neurocirugía repetida y mortalidad.JAMA Cirugía2022;157:e215794.
172 Lu VM, Alvi MA, Rovin RA, Kasper EM. Resultados clínicos después de la
tromboprofilaxis farmacológica temprana versus tardía en pacientes con
hemorragia intracraneal traumática: una revisión sistemática y un
metanálisis.Rev. de neurocirugía2020;43:861–72.
173 Maegele M. Coagulopatía y progresión de la hemorragia intracraneal en
una lesión cerebral traumática: mecanismos, impacto y consideraciones
terapéuticas.Neurocirugía2021;89:954–66.
174 Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. La guía europea sobre el tratamiento
de hemorragias mayores y coagulopatía después de un traumatismo:
quinta edn.Cuidado crítico2019;23:98.
175 van Essen TA, Lingsma HF, Pisică D, et al. Cirugía versus tratamiento
conservador para el hematoma subdural agudo traumático: un estudio
prospectivo, multicéntrico, observacional y de efectividad comparativa.
Lanceta Neurol2022;21:620–31.
176 Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Cirugía temprana versus
tratamiento conservador inicial en pacientes con hemorragia intracerebral
traumática (STITCH[Trauma]): el primer ensayo aleatorizado.J Neurotrauma
2015;32:1312–23.
177 Gantner D, Wiegers E, Bragge P, et al. Práctica de craniectomía
descompresiva después de una lesión cerebral traumática en comparación
con ensayos aleatorios: estudios de cohortes multicéntricos armonizados en
Europa, el Reino Unido y Australia.J Neurotrauma2022;39:860–69.
178 Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Craniectomía descompresiva en
el traumatismo craneoencefálico difuso.N Engl J Med2011; 364:1493–502.
179 Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Ensayo de craniectomía
descompresiva para la hipertensión intracraneal traumática. N Engl J Med
2016;375:1119–30.
180 Kolias AG, Adams H, Timofeev IS, et al. Evaluación de resultados
entre pacientes con hipertensión intracraneal traumática tratados
con craniectomía descompresivavsAtención médica estándar a los
24 meses: un análisis secundario del ensayo clínico aleatorizado
RESCUEicp.JAMA Neurol2022;79:664–71.
181 Andelic N, Forslund MV, Perrin PB, et al. Seguimiento a largo plazo del uso
de servicios terapéuticos para pacientes con lesión cerebral traumática de
moderada a grave.J Rehabil Med2020;52:jrm00034.
182 Academias Nacionales de Ciencias Ingeniería y Medicina. Lesión cerebral
traumática: una hoja de ruta para acelerar el progreso. Informe de estudio
de consenso de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina,
2022. https://nap.nationalacademies.org/catalog/25394/traumatic-brain-
injury-a-roadmap-for-acceleratingprogress (consultado el 8 de agosto de
2022).
183 Andelic N, Ye J, Tornas S, et al. Análisis de rentabilidad de una cadena
continua de rehabilitación iniciada tempranamente después de una
lesión cerebral traumática grave.J Neurotrauma2014;31:1313–20.
184 Jacob L, Cogné M, Tenovuo O, et al. Predictores de acceso a
rehabilitación en el año siguiente a una lesión cerebral traumática:
un estudio europeo prospectivo y multicéntrico.
Reparación Neural Neurorrehabilitación2020;34:814–30.
185 Jourdan C, Bayen E, Vallat-Azouvi C, et al. Los cambios funcionales tardíos después de una
lesión cerebral traumática grave están relacionados con el apoyo al reingreso a la comunidad:
resultados de la cohorte PariS-TBI.Rehabilitación de traumatismos craneales J 2017;32:E26-34.
186 Cullen N. Perspectiva sanitaria canadiense en trauma
rehabilitación de lesiones cerebrales.Rehabilitación de traumatismos craneales J2007; 22:
214–20.
187 Haines KL, Nguyen BP, Vatsaas C, Alger A, Brooks K, Agarwal SK. El estatus
socioeconómico afecta los resultados después de una lesión cerebral traumática
estratificada por gravedad.J Surg Res2019;235:131–40.
188 Ponsford JL, Downing MG, Olver J, et al. Seguimiento longitudinal de
pacientes con lesión cerebral traumática: resultados a los dos, cinco y diez
años después de la lesión.J Neurotrauma2014;31:64–77.
189 Bayley M, Teasell R, Velikonja D, et al. Directrices INCOG 2.0 para la rehabilitación
cognitiva después de una lesión cerebral traumática: ¿qué ha cambiado desde
2014 hasta ahora?Rehabilitación de traumatismos craneales(en prensa).
190 Lingsma HF, Roozenbeek B, Li B, et al. Grandes diferencias entre centros
en el resultado después de una lesión cerebral traumática moderada y
grave en el estudio de la misión internacional sobre pronóstico y diseño de
ensayos clínicos en lesión cerebral traumática (IMPACT).Neurocirugía
2011;68:601–07.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

191 Turgeon AF, Lauzier F, Simard JF, et al. Mortalidad asociada con la retirada
de la terapia de soporte vital para pacientes con lesión cerebral traumática
grave: un estudio de cohorte multicéntrico canadiense. CMJ2011;183:1581–
88.
192 Williamson T, Ryser MD, Ubel PA, et al. Retiro del tratamiento de
soporte vital en lesión cerebral traumática grave.JAMA Cirugía 2020;
155:723–31.
193 van Veen E, van der Jagt M, Citerio G, et al. Ocurrencia y momento de retirada
de las medidas de soporte vital en pacientes con lesión cerebral traumática:
un estudio CENTER-TBI.Medicina de cuidados intensivos2021; 47:1115–29.
194 Curtis JR, Vicente JL. Ética y cuidados al final de la vida de adultos en la unidad de
cuidados intensivos.Lanceta2010;376:1347–53.
195 Kompanje EJO, Piers RD, Benoit DD. Causas y consecuencias de la atención
desproporcionada en medicina de cuidados intensivos.
Cuidado crítico de opinión actual2013;19:630–35.
196 Williamson TL, Adil SM, Shalita C, et al. Consultas de cuidados paliativos en
pacientes con lesión cerebral traumática grave: ¿quién recibe consultas de
cuidados paliativos y qué significa eso para su utilización?Cuidado del
neurocrito2022;36:781–90.
197 Izzy S, Compton R, Carandang R, Hall W, Muehlschlegel S. Profecías
autocumplidas mediante la retirada de la atención: ¿existen también en la
lesión cerebral traumática?Cuidado del neurocrito2013;19:347–63.
198 McCrea MA, Giacino JT, Barber J, et al. Resultados funcionales durante el
primer año después de una lesión cerebral traumática de moderada a
grave en el estudio longitudinal prospectivo TRACK-TBI.JAMA Neurol2021;
78:982–92.
199 Nakase-Richardson R, Whyte J, Giacino JT, et al. Resultado longitudinal de
pacientes con trastornos de la conciencia en los Programas de Sistemas
Modelo de TBI del NIDRR.J Neurotrauma2012;29:59–65.
200 Elmer J, Torres C, Aufderheide TP, et al. Asociación de principios
retirada de la terapia de soporte vital para el pronóstico neurológico
percibido con mortalidad después de un paro cardíaco.Resucitación
2016; 102:127–35.
201 Lazaridis C. Retiro de tratamientos de soporte vital en lesiones cerebrales
percibidas como devastadoras: el papel clave de la incertidumbre.Cuidado del
neurocrito 2019;30:33–41.
202 Harvey D, Butler J, Groves J, et al. Gestión de la percepción
Lesión cerebral devastadora después del ingreso hospitalario: una declaración de
consenso de las organizaciones profesionales interesadas.Hermano J Anaesth 2018;
120:138–45.
203 Souter MJ, Blissitt PA, Blosser S, et al. Recomendaciones para el
Manejo de cuidados críticos de lesiones cerebrales devastadoras:
pronóstico, manejo psicosocial y ético: una declaración de posición para los
profesionales de la salud de la Sociedad de Cuidados Neurocríticos.Cuidado
del neurocrito2015;23:4–13.
204 Tenovuo O, Díaz-Arrastia R, Goldstein LE, Sharp DJ,
van der Naalt J, Zasler ND. Evaluación de la gravedad de una lesión cerebral
traumática: ¿es hora de un cambio?J Clin Med2021;10:148.
205 Walker WC, Stromberg KA, Marwitz JH, et al. Predecir
Resultado global a largo plazo después de una lesión cerebral traumática: desarrollo de una
herramienta de pronóstico práctica utilizando la base de datos nacional de sistemas modelo
de lesión cerebral traumática.J Neurotrauma2018; 35:1587–95.
206 Ponsford JL, Spitz G, McKenzie D. Uso de amnesia postraumática
para predecir el resultado después de una lesión cerebral traumática.J Neurotrauma2016; 33:
997–1004.
207 Carroll EL, Manktelow AE, Outtrim JG, et al. Influencia de
lesión extracraneal concomitante en la recuperación funcional y cognitiva de
una lesión cerebral traumática leve versus moderada a grave.Rehabilitación
de traumatismos craneales J2020;35:E513-23.
208 Cnossen MC, van der Naalt J, Spikman JM, et al. Predicción de
Síntomas persistentes posteriores a una conmoción cerebral después de una lesión
cerebral traumática leve.J Neurotrauma2018;35:2691–98.
209 van der Naalt J, Timmerman ME, de Koning ME, et al. Temprano
predictores del resultado después de una lesión cerebral traumática leve (UPFRONT): un
estudio de cohorte observacional.Lanceta Neurol2017;dieciséis:532–40.
210 Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R, Maas AI, Valadka A, Manley
GT. Clasificación del daño cerebral traumático para terapias
dirigidas.J Neurotrauma2008;25:719–38.
211 Si B, Dumkrieger G, Wu T, et al. Subclasificación de pacientes con lesión
cerebral traumática leve: un enfoque de agrupación basado en las
características clínicas iniciales y los resultados de 90 y 180 días.Más uno
2018;13:e0198741.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
212 Wu J, Vodovotz Y, Abdelhamid S, Guyette FX, et al. Análisis multiómico en
humanos lesionados: los patrones se alinean con los resultados y las
respuestas al tratamiento.Representante celular médico2021;2:100478.
213 Gravesteijn BY, Sewalt CA, Ercole A, et al. Hacia una nueva clasificación
multidimensional de la lesión cerebral traumática: una investigación colaborativa
europea sobre la eficacia del neurotrauma para el estudio de la lesión cerebral
traumática.J Neurotrauma2020;37:1002–10.
214 Whitehouse DP, Monteiro M, Czeiter E, et al. Relación de los niveles de
biomarcadores proteómicos en sangre al ingreso con el tipo de lesión y la carga
de la lesión en una lesión cerebral traumática: un estudio CENTER-TBI.
EBioMedicina2022;75:103777.
215 Åkerlund CAI, Holst A, Stocchetti N, et al. La agrupación identifica endotipos de
lesión cerebral traumática en una cohorte de cuidados intensivos: un estudio
CENTER-TBI.Cuidado crítico2022;26:228.
216 Folweiler KA, Sandsmark DK, Díaz-Arrastia R, Cohen AS, Masino AJ. El
aprendizaje automático no supervisado revela nuevos fenotipos de pacientes
con lesión cerebral traumática con distintos perfiles de lesión aguda y
resultados a largo plazo.J Neurotrauma2020;37:1431–44.
217 Yuh EL, Jain S, Sun X, et al. Características patológicas de la tomografía
computarizada asociadas con resultados adversos después de una
lesión cerebral traumática leve: un estudio TRACK-TBI con validación
externa en CENTER-TBI.JAMA Neurol2021;78:1137–48.
218 Vande Vyvere T, Wilms G, Claes L, et al. Lectura radiológica central versus local de
las características de la tomografía computarizada aguda en una investigación
multicéntrica sobre lesiones cerebrales traumáticas.J Neurotrauma 2019;36:1080–
92.
219 Rincón SP, Mukherjee P, Levin HS, et al. Confiabilidad entre evaluadores de los elementos
de datos comunes de imágenes de lesiones cerebrales traumáticas de los institutos
nacionales de salud para imágenes de resonancia magnética cerebral en lesiones
cerebrales traumáticas leves.J Neurotrauma2021;38:2831–40.
220 Harburg L, McCormack E, Kenney K, et al. Fiabilidad de la
Elementos de datos comunes del NINDS, variables de calificación de tomografía craneal
(TC) para lesión cerebral traumática (TBI).Inyección cerebral2017; 31:174–84.
221 Vande Vyvere T, De La Rosa E, Wilms G, et al. Validación pronóstica de los
elementos de datos comunes del NINDS para la notificación radiológica de
lesiones cerebrales traumáticas agudas: un CENTER-TBI
estudiar.J Neurotrauma2020;37:1269–82.
222 Meeuws S, Yue JK, Huijben JA, et al. Elementos de datos comunes:
Evaluación crítica de la armonización entre los estudios multicéntricos
actuales de lesión cerebral traumática.J Neurotrauma2020; 37:1283–
90.
223 Thelin EP, Nelson DW, Vehviläinen J, et al. Evaluación de novelas
Sistemas de puntuación de tomografía computarizada en lesiones cerebrales
traumáticas humanas: un estudio observacional multicéntrico.PLoS Med2017; 14:
e1002368.
224 Hale AT, Stonko DP, Brown A, et al. Análisis de aprendizaje automático
supera a los modelos estadísticos convencionales y a los sistemas de clasificación
de TC en la predicción de resultados a los 6 meses en pacientes pediátricos que
sufren una lesión cerebral traumática.Enfoque de neurocirugía2018;45:E2.
225 Mikkonen ED, Skrifvars MB, Reinikainen M, et al. Validación de
Modelos de pronóstico en pacientes pediátricos con lesión cerebral traumática tratados en
unidades de cuidados intensivos.J Neurocirujano Pediatra2019;24:330–37.
226 Liesemer K, Riva-Cambrin J, Bennett KS, et al. Uso de Róterdam
Puntuaciones de TC para la estratificación del riesgo de mortalidad en niños con
lesión cerebral traumática.Pediatr Crit Care Med2014;15:554–62.
227 Monteiro M, Newcombe VFJ, Mathieu F, et al. Semántica multiclase
Segmentación y cuantificación de lesiones de lesión cerebral traumática en TC de
cabeza mediante aprendizaje profundo: desarrollo de un algoritmo y estudio de
validación multicéntrico.Salud de los dígitos de Lancet2020;2:e314-22.
228 Jain S, Vyvere TV, Terzopoulos V, et al. Cuantificación automática de
Características de la tomografía computarizada en la lesión cerebral
traumática aguda.J Neurotrauma2019;36:1794–803.
229 Kuo W, Häne C, Mukherjee P, Malik J, Yuh EL. Nivel experto
Detección de hemorragia intracraneal aguda en tomografía computarizada de
cabeza mediante aprendizaje profundo.Proc Natl Acad Sci EE.UU.2019; 116:
22737–45.
230 Yue JK, Yuh EL, Korley FK, et al. Asociación entre GFAP plasmático
concentraciones y anomalías de la resonancia magnética en pacientes con lesión
cerebral traumática con CT negativa en la cohorte TRACK-TBI: un estudio
multicéntrico prospectivo.Lanceta Neurol2019;18:953–61.
231 Amyot F, Arciniegas DB, Brazaitis MP, et al. Una revisión de la
efectividad de las modalidades de neuroimagen para la detección de
lesión cerebral traumática.J Neurotrauma2015;32:1693–721.
1055
 Comisiones de neurología de The Lancet
232 Sandsmark DK, Bashir A, Wellington CL, Díaz-Arrastia R. Cerebral
Lesión microvascular: un endofenotipo potencialmente tratable de
neurodegeneración inducida por lesión cerebral traumática.Neurona
2019; 103:367–79.
233 Stein MB, Yuh E, Jain S, et al. Volúmenes cerebrales regionales más pequeños
predecir el trastorno de estrés postraumático 3 meses después de una lesión
cerebral traumática leve.Biol Psiquiatría Cogn Neurosci Neuroimagen 2021;6:352–
59.
234 Diamond BR, Donald CLM, Frau-Pascual A, et al. Optimizando el
Precisión del análisis volumétrico cortical en lesión cerebral traumática.
MétodosX2020;7:100994.
235 Yuh EL, Cooper SR, Mukherjee P, et al. Imágenes de tensor de difusión
para la predicción de resultados en lesiones cerebrales traumáticas leves: un
estudio TRACK-TBI.J Neurotrauma2014;31:1457–77.
236 Richter S, Winzeck S, Kornaropoulos EN, et al. Neuroanatómico
sustratos y síntomas asociados con la resonancia magnética de
pacientes con lesión cerebral traumática leve.
Abierto de red JAMA2021;4:e210994.
237 Palacios EM, Yuh EL, MacDonald CL, et al. tensor de difusión
Las imágenes revelan una difusividad elevada de la microestructura de la sustancia blanca que
se asocia de forma independiente con el resultado a largo plazo después de una lesión
cerebral traumática leve: un estudio TRACK-TBI.
J Neurotrauma2022; publicado en línea el 18 de julio. https://doi.
org/10.1089/neu.2021.0408.
238 Puybasset L, Perlbarg V, Unrug J, et al. Valor pronóstico de global
Métricas DTI de sustancia blanca profunda para la predicción de resultados a 1 año
en pacientes con lesión cerebral traumática en la UCI: un estudio combinado MRI-
COMA y CENTER-TBI.Medicina de cuidados intensivos2022;48:201–12.
239 Palacios EM, Yuh EL, Chang YS, et al. Funcional en estado de reposo
Alteraciones de la conectividad asociadas con resultados a los seis meses en lesiones
cerebrales traumáticas leves.J Neurotrauma2017;34:1546–57.
240 Bartnik-Olson BL, Alger JR, Babikian T, et al. La utilidad clínica de
Espectroscopia de resonancia magnética de protones en lesión cerebral
traumática: recomendaciones del grupo de trabajo ENIGMA MRS.
Comportamiento de imágenes cerebrales2021;15:504–25.
241 Cole JH, Leech R, Sharp DJ. La predicción de la edad cerebral sugiere una atrofia
acelerada después de una lesión cerebral traumática.Ann Neurol2015; 77:571–81.
242 Dennis EL, Taylor BA, Newsome MR, et al. Edad cerebral avanzada en
Lesión cerebral traumática relacionada con el despliegue: un estudio de
neuroimagen LIMBIC-CENC.Inyección cerebral2022;36:662–72.
243 Newcombe VFJ, Ashton Nueva Jersey, Posti JP, et al. Sangre posaguda
Biomarcadores y progresión de la enfermedad en lesión cerebral traumática.
Cerebro2022;145:2064–76.
244 Graham NSN, Zimmerman KA, Moro F, et al. La luz del neurofilamento
marcador axonal predice resultados a largo plazo y neurodegeneración
progresiva después de una lesión cerebral traumática.Ciencia Transl Med
2021; 13:eabg9922.
245 Wang KKW, Kobeissy FH, Shakkour Z, Tyndall JA. minuciosamente
Descripción general de la ubiquitina C-terminal hidrolasa-L1 y la proteína ácida
fibrilar glial como biomarcadores en tándem recientemente aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. para la evaluación de lesiones
intracraneales entre pacientes con lesión cerebral traumática.Cirugía médica aguda
2021; 8:e622.
246 Papa L, Silvestri S, Brophy GM, et al. GFAP supera a S100β
en la detección de lesiones intracraneales traumáticas en la tomografía
computarizada en pacientes traumatizados con lesión cerebral traumática leve y
aquellos con lesiones extracraneales.J Neurotrauma2014; 31:1815–22.
247 Czeiter E, Amrein K, Gravesteijn BY, et al. Biomarcadores sanguíneos al ingreso por
lesión cerebral traumática aguda: relaciones con la gravedad, hallazgos de la TC y
ruta de atención en el estudio CENTER-TBI.EBioMedicina 2020;56:102785.
248 Mondello S, Jeromin A, Buki A, et al. Ratio neuronal glial: una novela
Índice para diferenciar el tipo de lesión en pacientes con lesión
cerebral traumática grave.J Neurotrauma2012;29:1096–104.
249 Mondello S, Papa L, Buki A, et al. Los marcadores neuronales y gliales son
asociado de manera diferente con los hallazgos y el resultado de la tomografía
computarizada en pacientes con lesión cerebral traumática grave: un estudio de casos
y controles.Cuidado crítico2011;15:R156.
250 Hossain I, Mohammadian M, Takala RSK, et al. Primeros niveles de glial.
proteína ácida fibrilar y proteína ligera de neurofilamento para
predecir el resultado de una lesión cerebral traumática leve.
J Neurotrauma2019;36:1551–60.
1056
251 Retel Helmrich I, Czeiter E, Amrein K, et al. Valor pronóstico incremental de
los biomarcadores séricos agudos para el resultado funcional después de
una TBI: un estudio de cohorte observacional de CENTER-TBI.Lanceta Neurol
2022;21:792–802.
252 Korley F, Jain S, Sun X, et al. Valor pronóstico del día de la lesión
Niveles plasmáticos de GFAP y UCH-L1 para predecir la recuperación funcional en la
cohorte track-tbi: un estudio de cohorte observacional.Lanceta Neurol 2022;21:803–
13.
253 Sarkis GA, Zhu T, Yang Z, et al. Caracterización y
Estandarización de plataformas de ensayos múltiples para cuatro biomarcadores de proteínas
de lesión cerebral traumática comúnmente estudiados: un estudio de desarrollo de criterios
de valoración de TBI.Biomarcadores médicos2021;15:1721–32.
254 Wang KK, Muñoz Pareja JC, Mondello S, et al. A base de sangre
Biomarcadores de lesión cerebral traumática: utilidades clínicas y vías
regulatorias en los Estados Unidos, Europa y Canadá.
Experto Rev. Mol Diagn2021;21:1303–21.
255 Hossain I, Mohammadian M, Takala RSK, et al. Niveles de admisión
de las isoformas 1-40 y 1-42 de tau total y β-amiloide para predecir el
resultado de una lesión cerebral traumática leve.Neurol frontal2020;11:325.
256 Lagerstedt L, Azurmendi L, Tenovuo O, et al. interleucina 10 y
Proteína fijadora de ácidos grasos del corazón como predictores tempranos de
resultados en pacientes con lesión cerebral traumática.Neurol frontal2020;11:376.
257 Posti JP, Takala RSK, Lagerstedt L, et al. Correlación de sangre
biomarcadores y paneles de biomarcadores con hallazgos traumáticos en
tomografía computarizada después de una lesión cerebral traumática.J
Neurotrauma 2019;36:2178–89.
258 Huie JR, Díaz-Arrastia R, Yue JK, et al. Pruebas multivariadas
panel proteómico para el descubrimiento de biomarcadores de lesión cerebral
traumática: un estudio piloto TRACK-TBI.J Neurotrauma2019;36:100–10.
259 Needham EJ, Stoevesandt O, Thelin EP, et al. Complejo
Las respuestas de autoanticuerpos ocurren después de una lesión
cerebral traumática de moderada a grave.J Immunol2021;207:90-100.
260 Thelin EP, Zeiler FA, Ercole A, et al. Muestreo seriado de suero.
Biomarcadores de proteínas para monitorear la dinámica de la lesión cerebral
traumática humana: una revisión sistemática.Neurol frontal2017;8:300.
261 Hier DB, Obafemi-Ajayi T, Thimgan MS, et al. Biomarcadores sanguíneos para
lesión cerebral traumática leve: una revisión selectiva de cuestiones no resueltas.
Biomarca Res2021;9:70.
262 Thomas I, Dickens AM, Posti JP, et al. Metaboloma sérico
asociado con la gravedad de la lesión cerebral traumática aguda.
comuna nacional2022;13:2545.
263 Dickens AM, Posti JP, Takala RSK, et al. Metabolitos séricos
asociado con los hallazgos de la tomografía computarizada después de una
lesión cerebral traumática.J Neurotrauma2018;35:2673–83.
264 Thomas I, Dickens AM, Posti JP, et al. Análisis integrativo de
Perfiles de metabolitos circulantes y métricas de imágenes por resonancia
magnética en pacientes con lesión cerebral traumática.Int J Mol Ciencia2020; 21:
1395.
265 Orešič M, Posti JP, Kamstrup-Nielsen MH, et al. suero humano
metabolitos asociados con la gravedad y los resultados del paciente en una lesión
cerebral traumática.EBioMedicina2016;12:118–26.
266 Mondello S, Sandner V, Goli M, et al. Explorando el glucoma sérico
patrones después de una lesión cerebral traumática de moderada a grave: un
estudio piloto prospectivo.ECclínicoMedicina2022;50:101494.
267 Thomas I, Dickens AM, Posti JP, et al. Metaboloma sérico asociado con la
gravedad de la lesión cerebral traumática aguda.comuna nacional2022; 13:
2545.
268 Jeter CB, Hergenroeder GW, Ward NH 3rd, Moore AN, Dash PK.
La lesión cerebral traumática leve en humanos disminuye los aminoácidos de
cadena ramificada circulantes y sus niveles de metabolitos.J Neurotrauma2013; 30:
671–79.
269 Miller MR, Robinson M, Bartha R, et al. Conmoción cerebral aguda
Disminuye los glicerofosfolípidos plasmáticos en atletas varones adolescentes. J
Neurotrauma2021;38:1608–14.
270 Devoto C, Lai C, Qu BX, et al. MicroARN exosomales en personal militar con
lesión cerebral traumática leve: resultados preliminares del proyecto de
descubrimiento de biomarcadores del consorcio de efectos crónicos del
neurotrauma.J Neurotrauma2020;37:2482–92.
271 Di Pietro V, Yakoub KM, Scarpa U, Di Pietro C, Belli A. Firma de microARN de lesión
cerebral traumática: desde el descubrimiento del biomarcador hasta el punto de
atención.Neurol frontal2018;9:429.
272 Porteny J, Tovar E, Lin S, Anwar A, Osier N. Biomarcadores salivales como
indicadores del diagnóstico y pronóstico de TBI: una revisión sistemática. Mol
Diagnóstico2022;26:169–87.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

273 Kors EE, Terwindt GM, Vermeulen FL, et al. Edema cerebral tardío y coma
fatal después de un traumatismo craneoencefálico menor: papel del
CACNA1A Gen de la subunidad del canal de calcio y relación con la migraña
hemipléjica familiar.Ann Neurol2001;49:753–60.
274 McFadyen CA, Zeiler FA, Newcombe V, et al. Polimorfismo de la
apolipoproteína E4 y resultados de una lesión cerebral traumática: una
revisión sistemática viva y un metanálisis.J Neurotrauma2021; 38:1124–36.
275 Zeiler FA, McFadyen C, Newcombe VFJ, et al. Influencias genéticas en los
resultados orientados al paciente en lesiones cerebrales traumáticas: una
revisión sistemática viva de polimorfismos de un solo nucleótido y no
apolipoproteínas.J Neurotrauma2021;38:1107–23.
276 Duncan LE, Ostacher M, Ballon J. Cómo los estudios de asociación de todo el
genoma (GWAS) hicieron obsoletos los estudios tradicionales de genes
candidatos. Neuropsicofarmacología2019;44:1518–23.
277 Kals M, Kunzmann K, Parodi L, et al. Un estudio de asociación de todo el genoma
sobre el resultado de una lesión cerebral traumática.EBioMedicina2022; 77:
103933.
278 Osthoff M, Walder B, Delhumeau C, Trendelenburg M, Turck N.
Asociación de los niveles de proteína de la vía de las lectinas y variantes genéticas poco
después de la lesión con los resultados después de una lesión cerebral traumática grave: un
estudio de cohorte prospectivo.J Neurotrauma2017;34:2560–66.
279 Joy MT, Ben Assayag E, Shabashov-Stone D, et al. CCR5 es un objetivo terapéutico para la
recuperación después de un accidente cerebrovascular y una lesión cerebral traumática.
Celúla2019;176:1143–57.
280 Jha RM, Zusman BE, Puccio AM, et al. Variantes genéticas asociadas
con progresión de hemorragia intraparenquimatosa después de una lesión cerebral
traumática.Abierto de red JAMA2021;4:e2116839.
281 Zeiler FA, Ercole A, Cabeleira M, et al. Análisis descriptivo de la presión intracraneal
baja versus elevada sobre la fisiología cerebral en lesiones cerebrales traumáticas
en adultos: un estudio exploratorio CENTER-TBI.
Acta Neurochir (Viena)2020;162:2695–706.
282 Zeiler FA, Donnelly J, Nourallah B, et al. Intracraneal y extracraneal
Carga de lesiones como impulsores de la alteración de la reactividad cerebrovascular en
lesiones cerebrales traumáticas.J Neurotrauma2018;35:1569–77.
283 Zeiler FA, Mathieu F, Monteiro M, et al. Lesión intracraneal difusa
Los patrones están asociados con una reactividad cerebrovascular alterada en una lesión
cerebral traumática en adultos: un estudio de validación CENTER-TBI.
J Neurotrauma2020;37:1597–608.
284 Zeiler FA, Mathieu F, Monteiro M, et al. Marcadores sistémicos de lesión.
y la respuesta a la lesión no están asociados con una reactividad cerebrovascular
alterada en una lesión cerebral traumática en adultos: un estudio colaborativo
europeo de investigación sobre la eficacia del neurotrauma en la lesión cerebral
traumática (CENTER-TBI).J Neurotrauma2021;38:870–78.
285 Zeiler FA, Ercole A, Cabeleira M, et al. Comparación univariada de
Rendimiento de diferentes índices de reactividad cerebrovascular para la
asociación de resultados en TBI en adultos: un estudio CENTER-TBI.
Acta Neurochir2019;161:1217–27.
286 Zeiler FA, Ercole A, Beqiri E, et al. Asociación entre
La monitorización de la reactividad cerebrovascular y la mortalidad se conservan
cuando se ajustan las características iniciales de admisión en una lesión cerebral
traumática en adultos: un estudio CENTER-TBI.J Neurotrauma2020;37:1233–41.
287 Zeiler FA, Ercole A, Beqiri E, et al. La reactividad cerebrovascular no es
asociado con la intensidad terapéutica en la lesión cerebral traumática en adultos: un
análisis del CENTRO-TBI.Acta Neurochir2019;161:1955–64.
288 Czosnyka M, Smielewski P, Kirkpatrick P, Laing RJ, Menon D,
Pickard JD. Evaluación continua de la reactividad vasomotora cerebral en
traumatismo craneoencefálico.Neurocirugía1997;41:11-17.
289 Steiner LA, Czosnyka M, Piechnik SK, et al. Monitoreo continuo
de la reactividad de la presión cerebrovascular permite la determinación de la
presión de perfusión cerebral óptima en pacientes con lesión cerebral
traumática.Cuidado médico crítico2002;30:733–38.
290 Aries MJH, Czosnyka M, Budohoski KP, et al. Continuo
determinación de la presión de perfusión cerebral óptima en lesión cerebral
traumática.Cuidado médico crítico2012;40:2456–63.
291 Zeiler FA, Ercole A, Cabeleira M, et al. Comparación del rendimiento de diferentes
parámetros óptimos de presión de perfusión cerebral para la predicción de
resultados en lesiones cerebrales traumáticas en adultos: un estudio colaborativo
europeo de investigación sobre la eficacia del neurotrauma en lesiones cerebrales
traumáticas (CENTER-TBI).J Neurotrauma2019;36:1505–17.
292 Zeiler F, Aries M, Czosnyka M, Smielewski P. Cerebral
Monitoreo de la autorregulación en lesiones cerebrales traumáticas: una descripción
general de los avances recientes en la medicina personalizada.J Neurotrauma2022;
publicado en línea el 6 de julio. https://doi.org/10.1089/neu.2022.0217.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
293 Depreitere B, Güiza F, Van den Berghe G, et al. Presión
Monitorización de la autorregulación y recomendación objetivo de presión de
perfusión cerebral en pacientes con lesión cerebral traumática grave basada en
datos de monitorización minuto a minuto.J Neurocirugía2014; 120:1451–57.
294 Riemann L, Beqiri E, Smielewski P, et al. Presión de baja resolución
Índice de reactividad y su presión de perfusión cerebral óptima derivada en lesión
cerebral traumática en adultos: un estudio CENTER-TBI.Cuidado crítico 2020;24:266.
295 Tas J, Beqiri E, van Kaam RC, et al. Orientación guiada por autorregulación
Presión de perfusión cerebral después de una lesión cerebral traumática
(COGiTATE): un ensayo clínico controlado aleatorio de viabilidad. J
Neurotrauma2021;38:2790–800.
296 Jha RM, Bell J, Citerio G, et al. Papel del receptor de sulfonilurea 1 y
Glibenclamida en lesión cerebral traumática: una revisión de la evidencia.
Int J Mol Ciencia2020;21:409.
297 Gatzinsky K, Johansson E, Jennische E, Oshalim M, Lange S.
La presión intracraneal elevada después de un traumatismo craneoencefálico puede
suprimirse mediante un factor antisecretor: un estudio piloto.Acta Neurochir2020; 162:1629–
37.
298 Gradisek P, Carrara G, Antiga L, et al. Valor pronóstico de una
combinación de biomarcadores circulantes en pacientes críticos con
lesión cerebral traumática: resultados del estudio europeo
CREACTIVE.J Neurotrauma2021;38:2667–76.
299 Vijapur SM, Vaughan LE, Awan N, DiSanto D, McKernan GP,
Wagner AK. Análisis de transformada de Treelet para identificar grupos de
variación inflamatoria sistémica en una población con lesión cerebral
traumática de moderada a grave.Comportamiento cerebral inmune 2021;95:
45–60.
300 Lee S, Hwang H, Yamal JM, et al. IMPACTO probabilidad de pobres
El resultado y las concentraciones de citoquinas plasmáticas se asocian con el
síndrome de disfunción orgánica múltiple después de una lesión cerebral
traumática.J Neurocirugía2019;131:1931–37.
301 Nielson JL, Cooper SR, Yue JK, et al. Descubriendo asociaciones de precisión entre
fenotipo y biomarcadores en lesiones cerebrales traumáticas mediante análisis de
datos topológicos.Más uno2017;12:e0169490.
302 Abujaber A, Fadlalla A, Gammoh D, Abdelrahman H, Mollazehi M,
El-Menyar A. Predicción de la mortalidad hospitalaria en pacientes con lesión
cerebral postraumática mediante el Registro Nacional de Trauma y el enfoque
de aprendizaje automático.Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2020;28:44.
303 Djimeu EW, Houndolo DG. Cálculo de potencia para la inferencia causal.
en ciencias sociales: tamaño de muestra y determinación del efecto
mínimo detectable.Efecto J-Dev2016;8:508–27.
304 Haarbauer-Krupa J, Pugh MJ, Prager EM, Harmon N, Wolfe J,
Yaffe K. Epidemiología de los efectos crónicos de la lesión cerebral
traumática. J Neurotrauma2021;38:3235–47.
305 Silverberg ND, Crane PK, Dams-O'Connor K, et al. Desarrollando un
criterio de valoración cognitivo para ensayos clínicos de lesión cerebral traumática.
J Neurotrauma2017;34:363–71.
306 Brett BL, Kramer MD, Whyte J, et al. Análisis del perfil latente de
Síntomas neuropsiquiátricos y función cognitiva de los adultos.
2 semanas después de una lesión cerebral traumática: hallazgos del estudio TRACK-
TBI.Abierto de red JAMA2021;4:e213467.
307 Thurmond VA, Hicks R, Gleason T, et al. Avanzando integrado
Investigación en salud psicológica y lesión cerebral traumática: elementos
de datos comunes.Arch Phys Med Rehabilitación2010;91:1633–36.
308 von Steinbuechel N, Rauen K, Krenz U, et al. Traducción y
Validación lingüística de instrumentos de resultados para la investigación y la
práctica clínica de lesiones cerebrales traumáticas: un enfoque paso a paso dentro
del estudio observacional CENTER-TBI.J Clin Med2021;10:2863.
309 Steinbuechel NV, Rauen K, Bockhop F, et al. Psicométrico
características de las medidas de resultado informadas por los pacientes
aplicadas en el estudio CENTER-TBI.J Clin Med2021;10:2396.
310 Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, et al. Resumen de recomendaciones de
actualización de guías prácticas: trastornos de la conciencia: informe
del subcomité de desarrollo, difusión e implementación de guías de
la Academia Estadounidense de Neurología;
el Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación; y el Instituto
Nacional de Investigación sobre Discapacidad, Vida Independiente
y Rehabilitación.Neurología2018;91:450–60.
311 Kondziella D, Bender A, Diserens K, et al. Directrices de la Academia
Europea de Neurología sobre el diagnóstico del coma y otros trastornos de
la conciencia.Eur J Neurol2020;27:741–56.
1057
 Comisiones de neurología de The Lancet
312 Real Colegio de Médicos. Trastornos prolongados de la conciencia
directrices clínicas nacionales Londres, 2020. https://www.rcplondon. ac.uk/
guidelines-policy/prolonged-disorders-conscienciafollowing-sudden-onset-
brain-injury-national-clinical-guidelines (consultado el 9 de agosto de 2022).
313 Bodien YG, McCrea M, Dikmen S, et al. Optimización de la evaluación de
resultados en ensayos multicéntricos de TBI: perspectivas de TRACK-TBI y la
iniciativa de desarrollo de criterios de valoración de TBI.
Rehabilitación de traumatismos craneales J2018;33:147–57.
314 Nelson LD, Temkin NR, Dikmen S, et al. Recuperación después de una lesión
cerebral traumática leve en pacientes que acuden a centros de traumatología de
nivel I de EE. UU.: un estudio de transformación de la investigación y el
conocimiento clínico en la lesión cerebral traumática (TRACK-TBI).JAMA Neurol
2019; 76:1049–59.
315 Nelson LD, Ranson J, Ferguson AR, et al. Validación de la evaluación de
resultados multidimensional utilizando los elementos de datos comunes de
la lesión cerebral traumática: un análisis de la muestra del estudio piloto
TRACK-TBI.J Neurotrauma2017;34:3158–72.
316 Wilson L, Boase K, Nelson LD, et al. Un manual para la entrevista
ampliada de la Escala de resultados de Glasgow.J Neurotrauma2021;
38:2435–46.
317 Kunzmann K, Wernisch L, Richardson S, et al. Imputación de resultados
ordinales: una comparación de enfoques en lesión cerebral traumática.J
Neurotrauma2021;38:455–63.
318 Christoforou AN, Armstrong MJ, Bergin MJG, et al. Una metodología
basada en evidencia para la evaluación sistemática de medidas de
evaluación de resultados clínicos para lesiones cerebrales traumáticas.Más
uno2020; 15:e0242811.
319 Wilson L, Horton L, Polinder S, et al. Adaptación de los resultados multidimensionales
al nivel de recuperación funcional después de una lesión cerebral traumática. J
Neurotrauma2022; publicado en línea el 24 de junio. https://doi. org/10.1089/
neu.2022.0013.
320 Voormolen DC, Zeldovich M, Haagsma JA, et al. Resultados después
Lesión cerebral traumática leve complicada y no complicada tres y
seis meses después de la lesión: resultados del estudio CENTER-
TBI.J Clin Med2020;9:1525.
321 Nelson LD, Brett BL, Magnus BE, et al. El examen del estado funcional produce una
mayor precisión en la medición de las limitaciones funcionales después de una
lesión traumática que la escala de resultados de Glasgow ampliada: un estudio
preliminar.J Neurotrauma2020;37:675–79.
322 Nelson LD, Kramer MD, Joyner KJ, et al. Relación entre
Dimensiones transdiagnósticas de la psicopatología y la lesión cerebral
traumática (TBI): un estudio TRACK-TBI.J psicol anormal2021;130:423–34.
323 Wilson L, Horton L, Kunzmann K, et al. Entendiendo el
relación entre el rendimiento cognitivo y la función en la vida diaria después
de una lesión cerebral traumática.J Neurol Neurocirugía Psiquiatría2021; 92:
407–17.
324 Dams-O'Connor K, Sy KTL, Landau A, et al. la viabilidad de
Pruebas cognitivas administradas por teléfono en individuos.
1 y 2 años después de la rehabilitación hospitalaria por lesión cerebral
traumática.J Neurotrauma2018;35:1138–45.
325 Nelson LD, Barber JK, Temkin NR, et al. Validez de la prueba breve de
cognición de adultos por teléfono en pacientes de un centro de traumatología de
nivel 1 con lesión cerebral postraumática de seis meses: un estudio TRACK-TBI. J
Neurotrauma2021;38:1048–59.
326 Stein MB, Kessler RC, Heeringa SG, et al. longitudinal prospectivo
Evaluación del efecto de la lesión cerebral traumática adquirida durante el
despliegue sobre el estrés postraumático y los trastornos relacionados: resultados
del Estudio del Ejército para evaluar el riesgo y la resiliencia en los miembros del
servicio (Army STARRS).Am J Psiquiatría2015;172:1101–11.
327 Iljazi A, Ashina H, Al-Khazali HM, et al. Estrés post traumático
Trastorno después de una lesión cerebral traumática: una revisión sistemática y un
metanálisis.Ciencia neuronal2020;41:2737–46.
328 Van Praag DLG, Cnossen MC, Polinder S, Wilson L, Maas AIR.
Trastorno de estrés postraumático después de una lesión cerebral traumática en un civil:
una revisión sistemática y un metanálisis de la prevalencia
tarifas.J Neurotrauma2019;36:3220–32.
329 Van Praag DLG, Wouters K, Van Den Eede F, et al. Neurocognitivo
se correlaciona con un probable trastorno de estrés postraumático después de una
lesión cerebral traumática.Cerebro y columna vertebral2022;2:100854.
330 Stein MB, Jain S, Giacino JT, et al. Riesgo de estrés postraumático
Trastorno y depresión mayor en pacientes civiles después de una lesión
cerebral traumática leve: un estudio TRACK-TBI.Psiquiatría JAMA2019; 76:
249–58.
1058
331 Pietrzak RH, Johnson DC, Goldstein MB, Malley JC,
Southwick SM. El trastorno de estrés postraumático media la relación
entre la lesión cerebral traumática leve y la salud y el funcionamiento
psicosocial en los veteranos de las Operaciones Libertad Duradera y
Libertad Iraquí.Enfermedad nerviosa J2009; 197:748–53.
332 Agimi Y, Regasa LE, Ivins B, Malik S, Helmick K, Marion D. Papel de
Políticas del Departamento de Defensa para identificar lesiones cerebrales
traumáticas entre los miembros del servicio estadounidense desplegados, 2001-2016.
Soy J Salud Publica2018;108:683–88.
333 Escolas SM, Luton M, Ferdosi H, Chávez BD, Engel SD. Traumático
Lesiones cerebrales: no reportadas ni tratadas en una población del ejército.
Milmed2020;185(suplemento 1):154–60.
334 Plata JM, McAllister TW, Arciniegas DB. libro de texto de trauma
lesión cerebral, tercera ed. Publicaciones de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría
2018;13:https://doi.org/10.1176/appi.books.9781615372645 (consultado el 9 de agosto de
2022).
335 Bryant RA, Schnurr PP, Pedlar D. Abordar la salud mental
necesidades de los combatientes civiles en Ucrania.Psiquiatría de lanceta2022;
9:346–47.
336 Stein MB, McAllister TW. Explorando la convergencia de
trastorno de estrés postraumático y lesión cerebral traumática leve.
Am J Psiquiatría2009;166:768–76.
337 Howlett JR, Nelson LD, Stein MB. Consecuencias para la salud mental de
lesión cerebral traumática.Psiquiatría biológica2022;91:413–20.
338 Mikolić A, Polinder S, Steyerberg EW, et al. Predicción de global
Resultado funcional y síntomas posteriores a una conmoción cerebral después de
una lesión cerebral traumática leve: validación externa de modelos de pronóstico en
el estudio Colaborativo Europeo de Investigación sobre la eficacia del neurotrauma
en lesiones cerebrales traumáticas (CENTER-TBI).J Neurotrauma2021; 38:196–209.
339 Bretzin AC, Covassin T, Wiebe DJ, Stewart W. Asociación de sexo
con incidencia y características de conmoción cerebral en el fútbol en
adolescentes. Abierto de red JAMA2021;4:e218191.
340 Master CL, Katz BP, Arbogast KB, et al. Diferencias relacionadas con el deporte.
conmoción cerebral para atletas femeninos y masculinos en deportes
universitarios comparables: un estudio del consorcio NCAA-DoD Concussion
Assessment, Research and Education (CARE).Br J Deportes Med2021; 55:
1387–94.
341 Gupte R, Brooks W, Vukas R, Pierce J, Harris J. Diferencias de sexo en la
lesión cerebral traumática: lo que sabemos y lo que debemos saber. J
Neurotrauma2019;36:3063–91.
342 Levin HS, Temkin NR, Barber J, et al. Asociación de sexo y edad
con síntomas leves relacionados con una lesión cerebral traumática: un estudio
TRACK-TBI.Abierto de red JAMA2021;4:e213046.
343 Yue JK, Levin HS, Suen CG, et al. Mediada por edad y sexo.
diferencias en los resultados a los seis meses después de una lesión cerebral
traumática leve en adultos jóvenes: un estudio TRACK-TBI.Neurol Res2019; 41:
609–23.
344 Mikolić A, van Klaveren D, Groeniger JO, et al. Diferencias entre hombres y
mujeres en el tratamiento y resultado después de una lesión cerebral
traumática.J Neurotrauma2021;38:235–51.
345 Mikolic A, Groeniger JO, Zeldovich M, et al. Explicando el resultado
Diferencias entre hombres y mujeres después de una lesión cerebral
traumática leve.J Neurotrauma2021;38:3315–31.
346 Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Prevención de la demencia,
intervención y atención: informe 2020 de laLancetaComisión.
Lanceta2020;396:413–46.
347 Brett BL, Gardner RC, Godbout J, Dams-O'Connor K, Keene CD. Lesión
cerebral traumática y riesgo de trastornos neurodegenerativos.
Psiquiatría biológica2022;91:498–507.
348 Lehman EJ, Hein MJ, Baron SL, Gersic CM. Neurodegenerativo
Causas de muerte entre jugadores retirados de la Liga Nacional de
Fútbol. Neurología2012;79:1970–74.
349 Russell ER, Mackay DF, Stewart K, MacLean JA, Pell JP, Stewart W.
Asociación de la posición en el campo y la duración de la carrera con el riesgo
de enfermedad neurodegenerativa en exjugadores de fútbol profesionales
masculinos.JAMA Neurol2021;78:1057–63.
350 Daneshvar DH, Mez J, Alosco ML, et al. Incidencia y mortalidad
de la esclerosis lateral amiotrófica en atletas de la Liga Nacional de
Fútbol.Abierto de red JAMA2021;4:e2138801.
351 Graham NS, DJ agudo. Comprender la neurodegeneración después de una
lesión cerebral traumática: desde los mecanismos hasta los ensayos clínicos en
la demencia.J Neurol Neurocirugía Psiquiatría2019;90:1221–33.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022

352 Katz DI, Bernick C, Dodick DW, et al. Instituto Nacional de
Criterios diagnósticos de consenso de trastornos neurológicos y accidentes
cerebrovasculares para el síndrome de encefalopatía traumática.Neurología2021; 96:
848–63.
353 Smith DH, Johnson VE, Stewart W. Neuropatologías crónicas de
TCE único y repetitivo: ¿sustratos de demencia?Nat Rev Neurol
2013;9:211–21.
354 Johnson VE, Stewart W, Arena JD, Smith DH. Cerebro traumático
Lesión como desencadenante de la neurodegeneración.Neurobiol avanzado2017;
15:383–400.
355 Lee EB, Kinch K, Johnson VE, Trojanowski JQ, Smith DH,
Stewart W. La encefalopatía traumática crónica es una comorbilidad
común, pero una demencia primaria menos frecuente en exjugadores de
fútbol y rugby.Acta Neuropathol2019;138:389–99.
356 Bieniek KF, Cairns Nueva Jersey, Crary JF, et al. El segundo NINDS/NIBIB
reunión de consenso para definir criterios neuropatológicos para el
diagnóstico de encefalopatía traumática crónica.
J Neuropathol Exp Neurol2021;80:210-19.
357 Ritchie K, Ritchie CW, Yaffe K, Skoog I, Scarmeas N. Es de aparición tardía
¿La enfermedad de Alzheimer es realmente una enfermedad de la mediana edad?demencia de
alzheimer 2015;1:122–30.
358 Edlow BL, Keene CD, Perl DP, et al. Caracterización multimodal de
Los efectos tardíos de la lesión cerebral traumática: una descripción metodológica
de los efectos tardíos del proyecto de lesión cerebral traumática.J Neurotrauma
2018;35:1604–19.
359 Mantyh WG, Spina S, Lee A, et al. Emisión de positrones tau
Hallazgos tomográficos en un ex jugador de fútbol estadounidense
con encefalopatía traumática crónica patológicamente confirmada.
JAMA Neurol2020;77:517–21.
360 Stern RA, Adler CH, Chen K, et al. Emisión de positrones tau
Tomografía en exjugadores de la Liga Nacional de Fútbol.
N Engl J Med2019;380:1716–25.
361 Klein AP, Tetzlaff JE, Bonis JM, et al. Prevalencia de hallazgos de imágenes de
resonancia magnética potencialmente clínicamente significativos en atletas con y sin
conmoción cerebral relacionada con el deporte.J Neurotrauma2019; 36:1776–85.
362 Lingsma HF, Roozenbeek B, Steyerberg EW, Murray GD, Maas AI.
Pronóstico temprano en el traumatismo craneoencefálico: de las profecías a
las predicciones.Lanceta Neurol2010;9:543–54.
363 Dijkland SA, Foks KA, Polinder S, et al. Pronóstico en moderado y
Lesión cerebral traumática grave: una revisión sistemática de modelos
contemporáneos y estudios de validación.J Neurotrauma2020;37:1–13.
364 Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, et al. Predecir el resultado
después de una lesión cerebral traumática: desarrollo y validación internacional de
puntuaciones de pronóstico basadas en las características de admisión. PLoS Med
2008;5:e165.
365 Perel P, Arango M, Clayton T, et al. Predecir el resultado después
Lesión cerebral traumática: modelos de pronóstico prácticos basados en una
gran cohorte de pacientes internacionales.BMJ2008;336:425–29.
366 Dijkland SA, Helmrich IRAR, Nieboer D, et al. Predicción de resultados
Después de una lesión cerebral traumática moderada y grave: validación externa de
dos modelos de pronóstico establecidos en 1742 pacientes europeos.
J Neurotrauma2021;38:1377–88.
367 Steyerberg EW, Borsboom GJJM, van Houwelingen HC,
Eijkemans MJ, Habbema JD. Validación y actualización de modelos de regresión
logística predictiva: un estudio sobre el tamaño y la contracción de la muestra.
Medicina estatal2004;23:2567–86.
368 Jennett B, Teasdale G, Braakman R, Minderhoud J, Heiden J, Kurze T.
Pronóstico de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.Neurocirugía1979; 4:
283–89.
369 Jacobs B, Beems T, Stulemeijer M, et al. Predicción de resultados
en lesión cerebral traumática leve: la edad y las variables clínicas son
predictores más fuertes que las anomalías de la TC.J Neurotrauma2010;
27:655–68.
370 Lingsma HF, Yue JK, Maas AIR, et al. Predicción de resultados después de una
lesión cerebral traumática leve leve y complicada: validación externa de
modelos existentes e identificación de nuevos predictores mediante el
estudio piloto TRACK-TBI.J Neurotrauma2015;32:83–94.
371 Yuh EL, Mukherjee P, Lingsma HF, et al. La resonancia magnética mejora la
predicción de resultados a 3 meses en lesiones cerebrales traumáticas
leves.Ann Neurol2013;73:224–35.
372 Helmrich IRAR, van Klaveren D, Dijkland SA, et al. Desarrollo
de modelos de pronóstico para la calidad de vida relacionada con la salud después de
una lesión cerebral traumática.Calidad de vida Res2022;31:451–71.
www.thelancet.com/neurologíaVolumen 21 de noviembre de 2022
Comisiones de neurología de The Lancet
373 Cnossen MC, Winkler EA, Yue JK, et al. Desarrollo de un
Modelo de predicción para los síntomas posteriores a una conmoción cerebral después
de una lesión cerebral traumática leve: un estudio piloto TRACK-TBI.J Neurotrauma 2017;
34:2396–409.
374 Huijben JA, Wiegers EJA, de Keizer NF, et al. Desarrollo de un conjunto de indicadores
de calidad para medir y mejorar la calidad de la atención en UCI a pacientes con
lesión cerebral traumática.Cuidado crítico2019;23:95.
375 Huijben JA, Wiegers EJA, Ercole A, et al. Indicadores de calidad para
Pacientes con lesión cerebral traumática en unidades de cuidados intensivos
europeas: un estudio CENTER-TBI.Cuidado crítico2020;24:78.
376 Timmers M, van Dijck JTJM, van Wijk RPJ, et al. Como hacer
¿66 juntas de revisión institucionales europeas aprueban un protocolo para
un estudio observacional prospectivo internacional sobre lesión cerebral
traumática? Experiencias del estudio CENTER-TBI.Ética médica de BMC 2020;
21:36.
377 van Wijk RPJ, van Dijck JTJM, Timmers M, et al. Procedimientos de
consentimiento informado en pacientes con incapacidad aguda para dar
consentimiento informado: política y práctica en el estudio CENTER-TBI.J
Cuidado Crítico 2020;59:6–15.
378 Shepherd V, Hood K, Sheehan M, Griffith R, Wood F. 'Es difícil
decisión': un estudio cualitativo de la toma de decisiones por poderes para investigaciones que
involucran a adultos que carecen de capacidad para dar su consentimiento en el Reino Unido.
Envejecimiento 2019;48:903–09.
379 Maas AI, Harrison-Felix CL, Menon D, et al. Elementos de datos comunes
para la lesión cerebral traumática: recomendaciones del grupo de trabajo
interinstitucional sobre demografía y evaluación clínica.
Arch Phys Med Rehabilitación2010;91:1641–49.
380 Ercole A, Dixit A, Nelson DW, et al. Estrategias de imputación para
Faltan covariables de evaluación neurológica inicial después de una lesión cerebral
traumática: un estudio CENTER-TBI.Más uno2021;dieciséis:e0253425.
381 Gravesteijn BY, Sewalt CA, Venema E, et al. Datos faltantes en la investigación de
predicción: un enfoque de cinco pasos para la imputación múltiple, ilustrado en el
estudio CENTER-TBI.J Neurotrauma2021;38:1842–57.
382 Nielson JL, Cooper SR, Seabury SA, et al. Directrices estadísticas para
Manejo de datos faltantes en la investigación clínica de lesiones cerebrales
traumáticas. J Neurotrauma2021;38:2530–37.
383 Silvestre E, Wood F. Sistemas de Información en Salud: análisis de
estrategias, indicadores y recursos a nivel nacional, 2019. https://
www.measureevaluación.org/resources/publications/tr-18-289.html
(consultado el 9 de agosto de 2022).
384 Mikkelsen L, Phillips DE, AbouZahr C, et al. Una evaluación global de
Sistemas de registro civil y estadísticas vitales: seguimiento de la calidad y el
progreso de los datos.Lanceta2015;386:1395–406.
385 Tropeano MP, Spaggiari R, Ileyassoff H, et al. una comparación de
Relación entre publicación y carga de TBI en países de ingresos bajos y
medios versus países de ingresos altos: ¿cómo podemos mejorar la atención
mundial de TBI?Enfoque de neurocirugía2019;47:E5.
386 Whiffin CJ, Smith BG, Esene IN, et al. Las experiencias de los neurocirujanos
de realizar y difundir investigaciones clínicas en países de
ingresos bajos y medios: un análisis temático reflexivo.
Abierto BMJ2021;11:e051806.
387 Smith BG, Whiffin CJ, Esene IN, et al. médicos de neurotrauma
Perspectivas sobre los desafíos contextuales asociados con el seguimiento a
largo plazo después de una lesión cerebral traumática en países de ingresos
bajos y medios: un protocolo de estudio cualitativo.Abierto BMJ 2021;11:
e041442.
388 Kohler K, Nwe Myint PP, Wynn S, et al. Enfoque de sistemas para
Mejora de la atención de lesiones cerebrales traumáticas en Myanmar: un estudio de
métodos mixtos desde la experiencia vivida hasta la simulación de eventos discretos.
Abierto BMJ2022;12:e059935.
389 Whiffin CJ, Smith BG, Selveindran SM, et al. El valor y el potencial
de métodos de investigación cualitativa en neurocirugía.Neurocirugía Mundial
2022;161:441–49.
390 Adame F. Las colaboraciones significativas pueden poner fin a la "investigación sobre helicópteros".
Naturaleza2021; publicado en línea el 29 de junio. https://doi.org/10.1038/
d41586-021-01795-1.
391 Ercole A, Brinck V, George P, et al. Directrices para la adquisición, calidad y
conservación de datos para diseños de investigación observacional
(DAQCORD).J Clin Transl Ciencias2020;4:354–59.
392 Maas AIR, Ercole A, De Keyser V, Menon DK, Steyerberg EW.
Oportunidades y desafíos en la recopilación de datos contemporáneos de alta
calidad sobre lesión cerebral traumática: la experiencia CENTER-TBI. Cuidado del
neurocrito2022; publicado en línea el 18 de marzo. https://doi.org/10.1007/
s12028-022-01471-w.
1059
 Comisiones de neurología de The Lancet
393 Huie JR, Chou A, Torres-Espin A, et al. Reutilización JUSTA de datos en
Lesión cerebral traumática: exploración de la inflamación y la edad como
moderadores de la recuperación en el piloto TRACK-TBI.Neurol frontal2021; 12:
768735.
394 Wilkinson MD, Dumontier M, Aalbersberg IJJ, et al. La feria
Principios rectores para la gestión y administración de datos científicos.
Datos de ciencia2016;3:160018.
395 Maas AIR, Murray GD, Roozenbeek B, et al. Avanzando en la atención a
Lesión cerebral traumática: hallazgos de los estudios IMPACT y perspectivas
sobre investigaciones futuras.Lanceta Neurol2013;12:1200–10.
396 Sociedad Europea de Genética Humana. Equilibrar la protección de datos
y necesidades de investigación en la era del RGPD.Ciencia diaria, 17 de
junio de 2019. www.sciencedaily.com/
releases/2019/06/190617100942.htm (consultado el 9 de agosto de 2022).
397 Phillips M. Normas internacionales de intercambio de datos: de la OCDE a
el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD).Hum Genet2018;
137:575–82.
398 Kalkman S, Mostert M, Gerlinger C, van Delden JJM,
van Thiel GJMW. Intercambio responsable de datos en la investigación sanitaria
internacional: una revisión sistemática de principios y normas.
Ética médica de BMC2019;20:21.
399 Dayan I, Roth HR, Zhong A, et al. Aprendizaje federado para predecir
Resultados clínicos en pacientes con COVID-19.Nat Med2021;
27:1735–43.
400 Rieke N, Hancox J, Li W, et al. El futuro de la salud digital con
aprendizaje federado.NPJ Dígito Med2020;3:119.
401 Ceyisakar IE, Huijben JA, Maas AIR, et al. ¿Podemos agrupar las estrategias de tratamiento en
la UCI para la lesión cerebral traumática según las preferencias de tratamiento hospitalario?
Cuidado del neurocrito2022;36:846–56.
402 Cnossen MC, van Essen TA, Ceyisakar IE, et al. Ajuste para
confusión por indicación en estudios observacionales: un estudio de caso
en lesión cerebral traumática.Clin Epidemiol2018;10:841–52.
403 Kochanek PM, Adelson PD, Rosario BL, et al. Comparación de
Mediciones de la presión intracraneal antes y después del tratamiento
con solución salina hipertónica o manitol en niños con lesión cerebral
traumática grave.Abierto de red JAMA2022;5:e220891.
404 Volovici V, Pisică D, Gravesteijn BY, et al. Eficacia comparativa del tratamiento
de la hipertensión intracraneal guiado por la monitorización de la presión
ventricular versus intraparenquimatosa: un estudio CENTER-TBI.Acta
Neurochir2022;164:1693–705.
405 Bell MJ, Rosario BL, Kochanek PM, et al. Efectividad comparativa
de desviación de líquido cefalorraquídeo para niños con lesión
cerebral traumática grave.Abierto de red JAMA2022;5:e2220969.
1060
406 Kadakia KT, Krumholz HM. Diseñando curas 2.0: desde los pasillos
a piedras angulares.N Engl J Med2022;386:1677–79.
407 Concato J, Corrigan-Curay J. Evidencia del mundo real: ¿dónde estamos
ahora?N Engl J Med2022;386:1680–82.
408 Manley GT, Lingsma HF, Maas AIRE. Adaptarse a una nueva era de
investigación de efectividad comparativa en lesión cerebral traumática
generando evidencia a partir de datos de observación.Abierto de red JAMA
2022;5:e220899.
409 Angus DC, Berry S, Lewis RJ, et al. El REMAP-CAP (Aleatorizado
Estudio de plataforma adaptativa multifactorial integrada para
neumonía adquirida en la comunidad). Justificación y diseño.
Ann Am Thorac Soc2020;17:879–91.
410 Estcourt LJ, Turgeon AF, McQuilten ZK, et al. Efecto del plasma de
convaleciente en los días sin soporte de órganos en pacientes críticos con
COVID-19: un ensayo clínico aleatorizado.JAMA2021; 326:1690–702.
411 Investigadores de ATTACC, investigadores de ACTIV-4a, investigadores
de REMAP-CAP, et al. Anticoagulación terapéutica con heparina en
pacientes no críticos con COVID-19.N Engl J Med2021; 385: 790–802.
412 Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F, et al. Antagonistas del receptor
de interleucina-6 en pacientes críticos con COVID-19.N Engl J Med
2021;384:1491–502.
413 Pan H, Peto R, Henao-Restrepo AM, et al. Medicamentos antivirales reutilizados para la
COVID-19: resultados provisionales del ensayo Solidaridad de la OMS.
N Engl J Med2021;384:497–511.
414 Park JJH, Detry MA, Murthy S, Guyatt G, Mills EJ. Cómo utilizar e interpretar
los resultados de una prueba de plataforma: guía del usuario de la literatura
médica.JAMA2022;327:67–74.
415 Palacios EM, Owen JP, Yuh EL, et al. La evolución de los cambios microestructurales
de la sustancia blanca después de una lesión cerebral traumática leve:
un estudio longitudinal DTI y NODDI.Ciencia avanzada2020;6:eaz6892.
416 Gajewski BJ, Berry SM, Barsan WG, et al. Ensayo de tratamiento de lesiones
cerebrales con oxígeno hiperbárico (HOBIT): un diseño multifactorial con
aleatorización adaptativa de respuesta y modelado longitudinal.Estadísticas
farmacéuticas 2016;15:396–404.
417 Maas AIR, Steyerberg EW, Citerio G. Ácido tranexámico en la lesión cerebral
traumática: ¿la revisión sistemática y el metanálisis superan a un ensayo clínico de
gran tamaño?Medicina de cuidados intensivos2021;47:74–76.
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