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Insuficiencia renal

ISSN: (Imprimir) (En línea) Página de inicio de la revista:www.tandfonline.com/journals/irnf20

QuirúrgicoversusTratamiento médico para la

endocarditis infecciosa en pacientes en diálisis: una
revisión sistemática y metanálisis.

Sze-Wen Ting, Jia-Jin Chen, Tao-Han Lee y George Kuo

Para citar este artículo:Sze-Wen Ting, Jia-Jin Chen, Tao-Han Lee y George Kuo (2022) Quirúrgicoversus
Tratamiento médico para la endocarditis infecciosa en pacientes en diálisis: una revisión sistemática y
metanálisis, Renal Failure, 44:1, 706-713, DOI:10.1080/0886022X.2022.2064756

Para vincular a este artículo:https://doi.org/10.1080/0886022X.2022.2064756

© 2022 El autor(es). Publicado por Informa UK Ver material complementario

Limited, comercializada como Taylor & Francis
Group.

Publicado en línea: 21 de abril de 2022. Envíe su artículo a esta revista.

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https://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=irnf20
INSUFICIENCIA RENAL

2022, VOL. 44, núm. 1, 706–713 https://doi.org/

10.1080/0886022X.2022.2064756

ESTUDIO CLÍNICO

QuirúrgicoversusTratamiento médico para la endocarditis infecciosa en pacientes

en diálisis: una revisión sistemática y metanálisis.

Sze-Wen Tinga , Jia-Jin Chenb, Tao-Han Leeb,Cy George Kuob

aDepartamento de Dermatología, Hospital Municipal Tucheng de la ciudad de Nuevo Taipei, Ciudad de Nuevo Taipei, República de China;bDepartamento de Nefrología, Centro de
Investigación Renal, Hospital Conmemorativo Linkou Chang Gung, Taoyuan, República de China;CDepartamento de Nefrología, Hospital Municipal Tucheng de la ciudad de Nuevo Taipei,
Ciudad de Nuevo Taipei, República de China

ABSTRACTO HISTORIA DEL ARTÍCULO

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección grave y causa una morbilidad y mortalidad significativas. Sin Recibido el 6 de septiembre de 2021

embargo, el beneficio de la cirugía para la endocarditis además del tratamiento con antibióticos en pacientes en Revisado el 5 de abril de 2022
Aceptado el 6 de abril de 2022
diálisis sigue siendo controvertido. Realizamos una revisión sistemática de los estudios publicados entre 1960 y
febrero de 2022. Se realizó un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios para explorar las tasas de
PALABRAS CLAVE
mortalidad hospitalaria, a 30, 60, 90, 180 días y 1 año en adultos. Pacientes en diálisis con EI. Se realizaron análisis
Diálisis; valvuloplastia; cirugía
de sensibilidad, análisis de subgrupos y metarregresión para explorar fuentes potenciales de heterogeneidad. La de reemplazo valvular;
confianza de la evidencia fue evaluada por el sistema GRADE. Se incluyeron trece estudios. El odds ratio endocarditis infecciosa;
combinado de mortalidad hospitalaria fue de 0,62 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,30–1,28,pag¼.17), con mortalidad
heterogeneidad moderada (I2¼62%,pag<.01). Tres estudios informaron mortalidad a 30 días, y el odds ratio
combinado para la cirugía en comparación con el tratamiento médico fue aún menor (0,36; IC del 95 %: 0,22 a
0,61,pag<.01), con baja heterogeneidad (I2¼0%,pag¼.86). Al excluir estudios con menos de 30 pacientes, el
análisis de sensibilidad reveló un bajo índice de probabilidades de mortalidad hospitalaria por cirugía.versus
tratamiento médico (0,52; IC 95%: 0,27–0,99,pag¼.047), con heterogeneidad moderada (I2¼63%,pag<.01). El
análisis de subgrupos no reveló diferencias significativas entre dos subgrupos de comparación. Basado en una
evidencia muy baja, en comparación con el tratamiento médico, el tratamiento quirúrgico de la EI en pacientes en
diálisis no se asocia con una menor mortalidad hospitalaria. Cuando se excluyeron los estudios con menos de 30
pacientes, el tratamiento quirúrgico se asoció con una mejor supervivencia.

Abreviaturas:IE: endocarditis infecciosa; PICO: marco de población, intervención, comparación y

resultados; GRADE: calificación de la valoración, desarrollo y evaluación de las recomendaciones; NOS:
Escala Newcastle-Ottawa; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza

Introducción bajo y las recomendaciones son débiles [5]. Los pacientes

sometidos a diálisis tienen más comorbilidades y mayores
Los pacientes con enfermedad renal crónica o que reciben
riesgos de complicaciones perioperatorias que la población
terapia de diálisis tienen un alto riesgo de infección,
hospitalización relacionada y mortalidad.1]. La endocarditis
general. La puntuación de la Sociedad de Cirugía Torácica y

infecciosa (EI) es una infección potencialmente mortal que la puntuación EURO incorporan la función renal. La función

contribuye a una morbilidad y muerte significativas en
pacientes sometidos a diálisis. En comparación con la población
general, los pacientes sometidos a diálisis son más vulnerables
a la EI debido a su inmunidad deteriorada, alta prevalencia de
trastornos periodontales, canulación vascular frecuente y
exposición repetitiva a dializados no fisiológicos.2–4]. Entre la
población general, las indicaciones quirúrgicas de la EI son
claras con un nivel moderado de evidencia. En pacientes en
diálisis, sin embargo, el nivel de evidencia es
renal deteriorada o la diálisis son un fuerte predictor de
mortalidad a corto plazo.6–8]. Debido al alto riesgo
perioperatorio, los pacientes en diálisis que desarrollan EI
se someten a intervención quirúrgica con menos frecuencia
que los pacientes con EI y sin enfermedades renales.9]. Por
lo tanto, falta evidencia que respalde el beneficio de la
cirugía en estos pacientes, y la decisión sobre si realizar o
no cirugía para tratar la EI continúa tomándose caso por
caso.

CONTACTOGeorge Kuo b92401107@gmail.com Departamento de Nefrología, Centro de Investigación Renal, Hospital Conmemorativo Linkou Chang Gung, No.5,
Calle Fuxing, distrito de Guishan, Taoyuan 33305, República de China

Se puede acceder a datos complementarios para este artículo.aquí.

- 2022 El autor(es). Publicado por Informa UK Limited, comercializada como Taylor & Francis Group.
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, distribución y
reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente la obra original.

Este estudio revisó sistemáticamente la literatura sobre los
resultados de los pacientes con EI sometidos a diálisis y
comparó las tasas de mortalidad a corto y largo plazo
asociadas con el tratamiento quirúrgico en esta población.
Métodos
Búsqueda de literatura y fuentes de datos.
Realizamos búsquedas bibliográficas en línea en las bases
de datos PubMed, Embase, Medline, Cochrane y
ClinicalTrials.gov. Además, buscamos literatura gris en las
bases de datos OpenGrey, APA PsycNet, HMIC y MedRxiv.
La búsqueda más reciente se realizó el 14 de febrero de
2022. El marco de población, intervención, comparación y
resultado (PICO) de este estudio fue el siguiente: La
población fueron pacientes con EI aguda en diálisis, la
intervención fue tratamiento quirúrgico, la comparación
fue tratamiento médico solo, y el resultado fue la
mortalidad hospitalaria. La estrategia de búsqueda se
diseñó para apuntar a artículos publicados o resúmenes de
congresos que contenían "enfermedad renal en etapa
terminal" y "endocarditis infecciosa" o palabras
relacionadas. El protocolo fue registrado en PROSPERO con
el número de aprobación CRD42021240700.
Dos investigadores independientes (SW Ting y JJ Chen)
realizaron una búsqueda exhaustiva de las fuentes antes
mencionadas para estudios publicados hasta el 14 de febrero
de 2022. Los detalles de las estrategias de búsqueda y los
resultados de la búsqueda se resumen enTablas
complementarias 1 a 3.
Criterios de elegibilidad del estudio.
Después de eliminar los estudios duplicados, utilizamos filtros
en el software EndNote y Excel para filtrar títulos y resúmenes.
Luego, dos investigadores (SW Ting y JJ Chen) revisaron los
estudios de forma independiente. Se excluyeron artículos de
revisión, informes de casos, series de casos y editoriales, así
como artículos con temas irrelevantes para nuestro PICO.
Identificamos y excluimos los informes que utilizaron la misma
población de pacientes utilizada por otro informe ya incluido y
los publicados antes de 1960. Para ser elegible para este
estudio, un estudio debe (i) incluir una población adulta en
diálisis crónica con EI aguda, (ii) e informar la mortalidad
hospitalaria por separado para los pacientes tratados
quirúrgica y médicamente. Cualquier desacuerdo entre los dos
investigadores se resolvió mediante discusión con un tercer
investigador (G Kuo) para llegar a un consenso. Se excluyeron
los estudios que tenían un solo brazo de tratamiento o si no se
podía recuperar la información de resultados del texto
completo.
INSUFICIENCIA RENAL 707
Extracción de datos y evaluación de la calidad.
Dos investigadores extrajeron los datos de cada estudio de
forma independiente e incluyeron el año de publicación, el
diseño del estudio y si se excluyeron los pacientes con
posible EI basada en los criterios de Duke, endocarditis de
válvula protésica o EI recurrente o pacientes en diálisis
peritoneal. El riesgo de sesgo de los estudios no aleatorios
se evaluó con la Escala de Newcastle-Ottawa (NOS) de
acuerdo con la sugerencia del Grupo Cochrane.
para revisiones sistemáticas (http://www.ohri.ca/programs/
epidemiología_clinica/oxford.asp). El riesgo de sesgo en cada
estudio se calificó comoalto, moderado,obajosiguiendo un
razonamiento similar en un estudio anterior [10]. El riesgo de
sesgo se calificóbajosi obtuvo 3 o 4 estrellas en el dominio de
selección, 1 o 2 estrellas en el dominio de comparabilidad y 2 o
3 estrellas en el dominio de resultado.ModeradoEl riesgo de
sesgo se determinó si 2 estrellas en el dominio de selección, 1 o
2 estrellas en el dominio de comparabilidad y 2 o 3 estrellas en
el dominio de resultado. Al final, si solo hubiera 0-1 estrella en
el dominio de selección, 0-1 estrella en el dominio de
comparabilidad o 0-1 estrella en el dominio de resultados, el
riesgo de sesgo se calificaría como alto. Los desacuerdos entre
los dos investigadores iniciales (SW Ting y JJ Chen) se
resolvieron mediante consenso con el tercer autor (G Kuo). La
calidad de la evidencia para el metanálisis general se evaluó
con base en las pautas de la metodología del Grupo de Trabajo
de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones
(GRADE) [11]. Presentamos el resultado de la evaluación de la
calidad de la evidencia como una tabla complementaria
realizada por GRADE Profiler en línea [12].
Medidas de resultado
El resultado primario de interés fue la mortalidad hospitalaria
por EI tratada con cirugía.versusque se tratan sólo con
antibióticos. Los resultados secundarios fueron la mortalidad a
los 30, 60, 90, 180 días y 1 año después del episodio índice de
EI.
análisis estadístico
El metanálisis de la tasa de mortalidad se realizó con un
modelo de efectos aleatorios porque los criterios de
selección de pacientes diferían entre los estudios. Los odds
ratios (OR) para la mortalidad en los distintos momentos se
analizaron con elmetabinafunción del metapaquete en R [
13]. La heterogeneidad se examinó utilizando elI2índice,
conI2de <25%, 25–50% y >50% indican heterogeneidad leve,
moderada y alta, respectivamente. Se realizaron análisis de
sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados. Cada
análisis de sensibilidad fue
708 SUDOESTE. TING Y OTROS.
realizados con estudios que reclutaron a menos de 30
participantes o estudios que presentaron un alto riesgo de
sesgo excluidos. Se realizó una metarregresión para explorar
las posibles correlaciones entre los resultados del estudio y el
número de pacientes o el año del estudio. Para explorar
posibles fuentes de heterogeneidad, se realizaron análisis de
subgrupos para comparar los efectos del tratamiento en las
siguientes variables: (i) exclusión de pacientes con posible EI
basada en los criterios de Duke, (ii) exclusión de pacientes en
diálisis peritoneal, (iii) exclusión de pacientes con EI previa, (iv)
exclusión de pacientes con EI de válvula protésica, y (v) diseño
del estudio (prospectivovs.retrospectivo). El sesgo de
publicación se evaluó con un gráfico en embudo y la prueba de
Egger, con unpagvalor de <.1 para la prueba de Egger que
indica un posible sesgo de publicación. Los análisis estadísticos
se realizaron con R versión 4.1.0 (The R Foundation, Viena,
Austria) [14].
Resultados
Busqueda de literatura
Figura 1presenta el proceso de selección de estudios como un
diagrama de flujo PRISMA 2020. La búsqueda identificó 3281
artículos únicos de las bases de datos y registros en línea.
Después de filtrar los títulos, resúmenes y palabras clave con el
software EndNote y Excel, se examinaron 497 informes.
Además, excluimos 399 artículos que eran irrelevantes o eran
revisiones, editoriales o informes de casos.
Figura 1.Diagrama de flujo PRISMA de búsqueda, exclusión e inclusión de literatura.
y siete artículos basados en una cohorte duplicada. Además,
se excluyeron 77 artículos porque no cumplían con los criterios
de elegibilidad. No se descubrieron artículos elegibles en la
búsqueda de literatura gris. Finalmente, se incluyeron 13
estudios.
Características del estudio
Los estudios incluidos se publicaron entre 1997 y 2021 y
comprendían datos de un total de 1679 pacientes. No se
evaluaron ensayos aleatorios, controlados o cegados. Sólo
dos estudios fueron estudios de cohortes prospectivos [15,
dieciséis]; los 11 estudios restantes emplearon diseños de
cohortes retrospectivos.tabla 1 presenta un resumen de las
características del estudio y los resultados informados [2,
15-26].
Asociaciones entre tratamiento quirúrgico o no
quirúrgico y mortalidad hospitalaria
Doce de los 13 estudios informaron la mortalidad
hospitalaria para los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos. El
número de eventos y el total de pacientes en los grupos
tratados quirúrgica y médicamente se resumen enTabla 2.
El metanálisis reveló que el OR de mortalidad hospitalaria
por cirugíaversusintervención no quirúrgica fue 0,62
(intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,30–1,28,pag¼.18,
 INSUFICIENCIA RENAL 709

intervalo de predicción: 0,06–6,50), con heterogeneidad

Hasta 21,7 meses

Hasta el alta

Hasta el alta

Hasta el alta
moderada (I2¼62%,pag<.01;Figura 2).
Hacer un seguimiento

duración

12 años
5 años

5 años
9 años
3 años

5 años
1 año
1 año

1 año
Asociaciones entre el tratamiento quirúrgico o no
quirúrgico y los resultados secundarios
antibióticos adecuados
5 a 7 días a pesar de
Sepsis persistente

Cuatro estudios informaron la mortalidad a los 30 días y el OR

22,40%
combinado para la cirugíaversustratamiento no quirúrgico fue de
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
0,36 (IC del 95%: 0,22–0,60,pag¼.008), con baja heterogeneidad (I2
¼0%,pag<.01). Ningún estudio informó mortalidad a los 60
días. Sólo un estudio informó la mortalidad a los 90 días y otro
Móvil grande

informó la mortalidad a los 180 días. El OR para la mortalidad a

vegetación

37,50%

53,10%
NR
NR
NR
NR
NR

NR
NR

NR
NR
NR
NR 90 y 180 días de la cirugíaversusintervención no quirúrgica fue
0,56 (IC del 95%: 0,06–5,39,pag¼.62) y 1,07 (IC 95%: 0,74–1,54,
pag¼.74). Tres estudios informaron la mortalidad al año y el OR
Invasión más allá
folleto de válvula

combinado de la cirugíaversusintervención no quirúrgica fue

12,50%

13.1
47%
7,20%

9,50%
NR
NR
NR

NR

NR
NR
NR

NR

1,41 (IC del 95%: 0,20–9,93,pag¼.52), con baja heterogeneidad (

I2¼0%,pag¼.41;Figura complementaria 1).
10,20%

11,80%
ES DECIR

12%

9,50%

7,10%
NR
NR

NR

NR

NR

NR
NR
0%
Previo

Sesgo de publicación y riesgo de sesgo

Protésico

23,80%
ES DECIR

14%
4,30%

9,50%
NR

NR
NR

NR
NR
5%

0%

2%

El posible sesgo de publicación se visualizó con un gráfico en

embudo (Figura complementaria 2). La prueba de asimetría del
Válvula de nueva aparición

embudo de Egger no indicó ningún sesgo de publicación

disfunción

21,40%

52,50%
56%

50%

33%

significativo (pag¼.33;Figura complementaria 3). También

NR
NR

NR

NR
NR

NR
NR
5%

probamos la asimetría del gráfico en embudo con el método de

recortar y rellenar. El uso del método de recorte y relleno no
eliminó ningún estudio, pero sí imputó dos estudios hipotéticos. El
Embolización

17,80%
28,80%
50,70%
28,80%
18,70%

29,80%
52,40%

23,30%
18,80%
40%

12%

OR de mortalidad hospitalaria con el método de recortar y llenar

NR

NR

fue de 0,84 (IC del 95 %: 0,38 a 1,87,pag¼.65), lo que indica que el

tamaño de nuestro efecto puede estar ligeramente sobreestimado
42,90%

30,40%

56,20%

40,50%

31,90%
25,90%
Corazón

hacia una menor mortalidad debido al pequeño efecto del estudio (

NR

NR

NR

NR
NR
NR

NR
falla

Figura complementaria 4). El riesgo de sesgo se evaluó mediante la

NOS porque todos los estudios incluidos utilizaron diseños no
mellitus
Diabetes

28,50%

37,70%

33,30%
59,40%

42,90%

54,30%
41,20%
45%

42%

59%

43%
6,20%

NR

aleatorios. Sólo dos estudios emplearon cohortes expuestas

adecuadamente representativas; sus datos se derivaron de una
60,70%
30%

52%
45%

69%
63%
52,5 62,50%

64,2 45,70%
59,9 41,40%
Masculino

NR

base de datos nacional o multinacional [dieciséis,18]. Todos los

62,12 47%
57,3 47%

55,3 52%

estudios incluidos informaron adecuadamente la selección de la

edad
Significar

NR
55

60
56

66
55

cohorte no expuesta y la determinación de la exposición y

Tabla 1.Características de los estudios incluidos.

demostraron que el resultado de interés no estaba presente al

Duque posible IE

inicio del estudio. Debido a que los grupos tratados quirúrgica y

No excluir
No excluir

No excluir

No excluir
No excluir

No excluir
No excluir
No excluir
Exclusión de

Excluir
Excluir
Excluir

Excluir

Excluir

médicamente no fueron emparejados por edad u otros factores de

IE: endocarditis infecciosa; NR: no reportado.

confusión, ninguno de los estudios obtuvo estrellas en el dominio

de comparabilidad. Todos los estudios informaron resultados
retrospectiva [dieciséis] Cohorte
Cohorte prospectiva [2] Cohorte

precisos y válidos, y todos los períodos de seguimiento fueron

[25] Cohorte retrospectiva [19]

suficientes para que se produjeran los resultados. Sin embargo,

Cohorte retrospectiva [23]
Cohorte retrospectiva [21]
Cohorte retrospectiva [17]
Cohorte retrospectiva [24]
Cohorte retrospectiva [20]
Cohorte retrospectiva [18]
Cohorte retrospectiva [26]
Cohorte retrospectiva [15]

retrospectiva [22] Cohorte

Diseño

sólo un estudio logró un seguimiento adecuado debido a las

características obligatorias y universales del Seguro Nacional de
Salud de Taiwán sin casi ninguna pérdida de seguimiento [18]. La
prospectiva

única cohorte prospectiva a gran escala informó un 24,9%

Estudiar
710 SUDOESTE. TING Y OTROS.

Tabla 2.Resultados de los estudios incluidos.

Muerte intrahospitalaria muerte 30 días Muerte de 90 días muerte 180-d 1 año de muerte
(eventos/total) (eventos/total) (eventos/total) (eventos/total) (eventos/total)
Paciente
Autor Año números Médico Quirúrgico Quirúrgico Médico Quirúrgico Médico Quirúrgico Médico Quirúrgico Médico
robinson 1997 20 2/5 4/15
Doulton 2003 30 1/15 8/15 3/15 8/15
Noris 2006 52 5/12 14/40
Kamalakannan 2007 69 3/15 31/54
Baroudi 2008 59 1/7 16/52 1/7 21/52 5/7 31/52
Rekik 2009 dieciséis 4/5 3/11
jones 2013 42 1/9 5/33 1/9 6/33 1/9 6/33 1/9 8/33
Chou 2015 502 11/39 107/463
powell 2015 258 11/68 61/190
Durante-Mangoni 2016 42 3/16 8/26
raza 2017 173 18/144 29/11 56/126 5/18
Liau 2021 116 29/10 50/87
pericas 2021 553 53/168 113/385 68/168 150/385

Figura 2.Tasa agrupada de mortalidad hospitalaria después de endocarditis infecciosa en pacientes con insuficiencia renal.

pérdida de seguimiento a los 6 meses después del alta hospitalaria en el
grupo de diálisis. Todos los demás estudios carecen de descripciones
sobre la pérdida de seguimiento (Tabla 3). Debido a que todos los
estudios carecen de un control adecuado de los posibles factores de
confusión, ninguno de ellos obtiene un crédito en el dominio de
comparabilidad en NOS y, por lo tanto, todos los estudios incluidos
conllevan un alto riesgo de sesgo.dieciséis].
Evaluación de la calidad de la evidencia y resumen de los
hallazgos.
El resultado primario y su evaluación de calidad se
realizaron mediante el sistema GRADE. Los resultados y
evaluaciones se presentan como un resumen de los
hallazgos enTabla complementaria 4. Debido a las
características heterogéneas de la población inscrita y a
que sólo se identificaron estudios observacionales, los
dominios de riesgo de sesgo, inconsistencia e imprecisión
se consideraron preocupaciones graves. La certeza general
de la evidencia se consideró muy baja.
Análisis de subgrupos y de sensibilidad.
El análisis de subgrupos no mostró diferencias significativas para
ningún subgrupo, es decir, aquellos basados en (i) la exclusión de
posible EI basada en los criterios de Duke modificados, (ii) la
exclusión de pacientes sometidos a diálisis peritoneal, (iii) la
exclusión de pacientes con tratamiento previo IE, (iv) la exclusión de
la IE de válvula protésica, y (v) el diseño del estudio (cohorte
prospectivavs.cohorte retrospectiva). ElpagEl valor de interacción
en los grupos anteriores fue superior a 0,1 (figura 3).
Después de excluir los estudios con menos de 30 pacientes,
el tratamiento quirúrgico se asoció con un OR más bajo de
mortalidad hospitalaria (OR: 0,52; IC del 95 %: 0,27 a 0,99; pag
¼.047, intervalo de predicción: 0,08–3,23;Figura
complementaria 5) que el tratamiento médico solo, y la
heterogeneidad fue moderada (I2¼63%,pag<.01). Debido a que
todos los estudios incluidos tienen un alto riesgo de sesgo, no
se pudo realizar un análisis de sensibilidad incluyendo solo
aquellos estudios con riesgos bajos o moderados o excluyendo
aquellos con un riesgo alto. Metarregresión de la mortalidad
hospitalaria según el tamaño del estudio y el año
 INSUFICIENCIA RENAL 711

no reveló correlaciones significativas (pag¼.49 y .94,

Riesgo general
de parcialidad

Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
respectivamente;Figuras complementarias 6 y 7).

Adecuación de
hacer un seguimiento
Discusión
de cohortes
Aún no se sabe si el tratamiento quirúrgico es beneficioso en
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
pacientes con EI sometidos a diálisis. Aquí descubrimos que faltan
estudios controlados aleatorios de alta calidad y que los informes
de los estudios retrospectivos pueden estar sujetos a un sesgo
suficiente para los resultados
El seguimiento fue largo

considerable. Nuestros resultados combinados no mostraron

Resultado

diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad

que se produzca

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
hospitalaria entre los pacientes tratados quirúrgicamente y
médicamente, con una heterogeneidad moderada. Sin embargo, al
excluir los estudios pequeños, las probabilidades de mortalidad
hospitalaria fueron significativamente menores para la intervención
Evaluación
del resultado

quirúrgica. Aunque sólo tres estudios informaron la mortalidad a

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

los 30 días, las probabilidades de este resultado secundario

también fueron menores en el grupo tratado quirúrgicamente.
Estos resultados agrupados se derivaron de una certeza de
diseño o análisis

evidencia muy baja, según la evaluación del sistema GRADE.

Comparabilidad de
Comparabilidad

cohortes en

La principal dificultad al comparar el tratamiento médico y

la base del

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

quirúrgico en estudios retrospectivos es el factor de confusión de

las indicaciones quirúrgicas; es decir, los pacientes podrían haberse
sometido a una cirugía simplemente porque tenían indicaciones
quirúrgicas, mientras que aquellos que no se sometieron a cirugía
el resultado de interés no estaba

podrían simplemente no haber tenido indicaciones quirúrgicas. Tal

Demostración de que

presente al inicio del estudio

desequilibrio potencial de las indicaciones quirúrgicas dificulta la

comparación imparcial. En segundo lugar, la presencia de múltiples
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

comorbilidades podría reducir la probabilidad de tratamiento

quirúrgico. En un gran estudio que utilizó una base de datos
nacional en los Estados Unidos, Bhatia et al. informaron una menor
probabilidad de cirugía de reemplazo valvular (OR: 0,82; IC 95%:
0,76-0,86) en pacientes con EI sometidos a diálisis que en el resto
Comprobación
de exposición
Tabla 3.Escala de Newcastle-Ottawa Riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

de pacientes con EI; sin embargo, en comparación con la población

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

general, los pacientes en diálisis también tenían más

comorbilidades.9]. En una cohorte multinacional prospectiva de
Selección

Colaboración Internacional sobre Endocarditis (cohorte IE), se

observó de manera similar una menor probabilidad de cirugía para
cohorte no expuesta
Selección de la

pacientes en diálisis (diálisis: 30,6%vs.no diálisis: 46,2%; pag<.001) [

dieciséis]. La contraindicación o el alto riesgo perioperatorio
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

también pueden reducir la probabilidad de tratamiento quirúrgico.

Raza et al. informaron que 29 pacientes con EI que estaban en
diálisis no fueron tratados con cirugía. Entre estos pacientes, 24
tenían indicaciones quirúrgicas; sin embargo, 22 estaban
de la cohorte expuesta
Representatividad

demasiado enfermos para ser operados. Además, estos 29

pacientes tratados solo con antibióticos mostraron peores
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resultados que los de los pacientes con EI que no estaban en

diálisis o que estaban en diálisis pero recibieron tratamiento
quirúrgico.2]. Los resultados antes mencionados resaltan la
importancia tanto de las indicaciones quirúrgicas como de
[25]
[19]
[23]
[21]
[17]
[24]
[20]
[18]
[26]
[15]

[22]
[dieciséis]
[2]
712 SUDOESTE. TING Y OTROS.
Figura 3.Resultados del análisis de subgrupos de los efectos de factores potencialmente interactuantes sobre la mortalidad hospitalaria.
riesgos perioperatorios en una comparación de cirugíaversus
tratamiento no quirúrgico.
Otro desafío es que el volumen de cirugía cardíaca en cada
hospital del estudio puede estar asociado con diferentes
resultados. La tasa de mortalidad después de una cirugía cardíaca
en población general y pediátrica está estrechamente relacionada
con el volumen de cirugía del hospital.27–31]. Esta relación
volumen-resultado puede estar relacionada con varios factores,
incluida la experiencia de los cirujanos, anestesiólogos y el equipo
de atención posoperatoria, así como el mantenimiento del equipo.
32–34]. Sin embargo, durante nuestra revisión, la información
sobre el volumen hospitalario y quirúrgico no estuvo disponible en
todos los estudios. Aunque el volumen de cirugía cardíaca de cada
hospital del estudio puede recuperarse indirectamente de Internet,
dicha información no sería posible obtenerla en bases de datos
nacionales o registros internacionales.dieciséis,18]. Por lo tanto, los
resultados no pudieron ajustarse según el volumen de la cirugía.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, no
existen estudios controlados y aleatorizados sobre los resultados
del tratamiento médico y quirúrgico de la EI en pacientes
sometidos a diálisis. Además, todos los estudios incluidos no se
diseñaron principalmente para comparar los resultados de la
intervención médica y quirúrgica. Por lo tanto, todos los resultados
se extrajeron del texto y en ninguno de los estudios incluidos se
realizaron coincidencias adecuadas entre los dos brazos de
tratamiento. Por lo tanto, la comparación entre los dos
tratamientos no se ajustó adecuadamente para posibles factores
de confusión. En segundo lugar, ninguno de los estudios incluidos
proporcionó datos sobre el volumen hospitalario o quirúrgico, que
afectan de manera crucial los resultados de la cirugía cardíaca. La
importancia de este estudio, sin embargo, es su
destacando la insuficiencia de la literatura actual sobre este
tema y su identificación de información crucial que debería
incluirse o ajustarse en estudios futuros. En conclusión,
basándose en una certeza de evidencia muy baja, encontramos
que la mortalidad hospitalaria después de una intervención
quirúrgicaversusel tratamiento médico por sí solo no difiere
para los pacientes en diálisis con EI.
Declaración de divulgación
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
SW Ting y JJ Chen participaron en la conceptualización,
metodología, validación y preparación del borrador original. G
Kuo y TH Lee realizaron la programación de software y
desarrollaron los algoritmos de soporte. JJ Chen, TH Lee y G
Kuo realizaron un análisis formal. SW Ting, JJ Chen y G Kuo
realizaron la investigación y la curación de datos. Todos los
autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Fondos
Los autores informaron que no hay financiación asociada con el
trabajo presentado en este artículo.
ORCIDO
Sze-Wen Ting http://orcid.org/0000-0002-8057-771X
George Kuo http://orcid.org/0000-0002-5908-403X
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