SECRETARÍA DE SALUD

HOSPITAL GENERAL DE REFORMA

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA

LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL
CLUES: CSSSA009186
Reforma, Chiapas; a________ de ______________________________________ del 20____.

Nombre del Paciente: ______________________________________________________________

(Apellido paterno, materno, nombres)
Fecha de Nacimiento: _____________________________No. Expediente______________________
Edad: ________ años. Sexo: ____________ CURP: _______________________________________
Identificado con: ___________________________________________________________________
Nombre del familiar responsable: ______________________________________________________
Identificado con: ___________________________________________________________________
Representante legal: _______________________________________________________________
Identificado con: ___________________________________________________________________

Yo _________________________________________________, en pleno uso de mis facultades

mentales y en mi calidad de paciente, o representante legal de este:

DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:

Que me ha sido informado y entiendo el (los) diagnóstico(s) presuncional(es) del estado de salud que
presento, por lo que acepto y autorizo al personal médico adscrito para que a mi persona o
representado, le sea realizado el procedimiento, que consiste en:

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Es un procedimiento médico que se realiza para mantener la vía respiratoria abierta con el fin de
suministrar oxígeno, medicamento o anestesia; en el cual se coloca una sonda en la tráquea a través
de la boca o la nariz; ya sea que esté despierto (consciente) o dormido (inconsciente), se le dará un
medicamento para que la inserción de la sonda sea más sencilla y más cómoda. El personal médico
encargado del procedimiento insertará un dispositivo denominado laringoscopio para poder visualizar
las cuerdas vocales y la parte superior de la tráquea hacia justo arriba del punto donde se ramifica a los
pulmones. Luego, la sonda se puede conectar a un ventilador mecánico para ayudar con el proceso de
respiración.
La intubación endotraqueal se realiza para:
• Mantener la vía respiratoria abierta con el fin de suministrar oxígeno, medicamento o anestesia.
• Apoyar la respiración en ciertas enfermedades, tales como neumonía, enfisema, insuficiencia
cardíaca, colapso pulmonar o traumatismo grave.
• Eliminar los bloqueos de las vías respiratorias.
• Proteger los pulmones en las personas que no pueden proteger sus vías respiratorias y que
están en riesgo de inhalar líquidos (aspiración). Esto incluye a las personas con ciertos tipos de
accidentes cerebrovasculares, sobredosis o hemorragia masiva del esófago o el estómago.
RIESGOS DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL INCLUYEN:
• Sangrado
• Infección
• Traumatismo de la laringe, la glándula tiroides, las cuerdas vocales, la tráquea o el esófago
• Punción o desgarro (perforación) de partes del cuerpo en la cavidad torácica, que lleva a
colapso pulmonar

Hospital General de Reforma

Boulevard Joaquín Miguel Gutiérrez, S/N,
Col. Luis Donaldo Colosio, Zona 6, C.P. 29500. Reforma, Chiapas.
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HOSPITAL GENERAL DE REFORMA

ANTES DEL PROCEDIMIENTO

El procedimiento casi siempre se realiza en situaciones de emergencia, así que no hay medidas que
pueda tomar para prepararse.
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
Usted estará en el hospital para monitorear su respiración y sus niveles de oxígeno en la sangre. Se le
puede suministrar oxígeno o colocarle un respirador. Si está despierto, el médico tratante o encargado
del procedimiento puede darle un medicamento para disminuir la ansiedad o la molestia.
PRONOSTICO
Este dependerá de la razón por la cual fue necesario realizar el procedimiento.
En mi presencia han sido llenados o cancelados todos los espacios en blanco que se presentan en
este documento.

1. Se me ha informado que, de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a

cabo el procedimiento planeado.
2. En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que mi persona o
representado, le sea realizado el procedimiento de INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. Estoy
satisfecho con la información recibida, he aclarado mis dudas y sé que puedo revocar este
consentimiento sin que precise dar ninguna razón, y sin que ello suponga un deterioro de la
calidad de la asistencia recibida.

*Escriba SI o No en los espacios en blanco

*Se me ha informado en un lenguaje claro y *El doctor me ha permitido realizar todas las
sencillo observaciones y preguntas al respecto

Nombre y Firma del Paciente y/o responsable Nombre y Firma del Médico (a)
del Paciente

Nombre y Firma del (los) testigo (s) Nombre y Firma del (los) Testigo (s)

NEGACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente, NIEGO el consentimiento para que sean realizado en mí o en mi representado la
intubación endotraqueal y lo que derive de este procedimiento, consciente de que he sido informado
de las consecuencias que resulten de esta negativa.

__________________________________________
Nombre y firma del Paciente o Representante Legal

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente, REVOCO el consentimiento otorgado en fecha __________________ y es mi deseo
no proseguir el procedimiento de intubación endotraqueal que se indica en mi o en mi representado a
partir de esta fecha _____________________, relevando de toda responsabilidad al médico tratante y
a la institución médica, toda vez que he entendido los alcances que conlleva esta revocación.

_______________________________________
Nombre y Firma del Paciente o Representante Legal

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Boulevard Joaquín Miguel Gutiérrez, S/N,
Col. Luis Donaldo Colosio, Zona 6, C.P. 29500. Reforma, Chiapas.