HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION:
 Nombre: Flor María
 Apellido: Salguero Cedeño
 Género: Femenina.
 Edad: 66 años.
 Raza: Mestiza.
 Estado civil: Casada
 Nacionalidad: boliviana
 Escolaridad: Primaria
 Ocupación: Jubilada
MOTIVO DE CONSULTA.
Control rutinario de diabetes sin complicaciones aparentes
ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente de 66 años de edad que acude a consulta por control rutinario, portadora de
diabetes aparentemente estable, controlada con régimen que sigue de forma regular, e
hipoglucemiantes orales. Refiere control de glicemia diaria siendo el valor de 248
mg/dL en esta sesión con un peso normal. También indica un dolor soportable al
momento de miccionar con color de orina normal.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.
 Madre: Sin antecedentes
 Padre: Hipertenso
 Hermano mayor: Diabetes
 Tías: Diabetes
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.
 INFANCIA: Sarampión
 RESPIRATORIO: Neumonia hace 10 años
 CIRCULATORIO: Sin patología aparente.
 URINARIO: IVU
 APARATO GENITAL: Sin patología aparente.
 SISTEMA NERVIOSO: Insomnio
 APARATO LOCOMOTOR: Traumatimos a nivel de muñeca, cadera y rodilla
 DIGESTIVO: Niega alergias alimentarias.
 SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS: Sin patología aparente.
 APARATO OCULAR: Cataratas y desprendimiento de retina
 METABOLISMO: Diabetes más o menos hace 35 años
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS.
 Apendiceptomia hace 40 años.
 Extracción de Cataratas
 Desprendimiento de retina del ojo derecho.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.
 Menarquia: 13 años.
 Ritmo Menstrual: Amenorrea.
 Gestas: 4.
o Parto vaginales: 2.
o Aborto: 2.
 N° de hijos: 2.
o Vivos: 2.
o Muertos: 0.
HÁBITOS
FISIOLÓGICOS
  Alimenticios: Completa y variada
 Diuresis: 3 a 4 veces al dia
 Catarsis: 1 vez al dia
 Somnia: Dificultad para conciliar el sueño
NO FISIOLÓGICOS
 Alcohol: No.
 Tabaco: No.
 Drogas. No.
 Anticonceptivos: No.
 Medicamentos: BiGlicem 2.5/500 via oral; insulina NPH: 40 UI A.M. – 10 UI
P.M.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
 Peso: 56kg
 Talla: 1.52 m
 Glucosa: 248 mg/d
o 388 mg/dl
EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

Cabeza y cráneo:

Inspección: Normocéfalo, diámetro, superficie lisa y sin depresiones o abultamientos

visibles.

Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No presenta dolor a la

palpación ni deformidades. Cabello sedoso y flexible.

Ojos:
iris de color marrón oscuro. No se presenta tumoraciones o bultos en los ojos.
Movimientos extraoculares conservados.

Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro, simétrico, de escasa

cantidad, con buena implantación y distribuido homogéneamente. Pestañas de color
negro, alineadas, con dirección hacia fuera y ligeramente hacia arriba.

Párpados: Textura lisa, sin elevaciones. Presenta edema

Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta hemorragia.

Pupilas: pupilas isocóricas, de 3mm de tamaño, simétricas y redondas. Reflejo de

acomodación, fotomotor y consensual conservado en los dos ojos.

Nariz:
En posición central y simétrica, con forma triangular, de color igual al resto de la cara y
tamaño proporcional, con algunas desviaciones e inflamación debido a la caída,
hemorragias.

Oídos:

Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares normales,

simétricos, implantados a la altura del canto externo de los ojos, buen estado de
higiene. No deformaciones.
Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la tracción.

Boca , garganta:
Sin masas ni lesiones en mucosa bucal
Labios: De color rosa pálido, gruesos, secos, simétricos, con bordes definidos y sin
lesiones.
Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado pálido, sin tumefacción,
lesiones, ulceraciones, ni sangrados.
Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa, brillante, y sin
tumoración.
Faringe , amígdalas:
Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no presentan
congestión, lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin
tumefacción y sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva uniformemente, no
úvula bífida, ni desviación. Paladar blando movible. Reflejo nauseoso presente.
CUELLO
Inspección: Simétrico, situado en la línea media, cilíndrico, no presenta rigidez, si
dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloración similar al resto del cuerpo. Sin
deformidades.
Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución. No presenta dolor a la palpación.
Tráquea, en posición central, sin dolor a la palpación.
TÓRAX Y PULMONES

Inspección: Forma elíptica, ambos hemitórax simétricos, sin presencia de tirajes, piel
de color similar al cuerpo, sin evidencia de circulación colateral. No presenta cicatrices
o lesiones. Respiración toracoabdominal de 18 respiraciones por minuto, rítmicas y
superficiales

Palpación: Indoloro a palpación en ambos hemitorax, así como costillas, arcos

costales y esternón. No presenta masas, ni pulsaciones, ni deformaciones.

Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares

Auscultación: Pasaje del murmullo vesicular conservado en ambos campos

pulmonares.. No ruidos agregados.

APARATOCARDIOVASCULAR
Región Precordial:
Inspección: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o
elevaciones en el área precordial. No hay presencia de deformaciones o depresiones.
Palpación: Choque de punta no palpable. No se haya frémito ni se palpan pulsaciones
anormales.
Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 3era costilla a la 6ta costilla.
Auscultación: Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, ruidos cardiacos
regulares, rítmicos y de tono leve. No soplos.
ABDOMEN
Inspección:
Abdomen de forma convexa y simétrica, de color similar al resto del cuerpo
No presenta lesiones, ni cicatrices, no hematomas.
Presenta estrías.
Presenta distensión
Sin presencia de hernias.
Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni protrusión, no cambio de
coloración, ni elevación.
Movimientos peristálticos no visibles.
Auscultación:
 RHA+ 26 por minuto

Percusión:
Predomina el timpanismo
Matidez hepática en cuadrante superior derecho a nivel del reborde costal.
Bazo no percutible.

Palpación:

 Piel morena, ligeramente depresible

 No presenta dolor a palpación superficial ni profunda
 No presenta zonas de hipersensibilidad.
 Presenta abombamiento

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

Huesos:
 Ausencia de deformaciones
 No superfícies óseas prominentes.
 Dolor a La palpacion de miembros inferiores
 Movimiento disminuido de membro inferior derecho

Músculos:
 No dolor
 No se observa tumoraciones
 No fasciculaciones o mioclonías.
 No atrofias
 El tono y la fuerza se encuentran conservadas.
 Resiste gravedad y contrafuerza: escala 5

Articulaciones:
 No atrofia
 No engrosamiento sinovial

Columna:
 Em posición posteroanterior se observa lineal
 No desviación: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
 Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
 No presenta dolor.

Extremidades:
Inspección:
 Extremidades simétricas
 Color similar al resto del cuerpo.
 No hay presencia de edema
 Inflamacion de miembros inferiores
 Limitacion em membros inferiores

Palpación:
No se encuentran puntos dolorosos en músculos y ni en articulaciones de miembros
superior, dolor en miembros inferiores.

SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

 Facies: dolorosa y deprimente
 Actitud: no presenta ninguna actitud ni posición patológica.
 Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca