Cirugía 09-04-18

Tiempos operatorios
 Diéresis o incisión
 Despegamiento o decolamiento
 Intervención quirúrgica prop. tal
 Restauración o limpieza
 Síntesis, sinéresis o sutura de los tejidos
1. Diéresis o incisión: acción de abrir por medios mecánicos, con bisturí o tijera, con
elementos térmicos como el electro bisturí o el laser, separar tejido para poder hacer el
acto quirúrgico. En cirugía bucal hay distintos tipos de hojas de bisturí, las que mas
utilizamos son la Nº12 (colgajos posteriores), Nº11(para drenar abscesos) y el Nº 15 (mas
usado).
¿Cómo realizamos este colgajo?, primero conocer la anatomía, no es lo mismo hacer un
colgajo por vestibular y uno por palatino. Podemos hacer un corte vertical de fondo de
vestíbulo hasta el crevice, ¿podemos hacer lo mismo por palatino? No porque pasan
nervios como el palatino mayor y se anastomosa con el nervio nasopalatino, recorren toda
la periferia del hueso palatino, se debe tener cuidado y en esos casos se hace una
descarga o colgajo crevicular, que sigue el contorno de la encía y de ahí mismo se hace el
despegamiento del colgajo. El mismo cuidado que debemos tener con los nervios, se debe
tener con los vasos sanguíneo, que por lo general van en la misma relación.
Siempre la incisión debe ser vertical, perpendicular al hueso, ni oblicuo ni casi de lado, el
bisturí se debe agarrar con firmeza y el tejido blando tenso, no nos sirve un tejido con enf
periodontal, ya que el tejido esta blando, lábil. El colgajo siempre debe ir sobre tejido
sano, para que el tejido este bien apoyado, si lo hacemos sobre tejido patológico, con
infección, con tejido granulomatoso no va a cicatrizar bien y vamos a tener un fracaso del
acto quirúrgico, la cicatrización estará alterada.
El corte debe ser perpendicular a la base, no oblicuo. La incisión debe ser de un solo
corte, de una vez, firme y con presión, no aserruchado.
Al realizar un colgajo debemos tener en cuenta que el ancho de este debe ser mayor al
vértice del colgajo en si. Esto por la irrigación porque debe estar bien irrigado para que
cicatrice bien, si la base es menos ancha podemos sufrir una necrosis del citio. En el
decolamiento (despegar el colgajo con la legra), tiene que ser firme pero igual suave, y
que vaya con todo los vasos. El diseño del colgajo nos debe permitir visualizar la visión,
que se vea todo lo que queremos hacer, por ejemplo si queremos ver un tercer molar
incluido, este colgajo nos debe dejar ver la zona de hueso donde vamos a tratar y el diente
de igual manera.
El bisturí se toma en toma de lapicera, y en piel igual se puede tomar en forma de
compresión manual, nosotros utilizaremos en forma de lapicera. El colgajo es mas ancho
en la base que en el vértice, debe tener una altura adecuada ni muy corto ni muy largo.
(muestra colgajo de tipo trapezoidal[están en el apunte]).
Para que la circulación del colgajo no se afecte debemos tener en cuenta estos 4 factores:
a. Tensión mecánica: ni muy apretado ni muy suelta porque fallara la cicatrización
b. Torsión del colgajo: bien estirado, que no exista sobrepresión no compresión del
mismo
c. Edema local e infección prop tal: tanto por el proceso patológico que pueda tener
d. Acto quirúrgico que haremos(exodoncia osteotomía, ostectomia) , y obviamente la
misma sutura, que también si no la realizamos de correcta manera provocara una
inflamación mayor.

En cirugía bucal hablamos de colgajo de grosor completo o mucoperiostico, quiere decir

que al momento de decolar no solo despegamos la mucosa sino que también la capa
periostica para que este bien irrigado y firme y exista una buena cicatrización.
Existen los colgajos de grosos parcial o mucoso, se utilizan en periodoncia como parte de
cirugía plástica periodontal.

Requisitos del colgajo: buena visibilidad, injuria mínima y aprovechar al máximo la

cicatrización.
El corte del colgajo se realiza hasta el hueso cuando queremos levantar el periostio,
cuando es mucoso el corte es mas diagonal para solo llegar a la mucosa.
El periostio, es como una tela de cebolla firme, se ve claramente como una telita elástica y
resistente media translucida.
(muestra los tipos de colgajo)

El diseño es importante antes de realizar el procedimiento porque debemos visualizar la

lesión o el sitio que trataremos, antes de elegiremos la forma del colgajo que haremos
según nuestra conveniencia y anatomía del lugar. En terceros molares se hace una
descarga por distal así nos ayudara a ver mejor.

2. Despegamiento o decolamiento:
Importante siempre trabajar con la legra, se comienza por el margen gingival obviamente,
siempre desprendiendo la encía adherida. Se aplica la parte cóncava hacia el hueso y la
parte convexa hacia la encía, se va entrando como con una acción de semirotacion con
cuña y se va despegando, se describen tres movimientos, el de empujar (traccionar) se
levanta el tejido y se despega, se repite esto.
3- Intervención quirúrgica prop. tal:
Osteotomía(corte de tejido óseo, se mantiene el hueso) o ostectomia(se pierde hueso),
corte o exéresis de tejido óseo. Existen diversos instrumentos para realizar esto, como los
instrumentos rotatorios, el escoplo, pinza gubia y lima de hueso.
Material rotatorio es con motor, no se utiliza alta velocidad, pieza de mano eléctrica, se
utiliza para hacer ostectomia con irrigación ya que la fricción del material puede provocar
necrosis del tejido, sobre todo en hueso, provoca edema y dolor. Cuando se trabaja con
material rotatorio se tiene que tener cuidado, el asistente ayuda a irrigar y separar los
tejidos con los separadores (langenbeck, minnesota, farabeuf). Se separa el tejido para no
pasarlo a llevar. Tener mucho cuidado, traccionar bien. Trabajar con cuidado cuando
trabajemos por lingual, por el nervio lingual. ¿podemos realizar un colgajo por lingual con
descarga? No porque podemos seccionar el nervio lingual que pasa por el borde interno
de la mandíbula. Este nervio se bifurca del NAI, toma una porción mas medial y baja por la
línea oblicua interna y por debajo de eso se va por el borde interno de la mandíbula.
Lo preferible es hacer colgajos de tipo crevicular y lineal en la encía.
Irrigación constante y aspiración con la cánula.
Imagen: canino incluido en el paladar, se realiza un colgajo de tipo crevicular, se decola y
con el instrumental rotatorio se realiza la ostectomia para exponer la corona del canino, si
este se rescata se le pega un brakets y se tracciona para llevarlo a posición.
El escoplo es como un cincel, este nos servirá para hacer osteotomía, y para ostectomia en
menor manera, el principal uso con un martillo se luxa el escoplo, se produce la tracción o
separación del tejido ósea, se utiliza en cirugía ortognatica. se realiza una incisión previa
en el hueso y con el escoplo, se separa.
La pinza gubia, se utiliza para ostectomia simple en la regularización de reborde, después
de una exodoncia, pacientes desdentados le quedan espículas óseas que si las dejamos así
después con la prótesis va a molestar.
La lima de hueso sirve para hacer una regularización del reborde, siempre de ocupa en
una dirección, no como un serrucho. Después de utilizarlo se realiza un profundo aseo,
irrigar con suero para eliminar todos los restos de tejido óseo que queden, porque puede
afectar en e proceso de cicatrización. También dentro de la técnica quirúrgica tenemos el
drenaje de abscesos, la exodoncia, la exéresis de lesiones.
4- Restauración o limpieza:
Después del acto quirúrgico realizar un lavado con suero, para eliminar los tejidos
patológicos,(granulomas, quistes, procesos infecciosos, exudado purulento, retirar
cuerpos extraños de la herida) al extraer un diente muy destruido pueden quedar restos
de diente en el alveolo, con la cuchareta de alveolo podemos limpiar este, realizando un
curetaje del alveolo y después irrigar con suero. Debemos preocuparnos de la hemostasia,
que se forme el coagulo, les va a pasar que cuando extraigan un premolar por ortodoncia,
la anestesia con vasoconstricción tiene a haber una vasoconstricción excesiva en esa zona,
el alveolo queda muy seco. Al ocurrir esto, podemos ocupar gelita (matriz de colágeno)
nos ayudara a favorecer la hemostasia, ayudara a formar el coagulo, este se llena de
sangre, se sutura luego para que no se salga. Podemos también inducir un sangrado
pinchando la encía para que el alveolo se llene de sangre y favorecer la formación del
coagulo.
5- Sinéresis o sutura de los tejidos:
Generar cicatrización por primera intención, en cirugía solo llegamos hasta la de segundo
intención. Y también ideal que la sutura este sobre tejido sano. Ya vimos bastante sobre
este tema.

Principios de exodoncia II
En cuanto a la biomecánica de la exodoncia, debemos tener en cuenta estos principios:
Para realizar una exodoncia primero debemos expandir el alveolo, esta expansión nos
permitirá expulsar y avulsionár el diente del hueso alveolar. Se realizar por tres
movimientos (palanca, cuña y rueda). Expandir el alveolo lo lograremos con fórceps,
elevadores, o ambos juntos. Para realizar una buena expansión debemos ser constantes
con los movimientos, por ejemplo cuando hagamos la aprensión con el fórceps, el
movimiento debe ser firme pero a la vez suave y constante, no un movimiento enérgico,
mov paulatino y firme, cosa que con ese movimiento se produzca la expansión del alveolo,
ya que el diente esta empotrado en el hueso, si realizan un movimiento brusco
fracturaran las raíces y quizás el hueso. Tener en consideración la cantidad de diente que
queda, no es lo mismo un diente integro con uno en estado radicular, y también la forma
de las raíces, no es lo mismo una raíz cónica con una dislacerada, si están divergentes nos
constara mas. En maxilar el hueso es más elástico, cuando hagan estos movimientos con
el fórceps será mucho mas fácil porque el hueso cede mas que la mandíbula y mucho mas
hacia vestibular, siempre hagan los movimientos hacia vestibular, porque hacia palatino la
tabla palatina es más rígida. En mandíbula es al revés, la cortical lingual es mas flexible
que la vestibular. “Tener en consideración al realizar los movimientos”.

Tenemos las palancas: existen tres tipos de palancas

Las de primera clase donde el punto de apoyo o fulcro esta en el centro del sistema,
donde en un extremo tenemos la fuerza y en el otro tenemos la resistencia, para generar
una ganancia mecánica la potencia debe ser mas que la resistencia.
La de segunda clase se diferencia porque el fulcro o punto de apoyo esta en un extremo,
en el otro extremo esta la potencia y al medio la resistencia, se utiliza en odontología en el
uso de elevador.
La de tercera categoría tenemos en un extremo el punto de apoyo en el medio la potencia
y en el otro extremo la resistencia. El musculo masetero trabaja como palanca de tercera
clase, utiliza esta palanca por protección ya que nos conviene que la fuerza no sea tan
excesiva o tendríamos una hiperapertura mandibular. Biomecanincamente esta es la que
menos ganancia de potencia tiene, la fuerza no logra superar la resistencia,
biomecanicamente hablando es menos efectiva.
En las exodoncias las que mas utilizaremos será la de 1 (fórceps y elevadores) y 2 clase
(elevadores).
Las de primera clase en los fórceps, tenemos a este agarrando al diente y tenemos
nuestro punto de apoyo en la unión del diente con el fórceps, la potencia se encuentra en
el mango del fórceps, lo mas distal posible para tener mayor brazo de palanca y la
resistencia esta dada por el diente. Recuerden siempre que el fórceps se agarra por arte
mas distal del mango no cerca de os bocados, porque tendrán que hacer una fuerza mayor
y puede provocar fractura de corona, ápice o alveolar. Sobre todo en exodoncia de 3
molares en maxilar ya que pueden fracturar la tuberosidad. Mas que fuerza excesiva
utilizar bien la técnica.
En cuanto al elevador, el punto de apoyo es el corte que ya esta echo (odontoseccion por
al medio del diente) el punto de resistencia es el punto de contacto entre la punta del
elevador y el diente, la resistencia esta hacia abajo por la raíz del molar. la resistencia esta
en la mitad del diente, la unión entre el elevador y el diente esta el fulcro o punto de
apoyo y la potencia esta dada por el elevador completo pero mayormente en la parte mas
distal donde se genera la fuerza para provocar la avulsión.
Las de segunda clase se da cuando hacemos el movimiento de luxación del diente,
pasamos de una palanca de 1 clase a una de segunda cuando la unta del elevador se
posiciona en la zona mas apical del diente, para que podamos pasar el punto de apoyo a la
zona mas apical del diente. La resistencia esta dada por el diente (al medio) y la potencia o
palanca en el otro extremo, por un movimiento de palanca podemos avulsiónar el diente.
Tenemos la acción de cuña y rueda, la acción de cuña nosotros vamos a hacer un
movimiento semi rotatorio con el elevador, como el movimiento con la legra, con el
elevador mas fino nos meteremos por vestibular del diente, entramos paralelo al diente
por la zona del hueso y el diente e ir separando para llegar lo mas apical posible. También
se puede hacer acción de cuña con el fórceps. Para tener una buena técnica se debe
agarrar al diente lo mas apical posible con el fórceps, y con movimientos de semi rotación.
La acción de rueda en vez de entrar con movimientos semi rotatorios, la acción de rueda
es un giro de rotación, nos servirá para poder realizar la avulsión del diente o sacar restos
radiculares.
Con el elevador tenemos 3 movimientos: la palanca (acción de palanca coloco el elevador
lo mas apical y de forma diagonal para realizar una acción de contra opuesta para poder
levantar el diente), la cuña (el elevador en vez de ir diagonal va paralelo al diente y
empezamos de apoco con mov de semi rotación para sacarlo del hueso) y la
rueda(debemos tener un punto de apoyo, puede ser entre el diente y hueso alveolar o el
mismo diente que esta partido en dos en la odontoseccion y por un mov de rotación
estando entre los dos puntos de apoyo).
Los movimientos de los fórceps tenemos la aprensión(agarrar el diente prop tal, bien
apical si lo agarramos muy coronal se puede fracturar la corona) la intrusión (movimiento
hacia adentro del alveolo para romper las fibras periodontales y ayudara a expandir el
alveolo) de lateralidad (mov vestíbulo palatino jamás mesiodistales) las rotaciones (se dan
en dientes uniradiculares o raíces fusionadas con cuidado y tener cuidado con las raíces
con curvaturas o dislaceraciones) después de todos estos movimientos se produce la
avulsión del diente o exodoncia del diente.
Y los movimientos con elevadores: expansión del alveolo, las palancas, la acción de cuña y
rueda.
La aprensión se agarra el diente y para eso se pueden ayudar con un mov de cuña, se
introducen en el alveolo y tienen como que atornillar pero de poco e introducir los
bocados del fórceps lo mas apical, cuando estén bien apical apretar el fórceps bien fuerte,
y sabremos que estamos en una buena posición cuando apretemos y el diente no se va a
romper, si este cruje o se rompe estábamos mal posicionados, otro indicio de que
estamos bien agarrados es cuando el movimiento del fórceps esta bien limitado y el
diente acompaña el movimiento y el fórceps no se mueve solo.