Colgajos y suturas

Incisión de los tejidos

En la cavidad bucal la incisión es la maniobra de abrir por medios mecánicos (bisturí, tijeras) o térmicos (electrobisturí,
láser), los tejidos más superficiales para tener acceso a los planos más profundos con el fin de poder ejecutar la
intervención quirúrgica indicada.

Cuando queramos preparar una incisión que abarque la mucosa y el periostio, el corte debe realizarse hasta el hueso enun
solo movimiento y sin interrupciones.

La realización de un colgajo en la cavidad bucal exige el respeto de una serie de normas:

1. Conocer perfectamente la anatomía de la región, para evitar así iatrogenia por su desconocimiento.
2. Respetar los vasos sanguíneos de la zona, y así no comprometer la correcta irrigación del colgajo. De esta forma,no
se provoca la necrosis del mismo.
3. La incisión debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin líneas secundarias. Así se evita la aparición de
desgarros o esfacelos que enturbiarían la correcta cicatrización de la herida.

4. El colgajo debe estar diseñado de tal manera que las incisiones, al suturarse, reposen siempre sobre hueso sano,es
decir, que la línea de sutura esté alejada de la zona ósea perilesional. Si los puntos de sutura descansan sobre tejido
óseo sano, el proceso de cicatrización se desarrollará normalmente.

5. La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el fondo vestibular, debe ser siempre mayor que su
vértice. En el fondo del vestíbulo bucal, hay vasos sanguíneos importantes que deben ser preservados para
mantener una base suficientemente ancha que provea una irrigación adecuada y evite los trastornos nutritivos yla
necrosis del colgajo.
 6. El espesor del colgajo podrá ser de grosor completo si es mucoperióstico, o de grosor parcial si no incluye el
periostio. En este último caso debe respetarse un espesor mínimo de 5 a 6 mm como condición para conservar la
viabilidad del colgajo.

- Colgajo de espesor total o mucoperióstico: Contienen todo el espesor del tejido, incluyendo el periostio. Está
Indicado en casos en los que se necesita cirugía ósea. Para llevarlo a cabo se realiza una incisión hacía el hueso y
se levanta con un periostótomo todo el espesor del tejido, sin dejar periostio adherido.

- Colgajo de espesor parcial o mucoso: se eleva el epitelio y una capa de tejido conectivo subyacente. El
huesopermanece cubierto por el periostio. Indicado en casos en los que no es necesario realizar cirugía
ósea o se necesita una reposición del colgajo (apical, lateral, coronal).

7. El diseño del colgajo debe permitir una correcta visualización de la lesión a tratar, para ofrecer un campooperatorio
amplio y que no ofrezca obstáculos a las manipulaciones quirúrgicas.
Las incisiones pueden ser muy variadas, pero en Cirugía Bucal casi siempre buscamos conseguir un colgajo de grosor
completo, es decir en el que el periostio se levante junto con la encía o mucosa bucal, y que cumpla los requisitos de:

- Buena visibilidad.
- Mínima injuria.
- Aprovechamiento máximo de las capacidades de curación del paciente.

Podemos realizar incisiones lineales, en forma de semicírculo, o con formas geométricas de triángulo o trapezoidales.

Incisión a través del surco gingival

Se basa en la realización de una incisión en el surco gingival, liberando el tejido subgingival y la papila interdentaria. Asi
se consigue un colgajo gingival que podrá ser completado con una o dos descargas verticales.
Colgajo gingival:

En el paladar y en la zona lingual de la mandíbula no suelen hacerse incisiones de descarga verticales. Laskin denomina
este tipo de colgajo como "envolvente" y lo realiza en el paladar y en la zona mandibular lingual o vestibular posterior.
Este colgajo elimina la posibilidad de cortar la arteria o vena palatinas mayores o el nervio palatino anterior en el caso de
efectuar abordajes de la región palatina (caninos incluidos, mesiodens, etc.).

Colgajo Triangular:

Se obtiene con una incisión horizontal a nivel de la cresta gingival (sulcular), unida a una sola incisión vertical de
descarga, que va desde el surco gingival hasta el fondo del vestíbulo. Esta incisión de relajación se hace como mínimo un
diente por delante del área quirúrgica deseada. Así la sutura se efectuará sobre hueso sano.

La descarga tenemos que efectuarla siempre empezando por mesial o por distal de la papila, pero dentro del espacio
interradicular de los dientes.

Hay que evitar las descargas verticales en la región de los frenillos labiales, en la región de la tuberosidad, en el área
retromolar, y en las zonas lingual y palatina. Estas incisiones verticales deben estar alejadas, si es posible, de las
inserciones musculares.

Si la incisión vertical excede el fondo del vestíbulo, se puede lesionar la inserción del músculo buccinador lo que
incrementa la tumefacción postoperatoria.

Todas las incisiones deben planearse adecuadamente para no dañar estructuras anatómicas importantes como vasos y
nervios (nervio mentoniano, nervio infraorbitario, etc.).

Colgajo Trapezoidal:

Se realiza una incisión gingival horizontal (sulcular) con dos incisiones verticales oblicuas. Estas descargas verticales se
efectúan a cada lado del campo quirúrgico, por lo menos uno o dos dientes por fuera de la lesión.

Este tipo de incisión, se conoce clásicamente como incisión de Neumann.

Se emplea para exponer superficies amplias del hueso maxilar (quistes, tumores óseos, etc.), para acceder a dientes
incluidos por vestibular, como colgajo de traslación o de reposición apical, etc.

En los colgajos triangular y trapezoidal, la incisión horizontal también puede realizarse por la base de las papilas
dentarias. Si la papila es sana, recibe vascularización del hueso subyacente, del ligamento periodontal y de la papila del
otro lado, y por tanto no se compromete su vitalidad.

Incisión de la encía adherida

Se realiza una incisión horizontal a 1-2 milímetros del reborde gingival, se deja un pequeño fragmento de encía adherida
con las papilas dentarias incluidas. La incisión puede ser lineal o seguir las ondulaciones del margen gingival y se
complementa con una o dos descargas verticales, consiguiendo así un colgajo triangular o trapezoidal.

Incisión semilunar

Se realiza una incisión horizontal curvilínea, con la porción convexa orientada hacia la zona gingival. Esta incisión puede
hacerse a cualquier nivel de la mucosa bucal, aunque para favorecer el acceso a la lesión, se hace cerca de la zona
operatoria, por lo menos en el diente adyacente al diente a tratar.
La incisión semilunar, en ojal o de Partsch, en el maxilar superior, la concavidad de la semilunar se orienta hacia arriba y
en la mandíbula esta concavidad mirará hacia abajo.

Se indica principalmente en la cirugía periapical, para la extracción de restos radiculares profundos y en la exéresis de
quistes o de otros tipos de lesiones localizadas en la zona del fondo del vestíbulo bucal.

Incisión semilunar modificada

El colgajo semilunar modificado es un colgajo trapezoidal, en el que una incisión horizontal ondulada o rectilínea en la
encía adherida (a 3-5 mm del reborde gingival), es decir, cerca ya del límite con la mucosa libre alveolar, se une a dos
incisiones verticales lineales.

Incisión elíptica o en huso

La incisión elíptica o en huso se emplea para la exéresis de tejidos blandos. Son dos incisiones curvilíneas o en semilunar
que se unen en ángulos agudos.

Incisión lineal

Se hace una incisión en línea recta en la mucosa vestibular o lingual, fibromucosa palatina, mucosa gingival, etc., que
situaremos más o menos cerca de la zona a tratar.

Normalmente se efectúan paralelas al eje longitudinal dentario (verticales). También pueden hacerse de forma
horizontal aunque se consideran desfavorables.

Esta incisión es de uso excepcional ya que con ella obtenemos un campo operatorio muy pobre.

Incisión en bayoneta:

Incisión doble Y:

Despegamiento mucoso o mucoperiósticio para preparar un colgajo

Deben ejecutarse tres movimientos: empujar, levantar y retirar. Normalmente hacemos también movimientos de
lateralidad muy cuidadosos.

Sutura

La sutura consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados debido a un traumatismo o una acción
quirúrgica. Se realiza como último paso de cualquier técnica operatoria.
Definición de sutura Según Aragonés et al, "sutura" es la técnica y el material destinados a favorecer la cicatrización de
una herida sea esta quirúrgica o no, en la piel, los órganos internos, los vasos sanguíneos y demás tejidos del cuerpo
humano, mediante el cosido quirúrgico de los bordes o extremos de dicha herida, a fin de mantenerlos unidos
disminuyendo la tensión entre ellos. También es habitual utilizar el término "sutura" para referirse a los hilos utilizados
para tal fin.

Objetivos:

1. Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posición deseada.
2. Conseguir una coaptación de los bordes de la herida absolutamente precisa y atraumática, volviendo a unir los
tejidos que fueron se parados previamente en la incisión y durante el resto del acto operatorio.
3. Eliminar espacios muertos, donde podrían acumularse líquidos o sangre y servir como medio de cultivo para los
microorganismos.
4. Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el coágulo en la zona cicatricial y los bordes gingivales.

Instrumental para la sutura

Agujas

Existe una gran variedad: Agujas rectas y curvas, agujas en las que debe montarse el hilo o agujas atraumáticas en las
que el hilo de sutura está adherido o montado en ellas, agujas con la punta de sección triangular o cilíndrica.

Las agujas cilíndricas requieren una cierta fuerza para que la punta atraviese el tejido, pero son poco traumáticas; al
contrario, las agujas con punta de sección triangular penetran más fácilmente los tejidos, pero son más traumáticas.

- MONOFILAMENTOS: Presentan menor resistencia al pasar por el tejido lo que les concede una característica de
suturaadecuada.

Son menos propensas a la contaminación bacteriana, por lo que serán de elección en presencia de tejidos
potencialmente contaminados, y en especial las de nylon o polipropileno, ya que tienen una mínima reacción
tisular.

- MULTIFILAMENTOS: Varios filamentos sometidos a cierto grado de torsión, trenzado y recubrimiento que
disminuyecoeficiente de fricción, dándoles mayor fuerza de tensión y más flexibilidad.
+ Torcidos: Catgut, algodón y colágeno reconstruido.

+ Trenzados: Seda, lino, algodón, poliéster, poliamida, ácido poliglicólico, tantalio, poliglactina 910.
+ Recubiertos: Ácido poliglicólico, poliglactina 910, poliamida, poliéster, seda, lino.
+ Calibre: Se refiere al diámetro del hilo, es representado que son el cero (0) y cualquier otro número mayor a cero
(ej.:2/0, 3/0, 4/0...), entre mayor sea el primer número más delgado es el hilo. Calibres más grandes que el cero se
expresan como 1, 2, 3, 4 etc.

+ Capilaridad: Propiedad que permite el paso de líquidos a lo largo de la línea de sutura, los hilos multifilamentos
tiene mayor capilaridad. La capilaridad bajo características físicas y mecánicas está estrechamente relacionada con
su capacidad de transportar bacterias, que es una característica biológica no deseable de los materiales
 + Reacción Inflamatoria: Es la reacción del organismo ante un cuerpo extraño. El material de sutura constituye en sí
uncuerpo extraño. La gravedad y la duración de dicha reacción depende del material usado, de la técnica y del
tejido suturado. Por ejemplo la sutura de seda provoca menor reacción tisular en comparación con las fibras de
algodón y lino. De igual forma, el nylon suele producir mucha menor reacción á cuerpo extraño que los
mencionados seda, algodón y lino.
+ Fuerza Tensil: Característica que le permite a la sutura soportar las fuerzas que se ejercen en el proceso
decicatrización.
+ Elasticidad: Se refiere a la capacidad del material para poder volver a su diámetro original después de
ser estirado.
+ Memoria: Se entiende como memoria de una sutura a la capacidad del hilo para recobrar la forma en
que fueempacado.
+ Coeficiente de fricción: El coeficiente de fricción se refiere al roce que produce el hilo al pasar por el
tejido. Los monofilamentos y suturas recubiertas destacan porque tienen menor coeficiente de fricción y
por lo tanto producenmenor daño al pasar entre los tejidos.

Hilos de sutura

Los hilos de sutura más utilizados en Cirugía Bucal pueden dividirse en absorbibles o no absorbibles.

Absorbibles:

 Los de ORIGEN NATURAL (catgut simple o crómico),

 Los SINTÉTICOS (ácido poliglicólico, poligluconato, etc.).

Los materiales de sutura absorbibles tienen un tiempo variable para su absorción, bajo términos de tiempo se puede
clasificar en, poca duración (50 días), mediana duración (60 a 90 días), larga duración (180 a 210 días) y en muy larga
duración (390 días).

Las suturas Absorbibles suelen ser principalmente de polímeros sintéticos y en menor cantidad del colágeno de
mamíferos, estas suturas pueden venir recubiertas con agentes que facilitan el manejo y también pueden estar teñidos
con colorantes especiales para facilitar su visibilidad. Existen dos mecanismos principales, mediante los cuales una sutura
puede ser absorbida por el organismo. Estos mecanismos son, la proteólisis y la hidrólisis.

La proteólisis: es el mecanismo de absorción común de los materiales de sutura de ORIGEN NATURAL. Consiste en
la digestión del material por medio de enzimas presentes en los mecanismos de cicatrización e inflamación de los
tejidos,lo que causa mayor reacción tisular que la hidrolisis.
Hidrolisis: está presente en la absorción de los materiales SINTÉTICOS absorbibles, que permite que gradualmente
el aguaingrese al filamento, causando la degradación de la cadena de polímero.

Los más utilizados en Cirugía Bucal son el ácido poliglicólico (Safil Quick®) y la poliglactina 910 (Vicryl RapidⓇ), que en 14
días pierden la tensión de ligadura y con un tiempo de reabsorción de aproximadamente 42 días. Como puede observarse
este tiempo es muy largo, por lo que a partir de las 2 semanas, debe ejercerse un cepillado potente sobre la herida
operatoria con el fin de eliminar los puntos; en caso contrario recomendaríamos quitar los puntos como si setratase de
sutura no reabsorbible.
No absorbibles:

 Pueden ser METÁLICOS (plata, acero, cromo-cobalto, etc.)

 SINTÉTICOS (poliéster, polipropileno, poliglactina, etc.)
 NATURALES (seda, lino, etc.).

Las suturas se venden en sobres cerrados estériles que a veces contienen dentro un líquido antiséptico.

Las suturas no absorbibles son materiales de sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura
química, por lo que permanecen en el para siempre. (4) Son materiales sumamente utilizados en nuestro medio, y se
utilizan en tejidos que cicatrizan lentamente como piel, aponeurosis y tendones.

La sutura de SEDA se compone de multifilamentos trenzados y constituye un elemento resistente y fácilmente manejable.

La SEDA tiene como inconveniente su alta capilaridad, que favorece la infección, y puede inducir a la formación de
abscesos a partir de los senos entre los hilos de la sutura por ser una estructura multifilamentosa. Se menciona, además,
que la sutura de seda pierde su fuerza tensil cuando es expuesta a la humedad, por lo que se recomienda su uso en seco.

La poliamida, conocido como NYLON, tiene buena elasticidad y una alta fuerza de tensión. Posee memoria, por lo que
requiere la realización de un mayor número de nudos, y además es una sutura bastante rígida. Presenta una pérdida
parcial de la fuerza tensil por hidrólisis, aunque no se absorbe. Se utiliza mucho en cirugía menor cutánea.

La aguja curva se toma con el portaagujas en el centro del arco y se perfora cada uno de los dos labios de la herida.

Hay que tener cuidado de no presionar la punta de la aguja contra el hueso ya que se produciría la rotura o doblamiento
de ésta.

Destacamos que primero se suturan los ángulos del colgajo. Una vez reposicionados éstos con los puntos de referencia
de los extremos o ánngulos de las descargas (reconstruir el margen gingival), se continúa con la sutura de la incisión
horizontal, prefiriendo ir desde distal hacia mesial. Finalmente se suturan las descargas verticales de coronal a apical.

Los hilos de sutura para afrontar los labios de la herida deben asegurarse con nudos ya sean simples (una sola vuelta) o
dobles.

Grado de afrontamiento de los labios de la incisión

Punto simple
Punto en 8:

Una modificación del punto simple es el punto en 8, en el cual la aguja pasa de vestibular a palatino/lingual cogiendo la
encía vestibular y después de cambiar la dirección de la aguja, la pasamos de palatino/lingual a vestibular cogiendo sólo
la encía palatina/lingual. Este punto en 8 es de gran utilidad para afrontar la papila palatina, levantada en un colgajo
envolvente palatino/lingual, contra la papila vestibular.

Punto Blair-Donati:

El punto se realiza como un punto simple, pero en este caso existe un doble recorrido en el mismo plano transversal,
pero en distinta profundidad uno de otro.

Punto colchonero vertical:

Es un punto en vertical que se utiliza cuando es necesaria cierta tensión en los bordes de la herida.

Punto colchonero Horizontal:

Ayuda a evitar que los bordes de la herida se invaginen hacia su interior. Al mismo tiempo, al aumentar la superficie de
contacto entre los labios de la herida favorece la cicatrización.

Sutura Continua:

Este tipo de sutura se utiliza en grandes incisiones o desgarros de la mucosa bucal (zona yugal, labial, etc.) y en la sutura
de las incisiones sobre la mucosa alveolar en técnicas quirúrgicas preprotésicas e implantológicas.

Sutura continua simple.

Sutura continúa entrelazada o en ojal.

Punto en X: