Código: FOR.SSMA.

005
FORMATO Versión del documento: 03
Fecha aprobación: 20.04.10
Página: 1 de 1
INSPECCIONES Realizado por: Ing. Asistente SSMA
LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA EXCEPTO CUANDO LLEVE EL SELLO ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"

PROYECTO/INSTALACION: _______________________________________
RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: ________________________________________ CARGO: ____________________________ FIRMA: ___________________

REALIZADO POR: ____________________________________________ CARGO: ____________________________ FIRMA: ___________________ FECHA: _____________

MEDIDAS CORRECTIVAS
SEGUIMIENTO
ITEM ACTIVIDAD / ÁREA DE TRABAJO OBSERVACIONES
PLAZO EN
ACCIONES RESPONSABLE REALIZÓ NO REALIZÓ
DÍAS

10

11

Nota: Las observaciones deberán ser levantadas en los plazos establecidos, caso contrario ameritará la apertura de una SACP (FOR.GGE.010)
Revisado por: Coordinador SIG Aprobado por: Superintendente de SSMA
 ANEXOS

Observación 01 Observación 02 Observación 03

Observación 04 Observación 05 Observación 06