Código SIA-FO-SST-033

Revisión 02
CHECK LIST DE EXTINTORES
Fecha de Vigencia 04/2022
Página 1 de 1

PROYECTO / SEDE:

N° 2 4 5 6 8
1 3 7 9 10 11 12 13 14
Ubicación Código SIA Capacidad Última Tarjeta de Etiqueta de Pasador de Observaciones
Tipo Marca Precinto? Señalizado? Pintura? Manguera? Válvula ? Soporte? Vencimiento
(lb / k) Inspección Inspección Instrucción Seguridad?

10

11

12

13

14

15

(S) SUBSANAR (R)REEMPLAZAR (E) RECARGAR (M) MANTENIMIENTO (C) CONFORME (N.A.)NO APLICA
REALIZÓ LA INSPECCIÓN:
4: Ver fecha de la ultima inspección en la tarjeta del
NOMBRE:
extintor
9: Señalética de extintor ubicada en la parte superior
FECHA:
del mismo
CARGO:
FIRMA:

REVISO:
NOMBRE:

FECHA:

CARGO:
 Código SIA-FO-SST-033
Revisión 02
CHECK LIST DE EXTINTORES
Fecha de Vigencia 04/2022
Página 1 de 1

PROYECTO / SEDE:

N° 2 4 5 6 8
1 3 7 9 10 11 12 13 14
Ubicación Código SIA Capacidad Última Tarjeta de Etiqueta de Pasador de Observaciones
Tipo Marca Precinto? Señalizado? Pintura? Manguera? Válvula ? Soporte? Vencimiento
(lb / k) Inspección Inspección Instrucción Seguridad?
FIRMA: