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  • Ficha Postulacion Ingreso A Cuidados Paliativos Universales Primarios

    Cargado por

    Andres Pino
    10 vistas1 página
    Este documento es una solicitud de ingreso a cuidados paliativos primarios. Presenta los datos personales de un paciente, incluyendo su diagnóstico médico, antecedentes y medicamentos. También evalúa las necesidades paliativas del paciente según la escala NECPAL 4.0 e incluye la información del profesional y familiar que deriva al paciente.

    Descripción original:

    Título original

    FICHA POSTULACION INGRESO A CUIDADOS PALIATIVOS UNIVERSALES PRIMARIOS

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

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    FICHA POSTULACION INGRESO A CUIDADOS PALIATIVOS UNIVERSALES

    PRIMARIOS

    Fecha de solicitud:

    Establecimiento de Origen:

    (CESFAM/SAPU/SAR

    NOMBRE

    R.U.N Años

    DOMICILIO

    DIAGNÓSTICO DE  __ INSUFICIENCIA CARDIACA ___ ELA ___ INSUFICIENCIA RENAL ___ EPOC
    DERIVACIÓN: ___ DEMENCIA ___ INSUFICIENCIA HEPÁTICA ___ FIBROSIS PULMONAR ___OTRA NEUROLÓGICA:

    ANTEC. MORBIDOS: ALERGIAS:

    CIRUGIAS: FARMACOS:

    BREVE ANAMNESIS:

    Pregunta sorpresa SI (__) NO (__)


    Necesidades paliativas SI (__) NO (__)
    Perdida funcional SI (__) NO (__)
    ESCALA NECPAL 4.0
    Multimortalidad SI (__) NO (__)
    Uso de recursos SI (__) NO (__)
    Enfermedad avanzada SI (__) NO (__)

    NOMBRE NOMBRE
    PROFESIONAL FAMILIAR
    QUE DERIVA: (TUTOR):

    TELÉFONO
    FAMILIAR:

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