I.E. Emblemática Antenor Orrego Espinoza – UGEL N° 05 D.N.I.

ESTUDIANTE

MATRÍCULA - 2023
ACTUALIZACION DE DATOS

ESTUDIANTE MAMÁ PAPÁ APODERADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO PATERNO APELLIDO PATERNO APELLIDO PATERNNO

APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES NOMBRES NOMBRES NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO

TIPO DE PARTO ( MARCA X ) OCUPACION OCUPACION OCUPACION

NORMAL COMPLICADO
RELIGION RELIGION RELIGION RELIGION
CATOLICA OTRA CATOLICA OTRA CATOLICA OTRA CATOLICA OTRA
COLEGIO DE ORIGEN ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL
SOLTERA CASADA SOLTERO CASADO SOLTERO(A) CASADO(A)
CODIGO MODULAR I.E. ORIGEN SI NO SI NO SI NO
VIVE VIVE VIVE

TELEFONO FIJO ¿VIVE CON EL EDUCANDO? SI NO ¿VIVE CON EL SI NO ¿VIVE CON EL SI NO

EDUCANDO? EDUCANDO?
SITUACION FINAL 2022 TELEFONO DEL CENTRO DE TRABAJO TELEFONO DEL CENTRO DE TRABAJO TELEFONO DEL CENTRO DE
TRABAJO
CELULAR: CELULAR: CELULAR: CELULAR:
CORREO ELECTRONICO N° DNI o CARNET DE EXTRANJERIA N° DNI o CARNET DE EXTRANJERIA N° DNI o CARNET DE EXTRANJERI

GRADO DE INSTRUCCION GRADO DE INSTRUCCION GRADO DE INSTRUCCION

FIRMA DE LA PERSONA QUE

MATRICULA
DOMICILIO DOMICILIO DOMICILIO DOMICILIO

………………………………………………………...... ………………………………………………………………… ………………………………………… …………………………………………….

…………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………….. …………………………………………….
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………….. …………………………………………….

CENTRO POBLADO CENTRO POBLADO CENTRO POBLADO CENTRO POBLADO

DISTRITO DISTRITO DISTRITO DISTRITO

NIVEL: SECUNDARIA GRADO Y SECCIÓN: FECHA DE MATRICULA: ___ / ____ / 2023

PARENTESCO DEL ESTUDIANTE CON EL APODERADO

DECLARACION JURADA
Por la presente Yo, ___________________________________________________________________________________
Identificado(a) con D.N.I. N° _________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO que mis datos expuestos son verídicos y
Me someto a las sanciones penales y administrativas en caso de falsedad de la presente declaración jurada.
 Me comprometo a cumplir con lo establecido en el Reglamento Interno de la I.E. en cuanto a obligaciones de los
Padres o apoderados asimismo resarcir los daños ocasionados: infraestructura, mobiliario y otros.

Zarate,………….. de …………………..…….. 2023 HUELLA DIGITAL

Índice Derecho
---------------------------------------------------------------------
FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA