FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID-19

PARA EL REGRESO AL TRABAJO Verslón 2

DECLARAcIÓN JURADA 01/01/2021
COMPROMETO A RESPONDER CON
HE RECIBIDO EXPLICACIÓN DEL OBJETIVO DE ESTA EVALUACIÓN Y ME
LA VERDAD.

INFORMACIÓN PERSONAL
AS EPCM SRL .U
Empresa: .
Fecha de Ingreso: . / . . /.. Hora:. sede operatlva.

Apellidos y Nombres: . A . c
Tipo de Documento: N* de documento:. .
Edad: Fecha de naclnmlento: ..l.. /,.../.....
SexOw uannu sn
Correo:d boaet hotmail.cowM M.Celular: Teléfono flo: . n

Naclonalldad: YUut Departamento de resldencla: hezvpot

n1ses4499tlsnaslssaniosssaAs

Provincla de residencla: disdom nnDistrito de resldencia m u n ne l joD

ndntn

Dirección actual de residencia: w n nmnummww

algun famlllar de contacto:

Datos de Celular: .
INFORMACiÓN CLÍNICA

Usted, Ha sldo dlagnostlcado de coviD-19? SI()NO(x) Fecha:.

Fue hospltallzado: Si () NO ( Fecha
Aduntar alta clinlca/epldemioldglea

Usted &Ha vlajado en los ültimos 3 meses?? (Coloque fechas aproximadas):

A fecha../.. /2.3
fecha.m/ /
Usted, Ha tonido contacto con alguna persona procedente del
extranjero o con dlagndstlco de Infecclón
por Coronavlrus en los últlmos 14 das?(cOVID-19): SI ( ) NO
(

En los ulthmos 14 dlas, usted &se desplazó a dlferentes dlstrltos, distlntos a su lugar de resldencla?
SI ( NO
Si su respuesta es st 2Qué dlstritos vlstto?
.Xsaa.kawtshd os..vcor.el
En losdltlmos 14 dlas, usted presanta alguno de astos slntomas: SI
( )NO(N
Flebre Dolor de Garganta Malestar General
Fatlga DIflcultad para resplrar ) Secreclon Nasal
Flemaamarllla () Floma verdosn
Congestlon nasal
Estornudos Tos seca o productlva
Perdlda del olfato
Dlarrea Dolor de musculos
Perdlda del gusto
Escalofrlos ) Dolor de artlculaclones
Sl marco Si completar:
Sensacldn dealza térmlca (