CUESTIONARIO PARA PERSONAL DE TRABAJO EN ALTURA

FECHA EFECTIVA: Enero de 2014

FORMULARIO: SERVICIO MEDICO gepp 701-F3
FECHA DE REVISIÓN: Enero 2014
NOMBRE: CONTRATISTA ( )SI ( )NO
DEPARTAMENTO PUESTO: EMPRESA
CLAVE EDAD FECHA
ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES
DIABETES ( )SI ( )NO CARDIOPATIAS ( )SI ( )NO
HIPERTENSIÓN ( )SI ( )NO ATAQUES EPILEPTICOS ( )SI ( )NO
COMENTARIOS

HA PADECIDO O PADECE
MAREO O VÉRTIGO ( )SI ( )NO CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO

CONVULSIONES ( )SI ( )NO CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO

DESMAYOS ( )SI ( )NO CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO

MIGRAÑA ( )SI ( )NO CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO

DISMINUCIÓN DE AGUDEZA
VISUAL ( )SI ( )NO CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO

VISION DOBLE ( )SI ( )NO CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO

VISION BORROSA ( )SI ( )NO CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO

INESTABILIDAD EN LA MARCHA ( )SI ( )NO CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO

LIMITACION DE MOVIMIENTOS DE
PIES , MANOS O ESPALDA O CUELLO ( )SI ( )NO CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO

COMENTARIOS

HA RECIBIDO TRATAMIENTO MÉDICO?

PUEDE TRABAJAR EN ALTURAS SIN MOLESTIAS? ( )SI ( )NO

COMENTARIOS
EXPLORACIÓN FISICA
PESO TALLA
PULSO FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA TENSION ARTERIAL
AGUDEZA VISUAL O.D. AGUDEZA VISUAL O.I
COMENTARIOS

COMENTARIOS DE RESULTADOS DE ANALISIS DE LABORATORIO

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO