TOPICO MEDICO DPWORLD CALLAO

INFORME DE ATENCION MÉDICA Y DERIVACION DEL PACIENTE

PACIENTE: David Urcia Sullon EDAD: 44 Años

CODIGO DPWC: 05
AREA: Operaciones CARGO: Estibador.

FECHA: Callao, 11 de Abril 2011 HORA: 23:40 Horas.

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Motivo de Consulta: Dolor región lumbo-Sacro asociado de disminución de la sensibilidad de
pierna derecha.

Tiempo de Enfermedad: 01 día Aparición: Agudo Curso: Progresivo

Alérgico a Medicamentos: Niega Patologías Previas: Niega Medicación Habitual: Niega

Funciones Biológicas: Conservadas.

Evento: Paciente refiere que mientras se encontraba revisando los contenedores en el amarradero
N° 2, debía estar saltando de una superficie de 1 metro aproximadamente, por lo cual inicia dolor
agudo en región Lumbo-Sacra, asociado a disminución de la sensibilidad en miembro inferior
derecho, dolor cervical y hombro derecho respectivamente, con disfunción motora leve. Por lo
que acude al tópico por sus propios medios a las 23:40 horas Aprox.

Funciones Vitales:

Presión Arterial: 130/60 mmHg Frecuencia Respiratoria: 24 Rpm

Frecuencia Cardiaca: 90 Lpm. Temperatura Corporal: Afebril.

Examen Físico

Paciente aparenta regular estado general, no cianosis, no ictericia, no palidez marcada en buen
estado nutricional e hidratación. Paciente presenta Dolor en región Lumbo-Sacro asociado de
disminución de sensibilidad de miembro inferior derecho

Cabeza: Normo céfalo. Mucosa oral hidratada.

Piel: Tibia, elástica, hidratada, no edemas, llenado capilar menor a 2 segundos.

Cuello: Cilíndrico, No Móvil, doloroso a la rotación y palpación, no masas no tumoraciones.

Tórax y Pulmones: Murmullo Vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados, Sat O2: 98 %. Tórax simétrico. No Disnea.

Cardio-Vascular: Ruidos Cardiacos Rítmicos de buena intensidad, no se ausculta soplos. No

ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando, Depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes. No sg. Mc Murphy, no
Sg.Burnney.

Genito-Urinario: Diuresis conservada. DAES.

Espalda: Dolor tipo urente en región Lumbo-Sacra asociado de disminución de la sensibilidad.

Miembro Superior Derecho: leve disfunción motora en hombro.

Miembro Inferior Derecho: Disminución de la sensibilidad, presenta tono y motriciadad del

miembro inferior.

Neurológico: Despierto, Lucido, orientado en tiempo espacio y persona. Sg Meningeo (-), no

Focaliza, no perdida del conocimiento, Pupilar Cirla Isocóricas Reactivas. No vértigo, no nauseas,
no vómitos, ECG: 15/15

Diagnostico Presuntivo:

1.- Dolor región Cervical con disminución de la rotación.

2.- Dolor en región Lumbo – Sacro con compromiso de sensibilidad en miembro inferior derecho

3.- Dolor en Hombro Derecho.

4.- D/c Traumatismo Vertebro Medular.

Tratamiento:

1. N.P.O. + Control de Funciones Vitales. 3.- Dexametasona Amp. IM.

2.- Metamizol Amp IM. 4.- Protocolo de Trauma / Inmovilización.

Traslado: SI (X) / NO ( ) A Donde: Clínica San Gabriel

Se Informa a: Sra. Amelia Ayvar, Centro de Control, Sr. Oscar Paredes (Superintendente), Sr. Jorge
Ramirez (Safety), Sr. Marco Hernandez (Supervisor).

Observaciones: Paciente es derivado por ambulancia de Plan Vital a cargo del Dr. Espinoza.
Paciente es derivado para evaluación por especialidad.

A cargo de la Atención:

Carlos Pinillos Gonzales

Urgencias Medicas y Desastres
Tópico Médico DP World Callao