I.
-VALORACIN:
1. SITUACIN PROBLEMA:
Paciente adulto de 56 aos de edad, sexo
masculino, se encuentra en posicin semi fowler,
cama N 02, con venoclisis en miembro superior
izquierdo prefundiendo dextrosa 5% ms
agregados a XXX gotas por minuto y sonda
nasogstrica eliminando secreciones gstricas en
regular cantidad, LOTEP, AREG, REH, REN,
despierto, comunicativo, afebril, palidez en piel y
mucosas,
manifiesta sentir preocupacin por proceso
patolgico, gastos econmicos y por resultados
de la intervencin quirrgica, dolor intenso en
hipocondrio derecho y que se reagudiza ante la
palpacin profunda. No presenta vmitos,
abdomen doloroso e irritable, distendido. Al
control de funciones vitales:
T: 37C
R: 24x
P: 67x
PA:
120/70 mm Hg.
2. RECOLECCIN DE DATOS:
2.1. Datos de Filiacin:
Nombre
: Joaqun Inga Len.
Edad
: 56 aos.
Peso
: 54 Kg.
F. de Ingreso
: 08/01/07
Hora: 05:30 AM.
Servicio
: Emergencia
Historia Clnica
: 65860
N de Cama
: 02.
Dx. mdico de ingreso : Sndrome doloroso abdominal.
D/C: Colecistitis Aguda Litisica.
MOTIVO DE INGRESO AL
HOSPITAL
Paciente adulto de 56 aos de edad, sexo
masculino, es trado al servicio de Emergencia
por familiar el da 08/01/07 a horas 5:30 a.m.
por presentar dolor abdominal tipo clico que se
irradia al dorso y que no calma con
espasmdicos desde hace 24 horas. Paciente
es evaluado por Cirujano de turno quien define
diagnstico presentivo de colecistitis, e indica
estar en sala de observacin en el servicio de
Emergencia
2.2. Valoracin de los datos bsicos
2.2.1.-Examen fsico:
a. Aspecto General: AREG, AREN, AREH,
con lenguaje claro y entendible
b. Signos Vitales: En posicin acostada
T: 37C
R: 24x
P: 67x
PA: 120/70 mm Hg.
Medidas antropomtricas : Peso : 54 Kg.
Talla : 1.60 cm
c. Percepcin:
Conciente, alerta.
d. Pensamiento, memoria y comunicacin:
Comunicativa, recuerda hechos pasados sin
dificultad.
e. Movilidad:
Movimientos corporales limitados, por el
dolor.
f. Estado de piel y mucosas.
Piel plida, ligeramente seca, mucosas orales
deshidratadas.
g. Cabeza
Crneo
: Normo cfalo, simtrico.
Cabellos
: implantacin normal con ligera calvicie.
Cara
: Simtrica, fascia un poco deprimida.
Ojos
: Conjuntivas y esclerticas plidas,
simtricos.
Visin
: Agudeza visual ligeramente disminuida.
Odos
: Audicin normal.
Nariz
: Vas areas permeables, presenta va
invasiva. (SNG).
Boca
: Lengua ligeramente seca, con prtesis.
Cuello
: Simtrico, normal, con movimientos
normales.
h. Trax: Simtrico mvil.
Aparato Respiratorio: Percusin normal no
estertores, ni sibilancia.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos
normales de buena intensidad, no soplos
cardiacos, pulso dentro de los rangos normales
(67x).
i.
Abdomen: Ligeramente distendido, doloroso a la
palpacin.
j. Aparato Genitourinario: Sin observaciones.
k. Aparato Locomotor:
Extremidades superiores e inferiores simtricas e
ntegras, con
fuerza muscular
disminuida. Miembro superior izquierdo con
venoclisis permeable en antebrazo.
l. Examen Neurolgico:
Sin alteraciones: Alerta, grado de
conciencia normal, orientada en tiempo,
espacio y persona. Comprende rdenes
sin dificultad. Audicin conservada,
visin conservada. Funcin
neuromuscular normal.
2.2.2 Fuente Primaria
PATRONES FUNCIONALES
Patrn percepcin control de la
salud
Antecedentes biolgicos
Funciones Biolgicas:
Apetito
Sed
Sueo
Miccin
Deposicin
: Disminuido.
: Normal.
: Alterado
: Normal.
: 2 veces/da.
Conocimiento sobre enfermedad actual: No
Necesidad de informacin sobre su
enfermedad: Si, sobre la evolucin, el
tratamiento que actualmente se viene
administrando y posibles complicaciones.
Patrn de relaciones rol (aspecto social)
Ocupacin
: Agricultor.
Estado civil
: Conviviente
Vive con
: hijos y esposa
Fuentes de apoyo
: Esposa e hijos.
Patrn autopercepcin autoconcepto
tolerancia a la situacin y al estrs
Estado emocional
: Se muestra
preocupado por su estado de salud actual
y por su condicin econmica que le
dificulta comprar los medicamentos.
Patrn de descanso sueo:
Horas de sueo
: 5 horas.
Problemas para dormir
: Si.
Patrn perceptivo cognitivo
Dolor/Molestias
: Si
Descripcin
: Dolor en Hipocondrio
Derecho.
Riesgo perifrico
Presencia de lneas invasivas : Venoclisis
en Miembro Superior Izquierdo y Sonda
Nasogstrica.
Patrn Nutricional Metablico
Piel
Coloracin
Hidratacin
Integridad
Dentadura
: Palidez leve.
: Regular.
: Piel integra
: Completa.
Mucosa oral
: Secas.
Apetito
: Disminuido.
Dificultad para deglutir : No.
Nauseas y vmitos
: No.
Abdomen
: Ligeramente distendido.
Drenajes
: No
2.2.3. Fuentes Secundarias
[Link] Datos de la historia clnica
Inicio y Evolucin de su Enfermedad.
08/01/07
5:30 am
Paciente ingresa al servicio de Emergencia en
compaa de familiar por presentar dolor de tipo
clico intenso en Hipocondrio derecho hace 24 horas
que se irradia al dorso y no calma con espasmdicos,
no vmitos, lcido, abdomen ligeramente distendido,
se palpa tumoracin, doloroso a la palpacin
profunda. Es evaluado por Cirujano de Turno, se
canaliza va, se administra antibiticos y se entrega
receta mdica.
CFV: T: 37.2C R: 46x P: 67x
PA: 130/70
mm Hg.
12:00 am.
Se le administra Ranitidina 50 mg EV,
Hioscina 20 gr. EV, Metamizol 2 gr. EV, se
da preparacin psicolgica y fsica para
ingresar a sala de operaciones, se le
instala va invasiva (SNG).
Se hace firmar hoja de intervencin
quirrgica, paciente queda en su unidad
en compaa de familiares.
Tratamiento farmacolgico
dieta
DIETA
INICIO
SUSPENSIN
NPO
08/01/07
-----
SNG
08/01/07
-----
TRATAMIENTO
DOSIS
Dextrosa 5%
Hipersodio
Kalium
VA
FRECUENCIA
Inicio
1 000 cc VE
1 Amp.
1 amp.
XXX got x
21/11/06
Ceftriaxona
1gr
EV
C/12h
21/11/06
Metamizol
2 gr
EV
C/8h
21/11/06
Ranitidina
50mg
EV
C/8h
21/11/06
Metronidazol
500 mg
EV
C/8h
21/11/06
Exmenes diagnsticos
VALORES
HEMOGRAMA
08/01/07 - PACIENTE
NORMALES
ERITROCITOS
4 620 000mm3
4 600 00 -6 200,00/ mm3
LEUCOCITOS
11.500/m3
5000 - 10000/ mm3
EOSINOFILOS
00 %
01 - 03%
BASOFILOS
00%
1 - 2%
MONOCITOS
00%
3 - 8%
LINFOCITOS
24%
25 - 30%
ABASTONADOS
02%
1 - 5%
SEGMENTADOS
74%
65 75 %
T. Sangra
300
- 3 min
T. Coagulacin
500
+ 10 min
Grupo Sanguneo
BIOQUIMICA
Bilirrubina
Total
Directa
B Rh (+)
1.04
0.16
0.88
<1.0 mg %
<0.2 mg %
<0.8 mg %
Indirecta
RECUENTO DE 214 000 mm3
PLAQUETAS
150 000 450 000
mm3
HEMATOCRIT
O
40%
39 52 %
HEMOGLOBIN
A
1.9 gr/dL
12.3 16 gr/dL
REPORTE ECOGRAFICO:
21/11/06
Reporte de Colecistitis aguda Litisica
Tipo de Ecografa: Abdominal
-Hgado: Con parnquima homogneo: Normal.
-Vescula: Agrandada y distendida con paredes
engrosadas de 11.2 cm de largo y 5 6 cm de ancho.
En cavidad vesicular se aprecia numerosos clculos
de 1 cm de dimetro que ocupa la pared inferior de la
vescula.
-Dx: Colecistitis crnica calculosa.
