REVISTA DE ENFERMERIA

I.- DATOS DEMOGRÁFICOS:

Hospital: Parcela 1 Servicio: Consulta

Nombre del paciente: M.S.R.M Edad: 31 Sexo: F Sala: 1 Cama: 2
Estado civil: Soltera Fecha de nacimiento: 25/03/90 Lugar de nacimiento: Calabozo-Guárico
Dirección de la vivienda: Parcela 1 del Socorro Casa 372 Religión: Evangélica Ocupación:
Estudiante

II.- MOTIVO DE INGRESO:

Entro una paciente por un dolor en la mama izquierda ___________________________________

III.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Dolor en la mama izquierda _______________________________________________________

IV.- DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Se examina y se evidencia mastitis___________________________________________________

V.- DATOS SUBJETIVOS:

Valoración de los patrones funcionales:
Patrones alterados:
 Mantenimiento de salud: la usuaria refiere estar bien atendida a nivel de atención hospitalaria.
Presenta embarazo ectópico no roto, dice esperar los resultados de unos estudios y de acuerdo
a esto una incisión o legrado.
 Nutricional y metabólica: refiere una dieta que le proporciona el centro de salud, manifiesta
comer sano en su casa e ingiere mucho líquido. Peso actual 59 kgs.
 Eliminación: evacua a diario sin ayuda, vesical sin problemas.
 Actividad y ejercicio: manifiesta caminar y a diario, normalmente realiza actividades en su
trabajo de comerciante informal, no presenta manifestaciones anormales a sus actividades,
realiza sus cuidados por sí misma.
 Cognitivo y perceptual: manifiesta conocer el proceso de la mastitis puerperal, requiere de
atención y cuidados, tiene problemas de visión, escucha bien, está consciente en tiempo,
espacio y persona.
 Reposo y sueño: manifiesta tener problemas para dormir.

VI.- SIGNOS VITALES:

T/A: 120/80 mmhg Respiración: 20 por min Temperatura: 37° Pulso: 70oc por min

VII.- TRATAMIENTO ACTUAL:

Ketoprofeno 100 mg / 2 mL – 1 am c/4 horas___________________________________________

VII.- EXAMENES DE LABORATORIO:

La paciente no requirió de examines de laboratorio______________________________________

IX.- EXAMEN FISICO:

General: Paciente Brevilineo que deambula sin dificultad, fascie adenoidea y marcha no
característicos de proceso patológico alguno. Guarda decúbito activo indiferente. Pelos de buena
implantación y distribución normal. No alopecias. Piel acorde a su edad, raza y sexo. Con manchas
con lunares. No presencia de circulación colateral. Tejido Celular Subcutáneo no infiltrado.
Temperatura: 37 Oc. Peso actual; 59 libras. Talla: 160 cms._______________________________
Segmentario:
Cabeza y cuello: Cabeza: sin alteraciones, y el Cuello: Ganglios: buen estado, Venas: no visibles
al hablar, Tiroides: no visible ni palpable, Movilidad: hacia arriba, hacia abajo, hacia los lados,
movimiento conservado.
Tórax cardiorrespiratorio: En sus ámbitos normales sin alteraciones.

Abdomen: Forma: ovalada, Simetría: globuloso, Volumen: con mucho volumen, Características
de la piel: acorde a su edad, con manchas, Movilidad: si, Dolor: hipogástrico, Ruidos intestinales:
no, Sonido a la percusión: si, Temperatura local: 37° C

Genitales: Inspección: genitales externos se observa que está en buen estado.

Miembros: Sup e Inf: En buen estado sin alteraciones_________________________________

Neurológico: En buen estado sin alteraciones__________________________________________

Pares craneales alterados: Nariz: Forma: perfilada, Tamaño: pequeña, Posición del tabique: bien
ubicada, normal y derecha, Vascularización: no, Aleta nasal: poco, Mucosa nasal color: no, Seno
frontal: normal, Seno maxilar: normal
Ojos: Parpados: algo caídos, Conjeturas: normal rosadas, Escleras: normal, color normal, Color:
marrones claros, Humedad: no presenta, Palpación: si, Sensibilidad: no, Agudeza visual: ojo
izquierdo: si Ojo derecho; no.
Cara: Forma: normo cefálica, Simetría: normal, Expresión: buen semblante, Palpación: sin dolor
al palpar, Temperatura: normal 37°, Sensibilidad: no presenta.
Boca: Dientes: si (dentadura completa), Halitosis: no presenta mal aliento, Garganta: limpia, no
presenta lesiones.
Oídos: Deformidades: no presenta, Secreciones: no presenta, Membrana timpánica: buena,
Agudeza auditiva: no.
Cuello: Ganglios: buen estado, Venas: no visibles al hablar, Pulso: 85xm, Tiroide: no, Movilidad:
hacia arriba, hacia abajo, hacia los lados, movimiento conservado.

X.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Se logro disminuir el dolor que afectaba a la paciente mediante las acciones de enfermería, la
paciente logro mantener una temperatura dentro de los limites considerados normales dentro de su
estancia en el servicio _____________________________________________________________
Firma del Estudiante: Yusneydi Benavides Fecha: 11/05/2021

___Silvia Peña_____
DOCENTE

_________ Silvia Peña___________ ____Yusneydi Benavides____

JEFE DE SERVICIO BACHILLER:
C.I: 3.494.318 C.I: 19.161.332