ORDEN DE TRABAJO E IPERC C - Duplicate-2

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG - SST Código: SST-AYOR-F-09
Versión: 01
Fecha aprobación: 16-01-23
ORDEN DE TRABAJO Página: 1 de 2
Área: Turno:
Proyecto: Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD
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PERSONAL PARTICIPANTE DE LA TAREA
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO HORA FIRMA
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD DEL SUPERVISOR
NOMBRE DEL SUPERVISOR: FIRMA:

Versión: 01
Área: Turno:
Empresa: Fecha:
Actividad:
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Actividad:
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Empresa: Fecha:
Actividad:
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Empresa: Fecha:
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Empresa: Fecha:
Actividad:
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Versión: 01
Área: Turno:
Empresa: Fecha:
Actividad:
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Empresa: Fecha:
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Empresa: Fecha:
Actividad:
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Área: Turno:
Empresa: Fecha:
Actividad:
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Versión: 01
IPERC CONTINUO Página: 1 de 2
ÁREA: EMPRESA: FECHA: ___/___/___ TURNO:

NOMBRE DE LA
ACTIVIDAD/TAREA: LUGAR
¿HA SIDO CAPACITADO PARA REALIZAR LAS TAREAS? NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS TRABAJADORES HORA: FIRMA
MARCAR CON UN ASPA (X)
SI HA SIDO CAPACITADO, PUEDE CONTINUAR CON LA REALIZACION DEL IPERC
SI NO HA SIDO CAPACITADO, SOLICITELA A SU SUPERVISOR Y NO REALICE LAS TAREAS
Otros:
EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL A UTILIZAR:
EVALUACIÓN DE EVALUACION RIESGO

Nº DESCRIPCIÓN DE LOS PELIGROS RIESGO RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
A M B A M B
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JERARQUIA DE CONTROL DE RIESGOS A IMPLEMENTAR:

1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
3. CONTROL DE INGENIERÍA:
4. CONTROL ADMINISTRATIVO:
5. USO DE EPP'S:
V°B° DE LOS SUPERVISORES:
Nº HORA NOMBRE COMPLETO RECOMENDACIONES PREVENTIVAS - CORRECTIVAS FIRMA
1.
2.
Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

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Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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2. SUSTITUCIÓN:
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Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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1. ELIMINACIÓN:
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5. USO DE EPP'S:
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1. ELIMINACIÓN:
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5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

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Otros:

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2. SUSTITUCIÓN:
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2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

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2. SUSTITUCIÓN:
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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
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Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
1.
2.
Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
1.
2.
Versión: 01

NOMBRE DE LA
Otros:

A M B A M B
1.
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1. ELIMINACIÓN:
2. SUSTITUCIÓN:
5. USO DE EPP'S:
1.
2.

ORDEN DE TRABAJO E IPERC C - Duplicate-2

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SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG - SST Código: SST-AYOR-F-09

DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA TAREA

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO HORA FIRMA

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD DEL SUPERVISOR

NOMBRE DEL SUPERVISOR: FIRMA:

DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA TAREA

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO HORA FIRMA

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD DEL SUPERVISOR

NOMBRE DEL SUPERVISOR: FIRMA:

DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA TAREA

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO HORA FIRMA

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD DEL SUPERVISOR

NOMBRE DEL SUPERVISOR: FIRMA:

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