FICHA DE DERIVACIÓN DEL DOCENTE

SEÑOR (A) PROFESOR (A) Tenga a bien señalar las dificultades escolares
que presenta el alumno en su curso, marcando con una aspa (X) en el casillero
respectivo, de acuerdo a la siguiente tabla valorativa; si el motivo señalado no se
Ajusta a la dificultad que presenta, no marque el casillero.
1 = A VECES 2 = FRECUENTEMENTE 3 = MUY FRECUENTEMENTE

ALUMNO:………………………………………………Profesora
aula………………………………..

MOTIVO 1 2 3
No presta atención durante las sesiones de clase
No presenta asignaturas y/o trabajos
No cumple con la tareas, no esta al día
No estudia para exámenes escritos. Los Desaprueba.
No responde a las evaluaciones orales. Los Desaprueba.
No trae materiales necesarios
No tiene interés, motivación para el estudio de los cursos
Se pone nervioso o se bloquea en los exámenes
Molesta a sus compañeros en plena clase, es agresivo,
se
burla, hace bromas de mal gusto.
Se evade de clase.(pide permiso frecuentemente para el ir al baño)

Fomenta desorden e interrumpe el dictado de clase.

Es agresivo e irrespetuoso con el profesor
desobedeciéndolo
deliberadamente.
Pese a las llamadas de atención y consejos, su problema
de conducta persiste.
No se integra en los trabajos grupales. Trabaja solo
No participa en temas familiares, trata de no hablar de su
ambiente familiar.
Denota actitudes de cambio, de querer ser mejor pero no
lo logra.
I.E “14643 Santa Rosa de Lima”-

DPTO DE
PSICOPEDAGOGÍA

FICHA DE DERIVACIÓN
I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres de la Alumna: ______________________________
Fecha de Nacimiento : _________________________ Edad : _______
Grado : _______________ Sección : _____________ Nivel : ___
Remitente : ___________________________________________
Teléfono de la madre/dre-------------------------------------------------------
Fecha de Derivación : ______________________________________

I. MOTIVO DE DERIVACIÓN:

Especificar objetivamente las dificultades que presenta la alumna:

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Firma:

Recibido por : _____________________ Fecha y

Hora:____________________