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Harrison. Manual de Medicina, 20e

CAPÍTULO 194: Meningitis aguda y encefalitis

INTRODUCCIÓN
Las infecciones agudas del sistema nervioso incluyen meningitis bacteriana, meningitis viral, encefalitis, infecciones focales como los abscesos
cerebrales y el empiema subdural, y tromboflebitis infecciosa. Objetivos clave: Distinguir de forma emergente entre estas afecciones, identificar el
patógeno e iniciar un tratamiento antimicrobiano adecuado.

ABORDAJE DEL PACIENTE

ABORDAJE DEL PACIENTE

Infección aguda del sistema nervioso

(Fig. 194–1). Primero identifique si la infección afecta predominantemente el espacio subaracnoideo (meningitis) o el tejido cerebral (que se
denomina encefalitis cuando es viral, y cerebritis o absceso si es bacteriano, fúngico o parasitario). La rigidez de la nuca es el signo patognomónico
de la irritación meníngea y está presente cuando el cuello se resiste a la flexión pasiva.

Principios del manejo:

Iniciar el tratamiento empírico siempre que se considere la meningitis bacteriana.

Todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico, estados inmunocomprometidos, tumores malignos conocidos, o hallazgos
neurológicos focales (incluyendo papiledema o estupor/coma) deben someterse a un estudio de neuroimágenes del cerebro antes de la LP
(punción lumbar [lumbar puncture]). Si se sospecha meningitis bacteriana comience el tratamiento antibiótico empírico antes de las
neuroimágenes y la LP.

En la meningitis viral no ocurren estupor/coma, convulsiones o déficits neurológicos focales; los pacientes con estos síntomas deben ser
hospitalizados y tratados empíricamente por meningoencefalitis bacteriana y viral.

Los pacientes inmunocompetentes con un nivel normal de conciencia, sin tratamiento antimicrobiano previo y un perfil de CSF compatible con
meningitis viral (pleocitosis linfocítica y una concentración normal de glucosa) a menudo se pueden tratar como pacientes ambulatorios. Si un
paciente con sospecha de meningitis viral no mejora dentro de las 48 h debe llevarse a cabo una revaloración que incluya un examen de
seguimiento, imágenes repetidas y estudios de laboratorio, que a menudo incluyen una segunda LP.

FIGURA 194–1

El manejo de pacientes con sospecha de infección del CNS. ADEM (acute disseminated encephalomyelitis): encefalomielitis aguda diseminada; AFB
(acid­fast bacillus): bacilo ácido­rápido; Ag, antígeno; CTFV (Colorado tick fever virus): virus de la fiebre de garrapatas de Colorado; DFA (direct
fluorescent antibody): anticuerpo fluorescente directo; HHV (human herpes virus): virus del herpes humano; LCMV (lymphocytic choriomeningitis
virus): virus de la coriomeningitis linfocítica; MNC (mononuclear cells): células mononucleares; TB (tuberculosis): tuberculosis; WNV (West Nile virus):
virus del Nilo occidental.

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(acid­fast bacillus): bacilo ácido­rápido; Ag, antígeno; CTFV (Colorado tick fever virus): virus de la fiebre de garrapatas de Colorado; DFA (direct
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fluorescent antibody): anticuerpo fluorescente directo; HHV (human herpes virus): virus del herpes humano; LCMV (lymphocytic choriomeningitis
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virus): virus de la coriomeningitis linfocítica; MNC (mononuclear cells): células mononucleares; TB (tuberculosis): tuberculosis; WNV (West Nile virus):
virus del Nilo occidental.

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MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Los patógenos que participan con mayor frecuencia en adultos inmunocompetentes son el Streptococcus pneumoniae (“neumococo”, ∼50%) y la
Neisseria meningitidies (“meningococo”, ∼25%). Los factores predisponentes para la meningitis neumocócica incluyen infección (neumonía, otitis,
sinusitis), asplenia, hipogammaglobulinemia, deficiencia del complemento, alcoholismo, diabetes, y traumatismo craneal con fuga de líquido
cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid). La Listeria monocytogenes es una consideración en mujeres embarazadas, individuos >60 años,
alcohólicos, e individuos inmunocomprometidos de todas las edades. Los bacilos gramnegativos entéricos y el Streptococcus del grupo B son causas
cada vez más comunes de meningitis en personas con afecciones médicas crónicas. El Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos
son causas posteriores a los procedimientos neuroquirúrgicos, especialmente los procedimientos de derivación ante la hidrocefalia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se presenta como una enfermedad fulminante aguda que progresa con rapidez en unas pocas horas, o como una infección subaguda que empeora
progresivamente durante varios días. La tríada clínica clásica de meningitis es fiebre, dolor de cabeza y rigidez de la nuca (“rigidez en el cuello”). Los
cambios en el estado mental ocurren en >75% de los pacientes y varían de letargo a coma. Las náuseas, los vómitos y la fotofobia también son
comunes. Las convulsiones ocurren en 20–40% de los pacientes. La elevación de la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) es la principal
causa de obnubilación y coma. La erupción de la meningococemia comienza como una erupción maculopapular difusa que se asemeja a un exantema
viral, pero rápidamente se vuelve petequial en el tronco y las extremidades inferiores, las membranas mucosas y la conjuntiva, y ocasionalmente las
palmas y las plantas de los pies.

VALORACIÓN DE LABORATORIO

El perfil de CSF se muestra en el cuadro 194–1. Los cultivos bacterianos de CSF son positivos en >80% de los pacientes y la tinción de Gram en CSF
demuestra organismos en >60%. Hay varios “paneles de patógenos del CSF” disponibles que utilizan imprimaciones bacterianas específicas para
detectar el ácido nucleico de S. pneumoniae, N. meningitidis, Escherichia coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae y Streptococcus agalactiae
(estreptococos del grupo B). La prueba de aglutinación de látex (LA, latex agglutination) para la detección de antígenos bacterianos de S. pneumoniae,
N. meningitidis, H. influenzae tipo b, estreptococos del grupo B y cepas de E. coli K1 en el CSF está siendo reemplazada por el ensayo de la reacción en
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cadena
CAPÍTULOde la194:
polimerasa
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aguda chain reaction) del CSF bacteriano. El ensayo de lisado de amebocitos de Limulus detecta rápidamente
y encefalitis, Page 3 / 14
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pero la sensibilidad se acerca a 100%. Las lesiones cutáneas petequiales, si están presentes, deben someterse a biopsia. Siempre se deben obtener
hemocultivos.
El perfil de CSF se muestra en el cuadro 194–1. Los cultivos bacterianos de CSF son positivos en >80% de Pontificia
los pacientes Universidad Catolica
y la tinción de GramdeenEcuador
CSF
demuestra organismos en >60%. Hay varios “paneles de patógenos del CSF” disponibles que utilizan imprimaciones bacterianas específicas para
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detectar el ácido nucleico de S. pneumoniae, N. meningitidis, Escherichia coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae y Streptococcus agalactiae
(estreptococos del grupo B). La prueba de aglutinación de látex (LA, latex agglutination) para la detección de antígenos bacterianos de S. pneumoniae,
N. meningitidis, H. influenzae tipo b, estreptococos del grupo B y cepas de E. coli K1 en el CSF está siendo reemplazada por el ensayo de la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) del CSF bacteriano. El ensayo de lisado de amebocitos de Limulus detecta rápidamente
endotoxinas gramnegativas en el CSF y, por tanto, es útil en el diagnóstico de meningitis bacteriana gramnegativa; pueden producirse falsos positivos,
pero la sensibilidad se acerca a 100%. Las lesiones cutáneas petequiales, si están presentes, deben someterse a biopsia. Siempre se deben obtener
hemocultivos.

CUADRO 194–1
Anomalías del líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) en la meningitis bacteriana

Presión de >180 mm H2O

apertura

Leucocitos 10/µL a 10 000/µL; predominio de neutrófilos

Eritrocitos Ausentes en punción no traumática

Glucosa <2.2 mM/L (<40 mg/dL)

CSF/glucosa <0.4
sérica

Proteína >0.45 g/L (>45 mg/dL)

Tinción de Positiva en >60%

Gram

Cultivos Positivos en >80%

PCR Detecta ADN bacteriano

Aglutinación Puede ser positiva en pacientes con meningitis causada por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
de látex tipo b, Escherichia coli, estreptococos del grupo B

Lisado de Positivo en casos de meningitis gramnegativa

Limulus

PCR (polymerase chain reaction): reacción en cadena de la polimerasa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Incluye meningoencefalitis viral, especialmente encefalitis por virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) (véase más adelante); enfermedades
rickettsiales como fiebre manchada de las Montañas Rocosas (tinción inmunofluorescente de lesiones cutáneas); infecciones focales supurativas del
CNS que incluyen empiema subdural y epidural, y absceso cerebral (véase más adelante); hemorragia subaracnoidea (capítulo 20); y la enfermedad
desmielinizante encefalomielitis diseminada aguda (ADEM, capítulo 192).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Meningitis bacteriana aguda

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Las recomendaciones para el tratamiento empírico se resumen en el cuadro 194–2. Luego se modifica el tratamiento según los resultados
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cultivo de CSF (cuadro 194–3).
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En general, el curso de tratamiento es de 7 días para meningococos, 14 días para neumococos, 21 días para la meningitis gramnegativa y al
rickettsiales como fiebre manchada de las Montañas Rocosas (tinción inmunofluorescente de lesiones cutáneas); infecciones focales supurativas del
CNS que incluyen empiema subdural y epidural, y absceso cerebral (véase más adelante); hemorragia subaracnoidea (capítulo 20);
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desmielinizante encefalomielitis diseminada aguda (ADEM, capítulo 192). Access Provided by:

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Meningitis bacteriana aguda

Las recomendaciones para el tratamiento empírico se resumen en el cuadro 194–2. Luego se modifica el tratamiento según los resultados del
cultivo de CSF (cuadro 194–3).

En general, el curso de tratamiento es de 7 días para meningococos, 14 días para neumococos, 21 días para la meningitis gramnegativa y al
menos 21 días para L. monocytogenes.

El tratamiento complementario con la dexametasona (10 mg IV) administrada 15–20 min antes de la primera dosis de un agente
antimicrobiano, y repetida cada 6 h durante 4 días, mejora el resultado de la meningitis bacteriana; tiene beneficios más llamativos en la
meningitis neumocócica. La dexametasona puede disminuir la penetración de la vancomicina en el CSF y, por tanto, se pueden necesitar dosis
más altas de la vancomicina.

En la meningitis meningocócica todos los contactos cercanos deben recibir profilaxis con la rifampicina (600 mg en adultos [10 mg/kg en niños
>1 año]) cada 12 h durante 2 días; no se recomienda la rifampicina en mujeres embarazadas. Alternativamente, los adultos pueden ser tratados
con una dosis de la azitromicina (500 mg) o una dosis IM de ceftriaxona (250 mg).

CUADRO 194–2

Antibióticos utilizados en el tratamiento empírico contra la meningitis bacteriana y las infecciones focales del sistema nervioso centrala

INDICACIÓN ANTIBIÓTICO

Bebés prematuros y bebés <1 mes Ampicilina + cefotaxima

Bebés de 1 a 3 meses Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona

Niños inmunocompetentes >3 meses y adultos <55 Cefotaxima, ceftriaxona o cefepima +

vancomicina

Adultos >55 y adultos de cualquier edad con alcoholismo u otras enfermedades debilitantes Ampicilina + cefotaxima, ceftriaxona o
cefepima + vancomicina

Meningitis adquirida en el hospital, meningitis postraumática o posquirúrgica, pacientes neutropénicos o Ampicilina + ceftazidima o meropenem +
pacientes con inmunidad mediada por células deteriorada vancomicina

AGENTE ANTIMICROBIANO TOTAL DE DOSIS DIARIAS E

INTERVALO DE DOSIFICACIÓN

NIÑOs (>1 MES) ADULTOS

Ampicilina 300 (mg/kg)/día, 12 g/día, cada 4 h

cada 6 h

Cefepima 150 (mg/kg)/día, 6 g/día, cada 8 h

cada 8 h

Cefotaxima 225–300 12 g/día, cada 4 h

(mg/kg)/día, cada
6h
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cada 12 h
 Cefepima 150 (mg/kg)/día, 6 g/día, cada 8 h
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cada 8 h Universidad Catolica de Ecuador
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Cefotaxima 225–300 12 g/día, cada 4 h

(mg/kg)/día, cada
6h

Ceftriaxona 100 (mg/kg)/día, 4 g/día, cada 12 h

cada 12 h

Ceftazidima 150 (mg/kg)/día, 6 g/día, cada 8 h

cada 8 h

Gentamicina 7.5 (mg/kg)/día, 7.5 (mg/kg)/día,

cada 8 hb cada 8 h

Meropenem 120 (mg/kg)/día, 6 g/día, cada 8 h

cada 8 h

Metronidazol 30 (mg/kg)/día, 1 500–2 000 mg/día,

cada 6 h cada 6 h

Nafcilina 100–200 9–12 g/día, cada 4 h

(mg/kg)/día, cada
6h

Penicilina G 400 000 (U/kg)/día, 20–24 millones

cada 4 h U/día, cada 4 h

Vancomicina 45–60 (mg/kg)/día, 45–60 (mg/kg)/día,

cada 6 h cada 6–12 hb

a Todos los antibióticos se administran por vía intravenosa; las dosis indicadas presumen una función renal y hepática normales.

b Las dosis deben ajustarse en función de los niveles séricos máximos y mínimos: niveles terapéuticos de la gentamicina: máximo: 5–8 μg/mL; mínimo: <2 μg/mL;

niveles terapéuticos de la vancomicina: máximo: 25–40 μg/mL; mínimo: 5–15 μg/mL.

CUADRO 194–3

Tratamiento antimicrobiano contra infecciones bacterianas del sistema nervioso central basadas en patógenosa

ORGANISMO ANTIBIÓTICO

Neisseria meningitides

Sensible a la penicilina Penicilina G o ampicilina

Resistente a la penicilina Ceftriaxona o cefotaxima

Streptococcus pneumoniae

Sensible a la penicilina Penicilina G

Sensibilidad intermedia a la penicilina Ceftriaxona o cefotaxima o cefepima

Resistente a la penicilina Ceftriaxona (o cefotaxima o cefepima) + vancomicina

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CAPÍTULO
Bacilos194: Meningitis(excepto
gramnegativos agudaPseudomonas
y encefalitis,spp.) Ceftriaxona o cefotaxima Page 6 / 14
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Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o meropenem
 a Todos los antibióticos se administran por vía intravenosa; las dosis indicadas presumen una función renal y hepática normales.
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b Las dosis deben ajustarse en función de los niveles séricos máximos y mínimos: niveles terapéuticos de la gentamicina: máximo: 5–8 μg/mL; mínimo: <2 μg/mL;

niveles terapéuticos de la vancomicina: máximo: 25–40 μg/mL; mínimo: 5–15 μg/mL.

CUADRO 194–3

Tratamiento antimicrobiano contra infecciones bacterianas del sistema nervioso central basadas en patógenosa

ORGANISMO ANTIBIÓTICO

Neisseria meningitides

Sensible a la penicilina Penicilina G o ampicilina

Resistente a la penicilina Ceftriaxona o cefotaxima

Streptococcus pneumoniae

Sensible a la penicilina Penicilina G

Sensibilidad intermedia a la penicilina Ceftriaxona o cefotaxima o cefepima

Resistente a la penicilina Ceftriaxona (o cefotaxima o cefepima) + vancomicina

Bacilos gramnegativos (excepto Pseudomonas spp.) Ceftriaxona o cefotaxima

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o meropenem

Staphylococci spp.

Sensible a la meticilina Nafcilina

Resistente a la meticilina Vancomicina

Listeria monocytogenes Ampicilina + gentamicina

Haemophilus influenzae Ceftriaxona o cefotaxima o cefepima

Streptococcus agalactiae Penicilina G o ampicilina

Bacteroides fragilis Metronidazol

Fusobacterium spp. Metronidazol

a Las dosis son las indicadas en el cuadro 194–2.

PRONÓSTICO

En aproximadamente 25% de los sobrevivientes se producen secuelas moderadas o severas; el resultado varía de acuerdo al organismo infeccioso y
puede incluir disminución de la función intelectual, deterioro de la memoria, convulsiones, pérdida de la audición y mareos, y trastornos de la
locomoción.

MENINGITIS VIRAL
Se presenta como fiebre, dolor de cabeza e irritación meníngea asociada con una pleocitosis linfocítica del CSF. La fiebre puede estar acompañada de
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vómitos, dolor abdominal y/o diarrea. Puede producirse un leve grado de letargo o somnolencia; sin embargo,
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una alteración
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ETIOLOGÍA
puede incluir disminución de la función intelectual, deterioro de la memoria, convulsiones, pérdida de la audición y mareos, y trastornos de la
locomoción. Pontificia Universidad Catolica de Ecuador
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MENINGITIS VIRAL
Se presenta como fiebre, dolor de cabeza e irritación meníngea asociada con una pleocitosis linfocítica del CSF. La fiebre puede estar acompañada de
malestar, mialgia, anorexia, náuseas y vómitos, dolor abdominal y/o diarrea. Puede producirse un leve grado de letargo o somnolencia; sin embargo,
una alteración más profunda en la conciencia debería impulsar la consideración de diagnósticos alternativos, incluyendo la encefalitis.

ETIOLOGÍA

Usando una variedad de técnicas diagnósticas, incluidas la PCR del CSF, los cultivos y la serología, se puede encontrar una causa viral específica en 60–
90% de los casos. Los agentes más importantes son los enterovirus, el VZV, el HSV tipo 2, el arbovirus y el VIH (cuadro 194–4). La incidencia de
infecciones enterovirales y arbovirales aumenta considerablemente durante el verano.

CUADRO 194–4
Virus que causan meningitis aguda en América del Norte

COMUNES MENOS COMUNES

Enterovirus (coxsackievirus, echovirus y enterovirus humanos 68–71) Virus del herpes simple 1
Virus de la varicela zóster Herpesvirus humano 6
Virus del herpes simple 2 Citomegalovirus
Virus de Epstein­Barr Virus de la coriomeningitis linfocítica
Virus transmitidos por artrópodos Paperas
VIH Zika

DIAGNÓSTICO

La prueba más importante es el examen del CSF. El perfil típico es una pleocitosis linfocítica (25–500 células/μL), una concentración de proteína
normal o ligeramente elevada (0.2–0.8 g/L [20–80 mg/dL]), una concentración de glucosa normal, y una presión de apertura normal o levemente
elevada (100–350 mm H2O). No se observan organismos en tinciones de Gram, frotis de ácido alcohol o preparaciones de tinta china de CSF. En raras
ocasiones los leucocitos polimorfonucleares (PMN, polymorphonuclear leukocytes) predominan en las primeras 48 h de la enfermedad,
especialmente con el echovirus 9, el virus del Nilo occidental (WNV, West Nile virus), el virus de la encefalitis equina oriental o las paperas. El conteo
total de células del CSF en la meningitis viral suele ser de 25 a 500/μL. Como regla general una pleocitosis linfocítica con una baja concentración de
glucosa debe sugerir meningitis micótica, por listerias, o tuberculosa, o trastornos no infecciosos (p. ej., sarcoidosis, meningitis neoplásica).

La PCR de CSF es el procedimiento de elección para la identificación rápida, sensible y específica de enterovirus, HSV, EBV, virus varicela zóster (VZV),
virus del herpes humano 6 (HHV­6, human herpes virus 6) y CMV. También se deben hacer intentos para cultivar virus del CSF y otros sitios y líquidos
corporales, como sangre, hisopos de garganta, heces y orina, aunque la sensibilidad de los cultivos es generalmente pobre. La PCR de CSF para WNV
no es tan sensible como la detección de IgM del CSF específica del WNV. La PCR también es útil en el diagnóstico de infección del CNS causada por
Mycoplasma pneumoniae. La PCR de los enjuagues de garganta puede ayudar en el diagnóstico de infecciones del CNS por enterovirus y micoplasmas,
y la PCR de muestras de heces para infecciones por enterovirus. Los estudios serológicos son importantes para el diagnóstico de arbovirus como el
WNV; sin embargo, estos son menos útiles para virus como HSV, VZV, CMV y EBV, los cuales tienen una alta seroprevalencia en la población general.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Considérense las causas infecciosas de meningitis bacterianas, fúngicas, tuberculosas, por espiroquetas y otras; infecciones parameníngeas;
meningitis bacteriana parcialmente tratada; meningitis neoplásica; enfermedades inflamatorias no infecciosas, incluyendo sarcoidosis y enfermedad
de Behçet.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
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Meningitis viral
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El tratamiento de apoyo o sintomático suele ser suficiente y no se requiere hospitalización.

Los pacientes ancianos e inmunocomprometidos deben ser hospitalizados, al igual que las personas en quienes el diagnóstico es incierto o
meningitis bacteriana parcialmente tratada; meningitis neoplásica; enfermedades inflamatorias no infecciosas, incluyendo sarcoidosis y enfermedad
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de Behçet.
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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Meningitis viral

El tratamiento de apoyo o sintomático suele ser suficiente y no se requiere hospitalización.

Los pacientes ancianos e inmunocomprometidos deben ser hospitalizados, al igual que las personas en quienes el diagnóstico es incierto o
aquellos con alteraciones significativas en la conciencia, convulsiones, o signos o síntomas neurológicos focales.

Los casos graves de meningitis por HSV, EBV y VZV pueden tratarse con el aciclovir IV (5–10 mg/kg cada 8 h), seguido de un medicamento oral
(aciclovir 800 mg, cinco veces al día; famciclovir 500 mg tres veces al día; o valaciclovir 1 000 mg tres veces al día) durante un ciclo total de 7 a 14
días; para los pacientes levemente afectados puede ser apropiado un curso oral de antivirales exclusivo.

El tratamiento de apoyo adicional puede incluir analgésicos y antipiréticos.

El pronóstico para la recuperación completa es excelente.

La vacunación es un método efectivo para prevenir la meningitis y otras complicaciones neurológicas asociadas con la infección por poliovirus,
paperas, rubeola, sarampión y VZV.

ENCEFALITIS VIRAL
Una infección del parénquima cerebral comúnmente asociada con meningitis (“meningoencefalitis”). Las manifestaciones clínicas son las de
meningitis viral más evidencia de afectación del tejido cerebral, que por lo regular incluye alteraciones de la conciencia como cambios de
comportamiento y alucinaciones; convulsiones y hallazgos neurológicos focales como afasia, hemiparesia, movimientos involuntarios y déficit de
nervios craneales.

ETIOLOGÍA

Los mismos organismos responsables de la meningitis viral también son responsables de la encefalitis, aunque las frecuencias relativas difieren. Las
causas más comunes de encefalitis esporádica en adultos inmunocompetentes son los virus del herpes (HSV, VZV, EBV) (cuadro 194–5). La encefalitis
por HSV debe considerarse cuando hay hallazgos focales y es probable la participación de las regiones frontotemporales e inferomediales del cerebro
(alucinaciones olfativas, anosmia, comportamiento extraño o alteración de la memoria). Las epidemias de encefalitis generalmente son causadas por
arbovirus. El WNV ha sido responsable de la mayoría de los casos de meningitis por arbovirus y encefalitis en Estados Unidos desde 2002. Las
manifestaciones motoras prominentes, incluida la parálisis aguda similar a la poliomielitis, pueden ocurrir con el WNV.

CUADRO 194–5
Virus que causan encefalitis aguda en América del Norte

COMUNES MENOS COMUNES

Herpesvirus Rabia

Citomegalovirusa Virus de la encefalitis equina del este

Virus Powassan
Virus del herpes simple 1b
Virus del herpes simple 2 Citomegalovirusa

Herpesvirus humano 6 Virus de la fiebre de la garrapata de Colorado

Virus de la varicela zóster Paperas

Virus de Epstein­Barr
Virus transmitidos por artrópodos
Virus La Crosse

Virus del Nilo occidentalc

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Virus194:
CAPÍTULO de laMeningitis
encefalitis de San Luis
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Enterovirus
por HSV debe considerarse cuando hay hallazgos focales y es probable la participación de las regiones frontotemporales e inferomediales del cerebro
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(alucinaciones olfativas, anosmia, comportamiento extraño o alteración de la memoria). Las epidemias de encefalitis generalmente son causadas por
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arbovirus. El WNV ha sido responsable de la mayoría de los casos de meningitis por arbovirus y encefalitis en Estados Unidos desde 2002. Las
manifestaciones motoras prominentes, incluida la parálisis aguda similar a la poliomielitis, pueden ocurrir con el WNV.

CUADRO 194–5
Virus que causan encefalitis aguda en América del Norte

COMUNES MENOS COMUNES

Herpesvirus Rabia

Citomegalovirusa Virus de la encefalitis equina del este

Virus Powassan
Virus del herpes simple 1b
Virus del herpes simple 2 Citomegalovirusa

Herpesvirus humano 6 Virus de la fiebre de la garrapata de Colorado

Virus de la varicela zóster Paperas

Virus de Epstein­Barr
Virus transmitidos por artrópodos
Virus La Crosse

Virus del Nilo occidentalc

Virus de la encefalitis de San Luis
Zika
Enterovirus

a Huésped inmunocomprometido.

b La causa más común de encefalitis esporádica.

c La causa más común de encefalitis epidémica.

DIAGNÓSTICO

Los estudios de CSF son esenciales; el perfil típico del CSF es similar a la meningitis viral. Las pruebas de PCR de CSF permiten un diagnóstico rápido y
confiable de HSV, EBV, CMV, HHV­6 y enterovirus. En la infección del CNS por VZV, la PCR de CSF y la detección de IgM específica de virus o síntesis de
anticuerpos intratecales proporcionan ayudas importantes para el diagnóstico. Las tecnologías de secuenciación paralela rápida capaces de
identificar genomas infecciosos en el CSF, en el cerebro y en otros tejidos, se han mostrado recientemente como muy promisorias para el diagnóstico
rápido de casos difíciles. Los cultivos de virus del CSF son generalmente negativos. Para los virus con bajas tasas de seroprevalencia el diagnóstico de
infección viral aguda puede realizarse documentando la seroconversión entre sueros de las fases aguda y convaleciente (típicamente obtenidos
después de 2 a 4 semanas) o demostrando la presencia de anticuerpos IgM específicos del virus. La demostración de anticuerpos IgM contra el WNV en
el CSF es diagnóstico de encefalitis por WNV.

La MRI es el procedimiento de elección de neuroimágenes y demuestra áreas de aumento de la señal T2. En la encefalitis por VHS se observan áreas
bitemporales y órbitofrontales con aumento de señal, pero no son diagnósticas (fig. 194–2). El EEG puede sugerir convulsiones o mostrar espigas
periódicas predominantemente temporales sobre un fondo lento de baja amplitud que sugiera encefalitis por HSV.

FIGURA 194–2

Imagen de resonancia magnética FLAIR coronal de un paciente con encefalitis por herpes simple. Obsérvese el área de aumento de la señal en el
lóbulo temporal derecho (lado izquierdo de la imagen) confinada predominantemente a la sustancia gris. Este paciente tenía una enfermedad
predominantemente unilateral; las lesiones bilaterales son más comunes, pero pueden ser bastante asimétricas en su intensidad.

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CAPÍTULO 194: Meningitis aguda y encefalitis, Page 10 / 14
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FIGURA 194–2

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Imagen de resonancia magnética FLAIR coronal de un paciente con encefalitis por herpes simple. Obsérvese el área de aumento de la señal en el
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lóbulo temporal derecho (lado izquierdo de la imagen) confinada predominantemente a la sustancia gris. Este paciente tenía una enfermedad
predominantemente unilateral; las lesiones bilaterales son más comunes, pero pueden ser bastante asimétricas en su intensidad.

La biopsia cerebral se usa actualmente sólo cuando los estudios de PCR de CSF no identifican la causa, si hay anomalías focales o en la MRI, y si se
produce un deterioro clínico progresivo a pesar del tratamiento con el aciclovir y tratamiento de apoyo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Incluye tanto causas infecciosas como no infecciosas de encefalitis, incluidas enfermedades vasculares; absceso y empiema; infecciones fúngicas
(Cryptococcus y Mucor), por espiroquetas (Leptospira), por rickettsias, bacterianas (Listeria), tuberculosas y micoplasmáticas; tumores; encefalopatía
tóxica; SLE, y ADEM; así como un número creciente de anticuerpos que causan encefalitis autoinmunitaria paraneoplásica (capítulo 79).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Encefalitis viral

Todos los pacientes con sospecha de encefalitis por HSV deben tratarse con el aciclovir IV (10 mg/kg cada 8 h) mientras esperan los estudios
diagnósticos.

Los pacientes con un diagnóstico confirmado por PCR de encefalitis por HSV deben recibir un curso de tratamiento de 21 días.

El tratamiento con el aciclovir también puede ser beneficioso en la encefalitis grave ocasionada por EBV y VZV. Actualmente no hay tratamiento
disponible para la encefalitis por enterovirus, paperas o sarampión.

La ribavirina IV (15–25 mg/kg por día, administrada en tres dosis divididas) puede beneficiar la encefalitis grave causada por el virus de la
encefalitis de California (LaCrosse).

La encefalitis por CMV se puede tratar con el ganciclovir (5 mg/kg cada 12 h IV durante 1 h, seguido de un tratamiento de mantenimiento de 5
mg/kg todos los días), el foscarnet (60 mg/kg cada 8 h IV durante 1 h, seguido de tratamiento de mantenimiento 60–120 mg/kg por día), o una
combinación de los dos medicamentos; el cidofovir (5 mg/kg IV una vez por semana durante 2 semanas, luego quincenalmente por dos o más
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dosis adicionales,
CAPÍTULO dependiendo
194: Meningitis de la respuesta; el prehidratar con solución salina normal y el pretratar con el probenecid) puede Page 11 / 14
aguda y encefalitis,
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No hay un tratamiento probado disponible para la encefalitis por WNV; se han tratado pequeños grupos de pacientes con interferón,
(Cryptococcus y Mucor), por espiroquetas (Leptospira), por rickettsias, bacterianas (Listeria), tuberculosas y micoplasmáticas; tumores; encefalopatía
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tóxica; SLE, y ADEM; así como un número creciente de anticuerpos que causan encefalitis autoinmunitaria paraneoplásica (capítulo 79).
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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Encefalitis viral

Todos los pacientes con sospecha de encefalitis por HSV deben tratarse con el aciclovir IV (10 mg/kg cada 8 h) mientras esperan los estudios
diagnósticos.

Los pacientes con un diagnóstico confirmado por PCR de encefalitis por HSV deben recibir un curso de tratamiento de 21 días.

El tratamiento con el aciclovir también puede ser beneficioso en la encefalitis grave ocasionada por EBV y VZV. Actualmente no hay tratamiento
disponible para la encefalitis por enterovirus, paperas o sarampión.

La ribavirina IV (15–25 mg/kg por día, administrada en tres dosis divididas) puede beneficiar la encefalitis grave causada por el virus de la
encefalitis de California (LaCrosse).

La encefalitis por CMV se puede tratar con el ganciclovir (5 mg/kg cada 12 h IV durante 1 h, seguido de un tratamiento de mantenimiento de 5
mg/kg todos los días), el foscarnet (60 mg/kg cada 8 h IV durante 1 h, seguido de tratamiento de mantenimiento 60–120 mg/kg por día), o una
combinación de los dos medicamentos; el cidofovir (5 mg/kg IV una vez por semana durante 2 semanas, luego quincenalmente por dos o más
dosis adicionales, dependiendo de la respuesta; el prehidratar con solución salina normal y el pretratar con el probenecid) puede
proporcionar una alternativa para los que no responden.

No hay un tratamiento probado disponible para la encefalitis por WNV; se han tratado pequeños grupos de pacientes con interferón,
ribavirina, oligonucleótidos antisentido específicos del WNV, vacunas de ADN de plásmidos, preparaciones de inmunoglobulina IV de origen
israelí que contienen altas concentraciones de anticuerpos anti­WNV, y anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos contra la
glucoproteína de la envoltura viral.

PRONÓSTICO

Existe una variación considerable en la incidencia y gravedad de las secuelas en pacientes que sobreviven la encefalitis viral. En la encefalitis por HSV
tratada con el aciclovir, 81% de supervivencia en una serie; las secuelas neurológicas fueron leves o ausentes en 46%, moderadas en 12% y graves en
42%.

ABSCESO CEREBRAL
Es una infección focal supurativa dentro del parénquima cerebral, típicamente rodeada por una cápsula vascularizada. El término cerebritis se usa
para describir un absceso cerebral no encapsulado. Las condiciones predisponentes incluyen otitis media y mastoiditis, sinusitis paranasal,
infecciones piógenas en el tórax u otros sitios del cuerpo, traumatismo craneal, procedimientos neuroquirúrgicos e infecciones dentales. Muchos
abscesos cerebrales ocurren en huéspedes inmunocomprometidos y son causados con menos frecuencia por bacterias que por hongos y parásitos,
incluidos Toxoplasma gondii, Aspergillus spp., Nocardia spp., Candida spp. y Cryptococcus neoformans. En América Latina la causa más común de
absceso cerebral es Taenia solium (neurocisticercosis). En la India y el Lejano Oriente la infección por micobacterias (tuberculoma) sigue siendo una
causa importante de lesiones masivas focales del CNS.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El absceso cerebral generalmente se presenta como una lesión de masa intracraneal en expansión, más que como un proceso infeccioso. La tríada
clásica de dolor de cabeza, fiebre y un déficit neurológico focal está presente en <50% de los casos.

DIAGNÓSTICO

La MRI es superior a la CT para demostrar abscesos en las primeras etapas (cerebritis) y también para abscesos en la fosa posterior. Un absceso
cerebral maduro aparece en la CT como un área focal de hipodensidad rodeada por un realce de anillo. La apariencia en la CT y la MRI, en particular de
la cápsula, puede ser alterada por el tratamiento con glucocorticoides. La distinción entre un absceso cerebral y otras lesiones focales, como los
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tumores, se puede 9:51
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imágenes ponderadas por difusión (DWI, diffusion­weighted imaging) en las que los abscesos cerebrales
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generalmente muestran un aumento de la señal debido a la difusión restringida.
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El diagnóstico microbiológico se determina mejor mediante la tinción de Gram y el cultivo de material del absceso obtenido mediante aspiración con
aguja estereotáxica. Hasta 10% de los pacientes también tendrá hemocultivos positivos. El análisis del CSF no contribuye en nada al diagnóstico o
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DIAGNÓSTICO
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La MRI es superior a la CT para demostrar abscesos en las primeras etapas (cerebritis) y también para abscesos en la fosa posterior. Un absceso
cerebral maduro aparece en la CT como un área focal de hipodensidad rodeada por un realce de anillo. La apariencia en la CT y la MRI, en particular de
la cápsula, puede ser alterada por el tratamiento con glucocorticoides. La distinción entre un absceso cerebral y otras lesiones focales, como los
tumores, se puede facilitar con secuencias de imágenes ponderadas por difusión (DWI, diffusion­weighted imaging) en las que los abscesos cerebrales
generalmente muestran un aumento de la señal debido a la difusión restringida.

El diagnóstico microbiológico se determina mejor mediante la tinción de Gram y el cultivo de material del absceso obtenido mediante aspiración con
aguja estereotáxica. Hasta 10% de los pacientes también tendrá hemocultivos positivos. El análisis del CSF no contribuye en nada al diagnóstico o
tratamiento, y la LP aumenta el riesgo de hernia.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Absceso cerebral

El tratamiento óptimo implica una combinación de antibióticos parenterales en dosis altas y drenaje neuroquirúrgico.

El tratamiento empírico contra un absceso cerebral adquirido en la comunidad por un paciente inmunocompetente generalmente incluye una
cefalosporina de tercera o cuarta generación (p. ej., cefotaxima, ceftriaxona o cefepima) y el metronidazol (véase cuadro 194–2 para las dosis
de antibióticos).

En pacientes con traumatismo craneal penetrante o procedimientos neuroquirúrgicos recientes, el tratamiento debe incluir la ceftazidima para
mejorar la cobertura contra Pseudomonas spp., y la vancomicina para la cobertura de estafilococos resistentes. El meropenem más la
vancomicina también proporcionan una buena cobertura en este entorno.

La aspiración y el drenaje son esenciales en la mayoría de los casos. La cobertura antibiótica empírica se modifica en función de los resultados
de la tinción de Gram y del cultivo del contenido del absceso.

El tratamiento médico sólo está reservado para pacientes con abscesos inaccesibles neuroquirúrgicamente y para pacientes con abscesos
pequeños (<2–3 cm) o no encapsulados (cerebritis).

Todos los pacientes deben recibir un mínimo de 6 a 8 semanas de tratamiento antibiótico parenteral.

Los pacientes deben recibir tratamiento anticonvulsivo profiláctico.

Los glucocorticoides no deben administrarse de manera rutinaria.

Se deben obtener MRI o CT en serie de forma mensual, o dos veces al mes, para documentar la resolución del absceso.

PRONÓSTICO

En series modernas, la mortalidad es típicamente <15%. En ≥20% de los sobrevivientes se producen secuelas significativas, incluyendo convulsiones,
debilidad persistente, afasia o deterioro mental.

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA (PML, PROGRESSIVE MULTIFOCAL

LEUKOENCEPHALOPATHY)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Es un trastorno progresivo debido a la infección con el virus JC, un virus de polioma humano; se caracteriza por áreas multifocales de
desmielinización de tamaño variable distribuidas por todo el CNS pero que conservan la médula espinal y los nervios ópticos, con alteraciones
citológicas características en astrocitos y oligodendrocitos. Los pacientes a menudo se presentan con déficits visuales (45%), típicamente una
hemianopsia homónima, y discapacidad mental (38%) (demencia, confusión, cambio de personalidad), debilidad y ataxia. Las convulsiones ocurren
en ∼20% de los pacientes. Casi todos los pacientes tienen un trastorno inmunitario subyacente o están recibiendo tratamiento inmunodepresor. Más
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diagnosticados actualmente ocurren en pacientes con sida; se ha estimado que hasta 5% de los pacientes con sida
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desarrollará
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PML. Los fármacos inmunodepresores Use el natalizumab
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ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
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Es un trastorno progresivo debido a la infección con el virus JC, un virus de polioma humano; se caracteriza por áreasUniversidad
multifocalesCatolica
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desmielinización de tamaño variable distribuidas por todo el CNS pero que conservan la médula espinal y los nervios ópticos, con alteraciones
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citológicas características en astrocitos y oligodendrocitos. Los pacientes a menudo se presentan con déficits visuales (45%), típicamente una
hemianopsia homónima, y discapacidad mental (38%) (demencia, confusión, cambio de personalidad), debilidad y ataxia. Las convulsiones ocurren
en ∼20% de los pacientes. Casi todos los pacientes tienen un trastorno inmunitario subyacente o están recibiendo tratamiento inmunodepresor. Más
de 80% de los casos de PML diagnosticados actualmente ocurren en pacientes con sida; se ha estimado que hasta 5% de los pacientes con sida
desarrollará PML. Los fármacos inmunodepresores como el natalizumab también se han asociado con PML.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

La MRI revela lesiones multifocales asimétricas y coalescentes de la sustancia blanca ubicadas periventricularmente, en el centro semioval, en la región
parietooccipital y en el cerebelo. Estas lesiones tienen un aumento de T2 y una disminución de la señal de T1, generalmente no mejoran (rara vez
pueden mostrar realce de anillo) y no están asociadas con edema o efecto de masa. Las CT, que son menos sensibles que la MRI para el diagnóstico de
PML, a menudo muestran lesiones de la sustancia blanca hipodensas y no realzantes.

El CSF es típicamente normal, aunque se puede encontrar una elevación leve en proteínas y/o IgG. La pleocitosis ocurre en <25% de los casos, es
predominantemente mononuclear y rara vez excede las 25 células/μL. La amplificación por PCR del ADN del virus JC del CSF se ha convertido en una
importante herramienta diagnóstica. Una PCR de CSF positiva para ADN del virus JC en asociación con lesiones típicas en la MRI en el entorno clínico
apropiado es el diagnóstico de PML. Los pacientes con estudios negativos de PCR de CSF pueden requerir una biopsia cerebral para un diagnóstico
definitivo ya que la sensibilidad de esta prueba es variable; el antígeno y el ácido nucleico del virus JC se pueden detectar mediante
inmunocitoquímica, hibridación in situ o amplificación por PCR en el tejido. La detección de antígeno del virus JC o material genómico debe
considerarse diagnóstico de PML sólo si va acompañada de cambios patológicos característicos, ya que se han encontrado antígeno y material
genómico en los cerebros de pacientes normales. Los estudios serológicos no son útiles para el diagnóstico dado un alto nivel de seroprevalencia
basal, pero son extremadamente útiles para la estratificación de riesgo en pacientes que contemplan el tratamiento con medicamentos
inmunomoduladores como el natalizumab.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

No hay un tratamiento efectivo disponible.

Algunos pacientes con PML asociada al VIH han mostrado importantes ganancias clínicas asociadas con la mejora del estado inmunitario
después de la institución del tratamiento antirretroviral altamente activo (HAART, highly active antiretroviral therapy).

A los pacientes con sospecha de PML que reciben anticuerpos inmunomoduladores se les debe suspender el tratamiento y eliminar los
anticuerpos circulantes mediante plasmaféresis; la interrupción del tratamiento puede conducir a un empeoramiento clínico y radiológico
transitorio, denominado síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome).

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