OPERACIÓN CESÁREA

Dra. Andrea Vega REVISIÓN 2020

Chile es conocido como un país “fanático” de las cesáreas. La tasa ha ido en aumento, ya que cada vez es más frecuente ver a pacientes
embarazadas con diversas comorbilidades (falla renal, HTA, etc.), lo que aumenta la tasa de patología materno-fetal. También sucedía
antigüamente que muchos fetos morían in utero, actualmente estos embarazos pueden prolongarse y finalmente nacer mediante una
cesárea. Otro factor importante es la solicitud materna de cesárea, esto es muy frecuente en el sector privado. La SOCHIPE está a favor
de la disminución de cesáreas, ya que se ha demostrado que con el parto vaginal disminuye la incidencia de alergias alimentarias, por el
traspaso de microbiota materna al feto durante su paso por el canal del parto.

I. D EFIN IC IÓ N
- Es el acto quirúrgico mediante el cual se extrae el feto, la placenta y los anexos a través de una incisión en el útero y pared abdominal.

II . EPI DEMI O LO G ÍA
- Tendencia va en aumento.
- En EEUU el % de cesárea aumentó de 5,5% en 1970 a 23,5% en 1991.
- Desde 1990 hasta 2000, Chile aumentó desde un 29,7% a un 36,7%. Lo recomendado por la OMS es 20%.
- En los países más pobres la tasa de cesáreas es más baja porque se realiza principalmente solo frente a riesgo de muerte materna,
y no tanto por el compromiso fetal.
- Chile presenta una alta tasa de cesárea: en el sistema privado alcanza un 76% y en el sistema público un 37% el 2010 y 40,5% el
2013.
- HBO 2010 al 2015 36%. La meta es estar bajo el 30%.

Tasas de cesáreas OMS 2015: Chile dentro de las más altas, 30%. África tiene baja tasa de cesárea es muy baja ya que tienen mucho
menos recursos… en algún minuto los muy desarrollados tuvieron una tasa muy alta pero ahora esto va en regresión. También ocurre
que ahora hay muchas más personas capacitadas para realizar cesáreas.
Causas que podrían explicar la mayor frecuencia de la indicación de cesárea
- Mejor técnica operatoria y anestésica.
- Mayor cantidad de profesionales.
- Inducciones sin justificación, parto programado.
- Cesáreas anteriores
- Mayor conocimiento de patologías de embarazos de alto riesgo.
- Mejor vigilancia y monitorización del trabajo de parto (TP).
- Medicina defensiva desde el punto de vista médico-legal (ej: si estoy solo y son las 3 AM mejor la opero, ya que un parto vaginal
podría complicarse).
Pero…
- La mortalidad materna por cesárea se encuentra entre 0,1 a 2% lo cual es 3 a 5 veces más frecuente que para el parto vaginal.
- La principal dificultad para lograr una disminución significativa de las intervenciones por cesárea, es la gran cantidad de multíparas
con cesárea anterior.
Cuando queramos operar a una paciente de cesárea electiva sin patología materna ni fetal, se debe hacer cercano o bordeando las 39
semanas, ya que antes de esto hay mayor riesgo de morbimortalidad respiratoria. Esto es importante y no debe ser alterado por factores
externos (ej: vacaciones del padre o del médico). Si se debe realizar antes de las 39 semanas se pueden utilizar corticoides para madurar
los pulmones y así asegurar o disminuir el distrés respiratorio del RN.
Indicaciones:
- La operación cesárea se debe realizar cuando el parto vaginal no es posible (podálica, DPPNI) o cuando este conlleva mayor riesgo
materno-perinatal.
- Se puede clasificar según el momento de la decisión en:
• Electivas: cuando durante el control del embarazo se ha establecido una causa que hace imposible el parto por vía vaginal
(ej: feto en podálica, se programa la cesárea).
• Urgencia: cuando se altera la progresión del TP o se presenta alguna emergencia que implica un riesgo materno-fetal
inminente (ej: mismo feto en podálica que comienza el TP, feto que comienza con el TP pero el cuello no se dilató lo
suficiente).
• Emergencia: conlleva mayor apremio, la extracción fetal debe realizarse dentro de los próximos 10 minutos.
 Indicaciones
Causa fetal
- Presentación de tronco.
- Presentación podálica.
- SFA (primero se intenta revertir con
maniobras de reanimación in utero).
- Macrosomía fetal (>4,5 kg).
Causa ovular
- Placenta previa. (se inserta en el
segmento inferior y se antepone a la
presentación fetal)
- DPPNI. Placenta se desprende antes
del trabajo de parto o durante, y
conlleva una hemorragia materno fetal
importante con compromiso del
bienestar fetal)
- Procidencia de cordón (cordón se cae
antes de la presentación). Se
comprime
- Embarazo múltiple: e. gemelar, en los
cuales el 1º feto no está en
presentación cefálica (discutible, se
pueden intentar acomodar durante el
parto).
Causa materna
- ≥ 2 cesáreas previas.
- Cesárea corporal (se realiza cuando
aún no se ha formado el segmento
inferios, esto suele ocurrir a las 28
semanas), esta cicatriz se puede
romper durante el TP.
- Cesárea anterior con condiciones
obstétricas desfavorables.
- Antecedentes de cx vaginal.
- Transmisión vertical de infecciones
maternas:
• VIH + Hepatitis C.
• VIH con carga viral.
• Herpes simple genital.

Riesgos:
- Riesgos potenciales: anestésico, de infección, hemorragia, tromboembolismo venoso (tanto TVP como TEP).
- Durante el procedimiento:
• Lesión vesical (1/1.000 mujeres).
• Lesión ureteral (3/10.000 mujeres).
• Lesiones fetales (1-2/100 RN).
- En futuros embarazos:
• Rotura uterina en embarazos y partos siguientes (2-7/1.000 mujeres), esto es más común cuando existen ≥2 cicatrices,
también cuando hay 1 cicatriz y el feto es macrosómico o el TP se prolonga.
• Mortinato (1-4/1.000 mujeres).
• Embarazos sucesivos de placenta previa y acretismo placentario (4-8/1.000 mujeres): la placenta (que suele ser anterior) se
adhiere en la cicatriz, puede incluso invadir el miometro llegando a la capa serosa o a invadir la vejiga. Mientras más cicatrices,
más riesgo hay de que esto ocurra.

B EN EFIC IO S PAR TO V AG IN AL V /S C ES ÁR E A
• Menor necesidad de anestesia y analgesia postparto
• Menor mortalidad postparto
• Menor estadía hospitalaria
• Menores costos
• Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más temprana
• Mayor satisfacción de la madre respecto al parto
• Mayor tendencia a amamantar
• Menor periodo intergenésico

II I. C L AS IF IC AC IÓ N DE R O BS O N
- Identificar prospectivamente grupos bien definidos y clínicamente
pertinentes de mujeres ingresadas para el parto y para investigar las
diferencias existentes en las tasas de cesárea en estos grupos de mujeres
relativamente homogéneos.
- Es sencilla, sólida, reproducible, clínicamente pertinente.y prospectiva.
- Permite la comparación y el análisis de las tasas de cesárea entre estos
grupos de mujeres y dentro de cada uno de ellos.
IV . PR EP AR AC IÓ N PR EO P ER ATO R IA
Indicaciones
- En todas las pacientes:
• Nivel de Hb.
• Profilaxis ATB.
• Evaluar riesgo de enfermedad tromboembólica (vendaje de EEII, movilización temprana, HBPM), en caso de que la paciente
sea obesa o tenga antecedente de trombosis.
• analgesia
• Cateterización vesical (sonda Foley), por riesgo de rotura vesical.
- En riesgo de acretismo placentario (antecedente de ≥2 cesárea con placenta anterior):
• Solicitar dados de sangre.
• Pruebas de compatibilidad.
• Estudio de coagulación.
• Localización de ecográfica preoperatoria de la placenta.
Medidas generales:
- Ayuno ≥8 hrs. en cesáreas electivas.
- Preparación física general: recorte del vello pubiano.
- Aseo general y abdominal.
- VVP con catéter de teflón nº 16 o 18. Se instalan 2 cuando se sospecha que la paciente sangrará mucho (placenta acreta, macrosomía
fetal, TP prolongado).
- Sonda Foley para evaluar diuresis en el intra y postoperatorio, disminuir el tamaño de la vejiga y que no moleste en el campo
quirúrgico, sobre todo en pacientes que tienen cicatrices de cesárea, ya que estas pueden hacer que la vejiga este más ascendida,
evitar daños vesicales. Permite evaluar mejor la retracción del útero en el postoperatorio al tener la vejiga vacía y poder hacer un
masaje adecuado.
Anestesia
- Informar a la paciente, obtener consentimiento.
- Anestesia regional, ya que implica < riesgo materno y neonatal.
- Aporte de volumen y lateralización a izquierda, evitar hipotensión 2ª.
- Administración de antiácidos y prokinéticos.
- Anestesia general requiere preoxigenación, presión del cricoides e inducción rápida. Se utiliza en algunos casos como las cesáreas
de urgencia en caso de DPPNI en que no se alcanza a sentar a la madre, se utiliza anestesia general. Muchas embarazadas pueden
presentar un edema laríngeo y dificulta la intubación.

V . TÉC N IC A DEL PR O C EDIMI EN TO QU IR Ú RG IC O

V e r P PT pa ra il u stra rse con la s im á ge ne s
a) LAPAROTOMÍA MEDIA INFRAUMBILICAL (LMIU)
- Se utilizaba mucho antiguamente, actualmente un 99% de las cesáreas se realizan mediante
Pfannenstiel o Joel Cohen (es un poco más abajo).
- Es una incisión rápida, más que Pfannenstiel.
- Muy adecuada frente a una emergencia en la que el factor tiempo sea vital, se recomienda a
médicos generales con poca experiencia sin posibilidad de derivar.
- Generalmente mide 12 cm.
- Indicaciones (siempre preferir Pfannenstiel): cesárea corporal o segmento-corporal en las que se
requiere un campo operatorio amplio.ej. mioma uterino, tumor ovárico.
- Desventajas:
• Ocasionalmente producen hernias insicionales.
• Mayor riesgo infección
• Alteraciones estéticas de la mujer (tiene peores resultados que Pfannenstiel).

b) LAPARATOMÍA DE PFANNENSTIEL
- Cirugía de elección.
- Es una incisión abdominal suprapúbica transversal.
- Se secciona transversalmente la piel en el límite superior del vello pubiano (aprox. 2 dedos sobre el
pubis), arqueada (ya que permite tener más espacio), de 10 cm. de longitud.
- Se profundiza en el tejido graso subcutáneo hasta alcanzar la aponeurosis.
- Se abre transversalmente la aponeurosis con tijeras de disección, bisturí o en forma manual (lo último
es difícil de realizar si hay cicatrices).
- Se levanta la sección superior de la aponeurosis con 2 pinzas Kocher, colocal “tira valva”. Esto se realiza sobre todo en pacientes con
sobrepeso.
- Luego se separan los músculos rectos abdominales.
- Se corta el peritoneo parietal entre 2 pinzas Kelly o manual.
- Se debe realizar hemostasia de los vasos perforantes.
- Se debe tener cuidado con las cicatrices, ya que existe la posibilidad de traccionar tanto el tracto gastrointestinal como la vejiga.
Histerotomía segmentaria transversal arciforme
- Abierto el peritoneo se expone con valva ginecológica.
- Se toma y se corta el repliegue peritoneal vésico-uterino.
- Histerotomía en segmenteo inferior con bisturí, se talla la parte central. El segmento esta a la semana 28.
- Arciforme ya que da mayor exposición y si se hace rectal y se prologa o desgarrará, llegará a los vasos uterinos. En caso de ser
arciforme y necesitar prolongar la incisión, se hace hacia arriba.
- Se amplía lateralmente con tijeras de disección, o digitalmente. Se debe tener cuidado con la arteria uterina.
- Se realiza una amniotomía por pinzamiento (romper membranas).
- Se aspira el líquido amniótico.
Extracción fetal
Presentación cefálica
- El feto se extrae introduciendo la mano hábil del cirujano a través de la histerotomía. Orienta la cabeza fetal en relación a la
histerotomía. Luego se saca la valva.
- Se levanta suavemente el polo hacia la histerotomía.
- Presión del fondo uterino para producir la expulsión de la cabeza (esto puede ser realizado por un ayudante, importante previamente
evaluar donde está el fondo con las maniobras de Leopold).
- Rechazar suavemente la pared anterior del útero por delante del hombro fetal.
- Extracción hombro anterior, posterior y luego cuerpo fetal.
Presentación podálica o transversa
- Se introduce la mano hábil buscando la extremidad o el polo podálico, versión interna.
- Luego se traccionan y elevan las nalgas o extremidades.
- Se comprime suavemente el fondo uterino para facilitar la extracción. Puede realizarlo el ayudante.
- Compresa para extracción de cuerpo fetal.
- No interrumpir maniobras del cirujano, el ayudante observa.
Pinzamiento del cordón
- A 10 cm. del feto aprox.
- Se realiza con tres pinzas hemostáticas.
- Entre las cuales se corta el cordón.
- Agilidad en cesáreas de urgencia (ej: SFA).
- Se toman muestras para gases y grupo.
Alumbramiento
- Puede ser espontáneo, dirigido o manual, según corresponda.
- Menor riesgo de hemorragia y endometritis.
- Se debe hacer con cuidado ya que se realiza traccionando el cordón y este se puede desprender.
- Se extrae la placenta, se revisa que esté entera.
- Posterior revisión de cavidad uterina, curetaje y escobillonaje.
- Con una compresa extraer restos (coágulos).
Histerorrafia
- Se utiliza vicryl 0.
- Lo más importante son los ángulos, ya que de eso depende la hemostasia de los vasos uterinos.
- Histerorrafia con sutura corrida en uno o dos planos del músculo uterino, sin incluir peritoneo (habitualmente es un plano).
- En ambos tipos de sutura no se debe incluir el plano endometrial.
- Una vez terminada la histerorrafia se debe revisar los ángulos y corregir la hemostasia.
- Puntos hemostáticos con vicryl 0, cromado 1.
Cierre de la laparotomía
- Se realiza aseo y revisión de la cavidad peritoneal y anexos (revisar ovarios, ej. puede haber un quiste, en ese caso se extirpa).
- Recuento de compresas (3 recuentos), no usar gasas ya que son muy pequeñas:
• Cierre histerorrafia.
• Cierre peritoneo parietal.
• Final de la intervención.
- Se cierra la pared abdominal por planos, hemostasia:
• Vicryl 1 para la aponeurosis.
• Vicryl 3.0 celular subcutáneo si es que mide más de 2 cm.
• Nylon o monocryl intradérmica para piel.
• No se cierra el peritoneo (aumenta el dolor, no tiene ninguna ventaja).
• No se deja drenaje de rutina.
Usualmente se realizan suturas “de corrido” y no separados, ya que en caso de que ocurra infección de la herida es más fácil el manejo
con aseo.

V I. C U IDADO S PO S T -O PER ATO R IO S

- Profilaxis ATB: usualmente se administran 30’ antes, en el preoperatorio pero también se puede realizar intraparto en cesáreas de
urgencia. En pacientes con riesgo de herida operatoria, se pueden indicar 2 dosis.
• Disminuye la incidencia de endometritis postparto.
• Cefazolina 2 gr. EV x 1 vez.
• Clindamicina 600 mg. EV x 1 vez (en caso de alergia).
- Traslado a postoperados, hasta que:
• Se movilice (EEII).
• Tenga control de su vía aérea.
• Estabilidad CV (que no esté sangrando, esto indica retracción uterina no adecuada, la paciente se empieza a llenar de
coágulos).
- Puerperio. Observación de los siguientes signos:
• Metrorragia • P/A
• FR • Dolor
• FC • Retracción uterina
- Profilaxis enfermedad tromboembólica. Medias y deambulación
- Analgesia: protocolo 2 lidocaína, ketoprofeno y dipirona. Habitualmente por 24 hrs. A las 48 hrs se puede pasar a analgesia vo.

Indicaciones (PPT)
- Reposo relativo. deambulación precoz.
- Régimen 0 por las primeras 6 horas, y luego régimen líquido y al otro día liviano.
- Uso de prokinéticos intestinales, analgesia.
- Control de signos vitale2s: cada 30 minutos las primeras 2 horas, sobre todo pacientes que han recibido morfina intratecal en la
raquídea y luego cada 6 horas.
- Diuresis horaria.
- Vigilar presencia de hemorragia y retracción uterina.
- Retirar apósito de la herida operatoria al segundo día.
- Sonda foley por 6 horas, luego se retira.
Recuperación (PPT)
- Dar instrucciones sobre el control puerperal y la detección de posibles complicaciones.
- Prescribir analgesia.
- Monitorear la cicatrización de la herida.
- Informar a la mujer que puede retomar sus actividades (conducir, ejercicios) cuando el dolor lo la distraiga o restrinja. Aprox 2-3
semanas.
- El alta suele darse a las 3 noches (mín. 40 horas).

V II. C O MPLIC AC IO N ES
Intraoperatorias
- Lesión de vejiga (sobre todo en pacientes con cirugías - Incisión de la placenta (placenta anterior).
previas por existencia de adherencias). - Inercia uterina.
- Lesión intestinal (poco frecuente). - Embolia amniótica.
- Hemorragias de los senos venosos del segmento (en - Embolia aérea.
pacientes de mayor edad)
Postoperatorias
- Infecciosas:
• Endometritis puerperal: 12% y 40% con y sin antibióticos respectivamente.
• Absceso de la herida operatoria.
• Complicaciones sépticas: abscesos, tromboflebitis pelvianas o shock séptico.
• Infección urinaria post cesárea.
- Hemorrágicas
• Inercia uterina.
• Hematomas pélvicos del ligamento ancho.
• Hematoma subaponeurótico.
• Anemia.
- Otras:
• TVP, TEP.
• Íleo intestinal.
• Obstrucción intestinal.
• Hernia incisional: muy rara en el Pfannestiel.

¿Cómo reducir la frecuencia?

- Facilitar el apoyo físico y psicológico durante el TP (acompañamiento).
- Inducción de parto desde las 41 semanas. O antes en px diabéticas, hipertensas, colestasia, etc.
- Usar la partograma con línea de acción a las 4 horas (registrar dilatación, progresión).
- Apoyo especial a la mujer con antecedente de cesárea previa que desea tener un parto vaginal (es posible, cuando ya son 2 está
proscrito).
¿Qué hacer ante la solicitud materna de la operación cesárea?
- Eventualmente es una indicación válida de operación cesárea.
- Explorar y discutir las razones.
- Ofrecer apoyo y alcarar dudas en caso de temor al parto vaginal.
- Explicar las ventajas del parto vaginal.
- Si le quedan dudas se puede derivar con otro profesional para que tenga una segunda opinión.

Parto después de la OC
- La rotura uterina es rara pero aumenta en caso de PV (1/10.000 a 50/10.000)
- La muerte fetal intraparto es rara (1/10.000), la misma que en el primer embarazo.
- No se puede inducir el parto por el riesgo de rotura uterina (80/10.000) con oxitocina y 240/10.000 con prostaglandinas.
- El éxito en lograr un PV es mayor en las mujeres con antecedentes de OC más un PV.
- Se puede ofrecer parto normal en:
• Solo una cesárea, segmentaria arciforme.
• Ausencia de otra cicatriz uterina (miomectomía)
• Embarazo único
• Presentación cefálica
• Estimación de peso fetal <3.800-4.000 gr
• Inicio espontaneo del TP
• Atención en un centro capaz de realizar una cesárea de emergencia

Inducción de TP en mujeres con cesárea previa

• No es recomendable, pues se ha demostrado que la inducción disminuye la probabilidad de parto vaginal en un 50% comparado
con aquellas que inician un TP espontaneo
• Debe preferirse la inducción con métodos mecánicos (balón de Cook o sonda Foley a través del cuello uterino. se introduce
una sonda con dos balones uno queda dentro de la cavidad uterina y otro fuera del cuello, se inflan y en forma mecánica van
dilatando y borrando el cuello del útero), pues este método de inducción no aumenta el riesgo de rotura uterina
• No usar prostaglandinas

Actualmente todos los partos en hospitales del área se derivan al HBO. Ecógrafos deberían haber en todo servicio de urgencias y lo que
se puede evaluar es la presencia del feto, la presentación (cefálica vs. podálica), las características del líquido y la presencia de latidos.
No se necesita un ecógrafo para el manejo de la urgencia obstétrica.

V III . C O N C LU S IO N ES
- Aumento importante de la tasa de OC tanto en el sector público como privado.
- Disminuir el nº de cesáreas primarias.
- Evaluación adecuada de los estadíos del parto.
- Correcta indicación de cesárea.
- Evaluar riesgos.
Intentar siempre en primera instancia un parto vaginal, hasta 2 cesáreas electivas en la vida de una mujer no son un gran riesgo
La mejora en técnicas, experiencia, etc han hecho que la morbimortalidad entre cesárea y parto vaginal no sean tan diferentes
Si son 3 o mas cesáreas comienza a haber riesgo de placenta previa, acretismo, etc.

INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Separadores Roux y Farabeuf
- Mostrar campo operatorio
- Angulos histerorrafia y aponeurosis
- Hemostasia musculo y celular subcutanéo

Pinza Kocher
- Pinzar aponeurosis al realizar disección laparotomía de Pfannestiel
- Toma bordes histerotomía para realizar histerorrafia
- Pinzar vasos sangrantes histerorrafia

Valva Doyen
- Se utiliza en laparotomía de Pfannestiel
- Obtener campo quirúrgico adecuado

Pinza Kelly
- Toma de vasos sangrantes de histerotomía
- Pinzamiento del cordón (3)

Pinza Collins (corazón)

Tomar bordes histerotomía para realizar histerorrafia

Cucharilla Randall
Legrado cavidad uterina post alumbramiento

Pinza Foester
- Extracción de restos de membranas
- Realizar escobillonaje cavidad uterina con compresas
- Realizar aseo cavidad abdominal con compresas

Material sutura
- Vicryl 0-3, cierre histerorrafia, puntos hemostáticos, cierre aponeurosis. El 3.0 se puede usar para cerrar el celular subcutáneo que
las normas dicen que cuando es >2cm hay que poner puntos para evitar tercer espacio y que hagan seromas.
- Catgut cromado 0-2.0, hemostasia histerorrafia, pomeroy
- Monocryl 3.0/4.0 cierre piel (intradérmica)
- Nylon 3.0 cierre piel