Resumen de trabajo anatoma de las vas biliares, colecistitis crnica litiasica y causas de dolor abdominal

agudo. 2 mayo 2017

Trabajo de Santander Cervio Miguel, estudios de posgrado Instituto Politcnico Nacional

Daniel Hernndez Hernndez,, Coordinador de estudios de posgrado Urgencias Medico HGZ1A

Anatoma de la va biliar
La bilis que excreta el hgado es recolectada por finos canalculos bilferos que van confluyendo en los
canales bilferos y otros de mayor calibre hasta la porta heptica. Cada porcin heptica tiene su conducto
biliar (derecho e izquierdo); ambos se funden en un conducto heptico comn, que se une al conducto
cstico procedente de la vescula biliar para formar el conducto coldoco encargado de llevar la bilis hasta
la porcin descendente del duodeno.

La vescula biliar est alojada en la fosa de la vescula biliar, en la cara visceral del hgado. Consta de un
fondo, cuerpo, infundbulo y cuello que se contina con el ducto cstico. La tnica mucosa es sumamente
irregular, en forma de panal de abeja, antes de continuarse con el ducto cstico. En la vescula la secrecin
biliar se almacena hasta que un estmulo adecuado causa su liberacin por la contraccin de su pared
muscular sin embargo

La bilis, a partir de la unin entre el ducto cstico y el ducto heptico comn, sigue por el ducto coldoco que
discurre por el borde libre del momento menor (ligamento hepatoduodenal). Luego se coloca por detrs de
la porcin superior del duodeno, atraviesa la cabeza del pncreas para drenar finalmente en la porcin
descendente del duodeno en la papila duodenal unido al ducto pancretico. La arteria heptica derecha
emite la arteria cstica destinada a la irrigacin de la vescula biliar. Las relaciones entre la arteria cstica y el
ducto cstico son de importancia quirrgica en la extirpacin de la vescula biliar (colecistectoma).

Litiasis biliar: es la presencia de clculos en la va biliar, siendo la causa ms frecuente de clico biliar.
La litiasis biliar puede ser segn su localizacin:

Colecistitis aguda: inflamacin aguda de la vescula biliar, frecuentemente originada por litiasis
vesicular. Sin embargo, tambin existen otros factores como la isquemia, trastornos de motilidad, dao
qumico directo, infecciones (microorganismos, protozoarios y parsitos), alteraciones de la colgena y
reacciones alrgicas que

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tambin pueden provocarla.

Coldocolitiasis: el clculo se encuentra en el coldoco.

Colelitiasis sintomtica: clculos biliares

La colelitiasis sintomtica se define como el dolor de la vescula en presencia de clculos biliares.
Estos surgen por la precipitacin del colesterol y de las sales de calcio en una bilis supersaturada y
se clasifican segn su contenido de colesterol como clculos de colesterol o clculos pigmentados.
Los clculos pigmentados adquieren el color por la concentracin de bilirrubinato clcico. Los
clculos negros son pequeos, con un color parecido al alquitrn, y suelen asociarse a cirrosis y
trastornos hemolticos, como la anemia drepanoctica y la esferocitosis hereditaria. Los clculos
pardos son ms comunes en Asia y se asocian a trastornos de la motilidad biliar y a infecciones
bacterianas. Del 70 al 80% de los clculos biliares que se producen en EE. UU. son de colesterol.

Manifestaciones clnicas y diagnstico Se calcula que el 20% de los sujetos con clculos biliares
sufren clicos biliares. Este trmino describe la constelacin de sntomas que experimenta el
paciente. Cuando se contrae la vescula frente a una obstruccin a su salida, motivada en general por un
clculo enclavado en el cuello de la vescula o en la bolsa de Hartmann. Generalmente, se describe un dolor
espasmdico agudo, localizado en el hipocondrio derecho e irradiado, a menudo, a la escpula o a la regin
interescapular derechas. Los sntomas suelen producirse despus de ingerir comidas opulentas o con mucha
grasa, y suelen aparecer por la noche, despertando al paciente. Entre los sntomas asociados destacan las
nuseas, los escalofros, el malestar, la flatulencia, los eructos y, a veces, la diarrea. El clico biliar resultar
muchas veces ambiguo o leve y se limita a unas arcadas o sntomas de reflujo gstrico. El clico biliar no
complicado remite en general de forma espontnea en un plazo de 30 min a 6 h, o tras la administracin de
un analgsico. No obstante, una vez que el sujeto empieza a experimentar sntomas, estos tienden a
recidivar. Durante la exploracin fsica, el paciente puede sentir dolor localizado con la palpacin del
hipocondrio derecho. Sin embargo, la exploracin fsica entre un episodio de clico y otro suele resultar
normal y no causa dolor. El estudio de la colelitiasis sintomtica, sobre todo en el servicio de urgencias,
obliga casi siempre a descartar otros elementos del diagnstico diferencial como angina de pecho,
nefrolitiasis, pancreatitis, gastritis y enfermedad ulcerosa pptica. El anlisis de laboratorio, incluido el
recuento leucocitario, suele ser normal. La ecografa transabdominal del hipocondrio derecho es la prueba
de referencia para el diagnstico por imagen. A pesar de su sensibilidad para detectar los clculos o el barro
biliares, la ecografa se ve limitada por la obesidad, por el gas intestinal y por la pericia del operador. El
engrosamiento de la pared vesicular o la presencia del lquido alrededor de la vescula denotan una
colecistitis aguda o crnica. Dado que el 20% de los clculos biliares son radioopacos, algunas veces los
clculos se reconocen en la tomografa computarizada (TC) o en la radiografa simple de abdomen.
Tratamiento El tratamiento de la colelitiasis sintomtica consiste en una colecistectoma programada y
selectiva mediante laparoscopia. Otra alternativa, descrita en algunos centros, es la minicolecistectoma
practicada a travs de una incisin de 5 cm en la lnea media . Antes de la operacin el paciente debe seguir
una dieta rigurosamente baja en contenido graso y evitar las comidas pesadas. Asimismo, hay que indicar al
paciente los signos y sntomas que hacen pensar en una evolucin hacia la colecistitis y en la necesidad de
un tratamiento ms urgente. Colecistitis litisica aguda Fisiopatologa La causa principal de la colecistitis
obstructiva son los clculos biliares. Del 1 al 3% de las personas con clculos biliares sufren una colecistitis.
Otras causas de colecistitis obstructiva comprenden los tumores primarios de la vescula o del conducto
biliar comn o coldoco, los plipos benignos de la vescula, los parsitos, las metstasis en la vescula o en
algunos ganglios linfticos periportales , incluso, cuerpos extraos, como proyectiles . La obstruccin
prolongada a la salida de la vescula origina una colecistitis aguda. La obstruccin del cuello vesicular

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aumenta la presin intraluminal y origina congestin venosa, disminucin del aporte sanguneo y alteracin
del drenaje linftico. La mucosa se torna isqumica y libera mediadores inflamatorios como las
prostaglandinas I2 y E2. El traumatismo localizado de la mucosa explica la liberacin por los lisosomas de la
fosfolipasa, que transforman la lecitina de la bilis supersaturada en lisolecitina. Normalmente, la lecitina
protege la mucosa de los cidos biliares, pero la lisolecitina es un agente detergente y txico para la mucosa.
La pared se engruesa por el edema, la congestin vascular y la hemorragia intramural. Aparecen lceras en la
mucosa con zonas localizadas de necrosis parietal. El examen histolgico revela un infiltrado denso de
neutrfilos, microabscesos y vasculitis secundaria . Al final puede ocurrir una infeccin bacteriana secundaria
con acumulacin del lquido purulento y formacin de un empiema, as como perforacin, que acarrea una
peritonitis generalizada y sepsis. Otras complicaciones de la colecistitis aguda son el absceso heptico y el
absceso intraabdominal. Las infecciones bacterianas primarias no parecen desempear un papel inicial en la
colecistitis, pero pueden complicarse con una infeccin secundaria hasta en el 50% de los casos clnicos. Se
ha comprobado que del 40 al 50% de las colecistitis agudas conllevan un cultivo positivo de la bilis. Las
bacterias que infectan la bilis son bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.),
anaerobios (Bacteroides, Clostridium spp., Fusobacterium spp.) y cocos grampositivos (enterococos) [8]. El
sobrecrecimiento de bacterias productoras de gas dentro de la vescula puede inducir una colecistitis
enfisematosa. Manifestaciones clnicas La edad del paciente tipo que acude con una colecistitis aguda oscila
entre los 40 y los 80 aos. La mayora de los hombres que presentan un clico biliar acuden con una
colecistitis aguda. Sin embargo, como la incidencia de los clculos es mayor entre las mujeres, hay en
conjunto ms mujeres que padecen una colecistitis aguda. El cociente mujeres/hombres se aproxima a 3:1.
Los pacientes refieren un clico en el hipocondrio derecho en el epigastrio que persiste o se acenta en 12 a
24 h. A pesar de la mejora con los analgsicos, el dolor no suele desaparecer por completo. En general, los
pacientes describen antecedentes de episodios de clico biliar ms suaves y progresivos. Otros sntomas
consisten en escalofros, malestar general, nuseas, vmitos y anorexia. El profesional que lleve a cabo la
exploracin debe recordar preguntar al paciente por la orina color ictrico, parecido a un t anaranjado, y
por las heces color arcilla, que podran despertar la sospecha de obstruccin del coldoco. En la exploracin
fsica suelen descubrirse febrcula o fiebre moderada, taquicardia y dolor intenso con la palpacin del
hipocondrio derecho. Hasta el 25% de los pacientes presentan una vescula distendida y palpable. Es
frecuente el signo clsico de Murphy o supresin brusca de la inspiracin al palpar directamente en la fosa
cstica. La defensa o rigidez de la pared abdominal hacen sospechar una colecistitis gangrenosa o una
perforacin.
Diagnstico de laboratorio y de imagen El estudio de laboratorio revela, generalmente, una leucocitosis leve
a intensa con desviacin a la izquierda. Puede haber una discreta elevacin de la bilirrubina, de la fosfatasa
alcalina, de las transaminasas y de la amilasa. Toda cifra de bilirrubina total mayor de 3 mg/dl apunta hacia
una coledocolitiasis. En general, los valores de laboratorio son inespecficos, pero pueden ayudar a descartar
otros diagnsticos, como una pancreatitis aguda. La radiografa simple de abdomen posee un inters mnimo
en el diagnstico de la colecistitis aguda. Sin embargo, durante la evaluacin general del abdomen agudo, la
radiografa simple permite descartar el aire libre intraabdominal que aparece en la diverticulitis o en una
lcera pptica perforada. La ecografa del hipocondrio resulta sensible y especfica para el diagnstico de la
colecistitis litisica aguda. La identificacin de clculos o de barro biliares, el engrosamiento parietal (W4
mm) o la coleccin de lquido alrededor de la vescula respaldan el diagnstico de colecistitis aguda. El signo
ecogrfico de Murphy, que consiste en una reproduccin del dolor del clico biliar y en la supresin de la
inspiracin al palpar la vescula en tiempo real mientras se visualiza esta estructura, facilita el diagnstico de
colecistitis. Tambin reviste importancia el dimetro medido del coldoco. Aunque su calibre normal suele
aumentar en la poblacin anciana, todo dimetro superior a 8 mm hace sospechar una obstruccin del
coldoco. La TC del abdomen tambin revela muchos signos radiolgicos de colecistitis, pero es una tcnica
bastante menos sensible y ms laboriosa y costosa. La gammagrafa con cido iminodiactico hepatobiliar
(HIDA, del ingls hepatic imido diacetic acido colengiografa 99 m Tc-HIDA) es la prueba ms exacta para la

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colecistitis, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 87% . La vescula biliar suele visualizarse al
cabo de 30 min y la ausencia de captacin del trazador a las 4 h se considera indicativa de obstruccin del
conducto qustico.
El ayuno prolongado disminuye la exactitud de esta tcnica y se han descrito tasas de falsos positivos hasta
del 40% despus de 5 das de dieta absoluta. La identificacin del radiofrmaco en el espacio pericolecstico
denota perforacin. Normalmente, en la mayora de las colecistitis litisicas agudas no es necesaria realizar
la gammagrafa HIDA, ya que se dispone de la ecografa. La mayora de los facultativos reservan esta prueba
de imagen para las situaciones clnicas de ambigedad diagnstica. El estudio de la colelitiasis y del
engrosamiento de la pared vesicular descubiertos casualmente en la ecografa de un paciente sin ningn
signo ni sntoma de colecistitis representa un ejemplo. Otro es la exploracin de un paciente sptico,
obnubilado o intensamente sedado, ingresado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) que no puede
relatar con exactitud la anamnesis ni colaborar con la exploracin fsica. Por ltimo, los pacientes con
hepatitis o cirrosis suelen presentar manifestaciones abdominales que remedan una colecistitis junto con
signos ecogrficos de edema de la pared vesicular, gastritis y distensin de la vescula en ayunas. En estos
casos, la gammagrafa HIDA es til para descartar una colecistitis y evitar la consideracin de la
colecistectoma o de un tratamiento antibitico innecesario.
Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis litisica aguda comienza por la reposicin de lquidos, por una dieta absoluta,
por la analgesia y por el inicio de la antibioticoterapia. La importancia de los antibiticos en la colecistitis
aguda no complicada no se ha establecido plenamente si se completa a tiempo el tratamiento quirrgico.
Con frecuencia resulta difcil evaluar por la clnica o si ha ocurrido una infeccin bacteriana secundaria o si la
colecistitis ha evolucionado hacia una gangrena y perforacin. Por eso, se recomienda una cobertura
antibitica de amplio espectro. Los regmenes habituales comprenden ampicilina ms gentamicina,
ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, una cefalosporina de tercera o cuarta generacin, o una
fluoroquinolona de tercera generacin como el moxi- floxacino. Actualmente, la colecistectoma
laparoscpica constituye el tratamiento de referencia definitivo para la colecistitis litisica aguda. Como se
sabe, resulta ms difcil en la fase aguda pero, con una experiencia adecuada, es eficaz y seguro. El
engrosamiento de la pared y la viabilidad de la vescula dificultan su sujecin y limitan la capacidad del
cirujano para elevar el fondo o retraer el infundbulo para su exposicin. La inflamacin alrededor del
tringulo de Calot puede alterar la visualizacin de la anatoma ductal y de la arteria artstica. Hay que
plantear una conversin hacia la colecistectoma abierta si se duda de la anatoma antes de realizar el
grapado o de dividir las estructuras ductales o arteriales. La conversin a la ciruga abierta no debe
considerarse ningn fracaso; esta posibilidad debe plantearse al paciente antes de la operacin e incluirse en
el consentimiento informado. Incluso durante la colecistectoma abierta puede haber una reaccin
inflamatoria tan intensa en la base de la vescula que impida una ligadura segura del conducto cstico sin
poner en peligro las estructuras hiliares. En estas circunstancias se puede plantear una colecistectoma
parcial, en la que se deje una pequea porcin de la pared vesicular. Se puede colocar una sutura
permanente dentro de la vescula para obstruir el orificio del conducto cstico. La mucosa remanente se
fulgura y se coloca un drenaje quirrgico. Si ocurre una fuga biliar postoperatoria se puede realizar una
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) en la que se coloque una prtesis en el coldoco. El
momento ms adecuado para la colecistectoma frente a una colecistitis litisica aguda ha sido objeto de
gran debate en la literatura. Se admite que la presencia de fiebre, de una leucocitosis intensa o de dolor
difuso a la palpacin abdominal augura una posible necrosis, un empiema o una rotura, y que la ciruga
urgente est indicada en las 12 a 24 h siguientes. Los pacientes diabticos suelen acudir ms tarde por las
alteraciones neuropticas de la sensibilidad dolorosa y experimentan una progresin rpida de la
enfermedad, as como ms complicaciones infecciosas.
Estos pacientes necesitan una colecistectoma temprana. De manera similar, la colecistectoma urgente por
colecistitis aguda est indicada si el paciente es anciano o est inmunodeprimido, ya que a menudo se

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manifiesta por sntomas vagos e inespecficos, se acompaa de otros trastornos y conlleva una incidencia
mayor de complicaciones. La mayora de los pacientes con una colecistitis aguda no complicada pueden
recibir tratamiento de soporte mientras se programa la colecistectoma urgente en las 24 a 48 h siguientes a
la presentacin. La probabilidad de conversin a la ciruga abierta entre los que son operados de
colecistectoma en las primeras 48 h desde el inicio de los sntomas es del 4 frente al 23% cuando se demora
la intervencin. Se sabe que los pacientes que acuden con sntomas de ms de 72 h de evolucin presentan
cifras ms altas de complicaciones y de conversin a la colecistectoma abierta. La pauta de administrar
antibiticos a los pacientes con colecistitis aguda y postergar la colecistectoma entre 4 y 8 semanas con la
esperanza de operar en el intervalo, una vez desaparecida la inflamacin aguda, ya no recibe ningn
respaldo. Entre los pacientes tratados con antibiticos con la idea de realizar la colecistectoma en el
intervalo, del 20 al 30% regresa de nuevo al hospital y precisan una ciruga urgente en este perodo. La tasa
de conversin puede seguir elevndose hasta el 30%, incluso con la colecistectoma en el intervalo. La ciruga
tarda en el intervalo no reduce la morbilidad y la tasa de conversin, pero aumenta la estancia hospitalaria
total . No es raro que se pida al cirujano evaluar a un paciente crtico con colecistitis aguda y enfermedades
fulminantes asociadas que impiden una intervencin quirrgica segura. Muchas veces, la colecistitis
contribuye decisivamente al estado crtico del paciente. Cuando este no rene las condiciones para la
operacin, los antibiticos, las medidas de soporte y la colecistostoma transheptica percutnea resultan
adecuados. Esta ltima tcnica se puede practicar a la cabecera del paciente bajo anestesia local y guiada
mediante TC o ecografa. La colecistostoma percutnea ofrece mejores resultados que la aspiracin de la
vescula en la colecistitis aguda grave. Finalmente, cuando sea posible, deber valorarse el tratamiento
definitivo; aproximadamente la mitad de los pacientes reacumulan clculos en un plazo de 5 aos, aun
cuando se eliminen todos ellos a travs de la colecistostoma. Si el estado del paciente mejora y puede
tolerar ms adelante la intervencin, se proceder a una colecistectoma en el intervalo al cabo de 3 a 6
meses.

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Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)
2) Obstruccin intestinal con estrangulacin
3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon,
perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentrica
7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto
8) Torsin testicular
9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga
1) Enfermedad acidopptica no complicada
2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria)
4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin
o dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo,
vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestin pasiva del hgado
4) Neumona
5) Cetoacidosis diabtica
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Colecistitis aguda Rotura de bazo

lcera duodenal perforada
Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda
Hepatomegalia congestiva aguda
Neumona con reaccin pleural
Pielonefritis aguda
Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso heptico
CENTRAL (PERIUMBILICAL)
lcera gstrica o yeyunal perforada
Pancreatitis aguda
Rotura de aneurisma artico
Colon perforado (tumor, cuerpo extrao)
Neumona con reaccin pleural
Pielonefritis aguda
Infarto miocrdico agudo

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Obstruccin intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma artico en proceso de diseccin o
rotura
Diverticulitis (intestino delgado o colon)
Uremia

CUADRANTE INFERIOR DERECHO CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

Apendicitis Diverticulitis sigmoidea

Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Salpingitis aguda, absceso tuboovrico
Embarazo ectpico roto Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido Quiste ovrico torcido
Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada
Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo
Diverticulitis de Meckel extrao)
Diverticulitis cecal Iletis regional
Absceso del psoas
Clculo ureteral

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