Anemia Por Deficiencia de Hierro

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Niños y Adultos
Guía de Práctica Clínica GPC
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de

la Anemia por
Deficiencia de Hierro
en Niños y Adultos
Evidencias y recomendaciones
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-415-10
1
Prevencion, Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Niños y Adultos
3. Aspectos generales
3.1
3.1 Antecedentes
La anemia es un problema de salud pública que afecta a países desarrollados y subdesarrollados con
consecuencias severas tanto para la salud como para el desarrollo social y económico. Ocurre en todas las
etapas de la vida pero tiene mayor prevalencia en las mujeres embarazadas y niños pequeños. De acuerdo
con la base global de datos sobre anemia que publicó la OMS en el 2008, la frecuencia de ésta entidad en
México de acuerdo a genero y grupos etarios fue: niños de 0 a 5 años 23.7%; mujeres de 12 a 14.99 años:
8.2%-14.4%; mujeres de 15 a 44.99 años: 15.6%; mujeres gestantes 20.6%; hombres de 15 a 59.99
años: 5.3% (WHO, 2008).
En el año 2002 la anemia por deficiencia de hierro fue considerada a nivel mundial como uno de los
mayores factores contribuyentes de la carga global de enfermedades. Generalmente se asume que el 50%
de los casos de anemia son debidos a deficiencia de hierro, pero la proporción puede variar de acuerdo a los
grupos de población y diferentes áreas de acuerdo a las condiciones locales. Los principales factores de
riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de hierro son: un bajo aporte de hierro, perdidas sanguíneas
crónicas a diferentes niveles, mala absorción y períodos de vida en que las necesidades de hierro son
especialmente altas (WHO, 2008).
Generalmente los requerimientos de hierro son mayores que los ingresos en dos etapas del ciclo vital: en los
primeros 6-18 meses de vida post natal y durante la adolescencia principalmente en las mujeres debido al
inicio de la menstruación. La deficiencia de hierro en el primer año de vida se presenta en un punto en que
ocurre un rápido desarrollo neuronal y las alteraciones morfológicas, bioquímicas o bioenergéticas del
sistema nervioso central pueden influenciar el funcionamiento futuro. Las estructuras cerebrales pueden
llegar a ser anormales debido a la deficiencia de hierro tanto en útero como en la vida postnatal debido a
que el hierro es esencial para una neurogénesis y diferenciación apropiadas de ciertas células y regiones
cerebrales (Beard JL, 2008) .
Durante el embarazo, el hierro es transportado activamente por medio de la circulación materno-fetal. Este
transporte es necesario para una mayor producción de eritrocitos, que compensen el ambiente intrauterino
relativamente hipóxico y proporcione el oxígeno suficiente para el desarrollo del producto. El transporte
adecuado de hierro a través de la placenta, asegura que los niños nacidos a término y con peso adecuado
tengan concentraciones de hierro total altas, tanto en la circulación como en las reservas al momento del
nacimiento (Chaparro CM, 2008).
Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos prematuros o con bajo
peso al nacer con una frecuencia significativamente mayor; también está documentado que la baja reserva
de hierro previo al embarazo, aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo, menor tolerancia
para realizar actividades físicas, mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones y como consecuencia, una
pobre interacción con sus hijos cuando estos han nacido(Casanueva E et al, 2006).
8
Durante la lactancia y la etapa preescolar es muy frecuente que exista deficiencia de hierro. Es importante
tener en cuenta esta situación, ya que en estas etapas pueden haber efectos negativos sobre el desarrollo
neurológico potencialmente irreversibles (aún después del tratamiento) (Chaparro CM, 2008).
La pérdida sanguínea menstrual anormal es una causa frecuente de anemia por deficiencia de hierro en
mujeres en edad reproductiva, al igual que el sangrado de origen gastrointestinal tanto en hombres como
en mujeres. Por tal razón, es común que estos pacientes sean referidos al Gastroenterólogo para excluir
enfermedades gastrointestinales que causen sangrado(Luman W et al, 2003).
3.2 Justificación
Ju stificación
Para evitar los efectos negativos de la deficiencia de hierro se necesitan medidas preventivas que deben
iniciar desde la etapa pre-natal y continuar durante la lactancia para asegurar el mantenimiento de un nivel
adecuado de hierro durante la infancia. Con base a lo anterior, la prevención de la anemia por deficiencia
de hierro debe constituir una de las prioridades de los programas de salud y nutrición de la mujer en edad
reproductiva y de los cuidados del niño en los primeros años de vida.
Es necesario también identificar aquellos pacientes en los que la anemia por deficiencia de hierro puede ser
la manifestación de una enfermedad subyacente que requiere de atención prioritaria.
Debido a lo anterior la Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social a través
de la División de Excelencia Clínica se dio a la tarea de elaborar junto con un grupo de expertos clínicos un
instrumento de apoyo para la detección oportuna y el tratamiento de estos pacientes en el primer y
segundo nivel de atención médica.
3.3 Propósito
Ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para la prevención, el diagnóstico temprano y
tratamiento oportuno de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, con base en la mejor evidencia
científica disponible
3.4 Objetivo de esta Guía
1. Promover medidas para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los niños, mujeres
gestantes y adultos mayores de 65 años de edad.
2. Identificar los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro
3. Señalar las manifestaciones clínicas de anemia por deficiencia de hierro
4. Indicar en que pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas
deben utilizarse
9
5. Señalar el tratamiento para la anemia por deficiencia de hierro

6. Identificar los casos de anemia por deficiencia de hierro en que esta indicada la evaluación por
un especialista hematólogo y no hematólogo
3.5 Definición
La anemia se define como una disminución en la concentración de la hemoglobina. La OMS ha establecido

los rangos de referencia normales dependiendo de la edad y sexo. De acuerdo a estos criterios la anemia
esta presente cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12g/L en las
mujeres. Esta regla no aplica para niños ni para mujeres embarazadas para los cuales existen sus propias
tablas de límites de concentración de hemoglobina.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo para el desarrollo de
UPP, a través de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clínico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos
clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones
de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la
escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el
nombre del primer autor y el año como a continuación:

E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
11
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:
E Evidencia
R Recomendación
/R Punto de buena práctica
4.1 Prevención Primaria

4.1.1 Promoción de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida

El contenido y la biodisponibilidad del hierro en los
diferentes tipos de leche varía enormemente, la leche
E materna con el menor contenido de hierro presenta la
máxima proporción de absorción intestinal
(aproximadamente 50%).
En los niños indicar lactancia materna y mantenerla

R por lo menos durante seis meses; posteriormente se
recomienda ablactación que incluya alimentos ricos en
hierro.
Mejorar la alimentación representa el método más

deseable y sustentable para prevenir la deficiencia de
micronutrientes. Las estrategias incluyen intensificar
E la disponibilidad de alimentos ricos en hierro, asegurar
el acceso a dichos nutrientes (en particular en quienes
presentan riesgo de deficiencia) y cambiar las tácticas
de su consumo.
12
Instruir e incentivar a los padres y al personal

involucrado en la preparación de alimentos para que
R consuman aquellos que sean ricos en contenido de
hierro (ver anexo 5.3, cuadro 1).
La deficiencia de hierro ocasiona cerca del 50% de las

E anemias nutricionales en adultos mayores de 65 años.
La deficiencia de hematínicos se asocia a dietas
insuficientes y a una inadecuada salud odontológica.
El uso crónico de antinflamatorios no esteroideos

E condiciona pérdidas patológicas de hierro a nivel
digestivo (gastritis, esofagitis).
En el adulto mayor de 65 años de edad se recomienda

:
Asegurar un aporte de hierro suficiente a
R través de la alimentación
Evaluación odontológica semestral
Evitar el uso innecesario de antinflamatorios
no esteroideos
4.1.1.2
4.1.1.2 Profilaxis con Hierro
Evidencia / Recomendación
En la India, la anemia es directa o indirectamente
responsable del 40% de las muertes maternas, se
asocia también con retardo en el crecimiento
intrauterino y mayor riesgo de nacimientos
E prematuros. La detección y el tratamiento efectivo de
la anemia durante el embarazo pueden contribuir
sustancialmente para la reducción de la mortalidad
materna.
Durante la gestación el hierro se transporta
activamente de la circulación materna a la fetal a
través de la placenta; este transporte es necesario para
E la elevada producción de células rojas que ocurre
durante el embarazo. La extensa masa de eritrocitos se
requiere para proporcionar oxigeno suficiente para el
desarrollo en el ambiente uterino relativamente
hipóxico.
13
El hierro se incorpora al feto en el tercer trimestre del

embarazo, el producto de una madre con anemia
E ferropénica nacerá con depósitos de hierro
disminuidos.
El hierro es esencial para una neurogénesis apropiada y

para la diferenciación de ciertas regiones cerebrales,
E por lo tanto una deficiencia de hierro en la vida
intrauterina o en la etapa post natal temprana puede
alterar el desarrollo de las estructuras del sistema
nervioso central.
El United States Preventive Services Task Force

(USPSTF) encontró evidencia que señala beneficio
E moderado para la salud del binomio madre-hijo cuando
se da tratamiento a las mujeres gestantes
asintomáticas con anemia por deficiencia de hierro.
R Ofrecer terapia preventiva con hierro oral a la mujer

gestante.
La dosis recomendada de hierro elemental es de 60

R mg al día a partir del segundo trimestre del embarazo y
continuar su administración hasta 3 meses post parto.
La ingestión insuficiente de hierro durante los

E primeros 6 a 12 meses de edad, puede retardar
significativamente el desarrollo del sistema nervioso
central como resultado de alteraciones en la
morfología, neuroquímica y bioenergética cerebral.
14
La deficiencia de hierro durante la infancia es un

E problema con efectos negativos serios y
potencialmente irreversibles (aún después del
tratamiento) sobre el desarrollo.
Existen períodos de la vida en que los requerimientos

del hierro son mayores al aporte recibido y el
organismo debe recurrir al hierro de depósito para
E mantener una eritropoyesis adecuada. Si durante esas
etapas se ingiere una dieta con cantidad insuficiente o
con baja biodisponibilidad de hierro se incrementa el
riesgo de desarrollar anemia ferropénica.
En los lactantes y preescolares la dieta mantendrá los

niveles adecuados de hierro, por lo que la mayoría de
los casos de anemia por deficiencia de hierro se
E relacionan a una dieta insuficiente o mal balanceada.
Influyen factores como ablactación tardía, rechazo de
alimentos ricos en hierro, incorporación temprana de
la leche de vaca (antes de los 6 meses) y alimentación
basada principalmente en leche y carbohidratos.
El recién nacido normal de término tiene reservas

suficientes de hierro para cubrir los requerimientos de
los primeros 4 a 6 meses de vida, estas reservas las
E proporciona la madre durante la vida intrauterina. En
los embarazos múltiples el hierro se repartirá entre el
número de fetos y al momento del nacimiento los
depósitos pueden estar disminuidos.
Un estudio descriptivo realizado en el Instituo

Mexicano del Seguro Social en 4 995 niños mexicanos
E menores de 2 años, mostró que el 27.8% de la
población rural y el 32.6% de la urbana presentaba
deficiencia de hierro.
El USPSTF considera que no hay diferencia entre el

E riesgo y el beneficio de administrar suplementación de
hierro a niños asintomáticos de 6 a 12 meses de edad
con riesgo de desarrollar anemia ferropénica.
15
Se recomienda suplemento profiláctico con hierro, de

los 6 a los 12 meses de edad, en los siguientes casos:
Productos de embarazo múltiple
Niños de termino alimentados con leche de
vaca
Niños de termino alimentados al seno
R materno que no recibieron alimentos ricos en
hierro a partir de los 6 meses de edad
Niños con patologías que impliquen mala
absorción o pérdida crónica de hierro
Niños que hayan presentado hemorragia en el
período neonatal.
Niños cuya madre presentó deficiencia de
hierro durante el embarazo
R La dosis profiláctica de hierro elemental es de 2

mg/kg/día durante 6 meses.
4.2
4.2 Prevención Secundaria
4.2
4.2.1 Factores de Riesgo
Los factores que predisponen a la anemia por

deficiencia de hierro están relacionados con un aporte
E inadecuado en la dieta, depósitos disminuidos y
aumento en los requerimientos (ver anexo 6.3, cuadro
2).
16
La falta de hierro y zinc constituyen la principal

deficiencia de micro nutrientes (20% y 28%
E respectivamente) en niños Mexicanos menores de 2
años de edad que utilizan los servicios de salud del
Instituto Mexicano del Seguro Social.
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y

Nutrición 2006, el 23.7% de la población pediátrica
E presentó anemia. La prevalencia más alta se detectó
en el grupo de niños entre 12 y 23 meses de edad
(37%) seguido de los escolares (16%) y
adolescentes (11%).
Una revisión de estudios publicados en México entre

1939 y 2005 señaló que en el grupo de mujeres no
gestantes la prevalencia de anemia descendió de
39.6% a 15.5%, en tanto que en el grupo de las
E embarazadas sólo disminuyó del 35% a 25%.
Concluyó que la anemia en mujeres en edad
reproductiva, y particularmente en las embarazadas,
aún constituye un problema de salud pública no
resuelto.
Cerca de 25% de mujeres pre menopáusicas

E presentará anemia por deficiencia de hierro asociada a
pérdidas aumentadas por la menstruación.
17
Se recomienda investigar dirigidamente datos clínicos

de anemia en los siguientes grupos poblacionales de
riesgo:
R Lactantes y adolescentes
Mujeres en edad reproductiva, gestantes o en
lactancia
Mujeres premenopáusicas con sangrado
menstrual anormal
Más del 10% de los adultos mayores de 65 años

presentan anemia, aproximadamente una tercera parte
E tiene evidencia de deficiencia de hierro, folatos o
vitamina B12, otra tercera parte presenta insuficiencia
renal, enfermedades o inflamación crónica y el resto
anemia de origen inexplicable.
Diversos estudios han demostrado que la anemia se

E asocia con incremento del riesgo de muerte en adultos
mayores de 65 años (1.4 en adultos mayores sin
anemia vs 2.7 en adultos mayores con anemia).
18
En el adulto mayor de 65 años de edad investigar

dirigidamente datos clínicos para identificar la
R presencia de anemia y padecimientos crónico
degenerativos o neoplasias.
Los individuos que se encuentran en riesgo para

desarrollar deficiencia de hierro debido a factores
fisiológicos (lactancia, menstruación), nutricionales
E (vegetarianos, veganos) o sociales (nivel
socioeconómico bajo, donadores regulares de sangre)
no deben excluirse de una investigación apropiada
ante la posibilidad de anemia.
R Identificar el nivel socioeconómico y los factores

culturales que influyen en los hábitos alimenticios.
Un meta análisis de 15 estudios epidemiológicos

observacionales reveló una correlación entre la
infección por H. pylori y anemia por deficiencia de
E hierro [OR 2.22; IC 95%:1.52-3.24, p < 0.0001],
aunque algunos estudios reportaron solo una leve
asociación.
Un meta análisis de 5 ensayos controlados

aleatorizados mostró que la erradicación de H. pylori
mejoró los niveles de hemoglobina y ferritina sérica
pero no de manera significativa [*WMD de
E hemoglobina: 4.06 g/L, IC 95% : -2.57-10.69, p =
0.01; WMD de ferritina sérica: 9.47 µg/L, IC 95%: -
0.50-19.43, p < 0.0001].
* WMD = diferencia promedio de peso entre el grupo
control y el de intervención.
La hemorragia por el tracto gastrointestinal afecta a 2

de cada 3 adultos con anemia por deficiencia de hierro.
E Los casos relacionados con hemorragia de tubo
digestivo alto representan del 21% al 41%, la de tubo
digestivo bajo se observa en 13% a 34% y en un alto
porcentaje de pacientes (hasta 35%) no se identifica
el sitio de hemorragia.
19
Investigar dirigidamente datos clínicos de anemia en

R pacientes con:
Infección por H. pylori
Sangrado de tubo digestivo
4.2
4.2.2 Diagnóstico
4.2
4.2 .2 .1 Diagnóstico Clínico
La anemia no es un diagnóstico clínico final por lo que

E debe estudiarse hasta encontrar la causa subyacente.
En la investigación de pacientes con deficiencia de

hierro y anemia secundaria se debe realizar : historia
clínica dirigida (dieta, nivel social y cultural, factores
E demográficos y fisiológicos al igual que otras
condiciones que predisponen a la deficiencia de
hierro), evaluación de los síntomas y examen físico.
Elaborar historia clínica completa orientada a

R identificar la causa de la anemia (ver anexo 6.3,
cuadro 3).
20
Las manifestaciones clínicas de la anemia se relacionan

E con la etiología, patogénesis y grado de hipoxia
tisular.
La hipoxia es el fenómeno esencial para iniciar

E mecanismos de compensación adecuados a nivel
cardiovascular y eritropoyético.
Investigar síntomas y signos relacionados con hipoxia

tisular:
Cefalea
Fatiga
Acufenos
Disnea
R Palpitaciones
Angina
Taquicardia
Claudicación intermitente
Calambres musculares (comúnmente por la
noche)
Palidez de tegumentos y mucosas
Investigar síntomas y signos relacionados con la

deficiencia de hierro:
Disminución de la capacidad para llevar a cabo
actividades cotidianas
Parestesias
Ardor en la lengua
Disfagia
Pica
Síndrome de piernas inquietas
R Glositis
Estomatitis
Queilitis angular
Coiloniquia
Esplenomegalia leve
Desaceleración de la velocidad de crecimiento
Déficit de atención
Pobre respuesta a estímulos sensoriales
21
4.2
4.2 .2 .2 Pruebas Diagnósticas
(Anexo
(Anexo 5.3, cuadros 4 a 9)
La anemia se define como una disminución de la masa

E de glóbulos rojos o de la concentración de
hemoglobina.
Un perfil hematológico puede sugerir deficiencia de

E hierro, no es el estudio diagnóstico de elección pero se
requiere también para evaluar la severidad de la
anemia.
En pacientes con factores de riesgo o sospecha clínica

de anemia por deficiencia de hierro solicitar biometría
hemática completa (BHC) y evaluar:
Hemoglobina y hematócrito : *disminuidos

Índices eritrocitarios:
Volumen corpuscular medio (VCM):
*disminuido
Hemoglobina corpuscular media (HCM):
R *normal o disminuida
Amplitud de la distribución eritrocitaria
(ADE): *aumentado
Recuento de plaquetas: *normales o
aumentadas
Recuento de leucocitos: *normales
*Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia

de hierro (anexo 5.3,cuadros 4 a 9)
Los reticulocitos son formas jóvenes de los eritrocitos

E que indican la respuesta de la médula ósea ante la
hipoxia; en caso de anemia por deficiencia de hierro se
encuentran normales.
22
El frotis de sangre periférica permite corroborar

microcitosis, hipocromía y otras formas eritrocitarias
(anisocitosis, policromatofilia, ovalocitosis, punteado
E basófilo). También será de utilidad para realizar el
diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de
anemia.
A todos los pacientes con factores de riesgo o

R sospecha clínica de anemia solicitar reticulocitos y
frotis de sangre periférica.
En pacientes con anemia microcítica hipocrómica de

E cualquier grado deben solicitarse exámenes que
evalúen el estado del hierro.
La ferritina sérica es la mejor prueba diagnóstica para

evaluar la deficiencia de hierro. Concentraciones < 20
E ug/l en varones y mujeres postmenopáusicas, y <12
ug/l en mujeres pre menopáusicas confirman el
diagnóstico.
A todos los pacientes con anemia microcítica

hipocrómica solicitar:
Hierro sérico total: *disminuido

Capacidad total de fijación del hierro :
*aumentada
R Porcentaje de saturación de la transferrina:
*disminuida
Ferritina sérica: *disminuida
*Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia

de hierro
23
4.2.3
4.2.3 Tratamiento
4.2
4.2 .3 .1 Tratamiento Farmacológico
Recomendación
El objetivo del tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro debe orientarse hacia la
E corrección de la causa primaria, almacenamiento de
hierro en los depósitos y normalización de la
hemoglobina.
Dirigir el tratamiento de manera esencial a la causa

R que originó la anemia por deficiencia de hierro
El tratamiento específico de la deficiencia de hierro es

/R suplementar con hierro. No se recomienda prescribir
preparados que contengan ácido fólico, vitamina B12
o algún otro compuesto vitamínico adicionado al
hierro.
La primera línea de tratamiento es hierro oral, las dos

sales más recomendadas son sulfato y gluconato
E ferroso por su buena biodisponibilidad de hierro
elemental. Para optimizar la absorción de las sales
ferrosas se debe proporcionar con ácido ascórbico.
Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la

administración de sulfato ferroso por vía oral, la
dosis con base al hierro elemental es :
R
Niños : 3 a 6 mg/kg/día dividido en una o
tres dosis
Adultos : 180 mg/día dividido en tres dosis
24
Hay múltiples variables que pueden aumentar o

disminuir la absorción del hierro. Las diferencias en
E absorción se deben comúnmente a los requerimientos
de acidez del duodeno y parte superior de yeyuno para
la solubilidad del hierro, el microambiente alcalino
reduce su absorción.
La absorción de hierro disminuye cuando se ingieren

bloqueadores H2, tetraciclinas, leche, bebidas
E carbonatadas que contienen fosfatos
multivitamínicos con sales de calcio, fósforo o
y
magnesio.
Idealmente los pacientes no deben tomar suplementos

de hierro dentro de las dos primeras horas de haber
R ingerido alimentos o antiácidos. Se sugiere tomarlo de
15 a 30 minutos antes de los alimentos y no
acompañarlo con lácteos.
El objetivo del tratamiento con hierro debe ser

E restaurar los niveles de hemoglobina a lo normal y
repletar los depósitos corporales.
El tiempo de prescripción del hierro es variable: una

vez obtenido el valor normal de hemoglobina y
R hematocrito debe continuarse con su administración, a
igual dosis, durante un tiempo similar al que fue
necesario para alcanzar la normalización de la
hemoglobina.
25
La terapia con hierro parenteral sólo debe considerarse

E cuando ocurra intolerancia al tratamiento oral con
hierro o en los casos de falla el tratamiento por esta
vía.
La decisión de ofrecer hierro por vía parenteral deberá

tomarla el hematólogo, se recomienda utilizar esta vía
en los siguientes casos :
R Intolerancia digestiva grave al hierro oral

Patologia digestiva que contraindique la vía
oral
Cuando se prevee que el tratamiento oral será
insuficiente o inadecuado
4.2.3.2 Tratamiento no Farmacológico

En pacientes con anemia crónica la adaptación
fisiológica puede ser suficiente para permitir el uso de
alternativas a la transfusión sanguínea. La indicación
de transfusión de eritrocitos no puede estar regida
E únicamente por el valor de la hemoglobina, debe
basarse en la evaluación completa del paciente
incluyendo estado hemodinámico, perfusión tisular y
comorbilidad.
La transfusión de eritrocitos es una alternativa

adyuvante para pacientes con anemia clínicamente
E significativa o que requieren procedimientos
quirúrgicos, sólo se debe considerar si no hay tiempo
disponible para la terapia específica.
26
Las indicaciones precisas para transfundir a un

paciente con anemia por deficiencia de hierro son:
R 1. Descompensación hemodinámica
2. Procedimiento quirúrgico de urgencia
3. Comorbilidad asociada a hipoxia tisular
4.3 Criterios de Referencia

4.3.1 Criterios Técnico-
Técnico -Médicos
4.3.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atención
Se recomienda que los pacientes con factores de

/R riesgo o sospecha clínica de anemia por deficiencia de
hierro sean evaluados, diagnosticados y tratados en el
primer nivel de atención.
La ferritina sérica es un indicador del almacenamiento

de hierro y los niveles bajos usualmente indican
E deficiencia de hierro. En los pacientes con anemia
ocasionada por enfermedades crónicas la ferritina
sérica generalmente es normal o elevada.
Referir al servicio de pediatría o de medicina interna

del segundo nivel de atención los siguientes casos:
Pacientes con perfil de hierro o ferritina sérica

/R no concluyente con el diagnóstico de anemia
por deficiencia de hierro
Pacientes con buen apego al tratamiento y sin
pérdida sanguínea aguda que no respondieron
al tratamiento en el tiempo previsto
27
La tercera parte de los adultos que no reúnen criterios

para anemia por deficiencia de hierro por falta de
aporte de nutrientes, enfermedad crónica inflamatoria
o enfermedad renal crónica, fueron clasificados como
E anemia de origen inexplicable. Las causas son
heterogéneas, muchos de estos pacientes no tienen
enfermedad inflamatoria oculta y cursan con síndrome
mielodisplásico, o hipocelularidad medular asociada a
la edad.
Referir al hematólogo a los adultos con anemia que no

R reúnen criterios para atribuirla a falta de aporte de
nutrientes, enfermedad crónica inflamatoria o
enfermedad renal crónica.
Referir al hematólogo pediatra a los niños que no

/R responden al tratamiento con suplemento de hierro en
el tiempo previsto.
El 25% de las mujeres premenopáusicas cursan con

E deficiencia de hierro debido al aumento de las pérdidas
por la menstruación.
Referir a las mujeres premenopáusicas con anemia por

R deficiencia de hierro e historia clínica de menorragia al
servicio de ginecología del segundo nivel de atención.
28
4.4 Vigilancia y Seguimiento
El incremento esperado de la hemoglobina después de

E 3 a 4 semanas de tratamiento con hierro es de 1 a 2
gr/dL.
Los pacientes que recibieron suplemento con hierro

deben citarse a la consulta externa 30 días después del
inicio del tratamiento con BHC, en ese momento
evaluar el resultado de la hemoglobina para tomar las
siguientes decisiones:
1. Si la hemoglobina no incrementó al menos un

gramo interrogar acerca de apego al tratamiento
/R (intolerancia gástrica) y pérdidas agudas de sangre en
el último mes. Si hubo apego al tratamiento y no
presentó perdida sanguínea aguda referir al servicio de
pediatría o medicina interna; si no hubo apego o si
presentó pérdida sanguínea corregir la causa y
continuar con el tratamiento.
2. Si la hemoglobina incrementó al menos un gramo
citar cada 30 días con BHC hasta que se normalice.
Una vez que la hemoglobina y los índices eritrocitarios

E se normalizan deberá vigilarse la posibilidad de
recaída.
R Después de que la biometría hemática completa se

normalizó solicitarla trimestralmente durante un año.
29
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Contenido de hierro en diversos alimentos

Frutas y semillas Una Porción Cantidad de hierro (mg)
Pasas secas ½ taza 0.86
Almendras 1 onza 1.08
Cacahuates 1 onza 0.63
Vegetales
Frijoles, chicharos cocidos. 1 taza 1 .60
Brócoli cocido ½ taza 0.65
Maíz cocido 1 taza 0.50
Frijol de soya 1 taza 8.84
Papa cocida con cascara 1 2.75
Papa cocinada sin cascara 1 0.55
Espinaca 1 taza 1.52
Lentejas 1 taza 3.59
Granos y Cereales
Macarrones o espagueti enriquecidos 1 taza 1.96
y cocidos
Arroz blanco fortificado 1 taza 1.97
Pan blanco de harina fortificada 1 rebanada 0.68
Pan de trigo integral
Cornflakes o cereales similares 1 rebanada 0.86
CARNE ROJA, AVES DE CORRAL, 1 taza 1.80
PESCADO, HUEVO, LACTEOS.
Carne de res
Cordero
Pollo
Pavo 3.5 onzas 2.66
Salmón 3.5 onzas 2.12
Camarón 3.5 onzas 0.67
Atún en lata 3.5 onzas 1.10
Huevo 3.5 onzas 0.84
Leche de vaca 3 onzas 2.62
Formula infantil fortificada con 3 onzas 0.51
hierro 1 pieza 0.60
1 taza 0.10
1 taza 3.0
El hierro contenido en la carne roja, aves de corral y pescado tiene una biodisponibilidad mayor que el
contenido en el hierro de los vegetales, cereales, frutas y lácteos. Nota: 1 onza es igual a 30 g y una taza es
igual a 250 ml
Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services
Commission. Investigation and Management of Iron Deficiency. . [Online]. 2004 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL:
www.healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides
36
Cuadro 2. Variación de la ingesta y los vida.

los requerimientos de hierro en distintas etapas de la vida
__________________________________________________________________
Edad (años) Requerimientos de hierro (mg/día) Requerimientos
Pérdida Crecimiento Menstruación Total de hierro* (mg/día)
(mg/d ía)
_____________________________________
1 0,25 0,80 - 1,05 6
___________________________________________________________________
3 0,33 0,30 - 0,63 9
___________________________________________________________________
13 (varón) 0,80 0,50 - 1,30 17
___________________________________________________________________
13 (mujer) 0,80 0,50 0,60 1,90 15
___________________________________________________________________
Adulto (varón) 1,00 - - 1,00 18
___________________________________________________________________
Adulto (mujer) 1,00 - 0,60 1,60 16
___________________________________________________________________
Embarazada 1,00 0,50 - 1,50 15
___________________________________________________________________
*Se absorbe aproximadamente el 10%.
Tomado y modificado de Comité Nacional de Hematología, Sociedad Argentina de Pediatría. Anemia Ferropénica. Guía de diagnóstico y
tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
Cuadro 3. Causas comunes de deficiencia de hierro

FACTORES DEMOGRAFICOS/FISIOLOGICOS QUE PREDISPONEN A DEFICIENCIA DE HIERRO
1. Antecedente de prematurez en infantes y adolescentes, bajo peso al nacer, alimentación exclusiva al
seno materno sin suplementación de hierro por más de 6 meses, retraso en la ablactación, ingesta
excesiva de leche de vaca (más de 750 mL/d), estatus socio económico bajo.
2. Adolescentes con hábitos dietéticos deficientes o dieta inadecuada, bajo peso, menstruación,
crecimiento rápido.
3. Mujeres menstruando, especialmente si hay menorragia.
4. Mujeres embarazadas o lactando.
5. Vegetarianos, especialmente los veganos.
6. Maratonistas.
7. Donadores de sangre regulares (especialmente mujeres en edad reproductiva).
8. Pacientes post operados con pérdida sanguínea importante.
9. Pacientes con falla renal crónica.
37
CAUSAS PATOLOGICAS DE DEFICIENCIA DE HIERRO

1.. Mala absorción intestinal – acloridia, cirugía gástrica, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn.
2. Pérdida sanguínea – flujo menstrual excesivo, neoplasias gastrointestinales, otras neoplasias
(genitourinas, pulmonares), colitis ulcerativa, ulcera péptica, ingesta de salicilatos o anti inflamatorios
no esteroideos, hernia hiatal, diverticulosis y otras neoplasias.
Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services
Commission. Investigation and Management of Iron Deficiency. . [Online]. 2004 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL:
www.healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides
Cuadro 4. Puntos de corte para clasificar la anemia propuestos por lala Organización
Mundial de la Salud.
Sexo Grupos de edad Valor de la Hemoglobina
(g/l)
Ambos sexos 6 a 59 meses <110.0
5 a 11 años <115.0
13 a 14 años <120.0
Mujeres ( no embarazadas) Mayores de 15 años <120.0
Mujeres (embarazadas) <110.0
Tomado de Secretaria de Salud. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Lineamientos para la Suplementación con Hierro
y Vitamina “A” en Recién Nacidos, Niños y Adolescentes. [Online]. 2009 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL:
http://www.ssm.gob.mx/documentos_noticias_principales/mortalidad/DIA5/LINEAMIENTOS_MICRONUTRIMENTOS_CENSIA.pdf
Cuadro 5. Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros 3 meses
de vida en el recién nacido de término.
Edad Peso al nacimiento >2000 g.

Nacimiento 16.5 (13.5)
24 horas 19.3 (14.9)
2 semanas 16.6 (13.4)
1 mes 13.9 (10.0)
2 meses 11.2 (9.4)
3 meses 11.5 (9.5)
Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media - 2DE).
Tomado y modificado de: Comité Nacional de Hematología, Sociedad Argentina de Pediatría. Anemia Ferropénica. Guía de diagnóstico y
38
Cuadro 6. Valores normales de la hemoglobina y hematócrito durante la infancia y

adolescencia.
Edad Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%)

6 meses 11.5 (9.5) 35 (29)
12 meses 11.7 (10.0) 36 (31)
1 a 2 años 12.0 (10.5) 36 (33)
2 a 6 años 12.5 (11.5) 37(34)
6 a 12 años 13.5 (11.5) 40 (35)
12 a 18 años – mujeres 14.0 (12.0) 41 (36)
12 a 18 años – hombres 14.5 (13.0) 43 (37)
Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media -2DE)
Tomado Comité Nacional de Hematología, Sociedad Argentina de Pediatría. Anemia Ferropénica. Guía de diagnóstico y tratamiento. Achr
Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
Cuadro 7. Valores normales de la biometría hemática completa.
Hombres Mujeres
3
Leucocitos x 10 /l 4.4-11-3
Eritrocitos x 106/l 4.52-5.90 4.1-5.10
Hemoglobina, g/dl 14.0-17.5 12.3-15.3
Hematócrito (%) 42-50 36-45
Volumen Corpuscular Medio, 80.0-96.1
fl/eritrocito
Hemoglobina Corpuscular Media, 27.5-33.2
pg/eritrocito
Concentración de Hemoglobina 33.4-35.5
Corpuscular Media, g/dl eritrocitos.
Amplitud de distribución 11.5-14.5
eritrocitaria, CV(%)
Plaquetasx103/l 150-450
Solo utilizar como guía ya que los valores reales serán variables dependiendo de la edad, sexo y altitud sobre el nivel del mar.
Tomado y modificado de Prchl JT. Manisfestaciones Clínicas y clasificación de los desórdenes eritrocitarios. En: Williams, editor.
Hematology. 7a. ed. McGraw Hill Medical: New York ;2007.
39
Cuadro 8.8. Factores de corrección para hemoglobina y hematocrito según altitud

Altitud (metros sobre el nivel Factor de corrección Factor de corrección
del mar). Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%)
< 915 0.0 0.0
915 – 1.219 + 0.2 + 0.5
1.220 – 1.524 + 0.3 + 1.0
1.525 – 1.829 + 0.5 + 1.5
1.830 – 2.134 + 0.7 + 2.0
2.135 – 2.439 + 1.0 + 3.0
2.440 – 2.744 + 1.3 + 4.0
2.745 – 3.039 + 1.6 + 5.0
> 3.049 + 2.0 + 6.0
Valores de ajuste que se deben aplicar según los metros sobre el nivel del mar
Tomado de Comité Nacional de Hematología, Sociedad Argentina de Pediatría. Anemia Ferropénica. Guía de diagnóstico y tratamiento. Achr
Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
Cuadro 9. Valores normales de volumen corpuscular medio (VCM) durante la infancia y la

adolescencia
adolescenci a
Edad VCM (femtolitros – fl)

Nacimiento 108 (98)
1 mes 104 (85)
2 meses 96 (77)
3 meses 91 (74)
6 meses a 2 años 78 (70)
2 a 6 años 81 (75)
6 a 12 años 86 (77)
12 años en adelante. 88 (78)
Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media - 2DE).
Tomado y modificado de Comité Nacional de Hematología, Sociedad Argentina de Pediatría. Anemia Ferropénica. Guía de diagnóstico y
40
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos
Medicamento s Indicados En El Tratamiento De La Anemia Por Deficiencia De Hierro
Principio Tiempo Efectos
Clave Dosis recomendada Presentación Interacciones Contraindicaciones
Activo (período de uso) adversos
1703 Sulfato ferroso Dosis profilactica: TABLETA Del segundo trimestre del Dolor abdominal, náusea, Las tetraciclinas, antiácidos Conraindicaciones: Hipersensibilidad
200 mg de sulfato Cada tableta contiene: embarazo hasta 3 meses vómito, diarrea, reducen su absorción y la al fármaco, enfermedad ácido
ferroso cada 24hs Sulfato ferroso desecado post parto. estreñimiento, pirosis, vitamina C la aumenta. La péptica, hepatitis, hemosiderosis,
(equivalente a aproximadamente 200 mg obscurecimiento de la orina y deferoxamina disminuye hemocromatosis, anemias no
60 mg hierro elemental equivalente a 60.27 mg heces. La administración los efectos de hierro. ferropénicas y en transfusiones
al día) de hierro elemental. crónica produce repetidas.
Envase con 30 tabletas. hemocromatosis.
1703 Sulfato ferroso Dosis terapéutica : 200 TABLETA El tiempo de Dolor abdominal, náusea, Las tetraciclinas, antiácidos Conraindicaciones: Hipersensibilidad
mg de sulfato ferroso Cada tableta contiene: administración del hierro es vómito, diarrea, reducen su absorción y la al fármaco, enfermedad ácido
cada 8 horas Sulfato ferroso desecado variable: una vez estreñimiento, pirosis, vitamina C la aumenta. La péptica, hepatitis, hemosiderosis,
aproximadamente 200 mg alcanzados valores obscurecimiento de la orina y deferoxamina disminuye hemocromatosis, anemias no
(equivalente a 180 mg equivalente a 60.27 mg normales de hemoglobina y heces. La administración los efectos de hierro. ferropénicas y en transfusiones
de hierro elemental en de hierro elemental. hematocrito debe crónica produce repetidas.
24hs) Envase con 30 tabletas. continuarse, a igual dosis, hemocromatosis.
durante un tiempo similar
al que fue necesario para
alcanzar la normalización
de la hemoglobina
1704 Sulfato ferroso Dosis profiláctica de SOLUCIÓN 6 meses Dolor abdominal, náusea, Las tetraciclinas, antiácidos Conraindicaciones: Hipersensibilidad
hierro elemental: 2 Cada ml contiene: vómito, diarrea, reducen su absorción y la al fármaco, enfermedad ácido
mg/kg/día Sulfato ferroso estreñimiento, pirosis, vitamina C la aumenta. La péptica, hepatitis, hemosiderosis,
heptahidratado 125 mg obscurecimiento de la orina y deferoxamina disminuye hemocromatosis, anemias no
equivalente a 25 mg heces. La administración los efectos de hierro. ferropénicas y en transfusiones
de hierro elemental. crónica produce repetidas.
Envase gotero con 15 ml. hemocromatosis.
1704 Sulfato ferroso Dosis terapéutica 3 a 6 SOLUCIÓN El tiempo de Dolor abdominal, náusea, Las tetraciclinas, antiácidos Conraindicaciones: Hipersensibilidad
mg/kg/día de hierro Cada ml contiene: administración del hierro es vómito, diarrea, reducen su absorción y la al fármaco, enfermedad ácido
elemental fraccionado en Sulfato ferroso variable: una vez estreñimiento, pirosis, vitamina C la aumenta. La péptica, hepatitis, hemosiderosis,
una a tres tomas. heptahidratado 125 mg alcanzados valores obscurecimiento de la orina y deferoxamina disminuye hemocromatosis, anemias no
equivalente a 25 mg normales de hemoglobina y heces. La administración los efectos de hierro. ferropénicas y en transfusiones
de hierro elemental. hematocrito debe crónica produce repetidas.
Envase gotero con 15 ml. continuarse, a igual dosis, hemocromatosis.
durante un tiempo similar
al que fue necesario para
alcanzar la normalización
de la hemoglobina
41
5.5 Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnóstico de la Anemia por Deficiencia de Hierro

Pacientes con factores de riesgo
o
sospecha clínica de anemia por
deficiencia de hierro Síntomas y signos de anemia:
fatiga, cefalea, acufenos,
taquicardia, palpitaciones,
calambres musculares, disnea,
Realizar historia clínica dirigida para angina, claudicación
anemia por deficiencia de hierro intermitente, palidez de
mucosas y tegumentos.
Síntomas y signos relacionados
a deficiencia de hierro:
disminución de la capacidad
para llevar a cabo las
¿Tiene datos clínicos de actividades cotidianas,
No parestesias, ardor en la lengua,
anemia por deficiencia de
hierro? disfagia, pica, síndrome de
piernas inquietas. glositis,
estomatitis, queilitis angular,
coiloniquia. esplenomegalia
Alta
Si
Solicitar BHC,
reticulocitos y
frotis de sangre
periférica
¿Tiene anemia
Si microcítica hipocrómica No
con reticulocitos
normales?
Solicitar perfil
de hierro y Envío al servicio de pediatría o
ferritina sérica Ciriterios de deficiencia de medicina interna del segundo
hierro: nivel de atención
Hierro sérico total disminuido
Capacidad total de fijación de
hierro aumentada
Porcentaje de saturación de
la transferrina disminuida
Ferritina sérica disminuida
¿Tiene todos los
Si criterios de No
deficiencia de
hierro?
Ver
Se confirma anemia por algoritmo
deficiencia de hierro 2
42
Algoritmo 2. Tratamiento y Seguimiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro
43
Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento de
la Cardiopatía Isquémica
Crónica
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DÁVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Página Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS

© Copyright IMSS “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores
han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que
asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de
intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así
como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la

Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo
por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten
servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el segundo y tercer
nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de
fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades
no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario
pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o
beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y
demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o
logotipos.
Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica
Crónica, México: Instituto Mexicano del Seguro Social
Esta guía puede ser descargada de Internet en:

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
3
I25X Enfermedad isquémica crónica del corazón
I259 Enfermedad isquémica crónica del corazón,
no especificada

Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica
Crónica
ISBN 978-607-8290-09-3
Autores:
Dr. José Antonio Magaña Serrano Cardiólogo Clínico UMAE Hospital de Cardiología Jefe de Departamento de
Centro Médico Nacional Siglo Urgencias
XXI, IMSS
M en C Laura del Pilar Torres A Médico Familiar Coordinador de Área
M en C Ma. Luisa Peralta Pedrero Médico Familiar Coordinación de UMAE, Coordinador de Programas
División Excelencia Clínica Médicos
Dra. Gabriela Borrayo Sánchez Cardióloga Clínica Jefe de la Unidad de Cuidados
y Ecocardiografista Intensivos Cardiovasculares
Dr. Hugo Estrada Alcántara Cardiólogo Clínica de Insuficiencia

Clínico Cardiaca
Dr. Jesús Flores Flores Cardiólogo UMAE Hospital de Cardiología Departamento de

Intervencionista Centro Médico Nacional Siglo Hemodinámica
XXI, IMSS
Dr. José Gustavo Hernández Cardiólogo Jefe del Departamento de
Martínez Ecocardiografista Gabinetes
Dr. Ricardo Jáuregui Aguilar Cardiólogo Clínico Director General

e Intervencionista
Dr. Luis Lepe Montoya Cardiólogo Hospital de Especialidades Jefe de Servicio de Cardiología
Centro Médico Nacional “La
Raza” IMSS
Dr. Mario Ornelas Arrieta Cardiólogo Nuclear Departamento de Medicina

nuclear
Dr. Alberto Ramirez Castañeda Cirujano Departamento de Cirugía

Cardiotorácico UMAE Hospital de Cardiología
Centro Médico Nacional Siglo
Dr. Serafín Ramírez Castañeda Cirujano XXI, IMSS
Cardiotorácico
Dr. Jorge Rayo Chávez Cardiólogo Clínica de Insuficiencia

ecocardiografista Cardíaca
Dr. Roman Rodríguez Médico Familiar Unidad de Medicina Familiar Consulta Externa de Medicina
no. 28 “Gabriel Mancera”, Familiar
IMSS
Dr. Guillermo Saturno Chiu Cardiólogo Clínico UMAE Hospital de Cardiología Cardiología adultos
Centro Médico Nacional Siglo
XXI, IMSS
Validación :
Dr Rodolfo Castaño Guerra Cardiólogo Clínico Coordinación de UMAE, Coordinador de Área
División Excelencia Clínica
Dr. Samuel Guisar Flores Cardiólogo Clínico Petróleos Mexicanos Cardiología
PEMEX
Hugo Ricardo Hernández García Cardiólogo Clínico Centro Médico Nacional de Jefe de la División de
Occidente IMSS Cardiología
Guadalajara, Jalisco
4
Índice:
1. Clasificación ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Guía ................................................................. 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9
3.1 Justificación ................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de ésta Guía .................................................................................... 9
3.3 Definición ..................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones........................................................................ 12
4.1 Interacción de los tres niveles de atención médica para la atención ........... 12
de pacientes con cardiopatía isquémica crónica ............................................... 12
4.2 Diagnóstico .................................................................................................. 13
4.2.1 Diagnóstico Clínico................................................................................ 13
4.2.2 Diagnóstico Electrocardiográfico ........................................................... 15
4.2.3 Prueba de esfuerzo en banda sin fin ..................................................... 16
4.2.4 Diagnóstico Ecocardiográfico ............................................................... 17
4.2.5 Ecocardiografía de estrés ..................................................................... 18
4.2.6 Diagnóstico por medicina nuclear ......................................................... 18
4.2.7 Diagnóstico por Hemodinámia .............................................................. 19
4.2.8 Estratificación de riesgo de pacientes con cardiopatía isquémica crónica
....................................................................................................................... 19
4.3 Tratamiento.................................................................................................. 20
4.3.1 Tratamiento no Farmacológico .............................................................. 20
4.3.2 Tratamiento Farmacológico ................................................................... 20
4.3.2.1 Prevención secundaria .................................................................. 21
4.3.2.2 Control de los síntomas ................................................................. 23
4.3.2.3 Medicamentos adyuvantes ............................................................ 25
4.3.3 Tratamiento intervencionista ................................................................. 27
4.3.4 Tratamiento quirúrgico .......................................................................... 28
5. Definiciones Operativas .................................................................................... 32
6. Anexos .............................................................................................................. 33
6.1. Protocolo de Búsqueda............................................................................... 33
6.2. Sistemas de clasificación de la Evidencia y Fuerza de la Recomendación 34
6.3 Cuadros ....................................................................................................... 35
6.4 Anexos Clínicos ........................................................................................... 38
7. Bibliografía ........................................................................................................ 50
8. Agradecimientos................................................................................................ 55
9.- Comité Académico ........................................................................................... 56
5
1. Clasificación
Registro: IMSS-345-08
PROFESIONALES
DE LA SALUD que
Médico Familiar, Médico General, Médico Internista y Cardiólogo
participa en la
atención
CLASIFICACIÓN DE I25X Enfermedad isquémica crónica del corazón
LA ENFERMEDAD I259 Enfermedad isquémica crónica del corazón, no especificada
Consejería
Evaluación
CATEGORÍA DE
Tamizaje
GPC Primer nivel de atención
Diagnóstico
Prevención
Educación sanitaria
Médico familiares
USUARIOS Médicos internistas
POTENCIALES Cardiólogos de segundo y tercer nivel de atención
Médicos especialistas en urgencias médico quirúrgicas
Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinación de Unidades Médicas de Alta especialidad, División Excelencia Clínica
UMAE Hospital de Cardiología
TIPO DE
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
ORGANIZACIÓN
Hospital de Especialidades
DESARROLLADORA
Centro Médico Nacional “La Raza” IMSS
Unidad de Medicina Familiar no. 28 “Gabriel Mancera”, IMSS
PEMEX
POBLACIÓN
Adultos de ambos sexos con sospecha clínica o diagnóstico establecido de cardiopatía isquémica crónica
BLANCO
FUENTE DE
Instituto Mexicano del Seguro Social
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Indicaciones de los auxiliares paraclínicos para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica crónica
INTERVENCIONES Y Manejo farmacológico de pacientes con cardiopatía isquémica crónica.
ACTIVIDADES Indicaciones de la cirugía de revascularización miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica crónica.
CONSIDERADAS
Incrementar el número de pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica crónica que son detectados en primer
nivel de atención.
Incremento en el número de pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica crónica que son referidos
IMPACTO oportunamente para confirmar diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica.
ESPERADO EN Interpretación y utilización adecuada de los auxiliares para-clínicos para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica
SALUD crónica tales como el electrocardiograma de reposo, la prueba de esfuerzo eléctrica, los estudios ecocardiográficos
en reposo y estrés, los estudios de medicina nuclear y la angiografía coronaria.
Incremento en el número de pacientes que, con base en las características clínicas, funcionales y angiográficas, se
identifiquen como candidatos para manejo intervencionista.
Definición del enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
METODOLOGÍA1 Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Este apartado tendrá Búsqueda manual de la literatura
la misma redacción en Número de Fuentes documentales revisadas: 32
todas las GPC, lo que Adopción de guías de práctica clínica Internacionales
cambiara será lo que Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en
esta señalado en evidencia
amarillo Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia 6 y
recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones
Validación del protocolo de búsqueda
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
MÉTODO DE Validación: Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Cardiología de CMN SXXI, Centro Médico Nacional
VALIDACIÓN de Occidente IMSS
Guadalajara, Jalisco / PEMEX
CONFLICTO DE
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
INTERES
Registro IMSS-345-08
Fecha de publicación: 30/09/2009. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de
Actualización
manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir
su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México,
D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95
7
2. Preguntas a responder por esta Guía
¿Cuáles son los parámetros para realizar el diagnóstico oportuno de cardiopatía

isquémica crónica?
¿Cuáles son las indicaciones clínicas y por nivel de atención para realizar las
pruebas diagnósticas para cardiopatía isquémica crónica?
¿Qué parámetros son necesarios considerar en el tratamiento farmacológico y no

farmacológico de cardiopatía isquémica crónica?
8
3. Aspectos Generales
3.1 Justificación
Las enfermedades del aparato cardiovascular son la principal causa de muerte y

discapacidad en el mundo occidental y México no es la excepción. Datos
procedentes de la Dirección General de Epidemiología dependiente de la
Secretaria de Salud señalan a las enfermedades del aparato cardiovascular como
la principal causa de muerte global en la población mexicana siendo la
enfermedad isquémica del corazón la principal responsable de las muertes de
origen cardiaco1. Asimismo, el gasto destinado para su diagnóstico y tratamiento
impacta de forma trascendental a los sistemas de salud pública y privada.
La cardiopatía isquémica crónica constituye la forma de presentación más
frecuente de la enfermedad arterial coronaria, es causa de un elevado número de
muertes y discapacidad parcial y permanente de aquellos quienes la padecen. En
el Instituto Mexicano del Seguro Social, constituye la primera causa de atención
médica cardiológica en unidades tercer nivel de atención médica 2
Además, la gran mayoría de enfermos con cardiopatía isquémica crónica son
pacientes en plena edad laboral por lo que esta enfermedad no sólo afecta de
forma directa al paciente sino a todo su entorno familiar, social y laboral
constituyendo un elevado costo social y un verdadero problema de salud pública.
La magnitud del problema de la cardiopatía isquémica crónica, sus implicaciones
en la salud de los derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, pero
sobre todo la gran variabilidad de criterios para el diagnóstico y tratamiento de
esta enfermedad son situaciones que justifican la necesidad de contar con Guías
de Práctica Clínica basadas en la evidencia científica más sólida y en la
factibilidad de ser aplicadas en las unidades de los tres niveles de atención que
conforman el Instituto, para que unifiquen criterios y hagan más eficiente la
aplicación oportuna de los recursos diagnóstico terapéuticos en nuestros
derechohabientes, logrando así detectar tempranamente a aquellos pacientes
portadores de la enfermedad, limitar la progresión del daño y la presentación de
complicaciones irreversibles tales como el infarto del miocardio o la insuficiencia
cardiaca.
3.2 Objetivo de ésta Guía
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía

Isquémica Crónica forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo
Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del
Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con
las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud
2007-2012.
9
La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del Primero y Segundo nivel de
atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:
a) Proporcionar los elementos necesarios para el diagnóstico clínico de la

cardiopatía isquémica crónica
b) Describir las indicaciones y la correcta interpretación de los auxiliares
paraclínicos para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica crónica tales
como el electrocardiograma de reposo, la prueba de esfuerzo eléctrica, los
estudios ecocardiográficos en reposo y estrés, los estudios de medicina
nuclear y la angiografía coronaria.
c) Describir el manejo farmacológico de pacientes con cardiopatía isquémica
crónica.
d) Definir las características clínicas, funcionales y angiográficas de los
pacientes con cardiopatía isquémica crónica que requieran de manejo
intervencionista.
e) Señalar las indicaciones actuales de la cirugía de revascularización
miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica crónica.
f) Destacar la importancia de la prevención primaria y secundaria para el
adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular asociados al
desarrollo de cardiopatía isquémica crónica.
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención

médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios
de salud.
3.3 Definición
La cardiopatía isquémica crónica constituye un síndrome caracterizado por una

disminución del aporte de sangre oxigenada al miocardio que desde un punto de
vista estructural, funcional o estructural y funcional afecte el libre flujo de sangre
de una o más arterias coronarias epicárdicas o de la microcirculación coronaria6.
Su principal sustrato fisiopatológico lo constituye la aterosclerosis coronaria
definida como un complejo proceso inflamatorio y progresivo en donde intervienen
numerosos mecanismos como la disfunción endotelial, la peroxidación lipídica, la
sobre expresión de moléculas de adhesión celular, los depósitos de sales de
calcio así como la trombosis intravascular entre otros.
La manifestación clínica más frecuente es la angina de pecho (angor pectoris); sin
embargo, existen casos de pacientes con isquemia miocárdica crónica que
10
permanecen asintomáticos durante largos períodos de tiempo (isquemia silente)
como por ejemplo en diabéticos portadores de neuropatía autonómica.
El carácter de crónico se define arbitrariamente cuando los síntomas permanecen
estables al menos durante los últimos dos meses, es decir, no existen cambios en
la presentación de la sintomatología tales como incremento en la frecuencia o
intensidad de los episodios de dolor torácico o bien disminución en el umbral de
presentación de los mismos.
Al ser la angina de esfuerzo la manifestación clínica clásica de la cardiopatía
isquémica crónica, este síntoma se puede clasificar desde diversos puntos de
vista; no obstante, a la fecha el criterio más aceptado por sus implicaciones en el
manejo y pronóstico de los enfermos es la severidad de la angina, por lo que la
Sociedad Canadiense de Cardiología (Canadian Cardiovascular Society, CCS)
propone y que se presenta a continuación7.
Por lo anterior, se considera que los enfermos que se encuentran en Clase I y II de
la CCS se encuentran compensados, mientras que aquellos en Clase III y IV se
encuentran descompensados y frecuentemente requieren de atención médica
agresiva, estudios no invasivos, invasivos, procedimientos intervencionistas o
quirúrgicos para recuperar calidad de vida, evitar la discapacidad y mejorar el
pronóstico de vida.
La necesidad de clasificar la severidad de la angina tiene una indicación de clase
I, con nivel de evidencia A. Esta actividad es responsabilidad de los médicos de
los 3 niveles de atención del IMSS.
11
FACTORES DE RIESGO CORONARIO
Los principales factores de riesgo para cardiopatía isquémica crónica son: La

diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial sistémica (HAS), el tabaquismo, la
dislipidemia (DLP), la obesidad, la carga genética, el género y la edad.
Recientemente se ha considerado que la elevación de los niveles sanguíneos de
substancias como la homocisteína (HCy), la proteína C reactiva ultrasensible
(PCRus) o el fibrinógeno como factores de riesgo independientes para el
desarrollo de aterosclerosis coronaria y cardiopatía isquémica tanto crónica como
aguda; sin embargo la medición rutinaria de éstos marcadores no está indicada en
el momento actual2,3,5,7,8.
Una forma práctica de catalogar a los factores de riesgo la constituye el dividirlas
en modificables y no modificables.
Los factores de riesgo no modificables más importantes son el género y la edad
(hombres mayores de 40 años, mujeres mayores de 50 años); la herencia
(antecedentes familiares de DM o cardiopatía isquémica en familiares directos con
edad de presentación menor de 55 años en hombres y menor de 60 años en
mujeres). Dentro de los considerados como modificables está la DM, la HAS, las
dislipidemias, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, la piedra angular de la
prevención primaria es la detección y tratamiento de estos padecimientos; las
metas terapéuticas se muestran en el cuadro II.
La detección temprana y el control de factores de riesgo coronario en la población
derechohabiente mayor de 40 años de edad es una obligación de todo el personal
de salud que interviene en la atención médica de enfermos con sospecha o
diagnóstico confirmado de Cardiopatía Isquémica Crónica en los tres Niveles de
Atención Médica del IMSS. Esta actividad tiene una indicación clase I con nivel
de evidencia A.
4.1 Interacción de los tres niveles de atención médica para la atención

de pacientes con cardiopatía isquémica crónica
Se recomienda realizar la semiología completa del dolor torácico por médicos

familiares, internistas, médicos de urgencia, cardiólogos y en general todo médico
que atienda a un paciente con dolor de tórax en los tres Niveles de Atención
Médica del Instituto. Recomendación de clase I, Nivel de evidencia A.
En las unidades de medicina familiar cuando se identifique a un paciente con alto
riesgo cardiovascular (dos o más factores de riesgo coronario o DM) y episodios
de dolor torácico sugestivo de angor pectoris, deberá ser referido de inmediato al
segundo nivel de atención médica a cardiología, a fin de continuar con los estudios
de extensión e implementar el tratamiento específico. Mientras tanto el médico
familiar debe iniciar o en su caso continuar con el control de factores de riesgo
(vgr. HAS, DM, Dislipidemia; véase los lineamientos de las GPC correspondientes)
e iniciar manejo con acido acetilsalicílico (80-325 mg/día) y pravastatina 40 mg/día
independientemente de los niveles sanguíneos de colesterol.
12
A los médicos de segundo nivel de atención médica, se recomienda que ante un
cuadro clínico de sospecha de angor pectoris, se solicite la realización de pruebas
inductoras de isquemia para corroborar el diagnóstico y estratificar a los
enfermos. Los cardiólogos de tercer nivel de atención, deben confirmar el
diagnóstico mediante la información de la semiología y las pruebas inductoras
realizadas en segundo nivel de atención; en caso de que exista duda se podrá
solicitar pruebas diagnósticas complementarias.
En el caso de que los síntomas sean incapacitantes o rápidamente progresivos es
indispensable referir en forma urgente a servicios de cardiología de segundo o
tercer nivel de atención (Ver Guía de práctica clínica de síndromes isquémicos
coronarios agudos).
4.2 Diagnóstico
4.2.1 Diagnóstico Clínico
En virtud de que la angina de pecho constituye el síntoma pivote de todo paciente

con Cardiopatía Isquémica Crónica, es importante establecer que no todos los
episodios de dolor torácico corresponden a un cuadro de angor pectoris; así,
existen otras causas cardiovasculares de dolor torácico tales como la
tromboembolia pulmonar, la hipertensión arterial pulmonar, la pericarditis o la
disección aórtica entre otros; del mismo modo, existen situaciones extracardiacas
capaces de mimetizar el dolor anginoso, dentro de las más frecuentes
encontramos los padecimientos esofágicos (reflujo gastroesofágico, espasmo), los
cólicos biliares, el síndrome de Tietze o costocondritis esternal o la radiculopatías.
Por tal motivo, es imprescindible conocer las características de los diferentes tipos
de dolor torácico con el fin de realizar una adecuada aproximación de diagnóstico
clínico y evitar sesgos o dilación en el establecimiento del manejo específico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORÁCICO 5,10:
CARDIOVASCULAR
Angina de esfuerzo: Opresión retroesternal, dolor irradiado a cuello, maxilar

inferior, epigastrio, hombros y brazo izquierdo, lo inicia el esfuerzo físico, cambios
bruscos de temperatura, el posprandio de comidas copiosas, disminuye con el
reposo o la administración de nitratos. Frecuentemente se acompaña de síntomas
neurovegetativos como diaforesis o náusea. Puede coexistir con disnea, mareo,
lipotimia e incluso síncope, dichos síntomas pueden ser considerados como
equivalentes anginosos aún en ausencia de dolor en ciertas poblaciones
especiales como los diabéticos o los pacientes operados de revascularización
miocárdica). A la Exploración física puede haber taquicardia, un cuarto ruido
cardiaco, soplo de insuficiencia mitral, estertores pulmonares y en casos graves un
ritmo de galope ventricular (tercer ruido cardiaco)
Pericarditis: Dolor pungitivo o urente, intenso, exacerbado por la inspiración
profunda o los cambios de posición, de duración variable, a la exploración física se
13
puede auscultar un frote pericárdico; sin embargo, por su carácter evanescente, la
ausencia de frote no descarta la posibilidad de pericarditis.
Disección aórtica: De aparición en tórax anterior, frecuentemente irradiado a
espalda, intenso, transfictivo y asfixiante, comúnmente asociado a descontrol
hipertensivo, frecuente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo como
el Síndrome de Marfán.
Embolismo pulmonar: Inicio súbito de disnea y dolor torácico ocasionalmente de
las mismas características que el angor pectoris, se acompaña de taquicardia y
taquipnea, en casos severos se agrega hipotensión arterial y datos de disfunción
ventricular derecha. Además frecuentemente existen datos periféricos de
trombosis venosa profunda.
Hipertensión arterial pulmonar: Presión torácica subesternal acompañada de
disnea, cianosis o aumento del trabajo ventilatorio.
RESPIRATORIO
Neumonía/pleuritis: Dolor uni o bilateral que se incrementa con la respiración,

especialmente la inspiración profunda, disminuye con los cambios posicionales y
se acompaña de tos con expectoración, frecuentemente fiebre y a la exploración
física datos de consolidación pulmonar.
Neumotórax espontáneo: Inicio súbito de dolor pleurítico unilateral acompañado
de disnea
MUSCULOESQUELÉTICO
Costocondritis: Dolor intenso localizado sobre un trayecto nervioso generalmente

a nivel costocondral, suele reproducirse tras aplicar presión sobre la zona
afectada.
DIGESTIVO
Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Dolor urente en epigastrio, se agrava

con comidas copiosas o tras la ingesta de irritantes, se acompaña de dispepsia y
frecuentemente puede coexistir con síntomas neurovegetativos como diaforesis,
así como nausea y sensación de plenitud epigástrica. De forma similar a la angina
de pecho, puede disminuir tras la administración de nitratos. También mejora con
la administración de antiácidos.
Espasmo esofágico: Dolor opresivo intenso, retroesternal, ocasionalmente

irradiado a cuello y maxilar inferior, en algunos casos acompañado de disnea y
sensación de “muerte”.
Úlcera péptica: Dolor urente epigástrico de larga intensidad, acompañado de

pirosis, que mejora tras la ingesta de alimentos o la administración de antiácidos.
14
Cólico vesicular: Dolor cólico intenso en hipocondrio derecho usualmente referido
a epigastrio y la región retroesternal, aparece o se incrementa tras la ingesta de
colecistoquinéticos. De duración prolongada, como datos acompañantes puede
existir ictericia, nausea, vómito, coluria, acolia y fiebre.
Pancreatitis: Dolor intenso, prolongado a nivel epigástrico, usualmente en el

contexto de hipertrigliceridemia grave, etilismo o ingesta de medicamentos.
TEGUMENTARIO
Herpes zoster: Dolor urente intenso localizado a un dermatoma específico,

prolongado y asociado a lesiones dérmicas vesiculares y antecedente de infección
por herpes virus. Se presenta frecuentemente en pacientes en quienes el sistema
inmunológico se encuentra deprimido.
PSICOSOMÁTICO
Crisis de ansiedad: Dolor acompañado de disnea, sensación de muerte,

angustia, no relacionado con ejercicio o movimientos, gran descarga adrenérgica,
ausencia de datos clínicos a la exploración física de falla cardiaca y exámenes
paraclínicos normales.
4.2.2 Diagnóstico Electrocardiográfico
ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO
El electrocardiograma ha sido una de las herramientas más útiles para la

complementación diagnóstica de pacientes con dolor torácico y sospecha de
cardiopatía isquémica. Su utilidad es innegable para la detección de cambios
eléctricos que sugieran isquemia miocárdica antigua o reciente (inversión de la
onda T que sugiere isquemia subepicárdica o complejos QS u onda Q patológica
(onda Q que representa el 30% o más del voltaje del complejo QRS) que sugiere
zonas eléctricamente inactivables), pero también es capaz de detectar
alteraciones que coexisten con la isquemia miocárdica tales como crecimiento de
cavidades, alteraciones del ritmo o de la conducción. Por tal motivo el
electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones es un estudio fundamental en
todo enfermo con dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica o en aquellos
pacientes con diagnóstico confirmado de tal enfermedad, (clase I con nivel de
evidencia A). Es importante señalar que este estudio debe ser realizado en los
tres niveles de atención del Instituto 3-6.
15
4.2.3 Prueba de esfuerzo en banda sin fin
La prueba de esfuerzo eléctrica en banda sinfín, constituye junto con la evaluación

clínica y el electrocardiograma en reposo, el estudio paraclínico más accesible y
en consecuencia más útil para lograr el diagnóstico preciso y establecer el
pronóstico de pacientes con dolor torácico y sospecha de cardiopatía isquémica
crónica. La realización de este examen puede llevarse a cabo en unidades de
segundo y tercer nivel de atención por personal médico o paramédico entrenado
para tal efecto siguiendo los protocolos establecidos3-5,11
Para pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica en quienes el
electrocardiograma de reposo no resulta en la confirmación del diagnóstico, se
deberá indicar una prueba de esfuerzo máxima siempre y cuando no existan
contraindicaciones para que el paciente realice esfuerzo físico (vgr. Edad,
discapacidad física, inestabilidad hemodinámica). Se considera una prueba de
esfuerzo máxima cuando se llega o supera el 85% de la frecuencia cardiaca
máxima estimada (FCME) para cada paciente, este valor se obtiene mediante la
aplicaci´+on de una sencilla fórmula en donde la FCME se calcula restando la
edad del paciente a una constante de 220 (FCME = 220 – edad) de modo que
para conocer el 85% de ésta basta con multiplicar el resultado de la resta por 0.85,
así, para una persona de 40 años, su FCME será de 180 latidos por minuto (LPM)
(220-40=180) y el 85% de ésta será 153 LPM.
Estrictamente una prueba de esfuerzo se considera positiva cuando aparece
infradesnivel del segmento ST recto o descendente igual o mayor de 1 mm con
una duración mayor de 0.80 seg en dos o más derivaciones, asociado o no a dolor
torácico; en caso de ser positiva los siguientes datos se consideran como
indicadores de mal pronóstico11:
a) Incompetencia cronotrópica (falta de incremento de la frecuencia cardiaca

en ausencia de medicamentos cronotrópico negativos)
b) Arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular sostenida)
c) Bloqueo de rama izquierda del Has de Hiz intermitente producido por el
ejercicio
d) Infradesnivel del ST de 1 mm o más que aparece con menos de 6 METs
e) Descenso del segmento ST de 2 mm o más en el primer minuto de la
segunda etapa de Bruce
f) Normalización tardía del infradesnivel del ST (más de 6 minutos) después
de haber terminado el ejercicio físico
g) Descenso del segmento ST en más de 5 derivaciones
h) Respuesta presora hipotensiva sistólica con descenso de la tensión arterial
sistólica de 10 mmHg o más de una etapa a otra
Del mismo modo, existen otros criterios que sin indicar positividad para isquemia si
muestran la necesidad de suspender la prueba, tal es el caso de fatiga muscular,
disnea progresiva, respuesta presora hipertensiva inducida por el esfuerzo físico
(150/120 mmHg ó más) o la presencia de arritmias tales como fibrilación o flutter
auricular.
16
Cabe señalar que la aparición de bloqueo de rama izquierda del Has de Hiz se
considera un criterio sugestivo de positividad; sin embargo este fenómeno también
puede observarse en pacientes con alteraciones electrofisiológicas con corazones
estructuralmente normales por lo que dicho hallazgo deberá ser interpretado con
reserva y siempre asociarlo con la clínica del enfermo.
Se recomienda que aquellos pacientes que serán sometidos a este examen y que
se encuentren bajo manejo betabloqueador deberán suspender estos
medicamentos al menos 48 horas previas al estudio debido a que el efecto
cronotrópico negativo de estos fármacos limita el llegar a la frecuencia cardiaca
máxima esperada para la detección de isquemia, para el caso de pacientes con
hipertensión arterial sistémica en quienes los betabloqueadores sean
administrados como monoterapia se deberá valorar la necesidad de usar otro
medicamento antihipertensivo mientras se suspendan los betabloqueadores (ver
Guía de Práctica Clínica de Hipertensión Arterial Sistémica).
Es importante recalcar que los resultados de este examen deben ser analizados
de forma juiciosa en conjunto con los datos clínicos ya que de forma aislada, la
sensibilidad de la prueba de esfuerzo eléctrica para detectar isquemia miocárdica
en varones oscila alrededor del 65% con valores entre el 40% para pacientes con
enfermedad de un vaso hasta 90% para aquellos con enfermedad de 3 vasos, su
especificidad global es más alta siendo alrededor del 85% con un valor predictivo
positivo del orden del 80% y un valor predictivo negativo del 30%11. Un capítulo
aparte merecen las mujeres en quienes la sensibilidad y especificidad de este
examen disminuye de forma significativa (sensibilidad 45-89%, especificidad 45-
85%)12, de tal suerte que una mujer con dolor torácico atípico para angina y una
prueba de esfuerzo dudosamente positiva (infradesnivel del segmento ST menor
de 1 mm o sin angina durante la prueba) deberá ser enviada a una segunda
prueba inductora de isquemia (ecocardiograma de estrés o gammagrama
cardíaco) a fin de incrementar la sensibilidad de la prueba y hacer objetivo el
diagnóstico de isquemia miocárdica de modo que el cateterismo cardiaco no
deberá ser considerado hasta no tener la confirmación de isquemia12. En el anexo
II se presentan las indicaciones actuales de la prueba de esfuerzo eléctrica.
4.2.4 Diagnóstico Ecocardiográfico
ECOCARDIOGRAFÍA EN REPOSO
Actualmente el ecocardiograma constituye el examen paraclínico no invasivo más

completo, proporciona información anatómica y funcional en tiempo real y es
especialmente útil para determinar las diferentes variables que constituyen la
función ventricular tanto sistólica como diastólica, así como alteraciones de la
movilidad segmentaria, la estructura y función valvulares así como parámetros
hemodinámicos importantes tales como los gradientes de presión transvalvular, la
presión en la arteria pulmonar, la presencia de masas intracavitarias o bien la
existencia de corto circuitos13.
17
Este estudio debe ser realizado en unidades de segundo y tercer nivel de atención
por médicos especialistas en cardiología preferentemente con subespecialización
en ecocardiografía. El anexo III resume las indicaciones actuales para realizar
ecocardiogramas de reposo en pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado
de Cardiopatía Isquémica Crónica.
4.2.5 Ecocardiografía de estrés
El ecocardiograma de estrés, ya sea físico o farmacológico es un estudio que en

los últimos años ha complementado el arsenal de exámenes paraclínicos para
precisar el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. En comparación con la prueba
de esfuerzo eléctrica convencional, el ecocardiograma de estrés ha demostrado
en algunos casos ser superior en cuanto a sensibilidad y especificidad, por lo que
su papel se considera determinante no sólo para el ejercicio diagnóstico sino para
establecer un pronóstico adecuado y guiar la toma de decisiones terapéuticas;
además, este estudio también es útil para valorar viabilidad miocárdica.
Este examen debe realizarse exclusivamente por cardiólogos especializados en
ecocardiografía y con experiencia en la realización de estudios con estrés, por
tanto, al momento actual su implementación y desarrollo se limita a unidades de
tercer nivel; no obstante, puede ser solicitado por médicos tanto de segundo como
de tercer nivel de atención. Las indicaciones actuales de ecocardiografía de estrés
se resumen el anexo IV.
4.2.6 Diagnóstico por medicina nuclear
Los estudios de perfusión miocárdica, mediante el empleo de diferentes radio

trazadores han cobrado un papel trascendental en la práctica cardiológica en las
últimas dos décadas. La elevada sensibilidad y especificidad (por arriba del 90%)
de estos métodos en sus diferentes protocolos ha hecho posible precisar no sólo
la presencia sino el grado de isquemia miocárdica en pacientes con duda en el
diagnóstico o en aquellos en quienes se requiere de un seguimiento; además,
existen circunstancias especiales que limitan el empleo de las pruebas de
esfuerzo convencionales en banda sinfín tales como personas con limitación para
desarrollar esfuerzos físicos (ancianos, diabéticos, amputados), pacientes
portadores de hipertensión arterial con alteraciones en el EKG que disminuyen la
precisión de los estudios electrocardiográficos, mujeres jóvenes, pacientes obesos
o en aquellos en el que se presente un bloqueo de rama izquierda en el EKG de
base3-5,14,15.
Este tipo de estudios se deben practicar en unidades de tercer nivel que cuenten
con departamento de Medicina Nuclear y su interpretación deberá ser realizada
por médicos especialistas en Medicina Nuclear o Cardiólogos con subespecialidad
en esta área.
Otra de las aplicaciones importantes de los estudios por Medicina Nuclear la
constituye la identificación de viabilidad miocárdica en pacientes sobrevivientes a
un infarto del miocárdio o en aquellos con cardiopatía isquémica crónica en
quienes exista la duda sobre los beneficios de los procedimientos de
18
revascularización en zonas que se consideran no viables (vgr. Eléctricamente
inactivables en el EKG, aquinesia en estudios ecocardiográficos). De los diferentes
métodos y protocolos, el gammagrama cardiaco con Talio201 con protocolo de
reposo/redistribución, el Tecnesio 99 Sestamibi, Tetrofosmina y el Talio201 con
reinyección son los métodos que han demostrado una mayor sensibilidad para
identificar zonas con viabilidad miocárdica15 .
4.2.7 Diagnóstico por Hemodinámia
La angiografía coronaria es el estándar de oro para la identificación precisa de

lesiones coronarias, su empleo como método diagnóstico tiene como finalidad el
determinar la naturaleza, severidad y extensión de enfermedad coronaria (lesiones
obstructivas, ectasia coronaria, trombosis intravascular, disección, aneurismas,
espasmo). La técnica está basada en la obtención de imágenes radiográficas en
movimiento (cineangiograma) de las arterias coronarias epicárdicas mediante la
inyección de material de contraste de forma directa en la luz vascular, el resultado
final es una imagen dinámica del contorno interno de las diferentes arterias que
componen el árbol coronario, de este modo es posible apreciar de forma
cualitativa y cuantitativa la severidad de la enfermedad que comprometa el flujo
coronario16.
Es importante destacar que dado que se trata de un estudio invasivo, la

coronariografía no está exenta de riesgos para el desarrollo de complicaciones
potenciales tales como sangrado y/o hematoma sobre el sitio de punción arterial,
disección arterial (aorta, coronarias), trombosis intravascular, infarto, arritmias,
embolismo cerebral o periférico e incluso la muerte. Por este motivo, la indicación
de la coronariografía debe estar sustentada de forma sólida y llevarse a cabo sólo
por personal certificado y experimentado en hemodinamia y cardiología
intervencionista, de tal manera que dicho estudio se circunscribe a unidades
médicas de tercer nivel (Unidades Médicas de Alta Especialidad u Hospitales
Regionales) que cuenten con departamento de hemodinámica y cardiología
intervencionista y apoyo de servicios de cirugía cardiotorácica. Las indicaciones
vigentes de la coronariografía como método diagnóstico en la cardiopatía
isquémica crónica se resumen en anexo VI 3-5,16,17.
4.2.8 Estratificación de riesgo de pacientes con cardiopatía isquémica crónica
La evaluación clínica y paraclínica de los pacientes con isquemia miocárdica, nos

ha permitido arribar a diversas clasificaciones que de forma integral, pretenden
ofrecer una estratificación de riesgo y por tanto optar por las medidas terapéuticas
idóneas para cada tipo de enfermo. Por tal motivo, es importante tomar en
consideración estos datos a fin de que los niveles de atención encargados de
brindar el manejo específico a los enfermos con cardiopatía isquémica crónica
(segundo y tercer nivel de atención) compartan el mismo lenguaje y ponderen en
la misma magnitud los resultados de los exámenes de extensión que hasta el
19
momento se han descrito. En seguida se resume la estratificación de riesgo para
pacientes con cardiopatía isquémica de acuerdo a los exámenes paraclinicos3,4.
4.3 Tratamiento
Los objetivos terapéuticos que se persiguen en los enfermos con cardiopatía

isquémica crónica incluyen el control de los síntomas anginosos, mejorar la
calidad y pronóstico de vida, controlar la progresión de la enfermedad, evitar la
presentación de síndromes isquémicos coronarios agudos y disminuir la
mortalidad asociada a la enfermedad. Para el logro de estos objetivos es
importante controlar de forma estricta los factores de riesgo vasculares y mantener
siempre una visión preventiva independientemente del nivel de atención que se
ocupe del manejo de los pacientes.
En la actualidad se aceptan cuatro grupos de modalidades terapéuticas que son
complementarios e incluyen: medidas no farmacológicas, tratamiento
farmacológico, y procedimientos de revascularización percutánea o quirúrgica.
4.3.1 Tratamiento no Farmacológico
Las medidas no farmacológicas constituyen la punta de lanza de la prevención

tanto primaria como secundaria en los enfermos portadores de cardiopatía
isquémica crónica, ya que no sólo impactan positivamente en la enfermedad, sino
en otras entidades comórbidas tales como DM, HTA o Neumopatías Crónicas.
Cada una de estas modificaciones saludables al estilo de vida ha demostrado de
forma consistente y significativa lograr mejoría de los síntomas y de la progresión
de la enfermedad, por tal motivo, es importante que en todos los niveles de
atención del Instituto Mexicano del Seguro Social, se enfatice y refuerce el
establecimiento y cumplimiento de éstas a fin de colaborar de forma integral al
bienestar de los pacientes3-5,18,19,20. El anexo VII resume las recomendaciones
actuales sobre las medidas no farmacológicas útiles en pacientes con cardiopatía
isquémica crónica.
4.3.2 Tratamiento Farmacológico
Es importante separar las alternativas farmacológicas en tres grupos: el primero lo

conforman aquellos medicamentos cuya principal función es impactar en la
prevención secundaria de eventos isquémicos, el segundo lo constituyen los
fármacos en donde su objetivo primordial es lograr el alivio de los síntomas
inherentes a la isquemia miocárdica; finalmente un tercer grupo de fármacos
adyuvantes cuyo objetivo es lograr el control de las entidades comórbidas y las
complicaciones a futuro de la cardiopatía isquémica crónica. A continuación se
enumeran cada uno de estos grupos farmacológicos:
20
4.3.2.1 Prevención secundaria
Hipolipemiantes
Siendo las dislipidemias uno de los principales factores de riesgo cardiovascular,

la corrección de esta alteración metabólica constituye un objetivo fundamental
para todo paciente con cardiopatía isquémica crónica (Clase I, nivel de evidencia
A). Los inhibidores de la Hidroximetilglutaril Coenzima A Reductasa (HMG-CoA
reductasa) también conocidos como estatinas, son los fármacos que mayor
evidencia han aportado en la corrección de la hipercolesterolemia con impacto
benéfico no sólo en los niveles sanguíneos del colesterol total, sino del colesterol
ligado a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL, por sus siglas en inglés) y en un
incremento del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL, por sus
siglas en inglés). Recientemente, se ha demostrado que en pacientes con perfil de
lípidos normal, el uso de estatinas es capaz de producir efectos benéficos sobre la
función endotelial tales como una disminución en la expresión de marcadores
inflamatorios y de comunicación celular (PCRus, VCAM-1) con un importante
impacto sobre el desarrollo de la placa aterosclerosa. Los niveles deseables de
colesterol total, C-LDL y C-HDL se exponen en el cuadro II. 3-5,9,19,20,21
En el cuadro básico institucional contamos con pravastatina y atorvastatina.
Ambos fármacos han demostrado su utilidad en el terreno del control lipídico de
los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, las dosis recomendadas de
atorvastatina son de 20 a 80 mg/día mientras que las de pravastatina son de 10 a
80 mg al día. La duración del tratamiento no está del todo establecida, por lo que
el médico de segundo o tercer nivel lo debe definir; con base en el contexto clínico
de los enfermos, su perfil de lípidos, la expresión de marcadores inflamatorios, y la
realización o no de procedimientos de revascularización miocárdica (percutánea o
quirúrgica). Dentro de los efectos adversos que deben ser vigilados se encuentra
el dolor muscular y la miositis, que si bien son raros obligan a suspender el
manejo.
La ezetimiba es un fármaco que basa su mecanismo de acción en la inhibición de
la absorción intestinal del colesterol, su empleo a dosis de 10 mg/día en
combinación con una estatina ha demostrado que puede disminuir hasta un 15%
más los niveles de colesterol total y de C-LDL. Su indicación se encuentra en
aquellos enfermos en quienes no se logran las metas terapéuticas de control de
colesterol total y sus fracciones luego del tratamiento con dosis óptimas de
estatinas y dieta. Dentro de sus efectos adversos más frecuentes se encuentra la
distensión abdominal y la diarrea.
En caso de que los pacientes cursen con hipertrigliceridemia significativa, se
aconseja adicionar al manejo con estatinas un fibrato. El bezafibrato es un
medicamento con acción hipolipemiante que actúa específicamente sobre
triglicéridos y como efecto adicional es capaz de incrementar los niveles de
colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL), la dosis recomendada
es de 200 a 400 mg al día divida en 2 tomas. Es importante advertir que la
asociación de estatinas con fibratos incrementa el riesgo de presentar reacciones
adversas dentro de las que destaca la miositis, dolor muscular y en casos severos
21
rabdomiolisis21. Al igual que las estatinas la dosis y duración del tratamiento
quedará a juicio del médico tratante con base en el contexto clínico y el perfil de
laboratorio de cada paciente.
Antiagregantes Plaquetarios
El acido acetilsalicilico es el antiagregante plaquetario más estudiado para la

prevención de eventos adversos (infarto del miocardio, angina recurrente, muerte
global, muerte cardiovascular, muerte súbita). En numerosos ensayos clínicos y
metaanalisis, se ha demostrado que dosis entre 75 y 325 mg al día de ácido
acetilsalicílico reducen de modo significativo estos eventos; más aún, de forma
reciente, se ha documentado que este fármaco es capaz de reducir ciertos
marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva ultrasensible y de este modo
mejorar la función endotelial que, dicho sea de paso ocupa un papel protagónico
en la génesis y progresión del proceso ateroscleroso22,23. Por este motivo, en
ausencia de contraindicaciones formales (alergia, hipersensibilidad, sangrado
activo, diatésis hemorrágica) su empleo de forma crónica e indefinida en pacientes
con cardiopatía isquémica crónica sintomática o asintomática tiene una indicación
de clase I con nivel de evidencia A. Dicho medicamento puede ser prescrito por
médicos de los tres niveles de atención. Se deberá tener cuidado en aquellos
individuos con alto riesgo de sangrado (vgr. Ancianos, insuficiencia renal crónica,
antecedente de sangrado de tubo digestivo, uso concomitante de anticoagulantes
orales y antiinflamatorios no esteroideos).
Por otro lado, el Clopidogrel es una Tienopiridina que debe su acción

antiplaquetaria a una inhibición de la adhesión y agregación plaquetaria mediante
la vía del ADP, en la última década ha cobrado cada vez mayor interés debido al
incremento exponencial de los procedimientos de revascularización miocárdica por
vía percutánea y el empleo de endoprótesis coronarias (Stents) debido a que es el
fármaco que ha demostrado que en conjunto con los saliciliatos brinda la mayor
protección en lo referente a evitar casos de trombosis intrastent tanto de forma
aguda como subaguda, la dosis de carga sugerida para llevar a cabo
intervenciones coronarias percutáneas va de 300 a 600 mg mientras que la dosis
de sostén es de 75 mg/día22,23. Para aquellos pacientes con colocación de Stents
convencionales la duración del tratamiento va de uno a 3 meses después del
procedimiento, mientras que en aquellos en quienes se utilizaron Stents
liberadores de fármacos la duración va de 9 a 12 meses16,17,22,23,24. Es importante
señalar que se han documentado casos de depresión medular tras el uso crónico
de Clopidogrel por lo que ante cualquier dato clínico que sugiera este fenómeno
deberá realizarse una fórmula roja y plantearse la suspensión del medicamento.
Es importante recalcar que si bien el inicio de terapia con Clopidogrel
regularmente se hace en unidades de tercer nivel que cuenten con servicios de
hemodinámica, la continuación del manejo deberá ser responsabilidad de los tres
niveles de atención médica16,17,22-24.
22
En pacientes con alergia al ácido acetilsalicílico el Clopidogrel puede ser
considerado como una opción útil cuando se necesite un agente antiplaquetario.
En estos casos su empleo será indefinido por lo que habrá que ser especialmente
cuidadoso ante la posible aparición de eventos adversos asociados a este
medicamento.
Terapia de reemplazo hormonal Estrogénico
La sustitución hormonal ocupa uno de los capítulos más controversiales en el

tratamiento de las pacientes con cardiopatía isquémica crónica, ya que si bien es
cierto que diversos ensayos clínicos han demostrado la utilidad de este
tratamiento en la reducción de los niveles de colesterol total e incremento en las
concentraciones de C-HDL en mujeres durante el climaterio, este efecto no se ha
visto reflejado en una disminución de eventos cardiovasculares mayores cuando
se ha tratado de utilizar como prevención primaria o secundaria; mas aún, su
empleo se ha asociado a una mayor incidencia de eventos tromboembólicos así
como de litiasis vesicular, por lo que a la luz de nuestros conocimientos actuales
NO se recomienda el empleo de hormonas como parte del manejo
farmacológico de las pacientes con cardiopatía isquémica crónica,(clase III
nivel de evidencia B) resaltando que en aquellas mujeres en edad menopaúsica
que cursen con alteraciones lipídicas, deberá preferirse el empleo de estatinas o
fibratos para el control del problema metabólico antes de decidir la terapia de
reemplazo hormonal19
4.3.2.2 Control de los síntomas
Nitratos
Utilizados desde 1867, los nitratos son el grupo farmacológico con mayor impacto
en el control de los síntomas de la cardiopatía isquémica crónica, ejercen su
efecto gracias a un mecanismo vasodilatador mediante el cual se disminuye el
retorno venoso, la tensión de la pared y en consecuencia el consumo miocárdico
de oxígeno (MvO2); sin embargo, también ejercen un efecto vasodilatador
coronario y sistémico con disminución de la poscarga y mejoría en el desequilibrio
entre la oferta y demanda de O2 al miocardio.
Las indicaciones de los nitratos incluyen el control sintomático de pacientes con
cardiopatía isquémica crónica que se encuentren clínicamente estables (Clase I,
nivel de evidencia A), aquellos isquémicos conocidos con insuficiencia cardiaca
independientemente de sus síntomas (Clase IIa, nivel de evidencia A) y durante
los episodios agudos de angor pectoris (Clase I, nivel de evidencia B)3-6,25.
Una de las principales limitaciones para el empleo de estos fármacos la constituye
el fenómeno de tolerancia que se presenta con todos los nitratos y que puede
disminuirse si se considera evitar el empleo de preparados de larga duración (vgr.
parches de nitroglicerina) o bien si se utilizan esquemas con horarios discontinuos.
El empleo de nitratos puede ser prescrito por los tres niveles de atención médica,
si bien es importante que su inicio y ajuste de dosis sea supervisado por médicos
23
de segundo o tercer nivel y que los médicos familiares no suspendan dichos
fármacos salvo con la indicación de los médicos especialistas.
Dentro del cuadro básico institucional contamos con el dinitrato de isosorbida en
presentación de tabletas de 10 mg y cuya dosis promedio es de 30 mg al día
divididos en tres tomas, la duración del tratamiento ha sido difícil de establecer; sin
embargo, se propone que en pacientes con síntomas de isquemia miocárdica
persistente se utilicen de forma indefinida hasta que sean llevados a un
procedimiento de revascularización miocárdica, mientras que en aquellos que han
sido llevados a procedimientos intervencionistas o quirúrgicos de revascularización
exitosos, la duración del manejo con nitratos sea de 3 meses después de la
intervención (Clase de indicación I nivel de evidencia C).
Calcioantagonistas
Junto con los nitratos y los betabloqueadores, el empleo de calcioantagonistas ha

demostrado ser una estrategia útil para el control sintomático de los episodios de
angina, si bien su papel dentro del pronóstico a futuro no ha sido del todo claro.
Su efecto antisquémico se logra mediante vasodilatación coronaria y periférica
amén de un efecto inotrópico negativo que en suma disminuye el MvO2.
Prácticamente todos los grupos de antagonistas del calcio han sido empleados en
el contexto de enfermos con isquemia miocárdica crónica; sin embargo, son las
dihidropiridinas de segunda y tercera generación (Amlodipino, Felodipino), las
fenilaquilaminas (Verapamilo) o los benzodiacepínicos (Diltiazem) los agentes con
mejores resultados en los diferentes estudios clínicos.
Actualmente se debe considerar su empleo en pacientes con cardiopatía
isquémica crónica en quienes el uso de monoterapia con betabloqueantes no sea
suficiente para lograr el control de los síntomas (Clase I, nivel de evidencia B),
en aquellos pacientes isquémicos no aterosclerosos (vgr. Ectasia coronaria o
angina vasoespástica) (Clase IIa, nivel de evidencia B) o en aquellos pacientes
con cardiopatía isquémica crónica e hipertensión arterial sistémica (Clase IIa,
nivel de evidencia B)3-6,26.
Cabe señalar que debido a sus efectos inotrópicos negativos, estos fármacos no
son recomendados en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción
sistólica (es decir, en aquellos en quienes la fracción de expulsión del ventrículo
izquierdo se encuentre por debajo de 40%) (Clase III, nivel de evidencia B) 27.
Dentro del cuadro básico institucional contamos con verapamilo tabletas 80 mg,
felodipino tabletas 5 mg y amlodipino tabletas 5 mg (ver dosis en cuadro anexo).
La nifedipina de corta duración no está recomendada para el manejo crónico de
pacientes con cardiopatía isquémica debido a los efectos adversos que se
presentan tales como hipotensión arterial severa, taquicardia refleja o fenómeno
de secuestro coronario.
24
Betabloqueadores
Los agentes betabloqueantes ejercen sus efectos benéficos mediante la

disminución del MvO2 debido a su acción cronotrópica e inotrópica negativas, a
esto se le conoce como efecto Bowditch inverso, de este modo, en pacientes con
Cardiopatía Isquémica Crónica ayudan a equilibrar la balanza entre la oferta y
demanda de oxígeno por parte del miocardio, logrando así el control de la angina;
sin embargo, sus efectos van más allá del control sintomático, ya que tienen un
impacto benéfico en otros desenlaces tales como la mortalidad especialmente
cuando a la isquemia miocárdica se le suma insuficiencia cardiaca y arritmias
ventriculares3,6,26-29.
Se consideran candidatos ideales para el empleo de betabloqueadores aquellos

pacientes con angina fuertemente relacionada a esfuerzos físicos, en quienes
coexista hipertensión arterial sistémica o insuficiencia cardiaca, historia de
taquiarritmias ventriculares o supraventriculares, infarto miocárdico previo y un
tono adrenérgico incrementado. Por otro lado, el empleo de estos fármacos debe
evitarse en enfermos isquémicos portadores de asma e importante
hiperrreactividad bronquial, disfunción grave del ventrículo izquierdo, historia de
trastornos distímicos severos, fenómeno de Raynaud con o sin claudicación
intermitente, bradicardia sinusal significativa (FC menos de 40 LPM) o bloqueos
atrioventriculares avanzados y en aquellos pacientes con DM de difícil control3-6,29.
El metoprolol (Cuadro básico metoprolol tabletas 100 mg) es el agente
betabloqueador típico que por su cardioselectividad y propiedades
farmacocinéticas constituye el principal exponente dentro de este grupo, por lo que
tiene una indicación clase I con nivel de evidencia A, la dosis promedio va de los
50 a los 200 mg al día por vía oral en pacientes con antecedente de angina
inestable, infarto del miocardio o insuficiencia cardiaca con o sin síntomas al igual
que los antiagregantes plaquetarios y los nitratos, este fármaco puede ser
prescrito por médicos de los tres niveles de atención. La duración del tratamiento
en pacientes con cardiopatía isquémica crónica deberá ser por tiempo indefinido,
en ausencia de contraindicaciones para su uso3-6,29.
4.3.2.3 Medicamentos adyuvantes
Inhibidores del Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona
El control neurohumoral constituye un blanco terapéutico en pacientes con

cardiopatía isquémica crónica y disfunción ventricular izquierda, así, en aquellos
enfermos sobrevivientes a un infarto miocárdico en quienes se documente
depresión de la función ventricular izquierda (FEVI < 40%) con o sin síntomas de
insuficiencia cardiaca el inicio y empleo indefinido de inhibidores de la ECA
(IECAs) tiene una indicación de clase I con nivel de evidencia A en tanto no
exista una clara contraindicación para su empleo27. Del mismo modo, el empleo de
estos fármacos es útil en otros escenarios de enfermos con cardiopatía isquémica
25
crónica tales como aquellos que sean portadores de hipertensión arterial
sistémica, DM o insuficiencia renal crónica en fases no terminales, debido a sus
efectos protectores desde el punto de vista metabólico y renal. Sus principales
exponentes son el Captopril y el Enalapril y las dosis promedio van de 25 a 75
mg/día y de 10 a 40 mg/día respectivamente3-6,27.
Antagonistas Selectivos del Receptor de Angiotensina
El Losartan, el Valsartán o el Telmisartán deberán limitarse a aquellos casos en

donde existe intolerancia a IECA (Clase I, nivel de evidencia B), recientemente el
uso combinado de estos fármacos con IECAs ha sido discutido; no obstante hasta
el momento los resultados de los diversos estudios clínicos son controversiales
por lo que la recomendación del manejo conjunto es de clase IIb con nivel de
evidencia B3-5,27.
Antagonistas de aldosterona
El antagonismo de la aldosterona ha demostrado ser una estrategia útil para

disminuir la progresión del daño en pacientes con cardiopatía isquémica crónica
sobrevivientes a un infarto del miocardio y en quienes se ha documentado
deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo con una FEVI menor de
40% (Clase I, nivel de evidencia A). Así, el estudio EPHESUS demostró una
disminución considerable de la mortalidad global y la muerte súbita en pacientes
isquémicos después de un infarto agudo del miocardio cuando se inicia este
fármaco entre los 3 y 14 días del evento agudo; sin embargo, no existe evidencia
clara de los beneficios de esta terapia en pacientes con cardiopatía isquémica
crónica y menos en ausencia de daño miocárdico por lo que por el momento no se
recomiendan en enfermos crónicos, estables y con función ventricular
conservada3-6,27,30. Por otro lado, hasta el momento no existe suficiente evidencia
que sustente el empleo de la Espironolactona como equivalente de la Eplerenona
en pacientes con cardiopatía isquémica crónica en ausencia de daño miocárdico
severo y síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca, por lo que tampoco se
recomienda su uso.
Antiarrítmicos
Las arritmias cardiacas (fibrilación atrial, taquicardia ventricular sostenida) se

presentan frecuentemente en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica
especialmente aquellos con daño miocárdico severo (FEVI ≤ 30%) o en aquellos
con aneurisma ventricular con o sin trombo intracavitario. El medicamento más
empleado para su control es la amiodarona un antiarrítmico de clase III con efecto
betabloqueador agregado. La dosis diaria recomendada es de 200 mg en una
toma y la duración del tratamiento deberá sustentarse con base en el control de
los episodios de la arritmia aunque se establece un lapso promedio de 6 meses
siempre y cuando el paciente se encuentre estable y sin evidencia objetiva
(demostrada por Holter de 24 horas) de nuevos episodios de arritmias3-6.
26
Todos los enfermos bajo manejo crónico con Amiodarona deberán tener controles
de pruebas de función tiroidea in vitro aún en ausencia de datos clínicos de
distiroidismo, estas pruebas pueden realizarse cada 6 meses. Por otro lado,
aquellos en quienes se presenten datos de alteraciones respiratorias (disnea
progresiva, tos, alteraciones radiológicas) deberán realizarse pruebas de función
respiratoria y evaluación neumológica a fin de descartar reacciones adversas
asociadas a Amiodarona (clase IIa nivel de evidencia B).
Anticoagulantes
En pacientes isquémicos con ectasia coronaria, disfunción grave del VI (FEVI ≤

30%), aneurisma ventricular con o sin trombo intracavitario, angina vasoespástica,
fibrilación o flutter auricular y en aquellos portadores de prótesis valvulares
mecánicas se recomienda el empleo de agentes anticoagulante orales. La
Warfarina es el principal exponente, debe su acción a la inhibición de factores de
la coagulación dependientes de Vitamina K, la dosis recomendada dependerá de
cada paciente y del escenario específico y la duración del tratamiento será
indefinida; sin embargo, se acepta como un nivel satisfactorio de anticoagulación a
un INR entre 2.0 y 3.0 en ausencia de prótesis valvulares22.
El control periódico de niveles de anticoagulación mediante la toma de trombotest
o tiempo de protrombina expresado mediante el INR será responsabilidad de los
médicos de segundo nivel una vez que los pacientes hayan sido dados de alta del
tercer nivel de atención, por lo que es deseable que todas las unidades de
segundo nivel cuenten con los recursos de laboratorio suficientes para satisfacer
la demanda de los enfermos bajo manejo anticoagulante a fin de que exista
continuidad en el control de estos medicamentos (Clase IIa nivel de evidencia B)
4.3.3 Tratamiento intervencionista
Desde los primeros procedimientos llevados a cabo por Andreas Gruentzig a

finales de la década de los 70s, el desarrollo de la cardiología intervencionista ha
tenido un crecimiento exponencial, más aún con el desarrollo de nuevas
endoprótesis coronarias (Stents) en donde se ha podido reducir de forma
significativa la reestenosis como principal limitante de estos procedimientos, de
modo que en la actualidad es posible llevar a cabo procedimientos de
revascularización miocárdica percutánea completa en pacientes isquémicos con
enfermedad de uno o múltiples vasos con excelentes resultados técnicos
inmediatos y a futuro; sin embargo, a pesar de estos avances innegables, es muy
importante ser muy juicioso en la consideración de aquellos pacientes que se
verán más beneficiados con este tipo de procedimientos a fin de optimizar los
resultados y hacer un uso racional de los recursos institucionales, por lo que estos
procedimientos deberán practicarse sólo por personal altamente capacitado
(cardiólogos intervencionistas certificados) en unidades médicas de tercer nivel
que cuenten con laboratorio de hemodinámica y el respaldo de un servicio de
cirugía cardiotorácica en caso de emergencia o accidentes durante la realización
27
de los procedimientos hemodinámicas. Cabe señalar que al igual que para la
cirugía de revascularización miocárdica, la decisión sobre a quien llevar a
procedimientos de intervención coronaria percutánea (ICP) debe tomarse de forma
conjunta y consensuada con los médicos clínicos y los intervencionistas mediante
las sesiones médicoquirúrgicas o en caso de urgencias durante el mismo
procedimiento. En el anexo XI se resume las indicaciones actuales de los
procedimientos de revascularización miocárdica por vía percutánea3-6,16,17.
4.3.4 Tratamiento quirúrgico
Desde sus inicios a mediados de los años 60 la cirugía coronaria se ha

consolidado como una intervención terapéutica avalada por unos excelentes
resultados, bien documentados a medio y largo plazo. Su objetivo es mejorar la
sintomatología, el pronóstico y la calidad de vida de pacientes con cardiopatía
isquémica. Los resultados de anastomosis aorto-coronarias con arteria mamaria
interna son del 90% de permeabilidad a los 10 años, con vena safena reversa son
de 40% a los 10 años31,32. El riesgo de muerte aumenta con la edad sobre todo
mayor de 70 años, si bien es importante reconocer que tras una cirugía exitosa la
calidad de vida mejora en este grupo de pacientes. Un grupo de pacientes que
merece especial atención es aquel con disfunción ventricular izquierda en el cual
siempre y cuando exista documentación objetiva de isquemia y/o viabilidad
miocárdica serán el grupo que más se beneficiará con la cirugía de
revascularización31,32.
Los factores de riesgo para cirugía coronaria son la edad mayor de 70 años, la
reoperación, fracción de expulsión menor de 35%, infarto del miocardio menor de
7 días y la necesidad de balón intraortico de contrapulsación.
Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social se cuenta con servicios de cirugía
cardiotorácica que han demostrado mantener una estadística equiparable a la
mostrada por grandes centros alrededor del mundo dentro de unidades médicas
de alta especialidad; sin embargo, el éxito quirúrgico en estos procedimientos
considerados como de riesgo mayor al de las cirugías convencionales depende de
la adecuada selección de los pacientes, por tal motivo, la estrategia más útil para
definir el envío de pacientes con cardiopatía isquémica crónica a cirugía de
revascularización la constituye la sesión médicoquirúrgica en donde de forma
conjunta los cardiólogos clínicos, intervencionistas y cirujanos cardiotorácicos
analizan de forma individual cada uno de los casos a fin tomar de forma
consensuada la mejor opción terapéutica3-6,31,32.
El anexo XII resume las indicaciones actuales para la cirugía de revascularización
miocárdica.
28
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnóstico de dolor torácico típico de angor de esfuerzo
29
Algoritmo 2. Diagnóstico de dolor torácico atípico de angor de esfuerzo
Dolor torácico atípico de angor

pectoris
*Electrocardiografía
de reposo de 12 *Primer Nivel
derivaciones de Atención
Mèdica
**Prueba de esfuerzo
electrónica en banda sin fin
¿bloqueo de rama izquierda
(protocolo de Bruce), (en no si
del haz de his?
ausencia de
contraindicación)
**2do Nivel de
Atención
Médica
Negativa Dudosa Positiva
***
Prueba inductora de
isquemia: Medicina
nuclear o
ecocardiograma de
***Tercer Nivel estres
de Atención
Paciente sin Paciente con 2 Médica
FRCV FRCV o diabético
***
¿2a Prueba inductora
de isquemia: Medicina ***
no si si ¿Positiva? no
nuclear o Angiografía
ecocardiograma de
estrés positiva
*Buscar otras
causas de dolor
torácico
30
Algoritmo 3. Diagnóstico de dolor torácico atípico de angor de esfuerzo
31
5. Definiciones Operativas
ACTP Angioplastía Coronaria Transluminal Percutánea

ARA2 Bloqueador del receptor de Angiotensina
BB Betabloqueadores
CaA Calcioantagonistas
CSS Canadian Society of cardiology
CF Clase Funcional
CI Cardiopatía Isquémica
C-HDL Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad
C-LDL Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad
CT Colesterol total
DLP Dislipidemia
DM Diabetes mellitus
FCME Frecuencia Cardiaca Máxima Esperada
FEVI Fracción de Expulsión del Ventrículo Izquierdo
HAS Hipertensión arterial sistémica
HCy Homocisteína
ICP Intervención Coronaria Percutánea
IECAs Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
MvO2 Consumo Miocárdico de Oxígeno
PCRus Proteína C Reactiva Ultrasensible
SMQ Sesión Médico Quirúrgica
TGs Triglicéridos
RVM Revascularización miocárdica
32
6. Anexos
6.1. Protocolo de Búsqueda
Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema
paciente-intervención-comparación-resultado (PICO) sobre diagnóstico y
tratamiento de la Cardiopatía Isquémica.
Búsqueda de la información. Se efectuó durante septiembre y octubre de 2007 en

forma sistematizada, centrada en “Diagnóstico y Tratamiento de Cardiopatía
Isquémica Crónica” a través de la consulta bibliográfica de bases de datos como
Cochrane Collaboration, PubMed, OVID, Best-Evidence y ARTEMISA, se
seleccionó principalmente guías diagnóstico terapéuticas internacionales, meta
análisis y ensayos clínicos. Es importante señalar que para el caso específico de
las Guías de Práctica Clínica se aplicó el instrumento AGREE2 para el análisis de
la calidad metodológica.
Como producto de lo anterior se obtuvieron un total de 238 documentos los cuales
fueron depurados de forma sistematizada tomando en consideración la actualidad
de los documentos, la validez externa de los mismos y la factibilidad de que las
recomendaciones establecidas en éstos pudiese ser extrapolada a nuestra
institución, quedando como resultado la bibliografía que constituye el sustento
teórico de la presente GPC.
La Guía de Práctica Clínica de Cardiopatía Isquémica Crónica del IMSS es
producto de un proceso de adaptación a partir de las “Guías de Práctica Clínica
para el Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica de las
Sociedades Española de Cardiología, el Grupo de expertos de la Asociación
Americana para el Corazón y el Colegio Americano de Cardiología, la Sociedad
Europea de Cardiología así como las Guías de Práctica Clínica del Hospital de
Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS); del mismo modo, incorpora la evidencia científica más
reciente publicada sobre las nuevas alternativas para el diagnóstico y tratamiento
de la cardiopatía isquémica crónica.
Las palabras clave utilizadas fueron:

En español:
Cardiopatía isquémica crónica, angina estable, prueba de esfuerzo eléctrica,
ecocardiografía de estrés, estudios perfusorios, coronariografía, intervención
coronaria percutánea, cirugía de revascularización miocárdica, rehabilitación
cardiaca.
33
En inglés:
Chronic Ischemic Cardiopathy, Stable Angina, Stress echocardiography, nuclear

medicine imaging, coronariography, percutaneous transluminal coronary
angioplasty, percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass surgery,
cardiac rehabilitation.
En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios,

las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulación de recomendaciones. Se marcaron con el signo √ y
recibieron la consideración de práctica recomendada u opinión basada en la
experiencia clínica y alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificación de la Evidencia y Fuerza de la

Recomendación
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “la
MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la

información disponible según criterios relacionados con las características
cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o
no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función

del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de
clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento
médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy
similares entre sí.
A continuación se describen las escalas de evidencia para las referencias

utilizadas en esta guía y de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y
adaptación de las recomendaciones.
34
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b
(minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Sistema de clasificación de las recomendaciones3,4,5
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categoría I
clínicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categoría
sin aleatoridad II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o I
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría

experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlación, casos y controles y evidencias categorías I o II
revisiones clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categoría
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
6.3 Cuadros
Cuadro I. Clasificación de la severidad de la angina según la “Canadian
Cardiovascular Society”
Clase Descripción
I La actividad física ordinaria como caminar o subir escaleras no produce
angina. La angina se manifiesta en ejercicios físicos extremos y prolongados
II Existe limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece
caminando, subiendo escaleras o en el posprandio. También puede aparecer
en circunstancias como los cambios bruscos de temperatura o el estrés
emocional. A un ritmo pausado el paciente puede caminar dos o tres cuadras
o subir un piso de escaleras
III Existe limitación importante de la actividad ordinaria. La angina aparece al
caminar una cuadra o subir 5 o 6 escalones pero cede con el reposo
IV El paciente no es capaz de realizar una actividad física habitual sin presentar
angina, existen cuadros de aparición en el reposo situación que mantiene
discapacitado al enfermo
35
Cuadro II. Factores de riesgo coronario modificables, intervenciones y metas
terapéuticas3,4,5,9.
Factor de Intervención Meta terapéutica
riesgo
Diabetes Consultar GPC Diabetes Hemoglobina glucosilada < 6.5%

mellitus mellitus Glucemia en ayuno < 100 mg%
Hipertensión Consultar GPC de HAS Población general:

arterial TAS < 140 mmHg, TAD < 90 mmHg
sistémica En Diabéticos y/o nefrópatas:
TAS < 130 mmHg, TAD < 80 mmHg
Tabaquismo Envío a clínicas de atención al Suspensión total del consumo de tabaco

fumador o servicios de
neumología
Dislipidemia Dieta cardiosaludable (ver Colesterol total

lineamientos dietéticos de los Prevención primaria < 200 mg/dL
servicios de nutrición clínica Prevención secundaria < 180 mg/dL
Del IMSS)
Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad
Estatinas: (C-LDL)
Atorvastatina Cardiopatía isquémica o equivalente < 100 mg/dL
Pravastatina Más de 2 factores de riesgo < 130 mg/dL
Con un factor de riesgo < 160 mg/dL
Fibratos:
Bezafibrato Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad
(C-HDL) > 50 mg/dL
Inhibidores de la absorción
intestinal de colesterol: Triglicéridos < 150 mg/dL
Ezetimiba
Obesidad Envío a servicios Índice de masa corporal

2 2
institucionales de nutrición y > 19 kg/m SC y < 25 kg/m SC
dietética. Consultar GPC de
obesidad IMSS. Cintura abdominal
Ejercicio físico aeróbico Hombres < 90 cm
(20-30 minutos de caminata, Mujeres < 80 cm
trote, bicicleta, natación 4-5
veces por semana)
No se recomienda la medición A pesar de la disminución de los niveles
Hiperhomo- de homocisteína sanguíneos de homocisteína no hay evidencia real
cisteinemia de mejoría o cambio favorable en el pronóstico de
los pacientes
Control de Diabetes mellitus
PCRus (Consultar GPC Diabetes < 2 mg/dL
mellitus)
Estatinas:
Pravastatina
Atorvastatina
36
Cuadro III. Sensibilidad y especificidad del ecocardiograma de estrés para el
diagnóstico de isquémia miocárdica13
PROTOCOLO Sensibilidad (IC95) Especificidad (IC95)
ECO-ejercicio
Global 85 (73-97) 85 (64-100)
Enfermedad de 1 vaso 71 (58-92) 74 (56-90)
Enfermedad de 2 o más vasos 92 (80-100) 80 (65-100)
ECO-dobutamina
Global 81 (72-89) 78 (50-97)
Enfermedad de 2 o más vasos 92 (80-100) 88 (60-97)
ECO-dipiridamol
Global 61 (52-81) 96 (94-97)
Con atropina 82 (60-89) 94 (92-98)
Enfermedad de 2 vasos 67 (40-75) 55 (50-72)
Cuadro IV. Estratificación de riesgo para pacientes con cardiopatía isquémica de

acuerdo con los resultados de estudios no invasivos3,4.
Riesgo alto (tasa anual de mortalidad > 3%)
1. Función sistólica severamente comprometida en reposo (FEVI < 35%)
2. Indicadores de alto riesgo en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica (véase
apartado correspondiente a prueba de esfuerzo en banda sinfin)
3. Disminución de la función ventricular tras el esfuerzo (FEVI < 35%)
4. Grandes defectos perfusorios inducidos por el esfuerzo (especialmente en cara
anterior)
5. Defectos perfusorios múltiples durante el esfuerzo aún cuando éstos sean de
severidad moderada
6. Captación pulmonar o dilatación ventricular izquierda durante el gammagrama
201
cardiaco con Talio .
7. alteraciones de la contractilidad en dos o mas segmentos durante el ecocardiograma
de estrés a dosis bajas de dobutamina (≤ 10µg/kg/min) o a una frecuencia cardiaca <
120 lpm
8. Ecocardiografía de estrés con evidencia de amplias zonas de isquemia miocárdica (5
o más segmentos)
9. Aparición o empeoramiento de la movilidad (acinesia o discinesia) a los previamente
existentes
10. Disminución de la FEVI mayor del 5% con relación del basal a dosis máximas de
dobutamina (40-50 µg/kg/min)
Riesgo intermedio (tasa anual de mortalidad 1-3 %)

1. Depresión de la función sistólica con el ejercicio de leve a moderada (FEVI 35-49%)
2. Defectos perfusorios de moderada severidad sin dilatación ventricular ni captación
pulmonar durante la gammagrafía cardiaca
3. Alteraciones de la movilidad segmentaria sólo con dosis altas de dobutamina durante
el ecocardiograma de estrés dos segmentos o menos
37
Riesgo bajo (tasa anual de mortalidad < 1%)
1. Prueba de esfuerzo en banda sinfín normal
2. Ausencia de defectos perfusorios o documentación de isquemia leve durante la
centelleografía miocárdica
3. Ecocardiograma de estrés normal
6.4 Anexos Clínicos

Anexo I. Recomendaciones para electrocardiografía de reposo para el diagnóstico
de cardiopatía isquémica crónica
Clase y nivel de Características de los pacientes en que se recomienda realizar

evidencia electrocardiografía en reposo
I, B Pacientes con dolor torácico altamente sospechoso de isquemia miocárdica
I, B ECG de reposo de 12 derivaciones durante un episodio de dolor torácico
I, B ECG en reposo en pacientes mayores de 65 años que no manifiesten dolor

precordial, pero que presenten cualquiera de los siguientes signos ó
síntomas de forma aislada ó en su conjunto:
• hipotensión arterial súbita
• Bajo gasto
• Disnea
• Alteraciones del estado de alerta de causa no precisada
I, B Pacientes con dolor torácico atípico pero con 2 ó más factores de riesgo
coronarios
I, B Pacientes con dolor torácico no cardiaco en ausencia de factores de riesgo

coronario o entidades comórbidas
38
Anexo II. Indicaciones de la prueba de esfuerzo eléctrica en banda sin fin
Clase y Características de los pacientes en que se recomienda realizar prueba de

nivel de esfuerzo eléctrica en banda sin fin
evidencia
I, B Pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria basada en edad,

sexo y síntomas, incluyendo aquellos con bloqueo de rama derecha del HH ó
depresión del segmento ST menor de 1 mm en reposo
I, B Demostración y cuantificación de isquemia coronaria previamente a
procedimientos de revascularización miocárdica
I, B Pacientes con síntomas sugestivos de reaparición de isquemia miocárdica luego
de haber sido sometidos a procedimientos de revascularización
IIa, B Pacientes con angina vasoespástica
IIa, B Mujeres con dolor torácico típico o atípico de angor pectoris
IIb, B Pacientes con síntomas atípicos y baja probabilidad pre test de presentar
enfermedad arterial coronaria
IIb B Pacientes con datos electrocardiográficos de crecimiento ventricular izquierdo y
alteraciones de la repolarización ventricular.
IIb, B Pacientes bajo tratamiento con digoxina y depresión del ST en reposo menor de
1 mm
IIb B Evaluación rutinaria en pacientes isquémicos conocidos con síntomas
controlados
IIb, B Pacientes asintomáticos (hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50
años) cuya actividad laboral implica riesgos a terceros (pilotos aviadores,
choferes de transporte público) en ausencia de factores de riesgo coronario
III, A Como complemento diagnóstico en pacientes con sospecha de cardiopatía
isquémica en quienes el electrocardiograma de reposo muestre un bloqueo de
rama izquierda del Haz de His, síndrome de preexcitación, depresión del
segmento ST en reposo mayor de 1 mm o que tengan marcapasos definitivo
III, B Evaluación rutinaria en pacientes asintomático sin factores de riesgo coronario
(Check up)
III, B Diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos con obstrucción
al tracto de salida del ventrículo izquierdo vgr Estenosis aortica, cardiomiopatía
hipertrófica, membrana subaortica
III, C Seguimiento rutinario de enfermos asintomáticos que han sido sometidos a
procedimientos de revascularización percutánea o quirúrgica a fin de detectar
reestenosis u oclusión de hemoductos
III, C Como herramienta diagnóstica en pacientes con datos sugestivos de isquemia
miocárdica e incapacidad para realizar ejercicio físico
39
Anexo III. Indicaciones de ecocardiograma transtorácico en reposo en pacientes
con sospecha o diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica
Clase y Características de los pacientes en que se recomienda realizar ecocardiograma
nivel de
evidencia
I, A Evaluación de la función ventricular en reposo en pacientes con diagnóstico

conocido de cardiopatía isquémica
I. A Pacientes con dolor torácico sugestivo de angina y soplo sistólico sugestivo de
estenosis aórtica o cardiomiopatía hipertrófica
I, A Pacientes isquémicos conocidos previo a procedimientos de revascularización
miocárdica
I, A Pacientes portadores de cardiopatía isquémica y valvular de forma concomitante
I ,B Pacientes con cardiopatía isquémica conocida que serán sometidos a cirugía no
cardiaca
I ,B Pacientes con antecedente de infarto del miocardio para valorar la función
ventricular así como la movilidad y alteraciones estructurales de la zona infartada
y regiones lejanas a ésta
IIa, B Evaluación de la extensión (severidad) de la isquemia (por alteraciones de la
movilidad segmentaria) durante un episodio de dolor anginoso o dentro de los
primeros 30 minutos de la aparición de un cuadro de dolor
IIa, C Evaluación de pacientes diabéticos asintomáticos con una prueba de esfuerzo
positiva
IIb, C Evaluación de pacientes no diabéticos asintomáticos con una prueba de esfuerzo
positiva
III, C Evaluación rutinaria en pacientes asintomáticos sin factores de riesgo coronario o
cardiopatía conocida
III. C Evaluación rutinaria de la causa de dolor torácico cuando las características de
éste apuntan a origen no cardiaco
40
Anexo IV. Indicaciones para la realización de ecocardiografía transtorácica de
estrés
Clase y Características de los pacientes en que se recomienda realizar ecocardiografía
nivel de de estrés
evidencia
I, A En pacientes con antecedente de infarto del miocardio para determinar viabilidad

miocárdica
I, B Pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad arterial coronaria en

quienes existan alguna de las siguientes condiciones:
a) síndrome de preexcitación (Wolf-Parkinson-White)
b) depresión establecida del segmento ST de 1 mm o más en el
electrocardiograma de reposo
c) Incapacidad física para realizar ejercicio (en estos casos se debe utilizar
estrés farmacológico con dobutamina o dipiridamol)
I, B Diagnóstico de isquemia miocárdica en sujetos sintomáticos pero con prueba de
esfuerzo eléctrica no concluyente
I, B Pacientes con síntoma sugestivos de isquemia con antecedente de
revascularización miocárdica no susceptibles de llevar a una prueba de esfuerzo
en banda sinfín
I, C Diagnóstico de isquemia miocárdica en mujeres con prueba de esfuerzo positiva
(infradesnivel del segmento ST no mayor de 1mm, sin dolor anginoso durante la
prueba de esfuerzo)
I, C Para valorar el defecto funcional de la lesión anatómica de una arteria coronaria.
Identificación del vaso responsable en enfermedad multivasos.
I, C Valoración de re-estenosis u obstrucción de hemoductos en pacientes
revascularizados, con sintomatología típica o atípica.
IIa C Valoración de riesgo de cirugía no cardiaca en pacientes con cardiopatía
isquémica, principalmente en cirugía vascular mayor.
III C Valoración rutinaria en pacientes asintomáticos con ó sin factores de riesgo
coronario
III C Como estudio inicial en pacientes con síntomas sugestivos de isquemia
miocárdica en quienes el EKG de reposo no presenta anomalías que
contraindiquen la realización de una prueba de esfuerzo en banda sinfín y cuya
condición física permita la realización de esta prueba
III C Como segundo estudio cuando se tiene un gammagrama perfusorio concluyente
41
Anexo V. Indicaciones para realizar estudios de medicina nuclear
Clase y Situación clínica Tipo de estudio a
nivel de solicitar
evidencia
I, A Identificación de isquemia inducida (extensión/severidad Tc99 ó Talio 201 SPECT-

) en pacientes con angina estable con terapia medica o gated/ estrés/reposo
con diagnóstico dudoso
Cambios hemodinámicos significativos de estenosis Tc99 SestaMIBI
I, B coronaria – después de arteriografía coronaria SPECT- estrés
Determinación de función ventricular
I, B Talio201/dipiridamol
SPECT-Gated/ FEVI
42
Anexo VI. Indicaciones para coronariografía diagnóstica
Clase y Características de los pacientes en que se recomienda realizar coronariografía
nivel de diagnóstica
evidencia
I, A Pacientes con angina Clase Funcional III y IV de la Sociedad canadiense

refractarios a manejo médico
I, A Pacientes con síntomas típicos o sugestivos de isquemia miocárdica y pruebas
inductoras de isquemia positivas
I, A Supervivientes de un episodio de muerte súbita sin otros datos que precisen la
etiología de el paro cardiorrespiratorio
Pacientes con angina de esfuerzo clase funcional II de la Sociedad canadiense
IIa, B que mejora con tratamiento médico y pruebas inductoras de isquemia positivas
pero sin criterios de alto riesgo
IIa, B Pacientes asintomáticos o con angina de esfuerzo clase funcional II de la
Sociedad Canadiense pero con pruebas inductoras de isquemia con criterios de
alto riesgo o mal pronóstico
IIb, B Pacientes en Clase Funcional I o II de la Sociedad Canadiense con pruebas
inductoras de isquemia positiva sin criterios de alto riesgo o mal pronóstico
III, B Pacientes asintomáticos con más de 2 factores de riesgo cardiovascular sin
pruebas inductoras de isquemia o con pruebas inductoras negativas para
isquemia miocárdica
III C Pacientes asintomáticos con historia de infarto previo, con función ventricular
normal y sin criterios de alto riesgo en estudios no invasivos
III C Angina en pacientes que se rehúsan a ser sometidos a procedimientos de
revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica
III C Pacientes con cardiopatía isquémica y enfermedades en estadio Terminal,
donde la esperanza de vida sea limitada (menos de 6 meses)
III C Pacientes con angina e isquemia demostrada en quienes los procedimientos de
revascularización miocárdica no mejoran la calidad o la esperanza de vida
III C Como seguimiento de la evolución de pacientes sometidos a revascularización
miocárdica que se encuentren asintomáticos y no tengan criterios de alto riesgo
mediante los estudios no invasivos
43
Anexo VII. Medidas no farmacológicas en el tratamiento de la cardiopatía
isquémica crónica
Clase y nivel Recomendaciones

de evidencia
I, B Dieta hipocolesterolémica
Consumo de menos de 7% de grasas saturadas del total de la ingesta calórica
diaria
Consumo de menos de 200 mg de colesterol por día
I, A Suspensión total de tabaco
IIa, C Moderar el consumo de alcohol
I, B Evitar sobrepeso, manteniendo un índice de masa corporal (IMC) entre 18.5 y
2
24.9 kg/m SC así como un perímetro abdominal menor de 89 cm en mujeres y de
102 cm en hombres
I, B Actividad física regular supervisada por programas de rehabilitación cardiaca en
pacientes de alto riesgo (infarto reciente, post. Operados de cirugía de
revascularización miocárdica, falla cardiaca)
I, B Actividad física aeróbica regular y moderada de acuerdo a síntomas (caminata 60
minutos diariamente, mínimo 30 minutos 5 veces a la semana
Anexo VIII. Fármacos recomendados par la prevención de eventos isquémicos en

pacientes con cardiopatia isqémica crónica
Clase y nivel Recomendaciones Nivel de atención

de evidencia
I, A Estatinas para el manejo crónico de pacientes con diagnóstico Inicio del tratamiento
de cardiopatía isquémica crónica con o sin hipercolesterolemia. II,III
La duración del tratamiento con estatinas (atorvastatinas, Mantenimiento: I
pravastatina) debe ser determinado por Cardiólogos,
considerando el perfil de lípidos, la expresión de marcadores
inflamatorios y la realización o no de procedimientos de
revascularización miocárdica.
I, A En pacientes con cardiopatía isquémica crónica se debe I, II, III
prescribir Ácido Acetil Salicílico en ausencia de
contraindicaciones (alergia, hipersensibilidad, sangrado activo,
diatésis hemorrágica) para prevenir eventos cardiovasculares.
IIb C Se debe prescribir clopidogrel en conjunto con salicilatos para Inicio II, III
evitar casos de trombosis intrastent de forma aguda y Mantenimiento I
subaguda.
Para intervenciones coronarias percutáneas se recomienda el II, III
clopidogrel en dosis de carga de 300 a 600 mg y dosis de
sostén de 75mg/día. En pacientes con colocación de Stents
IIb C convencionales la duración del tratamiento debe ser de 1 a 3
meses posterior al procedimiento; en los que se usaron Stents
liberadores de fármacos la duración debe ser de 6 a 12 meses.
III, B En mujeres menopáusicas con cardiopatía isquémica con
dislipidemia, el empleo de terapia de sustitución hormonal NO
está recomendado ´por lo que deberán preferirse las estatinas
o fibratos antes del empleo que Terapia de Remplazo
Hormonal
44
Anexo IX. Fármacos recomendados para el control de los síntomas de cardiopatía
isquémica crónica
Clase y Recomendaciones Nivel de atención

nivel de
evidencia
Nitratos en: Inicio y suspensión
I, A Pacientes con Cardiopatía Isquémica Crónica clínicamente del tratamiento II, III.
estables Mantenimiento I
IIa, A Pacientes con Cardiopatía Isquémica Crónica con insuficiencia
cardiaca independientemente de sus síntomas
Durante los episodios agudos de Angor Pectoris
I, B
Calcioantagonistas en:
I, B Como terapia inicial en pacientes con cardiopatía isquémica Inicio y suspensión
Crónica en quienes no sea suficiente la monoterapia con del tratamiento II y III
betabloqueadores para lograr el control de los síntomas. Mantenimiento I
En pacientes con cardiopatía isquémica de origen no
IIa, B ateroesclerosa (por ejemplo Ectasia coronaria o angina
vasoespástica)
III, B Los Calcioantagonistas no se recomiendan para pacientes

con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica
III, B La nifedipina de corta duración no está indicada en
cardiopatía isquémica Crónica.
I, A Betabloqueadores en: Inicio y suspensión II

y III
Pacientes con cardiopatia Isquemica cronica y: Mantenimiento I
Angina fuertemente relacionada a esfuerzos físicos
Insuficiencia cardiaca
Hipertensión arterial sistémica
Taquicardias
Infarto Miocárdico previo
Tono adrenérgico incrementado
IIb, B Los betabloqueadores se deben evitar o bien utilizar con II, III
suma precaución en pacientes con cardiopatía isquémica
crónica y:
Asma o hiperreactividad bronquial
Disfunción grave del ventrículo izquierdo
Trastornos distímicos severos
Fenómeno de Raynaud con o sin claudicación intermitente
Bradicardia sinusal significativa o bloqueos atrio-ventriculares
avanzados y en aquellos pacientes con Diabetes mellitus de
difícil control
45
Anexo X. Características generales de los fármacos de uso común en pacientes
con Cardiopatía Isquémica Crónica.
Fármaco Presentación en el cuadro Dosis Vía Nivel de

básico del IMSS recomendada Atención
Médica
Autorizado
Hipolipemiantes
Atorvastatina Tabletas 20 mg 20-80 mg/día Oral 2, 3.
Pravastatina Tabletas 10 mg. 10-80 mg/día Oral 1, 2, 3.
Ezetamibe Tabletas 20 mgr. 20 mgr/día Oral 3.

Antiagregantes
plaquetarios
Ácido Acétil Tabletas solubles 75 a 325 Oral 1, 2, 3.
Salicílico 325 mg mg/día
Clopidogrel Tabletas 75 mg 75 mg/día Oral 1, 2, 3.
Nitratos
Dinitrato de Tabletas 10 mg 30mg/día Oral 1, 2, 3.
isosorbida dividido
c/8hrs
Tabletas Una tableta sublingual 1, 2, 3.
sublinguales 5 mg sublingual
cada 5 min
en caso de
dolor
anginoso
Calcioantagonistas
Amlodipino Tabletas 5 mg 5-10 mg/día Oral 2, 3.
Felodipino Tabletas 5 mg 5-10 mg/día Oral 2, 3.
Verapamilo Grageas 80 mg 80-240 Oral 2, 3.
mg/día
Betabloqueadores
Metoprolol Tabletas 100 mg 50-200 Oral 1, 2, 3.
mg/día
IECAs
Captopril Tabletas 25 mg 25-75 mg/día Oral 1, 2, 3.
Enalapril Tabletas 10 mg 10-40 mg/día Oral 1, 2, 3.
Losartan Tabletas 50 mg 50-150 Oral 2, 3.
mg/día
Valsartán Tabletas 80 mg 80-160 Oral 2, 3.
mg/día
Telmisartán Tabletas 80 mg 40-80 mg/día Oral 2, 3.
La nifedipina y el propanolol no se recomiendan para el tratamiento de cardiopatía
isquémica (evidencia clase II, nivel B).
46
Diagnóstico y Tratamiento
del Infarto Agudo de Miocardio
con Elevación del Segmento ST
en Mayores de 65 Años
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-357-13
Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST en
Mayores de 65 años
DIRECTOR GENERAL
DR. JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ ANAYA
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. JAVIER DÁVILA TORRES
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. GERMÁN ENRIQUE FAJARDO DOLCI
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

DR. CARLOS TENA TAMAYO
COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DRA. CONCEPCION GRAJALES MUÑIZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2
Mayores de 65 años
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Editor General
División de Excelencia Clínica
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Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
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declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del
Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico
y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de
fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
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inserción de textos o logotipos.
Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación
del Segmento ST en Mayores de 65 años. México: Mexicano del Seguro Social, 2013
Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
3
Mayores de 65 años
CIE-10: I 21. Infarto agudo de miocardio

GPC: Diagnóstico y Tratamiento del Infarto agudo de Miocardio con
elevación del Segmento ST en mayores de 65 años
Coordinadores, Autores y Validadores

Coordinadores:
División de Excelencia Clínica.

Dr. Juan Humberto Médico Internista y Miembro del Consejo Mexicano de Medicina
IMSS Coordinación de UMAE. Instituto
Medina Chávez Geriatra Interna y Consejo Mexicano de Geriatría.
Mexicano del Seguro Social. México, DF.
Autores :
División de Excelencia Clínica.

Dr. Juan Humberto Médico Internista y Miembro del Consejo Mexicano de Medicina
IMSS Coordinación de UMAE. Instituto
Medina Chávez Geriatra Interna y Consejo Mexicano de Geriatría.
Mexicano del Seguro Social. México, DF.
Miembro del Consejo Mexicano de Geriatría.
Dra. Lorena Adame Médico Geriatra y Médico adscrito al servicio de Geriatría.
IMSS Miembro de la Sociedad de Internos y Becarios
Galván Cardiología Geriátrica. HGZ 20, IMSS. Tijuana, Baja California.
del Instituto Nacional de Cardiología
Miembro de la Sociedad de Internos y Becarios
del Instituto Nacional de Cardiología.
Instituto Nacional
Dr. Hiram Said Olea Médico cardiólogo en curso de postgrado Adiestramiento en Ecocardiografía de la
Médico Cardiólogo. de Cardiología
Gómez de alta especialidad en Ecocardiografía. Sociedad Americana de Ecocardiografía.
”Ignacio Chávez”
Certificación vigente por el Consejo Mexicano
de Cardiología.
Médico adscrito al servicio de Miembro de la Asociación Nacional de
Dr. Roberto Rojas Médico Cardiólogo Hemodinamia. Centro Médico de Cardiólogos de México, Sociedad Jalisciense de
IMSS
Castillo Hemodinamista Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Cardiólogos. Certificación vigente por el Consejo
Social. Guadalajara, Jalisco. Mexicano de Cardiología.
Médico adscrito al servicio de Terapia
Postquirúrgica. UMAE Hospital de Miembro de la Asociación Nacional de
Dr. Alex Daniel Médico Cardiólogo y
IMSS Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo Cardiólogos de México. Certificación vigente por
Pacheco Bouthillier Electrofisiólogo.
XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. el Consejo Mexicano de Cardiología.
DF.
Médico adscrito al servicio de Urgencias.
Miembro de la Asociación Nacional de
Dr. Luis Antonio Médico Cardiólogo UMAE Hospital de Cardiología, Centro
IMSS Cardiólogos de México, Sociedad Nacional de
Moreno Ruiz Ecocardiografista Médico Nacional Siglo XXI. Instituto
Ecocardiografía de México. Certificación vigente
Mexicano del Seguro Social. DF.
por el Consejo Mexicano de Cardiología.
Validación
interna:
Médico adscrito al servicio de Geriatría.

Miembro del Consejo Mexicano de Geriatría.
Dr. Jorge Héctor Médico Geriatra y UMAE Hospital de Cardiología, Centro
IMSS Miembro de la Sociedad de Internos y Becarios
Genis Zarate Cardiología Geriátrica. Médico Nacional Siglo XXI. Instituto
del Instituto Nacional de Cardiología
Mexicano del Seguro Social. DF.
Médico adscrito al servicio de Radiología e
Médico Cardiólogo Imagen Cardiovascular. UMAE Hospital de Miembro de la Society Cardiovascular
Dr. Moisés Jiménez
Especialista en Imagen IMSS Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo Tomography Computed. Certificación Vigente
Santos
cardiovascular XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. por el Consejo Mexicano de Cardiología.
DF.
4
Mayores de 65 años
Índice
1. Clasificación....................................................................................................................................6
2. Preguntas A Responder En Esta Guía ..............................................................................................7
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................8
3.1 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................8
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUÍA ....................................................................................................................9
3.3 DEFINICIÓN .................................................................................................................................... 10
4. Evidencias Y Recomendaciones....................................................................................................... 12
4.1 DIAGNÓSTICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN MAYORES
DE 65 AÑOS. ........................................................................................................................................ 13
4.1.1 Cuadro Clínico ................................................................................................................... 13
4.1.2 Estudios Paraclínicos ....................................................................................................... 15
4.2 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO
ST EN MAYORES DE 65 AÑOS ............................................................................................................... 18
4.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO
ST EN > 65 AÑOS. ................................................................................................................................. 19
4.4 TRATAMIENTO INVASIVO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN
MAYORES DE 65 AÑOS ......................................................................................................................... 24
4.5 COMPLICACIONES ELÉCTRICAS DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO
4.6 COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO
4.7 SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST EN MAYORES DE 65 AÑOS .............................................................................................. 35
4.8 PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
EN MAYORES DE 65 AÑOS .................................................................................................................... 46
4.9 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ......................................................................... 47
5. Anexos ................................................................................................................................................ 49
5.1 PROTOCOLO DE BÚSQUEDA ............................................................................................................. 49
5.2 ESCALAS DE GRADACIÓN ................................................................................................................. 51
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICA ............................................................................................... 55
5.3 ALGORITMOS .................................................................................................................................. 72
5.5 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................. 74
6. Glosario ............................................................................................................................................. 77
7. Bibliografía ....................................................................................................................................... 80
8. Agradecimientos ............................................................................................................................... 87
9. Comité Académico............................................................................................................................. 88
5
Mayores de 65 años
1. Clasificación
Maestro:IMSS-
Catálogo Maestro:IMSS- 357-
357- 13
Profesionales de la
Médico Cardiólogo, Médico Geriatra, Médico Internista.
salud
Clasificación de la
CIE-10: I 21. Infarto agudo de miocardio
enfermedad
Categoría de GPC Segundo y tercer nivel de atención. Diagnóstico y Tratamiento.
Usuarios
Médico familiar, Médico Cardiólogo, Médico Geriatra, Médico Internista. Médico Urgenciólogo, Médico Intensivistas.
potenciales
Tipo de
organización Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Población blanco Pacientes de ambos géneros mayores de 65 años
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Intervenciones y Medicamentos: aspirina, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, abciximab, enoxaparina, heparina no fraccionada, estreptocinasa, alteplasa,
actividades tenecteplasa, atorvastatina, valsartan, risperidona, haloperidol, olanzapina, sertralina.
consideradas Estudios de radiografía, electrocardiografía, ecocardiografía, tomografía computada, cateterismo cardiaco.
Mejorar la calidad de atención en portadores de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Prevención y diagnóstico oportuno de síndromes geriátricos
Impacto esperado
Impactar favorablemente en el pronóstico y calidad de vida.
en salud
Referencia oportuna a las unidades médicas con capacidad resolutiva
Mantener funcionalidad del paciente, prevenir polifarmacia y submedicación, y los efectos en el impacto psicosocial y socio-familiar.
Elaboración de la Guía de Práctica Clínica: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente
elaboradas, evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con
Metodología
mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones
con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: responder preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias

Protocolo sistematizado de búsqueda:
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda en sitios Web especializados
Número de fuentes documentales revisadas: 103
Método de
Guías seleccionadas: 5
validación y
Revisiones sistemáticas: 7
adecuación
Ensayos controlados aleatorizados: 17
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 74
Validación del protocolo de búsqueda:
Método de validación: Validación por pares clínicos
Validación interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisión institucional: División de Excelencia Clínica/Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Validación externa: Academia Nacional de Medicina
Verificación final: CENETEC
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
interés
Registro IMSS-357-13
Fecha de publicación: 27 de junio de 2013. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera
Actualización
programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a
la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.
6
Mayores de 65 años
2. Preguntas a Responder en esta Guía
1. ¿Cuál es la frecuencia de presentación del infarto agudo de miocardio con elevación del ST
(IAMCEST) en adultos mayores de 65 años?
2. ¿Cómo se clasifica del IAMCEST en adultos mayores de 65 años?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del IAMCEST en adultos mayores de 65 años?
4. ¿Qué estudios (laboratorio e imagen) son de utilidad para el diagnóstico del IAMCEST en
adultos mayores de 65 años?
5. ¿Cuál es la mejor opción de reperfusión para el IAMCEST en adultos mayores de 65 años?
6. ¿Cuáles son las complicaciones agudas del IAMCEST en adultos mayores de 65 años?
7. ¿Qué síndromes geriátricos se esperan encontrar en el contexto del IAMCEST en adultos

mayores de 65 años?
8. ¿Cuál es la relación y pronóstico del paciente que presenta síndromes geriátricos

concomitantes al IAMCEST en mayores de 65 años?
7
Mayores de 65 años
3.1 Justificación
Con frecuencia nos encontramos en la práctica diaria con situaciones de discriminación y atención
limitada de los pacientes con edad avanzada. Esto se ha denominado “viejismo”, que proviene del
término en inglés “ageism”, y se observa a menudo en la atención médica de los pacientes con
enfermedades cardiovasculares como el infarto del miocardio y la insuficiencia cardiaca, lo que
precipita una menor acción de protocolos de manejo y un acceso limitado a la alta tecnología. Los
adultos mayores son muy heterogéneos en su estado físico y mental, lo cual hace necesaria una
valoración geriátrica integral, especialmente de los principales factores que condicionan el
pronóstico. Esta valoración deberá incluir los datos clínicos (anamnesis, exploración física, fármacos,
función renal, co-morbilidad y estado nutricional), datos de funcionalidad física (capacidad para
funciones básica), datos de función mental (valoración cognitiva y anímica) y datos de situación
social (vivienda y cuidado). (Martínez-Sélles M, 2009).
En México, la transición epidemiológica y el aumento en la expectativa de vida incrementan la

posibilidad de padecer enfermedades cardiovasculares, entre ellas el síndrome coronario agudo
(SCA). Datos del INEGI, establecen a las enfermedades del corazón como la primera causa de
mortalidad en la población general y en mayores de 65 años la cardiopatía isquémica representa el
16.51% de todas las causas de mortalidad. (INEGI, 2010).
El RENASICA es un estudio epidemiológico que se realizó en pacientes con diagnóstico de Infarto

del Miocardio con y sin elevación del segmento ST (IAMCEST e IAMSEST), concluyó que la edad
promedio de presentación fue de 53.2 ±14.0 años, donde el 29% de los participantes tenían más de
60 años de edad, el 34.8% correspondió a IAMCEST, con un predominio del sexo masculino
(78%). Se encontraron los siguientes factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión arterial,
hipercolesterolemia y diabetes mellitus. (Lupi E, 2002).
En el estudio RENASICA II, se incluyó a un número mayor de pacientes: 4555 con IAMCEST. La
edad media fue de 62 + 12 años. La manifestación clínica más frecuente fue dolor torácico
calificado como típico en 80% de los casos, se realizó angiografía coronaria en el 44% de los casos
con IAMCEST, de los cuales solo el 37% recibió terapia fibrinolítica y 15% intervención coronaria
percutánea primaria (ICP). Los predictores de mortalidad fueron: edad avanzada, sexo femenino,
disfunción ventricular, miocardio extenso en riesgo, anormalidades en el sistema de conducción,
nuevo evento isquémico, arritmias ventriculares, complicaciones mecánicas, evento vascular
cerebral y el fracaso en ICP. (García A, 2005).
Así pues, los adultos mayores constituyen una proporción importante del total de pacientes con
síndrome coronario agudo en nuestro país, un punto importante a mencionar es que la mayor parte
de ellos no son sometidos a una terapia de reperfusión, farmacológica o invasiva, ya sea por
desconocimiento o por “viejismo” con las subsecuentes repercusiones en el ámbito de la salud,
económico, psicosocial, funcional y familiar. Por otra parte, existen pacientes que por sus
condiciones funcionales, psicosociales, cognoscitivas o su baja reserva fisiológica, , hacen que no sea
candidato a ciertos procedimientos invasivos, independientemente de la edad.
8
Mayores de 65 años
Por lo anterior se desarrolló esta Guía de Práctica Clínica sobre Diagnóstico y Manejo del Infarto
Agudo al Miocardio en el Adulto Mayor, la cual servirá para disminuir la brecha que existe en la
comunicación entre el personal que atiende a este tipo de padecimientos y el especialista en
geriatría, con el fin de entender los cambios que el proceso de envejecimiento representa y con esto,
mejorar el pronóstico y la calidad en la atención en los adultos mayores durante este periodo.
3.2 Objetivo de esta guía
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con
Elevación del Segmento ST en Mayores de 65 años forma parte de las guías que integrarán el
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de
Acción Específico: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de
acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del segundo y tercer nivel de atención las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales
sobre:
• Conocer la frecuencia de presentación del IAMCEST en adultos mayores de 65 años.

• Describir la clasificación del IAMCEST en adultos mayores de 65 años.
• Describir las manifestaciones clínicas del IAMCEST en adultos mayores de 65 años.
• Determinar qué estudios (laboratorio e imagen) son de utilidad para el diagnóstico del
IAMCEST en adultos mayores de 65 años.
• Determinar la mejor opción de reperfusión para el IAMCEST en adultos mayores de 65 años.
• Identificar las complicaciones agudas del IAMCEST en adultos mayores de 65 años.
• Describir los síndromes geriátricos se esperan encontrar en el contexto del IAMCEST en
adultos mayores de 65 años.
• Precisar la relación entre los síndromes geriátricos concurrentes y su pronóstico en el adulto
mayor con IAMCEST.
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
9
Mayores de 65 años
3.3 Definición
El término de infarto del miocardio debe ser utilizado con base a la definición universal, cuando
exista evidencia de necrosis en un escenario clínico consistente con isquemia miocárdica, bajo estas
condiciones (Thygesen K, 2007):
1. Detección de elevación y/o caída de biomarcadores cardiacos (preferiblemente troponina) con

el menos un valor sobre el percentil 99 del límite superior de referencia (LSR) junto con la
evidencia de isquemia miocárdica, y al menos uno de los siguientes:
• Síntomas de isquemia.
• Cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia nueva (elevación del segmento ST,
bloqueo de rama izquierda avanzado).
• Desarrollo de ondas “Q” patológicas.
• Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable, o nuevos trastornos en la
movilidad regional.
• Muerte cardiaca inesperada, súbita, incluida paro cardiaco, a menudo con síntomas sugestivos
de isquemia miocárdica y acompañados por elevación del segmento ST presumiblemente
nuevo, nuevo bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His (BCRIHH), y/o evidencia
de trombo fresco en autopsia y/o angiografía coronaria, pero ocurriendo la muerte antes de
que las muestras sanguíneas puedas ser obtenidas, o en un momento antes de la aparición de
biomarcadores en sangre.
• Para intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en pacientes con niveles de troponinas
basales normales, elevación de biomarcadores cardiacos por encima del percentil 99 LSR, son
indicativos de necrosis miocárdica peri-procedimiento. Por conveniencia, elevaciones
superiores a 3 veces el percentil de 99 del LSR, han sido designadas para definir infarto
relacionado con ICP, se reconoce un subtipo relacionado con trombosis del stent.
• Para injertos de puentes de arterias coronarias (IPAC) en pacientes con niveles con
troponinas basales normales, elevación de biomarcadores cardiacos por encima del percentil
99 SLR, son indicativos de necrosis miocárdica peri-procedimiento. Por conveniencia,
elevaciones superiores a 5 veces el percentil 99 del LSR, nuevas ondas “Q” patológicas,
BCRIHH nuevo, nueva oclusión del puente o de la arteria coronaria nativa mediante
angiografía, o evidencia por imagen de pérdida nueva de miocardio viable .
• Hallazgos por anatomía patológica de infarto del miocardio.
La clasificación clínica de los diferentes tipos de Infarto del miocardio (Thygesen K, 2007), es la
siguiente:
• Tipo 1. Infarto del miocardio espontáneo relacionado a isquemia, debido a un evento

coronario primario tal como erosión de una placa y/o rotura, fisura o disección.
• Tipo 2. Infarto del miocardio secundario a isquemia debido a un incremento del consumo de
oxígeno o disminución del aporte, por ejemplo espasmo coronario, embolismo coronario,
anemia, arritmias, hipotensión o hipertensión.
• Tipo 3. Muerte súbita cardiaca inesperada, incluyendo paro cardiaco a menudo con síntomas
sugestivos de isquemia miocárdica, acompañado de elevación del segmento ST
10
Mayores de 65 años
presumiblemente nuevo o bloqueo de la rama izquierda nuevo o evidencia de trombo fresco

en una arteria coronaria documentada por angiografía o autopsia, pero que la muerte haya
ocurrido antes de que las muestras de sangre hayan sido obtenidas o en tiempo antes de que
los biomarcadores aparezcan positivos en sangre.
• Tipo 4a. Infarto del miocardio asociado a angioplastia coronaria.
• Tipo 4b. Infarto del miocardio asociado a trombosis del stent documentado por angiografía
coronaria.
• Tipo 5.
5 Infarto del miocardio asociado a cirugía de revascularización coronaria.
La patogénesis de ateroesclerosis coronaria es multifactorial. En general tenemos que la lesión y

disfunción endotelial, resultan en la adhesión y transmigración de los leucocitos desde la circulación
hacia la íntima arterial así como también la migración de células de músculo liso desde la media
hasta la íntima, iniciando la formación de un ateroma o placa ateroesclerótica.
La placa aterosclerótica causa disminución progresiva de la luz arterial y eventualmente ocasiona

obstrucción coronaria. Sin embargo en el IAMCEST, es comúnmente causado por una obstrucción
súbita trombótica de una arteria coronaria que no tenía una obstrucción severa. Cuando dicha
oclusión ocurre por la ruptura abrupta, erosión o fisura de una placa mínimamente obstructiva, se
inicia un estímulo potente de agregación plaquetaria y formación de trombo, provocando la oclusión
total de la arteria.
Cuando ocurre la oclusión total de la arteria relacionada del infarto, el miocardio irrigado por dicha
arteria comienza a sufrir isquemia, siguiendo la cascada de la isquemia resultando en cambios
electrocardiográficos y clínicos. Si persiste la isquemia durante horas llevará a necrosis transmural.
11
Mayores de 65 años
Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada
según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada.
Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:
Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena
práctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación, el número y/o letra

representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el año de
publicación se refiere a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en
el ejemplo siguiente:
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

E través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clínico del personal de salud
Shekelle
Matheson, 2007
12
Mayores de 65 años
4.1 Diagnóstico del Infarto Agudo de Miocardio con

con Elevación
del Segmento ST en mayores de 65 años.
4.1.1 Cuadro clínico
El interrogatorio del adulto mayor con Infarto agudo al

miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)
debe ser dirigido no solo al paciente sino también al
Punto de Buena Práctica
cuidador o en su defecto al acompañante para definir
lo más pronto posible el tiempo de evolución de los
síntomas y las comorbilidades asociadas.
El infarto del miocardio puede presentarse como dolor

III
E torácico típico de por lo menos 20 minutos duración,
dolor torácico atípico o incluso sin dolor, estas últimas
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Thygesen K, 2007
presentaciones son comunes en el adulto mayor.
En los adultos mayores el dolor puede no ser intenso y III

E son comunes otras formas de presentación como la
fatiga, disnea, debilidad o el síncope.
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Van de Werf F, 2008
En el registro NRMI (National Registry of Miocardial

Infarction) de 775,800 pacientes, el dolor torácico III
E como presentación inicial del IAMCEST ocurrió en [E. Shekelle]
Shekelle ]
89.9% en pacientes menores de 65 años y solo un Alexander KP, 2007
56.8% en los adultos mayores de 85 años o más.
Un 33% de los pacientes confirmados con infarto del

miocardio en estudios de cohorte se presentaron al
IIb
E hospital con otros síntomas distintos al dolor torácico.
Este grupo de pacientes fue en promedio de mayor
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Canto JG, 2000
edad que aquellos que si se presentaron con dolor
torácico (74.2 contra 66.9 años).
La insuficiencia cardíaca aguda manifestada de

acuerdo a la Clasificación de Killip con una clase de II o
III
E más como presentación inicial ocurrió en 11.7% de los
pacientes menores de 65 años a diferencia de un
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Alexander KP, 2007
44.6% en aquellos de 85 años o más (Ver Ver Anexo 5.3,
Cuadro 1).
1
13
Mayores de 65 años
La ocurrencia frecuente de insuficiencia cardíaca y

síntomas atípicos en el adulto mayor pueden confundir
el diagnóstico. Son comunes los retrasos en la atención III
E hospitalaria lo que evita un tratamiento oportuno. Los [E. Shekelle]
Shekelle ]
síntomas atípicos pueden retardar el reconocimiento Alexander KP, 2007
de un evento cardíaco agudo por parte de los propios
pacientes.
La disnea puede ser igual de frecuente que el dolor

III
E torácico en los adultos mayores con infarto, según el
registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Alexander KP, 2007
Events).
Las dificultades de comunicación que se presentan con

frecuencia en los adultos mayores (por deterioro C
cognoscitivo, hipoacusia o menor agudeza visual) [E. Shekelle]
Shekelle ]
dificultan el diagnóstico de síndrome coronario agudo, Alexander KP, 2007
lo que obliga mantener un alto grado de sospecha.
Los pacientes con infarto del miocardio que se

presenta sin dolor torácico tardan más en buscar
atención médica con respecto a los que presentan
dolor al ingreso, en promedio 7.9 contra 5.3 horas IIb
E respectivamente. De igual manera, hay una tendencia [E. Shekelle]
Shekelle ]
a no diagnosticar infarto del miocardio oportunamente Canto JG, 2000
(22.2% contra 50.3%) y por ende a realizar terapia
de reperfusión – trombólisis o angioplastia primaria en
un menor porcentaje (25.3% contra 74.0%).
A la exploración no hay ningún signo específico del

IAMCEST, sin embargo, muchos pacientes tienen
evidencia de activación del sistema nervioso autónomo III
E (palidez, diaforesis) o hipotensión o una presión de [E. Shekelle]
Shekelle ]
pulso reducida. Algunos otros signos incluyen pulso Van de Werf F, 2008
irregular, bradicardia o taquicardia, tercer ruido y
estertores.
En el abordaje del adulto mayor con IAMCEST deben

tomarse en cuenta otras formas de presentación
además del dolor torácico para la determinación del Punto de Buena
Buena Práctica
tiempo de evolución de los síntomas y definir la
necesidad de terapia de reperfusión.
14
Mayores de 65 años
El diagnóstico diferencial del IAMCEST incluye causas

III
E cardíacas y no cardíacas de dolor torácico y de
elevación del segmento ST (Ver Ver Anexo 5.3, Cuadro
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Antman EM, 2004
2).
Se recomienda al médico de primer contacto al tratar

adultos mayores, tener un alto índice de sospecha de C
R síndrome coronario agudo (SCA), debido a la alta [E. Shekelle]
Shekelle ]
frecuencia de síntomas atípicos que pudiera retrasar el Alexander KP, 2007
diagnóstico y tratamiento oportuno.
4.1.2 Estudios paraclínicos

paraclí nicos
Para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio se

C
R deben utilizar los criterios universales definitorios
propuestos por Thygesen descritos anteriormente en el
[E. Shekelle]
Thygesen K, 2007
anexo 3.3 Definición.
El electrocardiograma (ECG) es parte esencial para el III

E diagnóstico de IAMCEST, pero por si solo es
insuficiente.
[E. Shekelle]
Thygesen K, 2007
El ECG ayuda a determinar la arteria culpable del III

E infarto así como estimar la cantidad de tejido en
riesgo.
[E. Shekelle]
Thygesen K, 2007
Los cambios más tempranos de isquemia ocurren

típicamente en la onda T y segmento ST. Las ondas T III
E hiperagudas de base simétrica en por lo menos dos [E. Shekelle]
derivaciones contiguas, son datos tempranos de la Thygesen K, 2007
elevación del segmento ST.
15
Mayores de 65 años
La manifestación en el ECG del IAMCEST en adulto

mayor es la aparición y persistencia de una imagen de
bloqueo de rama izquierda o de una nueva elevación
del segmento ST en el punto J de al menos dos
derivaciones contiguas y que cumpla las siguientes
características:
• ≥ 0.2 mV en hombres y ≥0.15 en mujeres en las
III
E •
derivaciones V2-V3.
≥ 0.1 mV en cualquier otra derivación. [E. Shekelle]
Se define como derivaciones contiguas los siguientes Hamm CW, 2011
grupos:
• Anteriores: V1 a V6.
• Inferiores: II, III y aVF.
• Lateral/apical: I y aVL.
• Infero-basal (antes posterior): V7 a V9.
• Ventrículo derecho: V3R y V4R.
La elevación del punto J en el sexo masculino III

E disminuye con la edad, fenómeno que no se observa en
la mujer.
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
Durante el evento agudo se ha reportado una

elevación del segmento ST en 96.3% de los pacientes
E menores de 65 años pero sólo del 69.9% de los
pacientes mayores de 84 años. De igual forma se ha
III
[E. Shekelle]
reportado que el mínimo de elevación del segmento ST Alexander KP, 2007
en derivaciones adicionales (V3R, V4R, y de V7 a V9)
debe de ser mayor a 0.05mV para adultos mayores.
ç Es importante remarcar que la presencia del bloqueo

de rama izquierda del haz de His es más frecuente en la III
E población de adultos mayores siendo esta de hasta [E. Shekelle]
33.8% en los mayores de 85 años y de sólo 5% en Alexander KP, 2007
menores de 65 años.
En el caso de alta sospecha de SCA, si el primer ECG no

C
R es diagnóstico se aconseja repetir el estudio a las 3, 6,
9 y 24 horas, así como inmediatamente después de
[E. Shekelle]
Hamm CW, 2011
presentar nuevamente sintomatología.
A pesar de que las pruebas portátiles a la cabecera del

Nivel de Evidencia B
enfermo pueden ser utilizados para la evaluación
Clase I
R cualitativa inmediata de elevación de un biomarcador
cardiaco sérico, las mediciones subsecuentes de éste
ACC/AH
ACC/AHA
AHA
Antman EM, 2004
deben realizarse con una prueba cuantitativa.
cuantitativa
16
Mayores de 65 años
Para los pacientes con elevación del segmento ST en el

Nivel de Evidencia C
ECG de 12 derivaciones y síntomas de infarto agudo,
R la terapia de reperfusión debe iniciarse lo más pronto
posible y no se supedita al resultado del biomarcador
Clase I
ACC/AH
ACC/AHA
AHA
Antman EM, 2004
con una prueba portátil a la cabecera del enfermo.
A los pacientes con IAMCEST se les debe realizar una

radiografía de tórax, sin embargo, esto no debe de Nivel de Evidencia C
R retrasar la implementación de la terapia de reperfusión
(a menos que se sospeche una contraindicación como
Clase I
ACC/AH
ACC/AHA
AHA
la disección aórtica, la cual es más prevalente en el Antman EM, 2004
adulto mayor).
En los pacientes con IAMCEST los estudios de imagen

como la radiografía de tórax, la tomografía computada Nivel de Evidencia B
R con contraste o la resonancia magnética pueden ser
utilizados para diferenciar el IAMCEST de la disección
Clase I
ACC/AH
ACC/AHA
AHA
aórtica en pacientes en los que no puede precisarse el Antman EM, 2004
diagnóstico.
Se debe considerar la posibilidad de disección aórtica

en aquellos adultos mayores con hipertensión arterial
sistémica de larga evolución y dolor característico Punto de Buena Práctica
Práctica
manifestado como dolor transfictivo en tórax anterior
con irradiación a región interescapular.
El estudio con radionucleótidos por emisión de fotón Nivel de Evidencia B

R único (SPECT) no debe realizarse para el diagnóstico
de IAMCEST en pacientes en los que el diagnóstico es
Clase III
ACC/AH
ACC/AHA
AHA
evidente en el electrocardiograma. Antman EM, 2004
La visualización del ventrículo izquierdo en el adulto
R mayor puede ser difícil debido a la presencia de un

tórax enfisematoso o por la presencia de un septum
C
[E. Shekelle]
sigmoideo, situación que deberá tenerse en cuenta Sakai M, 2002
durante la realización del estudio ecocardiográfico.
La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo

(FEVI) mayor a 40% en pacientes de 70 y más años IIb
E con síndrome coronario agudo se asocia con una [E. Shekelle]
sobrevida a 2 años del 61% vs 81% de aquellos con Shiran A, 2007
FEVI > 40%.
17
Mayores de 65 años
La disfunción diastólica grave manifestada como

patrón de llenado restrictivo en pacientes mayores de
IIb
E 70 años con IAMCEST es un predictor independiente
de mortalidad con una razón de riesgo o hazzard ratio
[E. Shekelle]
Shiran A, 2007
(HR) 4.96 (1.6-13.5), lo que se interpreta como casi
4 veces más de riesgo de morir por el evento agudo.
4.2 Estratificación del riesgo en el Infarto Agudo de

Miocardio con Elevación del Segmento ST en mayores de
65 años
Se puede utilizar diferentes herramientas para la

estratificación de riesgo de complicaciones en la fase
aguda del evento coronario, las más utilizadas son Punto de Buena Práctica
TIMI y GRACE, estas escalas han sido validadas para
todas las edades, incluyendo a los mayores de 65 años.
Por la facilidad de aplicarse sin necesidad de tecnología

en la cama del paciente, se puede utilizar la escala de
riesgo TIMI para la estratificación inicial. (Ver
Ver Anexo
5.3, Cuadro 3).3
La escala de riesgo GRACE (Global Registry of Acute

Coronary Events), sirve para predecir mortalidad o un
nuevo evento de Infarto del miocardio durante la
estancia hospitalaria y a los 6 meses. Utiliza variables
como: edad, antecedentes previos, frecuencia cardiaca,
presión arterial sistólica, nivel sérico de creatinina, paro III
cardiaco al ingreso, enzimas cardiacas elevadas y [E. Shekelle]
E desviación del segmento ST. (Ver
4).
Ver Anexo 5.3, Cuadro
Cuadro Fox KA, 2007
Se clasifica en 3 categorías de riesgo :

• Bajo <108
• Intermedio 109-140
• Alto > 140
La aplicación de las escala de riesgo no debe de

Práctica
retrasar la decisión de iniciar la terapia de reperfusión.
18
Mayores de 65 años
4.3 Tratamiento Farmacológico del Infarto Agudo de

Miocardio con Elevación del Segmento ST en > 65 años.
C
R El oxígeno suplementario deberá administrarse sólo si
la saturación de oxígeno es menor de 95%.
[E. Shekelle]
Tresch D, 2000
Si se refiere dolor, se recomienda el sulfato de morfina

intravenosa, iniciando con dosis de 2mg, la cual ha C
R demostrado reducir el dolor así como la ansiedad. La [E. Shekelle]
nitroglicerina también ha demostrado reducir el dolor Tresch D, 2000
torácico.
El número de pacientes con IAMCEST que son III

E sometidos a una terapia de reperfusión, disminuye
conforme avanza la edad.
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
Del estudio GRACE se desprende que el 30% de

pacientes con infarto con elevación del segmento ST
(IAMCEST) que se presentan dentro de las primeras
III
12 horas de inicio del cuadro no reciben terapia de
E reperfusión y una de las variables asociadas al hecho de
no recibir dicho tratamiento fue la edad mayor de 75
[E. Shekelle]
Eagle K, 2002
años con una razón de momios OR 2.63 (2.04-3.38),
es decir casi 2 veces más.
En un registro canadiense se demostró que en

pacientes con IAMCEST que fueron candidatos para
trombólisis, solo el 81.1% recibieron el fármaco. En
relación a la edad, al comparar los grupos etarios con
pacientes menores de 65 años, la probabilidad de
recibir trombólisis fue menor conforme se incrementó IIb
[E. Shekelle]
Shekelle ]
E la edad, destacando que los octogenarios, en el 60%
de las veces no se tromboliza: Boucher JM, 2001
• 65-74 años OR 0.68 (0.45 -1.02)

• 75-84 años OR 0.38 (0.24-0.61)
• > 85 años OR 0.10 (0.04-0.24)
19
Mayores de 65 años
E Se ha demostrado que la trombólisis es tan efectiva en

el adulto mayor como en el joven para alcanzar la
III
[E. Shekelle]
reperfusión con flujo TIMI 3. Alexander KP, 2007
Diferentes estudios han demostrado la reducción de la

III
mortalidad en pacientes mayores de 75 años con
E IAMCEST sometidos a fibrinólisis con una reducción de
la mortalidad del 15%.
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
Al comparar los adultos mayores trombolizados contra III

E aquellos a quienes no se trombolizó, la sobrevida de los
primeros fue mayor.
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
Dentro de las causas para no administrar fibrinolítico,

se reportan el considerar al paciente como “muy viejo”
(viejismo) en el 5.6% del grupo de candidatos ideales IIb
E para trombólisis y en el 19% no se comentó la razón; [E. Shekelle]
Shekelle]
en suma, estas dos representan 1 de cada 4 casos de Boucher JM, 2001
mayores de 65 años con IAMCEST que son candidatos
a recibir el tratamiento y no se trombolizan.
Otras razones identificadas por las que no se lleva a

tratamiento de reperfusión a los mayores de 75 años
III
incluyen: la presentación a más de 6 horas de inicio del
E evento, anormalidades inespecíficas en el
electrocardiograma o contraindicación absoluta para
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
trombólisis hasta en un 9% de los casos.
Las contraindicaciones relativas para fibrinólisis, se

presentan con mayor frecuencia en el adulto mayor de
65 años que en los jóvenes, estas son: III
E •
•
Anticoagulación con cumarínicos.
Historia de evento vascular cerebral.
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
• Hipertensión descontrolada.
• Demencia severa.
Se demostró un beneficio en reducción de la

mortalidad con la terapia fibrinolítica en aquellos que III
E no tengan contraindicaciones y tienen menos de 85 [E. Shekelle]
años. Después de esta edad, no existe evidencia Alexander KP, 2007
contundente para recomendar o evitar la fibrinólisis.
20
Mayores de 65 años
Dentro de las complicaciones asociadas a la fibrinólisis

en el adulto mayor se encuentra la hemorragia
III
E intracraneal y el evento isquémico cerebral. En el
estudio GUSTO-I se demostró que la incidencia de
evento vascular cerebral a 30 días fue de menos del 3
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
% en pacientes mayores de 85 años.
El estudio GUSTO-I demostró que la trombólisis con

alteplase disminuye el riesgo de muerte a 30 días en
pacientes de 65-74 años [OR 0.77 (0.64-0.93)] y en
III
E pacientes de 75-84 años [OR 0.88 (0.71-1.08)] en
comparación con aquellos que fueron trombolizados
[E. Shekelle]
White HD, 1996
con estreptocinasa, aunque con mayor riesgo de
evento vascular cerebral hemorrágico con alteplase
(incidencia de 2.1% en ambos grupos).
En adultos mayores de 85 años la tendencia en III

E reducción de mortalidad favorece a la estreptocinasa
contra alteplase (26.4 contra 30%).
[E. Shekelle]
White HD, 1996
La fibrinólisis en pacientes mayores de 75 años con

Ib
E tenecteplase se asocia a una menor incidencia de
hemorragia intracraneal en comparación con alteplase
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Van de Werf F, 2001
(1.1 contra 3.0%).
La administración de enoxaparina como tratamiento

adyuvante de la fibrinólisis en IAMCEST es superior en
comparación con la heparina no fraccionada en Ib
E disminución en la mortalidad y de reinfarto no fatal, [E. Shekelle]
con una reducción del riesgo relativo del 17%. Aunque Antman EM, 2006
existe un incremento en el riesgo de sangrado con
enoxaparina de 2.1 contra 1.4%.
Se recomienda ajustar la dosis de enoxaparina en

pacientes mayores de 75 años a una dosis de 0.75
R mg/kg subcutánea cada 12 horas omitiendo el bolo
intravenoso de 30 mg intravenoso y aplicando un
A
[E. Shekelle]
máximo de 75 mg por dosis. De igual manera se debe
Antman EM, 2006
ajustar dosis en pacientes con enfermedad renal con
depuración de creatinina menor a 30 ml/kg/min,
reduciendo la dosis a 1 mg/kg cada 24 horas.
21
Mayores de 65 años
El uso de clopidogrel aunado a aspirina como terapia

antiplaquetaria en el paciente con IAMCEST disminuye Ib
E la mortalidad en 9% sin incrementar [E. Shekelle]
significativamente el riesgo de sangrado mayor en Chen ZM, 2005
pacientes de mayores de 70 años.
No hay evidencia que apoye evitar el uso de

inhibidores de bomba de protones (IBP) en los
E pacientes tratados con clopidogrel o prasugrel. En el
estudio TRITON, el tratamiento con IBP no afecto el
Ib
E. Shekelle
desenlace clínico de los pacientes a quien se les
O´Donoghue, 2009
proporciono cualquier tienopiridina, por lo que se
determinó la seguridad de poder continuar el
tratamiento.
El uso previo de aspirina en pacientes mayores 65 años

III
E con IAMCEST reduce el riesgo de mortalidad a un mes
y a 6 meses en comparación con aquellos que no la
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Portnay EL, 2005
tomaban.
En pacientes mayores de 75 años no se recomienda la

R administración de inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa
ya que se ha demostrado mayor incidencia de
C
[E. Shekelle]
hemorragia intracraneal con un OR 1.91 (0.95-3.84), Topol EJ, 2001
es decir, casi una vez más.
Se recomienda el uso de heparina no fraccionada sobre

la enoxaparina como terapia adyuvante a la C
R administración de tenecteplase por el riesgo [E. Shekelle]
incrementado de hemorragia intracraneal con la Wallentin L, 2003
enoxaparina en pacientes mayores de 70 años.
Se recomienda la realización de angioplastia primaria

sobre la fibrinólisis (cuando exista disponibilidad
inmediata de sala de hemodinamia) en pacientes B
R mayores de 70 años puesto que la angioplastia se [E. Shekelle]
asocia a una reducción de la mortalidad RR 0.62 Mehta RH, 2004
(0.39-0.96), reinfarto RR 0.15 (0.05-0.44) y
resultado final combinado RR 0.53 (0.35-0.79).
En pacientes mayores de 65 años sometidos a

IIb
E angioplastia primaria el riesgo relativo de muerte a 30
días disminuye significativamente RR 0.79 (0.66-
[E. Shekelle]
Berger AK, 2000
0.94).
22
Mayores de 65 años
A un año de seguimiento en pacientes mayores de 65

años que sufren un IAMCEST ambas terapias de
IIb
E reperfusión (angioplastia y fibrinólisis) mejoran la
sobrevida, reportando para la fibrinólisis un RR 0.84
[E. Shekelle]
Berger AK, 2000
(0.79-0.89) y para la angioplastia un RR 0.71 (0.61-
0.83).
Se recomienda el uso de betabloqueadores orales en

pacientes mayores de 65 años con IAMCEST ya que
reduce el riesgo relativo de mortalidad intrahospitalaria B
dependiendo del grupo etario: [E. Shekelle]
Shekelle ]
R •
•
65-74 años Reducción del 16%.
75-84 años Reducción del 21%.
Krumholz HM, 1999
• > 85 años Reducción del 13%.
Derivado del estudio VALIANT (VAL VALsartan

VAL In Acute
myocardial iN T ion trial) se recomienda la
NfarcT
administración de un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina o un bloqueador del
A
receptor de angiotensina a los pacientes con IAMCEST
R con FEVI menor de 40% o datos de falla ventricular
pues reduce la mortalidad, insuficiencia cardíaca,
[E. Shekelle]
White HD, 2005
rehospitalizaciones, accidente vascular cerebral y paro
cardiaco en 19% a los 2 años de seguimiento en todos
los grupos de edad.
No se recomienda la administración de antagonistas de

aldosterona (eplerenona) en pacientes mayores de 65
años o depuración de creatinina menor de 50 ml/min A
R con IAMCEST y falla ventricular ya que no hay una [E. Shekelle]
reducción del riesgo relativo para mortalidad en este Pitt B, 2003
grupo etario y si puede asociarse con hiperkalemia
como efecto adverso.
No se recomienda la administración de nitratos en C
R mayores de 65 años con hipotensión o datos clínicos o

eléctricos de compromiso del ventrículo derecho.
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
De acuerdo con el estudio PROVE-IT (Pravastatin or

Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) se
recomienda la administración de atorvastatina a dosis A
R de 80mg en pacientes con síndrome coronario agudo, [E. Shekelle]
con una reducción en el riesgo relativo de muerte, Cannon CP, 2004
reinfarto o isquemia recurrente a 2 años del 16 %, en
todos los grupos de edad, incluyendo adultos mayores.
23
Mayores de 65 años
4.4 Tratamiento Invasivo del Infarto Agudo de Miocardio con

Elevación del Segmento ST en Mayores de 65 años
La edad no debe ser considerada como un criterio de III

E exclusión para realizar intervención coronaria
percutánea (ICP) en adultos mayores con IAMCEST.
[E. Shekelle]
De Boer, 2010
Todos los pacientes mayores de 65 años con IAMCEST
R deben ser valorados para el riesgo de sangrado antes
de la ICP.
ACCF
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
Se recomienda utilizar el sistema de puntaje práctico

ACUITY/HORIZONS-AMI, el cual nos ayudará a
R predecir la frecuencia de sangrado mayor y la
mortalidad a 1 mes. Utiliza las siguientes variables:
C
[E. Shekelle]
género, edad, creatinina sérica, leucocitos, anemia, tipo Mehran R, 2010
de SCA, medicamentos antitrombóticos utilizados, con
SCA. (Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 5).
La hemorragia mayor es un predictor independiente de

mortalidad subsecuente, comparable con el pronóstico
de un infarto agudo de miocardio, y se define cuando
III
E existe hemorragia intracraneal o intraocular,
hemorragia en el sitio de acceso que requiera
[E. Shekelle]
Mehran R, 2010
intervención, reducción de la hemoglobina >3g/dl sin
sitio aparente de sangrado, re-operación por sangrado
o transfusiones.
El acceso vía arteria radial, es recomendable siempre
R que sea posible, para disminuir las complicaciones
vasculares en la ICP en el adulto mayor.
Clase IIa
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
Se debe reducir en lo posible la cantidad de medio de

contraste utilizado para evitar la nefropatía por Punto de Buena Práctica
contraste particularmente en adultos mayores.
24
Mayores de 65 años
Las complicaciones mayores durante el cateterismo

cardiaco diagnóstico son de 0.1%, y se incrementan si
se realiza una ICP hasta un 2.3%. Dichas
complicaciones se presentan en todos los grupos de
edad y son:
• Muerte.
• Infarto del miocardio en arteria no relacionada.
III
[E. Shekelle]
E •
•
Accidente vascular cerebral.
Cirugía cardiaca urgente.
Baim, 2006
• Perforación coronaria.
• Perforación cardiaca.
• Arritmias fatales.
• Lesión vascular local.
• Nefropatía por contraste y anafilaxia.
Contraindicaciones para un cateterismo cardiaco:

1. Absoluta:
• Rechazo del paciente mentalmente competente.
2. Relativas:
• Irritabilidad ventricular incontrolable.
• Hipopotasemia no corregida.
• Toxicidad por digitálicos. III
E •
•
Hipertensión descontrolada.
Fiebre.
[E. Shekelle]
Baim, 2006
• Insuficiencia cardiaca descompensada.
• Efecto anticoagulante (tiempo de protrombina mayor
a 18 segundos).
• Alergia severa al medio de contraste.
• Insuficiencia renal severa o anuria, (al menos que ya
esté planeada la diálisis).
Es recomendable el uso de dispositivo de cierre

vascular comparado con la compresión manual con el
Clase I
R propósito de alcanzar una rápida hemostasia y una
deambulación temprana en todos los grupos de edad,
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
incluyendo al adulto mayor.
El uso rutinario de dispositivo de cierre vascular no
R está indicado con el propósito de disminuir las
complicaciones vasculares, incluido el sangrado.
Clase IIa
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
En pacientes mayores de 70 años, la ICP primaria IIa

E comparada con fibrinólisis, es más efectiva en la
reducción de mortalidad a 30 días.
[E. Shekelle]
Mehta RH, 2004
25
Mayores de 65 años
A pesar de que la edad avanzada continua asociándose

III
con resultados adversos posteriores a la ICP por
[E. Shekelle]
E mayores co-morbilidades, en pacientes mayores de 65
años la mortalidad a 30 días es igual al resto de la
Singh, 2011
Moonen, 2010
población.
Se recomienda una estrategia de angiografía coronaria

Nivel de Evidencia A
inmediata con intento de realizar ICP en:
R •
•
Pacientes candidatos a ICP primaria.
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
Pacientes con Insuficiencia cardiaca o choque Levine G, 2011
cardiogénico.
R La ICP primaria debe ser realizada dentro de las

primeras 12 horas de iniciado el IAMCEST.
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
En los pacientes con IAMCEST y contraindicación para Nivel de Evidencia B

R uso de fibrinolítico con síntomas isquémicos de menos
de 12 horas, la ICP primaria debe realizarse tan pronto
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
como sea posible, Levine G, 2011
En pacientes con IAMCEST presentándose en un Nivel de Evidencia B

hospital con capacidad para realizar cateterismo Clase I
R cardiaco, la ICP primaria se debe realizar dentro de los
primeros 90 minutos del contacto inicial.
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
En pacientes con IAMCEST que se presentan en un

hospital sin capacidad para realizar cateterismo
R cardiaco se recomienda que sea referido para su
realización y la ICP primaria sea realizada en los
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
primeros 120 minutos del contacto inicial.
En pacientes con IAMCEST que tengan una gran Nivel de Evidencia B

R extensión de miocardio en riesgo y fibrinólisis fallida,
es razonable realizar una estrategia de angiografía
Clase IIa
ACCF/AHA/SCAI
coronaria inmediata con intento de realizar ICP. Levine G, 2011
En pacientes con IAMCEST que tengan una gran Nivel de Evidencia A

R extensión de miocardio en riesgo y fibrinólisis fallida,
es razonable realizar una estrategia de angiografía
Clase IIa
ACCF/AHA/SCAI
coronaria inmediata con intento de realizar ICP. Levine G, 2011
26
Mayores de 65 años
La ICP es razonable en pacientes con IAMCEST y:

• Evidencia clínica de fibrinólisis fallida o re-infarto por
re-oclusión de la arteria.
R • Visualización de arteria culpable del infarto permeable
por fibrinólisis dentro del periodo de 3 a 24 horas.
Clase IIa
• En quienes se ha demostrado isquemia en estudios no ACCF/AHA/SCAI
ACCF/AHA/SCAI
invasivos. Levine G, 2011
• Persistencia de evidencia clínica o electrocardiográfica
de isquemia dentro del periodo de 12- 24 horas de
iniciado el cuadro.
En pacientes con IAMCEST asintomáticos, pero de alto
R riesgo, la ICP primaria podría ser considerada dentro
del periodo de 12-24 horas de iniciado el cuadro.
Clase IIb
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
No debe realizarse la ICP en una arteria no relacionada
Clase III
R al infarto, al tiempo de la ICP primaria, en pacientes
con IAMCEST, sin compromiso hemodinámico.
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
En pacientes con IAMCEST asintomáticos con

enfermedad de 1 a 2 vasos que se encuentren Nivel de Evidencia B
R hemodinámica y eléctricamente estables, sin evidencia

de isquemia severa, no se debe realizar la ICP en una
Clase III
ACCF/AHA/SCAI
arteria relacionada al infarto con oclusión total de más Levine G, 2011
de 24 horas posteriores de iniciado el cuadro.
Antes del implante de un stent liberador de fármacos

Nivel de Evidencia
Evidencia C
(SLF
SLF),
SLF el cardiólogo intervencionista deberá de
R discutir con el paciente la necesidad y duración de la
terapia anti-agregación plaquetaria dual (TAPD
TAPD),
TAPD así
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
como el apego y la tolerancia al mismo.
En pacientes con riesgo de re-estenosis, el SLF es útil Nivel de Evidencia A
R como alternativo al stent sin fármaco (SSF

SSF)
SSF siempre
valorando que se tendrá un buen apego y tolerancia al
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
TAPD. Levine G, 2011
Indicaciones para el implante de stent sin fármacos:

• Incapacidad de cumplir y tolerar con TAPD.
E • Cirugía programada dentro de los 12 meses posteriores
al implante.
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
• Alto riesgo de sangrado.
27
Mayores de 65 años
No se deberá implantar un SLF en pacientes que
R probablemente no toleren ni continúen la TAPD o que
no sea posible determinarlo antes del implante.
Clase III
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
Indicaciones para el implante de stent liberador de

fármacos:
• Enfermedad de tronco coronario izquierdo.
• Enfermedad de arteria descendente anterior proximal.
• Lesiones aorto-ostiales. Nivel de Evidencia B
R •
•
Vasos pequeños (< 2.5mm).
Re-estenosis intra-stent.
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
• Bifurcaciones. Levine G, 2011
• Diabetes.
• Lesiones largas > 20mm.
• Múltiples lesiones.
• Hemoducto venoso.
R La aspiración con extractor de trombo, es razonable
para pacientes que se realiza ICP primaria.
Clase IIa
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
Recomendación de uso de antiagregantes plaquetarios

orales:
• Los pacientes con ingesta previa de ácido acetil- Nivel de Evidencia B
salicílico (AAS) deben ingerir 81mg a 325mg antes de
R •
la ICP.
Los pacientes sin ingesta previa AAS deberán tomar
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
325mg antes de la ICP.
Levine G, 2011
Posterior a la ICP, se recomienda continuar con el uso
de AAS 81mg al día de manera indefinida.
En pacientes mayores de 65 años con cuadro de

IAMCEST y que se realizará ICP con Stent, se debe dar
una dosis de carga con inhibidores de los receptores de
P2Y12, tales como: Clase I
ACCF/AHA/SCAI
R •
•
Clopidogrel 600mg ó,
Prasugrel 60mg ó,
Levine G, 2011
• Ticagrelor 180mg.
En pacientes con ICP con fibrinolítico, la dosis de carga Nivel de Evidencia B
R de clopidogrel deberá ser de 300mg si el evento se

realiza dentro de las primeras 24 horas, y será de
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
600mg si el evento tiene más de 24 horas. Levine G, 2011
28
Mayores de 65 años
Se recomienda tomar en cuenta los cambios

fisiológicos y en la farmacodinamia del adulto mayor,
de igual manera, siempre se debe vigilar los efectos Punto de Buena Práctica
secundarios, principalmente el riesgo de sangrado por
las características propias de este grupo etario.
Posterior al implante del stent (SLF o SSF) en

R síndrome coronario agudo, la duración de los
inhibidores de receptores de P2Y12 deberá darse al
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
menos 12 meses (clopidogrel 75mg diarios, prasugrel
Levine G, 2011
10mg diarios ó ticagrelor 90mg cada 12horas).
Es razonable la suspensión del inhibidor del receptor Nivel de Evidencia C

R P2Y12 antes de los 12 meses de implantado el Stent,
si el riesgo de mortalidad por hemorragia es mayor que
Clase IIa
ACCF/AHA/SCAI
el beneficio de continuarlo, especialmente en ancianos. Levine G, 2011
R Continuar TAPD más de 12 meses puede ser
considerado en pacientes que se les implantó un SLF.
Clase IIb
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
Nivel de Evidencia
Evide ncia C
El prasugrel no debe ser administrado en pacientes
R mayores de 75 años o con antecedentes de: accidente
vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria.
Clase III
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
En pacientes con IAMCEST que se realizó la ICP

primaria con heparina no fraccionada (HNF), es
Clase IIa
razonable administrar un inhibidor del receptor de la
R glucoproteína IIb/IIIa, si el paciente no recibió dosis de
carga de clopidogrel.
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
En pacientes que fueron a la ICP primaria con
R abciximab es razonable administrar un bolo intra-
coronario del mismo.
Clase IIb
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
No deben de administrar rutinariamente inhibidores de
R los receptores de glucoproteína IIb/IIIa antes del
cateterismo en pacientes con IAMCEST.
Clase III
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
29
Mayores de 65 años
Las dosis recomendadas al utilizar Heparina no

fraccionada (HNF) son:
• 50-70U/Kg en bolo si se usó inhibidores de los Nivel de Evidencia C
R receptores de glucoproteína IIb/IIIa para lograr
tiempo de coagulación activado 200-250 segundos.
un Clase I
ACCF/AHA/SCAI
• 70-100 u/Kg en bolo sin uso inhibidores de los Levine G, 2011
receptores de glucoproteína IIb/IIIa para lograr un
tiempo de coagulación activado 250-300 segundos.
Se debe administrar una dosis adicional de enoxaparina

de 0.3mg/kg intravenosa al momento de la ICP en
R quienes recibieron 2 dosis terapéuticas de 1mg/kg ó
recibieron la última dosis subcutánea 8 a 12 horas
Clase I
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
antes de la ICP.
En caso de utilizar heparina de bajo peso molecular, se

C
debe valorar la coexistencia de patologías como la
R insuficiencia renal severa, para ajuste de la dosis. Por si
sola, la edad mayor de 75 años, no es una variable para
[E. Shekelle]
Mehta RH, 2005
ajuste de dosis.
La heparina no fraccionada no debe administrarse en
R pacientes que están recibiendo dosis terapéutica de
enoxaparina subcutánea.
Clase III
ACCF/AHA/SCAI
Levine G, 2011
4.5 Complicaciones Eléctricas del Infarto Agudo de Miocardio

con Elevación del Segmento ST en mayores de 65 años
La incidencia de la fibrilación auricular postinfarto se

incrementa con la edad, como se observa a
continuación: IIb
E •
•
5.2% en menores de 65 años.
9.8% entre los 65 y 74 años.
[E. Shekelle]
White HD, 2005
• 12.1% entre los 75 a 84 años.
• 13.2% en los mayores de 85 años.
30
Mayores de 65 años
E La fibrilación auricular se asocia con un mayor riesgo

de muerte en pacientes con infarto al miocardio,
independientemente del tiempo de aparición.
Ia
[E. Shekelle]
Jabre P, 2011
En los adultos mayores el riesgo de mortalidad

IIb
E intrahospitalaria se incrementa a los 30 días y al año,
en especial si la arritmia se presenta en el periodo peri-
[E. Shekelle]
Rathore S, 2000
infarto.
El riesgo de presentar alguna arritmia ventricular

postinfarto (fibrilación y/o taquicardia ventricular) en
las primeras 48 horas o a largo plazo se ha relacionado IIb
E a la presencia de fibrilación auricular o a una clase Killip [E. Shekelle]
mayor a 1. Curiosamente la enfermedad cardiaca Henkel DM, 2006
previa así como la edad se han relacionado como
factores protectores.
E En presencia de una arritmia ventricular la mortalidad a

30 días se incrementa en 38% comparado con un 9%
en los pacientes que no la presentan.
IIb
[E. Shekelle]
Henkel DM, 2006
La prevalencia del bloqueo AV en el postinfarto es del

IIb
E 10%, a su vez, estos pacientes tienen mayor riesgo de
presentar cuadro de insuficiencia cardiaca o de
[E. Shekelle]
Ortved U, 2011
arritmias ventriculares.
La transfusión de concentrados eritrocitarios se ha

relacionado a un incremento de eventos adversos, IIb
E entre los más relevantes están el paro cardiaco por [E. Shekelle]
taquicardia ventricular (OR 2.4 [1.1-5) y el bloqueo Athar MK, 2011
AV (OR 4.7 [1.9-11.9)
31
Mayores de 65 años
4.6 Complicaciones Mecánicas del Infarto Agudo de Miocardio

con Elevación del Segmento ST en Mayores de 65 años
En el adulto mayor, la prevalencia de co-morbilidades

III
se incrementa, entre ellas hipertensión arterial
E sistémica, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca,
eventos vasculares cerebrales así como mayor
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
frecuencia cardiaca.
Los factores demográficos de mayor retraso en la

atención médica incluyen: III
E • Mayor edad. [E. Shekelle]
• Mujeres. Alexander KP, 2007
• Etnicidad diferente a la caucásica.
Los adultos mayores son más susceptibles a presentar

Ib
E efectos adversos o complicaciones que no permiten la
administración de ciertos medicamentos reflejándose
[E. Shekelle]
White HD, 2005
directamente en la mortalidad.
Al comparar distintos grupos de edad (menor de 65,

65 a 74, 75 a 84, y 85 o más años) se demostró que
la mortalidad y la distintas complicaciones tales como
la mortalidad cardiovascular, readmisión por falla Ib
E cardiaca, reinfarto, evento vascular cerebral y [E. Shekelle]
resucitación de paro cardiaco, se incrementan con la White HD, 2005
edad, siendo la mortalidad general a 3 años, hasta 4
veces mayor en aquellos con 85 y más años (13.4%,
26.3%, 36.0%, y 52.1%, respectivamente).
En este mismo estudio, las admisiones hospitalarias

Ib
E por falla cardiaca se triplicaron en los mayores de 85
años (12.0%, 23.1%, 31.3% y 35.4%
[E. Shekelle]
White HD, 2005
respectivamente).
32
Mayores de 65 años
La edad demostró ser un factor predictivo

independiente de mortalidad y falla cardiaca. Se ha Ib
determinado que para cada 10 años existe un [E. Shekelle]
incremento en la razón de riesgos de 1.49 (95% IC, White HD, 2005
E 1.426 a 1.557; con una p<0.0001) para mortalidad.
Entre los factores de mayor impacto en este parámetro III
son la aplicación de una terapia conservadora y el [E. Shekelle]
retraso en el tratamiento, esto secundario al mayor Galache K, 2007
tiempo transcurrido para tener la atención médica.
La insuficiencia cardiaca medida como la presencia de

III
E una clase Killip 2 o mayor, se presentó en el 11.7% de
los pacientes mayores de 65 años con IAMCEST, a
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
diferencia del 44.6% en aquellos mayores a 85 años.
No se ha demostrado que la insuficiencia cardiaca sea IIb

E secundaria a alguna diferencia en la remodelación
miocárdica por la edad.
[E. Shekelle]
Ennezat P, 2008
Los factores de asociados al desarrollo de insuficiencia

cardiaca son la edad, el sexo masculino, antecedentes
de hipertensión, diabetes, otra enfermedad vascular,
IIb
E EPOC, cáncer y enfermedad renal aguda y/o crónica.
Curiosamente la revascularización por
[E. Shekelle]
Schiele F, 2009
intervencionismo o cirugía no se relacionó en una
disminución en la tasa de insuficiencia cardiaca pero si
en la mortalidad.
En los últimos años un mayor apego a las guías de

manejo, ha logrado disminuir la mortalidad en este
IIb
E grupo de edad, por lo tanto, lo esperado es un
incremento de la prevalencia de insuficiencia cardiaca.
[E. Shekelle]
Shekelle]
Ezekovitz J, 2009
La morbilidad en este grupo de pacientes es mayor
(reinfarto, eventos isquémicos).
El riesgo de insuficiencia cardiaca acumulado a 5 años

es 70.6% en pacientes de 65 a 69 años, de 75.1% de IIb
E 70 a 75 años y de 76.8% en mayores de 75 años. El [E. Shekelle]
tiempo de presentación fue más temprano conforme a Ezekovitz J, 2009
la edad así como la mortalidad asociada.
33
Mayores de 65 años
El choque cardiogénico en adultos mayores es más

frecuente. Los factores asociados son: IIb
• Sexo femenino.
[E. Shekelle]
Dzavik V, 2003
E •
•
Historia de infarto al miocardio previo.
Insuficiencia cardiaca previa.
III
• Insuficiencia renal.
[E. Shekelle]
• El número de vasos coronarios enfermos. Alexander KP, 2007
• Insuficiencia mitral como la causa directa.
v El choque cardiogénico en los adultos mayores

incrementa la mortalidad intrahospitalaria hasta el IIb
E 76%, sin embargo al recibir un tratamiento de [E. Shekelle]
reperfusión temprana esta disminuye hasta el 48% Dzavik V, 2003
(RR 0.43, IC 95%, 0.28 a 0.68).
La ruptura cardiaca se ha presentado más

frecuentemente en mayores de 75 años, ya que en
v esta población la administración de trombolíticos ha
IIb
E incrementado su incidencia. La razón de riesgo se ha
calculado hasta en 4.55 (IC 95%, 2.12 a 9.74). Sin
[E. Shekelle]
Bueno H, 2005
embargo este resultado se correlacionó a una
trombólisis administrada después de las 6 horas de
iniciado el cuadro clínico.
v
E El riesgo de sangrado en el grupo de adultos mayores
incrementa hasta un 30% por cada década (OR 1.28
[IC 95%, 1.21 a 1.37).
III
[E. Shekelle]
Steg PG, 2011
III
E La tasa de reinfarto al miocardio en este grupo de
pacientes es del 18%.
[E. Shekelle]
Alexander KP, 2007
Los eventos vasculares cerebrales de igual forma Ib

E incrementaron con la edad siendo 4.8 veces más
frecuente en pacientes mayores de 85 años de edad.
[E. Shekelle]
White HD, 2005
La tasa de eventos vasculares cerebrales en pacientes

de 75 o más años, a los 6 meses postinfarto es del
III
E 2.5%, con un incremento anual del 5%. En pacientes
de 65 a 69 años es de 1.24% y de 70 a 74 años es de
[E. Shekelle]
Lichtman J, 2002
1.45%. Se infiere que la edad es un factor predictivo
más importante que el tipo de infarto presentado.
34
Mayores de 65 años
Los factores de riesgo asociados a evento vascular

cerebral en el paciente adulto mayor postinfartado son:
• Edad 75 o más años (RR 1.29; 95% IC, 1.18 a 1.40).
• Etnicidad negra (RR 1.33; 95% IC, 1.16 a 1.53).
• Evento vascular cerebral previo (RR 1.75; 95% IC,
1.59 a 1.92).
• Fibrilación auricular (RR 1.52; 95% IC, 1.39 a 1.67).
• Historia de enfermedad vascular periférica (RR 1.31;
III
E •
95% IC, 1.18 a 1.47).
Diabetes mellitus (RR 1.26; 95% IC, 1.16 a 1.37). [E. Shekelle]
• Hipertensión arterial (RR 1.13; 95% IC, 1.04 a 1.23). Lichtman J, 2002
• Fragilidad (RR 1.27; 95% IC, 1.16 a 1.38).
• La presencia de uno o más factores de riesgo para
evento vascular cerebral es acumulativa siendo para
uno de 0.93, para 2 de 1.43, para 3 de 2.08, para 4
2.72, y para 5 de 3.58 y para 6 o más de 4.17% a 6
meses del infarto.
• La aspirina se presentó como factor protector (RR
0.86; 95% IC, 0.79 a 0.93).
4.7 Síndromes Geriátricos Asociados con el Infarto Agudo de

Miocardio con Elevación del Segmento ST en Mayores de
65 años
Los adultos mayores constituyen una proporción

creciente de pacientes hospitalizados con
enfermedades cardiovasculares. Estos a menudo se
E acompañan de síndromes geriátricos:
• Abatimiento funcional 35%.
IIb
[E. Shekelle]
Flood KL, 2007
• Deterioro cognoscitivo 19%.
• Polifarmacia con un 37% de prescripción
potencialmente inadecuada en el ingreso o alta médica.
La hospitalización por sí misma es un evento

estresante para los adultos mayores. Los cambios
fisiológicos asociados al envejecimiento como: la IIb
E disminución del tejido muscular y actividad aeróbica, la [E. Shekelle]
reducción de la densidad mineral ósea, la disminución Wu HY, 2006
del apetito y la predisposición a la incontinencia
urinaria, promueven el surgimiento de complicaciones
durante la hospitalización.
35
Mayores de 65 años
La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con

III
síndrome coronario agudo (con y sin elevación del
E segmento ST) es 10 veces superior en individuos
mayores de 85 años que en los menores de 65 años.
[E. Shekelle]
Martínez-Sellés M, 2009
En pacientes nonagenarios con infarto agudo de

miocardio (el 23% de ellos con IAMCEST), la
mortalidad hospitalaria fue del 15%, con una
mortalidad a 1 año de 53%. Los predictores III
E •
independientes de mortalidad fueron:
Índice de masa corporal menor de 25kg/m2 (p <0.001).
[E. Shekelle]
Hovanesyan A, 2008
• Creatinina mayor o igual a 2mg/dl (p = 0.001).
• Hemoglobina menor a11 g/dl (p = 0.016).
• Demencia (p = 0.027).
El reconocimiento de estos síndromes geriátricos es

fundamental para la evaluación, cuidado y prevención Punto de Buena Práctica
de abatimiento funcional en el paciente geriátrico.
El estado funcional es definido como el conjunto de

actividades y funciones necesarias para mantener la
autonomía física mental y social. Es de crucial
importancia en la evolución de los parámetros de salud III
E en el adulto mayor. La evaluación del estado funcional [E. Shekelle]
ha demostrado un importante valor predictor de la Martínez-Sellés M, 2008
estancia hospitalaria, institucionalización o muerte que
otros índices habituales en la valoración pronóstica de
la enfermedad.
Con frecuencia en el adulto mayor hospitalizado se
E promueve la inmovilidad y por ende el deterioro del

estado funcional por órdenes medicas de reposo
IIb
[E. Shekelle]
absoluto, o bien, por restricciones físicas o Mahoney JE, 2005
farmacológicas.
El 40.4% de los pacientes desarrollaron abatimiento IIb

E funcional durante la hospitalización y 29.6% persistió
el abatimiento funcional a los 3 meses del alta.
[E. Shekelle]
Wu HY, 2006
Un déficit extenso de perfusión miocárdica posterior a

III
E un infarto del miocardio es un fuerte predictor de
abatimiento funcional, en especial para aquellos con
[E. Shekelle]
Gerber B, 2008
obstrucciones microvasculares.
36
Mayores de 65 años
El enlentecimiento de la marcha posterior a un evento

IIb
E de IAMCEST se asocia a un incremento en el riesgo de
muerte de origen cardiovascular, de infarto del
[E. Shekelle]
Matsuzawa Y, 2011
miocardio y por enfermedad vascular cerebral.
La velocidad de la marcha es una prueba fácil y

IIb
E sencilla para identificar a pacientes vulnerables con
alto riesgo de eventos cardiovasculares posterior a un
[E. Shekelle]
Matsuzawa Y, 2011
infarto al miocardio con elevación del ST.
La prueba de “velocidad de la marcha de 6 minutos”

mide el número de metros recorridos al caminar en un
E trayecto durante 6 minutos, pudiendo calcular los

requerimientos de energía en METS y el nivel de
IIb
[E. Shekelle]
actividad esperado al asociarlos con la velocidad de la
Enright PL, 2003
marcha. Es considerado normal caminar 260 metros o
Brach J, 2009
más en 6 minutos, o bien, obtener en un segundo por
lo menos un metro de distancia recorrida. (Ver
Ver Anexo
5.3, Cuadro 6).
La prescripción del ejercicio para incrementar la

III
E actividad física y condición física en los pacientes con
edad avanzada y con cardiopatía es un componente
[E. Shekelle]
Williams MA, 2002
esencial en la prevención secundaria.
Los métodos para la prescripción de ejercicio no
R requieren de una modificación significativa para los

adultos mayores. Sin embargo, se deberán realizar
C
[E. Shekelle]
consideraciones en pacientes con comorbilidades de
Williams MA, 2002
base como osteoartrosis, secuelas de enfermedad
vascular cerebral, entre otros.
La revascularización temprana durante la

hospitalización tiene un impacto positivo no sólo en
variables de morbi-mortalidad cardiológica (muerte,
R nuevo Infarto, reingreso por angina inestable,
reingreso por insuficiencia cardiaca, enfermedad
B
[E. Shekelle]
vascular cerebral o complicaciones hemorrágicas), sino
Kush B, 2011
también en el pronóstico funcional y calidad de vida de
los pacientes. Lo anterior promueve que los adultos
mayores no deben excluirse del tratamiento agresivo
durante el infarto agudo de miocardio.
37
Mayores de 65 años
La rehabilitación cardiaca mejora el pronóstico a
E largo plazo de los pacientes con infarto de miocardio,

con una reducción relativa de muerte de 54% (IC de
IIb
[E. Shekelle]
0.36-0.57) y reducción relativa de infarto de 29% (IC Hamill BG, 2010
de 0.52-0.96).
Se recomienda la participación en programas de C

R rehabilitación cardiaca debido a su impacto positivo en
la salud física y emocional.
[E. Shekelle]
Ziegelstein RC, 2001
La edad, las alteraciones en el balance, delirium, IIb

E diabetes y polifarmacia se asociaron significativamente
a la aparición de caídas durante la hospitalización.
[E. Shekelle]
Corsinovi L, 2008
Entre las medidas para prevenir caídas

intrahospitalarias se encuentran:
R • El uso de horarios para llevar al sanitario.
• Promover ejercicio y terapia física en la hospitalización.
B
[E. Shekelle]
Corsinovi L, 2008
• Minimizar el uso de fármacos relacionados a caídas como
los psicotrópicos, vasodilatadores, entre otros.
Las caídas en la hospitalización están asociadas a

desacondicionamiento físico, debilidad generalizada, el
IIb
E uso de fármacos psicotrópicos, hipotensión
ortostática, aspectos del medio ambiente como
[E. Shekelle]
Mahoney JE, 2005.
superficies irregulares, mala iluminación, mala red de
apoyo.
El delirium se presenta en más del 50% de los adultos

mayores críticamente enfermos y post-quirúrgicos.
Está relacionado con factores predisponentes como:
• Deterioro cognoscitivo.
• Enfermedad crónica severa.
• Déficit sensorial.
• Polifarmacia. III
E Los factores precipitantes de la hospitalización fueron:
• Inmovilización.
[E. Shekelle]
Inouye SK, 2006
• Uso de sondas vesicales.
• Uso de sujetadores.
• Deshidratación.
• Ayuno.
• Fármacos.
• Factores ambientales y psicosociales.
38
Mayores de 65 años
III
E El infarto agudo de miocardio es uno de los principales
factores precipitantes del delirium.
[E. Shekelle]
Halil M, 2006
Para el diagnóstico de delirium el método

III
E recomendable es el propuesto por Inouye: CAM
Confusion Assessment Method. (Ver
Ver anexo 5.3,
(E. Shekelle)
Inouye SK, 2006
Cuadro 7).
La incidencia de delirium es de 5.7% en los pacientes

admitidos a la unidad de cuidados coronarios con IIb
E infarto agudo. Los predictores de delirium fueron edad [E. Shekelle]
avanzada, potasio sérico elevado al momento de la Uguz F, 2010
admisión y paro cardiaco durante el infarto agudo.
En adultos mayores de 90 años con infarto al
E miocardio se identificó delirium en el 28%. Las

consecuencias negativas de la hospitalización de estos
III
[E. Shekelle]
pacientes fueron: delirium, úlceras por presión y Malone ML, 1998
abatimiento funcional.
Los antipsicóticos típicos (haloperidol) y atípicos

(olanzapina, risperidona) son igual de efectivos para el
E tratamiento del delirium en adultos mayores. El
haloperidol a dosis bajas no demostró mayores efectos
Ia
[E. Shekelle]
adversos que los antipsicóticos atípicos. Dosis mayores Lonergan E, 2007
de 4.5mg de haloperidol se asocia a mayor incremento
en la incidencia de efectos adversos extrapiramidales.
R En caso de utilizar haloperidol, se debe tomar en

cuenta que se ha asociado a arritmias ventriculares,
prolongación del QT e hipotensión ortostática.
C
[E. Shekelle]
Halil M, 2006
III
La risperidona se ha asociado a prolongación de QT
E con dosis mayores de 25mg/día.
[E. Shekelle]
Halil M, 2006
Debido a los efectos hipotensores de haloperidol y la

III
E risperidona, se prefiere la olanzapina para el
tratamiento de delirium en pacientes con alto riesgo
[E. Shekelle]
Halil M, 2006
cardiaco.
39
Mayores de 65 años
En general, el uso de antipsicóticos típicos

(haloperidol) y atípicos (olanzapina y risperidona) Ia
E están asociados a un incremento del riesgo de muerte, [E. Shekelle]
enfermedad cerebrovascular, fractura de cadera y Pratt N, 2012
neumonía.
La depresión afecta la adherencia al tratamiento, lo IIb

E que puede explicar en parte el incremento de la
mortalidad posterior a un síndrome coronario agudo.
[E. Shekelle]
Kronish IM, 2006
Aunque el mecanismo responsable de la depresión

posterior a un infarto no está bien definido, la
depresión está claramente asociada a un incremento
en la mortalidad que se relaciona a:
E • Pobre adherencia al tratamiento y recomendaciones
médicas.
III
[E. Shekelle]
• Anormalidades en el tono autonómico que puede hacer a
los pacientes más susceptibles a arritmias ventriculares.
• Incremento de la agregación plaquetaria.
• Disminución en los procedimientos cardiovasculares.
Ia
E En pacientes egresados por infarto del miocardio la
prevalencia de depresión oscila entre el 16-45%.
[E. Shekelle]
Thombs BD, 2006
La presencia de agotamiento vital (exceso de fatiga,

pérdida de energía y trastornos del sueño), y la
depresión o ansiedad por infarto, incrementa el riesgo IIb
E de muerte dos a tres veces. Este riesgo es comparable [E. Shekelle]
con otros factores clínicos cardiacos de mal pronóstico Carinci F, 1997
como disfunción ventricular izquierda, arritmias e
incapacidad para realizar prueba de esfuerzo.
E Los procedimientos de revascularización son menos

utilizados en pacientes con depresión que en los
pacientes sin afección psicoafectiva.
III
[E. Shekelle]
En pacientes con infarto de miocardio deberán Nivel de evidencia B

E buscarse síntomas de depresión en intervalos regulares
posteriores al evento, incluyendo la hospitalización.
AAFP
Green LA, 2009
40
Mayores de 65 años
El personal de salud no reconoce la depresión mayor

en pacientes con infarto de miocardio en ausencia de B
R un tamizaje formal. Por lo que se debe considerar la [E. Shekelle]
utilización de un tamizaje como parte de la rutina de Ziegelstein RC, 2005
cuidado del paciente con infarto.
En pacientes adultos mayores se recomienda la

C
R utilización de la escala de depresión geriátrica de
Yesavage para el reconocimiento de pacientes
[E. Shekelle]
Martínez J, 2002
deprimidos. (Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 8).
El inicio del tratamiento antidepresivo por lo menos 2

meses después de un evento cardiaco mostraron
Ia
mayores beneficios en la mortalidad comparado con
E aquellos que inician el tratamiento inmediatamente
después del evento, con un RR de 0.28 (IC: 0.11-
[E. Shekelle]
Linden W, 2007
0.70) vs RR de 0.87 (IC de 0.86 a 1.15).
En pacientes post-infartados, los antidepresivos

inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
Nivel de evidencia A
R son preferidos a los tricíclicos para el tratamiento de la
depresión ya que no se observan los efectos adversos
AAFP
Green LA, 2009
cardiacos de estos últimos. No hay evidencia que
apoye el uso de otras clases de antidepresivos.
Se deberá ajustar dosis de los antidepresivos

inhibidores de la recaptura de serotonina en el Punto de Buena Práctica
paciente adulto mayor.
La terapia dual antidepresiva (psicoterapia y

farmacológica) no mejoró la supervivencia libre de
E eventos coronarios, sin embargo, al mejorar la

depresión y el aislamiento social, promovió llevar un
IIb
[E. Shekelle]
seguimiento adecuado en rehabilitación cardiaca, con Carney RM, 2004
el consiguiente bienestar psicológico y calidad de vida
de los pacientes.
La psicoterapia puede ser de ayuda para el tratamiento

Nivel de evidencia B
E de la depresión en pacientes post-infartados. Sin
embargo, no existe evidencia que establezca que tipo
AAFP
Green LA, 2009
de psicoterapia se prefiere.
41
Mayores de 65 años
Los pacientes en quienes la depresión es refractaria al

IIb
E tratamiento conductual y farmacológico con
inhibidores de la recaptura de serotonina, tienen un
[E. Shekelle]
Carney RM, 2004
alto riesgo de mortalidad posterior al infarto.
La fragilidad es un estado de vulnerabilidad como

consecuencia de la disminución de las reservas III
E fisiológicas, o bien, un estado en el cual existe [E. Shekelle]
limitación de mantener la homeostasis al ser expuesto Fried L, 2004
a estresores externos o internos.
El fenotipo de fragilidad se encontró del 27 al 63% de IIb

E los pacientes con enfermedad arterial coronaria
dependiendo del instrumento utilizado para medirla.
[E. Shekelle]
Purser JL, 2006
El SOF (Study of Osteoporotic Fractures) es una

herramienta de fácil utilización para su identificación, e
incluye la presencia de al menos dos de los siguientes:
E 1. Pérdida de peso del 5% entre dos consultas.
2. Incapacidad para levantarse de una silla 5 veces sin [E.
III
Shekelle]
utilizar los brazos. Young E, 2011
3. Disminución de energía que será identificada con una
respuesta NO en la pregunta: ¿Se siente lleno de
energía?
IIb
E La fragilidad es un factor de mal pronóstico en adultos
mayores con enfermedad coronaria.
[E. Shekelle]
Purser JL, 2006
La presencia de fragilidad, comorbilidad y pobre

calidad de vida se asocian a peor pronóstico a largo
R plazo, especialmente después de la intervención
coronaria percutánea, por lo que deben ser incluidas en
B
[E. Shekelle]
Singh M, 2011
los modelos de estratificación riesgo que predicen
mortalidad.
La fragilidad se asocia a peor evolución clínica, con III

E mayores tasas de dependencia, hospitalización y
muerte.
[E. Shekelle]
Cuando la fragilidad y la dependencia se van haciendo III

E severas, sería apropiado dar prioridad al alivio de los
síntomas y a la mejoría de la calidad de vida.
[E. Shekelle]
42
Mayores de 65 años
La actividad física total (trabajo, transporte, labores

IIb
E del hogar y tiempo libre) y la actividad física realizada
en tiempos libres, contribuyen a la prevención de
[E. Shekelle]
Tribess S, 2012
fragilidad en el adulto mayor.
La presencia de fragilidad se relaciona con actividad

física promedio de 85min/semana para mujeres y
E 112.5 min/semana para hombres. La cantidad
necesaria de actividad física moderada a vigorosa para
IIb
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Tribess S, 2012
prevenir fragilidad fue de 140min/semana en mujeres
y 145min/semana en hombres.
Los adultos mayores de 75 años con un estado estado

IIb
E socioeconómico bajo tienen mayor mortalidad
prehospitalaria y mayor mortalidad posterior al infarto,
[E. Shekelle]
Van Oeffelen AA, 2012
especialmente en el sexo masculino.
IIb
E Los médicos deben ser más cuidadosos especialmente
con adultos mayores con bajo nivel socioeconómico.
[E. Shekelle]
Van Oeffelen AA, 2012
La percepción de bajo apoyo social predijo muerte ó IIb

E infarto recurrente,
tratamiento asignado.
independientemente del [E. Shekelle]
Burg MM, 2005
Los adultos mayores de bajo perfil profesional, los

pertenecientes al sector agrícola e industrial y los que III
E no tienen antecedentes conocidos de cardiopatía [E. Shekelle]
isquémica tienen menos probabilidades de Gutiérrez J, 1999
reincorporarse al trabajo.
Se recomienda realizar una evaluación integral que

incluya el estado de las redes de apoyo, el nivel
socioeconómico y el perfil profesional del adulto Punto de Buena Práctica
mayor hospitalizado para tomarlo en cuenta en la
orientación al egreso y énfasis en la rehabilitación.
La polifarmacia a menudo es consecuencia de

múltiples prescripciones sobre varias enfermedades
III
crónicas, por distintos médicos, los cuales ven de
E manera fragmentada al paciente y los lleva a tener una
mala interpretación de las manifestaciones,
(E. Shekelle)
Mizokami F, 2012
incrementando la cantidad de fármacos, el riesgo de
discapacidad, hospitalización y muerte.
43
Mayores de 65 años
Aunque es común la utilización de múltiples drogas en

las enfermedades cardiovasculares crónicas como la
hipertensión, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia C
cardiaca, se debe tomar en cuenta que el uso crónico [E. Shekelle]
de cinco o más medicamentos, (polifarmacia), se Volpe M, 2010
asocia con un aumento de la morbilidad, de reacciones
adversas y de los costos de salud.
Enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión
E arterial, enfermedad coronaria y el uso de fármacos sin

un diagnóstico claro (en función únicamente a alivio
IIb
[E. Shekelle]
de síntomas del paciente) son las causas que con Veehof L, 2000
mayor frecuencia predecirán polifarmacia a largo plazo.
El uso de 5 o más fármacos se relaciona con aparición

de efectos adversos manifestados con síndromes
geriátricos entre ellos:
E •
•
Fragilidad RR de 1.13 (IC de 1.06-1.21).
Abatimiento funcional RR de 1.08 (RR de 1.00-1.15).
IIb
[E. Shekelle]
Gnjidic D, 2012
• Caídas con un RR de 1.03 (IC de 1.03-1.12).
• Delirium con un RR de 1.06 (IC de 1.04-1.11).
• Mortalidad con un RR de 1.09 (IC de 1.04 a 1.15).
La utilización de herramientas para la prevención de

reacciones adversas a fármacos como los Criterios de III
Beers o los Criterios STOPP/START,
STOPP/START la [E. Shekelle]
E monitorización terapéutica adecuada y la revisión Hayes BD, 2007
periódica del consumo de fármacos por el personal de Fick DM, 2003
salud, previenen las complicaciones asociadas a la Delgado-Silveira E, 2009
polifarmacia. (Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 9, 10 y 11).
Se recomienda tomar en cuenta los cambios en la

composición corporal del adulto mayor, tales como: la
disminución de masa magra, aumento de masa grasa y
R disminución de agua corporal, disminución del
metabolismo hepático y de la filtración glomerular, por
C
(E. Shekelle)
Boparai MK, 2011
lo anterior, al momento de prescribir cualquier fármaco
se deben ajustar las dosis, iniciando con dosis menores
y con un incremento lento de los mismos.
44
Mayores de 65 años
El deterioro cognoscitivo se ha relacionado a un

incremento de enfermedad cardiovascular, tomando
en cuenta los resultados del examen Mimi-Mental de
Folstein (Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 12) como se
observa a continuación: IIb
E • Un puntaje de 27-29 tiene un RR de 1.08 con un (IC
1.01-1.16).
[E. Shekelle]
O'Donnell M, 2012
• Un puntaje de 26-24 un RR: 1.15 con un (IC 1.05-
1.26)
• Un puntaje de menor de 24 un RR de 1.35 con un (IC
1.21-1.50)
La mayoría de los pacientes que sobreviven a un

infarto presentan deterioro cognoscitivo sin demencia. IIb
E En un estudio se determinó que el 29.8% tenían [E. Shekelle]
deterioro cognoscitivo leve y un 25.8% deterioro Gharacholou S, 2011
cognoscitivo moderado a severo.
Los pacientes con deterioro cognoscitivo moderado a IIb

E severo tienen un incremento de la mortalidad a un año
de 1.97, con un (IC de 0.99-3.94).
[E. Shekelle]
Gharacholou S, 2011
Los pacientes con deterioro cognoscitivo se refieren IIb

E menos veces a hemodinamia y al servicio de
rehabilitación cardiaca.
[E. Shekelle]
Gharacholou S, 2011
El término futilidad se refiere al acto médico para

designar aquello que, aplicado a un paciente, no le
produce ya un beneficio, es decir, que clínicamente es
E ineficaz, no mejora los síntomas, ni las enfermedades
intercurrentes y en lugar de ello produce más daño a
III
[E. Shekelle]
nivel personal, familiar e incluso económico.
Martínez-Sélles M,2009
No existen guías para determinar si una acción
terapéutica promoverá beneficio, aunque de forma
remota, es posible.
Se recomienda individualizar las intervenciones en los

adultos mayores con el fin de determinar la futilidad de
los procedimientos y evitar el encarnizamiento
terapéutico. Aunque se deberá evitar caer en el
nihilismo terapéutico y se recomienda otorgar la
posibilidad de los cuidados paliativos.
45
Mayores de 65 años
La herramienta para determinar pronóstico conocida

como “C Criterios CARING”,
CARING es un acrónimo de 5
variables clínicas de fácil identificación al momento del
ingreso con alta sensibilidad y especificidad para
identificar personas con alto riesgo de morir a un año,
por lo tanto se beneficiarían de un plan de cuidados
paliativos en el plan de atención, independientemente
de la etiología del ingreso.
• C: “Cáncer”. (Diagnóstico primario de cáncer). IIb
[E. Shekelle]
E •
•
A: “Admissions”, (2 o más hospitalizaciones de alguna
enfermedad crónica en el último año).
R: “Residence in a nursing home”, (Institucionalización
Fischer SM, 2006
o vivir en un asilo o casa de reposo).

• I: "Intensive care unit admit with multiorgan failure”
(Ingreso a terapia intensiva con falla multiorgánica).
• N: “Noncancer hospice” Reunión de 2 o más criterios
clínicos para terminalidad de índole no cancerosa).
(Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 13 13 ).
• G: “Guideline NHPCO” Guías de práctica clínica
4.8 Pronóstico y Seguimiento del Infarto Agudo de Miocardio

con Elevación del Segmento ST en mayores de 65 años
E La edad es un factor independiente de mortalidad en el

síndrome coronario agudo con un OR de 1.7 por cada
10 años de incremento en la edad.
III
(Shekelle)
Al-Saif SM, 2012
El registro SICA CEST reportó una mortalidad

IIb
E hospitalaria del 7% en pacientes mayores de 70 años
comparado con un 2% en el grupo menor a 56 años
(Shekelle)
Al-Saif SM, 2012
(p<0.001).
La mortalidad intrahospitalaria después de un

IIb
E síndrome coronario agudo en pacientes mayores de 80
años fue de 18.2% comparado con solo un 3.2% de
(Shekelle)
Austruy J, 2008
aquellos menores de 80 años.
46
Mayores de 65 años
La mortalidad a 6 meses del alta hospitalaria después

IIb
E de un síndrome coronario agudo en pacientes mayores
de 80 años es de 12% comparado con un 7% de
(Shekelle)
Austruy J, 2008
aquellos menores de 80 años.
Las variables independientes asociadas a mortalidad a

6 meses en pacientes mayores de 80 años con
síndrome coronario agudo son:
TA Sistólica < 100 mm Hg OR 5.62 (1.5-21.1).
IIb
E
•
• Frecuencia cardiaca > 100 lpm OR 3.30 (0.99-11.0).
(Shekelle)
Austruy J, 2008
• Infarto anterior OR 5.1 (1.48-17.6).
• Historia previa OR 5.83 (1.79-19.0).
• Síntomas atípicos OR 6.73 (2.0-22.6).
Las variables geriátricas relacionadas a la

independencia en las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria así como la
IIb
institucionalización no fueron significativas para
E constituirse como variables de riesgo para muerte a 6
meses del alta en pacientes con síndrome coronario
(Shekelle)
Austruy J, 2008
agudo mayores de 80 años en comparación con los
menores de 80 años.
4.9 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
Todo adulto mayor con dolor torácico o síntomas

inespecíficos sospechoso de síndrome coronario agudo
deberá trasladarse inmediatamente al servicio de
urgencias más cercano de segundo o tercer nivel de Punto de Buena Práctica
atención y si es posible iniciar con la estratificación
clínica y electrocardiográfica, así como el tratamiento
inicial.
47
Mayores de 65 años
Los pacientes que se encuentren en segundo nivel de

atención con el diagnóstico de infarto agudo al
miocardio con elevación del ST estratificados como
moderado o alto riesgo, deberán enviarse a las
unidades de tercer nivel, con los siguientes requisitos:
• Conocimiento y autorización por el paciente o
familiares por escrito.
• Previa comunicación con el Hospital receptor para su Punto de Buena Práctica
conocimiento.
• Nota de referencia que incluya resumen de historia
clínica, exploración física, estratificación de riesgo,
exámenes básicos de laboratorio y marcadores
biológicos, electrocardiogramas de 12 derivaciones
membretado con nombre, fecha y hora y radiografía de
tórax.
Los pacientes con IAMCEST se deberán de trasladar en

ambulancias con personal capacitado y tecnología para Punto de Buena Práctica
atender un paro cardio-respiratorio en caso necesario.
Los pacientes con síndrome coronario agudo que

deberán continuar tratamiento en hospitales de
segundo nivel y no es necesario el traslado a tercer
nivel son:
• Pacientes con IAMCEST con riesgo bajo.
• Pacientes con enfermedades asociadas que limiten o Punto de Buena Práctica
contraindiquen realización de procedimientos
quirúrgicos o invasivos
• Pacientes que no autoricen la realización de
procedimientos invasivos o quirúrgicos.
Los pacientes con infarto con elevación del ST que

fueron tratados con medicamentos, intervencionismo
o cirugía de manera exitosa podrán ser enviados a la
consulta externa de cardiología en segundo nivel.
Los pacientes con infarto con elevación del ST que

fueron tratados con cirugía o por situaciones especiales
(complicaciones, insuficiencia cardiaca, etc.), deberán Punto de Buena Práctica
ser enviados a rehabilitación cardiaca y a la consulta
externa de cardiología en tercer nivel.
48
Mayores de 65 años
5. Anexos
5.1 Protocolo de Búsqueda

La búsqueda sistemática de información se enfocó a documentos obtenidos acerca de la temática
Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST en
Mayores de 65 años.
años. La búsqueda se realizó en PubMed y en el listado de sitios Web para la
búsqueda de Guías de Práctica Clínica.
Criterios de inclusión:
• Documentos escritos en idioma inglés y español.
• Documentos publicados los últimos 5 años o, en caso de encontrarse escasa o nula
información, documentos publicados los últimos 10 años (rango extendido).
• Documentos enfocados diagnóstico y tratamiento.
tratamiento.
Criterios de exclusión:
• Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.
Estrategia de búsqueda
Primera Etapa
Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema Diagnóstico y Tratamiento
del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST en Mayores de 65 años en PubMed.
Las búsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en
idioma inglés o español, del tipo de documento de Guías de Práctica Clínica, ensayos clínicos,
metanalisis y revisiones sistemáticas y se utilizaron términos validados del MeSh. Se utilizó el
término “Myocardial Infarction”. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 711 resultados, de los
cuales se utilizaron 85 documentos en la elaboración de la guía.
Búsqueda Resultado
("Myocardial Infarction/classification"[Mesh] OR "Myocardial
Infarction/complications"[Mesh] OR "Myocardial Infarction/diagnosis"[Mesh] OR
"Myocardial Infarction/drug therapy"[Mesh] OR "Myocardial
Infarction/epidemiology"[Mesh] OR "Myocardial Infarction/mortality"[Mesh] OR
"Myocardial Infarction/therapy"[Mesh]) AND ((Practice Guideline[ptyp] OR 711
systematic[sb] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR
Controlled Clinical Trial[ptyp]) AND "loattrfree full text"[sb] AND
"2002/08/18"[PDat] : "2012/08/14"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms]
AND "aged"[MeSH Terms])
49
Mayores de 65 años
Algoritmo de búsqueda:
1. Myocardial Infarction [Mesh]
2. Classification [Subheading]
3. Complications [Subheading]
4. Diagnosis [Subheading]
5. Drug therapy [Subheading]
6. Epidemiology [Subheading]
7. Mortality [Subheading]
8. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7
9. #1 AND #8
10. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]
11. # 9 AND # 10
12. Humans [MeSH]
13. # 11 AND # 12
14. English [lang]
15. Spanish [lang]
16. # 14 AND # 15 AND # 16
17. Practice Guideline [ptyp]
18. Systematic review [sb]
19. Randomized Controlled Trial[ptyp]
20. Meta-Analysis[ptyp]
21. Controlled Clinical Trial[ptyp]
22. # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21
23. # 16 AND # 22
24. Aged +65 years [MeSH Terms]
25. # 23 AND # 24
26. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7) AND ( # 10 AND # 12) AND (# 14
OR # 15) AND (# 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21) AND # 24
Segunda Etapa
En esta etapa se realizó la búsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guías de Práctica Clínica
con el término Myocardial Infarction in elderly.
elderly . A continuación se presenta una tabla que muestra
los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboración de la guía.
Sitios Web # de resultados obtenidos # de documentos utilizados

Biblioteca Cochrane 59 1
AHA/ACC Guidelines 8 3
National Guideline Clearinhouse 256 14
NICE 7 0
Total 330 18
50
Mayores de 65 años
5.2 Escalas de Gradación
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y
juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor información científica disponible –la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra
Romero et al, 1996).
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible

según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función del rigor
científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un
determinado procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares
entre sí.
A continuación se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en está guía y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones.
51
Mayores de 65 años
Cuadro I. La escala modificada de shekelle y colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I
a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios
clínicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categoría
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico I
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio

controlado sin aleatoridad B. Directamente basada en evidencia categoría
II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
IIb. Al menos otro tipo de estudio I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

C. Directamente basada en evidencia categoría
experimental, tal como estudios comparativos,
III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correIación, casos y controles y
evidencias categorías I o II
revisiones clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia

opiniones o experiencia clínica de autoridades en categoría IV o de recomendaciones
la materia o ambas extrapoladas de evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-659
52
Mayores de 65 años
Cuadro II. Clasificación de las recomendaciones y nivel de evidencia del American

College of Cardiology/American Heart Association.
La fuerza de la evidencia relacionada con un diagnóstico u opción terapéutica particular depende

de los datos disponibles:
N i ve l d e e vi d e nc i a
Cuando hay múltiples ensayos clínicos aleatorizados o meta-análisis.
A
Cuando hay un único ensayo clínico aleatorizado o estudios no aleatorizados.
B
Cuando hay consenso en la opinión de los expertos.
C
Grados de Clasificación de las recomendaciones y nivel de evidencia del
recomendación ACC/AHA
Condición en la cual existe evidencia en la que todos están de acuerdo de que el
Clase I
tratamiento o procedimiento es benéfico, útil y efectivo.
Condición en la cual existe conflicto con la evidencia o divergencia en la opinión

Clase II
sobre que el tratamiento o procedimiento sea benéfico, útil y efectivo.
Clase IIa El mayor peso de la evidencia está a favor de su utilidad y eficacia.
Clase IIb Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y eficacia.
Condición en la cual existe acuerdo de que el tratamiento o procedimiento no es

benéfico, útil y efectivo y puede ser peligroso. Estudios de cohorte ocasos y
Clase III
controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusión o sesgo y una
moderada probabilidad de que la relación es causal
Modificado de: Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2004;44:E1–E211.
53
Mayores de 65 años
Cuadro III. Taxonomía de la Fuerza de la Recomendación

(American Academy of Family Physicians)
Fuerza de la recomendación
A Recomendación basada en evidencia consistente, de buena calidad y orientada al paciente
B Recomendación basada en evidencia inconsistente, de calidad limitada y orientada al paciente

Recomendación basada en consensos, práctica diaria, opiniones, orientada a la enfermedad, serie
C
de casos para estudios de diagnóstico, tratamiento, prevención o tamizaje.
Nivel del estudio
Calid ad d e l Tr at am i e n t o / p r e ven c i ó n/ t
Diagnóstico Pronóstico
estudio amizaje
Revisión sistemática,
Revisión sistemática, Revisión sistemática,
metanálisis, cohorte de
Nive l 1 metanálisis, cohorte de alta metanálisis, ensayo clínico
alta calidad con buen
calidad diagnóstica. controlado de alta calidad.
seguimiento.
Revisión sistemática o
Revisión sistemática o Revisión sistemática o metanálisis con hallazgos
metanálisis con hallazgos metanálisis con hallazgos inconsistentes, cohorte
Nive l 2 inconsistentes, cohorte de inconsistentes, ensayo clínico retrospectiva o
baja calidad diagnóstica, controlado de baja calidad, prospectiva con pobre
casos y controles cohorte o casos y controles. seguimiento. Casos y
controles.
Consenso, práctica diaria, opiniones, orientada a la enfermedad, serie de casos para
Nive l 3
estudios de diagnóstico, tratamiento, prevención o tamizaje.
Modificado de: Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, et al. Strength of recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered approach to
grading evidence in the medical literature. Am Fam Physician 2004;69:549-557.
54
Mayores de 65 años
5.3 Escalas de Clasificación Clínica
Cuadro 1. Clasificación de Killip
Clasificación de Killip
Clase I Infarto No Complicado, sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por S3,

Clase II
taquicardia
Clase III Insuficiencia cardiaca grave con edema agudo de pulmón
Clase IV Choque cardiogénico

Modificado de: DeGeare VS, Boura JA, Grines LL, et al. Predictive value of the Killip Classification in patients undergoing primary
percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001;87:1035-1038.
55
Mayores de 65 años
Cuadro 2. Diagnóstico Diferencial de Dolor torácico y elevación del segmento ST
ORIGEN Diagnóstico Diferencial de Dolor Torácico

Isquémica: Angina de pecho, infarto agudo al miocardio.
Inflamatorio: Pericarditis aguda o crónica, miocarditis.
Car d io- vascular
Valvular: Estenosis aórtica, prolapso mitral.
Vascular: Vasoespasmo coronario, aneurisma disecante de aorta.
Embolia pulmonar.
Pleurodinia.
Pulmonar
Neumotórax.
Neumonía.
Costocondritis.
Ar ticular Síndrome de Tietze.
Traumatismo.
Reflujo Gastroesofágico.
Esofagitis.
Gastrointe stinal
Gastritis.
Colecistitis.
Trastorno conversivo.
Ansiedad.
Psicógeno
Hiperventilación.
Ataque de pánico.
Herpes Zóster.
Otros
Mastitis
Diagnóstico Diferencial de Elevación del Segmento ST
Infarto agudo al miocardio con trombo oclusivo.
Pericarditis aguda.
Miocarditis
Asociad o a d olor Angina de Prinzmetal.
torácico Embolismo pulmonar.
Contusión miocárdica.
Síndrome de balón apical.
Disección aortica tipo A que implica el ostium coronario o pericardio.
Hiperpotasemia.
Bloqueo de Rama Izquierda del haz de His.
Asociado o No a
Hipotermia.
d o l o r t o r á c ic o
Digoxina.
Infarto agudo al miocardio asintomático (adultos mayores).
56
Mayores de 65 años
Cuadro 3. Escala de
de Riesgo TIMI
Edad Puntos
65 a 74 años 2
> 75 años 3
Diabetes, hipertensión o angor 1
Examen físico Puntos
TAS <100mmHg 3
FC > 100 lpm 2
Killip II-IV 2
Peso < 67 Kg 1
Presentación Puntos
BIRIHH 1
Tiempo de tratamiento mayor a 4
1
horas
Puntaje Mortalidad a 30 días
0 0.1
1 0.3
2 0.4
3 0.7
4 1.2
5 2.2
6 3.0
7 4.8
8 5.8
>8 8.8
Riesgo Bajo: 0-
0- 2.
Riesgo Intermedio: 3-3- 4.
Riesgo Alto: > 5.
Modificado de: Morrow D, Antman E, Charlesworth A, Cairns R. TIMI Risk for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient,
Beside, Clinical Score for Risk Assessment at Presentation: An Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II Trial
Substudy. Circ 2000;102:2031-2037
57
Mayores de 65 años
Cuadro 4. Escala de riesgo coronario GRACE
Se clasifica en 3 categorías de riesgo

- Bajo < 108
- Intermedio 109-
109- 140
- Alto > 140
Fox KA, Anderson FA, Dabbous OH, Steg PG. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the
basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE). Heart 2007;93; 177-182.
58
Mayores de 65 años
Cuadro 5. Puntaje de Riesgo para predecir sangrado.

ACUITY/HORIZONS-
ACUITY/HORIZONS- AMI
Variable Ponderación Puntos.
Puntos
Sexo Masculino: 0 Femenino: +8
<50= 0
50-59= +3
Edad (Años) 60-69= +6
70-79= +9
>80= +12
<1.0= 0
1.0= +2
1.2= +3
Creatinina
1.4= +5
sérica
1.6= +6
1.8= +8
>2.0= +10
<10= 0
10-= +2
12= +3
Leucocitos 14= +5
15= +6
18= +8
>20= +10
Anemia No = 0 Si= +6
IAMCEST = +6
Presentación IAMSEST con biomarcadores elevados = +2
IAMSEST con biomarcadores normales = 0
Anti-
Anti- Heparina + Inhibidor del receptor de glicoproteína IIb IIa = 0
trombóticos Monoterapia con Bivaluridina = - 5
Puntaje total
Puntaje de
Sangrado mayor dentro de 30 días
riesgo
0 0.9%
5 1.6%
10 2.8%
15 4.7%
20 7.9%
25 12.9%
30 20.4%
35 30.7%
40 43.5%
Modificado de: Mehran R, Pocock s, Nikolsky E, Clayton T. A Risk Score to Predict Bleeding in Patients With Acute Coronary
Syndromes. J Am Coll Cardiol 2010;55:2556-66.
59
Mayores de 65 años
Anexo 6. Evaluación de la velocidad para la marcha
Velocidad para la marcha

Metros por Test de marcha de 6 METS Funcionalidad equivalente
segundo minutos
0.67 240 <2 Autocuidado
0.89 320 2.5 Actividades domésticas
1 360 2.7
1.11 400 3.0 Llevar víveres y trabajo de jardín
1.33 480 3.5 Subir varios tramos de escaleras
Modificado de: Brach J, Rosano C, Studenski S. Mobility. En: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S,
editores. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition. Estados Unidos, McGraw Hill, 2009, pp 1397-1409
60
Mayores de 65 años
Cuadro 7. CAM-
CAM- Método de Evaluación de la Confusión
(Confussion Assessment Method).
Criterio 1. Comienzo agudo y curso fluctuante.
Demostrado si tras preguntar a la familia o personal de enfermería se obtiene una respuesta
afirmativa a las siguientes preguntas:
¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental habitual del paciente?
¿Esta conducta anómala fluctúa durante el día, es decir, tiende a iniciarse y progresar, o aumentar y
disminuye de gravedad?
Criterio 2.
2 Alteración de la atención.
Respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿ El paciente tiene dificultad para fijar la atención, por
ejemplo, se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversación?
Criterio 3.
3 Pensamiento desorganizado
¿Tuvo el paciente alteraciones del pensamiento, como divagaciones o conversaciones incoherentes,
ideas ilógicas o difusas o confundió a personas?
Criterio 4. Nivel de conciencia alterada.
Este síntoma se demuestra por una respuesta diferente a “alerta” a la pregunta: ¿Generalmente
consideraría el nivel de conciencia del paciente como alerta (normal); vigilante (hiperalerta);
letárgico (somnoliento pero fácilmente despertable); semicomatoso (somnoliento pero difícilmente
despertable) o comatoso (no despertable)?
Para el diagnóstico de Delirium es necesario que se cumplan: Los dos primeros criterios más cualquiera de los siguientes (3 ó 4).
Diagnóstico de delirium
CAM
Característica 1:
Cambios en el estado mental de
inicio agudo y curso fluctuante
+
Característica 2:
Atención disminuida.
+
Característica 3: Característica 4:
Cualquiera de
Pensamiento Alteraciones en el nivel
desorganizado las siguientes de conciencia
DELIRIUM
Modificado de: Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.
61
Mayores de 65 años
Cuadro 8. Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage

(GDS Versión Reducida).
SÍ NO
1 ¿ESTA SATISFECHO/A CON SU VIDA? 0 1
2 ¿HA RENUNCIADO A MUCHAS ACTIVIDADES) 1 0
3 ¿SIENTE QUE SU VIDA ESTA VACÍA? 1 0
4 ¿SE ENCUENTRA A MENUDO ABURRIDO/A? 1 0
5 ¿TIENE A MENUDO BUEN ÁNIMO? 0 1
6 ¿TEME QUE ALGO MALO LE PASE? 1 0
7 ¿SE SIENTE FELIZ MUCHAS VECES? 0 1
8 ¿SE SIENTE A MENUDO ABANDONADO/A? 1 0
9 ¿PREFIERE QUEDARSE EN CASA A SALIR? 1 0
¿CREE TENER MÁS PROBLEMAS DE MEMORIA QUE LA MAYORÍA DE

10 1 0
LA GENTE?
11 ¿PIENSA QUE ES MARAVILLOSO VIVIR? 0 1
12 ¿LE CUESTA INICIAR NUEVOS PROYECTOS? 1 0
13 ¿SE SIENTE LLENO/A DE ENERGÍA? 0 1
14 ¿SIENTE QUE SU SITUACIÓN ES DESESPERADA? 1 0
15 ¿CREE QUE MUCHA GENTE ESTÁ MEJOR QUE USTED? 1 0
PUNTUACION TOTAL _________________________________

INTERPRETACIÓN: 0 A 5 NORMAL.
6 A 9 DEPRESIÓN LEVE.
> 10 DEPRESIÓN ESTABLECIDA.
Adaptado de: Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric depression scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. In:
Brink TL, eds. Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention. New York: Haworth, 1986.
62
Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST en Mayores de 65 años
Cuadro 9. Criterios de Beers.

Prescripción Potencialmente Inapropiada en el Adulto Mayor
MEDICAMENTOS ASUNTO SEVERIDAD
Aceite mineral Riesgo potencial de aspiración y efectos adversos. Existen alternativas más seguras. Alta
Ácido Etacrínico Riesgo potencial de hipertensión y desequilibrios de líquidos. Existen alternativas más seguras. Baja
Asociada con problemas del intervalo QT y riesgo de producir "torsades de pointes". Riesgo de alteraciones tiroideas.
Amiodarona Alta
Escasa eficacia en ancianos
Debido a sus potentes propiedades anticolinérgicas y sedativas, Amitriptilina raramente es el antidepresivo de elección Alta
Amitriptilina
en ancianos.
Anfetaminas (excluye metilfenidato) Efectos adversos estimulantes del SNC. Alta
Anfetaminas y anorexígenos Estos fármacos tienen un potencial para causar dependencia, hipertensión, angina e infarto de miocardio. Alta
Anticolinérgicos y antihistamínicos
Todos los antihistamínicos pueden tener propiedades anticolinérgicas potentes.
(Clorfeniramina, Difenhidramina, Alta
Se prefiere el uso de antihistamínicos no anticolinérgicos para tratar reacciones alérgicas.
Hidroxizina, Ciproheptadina)
Antiespasmódicos (Dicicloverina, Los antiespasmódicos gastrointestinales son altamente anticolinérgicos con una eficacia incierta. Se recomienda evitar
Alta
Alcaloides de la Belladona) estos fármacos (especialmente su uso prolongado).
En ancianos son altamente adictivos, pudiendo causar más efectos adversos que la mayoría de los hipnóticos y
Barbitúricos Alta
sedantes.
Benzodiazepinas de acción corta a
Debido a una sensibilidad incrementada a las Benzodiazepinas en ancianos, dosis más pequeñas podrían seguir siendo
dosis: >3mg
>3 mg de Lorazepam, >2mg de Alta
eficaces y mejor toleradas. La dosis total diaria no debe exceder la dosis máxima recomendada.
Alprazolam, y >0,25mg de Triazolam.
Estos fármacos tienen larga vida media en ancianos (con frecuencia días), produciendo sedación prolongada e
Benzodiazepinas de larga acción
incremento del riesgo de caídas y fracturas. Alta
(Diazepam, y Clorazepato)
En caso necesario es preferible una Benzodiazepina de acción corta e intermedia.
Cimetidina Efectos adversos del SNC incluyendo confusión. Baja

Presenta una vida media prolongada en ancianos y puede ocasionar hipoglucemia prolongada. Puede provocar
Clorpropamida Alta
secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH, según siglas en inglés).
Dextropropoxifeno Ofrece pocas ventajas analgésicas frente a paracetamol, provoca estreñimiento y sedación y riesgo de caídas. Baja
63
Puede causar confusión y sedación. No se debería emplear como hipnótico, y cuando se usa para el tratamiento de
Difenhidramina Alta
reacciones alérgicas en urgencias, se deben usar a las dosis más bajas posibles.
Alto grado de intoxicación por digital a dosis >0,125 mg/d, excepto en el tratamiento de las arritmias auriculares. La
Digoxina Alta
disminución del filtrado glomerular puede incrementar el riesgo de toxicidad. Existen opciones con menos riesgo.
De todos los fármacos antiarrítmicos, es el más potente inotrópico negativo, y además puede inducir insuficiencia
Disopiramida Alta
cardíaca en ancianos. Usar preferiblemente otros antiarrítmicos.
Doxepina Debido a sus potentes propiedades anticolinérgicas y sedativas, raramente es el antidepresivo de elección en ancianos. Alta
Existe evidencia de potencial carcinogénico (cáncer de mama y endometrial) y escaso efectos cardioprotector en
Estrógenos solos Baja
ancianas.
Larga vida media y riesgo de producir estimulación excesiva del SNC, alteraciones en el sueño e incremento de la
Fluoxetina Alta
agitación. Existen alternativas más seguras
Indometacina De todos los AINE disponibles es el que produce más efectos adversos sobre el SNC, gástricos y renales. Alta
Se debe evitar su uso inmediato y a largo plazo en ancianos, debido la mayoría presentan patologías gastrointestinales
Ketorolaco Alta
asintomáticas.
Meperidina Puede causar confusión y presenta más desventajas que otros opiodes. Alta
Alfa-
Alfa- Metildopa Puede causar bradicardia y exacerbar depresión en ancianos. Alta
Metiltestosterona Riesgo potencial de hipertrofia prostática y problemas cardíacos. Alta
Nifedipino de acción corta. Riesgo potencial de hipotensión y constipación Alta

Nitrofurantoina. Riesgo potencial de daño renal. Existen alternativas más seguras. Alta
La mayoría de los relajantes musculares y antiespasmódicos son mal tolerados por la población anciana, debido a sus
Metocarbamol, Carisoprodol, y
efectos adversos anticolinérgicos, sedación y debilidad. Además, es cuestionable su eficacia en ancianos a las dosis Alta
Oxibutinina
toleradas. No se consideran las formas de liberación retardada.
Sulfato ferroso <325
<325 mg/d. D No incrementan drásticamente la cantidad de hierro absorbido, sin embargo aumentan la constipación. Baja
Modificado de: Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication use in Older Adult. Arch Intern Med 2003;
163:2716-2724.
64
Cuadro 10.
10. Criterios
Criterios STOPP/START
STOPP/START (STOPP: Screening Tool of Older People’s potencially inappropriate Prescriptions)
CRITERIOS STOPP: Herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores.
Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 o más años.
A. SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. DIGOXINA a dosis mayores a 0.125mg/día por tiempo prolongado y en presencia de Insuficiencia renal. (Tasa de filtrado glomerular (GRF) estimada: <50 ml/min).
2. DIURÉTICOS DE ASA para Edema bimaleolar sin signos clínicos de insuficiencia cardiaca (no hay evidencia de su eficacia).
3. DIURÉTICOS DE ASA como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas).
4. DIURÉTICOS TIAZÍDICOS con historia de gota. (puede exacerbar la gota).
5. BETA-
BETA- BLOQUEADORES no cardio-selectivos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC. (Riesgo de broncoespasmo).
6. BETA-
BETA- BLOQUEADORES en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco sintomático).
7. Uso de DILTIAZEM O VERAPAMILO en Insuficiencia cardiaca clase funcional NYHA III-IV (pueden empeorar la insuficiencia cardiaca).
8. CALCIO-
CALCIO -ANTAGONISTAS con estreñimiento crónico. (pueden agravar el estreñimiento).
9. Uso de la combinación de AAS Y WARFARINA sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interacción con los anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
10. DIPIRIDAMOL como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia).
11. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia).
12. AAS a dosis superiores a 150 mg día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia).
13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada).
14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada).
15. WARFARINA para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses (no se ha demostrado un beneficio adicional).
16. WARFARINA para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses (no se ha demostrado beneficio).
17. AAS, CLOPIDOGREL, DIPIRIDAMOL, O WARFARINA con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riego de sangrado).
B. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PSICOFÁRMACOS
1. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).
2. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma).
3. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS con trastornos de la conducción cardíaca (efectos pro-arrítmicos).
4. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento).
5. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave).
6. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención urinaria).
7. Uso prolongado de BENZODIACEPINAS de vida media larga (i.e. más de 1 mes) (como clordiazepóxido, flurazepam, clorazepato) o benzodiacepinas con metabolitos de larga acción
(como DIAZEPAM) (riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas).
8. Uso prolongado de NEUROLÉPTICOS (i.e. más de 1 mes) como hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas).
9. Uso prolongado de NEUROLÉPTICOS
NEUROLÉP TICOS (i.e. más de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que empeoren los síntomas extrapiramidales).
10. FENOTIAZINAS en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo).
11. ANTICOLINÉRGICOS para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica).
12. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (Sodio<130mmol/l en los dos meses anteriores)
13. Uso prolongado de ANTIHISTAMÍNICOS de primera generación, (más de 1 semana) i.e. difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo de sedación y efectos
secundarios anticolinérgicos).
65
C. SISTEMA GASTROINTESTINAL
1. DIFENOXILATO, LOPERAMIDA O FOSFATO DE CODEÍNA para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso diagnóstico, pueden agravar un
estreñimiento con diarrea por rebosamiento, pueden precipitar un megacolon toxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar la curación en la no diagnosticada).
2. DIFENOXILATO, LOPERAMIDA O FOSFATO DE CODEÍNA para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave i.e. con diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectación
sistémica grave (riesgo de exacerbación o prolongación de la infección).
3. METOCLOPRAMIDA O PROCLORPERAZINA con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo).
4. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión o
descenso de dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico).
5. ESPASMOLÍTICOS ANTICOLINÉRGICOS en el estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento).
D. SISTEMA RESPIRATORIO
1. TEOFILINA como monoterapia en la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el estrecho índice terapéutico).
2. CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos
secundarios a largo plazo de los corticoides sistémicos).
3. IPRATROPIO nebulizado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma).
E. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
1. AINE (Analgésico antinflamatorio no esteroideo) con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de antagonistas H2, IBP o
misoprostol (riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa).
2. AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100mmHg-179/109mmHg; grave: igual o superior a 180/110 mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensión).
3. AINE con insuficiencia cardíaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca).
4. Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgésicos sencillos son preferibles y normalmente son igual de eficaces para
aliviar el dolor).
5. Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva).
6. AINE con insuficiencia renal crónica con tasa de filtrado glomerular (GRF) estimada: 20-50 ml/min. (riesgo de deterioro de la función renal).
7. Corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos mayores de los corticoides).
8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol (el alopurinol es el fármaco profiláctico de primera línea en
la gota).
F. SISTEMA UROGENITAL
1. FÁRMACOS ANTIMUSCARÍNICOS VESICALES con demencia (riesgo de mayor confusión y agitación).
2. FÁRMACOS ANTIMUSCARÍNICOS VESICALES con glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del glaucoma).
3. FÁRMACOS ANTIMUSCARÍNICOS VESICALES con estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento).
4. FÁRMACOS ANTIMUSCARÍNICOS VESICALES con prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria).
5. BLOQUEADORES ALFA en varones con incontinencia frecuente, i.e. uno o más episodios de incontinencia al día (riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia).
6. BLOQUEADORES ALFA con sonda vesical permanente i.e. sonda durante más de dos meses (fármaco no indicado).
66
G. SISTEMA ENDOCRINO
1. GLIBENCLAMIDA O CLORPROPAMIDA con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
2. BETA-
BETA- BLOQUEADORES en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e. 1 o más episodios al mes (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de
hipoglucemia).
3. ESTRÓGENOS con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia).
4. ESTRÓGENOS SIN PROGESTÁGENOS en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio).
H. FÁRMACOS QUE AFECTAN NEGATIVAMENTE A LOS PROPENSOS A CAERSE (1 O MÁS CAÍDAS EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES)
1. BENZODIACEPINAS (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio)
2. NEUROLÉPTICOS (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo)
3. ANTIHISTAMÍNICOS DE PRIMERA GENERACIÓN (sedantes, pueden reducir el sensorio)
4. VASODILATADORES de los que se sabe que pueden causar hipotensión en aquellos con hipotensión postural persistente, i.e. descenso recurrente superior a 20mmHg de la presión
sistólica (riesgo de sincopes, caídas)
5. OPIÁCEOS a largo plazo en aquellos con caídas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensión postural, vértigo)
I. ANALGÉSICOS
1. Uso a largo plazo de OPIÁCEOS POTENTES, i.e. morfina o fentanilo, como tratamiento de primera línea en el dolor leve a moderado (inobservancia de la escala analgésica de la
OMS)
2. OPIÁCEOS regulares durante más de dos semanas en aquellos con estreñimiento crónico sin uso simultaneo de laxantes (riesgo de estreñimiento grave)
3. OPIÁCEOS a largo plazo en la demencia, salvo cuando están indicados en cuidados paliativos o para el manejo de un síndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento
del deterioro cognitivo)
J. CLASE DE MEDICAMENTO DUPLICADA
Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase i.e. dos opiáceos, AINE; ISRS, diuréticos de asa, IECA simultáneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola
clase antes de considerar el cambio a otra clase de fármaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden precisarse a demanda; i.e. agonistas beta-2 inhalados (de
larga y corta duración) para el EPOC o el asma, u opiáceos para el manejo del dolor irruptivo.
Adaptado de: Delgado-Silveira E, Muñoz GM, Montero BE, Sanchez CC, Gallagher PF Cruz-Jentoft A. Prescripcion inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev
Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273–279
67
Cuadro 11. Criterios STOPP/START (START: Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropriate, indicated Treatments).
Criterios START: Herramienta para llamar la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos medicamentos deben ser considerados
en personas de 65 o más años que tengan las siguientes enfermedades, cuando no exista contraindicación para su uso.
A. SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. WARFARINA en presencia de una fibrilación auricular crónica.
2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica cuando la warfarina esté contraindicada pero no lo esté el AAS.
3. AAS o CLOPIDOGREL con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes en ritmo sinusal.
4. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160mmHg.
5. ESTATINAS
ESTATINAS con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación funcional sea de
independencia para las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5años.
6.. IECA en la insuficiencia cardíaca crónica.
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio.
8. BLOQUEADORES BETA en la angina crónica estable.
B. SISTEMA RESPIRATORIO
1. AGONISTA BETA-
BETA-2 O ANTICOLINÉRGICO INHALADO en el asma o la EPOC leve a moderada.
2. CORTICOSTEROIDE INHALADO en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando laFEV1 es inferior al 50%.
3. OXIGENOTERAPIA continua en domicilio en la insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO2 <60mmHg, pCO2 <49mmHg) o tipo 2 (pO2<60 mmHg, pCO2 <49mmHg) .
C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1. LEVODOPA en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional evidente y consecuente discapacidad.
2. ANTIDEPRESIVOS en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses.
D. SISTEMA GASTROINTESTINAL.
GASTROINTESTINAL.
1. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación.
2. SUPLEMENTOS DE FIBRA en la diverticulosis sintomática crónica con estreñimiento.
E. SISTEMA MÚSCULO-
MÚSCULO-ESQUELÉTICO
1. FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD en la artritis reumatoide moderada a grave activa de más de 12 semanas de duración.
2. BIFOSFONATOS en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento.
3. SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida).
F. SISTEMA ENDOCRINO
1. METFORMINA en la diabetes mellitus tipo 2 con o sin síndrome metabólico en ausencia de insuficiencia renal (tasa de filtrado glomerular estimada <50ml/min).
2. IECA O (ARA-
(ARA-2) en la diabetes con nefropatía, i.e. proteinuria franca en el general de orina o microalbuminuria (>30mg/24h) con o sin insuficiencia renal.
3. ANTIAGREGANTES
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS en la DM2 si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo).
4. ESTATINAS en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores de riesgo cardiovascular.
Adaptado de: Delgado-Silveira E, Muñoz GM, Montero BE, Sanchez CC, Gallagher PF Cruz-Jentoft A. Prescripcion inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev
Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273–279
68
Mayores de 65 años
Cuadro
Cuadro 12
12. Examen Mini Mental de Folstein.
(NO SABE LEER NI ESCRIBIR_______ AÑOS DE ESCOLARIZACIÓN:_______ PUNTOS
ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y ESPACIO.
ESPACIO
¿QUÉ DIA DE LA SEMANA ES HOY? 0-5
¿CUÁL ES EL AÑO?
¿CUAL ES ELMES?
¿CUÁL ES EL DÍA?
¿QUÉ ESTACIÓN DEL AÑO ES? (MÁXIMO 5 PUNTOS)
"DÍGAME EL NOMBRE DEL HOSPITAL” 0-5
¿EN QUE PISO ESTAMOS?
¿EN QUE CIUDAD?
¿DE QUE ESTADO?
¿EN QUE PAÍS ESTAMOS? (MÁXIMO 5 PUNTOS.)
FIJACIÓN
"REPITA ESTAS PALABRAS: CABALLO, PESO, MANZANA". 0-3
(ANOTE UN PUNTO CADA VEZ QUE LA PALABRA SEA CORRECTA, (MÁXIMO 3 PUNTOS.)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
"SI TIENE 100 PESOS Y ME LOS DA DE SIETE EN SIETE, ¿CUÁNTOS LE QUEDAN?" 0-5
(ANOTE UN PUNTO CADA VEZ QUE LA DIFERENCIA SEA CORRECTA AUNQUE LA
ANTERIOR FUERA INCORRECTA), MÁXIMO 5 PUNTOS.
MEMORIA.
"¿RECUERDA USTED LAS TRES PALABRAS QUE LE DIJE ANTES? DÍGALAS" 0–3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN.
CONSTRUCCIÓN
"¿QUÉ ES ESTO? (MOSTRAR UN RELOJ) ¿Y ESTO? (MOSTRAR UN BOLÍGRAFO)". 0–2
"REPITA LA SIGUIENTE FRASE: NI SI, NI NO, NI PERO". 0–1
"TOME EL PAPEL CON LA MANO IZQUIERDA, DÓBLELO POR LA MITAD Y PÓNGALO EN EL 0–3
SUELO" (ANOTE UN PUNTO POR CADA ORDEN BIEN EJECUTADA, MÁXIMO 3 PUNTOS.
"LEA ESTO Y HAGA LO QUE DICE" “CIERRE LOS OJOS” 0–1
"ESCRIBA UNA FRASE COMO SI ESTUVIERA CONTANDO ALGO EN UNA CARTA" 0-1
"COPIE ESTE DIBUJO" 0-1
(CADA PENTÁGONO DEBE TENER 5 LADOS Y 5 VÉRTICES Y LA
INTERSECCIÓN FORMA UN DIAMANTE)
NOTA: TANTO LA FRASE COMO LOS PENTÁGONOS CONVIENE
TENERLOS EN TAMAÑO SUFICIENTE PARA PODER SER LEÍDOS CON
FACILIDAD. EL PACIENTE DEBERÁ UTILIZAR ANTEOJOS SI LOS
NECESITA HABITUALMENTE.
TOTAL
TOTAL________
PUNTO DE CORTE: 24
GRADO DE DETERIORO COGNOSCITIVO: 19-23 = LEVE; 14 – 18 = MODERADO; >14 = GRAVE)
Adaptado de: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician. J psychiatric Res. 1975;19:189-98.
69
Mayores de 65 años
Cuadro 13
13. Criterios de terminalidad de la National Hospice and Palliative Care
Organization’s
I.-
I.- Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnóstico específico, varios diagnósticos o sin un
diagnóstico claramente definido. El paciente y/o familia están iinformados
nformados de la situación.
II.-
II.- Paciente y/o familia, previa información-
información-comunicación, han elegido tratamiento de control de síntomas
sobre tratamiento curativo.
III.-
III.- Paciente presenta alguno de los siguientes:
A: Documentación clínica de progresión de la enfermedad que puede incluir:

1. Progresión enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones, estudios complementarios,
etc.
2. Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los últimos 6 meses.
3. Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.
4. Objetivación de un disminución funcional reciente:
a) Disminución reciente en pacientes con reducción previa de la funcionalidad por enfermedad crónica (ej.
paciente con paraplejia crónica por alteración de la médula espinal que recientemente es diagnosticado de un
cáncer).
b) Disminución funcional documentada por:
- Karnofsky 50 o menor.
- Dependencia en al menos 3 ABVD (bañarse, vestirse, comer, transferencias, continencia, capacidad de
deambular).
B: Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso termina

terminal:l:
1. Pérdida de > 10% del peso de forma no intencionada en los últimos 6 meses.
2. Albúmina < 2.5 g/dl.
Nivel de evidencia III (basada en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos, como
en estas guías).
Recomendación C (no suficiente evidencia científica).
ENFERMEDAD
EN FERMEDAD PULMONAR AVANZADA
El Medicare Hospice de USA considera que la situación de enfermedad terminal pulmonar viene definida por los
siguientes criterios:
1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a
broncodilatadores.
2. Progresión de la enfermedad evidenciada por: Incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por
infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias
3. Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2 suplementario, o
hipercapnia, pCO2 50 mmHg .
4. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
5. Pérdida de peso no intencionada de>10% durante los últimos seis meses.
6. Taquicardia de > 100 ppm en reposo.
(Estos criterios hacen referencia a pacientes con varias formas de enfermedad pulmonar avanzada que siguen a un
final común de enfermedad pulmonar terminal. Los criterios 1, 2 y 3 deben estar presentes).
70
Mayores de 65 años
INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA

La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la insuficiencia cardíaca avanzada es refractaria al tratamiento
médico y no es subsidiaria de trasplante cardíaco. Son factores pronóstico relacionados con la situación clínica de
terminalidad:
1. Disnea grado IV de la NYHA
2. Fracción de eyección del 20%
3. Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con
diuréticos, vasodilatadores e IECAs.
4. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento
antiarrítmico
ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA: CIRROSIS HEPÁTICA
Factores pronóstico relacionados con la situación clínica de terminalidad:
1. Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh :
-Encefalopatía grado III-IV
-Ascitis masiva
-Bilirrubina > 3 mg/dl
-Albúmina < 2.8 g/dl
-Tiempo de protrombina < 30 %
y en la que se ha descartado el trasplante hepático.
2. El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médico eficaz ya suele ser un indicador de
situación clínica terminal.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AVANZADA
Factores pronóstico relacionados con la situación clínica de terminalidad:
La situación terminal en pacientes con enfermedad renal avanzada y que no van a ser dializados viene dada ante:
1. Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc.
2. Diurésis < 400 cc/día.
3. Hiperkaliemia mayor a 7 y que no responde al tratamiento.
4. Pericarditis urémica.
5. Síndrome hepatorrenal.
6. Sobrecarga de fluidos intratable.
DEMENCIAS MUY EVOLUCIONADAS Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CEREBROVASCULAR CRONICA AVANZADA
En estos pacientes también existe dificultad para hacer pronósticos a medio plazo. Existen múltiples factores que si son
considerados nos ayudarán a individualizar la toma de decisiones y/ a decidir el esfuerzo diagnóstico y terapéutico a
emplear. Entre otros cabe destacar :
1. Edad > 70 años.
2. FAST (Functional Assessment Staging) > 7c.
3. Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination menor a 14).
4. Dependencia absoluta.
5. Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias, respiratorias-, sepsis, fiebre a
pesar de la antibioterapia,...).
6. Disfagia.
7. Desnutrición.
8. Ulceras por presión refractaria grado 3-4.
La Valoración multidimensional integral nos ayudará a ver globalmente la situación del paciente así como a personalizar
las decisiones, que deben estar basadas en el juicio clínico apoyado sobre los factores pronósticos citados, como en las
opiniones y deseos del paciente, familia y del equipo multidisciplinar.
Modificado de: Stuart B, Alexander C, Arenella C, Connnor S, et al. Medical Guidelines for determining prognosis in selected non-
cancer diseases. National Hospice Organization. Second Edition. Arlington. 1996.
71
Mayores de 65 años
5.3 Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnóstico y tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST en mayores de 65 años
72
Algoritmo 2. Fibrinólisis
Fibrinó lisis en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en mayores de 65 años
Algoritmo
1
Puerta Aguda
Fibrinólisis menos de 60
minutos
¿Paciente mayor de
NO 75 años?
SI
¿Existe alguna ¿Existe alguna

NO nefropatía? SI SI nefropatía? NO
Tratamiento adyuvante Tratamiento adyuvante Tratamiento adyuvante Tratamiento adyuvante

- Enoxaparina 30mg IV DU y - Enoxaparina 1mg/kg SC - Enoxaparina 1mg/kg SC - Enoxaparina 0.75mg/kg
después 1mg/kg SC c/12 hrs. c/24 hrs, sin bolo IV. c/24 hrs, sin bolo IV. SC c/12 hrs, sin bolo IV.
- Aspirina 300mg en carga VO - Aspirina 300mg en carga - Aspirina 300mg en carga - Aspirina 300mg en carga
DU y continuar 150mg VO c/ VO DU y continuar 150mg VO DU y continuar 150mg VO DU y continuar 150mg
24hrs. VO c/24hrs. VO c/24hrs. VO c/24hrs.
- Clopidogrel 300mg VO DU y - Clopidogrel 75mg VO c/ - Clopidogrel 75mg VO c/ - Clopidogrel 75mg VO c/
continuar 75mg c/24hrs. 24hrs. 24hrs. 24hrs.
Fibronolisis con Preferir heparina no Fibronolisis con

Alteplase ó fraccionada por riesgo de estreptocinasa ó
Tenecteplase hemorragia intracraneal Tenecteplase*
73
5.5 tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST en mayores de 65 años
del Cuadro
Cuadro Básico del IMSS.
IMSS.
Principio Dosis Observaciones Efectos Interacciones
Clave Presentación Contraindicaciones
Activo recomendada Adversos
Serios: anafilaxis, angioedema,
broncoespasmo, sangrado GI, CID,
síndrome de Reye, pancitopenia, Anticoagulantes orales, ketorolaco,
Depuración Creatinina <10 Hipersensibilidad, asma o urticaria
trombrocitopenia, agranulocitosis, ibuprofeno y demás AINE´s.
Inicial y ml/min no utilizar inducida por AINE´s, sangrado
Ácido acetil- Tabletas nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, Venlafaxina, tacrina, Sibutramina,
101 mantenimiento: 75 Hemodiálisis: dar dosis gastrointestinal, trastorno de la
salicílico 300,500mg salicilismo, rivastigmina, digoxina, IECA´s,
a 325 mg/día. añadida Peritoneal: no coagulación, deficiencia G6PD,
Comunes: Nausea vomito, rash, Heparinas, antiplaquetarios.
suplemento hipertensión arterial descontrolada.
sangrado, diarrea, dolor, tinnitus
abdominal, constipación, vértigo.
0.25 mg/kg en bolo
Hipersensibilidad al fármaco, hemorragia
seguidos de infusión Fragmento Fab dirigido El uso asociado con antiagregantes,
Frasco ámpula Náusea, vómito, hipotensión, activa, diátesis hemorrágica, aneurisma,
4247 Abciximab de contra los receptores de Gp heparinas o fibrinoliticos produce
10mg/5ml cefalea, dolor en sitio de punción. evento vascular cerebral reciente, cirugía
0.125mcg/kg/min IIbIIIa aumento en el riesgo de sangrado.,
craneal o espinal.
por 12 hrs
Hemorragias internas existentes o
recientes., alteraciones de la coagulación,
Fibrinolitico idéntico al Hemorragia, arritmias, embolización, Incrementa riesgo de sangrado con intervenciones mayores recientes,
1.5 mg/kg máximo Frasco ámpula 50 náusea, vomito, anafilaxia,
5107 Alteplasa activador del plasminogeno antiagregantes plaquetarios o traumatismos recientes en la cabeza,
100 mg mg hipotensión, hipertermia y
tisular anticoagulantes. neoplasia con riesgo de hemorragia,
broncoespamo. pancreatitis aguda, TAS > 200 mm Hg y
valores diastólicos >100 mm Hg.
Eritromicina aumenta las
Inhibidor de la concentraciones de atorvastatina y
Atorvasta- Constipación, flatulencia, dispepsia, Hipersensibilidad al fármaco, embarazo,
5106 20–80mg c/24hr Tabletas 20 mg 3OH3metilglutarilCoA salicilatos las disminuyen. Asociación
tina dolor abdominal, cefalea, mialgias. insuficiencia hepática.
reductasa. con fibratos puede originar
rabdomiolisis.
Antagonista del receptor de
Diarrea, sangrado gastrointestinal, Anticoagulantes orales, heparinas y
ADP que inhibe la Hipersensibilidad al fármaco, hemorragia
4246 Clopidogrel 75 mg c/24 hr Tabletas 75 mg trombocitopenia, neutropenia y ácido acetilsalicílico incrementan el
agregación plaquetaria activa, insuficiencia hepática.
exantema. riesgo de sangrado.
irreversiblemente.
Hemorragia activa, diátesis hemorrágica,
AINES y dextranos incrementan
2154 1 mg/kg cada 12 Jeringa con 40 o Anticoagulante. Heparina Trombocitopenia, equimosis en sitios trombocitopenia con agregación
Enoxaparina efecto anticoagulante. Protamina lo
4224 horas 60 mg de bajo peso molecular. de punción. plaquetaria in vitro, evento vascular
disminuye.
cerebral
74

Hemorragias internas existentes o

1 500 000 UI en recientes, alteraciones de la coagulación,
Frasco ámpula
infusión de 60 Hemorragia, arritmias por Anticoagulantes y antiagregantes neoplasia con riesgo de hemorragia,
Estrepto- con liofilizado Fármaco prototipo para
1735 minutos para infarto reperfusión, hipotensión arterial, pueden aumentar el peligro de pancreatitis aguda, traumatismos
cinasa equivalente a fibrinólisis
del miocardio con reacciones anafilácticas. hemorragia. recientes en la cabeza, intervenciones
750 000 UI
elevación del ST mayores recientes o, TAS > 200 mm Hg y
valores diastólicos >100 mm Hg.
Puede disminuir el umbral convulsivo

en pacientes con antiepilépticos. Con
Tabletas 5 mg Sequedad de mucosas,
Bloquea receptores litio puede producir encefalopatía. Hipersensibilidad al fármaco, Precaución al
3251 Ámpulas 5 estreñimiento, retención urinaria
Haloperidol 2-5 mg c/4-8 hr postsinápticos de Los antimuscarínicos aumentan los administrarse porque condiciona QT largo,
3253 mg/ml hipotensión ortostática, síntomas
dopamina en SNC. efectos adversos. Con Torsade de Pointes.
extrapiramidales, discinesia tardía.
antiparkinsonianos disminuyen los
efectos terapéuticos
Bolo inicial 5000 UI Hemorragia activa, diátesis hemorrágica,
Frasco ámpula Fiebre, anafilaxia, osteoporosis, Acción sinérgica con anticoagulantes
621 Heparina no después 5000 a Anticoagulante, inactiva trombocitopenia con agregación
1000 UI/ml o alopecia, trombocitopenia, orales, aumenta riesgo de sangrado
622 fraccionada 10000UI c/6 hr trombina plaquetaria in vitro, evento vascular
5000 UI/ml hipoprotrombinemia. con AINES.
según respuesta cerebral, embarazo, insuficiencia hepática
Tienobenzodiacepina con
Somnolencia, aumento de peso Aumenta su eliminación con
5486 Tabletas 10 mg afinidad a receptores
corporal, vértigo, acatisia, edema, carbamazepina y humo de tabaco. El
4489 dopaminergicos, Hipersensibilidad al fármaco, Precaución
Olanzapina 5-20 mg c/24 hr. aumento del apetito, hipotensión etanol puede ocasionar efectos
Frasco ámpula 10 serotonergicos, en hipotensión.
ortostática, sequedad de boca, aditivos y el carbón activado reduce
mg histaminergicos y
estreñimiento. considerablemente su absorción
muscarinicos.
Distonía aguda, síndrome

extrapiramidal y acatisia. tremblor Potencia efectos de otros depresores Hipersensibilidad al fármaco, depresión de
Antipsicótico antagonista
3258 Risperidona 1-2 mg c/12 hr Tabletas 2 mg perioral y discinecia tardía. Sedación, del SNC como el alcohol, medula ósea. Precaución en Parkinson e
de receptores 5HT2 y D2.
hipotensión postural, erupciones barbitúricos, benzodiacepinas. hipotensión.
cutáneas y discrasias sanguíneas.
Incremento de sangrado con

warfarina. Disminuye la eliminación
Náusea, diarrea, dolor abdominal,
de diazepam y
Inhibidor de la recaptura de mareo, hipotensión arterial, Hipersensibilidad al fármaco, epilepsia,
4484 Sertralina 50 -200 mg/día Tabletas 50 mg sulfonilureas. Con triptanos
serotonina. palpitaciones, edema, disfunción tendencias suicidas.
(sumatriptán y zolmitriptano) se
sexual masculina.
presenta el Síndrome serotoninérgico
grave con riesgo para la vida.
75

Hemorragias superficial ó interna, Hemorragias internas existentes o

arritmias cardiacas, náusea, vómito, recientes, alteraciones de la coagulación,
Proteina recombinante embolización trombótica, Incrementa riesgo de sangrado con intervenciones mayores, traumatismos
5117 Tenecteplasa 0.5 mg/kg DU Jeringa 50 mg activadora del embolización de cristales de antiagregantes plaquetarios o recientes en la cabeza, neoplasia con
plasminógeno colesterol, reacciones anafilactoides, anticoagulantes. riesgo de hemorragia, pancreatitis aguda,
hipotensión, hipertermia y TAS > 200mmHg y valores diastólicos
broncoespasmo. >100mmHg.
Antagonista del receptor de Vértigo, insomnio, rash, disminución Fenobarbital y cimetidina favorecen Hipersensibilidad al fármaco, embarazo y
5111 Valsartan 80 mg c/24 hr Tabletas 80 mg
angiotensina II de la libido. su biotransformación. lactancia.
76
Mayores de 65 años
6. Glosario
Abatimiento funcional (Desacondicionamiento físico): Incapacidad que tiene el individuo

para poder realizar las actividades básicas de la vida diaria.
Actividad: Ejecución de una tarea o de una acción.
Adulto mayor:
mayor : En términos legales y convencionales la edad cronológica se utiliza para fijar
obligaciones y reconocer derechos. Asignar roles sociales y esperar comportamientos personales,
hay prácticas, experiencias y disposiciones legales. En nuestro país se consideran adultos
mayores a partir de los 60 años de edad.
Agotamiento
Agotamiento:
nto Sensación subjetiva de falta de energía física.
Arritmia: Trastornos de la formación y de la conducción de estímulos eléctricos que mantienen

la actividad cardiaca.
Calidad de vida: Condición que resulta del equilibrio entre la satisfacción de las necesidades
básicas y la no satisfacción de éstas, tanto en el plano objetivo (posibilidad del desarrollo
completo de la personalidad) como en el plano subjetivo (satisfacción por la vida y las
aspiraciones personales). Según la OMS, es la percepción que un individuo tiene de su lugar en
la existencia, en el contexto de la cultura y en el sistema de valores en los que vive y en relación
con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes.
Capacidad funcional: Habilidad plena del adulto mayor para realizar su actividad habitual y
mantener su independencia en el medio en que se encuentra. La medición de las capacidades
funcionales es un componente fundamental en la evaluación del adulto mayor.
Cateterismo cardiaco:
cardiaco: Técnica invasiva para estudiar los vasos sanguíneos que irrigan el
músculo cardiaco (arterias coronarias) y las enfermedades que los afectan, del mismo modo
permite irrigar el contraste a las cavidades cardiacas y valorar la función de los ventrículos y de
las válvulas cardiacas.
Comorbilidad: Enfermedades coexistentes en un paciente que por su grado de cronicidad y

severidad modifican el riesgo de morir, sumándose al de la enfermedad primaria.
Contrarreferencia: Decisión médica en la que se determina el envío de pacientes a un nivel de

menor capacidad resolutiva para continuar su atención médica, después de haber sido atendidos
de un daño específico a la salud, la cual se realiza con base a criterios técnico médicos y
administrativos, con el informe correspondiente de las acciones diagnósticas y terapéuticas
realizadas y por realizar en la unidad referida.
Cuidador Primario: Aquella persona del entorno del adulto mayor que asume voluntariamente
el rol de cuidador en el más amplio sentido de la palabra. Esta dispuesto a tomar decisiones por
77
Mayores de 65 años
el paciente, así mismo, cubre las necesidades básicas de este, bien de forma directa realizando
las tareas de ayuda o indirecta determinando cuando, como y donde se tienen que dar.
Debilidad: Falta de fuerza o resistencia.
Delirium: Es un trastorno de carácter agudo o subagudo (días o semanas) que se caracteriza

por la presencia simultánea de trastornos de la consciencia, la atención, la percepción, el
pensamiento, la memoria, psico-motricidad, las emociones, y el ciclo sueño vigilia.
Demencia: es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes

cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal.
Dependencia: estado en que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la
pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia o ayudas
importantes para realizar las actividades de la vida diaria. Restricción o ausencia de capacidad
para realizar alguna actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal.
Depresión: Es un conjunto de signos y síntomas caracterizado por una tristeza profunda y por la
inhibición de las funciones psíquicas, a veces con trastornos neurovegetativos.
Deterioro cognoscitivo:
cognoscitivo: Alteración de varias funciones cognitivas en un grado superior del
esperado para la edad, el estado de salud integral y el nivel cultural de la persona.
Ecocardiograma: Es una técnica diagnóstica que utiliza el ultrasonido para ofrecer imagenes en
movimiento del corazón,aportando información acerca de la forma, tamaño y fuerza del
corazón, el movimiento, grosor de sus paredes y funcionamiento de válvulas.
Encarnizamiento terapéutico. Aquellas prácticas médicas con pretensiones diagnósticas o

terapéuticas que no benefician realmente al enfermo y le provocan un sufrimiento innecesario,
generalmente en ausencia de una adecuada información”
Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS): Es un instrumento útil para el tamizaje

del estado de depresión y es útil para guiar al clínico en la valoración del estado de salud mental
del individuo. El instrumento no sustituye la valoración clínica profesional.
Factor de riesgo: Condición que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su

asociación tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Factor precipitante: Elemento que provoca la aceleración de un evento.
Factor predisponente: Elemento que de manera anticipada existe en el paciente para un fin
determinado.
Fibrinolisis: Disolución de la fibrina y por extensión disolución de un coagulo sanguíneo

(trombólisis).
78
Mayores de 65 años
Fragilidad: Síndrome biológico de origen multifactorial, que consiste en reservas fisiológicas

disminuidas, que condicionan vulnerabilidad ante factores estresantes y situaciones adversas
que ponen en riesgo de dependencia funcional.
Funcionalidad: Capacidad de realizar las actividades básicas de la vida diaria y las actividades
instrumentadas de la vida diaria.
Inmovilidad: Condición generada por una disminución de la capacidad para llevar a cabo las
actividades de vida diaria, generalmente por deterioro en las funciones motoras.
Institucionalización:
Institucionalización El hogar es el medio físico, familiar y social donde el adulto mayor se ha
desarrollado a lo largo de su vida. La institucionalización tiende a desvincular al adulto mayor de
su medio familiar y en consecuencia debe realizar esfuerzos para adaptarse a un nuevo medio
como sería una residencia asistida.
Nihilismo terapéutico. Se conoce como nihilismo a la postura de pesimismo absoluto,

compatible con el criterio de que todo es vano, en el sentido "nietzscheano". El nihilismo
terapéutico se corresponde con la actitud de negar aquello que podría disminuir molestias,
mejorar el pronóstico o la supervivencia.
Polifarmacia: La utilización de 5 o más fármacos en una persona, incluye medicamentos de

origen homeopáticos, alopáticos y herbolarios.
Prevalencia: proporción de individuos en una población que padecen una enfermedad en un

periodo de tiempo determinado.
Reacción adversa a medicamentos: cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y

no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para
la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección
o modificación de funciones fisiológicas.
Referencia: Decisión médica en la que se define el envío de pacientes a un nivel de mayor

capacidad resolutiva para la atención de un daño específico a la salud, con base a criterios
técnico médicos y administrativos.
Rehabilitación: uso combinado y coordinado de medidas médicas, sociales, educacionales y

vocacionales para entrenar o re-entrenar al individuo para alcanzar su nivel más alto posible de
habilidad funcional.
Resonancia Magnética: Es una técnica no invasiva que utiliza el fenómeno de la resonancia

magnética información sobre la estructura y composición del cuerpo a analizar.
Síndromes geriátricos:
geriátricos Características de presentación de las enfermedades en el adulto mayor.
Tomografía Axial Computada: Es una técnica de exploración de rayos X, que produce

imágenes detalladas de cortes axiales del cuerpo.
79
ACTUALIZACIÓN
2022
Prevención primaria, secundaria y

rehabilitación cardiaca de
Infarto agudo de miocardio en el primer
nivel de atención
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica
GPC- SS-152-22
Prevención primaria, secundaria y rehabilitación cardiaca
del infarto agudo de miocardio en el primer nivel de atención
Actualización del año 2011 al 2022
La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del
tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud
tratados en esta guía.
De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.
A continuación, se describen las actualizaciones más relevantes:
1. El título de la guía (en caso de que haya sido actualizado):
• Título desactualizado: Prevención secundaria y rehabilitación cardiaca

postinfarto del miocardio en el primer nivel de atención.
• Título actualizado: Prevención primaria, secundaria y rehabilitación cardiaca
del infarto agudo de miocardio en el primer nivel de atención.
2. La actualización en evidencias y recomendaciones se realizó en: (dejar el nombre del

abordaje en que sufrió la actualización, eliminar donde no sufrió actualización):
• Prevención
• Tratamiento
• Rehabilitación
7
Introducción
La rehabilitación cardiaca (RC) es comprendida como un programa multifactorial y
multidisciplinario que busca rehabilitar física, social y mentalmente a la persona que ha
sufrido un evento o enfermedad cardiovascular, además de integrarla a la sociedad lo mejor
y más pronto posible. (Araya V, 2014) Se constituye como la intervención con la mejor
evidencia científica en contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad en la
cardiopatía isquémica y otro tipo de cardiopatías; de tal forma que emana como el elemento
clave en la búsqueda por reintegrar al paciente con enfermedad cardiaca mejorando así su
calidad de vida y disminuyendo la morbilidad y mortalidad en este grupo de enfermedades.
(Rivas E, 2018) (Estévez N, 2017) A pesar de dichos beneficios, su desarrollo en los diferentes
países es muy variable e insuficiente en la mayoría de los casos. (Robles J, 2014)
En 1969 la Organización Mundial de la Salud define a la RC como el “conjunto de actividades

necesarias para asegurar a los enfermos del corazón una condición física, mental y social
óptima, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea
posible en la sociedad”. Durante la década de 1970 los programas de RC comienzan a
evolucionar añadiéndose al entrenamiento físico supervisado, primer aspecto integrante de
éstos, un protocolo psicológico, la recomendación para la práctica sexual y el asesoramiento
para la reincorporación laboral. (Estévez N, 2017) Posteriormente, en la década de 1990, se
observa la importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular y se integran
actividades como programas educativos nutricionales y de deshabituación tabáquica con el
fin de evitar la progresión de la enfermedad y disminuir el número de episodios agudos
(Hernández S, 2014). En la actualidad, los programas de RC requieren de un equipo
multidisciplinario que se conforma por médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
nutriólogos, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales, entre otros profesionales de la
salud; y son recomendados con el más alto nivel de evidencia científica (Clase I) por el
American College of Cardiology, la American Heart Association y la Sociedad Europea de
Cardiología, siendo una intervención costo efectiva después de un evento coronario agudo
y de los procedimientos de intervencionismo coronario percutáneo. (Araya V, 2014) (Rivas E,
2018)
Los objetivos principales de la RC son mejorar el estado fisiológico y psicosocial del paciente
con enfermedad cardiovascular con repercusión directa en su capacidad funcional para las
actividades de la vida diaria y en el retorno a las actividades de la participación social,
incluyendo el ambiente laboral. Podemos considerar dentro de los objetivos fisiológicos a la
mejoría del nivel lipídico y del perfil lipoprotéico, del peso corporal, de la glicemia, la presión
arterial; la mejoría en la capacidad física, la presión miocárdica, la función ventricular, la
reducción de la progresión del proceso de ateroesclerosis. En los objetivos de cambio en el
estilo de vida encontramos la creación de hábitos al ejercicio, la modificación de los factores
de riesgo y la suspensión del tabaquismo. Dentro de los objetivos psicosociales se encuentran
la reducción del estrés, de la ansiedad y de la depresión, brindar consejo experto sobre la
actividad sexual, fomentar el retorno al trabajo, mejorar la calidad de vida asociada a la salud,
disminuir las limitaciones producidas por la sintomatología y promover la adaptación del
paciente a sus enfermedades crónicas. (Estévez N,2017) (Hernández S, 2014) Fajardo A, 2010)
8
La OMS ha diferenciado tres fases progresivas dentro de un programa de Rehabilitación

cardiovascular:
- Fase I u hospitalaria: comprende desde el ingreso del paciente en el hospital por un

síndrome coronario agudo u otro evento cardiovascular hasta el alta hospitalaria. Las
intervenciones en esta fase incluyen la movilización temprana del paciente para
contrarrestar los efectos nocivos del reposo prolongado, ayudar al paciente a realizar
actividades cotidianas y reducir los trastornos psicológicos y emocionales que con
frecuencia acompañan al paciente, como la depresión, ansiedad y el miedo al futuro.
- Fase II o de convalecencia: comienza desde el alta hospitalarias y tiene una duración

variable que oscila entre las 8-12 semanas, aunque hay pacientes que requieren hasta
6 meses o más para alcanzar un incremento funcional óptimo. En esta fase el paciente
participa activamente en el programa multidisciplinario en el que se incluye el
entrenamiento físico supervisado, intervenciones psicológicas, consejería nutricional,
control de los factores de riesgo, programas educativos, deshabituación tabáquica, etc.
Se sugiere que esta fase puede realizarse en el hospital o en unidades básicas de RC
según la estratificación de riesgo cardiovascular de cada paciente.
- Fase III o de mantenimiento: comprende el periodo no vigilado de la rehabilitación

cardiaca durante el cual el paciente deberá continuar practicando las
recomendaciones otorgadas con la finalidad de mantener los cambios en el estilo de
vida aprendidos en las fases previas. Aunque muchos pacientes son capaces de
continuar con dichas modificaciones, las tasas de abandono del programa son
elevadas. (Araya V, 2014) (Estévez N, 2017)
La implementación de los programas de RC con un abordaje integral ha demostrado su

eficacia, con mejores resultados cuando son instaurados de forma precoz. Estas
intervenciones requieren de la participación de todo un equipo interdisciplinario con el
objetivo de optimizar los resultados planteados entre el paciente y el personal de salud.
Si se realiza una práctica correcta de prevención se reduciría de forma importante la

prevalencia de la enfermedad cardiovascular, por lo tanto, no se trata solo de la reducción de
los factores de riesgo cardiovascular, sino también de la escasa implementación de las
medidas preventivas. Lo anterior nos permite observar un área de oportunidad en los centros
de salud de atención primaria y secundaria, donde los programas vayan dirigidos a la
población general, mediante la promoción de los hábitos saludables, y de manera individual,
es decir, a la detección de personas que tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular
moderado o alto, o bien ya presentan una enfermedad cardiovascular establecida, con
intervenciones más específicas de acuerdo a la estratificación de riesgo. (Estévez N, 2017)
(Robles J, 2014)
9
Justificación
Las enfermedades cardiovasculares son una de las primeras causas de morbilidad y

mortalidad a nivel mundial; su prevalencia va en aumento, en el año 2020 la secretaría de
salud reportó más de 223,000 egresos hospitalarios por enfermedad cardiovascular entre
ellas (2%) por cardiopatía reumática, (17%) enfermedades hipertensivas,(23%) enfermedades
isquémicas,(19%) enfermedad cerebro vascular,(2%) enfermedades inflamatorias del corazón
y otras enfermedades cardiovasculares (37%) y se registraron 141,823 muertes por
enfermedades del corazón que representan el 20.8% del total en ese año.
En los países de ingresos medios y bajos, como es el caso de México, las personas tienden a
desarrollar enfermedades crónicas, como la cardiopatía isquémica, a edades más tempranas
o productivas, el infarto agudo al miocardio es tan solo una forma de presentación dentro del
espectro de la cardiopatía isquémica.
La RC ha sido reconocida como un componente importante en el manejo de los pacientes

con enfermedades cardiovasculares tales como cardiopatía isquémica (infarto al miocardio,
angina de pecho, y pos-procedimientos de revascularización) pos-trasplante cardiaco y/o
pulmonar y posterior a cirugía de reemplazo o reparación valvular.
Se trata de una intervención que ha evolucionado desde el ejercicio únicamente a un

programa integral que también aborda otros factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares y proporciona educación y apoyo social.
Clásicamente consta de tres etapas. La Fase I se refiere a la rehabilitación del paciente

hospitalizado durante la hospitalización, La fase II se refiere a un entrenamiento supervisado
en un paciente ambulatorio durante los 4-12 meses posteriores al alta. Posteriormente, los
pacientes pueden continuar en la fase III, que es un programa de ejercicio duradero con
controles regulares además de brindar asesoramiento nutricional, psicológico y para dejar de
fumar las actividades educativas en el programa de rehabilitación cardiaca varían de acuerdo
al momento de la recuperación y a las necesidades específicas del paciente. En un inicio la
educación estará más encaminada a la compresión de la enfermedad, reconocimiento de los
signos de alarma y a la preparación del paciente para el regreso a casa. En una etapa
posterior, la educación estará dirigida a la modificación de factores de riesgo y adopción de
nuevos estilos de vida. (Araya V, 2014) (Estévez N, 2017)
En los pacientes que fueron sometidos a una angioplastia coronaria y se someten a

programas de rehabilitación cardiaca se ha observado que gracias al ejercicio físico logran
incrementar su capacidad funcional, reducir los factores de riesgo coronario y enlentecer la
progresión o disminuir la severidad del aterosclerosis subyacente. Además, en los pacientes
incorporados a programas de rehabilitación cardiaca está comprobada una disminución y
detección más temprana de la re-estenosis coronaria, mediante la precisión prematura de
síntomas y del estado funcional, así como por la realización periódica de prueba
ergométricas, en la que se pueden observar signos de isquemia miocárdica. (Estévez N,
20177).
10
Los estudios indican que la RC produce beneficios en la calidad de vida de los pacientes; se
analizan diferentes variables como el costo-beneficio, cuya consecuencia es evaluada por su
repercusión económica, medida en dinero; el costo-efectividad, valorado en términos de
cantidad de vida ganada, medida en LYG (life-years gained) y el costo-utilidad, medido en
QALY (quality adjusted life-years). También se ha observado que los pacientes
incrementaban su sensación de bienestar y se reincorporan más rápidamente a laborar,
reduciendo con ello los gastos derivados por su ausencia en el trabajo o por pensiones, las
correlaciones entre el estado físico fisiológico y las mejoras en la calidad de vida sugieren que
es el ejercicio el que facilita una relación bidireccional entre la ansiedad y la actividad física.
(Shepherd CW, 2012)
La RC provee una oportunidad única y altamente costo-efectiva de educar al paciente

inmediatamente después de un episodio mórbido coronario en los aspectos preventivos más
importantes e iniciar progresivamente a dicho paciente a un nivel de actividad física más
apropiada para su reincorporación social y beneficio a largo plazo.
11
Objetivos
La Guía de Práctica Clínica Prevención primaria, secundaria y rehabilitación cardiaca del

infarto agudo de miocardio en el primer nivel de atención forma parte del Catálogo
Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción
Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias
y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2019-2024.
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de
decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones
nacionales acerca de:
• Poner a disposición del médico de primer nivel de atención una guía de

atención al paciente para realizar prevención primaria, secundaria y
rehabilitación cardiaca al paciente que ha sufrido un infarto agudo de
miocardio.
• Mejorar la calidad de vida de paciente que ha sufrido un infarto agudo de
miocardio.
• Limitar el daño cardiovascular, pulmonar y de capacidad física a los pacientes
que han sufrido un infarto agudo al miocardio.
• Reintegrar al paciente que ha sufrido un infarto agudo al miocardio a su
entorno familiar, social y laboral.
• Lograr accesibilidad a la prevención primaria y secundaria y rehabilitación
cardiaca para los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio de
bajo riesgo, en comunidad.
• Reintegrar al paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio dentro de
sus capacidades residuales a sus actividades y participación en comunidad.
Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención a la salud

contribuyendo al bienestar de las personas, el cual constituye el objetivo central y la razón de
ser de los servicios de salud.
12
Preguntas clínicas
Preguntas PICO profilaxis del IAM.
1. - En pacientes mayores de 18 años, ¿la identificación de factores de riesgo cardiovascular

(FRCV) modifica el riesgo de presentar cardiopatía isquémica (CI)?
2. - En pacientes mayores de 18 años con FRCV, ¿la modificación de la dieta vs no hacerlo
disminuye el riesgo de CI?
3. - En pacientes mayores de 18 años con FRCV, ¿realizar actividad física regularmente vs no
hacerlo disminuye el riesgo de CI?
4. - En pacientes mayores de 18 años con FRCV y sobrepeso u obesidad, ¿la disminución de
peso vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
5. - En pacientes mayores de 18 años con FRCV y consumo de alcohol, ¿limitar el consumo de
alcohol vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
6. - En pacientes mayores de 18 años con FRCV y tabaquismo, ¿suspender el tabaquismo vs
no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
7. - En pacientes mayores de 18 años con FRCV y dislipidemia, ¿el tratamiento de la
dislipidemia vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
8. - En pacientes mayores de 18 años con FRCV e hipertensión arterial sistémica, ¿el control
de la presión arterial vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
9. - En pacientes mayores de 18 años con FRCV y DM, ¿el control de la glucosa vs no hacerlo
10.- En pacientes mayores de 18 años con FRCV ¿el consumo de antiagregantes plaquetarios
vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
Preguntas PICO prevención secundaria del IAM tratamiento farmacológico.
11. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM, ¿el uso de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECAS) vs no usarlos mejora su evolución clínica?
12. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM, ¿el uso de terapia
antiagregante plaquetaria vs no usarlos mejora su evolución clínica?
13. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM, ¿el uso de beta bloqueadores
vs no usarlos mejora su evolución clínica?
14. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM, ¿el uso de estatinas vs no
usarlos mejora su evolución clínica?
Preguntas PICO rehabilitación cardiaca post IAM.
15. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM, ¿la modificación de la dieta
vs no modificarla mejora su evolución clínica?
16. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM, ¿realizar actividad física
regular vs no realizarla mejora la evolución clínica?
17. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM con sobrepeso u obesidad,
¿bajar de peso vs no hacerlo mejora la evolución clínica?
18. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM y DM, ¿el control de la glucosa
vs no realizarlo mejora la evolución clínica?
13
19. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM e hipertensión arterial

sistémica, ¿el control de la tensión arterial vs no realizarlo mejora la evolución clínica?
20. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM y tabaquismo, ¿dejar de
fumar vs no limitarlo mejora su evolución clínica?
21. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM y consumo de alcohol,
¿limitar el consumo de alcohol vs no limitarlo mejora su evolución clínica?
22. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM, ¿brindarles atención
psicosocial vs no emplearla mejora su evolución clínica?
23. En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM, ¿brindarles rehabilitación
laboral vs no emplearla mejora su evolución clínica?
24. - En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM, ¿brindarles orientación
sobre la actividad sexual vs no emplearla mejora su evolución clínica?
14
2. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
En apego al Manual Metodológico para la Integración de Guías de Práctica Clínica en el
Sistema Nacional de Salud1, las evidencias y recomendaciones incluidas en esta GPC fueron
realizadas en respuesta a los criterios de priorización de las principales enfermedades en el
Sistema Nacional de Salud. Por consiguiente, se convocó a un grupo de desarrollo
interdisciplinario de expertos que delimitaron el enfoque, los alcances y las preguntas
clínicas, que llevaron a cabo la búsqueda sistemática y exhaustiva de la información científica
y al obtener los documentos realizaron la lectura crítica, extracción y síntesis de la evidencia.
A continuación, formularon las recomendaciones tomando en cuenta el contexto de la
evidencia según el rigor y la calidad metodológica de los estudios, considerando la magnitud
del riesgo-beneficio, costo-efectividad, valores y preferencias de los pacientes, así como la
disponibilidad de los insumos; finalmente se envió la GPC para validación por expertos
externos. Al contar con la versión final de la GPC, se presentó para su autorización al Comité
Nacional de Guías de Práctica Clínica para su publicación y difusión en el Catálogo Maestro 2.
Los autores utilizaron para graduar las evidencias y recomendaciones, la escala3: GRADE.
Logotipos y su significado empleados en los cuadros de evidencias y recomendaciones de

esta guía4.
Evidencia: información científica obtenida mediante la búsqueda sistemática, que da

respuesta a una pregunta clínica precisa y específica. Debe incluir la descripción del
E estudio, tipo de diseño, número de pacientes, características de los pacientes o de la
población, contexto de realización, intervenciones, comparadores, medidas de resultados
utilizados, resumen de los resultados principales, comentarios sobre los problemas
específicos del estudio y evaluación general del estudio.
Recomendación clave: acción con el mayor impacto en el diagnóstico, tratamiento,

Rc pronóstico, reducción en la variación de la práctica clínica o en el uso eficiente de los
recursos en salud.
Recomendación: acción desarrollada de forma sistemática para ayudar a profesionales
R
y pacientes a tomar decisiones sobre la atención a la salud más apropiada a la hora de
abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Debe existir una relación
lógica y clara entre la recomendación y la evidencia científica en las que se basan, tiene que
ser concisa, fácil de comprender y contener una acción concreta.
Punto de buena práctica (PBP): sugerencia clínica realizada por consenso de
 expertos, cuando la información obtenida de la búsqueda sistemática fue deficiente,

controvertida, inexistente o con muy baja calidad de la evidencia, por lo tanto, no se
graduará, con la finalidad de ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes a tomar
decisiones sobre la atención a la salud.
1
Metodología para la integración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. México: Secretaría de Salud, 2015. Disponible en
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/METODOLOGIA_GPC.pdf [Consulta 28/01/2019].
2
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica (CMGPC). México: Secretaría de Salud. Disponible en https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/catalogo-
maestro-de-guias-de-practica-clinica-cmgpc-94842 [Consulta 28/01/2019].
3
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base conservaran la graduación de la escala original utilizada por cada una
de ellas.
4
Modificado del Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud.
Actualización del Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
(IACS); 2016 [febrero 2018]. Disponible en: [http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/?capitulo]
15
Prevención
Pregunta 1. En pacientes mayores de 18 años, ¿la identificación de
FRCV modifica el riesgo de presentar cardiopatía isquémica (CI)?
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO
En el metaanálisis realizado por Karmali KN. y col. se

evaluó si realizar scores de riesgo cardiovascular en
E población adulta comparado con no realizarlo, Baja
modifica el riesgo de evento cardiovasculares, ⊕⊕ΟΟ
reportaron que realizar los scores de riesgo GRADE
cardiovascular no módica el riesgo de evento Karmali KN,
cardiovasculares, ya que se pueden presentar de 3 2017
eventos cardiovasculares menos a 4 eventos más.
(Cuadro de evidencia 1)
El metaanálisis realizado por Krogsbøll LT. Y col. en el

que se evaluó si realizar revisiones generales de salud Muy baja
E comparado con no realizarlo modificaba el riesgo de ⊕ΟΟΟ
GRADE
mortalidad por causa cardiovascular, no encontró
diferencia en el riesgo de dicha intervención al Krogsbøll LT,
comparar los grupos. (Cuadro de evidencia 2) 2019
Condicional
Se sugiere realizar la estratificación de riesgo
R
GRADE
cardiovascular en el primer nivel de atención.
Karmali KN,
(flujograma 1)
2017
Ver: HEARTS in the Americas (paho.org) Krogsbøll LT,
2019
Se sugiere que en caso de que el riesgo cardiovascular
 sea bajo continuar seguimiento en primer nivel. Si el

riesgo cardiovascular es moderado o mayor referir a PBP
segundo nivel de atención. (flujograma 1)
16
Pregunta 2. En pacientes mayores de 18 años con FRCV, ¿la

modificación de la dieta vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
En el metaanálisis realizado por Rees K. y col. se evaluó

si el consumo de una dieta mediterránea comparado
E con no emplearla o con una intervención mínima
modificaba el riesgo de eventos cardiovasculares, el
riesgo de tener diabetes mellitus tipo 2, los niveles de
colesterol o la presión arterial en la población adulta.
Reportaron una disminución del riesgo del 21% de
tener diabetes mellitus tipo 2 una disminución de 0.15 Muy baja
mmol/l en los niveles de colesterol LDL y una ⊕ΟΟΟ
disminución de 0.09 mmol/l de los niveles de GRADE
triglicéridos en el grupo de dieta mediterránea Rees K, 2019
comprado con el grupo de no consumo de dieta
mediterránea o de mínima intervención. No
encontraron diferencia al comparar los grupos en los
rubros de: mortalidad por enfermedad cardiovascular,
mortalidad total, infarto agudo de miocardio, niveles
de colesterol total, niveles de colesterol HDL, presión
arterial sistólica y presión arterial diastólica. (Cuadro de
evidencia 3)
Se sugiere realizar una disminución en la ingesta de
R
Condicional
lípidos en personas con factores de riesgo GRADE
cardiovascular. (flujograma 1) Rees K, 2019
Pregunta 3. En pacientes mayores de 18 años con FRCV, ¿realizar

actividad física regularmente vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
En el metaanálisis realizado por Biswas A. y col. se evaluó Muy baja

si el sedentarismo comparado con la actividad física ⊕ΟΟΟ
E diaria modificaba el riesgo de eventos cardiovasculares. GRADE
Reportaron un riesgo 1.14 veces mayor de la incidencia de Biswas A, 2015
enfermedad cardiovascular y un riesgo de 1.24 veces
mayor de mortalidad por causa cardiovascular en el
grupo de comportamiento sedentario comparado con el
17
grupo que realizaba actividad física diaria. (Cuadro de

evidencia 4)
Se sugiere realizar actividad física regular aunada a las
R
Fuerte
labores diarias en pacientes con factores de riesgo GRADE
cardiovascular. (flujograma 1) Biswas A, 2015
Pregunta 4. En pacientes mayores de 18 años con FRCV y sobrepeso u

obesidad, ¿la disminución de peso vs no hacerlo disminuye el riesgo de
CI?
En el metaanálisis realizado por Kramer CK. y col.

evaluó sí la obesidad (índice de masa corporal [IMC]>
E 30) sin alteraciones metabólicas comparado con un
peso normal (IMC < 25) sin alteraciones metabólicas Muy baja
modifica el riesgo de mortalidad, incluida la muerte ⊕ΟΟΟ
por causa vascular. Reportaron que el grupo con GRADE
obesidad sin alteraciones metabólicas tuvo un riesgo Kramer CK, 2013
1.24 veces mayor de mortalidad (incluida la muerte por
causa cardiovascular) comparado con el grupo de peso
normal sin alteraciones metabólicas. (Cuadro de
evidencia 5)
El análisis sistemático realizado por Lim SS. y col. para

el estudio de la carga global de enfermedad 2010,
E atribuye de manera individual al sobre peso u obesidad Muy baja
⊕ΟΟΟ
el 23% de los años de vida ajustados por discapacidad
(AVD) y el tiempo perdido por muerte prematura (AVP) GRADE
secundarios a cardiopatía isquémica en el mundo. Lim SS, 2012
Se sugiere la disminución del índice masa corporal en Fuerte
R
adultos con sobrepeso u obesidad. (flujograma 1) GRADE
Nota: Para más información sobre el diagnóstico y
Lim SS, 2012
tratamiento del sobrepeso u obesidad se sugiere: ER.pdf Kramer CK, 2013
(cenetec-difusion.com)
18
Pregunta 5. En pacientes mayores de 18 años con FRCV y consumo de

alcohol, ¿limitar el consumo de alcohol vs no hacerlo disminuye el riesgo
de CI?
En el metaanálisis realizo por Yang Y. y col. se evaluó si

el consumo de alcohol en rangos de 12 g/día hasta 135
E g/día comparado con el no consumo modificaba el
riesgo de enfermedad coronaria arterial. Reportaron
que el consumo de 12 g/día disminuyo un 25% el riesgo Muy baja
de enfermedad coronaria arterial, el consumo de 24 ⊕ΟΟΟ
g/día los disminuyó un 30%, el consumo de 36 gramos GRADE
los disminuyo un 31%, el de 60 g/día lo disminuyo un Yang Y, 2016
30% y el de 90 g/día los disminuyo un 26% comparado
con el grupo de no consumo de alcohol. No
encontraron diferencia entre los grupos con un
consumo de 135 g/día. (Cuadro de evidencia 7)
 No se sugiere el consumo de alcohol para disminuir el

riesgo cardiovascular. (flujograma 1)
PBP
Pregunta 6. En pacientes mayores de 18 años con FRCV y tabaquismo,

¿suspender el tabaquismo vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
El metaanálisis realizado por Mons U. y col. evaluó si el

antecedente de tabaquismo activo o ser exfumador
E comparado con no haber fumado modificaba el riesgo
de mortalidad por causa cardiovascular. Reportaron Muy baja
que el grupo de tabaquismo activo tuvo un riego 2.07 ⊕ΟΟΟ
veces mayor de mortalidad por causa cardiovascular GRADE
comprado con el grupo sin antecedente de Mons U, 2015
tabaquismo. El grupo de ex fumadores tuvo un riesgo
de 1.37 veces mayor de muerte por causa
cardiovascular comparado con el grupo sin
antecedente de tabaquismo. (Cuadro de evidencia 8)
19
Fuerte
Se recomienda la suspensión de hábito tabáquico en
Rc
GRADE
población adulta para disminuir el riesgo
Mons U, 2015
cardiovascular. (flujograma 1)
Pregunta 7. En pacientes mayores de 18 años con FRCV y dislipidemia,

¿el tratamiento de la dislipidemia vs no hacerlo disminuye el riesgo de
CI?
En el metaanálisis realizado por Boekholdt SM. y col. se

evaluó si el tratamiento intensivo con estatinas para
E tener niveles de colesterol LDL entre < 50 a 100 mg/dl
comprado con un control no intensivo del colesterol
LDL con niveles > 175 mg/dl modificaba el riesgo de
presentar un evento cardiovascular mayor (definidos
como infarto agudo de miocardio no fatal o fatal, Moderada
hospitalización por angina inestable o evento vascular ⊕⊕⊕Ο
cerebral fatal o no fatal). Reportaron que los niveles de GRADE
colesterol LDL (con el uso de estatinas) de 75 a 100 Boekholdt SM,
mg/dl disminuyeron el riesgo de presentar un evento 2014
vascular mayor en un 44 %, los niveles de entre 50 a 75
mg/dl los disminuyeron un 49% y los niveles menores
de 50 mg/dl los disminuyeron un 44%, todos
comparados con un nivel de colesterol LDL mayor a 175
mg/dl. (Cuadro de evidencia 9)
En el metaanálisis realizado por Jakob T. y col. evaluó si

el uso de fibratos comparado con no hacerlo
E modificaba el riesgo de presentar un evento
cardiovascular mayor (definido como mortalidad por
causa cardiovascular o infarto agudo de miocardio no Moderada
fatal) en participantes con hipertrigliceridemia. ⊕⊕⊕Ο
Reportaron una disminución del 21% en el riesgo de GRADE
presentar un evento cardiovascular mayor en el grupo Jakob T, 2016
de fibratos comparado con el grupo que no uso
fibratos para el manejo de la hipertrigliceridemia.
20
Se recomienda el uso de estatinas o fibratos para el

manejo de la dislipidemia en población adulta (que no
Rc cuente con contraindicaciones) para disminuir el
Fuerte
GRADE
riesgo cardiovascular. (flujograma 1)
Boekholdt SM,
Nota: Para más información sobre el diagnóstico y 2014
tratamiento de la hipercolesterolemia se sugiere: Microsoft Jakob T, 2016
Word - 233GER (cenetec-difusion.com)
Pregunta 8. En pacientes mayores de 18 años con FRCV e hipertensión

arterial sistémica, ¿el control de la presión arterial vs no hacerlo
El análisis sistemático realizado por Lim SS. y col para

E
Muy baja
atribuye de manera individual a la hipertensión arterial ⊕ΟΟΟ
sistémica el 53% de los AVD y el AVP secundarios a GRADE
cardiopatía isquémica en el mundo. (Cuadro de Lim SS, 2012
evidencia 11)
En el metaanálisis realizado por Ettehad D. y col.

evaluaron si la disminución de 10 mmHg de la presión
E arterial sistólica comparado con no hacerlo, modificaba el
riesgo de presentar una enfermedad coronaria (definido Baja
como: infarto agudo de miocardio fatal o no fatal, o ⊕⊕ΟΟ
muerte súbita cardíaca). Reportaron que la disminución GRADE
de 10 mmHg de la presión arterial sistólica disminuyo en Ettehad D, 2016
un 17 % el riesgo de presentar una enfermedad coronaria
comparado con el grupo de no disminución. (Cuadro de
evidencia 12)
El ensayo clínico aleatorizado realizado por Yusuf S. y

col. evaluó si el uso de antihipertensivos combinados
E (hidroclorotiazida más candesartan) y una estatina
(rosuvastatina) comparado con placebo modificaba el Baja
riesgo de eventos cardiovasculares compuestos ⊕⊕ΟΟ
([evento tipo 1: muerte por causa cardiovascular, infarto GRADE
agudo de miocardio o evento vascular cerebral no Yusuf S, 2016
fatal][evento tipo 2: falla cardiaca, paro cardiaco o
revascularización coronaria]) en participantes con
hipertensión arterial sistémica e hipercolesterolemia
21
sin antecedentes cardiovasculares. Reportaron una

disminución del 29 % en el riesgo de evento
cardiovascular tipo 1 y del 28% en el evento tipo 2 en el
grupo de uso de antihipertensivos combinados más
una estatina comparado con el grupo de placebo en
participantes con hipertensión arterial sistémica e
hipercolesterolemia sin antecedentes
cardiovasculares. (Cuadro de evidencia 13)
Se recomienda el manejo farmacológico de la
R
hipertensión arterial en mono o terapia combinada en Fuerte
población adulta para disminuir el riesgo GRADE
cardiovascular. (flujograma 1) Lim SS, 2012
Ettehad D, 2016
Nota: Para más información sobre hipertensión arterial
Yusuf S, 2016
sistémica se sugiere: ER.pdf (cenetec-difusion.com)
Pregunta 9. En pacientes mayores de 18 años con FRCV y DM, ¿el

control de la glucosa vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
El análisis sistemático realizado por Lim SS. y col. para

E
Muy baja
atribuye de manera individual a la glucosa en ayuno ⊕⊕ΟΟ
elevada, el 16% de los AVD] y el AVP secundarios a GRADE
cardiopatía isquémica en el mundo. (Cuadro de Lim SS, 2012
evidencia 14)
El ensayo clínico aleatorizado realizado por Mons U. y

col. evaluó si el control intensivo de la glucosa y la
E presión arterial (hemoglobina glicosilada < 6 % y
presión arterial sistémica < 120 mmHg) comprado con
un tratamiento estándar (hemoglobina glicosilada de Moderada
7 a 7.9% y presión arterial sistólica < 140 mmHg) ⊕⊕⊕Ο
modificaba el riesgo de un evento cardiovascular GRADE
mayor (definido como: mortalidad por causa Mons U, 2015
cardiovascular, infarto agudo de miocardio o evento
vascular cerebral no fatal). Reportaron una
disminución del 23 % del riesgo de presentar un evento
cardiovascular mayor en el grupo de tratamiento
22
intensivo comprado con el grupo de tratamiento

estándar. (Cuadro de evidencia 15)
Se recomienda mantener la hemoglobina glicosilada

entre 6 a 6.5% en población con DM2 para disminuir el
Rc riesgo cardiovascular. (flujograma 1)
Fuerte
GRADE
Nota: Para más información sobre tratamiento y metas de Lim SS, 2012
diabetes mellitus tipo 2 se sugiere: ER.pdf (cenetec- Mons U, 2015
difusion.com)
Pregunta 10. En pacientes mayores de 18 años con FRCV ¿el consumo

de antiagregantes plaquetarios vs no hacerlo disminuye el riesgo de CI?
El metaanálisis realizado por la Colaboración de

ensayos antitrombóticos y col. evaluó si el uso de ácido
E acetilsalicílico comprado con no usarlo modificaba el Moderada
riesgo de infarto agudo de miocardio no fatal o la ⊕⊕⊕Ο
muerte por causa cardiovascular en participantes sin GRADE
antecedentes cardiovasculares. Reportaron una Antithrombotic
disminución del 23% en el riesgo de infarto agudo de Trialists' (ATT)
miocardio en el grupo ácido acetilsalicílico comparado Collaboration,
con el grupo que no lo uso. No encontraron diferencia 2009
en el riesgo de muerte por causa cardiovascular al
comparar los grupos. (Cuadro de evidencia 16)
Fuerte
R
Se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en GRADE
pacientes con factores de riesgo cardiovascular (sin Antithrombotic
contraindicaciones en el paciente). (flujograma 1) Trialists' (ATT)
Collaboration,
2009
23
Tratamiento farmacológico.
Preguntas PICO prevención secundaria pos IAM tratamiento
farmacológico
Pregunta 11. En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de
IAM, ¿el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECAs) vs no usarlos mejora su evolución clínica?
El metaanálisis realizado por Al MH. y col. evaluó si la

administración de IECAs comparado con placebo
E modificaba el riesgo de eventos cardiovasculares
(mortalidad total, revascularización coronaria e infarto Baja
agudo de miocardio no fatal) en población adulta con ⊕⊕ΟΟ
antecedente de un infarto agudo de miocardio. GRADE
Reportaron una disminución del riesgo en la Al MH, 2006
mortalidad total del 13%, del 7% en la revascularización
cardíaca y del 16% en el infarto agudo de miocardio no
fatal, todas a favor del grupo de administración de
IECA comparado con placebo. (Cuadro de evidencia 17)
En el metaanálisis realizado por Bangalore S. y col.

evaluaron si la administración de inhibidores del sistema
E renina angiotensina comprado con placebo modificaba
el riesgo de presentar un evento cardiovascular (muerte Muy baja
por causa cardiovascular o infarto agudo de miocardio) ⊕ΟΟΟ
en población adulta con antecedente de un infarto GRADE
agudo de miocardio previo. Reportaron una disminución Bangalore S,
del riesgo de mortalidad por causa cardiaca del 24% y del 2017
18% en el riesgo de un nuevo infarto agudo de miocardio,
ambas a favor de la administración del sistema renina
angiotensina. (Cuadro de evidencia 18)
Fuerte
R
Se recomienda el uso de IECAS en población adulta GRADE
(sin contraindicaciones en el paciente) post IAM. Al MH, 2006
Bangalore S,
2017
24
Pregunta 12. En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM,

¿el uso de terapia antiagregante plaquetaria vs no usarlos mejora su
evolución clínica?
En el metaanálisis realizado por el grupo de Colaboración

de ensayos antitrombóticos y col. se evaluó si la
E administración de ácido acetilsalicílico comparado con
Baja
no adminístralo modificaba el riesgo de presentar un
⊕⊕ΟΟ
evento cardiovascular (infarto agudo de miocardio no
GRADE
fatal o muerte por causa cardiovascular) en población
Antithrombotic
adulta con antecedente de un infarto agudo de
Trialists' (ATT)
miocardio. Reportaron una disminución en el riesgo de
Collaboration,
infarto agudo de miocardio no fatal del 31% y del 13 % en
2009
el riesgo de mortalidad por causa cardiovascular, ambas
a favor del grupo de administración de ácido
acetilsalicílico comprado con no adminístralo. (Cuadro de
evidencia 19)
Se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios Fuerte
R en población adulta (sin contraindicaciones en el GRADE

paciente) post IAM. Antithrombotic
Trialists' (ATT)
Nota: Para información sobre terapia antiagregante post Collaboration,
IAM se sugiere revisar: Microsoft Word - 1_GPC IAM ER 2009
CENETEC final 231121 12hr_ (cenetec-difusion.com)

¿el uso de beta bloqueadores vs no usarlos mejora su evolución clínica?
El metaanálisis realizado por Aarvik MD. y col. evaluó si

la administración de beta bloqueadores comparado
E con no hacerlo modificaba el riesgo de presentar un Muy baja
⊕ΟΟΟ
evento cardiovascular (mortalidad por todas las
causas, infarto agudo de miocardio con elevación del GRADE
segmento ST o intervención coronaria percutánea). Aarvik MD, 2020
Reportaron una disminución del riesgo de mortalidad
por todas las causas del 26%, una disminución del 30%
en el riesgo de infarto agudo de miocardio con
25
elevación del segmento ST y del 32% en la intervención

coronaria percutánea, todas a favor de la
administración de beta bloqueadores comparado con
no adminístralo. (Cuadro de evidencia 20)
Fuerte
Se recomienda el uso de beta bloqueadores en
R
GRADE
población adulta (sin contraindicaciones en el
Aarvik MD, 2020
paciente) post IAM.

IAM, ¿el uso de estatinas vs no usarlos mejora su evolución clínica?
En el metaanálisis realizado por Boekholdt SM. y col. se

evaluó si el tratamiento intensivo con estatinas para
E tener niveles de colesterol LDL entre < 50 a 100 mg/dl
comprado con un control no intensivo del colesterol
LDL con niveles > 175 mg/dl modificaba el riesgo de
presentar un evento cardiovascular mayor (definidos Moderada
como infarto agudo de miocardio no fatal o fatal, ⊕⊕⊕Ο
hospitalización por angina inestable o evento vascular GRADE
cerebral fatal o no fatal). Reportaron que los niveles de Boekholdt SM,
colesterol LDL (con el uso de estatinas) de 75 a 100 2014
mg/dl disminuyeron el riesgo de presentar un evento
vascular mayor en un 44 %, los niveles de entre 50 a 75
mg/dl los disminuyeron un 49% y los niveles menores
de 50 mg/dl los disminuyeron un 44%, todos
comparados con un nivel de colesterol LDL mayor a 175
mg/dl. (Cuadro de evidencia 21)
Fuerte
GRADE
Rc Se recomienda el uso de estatinas en población adulta
(sin contraindicaciones en el paciente) post IAM.
Boekholdt SM,
2014
26
Rehabilitación
Preguntas PICO rehabilitación cardiaca post IAM
¿la modificación de la dieta vs no modificarla mejora su evolución clínica?
En el metaanálisis realizado por Rees K. y col. se evaluó

si la dieta mediterránea comparado con otro tipo de
E dieta modificaba el riesgo de presentar un evento
cardiovascular (muertes por causa cardiaca, infarto
agudo de miocardio, hospitalización por insuficiencia
cardiaca, angina inestable, evento vascular cerebral), el Moderada
perfil de lípidos o la presión arterial sistémica en ⊕⊕ΟΟ
población adulta con un infarto agudo de miocardio GRADE
previo. Reportaron una disminución del 2% en el riesgo Rees K, 2020
de presentar un evento cardiovascular, y una
disminución de 0.5 mmol/l en el colesterol total, ambos
en el grupo de dieta mediterránea. No se encontró
diferencia en el colesterol LDL, colesterol HDL, ni en la
presión arterial sistólica o diastólica al comparar los
grupos. (Cuadro de evidencia 22)
Se sugiere en población adulta post IAM, en la medida
R
de lo posible, consumir una dieta mediterránea (pan,
frutas, verduras y pescado; disminuir el consumo de Fuerte
carne; y sustituir la mantequilla y el queso por GRADE
productos a base de aceites vegetales). Rees K, 2020
Nota: Para más información sobre dieta post IAM se
sugiere: Microsoft Word - 1_GPC IAM ER CENETEC final 231121
12hr_ (cenetec-difusion.com)
Se sugiere en caso de estar disponible referir al servicio

 de nutrición y dietología a pacientes con antecedentes
de IAM.
PBP
27

IAM, ¿realizar actividad física regular vs no realizarla mejora la
En el metaanálisis realizado por Anderson L. y col. se

evaluó sí realizar un programa de rehabilitación
E cardiaca basado en actividad física comparado con no
realizarlo modificaba el riesgo de presentar un evento
cardiovascular en población adulta con el antecedente
de infarto agudo de miocardio previo. Reportaron que
Muy baja
realizar un programa de rehabilitación cardiaca
⊕ΟΟΟ
basado en actividad física disminuyo el riesgo de
GRADE
mortalidad por cualquier causa en 2%, el riesgo de
Anderson L,
muerte por causa cardiovascular en un 26% y el riesgo
2016
de reingreso hospitalario en un 18% comparado con no
emplear el programa. No se encontró diferencia en el
riesgo de un nuevo infarto agudo de miocardio fatal o
no fatal, nueva cirugía de revascularización coronaria o
en la realización de una nueva intervención
percutánea al comparar los grupos. (Cuadro de
evidencia 23)
En el metaanálisis realizado por Santiago de Araújo C.

y col. se evaluó si realizar un programa de
E rehabilitación cardíaca integral (programa
ambulatorio que ofrece entrenamiento estructurado
con ejercicios y al menos educación para el paciente, el
cual podía consistir en menos de 12 más de 36
sesiones) comparado con no realizarlo modificaría el
riesgo de presentar un evento cardiovascular en
Muy baja
población adulta con el antecedente de un infarto
⊕ΟΟΟ
agudo de miocardio. Reportaron que realizar un
GRADE
programa de rehabilitación cardíaca integral de
Santiago de
menos de 12 sesiones disminuyo el riesgo de muerte
Araújo C, 2017
cardiovascular en un 45%. Si el programa era de 36 o
más sesiones el riesgo de muerte por causa
cardiovascular disminuyo un 13%, el riesgo de
hospitalización por causa vascular disminuyo un 39%,
la realización de una cirugía de revascularización
coronaria disminuyo un 40% y la realización una nueva
intervención percutánea coronaria disminuyo un 35%.
No se encontró diferencia entre los rubros: riesgo de
28
hospitalización por causa vascular con menos de 12

sesiones o de 13 a 35 sesiones, una nueva cirugía de
revascularización coronaria con 13 a 35 sesiones, nuevo
infarto agudo de miocardio sin importar el número de
sesiones, ni en la realización de una nueva intervención
percutánea coronaria con 12 a 35 sesiones al comprarlo
con no realizar ninguna sesión de rehabilitación
cardiaca integral (Cuadro de evidencia 24)
Fuerte
Se recomienda realizar actividad física regular (en caso
R
GRADE
de ser posible con entrenamiento estructurado) Anderson L,
aunada a las labores diarias en pacientes con 2016
antecedentes de IAM. (flujograma 2) Santiago de
Araújo C, 2017
Pregunta 17. En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM

con sobrepeso u obesidad, ¿bajar de peso vs no hacerlo mejora la
En el metaanálisis realizado por Pack QR. y col. se

evaluó si la disminución del 5% del peso corporal
E aunado a cambios terapéuticos del estilo de vida
comparado con no realizarlo modificaba el riesgo de
presentar un evento cardiovascular (definido como:
mortalidad por todas las causas, mortalidad por causa Moderada
cardiovascular o evento cardiaco mayor) en población ⊕⊕⊕Ο
adulta con antecedente de un infarto agudo de GRADE
miocardio. Reportaron que la disminución del 5% del Pack QR, 2014
peso corporal aunado a cambios terapéuticos del estilo
de vida disminuyo un 33% el riesgo de presentar un
evento cardiovascular comparado con el grupo que no
realizó la intervención. (Cuadro de evidencia 25)
En el estudio de cohorte realizado por Khan SS. y col.

evaluó si la presencia de un índice de masa corporal Muy baja
E (IMC) de 25 a 29.9 (sobrepeso) o un IMC de 30 a 39.9 ⊕ΟΟΟ
(obesidad) comparado con un IMC de 18.5 a 24.9 GRADE
(normal) modificaba el riesgo de presentar un evento Khan SS, 2020
cardiovascular (infarto agudo de miocardio no fatal o
29
mortalidad por causa cardiovascular) en población de

sexo masculino y femenino con el antecedente de una
enfermedad coronaria. Reportaron que el sobre peso
en la población de sexo masculino incremento el
riesgo de un infarto agudo de miocardio no fatal en 1.21
veces y el riesgo de muerte por causa cardiovascular
en 1.23 veces. De igual manera el sobre peso en
población de sexo masculino incremento el riesgo de
un infarto agudo de miocardio no fatal en 1.67 veces y
el de mortalidad por causa cardiovascular en 1.55 veces.
Por ultimó el sobre peso en población de sexo
femenino incremento el riesgo de infarto agudo de
miocardio no fatal en 1.42 veces. No se encontró una
diferencia en el riesgo de mortalidad por causa de
cardiovascular con sobrepeso u obesidad, ni en el
riesgo de infarto agudo de miocardio no fatal con
obesidad en población de sexo femenino al comprarlas
con población con un IMC normal. (Cuadro de
evidencia 26)
Se recomienda disminuir cuando menos un 5% del

peso corporal en pacientes con sobrepeso u obesidad Fuerte
Rc y el antecedente de un IAM. (flujograma 2) GRADE
Pack QR, 2014
tratamiento del sobrepeso u obesidad se sugiere: ER.pdf Khan SS, 2020
(cenetec-difusion.com)

IAM y DM, ¿el control de la glucosa vs no realizarlo mejora la evolución
clínica?
En el ensayo clínico aleatorizado realizado por el Grupo

colaborativo ADVANCE y col. evaluó si tener una
E hemoglobina glicosilada de 6.5% comparado con una
Baja
⊕⊕ΟΟ
hemoglobina glicosilada de 7.3% modifica el riesgo de
GRADE
presentar un evento cardiovascular en población adulta
ADVANCE
con diabetes y antecedentes de eventos
Collaborative
cardiovasculares. Reportaron que tener una
Group, 2008
hemoglobina glicosilada de 6.5% en población con
diabetes y antecedentes de evento cardiovasculares
30
disminuyó un 10% el riesgo de presentar muerte por

causa cardiovascular, infarto agudo de miocardio o un
evento vascular cerebral. (Cuadro de evidencia 27)
Fuerte
Se recomienda en pacientes diabéticos con GRADE
Rc antecédete de IAM mantener su hemoglobina
glicosilada por debajo de 6.5%. (flujograma 2)
ADVANCE
Collaborative
Group, 2008
Pregunta 19. En pacientes mayores de 18 años con antecedentes de IAM

e hipertensión arterial sistémica, ¿el control de la tensión arterial vs no
realizarlo mejora la evolución clínica?
En el estudio de cohorte realizado por Vidal E. y col.

evaluó si tener una presión arterial sistólica menor de
E 140 mmHg comparada con una presión arterial
Muy baja
sistólica mayor, modifica el riesgo de presentar un
⊕ΟΟΟ
evento cardiovascular en población adulta con angina
GRADE
estable. Reportaron que tener una tensión arterial
Vidal E, 2016
sistólica mayor a 140 mmHg incrementa 1.65 veces el
riesgo de mortalidad por causa cardiovascular y 1.6
veces el riesgo de un infarto agudo de miocardio.
En el mismo estudio de cohorte de Vidal E. y col.

también evaluó si tener una presión arterial diastólica
E menor de 80 mmHg comparada con una presión
Muy baja
arterial diastólica mayor, modifica el riesgo de
⊕ΟΟΟ
presentar un evento cardiovascular en población
GRADE
adulta con angina estable. Reportaron que tener una
Vidal E, 2016
tensión arterial diastólica mayor a 80 mmHg
incrementa 1.16 veces el riesgo de mortalidad por causa
cardiovascular y 1.32 veces el riesgo de un infarto
agudo de miocardio. (Cuadro de evidencia 29)
31
Se sugiere en pacientes mayores de 18 años con
R
antecedente de IAM y HAS mantener la tensión arterial Fuerte
por debajo de 130/80 mmHg. (flujograma 2) GRADE
Vidal E, 2016
tratamiento de la hipertensión arterial sistémica se sugiere:
ER.pdf (cenetec-difusion.com)

IAM y tabaquismo, ¿dejar de fumar vs no limitarlo mejora su evolución
clínica?
El metaanálisis realizado por Critchley J. y col. evaluó si

suspender el tabaquismo comparado con continuarlo
E modificaba el riesgo de padecer un evento Muy baja
cardiovascular en población adulta con el antecedente ⊕ΟΟΟ
de un infarto agudo de miocardio. Reportaron que GRADE
continuar con el tabaquismo aumenta el riesgo de Critchley J,
mortalidad total 29% y el riesgo de un nuevo infarto 2004
agudo de miocardio 32%. (Cuadro de evidencia 30)
Se recomienda en pacientes mayores de 18 años que Fuerte
Rc hayan sufrido un IAM suspender el hábito tabáquico

(en caso de estar presente). (flujograma 2)
GRADE
Critchley J,
2004

IAM y consumo de alcohol, ¿limitar el consumo de alcohol vs no limitarlo
mejora su evolución clínica?
El metaanálisis realizado por Wood AM. y col. evaluó si Muy baja

el consumo menor de 100 g/semana (dos bebidas al
E
⊕ΟΟΟ
día) comparado con un consumo mayor a 100 GRADE
g/semana modifica el riesgo de presentar un evento Wood AM, 2018
cardiovascular en población adulta con y sin
antecedente de un infarto agudo de miocardio previo.
32
Reportaron que el consumo de más de 100 g/semana

de alcohol disminuyó un 6% el riesgo de infarto agudo
de miocardio, pero incremento el riesgo de presentar
hipertensión arterial sistémica 1.24 veces. No se
encontró diferencia en el riesgo de presentar otra
enfermedad cardiovascular diferente al infarto agudo
de miocardio. (Cuadro de evidencia 31)
No se recomienda el consumo de alcohol en pacientes

 mayores de 18 años que hayan sufrido un IAM.
(flujograma 2)
PBP

¿brindarles atención psicosocial vs no emplearla mejora su evolución
clínica?
En el metaanálisis realizado por Richards SH. y col. se

evaluó si el tratamiento psicológico como parte de la
E rehabilitación cardíaca comparado con el tratamiento
estándar mejora la evolución clínica en paciente con
Muy baja
antecedente de infarto agudo de miocardio.
⊕ΟΟΟ
Reportaron que en el grupo de tratamiento
GRADE
psicológico como parte de la rehabilitación cardíaca
Richards SH,
disminuyo en un 21% el riesgo de muerte por causa
2018
cardiovascular y los síntomas de depresión, ansiedad y
estrés comparado con el tratamiento estándar. No se
encontró diferencia al comparar los grupos en los
rubros de: revascularización cardiaca o un nuevo
infarto de miocardio no fatal. (Cuadro de evidencia 32)
Fuerte
Se recomienda en pacientes mayores de 18 años que GRADE
Rc hayan sufrido un IAM reciban apoyo psicológico en Richards SH,
caso de tener acceso a este servicio. (flujograma 2) 2018
33

IAM, ¿brindarles rehabilitación laboral vs no emplearla mejora su
El estudio de cohorte de Worcester MU. y col. reporto

como factores de riesgo en orden decreciente para no
E regresar a laborar en pacientes posterior a un infarto Baja
agudo de miocardio: la no intención o indecisión de ⊕⊕ΟΟ
reanudar a trabajar, la presencia de comorbilidades GRADE
diferentes a la diabetes, la percepción de estrés Worcester MU,
financiero y la una percepción negativa del estado de 2014
salud. (Cuadro de evidencia 33)
En el estudio de casos y controles de Mital A. y col. se

evaluó si un programa de rehabilitación cardíaca que
E simule la actividad laboral comparado con un
programa de rehabilitación cardiaca fase II estándar
modifica las probabilidades de la reincorporación Muy baja
laborar en pacientes después de un infarto agudo de ⊕ΟΟΟ
miocardio. Reportaron que un programa de GRADE
rehabilitación cardíaca que simule la actividad laboral Mital A, 2000
incrementa las posibilidades de reincorporación
laboral 1.6 veces comparado con un programa de
rehabilitación cardiaca fase II estándar (Cuadro de
evidencia 34).
Se sugiere en pacientes mayores de 18 años que hayan
 sufrido un IAM, valoración en una unidad de 2° o 3°

nivel de atención (en caso de estar disponible) para
reintegración laboral temprana. (flujograma 2)
PBP
34

IAM, ¿brindarles orientación sobre la actividad sexual vs no emplearla
mejora su evolución clínica?
El artículo de revisión de Sosa JM menciona que en un

hombre joven heterosexual la actividad sexual con una
E pareja habitual es comparable a una actividad física
leve a moderada, (equivale a un gasto energético entre
3 a 4 equivalentes metabólicos (METS) (Tabla 1). Y
sugiere que las relaciones sexuales posterior a un Muy baja
síndrome coronario agudo pueden iniciarse ⊕⊕ΟΟ
transcurridos entre una a dos semanas posteriores al GRADE
alta hospitalaria, si el paciente puede superar los 5 Sosa JM, 2012
METS en una prueba de esfuerzo sin presentar angina
o equivalentes anginoso, alteraciones
electrocardiográficas o arritmias (Cuadro de evidencia
35).
Se sugiere en pacientes mayores de 18 años que hayan
 sufrido un IAM reanudar la actividad sexual posterior a

dos semanas después del evento siempre y cuando no
hayan presentado complicaciones cardiovasculares y
PBP
puedan realizar actividades con un gasto al menos de
5 METS (Tabla 1).
35
3. ANEXOS
Diagramas de flujo
Flujogra ma 1. Prevención prima ria del IAM.
Evaluación de riesgo
cardiovascular
¿Riesgo
Si cardiovascular No
bajo?
Disminuir la ingesta de lípidos y triglicéridos.

Actividad física regular.
Disminuir el IMC si es > de 25.
Referir a
No consumir alcohol.
segundo nivel
Evitar el habito tabáquico.
de atención.
Tratamiento de las comorbilidades (DM, HAS o dislipidemia).
Uso de ácido acetilsalicílico (si no hay contraindicación).
Flujogra ma 2. Aspectos bá sicos de la reha bilita ción ca rdía ca .
Rehabilitación cardíaca.
Manejo de Actividad física regular

comorbilidades (DM, (entrenamiento Rehabilitación laboral en
HAS, dislipidemia, estructurada en caso de 2° o 3° nivel de atención Rehabilitación sexual.
sobrepeso/obesidad). ser posible). (si esta disponible).
Manejo de
comorbilidades (DM,
HAS, dislipidemia,
sobrepeso/obesidad).
36
Cuadros o figuras
Tabla 1. Actividades y equivalentes metabólicas.
Tabla 1. Actividades y equivalentes metabólicos.
METs Actividad
0-1 Dormir, mirar la televisión, meditación, recostado escribiendo,
recostado conversando por teléfono.
1-2 Caminar lentamente (1.5 a 3 Km/h), recargado en el césped o el jardín
de pie o caminado, sentado en evento deportivo como espectador.
2-3 Caminar (3.4 a 5 Km/h), bicicleta estática (50 watts), ciclismo (7.5
Km/h), billar, bolos, equitación (al paso), golf (en carro).
3-4 Caminar (4.5 a 5.5 Km/h), ciclismo (7.5 a 10 Km/h) gimnasia suave,
pesca (ribera o embarcación), tiro con arco, voleibol.
4-5 Caminar (5 a 6 Km/h), ciclismo (10 a 12 Km/h), golf (llevando los palos),
natación (suave), remo/canoa (4.5 Km/h), tenis (dobles), tenis de
mesa, vela, baloncesto (entretenimiento), futbol (entretenimiento).
5-6 Caminar (6 a 7 Km/h), bicicleta estática (100w), ciclismo (12 a 13 Km/h),
bádminton, caza menor, equitación (trote), patinaje pesas (ligero-
moderado).
6-7 Caminar (7.5 Km/h),bicicleta estática (150 w), ciclismo (18 Km/h),
aeróbics, buceo (agua templada, esquí (descenso lento), gimnasia
(intensa), remo/canoa (6 Km/h), tenis (individual).
7-8 Correr (> 7.5 Km/h), ciclismo (20 Km/h), alpinismo, equitación
(galope), esquí (descenso intenso), esquí de fondo (suave), natación
(moderada-rápida), remo/canoa (7.5 Km/h).
8-9 Correr (8 Km/h), Cross, ciclismo (21 Km/h), ciclismo de montaña,
boxeo/karate (suave), buceo (agua fría), esquí de fondo (moderado),
frontón (mano/pala), patinaje (intenso), pesas (intenso), baloncesto
(intenso), balonmano (recreacional), futbol (recreacional).
≥ 10 Correr ( > 9 Km/h), bicicleta estática (200 w), ciclismo (> 21 Km/h),
boxeo/karate (competición), caza mayor, esquí (descenso
competición), esquí de fondo ((intenso), natación (competición),
baloncesto (competición), balonmano (competición), futbol
(intenso).
Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG, Bozkurt B, Cheitlin MD, Conti JB, Foster E, et al. Sexual activity and cardiovascular disease: a
scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012 Feb 28; 125(8):1058-72.
37
Listados de recursos
Cua dro de medica mentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de Infarto agudo de miocardio del Cuadro Básico
y Catálogo de Insumos del Sector Salud:
Medicamentos
Clave Principio activo Presentación Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Dolor muscular,
TABLETA Cada
náusea, vómito,
tableta
diarrea, constipación, La ciclosporina Hipersensibilidad al
contiene:
dolor abdominal, incrementa los niveles fármaco, disfunción
010.000.0657.00 Pravastatina sódica. Pravastatina
cefalea, mareo y plasmáticos de hepática, embarazo y
sódica 10 mg.
elevación de las pravastatina. lactancia.
Envase con 30
transaminasas
tabletas.
hepáticas.
Los antiácidos reducen
TABLETA Cada las concentraciones
tableta plasmáticas de la
contiene: atorvastatina y la
Atorvastatina Constipación, eritromicina las
Hipersensibilidad al
cálcica flatulencia, dispepsia, incrementa. La
Atorvastatina fármaco, embarazo y
010.000.5106.00 trihidratada dolor abdominal, atorvastatina
cálcica trihidratada. lactancia y enfermedad
equivalente a cefalea, mialgias, incrementa las
hepática activa.
20 mg de astenia e insomnio. concentraciones
atorvastatina. plasmáticas de
Envase con 10 digoxina. Los fibratos
tabletas. aumentan el riesgo de
miopatía.
Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio
ACTUALIZACIÓN
2021
ACTUALIZACIÓN
2021
Diagnóstico y Tratamiento del

Infarto Agudo de Miocardio con
Elevación del Segmento ST
GPC-IMSS-357-21
1. ASPECTOS GENERALES
1.1. Metodología
1.1.1. Clasificación
Profesionales Médicos especialistas en Medicina Interna, Cardiología, Rehabilitación Cardiaca,

de la salud Hemodinamia.
Clasificación
de la CIE-10: I 21 (Actualización 2020).
enfermedad
Categoría de Nivel de atención: primero, segundo y tercer nivel.
GPC
Usuarios Enfermería, Estudiantes de Medicina, Médicos Generales, Médicos especialistas en
potenciales Medicina Familiar, Urgencias Médicas, Medicina Interna, Cardiología clínica,
Cirugía Cardiovascular, Medicina del Enfermo en Estado Crítico y altas
especialidades derivadas de la Cardiología.
Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
organización
desarrolladora
Población Mujeres y hombres > 20 años.
blanco
Fuente de
financiamiento Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
/ Patrocinador
Intervenciones Estandarizar la atención de los pacientes con IAM CEST con redes de atención, con
y actividades la participación de los tres niveles de atención.
consideradas Estratificar tempranamente al paciente con IAM CEST.
Establecer acciones de prevención secundaria en pacientes post IAM CEST.
CIE-9 MC (Actualización 2017):
- Electrocardiograma: 8952.
- Eliminación de la estenosis arterial coronaria con o sin implante de
prótesis: 360.
- Ecografía diagnóstica: 887.
- Medicina Física y Rehabilitación y procedimientos relacionados: 93.
Estandarizar el inicio de rehabilitación cardiaca temprana.
Mejorar la calidad de la atención en pacientes con IAM CEST, con acciones
inmediatas para establecer el diagnóstico oportuno e iniciar el tratamiento de
reperfusión con Terapia Fibrinolítica o Intervención Coronaria Percutánea en
Impacto
menos de 30 y 90 minutos respectivamente.
esperado en
Reducir la mortalidad en los primeros 30 días por IAM CEST.
salud
Reducir las complicaciones en pacientes con IAM CEST.
Reducir estancia de pacientes con IAM CEST en las UCI Coronarios.
Mejorar su calidad de vida.
Aspectos que
no cubre la Prevención primaria.
GPC
Delimitación del enfoque y alcances de la guía.
Elaboración de preguntas clínicas.
Metodología
Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones
sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios
observacionales).
Evaluación de la calidad de la evidencia.
Análisis y extracción de la información.
Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave.
Procesos de validación.
Publicación en el Catálogo Maestro.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en
bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías,
revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas,
Búsqueda
estudios observacionales en sitios Web especializados y búsqueda manual de la
sistemática de
literatura.
la información
Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: Septiembre/2021.
Número de fuentes documentales utilizadas: 135, especificadas por tipo en el
anexo de Bibliografía.
Conflicto Todos los integrantes del grupo de desarrollo han declarado la ausencia de
de interés conflictos de interés.
Año de publicación: 2021. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que
Año de
así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la
publicación
publicación.
1.2. Actualización del año 2013 al 2021
1. El título de la guía:
● Título desactualizado: Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de

Miocardio con Elevación del Segmento ST en mayores de 65 años.
● Título actualizado: Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio
con Elevación del Segmento ST.
2. La actualización en evidencias y recomendaciones se realizó en:
● Definición Universal
● Diagnóstico
● Tratamiento
● Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos
● Estratificación temprana de riesgo
1.3. Introducción
El término de infarto agudo de miocardio se refiere a la evidencia de daño miocárdico con

elevación de troponinas cardiacas mayor al percentil 99 del límite superior de referencia, en
un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica. Se considera infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST (IAM CEST) en pacientes con dolor torácico
persistente u otros síntomas que indiquen isquemia y elevación del segmento ST en al
menos 2 derivaciones electro anatómicas contiguas (Ibanez B, 2017).
La causa, en la gran mayoría de los casos, es una obstrucción coronaria por aterosclerosis
(enfermedad crónica caracterizada por la infiltración de lípidos y células inflamatorias a
nivel subendotelial), que posteriormente sufre un cambio en su estructura (rotura o erosión)
y permite la formación de un trombo intracoronario, conociendo a este proceso como
aterotrombosis. Se debe a la convergencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular
(Cuadro 1), que lesionan progresivamente al endotelio favoreciendo la formación de placas
ateroscleróticas que alteran la dinámica del flujo coronario, creando un desbalance en el
equilibrio hemostático y fibrinolítico, así como una sobreexpresión de citocinas
proinflamatorias que ocasiona un proceso de isquemia aguda grave y muerte celular que
afecta al miocardio en grado variable. Otros mecanismos menos frecuentes que conducen
a un IAM CEST, se deben a un desequilibrio entre el suministro y la demanda miocárdica de
oxígeno y en algunos casos después de procedimientos intervencionistas percutáneos o
quirúrgicos, de acuerdo con la cuarta definición universal del Infarto de miocardio
(Thygesen K, 2018) (Cuadro 2).
Las manifestaciones clínicas del IAM CEST es la presencia de dolor torácico retroesternal
opresivo, intenso y prolongado (> 20 minutos), que se acompaña de datos
electrocardiográficos de elevación del segmento ST (elemento que da nombre a esta
entidad), alteraciones bioquímicas (elevación de biomarcadores bioquímico,
principalmente troponinas) y anormalidades en las pruebas de imagen.
El IAM CEST es un proceso que pone en peligro la vida y que demanda una atención
médica urgente, forma parte de las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) que representan
un importante problema de salud pública. Estadísticas del año 2019 de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), señalan que 17.9 millones de personas fallecen anualmente a
causa de un padecimiento cardiovascular, lo cual, representa el 31% de la mortalidad global
(Murray C, 2015). La mortalidad del año 2016, para la misma institución ubica a la
enfermedad isquémica del corazón, principalmente debido a IAM CEST como la primera
causa de muerte en el mundo con un total de 9.5 millones de fallecimientos (OMS, 2020).
Por lo que las estrategias para el diagnóstico y tratamiento oportunos estandarizadas son
requeridas para reducir el impacto en las complicaciones incluyendo la muerte.
1.4. Justificación
En los Estados Unidos de América las ECV cobran más vidas cada año comparadas con el
cáncer. La enfermedad arterial coronaria es la causa principal de muerte atribuible a
enfermedad cardiovascular con un 43.8% de los casos. En el año 2016 fallecieron, en la Unión
Americana, más de 360,000 pacientes por enfermedad isquémica del corazón (Benjamin E,
2018). En Europa la enfermedad coronaria causa 1.9 millones de muertes al año, la mayor parte
por enfermedad coronaria y corresponde al 47% de todas las muertes (Ferreira I, 2019). La
incidencia varía de acuerdo con cada país y oscila entre 43 a 144 casos por cada 100,000
habitantes. El registro más exhaustivo de IAM CEST se realizó en Suecia en donde se reporta una
incidencia de 58 casos por cada 100,000 habitantes en el año 2015.
En México, se puede analizar desde la perspectiva de diferentes informes, reportes y registros.

En el “Informe Sobre la Salud de Los Mexicanos 2015”, se señala a la cardiopatía isquémica como
la primera causa de muerte en los hombres con 42,070 defunciones; representando el 12.6% de
mortalidad total y segunda causa de muerte en mujeres con 33,054 defunciones;
representando, también, el 12.6% de mortalidad total (IMSS, 2015). En el “Informe sobre la salud
de los mexicanos 2016” (IMSS, 2016), se consigna que en el año 2013, México registró la tasa más
alta de mortalidad intrahospitalaria por infarto agudo de miocardio entre los países de la OCDE
(Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos), registrando 27.5 defunciones
por cada 100 egresos hospitalarios. Como referencia, entre los países miembros de la OCDE, la
tasa promedio fue de 7 defunciones por cada 100 egresos (OCDE, 2019). En este mismo
documento se señala que en cuatro instituciones del sector salud (Secretaría de Salud, IMSS,
IMSS-PROSPERA e ISSSTE), se registraron un total de 16,293 casos de infarto de miocardio, 58%
de los cuales se atendieron en el IMSS, 29.9% en la Secretaría de Salud, 11.3% en el ISSSTE y sólo
0.83% en IMSS-PROSPERA. Por institución de salud, la tasa de mortalidad intrahospitalaria más
elevada se observó en los hospitales de IMSS-PROSPERA con 52.5 defunciones por cada 100
egresos, mientras que la tasa más baja se identificó en las unidades del IMSS con 23.9
defunciones por cada 100 egresos (IMSS, 2016).
El estudio de los síndromes coronarios agudos en México se ha plasmado en cinco importantes

registros: El RENASICA I con 4 253 pacientes, el RENASICA II con 8,098 pacientes, el RENASCA
con 2,398 pacientes (Borrayo G, 2010), el RENASICA III (8,296 pacientes (Martínez S, 2016) y el
registro más grande reportado en México, el RENASCA-IMSS “Estudio del Mundo Real en
México” con 21,827 pacientes (Borrayo G, 2019). La mortalidad por IAM CEST fue de 7% en el
RENASICA II, de 8.41% en el RENASCA y de 6.4% en el RENASICA III. Sin embargo, en el “Estudio
del Mundo Real en México”, en donde se incluyeron pacientes de los tres niveles de atención (a
diferencia de los primeros registros en donde sólo se tomaron en cuenta pacientes de
hospitales de tercer nivel), la mortalidad fue de 14.9%. De igual manera, en estos registros se
analizó el estado del tratamiento de reperfusión. En el RENASICA I, que se realizó en un solo
centro de tercer nivel, el 50.4% de los pacientes recibieron tratamiento fibrinolítico. En el
RENASICA II, 37% recibieron tratamiento fibrinolítico y 15% fueron llevados a intervención
coronaria percutánea (ICP). En el RENASCA, 40.2% fueron manejados con terapia fibrinolítica y
8.48% se llevaron a ICP. Y finalmente, en el RENASICA III, 37.6% de los pacientes se les administró
tratamiento fibrinolítico y a 15% se les realizó ICP. Con lo anterior se aprecia que, en más de una
década, sólo el 50% de los pacientes recibe un tratamiento de reperfusión (Martínez S, 2016).
Debido a la necesidad de incrementar el número de pacientes que deben recibir un

tratamiento de reperfusión en un escenario con mortalidad elevada, se implementó en el IMSS
la estrategia “Código Infarto”. El “Código Infarto” se diseñó para garantizar el tratamiento de
reperfusión en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAM CEST), ya
sea a través de ICP dentro de los primeros 90 minutos del diagnóstico, o bien de terapia
fibrinolítica dentro de los primeros 30 minutos del diagnóstico. Las guías más actuales sugieren
el inicio de la terapia de reperfusión más tempranamente (60 minutos para ICP y 10 minutos
para tratamiento fibrinolítico), pero esto aún no se había establecido cuando se inició la
estrategia “Código Infarto”. En el “Estudio del Mundo Real en México” la reperfusión en el IAM
CEST se efectuó en un 73.2%. El inicio de una terapia de reperfusión se incrementó de un 34.9%
(antes de la implementación del programa), a un 71.4%. Desglosando el tratamiento, la terapia
fibrinolítica aumentó de un 25.5% a un 40.1% y la intervención coronaria percutánea primaria
ascendió de un 9.4% a un 31.3%. El resultado de estas medidas fue una importante reducción en
la mortalidad: de 21.1%, a 9.4% (p ≤ 0.0001) (Borrayo G, 2017).
Como se ha señalado, la enfermedad arterial coronaria tiene una alta morbilidad y mortalidad
en nuestro país. Desafortunadamente, aún existen serias limitaciones para la atención de los
enfermos que padecen esta patología. Por ello, se considera indispensable contar con una guía
de práctica clínica que brinde al personal de salud los elementos necesarios para la
identificación, diagnóstico y tratamiento del paciente con IAM CEST, teniendo como objetivo
incrementar la sobrevida y limitar la presencia de complicaciones tanto agudas como crónicas.
1.5. Objetivos
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con
Elevación del Segmento ST, forma parte del Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica,
el cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y Gestión de
Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el
Programa Nacional de Salud 2019-2024.

disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del Primer, Segundo y Tercer nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales en relación con los siguientes objetivos:
Objetivos.
 Establecer en pacientes mayores de 20 años, los signos y síntomas para el

diagnóstico del Infarto de Miocardio Con Elevación del Segmento ST (IAM CEST), así
como los estudios de laboratorio con mayor sensibilidad y especificidad y los estudios
de gabinete que se utilizan con mayor frecuencia.
 Establecer la eficacia y seguridad del tratamiento farmacológico e intervencionista

en pacientes mayores de 20 años con IAM CEST con énfasis en el protocolo de
atención “Código Infarto” IMSS, como una estrategia para la reducción de la
mortalidad.
 Establecer qué o cuáles medidas o estrategias son las más útiles o eficaces para
prevenir y tratar las complicaciones en pacientes mayores de 20 años con IAM CEST.
 Estratificar tempranamente el riesgo cardiovascular en el paciente mayor de 20 años

con IAM CEST, para eventos cardiovasculares mayores, de manera que se pueda
identificar la mejor estrategia de revascularización de acuerdo con la presencia de
isquemia residual o viabilidad.
 Identificar el beneficio de alcanzar las metas de prevención secundaria y

rehabilitación cardiaca en pacientes mayores de 20 años posterior al IAM CEST.
1.6. Preguntas clínicas
Preguntas:
1. En pacientes mayores de 20 años con Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del
Segmento ST (IAM CEST), ¿Puede el diagnóstico ser más sensible y específico
mediante la historia clínica y la aplicación de estudios paraclínicos como
electrocardiograma, ecocardiograma y exámenes séricos, en comparación con
aquellos pacientes en los que no se emplearon este tipo de estudios?
2. En pacientes mayores de 20 años con Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del
Segmento ST (IAM CEST), el tratamiento farmacológico e intervencionista descritos
en estrategias para la atención del IAMCEST (ej. Código Infarto), ¿Pueden ser seguras
y reducir nuevos Eventos Cardiovasculares Mayores (ECVM) a comparación de
aquellos pacientes que no recibieron este tipo de estrategias?
3. En algunos pacientes seleccionados mayores de 20 años con Infarto Agudo de

Miocardio con Elevación del Segmento ST (IAM CEST) ¿Las medidas
complementarias como el egreso temprano de Unidades Coronarias, tratamiento
antiarrítmico, dispositivos intracardiacos y de soporte, pueden ser eficaces para
prevenir la aparición de nuevos Eventos Cardiovasculares Mayores (ECVM) a
comparación de pacientes que no la recibieron?
4. En pacientes mayores de 20 años con Infarto de Miocardio con Elevación del

Segmento ST (IAM CEST) ¿puede impactar la aplicación oportuna de estudios de
gabinete y escalas de riesgo, así como la revascularización completa multivaso, en la
reducción de riesgo de nuevos Eventos Cardiovasculares Mayores (ECVM) a
comparación de pacientes que no lo recibieron?
5. En pacientes mayores de 20 años con Infarto de Miocardio con Elevación del

Segmento ST (IAM CEST) la prevención secundaria (control de metas de HAS, DM,
rehabilitación cardiaca, entre otros) ¿puede reducir el riesgo de la aparición de
nuevos Eventos Cardiovasculares Mayores (ECVM) a comparación de aquellos que no
la recibieron?
clínicas, que llevaron a cabo la búsqueda sistemática y exhaustiva de la información
científica y al obtener los documentos realizaron la lectura crítica, extracción y síntesis de la
evidencia. A continuación, formularon las recomendaciones tomando en cuenta el contexto
de la evidencia según el rigor y la calidad metodológica de los estudios, considerando la
magnitud del riesgo-beneficio, costo-efectividad, valores y preferencias de los pacientes, así
como la disponibilidad de los insumos; finalmente se envió la GPC para validación por
expertos externos. Al contar con la versión final de la GPC, se presentó para su autorización
al Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica para su publicación y difusión en el
Catálogo Maestro2.
Los autores utilizaron para graduar las evidencias y recomendaciones, la escala3:

ACC/AHA/ESC
Logotipos y su significado, empleados en los cuadros de evidencias y recomendaciones de

esta guía4.
Evidencia: información científica obtenida mediante la búsqueda sistemática, que da
respuesta a una pregunta clínica precisa y específica. Debe incluir la descripción del estudio,
E tipo de diseño, número de pacientes, características de los pacientes o de la población,

contexto de realización, intervenciones, comparadores, medidas de resultados utilizados,
resumen de los resultados principales, comentarios sobre los problemas específicos del estudio
y evaluación general del estudio.
Recomendación clave: acción con el mayor impacto en el diagnóstico, tratamiento, pronóstico,

Rc reducción en la variación de la práctica clínica o en el uso eficiente de los recursos en salud.
Recomendación: acción desarrollada de forma sistemática para ayudar a profesionales y

pacientes a tomar decisiones sobre la atención a la salud más apropiada a la hora de abordar
R un problema de salud o una condición clínica específica. Debe existir una relación lógica y clara
entre la recomendación y la evidencia científica en las que se basan, tiene que ser concisa, fácil
de comprender y contener una acción concreta.
Punto de buena práctica (PBP): sugerencia clínica realizada por consenso de expertos, cuando
la información obtenida de la búsqueda sistemática fue deficiente, controvertida, inexistente o
 con muy baja calidad de la evidencia, por lo tanto, no se graduará, con la finalidad de ayudar a
los profesionales de la salud y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención a la salud.
1
2
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica (CMGPC). México: Secretaría de Salud. Disponible en https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/catalogo-
maestro-de-guias-de-practica-clinica-cmgpc-94842 [Consulta 28/01/2019].
3
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base conservaran la graduación de la escala original utilizada por cada
una de ellas.
4
Modificado del Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud.
Actualización del Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
(IACS); 2016 [febrero 2018]. Disponible en: [http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/?capitulo]
Pregunta 1. En pacientes mayores de 20 años con Infarto Agudo de

Miocardio con Elevación del Segmento ST (IAM CEST) ¿puede el
diagnóstico ser más sensible y específico mediante la historia clínica y la
aplicación de estudios paraclínicos, como electrocardiograma y
ecocardiograma, en comparación con aquellos pacientes en los que no se
emplearon este tipo de estudios?
Historia y Presentación Clínica
En el estudio conocido como RENASCA-IMSS que es un

estudio de cohorte prospectivo multicéntrico cuyo objetivo
fue describir la presentación clínica, el tratamiento y los
resultados de los síndromes coronarios agudos en el IMSS.
Incluyo 177 hospitales, se inscribieron 21,827 pacientes con
edad media de 63,2 ± 11,7 años, 75% hombres (16.259) y 25%
mujeres (5.568). Encontró que los factores de riesgo que se B
E presentaron con más frecuencia fueron: hipertensión
(60,5%), tabaquismo (46,8%), diabetes (45,5%), dislipemia
ACC/AHA/ESC
Borrayo G, 2019
(35,3%) y síndrome metabólico (39,1%). El diagnóstico de
IAMCEST se estableció en 73,2% de los pacientes y NSTEMI
en 26,8%. La presentación clínica inluyó dolor torácico típico
en el 59.6% de los pacientes, los síntomas neurovegetativos
en el 38.8%, la disnea en el 37.8% y el síncope en el 5.1%.
Los síntomas clínicos son indispensables para realizar la

estratificación del riesgo en los servicios emergencias de los
pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo
(SCA). Por tal motivo se realizo un estudio transversal cuyo
objetivo fue determinar la sensibilidad, especificidad y valor
predictivo de 13 síntomas para el diagnóstico de SCA en
mujeres y hombres. Se incluyeron 736 pacientes ingresados
con síntomas sugestivos de SCA en los que se descartó
infarto.
Se utilizaron modelos de regresión logística de efectos
mixtos para estimar la sensibilidad, especificidad y valor
predictivo de cada síntoma para un diagnóstico de SCA, B
ajustando por edad, obesidad, diabetes y estado funcional. ACC/AHA/ESC
E Los pacientes eran predominantemente varones (63%) y Devon HA, 2014
caucásicos (70,5%), con una edad media de 59,7 ± 14,2 años.
La sensación de presión, malestar y dolor en el pecho
demostraron la mayor sensibilidad para el SCA tanto en
mujeres (66%, 66% y 67%) como hombres (63%, 69% y 72%).
El valor predictivo de hombro (razón de posibilidades [OR] =
2,53; IC del 95% = 1,29 a 4,96) y el dolor en el brazo (OR 2,15; IC
del 95% = 1,10 a 4,20) en las mujeres fue casi el doble la de
los hombres (OR = 1,11; IC del 95% = 0,67 a 1,85 y OR = 1,21; IC
del 95% = 0,74 a 1,99). Dificultad para respirar (OR = 0,49; IC
del 95% = 0,30 a 0,79) no predijo SCA en hombres.
Las conclusiones fueron que hubo más similitudes que
diferencias en los síntomas predictores de SCA para
mujeres y hombres. Es más probable que las mujeres

informen dolor en el brazo y el hombro, en comparación
con los hombres. Las diferencias en los síntomas entre
mujeres y hombres requieren más estudios para ayudar a
guiar el diagnóstico. Aunque las diferencias de sexo fueron
mínimas, el dolor en el hombro y el brazo pueden ser la
clave síntomas que mejoran la predicción clínica de SCA en
mujeres. Estos síntomas pueden ayudar a guiar al médico a
decidir la extensión de los estudios de diagnóstico.
Es importante reconocer que no todos los pacientes con

IAM CEST presentan dolor torácico. Los síntomas atípicos
como dolor en cuello, tórax posterior, maxilar inferior, así C
E como náusea, debilidad y fatiga, son más frecuentes en
mujeres que en hombres. Los autores consideran que se
ACC/AHA/ESC
Vogel B, 2019
deben buscar estrategias para mejorar el diagnóstico
debido a la variabilidad de la presentación clínica.
Se debe sospechar infarto agudo de miocardio en todo
paciente que presente dolor torácico retroesternal, que se
acompañe o no de otros síntomas como disnea, náusea,
IIa
vómito, fatiga, diaforesis, sensación de evacuar, lipotimia y/o
R
ACC/AHA/ESC
síncope. Además, se deben tener en cuenta los factores de
Borrayo G, 2019
riesgo.
Devon HA, 2014
En mujeres sospechar infarto agudo de miocardio con o sin
dolor precordial que presentan dolor de hombro y brazo.
Electrocardiograma
Los expertos de la AHA consideran que el electrocardiograma

(ECG), de al menos 12 derivaciones, es esencial para el
diagnóstico de los pacientes en quienes se sospecha infarto
de miocardio.
En estudios de cohorte, reportan una disminución en la C
E mortalidad y en la frecuencia de complicaciones en pacientes ACC/AHA/ESC
a quienes se les realizó electrocardiogramas de forma Thygesen K, 2018
temprana, tan temprana como previo al ingreso hospitalario,
porque redujo el tiempo de diagnóstico y permitió el inicio
opotuno del tratamiento.
Los expertos de la AHA consideran que la isquemia
miocárdica suele asociarse con cambios dinámicos en las
formas de onda del electrocardiograma y la realización de
múltiples ECG puede aportar información crítica, sobre
todo cuando el ECG inicial no es diagnóstico.
Este mismo grupo de expertos establece que, una nueva y C
E prolongada elevación convexa del segmento ST,
especialmente cuando se asocia con cambios recíprocos o
ACC/AHA/ESC
Thygesen K, 2018
“imagen en espejo” (desnivel negativo del segmento ST en
otra región electrocardiográfica), generalmente refleja una
oclusión coronaria aguda y resulta en lesión miocárdica con
necrosis (figura 1).
La guía de práctica clínica europea del año 2017 define que

el diagnóstico de IAM CEST se basa en la presencia de
C
síntomas (ej. dolor torácico persistente) y signos (datos en el
E electrocardiograma de 12 derivaciones), que indiquen
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
isquemia miocárdica.
En el concenso de la AHA se estableció que la calibración

estándar del ECG es 10 mm/mV. Por lo tanto, 0.1 mV equivale a
1 mm en el eje vertical y que los hallazgos en el ECG que
indican desarrollo de una oclusión coronaria aguda son:
- Elevación del segmento ST ≥1 en al menos 2
derivaciones electroanatómicas contiguas, medida en el C
E punto J, en ausencia de hipertrofia del ventrículo
izquierdo o
ACC/AHA/ESC
Thygesen K, 2018
- Bloqueo de la rama izquierda del haz de His [BRIHH]) o
- Elevación del segmento ST en las derivaciones V2 y V3,
en hombres menores de 40 años ≥2.5 mm, en hombres
de 40 o más ≥ 2 mm y en mujeres ≥1.5 mm.
En pacientes con IAM inferior, el registrar las derivaciones

precordiales derechas (V3R y V4R), en busca de la elevación
del segmento ST (≥ 1 mV en varones de menos de 30 años y
≥ 0.5 mV en el resto de la población) sirve para identificar el
infarto del ventrículo derecho concomitante. Asimismo, el
desnivel negativo del segmento ST en las derivaciones V1 a
C
V3 y la confirmación de una elevación del segmento ST ≥
ACC/AHA/ESC
E 0.5 mm, registrada en las derivaciones posteriores (V7, V8 y
V9), se considera un medio para identificar el IAM posterior
Ibanez B, 2017
Thygesen K, 2018
o dorsal. El infarto posterior, dorsal o inferobasal puede
estar acompañado de ondas R de alto voltaje en las
derivaciones V1 y V2. La presencia de ondas Q en el ECG no
debe influir necesariamente en las decisiones sobre la
estrategia de reperfusión. (cuadro 3).
La elevación del segmento ST en ciertas derivaciones da C

información de la localización del infarto de miocardio y del ACC/AHA/ESC
E vaso culpable del evento coronario (cuadros 4 y 5). Thygesen K, 2018
Un estudio de 45 casos y 249 controles, validó la modificación

de los criterios diagnósticos de la oclusión de la arteria
coronaria, en pacientes con bloqueo de rama izquierda, tiene
en cuenta que el diagnóstico de IAM CEST por ECG puede
hacerse con los criterios de Sgarbossa y Sgarbossa modificado.
(cuadro 6 y figuras 2 y 3), que muestran la presencia de
elevación del segmento ST concordante (ST elevado en
C
derivaciones con QRS positivo),y parece ser uno de los mejores
E indicadores de infarto en curso con una arteria ocluida.
ACC/AHA/ESC
Meyers HP, 2015
Los criterios modificados fueron significativamente más
sensibles que los criterios ponderados originales (80% vs 49%,
P < .001) y los criterios no ponderados (80% vs 56%, P < .001). La
especificidad de los criterios modificados no fue
estadísticamente diferente de los criterios ponderados
originales (99% vs 100%, P = .5), pero fue significativamente
mayor que los criterios no ponderados originales (99% vs 94%,
P = .004). Los criterios modificados de Sgarbossa fueron

superiores a los criterios originales para identificar oclusión de
la arteria coronaria con bloqueo de rama izquierda.
Algunos pacientes con oclusión coronaria aguda pueden

tener un ECG inicial sin elevación del segmento ST, a veces
debido a que se les explora muy precozmente tras el inicio de
los síntomas (buscar ondas T hiperagudas, que pueden
preceder a la elevación del segmento ST; (figura 4, segunda
imagen). Estos pacientes corren el riesgo de no recibir una C
terapia de reperfusión, lo que acaba por producir infartos más ACC/AHA/ESC
E extensos y peores resultados clínicos. El extender el ECG Ibanez B, 2017
estándar de 12 derivaciones con derivaciones V7, V8 y V9
ayuda a la identificación del IAM CEST. La ICP primaria es una
estrategia útil para pacientes con sospecha de isquemia
miocárdica, incluso en pacientes sin elevación del segmento
ST en el diagnóstico.
En todo paciente con sospecha de IAM CEST, está indicado

realizar e interpretar el electrocardiograma de 12 derivaciones I
tan pronto como sea posible. Es indispensable que se realice ACC/AHA/ESC
Rc dentro de los primeros 10 minutos en que se tiene el primer
contacto entre el paciente y el médico.
Ibanez B, 2018
Se recomienda realizar electrocardiogramas seriados en
R
pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica en IIa
búsqueda de cambios dinámicos electrocardiográficos en ACC/AHA/ESC
pacientes que en el 1er ECG no presentaron datos Thygesen K, 2018
compatibles con IAM.
IIa
R En pacientes con sospecha de infarto posterior usar

derivaciones de la pared torácica posterior (V7, V8, V9).
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2018
IIa
R En pacientes con sospecha de infarto de ventrículo derecho
usar las derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R).
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
Tener en cuenta que la presencia de un bloqueo de rama

izquierda o bloqueo de rama derecha nuevos, o
presumiblemente nuevos, en un contexto clínico de
 isquemia miocárdica (dolor torácico retroesternal opresivo
intenso y prolongado [angina], o equivalentes anginosos),
PBP
establece, también, el diagnóstico de infarto de miocardio

con elevación del segmento ST.
El infarto aislado de la región posterior o del ventrículo derecho
pueden pasar desapercibidos en un registro electrocardiográfico

habitual, por eso es recomendable tomar, además de las 12
derivaciones estándar las derivaciones posteriores (V7, V8 y V9) así PBP
como derivaciones derechas (V3R y V4R). A este tipo de registro
electrocardiográfico se le ha denominado “círculo torácico”.
Considerar que existen otros procesos patológicos que

cursan con elevación del segmento ST y que no obedecen a
isquemia miocárdica aguda. En estos casos, habrá que
llevar a cabo una adecuada evaluación clínica y
 electrocardiográfica para poder establecer el diagnóstico.

No obstante, y por cuestiones relacionadas a la sobrevida y
a la aparición de complicaciones, siempre se deberá pensar
PBP
en el IAM CEST como primera posibilidad diagnóstica y no

al contrario (un diagnóstico diferencial antes que el de IAM
CEST).
Ecocardiograma
El momento idoneo para detectar isquemia residual y

viabilidad miocardica por ecocardiografía u otra técnica de
imagen no estan claramente establecidos y suelen A
depender de la disponibilidad y la experiencia del centro. ACC/AHA/ESC
E Una de las tecnicas mejor validadas y más utilizadas es la Ibanez B, 2017
ecocardiografia de estrés para deteccion de isquemia
residual despues de un IAM, aunque es compleja debido a
las alteraciones en la movilidad de la pared.
Establecer la disfuncion del VI es un factor pronóstico clave,
por lo cual esta recomendado determinar la FEVI antes del
alta hospitalaria en todo paciente con IAMCEST. La
ecocardiografia de urgencia durante la presentación esta
indicada para los pacientes con parada cardiaca, shock A
cardiogenico, inestabilidad hemodinamica o sospecha de ACC/AHA/ESC
E complicaciones mecanicas y cuando el diagnostico de Ibanez B, 2017
IAMCEST sea incierto. Se recomienda la ecocardiografia
sistematica tras la ICP primaria para evaluar la funcion del
VI en reposo, del VD y valvular, y para descartar
complicaciones mecanicas tras el IAM y la presencia de
trombos en el VI.
La evaluación del patrón de llenado del ventrículo izquierdo es
un determinante importante en el manejo y pronóstico de
pacientes con infarto agudo del miocardio. El patrón de
llenado mitral restrictivo es un factor predictor independiente C
E de mortalidad posterior a un infarto agudo del miocardio. El
patrón restrictivo se caracteriza por una relación E/A
ACC/AHA/ESC
Ahumada S, 2014
aumentada y tiempo de desaceleración corto (< 140 ms),
indicativo de disfunción diastólica tipos 3 y 4.
Evaluar
B
La función diastólica en pacientes con infarto agudo de
E miocardio ayuda a establecer el pronóstico.
ACC/AHA/ESC
Ahumada S, 2014
Se considera un criterio diagnóstico para infarto agudo de
C
miocardio tipo 1 una nueva anormalidad de movilidad regional
ACC/AHA/ESC
E de pared involucrada y/o pérdida de miocardio congruente
con etiología isquémica y a la región anatómica afectada.
Lancellotti P,
2015
Realizar ecocardiograma en las siguientes condiciones:

 Dolor torácico agudo con sospecha de IAM CEST y
electrocardiograma no diagnóstico.
 Evaluación de un paciente sin dolor torácico, pero con
sospecha de equivalente isquémico y/o marcadores de
laboratorio indicativos de infarto de miocardio en
curso.
 Presencia de complicaciones hemodinámicas o
mecánicas.
 Evaluación de la función ventricular tanto sistólica
como diastólica. I
R
 En pacientes en shock cardiogenico o con inestabilidad ACC/AHA/ESC
hemodinamica o sospecha de complicaciones Ibanez B, 2017
mecánicas sin que por ello se retrase la angiografía.
 En pacientes hemodinamicamente inestables pude
hacerse de urgencia
 Realiza ecocardiografia a todos los pacientes para
evaluar la funcion del VI y el VD en reposo, detectar
complicaciones mecanicas post-IAM y excluir la
presencia de trombos en el VI.
 En pacientes con FEVI ≤ 40% antes del alta
 Repetir la ecocardiografia a las 6-12 semanas tras el IAM
y despues de la revascularizacion completa y el
tratamiento medico óptimo para evaluar la necesidad
de implantar un DAI.
Realizar ecocardiograma si el diagnostico es incierto; debe
considerarse la ecocardiografia urgente antes de la IIa
R
coronariografía. ACC/AHA/ESC
Cuando la ecocardiografia sea subóptima o no concluyente, Ibanez B, 2017
debe considerarse otro metodo de imagen alternativo
(preferiblemente RMC)
III
R
No se recomienda la ecocardiografia por sistema si con ello ACC/AHA/ESC
se retrasa la angiografia urgente. Ibanez B, 2017
El ecocardiograma es un elemento paraclínico útil en el
 paciente con infarto agudo de miocardio ya que puede ser

realizado a la cama del paciente y orienta sobre el
diagnóstico y la arteria responsable del infarto.
PBP

Miocardio con Elevación del Segmento ST (IAM CEST), el tratamiento
farmacológico e intervencionista descritos en estrategias para la atención
del IAMCEST (ej. Código Infarto), ¿Pueden ser seguras y reducir nuevos
Eventos Cardiovasculares Mayores (ECVM) a comparación de aquellos
ACTUALIZACIÓN
pacientes que no recibieron este tipo de estrategias?
2021
Eficacia y seguridad del tratamiento farmacológico
Oxigeno suplementario
En un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y

controlado, de 441 pacientes con IAM CEST confirmado, que
comparó la administración de oxígeno (8 L/min) versus la no
administración de oxígeno en pacientes con IAM CEST. El
desenlace primario fue el tamaño del infarto de acuerdo
con el nivel de enzimas cardiacas (troponina I y CPK).
Desenlace final secundario incluyó infarto del miocardio
recurrente, arritmia cardiaca y tamaño del infarto medido
por resonancia magnética a los 6 meses. La media de la
concentración pico de troponina fue similar en ambos
grupos (57.4 versus 48.0 μg/L; razón, 1.20; IC 95%, 0.92-1.56;
P=0.18). Hubo un incremento significativo en la media de la
B
concentración pico de CPK en el grupo de oxígeno
E comparado con placebo (1948 versus 1543 U/L; razón de
ACC/AHA/ESC
Stub D, 2015
medias, 1.27; IC 95%, 1.04-1.52; P=0.01). Hubo un incremento
en la frecuencia de infarto del miocardio recurrente en el
grupo de oxígeno comparado con el grupo sin oxígeno
(5.5% versus 0.9%; P=0.006) y un incremento en la frecuencia
de arritmias cardiacas (40.4% versus 31.4%; P=0.05). A los 6
meses, el grupo con oxígeno tuvo un incremento en el
tamaño del infarto (n=139; 20.3 versus 13.1 g; P=0.04). Por lo
tanto, la administración de oxígeno suplementario en
pacientes con IAM CEST sin hipoxia podría incrementar el
daño miocárdico temprano y se asoció con un mayor
tamaño del infarto a los 6 meses.
Un estudio multicéntrico, de grupos paralelos, abierto,

aleatorizado, controlado, basado en un registro en el que el
uso rutinario de oxígeno suplementario fue comparado con
el aire ambiente en pacientes con sospecha de infarto del
miocardio que no tenía hipoxemia al inicio de su
tratamiento. Se incluyeron 6,629 pacientes con sospecha de
E infarto del miocardio y saturación de oxígeno ≥ 90% que B
fueron aleatorizados a recibir oxígeno suplementario (6 ACC/AHA/ESC
l/minuto por 6 a 12 horas, a través de una máscara facial) o Hofmann R, 2017
aire ambiente. La duración media de la terapia con oxígeno
fue de 11.6 horas y la mediana de la saturación de oxígeno al
final del período de tratamiento fue del 99% en los
pacientes asignados a oxígeno y del 97% en pacientes

asignados a aire ambiente. El desenlace primario de muerte
por cualquier causa a 1 año posterior a la aleatorización
ocurrió en 5.0% de los pacientes (166 de 3,311) asignados a
oxígeno y en 5.1% de los pacientes (168 de 3,318) asignados a
aire ambiente (hazard ratio, 0.97; IC 95%, 0.79 a 1.21; P=0.80).
La rehospitalización por infarto del miocardio dentro del
siguiente año ocurrió en 126 pacientes (3.8%) en el grupo de
oxígeno y en 111 pacientes (3.3%) en el grupo de aire
ambiente (hazard ratio, 1.13; IC 95%, 0.88 a 1.46; P=0.33). Por
lo tanto, el uso rutinario de oxígeno suplementario en
pacientes con sospecha de infarto del miocardio que no
tenían hipoxemia no redujo la mortalidad a 1 año.
Se recomienda la administración de oxígeno únicamente a

pacientes con hipoxemia (SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg). I
R
Si el paciente no tiene hipoxia, la utilización de oxígeno ACC/AHA/ESC
suplementario puede incrementar el daño miocárdico Hofmann R, 2017
temprano y se asocia con un tamaño de infarto mayor a la
evaluación a los 6 meses.
Terapia antiagregante
Evidencia del ensayo clínico ISIS-2, de 17,187 casos de

pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio, a
quienes se les administró ácido acetilsalicílico (aspirina),
muestra una reducción significativa en la mortalidad (9.2%
comparado con 11.2% de muertes ocurridas con placebo).
A
Una dosis entre de (160-300 mg) puede reducir desenlaces
E de muerte y reinfarto a comparación de quienes no lo
ACC/AHA/ESC
Franchi, 2017
recibieron. La dosis de carga de aspirina debe masticarse
para asegurar su biodisponibilidad y alcanzar la inhibición
completa de la agregación plaquetaria dependiente de
tromboxano A2.
Evidencia de ensayos clínicos y meta análisis sobre los

efectos clínicos de los antiagregantes plaquetarios muestra
que los pacientes con espectro amplio de enfermedad
vascular sintomática (antecedente de infarto agudo de
miocardio o de enfermedad vascular cerebral
aterotrombótica aguda o crónica u otras condiciones de
riesgo aterotrombótico) en quienes el riesgo anual de
evento vascular está entre el 4 a 8%, el tratamiento de 1,000
A
pacientes por año, con una dosis baja de ácido
E acetilsalicílico, evita aproximadamente de 10 a 20 eventos
ACC/AHA/ESC
Patrono C, 2015
fatales e isquémicos no fatales. Por el contrario, el daño
absoluto asociado con ácido acetilsalicílico ha sido
cuantificado como 1 a 2 veces mayor por 1,000 pacientes
para hemorragia extracraneal (mayoría gastrointestinal) y, 1
a 2 eventos por enfermedad vascular cerebral hemorrágica
por cada 10,000 pacientes tratados.
Se recomienda administrar ácido acetilsalicílico en

pacientes con sospecha de infarto, con antecedentes de I
R infarto o enfermedad vascular cerebral aterotrombótica

aguda, para reducir los desenlaces de muerte y reinfarto.
ACC/AHA/ESC
Patrono C, 2015
De acuerdo a estudios observacionales como el PCI-CURE

(2008) en el cual los grupos de dosis moderadas de aspirina
(7,4%) y dosis altas (8,6%) tuvieron tasas similares de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular en comparación con el grupo de dosis baja
(7,1%). En cuanto a la seguridad, el sangrado mayor
aumentó con dosis altas de aspirina [3,9, 1,5 y 1,9% en los
grupos de dosis alta, moderada y baja; cociente de riesgos C
E (HR) de dosis alta vs. baja 2,05 (IC del 95%: 1,20-3,50, P =
0,009]. Los eventos clínicos adversos netos (muerte, IM,
ACC/AHA/ESC
O´Gara PT,2013
accidente cerebrovascular, hemorragia grave) favorecieron
la dosis baja (8,4 vs. 11,0%, HR 1,31; IC del 95%: 1,00-1,73 P =
0,056). Debido a lo anterior la revisión de expertos concluyó
que el ácido acetilsalicílico 100-150 mg al día, reduce nuevos
eventos cardiovasculares mayores, después de intervención
coronaria percutánea.
IIa
R
Es razonable el uso de ácido acetilsalicílico 100-150 mg al día
ACC/AHA/ESC
después de intervención coronaria percutánea.
O’Gara PT,2013
En un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de un total
de 270 pacientes con síndrome coronario agudo < 24 horas
fueron asignados al azar a uno de tres brazos de
tratamiento que comprenden la administración de una
dosis única de ASA tan pronto como sea posible después de
la admisión. El desenlace primario fue la inhibición
plaquetaria evaluada mediante la medición de ácido
araquidónico (AA) inducido liberación de tromboxano
plaquetario (TXB2) 5 minutos (min) después del fármaco del
estudio administración. Tanto 250 mg como 500 mg de ASA B
i. v. inhibieron TXB2 formación casi completa (medias: de ACC/AHA/ESC
E 581.7 y 573.9 ng/ml al inicio del estudio a 3,9 y 3,1 ng/ml a los Zeymer, 2017
5 min, respectivamente) o 300 mg de ASA oral (medias
geométricas: de 652,0 a 223,7 ng/ml) (valor p, ANCOVA: <
0,0001). Se obtuvieron resultados similares para la inhibición
de la agregación plaquetaria inducida por AA (Multiplate
ASPItest; de significa 86.41 y 85.72 u a 23.04 y 20.57 U a 5
min, respectivamente) en comparación con 300 mg de ASA
oral de la media de 87,18 a 75,56 U (valor p, ANCOVA:
<0,0001). La tasa de hemorragias fue baja y comparable
entre los grupos.
Se debe administrar ácido acetilsalicílico 162-325 mg antes de

la intervención coronaria primaria percutánea. IIa
Rc Debe ser administrado de 150 a 300 mg, de preferencia 300
mg, a todos los pacientes con IAMCEST a quienes se les
ACC/AHA/ESC
Zeymer U, 2017
administra tratamiento fibrinolítico.
En el estudio PLATO la posible, probable o definitiva

trombosis de stent fue de 2.2% en el grupo de ticagrelor y de
C
3.1% en el grupo de clopidogrel, con una disminución en RR
E de 28%, IC de 0.58-0.90, p=0.003, sin diferencias significativas
ACC/AHA/ESC
Franchi F, 2017
en el sangrado mayor entre los dos grupos.
Está indicado el tratamiento antiplaquetario con aspirina en

dosis bajas (75–100 mg). La terapia antiplaquetaria dual con
aspirina más ticagrelor o prasugrel (o clopidogrel, si ticagrelor IIa
R
o prasugrel no están disponibles o están contraindicados), se ACC/AHA/ESC
recomienda durante 12 meses después de la ICP, a menos Franchi F, 2017
que haya contraindicaciones como un riesgo excesivo de
sangrado.
El estudio CLARITY (ensayo clínico aleatorizado) que incluyó

3,491 pacientes, de 18 a 75 años, que se presentaron dentro de
las primeras 12 horas posteriores a IAMCEST y se asignaron al
azar a recibir clopidogrel (dosis de carga de 300 mg, seguido
de 75 mg una vez al día) o placebo muestra que el desenlace
primario fue la combinación de la oclusión de una arteria
coronaria relacionada al infarto, definida por flujo TIMI 0 a 1 en
la angiografía, muerte o infarto de miocardio recurrente antes
de la angiografía coronaria.
C
Las tasas de eficacia del desenlace principal fueron 21.7% en
E el grupo placebo y 15.0% en el grupo de clopidogrel, lo que
ACC/AHA/ESC
Franchi, 2017
representa una reducción absoluta de 6.7% y una reducción
del 36% en las probabilidades del desenlace con la terapia
de clopidogrel (IC del 95%, (24- 47); P <0,001). A los 30 días, la
terapia con clopidogrel redujo las probabilidades del
desenlace compuesto de muerte por causas
cardiovasculares, infarto de miocardio o isquemia
recurrentes, que lleva a la necesidad de revascularización
urgente en 20% (14.1 - 11.6%), p= 0.03).
El estudio COMMIT (ensayo clínico aleatorizado), que incluyó

45,852 pacientes ingresados en 1,250 hospitales dentro de las
24 hrs de sospecha de inicio agudo de IAM, los pacientes
fueron asignaron de forma aleatoria a clopidogrel 75 mg al día
(n= 22,961) o placebo (n= 22,891) además de aspirina 162 mg al
día. El 93% tuvo elevación del segmento ST o bloqueo de rama.
El grupo de clopidogrel tuvo una reducción proporcional de
muerte altamente significativa del 9% (IC 95%, intervalo de 3–
14), reinfarto o accidente cerebrovascular en (2,121 [9.2%]
C
clopidogrel frente a 2,310 [10.1%] placebo; p= 0·002), que
E corresponde a nueve eventos menos por cada 1,000 pacientes
ACC/AHA/ESC
Franchi, 2017
tratados durante aproximadamente 2 semanas. También, una
reducción proporcional significativa 7% (1-13) para cualquier
muerte (1,726 [7.5%] vs 1,845 [8. 1%]; p= 0·03). Considerando
todas las hemorragias fatales, transfundidas o cerebrales
juntas, no se observó un exceso de riesgo significativo con
clopidogrel y, en hemorragias en general, tampoco hubo
diferencia (134 [0.58%] vs 125 [0.55%]; p= 0·59) en pacientes
mayores de 70 años o en aquellos que recibieron terapia
fibrinolítica.
Se recomienda administrar Clopidogrel a los pacientes con I
R IAM dentro de las primeras 12 a 24 hr; esto contribuye a

reducir mortalidad, reinfarto o accidente cerebrovascular.
ACC/AHA/ESC
Franchi, 2017
Un estudio comparativo de las recomendaciones de la

Asociación Americana del Corazón (AHA) y de la Sociedad
Euriopea de Cardiología (ESC), de acuerdo a datos de dos
ensayos clínicos y un meta análisis, muestra que el
A
administrar aspirina con clopidogrel durante 6 meses es tan
ACC/AHA/ESC
E eficaz como administrarlas durante un año. No hubo
diferencias significativas para el desenlace de muerte (OR
Capodanno D,
2018
1.17, IC 95%, 0.85 a 1.63, hemorragia mayor OR 1.65, IC 95%,
0.97 a 2.82, infarto de miocardio OR 0.87, IC 95%, 0.65 a 1.18, o
trombosis del stent OR 0.87, IC 95%, 0.49 a 1.55).
En pacientes con IAMCEST y alto riesgo de hemorragia

(edad mayor de 75 años, enfermedad renal o hepática,
cáncer activo, anemia por debajo de 10g/dL, necesidad de
hemotransfusión, conteo plaquetario menor a 100 mil,
antecedente de enfermedad vascular cerebral isquémica,
hemorrágica, malformación arteriovenosa, discrasia I
R
sanguínea, sangrado previo que requirió hospitalización, ACC/AHA/ESC
ingesta de anticoagulación oral, AINES, o cirugía no Capodanno D,
cardiaca) el tratamiento dual antiagregante (aspirina- 2018
clopidogrel) se recomienda por 6 meses. Por el contrario, sí
el paciente no tiene alto riesgo de sangrado, la indicación es
por doce meses o más de acuerdo con el riesgo
aterotrombótico.
En una revisión sistemática de 6 ensayos clínicos

aleatorizados, se incluyeron 9,577 pacientes, de los cuales
1,680 (17.5%) pacientes se intervinieron con angioplastia
coronaria percutánea, 85% de los intervenidos recibieron un
stent con liberación farmacológica (everolimus, zotarolimus,
biolimus), se definió como pacientes con intervención
coronaria compleja con cualquiera de los siguientes
escenarios: 3 vasos coronarios tratados, ≥ 3 stent A
E implantados, ≥ 3 lesiones tratadas, lesiones en bifurcación
con 2 stent implantados, una longitud total de stent mayor
ACC/AHA/ESC
Giustino G, 2016
a 60 mm y oclusión total crónica. El estudio concluyó que el
tratamiento a largo plazo con terapia dual clopidogrel y
aspirina disminuye de forma significativa en 63% la
trombosis de stent probable o definitiva, sin aumentar
sustancialmente el sangrado entre los dos grupos de
tratamiento acortado y extendido con clopidogrel y aspirina.
En pacientes que fueron intervenidos con angioplastia

I
R
coronaria percutánea compleja, se recomienda administrar
ACC/AHA/ESC
terapia antiagregante dual con acido acetilsalicílico y
Giustino G, 2016
clopidogrel para reducir eventos de estenosis del stent.
Un ensayo clínico aleatorizado, abierto, de 614 pacientes, para

evaluar si el reducir la duración del tratamiento con
clopidogrel de 6 meses a 6 semanas después de la
implantación de un stent se asocia con un beneficio clínico
B
superior en pacientes que reciben tratamiento concomitante
E con aspirina y antocoagulación oral, muestra que no hubo
ACC/AHA/ESC
Fiedler KA, 2015
diferencias significativas para los desenlaces isquémicos
secundarios combinados (muerte cardiaca, infarto, estenosis
del stent, e infarto isquémico. (12 [4.0%] vs. 13 [4.3%]; HR: 0.93;
IC 95%: 0.43 to 2.05; p=0.87)
Se recomienda individualizar el tratamiento de los
pacientes que requieran tratamiento con anticoalgulante III
R más terapia dual antiagregante ya que no se muestran

beneficios significativos al reducir la duración del
ACC/AHA/ESC
Fiedler KA, 2015
tratamiento.
La administración de tabletas es vía oral y al momento de
 esta revisión no se recomienda de manera rutinaria moler las

tabletas de ácido acetilsalicílico para una mejor absorción en
el paciente que inicia tratamiento por IAM CEST.
PBP
Se recomienda identificar pacientes con sangrado activo,

 enfermedad ulcerosa péptica activa y diátesis hemorrágicva
en pacientes en tratamiento con ácido acetilsalicílico.
PBP
Se sugiere considerar dosis de carga con aspirina 300 mg y

clopidogrel 600 mg en el contexto del tratamiento inicial
 prehospitalario y hospitalario del IAM CEST de nuestra
población, en pacientes entre 20 y 75 años, con peso > 60kg.
PBP
Terapia Fibrinolítica
En el ensayo clínico aleatorizado, estudio STREAM, los
pacientes fueron asignados al azar para someterse a ICP
primaria o terapia fibrinolítica con bolo tenecteplasa
(modificada a la mitad de la dosis en pacientes ≥75 años de
edad), clopidogrel, y enoxaparina antes de su transporte a
un hospital con capacidad de ICP. Se realizó angiografía
coronaria de emergencia en caso de fracaso de la fibrinólisis;
de lo contrario, se realizó angiografía 6 a 24 horas después
de la aleatorización. El desenlace final primario fue una B
combinación de muerte, choque, insuficiencia cardíaca ACC/AHA/ESC
E congestiva o reinfarto hasta 30 días. Armstrong PW,
2013
Resultados: el desenlace primario se produjo en 116 de 939
pacientes (12,4%) en la fibrinólisis (RR 0.86, IC 95%, 0,68 a
1,09; P=0,21). y en 135 de 943 pacientes (14,3%) en el grupo de
ICP primario. Se requirió angiografía de emergencia en el
36,3% de los pacientes del grupo de fibrinólisis, mientras que
el resto de los pacientes se sometieron a angiografía en
promedio 17 horas después de la aleatorización. Se
produjeron más hemorragias intracraneales en el grupo de
fibrinolisis. Hubo más hemorragias intracraneales en el
grupo de fibrinolisis que en grupo de ICP (1% vs 0.2%,

p=0.04)
Sin embargo, la fibrinólisis se asoció con un riesgo
ligeramente mayor de hemorragia intracraneal.
La fibrinólisis está recomendada en las primeras 12 hrs del

inicio de los síntomas cuando la ICP primaria no se pueda
realizar en los primeros 120 min desde el diagnóstico de
IAMCEST, siempre que no haya contraindicaciones. Se I
recomienda iniciar este tratamiento lo antes posible tras el ACC/AHA/ESC
R
diagnóstico de IAMCEST preferentemente con fármacos Armstrong PW,
específicos para fibrina. 2013
Se recomienda que todos los pacientes tratados con
fibrinólisis deberán ser enviados inmediatamente a un
centro con capacidad de realizar intervención coronaria
percutánea.
La administración de terapia fibrinolítica debe realizarse lo

más pronto posible de tal forma que hay mejores resultados
 cuando se administra en las primeras dos horas del inicio de

los síntomas con resultados similares en cuanto a
mortalidad, comparada a la ICP.
PBP
Un estudio con base en el Registro Nacional de Infarto del

Miocardio (NRMI) analizó una muestra de 107,028 pacientes
durante el periodo de 1994 al 2006, que tuvieron un infarto
del miocardio con elevación del ST (IAM CEST) de menos de
12hrs de evolución. El estudio fue pareado conforme al
tratamiento de reperfusión recibido. Fibrinólisis (Fib) en el
sitio de ingreso o transferencia para intervención coronaria
C
percutánea primaria (ICPP-t) (si todos deban ser ICPP) con
E el objetivo de evaluar el efecto del retraso de la transferencia
ACC/AHA/ESC
Pinto DS, 2011
para ICPP sobre la mortalidad intrahospitalaria. Los
resultados mostraron que el beneficio de la ICPP-t sobre la
trombólisis desaparece cuando el tiempo puerta-aguja
excede los 120 minutos. Por lo tanto, deben realizarse
esfuerzos para que el tiempo de retraso se mantenga al
mínimo para mantener el beneficio de la ICPP.
En un análisis de los datos obtenidos del estudio Danish

Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2), en los que se
aleatorizaron 1,572 pacientes a recibir fibrinolisis o
intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) con el
objetivo de evaluar la mortalidad a 30 días y 8 años. El
análisis mostró que entre más corto fue el retraso para el
tratamiento de reperfusión se asoció a menor mortalidad C
E absoluta tanto en el grupo que recibió fibrinólisis (<1 hora,
5.6%; 1 a 2 horas, 6.9%; 2 a 3 horas, 9.5%; y >3 horas, 11.5%)
ACC/AHA/ESC
Nielsen P, 2011
como en el grupo en quienes se realizó ICPP (1 a 2 horas,
2.6%; 2 a 3 horas, 7.5%; >3 horas, 7.7%). La mortalidad más
baja a 30 días se observó en el grupo de ICPP cuando el
retraso en la intervención estuvo entre 1 a 2 horas (fibrinólisis
<1 hora, HR ajustado 0.33; IC 95% 0.10 a 1.10; p<0.07; vs
fibrinólisis dentro de 1 a 2 horas, HR ajustado 0.37; IC 95%
0.14 a 0.95; p < 0.04). En conclusión, entre menor sea el

retraso en la administración de la terapia de reperfusión,
menor mortalidad en pacientes con IAM CEST. La
mortalidad es menor si se realiza ICPP con un retraso <2
horas comparado con fibrinolisis incluso más temprana.
La intervención coronaria percutánea primaria es el método

idóneo de reperfusión en el contexto del infarto de
IIb
miocardio con elevación del segmento ST.
ACC/AHA/ESC
Rc Se recomienda realizarla en un periodo no mayor de 120
minutos ya que es en éste tiempo cuando se alcanza su
Pinto DS, 2011
Nielsen P, 2011
mayor utilidad comparada con la trombólisis.
En el IAM CEST, se recomienda la intervención coronaria
 percutánea primaria en aquellos pacientes

contraindicaciones para la terapia fibrinolítica.
con
PBP
Anticoagulación en fibrinolisis
En un ensayo clínico aleatorizado (TRANSFER-AMI) para

medir la eficacia de la enoxaparina en el tratamiento de la
reperfusión miocárdica, se seleccionaron pacientes mayores
de 18 años con infarto agudo de miocardio con elevación del
ST. La muestra se dividió en un grupo de 498 pacientes que
recibieron enoxaparina y 448 pacientes que recibieron
heparina no fraccionada, además de recibir el tratamiento
fibrinolítico. Posteriormente, la muestra se aleatorizó con el
50% para tratamiento intervencionista con angioplastia. La
B
eficacia se definió con la reducción del desenlace
E combinado de: muerte, reinfarto, isquemia recurrente,
ACC/AHA/ESC
Lavi S, 2012
insuficiencia cardiaca de novo o choque cardiogénico a los
30 días. Resultados: la eficacia fue (11.6% vs 11.9%) a favor de la
enoxaparina en la reducción del desenlace compuesto
mencionado, (HR 0.95, IC 95% 0.60-1.51), p= .84). Sin
embargo, en el ámbito de seguridad, para los pacientes que
fueron intervenidos para angioplastia, se asoció que el uso
de enoxaparina provocó más sangrado en el sitio de acceso
(5.0% vs 2.9%, p=0.04) y sangrado leve (12.1% vs 7.8%, p=0.03)
a comparación de la heparina.
Se recomienda enoxaparina sobre heparina no fraccionada:

-En pacientes < 75 años:
Dar bolo de 30 mg I.V. seguido a los 15 minutos con 1 mg/kg s.c.
cada 12 horas hasta la revascularización o al darse de alta el
paciente, máximo 8 días. Las siguientes dosis no deben pasar de IIa
R
100 mg por inyección. ACC/AHA/ESC
-En pacientes > 75 años: Lavi S, 2012
No se recomienda dar bolo. Empezar la primera dosis s.c. de 0.75
mg/kg con una máxima de 75 mg por dosis cada 12 h s.c.
-En pacientes con filtrado glomerular <30 mL/min/1.73m2:
independientemente de la edad, se recomienda una vez al
día.
Se recomienda Heparina No Fraccionada: 60 UI/kg, en bolo

intravenoso con un máximo de 4,000 UI, seguido de una
infusión de 12 UI/kg/h con un máximo de 1,000 UI por 48hrs.
 Tomando tiempo de coagulación el TTPa: 50-70 segundos o
1.5 a 2.0 veces, el monitoreo de control debe ser a las 3, 6, 12 y
PBP
24 horas.
El ensayo clínico aleatorizado OASIS-6 reporta que el

fondaparinux es superior a placebo o a la heparina no
fraccionada para prevenir muerte y reinfarto,
específicamente en aquellos pacientes que recibieron
B
E estreptocinasa. Los desenlaces de muerte y reinfarto se
redujeron de 677 (11.2%) de 6,056 pacientes en el grupo
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
control a 585 (9.7%) de 6,036 pacientes en el grupo de
fondaparinux. HR 0.86, IC 95%, 0.77 a 0.96, p=0.008. Estos
beneficios se observaron a los 9 días.
Se recomienda utilizar fondaparinux en pacientes que

recibieron estreptoquinasa.
I
R
Fondoparinux (solamente con estreptoquinasa): 2.5 mg en
ACC/AHA/ESC
bolo intravenoso, posteriormente subcutáneo 2.5 mg una vez
Ibanez B, 2017
al día por 8 días o hasta que se egrese del hospital.
Está contraindicada en pacientes con diálisis peritoneal y

 con depuración de creatinina < 20 mL/min/1.73m2. PBP
Es recomendable la vigilancia de sangrado menor en sitios de

punción o accesos vasculares en pacientes que recibieron
enoxaparina, que fueron reperfundidos con fibrinolíticos y que PBP
posteriormente fueron tratados con angioplastia coronaria.
Anticoagulación en ICP
Un meta-análisis con 4 ensayos clínicos que incluyeron 5,585

pacientes (2,334 pacientes con enoxaparina y 3,251 pacientes
con heparina no fraccionada). El período de seguimiento de
los desenlaces finales fue de 30 o 90 días. Enoxaparina
redujo significativamente la incidencia de IM (OR 0.74; A
E p<0.01) y muerte (OR 0.74; p<0,03), no existió diferencia
significativa entre los dos tratamientos para sangrado
ACC/AHA/ESC
Hai-Long W,2018
mayor (OR 0.81; p=0.33). Por lo anterior, la eficacia y
seguridad de enoxaparina en este metaanálisis, es mejor
que la heparina no fraccionada.
En ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con IAMCEST

la eficacia de la HNF en bolo durante la angioplastia
coronaria revela una reducción significativa en la frecuencia A
E de eventos isquémicos recurrentes. La incidencia de infarto
de miocardio con HNF se redujo significativamente (0.8 %; P
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
< 0.001).
Existe evidencia suficiente de ensayos clínicos que

comparan la eficacia y seguridad de la enoxaparina
intravenosa con la heparina no fraccionada parenteral en
ancianos mayores de 75 años con IAMCEST. Los grupos se
dividieron en 450 pacientes con enoxaparina intravenosa y
460 pacientes con heparina no fraccionada IV. El estudio
A
demostró que la utilización de enoxaparina intravenosa
ACC/AHA/ESC
E versus HNF, disminuyó los desenlaces de: muerte,
complicación de infarto de miocardio o hemorragia grave
Ibanez B, 2017
(46 [10%] frente a 69 [15%] pacientes; p=0.03), muerte o
complicación de infarto de miocardio (35 [8%] frente a 57
[12%]; p=0.02). La muerte, el infarto de miocardio recurrente
o la revascularización urgente (23 [5%] vs 39 [8%]; p=0.04), se
redujeron con enoxaparina.
En una revisión sistemática de 23 estudios (11 ensayos

clínicos aleatorizados y 12 no aleatorizados de los cuales la
mayoría fueron retrospectivos), el número total de de
pacientes fue de (30,966, el 33% tuvo angioplastia primaria).
El estudio demostró que la enoxaparina tuvo una reducción
significativa de muerte comparada con heparina no
fraccionada, RR 0,66, 95% IC (0,57 a 0,76); NNT=60; A
E ARR=1,66%; 23 estudios), el punto compuesto de muerte o
infarto de miocardio (RR 0,68,IC del 95%: 0,57 a 0,81; NNT=50;
ACC/AHA/ESC
Silvain J, 2012
ARR=2,01%; 21 estudios), las complicaciones del infarto de
miocardio (RR 0,75; IC del 95% 0,66 a 0,85; NNT=66;
ARR=1,52%; 23 estudios) y hemorragias mayores (0,80, 0,68 a
0,95; NNT=83; ARR=1,20%; 22 estudios). Ninguno de estos
análisis se asoció con heterogeneidad significativa.
Se recomienda el uso de heparina no fraccionada o

I
enoxaparina en pacientes con IAMCEST que serán llevados a
ACC/AHA/ESC
R
tratamiento con angioplastia primaria, de rescate o
Hai Long W, 2018
farmacoinvasiva, para la reducción de mortalidad de origen
Ibanez B, 2017
cardiovascular.
Silvain J, 2012
R
Se recomienda el uso rutinario de enoxaparina en pacientes
ACC/AHA/ESC
sometidos a intervención coronaria percutánea.
Ibanez B, 2017
Heparina No Fraccionada: La dosis que se recomienda de

forma estándar para la angioplastía: un bolo de 70-100UI/kg,
posteriormente, una infusión de 12–15 UI/kg/h hasta un máximo
de 1,000 UI/h durante 48 hrs. Durante la angioplastia primaria
se pueden usar bolos HNF I.V. guiados por TCA (tiempo de
I
R
coagulación activado) con el objetivo de alcanzar un rango de
ACC/AHA/ESC
200 a 250 segundos.
Ibanez B, 2017
No hay datos suficientes que recomienden el uso de tiempo
de coagulación activado durante el procedimiento para
adaptar la dosis o monitorear la heparina no fraccionada ya
que no debe retrasarse la apertura de la arteria coronaria.
La Enoxaparina se recomienda administrar en bolo de
0.5mg/kg I.V, antes del procedimiento, no requiere ajuste de

dosis por la edad ni función renal.
No está indicado el tratamiento anticoagulante de rutina

después de la angioplastia excepto, cuando hay una
 indicación por fibrilación primaria auricular, válvulas

mecánicas, trombo intracavitario y/o prevención del
tromboembolismo venoso.
PBP
Tratamiento con estatinas
En una revisión sistemática con metaanálisis de 17 ensayos

clínicos aleatorizados (ECA) con 10,072 pacientes, cuyo
objetivo fue evaluar la eficacia en el pretratamiento con
dosis altas de atorvastatina (≥80 mg) en pacientes con
síndrome isquémico coronario sometidos a
intervencionismo coronario percutáneo. La eficacia se midió
en la reducción de Eventos Cardíovasculares Mayores
(ECVM) a corto plazo, además de cambios en la proteína C
reactiva de alta sensibilidad sérica proteína (hs-CRP), nivel
máximo de creatincinasa miocárdica (CK-MB) y trombolisis
en el flujo de infarto de miocardio (TIMI) grado 3 después de
la ICP se estudiaron como resultados clínicos. Resultados: las
dosis altas de atorvastatina mostraron tener mayor eficacia
A
en la reducción de nuevos ECVM a corto plazo (OR 0,72; IC
E del 95%: 0,56 a 0,94; P=0,01) y nivel de hs-CRP (DME) –1.59; IC
ACC/AHA/ESC
Ma Y, 2018
del 95%: –2,38 a –0,80; P<0,0001) entre los pacientes con
síndrome isquémico coronario después de la ICP. No se
encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en
términos de pico de CK-MB (DME –0,34; IC 95%: –0,79 a 0,10;
P=0,13) o flujo TIMI final grado 3 (OR 1,31; IC del 95%: 0,73 a
2,36; P=0,36) después de intervencionismo coronario
percutáneo. En términos de seguridad en cuatro estudios
incluidos en la revisión se evaluó si el tratamiento con dosis
altas de atorvastatina podría aumentar la ALT sérica.
Encontrando que no se observaron diferencias significativas
en términos de ALT hepática elevada entre dosis altas el
tratamiento con atorvastatina y el grupo control (OR=1,95, IC
95%: 0,95 a 4,03, P=0,07; I2=48%.
Se recomienda el uso de atorvastatina a dosis altas ( ≥80 mg) I
R en el tratamiento del IAMCEST para la reducción de nuevos

eventos cardiovasculares a corto plazo.
ACC/AHA/ESC
Ma Y, 2018
En un ensayo clínico aleatorizado se incluyeron 103

pacientes, 49 (48%) recibieron dosis de carga de
atorvastatina (80 mg) y 54 (52%) la dosis estándar previa a la
B
ICP primaria. La frecuencia de “No reflow” entre los grupos
ACC/AHA/ESC
E fue 27% contra 63% (p<0.001). El modelo de regresión de Cox
demostró que el tratamiento con dosis de carga de
García-Méndez R,
2018
atorvastatina es un predictor independiente para no
ocurrencia del fenómeno de “No reflow” posterior a la ICP
primaria (HR 0.34, IC 95% 0.18 a 0.61, p<0.001).
I
Se recomienda comenzar, tan pronto sea posible, con un
ACC/AHA/ESC
Rc régimen intensivo de estatina (80 mg) para la reducción del
riesgo de “No reflow” si no hay contraindicaciones.
García-Méndez R,
2018
Un meta análisis sobre pacientes de alto riesgo

cardiovascular cuya reducción de c-LDL < 55 mg/dl o una A
E reducción ≥ 50% si la determinación basal de c-LDL es de 70-
135 mg/dl con mejoría el riesgo cardiovascular en este grupo
ACC/AHA/ESC
Mach F, 2020
de pacientes.
Se recomienda un objetivo de c-LDL < 55 mg/dl o una I
R reducción ≥ 50% si la determinación basal de c-LDL es de 70-

135 mg/dl en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
ACC/AHA/ESC
Mach F, 2020
Para pacientes con c-LDL ≥ 55 mg/dL que, pese a recibir la

máxima dosis de estatina tolerada siguen teniendo riesgo
 alto, debe considerarse un tratamiento adicional para
reducir el c-LDL como los inhibidores del receptor PCSK9.
PBP
2. Eficacia y seguridad del tratamiento intervencionista.

Primeras 12 horas
El estudio DANAMI-2 aleatorizó 1,572 pacientes para ICP o TF,

después de 16 años, los pacientes tratados con ICP tuvieron una
desenlace final compuesto menor en comparación con los
pacientes tratados con TF [58.7% frente a 62.3%; HR 0.86, IC 95% B
0.76-0.98], y entre los pacientes transportados para ICP (58.7% ACC/AHA/ESC
E frente al 64.1%; HR 0.82, IC 95% 0.71-0.96). No se encontró Thrane P, 2020
ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas, pero
la mortalidad cardiaca se redujo en un absoluto del 4.4% a favor
de la ICP (18.3% vs 22.7%; HR 0.78, IC 95% 0.63-0.98).
El ensayo clínico aleatorizado multicéntrico EARLY-MYO

(Early Routine Catheterization After Alteplase) que evaluó el
uso de la estrategia farmacoinvasiva versus
intervencionismo primario coronario percutáneo en
IAMCEST. En la estrategia farmacoinvasiva se administró
media dosis de alteplasa versus angioplastia primaria
coronaria percutánea en pacientes con IAMCEST 18 a 75 B
años de edad, que se presentaron ≤6 horas después del ACC/AHA/ESC
E inicio de los síntomas, pero con un retraso relacionado con el Pu J, 2017
intervencionismo coronario percutáneo. También se midió el
tamaño del infarto y la eyección del ventrículo izquierdo
fracción con resonancia magnética cardíaca y registro
clínico y de seguridad a 30 días.
El desenlace primario fue el grado de restitución del flujo
coronario de la zona infartada. La muestra fue un total de
344 pacientes de 7 centros fueron aleatorizados a
trombolisis (n=171) o intervencionismo coronario percutáneo

(n=173). Resultados: la angioplastia coronaria percutánea no
fue inferior (e incluso superior) al intervencionismo primario
coronario percutáneo para el punto final de desenlace
primario (34,2% versus 22,8%, P=0,022), sin diferencias
significativas en la frecuencia de los componentes
individuales del punto final combinado: trombólisis en flujo
de infarto de miocardio 3 (91,3% versus 89,2%, p=0,580),
trombólisis en miocardio perfusión miocárdica infarto grado
3 (65,8% versus 62,9%). No hubo diferencias significativas en
las tasas de muerte total a 30 días (0,6% versus 1,2%, p = 1,0),
reinfarto (0,6% versus 0,6%, p=1,0), insuficiencia cardíaca
(13,5% versus 16,2%, p=0,545). En el caso de la seguridad se
observó hemorragia grave eventos (0,6% versus 0%,
p=0,497), o hemorragia intracraneal (0% versus 0%), pero se
observó sangrado leve (26,9% versus 11,0%, P<0,001) con
mayor frecuencia en el grupo de tratamiento
farmacoinvasivo.
IIa
R
Se recomienda la estrategia farmacoinvasiva en el
ACC/AHA/ESC
tratamiento de IAMCEST.
PU J, 2017
I
La intervención coronaria percutánea primaria es el método
ACC/AHA/ESC
Rc preferido de reperfusión en el contexto de IAMCEST.
Thrane P, 2020
PU J, 2017
12 a 24 horas
En el ensayo PL-ACS (Polish Registry of Acute Coronary

Syndromes), se estudiaron 2,036 pacientes con IAMCEST que
se presentaron después de 12 a 24 horas de iniciados los
síntomas y se evaluó la sobrevida a los 12 meses. Los
pacientes que se llevaron a angioplastia, tuvieron una menor B
mortalidad comparados con los pacientes a quienes se le ACC/AHA/ESC
E brindó un abordaje conservador (9.3% vs 17.9%, p < 0.0001). El Gierlotka M, 2011
beneficio del tratamiento intervencionista fue también
observado en el análisis multivariado con un riesgo relativo
de 0.73 en la mortalidad a los 12 meses (riesgo relativo
ajustado de 0.56 a 0.99).
En un estudio de mundo real, a partir de una cohorte de

2006-2011 n= 3593 comparada con otra cohorte 2013-2016 n=
1990) incluyeron 3,287 pacientes, la cual se empleó media
dosis de tenecteplasa en pacientes prehospitalarios ≥75
años) o estrategia farmacoinvasiva. El compuesto primario C
fue la muerte por todas las causas, la insuficiencia cardíaca ACC/AHA/ESC
congestiva, el shock cardiogénico y el infarto de miocardio Bainey K, 2019
E recurrente dentro de se comparó la estrategia
farmacoinvasiva (1,805 pacientes) contra la ICP primaria
(1,482 pacientes). El desenlace primario fue
significativamente menor con el tratamiento
farmacoinvasivo (16.3% contra 23.1%, HR 0.84; IC 95%, 0.72-

0.99; p=0,033). El sangrado mayor y la hemorragia
intracraneal fueron similares entre una estrategia
farmacoinvasiva e intervencionismo primario percutáneo
(7.6% frente a 7.5%, p=0,867; y 0.6% contra 0.6%; p=0,841,
respectivamente).
Se recomienda el tratamiento farmacoinvasivo en pacientes IIb
R ≥75 años con IAMCEST. ACC/AHA/ESC

Bainey K, 2019
Se recomienda realizar angioplastia coronaria percutánea en IIa
R pacientes con IAMCEST de 12-24hrs de haber iniciado los

síntomas para reducir la mortalidad a 12 meses.
ACC/AHA/ESC
Gierlotka M, 2011
24-48 Horas
En un ensayo clínico aleatorizado para valorar la eficacia de

la angioplastia coronaria en un periodo menor a 48 horas; se
evaluaron pacientes con IAMCEST asintomáticos entre 12 a
48 horas desde el inicio de los síntomas, la muestra fue de
347 pacientes, los resultados fueron: mejoría del miocardio B
E salvado y sobrevivencia a 4 años en pacientes asignados al
grupo de intervención coronaria percutánea (mediana 8.0%,
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
rango intercuartil de 2.0%-15.8%), comparado con aquellos
asignados al grupo de tratamiento conservador (mediana
13.0%, rango intercuartil de 3.0%-27%; p < 0.001).
Debe considerarse la intervención coronaria percutánea IIa
R primaria rutinaria en los pacientes que se presentan

tardíamente (12 a 48 horas) del inicio de los síntomas.
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
>48 Horas
Se realizó un ensayo clínico que incluyó a pacientes estables

después de 3 y hasta 28 días de haber padecido un infarto
de miocardio con elevación del segmento ST con la arteria
responsable ocluida. Se aleatorizó a 1,101 pacientes a recibir
B
tratamiento intervencionista y a 1,100 a recibir tratamiento
ACC/AHA/ESC
E médico óptimo. El desenlace primario fue el compuesto por
muerte, reinfarto y clase funcional IV de la NYHA (falla
Hochman J, 2011
cardiaca). No existió diferencia en el desenlace primario
entre ambos grupos a 8 años de seguimiento (HR 1.06, IC
95% 0.88-1.28, p=0.51).
III
R
Para pacientes asintomáticos, no está indicada la
ACC/AHA/ESC
intervención coronaria percutánea primaria después de 48
Hochman J, 2011
horas del inicio de los síntomas.
ICP de la arteria responsable del infarto
En el estudio PRAMI se estudiaron 465 pacientes con infarto

de miocardio con elevación del segmento ST. 234 se
aleatorizaron al grupo de ICP a la arteria responsable del
infarto más ICP a otro(s) vaso(s) (estrategia preventiva) y 231
se aleatorizaron al grupo de ICP solo a la arteria responsable
del infarto (estrategia no preventiva). El desenlace primario
fue el compuesto por muerte por causa cardiaca, infarto de
miocardio no fatal y angina refractaria. Se observó que el
B
desenlace primario ocurrió en 21 pacientes asignados a la
ACC/AHA/ESC
E estrategia preventiva y en 53 pacientes asignados a la
estrategia no preventiva (HR en el grupo de ICP preventiva:
Wald DS, 2013
0.35; 95% intervalo de confianza (IC), 0.21 a 0.58; p <0.001). Los
HR para los tres componentes del desenlace primario
fueron: 0.34 (95% IC, 0.11 a 1.08) para muerte por causa
cardiaca, 0.32 (95% IC, 0.13 a 0.75) para infarto de miocardio
no fatal y 0.35 (95% IC, 0.18 a 0.69) para angina refractaria. La
ICP multivaso reduce significativamente los eventos
adversos cardiovasculares comparada con la ICP solo de la
arteria responsable del infarto.
En un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, (estudio

COMPLETE) tuvo como objetivo evaluar el riesgo de nuevos
eventos cardiovasculares en pacientes con tratamiento
intervencionista a la arteria culpable comparado con
aquellos que se trataron arterias culpables y no culpables. Se
realizaron 2 grupos, el grupo de tratamiento para solo la
arteria culpable (158) y el grupo de tratamiento completo
culpable y no culpable (213). Se describieron los grupos por
sus comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial,
cardiopatía isquémica previa, tratamiento antiagregante
(ácido acetilsalicílico, ticagrelor, prasugrel, entre otros) sin
encontrar diferencias entre grupos. La media de
seguimiento fueron 3 años. Los pacientes que recibieron B
reperfusión de las arterias no culpables dentro de las ACC/AHA/ESC
E primeras 72 horas después del tratamiento de la arteria Mehta S, 2019
culpable. Las lesiones pendientes deberían provocar al
menos un 70% de obstrucción del diámetro del vaso para ser
tratadas o una reserva de flujo fraccional menor de 0.80. En
pacientes que antes de la aleatorización tenían estudios que
demostraban isquemia, se trataron todas las lesiones no
culpables en un periodo no mayor de 45 días posteriores al
egreso hospitalario. La conclusión fue que el tratamiento de
la arteria responsable del infarto y otros vasos no
relacionados redujo la muerte cardiovascular y un nuevo
evento de infarto en un 26% (p=0.004) NNT=37. Además, la
isquemia residual susceptible de revascularización se redujo
un 49%, (p<0.001), NNT=13.
En los pacientes con infarto de miocardio con elevación del
IIa
R
segmento ST, debe considerarse revascularizar
ACC/AHA/ESC
sistemáticamente las lesiones de las arterias no
Wald DS, 2013
responsables del infarto antes del alta hospitalaria.
Se recomienda la revascularización de vasos coronarios no

responsables del infarto agudo del primer al tercer día del I
R infarto agudo y, sí el paciente es egresado del hospital en un

lapso no mayor a 45 días posterior al evento índice.
ACC/AHA/ESC
Mehta S, 2019
Abordaje Radial versus Femoral
En el Estudio MATRIX, se estudiaron 8,404 pacientes con

síndrome coronario agudo (con y sin elevación del
segmento ST), se aleatorizaron a dos grupos: 4,197 pacientes
se asignaron al grupo de acceso radial y 4,207 se asignaron
al grupo de acceso femoral. 410 de los pacientes con acceso
radial (9.8%) tuvieron eventos clínicos adversos comparados
con 486 pacientes con acceso femoral (11.7%), (IC 0.83, 95%,
0.73-0.96; p=0.0092). La diferencia fue dada por la presencia
B
de sangrado mayor de acuerdo con la escala BARC (1.6% vs
E 2.3%, RR 0·67, 95% IC 0.49-0.92; p=0·013). La mortalidad por
ACC/AHA/ESC
Valgimigli M, 2015
todas las causas fue de 1.6% (acceso radial) vs 2.2% (acceso
femoral), (RR 0.72, 95% IC 0.53-0.99; p=0.045). Por lo anterior,
se concluye que en los pacientes con síndrome coronario
agudo que son llevados a manejo invasivo, el acceso radial
reduce los eventos clínicos adversos (especialmente
sangrado) y reduce, también, la mortalidad por todas las
causas.
Se recomienda el acceso radial en lugar de femoral y de IIa
R acuerdo con la condición propia de la anatomía vascular del

paciente.
ACC/AHA/ESC
Valgimigli M, 2015
Estrategia Código Infarto (figura 5)
En un estudio de cohorte prospectivo se evaluaron los

procesos de atención claves para la atención de IAMCEST. Se
analizaron 167 hospitales con 23,498 pacientes con IAMCEST
de 2012 a 2014. Los hospitales se agruparon según si se
implementó, preexistió o nunca se implementó un proceso
específico, red de atención médica. Cuatro procesos clave de
atención mejoraron después de la maniobra de
intervención de la red de atención: 1) activación
prehospitalaria del laboratorio de cateterismo cardiaco
C
(62% –91%; P <0,001), 2) protocolo de transferencia con
E llamada única desde el hospital receptor al centro con
ACC/AHA/ESC
Fordyce CB, 2017
posibilidad de intervención coronaria (45% –70%; P <0,001), 3)
Derivación a sala de hemodinamia para presentadores
directos desde el servicio de urgencias (48% –59%; p= 0,002)
y 4) transferencias entre hospitales (56% –79%; p= 0,001).
Hubo diferencias significativas en la mediana de los tiempos
de primer contacto médico con el dispositivo entre los
grupos que implementaron la activación prehospitalaria
(implementadores de 88 minutos versus 89 minutos
preexistentes versus no implementadores de 98 minutos; p
<0,001. De manera similar, los pacientes tratados en

hospitales que implementaron protocolos de transferencia
vía telefónica tuvieron una mediana más corta del primer
contacto médico con el dispositivo de intervención (112
versus 128 versus 152 minutos; p <0,001). La derivación del
departamento de urgencias también se asoció con una
mediana más corta del primer contacto médico con el
dispositivo de intervención coronaria para los presentadores
directos de los servicios médicos de urgencias (84 versus 88
versus 94 minutos; p <0,001) y transferencias entre
hospitales (123 versus 127 versus 167 minutos; p <0.001).
En un estudio transversal sobre las redes de atención para la

reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST (IAMCEST). Se revisaron las hojas de
egresos hospitalarios y se analizó la tasa regional de
intervención coronaria percutánea (ICP) y la mortalidad
hospitalaria.Las altas se clasificaron en 3 grupos: ICP (n =
116.621), trombolisis (n = 46.720) o sin reperfusión (n = 139.130).
La implementación de las redes en las comunidades
autónomas españolas, se asoció con un aumento en la tasa C
E de ICP del 50% (p < 0,001) y una reducción del 14% de la tasa
de mortalidad estandarizada por riesgo (p < 0.001). La
ACC/AHA/ESC
Cequier Á, 2017
mortalidad no ajustada fue superior entre los pacientes no
sometidos a ICP o fibrinólisis (17,3%) que entre los sometidos
a ICP (4,8%) o fibrinólisis (8,6%) (p < 0.001). Se apreció un
aumento en la tasa de ICP en el conjunto de Comunidades
Autónomas 21.6% en 2003, frente al 54,5% en 2012; p < 0.001),
con una reducción en la tasa de mortalidad estandarizada
por riesgo (el 10.2% en 2003 y el 6.8% en 2012; p < 0.001).
RENASCA IMSS es un estudio cohorte prospectivo a nivel

nacional. Analizamos pacientes consecutivos con IAM CEST
admitidos en 177 hospitales representativos del IMSS (166 de
segundo nivel y 11 de tercer nivel de atención). El grupo IAM C
E CEST dentro del Código Infarto aumentó el número de
pacientes que recibieron reperfusión (34.9% antes vs. 71.4%
ACC/AHA/ESC
Borrayo S, 2019
después, p < 0.0001) y reducción de la mortalidad (21.1 vs.
9.4%, p < 0.0001).
Es recomendable que el manejo de los pacientes con IAM

CEST prehospitalario en hospitales de primer y segundo
nivel de atención médica, se base en redes regionales
IIb
diseñadas para otorgar terapia de reperfusión rápida y eficaz
ACC/AHA/ESC
orientada a intervención primaria percutánea para la
Rc mayoría de los pacientes y, en su defecto, se debe privilegiar
realizar una estrategia farmacoinvasiva con intervención
Fordyce CB, 2017
Cequier Á, 2017
Borrayo S, 2019
coronaria percutánea en las siguientes dos horas y hasta las
24 horas después de la reperfusión farmacológica.
Se debe hacer el registro, evaluación, análisis de resultados y

retroalimentación de todos y cada uno de los pacientes con IAM
 CEST, con el objetivo de continuar con la mejora de los procesos

de atención en los hospitales incluidos en la red código infarto.
PBP
Pregunta 3. En algunos pacientes seleccionados mayores de 20 años con

Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST (IAM CEST)
¿Medidas complementarias como: egreso temprano de Unidades
Coronarias, tratamiento antiarrítmico, dispositivos intracardiacos y de
soporte, pueden ser eficaces para prevenir la aparición de nuevos Eventos
Cardiovasculares Mayores (ECVM) a comparación de pacientes que no la
recibieron?
Unidad de Cuidados Coronarios
Un estudio para evaluar la presentación, el manejo y los

desenlaces clínicos en pacientes hospitalizados por infarto
agudo de miocardio con choque cardiogénico de acuerdo a
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, utilizando
datos del registro francés de infarto, muestra que, entre
C
4,169 pacientes infartados, la incidencia de choque
E cardiogénico fue de 3.3%. En el 43% de los pacientes, la
ACC/AHA/ESC
Aissaoui N, 2018
fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue > 40%. Una
fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%, se
asoció con una mayor mortalidad a los 3 años (HR 2.08, IC
95%, 1.15 a 3.78).
Estudios de cohorte reportan que una estancia alrededor de

solo 24 hrs en las unidades de cuidados intensivos coronario
C
no genera mayor tasa de reingreso hospitalario en pacientes
E con IAMCEST tratados con una terapia de reperfusión
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
efectiva y sin complicaciones.
IIa
R
Los pacientes con IAM CEST deben ingresar a la Unidad de
ACC/AHA/ESC
Cuidados Coronarios para disminuir la mortalidad.
Ibanez B, 2017
Se pueden optimizar las unidades de cuidados intensivos IIb
R coronarios conforme a la gravedad de los pacientes; los

pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo
ACC/AHA/ESC
Aissaoui N, 2018
< 40% requieren especial atención.
Todo paciente con el diagnóstico de infarto de miocardio
con elevación del segmento ST, ya sea que haya recibido o
no una terapia de reperfusión, debe de ingresar a una
 Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares para

vigilancia, monitoreo y establecimiento de un plan
terapéutico. Esto con el fin de prevenir, identificar y tratar las
PBP
complicaciones agudas y, por ende, incrementar la

sobrevida.
Tratamiento Antiarrítmico
En una cohorte prospectiva para evaluar la presencia de

arritmias en pacientes con cardiopatía isquémica, se
estudiaron 4,363 pacientes con diagnóstico de infarto con
ACTUALIZACIÓN
elevación del ST que requirieron intervencionismo coronario.
La muestra se dividió en 2 grupos: el grupo de extrasistolia
ventricular compleja como taquicardia ventricular y 2021
fibrilación ventricular (n=476) y el grupo que no tenía B
arritmias ventriculares complejas (n=3887). El seguimiento ACC/AHA/ESC
E promedio fue durante 69.6 meses. En los resultados se Podolecki T, 2018
observó que la mortalidad a largo plazo aumentó
significativamente en sujetos post reperfusión tardía y pre-
reperfusión en comparación con la población libre de
arritmias ventriculares (43.9% y 36.8%, respectivamente
contra 22.6%; p <0.001).
De acuerdo a un estudio comparativo y a ensayos clínicos de

cardioversión en pacientes con fibrilación atrial, la
cardioversión eléctrica puede controlar adecuadamente la C
E frecuencia cardiaca de los pacientes con FA e isquemia en
curso, deterioro hemodinámico grave o insuficiencia
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
cardiaca.
Se recomienda reperfusión miocárdica temprana en pacientes IIa
R con extrasistolia ventricular compleja para reducción de la

mortalidad.
ACC/AHA/ESC
Podolecki T, 2018
Se puede utilizar la cardioversión eléctrica en pacientes con FA IIB
R e isquemia en curso. ACC/AHA/ESC

Ibanez B, 2017
La cardioversión sincronizada requiere la aplicación de un

protocolo específico de atención en donde se deben controlar
las variables que pudiesen deteriorar más al paciente. Un líder
del personal de salud deberá asignar funciones a un equipo de
reanimación para tener control total sobre la vía aérea, los
signos vitales, la vía intravenosa (o intraósea), la monitorización
y el registro de las acciones que se están llevando a cabo.
El mantener una vía aérea permeable y confirmar que el
paciente ventila adecuadamente es tan imperativo e
 importante como el tratamiento mismo de la arritmia. Se use o

no sedación y/o analgesia para otorgar la cardioversión
sincronizada, el manejo correcto de la vía aérea (ya sea que el
PBP
paciente ventile espontáneamente, sea asistido con bolsa-

válvula-mascarilla o con dispositivo avanzado de la vía aérea),
evitará complicaciones potenciales que pueden complicar aún
más al enfermo (broncoaspiración, hipoxia/anoxia por una mala
técnica de ventilación o por la inadecuada inserción de un
dispositivo supraglótico o tubo endotraqueal).
La mejor estrategia para la prevención y tratamiento de las

taquiarritmias en el escenario del infarto de miocardio con
elevación del segmento ST es la implementación oportuna
 de una terapia de reperfusión, así como limitar las

condiciones potenciales para su desarrollo (p. ej.
desequilibrio hidroelectrolítico o dosis altas de inotrópicos y
PBP
vasopresores).
Dos ensayos clínicos (ARREST y ALIVE) que compararon la

amiodarona con placebo y con lidocaína muestran que
22.8% de los pacientes tratados con amiodarona y 12% de los
pacientes tratados con lidocaína sobrevivieron a la admisión
hospitalaria (P = 0.009). Los resultados del segundo ensayo A
E clínico muestran que en los pacientes cuyo ritmo inicial fue
fibrilación ventricular, el intervalo desde el primer choque
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
hasta la administración del fármaco fue un predictor
significativo de supervivencia (OR para supervivencia por
cada minuto de retraso, 0.87, IC 95%, 0.80 a 0.96, p=0.003
La administración de amiodarona intravenosa puede

controlar la frecuencia cardiaca en presencia de fibrilación
auricular e insuficiencia cardiaca concomitante en ausencia C
de hipotensión. ACC/AHA/ESC
E La administración de amiodarona intravenosa puede reducir Van Herendael H,
el riesgo de recurrencia precoz de la fibrilación auricular tras 2010
la cardioversión eléctrica.
IIb
R
La administración de amiodarona intravenosa es útil para
ACC/AHA/ESC
reducir el riesgo de recurrencia de taquicardia ventricular.
Ibanez B, 2017
Se recomienda la administración de una infusión de

amiodarona intravenosa en pacientes con fibrilación
IIb
R
auricular en ausencia de hipotensión.
ACC/AHA/ESC
Está indicada la administración de amiodarona intravenosa
Ibanez B, 2017
para reducir el riesgo de recurrencia precoz de la fibrilación
auricular tras la cardioversión eléctrica.
Anticoagulación en Fibrilación Auricular
En estudios y registros contemporáneos, la aplicación de la

escala CHA2DS2-VASc, (cuadro 12) permite una identificación
sencilla de los pacientes con alto riesgo embólico que se
ACTUALIZACIÓN
benefician del tratamiento anticoagulante y pueden reducir
este riesgo. En un metaanálisis de los datos de 30,866
pacientes con síndrome coronario agudo, evaluó los efectos 2021
C
ACC/AHA/ESC
E de la combinación de un anticoagulante oral directo (ACOD)
en monoterapia (4,135 pacientes) o terapia doble (26,731
Kirchhof P, 2016
pacientes) antiplaquetaria. Encontró que la adición de un
ACOD aumentó el riesgo de sangrado en un 79 a 134%,
mientras que reduce la recurrencia de eventos isquémicos
solo marginalmente en pacientes sin FA.
La monoterapia con ACOD se recomienda en pacientes con

FA y enfermedad arterial coronaria sin síndrome coronario
III
agudo y/o intervención coronaria en los 12 meses previos.
R
ACC/AHA/ESC
Para los pacientes tratados por un síndrome coronario o que
Kirchhof P, 2016
se someten a implante de stent(s), está justificado el
tratamiento triple a corto plazo con un anticoagulante oral,
clopidogrel y ácido acetilsalicílico.
Ensayos clínicos aleatorizados como el estudio WOEST en el

que se evaluó el tratamiento doble con un anticoagulante
oral y clopidogrel (sin ácido acetilsalicílico) comparándolo
con el tratamiento triple, cuyo objetivo principal fue
cualquier episodio de sangrado durante el primer año post-
angioplastia. Se asignó aleatoriamente a 563 pacientes
anticoagulados sometidos a intervención coronaria
percutánea (ICP) (el 70% con FA): 279 a tratamiento doble
con un anticoagulante oral y clopidogrel (75 mg/24 hrs) y 284
a tratamiento triple con un anticoagulante oral, clopidogrel y
ácido acetilsalicílico. La tasa de sangrado fue más baja en el
grupo de tratamiento doble que en el de triple. Las tasas de
infarto de miocardio, evento vascular cerebral,
A
revascularización de la lesión diana y trombosis del stent no
ACC/AHA/ESC
E fueron diferentes (aunque hubo un menor número de
complicaciones). La mortalidad por todas las causas fue
Kirchhof P, 2016
menor en el grupo de tratamiento doble a 1 año (el 2.5 frente
al 6.4% del tratamiento triple). Aunque el estudio no tenía el
tamaño suficiente para evaluar las complicaciones
isquémicas, el tratamiento doble con un anticoagulante oral
y clopidogrel sugiere ser una alternativa al tratamiento triple
para los pacientes con FA e IAM CEST con ICP.
En la revisión se concluyó que el tratamiento doble con
anticoagulante oral y ácido acetilsalicílico o clopidogrel,
durante un tiempo de hasta 12 meses, en pacientes con
IAMCEST sin implante de stents en pacientes con FA y riesgo
de evento vascular cerebral, puede prevenir complicaciones
isquémicas coronarias o cerebrales recurrentes.
En la misma revisión se determinó que el tratamiento doble
con un anticoagulante oral y clopidogrel (75 mg/día) como

alternativa al tratamiento triple inicial para algunos pacientes
seleccionados
Un estudio para mejorar la escala de clasificación de riesgo

de infarto Birmingham/NICE 2006 incorporando nuevos
factores de riesgo relevantes, muestra que la estratificación
de riesgo varía enormemente entre cada escala. Los
pacientes clasificados como de alto riesgo variaron de 10.2%
con la escala Framingham a 75.7% con la escala Birmingham
del 2009. La escala CHADS (2) categorizó a la mayor
porporción (61.9%) como de riesgo intermedio, mientras que
la de Birmingham clasificó únicamente al 15.1% en esta A
E categoría. La escala Birmingham fue marginalmente
superior que la CHADS (2) (0.606).
ACC/AHA/ESC
Kirchhof P, 2016
Un estudio de cohorte para identificar a los pacientes en alto

riesgo de infarto a pesar de estar anticoagulados muestra
que la escala CHADS (2) identificó correctamente a la mayor
proporción de pacientes con fibrilación atrial en alto riesgo, a
pesar de que su habilidad predictiva es muy similar a otras
escalas.
Se recomienda la aplicación de la escala CHA2DS2VASc.

(cuadro 12) a los pacientes con IAM CEST y fibrilación
auricular, para evaluar el riesgo de presentar un evento
vascular cerebral y embolia sistémica. De igual manera, se les
deberá evaluar el riesgo de sangrado a través de alguna de
I
las escalas diseñadas para tal fin (HAS-BLED,
R
ACC/AHA/ESC
HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT). Con base en esta
Kirchhof P, 2016
información, se decidirá el tipo y la duración de la triple
terapia (doble antiagregante plaquetario (ácido
acetilsalicílico y clopidogrel) más anticoagulante
(antagonista de la vitamina K o un anticoagulante oral
directo).
Se recomienda la identificación de pacientes de alto riesgo I
R de sangrado previo inicio al tratamiento dual o triple. ACC/AHA/ESC

Kirchhof P, 2016
Después de un IAMCEST con implante de stent(s) en

paciente con fibrilación auricular y bajo riesgo de sangrado,
se recomienda considerar el tratamiento triple con ácido IIa
R acetilsalicílico, clopidogrel y un anticoagulante oral durante 1

a 6 meses para prevenir complicaciones isquémicas
ACC/AHA/ESC
Kirchhof P, 2016
coronarias o cerebrales recurrentes.
Después de 6 meses de triple terapia en IAM CEST con

implante de stents en paciente con fibrilación auricular y
IIa
R
bajo riesgo de sangrado, se recomienda continuar
ACC/AHA/ESC
tratamiento doble con un anticoagulante más aspirina o
Kirchhof P, 2016
clopidogrel durante 6 meses más (completar 12 meses desde
el implante del [los] stent [s]).
Después de los 12 meses de la ICP e implante de stent en

paciente con IAM CEST y fibrilación auricular con riesgo bajo I
R de sangrado se recomienda continuar con un anticoagulante

oral en monoterapia.
ACC/AHA/ESC
Kirchhof P, 2016
Después de un IAM CEST con implante de stents en paciente

con fibrilación auricular y alto riesgo de sangrado, se
IIa
R
recomienda considerar el tratamiento triple con ácido
ACC/AHA/ESC
acetilsalicílico, clopidogrel y un anticoagulante oral durante 1
Kirchhof P, 2016
mes.
Después de 1 mes de triple terapia en IAM CEST con implante

de stents en paciente con fibrilación auricular y alto riesgo de
sangrado, se recomienda continuar tratamiento doble con IIa
R un anticoagulante más aspirina o clopidogrel durante 11

meses más (completar 12 meses desde el implante del [los]
ACC/AHA/ESC
Kirchhof P, 2016
stent [s]).
Después de los 12 meses de la ICP e implante de stent en

paciente con síndrome coronario agudo y fibrilación
auricular con riesgo alto de sangrado se recomienda
continuar con un anticoagulante oral en monoterapia.
Se recomienda el tratamiento doble (anticoagulante más un
antiagregante) en pacientes con IAMCEST sin implante de IIa
R stents en pacientes con FA y riesgo de evento vascular

cerebral, hasta 12 meses para prevenir complicaciones
ACC/AHA/ESC
Kirchhof P, 2016
isquémicas coronarias o cerebrales recurrentes. Se puede
considerar el tratamiento doble con un anticoagulante oral y
clopidogrel (75 mg/día) como alternativa al tratamiento triple
inicial para algunos pacientes seleccionados.
Bradiarritmias y dispositivos intracardiacos
De acuerdo a un consenso europeo de expertos del 2017 de la

sociedad europea de cardiología, de acuerdo a un ensayo
clínico previo, la medicación iv para mejorar la respuesta
A
cronotrópica positiva (epinefrina, vasopresina y/o atropina)
E reduce la inestabilidad hemodinámica en pacientes con
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o BAV de
alto grado sin ritmo de escape estable.
La guía de práctica clínica para el manejo del infarto agudo

de miocardio con elevación del ST del año 2013, establece que
la estimulación eléctrica con marcapasos temporal evita las
C
complicaciones de inestabilidad hemodinámica en pacientes
E con bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o
ACC/AHA/ESC
O´Gara P, 2013
bloqueo AV de alto grado sin ritmo de escape estable, que no
responden a la medicación cronotrópica positiva.
En casos de bradicardia sinusal con intolerancia

I
R
hemodinámica o bloqueo AV de alto grado sin ritmo de
ACC/AHA/ESC
escape estable, está indicada la medicación cronotrópica
Ibanez B, 2017
intravenosa (atropina).
El marcapaso temporal está indicado para las bradiarritmias I
R sintomáticas que no responden al tratamiento médico. ACC/AHA/ESC

O´Gara P, 2013
La mejor estrategia para la prevención y tratamiento de las

bradiarritmias en el escenario del infarto de miocardio con
elevación del segmento ST es la implementación oportuna
 de una terapia de reperfusión, así como limitar las

condiciones potenciales para el desarrollo de estas (por
ejemplo: desequilibrio hidroelectrolítico, uso de bloqueadores
PBP
beta).
Tratamiento de insuficiencia cardiaca
De acuerdo a un estudio prospectivo de 1,111 pacientes en una

Unidad de Cuidados Intensivos de Madrid, España, para
determinar los predictores de la clase funcional de Killip, los
predictores independientes para alguna forma de
insuficiencia cardiaca, evaluada con la clase de Killip ≥ II
fueron: edad avanzada (HR 2.1 IC 95% 1.4-3.0), sexo femenino
(HR 1.6 IC 95% 1.1-2.2), diabetes (HR 1.4 IC 95% 1.0-2.1),
B
insuficiencia cardiaca previa (HR 3.2 IC 95% 1.4-7.2),
E enfermedad renal crónica (HR 2.0 IC 95% 1.1-3.2), anemia (HR
ACC/AHA/ESC
Vicent L, 2017
3.0 IC 95% 2.0-4.5), enfermedad multivaso (HR 1.6 IC 95% 1.1-
2.2), IAM CEST anterior (HR 2.4 IC 95% 1.8-3.4), tiempo de
evolución >2 horas (HR 1.6 IC 95% 1.1-2.4) y grado de flujo TIMI
<3 (HR 1.8 IC 95% 1.2-2.7). La mortalidad hospitalaria aumentó
con la clase Killip (I 1,5%, II 3,7%, III 16,7%, IV 36,7%
respectivamente).
Se recomienda identificar factores predictores que puedan IIa

R condicionar formas de insuficiencia cardiaca y con la finalidad
de estadificar al paciente.
ACC/AHA/ESC
Vicent L, 2017
Un ensayo clínico de 58,050 pacientes para evaluar si tres

medicamentos reducían la muerte en pacientes con
sospecha de infarto agudo de miocardio mostró que la
utilización de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina en pacientes con insuficiencia cardiaca,
disminuye el riesgo de mortalidad y de complicaciones en
pacientes que cursaron con un infarto agudo de miocardio
con elevación del segmento ST. Hubo una reducción A
E significativa en la mortalidad a las 5 semanas del 7.19%, lo que
corresponde a una diferencia absoluta de 4.9 SD 2.2 veces
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
menos muertes por 1,000 pacientes tratados con captopril
durante 1 mes. Los beneficios absolutos fueron mayores en
los grupos de alto riesgo, como aquellos con infartos previos
o con insuficiencia cardiaca. La ventaja en la supervivencia se
mantiene a largo plazo. 5.4 menos muertes por 1,000 a los 12
meses.
Para todo paciente con insuficiencia cardiaca o FEVI ≤ 40%,

está indicado el tratamiento con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los I
R receptores de la angiotensina II (ARA-II) tan pronto se alcance

la estabilidad hemodinámica para reducir el riesgo de
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
rehospitalización y muerte.
El estudio MERIT-HF, ensayo clínico aleatorizado, de 3,991

pacientes, cuyo objetivo fue evaluar si el metoprolol reduce la
mortalidad en pacientes con disminución de la fracción de
eyección y síntomas de insuficiencia cardiaca, muestra que la
utilización de beta bloqueadores en pacientes con
insuficiencia cardiaca secundaria a infarto agudo de A
E miocardio reduce el riesgo de muerte, de rehospitalización y
de infartos recurrentes. La muerte para todas las causas fue
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
menor en el grupo de metoprolol que en el placebo. 145
muertes vs 217 muertes, RR 0.66, IC 95%, 0.53 a 0.81,
p=0.00009. Hubo una menor cantidad de muertes súbitas en
el grupo de metoprolol que en el grupo de placebo.
El uso de bloqueadores beta está recomendado en pacientes

con insuficiencia cardiaca secundaria a infarto agudo de I
R miocardio para reducir el riesgo de rehospitalización y

muerte.
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
De acuerdo a un ensayo clínico de más de 6,000 pacientes,

en donde a un grupo se le administró Eplerenone y al otro
B
grupo placebo, se encontró que los pacientes que recibieron
E el bloqueador selectivo de la aldosterona tuvieron un menor
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
riesgo de muerte (RR, 0.79; IC 95%, 0.64 to 0.97; P=0.03).
Se recomienda administrar un antagonista de la aldosterona

a los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI ≤ 40%, sin IIa
R enfermedad renal grave ni hipercalemia, para reducir el

riesgo de rehospitalización y muerte.
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
Un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, para evaluar los

efectos del oxígeno en pacientes con falla cardiaca, muestra que
los pacientes con congestión pulmonar y saturación de oxígeno
< 90%, o una PaO2 < 60 mm Hg, se benefician con la utilización
de oxígeno suplementario y con el monitoreo constante de la I
saturación de oxígeno, ya que esto prolonga la supervivencia y ACC/AHA/ESC
E disminuye complicaciones. La meta debe ser alcanzar una Ponikowski P,
saturación de oxígeno > 95%. 2016
La eyección cardiaca disminuyó -0.58 l/min en oxigenación de
alto flujo comparado con -0.02 l/min al aire ambiente. El oxígeno
provocó una reducción en la frecuencia cardiaca -4.02 vs 0.41
latidos por minuto, respectivamente.
I
Se recomienda administrar oxígeno suplementario si la
R
ACC/AHA/ESC
saturación es <90%. Se recomienda realizar monitoreo de gases
Ponikowski P,
en sangre de forma frecuente.
2016
Un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico, de 1,291

pacientes, a los cuales a un grupo se le administró
Furosemida dentro de las primeras 24 horas de su llegada a B
E Urgencias, muestra que la mortalidad fue menor (2.3% vs 6%),
en los pacientes del grupo a los que se les administró
ACC/AHA/ESC
Matsue Y, 2017
Furosemide de forma temprana.
Se recomienda administrar diurético de asa intravenoso en

bolo o en infusión continua para tratar el estado congestivo.
IIa
R
Se titula de acuerdo con la respuesta y estado clínico del
ACC/AHA/ESC
paciente. Ej. Furosemida 20-40 mg IV con dosis repetidas por
Matsue Y, 2017
intervalos de acuerdo a evolución clínica y diuresis.
Los vasodilatadores ejercen un efecto benéfico doble al

disminuir el tono venoso (que optimiza la precarga) y el tono
arterial (que disminuye la poscarga), por lo que también
pueden aumentar el volumen latido. Los vasodilatadores son
especialmente útiles para los pacientes con ICA hipertensiva,
mientras que los pacientes con PAS < 90 mmHg (o con
IIa
hipotensión sintomática) deben evitarlos.
ACC/AHA/ESC
E De acuerdo a una revisión de evidencia de dos ensayos
clínicos, tres estudios prospectivos, dos retrospectivos, y una
Ponikowski P,
2016
serie de casos, las dosis altas de nitroglicerina son útiles en
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda hipertensiva que
se presentan con insuficiencia respiratoria severa y presión
sistólica > 160 mm Hg o MAP > 120 mm Hg. Se requiere un
mayor número de ensayos clínicos para determinar dosis
óptimas de tratamiento.
Se sugiere dar nitroglicerina intravenosa en infusión continua
para reducir la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. IIa
R
No debe administrarse si la presión arterial sistólica es menor ACC/AHA/ESC
de 90 mmHg. Se titula de acuerdo con la respuesta y estado Ponikowski P,
clínico del paciente. 2016
De acuerdo a un un ensayo clínico aleatorizado en 188 pacientes

con insuficiencia cardiaca descompensada, deterioro de la
función renal y congestión persistente, en el que a un grupo se B
le dio tratamiento farmacológico y al otro, ultrafiltración, ACC/AHA/ESC
E muestra que la ultrafiltración se asocia a una mayor cantidad de Ponikowski P,
eventos adversos y fue inferior al tratamiento farmacológico para 2016
mantener niveles adecuados de creatinina y el peso corporal a
las 96 horas de inicio del tratamiento.
La ultrafiltración únicamente deberá considerarse en IIb
R
pacientes con congestión refractaria que no respondan al ACC/AHA/ESC
tratamiento diurético. Es preferible iniciar con tratamiento Ponikowski P,
farmacológico. 2016
El manejo de la falla cardiaca aguda en el escenario del infarto
de miocardio no difiere mucho del tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda por otras causas. El empleo de

bloqueadores beta debe ser cauteloso y requiere de la
estabilización clínica y hemodinámica del paciente antes de PBP
considerar indicarlos. El punto medular será el llevar a estos
pacientes a una angiografía coronaria con miras a una eventual
intervención coronaria percutánea de la arteria relacionada al
infarto.
Uso de bloqueadores beta-adrenérgicos.
Existe evidencia sobre el uso de medicamentos

betabloqueadores en el infarto agudo de miocardio, entre
ellos el estudio COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in
Myocardial Infarction Trial), el cual fue un ensayo
multicéntrico (1,250 hospitales), en donde se enrolaron a
45,852 pacientes con sospecha de infarto de miocardio
dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas.
Los enfermos se aleatorizaron en dos grupos. En uno
recibían 15 mg de metoprolol en bolo IV y posteriormente
200 mg de metoprolol vía oral al día (22,929 pacientes) y en
el otro se les administraba solo placebo (22,923 pacientes). El
tratamiento se continuaba hasta el alta o durante cuatro
semanas en el contexto intrahospitalario. El desenlace
primario fue el compuesto por muerte, reinfarto o paro B
E cardiaco y el desenlace secundario muerte por cualquier
causa. Para el desenlace primario, no hubo diferencias
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
significativas (odds ratio [OR] 0.96, 95% CI 0.90–1.01; p=0.1).
Para el desenlace secundario, se observaron 1 774 muertes
(7.7%) en el grupo de metoprolol versus 1 797 (7.8%), en el
grupo placebo (OR 0.99, 0.92–1.05; p=0.69). En los sub
análisis, metoprolol estuvo asociado a reducción de
reinfarto (464 en los pacientes asignados a metoprolol
(2.0%) vs 568 en los pacientes asignados a placebo (2.5%); OR
0.82, 0.72–0.92; p=0.001) y también, a reducción en la
presencia de fibrilación ventricular (581 [2.5%] vs 698 [3.0%];
OR 0.83, 0.75–0.93; p=0.001). Debido a lo anterior, con estos
datos se concluye que el uso temprano de bloqueadores
beta reduce el riesgo de reinfarto y fibrilación ventricular.
Está indicado el tratamiento vía oral con bloqueadores beta-

adrenérgicos para pacientes con insuficiencia cardiaca o
IIa
R
FEVI ≤ 40% siempre y cuando no haya contraindicaciones
ACC/AHA/ESC
(hipotensión, insuficiencia cardiaca aguda, bloqueo
Ibanez B, 2017
auriculoventricular o bradicardia grave).
Un registro de 6,682 con seguimiento (mediana de 2,1 años),

el 91,5% fueron dados de alta con betabloqueador (dosis
media 38,1%). Se observó una menor mortalidad con todas
las dosis de betabloqueadores (p < 0,0002) versus sin
tratamiento con betabloqueadores. Después del ajuste
multivariable, cocientes de riesgos (TIR) para la mortalidad a
2 años en comparación con el > la dosis del 50% fue de 0,862 C
E (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,677 a 1,098), 0,799 (IC
del 95%: 0,635 a 1,005) y 0,963 (IC del 95%: 0,765 a 1,213) para
ACC/AHA/ESC
Goldberger, 2015
el >0% a 12,5%, >12,5% a 25%, y >25% a 50% de la dosis
objetivo, respectivamente un beneficio en cuanto a la
reducción de la mortalidad asociado con la prescripción de
bloqueadores beta al egreso hospitalario, aunque no se
pudo determinar la relación entre la dosis y los resultados.
IIa
R
El uso de betabloqueadores puede reducir la mortalidad en
ACC/AHA/ESC
pacientes con infarto agudo de miocardio a largo plazo.
Goldberger, 2015
Se recomienda considerar tratar sistemáticamente con
bloqueadores beta-adrenérgicos vía oral durante el ingreso
IIa
R
y después del alta a todo paciente que no tenga
ACC/AHA/ESC
contraindicaciones (hipotensión, insuficiencia cardiaca
Ibanez B,2017
aguda, bloqueo auriculoventricular o bradicardia grave).
Si bien los bloqueadores beta-adrenérgicos se han

constituido como un tratamiento fundamental en el
escenario de la cardiopatía isquémica, es importante no
perder de vista que pueden tener un comportamiento muy
variable en el paciente con una patología coronaria aguda y
llevar al enfermo a una condición aún más grave (choque
 cardiogénico). Se recomienda utilizarlos de forma cautelosa,
siempre atentos a las contraindicaciones e idealmente
PBP
iniciarlos después de haber aplicado escalas de riesgo

específicas de choque cardiogénico (como las de
CardShock, IABP-SHOCK II o IHVI), con el fin de limitar y
prevenir esta complicación hemodinámica.
Tratamiento de Edema Agudo Pulmonar
Un estudio de cohorte para relacionar los hallazgos del

ultrasonido pulmonar con las hospitalizaciones por
insuficiencia cardiaca a los 6 meses, que incluyó 185 pacientes,
muestra que, la suma de líenas B, analizadas por tercios, se
asocia con marcadores clínicos y radiológicos de congestion
pulmonar. Durante el seguimiento, 50 pacientes (27%) fueron
hospitalizados por falla cardiaca y murieron. Pacientes en el
C
tercer tercio (> 3 líneas B) tuvieron cuatro veces más riesgo para
E el desenlace primario (HR 4.08, IC 95%, 8.54; P < 0.001)
ACC/AHA/ESC
Platz E, 2016
comparado con aquellos en el primer tercio, y pasaron menos
días vivos y fuera del hospital (125 días vs. 165 días; P ajustada <
0.001). Se encuentra con frecuencia congestión pulmonar en
pacientes con falla cardiaca crónica, ambulatorios, evaluados
por ultrasonido, se asocia con otros datos clínicos y predice un
peor pronóstico.
Una revisión sistemática de 13 estudios para desrcibir los

cambios dinámicos en los hallazgos con ultrasonido de
congestión pulmonar (líneas B) en insuficiencia cardiaca y para
evaluar la utilidad pronóstica de las líneas B en insuficiencia A
E cardiaca, muestra que, en los pacientes ambulatorios con
insuficiencia cardiaca crónica, > de 3 líneas B en 5 u 8 zonas por
ACC/AHA/ESC
Platz E, 2017
ultrasonido representan pacientes con 4 veces más riesgo a los
6 meses para hospitalización o muerte.
Se recomienda evaluar a los pacientes ambulatorios con falla IIa
R cardiaca con ultrasonido para detectar la presencia de edema

pulmonar, esto permite realizar pronóstico y detectar
ACC/AHA/ESC
Platz E, 2016
complicaciones.
Una búsqueda sistematizada de evidencia de pacientes con

edema agudo pulmonar y falla cardiaca, muestra que la
evidencia es muy escasa, particularmente al compararla con
aquella para los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica,
IIb
pero se reporta que, los objetivos inmediatos para el manejo
E incluyen:
ACC/AHA/ESC
Clark AL, 2013
 Mejoría de la ansiedad
 Mejoría en la oxigenación
 Instituír tratamiento médico para revertir la causa
hemodinámica del edema pulmonar.
Esta misma búsqueda reporta que el manejo del edema
consiste en:
 Uso de opiáceaos para reducir estrés, ansiedad, dolor y
como vasodilatadores.
 Oxígeno, a pesar de la falta de evidencia clara, reduce el
estrés.
 Soporte ventilatorio si empeora el intercambio de gases
o si el paciente se cansa. CPAP reduce el gasto cardiaco.
 Diuréticos de asa: la evidencia es controversial, reducen
el volumen circulante pero tienen efectos
vasodilatadores mediados por bradiquininas. C
E  Vasodilatadores: ensayos clínicos
nitrovasodilatadores reportan que reducen presión de
de ACC/AHA/ESC
Clark AL, 2013
llenado de ventrículo izquierdo (y cualquier
regurgitación mitral), reducen precarga y poscarga,
reducen el gasto cardiaco, y reducen isquemia
miocárdica.
 Soporte inotrópico: aumentan gasto cardiaco, presión
arterial, o ambos.
 Ultrafiltración: se pueden remover 5 L de fluído de forma
segura en un paciente en un periodo de 24 horas. En el
ensayo clínico RAPID-CHF, se removieron > 3 L de
fluídos en 8 hr de forma segura y efectiva.
La administración de oxígeno está indicada para pacientes con IIb
R edema agudo pulmonar y saturación de oxígeno < 90%. ACC/AHA/ESC

Clark AL, 2013
Está recomendado el diurético de asa en bolo intravenoso IIb
R para tratar el estado congestivo. Se titula de acuerdo con la

respuesta y estado clínico del paciente.
ACC/AHA/ESC
Clark AL, 2013
Debe considerarse la administración de nitratos o

IIb
R
nitroprusiato de sodio por vía intravenosa para los pacientes
ACC/AHA/ESC
con edema agudo pulmonar y presión arterial sistólica
Clark AL, 2013
elevada.
Puede considerarse el uso de opiáceos para aliviar la disnea IIb
R y la ansiedad de los pacientes con edema agudo pulmonar.

Se debe monitorizar estrechamente el patrón respiratorio.
ACC/AHA/ESC
Clark AL, 2013
Debe considerarse la ventilación mecánica no invasiva

(VMNI) para pacientes con trastornos respiratorios resultado IIb
R del edema pulmonar (frecuencia respiratoria mayor a 25

rpm, saturación de oxígeno < 90%) y sin hipotensión arterial.
ACC/AHA/ESC
Clark AL, 2013
El manejo del edema agudo pulmonar es una urgencia

médica que requiere de una pronta y agresiva intervención
con el fin de limitar el daño y deterioro hemodinámico. Los
diuréticos, los vasodilatadores intravenosos y la ventilación
 mecánica no invasiva son la piedra angular del tratamiento.
Si el paciente no se ha beneficiado de un tratamiento
PBP
intervencionista, habrá que plantear dicha estrategia una

vez estabilizado el cuadro.
Tratamiento del Choque Cardiogénico
En un ensayo clínico multicéntrico de 600 pacientes con IAM

complicado con choque cardiogénico, tuvo el objetivo de
determinar si el balón de contrapulsación reduce la
mortalidad en estos pacientes. Se ingresaron pacientes con
estado de choque: presión arterial sistólica < 90 mmHg por al
menos 30 minutos, necesidad de infundir catecolaminas
para mantener una presión arterial sistólica por arriba de
90mm Hg, signos clínicos de congestión pulmonar,
alteraciones en la perfusión tisular (considerando al menos B
E uno de los siguientes elementos: estado mental alterado, piel ACC/AHA/ESC
húmeda y fría, oliguria [gasto urinario < 30 ml/h] y niveles de Thiele H, 2012
lactato sérico > 2 mmol/L). Los pacientes tuvieron
tratamiento de revascularización (principalmente ICP). Se
excluyeron a pacientes con complicaciones mecánicas
derivadas del IAM En los resultados a 30 dias, fallecieron 119
pacientes tratados con balón de contrapulsación a
comparación de 123 en el grupo control (RR para el balón de
contrapulsación 0.96 p= 0.69).
III
R
No se recomienda el uso del balón de contrapulsación para ACC/AHA/ESC
reducir la mortalidad en pacientes con choque cardiogénico. Thiele H, 2012
Hay circunstancias en las que un paciente en estado de
 choque no presenta una presión arterial sistólica menor a 90

mmHg y/o no tiene signos clínicos de congestión pulmonar.
El dato más constante, más importante y de mayor gravedad
PBP
en el estado de choque es la presencia de hipoperfusión

periférica (estado mental alterado, piel húmeda y fría,
oliguria [gasto urinario < 30 ml/h], pulso filiforme y niveles de
lactato sérico > 2 mmol/L). Un infarto de miocardio con
expresión hemodinámica al ventrículo derecho deberá
considerarse como un estado de choque cardiogénico. Cabe
destacar que el diagnóstico del estado de choque es
eminentemente clínico.
En un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico de 206

pacientes con choque cardiogénico de dos unidades
médicas de alta especialidad, se identificaron factores
asociados a la sobrevida como son: el tratamiento médico
con fibrinolisis, cirugía de revascularización e
intervencionismo coronario. Resultados: en 131 pacientes se
realizó reperfusión miocárdica, en 47 cirugia de C
E revascularización y 23 tratamiento médico con fibrinolisis. La ACC/AHA/ESC
sobrevida fue 57% del del grupo de intervención coronaria, Hussain F, 2011
del grupo de criugía de revascularización fue el 68% y en el
caso de tratamiento médico el 48%. Los pacientes que
tuvieron una revascularización completa mediante
intervencionismo coronario percutáneo o cirugía, la
sobrevida intrahospitalaria fue OR 0.26 (0.09-0.76), p = 0.013.
Se recomienda intervención coronaria percutánea

inmediata, para los pacientes en choque cardiogénico con
una anatomía coronaria adecuada; en caso de no ser IIa
R
anatómicamente adecuada, se recomienda fibrinólisis. Una ACC/AHA/ESC
alternativa recomendable también es la cirugía de Hussain F, 2011
revascularización arterial coronaria. Las estrategias de
reperfusión miocárdica tienen el objetivo de incrementar la
sobrevida intrahospitalaria.
El paciente con IAM CEST complicado con choque

cardiogénico debe tratarse en un hospital que no solo sea
capaz de otorgar un tratamiento intervencionista, sino que
también tenga la capacidad para brindar manejo
especializado ante un estado de choque refractario que
requiera de la implementación de medidas de soporte
 circulatorio (BIAC, ECMO) o bien, ante la presencia de

complicaciones extracardiacas (falla respiratoria, falla renal)
que ameriten un tratamiento específico (ventilación
PBP
mecánica, terapia de reemplazo renal lenta continua).

Idealmente, deben existir protocolos de atención para este
tipo de enfermos que involucren el enfoque
multidisciplinario y un sólido conocimiento científico en el
terreno de la medicina crítica cardiovascular.
En un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, se

estudiaron 706 pacientes con IAM CEST y choque
cardiogénico. Se les aleatorizó en dos grupos: uno para
intervencionismo coronario percutáneo a la arteria
responsable del infarto y otro multivaso (definido como al
menos dos vasos principales [≥2 mm de diámetro] con >70%
ACTUALIZACIÓN
estenosis del diámetro], y una lesión culpable). El desenlace
primario fue el compuesto por muerte y presencia de falla 2021
renal meritoria de terapia de reemplazo renal; ambas, a los
30 días. El desenlace primario en el grupo del B
E intervencionismo coronario percutáneo a la arteria
responsable del infarto fue de 158 de 344 pacientes (45.9%) y
ACC/AHA/ESC
Thiele H, 2017
el desenlace primario del intervencionismo coronario
multivaso fue de 189 de 341 pacientes (55.4%); RR 0.83 p= 0.01.
La tasa de muerte por cualquier causa fue significativamente
menor en el grupo de intervencionismo coronario a la lesión
culpable que en el grupo multivaso (43.3% vs. 51.6%; RR= 0,84;
IC del 95%, 0.72 a 0.98; P=0,03). Por lo anterior, se observó que
la mortalidad y la falla renal que amerita terapia de
reemplazo renal es menor en el grupo de intervencionismo
coronario a la arteria responsable.
En choque cardiogénico, la revascularización por III

R intervencionismo coronario multivaso no relacionado con el
vaso responsable del infarto no está recomendada.
ACC/AHA/ESC
Thiele H, 2017
En una revision sistemática (12 cohortes, 6 ensayos clínicos

aleatorizados, 1 casos y controles) cuyo objetivo fue analizar el
impacto de reducción de mortalidad de los vasopresores en
pacientes con IAM y choque cardiogénico. En el caso de la
adrenalina no mostró ningún efecto del tratamiento de la
mortalidad a corto plazo (RR 1,22; IC del 95%: 0,60–2,50; A
heterogeneidad I2 = 58%), a largo plazo tampoco mostraron ACC/AHA/ESC
E ningún efecto del tratamiento de la adrenalina (CR 1,37 IC del Karami M, 2020
95%: 0,45–4,16; n = 2 estudios), con heterogeneidad sustancial
entre los estudios (I2 =94%). Tratamiento con noradrenalina
(RR agrupado 0,84; IC del 95%: 0,63–1,10; n = 4 estudios,
heterogeneidad I2 = 30%). El tratamiento con levosimendán
(RR 0,69; IC del 95%: 0,47–1,00; participantes = 352,
heterogeneidad I2 = 39%.
IIa
R
Se recomienda el uso de levosimendan en pacientes con IAM
y choque cardiogénico para reducción de mortalidad. ACC/AHA/ESC
Karami M, 2020
No hay mucha evidencia científica que apoye un agente

inotrópico en particular para el choque cardiogénico para el
 aumento de gasto cardiaco. No obstante, se prefiere el uso de

dobutamina por tener menos efectos colaterales que otros
fármacos inotrópicos, por ser un medicamento de fácil
PBP
disponibilidad y por su bajo costo.

El estudio SOAP II fue un estudio multicéntrico que enroló a 1

679 pacientes en estado de choque por diversas causas y que
los aleatorizó a recibir dopamina (n=858) o noradrenalina
(n=821). En el grupo de dopamina fallecieron 52.5% de los
pacientes y en el grupo de noradrenalina fallecieron 48.5%.
No obstante, un análisis por subgrupos mostró que la
dopamina, comparada con la noradrenalina, se asoció a un B
incremento de muerte a los 28 días entre los 280 pacientes
E con choque cardiogénico, en relación a los otros tipos de
ACC/AHA/ESC
De Backer D,
choque (p=0.03 para choque cardiogénico, p=0.19 para 2010
choque séptico y p= 0.84 para choque hipovolémico en el
análisis de las curvas de Kaplan-Meier). Hubo además
mayores eventos arritmogénicos entre los pacientes tratados
con dopamina que en aquellos a quienes se les administró
noradrenalina: 207 eventos (24.1%) vs 102 eventos (12.4%), con
una p < 0.0001.
IIa
Se recomienda la administración de un vasopresor
ACC/AHA/ESC
R
(noradrenalina preferiblemente) para pacientes en choque
De Backer D,
cardiogénico pese al tratamiento con otro inotrópico, para
2010
aumentar la PA y la perfusión de órganos vitales.
Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados acerca del

impacto pronóstico del involucro del ventrículo derecho en
pacientes con infarto agudo de miocardio, establece que el
síndrome asociado con infarto de ventrículo derecho incluye A
E hipotensión, presión venosa elevada y ausencia de insuficiencia ACC/AHA/ESC
cardiaca congestiva. Se señala que la elevación del segmento Nagam M, 2017
ST ≥ 1 mm en la derivación V4R tiene una sensibilidad del 100%,
una especificidad del 87% y un valor predictivo positivo del 92%.
Se debe sospechar un infarto de ventrículo derecho ante la

presencia de un infarto inferior. Se debe buscar la triada de
hipotensión arterial, área pulmonar “limpia” y presión venosa
I
R
yugular elevada, además de la elevación del segmento ST ≥ 1
mm en derivaciones V1 y V4R. La confirmación de este proceso ACC/AHA/ESC
patológico será obtenida a través de ecocardiograma Nagam M, 2017
transtorácico en donde los parámetros de función ventricular
derecha se encontrarán deteriorados.
Es recomendable obtener derivaciones derechas y

derivaciones posteriores en todo paciente con IAM
independientemente de la localización electro-anatómica. Hay PBP
ocasiones en que existen alteraciones en la repolarización que
involucran a la región posterior o al ventrículo derecho y que
pasan desapercibidas.
Un infarto de miocardio con expresión hemodinámica al
 ventrículo derecho deberá considerarse como un estado de

choque cardiogénico.
PBP
En un ensayo clínico aleatorizado cuyo objetivo fue evaluar el

impacto del tratamiento medico con inotrópicos y
vasopresores a comparación del un dispositivo de asistencia
ventricular derecha (impella). Los pacientes (77% varones)
tenían una edad media de 59 15 años, 53% diabetes, 88.5%
insuficiencia cardíaca congestiva y 37.5% disfunción renal. Los
pacientes tenían un promedio de 3.2 inotropos/presores. La B
entrega del dispositivo se logró en todos menos en 1 paciente. ACC/AHA/ESC
E La hemodinámica mejoró inmediatamente después del inicio Anderson MB
del soporte de Impella, con un aumento del índice cardíaco de 2015
1.8+/- 0.2 a 3.3+/- 0.23 litros/min/m2 (p = 0.001) y una
disminución de la presión venosa central de 19.2+/- 4 a 12.6+/ 1
mm Hg (p o 0.001). Los pacientes recibieron apoyo durante un
promedio de 3,0+/- 1,5 días (rango, 0,5-7,8 días). La
supervivencia general a los 30 días fue del 73,3%. Todos los
pacientes dados de alta estaban vivos a los 180 días.
Se recomienda el uso de dispositivos de asistencia ventricular IIa

derecha como impella para mejorar el índice cardiaco, ACC/AHA/ESC
R reducción de la presión venosa central en pacientes con

insuficiencia ventricular derecha.
Anderson MB
2015
El infarto de miocardio con expresión hemodinámica al

ventrículo derecho requiere de una adecuada monitorización
para poder guiar la terapia médica, ya sea a través de la
evaluación de los gases arteriales (técnica de Fick), de la
interpretación de la presión venosa central, de parámetros
obtenidos por el catéter de flotación de arteria pulmonar
 (catéter de Swan-Ganz) y/o mediante la evaluación

ecocardiográfica. Si el uso de líquidos intravenosos no logra la
PBP
estabilización hemodinámica y/o propicia interdependencia

ventricular y congestión pulmonar, habrá que suspender el
manejo hídrico e iniciar el tratamiento inotrópico con
dobutamina.
Complicaciones Mecánicas en IAM CEST
Un estudio transversal para determinar la sensibilidad y

especificidad del ecocardiograma para el diagnóstico de ruptura
cardiaca muestra una sensibilidad del 70% y una especificidad del C
E 90%. El ecocardiograma permite el diagnóstico de la rotura de
músculo papilar, ruptura del septum interventricular y la rotura de
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
la pared libre del ventrículo izquierdo.
Se recomienda que ante complicaciones mecánicas del IAM IIb
R CEST se realice un ecocardiograma para corroborar el

diagnóstico.
ACC/AHA/ESC
Ibanez B, 2017
Sospeche de complicaciones mecánicas del IAM CEST ante la
presencia de hipotensión súbita, la recurrencia del dolor
torácico, nuevos soplos cardiacos compatibles con
 insuficiencia mitral o comunicación interventricular, la

distensión venosa yugular y/o la congestión pulmonar.
PBP
Las complicaciones mecánicas tienen una alta mortalidad. Un

elemento que puede ayudar para limitar el daño es pensar en
 la posibilidad de que se presenten. Habrá que vigilar y evaluar

estrechamente al paciente durante su estancia en la unidad
intensiva, coronaria o de cuidados intensivos cardiovasculares.
PBP
Un estudio de cohorte retrospectivo con 2,508 pacientes para

evaluar las características y desenlaces de pacientes que
sufrieron complicaciones mecánicas después de un IAM CEST,
reporta que un total de 26 pacientes (1.1%) sufrieron
complicaciones mecánicas. La ruptura del septum ventricular
fue la más común (17 pacientes). La edad avanzada (74.5 años
vs 63.9), sexo femenino (42.3% vs 23.3%), y un periodo de
latencia mayor entre la aparición de los síntomas y la
angiografía (>24 hr, 42.3% vs 16.2%), fueron más frecuentes
entre los pacientes con complicaciones mecánicas que en los
pacientes sin complicaciones mecánicas. La mayoría de los C
E pacientes con complicaciones mecánicas tenían enfermedad
multivaso (77%) y se presentaron en choque cardiogénico Killip
ACC/AHA/ESC
Lanz J, 2018
IV (73.1%). 9 pacientes fueron tratados de manera conservadora
y murieron. De los 10 restantes, 4 se operaron, a 3 se les
implantó un dispositivo oclusor, y 3 se les hizo reparación
quirúrgica seguida de implantación de dispositivo oclusor. Los
pacientes con ruptura de pared libre o ruptura del músculo
papilar solamente fueron sometidos a cirugías de urgencia A
los 30 días, la mortalidad para ruptura del septum ventricular
fue de 71%, ruptura de pared libre ventricular 50%, la
combinación de ambos 100% y la ruptura del músculo papilar
0%.
El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección para los
pacientes con complicaciones mecánicas derivadas del infarto IIa
R agudo de miocardio. La cirugía de derivación arterial coronaria

está indicada ante la presencia de complicaciones mecánicas.
ACC/AHA/ESC
Lanz J, 2018
Antes del evento quirúrgico, se tendrá que manejar la falla

cardiaca aguda o el estado de choque con diuréticos, agentes
inotrópicos y vasopresores, soporte circulatorio mecánico
 (BIAC o ECMO), ventilación mecánica invasiva y no invasiva y/o

algunas otras medidas de rescate como la pericardiocentesis
PBP
(en caso de rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo).

Además de la reparación del defecto, el paciente aquejado de
una complicación mecánica deberá ser revascularizado,

idealmente de manera completa a través de cirugía de
derivación arterial coronaria (bypass coronario).
Tratamiento de Lesión Renal Aguda
En un meta-análisis de 10 ensayos clínicos aleatorizado, 735

pacientes con falla cardiaca aguda, para comparar el impacto
el el gasto urinario en pacientes con infusión de furosemide. Se
identificaron (371 con bolos intermitentes y 364 con infusión, el A
estudio demostró que el volumen urinario diario fue mayor en ACC/AHA/ESC
E el grupo de infusion de furosemide 2,836ml vs 3,260ml (<0.001), Chan JSK, 2020
asi como mayor pérdida de peso en el grupo de infusión de
furosemida 5.36 a comparación de 6.4 (p=.04) a favor de la
infusión de furosemida.
En un ensayo clínico aleatorizado para valorar el impacto de la

terapia farmacológica con diurético intravenoso comparada
con la ultrafiltración, se incluyeron un total de 188 pacientes
B
con insuficiencia cardiaca descompensada con alteraciones de
ACC/AHA/ESC
E la función renal y datos de congestión persistente. No hubo
diferencia significativa en la pérdida de peso 96 horas después
Bart BA, 2012
de la inscripción entre los pacientes del grupo farmacológico y
los del grupo de ultrafiltración (pérdida de 5,5 +/- 5,1 kg y 5,7+/-
3,9 kg [12,6 8,5 lb], respectivamente; p=0,58).
En un ensayo clínico aleatorizado de 100 pacientes con
insuficiencia cardiaca descompensada con atención médica
intrahospitalaria, tuvo como objetivo comparar de la
ultrafiltración temprana con el tratamiento diurético en
B
terminos de mayor pérdida de peso y volumen urinario. Los
E resultados fueron que los pacientes que recibieron
ACC/AHA/ESC
Hu J, 2020
ultrafltración temprana durante 3 días lograron una mayor
pérdida de peso (kg) (2.94 3.76 vs 0.64 0.91, P<0.001) y aumento
de orina (mL) (198.00+/- 170.70 vs 61.77+/- 4.67, P<0.001) que el
de torasemida más el grupo de tolvaptán en el día 4.
II
Se recomienda el uso de diuréticos intravenosos para el
R
ACC/AHA/ESC
tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca
Bart BA, 2012
descompensada y enfermedad renal.
R
Se recomienda la infusión de furosemida en pacientes con falla
ACC/AHA/ESC
cardiaca aguda para aumentar el volumen urinario.
Chan JSK, 2020
R
Se recomienda la ultrafiltración temprana en pacientes con
ACC/AHA/ESC
falla cardiaca aguda para reducción de peso y mayor
Hu J, 2020
incremento de volumen urinario.
En la práctica diaria vigile aspectos en los que el paciente

pueda requerir terapia de reemplazo renal:
1. Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos (insuficiencia

cardiaca aguda, edema agudo pulmonar).
2. Hipercalemia (>6.5 mmol/L y/o alteraciones
 electrocardiográficas), refractaria a tratamiento médico.
3. Acidosis metabólica severa (pH< 7.0), refractaria a
PBP
tratamiento médico.
4. Hiperazoemia o complicaciones urémicas (p.ej.
encefalopatía).
5. Oliguria (< 200 ml en 12 horas) o anuria (< 50 ml en 12 horas).
(Cuadro 7).
Son puntos de buena práctica acciones que eviten el desarrollo
de lesión renal aguda como:
1. Descontinuar agentes nefrotóxicos.
2. Asegurar un adecuado volumen intravascular y presión de
 perfusión tisular.
3. Monitorizar los signos vitales, el volumen urinario y la
PBP
creatinina sérica.
4. Evitar la hiperglucemia.
5. Considerar alternativas para estudios que requieran medio
de contraste.

Miocardio con Elevación del Segmento ST (IAM CEST) ¿puede impactar la
aplicación oportuna de estudios de gabinete y escalas de riesgo, así como
la revascularización completa multivaso, en la reducción de riesgo de
nuevos Eventos Cardiovasculares Mayores (ECVM) a comparación de
pacientes que no lo recibieron?
Aplicación de Escalas de Riesgo
Una cohorte prospectiva de 593 pacientes, que comparó la

precisión pronóstica de seis modelos de puntuación
(CADILLAC, PAMI, TIMI, Dynamic TIMI, Zwolle) para mortalidad
de hasta tres años y tasas de hospitalización por insuficiencia
cardiaca aguda descompensada en pacientes con IAM CEST. B
La escala de GRACE (Global Registry of Acute Cardiac Events) ACC/AHA/ESC
E parece ser la mejor para la predicción de mortalidad, con un
ROC de 0,85 (p<0,001) para la mortalidad a seis meses y de
Littnerova S, 2015
0,86 (p<0,001) para la mortalidad a un año. En cuanto a la

mortalidad a dos años y tres años, ROC de GRACE disminuyó,
pero todavía representó la mejor herramienta predictiva para
la mortalidad a largo plazo: la ROC fue de 0,79 (p<0,001)
durante 2 años, y de 0,77 (p<0,001) durante 3 años. Para la

escala de CADILLAC, Dynamic TIMI, Zwolle mostraton una alta
capacidad predictiva a 6 y 12 meses de mortalidad con valores
de ROC entre 0.80-0.83. TIMI y PAMI no fueron tan buenos
predictores a 6 y 12 meses con un ROC de 0.72 y 0.77. La escala
de Zwolle fue la única escala que tuvo una capacidad
discriminatoria de hospitalización por insuficiencia cardiaca
de hasta dos años (ROC 0,80–0,83). Los investigadores
concluyen que la escala GRACE es la de mejor capacidad para
evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores como
muerte cardiovascular en paciente con IAM CEST, asi como la
escala de Zwolle para la predicción de hospitalización por falla
cardiaca.
En los pacientes con IAM CEST se recomienda la

estratificación de riesgo temprana para eventos
IIa
cardiovasculares mayores como muerte cardiovascular con
R
ACC/AHA/ESC
escala de GRACE. De la misma manera se recomienda la
Littnerova S, 2015
escala de Zwolle, para evaluar el riesgo de hospitalización por
insuficiencia cardiaca en estos pacientes.
 La estratificación de riesgo temprana debe realizarse en todo

paciente con IAM CEST.
PBP
Una cohorte retrospectiva de 2,208 pacientes consecutivos

con IAM CEST tratados con ICP primaria, evaluó el valor
predictivo de tres escalas de riesgo para sangrado mayor:
CRUSEDA, ACTION y ACUITY-HORIZONS, el área bajo la curva
de los tres modelos respectivamente fue de 0.88 (IC 95% 0.84
C
a 0.92), 0.90 (IC 95% 0.87 A 0.94) y 0.78 (IC 95% 0.73 A 0.82). En
E la categoría de alto riesgo, la mortalidad a un año fue 4 a 7
ACC/AHA/ESC
Liu R, 2018
veces mayor que en la categoría de bajo riesgo (CRUSADE HR
7.27, IC 95% 3.30 a 16.02, ACTION HR 7.13, IC 95% 2.19 a 15.41;
ACUITY-HORIZONS HR 4.06 IC 95% 1.62 a 10.16, P= 0.003). Las
escalas CRUSADE y ACTION mostraron mayor capacidad.
Se recomienda evaluar el riesgo de sangrado mayor en todo IIb
R paciente con IAM CEST ya que reciben tratamiento

anticoagulante y antiplaquetario.
ACC/AHA/ESC
Liu R, 2018
Un estudio para evaluar incidencia y desenlaces de pacientes

con hemorragia gastrointestinal e infarto de miocardio
usando una base de datos nacional, encontró que la
B
hemorragia gastrointestinal, aunque es poco frecuente (2.2%),
E cuando se presenta se asocia a mayor mortalidad (28.2%
ACC/AHA/ESC
Albeiruti R, 2019
contra 11.1%, p <0.001) y es un predictor independiente de
muerte (Odds Ratio [OR] 1.91, IC 95% 1.85 a 1.97, p <0.001).
IIa
R
Se recomienda la búsqueda intencionada de hemorragia
ACC/AHA/ESC
gastrointestinal en todo paciente con IAM CEST.
Albeiruti R, 2019
La estratificación de riesgo de sangrado mayor en todo

paciente con IAM CEST complementa la evaluación de riesgo
beneficio del tratamiento anticoagulante y antiplaquetario. PBP
Una cohorte en 221 pacientes con IAM CEST que fueron

tratados con angioplastia coronaria comparó la medición de la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo por medio de
ecocardiografía de 2 dimensiones contra resonancia
magnética. La resonancia magnética fue superior que la
ecocardiografía para medir la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo después de un IAM CEST que no
B
compromete la cara anterior. Resonancia magnética 55.7 ±
ACC/AHA/ESC
E 9.5% vs. ecocardiograma bidimensional 49 ± 8.2% (p = 0.06),
ecocardiograma bidimensional 2 camaras 52 ± 8% (p < 0.001).
SchwaigerJ, 2020
La Fracción de Expulsión del Ventrículo Izquierdo (FEVI) <52%
después de infarto evaluada por ecocardiograma
bidimensional o resonancia magnética fue predictiva de
Eventos Cardiovasculares Mayores (ECVM) respectivamente
(HR a 2.57, IC del 95% 1.1-6.2), p < 0.036; y HR 2.51 (IC 95% 1.1-5.7),
p a 0.028).
Se recomienda la determinación de la FEVI en todo pacientes

post IAM CEST para estratificar el riesgo de mortalidad e
insuficiencia cardiaca. La evaluación rutinaria con IIa
ecocardiografía para evaluar la función biventricular permitirá ACC/AHA/ESC
R además conocer el tamaño del infarto y las alteraciones en la

movilidad. Se recomienda preferir la resonancia magnética
Schwaiger J,
2020
sobre el ecocardiograma en caso de IAM CEST que no
compromete la cara anterior.
Una cohorte prospectiva para evaluar la precisión diagnóstica

del strain apical circunferencial del remodelamiento
ventricular posterior a un IAM, se incluyeron 42 pacientes con
IAM que habían sido tratado con angioplastia primaria cuya C
E valoración fue a 4 dias posterior del IAM y a 3 meses
posteriores, los resultados fueron: 13 pacientes presentaron
ACC/AHA/ESC
Bonios MJ, 2014
remodelación el ventrículo izquierdo, por lo que el strain
apical circunferencial mostró con una curva ROC 0.98 con una
sensibilidad 100% y especificidad 96%
Se recomienda el uso del strain apical circunferencial en IIb
R pacientes postinfartados para evaluar la presencia de

remodelación ventricular.
ACC/AHA/ESC
Bonios MJ, 2014
Una cohorte prospectiva de 138 pacientes con IAM CEST

tratados con intervención percutánea coronaria, cuyo objetivo
fue valorar los cambios que ocurren posterior al tratamiento.
Se utilizó ecocardiografía bidimensional a menos de 72h de la
hospitalización por IAM CEST y la segunda medición ocurrió a
los 3meses. Se observó que al inicio del estudio la fracción de
eyeccion fue mayor >50% en 48 pacientes (35%), disfunción
B
moderada 35-50% en 76 pacientes (55%), y severa de <35% sólo
E en 14 pacientes (10%). A los 3 meses los grupos fueron para
ACC/AHA/ESC
Søholm H, 2015
eyección >50% en 58 pacientes (64%). 14 pacientes (11%) que
habían tendido disfunción severa <35% se reclasificaron como
moderada. No se observó reducción de la fracción de la
eyección a los 3 meses. Los investigadores concluyen que es
importante realizar mediciones ecocardiográficas a 3 meses
porterior a un evento de IAM CEST.
I
En pacientes con antecedente con IAM CEST y alteraciones de
R
ACC/AHA/ESC
la fracción de eyección se recomienda repetir el
Søholm H, 2015
ecocardiograma en 3 meses posteriores al IAM CEST.
 Realizar evaluación ecocardiográfica antes

hospitalario en todo paciente con IAM CEST.
del egreso
PBP
Revascularización Multivaso
Un ensayo clínico aleatorizado de 4,000 pacientes, cuyo

objetivo fue evaluar el tratamiento de revascularización
completa (tratamiento a la arteria culpable y otros vasos
coronarios con lesiones ateroesclerosas). Se analizaron grupos
de revascularización completa vs revascularización incompleta
B
(intervencionismo solo a la arteria culpable) muestra que la
ACC/AHA/ESC
E revascularización completa percutánea fue superior a realizar
ICP solo al vaso culpable en la reducción del riesgo
Mehta S, 2019
cardiovascular, muerte o infarto de miocardio (7.8% contra
10.5%, HR 0.74 IC 95% 0.60-0.91), así como el riesgo de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización por
isquemia (8.9% contra 16.7%, HR 0.51 IC 95% 0.43-0.61).
En un metaanálisis se incluyeron 341 pacientes con

antecedentes de IAM CEST y enfermedad arterial coronaria
multivaso asignados al azar para una revascularización
A
completa comparado con la revascularización del vaso
ACC/AHA/ESC
E culpable (RVC); la revascularización completa se asoció a
menor probabilidad de infarto no fatal (0.35 IC 95% 0.17 a 0.72),
Sekercioglu N,
2014
sin diferencias en la mortalidad por todas las causas ni
mortalidad de causas cardiacas (RR 0.69 IC 95% 0.40 a 1.21 y RR
0.48 IC 95% 0.22 a 1.04 respectivamente). Los investigadores
concluyen que existe una reducción del riesgo de infarto no

fatal en pacientes con enfermedad arterial coronaria
multivaso con antecedente de IAM CEST y que recibieron
tratamiento de revascularización completa.
Una cohorte retrospectiva de 4,520 pacientes con síndrome
coronario agudo, el 67.7% con IAM CEST y el 32.3% síndrome
coronario agudo sin elevación del ST, se comparó la
revascularización completa contra la revascularización
C
incompleta; en el grupo de IAM CEST posterior a un ajuste la
E revascularización completa redujo los eventos incluida la
ACC/AHA/ESC
Quadri G, 2017
muerte a un año (5.3% contra 13.8%, p<0.001), reinfarto (4.9%
contra 17.4%, p<0.001) y eventos cardiovasculares mayores
(8.5% contra 24.6%, p<0.001).
En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, se asignó un

total de 390 pacientes con enfermedad arterial coronaria con
tratamiento de 300mg ácido acetilsalicilico (387 analizados) y
399 a placebo (396 analizados). La mediana de seguimiento
fue de 53 meses. 54 pacientes del grupo placebo y 86 de acido
acetilsalicilico sangraron más de 750 mL en las primeras 12
horas (odds ratio [OR], 1,81; intervalo de confianza del 95%, 1.25-
2.63), mientras que el drenaje torácico total fue superior a 1000
mL en 96 del grupo placebo y 131 acido acetilsalicilico (OR, 1.60; B
IC del 95 %, 1.17-2.18). La aspirina preoperatoria disminuyó el ACC/AHA/ESC
E riesgo a largo plazo de evento coronario no fatal (infarto o Deja MA, 2012
revascularización repetida)-hazard ratio 0,58 (IC 95%, 0,33-0,99)
y tendió a disminuir el riesgo de un evento cardíaco mayor
(muerte cardiovascular, infarto o revascularización repetida,
0,65 [IC 95%, 0,41-1,03]. Los investigadores concluyen que la
administración de ácido acetilsalicílico perioperatorio (una
noche previa a la cirugía de revascularización) se asocia a
mayor sangrado, asi como también, puede reducir a largo
plazo eventos coronarios no fatales.
En una revisión sistemática de 20 ensayos clínicos controlados

aleatorios alcanzaron 4803 participantes. Los resultados
mostaron una evidencia moderada que apoya el uso de doble A
terapia antiagregante con cualquiera de aspirina más ACC/AHA/ESC
E ticagrelor (odds ratio 0,50, 95%) de confianza para evitar la Solo K, 2012
trombosis o insuficiencia de puentes venosos de safena en un
tiempo no mayor a 14 dias.
Se recomienda revascularización completa (arteria culpable y IIa
R
otros sitios de vasos con lesiones coronarias) mediante el ACC/AHA/ESC
intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con IAM Mehta S, 2019
CEST para la reducción de muerte cardiovascular.
IIa
Se recomienda la revascularización completa en pacientes
R
ACC/AHA/ESC
con IAM CEST y enfermedad coronaria crónica multivaso para
Sekercioglu N,
reducir de eventos como infarto no fatal.
2014
Se recomienda la revascularización completa en pacientes IIb
R con antecedente de IAM con y sin elevación del ST para la

reducción de muerte a un año asi como eventos
ACC/AHA/ESC
Quadri G, 2017
cardiovasculares mayores.
No se recomienda el tratamiento con ácido acetilsalicílico III
R
300mg una noche previa a una cirugía de revascularización ACC/AHA/ESC
coronaria en pacientes con enfermedad coronaria estable Deja MA, 2012
debido al riesgo de sangrado.
En los pacientes postoperados de revascularización

II
miocárdica, se recomienda reiniciar ácido acetilsalicílico y
R
ACC/AHA/ESC
ticagrelor no mayor a 14 dias, para la reducción de trombosis o
Solo K, 2017
falla del de puentes de revascularización coronaria de vena
safena.
Se recomienda individualizar los casos para el tratamiento

urgente de tratamiento quirúrgico de revascularización
 completa (tratamiento de vaso culpable y otros vasos) en

pacientes con choque cardiogénico e imposibilidad
anatómica para un procesdimiento de intervencionismo
PBP
coronario percutáneo.
En pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos
recurrentes deben ser llevados a cirugía de revascularización
 tan pronto como sea posible, sin necesidad de esperar la

recuperación de la función plaquetaria, tras el efecto de la
terapia antiplaquetaria dual.
PBP
Se recomienda el inicio de tratamiento antiagregante
 plaquetario en pacientes que fueron tratados por cirugía de

revascularización coronaria preferentemente en un tiempo de
6-24h siempre y cuando no existan datos de sangrado.
PBP
Estudios de Viabilidad y de Isquemia
Una cohorte prospectiva de 1092 pacientes con IAM CEST, para

determinar el impacto en la mortalidad, características como
tamaño del infarto y de isquemia miocárdica por tomografía
por emisión de positrones de perfusión miocárdica, los
pacientes habían sido tratados con intervención coronaria
C
percutánea. Los resultados mostraron que el tamaño del
ACC/AHA/ESC
E infarto tuvo una asociación independiente con el desenlace de
muerte cardiaca o reinfarto. HR 1.33; IC 95%, 1.12-1.58; P = 0.001;
Smit J, 2018
la isquemia miocárdica no tuvo HR 1.18; IC 95% 0.94-1.48; P =
0.16. Los investigadores concluyen que los pacientes con
viabilidad demostrada con tomografía por emisión de
positrones de perfusión miocárdica, tienen reducción de
mortalidad al incorporar el tratamiento coronario percutáneo.
Un ensayo clínico aleatorizado de 216 pacientes con IAM CEST

que recibieron tratamiento trombolítico sin criterios de
reperfusión, para evaluar los desenlaces a largo plazo de
pacientes con tratamiento invasivo de revascularización
coronaria percutánea o tratamiento conservador guiado por
isquemia. Resultados: el punto final combinado de muerte, IM
B
recurrente y angina inestable fue del 20,8% en el grupo
ACC/AHA/ESC
E angioplastia percutanea y del 32,7% en el grupo conservador
(hazard ratio 0,59; IC del 95% 0,36-0,99, p = 0,049). No se
Van Loon R, 2015
observaron diferencias en muerte (8,5 vs. 8,2%, p = 0,80) o
infarto de miocardio (7,5 vs. 10,9%, p = 0,48). Sólo la angina
inestable mostró una diferencia significativa (4,7 vs. 13,6%, p =
0,002). Se realizó revascularización repetida en el 22,6% del
grupo invasivo y en el 41,8% del grupo conservador (hazard
ratio 0,43; IC del 95% 0,29-0,74, p b 0,001).
Un estudio de cohorte prospectivo de 905 pacientes para
comparar desenlaces de pacientes con IAM tratados con
intervención coronaria percutánea sin isquemia residual
significativa. Se estudiaron 2 grupos uno con enfermedad de
un vaso con tratamiento percutáneo coronario a la arteria
culpable y otro con con enfermedad aterosclerótica
significativa en otras arterias coronarias con tratamiento
intervensionismo coronario percutáneo a la arteria culpable.
No hubo eventos de mortalidad en el grupo de enfermedad C
multivascular durante el primer año después del ACC/AHA/ESC
E procedimiento (excluyendo los primeros 30 días) en Weissler-Snir A,
comparación con un 2,5% tasa de mortalidad en el grupo de 2015
enfermedad de un solo vaso (p = 0,03). Un subanálisis de
pacientes que experimentaron un resultado durante los
primeros 30 días después del evento índice reveló que las tasas
de eventos cardiovasculares mayores a los 30 días no difirieron
significativamente entre los pacientes con enfermedad de un
solo vaso y los pacientes con enfermedad multivaso tratados
con intervencionismo coronarioa la arteria culpable solamente
(4,6% vs. 6,4%, respectivamente, Log-Rank p = 0,13)
Un estudio de cohorte prospectivo de 60 pacientes con
antecedente de IAM CETS tuvo como objetivo valorar para
explorar si el strain inducido por dobutamina y el porcentaje
de strain pueden identificar viabilidad miocárdica después de
tratamiento fibrinolítico tomando la centillografía con
Tecnecio 99 como estándar de oro para el diagnóstico,
muestra el ecocardiograma de estrés con dobutamina en la
C
modalidad “strain” y “strain rate” posterior a la terapia
E fibrinolítica, identificó viabilidad en la mayoría de los
ACC/AHA/ESC
Ismail W, 2015
segmentos individuales. El seguimiento fue por 4 meses. El
ecocardiograma de estrés es ampliamente aplicado y
económico, el tiempo óptimo de utilización es 3 días después
del IAM CEST, es altamente especifico y tiene alto valor
predictivo negativo (88% a 90%) aunque, es operador
dependiente. El strain inducido por dobutamina pudo
identificar significativamente los segmentos viables, en
comparación con segmentos no viables en en segmentos

miocárdicos: posteroseptal medio y apical, basal y apical,
anterior medio y apical, anteroseptal basal y medio, basal y
media posterior (p < 0,05 para todos).
IIa
Se recomienda el uso de tomografia de emisión de positrones
R
ACC/AHA/ESC
de reperfusión miocárdica para estratificar el riesgo de muerte
Smit J, 2018
en pacientes con antecedente de IAM CEST.
Se recomienda el uso de strain ecocardiográfico con

IIa
R
inducción de dobutamina para identificar segmentos
ACC/AHA/ESC
miocárdicos viables en pacientes con antecedente de IAM
Ismail W, 2015
CEST.
IIa
Se recomienda el uso de estudios de viabilidad en pacientes
R
ACC/AHA/ESC
con antecedente de IAMCEST con trombólisis sin criterios de
Van Loon R, 2015
reperfusión para considerar el uso de tratamiento coronario
percutáneo.
III
No se recomienda el intervencionismo coronario percutáneo
R
ACC/AHA/ESC
en pacientes con enfermedad multivaso en los que no se
Weissler-Snir A,
tiene evidencia de isquéma residual.
2015
Pregunta 5. En pacientes mayores de 20 años con Infarto de Miocardio

con Elevación del Segmento ST (IAM CEST) ¿la prevención secundaria
(control de metas de HAS, DM, rehabilitación cardiaca, ¿entre otros)
puede reducir el riesgo de la aparición de nuevos Eventos
Cardiovasculares Mayores (ECVM) a comparación de aquellos que no la
recibieron?
Control de Factores de Riesgo
En un estudio de cohorte prospectiva de 21,827 pacientes con

infarto agudo de miocardio con y sin elevación del ST tuvo como
objetivo describir la presentación clínica, el tratamiento y los
resultados de los síndromes coronarios agudos en el IMSS. Se C
describireron las características de los pacientes y sus factores de
ACC/AHA/ESC
E riesgo al ingreso de la cohorte como: con una edad media de
63,2+/- 11,7, un 75% hombres (16.259) y un 25% mujeres (5.568)
Borrayo G, 2019
hipertensión (60,5%), tabaquismo (46,8%), diabetes (45,5%),
dislipidemia (35,3%) y síndrome metabólico (39,1%). El diagnóstico
de IAMCEST se estableció en el 73,2% de los pacientes y el infarto
sin elavación de ST en el 26,8%.
En un estudio de cohorte de 156,424 personas de 628

comunidades urbanas y rurales de 17 países (3 de ingresos
altos, 10 de ingresos medianos y 4 de ingresos bajos), y de 4
años de seguimiento el objetivo era describir los factores de
riesgo mortalidad cardiovascular y medicamentos en
diferentes comunidades urbanas y rurales; se evaluaron su
riesgo cardiovascular mediante el INTERHEART Risk Score,
un score validado para cuantificación de la carga de factores
de riesgo sin el uso de pruebas de laboratorio (con mayor
puntuaciones que indican una mayor carga de factores de
riesgo). La tasa de eventos cardiovasculares mayores fue C
E menor en las comunidades urbanas que en las rurales (4,83
vs. 6,25 eventos por 1.000 años-persona, p<0,001) 1,000
ACC/AHA/ESC
Yusuf S, 2014
personas-año, P<0.001) y de defunciones por cualquier causa
(4,48 muertes vs. 8,01 muertes por 1000 personas-año.
P<0.001). El uso de antiagregantes fue alto en países de altos
ingresos, en los países de ingresos medios y en desarrollo
(8,1%, 2,8% y 0,5%, respectivamente); Se observó un patrón
similar en el uso de betabloqueantes (4,5%, 3,0% y 1,8%,
respectivamente), bloqueadores del sistema renina-
angiotensina (10,5%, 4,8% y 0,8%, respectivamente), y
estatinas (10,3%, 1,6% y 0,3%, respectivamente).
Se recomienda interrogatorio médico dirigido a la

indentificación de factores de riesgo en pacientes que han
IIa
R
sufrido un infarto con y sin elevación del ST como son:
ACC/AHA/ESC
hipertensión, tabaquismo, diabetes, dislipidemia y síndrome
Borrayo G, 2019
metabólico.
Se recomienda el interrogatorio médico dirigido a identificar IIa
R factores sociales que puedan impactar en la mortalidad por

causa cardiovascular (ej. el paciente vive en una zona urbal o
ACC/AHA/ESC
Yusuf S, 2014
urbana).
Se recomienda que las metas de cada paciente deben ser
registradas en el expediente y supervisadas en cada consulta
 de cualquier nivel de atención médica, con el objetivo de

impulsar y hacer cumplir las metas de prevención secundaria
PBP
de acuerdo con la evidencia actual.

Para prevención secundaria farmacológica, verifique la
prescripción de medicamentos que reducen el riesgo para
 nuevos eventos cardiovasculares como son: ácido

acetilsalicílico, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina y estatinas, según
PBP
características del paciente.

Rehabilitación Cardiaca
La rehabilitación cardiaca se define como: al conjunto de

acciones llevadas a cabo por un equipo multidisciplinarioACTUALIZACIÓN
con
A
ACC/AHA/ESC
E objeto de que el paciente postinfarto agudo de miocardio
recupere de la mejor forma posible su condición física y socio
2021 Van Halewijn G,
2017
laboral.
Un meta-análisis de 18 ensayos clínicos, con 7,691 pacientes,
cuyo objetivo fue valorar el impacto de la rehabilitación
cardiaca en la reducción infarto agudo de miocardio, evento
vascular cerebral y mortalidad cardiovascular. Los
investigadores definieron. Se incluyeron pacientes con
antecedente de infarto de miocardio, pacientes sometidos a
revascularización coronaria, con angina de pecho o
enfermedad coronaria establecida por angiografía. Además, se
incluyeron estudios en los que el 50% de sus participantes
tuvieran enfermedad coronaria y alguna otra enfermedad, por
A
ejemplo, enfermedad arterial periférica, accidentes
ACC/AHA/ESC
E cerebrovasculares isquémicos, diabetes
hipertensión. El estudio concluyó que estos programas
mellitus o
Van Halewijn G,
2017
reducen la mortalidad cardiovascular hasta en un 58% (RR 95%
CI 0.21, 0.88), el infarto del miocardio se redujo 30% (RR 95% CI
0.54, 0.91) y los eventos vasculares cerebrales 60% (RR IC 95% CI
0.22, 0.74). En un subanálisis se demostró que la mortalidad
total se redujo en programas de rehabilitación cardiaca que
controlaron al menos 6 factores de riesgo cardiovascular (RR
0.63, 95% IC 0.43, 0.93). En los programas que realizaron
vigilancia con medicamentos cardiprotectores para la presión
arterial o de lípidos la mortalidad por todas las causas también
se redujo (RR 0.35, 95% CI 0.18, 0.70).
Un meta-análisis de ensayos clínicos evaluó estrategias para
sensibilizar a los pacientes para un cambio de estilo de vida
saludable en participantes de un programa de rehabilitación
cardiaca fase II (la cual se desarrolla en un centro de
rehabilitación a través del ejercicio terapéutico prescrito
conforme a una prueba de esfuerzo). El cambio de estilo de
vida a uno saludable (dieta y/o ejercicio) se promovió mediante
el establecimiento de puntos críticos como planificación,
autocontrol y retroalimentación. El impacto esperado en la A
E salud fue la reducción de muerte cardiovascular o muerte por ACC/AHA/ESC
todas las causas. Se incluyeron 23 ensayos clínicos, con 11,085 Janssen V, 2013
pacientes con antecedente clínicos de infarto de miocardio
con y sin intervención percutánea, angina de pecho con y sin
intervención percutánea, cirugía cardíaca (incluidos pacientes
con cirugía de válvula protésica o reparación valvular y bypass
coronario injerto de arterial), desfibrilador cardioversor
implantable y pacientes con insuficiencia cardíaca. La
modificación del estilo de vida se asoció con una reducción
significativa de reinfartos y readmisión hospitalaria de causa

cardiovascular (p < 0,00, OR 1.35, IC del 95%: 1.17-1.55) y no hubo
evidencia de heterogeneidad entre los ensayos (p < 0.24, I2<
23%) asi como reducción de la mortalidad por todas las causas
(OR 1.34; IC del 95%: 1.10–1.64). Por lo que los autores concluyen
que incorporar aspectos de cambios de estilo de vida en los
programas de rehabilitacion cardiaca en pacientes con
enfermedad cardiovascular reduce eventos de reinfartos, y
readmisión hospitalaria.
En un estudio de casos y controles para evaluar el impacto de

un programa de rehabilitación cardiaca temprana (inicio de la
rehabilitación <48h apartir del tratamiento de reperfusión
miocárdica) en pacientes hospitalizados por infarto agudo de
miocardio. Se incluyeron 1141 pacientes, con una edad
promedio de 62 años (80,9% fueron varones y 19,1% mujeres).
Los principales factores de riesgo identificados fueron:
C
sedentarismo, dislipidemia, hipertensión, tabaquismo y
ACC/AHA/ESC
diabetes mellitus. Los días de terapia intensiva y hospitalización
E fueron menores en el grupo de rehabilitación cardiaca
Justiniano S,
2019
temprana con una reducción de estancia en la unidad de
cuidados coronarios de 4.6 a 3.7 dias (p<.005) así como los días
de discapacidad (58,6 frente a 67,7). Los investigadores
concluyen que la rehabilitación cardiaca temprana reduce dias
de estancia hospitalaria y de discapacidad en pacientes
hospitalizados por infarto de miocardio.
En un meta-análisis ensayos clínicos de 11,747 pacientes, cuyo

objetivo fue valorar el impacto de la calidad de vida asociada a
la salud en pacientes que ingresaron a un programa de
rehabilitación cardiaca. Se incluyeron pacientes adultos con
enfermedad coronaria diagnosticada mediante angiografía,
infarto de miocardio, angina de pecho o que habían sido
tratados con revascularización coronaria. Los resultados fueron
A
E los siguientes: con la salud general tuvo una desviación
estándar en promedio de 0,28 (IC del 95%), en el componente
ACC/AHA/ESC
Francis T, 2019
físico tuvo un cambio promedio de la desviación estandar de
0,47 (IC del 95%: 0.13 a 0.81), en el emocional el cambio en
promedio de la desviación estándar fue de 0.37 (IC del 95%:
0.02 a 0.77) y el social el cambio promedio de la desviación
estándar de 0.13 (IC del 95%: 0.06 a 0.32).
I
Ingrese a pacientes con antecedente de IAM o angina de
ACC/AHA/ESC
R
pecho a un programa de rehabilitación cardiaca, para mejorar
Francis T, 2019
la calidad de vida relacionada con la salud en aspectos como:
salud en general, físico, emocional y social.
Se recomienda ingresar a pacientes con antecedente de IAM,

angina de pecho, tratamiento con revascularización coronaria
I
o enfermedad coronaria establecida por angiografía,
R
ACC/AHA/ESC
enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular
Van Halewijn G,
isquémico, DM o HAS, a un programa de rehabilitación
2017
cardiaca para la reducción de mortalidad cardiovascular, IAM y
evento vascular cerebral.
ACTUALIZACIÓN
2021
Se recomienda la promoción de estilos de vida saludable I
R (establecimiento de objetivos, planificación, autocontrol y

retroalimentación) en los programas de rehabilitación cardiaca.
ACC/AHA/ESC
Janssen V, 2013
Se recomienda rehabilitación cardiaca temprana (<48h) en

IIa
R
pacientes hospitalizados que ya han recibido tratamiento para
ACC/AHA/ESC
el infarto agudo de miocardio para la reducción de dias
Justiniano S,
estancia hospitalaria y dias de incapacidad.
2019
La referencia de los pacientes a rehabilitación fase II
 (rehabilitación en un centro de rehabilitación) debe

especificarse en el documento de alta hospitalaria del paciente.
PBP
3. ANEXOS
3.1. Algoritmos
Algoritmo 1. Proceso de atención con énfasis en el tiempo en los servicios de urgencias del IAM
ACTUALIZACIÓN
2021
Algoritmo 2. Diagnóstico y Tratamiento de IAM con elevación del ST
ACTUALIZACIÓN
2021
Algoritmo 3. Estratificación del IAM con elevación del ST
ACTUALIZACIÓN
2021
Algoritmo 4. Tratamiento del IAM con elevación del ST en hospitalización

3.2. Cuadros o figuras

Cuadro 1. Con puntaje específico en las evaluaciones de riesgo cardiovascular.
1. Género: más frecuente en hombres que en mujeres.
2. Edad: ≥ 40 años.
3. Raza: mayor impacto en pacientes de raza negra.
4. Incremento en los niveles séricos de colesterol total (hipercolesterolemia): ≥ 200 mg/dl.
5. Incremento en los niveles séricos de colesterol de baja densidad (hiperbetalipoproteinemia): ≥ 100 mg/dl.
6. Disminución en los niveles séricos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad -HDL-
(hipoalfalipoproteinemia): ≤ 40 mg/dl.
7. Diabetes Mellitus: glucosa en ayuno ≥126 mg/dl.
8. Hipertensión Arterial Sistémica: ≥ 140 mm Hg de presión arterial sistólica y/o ≥ 90 mm Hg de presión arterial diastólica.
En las escalas de riesgo se empieza a considerar a partir 120 mmHg de presión arterial sistólica.
9. Tabaquismo.
Sin puntaje específico en las evaluaciones de riesgo cardiovascular, pero con relación a enfermedad coronaria.
10. Enfermedad renal crónica moderada a severa: tasa de filtración glomerular <60 mL/min/1.73m2.
11. Dislipidemia familiar.
12. Historia familiar de enfermedad arterial coronaria prematura: < 55 años en hombres, <65 años en mujeres.
13. Obesidad abdominal: > 94 cm en hombres y >80 cm en mujeres.
14. Sedentarismo.
15. Incremento en los niveles séricos de biomarcadores inflamatorios: fibrinógeno, proteína C reactiva de alta
sensibilidad, homocisteína, fosfolipasa A2.
16. Evaluación ultrasonográfica del índice íntima-media carotídeo: >0.9 mm es anormal.
17. Factores psicosociales: ansiedad, depresión, estrés laboral y/o familiar.
Fuente: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/ y http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Practice-
tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk.
Cuadro 2. Clasificación universal del infarto del miocardio.

Tipo 1: Rotura o erosión de la placa de aterosclerosis y formación de un trombo oclusivo o suboclusivo.
Incremento de los valores de troponina por arriba del percentil 99 del límite superior de referencia aunado al contexto clínico de
isquemia miocárdica, cambios en ECG, evidencia por imagen de pérdida de viabilidad miocárdica o trastornos en la movilidad o
identificación de trombo intracoronario en angiografía o autopsia. Etiología más frecuente.
Tipo 2: Secundario a desequilibrio isquémico.
Desequilibrio entre el suministro y la demanda miocárdicas de oxígeno. p.ej. disfunción endotelial coronaria, espasmo coronario,
embolismo coronario, taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria, hipovolemia, hipotensión, hipertensión,
miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica severa, sustancias tóxicas, insuficiencia cardiaca, sepsis.
Tipo 3: Muerte sin posibilidad de contar con biomarcadores.
Muerte en el contexto de síntomas y alteraciones electrocardiográficas compatibles con un proceso isquémico miocárdico, pero sin
la posibilidad de tener biomarcadores cardiacos, ya sea porque no se tomaron (dada la rápida evolución del cuadro), no se
solicitaron o bien, se tomaron, pero no estaban elevados y no hubo oportunidad de continuar la curva de su incremento.
Tipo 4a: Relacionado a intervención coronaria percutánea (ICP).
Elevación de las troponinas >5 veces por arriba del percentil 99 del límite superior de referencia en pacientes con valores basales
normales o un aumento de las troponinas de >20% si los valores basales eran elevados y estables o se encontraban en descenso. Se
requiere, además, de uno de los siguientes criterios: a) síntomas de isquemia miocárdica; b) cambios electrocardiográficos
compatibles con isquemia miocárdica; c) pérdida angiográfica de la permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama
lateral, flujo lento, ausencia de flujo o embolización; d) evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nuevas
anomalías regionales del movimiento de la pared.
Tipo 4b: Relacionado con trombosis del stent.
Confirmado a través de angiografía coronaria o autopsia en el contexto clínico de isquemia miocárdica y con aumento de los títulos
de biomarcadores cardiacos con al menos un valor por arriba del percentil 99 del límite superior de referencia.
Tipo 4c: Relacionado con reestenosis del stent o reestenosis después de angioplastía con balón.
Confirmado a través de angiografía coronaria en el contexto clínico de isquemia miocárdica y con aumento de los títulos de
biomarcadores cardiacos con al menos un valor por arriba del percentil 99 del límite superior de referencia.
Tipo 5: Relacionado con cirugía de derivación arterial coronaria.
Elevación de las troponinas >10 veces por arriba del percentil 99 del límite superior de referencia en pacientes con valores basales
normales o un aumento de las troponinas de >20% si los valores basales eran elevados y estables o se encontraban en descenso. Se
requiere además de uno de los siguientes criterios: a) nuevas ondas Q patológicas; b) nueva oclusión de la arteria coronaria nativa o
del injerto, documentada angiográficamente; c) evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías
regionales del movimiento de la pared.
Fuente: Modificado de: “Thygesen K, et al. Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp
Cardiol. 2019;72(1):72.e1-e27”. BRIHH: Bloqueo de rama izquierda del haz de His.
Cuadro 3. Criterios diagnósticos para establecer alteraciones electrocardiográficas en el IAM CEST.

1. Nueva elevación del segmento ST en por lo menos dos derivaciones electro-anatómicas contiguas con los siguientes
puntos de corte:
a) ≥0.1 mV en todas las derivaciones excepto V2 y V3.
b) ≥0.25 mV en hombres con edad <40 años en V2 y V3.
c) ≥0.20 mV en hombres con edad ≥40 años en V2 y V3.
d) ≥0.15 mV en mujeres (cualquier edad) en V2 y V3.
e) En las derivaciones V7, V8 y V9: ≥0.1 mV en hombres con edad <40 años; ≥0.05 mV en el resto de la población.
f) En las derivaciones V3R y V4R: ≥0.1 mV en hombres con edad <30 años; ≥0.05 mV en el resto de la población.
2. Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH), nuevo o presumiblemente nuevo.
3. Bloqueo de rama derecha el haz de His (BRDHH), nuevo o presumiblemente nuevo.
mV: milivoltios. 0.1 mV = 1mm o 1 cuadro chico en el papel del electrocardiograma en sentido vertical; R: Right
(derecho[a]).
Fuente: Ibanez, B. et al Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61; Borrayo G. Pérez G, Martínez O, Almeida E,
Ramírez E, Estrada J, et al. Protocolo para atención de infarto agudo de miocardio en urgencias: Código infarto
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017;55(2):233-46.
Cuadro 4. Localización del infarto de acuerdo con las derivaciones electrocardiográficas. R: Right, derecho;
derivaciones derechas.
Localización del infarto Derivaciones electro-anatómicas implicadas (elevación
del segmento ST)
Anterior V1 a V6
Lateral V5, V6, DI y aVL
- Lateral alto DI, aVL
- Lateral bajo V5, V6
Inferior DII, DIII y aVF
Ventrículo derecho V3R, V4R
Posterior, dorsal o inferobasal V7, V8, V9 (puede estar acompañado de R de alto voltaje en
V1 y/o V2 y desnivel negativo del segmento ST en V1, V2 y
V3).
Fuente: Ibanez, B. et al Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61; Borrayo G. Pérez G, Martínez O, Almeida E,
Ramírez E, Estrada J, et al. Protocolo para atención de infarto agudo de miocardio en urgencias: Código infarto
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017;55(2):233-46.
Cuadro 5. Localización del infarto y correlación con la arteria afectada.

Localización del infarto. Derivaciones electro-anatómicas. Arteria afectada.
Anterior V1 a V6 Descendente anterior
Lateral DI, aVL, V5, V6 Circunfleja
Inferior DII, DIII, aVF Coronaria derecha (85% de los casos)
Circunfleja (8% de los casos)
Ventrículo derecho V3R, V4R Coronaria derecha

Posterior, dorsal o inferobasal V7, V8 y V9 Coronaria derecha / Circunfleja
R: Right, derecho.
Fuente: Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf
of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart
Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction.
Circulation. 2018;138:e618-e651. J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264; Vogel B, Claessen BE, Arnold SV,
Chan D, Cohen DJ, Giannitsis E, et al. ST-segment elevation myocardial infarction. Nat Rev Dis Primers. 2019 Jun
6;5(1):39.
Cuadro 6. Criterios electrocardiográficos de Sgarbossa para el diagnóstico de IAM CEST, en presencia de bloqueo de
rama izquierda del haz de His (BRIHH).
Criterios de Sgarbossa para IAM CEST en presencia de BRIHH.
1. Desnivel positivo del segmento ST ≥ 1 mm concordante con la polaridad del complejo QRS (Valor: 5 puntos).
2. Desnivel negativo del segmento ST ≥ 1 mm en V1, V2 o V3 (Valor: 3 puntos).
3. Desnivel positivo del segmento ST ≥ 5 mm discordante con la polaridad del complejo QRS (Valor: 2 puntos).
Un puntaje ≥ 3 tiene una sensibilidad de 78%, una especificidad de 90%, un valor predictivo positivo de 89% y un valor
predictivo negativo de 80%.
Criterio de Sgarbossa modificado para IAM CEST en presencia de BRIHH.
- Elevación del segmento ST dividido entre la amplitud de la onda S: ST / S.

Sensibilidad del 80% y especificidad del 99% cuando su valor es ≥ - 0.25 mm.
Fuente: Meyers HP, Limkakeng AT, Jaffa EJ, Patel A, Theiling BJ, Rezaie SR, et al. Validation of the modified
Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-
control study. Am Heart J 2015;170:1255-1264.
Cuadro 7. Contraindicaciones relativas y absolutas para la terapia fibrinolítica en pacientes con IAM CEST.
Relativas
Evento vascular cerebral isquémico transitorio en los 2 meses precedentes.
Tratamiento anticoagulante oral.
Embarazo o primera semana posparto.
Enfermedad hepática avanzada.
Endocarditis infecciosa.
Úlcera péptica activa.
Reanimación prolongada o traumática.
Biopsia o punción en órgano no compresible en los últimos 10 días.
Descontrol hipertensivo que responde a tratamiento.
Reanimación cardiopulmonar traumática.
Trombocitopenia < 100,000.
Anticoagulación oral INR > 3.0.
Absolutas
Hemorragia activa.
Hemorragia intracraneal previa o evento vascular cerebral de origen desconocido en cualquier momento.
Hipertensión refractaria (PAS > 180 o PAD > 110 mmHg).
Evento vascular cerebral isquémico en los 6 meses precedentes.
Daño del sistema nervioso central o neoplasias o malformación arteriovenosa.
Traumatismo/cirugía mayor vascular, neurológica, aórtica o intramedular/lesión craneal importante y reciente (en el mes
anterior).
Hemorragia gastrointestinal en el último mes.
Trastorno hemorrágico conocido (excluida la menstruación).
Síndrome aórtico agudo.
Punciones no comprimibles en las últimas 24 h (p. ej., biopsia hepática, punción lumbar).
Modificado de: Ibanez, B. et al. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes
con elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61; Borrayo G. Pérez G, Martínez O, Almeida
E, Ramírez E, Estrada J, et al. Protocolo para atención de infarto agudo de miocardio en urgencias: Código
infarto Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017;55(2):233-46.
Cuadro 8. Complicaciones del Infarto Agudo de Miocardio Con Elevación del Segmento ST
(IAM CEST).
Tipo de Complicaciones Observaciones
Eléctricas. Ocurren en el 72 al 95% de los pacientes con IAM CEST.
1. Taquiarritmias. Tipo e incidencia: La fibrilación ventricular se constituye como la principal causa de muerte
a) Supraventriculares. extrahospitalaria por IAM CEST.
- Taquicardia sinusal: 30%. La taquicardia sinusal y la fibrilación auricular pueden ser datos de insuficiencia
- Taquicardia supraventricular por reentrada: <5%. cardiaca.
- Fibrilación auricular: 9-20%. Manifestaciones Clínicas.
- Aleteo o flutter auricular: 1-2%. Pueden existir uno o varios de los siguientes datos:
Síntomas: palpitaciones, dolor torácico, disnea, lipotimia, síncope.
b) Ventriculares. Tipo e incidencia:
Signos: taquicardia o bradicardia, hipotensión, diaforesis, palidez, alteraciones
- Complejos ventriculares prematuros (extrasístoles
del estado de alerta, paro cardiaco.
ventriculares): 90-100%. El manejo de las taquiarritmias depende de la circunstancia clínica. En ritmos
- Taquicardia ventricular monomórfica: 10-40%. estables sin descompensación hemodinámica se pondera el tratamiento
● Estable. farmacológico (antiisquémico y antiarrítmico). En ritmos inestables con
● Inestable. descompensación hemodinámica está indicada la cardioversión eléctrica. En
● Sin pulso (TVSP). ritmos de paro cardiaco (FV, TVSP), se debe implementar el soporte vital
- Taquicardia ventricular polimórfica: 0.7-2%. cardiovascular avanzado en donde la desfibrilación inmediata es la acción
- Fibrilación ventricular (FV): 4-18%. Ejemplo: principal.
El manejo de las bradiarritmias depende de la circunstancia clínica. En ritmos
estables sin descompensación hemodinámica se sugiere la observación. En
ritmos inestables con descompensación hemodinámica está indicada la
instalación de marcapaso transitorio. En ritmos de paro cardiaco (AESP,
asistolia), se debe implementar el soporte vital cardiovascular avanzado.
La medida más efectiva para prevenir y tratar los trastornos del ritmo cardiaco
es la terapia de reperfusión.
2. Bradiarritmias
- Bradicardia sinusal: 10-55%.
- Ritmo de la unión.
- Bloqueos auriculoventriculares (1º, 2º y 3er grado): 4-17%.
- Actividad eléctrica sin pulso (AESP).
Asistolia: 1-10%.
Hemodinámicas.
1. Insuficiencia cardiaca aguda. El choque cardiogénico se constituye como la principal causa de muerte
2. Edema agudo pulmonar. intrahospitalaria por IAM CEST (mortalidad de hasta el 50%).
3. Choque cardiogénico. Incidencia: 4-15%. Manifestaciones Clínicas.
4. Infarto de ventrículo derecho. Pueden existir uno o varios de los siguientes datos:
Síntomas: disnea en reposo que puede llegar a ser severa, ortopnea, lipotimia.
Signos: hipotensión, taquicardia, taquipnea, oliguria/anuria, palidez, diaforesis,
piel fría, alteraciones del estado de alerta, ingurgitación/plétora yugular (en el
infarto de ventrículo derecho), precordio hiperdinámico o bien, ruidos
cardiacos de bajo tono e intensidad, estertores (los estertores están ausentes
en el infarto de ventrículo derecho), pulsos de baja amplitud, retraso en el
llenado capilar.
En el infarto de ventrículo derecho hay elevación del segmento ST en
derivaciones derechas (V3R y V4R).
En el choque cardiogénico hay elevación del lactato sérico ≥ 2 mmol/L.
La evaluación clínica, hemodinámica y el pronóstico de los pacientes con falla
cardiaca aguda se pueden efectuar a través de las clasificaciones de Killip-
Kimball y Forrester.
El manejo de la falla cardiaca izquierda incluye, desde el reposo absoluto, uso de
diuréticos y vasodilatadores hasta la administración de agentes inotrópicos,
vasopresores y, eventualmente, dispositivos de asistencia circulatoria. El uso de
BIAC de manera rutinaria es controversial (para la ESC es indicación III B*).
El manejo de la falla cardiaca derecha se inicia con cristaloides por vía
parenteral. De no haber respuesta se continúa con inotrópicos. Pueden llegar a
emplearse dispositivos de asistencia circulatoria.
La medida más efectiva para prevenir y tratar las complicaciones
hemodinámicas es la terapia de reperfusión y principalmente a través de ICP.
La ICP se debe realizar de forma inmediata en todo paciente con falla
cardiaca aguda severa o choque cardiogénico, independientemente del
tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas (Indicación I B*).
Subgrupos clínicos y hemodinámicos en el IAM CEST. * PCP: presión capilar En choque cardiogénico, la fibrinólisis se efectuará solo si no es posible realizar
pulmonar en mmHg; IC: índice cardiaco en L/min/m2. S3: tercer ruido ICP en los primeros 120 minutos del diagnóstico de IAM CEST y se hayan
cardiaco. descartado complicaciones mecánicas (Indicación IIa C*).
Mecánicas. Baja incidencia, pero alta mortalidad.
1. Rotura del tabique interventricular. Incidencia: 0.2%. Se presentan dentro de las primeras 48 horas y hasta los 14 días posteriores a un
2. Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo. Incidencia: <1%. IAM CEST.
3. Insuficiencia mitral aguda severa por rotura o disfunción del Los factores de riesgo asociados son: edad avanzada, sexo femenino,
músculo papilar. Incidencia: 0.1-0.9%. hipertensión arterial sistémica, primer evento de infarto, infarto de localización
anterior, uso de AINE´s o esteroides y terapia fibrinolítica otorgada >12 horas de
inicio de los síntomas.
Para la rotura o disfunción de músculo papilar el factor de riesgo principal es
Ejemplo: Ecocardiograma transesofágico, muestra músculo papilar
infarto de localización inferior. La estructura afectada es el músculo papilar
roto (A) e insuficiencia mitral severa (B).
posteromedial que es irrigado exclusivamente por la coronaria derecha.
Manifestaciones Clínicas.
Pueden existir uno o varios de los siguientes datos:
Síntomas: disnea en reposo que puede llegar a ser severa, ortopnea, dolor
torácico intenso (por rotura de la pared libre), lipotimia, pérdida del estado de
alerta.
Signos: hipotensión, taquicardia o bradicardia, taquipnea, oliguria/anuria,
palidez, diaforesis, piel fría, alteraciones del estado de alerta, ingurgitación
yugular (plétora yugular), precordio hiperdinámico o bien, ruidos cardiacos de
bajo tono e intensidad e incluso ausentes (para la rotura de la pared libre),
soplo sistólico mitral (para la rotura o disfunción del músculo papilar), soplo
sistólico “en barra” (para la rotura del tabique interventricular), estertores,
pulsos de baja amplitud, retraso en el llenado capilar, elevación del lactato

A B sérico (≥ 2 mmol/L).
El ecocardiograma es la herramienta fundamental para el diagnóstico.
En todos los casos el tratamiento es quirúrgico: Cierre del defecto en caso de
rotura del tabique interventricular y en rotura de pared libre y sustitución o
reemplazo valvular mitral en caso de insuficiencia mitral severa por compromiso
del músculo papilar. Aunado a ello se deberá realizar revascularización
quirúrgica de los vasos coronarios con obstrucciones significativas. En tanto se
lleva a cabo la cirugía, el paciente deberá ser manejado para la falla cardiaca con
fármacos inotrópicos, vasoactivos y, eventualmente, BIAC (Indicación IIa C*) y
dispositivos de asistencia circulatoria (Indicación IIb C*).
4. Aneurisma ventricular izquierdo.
Pseudoaneurisma.
Isquémicas.
1. Angina posinfarto. Debidas, en general, a re-oclusión de la arteria relacionada al infarto.
Manifestaciones Clínicas.
Reinfarto. Nuevo episodio de dolor torácico típico de angina (o bien equivalentes
isquémicos o “anginosos), dentro de los primeros días del evento inicial, nueva
elevación del segmento ST u otras alteraciones en la repolarización.
Tratamiento especializado por el cardiólogo.

Embólicas.
1. Evento vascular cerebral isquémico (EVC). Debidas, en general, a la migración de un trombo desde el corazón hacia la
2. Infarto renal. circulación periférica. Condición que se presenta cuando existe fibrilación
3. Isquemia intestinal (hipertensión intra-abdominal). auricular o cuando hay daño miocárdico severo y trastornos importantes de la
movilidad ventricular.
Insuficiencia arterial periférica. Manifestaciones Clínicas.
Trastornos neurológicos (EVC), datos de insuficiencia renal (infarto renal), dolor
y distensión abdominal (isquemia intestinal), dolor en extremidades inferiores,
pulsos periféricos de baja amplitud o ausentes, retraso en el llenado capilar, piel
fría y pálida (insuficiencia arterial periférica).
Tratamiento específico por el especialista de cada área.

Inflamatorias.
1. Pericarditis temprana. Debidas, en general, al proceso inflamatorio sistémico derivado del infarto de
miocardio.
Pericarditis tardía (Síndrome de Dressler). Manifestaciones Clínicas.
Síntomas: dolor torácico desencadenado a la inspiración profunda y a la
movilización.
Signos: taquicardia, taquipnea, frote o roce pericárdico (de uno, dos o tres
componentes), elevación del segmento ST de concavidad superior en varias
derivaciones (elevación “difusa”).
Tratamiento: ácido acetilsalicílico y, si no hay respuesta, se añade colchicina.

NUNCA se utilizan AINE´s ni esteroides en la pericarditis asociada a infarto de
miocardio.
Extracardiacas. Más frecuentes que las complicaciones mecánicas.
1. Hiperglucemia. Debidas, en general, a la pérdida de la homeostasis por el evento de infarto y a
2. Insuficiencia renal aguda (síndrome cardiorrenal tipo I). los trastornos de perfusión regional derivados de la falla de la función de bomba
del corazón.
Insuficiencia hepática aguda (isquemia hepática). La lesión renal aguda tiene una incidencia variable que va del 5-55%. En México
es del 6.6% (6.2% para SCA SEST y 7% para IAM CEST).
Tratamiento específico para cada condición.
Crónicas.
Insuficiencia cardiaca. Debida a la pérdida de función contráctil del tejido infartado.
Complicación frecuente en los sobrevivientes de un IAM CEST, particularmente
aquellos de localización anterior.
Tratamiento específico implementado por el cardiólogo.
IAM CEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; R: Right.- derecho(a); BIAC: Balón
intraaórtico de contrapulsación; ICP: intervención coronaria percutánea; AINE´s: Antiinflamatorios no
esteroideos. SCA SEST: Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST. *Recomendación y nivel de
evidencia científica de acuerdo a la gradación de las academias cardiológicas (ACC – American College of
Cardiology- / AHA – American Heart Association- / ESC -European Society of Cardiology).
Fuente: Elaboración grupo desarrollador GPC IAM CEST.

Cuadro 9. Esquemas terapéuticos de los diferentes agentes fibrinolíticos y su efecto esperado en pacientes con IAM
CEST.
Fibrinolítico Estreptoquinasa Alteplase Tenecteplase

Método de administración Infusión Bolo + infusión Bolo
Dosis 1.5 millones de unidades Hasta 100 mg en 90 30-50 mg en bolo de 10
durante 30-60 minutos minutos minutos
15 mg/bolo 75 mg/kg en 30 (< 60 kg) 30 mg

minutos (máximo 50 mg) y (60-70 kg) 35 mg
0.5 mg/kg en 60 minutos (70-80 kg) 40 mg
(máximo 35) (80-90 kg) 45 mg
(> 90 kg) 50 mg
Para mayores de 75 años
reducir la dosis a la mitad
Permeabilidad obtenida a 50 75 75
los 90 minutos (%)
Flujo TIMI 3 obtenido (%) 32 54 63
Específico a la fibrina No Sí Sí
Modificado de: Ibanez, B. et al. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes
con elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61 y Borrayo, G. et al. Protocolo para atención
de infarto agudo de miocardio en urgencias: Código infarto Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017;55(2):233-46.
Cuadro 10. Terapia antiplaquetaria adjunta a la Terapia Fibrinolítica en paciente con IAM CEST.
Dosis del tratamiento antiagregante combinado Dosis

AAS Dosis inicial de 150-300 mg oral (o 75-250 mg I.V. si no es
posible la ingesta oral), seguida de dosis de mantenimiento
de 75-100 mg día.
Clopidogrel Dosis de carga de 300 mg oral, seguida de dosis de
mantenimiento de 75 mg día. En pacientes > 75 años, dosis
de carga de 75 mg seguida de una dosis de mantenimiento
de 75 mg día.
Modificado de: Ibanez, B. et al Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes
con elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61 y Borrayo, G. et al Protocolo para atención
de infarto agudo de miocardio en urgencias: Código infarto Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017;55(2):233-46.
Cuadro 11. Terapia farmacológica y no farmacológica para lograr las metas de prevención secundaria en pacientes
con IAM CEST.
Componente de prevención Meta

Terapia antiplaquetaria ● Aspirina 100-150 mg / día indefinidamente (clase I).
● Clopidogrel, prasugrel o ticagrelor (inhibidor P2Y12)
sumado a la aspirina después de intervención coronaria
percutánea (Clase I).
- Si se usó stent de metal desnudo, el inhibidor P2Y12
debe ser tomado durante ≥ 1 mes (Clase I).
- Con stent liberador de drogas, el inhibidor P2Y12 debe
ser tomado durante ≥ 1 año (Clase I).
- En caso de tomar terapia antiplaquetaria dual, use
aspirina 100-150 mg/día (Clase I).
● Clopidogrel o ticagrelor deben ser usados en pacientes sin
intervención coronaria percutánea.
Fibrilación auricular ● Warfarina o anticoagulantes orales directos para CHA2DS2-

VASC ≥2.
● Aspirina para CHA2DS2-VASC ≤1.
Presión arterial ● Intervenciones de estilo de vida (reducción de peso,

restricción de sodio, ejercicio) (Clase I).
● Terapia farmacológica junto con las intervenciones del
estilo de vida.
● Presión arterial: <130/80 mm Hg.
Colesterol ● Intervenciones de estilo de vida (Clase I).

● LDL-C < 55 mg/dL, no-HDL-C < 85 mg/dL,
Tabaquismo ● Suspensión del cigarrillo o tabaco.

● Evitar la exposición de humo ambiental de tabaco.
Manejo de Dieta y peso ● IMC 18.5 a 24.9 kg / m2.

● Circunferencia de la cintura: <94 cm (hombres), < 80 cm
(mujeres).
● Disminución del 3% al 10% del peso corporal.
● Dieta baja en calorías: 1200 a 1500 kcal / día (mujeres); 1500
a 1800 kcal / día (hombres).
● Déficit de energía a través de la disminución de la ingesta
de calorías y el aumento de la actividad física.
● Consumo de un promedio de 25 g de fibra al día.
● Programa integral de estilo de vida.
● Mantenimiento de la pérdida de peso.
Prevención de diabetes y tratamiento ● Intervenciones de estilo de vida.

● Hemoglobina A1c <7%.
Ejercicio ● Actividad física aeróbica regular.

● Ejercicio aeróbico con una intensidad moderada a vigorosa
al menos durante 150 minutos a la semana.
● Acumular > 10 000 pasos al día.
● Rehabilitación cardiaca para pacientes con IAM CEST.
Insuficiencia cardiaca A. Adherencia a medicamentos (IECA, bloqueador de

receptores de angiotensina, betabloqueante, antagonistas
de la aldosterona, diuréticos).
B. Presión arterial y control de niveles de glucosa en la sangre;
comportamientos (p. ej., pesos diarios).
C. Dejar de fumar / controlar los niveles de colesterol.
D. Adherencia a la dieta, beber líquidos y alcohol limitados,
desfibrilador.
E. Ejercicio.
Fuente: Elaboración grupo desarrollador GPC IAM CEST.

Cuadro 12. Escala CHA2DS2-VASc
Condición Condición Puntos
C Insuficiencia cardíaca congestiva (o disfunción sistólica 1

ventricular izquierda)
H Hipertensión: presión arterial constantemente por encima de 1
140/90 mmHg
(o hipertensión tratada en la medicación)
A2 Edad ≥75 años 2
D Diabetes Mellitus 1
S2 ACV o AIT previo o tromboembolismo 2
V Enfermedad vascular (por ej, enfermedad arterial periférica, 1
infarto de miocardio, placa aórtica)
A Edad 65–74 años 1
Sc Categoría de sexo (sexo femenino) 1
Riesgo anual de accidente cerebrovascular
Puntuación Riesgo de ACV % 95% CI

CHA2DS2-VASc
0 0 -
1 1.3 -
2 2.2 -
3 3.2 -
4 4.0 -
5 6.7 -
6 9.8 -
7 9.6 -
8 12.5 -
9 15.2 -
Fuente: Yarmohammadi, Hirad; Varr, Brandon C.; Puwanant, Sarinya; Lieber, Elizabeth; Williams, Sarah J.;
Klostermann, Tristan; Jasper, Susan E.; Whitman, Christine et al. (15 de julio de 2012). «Role of CHADS2 Score in
Evaluation of Thromboembolic Risk and Mortality in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Direct Current
Cardioversion (from the ACUTE Trial Substudy)». American Journal of Cardiology. 110 (2): 222-226.
doi:10.1016/j.amjcard.2012.03.017.
Figura 1. Electrocardiograma en el infarto con elevación del segmento ST. Obsérvese la importante
elevación del segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF (flechas), lo que integra un infarto en la
cara inferior (ver Cuadro 4). A este tipo de patrón electrocardiográfico se le denomina lesión
subepicárdica. De igual manera, obsérvese el desnivel negativo del segmento ST en DI y aVL, lo que
corresponde a los denominados cambios recíprocos o (más informalmente denominada), “imagen
en espejo”.
Figura 2. Criterios de Sgarbossa. Izquierda: desnivel positivo del segmento ST ≥1 mm concordante

con la polaridad del complejo QRS. Centro: desnivel positivo del segmento ST ≥5 mm discordante
con la polaridad del QRS. Derecha: desnivel negativo del segmento ST ≥1 mm en V1, V2 o V3.
Fuente: Robles RM. SICA CEST. En: Saturno CG, Lupercio MK, editores. Manual de Conducta y Terapéutica
Cardiovascular. 2ª edición. Ciudad de México: Manual Moderno; 2020:193-229.
Figura 3. Criterio de Sgarbossa modificado. Relación ST/S en mm. En el ejemplo: al dividir 3.5 mm
entre - 10.5 mm se obtiene – 0.33 mm. Un valor ≥ - 0.25 mm tiene alta especificidad y sensibilidad
para IAM CEST en el contexto de BRIHH.
Fuente: Meyers HP, Limkakeng AT, Jaffa EJ, Patel A, Theiling BJ, Rezaie SR, et al. Validation of the modified
Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-
control study. Am Heart J 2015;170:1255-1264.
Normal Segundos a Minutos a Primeras < 24 horas Días a Meses a
minutos horas horas semanas años
Figura 4. Evolución electrocardiográfica del Infarto de Miocardio Con Elevación del Segmento ST
(IAM CEST).
Fuente: Vogel B, Claessen BE, Arnold SV, Chan D, Cohen DJ, Giannitsis E, et al. ST-segment elevation myocardial
infarction. Nat Rev Dis Primers. 2019 Jun 6;5(1):39.
Figura 5. Red de atencion estratética para la reperfusión oportuna
Fuente: Dimensiones de calidad enfocadas en el protocolo de atención Código Infarto. Rev Med Inst Mex Seg
Soc. 2017;55(3):382-7
Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST
3.3. Listados de recursos

3.3.1. Cuadro de medicamentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio del Cuadro Básico
y Catálogo de Insumos del Sector Salud:
Medicamentos
Clave Principio activo Presentación Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
010.000.0101.00 Ácido acetilsalicílico TABLETA Cada tableta A las dosis recomendadas se han El ácido acetilsalicílico potencia el efecto Antecedentes de hipersensibilidad al ácido
contiene: Ácido reportado dolor abdominal, diarrea, de los anticoagulantes orales heparina y acetilsalicílico y otras sustancias similares.
acetilsalicílico 500 mg. náuseas, vómito. En forma rara se han cumarínicos. Asimismo, potencia el Pacientes con úlcera péptica activa, hemofilia
Envase con 20 tabletas. reportado: anemia hemolítica, prurito, efecto de los hipoglucemiantes orales. El y otras discrasias sanguíneas; pacientes con
TABLETA SOLUBLE O exantema, hemorragia gástrica, uso concomitante de alcohol, insuficiencia renal avanzada, cirrosis hepática,
010.000.0103.00 EFERVESCENTE Cada hipersensibilidad, trombocitopenia. A antiinflamatorios no esteroideos o asma o bajo tratamiento con anticoagulantes.
tableta soluble o sobredosis: tinnitus, vértigo, náuseas, corticosteroides aumenta el riesgo de No se use en influenza ni varicela, ya que su
efervescente contiene: vómito, dolor epigástrico, hipoacusia, efectos gastrointestinales, siendo el uso se ha asociado a síndrome de Reye en
Ácido acetilsalicílico 300 ictericia, acúfeno y daño renal y/o principal de éstos la hemorragia. Los niños menores de 14 años.
mg. Envase con 20 tabletas hepático. acidificantes urinarios (cloruro de amonio
solubles o efervescentes. y la vitamina C) reducen la excreción del
ácido acetilsalicílico lo que aumenta la
posibilidad de toxicidad por salicilatos.
Disminuye el efecto de espironolactona y
de los uricosúricos, y puede aumentar el
riesgo de toxicidad por metotrexato.
010.000.5107.00 Alteplasa SOLUCION INYECTABLE La reacción adversa más frecuente No han sido desarrollados estudios de Pacientes con hipersensibilidad conocida al
Cada frasco ámpula con asociada con alteplasa es el sangrado interacción formales con alteplasa y los alteplasa, gentamicina (un rastro residuo del
liofilizado contiene: dando como resultado una caída de los medicamentos comúnmente proceso de manufactura) o a alguno de los
Alteplasa activador tisular valores del hematocrito y/o administrados en pacientes con infarto excipientes. Como sucede con todos los
del plasminógeno humano) hemoglobina. Puede ocurrir hemorragia agudo al miocardio. Los medicamentos agentes trombolíticos, y generalmente en
50 mg. Envase con 2 frascos en cualquier sitio o cavidad corporal, que que alteran la coagulación o aquellos que todas las indicaciones, alteplasa no debe ser
ámpula con liofilizado, 2 puede dar como resultado situaciones alteran la función plaquetaria, pueden usado en casos donde exista un alto riesgo de
frascos ámpula con que pongan en peligro la vida, incrementar el riesgo de sangrado antes, hemorragia.
disolvente y equipo provoquen incapacidad o muerte. durante o después del tratamiento con
esterilizado para su Trastornos del sistema inmune: alteplasa. El tratamiento concomitante
reconstitución. Reacciones anafilactoides, las cuales son con inhibidores de la ECA puede
usualmente leves pero que en casos incrementar el riesgo de sufrir una
aislados ponen en peligro la vida. Puede reacción anafiláctica, como en los casos
presentarse: rash, urticaria, que describen tales reacciones, una
broncoespasmo, angioedema, proporción de pacientes relativamente
hipotensión, shock o cualquier otro más grande estaba recibiendo
síntoma asociado con hipersensibilidad. concomitantemente inhibidores de la
ECA.
010.000.4107.00 Amiodarona SOLUCION INYECTABLE En dosis terapéuticas produce debilidad, Los niveles plasmáticos de digoxina se Distiroidismo, además cuando hay trastornos
Cada ampolleta contiene: temblor, síndrome cerebral (depresión, elevan durante el tratamiento con específicos de la conducción interauricular
Clorhidrato de insomnio, pesadillas, alucinaciones, amiodarona aumentando el riesgo de como son: Bloqueo sinoauricular, bradicardia
amiodarona 150 mg. Envase cefaleas, nerviosismo), sensación de intoxicación digitálica, por lo que se debe sinusal, bloqueo A-V de cualquier grado, a
con 6 ampolletas de 3 ml. vértigo, malestar o dolor epigástrico, reducir la dosis de digoxina a la mitad. La menos que se implante un marcapaso,
náusea, vómito y constipación. Uso amiodarona potencia los efectos de los porque produce asistolia. No debe usarse en
crónico puede ocasionar fotosensibilidad, anticoagulantes orales, el tiempo de bloqueo trifascicular, no cuando hay
pigmentación cutánea y corneal. protrombina se prolonga elevando el antecedentes de síncope o colapso vascular e
También se ha reportado neuropatía riesgo de hemorragia, dicha interacción hipotensión arterial. Sin embargo, la puede
periférica, fotofobia, halo visual y persiste incluso más de 4 meses tras la usar el especialista en medio hospitalario si
coloreado y disminución, de la agudeza supresión de la administración de la dispone de equipo de estimulación eléctrica
visual. Disfunción tiroidea, ya sea amiodarona debido a su larga vida del corazón.
hipotiroidismo o mixedema, así como media.
temblores pseudoparkinsonianos. Es aconsejable reducir al anticoagulante
Ocasionalmente ha producido a las 1/2 o 1/3 parte de la dosis habitual. La
neumonitis por hipersensibilidad, fibrosis amiodarona interacciona con la
pulmonar, depresión medular y ataques quinidina, procainamida, flecainida,
isquémicos transitorios. Se puede propafenona, disopiramida, y mexiletina
observar elevaciones de las enzimas elevando sus concentraciones
hepáticas sin signos clínicos de plasmáticas, alargando el QT y
disfunción hepática. Estas elevaciones ocasionando un riesgo de taquicardia
son fluctuantes y no obligan a la helicoidal. En pacientes con bloqueo A-V,
suspensión del medicamento. enfermedad del nodo sinusal o en
Ocasionalmente puede producirse asociación con betabloqueadores
náusea, vómito o constipación. adrenérgicos, verapamil y diltiazem, la
combinación con amiodarona ocasiona
efectos aditivos que pueden deprimir
aún más la función sinusal o empeorar el
bloqueo A-V. Con la asociación con
anestésicos generales se ha descrito
hipotensión y bradicardia resistentes a la
atropina.
010.000.5106.00 Atorvastatina TABLETA En la base de datos de estudios clínicos Los inhibidores del citocromo P-450 3A4: Hipersensibilidad a cualquier componente de
Cada tableta contiene: de atorvastatina controlados con placebo pueden conducir a aumentos en las este medicamento. Enfermedad hepática
Atorvastatina cálcica compuesta por 16.066 (8,755 concentraciones plasmáticas de activa o elevaciones persistentes inexplicables
trihidratada atorvastatina frente a 7,311 placebo) atorvastatina. Los inhibidores de OATP1B1 de transaminasas séricas que excedan tres
equivalente a 20 mg pacientes tratados durante una mediana (por ejemplo, ciclosporina) pueden veces el límite superior de lo normal, o
de atorvastatina. de 53 semanas, 5.2% de los pacientes de incrementar la biodisponibilidad de quienes estén: Embarazadas, lactando, o con
Envase con 10 tabletas. atorvastatina suspendieron a causa de atorvastatina. Inhibidores de proteasa: La potencial reproductivo que no estén tomando
reacciones adversas en comparación con coadministración de atorvastatina e medidas anticonceptivas adecuadas.
4.0% de los pacientes de placebo. Los inhibidores de proteasa, inhibidores Atorvastatina debe administrarse a mujeres
efectos adversos más frecuentes conocidos de citocromo P-450 3A4, fue en edad reproductiva sólo cuando sea
asociados fueron: Infecciones e asociada con el aumento de altamente improbable que dichas pacientes
infestaciones: Nasofaringitis. Trastornos concentraciones plasmáticas de conciban y han sido informadas de las
del metabolismo y la nutrición: atorvastatina. Clorhidrato de diltiazem: La amenazas potenciales para el feto.
Hiperglucemia. Trastornos respiratorios, coadministración de atorvastatina (40
torácicos y mediastinales: Dolor faringo- mg) con diltiazem (240 mg) fue asociada
laríngeo, epistaxis. Trastornos con concentraciones plasmáticas
gastrointestinales: Diarrea, dispepsia, mayores de atorvastatina. Jugo de
náuseas, flatulencias. toronja: Contiene uno o más
Trastornos musculoesqueléticos y del componentes que inhiben CYP 3A4 y
tejido conectivo: Artralgia, dolor en las pueden incrementar las concentraciones
extremidades, dolor musculoesquelético, plasmáticas de atorvastatina,
espasmos musculares, mialgia, especialmente con un consumo excesivo
inflamación articular. de jugo de toronja (> 1.2 litros por día).
Investigaciones: Anormalidades de las Inductores del citocromo P-450 3A: La
pruebas de función hepática, aumento administración concomitante de
de la fosfocinasa de creatina en sangre. atorvastatina con inductores del
Miopatía durante el tratamiento con citocromo P-450 3A4 (por ejemplo,
inhibidores de HMG-CoA reductasa se efavirenz, rifampin) puede conducir a
incrementa con administración reducciones variables en las
concurrente de ciclosporina, derivados concentraciones plasmáticas de
del ácido fíbrico, dosis modificadoras de atorvastatina. Antiácidos: La
lípidos de niacina o inhibidores del coadministración de atorvastatina con
citocromo P-450 3A4. una suspensión de antiácido oral que
contiene magnesio e hidróxidos de
aluminio, disminuyó las concentraciones
plasmáticas de atorvastatina en
aproximadamente 35%; sin embargo, no
se alteró la reducción de LDL-C.
Colesterol: Las concentraciones
plasmáticas de atorvastatina fueron más
bajas (aproximadamente 25%) cuando
colestipol fue administrado con
atorvastatina; sin embargo, los efectos
sobre los lípidos fueron mayores cuando
atorvastatina y colesterol fueron co-

administrados. Digoxina: Las
concentraciones plasmáticas en estado
estable de digoxina aumentaron
aproximadamente 20% tras
administración de digoxina con 80 mg
de atorvastatina diariamente.
010.000.0574.0 Captopril TABLETA Rash maculopapular, disgeusia y tos. El Agentes inmunosupresores: El riesgo de El captopril está contraindicado en aquellos
0 Cada tableta contiene: captopril puede ocasionar proteinuria y depresión medular se incrementa en pacientes con antecedentes de
Captopril 25 mg. Envase con alteraciones de la función renal, esto aquellos pacientes que reciben hipersensibilidad a este fármaco y durante el
30 tabletas. último principalmente en pacientes con simultáneamente ciclofosfamida y embarazo. Se debe utilizar con gran
estenosis renal. Adicionalmente se ha azatioprina. Suplementos de potasio: precaución en aquellos pacientes con
asociado a hipercalemia, leucopenia, Incrementan el riesgo de hipercalemia. disfunción renal y estenosis de la arteria renal.
agranulocitosis, trombocitopenia y Probenecid: Disminuye la eliminación del
pancitopenia. captopril. Morfina: Captopril puede
acentuar los efectos depresores
respiratorios y analgésicos de los
opiáceos.
AINEs: Pueden disminuir el efecto
antihipertensivo del captopril. Diuréticos,
vasodilatadores y simpaticolíticos:
Pueden incrementar el efecto hipotensor
del captopril.
010.000.4246.0 Clopidogrel GRAGEA O TABLETA Cada Trastornos hemorrágicos: Anticoagulantes orales y ácido Hipersensibilidad al principio activo o a
0 gr gea o tableta contiene: Hemorragia gastrointestinal. acetilsalicílico (AAS): cualquier componente del producto.
Bisulfato de clopidogrel o Púrpura/equimosis/hematoma y La coadministración de clopidogrel con Insuficiencia hepática grave. Sangrado activo,
010.000.4246.01 Bisulfato de clopidogrel epistaxis, hematoma, hematuria y warfarina aumenta el riesgo de por ejemplo: úlcera péptica o hemorragia
(Polimorfo forma 2) hemorragia ocular (principalmente hemorragia debido a efectos intracraneal.
equivalente a 75 mg de conjuntival). independientes sobre la hemostasia.
clopidogrel. Envase con 14 Hemorragia intracraneal y en los lugares Clopidogrel potencia el efecto del ácido
grageas o tabletas. de punción y sangrados menores acetilsalicílico sobre la agregación
Envase con 28 grageas o Trastornos hematológicos: plaquetaria inducida por colágeno.
tabletas. Neutropenia, trombocitopenia. Debido a que clopidogrel es
Trastornos del sistema gastrointestinal: parcialmente metabolizado a su
diarrea, dolor abdominal y dispepsia. metabolito activo por el CYP2C19, sería
esperable que el uso de medicamentos
que inhiben la actividad de esta enzima
en lugar a una reducción de los niveles
del metabolito activo de clopidogrel. La
relevancia clínica de esta interacción es
incierta. Como precaución debe
desaconsejarse el uso de inhibidores
fuertes o moderados del CYP2C19. Entre
los medicamentos que inhiben el
CYP2C19 se incluyen omeprazol y
esomeprazol, fluvoxamina, fluoxetina,
moclobemida, voriconazol, fluconazol,
ticlopidina, ciprofloxacino, cimetidina,
carbamazepina, oxcarbazepina y
cloranfenicol, cimetidina
010.000.0615.00 Dobutamina SOLUCION INYECTABLE Reacciones de hipersensibilidad La administración concomitante de El uso de dobutamina está contraindicado en
Cada frasco ámpula o (erupción cutánea, fiebre, eosinofilia y dobutamina con antagonistas pacientes con antecedentes de
010.000.0615.01 ampolleta contiene: broncoespasmo), dolor anginoso, adrenérgicos beta (atenolol, metoprolol, hipersensibilidad a la dobutamina y en
Clorhidrato de dobutamina hipertensión, hipocaliemia, hipotensión, carvedilol, etcétera) disminuye la eficacia aquellos con estenosis subaórtica hipertrófica
equivalente a 250 mg de intensificación de isquemia, de la dobutamina, pudiendo hacer idiopática.
dobutamina. Envase con 5 palpitaciones, taquicardia, extrasístoles aparentes los efectos agonistas alfa
ampolletas con 5 ml cada ventriculares, taquicardia ventricular, (vasoconstricción e hipertensión arterial)
una. disnea. Náuseas, cefalea, flebitis, del fármaco. Por el contrario, el bloqueo
Envase con un frasco trombocitopenia y miocarditis adrenérgico alfa puede hacer aparentes
ámpula con eosinofílica. los efectos adrenérgicos beta-1 y beta-2
20 ml. Aumentos de la frecuencia cardiaca o la taquicardia y vasodilatación). El uso
presión arterial, especialmente de la concomitante de dobutamina y
presión sistólica efectos. Los pacientes nitroprusiato puede producir mayor
con hipertensión preexistente son más efecto sobre el gasto cardiaco y,
propensos a desarrollar una respuesta habitualmente, menor presión en cuña
presora exagerada. Dado que la de los capilares pulmonares. La
dobutamina facilita la conducción administración concomitante de
auriculoventricular, los pacientes con dobutamina con inhibidores de la COMT

aleteo o fibrilación auricular pueden (Catecol o Metil Transferasa) aumenta el
desarrollar respuestas ventriculares riesgo de taquicardia, hipertensión y
rápidas. El clorhidrato de dobutamina arritmias cardiacas. El uso concomitante
puede precipitar o exacerbar la actividad de dobutamina con agentes que inducen
ectópica ventricular. Ocasionalmente se liberación de norepinefrina
han descrito disminuciones bruscas de la (isocarboxacida) puede dar lugar a la
presión arterial asociadas con el generación de crisis hipertensivas.
tratamiento con dobutamina.
Ocasionalmente se ha informado de la
generación de flebitis. Se han descrito
cambios inflamatorios locales luego de
infiltración accidental. Se han observado
casos aislados de necrosis cutánea en el
sitio de la aplicación. La administración
de dobutamina puede producir una leve
reducción en la concentración sérica de
potasio, raramente a niveles de
hipocalemia.
010.000.0614.00 Dopamina SOLUCION INYECTABLE. Sistema cardiovascular: arritmia Fármacos inhibidores de la monoamino El clorhidrato de dopamina no se debe usar
Cada ampolleta contiene: ventricular (con dosis muy altas), latidos oxidasa inhibición de esta enzima en pacientes con feocromocitoma. Tampoco
Clorhidrato de dopamina ectópicos, bradicardia, angina de pecho, prolonga y potencia el efecto del se debe administrar en pacientes con
200 mg. Envase con 5 palpitación, anormalidades en la clorhidrato de dopamina. Los pacientes taquiarritmias o fibrilación ventricular sin
ampolletas con 5 ml. conducción cardiaca, ensanchamiento que han sido tratados con inhibidores de corregir. Algunas marcas comerciales
del complejo QRS, bradicardia, la MAO dos o tres semanas antes de la contienen metabisulfito de sodio, un sulfito
hipotensión, hipertensión, administración con clorhidrato de que puede causar reacciones de tipo alérgicas
vasoconstricción. Sistema respiratorio: dopamina, deben recibir dosis iniciales incluyendo síntomas anafilácticos y que
disnea. Sistema gastrointestinal: Náusea, de este medicamento no mayores que a amenazan la vida, o episodios asmáticos
vómito. Sistema metabólico/nutricional: un décimo (1/10) de la dosis usual. La menos severos en ciertas personas
azoemia. Sistema nervioso central: administración conjunta del clorhidrato susceptibles. No se debe agregar el
cefalea, ansiedad. Sistema de dopamina y agentes diuréticos puede clorhidrato de dopamina a cualquier solución
dermatológico: Piloerección. Otros: Ha producir un efecto aditivo o potenciador diluyente alcalina, ya que el fármaco se
ocurrido gangrena de las extremidades en el flujo urinario. Los antidepresivos inactiva en solución alcalina.
cuando se administraron dosis altas, tricíclicos pueden potenciar la respuesta
durante periodos prolongados, en presora a los agentes adrenérgicos. Los
pacientes con insuficiencia vascular efectos cardiacos del clorhidrato de
oclusiva que recibieron dosis bajas de dopamina son antagonizados por
clorhidrato de dopamina. agentes bloqueadores beta-
adrenérgicos, como propranolol y
metoprolol. La vasoconstricción periférica
causada por dosis altas de clorhidrato de
dopamina es antagonizada por agentes
bloqueadores alfa-adrenérgicos. El
haloperidol y fármacos del tipo de
haloperidol suprimen la vasodilatación
dopaminérgica renal y mesentérica
inducida con velocidades bajas de
infusión de clorhidrato de dopamina. El
uso concomitante de agentes
vasopresores y algunos fármacos
oxitócicos, puede resultar en una severa
hipotensión persistente. Se ha reportado
que la administración de fenitoína en
pacientes que reciben clorhidrato de
dopamina ocasiona hipotensión y
bradicardia.
010.000.4242.0 Enoxaparina SOLUCION INYECTABLE Hemorragias: presentarse sangrado en Se recomienda descontinuar los agentes Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica, la
0 Cada jeringa contiene: presencia de factores de riesgo asociados que afectan la hemostasia antes de la heparina o sus derivados, incluyendo otras
010.000.4242.01 Enoxaparina sódica 20 mg. tales como: lesiones orgánicas terapia con enoxaparina sódica, a menos heparinas de bajo peso molecular o bien, a los
010.000.2154.00 Envase con 2 jeringas de 0.2 susceptibles de sangrar, procedimientos que estén estrictamente indicados. Esto componentes de la fórmula. Sangrado mayor
010.000.2154.01 ml. invasivos o uso de medicamentos que incluye a medicamentos tales como: activo y condiciones con alto riesgo de
010.000.4224.0 Envase con 2 jeringas con afecten la hemostasia. Se han reportado Salicilatos sistémicos, ácido acetilsalicílico hemorragia incontrolada, incluyendo
0 dispositivo de seguridad de hemorragias severas incluyendo y AINEs, incluyendo ketorolaco. Dextrán enfermedad vascular cerebral (EVC)
010.000.4224.01 0.2 ml. Enoxaparina sódica sangrado retroperitoneal e intracraneal. 40, ticlopidina y clopidogrel. hemorrágica reciente.
010.000.5931.00 40 mg. Envase con 2 Existen reportes de hematomas Glucocorticoides sistémicos.
jeringas de 0.4 ml. neuroaxiales con el uso concomitante de Trombolíticos y anticoagulantes• Otros
Envase con 2 jeringas con enoxaparina sódica y anestesia agentes antiplaquetarios, incluyendo
dispositivo de seguridad de espinal/epidural o punción espinal. antagonistas de glucoproteínas IIb/IIIa.

0.4 ml. Enoxaparina sódica Trombocitopenia: Se ha reportado Inyección subcutánea: No mezclar con
60 mg. Envase con 2 trombocitopenia moderada, transitoria y otros productos. Inyección intravenosa
jeringas de 0.6 ml. Envase asintomática durante los primeros días (bolo) (solamente en la indicación para
con 2 jeringas con de terapia. Reacciones locales: Después IMEST agudo): Enoxaparina sódica puede
dispositivo de seguridad de de la inyección subcutánea de ser administrada con seguridad con
0.6 ml. Enoxaparina sódica enoxaparina sódica puede presentarse solución salina normal (0.9%) o dextrosa
80 mg. Envase con 2 dolor, hematoma e irritación local ligera. en agua al 5%.
jeringas con dispositivo de Necrosis cutánea que usualmente
seguridad de 0.8 ml. ocurren en el sitio de inyección, con las
heparinas y las heparinas de bajo peso
molecular. Otros: Aunque son raras,
pueden ocurrir reacciones alérgicas
sistémicas o cutáneas (erupciones
bulosas), incluso reacciones
anafilácticas/anafilactoides. En algunos
casos puede ser necesario descontinuar
el tratamiento. Se han reportado muy
raros casos de vasculitis cutánea por
hipersensibilidad. Se han reportado
aumentos asintomáticos reversibles en
los conteos plaquetarios y las
concentraciones de enzimas hepáticas.
Se han reportado casos de hipercalemia
con heparinas y heparinas de bajo peso
molecular.
Estreptoquinasa SOLUCION Hemorragias en sitios de punción se han Los antiinflamatorios no esteroideos Hipersensibilidad al principio activo o a
INYECTABLE. observado hemorragias severas que como ácido acetilsalicílico (ASA), cualquier componente del producto. Como
010.000.1735.00 Cada frasco incluyen: Hemorragias gastrointestinales indometacina y fenilbutazona inhiben la sucede con todos los agentes trombolíticos, y
ámpula con y hepáticas, ruptura del bazo, agregación plaquetaria y pueden causar generalmente en todas las indicaciones,
010.000.1736.00 liofilizado hemorragias urogenitales, casos raros de ulceración o hemorragia gastrointestinal. estreptoquinasa no debe ser usado en casos
contiene: hemorragias intracraneales con sus El dipiridamol, piperacilina, ácido donde exista un alto riesgo de hemorragia.
Estreptoquinasa complicaciones (también con resultados valproico y ticarcilina inhiben la
naturalo fatales) o hemorragias retroperitoneales. agregación plaquetaria con aumento del
Estreptoquinasa Hemorragias en el pericardio incluyendo riesgo de hemorragia.
recombinante ruptura miocárdica y hemorragia
750,000 UI. intracraneal. Reacciones inmediatas:
Envase con un Pueden ocurrir reacciones alérgicas-
frasco ámpula. anafilácticas y anafilactoides
Estreptoquinasa 1,500,000 respectivamente, con rash,
UI. Envase con un frasco enrojecimiento, urticaria, así como
ámpula. disnea y broncoespasmo. Reacciones
tardías: Se han reportado, en casos
individuales, enfermedades séricas,
artritis, vasculitis, nefritis y síntomas
neuroalérgicos, polineuropatía
(enfermedad de varios nervios), p. ej.,
síndrome de Guillain-Barré, estos en
coincidencia temporal con la
administración a base de
estreptoquinasa. Si llegase a ocurrir una
reacción alérgica, la infusión deberá
interrumpirse y se deberá instituir un
tratamiento con corticosteroides,
antihistamínicos y si es necesario con
adrenalina. Otras reacciones: Se han
observado ocasionalmente al inicio del
tratamiento, caída en la presión arterial,
taquicardia o bradicardia (en casos
individuales se ha alcanzado el estado de
shock). Para evitar estas reacciones tanto
como sea posible véase Dosis y vía de
administración. Puede ocurrir dolor de
cabeza y dolor de espalda, alteraciones
gastrointestinales, dolor muscular,
escalofríos y/o aumento de la
temperatura, así como astenia/ataque al
estado general bajo el tratamiento.

Pueden ocurrir elevaciones transitorias
de las transaminasas séricas (valores de
las pruebas de función hepática), así
como de la bilirrubina en casos
individuales. En algunas ocasiones,
después del tratamiento trombolítico
intracoronario en pacientes con infarto
miocárdico extenso, se ha observado la
presencia de edema pulmonar no
cardiogénico. En casos individuales, bajo
tratamiento trombolítico de infarto
agudo de miocardio pueden ocurrir
alteraciones del ritmo, angina de pecho
persistente, así como insuficiencia
cardiaca que puede alcanzar paro
cardiaco y respiratorio.
010.000.4220.00 Fondaparinux SOLUCION INYECTABLE Frecuentes: Anemia, sangrado (varios El fondaparinux no inhibe de manera Hipersensibilidad conocida a fondaparinux o
Cada jeringa contiene: sitios, incluyendo casos raros de importante las enzimas CYP450s cualquiera de sus excipientes. Hemorragia
Fondaparinux sódico 2.5 sangrado intracraneal/intracerebral y (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, activa de importancia clínica. Endocarditis
mg. Envase con 2 jeringas retroperitoneal), púrpura. Infrecuentes: CYP2D6, CYP2E1 o CYP3A4) in vitro ya bacteriana aguda.
prellenadas. Trombocitopenia, plaquetas anormales, que el fondaparinux no se une de
trastorno en la coagulación. Trastornos manera significativa con proteínas
generales y en el sitio de aplicación: plasmáticas aparte de ATIII, no se
Edema. esperan interacciones con otros
medicamentos por desplazamiento de la
unión con proteínas.
El uso concomitante de warfarina
(anticoagulante oral), ácido acetilsalicílico
(inhibidor plaquetario), piroxicam
(antiinflamatorio no esteroide), y digoxina
(glucósido cardiaco) no afectó mucho la
farmacocinética ni la farmacodinamia de
fondaparinux.
Fondaparinux no influyó en la actividad
INR de la warfarina, tampoco en el
tiempo de sangrado bajo el efecto del
ácido acetilsalicílico ni el tratamiento con
piroxicam y tampoco en la
farmacocinética o farmacodinamia de la
digoxina en el estado estable.
010.000.0621.00 Heparina no fraccionada SOLUCION INYECTABLE Hemorragia, fiebre, anafilaxia, cuando se La heparina no fraccionada puede Trombocitopenia severa. Estados con
Cada frasco ámpula utiliza a largo plazo puede provocar prolongar el tiempo de protrombina; en aumento del riesgo de sangrado.
010.000.0622.0 contiene: Heparina sódica alopecia y osteoporosis. su uso concomitante con dicumarol o Cardiovascular: Endocarditis subaguda
0 equivalente a 10 000 UI de Elevación de AST y ALT. warfarina sódica. Inhibidores de bacteriana e hipertensión severa. Quirúrgico:
heparina. Envase con 50 plaquetas: Sustancias como el ácido Durante o inmediatamente después de:
frascos ámpula con 10 ml acetilsalicílico, dextrano, fenilbutazona, raquia, o anestesia espinal en general; cirugía
(1000 UI/ml). ibuprofeno, indometacina, dipiridamol, mayor especialmente la del cerebro, columna
Heparina sódica hidroxicloroquina pueden provocar el vertebral u ojos.
equivalente a 25 000 UI de sangrado. Digitálicos, tetraciclinas, Hematológico: Condiciones asociadas con
heparina. Envase con 50 nicotina o antihistamínicos pueden aumento de la tendencia al sangrado, como
frascos ámpula con 5 ml (5 contrarrestar parcialmente la acción hemofilia y algunas púrpuras vasculares.
000 UI/ml). anticoagulante de heparina no Gastrointestinal: Lesiones ulcerosas y drenaje
fraccionada. continuo con sonda, del estómago o del
intestino delgado. Otros: Menstruación,
enfermedad hepática con hemostasia
alterada
010.000-5097.00 Levosimendán SOLUCIÓN INYECTABLE Cefalea, hipotensión, extrasístoles, Puede administrarse simultáneamente Hipersensibilidad al fármaco, obstrucción
Cada ml contiene: fibrilación auricular y taquicardia con furosemida, digoxina y nitroglicerina. mecánica que afecte el llenado capilar.
010.000.5097.01
Levosimendán 2.5 mg. ventricular.
010.000.2520.00 Losartán GRAGEA O COMPRIMIDO Losartán ha sido generalmente bien No se ha identificado ninguna En pacientes hipersensibles a cualquiera de
RECUBIERTO Cada gragea tolerado en los ensayos clínicos interacción farmacológica de los componentes de la fórmula.
o comprimido recubierto controlados en pacientes hipertensos. importancia clínica con hidroclorotiazida,
contiene: Losartán potásico Usualmente, los efectos colaterales han digoxina, warfarina, cimetidina,
50 mg. Envase con 30 sido leves y pasajeros y no han hecho fenobarbital, ketoconazol y eritromicina.
grageas, comprimidos necesario suspender el tratamiento. La Rifampicina y el fluconazol reducen los
recubiertos. incidencia total de efectos colaterales niveles del metabolito activo. No se han
reportados con losartán fue similar a la evaluado las consecuencias clínicas de

observada con un placebo. En los estas interacciones. El uso concomitante
ensayos clínicos controlados en con diuréticos ahorradores de potasio
pacientes con hipertensión esencial, el (por ejemplo, espironolactona,
mareo fue el único efecto colateral triamtereno, amilorida), suplementos de
reportado como relacionado con el potasio o sustitutos de sal pueden
medicamento que ocurrió con una incrementar el potasio sérico. Los
incidencia mayor que con el placebo en antiinflamatorios no esteroides (AINEs),
1% o más de los pacientes tratados con incluyendo los inhibidores de COX-2,
losartán. Además, se observaron efectos pueden reducir el efecto de los diuréticos
ortostáticos relacionados con la dosis en y de otros medicamentos
menos de 1% de los pacientes. Hubo antihipertensivos. Por ello, el efecto
reportes raros de erupción cutánea, antihipertensivo de los antagonistas de
aunque en los ensayos clínicos angiotensina II puede ser atenuado por
controlados su incidencia fue menor que los AINEs. En algunos pacientes con
con el placebo. En esos ensayos clínicos función renal comprometida que están
controlados, doble-ciego, en pacientes siendo tratados con antiinflamatorios no
con hipertensión esencial, las siguientes esteroides (Cox 1 o Cox 2), la
reacciones adversas ocurrieron en 1% o coadministración con antagonistas de
más de los pacientes tratados con angiotensina II puede resultar en un
losartán, relacionadas o no con el deterioro ulterior de la función renal.
medicamento. Losartán fue Estos efectos usualmente son reversibles.
generalmente bien tolerado en un
estudio clínico controlado en pacientes
hipertensos con hipertrofia ventricular
izquierda. Los efectos colaterales más
comunes relacionados con el
medicamento fueron mareo,
astenia/fatiga y vértigo. En el estudio
LIFE, en los pacientes que al inicio no
tenían diabetes, hubo una baja
incidencia de inicio de diabetes mellitus
en el grupo con losartán comparado con
el grupo con atenolol (242 contra 320
pacientes, respectivamente, p < 0.001).
Debido a que en este estudio no hubo un
grupo con placebo, no se puede
determinar si esto representa un efecto
benéfico de losartán o un efecto colateral
del atenolol. Losartán fue generalmente
bien tolerado en un estudio clínico
controlado en pacientes diabéticos tipo 2
con proteinuria. Los efectos colaterales
más comunes relacionados con el
medicamento fueron astenia/fatiga,
mareo, hipotensión e hiperpotasemia.
Losartán ha sido generalmente bien
tolerado en los ensayos clínicos en
pacientes con insuficiencia cardiaca. Los
efectos colaterales han sido típicos de
esa población. Los efectos colaterales
más frecuentes relacionados con el
medicamento fueron mareo e
hipotensión. Después de la salida del
producto al mercado se han reportado
las siguientes reacciones adversas
adicionales. Hipersensibilidad: Son raros
los casos de angioedema, incluyendo
tumefacción de la laringe y la glotis
provocando obstrucción de la vía aérea
y/o tumefacción de la cara, los labios, la
faringe y/o la lengua en pacientes
tratados con losartán; algunos de estos
pacientes tuvieron angioedema
previamente con otros medicamentos
incluyendo inhibidores de la ECA.
Recientemente hay reportes de:
vasculitis, púrpura de Schönlein-Henoch.

Gastrointestinales: Casos raros de
hepatitis, alteración de la función
hepática. Hematológicas: Anemia,
raramente trombocitopenia.
Musculoesqueléticos: Mialgia, artralgia.
Neurológicas: Migraña. Respiratorias: Tos
Dermatológicas: Urticaria, prurito.
010.000.0572.00 Metoprolol TABLETA Sistema cardiovascular: Común: Metoprolol es un sustrato metabólico Metoprolol está contraindicado en pacientes
Cada tableta contiene: bradicardia, trastornos posturales (muy para el citocromo P-450 isoenzima que tienen hipersensibilidad conocida a
Tartrato de metoprolol 100 rara vez con síncope), manos y pies fríos, CYP2D6. Los medicamentos que actúan cualquier componente del producto o a
mg. Envase con 20 tabletas. palpitaciones. Poco común: deterioro como inductores de enzimas o cualquier otro ß-bloqueador. Bloqueo
transitorio de síntomas de insuficiencia inhibidores de enzimas, pueden ejercer auriculoventricular de segundo o tercer
cardiaca, choque cardiogénico en influencia en el nivel plasmático de grado, pacientes con insuficiencia cardiaca
pacientes con infarto agudo de metoprolol. Los niveles plasmáticos de descompensada (edema pulmonar,
miocardio*, bloqueo A-V de primer metoprolol pueden elevarse por la hipoperfusión o hipotensión) y pacientes con
grado, edema, dolor pericárdico. Raro: coadministración de compuestos terapia inotrópica continua o intermitente
trastornos de conducción cardiaca, metabolizados por CYP2D6, por ejemplo, que actúa a través de receptores beta
arritmias cardiacas. Muy raro: gangrena antiarrítmicos, antihistamínicos, agonistas, bradicardia sinusal de importancia
en pacientes con trastornos circulatorios antagonistas de receptores de clínica, síndrome de seno enfermo (a menos
periféricos severos ya existentes. histamina-2, antidepresivos, que se haya colocado un marcapasos
antipsicóticos e inhibidores de COX-2. La permanente), choque cardiogénico,
concentración plasmática de metoprolol alteraciones severas de la circulación arterial
disminuye con rifampicina y puede periférica. Succinato de metoprolol no debe
elevarse con alcohol e hidralazina. Los administrarse a pacientes con sospecha de
pacientes que reciben tratamiento infarto agudo de miocardio mientras su
concomitante con agentes bloqueadores frecuencia cardiaca sea menor de 45
de ganglios simpáticos, con otros ß- latidos/min, el intervalo P-Q sea mayor de 0.24
bloqueadores (gotas oftálmicas) o con seg o la presión arterial sistólica < 100 mm Hg.
inhibidores de la mono amino oxidasa
(MAO), deben mantenerse en estrecha
vigilancia calcio antagonistas del tipo
verapamilo o diltiazem y/o agentes
antiarrítmicos, debe vigilarse la posible
aparición de efectos inotrópicos y
dromotrópicos negativos. En pacientes
tratados con ß-bloqueadores, no deben
administrarse calcioantagonistas del tipo
verapamilo por vía intravenosa. Los ß-
bloqueadores pueden incrementar el
efecto inotrópico y cronotrópico
negativos provocados por agentes
antiarrítmicos (quinidina o amiodarona).
Los glucósidos digitálicos, en asociación
con ß-bloqueadores pueden incrementar
el tiempo de conducción atrioventricular
y puede inducir bradicardia. En pacientes
que reciben tratamiento con ß-
bloqueadores, el uso de anestésicos
inhalados incrementa el efecto
cardiodepresor. El tratamiento
concomitante con indometacina u otros
medicamentos inhibidores de la
sintetasa de prostaglandinas puede
disminuir el efecto antihipertensivo de
los ß-bloqueadores. Bajo ciertas
circunstancias, cuando se utilizan ß-
bloqueadores y adrenalina de manera
conjunta en algunos pacientes, utilizar ß-
bloqueadores cardioselectivos interfiere
menos con el control de presión arterial,
que los ß-bloqueadores no selectivos. La
dosis de antidiabéticos orales puede
requerir un reajuste en pacientes que
están recibiendo ß- bloqueadores.
010.000.0612.00 Norepinefrina SOLUCION INYECTABLE La vasoconstricción local debida a la Los siguientes medicamentos pueden Se contraindica su empleo en pacientes con
Cada ampolleta contiene: extravasación puede causar hemostasia interaccionar con la norepinefrina: hipersensibilidad a la norepinefrina o a
Bitartrato de norepinefrina y/o necrosis. En la circulación general anfetaminas, anestésicos orgánicos, cualquier otro simpaticomimético. Asimismo,
equivalente a 4 mg de puede reducir el flujo sanguíneo a los antidepresivos tricíclicos, maprotilina, se contraindica en pacientes con intolerancia
norepinefrina. Envase con órganos vitales, puede disminuir la antihipertensivos, diuréticos usados al bisulfito, contenido como parte del vehículo
50 ampolletas de 4 ml. perfusión renal y debida a la hipoxia como antihipertensivos, bloqueadores en la fórmula. También deberá evitarse su
tisular ocasionar acidosis metabólica, beta-adrenérgicos, estimulantes del SNC, empleo en pacientes con estado de choque
especialmente en pacientes desmopresina, lipresina, vasopresina, avanzado, insuficiencia coronaria o
hipovolémicos. El uso prolongado de glucósidos digitálicos, hipertiroidismo.
dosis elevadas de norepinefrina puede dihidroergotamina, ergotamina,
disminuir el gasto cardiaco por ergometrina, metisergida, oxitocina,
reducción del retorno sanguíneo debido doxapram, guanetidina, levodopa, litio,
al aumento de la resistencia vascular mazindol, metildopa, alcaloides de la
periférica. Rara vez se presentan palidez rauwolfia y hormonas tiroideas.
cutánea o a lo largo de la vena en que se Incompatibilidades: La norepinefrina es
administra, cianosis, mareos severos, incompatible con las sales de hierro,
bochornos, erupción cutánea, urticaria o álcalis y agentes oxidantes, por lo cual
prurito, edema en cara, labios o deberá evitarse su mezcla.
párpados, sibilancias y arritmia cardiaca.
010.000.5602.0 Prasugrel TABLETA Trastornos oculares: Hemorragia ocular Warfarina, y AINES, No se ha estudiado la Hipersensibilidad al principio activo o a
0 Cada tableta contiene: Trastornos vasculares: Hematoma administración concomitante de alguno de los excipientes. Sangrado
Clorhidrato de prasugrel Trastornos respiratorios, torácicos y prasugrel con estos medicamentos, sin patológico activo. Antecedentes de accidente
equivalente a 5 mg. de mediastinales: epistaxis, embargo, debido al potencial del vascular cerebral o de isquemia cerebral
010.000.5602.01 prasugrel Envase con 14 Hemoptisis aumento del riesgo de sangrado, deben transitoria. Insuficiencia hepática grave (clase
tabletas. Envase con 28 Trastornos gastrointestinales: ser coadministrados con precaución. C de la escala de Child-Pugh).
010.000.5603.0 tabletas. Clorhidrato de Hemorragia gastrointestinal Efectos de otros medicamentos sobre
0 prasugrel equivalente a 10 Hemorragia retroperitoneal, Hemorragia prasugrel:
mg de prasugrel. rectal Hematoquecia Es posible que se dé un incremento del
010.000.5603.01 Envase con 14 tabletas Hemorragia gingival riesgo de sangrado cuando prasugrel es
Envase con 28 tabletas. Trastornos de la piel y del tejido coadministrado con heparina.
subcutáneo Equimosis Medicamentos metabolizados por el
Trastornos renales y urinarios Hematuria CYP2B6: Clorhidrato de prasugrel es un
Trastornos generales y alteraciones en el inhibidor débil del CYP2B6. En sujetos
sitio sanos, el clorhidrato de prasugrel
de administración Hematoma en el lugar disminuyó la exposición a la
de punción del vaso hidroxibupropiona, un metabolito de la
Hemorragia en el lugar de punción bupropiona mediada por el CYP2B6, en
Hemorragia postintervención un 23%. Es probable que este efecto sea
Hematoma subcutáneo de importancia clínica únicamente
Trastornos de la sangre y del sistema cuando el clorhidrato de prasugrel se
linfático coadministre con medicamentos para los
Anemia Trombocitopenia (cuenta que el CYP2B6 es la única vía metabólica
plaquetaria £ 50 x 109/L). y tengan un estrecho margen
terapéutico (por ejemplo, ciclofosfamida,
efavirenz).
010.000.4023.0 Rosuvastatina TABLETA Comunes: cefalea, mialgia, astenia, La rosuvastatina es un sustrato para La rosuvastatina está contraindicada en
0 Cada tableta contiene: estreñimiento, mareo, náuseas, dolor ciertas proteínas incluyendo el pacientes con hipersensibilidad conocida a
Rosuvastatina cálcica abdominal, diabetes mellitus*. Poco transportador de la captación hepática cualquier componente de la fórmula.
equivalente a 10 mg comunes: prurito, erupción cutánea y del Polipéptido Transportador de Está contraindicado en pacientes con
de rosuvastatina urticaria. Raras: miopatía (incluyendo Aniones Orgánicos 1B1 (OATP1B1) y el enfermedad hepática activa, durante el
Envase con 30 tabletas. miositis), reacciones de hipersensibilidad transportador de flujo de salida de embarazo, en periodo de lactancia y en
(incluyendo angioedema), rabdomiolisis, Proteínas Resistentes al Cáncer de Mama mujeres con potencial de concebir que no
pancreatitis. Trastornos hepatobiliares: (BCRP). La administración concomitante utilicen medidas anticonceptivas adecuadas.
Muy rara: ictericia, hepatitis, incremento de rosuvastatina con medicamentos que
de transaminasas hepáticas. Trastornos son inhibidores de estas proteínas
musculoesqueléticos: Frecuencia transportadoras puede resultar en
desconocida: miopatía necrotizante aumento de las concentraciones
mediada por el sistema inmune. plasmáticas de rosuvastatina y un mayor
riesgo de miopatía Antiácidos: La
administración simultánea de
rosuvastatina con una suspensión
antiácida que contenga hidróxido de
aluminio y magnesio da como resultado
una disminución en la concentración
plasmática de rosuvastatina
aproximadamente 50%.: Warfarina: La
farmacocinética de warfarina no se
afecta considerablemente después de la
coadministración con rosuvastatina. Sin
embargo, al igual que otros inhibidores

de HMG-CoA reductasa, la
coadministración de rosuvastatina y
warfarina puede dar como resultado un
aumento en INR Fenofibratos o
derivados del ácido fíbrico: Gemfibrozil,
fenofibrato y otros ácidos fíbricos,
incluyendo el ácido nicotínico, pueden
aumentar el riesgo de miopatía cuando
se administran de manera concomitante
con inhibidores de la HMG-CoA
reductasa Ciclosporina: La
coadministración de rosuvastatina con
ciclosporina dio como resultado cambios
no significativos en la concentración
plasmática de ciclosporina..
010.000.5117.00 Tenecteplasa SOLUCION INYECTABLE Sangrado superficial, normalmente en Los medicamentos que alteran la Hipersensibilidad al principio activo o a
Cada frasco ámpula sitios de inyección, sangrados internos coagulación o la función plaquetaria cualquier componente del producto.
contiene: en cualquier sitio o cavidad corporal. Los pueden incrementar el riesgo de Como sucede con todos los agentes
Tenecteplasa 50 mg (10,000 síntomas neurológicos como sangrado antes, durante o después de la trombolíticos, y generalmente en todas las
U). somnolencia, afasia, hemiparesia y terapia con tenecteplase. indicaciones, tenecteplasa no debe ser usado
Envase con frasco ámpula y convulsiones pueden estar asociados a Tenecteplasa no es compatible con la en casos donde exista un alto riesgo de
jeringa hemorragia intracraneal. solución de dextrosa. hemorragia.
prellenada con 10 ml de Alteraciones del Sistema Inmune: No se debe de adicionar otro
agua Reacciones anafilactoides (rash, urticaria, medicamento a la solución de
inyectable. broncoespasmo, edema laríngeo, tenecteplasa o a la línea de infusión
angioedema). cuando se esté administrando éste.
Alteraciones cardiacas: Arritmias de
reperfusión (asistolia, arritmia
idioventricular acelerada, arritmia,
extrasístoles, fibrilación auricular,
bloqueo auriculoventricular desde 1º
grado hasta completo, bradicardia,
taquicardia, arritmia ventricular,
fibrilación ventricular, taquicardia
ventricular).
Embolismo graso (embolización de
cristales de colesterol), los cuales pueden
producir las consecuencias
correspondientes en el órgano afectado.
010.000.5730.00 Ticagrelor TABLETA Trastornos del metabolismo y de la Medicamentos metabolizados por Ticagrelor no debe administrarse a pacientes
Cada tableta contiene: nutrición: Hiperuricemia. Trastornos CYP3A4: Ketoconazol, Diltiazem con antecedentes de hipersensibilidad a
010.000.5730.01 Ticagrelor 90 mg. psiquiátricos: Confusión Ciclosporina incrementan los niveles ticagrelor o a alguno de los excipientes, ni
Envase con 30 tabletas. Trastornos del sistema nervioso central. séricos de ticagrelor. tampoco en casos de sangrado patológico
Ticagrelor 90 mg. Envase Cefalea, mareo, Hemorragia intracraneal, Medicamentos metabolizados por activo, historia de hemorragia intracraneal o
con 60 tabletas Parestesias. Trastornos oculares CYP3A4: incremento en los niveles insuficiencia hepática grave.
Hemorragia ocular (intraocular, séricos de simvastatina y atorvastatatina.
conjuntival, retiniana). Trastornos del La administración concomitante de
oído y del laberinto Vértigo. Trastornos ticagrelor aumentó la Cmáx de digoxina.
respiratorios, torácicos y mediastinales
Disnea, Epistaxis, Hemoptisis,
Trastornos gastrointestinales. Dolor
abdominal, constipación, diarrea,
dispepsia, hemorragia gastrointestinal,
náuseas, vómito. Gastritis, hemorragia
retroperitoneal. Trastornos de la piel y del
tejido subcutáneo. Sangrado subcutáneo
o dérmico, erupción, prurito. Trastornos
musculoesqueléticos del tejido
conjuntivo y huesos Hemartrosis.
Trastornos renales y urinarios Sangrado
del tracto urinario. Estudios de
laboratorio. Aumento de la creatinina
sanguínea.
010.000.4123.00 Tirofibán SOLUCION INYECTABLE Trastornos en sangre y sistema linfático: El uso de inhibidores de la agregación Tirofibán está contraindicado en pacientes
Cada frasco ámpula o bolsa Reducción aguda y/o intensa (< plaquetaria aumenta el riesgo de hipersensibles a la sustancia activa o a
010.000.4123.01 contiene: 20,000/mm3) en el conteo plaquetario. sangrado, así como su combinación con cualquiera de los excipientes de la fórmula, o
3.6. Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave

Diagnóstico(s) Clínico(s): Dolor precordial
CIE-10/CIE-9 I21, I22, I23, Infarto Agudo de Miocardio y sus complicaciones.
Código del CMGPC: GPC-IMSS-357-21
TÍTULO DE LA GPC
Calificación de las
Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio Con Elevación del Segmento ST.
recomendaciones
POBLACIÓN BLANCO USUARIOS DE LA GUÍA NIVEL DE ATENCIÓN

Enfermería, Estudiantes de
Medicina, Médicos Generales,
Médicos especialistas en: Medicina
Familiar, Urgencias Médicas,
Primer, Segundo y Tercer niveles de (Cumplida: SI=1, NO=0,
Adultos > de 20 años. Medicina Interna, Cardiología,
atención. No Aplica=NA)
Cirugía Cardiovascular, Medicina del
Enfermo en Estado Crítico y altas
especialidades derivadas de la
Cardiología, Rehabilitación Cardiaca.
DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar infarto agudo de miocardio en todo paciente que presente

dolor torácico retroesternal, que se acompañe o no de otros síntomas como
disnea, náusea, vómito, fatiga, diaforesis, sensación de evacuar, lipotimia y/o
síncope. Además, se deben tener en cuenta los factores de riesgo.
En mujeres sospechar infarto agudo de miocardio con o sin dolor precordial
que presentan dolor de hombro y brazo.
En todo paciente con sospecha de IAM CEST, está indicado realizar e interpretar
el electrocardiograma de 12 derivaciones tan pronto como sea posible. Es
indispensable que se realice dentro de los primeros 10 minutos en que se tiene
el primer contacto entre el paciente y el médico.
En pacientes con sospecha de infarto posterior usar derivaciones de la pared
torácica posterior (V7, V8, V9).
En pacientes con sospecha de infarto de ventrículo derecho usar las derivaciones
precordiales derechas (V3R y V4R).
Realizar ecocardiograma en las siguientes condiciones:
- Dolor torácico agudo con sospecha de IAM CEST y electrocardiograma no

diagnóstico.
- Evaluación de un paciente sin dolor torácico, pero con sospecha de
equivalente isquémico y/o marcadores de laboratorio indicativos de infarto
de miocardio en curso.
- Presencia de complicaciones hemodinámicas o mecánicas.
- Evaluación de la función ventricular tanto sistólica como diastólica.
- En pacientes en shock cardiogenico o con inestabilidad hemodinamica o
sospecha de complicaciones mecánicas sin que por ello se retrase la
angiografía.
- En pacientes hemodinamicamente inestables pude hacerse de urgencia
- Realiza ecocardiografia a todos los pacientes para evaluar la funcion del VI
y el VD en reposo, detectar complicaciones mecanicas post-IAM y excluir la
presencia de trombos en el VI.
- En pacientes con FEVI ≤ 40% antes del alta
- Repetir la ecocardiografia a las 6-12 semanas tras el IAM y despues de la
revascularizacion completa y el tratamiento medico óptimo para evaluar la
necesidad de implantar un DAI.
Realizar ecocardiograma si el diagnostico es incierto; debe considerarse la
ecocardiografia urgente antes de la coronariografía.

Cuando la ecocardiografia sea subóptima o no concluyente, debe considerarse
otro metodo de imagen alternativo (preferiblemente RMC)
TRATAMIENTO
Se debe administrar ácido acetilsalicílico 162-325 mg antes de la intervención

coronaria primaria percutánea.
Debe ser administrado de 150 a 300 mg, de preferencia 300 mg, a todos los
pacientes con IAMCEST a quienes se les administra tratamiento fibrinolítico.
La fibrinólisis está recomendada en las primeras 12 hrs del inicio de los síntomas
cuando la ICP primaria no se pueda realizar en los primeros 120min desde el
diagnóstico de IAMCEST, siempre que no haya contraindicaciones. Se
recomienda iniciar este tratamiento lo antes posible tras el diagnóstico de
IAMCEST preferentemente con fármacos específicos para fibrina. Se recomienda
el uso de clopidogrel y aspirina como terapia antiagregante en la fibrinólisis.
Se recomienda que todos los pacientes tratados con fibrinólisis deberán ser
enviados inmediatamente a un centro con capacidad de realizar intervención
La intervención coronaria percutánea primaria es el método idóneo de reperfusión

en el contexto del infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Se
recomienda realizar una ICP en un periodo no mayor de 120 minutos ya que es en
éste tiempo cuando se alcanza su mayor utilidad comparada con la trombólisis.
Se recomienda comenzar, tan pronto sea posible, con un régimen intensivo de

estatina (80 mg) para la reducción del riesgo de “No reflow” si no hay
contraindicaciones.
Es recomendable que el manejo de los pacientes con IAM CEST prehospitalario en

hospitales de primer y segundo nivel de atención médica, se base en redes
regionales diseñadas para otorgar terapia de reperfusión rápida y eficaz orientada
a intervención primaria percutánea para la mayoría de los pacientes y, en su
defecto, se debe privilegiar realizar una estrategia farmacoinvasiva con
intervención coronaria percutánea en las siguientes dos horas y hasta las 24 horas
después de la reperfusión farmacológica.
Se recomienda intervención coronaria percutánea inmediata, para los pacientes

en choque cardiogénico con una anatomía coronaria adecuada; en caso de no ser
anatómicamente adecuada, se recomienda fibrinólisis. Una alternativa
recomendable también es la cirugía de revascularización arterial coronaria. Las
estrategias de reperfusión miocárdica tienen el objetivo de incrementar la
sobrevida intrahospitalaria.
En los pacientes con IAM CEST se recomienda la estratificación de riesgo

temprana para eventos cardiovasculares mayores como muerte cardiovascular
con escala de GRACE. De la misma manera se recomienda la escala de Zwolle,
para evaluar el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en estos
pacientes.
Se recomienda ingresar a pacientes con antecedente de IAM, angina de pecho,
tratamiento con revascularización coronaria o enfermedad coronaria establecida
por angiografía, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular
isquémico, DM o HAS, a un programa de rehabilitación cardiaca para la reducción
de mortalidad cardiovascular, IAM y evento vascular cerebral.
Se recomienda rehabilitación cardiaca temprana (<48h) en pacientes

hospitalizados que ya han recibido tratamiento para el infarto agudo de

miocardio para la reducción de días de estancia hospitalaria y días de
incapacidad.
RESULTADOS
Total de recomendaciones cumplidas (1)
Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

4. GLOSARIO
Asociación Americana de Cardiologia, por sus siglas en inglés (AHA): asociación cuyo objetivo es
construir estilos de vida más saludables, libres de enfermedades cardiovasculares y accidentes
cerebrovasculares.
Angioplastía: es la desobstrucción mediante un pequeño globo insertado a través de los catéteres y

la colocación de una prótesis intravascular de metal (Stent) para mantener abierta la arteria
coronaria.
Aterotrombosis: es la rotura o erosión y sangrado en el interior de una placa de ateroma que genera
un trombo intracoronario que provoca la oclusión interna de la arteria reduciendo a cero el flujo
sanguíneo.
Aterosclerosis: es la alteración patológica de las grandes y medianas arterias (aorta, arterias

coronarias, cerebrales y periféricas) caracterizada disfunción endotelial, inflamación vascular y
obstrucción por acumulación en la capa íntima vascular de lípidos y células inflamatorias.
Bypass: del inglés By-pass, atajo, camino auxiliar, vía de escape o seguridad. Intervención quirúrgica
que consiste en comunicar dos vasos sanguíneos para eludir un segmento vascular estenosado
mediante un injerto de arteria, vena o un tubo de sustancia plástica.
Colegio Americano de Cardiologia, por sus siglas en inglés (ACC): sociedad médica que se dedica
a mejorar las vidas de los pacientes cardiovasculares a través de la mejora continua de la calidad, la
atención centrada en el paciente y el profesionalismo.
Estrategia farmacoinvasiva: fibrinólisis combinada con ICP de rescate (en caso de fibrinólisis fallida)
o estrategia sistemática de ICP precoz (en caso de fibrinólisis eficaz).
Eventos cardiovasculares mayores: eventos comprendidos muerte, infarto agudo de miocardio y

trombosis del stent.
Factor de riesgo cardiovascular: al atributo o exposición de una persona, una población o el medio,
que están asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento, son factores responsables de la
ateroesclerosis y sus consecuencias, se dividen en modificables (edad, género, genética) y no
modificables (HAS, dislipidemia, consumo de tabaco, DM, obesidad, sedentarismo, etc.).
Intervención Coronaria Percutánea: procedimiento para abrir la arteria responsable del infarto en
salas de hemodinamia.
Reperfusión Miocárdica: es la restauración del suministro sanguíneo al tejido cardíaco isquémico

como consecuencia de una disminución en el suministro normal de sangre. Los métodos incluyen la
disolución clínica de un trombo oclusivo, administración de fármacos vasodilatadores, angioplastia,
cateterización y cirugía.
Infarto de Miocardio: es la muerte (necrosis) de las células del músculo cardiaco por la interrupción
completa y sostenida del flujo sanguíneo en el sector donde se produce el fenómeno.
Isquemia Miocárdica: la interrupción parcial del flujo sanguíneo arterial miocárdico.
Prevención Secundaria: pretende reducir la aparición de nuevos episodios cardiovasculares y no

solo el control de factores de riesgo en personas que ya sufrieron un infarto.
Prevención Terciaria: es la rehabilitación cardiaca. Se refiere al programa de acciones llevadas a

cabo por un equipo multidisciplinario para la atención del paciente posterior a un infarto.
Síndrome Coronario Agudo: alteraciones derivadas de la disminución repentina parcial o total del
flujo sanguíneo del corazón, reversible o que genere necrosis. Engloba tanto a angina de pecho
como infarto de miocardio.
Stent Coronario: es un dispositivo metálico de diferentes diseños que se introducen en las arterias
coronarias apuntalando su pared. De forma que se evita la oclusión posterior o el cierre de la arteria
afectada.
Terapia Fibrinolítica: es un método de reperfusión miocárdica para el tratamiento del IAMEST con
fármacos activadores “fibrinoespecíficos” (t-PA, scu-PA, reteplasa, tenecteplasa), que en virtud de su
relativa selectividad por el complejo binario plasminógeno-fibrina dan lugar a la lisis de fibrina en la
superficie del coágulo sin afectar teóricamente al fibrinógeno circulante.
RENASCA: registro hospitalario de pacientes con Síndrome Coronario Agudo para el estudio de la
población mexicana.
RENASICA: es el Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos en México con el objeto de

conocer las características de la atención contemporánea en enfermos con Síndrome Coronario
Agudo.
Revascularización: procedimiento para recuperar la circulación sanguínea mediante cirugía con

puentes o by-passes sobre la zona obstruida o procedimientos percutáneos insertando dentro de
una arteria un muelle o stent que la mantiene abierta.
Sociedad Europea de Cardiologia, por sus siglas en inglés (SEC): es una organización
independiente cuya principal meta es avanzar en la prevención, diagnóstico y manejo de
enfermedades del corazón.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC
Actualización
2018
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
S ÍNDROME C ORONARIO A GUDO
S IN E LEVACIÓN DEL
S EGMENTO ST
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: GPC- IMSS-191-18
Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST
1.1. Metodología
CATÁLOGO MAESTRO: GPC-IMSS-191-10
Profesionales
Cardiología, Cardiocirugía, Medicina Interna, Geriatría,
de la salud
Clasificación
CIE- 10: I20.0 Angina inestable, 120.9 Angina de pecho sin especificar, 121 Infarto agudo de miocardio
de la enfermedad
Categoría de GPC Niveles de atención de la enfermedad: Secundario y Terciario
Diagnóstico y Tratamiento.
Usuarios Médicos Especialistas, Médicos Generales, Médicos Familiares, Estudiantes, Técnicos en Urgencias Médicas,
potenciales Enfermeras generales, Enfermeras especialistas.
Tipo de
organización Dependencia del Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Población blanco Adultos 19 a 44 años, Mediana edad 45 a 65 años, Adultos mayores 65 a 79 años y Adultos Mayores de 80 y
más años. Hombre y Mujer.
Fuente de
financiamiento / Gobierno Federal, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patrocinador
Intervenciones CIE-9MC: 89.0 Entrevista, consulta y evaluación diagnóstica. 89.03 Entrevista y evaluación descrita como
y actividades global. 89.39 Otras mediciones y exámenes no quirúrgicos. 87.3 Radiografías de tejidos blandos del tórax,
consideradas 88.5 Angiocardiografía utilizando medios de contraste, 88.72 Ultrasonografía diagnóstica del corazón, 89.37
Determinación de capacidad vital, 89.52 Electrocardiograma.
Impacto esperado Disminuir la morbi-mortalidad asociada a complicaciones derivadas del síndrome coronario agudo.
en salud Reducción de costos al estandarizar los procesos de diagnóstico y seguimiento.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes con síndrome coronario agudo.
Impactar favorablemente en el pronóstico y calidad de vida del adulto.
Metodología de Evaluación de la guía a actualizar con el instrumento AGREE II, ratificación o rectificación de las preguntas a
Actualización1 responder y conversión a preguntas clínicas estructuradas, búsqueda y revisión sistemática de la literatura:
recuperación de guías internacionales o meta análisis, o ensayos clínicos aleatorizados, o estudios
observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarán las
fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluación de su metodología y las de mayor nivel en cuanto a
gradación de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Método Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integración Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en
centros elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas, meta análisis, en sitios Web
especializados y búsqueda manual de la literatura. Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: marzo/2018
Número de fuentes documentales utilizadas: 89
Ensayos clínicos aleatorizados: 23
Estudios observacionales: 27
Método Validación por pares clínicos
de validación Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validación de la guía: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Conflicto
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
de interés
Actualización Fecha de publicación de la actualización: 28/junio/2018. Esta guía será actualizada nuevamente cuando exista
evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación de la
actualización.
1
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su
correspondencia a la Coordinación Técnica de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1A, Col. Roma, México, D.F.,
C.P. 06700, teléfono 55533589.
6
1.3. Introducción
Actualmente, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países
industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo en el año 2020
(Steg PG, 2013). La cardiopatía isquémica es la manifestación más frecuente, y se asocia a una
elevada morbilidad y mortalidad; sus presentaciones clínicas incluyen: la isquemia silente, la angina
de pecho estable, la angina inestable, el infarto del miocardio, la insuficiencia cardiaca y la muerte
súbita. Una cantidad importante de todas las hospitalizaciones médicas agudas a nivel mundial se
presentan con dolor torácico, un componente característico de la isquemia del miocardio.
Las principales causas de mortalidad en el mundo son la cardiopatía isquémica y el accidente

cerebrovascular, en conjunto han sido las principales causas de mortalidad durante los últimos 15
años, solo en 2015, ocasionaron 15 millones de defunciones. Los registros europeos reportan una
incidencia anual de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCA SEST) de
aproximadamente 3 casos por cada 1000 habitantes, en la admisión hospitalaria (Hamm, 2012).
En EUA, se reporta una incidencia anual de SCA SEST de 4 casos por cada 1000 habitantes de
acuerdo al “National Registry of Myocardial Infarction 4”. Se estima que en los EUA, cada año, más
de 780,000 personas experimentarán un SCA de los cuáles aproximadamente el 70% de estos
tendrán un SCA SEST (Go AS, 2013). Aquellos que presentaron un SCA SEST tienen más
comorbilidades, tanto cardíacas como no cardiacas, que los pacientes con infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST (IAM CEST).
En nuestro país, la tendencia de la mortalidad por isquemia cardiaca ha tenido un ascenso gradual.
Entre 2000 y 2013 el aumento fue de más de 45%, pasando de 43.5 muertes por 100,000
habitantes en 2000 a 63.3 muertes en 2013 (Cedillo-Hernández M, 2015). La cardiopatía
isquémica, es la segunda causa de pérdida de la salud en México y contribuye con 6.5% de los
AVISA (Años de Vida Saludable Perdidos) del país, además es considerada la primera causa de
muerte con 14.5% del total y la primera causa de pérdidas por muerte prematura con un total de
9.7% del total. Su contribución a la carga económica en salud es debido a la mortalidad prematura
y no por la discapacidad. Es evidente la concentración de pérdidas en los estados del norte del país
y el menor riesgo en la región sur, con excepción de Guerrero que también presenta una tasa alta.
La brecha entre los estados con la mayor y la menor tasa, son Chihuahua y Tlaxcala,
respectivamente (IHME, 2013). Los datos de los registros coinciden en demostrar que el SCA SEST
es más frecuente que el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCA CEST) (Reichlin T,
2013).
En México, en el Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos, RENASICA II, (García-Castillo

A, 2005) el SCA SEST se presentó en 43.7% de los ingresos hospitalarios. En el Registro de
Síndrome Coronario Agudo en el IMSS, RENASCA-IMSS, (Borrayo-Sánchez, 2010), con la
participación de hospitales de tercer nivel de atención, en el 69% se detectó IAM CEST, por ser
hospitales de concentración y solo 31% con SICA SEST. Recientemente, en el 2016 se publicó el
RENASICA III Registro Mexicano Multicéntrico prospectivo de pacientes en medio institucional y
privado, realizado en 29 hospitales de tercer nivel y en 44 de segundo, en el cual ingresaron 8296
pacientes, 48.7% con IAM SEST/Angina Inestable y 51.3% con IAM CEST (Martínez-Sánchez C,
2016).
8
La mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes con SCA CEST que entre los SCA SEST,
siendo de 7% frente a un 3-5%, respectivamente; sin embargo, a los 6 meses, las tasas de
mortalidad son muy similares en las dos condiciones, con el 12 y el 13% respectivamente
(Reynolds HR, 2011, Thygesen K, 2012, Braunwald E, 2013). El seguimiento a largo plazo muestra
que la tasa de mortalidad es 2 veces superior a los 4 años entre los pacientes con SCA SEST que
en los que tienen SCA CEST (Müeller C, 2014). Esta diferencia en la evolución a mediano y largo
plazo puede deberse a diferencias en los perfiles de los pacientes, ya que los pacientes con SCA
SEST tienden a ser de más edad y tener mayor comorbilidad, especialmente diabetes mellitus e
insuficiencia renal. De éstas observaciones epidemiológicas se ha aprendido que las estrategias
terapéuticas para el SCA SEST no solo deben dirigirse a la fase aguda, sino también al manejo a
largo plazo con la misma intensidad (Hamm CW, 2012).
La sospecha del SCA en presencia del dolor torácico precordial supone un reto diagnóstico, sobre
todo en los casos en los que no hay síntomas claros o hallazgos electrocardiográficos. A pesar de
los modernos tratamientos, las tasas de muerte, infarto de miocardio y readmisiones con SCA
siguen siendo elevadas (Thygesen K, 2012). El SCA incluye: infarto del miocardio con elevación del
segmento ST (IM CEST) y el SCA sin elevación del segmento ST (SCA SEST), que a su vez, incluye
angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (IM SEST). El síntoma clave
que detona la sospecha para del diagnóstico y tratamiento es el dolor precordial y con apoyo del
electrocardiograma (ECG), se diferencian en dos grupos de pacientes:
1) Paciente con dolor agudo precordial (>20 min) y elevación persistente del segmento ST.
Esta condición se traduce en un Infarto del Miocardio con elevación del segmento ST.
2) Paciente con dolor agudo precordial, pero sin elevación constante del segmento ST. Los
cambios electrocardiográficos pueden considerarse los siguientes: a) infradesnivel del
segmento ST persistente o transitoria, b) inversión de la onda T, c) anormalidades
inespecíficas del segmento ST y la onda T, como onda T aplanadas o pseudo-normalización
de las ondas T, ó d) ECG normal (Roffi M, 2015).
El espectro clínico del SCA SEST, va desde pacientes asintomáticos, hasta los cambios dinámicos
de isquemia, inestabilidad eléctrica, hemodinámica o paro cardiaco. La patología se correlaciona
con la extensión de necrosis miocárdica (IM SEST) o isquemia miocárdica. En menor proporción, la
isquemia miocárdica podría caracterizarse por uno o más de los siguientes: recurrencia del dolor
precordial, desnivel negativo, pronunciado y persistente del segmento ST, inestabilidad eléctrica
y/o hemodinámica y falla cardiaca. Debido a la gran cantidad de miocardio en peligro y el riesgo de
arritmias ventriculares malignas, está indicada la angiografía coronaria inmediata y si procede,
también la revascularización.
El infarto agudo del miocardio (IM), se define como necrosis cardiaca (Thygesen K, 2012). Se
requiere una combinación de criterios para hacer frente al diagnóstico de IM, es decir, la detección
de un aumento y/o disminución de un biomarcador cardiaco, preferiblemente troponina cardíaca
de alta sensibilidad, con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de
referencia (Reichlin T, 2012) y al menos uno de los siguientes criterios:
9
1) Síntomas de isquemia.
2) Nuevos o presuntos nuevos cambios significativos del segmento ST, onda T, bloqueo de la
rama izquierda del haz de His en el ECG de 12 derivaciones.
3) Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG.
4) Pruebas de imagen de nueva o presunta nueva pérdida de miocardio viable o anomalías de
la movilidad regional de la pared miocárdica.
5) Trombo intracoronario detectado por angiografía o autopsia.
Definición universal de infarto de miocardio según su fisiopatología
El principal sustrato fisiopatológico de los SCA lo constituye la oferta y demanda de oxígeno

miocárdico, es decir, la disminución del aporte de sangre oxigenada al miocardio que desde un
punto de vista estructural y funcional afecta el libre flujo de sangre de una o más arterias
coronarias epicárdicas o de la microcirculación coronaria (Thygesen K, 2012) generalmente
resultando aterosclerosis, que normalmente se precipita por una trombosis aguda inducida, rotura
o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, con o sin vasoconstricción concomitante,
provocando una reducción brusca y crítica del flujo sanguíneo. En el complejo proceso de rotura de
una placa, la inflamación ha resultado ser un elemento fisiopatológico clave (Jeffrey L, 2013).
1.1 Infarto del miocardio tipo 1

El IM tipo 1 se caracteriza por rotura de la placa aterosclerótica, ulceración, fisura, erosión o
disección con el resultado intraluminal de un trombo en una o más arterias coronarias,
ocasionando obstrucción del flujo sanguíneo miocárdico y/o embolización distal y posterior
necrosis miocárdica. El paciente puede presentar una enfermedad coronaria, aunque, en ocasiones
(5-20% de los casos), puede haber aterosclerosis coronaria no obstructiva o ausencia de evidencia
angiográfica de enfermedad coronaria, particularmente en mujeres (Thygesen K, 2012, Larsen AI,
2005).
1.2 Infarto del miocardio tipo 2

El IM tipo 2 es una necrosis miocárdica en la que un trastorno distinto a enfermedad coronaria
contribuye a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno (Thygesen K, 2012). Este
desequilibrio puede ser causado por condiciones vasoespásticas (angina de Prinzmetal) embolia
coronaria o arteritis coronaria; causas no coronarias de desequilibrio de oferta y demanda de
oxígeno (hipotensión, anemia grave, hipertensión, taquicardia, hipertrofia, cardiomiopatía,
estenosis aórtica grave); causas de lesión miocárdica de origen no isquémico (miocarditis,
contusión cardiaca, fármacos cardiotóxicos) y causas multifactoriales que no son mutuamente
excluyentes (cardiomiopatía por estrés de Takotsubo, embolia pulmonar, sepsis) (Sabatine MS,
2012).
La definición universal de Infarto del miocardio también incluye el tipo 3 IM (IM resultante en la
muerte cuando los biomarcadores no están disponibles) y tipo 4 y 5 están relacionados a
intervención coronaria percutánea y revascularización aorto-coronaria respectivamente.
10
2. Angina inestable en la era de la troponina de alta sensibilidad.

La angina inestable se define como isquemia miocárdica en reposo o mínima en ausencia de
necrosis cardiomiocítica. La introducción de troponina de alta sensibilidad en las salas de
emergencias, incrementa la detección de Infarto del miocardio (RRA 4% y RRR 20%) y por lo tanto
una disminución recíproca en el diagnóstico de angina inestable en comparación con los pacientes
con IM SEST (Reynols HR, 2011, Thygesen K, 2012).
En la actualidad, los cambios que ocurren en el segmento ST del ECG, además de la estratificación
clínica y bioquímica, permiten clasificar al SCA, identificar el pronóstico y determinar las
posibilidades terapéuticas tanto en pacientes en quienes es necesario el tratamiento
anticoagulante y posteriormente una estrategia invasiva temprana durante la hospitalización,
como en los que requieren estratificación para isquemia previo a ser llevado a una estrategia
invasiva electiva, o quienes simplemente ameritan tratamiento conservador, de tal manera que la
angina inestable e IM SEST son condiciones estrechamente relacionadas cuya patogénesis y
presentaciones clínicas son similares pero varían en gravedad. Las condiciones difieren
principalmente si la isquemia es lo suficientemente grave como para causar daño miocárdico, que
libere cantidades de biomarcadores séricos detectables de lesión cardiaca. Debe de considerarse
que el SCA es una entidad nosológica dinámica, la cual puede evolucionar en cualquier momento
de la angina inestable al infarto del miocardio aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad. Es
por esto la importancia de realizar un diagnóstico oportuno y otorgar el tratamiento correcto, con
los recursos humanos y tecnológicos apropiados.
11
1.4. Justificación
Las enfermedades del aparato cardiovascular son la principal causa de muerte y discapacidad en el
mundo occidental, y México no es la excepción. Datos procedentes de la Dirección General de
Epidemiología dependiente de la Secretaria de Salud señalan a la enfermedad isquémica del
corazón como la principal responsable de un elevado número de muertes y discapacidad parcial y
permanente en la población mexicana (IMSS, 2009). Asimismo, el gasto destinado para su
diagnóstico y tratamiento impacta de forma trascendental a los sistemas de salud pública y
privada. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, constituye la primera causa de atención médica
cardiológica en unidades de segundo y tercer nivel de atención médica (IMSS, 2009) además, la
gran mayoría de enfermos con SCA SEST son pacientes en plena edad laboral por lo que esta
enfermedad no sólo afecta de forma directa al paciente sino a todo su entorno familiar, social y
laboral constituyendo un elevado costo social y un verdadero problema de salud pública.
La magnitud del problema radica en la gran variabilidad de criterios para el diagnóstico y

tratamiento de esta enfermedad. Registros como el RENASICA I, II y III (Lupi-Herrera E, 2002,
García-Castillo A, 2005, Martínez-Sánchez C, 2016), y el RENASCA-IMSS (Borrayo-Sánchez G,
2010) establecen la urgente necesidad de desarrollar, programas regionales a gran escala, para
mejorar el apego a las guías de práctica clínica y recomendaciones, situación que justifican la
necesidad de contar con Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia científica más sólida y en
la factibilidad de ser aplicadas en las unidades de los tres niveles de atención que conforman el
Sistema Nacional de Salud, para unificar criterios y hacer más eficiente la aplicación oportuna de
los recursos diagnóstico y terapéuticos en la población (Cedillo-Hernández M, 2015).
El Sistema Nacional de Salud está inmerso en un marco de retos, debido a la disponibilidad limitada
de recursos, por lo que el desarrollo e implementación de estas guías nos permitirá tener
herramientas para el personal de salud y hacer conciencia en la población, de la importancia de
adoptar medidas preventivas tales como la alimentación saludable, actividad física, reducción en
el consumo de sal, alcohol y tabaco, todas ellas medidas modificables.
12
1.5. Objetivo
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo Sin
Elevación del segmento ST forma parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías
de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y
Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que
considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018.

decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del segundo y tercer nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
1. Describir las características clínicas útiles para realizar el diagnóstico de síndrome

coronario agudo.
2. Enunciar los estudios de gabinete y laboratorio útiles para apoyar al diagnóstico de
síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
3. Especificar las intervenciones farmacológicas que han demostrado disminuir la morbi-
mortalidad.
4. Enunciar las indicaciones y contraindicaciones para realizar angiografía coronaria
percutánea y reducir la morbi-mortalidad cardiovascular.
5. Describir las características que determinan cual es la estrategia de tratamiento invasivo
ideal de acuerdo a la estratificación de riesgo.
6. Determinar el método con mayor sensibilidad y especificidad que estratifica el riesgo de
muerte o complicaciones
7. Mencionar las consideraciones especiales que se deben tomar en cuenta para evitar
complicaciones en poblaciones especiales (presencia de fragilidad, diabetes, obesidad,
nefropatía y otros como personas mayores).
8. Especificar las estrategias farmacológicas de apoyo que tienen la mayor evidencia
científica para reducir los eventos de isquemia miocárdica a mediano y largo plazo.
9. Señalar los criterios de referencia y contra-referencia para optimizar los recursos en los
servicios de salud.
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica

contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
13
1.6. Preguntas a Responder

En el adulto con síndrome coronario agudo,
1. ¿Qué factores de riesgo cardiovascular se relacionan con la presentación de isquemia
miocárdica?
En el adulto con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST,
2. ¿Cuáles son las características clínicas útiles para realizar el diagnóstico?
3. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial ante un síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST?
4. ¿Cuáles son los estudios de gabinete y laboratorio iniciales para apoyar al diagnóstico?
5. ¿Cuáles son las estudios de imagen no invasivo útiles para el diagnóstico?
6. ¿Cuál es el método más útil para estratificar el riesgo de muerte o complicaciones?
7. ¿Cuál es el método de mayor utilidad para establecer el riesgo de sangrado por uso de
antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes?
8. ¿Qué conducta se debe tomar para corregir el sangrado secundario al uso de
antiagregantes plaquetarios y/o anticoagulantes, sin incrementar el riesgo de isquemia?
9. ¿Cuáles son las intervenciones farmacológicas que han demostrado disminuir la morbi-
mortalidad?
10. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para realizar angiografía coronaria
percutánea y reducir la morbi-mortalidad cardiovascular?
11. ¿Cuáles son las indicaciones para optar por un tratamiento conservador y evitar incremento
en la mortalidad cardiovascular?
12. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar cirugía de revascularización cardiaca para reducir
morbi-mortalidad cardiovascular?
13. ¿Cuáles son las intervenciones que han demostrado ser eficaces para reducir las
complicaciones perioperatorias en cirugía de revascularización cardiaca?
14. ¿Qué características determinan cual es la estrategia de tratamiento invasivo ideal de
acuerdo a la estratificación de riesgo?
15. ¿Qué consideraciones especiales se deben de tomar en cuenta para evitar complicaciones
ante la presencia de fragilidad, diabetes, obesidad, nefropatía y otros como las personas
mayores?
16. ¿Qué estrategias farmacológicas de apoyo tienen la mayor evidencia científica para reducir
los eventos de isquemia miocárdica a largo plazo?
17. ¿Qué estrategias no farmacológicas tienen la mayor evidencia científica para reducir los
eventos de isquemia miocárdica?
18. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contra-referencia que se consideran para optimizar
los recursos en los servicios de salud?
14
Diag
gnóstico y Tratamiento
T o del Síndrom
me Coronarrio Agudo S
Sin Elevación
n del ST
2. Evid
dencia
as y Re
ecomen
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E
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predicttiva superior al juicio clínic
co del person
nal de Matheson S
S, 2007
salud.
15
2.1. Factores de riesgo

¿Qué factores de riesgo cardiovascular se relacionan con la
presentación de isquemia moicárdica?
La enfermedad cardiovascular (ECV) es común en la

3
E población general sobre todo después de los 60 años. En
2012 y 2013, ocasionó 17.3 millones de muertes a nivel
mundial.
NICE
Naghavi M, 2015
Como categoría diagnóstica la enfermedad cardiovascular

incluye cuatro grandes áreas:
1. Enfermedad arterial coronaria, manifestada por
infarto del miocardio, angina, falla cardiaca y muerte
súbita. 3
E 2. Enfermedad cerebrovascular, manifestada por evento
vascular cerebral y ataque isquémico transitorio.
NICE
Wilson P, 2018
3. Enfermedad arterial periférica, manifestada por
claudicación intermitente.
4. Aterosclerosis aórtica y aneurisma aórtico abdominal
o torácico.
La aterosclerosis es la responsable de la mayoría de los

casos de enfermedad cardiaca coronaria. Este proceso 3
E insidioso inicia con lesiones incipientes (estría grasa) vistas
en la adolescencia, progresando a placas y culminan en la
NICE
Wilson P, 2018
oclusión trombótica y eventos coronarios en la edad adulta.
Varios factores se han asociado con el incremento del riesgo

de desarrollar aterosclerosis coronaria como son:
 Edad: hombres >45 años, mujeres > 55 años o
menopausia prematura sin terapia de remplazo
hormonal.
 Género masculino.
 Historia familiar de enfermedad cardiaca coronaria 3
E prematura (infarto o muerte súbita en familiares de

primer grado; hombres menores de 55 años, mujeres
menores de 65 años).
NICE
Wilson P, 2018
Pletcher MJ, 2017
 Tabaquismo.
 Hipertensión arterial sistémica.
 Colesterol total o LDL altos.
 C-HDL < 40 mg/dl.
 Diabetes mellitus.
 Obesidad.
16
La historia familiar de cardiopatía isquémica es un factor de 3
E riesgo independiente para enfermedad arterial coronaria,

particularmente en individuos jóvenes con historia familiar de
enfermedad cardiovascular prematura.
NICE
Wilson P, 2018
De datos tomados del registro NHANES entre 2011 a 2014 3

E se reporta que 12.2 % de los adultos tienen algún familiar
con infarto del miocardio o angina antes de los 50 años.
NICE
Benjamin EJ, 2017
La enfermedad arterial coronaria representa un 33% a 3

E 50% aproximadamente del total de los eventos
cardiovascular.
NICE
Benjamin EJ, 2017
Muchos pacientes sin enfermedad coronaria conocida tiene

riesgo de presentar eventos cardiovasculares y se consideran
3
como equivalentes a aquellos con enfermedad coronaria
E conocida los siguientes:
 Enfermedad carotidea.
NICE
Wilson P, 2018
 Enfermedad arterial periférica.
 Aneurisma abdominal.
Los factores de riesgo ateroscleróticos no coronarios 3
E aumentan la probabilidad de un evento cardiovascular a 10

años a más del 20% y deben ser tratados de manera
intensiva.
NICE
Wilson P, 2018
Se recomienda identificar en la historia clínica los factores de

riesgo que incrementan la probabilidad de padecer
enfermedad cardiovascular, tales como:
 Edad: hombres > 45 años, mujeres > 55 años o
menopausia prematura sin terapia de remplazo
hormonal.
D
 Historia familiar de enfermedad cardiaca coronaria
R prematura (infarto del miocardio o muerte súbita en
familiares de primer grado; hombres menores de 55
NICE
Wilson P, 2018
años, mujeres menores de 65 años).
 Tabaquismo.
 Hipertensión arterial sistémica.
 Colesterol total o LDL altos.
 C-HDL < 40 mg/dl.
 Obesidad.
17
2.2. Diagnóstico
¿Cuáles son las características clínicas útiles para realizar el
diagnóstico en el adulto con síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST?
La meta de la evaluación clínica inicial se enfoca en

responder 2 preguntas:
3
E 1. ¿Cuál es la probabilidad de que los signos y síntomas
representen un síndrome coronario agudo?
NICE
Amsterdam E, 2014
2. ¿Cuál es la probabilidad de un mal pronóstico?
D
Los pacientes con sospecha de SCA, se deben evaluar
R rápidamente para identificar una urgencia que ponga en
riesgo la vida de aquellos con una condición benigna.
NICE
Amsterdam E, 2014
Las presentaciones clínicas de la angina en SCA SEST son:

 Prolongada: la que dura más de 20 minutos en
reposo.
 De reciente inicio: la que inicia en clase funcional II-III
3
E de la sociedad canadiense de cardiología (SCC) (Ver
anexo 3.2 Cuadro 1).
 Patrón cambiante: paciente con angina crónica, con
NICE
Roffi M, 2015
cambio súbito a clase funcional III-IV de SCC.
 Angina post-infarto: la que ocurre dentro de los 30
días posteriores al infarto agudo del miocardio.
Las características clínicas de la angina en el SCA SEST se

3
E clasifican en:
 Síntomas típicos.
 Síntomas atípicos.
NICE
Roffi M, 2015
Los síntomas conocidos como típicos son:

 Sensación retroesternal de opresión o pesadez, con
irradiación a brazo izquierdo. 3
E  Dolor opresivo persistente.
 Síntomas asociados: diaforesis, nausea, dolor
NICE
Roffi M, 2015
abdominal, sudoración y sincope.
 Duración mayor de 10 minutos.
18
Los síntomas atípicos también llamados “equivalentes

anginosos”, se observan en población geriátrica, mujeres,
enfermos con diabetes, pacientes con enfermedad renal
crónica o demencia, estos pueden ser: 3
E  Dolor en epigastrio o indigestión no asociado a la
ingesta de alimentos.
NICE
Roffi M, 2015
 Dolor punzante o pleurítico.
 Disnea en ausencia de dolor precordial.
 Sincope o palpitaciones.
La probabilidad de que los síntomas tanto típicos como

atípicos sean secundarios a isquemia miocárdica aumenta
3
en caso de:
E  Presentar alivio al reposo o con medicación
vasodilatadora como nitratos.
NICE
Amsterdam E, 2014
 Exacerbación con la actividad física o estrés
emocional.
Factores de riesgo que incrementan la probabilidad de

síndrome coronario:
 Población geriátrica.
 Historia familiar de cardiopatía isquémica.
3
 Presencia de enfermedad arterial periférica y
E cerebrovascular.
NICE
Roffi M, 2015
 Insuficiencia renal.
 Infarto del miocardio previo.
 Antecedente de revascularización miocárdica
(percutánea o quirúrgica).
Se deberá realizar un interrogatorio dirigido en búsqueda de

síntomas tanto típicos y atípicos, así como interrogar sobre IA
R factores de riesgo que incrementan la posibilidad de
síndrome coronario agudo a todo paciente que acuda a
ESC
Roffi M, 2015
solicitar atención por dolor torácico.
En la exploración clínica por lo regular no se presentan

signos relevantes, los signos de falla cardiaca o inestabilidad
hemodinámica/eléctrica son mandatorios de diagnóstico y
tratamiento urgente, son los siguientes:
 Hipotensión.
 Palidez. 3
E  Llenado capilar disminuido.
 Distrés respiratorio.
NICE
Roffi M, 2015
 Crépitos pulmonares.
 Taquicardia o bradicardia.
 Presencia de tercer o cuarto ruido cardiaco (3R–4R).
 Ingurgitación yugular.
 Sincope.
19
La presencia de soplo sistólico, debido a insuficiencia mitral

3
E isquémica, se asocia a un peor pronóstico. Un soplo sistólico
puede indicar complicaciones mecánicas como rotura de
músculo papilar o defecto septal.
NICE
Roffi M, 2015
Ante la sospecha de SCA con datos de riesgo alto como

dolor torácico continuo, disnea grave, inestabilidad
IC
R hemodinámica o eléctrica, sincope o palpitaciones, deberá
referirse inmediatamente al departamento de urgencias,
preferentemente en ambulancia con personal médico
ACC/AHA
Amsterdam E, 2014
calificado.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial ante un Sindrome Coronario

Agudo sin Elevacion del Segmento ST?
En pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico

agudo, la prevalencia de las diferentes etiologías son:
3
 SCA CEST 5–10%.
E  SCA SEST 25-30% (15–20% para IAM SEST y
10% para angina inestable).
NICE
Roffi M, 2015
 Otras patologías cardiacas 15%.
 Patologías no cardiacas un 50%.
Las siguientes son características del dolor torácico que no

sugieren origen isquémico:
 Dolor pleurítico: dolor agudo o lacerante y que se
provoque con la respiración o tos.
 Localización primaria y única en abdomen medio o
hipogastrio.
 Dolor que se localiza con la punta de un dedo, 3
E particularmente en la zona de ápex y en uniones

costo-condrales.
 Dolor que se manifiesta con el movimiento o
NICE
Amsterdam E, 2014
palpación de tórax y brazos.

 Episodios breves de dolor que duran unos cuantos
segundos.
 Dolor que su máxima intensidad ocurre en su inicio
o de manera súbita.
 Dolor que se irradia a miembros pélvicos.
20
Otras causas de dolor torácico que asemejan SCA:

 Causas cardiacas:
o Descontrol hipertensivo.
o Tromboembolia pulmonar.
o Miopericarditis.
o Estenosis valvular.
o Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
o Miocardiopatía de tako-tsubo.
o Espasmo coronario.
o Disección de aorta.
 Causas torácicas no cardiacas:
o Neumotórax. 3
E o Procesos neumónicos.
o Enfermedades músculo-esqueléticas: trauma y
NICE
Roffi M, 2015
osteocondritis.
o Herpes zoster.
 Causas gastrointestinales:
o Espasmo esofágico y esofagitis.
o Úlcera gástrica.
o Colecistitis.
o Pancreatitis.
 Otras:
o Anemia.
o Neuropatía.
o Crisis de Ansiedad.
Los signos que sugieren otros diagnósticos diferenciales

son:
 Musculo-esquelético: inflamación o dolor a la
palpación.
 Aneurisma aórtico: masa abdominal pulsátil.
 Disección aórtica: dolor abdominal, masa pulsátil,
diferencia de ≥ 15 mmHg de la presión sistólica en
3
E ambos brazos o soplo de regurgitación en foco
aórtico.
 Pericarditis aguda: frote pericárdico.
NICE
Amsterdam E, 2014
 Derrame pericárdico: disminución ruidos cardiacos,
ingurgitación yugular, pulso paradójico.
 Neumotórax: disnea aguda, dolor torácico
pleurítico, y cambios en la auscultación en campos
pulmonares.
 Neumonitis o pleuritis: frote pleural.
Dentro del abordaje diagnóstico se recomienda descartar

otras causas de dolor torácico como tromboembolia D
R pulmonar, disección de aorta y neumotórax a tensión, ya
que son condiciones que ponen en riesgo la vida y son
NICE
Amsterdam E, 2014
potencialmente tratables.
21
¿Cuáles son los estudios de gabinete y laboratorio iniciales

útiles para apoyar al diagnóstico?
Un estudio que incluyo 67,478 pacientes con SCA,

determinó las consecuencias de la toma tardía del ECG
(>10 minutos). El tiempo promedio de la toma fue de 15
minutos. El retraso ocurrió en 65.2% con un promedio de
25 minutos. Solo un 24.8% se tomó antes de los 10 min.
2+
E Aquellos pacientes con toma del ECG temprano recibieron
la terapia anti-isquémica óptima y la revascularización en
NICE
Diercks D, 2006
las primeras 24 horas a diferencia del grupo con retraso en
la toma (p<0.001). La mortalidad intrahospitalaria del
grupo con retraso fue del 5.4% en relación al grupo que se
tomó en los primero 10 minutos, con un 4.7% (p<0.001).
Se recomienda que en pacientes con sospecha de SCA la

IB
R toma del ECG se realice en los primeros 10 minutos a su
ingreso en urgencias, en búsqueda de isquemia o lesión
miocárdica.
ESC
Roffi M, 2015
Los cambios electrocardiográficos en SCA SEST pueden

incluir:
 Infradesnivel del segmento ST.
3
 Elevación transitoria del segmento ST.
E  Cambios en la onda T.
 Puede no encontrarse cambios significativos en el
NICE
Roffi M, 2015
ECG hasta en un tercio de los pacientes con SCA
SEST.
Ante un ECG de 12 derivaciones normal o no concluyente,

pero con alta sospecha clínica de isquemia miocárdica, se IC
R recomienda la toma de derivaciones V7-V9 y V3R y V4R
para identificar oclusiones de arteria circunfleja e infarto del
ESC
Roffi M, 2015
ventrículo derecho.
Se recomienda la toma de ECG seriados en intervalos de

IC
R 15-30 minutos cuando el ECG inicial no fuera diagnóstico y
el paciente continúa con síntomas o la sospecha clínica es
alta.
ACC/AHA
Amsterdam E, 2014
Algunos hallazgos que pueden enmascarar o simular signos

de isquemia en el ECG son:
 La miocardiopatía hipertrófica. 3
E  La repolarización precoz.
 Los bloqueos de rama con alteración secundaria de Lev E, 2003
NICE
la repolarización.
 La estimulación con marcapaso.
22
Se recomienda la toma de radiografía de tórax a todo

D
R paciente con SCA SEST para descartar diagnósticos
diferenciales como: neumonía, neumotórax o fracturas, así
como valorar congestión pulmonar y cardiomegalia.
NICE
Roffi M, 2015
Los biomarcadores de daño miocárdico complementan la

C
E valoración clínica y el diagnóstico electrocardiográfico,
ayudan a la estratificación, diagnóstico y tratamiento en
pacientes con sospecha de SCA SEST.
ESC
Roffi M, 2015
Un metanálisis de 15 estudios y un total de 8,628

pacientes, midió la especificidad y sensibilidad de las
troponinas convencionales y las troponinas de alta
sensibilidad para el diagnóstico de IAM.
 La troponina T tiene una sensibilidad de 0.89
(95% [CI]: 0.86-0.91) y especificidad de 0.79 1++
E (95% CI: 0.77-0.80).
 La troponina I tiene una sensibilidad de 0.90
NICE
Sethi A, 2014
(95% CI: 0.87-0.92) y especificidad de 0.89
(95% CI: 0.87-0.90).
 Las troponinas de alta sensibilidad tienen una
sensibilidad del 0.97 (95% CI: 0.96-0.98) y
especificidad 0.41 (95% CI: 0.40-0.42).
Se recomienda la medición de troponinas a todo paciente

IA
R con sospecha de síndrome coronario agudo al ingreso, a las
3 y 6 horas. El resultado inicial debe reportarse en menos de
60 minutos.
ESC
Amsterdam E, 2014
Niveles negativos de troponinas y de troponina de alta

3
E sensibilidad al ingreso confieren un valor predictivo negativo
para infarto del miocardio del 95% y del 99%
respectivamente.
NICE
Amsterdam E, 2014
En pacientes asintomáticos, si la determinación seriada de

R troponinas es negativa se puede valorar el egreso o la
realización de estudio de inducción de isquemia si la
IA
ESC
Roffi M, 2015
sospecha clínica es alta.
Para el diagnóstico de lesión miocárdica, las troponinas

séricas, son más específicas y sensibles que los 3
E biomarcadores convencionales de daño miocárdico:
creatininkinasa (CK), su isoenzima MB (CK MB) y
NICE
Roffi M, 2015
mioglobina.
No se recomienda la medición de CK, CK MB y mioglobina III A

R de manera rutinaria para el diagnóstico de SCA SEST ante la
disponibilidad de troponinas séricas.
ACC/AHA
Amsterdam E, 2014
23
Se sugiere la determinación seriada de CKMB en pacientes

con sospecha de SCA SEST en caso de no contar con D
R medición de troponinas. Debido a su vida media corta puede
ser útil para diagnóstico de re-infarto y lesiones durante
NICE
Kumar A, 2009
procedimientos.
La asociación entre la presentación clínica compatible con

3
E isquemia miocárdica y la elevación dinámica de troponinas
cardiacas por encima del percentil 99 del límite superior de
referencia (LSR) indica infarto agudo al miocardio.
NICE
Thygesen K, 2012
Se debe realizar el diagnóstico de IAM SEST al contar con un

IA
R ECG sin elevación del segmento ST, pero con elevación
dinámica de las troponinas cardiacas por encima del
percentil 99.
ACC/AHA
Amsterdam E, 2014
En pacientes con infarto del miocardio, las mediciones

3
E séricas de troponinas permanecen elevadas durante varios
días (usualmente 7-14 días), una nueva elevación mayor del
20% asociado a síntomas indica reinfarto del miocardio.
NICE
Amsterdam E 2014
En ausencia de síntomas, la elevación de troponinas por sí

sola, no significa infarto agudo de miocardio directamente,
existen otras condiciones que pueden elevar sus valores:
 Taquicardia.
 Miocarditis o pericarditis.
 Tromboembolia pulmonar. 3
E  Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Disección de aorta.
NICE
Roffi M, 2015
 Trauma cardiaco.
 Quemaduras.
 Sepsis.
 Quimiotoxicidad.
 Insuficiencia renal aguda, usualmente la troponina T.
En pacientes con insuficiencia renal y elevación de

troponinas miocárdicas, se deberá considerar su elevación D
R de origen cardiaco (cardiopatía isquémica o descontrol
hipertensivo) y no de primera instancia a alteraciones en el
NICE
Roffi M, 2015
aclaramiento renal y considerar la elevación como inocua.
En caso de mejoría de los síntomas, ECG y determinaciones

de troponina seriadas normales, pero que se tenga aun alta
sospecha de cardiopatía isquémica, es razonable la
realización de estudios no invasivos inductores de isquemia IIa B
R antes del egreso o dentro de las primeras 72 horas, tales
como:
ACC/AHA
Amsterdam E, 2014
 Prueba de esfuerzo.
 Ecocardiograma de estrés.
 Resonancia magnética cardiaca de estar disponible.
24
Se recomienda realizar estudio no invasivo inductor de
R isquemia en pacientes que no vuelven a presentar dolor,

ECG y valores de troponina seriados normales, pero con alta
sospecha clínica de SCA, con el objetivo de decidir una
IA
ESC
Roffi M, 2015
estrategia invasiva.
Con valores de troponina o ECG no concluyentes, la

IIa A
R angiotomografía coronaria puede considerarse como
alternativa a la angiografía coronaria invasiva en pacientes
con baja o mediana probabilidad de SCA.
Roffi M, 2015
ESC
El ecocardiograma es una herramienta fundamental en los

pacientes con SCA SEST, es útil para :
 Identificar anormalidades sugestivas de isquemia
miocárdica o necrosis, evaluar la función ventricular
izquierda tanto global como segmentaria.
 Detectar diagnósticos diferenciales: disección 3
E aortica aguda, cardiomiopatía hipertrófica,
estenosis valvulares o dilatación ventricular derecha
NICE
Roffi M, 2015
que sugiera tromboembolia pulmonar.
 En pacientes con inestabilidad hemodinámica ayuda
a estimar de manera no invasiva: presión capilar
pulmonar, presión arterial pulmonar y volumen
sistólico.
Se sugiere realizar ecocardiograma transtorácico a todos

IC
R los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación
del segmento ST, para evaluar la función ventricular
izquierda tanto global como segmentaria.
ESC
Roffi M, 2015
IC
R Se sugiere la monitorización del ritmo cardiaco a todo
paciente con SCA SEST confirmado o con sospecha.
ESC
Roffi M, 2015
Se recomienda el ingreso a una unidad de monitorización IC

R continua, como unidad coronaria o terapia intensiva,
cuando se confirme el diagnóstico de IAM SEST.
ESC
Roffi M, 2015
Durante un IAM SEST, se recomienda monitorización

continua del ritmo cardiaco a pacientes de bajo riesgo de
IIa C
R arritmias durante 24 horas o hasta la realización de
intervencionismo coronario.
Si el riesgo es moderado o alto, se recomienda la
Roffi M, 2015
ESC
monitorización mayor de 24 horas.
En ausencia de signos o síntomas de isquemia, se puede

considerar la monitorización del ritmo cardiaco en algunos IIb C
R pacientes con angina inestable (sospecha de espasmo
coronario o síntomas asociados que indiquen eventos Roffi M, 2015
ESC
arrítmicos).
25
2.3. Tratamiento farmacológico

¿Cuáles son las intervenciones farmacológicas que han
demostrado disminuir la morbi-mortalidad en el adulto con
síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST?
Tratamiento Anti-isquémico
El objetivo del tratamiento farmacológico anti-isquémico es

disminuir la demanda miocárdica de oxígeno (con la
disminución de la frecuencia cardiaca, presión arterial,
precarga o contractilidad miocárdica) o aumentar el aporte
3
E de oxígeno al miocardio (a través de la vasodilatación
coronaria), las estrategias son:
NICE
Roffi M, 2015
 Oxígeno Suplementario.
 Nitratos.
 Bloqueadores beta.
Un ensayo clínico controlado aleatorizado comparó entre la

administración de oxígeno y la administración de aire
(placebo) a 441 pacientes normoxémicos con IM CEST. 3
E Demostró que la administración de oxígeno en sujetos con
saturación de oxígeno normal no se asoció a ningún
NICE
Stub D, 2015
beneficio y podría estar relacionada con algunos efectos
perjudiciales.
Debe administrarse oxígeno suplementario cuando la D

R saturación arterial de oxígeno es menor al 90% o si el
paciente tiene insuficiencia respiratoria. Stub D,2015
NICE
Los nitratos intravenosos son más eficaces que los 2+

E nitratos sublinguales para el alivio de los síntomas y la
regresión del infradesnivel del segmento ST.
NICE
Borzak S, 1998
La dosis de nitratos se pueden aumentar gradualmente

2+
E hasta que remitan los síntomas, y en pacientes hipertensos,
hasta que la presión arterial se normalice, siempre bajo una
estrecha vigilancia de la presión arterial.
NICE
Borzak S, 1998
26
Está indicado el tratamiento oral o intravenoso con nitratos

para aliviar los síntomas de angina. IC
R En pacientes con angina recurrente, hipertensión no

controlada o signos de insuficiencia cardiaca, se recomienda
ESC
Roffi M, 2015
el tratamiento intravenoso con nitratos.
No se debe administrar nitratos a pacientes que

D
R recientemente hayan tomado una dosis de sildenafilo o
vardenafilo en las últimas 24 horas o tadalafilo en las
últimas 48 horas por el riesgo de hipotensión grave.
NICE
Roffi M,2015
Los bloqueadores beta inhiben competitivamente los

efectos miocárdicos de las catecolaminas circulantes y 3
E reducen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la
frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad
NICE
Roffi M, 2015
miocárdica.
La evidencia de los efectos benéficos de los bloqueadores

beta en SCA SEST se deriva de un metanálisis de 27 1+
E estudios, que demostró que el tratamiento con

bloqueadores beta se asoció a una reducción relativa del
riesgo (RRR) del 13% en la mortalidad durante la primera
NICE
Yusuf S, 1988
semana tras el infarto de miocardio.
Se recomienda el tratamiento temprano con bloqueadores IB

R beta a pacientes con síntomas isquémicos, si no hay
contraindicaciones.
ESC
Roffi M, 2015
Se recomienda continuar el tratamiento a largo plazo con IB

R bloqueadores beta, excepto en el paciente con clase Killip y
Kimball III o IV. (Ver Anexo 3.2, Cuadro 6)
ESC
Roffi M, 2015
A los pacientes cuyos síntomas isquémicos no remiten con

D
R nitratos y bloqueadores beta, es razonable administrarles
opiáceos mientras se espera a la angiografía coronaria
inmediata.
NICE
Roffi M, 2015
Para pacientes con angina vasospástica sospechada y/o

confirmada, se considerará el tratamiento con IIb B
R bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos
(diltiazem) y nitratos, y se evitará el uso de bloqueadores Roffi M, 2015
ESC
beta.
Si después del tratamiento no desaparecen rápidamente los

signos o síntomas isquémicos, se recomienda realizar D
R inmediatamente una angiografía coronaria,
independientemente de los hallazgos electrocardiográficos
NICE
Roffi M, 2015
y de la concentración de troponina.
27
Tratamiento Antiagregante plaquetario
El ácido acetil salicílico ha mostrado ser efectivo en la

angina inestable; la incidencia de infarto de miocardio o
muerte se redujo de manera concordante en cuatro
1++
ensayos clínicos realizados en la era previa al
E intervencionismo coronario percutáneo (ICP). Un
metanálisis indicó que la administración de ácido acetil
NICE
Antithrombotic Trialists
Collaboration, 2002
salicílico (hasta por 2 años) se asoció a una importante
reducción en las complicaciones vasculares mayores, hasta
del 46%.
En el estudio CURRENT-OASIS 7, que incluyo a 25,086

pacientes con SCA SEST o IM CEST tratados con una 1++
E estrategia invasiva, no se observaron diferencias entre el
uso de ácido acetil salicílico a dosis más altas (300-325
NICE
Mehta SR, 2010
mg/día) o más bajas (75-100 mg/día).
En el SCA SEST la dosis de carga recomendada de ácido IA

R acetil salicílico normal (formulación no entérica) es de 150-
300 mg. No es necesario monitorizar sus efectos. Roffi M,2015
ESC
La dosis de mantenimiento del Ácido acetil salicílico IA

R recomendada es de 75 a 100 mg al día
independientemente de la estrategia de tratamiento.
ESC
Roffi M, 2015
El tratamiento antiagregante plaquetario doble con ácido

3
E acetil salicílico y clopidogrel reduce los eventos isquémicos
recurrentes en los SCA SEST, comparado con el ácido acetil
salicílico solo.
NICE
Yusuf S, 2001
Se debe añadir al ácido acetil salicílico un inhibidor de P2Y12

y mantenerlo durante 12 meses, excepto cuando haya
contraindicaciones como excesivo riesgo de sangrado. Los
IA
R inhibidores de la P2Y12 son los siguientes:
 Clopidogrel.
 Prasugrel.
Roffi M,2015
ESC
 Ticagrelor.
 Cangrelor.
El clopidogrel de manera selectiva e irreversible, inactiva

los receptores plaquetarios P2Y12 e inhibe así la agregación 3
E plaquetaria inducida por el difosfato de adenosina.
La dosis de carga de clopidogrel es de 300-600 mg y la Savi P, 2005
NICE
dosis de mantenimiento de 75 mg/día).
28
El prasugrel (dosis de carga de 60 mg y 10 mg/día) se ha 3

E utilizado en pacientes llevados a ICP y que han cursado con
trombosis del stent.
NICE
Wiviott SD, 2007
El ticagrelor (dosis de carga de 180 mg, 90 mg dos veces

3
E al día), es un inhibidor de la P2Y12, y se ha utilizado en
pacientes con un riesgo de eventos isquémicos moderado-
alto.
NICE
Wallentin L, 2009
Hasta un 10% de los pacientes tratados con ácido acetil

3
E salicílico y clopidogrel combinados sufrirán un evento
isquémico recurrente durante el primer año tras un SCA,
con una tasa de trombosis de hasta el 2%.
NICE
Parodi G, 2011
Se puede considerar un régimen de inhibición de P2Y12 IIb A

R acortado a 3-6 meses tras el implante de un stent liberador
de fármaco en pacientes con alto riesgo hemorrágico. Roffi M, 2015
ESC
Los inhibidores de la Glucoproteína IIb/IIIa

intravenosos bloquean la agregación plaquetaria al inhibir la
unión del fibrinógeno a la forma activada del receptor de la
3
E Glucoproteína IIb/IIIa en dos plaquetas adyacentes. Estos
son:
 Eptifibatida.
NICE
Patrono C, 2011
 Tirofibán.
 Abciximab.
En un metanálisis de seis ensayos clínicos controlados que

incluyeron a 29,570 pacientes con SCA SEST en
tratamiento médico con inhibidores de la glucoproteína 1+
E IIb/IIIa combinados con heparina, se observó una reducción
del riesgo relativo de muerte e infarto de miocardio no letal
NICE
Roffi M, 2002
del 9%. El mayor beneficio se observó en pacientes
sometidos a ICP mientras recibían tratamiento con estos.
Se debe considerar el uso de inhibidores de la Glucoproteína IIa C

R IIb/IIIa durante la ICP en situaciones de rescate o
complicaciones trombóticas. Roffi M, 2015
ESC
No se recomienda administrar inhibidores de la III A

R Glucoproteína IIb/IIIa a pacientes cuya anatomía coronaria
se desconoce.
ESC
Roffi M, 2015
29
Tratamiento Anticoagulante
Los anticoagulantes se utilizan para inhibir la generación o

la actividad de trombina, con lo que se reducen las
complicaciones trombóticas. Hay evidencia de que la 3
E anticoagulación es efectiva para reducir las complicaciones
isquémicas en los SCA SEST y que la combinación con
NICE
Roffi M, 2015
antiagregantes plaquetarios es más efectiva que cualquiera
de los dos tratamientos por separado.
Se recomienda el tratamiento anticoagulante al momento IB

R del diagnóstico de SCA SEST acorde con los riesgos tanto
isquémico como hemorrágico.
ESC
Roffi M, 2015
La Heparina de bajo peso molecular (HBPM) tiene una

relación dosis-respuesta más predecible que la heparina no
fraccionada y menor riesgo de trombocitopenia.
El fármaco más utilizado en los SCA SEST es la 3
E enoxaparina, 1 mg/kg dos veces al día por vía subcutánea
que se reduce a 1 mg/kg una vez al día si la tasa de
NICE
Roffi M, 2015
filtración glomerular (TFG) es menor de 30 ml/min/1,73
m2 de superficie corporal. No debe administrarse HBPM a
pacientes con una TFG menor de 15 ml/min/1,73 m2.
IB
Se recomienda administrar enoxaparina (1 mg/kg dos
R veces al día subcutánea) o Heparina No Fraccionada en
pacientes con SCA SEST.
Roffi M,2015
ESC
IIa B
R Se debe considerar a la enoxaparina el anticoagulante para

ICP en pacientes pretratados con enoxaparina subcutánea. Roffi M, 2015
ESC
La Heparina No Fraccionada (HNF) tiene un perfil

farmacocinético con gran variabilidad interindividual y una
ventana terapéutica estrecha. El grado de anticoagulación
se monitoriza normalmente en el laboratorio de 3
E hemodinámica con el tiempo de coagulación activado (Tca)
y en otros servicios con el tiempo de tromboplastina parcial
NICE
Roffi M, 2015
activada (TTPa); la ventana terapéutica es de 50-75
segundos, que corresponde a 1,5-2,5 veces el límite
superior de la normalidad.
Se recomienda la administración IV de HNF ajustada al peso

con un bolo inicial de 60-70 UI/kg hasta un máximo de D
R 5000 UI, seguido de infusión de 12-15 UI/kg/hr hasta un
máximo de 1000 UI/hr. Y su monitorización mediante Tca
NICE
Roffi M,2015
ó TTPa para el ajuste de tratamiento anticoagulante.
30
III B
R No se recomienda el cambio de tratamiento de HNF a
HBPM por el riesgo aumentado de hemorragia.
ACC/AHA
Ferguson JJ, 2004
En un ensayo clínico controlado, se demostró que en

pacientes con SCA SEST y uso de rivaroxabán 2.5 mg dos
1+
E veces al día durante un año comparado con placebo, redujo
de manera significativa la tasa de mortalidad por causa
cardiovascular (2,7% frente al 4,1%) HR = 0,66; IC95%,
NICE
Mega JL, 2012
0,51-0,86; p = 0,002).
3
E Otras alternativas al tratamiento anticoagulante es el uso
de fondaparinux, bivalidurida y argatrobán.
ESC
Roffi M, 2015
Tratamiento Fibrinolítico.
Se ha demostrado que el tratamiento fibrinolítico

intravenoso no mejora los resultados clínicos en pacientes
con SCA SEST. 3
E En los estudios TIMI11B, ISIS-2 y GISSI 1, se demostró un
NICE
Anderson J, 2007
incremento en el riesgo de hemorragia y de infarto de
miocardio.
No está recomendado el tratamiento fibrinolítico III A

R intravenoso en pacientes con SCA sin elevación del
segmento ST.
ACC/AHA
Amsterdam EA, 2014
2.4. Evaluación de riesgo y pronóstico

¿Cuál es el método más útil para estratificar el riesgo de
muerte o complicaciones en el adulto con síndrome coronario
agudo sin elevación del segmento ST?
La estratificación temprana en pacientes con SCA es

3
E esencial para identificar aquellos con mayor riesgo de
nuevos eventos cardiovasculares y así se beneficien de un
tratamiento invasivo.
NICE
Amsterdam EA, 2014
31
Se recomienda que todos los pacientes con IAM SEST D

R incluyendo angina inestable, sean estratificados a corto y
largo plazo.
NICE
Simons M, 2017
Se recomienda que el diagnóstico y la estratificación del

IA
R riesgo isquémico/hemorrágico a corto plazo se base en la
combinación de la historia clínica, síntomas, signos vitales,
otros hallazgos físicos, ECG y resultados de laboratorio.
ESC
Roffi M, 2015
Los factores identificados por diferentes estudios clínicos

que predicen mayor riesgo son:
 Persistencia del dolor torácico a pesar de la terapia
3
E apropiada.
 Persistencia y extensión en el infradesnivel del
segmento ST.
NICE
Aroesty JM, 2017
 Elevación de biomarcadores cardiacos.
 Inestabilidad hemodinámica.
La presencia de dolor torácico en reposo conlleva un peor

pronóstico respecto a quien tiene dolor ante el esfuerzo. 3
E En pacientes con síntomas intermitentes, la frecuencia del

número de episodios antes del episodio principal también
NICE
Roffi M, 2015
afecta negativamente al pronóstico.
Los siguientes son cambios electrocardiográficos

iniciales que impactan de forma adversa en el pronóstico:
 Infradesnivel del segmento ST respecto a los
pacientes con un ECG normal. 3
E  El número de derivaciones que muestran el desnivel
del segmento ST y la magnitud del infradesnivel.
NICE
Roffi M, 2015
 Infradesnivel del segmento ST combinada con la
elevación transitoria del segmento ST identifica a un
subgrupo de pacientes de alto riesgo.
La determinación de troponinas cardiacas aporta

3
E información pronóstica adicional a las variables clínicas y
electrocardiográficas en términos de mortalidad a corto y
largo plazo.
NICE
Roffi M, 2015
La troponina T de alta sensibilidad tiene mayor precisión

pronóstica respecto a la troponina I de alta sensibilidad, 3
E aunque ambas son comparables en su precisión diagnóstica.
Cuanto mayor es la cifra de troponina de alta sensibilidad
NICE
Roffi M, 2015
durante la presentación, mayor es el riesgo de muerte.
32
Existen otros biomarcadores que son factor pronóstico a

corto plazo, sin embargo, no se ha demostrado que la
medición de estos marcadores mejore el manejo de los
pacientes y su valor añadido a la estimación del riesgo,
entre los que se mencionan:
3
 Péptidos natriuréticos (tipo B y fracción N-terminal
E del propéptido tipo B y región media del propéptido
natriurético de tipo A).
NICE
Roffi M, 2015
 Proteína C reactiva de alta sensibilidad.
 Región media de proadrenomedulina.
 Factor 15 de diferenciación de crecimiento.
 Copeptina.
En el SCA SEST la evaluación cuantitativa del riesgo

3
E isquémico mediante métodos de estimación (escalas de
puntuación o scores) es superior a la evaluación clínica por
si sola.
NICE
Roffi M, 2015
Las variables antes descritas han sido utilizadas para crear 3

E “puntajes de riesgo” tales como TIMI, GRACE y PURSUIT
(Ver Anexo 3.2, Cuadro 2 y 3).
NICE
Aroesty JM, 2017
Cuando TIMI, GRACE o PURSUIT son utilizadas para

predecir mortalidad o presencia de infarto agudo del 2+
E miocardio a un año, GRACE ha mostrado ser ligeramente
superior (área bajo la curva de 0.715, respecto a 0.630 y
NICE
De Araujo Gonçalves P, 2005
0.585 para PURSIUT y TIMI).
Cuando se utilizan para predecir mortalidad, infarto del

miocardio o revascularización urgente a 30 días, las tres 2+
E son muy parecidos siendo ligeramente superior TIMI con
área bajo la curva de 0.757, 0.728 para GRACE y 0.728 Lee B, 2011
NICE
para PURSIUT.
Las variables incluidas en el TIMI son siete y son factores

pronósticos independientes:
 Edad ≥65 años.
 Presencia de al menos tres factores de riesgo
coronario.
1++
 Estenosis coronaria ≥50 %.
E  Infradesnivel del segmento ST a su admisión.
 Al menos 2 episodios de angina en las 24 horas
NICE
Antman EM, 2000
previas.
 Elevación sérica de biomarcadores cardiacos.
 Uso de aspirina en los últimos 7 días.
(Ver Anexo 3.2, Cuadro 2).
33
El TIMI determina la probabilidad de presentar eventos

adversos (todas las causas de mortalidad, IAM nuevo o
recurrente, isquemia severa o recurrente que requiere
revascularización) a mayor puntaje, mayor riesgo.
3
 Puntaje de 0/1: 4.7%.
E  Puntaje de 2: 8.3%.
 Puntaje de 3: 13.2%.
NICE
Simons M, 2017
 Puntaje de 6/7: 40.9%.
La clasificación de riesgo GRACE proporciona una 3

E estratificación del riesgo más precisa tanto al ingreso como
al alta.
NICE
Roffi M, 2015
La calculadora de riesgo GRACE 2.0 proporciona una

estimación directa de la mortalidad durante la 3
E hospitalización, a los 6 meses, a 1 año y a los 3 años.
También proporciona la combinación de riesgo de muerte o
NICE
Roffi M, 2015
IM al año.
Las variables empleadas por el método GRACE 2.0 para

la estimación de riesgo son:
 Edad.
 Presión arterial sistólica.
 Frecuencia cardiaca. 3
E  Creatinina sérica.
 Clase Killip en la presentación,
NICE
Roffi M, 2015
 Parada cardiaca al ingreso.
 Elevación de biomarcadores cardiacos
 Infradesnivel del ST.
(Ver Anexo 3.2, Cuadro 3).
Pacientes con las siguientes condiciones son considerados

de muy alto riesgo y por tanto no requieren estratificación
temprana ya que de forma habitual necesitan angiografía
coronaria urgente:
 Choque cardiogénico. 3
E  Falla cardiaca o disfunción ventricular severa.
 Angina en reposo recurrente o persistente a pesar
NICE
Simons M, 2017
de tratamiento médico intenso.
 Inestabilidad hemodinámica debido a
complicaciones mecánicas.
 Arritmias ventriculares inestables.
Se recomienda emplear clasificaciones de riesgo validadas IB

R como TIMI o GRACE para estimar el pronóstico del paciente
con SCA SEST.
ESC
Roffi M, 2015
34
Se puede considerar el uso de la clasificación CRUSADE en

IIb B
R pacientes referidos a angiografía coronaria percutánea para
cuantificar el riesgo hemorrágico (Ver Anexo 3.2, Cuadro
4).
Roffi M, 2015
ESC
¿Cuál es el método de mayor utilidad para establecer el riesgo

de sangrado por uso de antiagregantes plaquetarios o
anticoagulantes?
El riesgo de hemorragia durante la atención del paciente 2+

con SCA SEST es latente, debido al uso de anticoagulantes y
E antiagregantes plaquetarios. La presencia hemorragia
empobrece el pronóstico del paciente con SCA.
NICE
Ariza A, 2014
Aproximadamente el 6-8% de los pacientes llevados a ICP

tienen indicación de anticoagulación oral con antagonista
3
E de la vitamina K (AVK) o nuevos anticoagulantes orales a
largo plazo debido a varias afecciones, como fibrilación
auricular, válvulas cardiacas mecánicas o tromboembolia
Lip GY, 2014
NICE
venosa.
Presentan un riesgo aumentado de hemorragia

gastrointestinal aquellos pacientes que tienen historia de
úlcera/hemorragia gastrointestinal, tratamiento
anticoagulante, uso crónico de AINE/corticoesteroides o
3
E dos o más de los siguientes factores:
 Edad mayor o igual 65 años.
 Dispepsia.
NICE
Roffi M, 2015
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
 Infección por helicobacter pylori.
 Uso crónico de alcohol.
El tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario

IB
R combinado, deberá vigilarse de manera estrecha y ajustarse
de acuerdo a la función renal para reducir el riesgo de
hemorragia en pacientes con SCA SEST.
ACC/AHA
Amsterdam EA, 2014
En cuanto al tratamiento antitrombótico a largo plazo con

la terapia triple después de las intervención coronaria
percutánea (ICP), los resultados de un estudio de cohorte 2+
E que incluyó a 82,854 pacientes con fibrilación auricular
mostró que la combinación de ácido acetil salicílico, Lip GY, 2014
NICE
clopidogrel y anticoagulantes orales, se asoció a un mayor

riesgo de hemorragias mayores.
35
Todos los pacientes con SCA SEST deben ser evaluados D

R para establecer el riesgo de hemorragia por uso de
antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
NICE
Amsterdam EA, 2014
La clasificación CRUSADE establece el riesgo de hemorragia
E mayor intrahospitalaria de modo complementario al riesgo

isquémico en pacientes con SCA SEST, permitiendo
2+
NICE
optimizar los recursos antitrombóticos. (Ver Anexo 3.2, Subherwal S, 2009
Cuadro 4)
Se puede considerar el uso de la clasificación CRUSADE en IIb B

R pacientes referidos a angiografía coronaria para cuantificar
el riesgo hemorrágico. (Ver Anexo 3.2, Cuadro 4). Roffi M, 2015
ESC
La clasificación HAS-BLED establece el riesgo de hemorragia
E mayor (hemorragia intracraneal, hospitalización por

hemorragia, disminución de la hemoglobina mayor de 2
gr/L y/o empleo de transfusión sanguínea) en pacientes 2+
con uso de anticoagulación oral y fibrilación auricular, NICE
proporcionando información clínica para el ajuste del Pisters R, 2010
tratamiento antitrombótico. Aquellos con un puntaje HAS-
BLED mayor a 3 tienen un alto riesgo hemorrágico. (Ver
Anexo 3.2, Cuadro 5)
Se debe considerar el uso de la clasificación HAS-BLED en

D
R pacientes con SCA SEST y fibrilación auricular no valvular
para valorar el uso de antagonistas de la vitamina K o
nuevos anticoagulantes orales (Ver Anexo 3.2, Cuadro 5).
NICE
Roffi M, 2015
¿Qué conducta se debe tomar para corregir el sangrado

secundario al uso de antiagregantes plaquetarios y/o
anticoagulantes?
Para pacientes con hemorragia mayor con riesgo vital

asociada a antagonistas de la vitamina K (AVK), se
debe considerar la rápida reversión de la anticoagulación
IIa C
R con un concentrado de complejo de protrombina de cuatro
factores (en lugar de plasma fresco congelado) o factor VII
recombinante activado. Además, se debe administrar
Roffi M, 2015
ESC
repetidamente inyecciones IV lentas de 10 mg de vitamina

K.
36
Diag
T o del Síndro
ome Corona
ario Agudo S
Sin Elevación
n del Segme
ento ST
Ante la
a presencia de hemorragia mayor ccon riesgo v vital
IIa C
R asociad
da a nuevo
conside
os anticoag
erar la admin
gulantes orrales, se d
nistración de
de protrombina o co
e concentrad
dos de comp
omplejo de protrombina aactivado.
debe
plejo
Roffi M
M, 2015
ESC
En pacientes con co omplicacionees hemorrággicas asociaddo a
 uso de nuevos
n
c
antic
fresco congelado
coagulantes orales,
o
o criprecipitad
la unidad hospitalaaria con con
se pue
ede usar plassma
dos en caso d
ncentrado d
de no contarr en
de complejo de
Puntto de buena
a práctica
protrom
mbina o facttor VII recom mbinante acttivado de esstar
estos últimos indica
ados.
La adm ministración de fármac cos anticoaagulantes d debe

IIa C
R suspendderse despué
indicación relaciona
paciente.
és de la ICP excepto cua
ada con el procedimiento
ando exista una
o o el estado
o del
Roffi M
M, 2015
ESC
En el pa
aciente que tiene indicación de antico
oagulación orral y
que se va a realizaar angiografíía coronaria percutánea a, se
D
R recomie
ya que
enda manten
e, la terapia
ner el tratam
miento anticcoagulante o
a puente a anticoagula
puede aumentar los episodio os tromboem
oral,
ación parentteral
mbólicos y de
Roffi M
NICE
M, 2015
hemorragia.
Las esstrategias para

p reducir el riesgo o hemorrág gico
relacion
nado con las ICP son:
 Ajustar de la a dosis de annticoagulació
ón según pesso y
función rena
al, especialmeente en mujeeres y ancian
nos.
D
 Es preferible
R e el acceso ra
alto de hemorragia.
 Se recomien
adial en pacie
entes con rie
esgo
nda el uso de un inhibidorr de la bomba

a de
Roffi M
NICE
M, 2015
protones ene combinaación con el tratamie ento
antiagregante plaquetarrio doble parra pacientes con
un riesgo au
umentado de hemorragia intestinal.
Pacientes con anticooagulación oral que se va an a llevar a ICP:

 La ICP debe realizarse siin interrupció ón de los AV VK o
nuevos anticcoagulantes orales.
 A los pacien ntes tratado
os con AVK, no administrar
HNF si el INR
R es mayor a 2,5.
 A pacientess tratados conc nuevos anticoagulan ntes
orales, indeppendienteme ente de la ho ora de la últtima D
R dosis, añadir una dosis baja de anticoagulacción
parenteral (p. ej., enoxa
aparina IV 0,5 5 mg/kg o H HNF Roffi M
NICE
M, 2015
60 UI/kg)
 Está indicado el ácido accetil salicílico,, pero se evittará
el tratamiennto previo con inhibidoress de P2Y12.
 Los inhibido ores de la Glucoproteína a IIb/IIIa solo
o se
usarán com mo tratamien nto de resca ate en caso o de
haber complicaciones pe eriprocedimie ento.
37
Para pacientes con anemia y sin evidencia de hemorragia

IIb C
R activa, se puede considerar la transfusión sanguínea en
caso de deterioro hemodinámico o hematocrito < 25% o
concentración de hemoglobina < 7 g/dl.
Roffi M, 2015
ESC
2.5. Tratamiento invasivo

¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para realizar
angiografía coronaria percutánea y reducir la morbi-
mortalidad en el adulto con síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST?
Los pacientes que se benefician de una angiografía coronaria

1++
percutánea de manera rutinaria son:
NICE
 Aquellos considerados con riesgo cardiovascular
E alto.
 Puntaje de GRACE alto.
Fox KAA, 2010
O’Due M, 2008
Mehta SR, 2009
 Con elevación de biomarcadores.
Garg A, 2018
 Personas mayores de 75 años.
El realizar una angiografía coronaria percutánea de manera

rutinaria disminuye el riesgo de:
1++
 Infarto del miocardio (RR 0.79, IC 95%0.63-1.0)
E  Angina refractaria (RR 0.64, IC 95%0.52-0.79)
 Re-hospitalización (RR 0.77, IC 95% 0.63- 0.94).
NICE
Fanning JP, 2016
 Pero no disminuye el riesgo de mortalidad por todas
las causas, ni cardiovascular.
Los pacientes considerados con alto riesgo cardiovascular

que se benefician más de la realización de una angiografía
coronaria percutánea dentro de las primeras 72 horas son: 1+
E  Diabetes mellitus.
 Obesidad con IMC mayor de 35.
NICE
Fox KAA, 2010
 Antecedente de infarto del miocardio.
 Infradesnivel del segmento ST en el ECG inicial.
Se recomienda realizar angiografía coronaria percutánea y

posible revascularización dentro de las primeras 72 horas en
pacientes con alto riesgo cardiovascular, por tener: A
R  Diabetes Mellitus.
NICE
Fox KAA, 2010
38
Los pacientes con biomarcadores elevados (Troponina I, CPK 1+

E MB), se benefician más de la realización de una angiografía
coronaria percutánea en menos de 72 horas.
NICE
O’Due M, 2008
La realización de una angiografía coronaria percutánea de

manera rutinaria en los pacientes ancianos con más de 75 1++
E años, disminuye el riesgo de muerte e infarto del miocardio
(OR, 0.65; IC 95%, 0.51-0.83), sin aumento significativo en
NICE
Garg A, 2018
el riesgo de sangrado.
Se recomienda la realización de una angiografía coronaria

percutánea en menos de 72 horas en las siguientes A
R situaciones:
 Pacientes con biomarcadores elevados (Troponina I,
CPK MB).
NICE
O’Due M, 2008
Garg A, 2018
 En personas mayores de 75 años.
La realización de una angiografía coronaria percutánea en

menos de 24 horas disminuye la tasa de muerte, infarto del 1+
E miocardio y evento vascular cerebral a 6 meses en aquellos
pacientes con mayor riesgo (puntaje de GRACE mayor a
NICE
Mehta SR, 2009
140 puntos), (OR 0.65; IC 95%, 0.48 a 0.89).
Se recomienda la realización de una angiografía coronaria A

R percutánea en menos de 24 horas en aquellos pacientes
con puntaje de GRACE mayor a 140 puntos.
NICE
Mehta SR, 2009
Se recomienda la realización de una angiografía coronaria

percutánea en menos de 2 horas en pacientes de muy alto
riesgo:
IC
R  Falla cardiaca aguda.
 Arritmias ventriculares letales.
ESC
Roffi M, 2015
 Arresto cardiaco.
 Angina refractaria a tratamiento.
En los resultados de las angiografías coronarias percutáneas

2+
E se identifica una lesión culpable en el 49%, múltiples lesiones
culpables en el 14% y no es posible identificar una lesión
culpable en el 37% de los casos.
NICE
Kerensky RA, 2002
39
La intervención coronaria percutánea de múltiples vasos no

1+
E es superior a la intervención de solo la arteria culpable para
disminuir el riesgo de muerte, infarto del miocardio y
reintervención coronaria.
NICE
Mariani J, 2016
Los pacientes con enfermedad coronaria grave que reciben

2+
E solo tratamiento médico y que no son llevados a algún tipo
de revascularización son los que tienen peor pronóstico
(mortalidad a 3 años 15% vs 6.6% en los revascularizados).
NICE
Williams B, 2010
En los pacientes con enfermedad coronaria multivaso se

recomienda una estrategia de revascularización basada en el IC
R estado clínico del paciente, las comorbilidades y la gravedad

de la enfermedad coronaria, de acuerdo con los protocolos
del equipo interdisciplinario de cardiología (Heart Team
ESC
Roffi M, 2015
local).
En la angiografía coronaria percutánea el acceso radial en

comparación con el femoral disminuye el riesgo de:
 Hemorragia mayor (OR 0.52, IC 95% 0.36-0.73).
1+
 Hemorragia en el sitio de punción (OR 0.41, IC 95%
E 0.22-0.78).
 Indicación de transfusiones sanguíneas (OR 0.61, IC
NICE
Bavishi C, 2016
95%0.41-0.91).
 Muerte a un 1 año (OR 0.72, IC95% 0.55-0.95).
Se recomienda el acceso radial sobre el femoral para la

A
R realización de la angiografía coronaria percutánea, debido a
la reducción en mortalidad y en complicaciones
hemorrágicas.
NICE
Bavishi C, 2016
En la intervención coronaria percutánea la utilización de

stents liberadores de fármacos de segunda generación
1+
E (everolimus, sirolimus y zotarolimus) disminuyen el riesgo
de reintervención del vaso, infarto del miocardio y trombosis
del stent en comparación con los stents metálicos y los
NICE
Bangalore S, 2012
liberadores de paclitaxel
En la intervención coronaria percutánea se recomienda la A

R utilización de stents liberadores de fármacos de segunda
generación, preferentemente los liberadores de everolimus.
NICE
Bangalore S, 2012
40
No existen contraindicaciones absolutas para la realización

de angiografía coronaria percutánea, solo se sugiere realizar
en los siguientes casos, si el beneficio supera los riesgos:
 Infección no tratada.
 Fiebre.
 Anemia severa con hemoglobina menor de 8 gr/dl.
 Descompensación electrolítica grave.
 Sangrado activo grave.
 Hipertensión sistémica descontrolada.
 Alergia a contraste iodado sin tratamiento
D
R profiláctico
 Enfermedad vascular periférica grave que limita el
acceso vascular.
NICE
Moreno-Martines, F 2007
 Coagulopatía grave.
 Endocarditis activa.
 Embarazo.
 Falta de cooperación del paciente.
 Consentimiento informado no firmado, o rechazo
expreso del paciente al tratamiento.
 Enfermedad concomitante que acorta la vida del
paciente y aumenta el riesgo en las intervenciones
terapéuticas.
¿Cuáles son las indicaciones para optar por un tratamiento

conservador y evitar incremento en la mortalidad
cardiovascular?
Los pacientes que no se benefician de una angiografía

coronaria percutánea de manera rutinaria son aquellos
considerados con riesgo cardiovascular bajo: 1+
 Menores de 65 años. NICE
E  Sin diabetes mellitus.
 Sin cambios en el segmento ST.
Fox KAA, 2010
O’Due M, 2008
 Sin antecedente de infarto. Mehta SR, 2009
 Sin elevación de biomarcadores.
 Puntaje de GRACE menor de 109 puntos.
A
Los pacientes con bajo riesgo cardiovascular se benefician
E de la realización de prueba de esfuerzo o estudios de imagen
para descartar isquemia miocárdica.
ESC
Roffi M, 2015
41
Sin factores de riesgo alto y sin isquemia recurrente se

recomienda tratamiento conservador inicial (tratamiento IA
R médico óptimo) y solamente se realizará angiografía

coronaria percutánea en caso de presentar un resultado
positivo a isquemia miocárdica por prueba de esfuerzo o
ESC
Roffi M, 2015
estudios de imagen.
Un 10% de los pacientes a los que se les realiza angiografía

coronaria percutánea no tienen enfermedad coronaria
obstructiva significativa (<50% obstrucción), ellos tienen 1+
E menor riesgo de muerte a 30 días y 6 meses, en
comparación con aquellos con enfermedad coronaria
NICE
De Ferrari GM, 2014
significativa (2.2% vs 13.3% al mes y 1.3% vs 4.9% a 6
meses).
B
Se recomienda tratamiento conservador farmacológico en
R los pacientes que no tienen enfermedad coronaria
obstructiva significativa en la angiografía coronaria.
NICE
De Ferrari GM, 2014
NICE, 2010
El 7% de los pacientes a los que se les realiza angiografía

coronaria percutánea tienen enfermedad coronaria grave en
2+
E los que no es posible realizar ningún tipo de
revascularización. La mortalidad en estos pacientes es
mayor (15% a 3 años) a pesar del tratamiento médico
NICE
Williams B, 2010
óptimo.
En los pacientes con enfermedad coronaria grave en los que

D
R no es posible realizar ningún tipo de revascularización se
sugiere el tratamiento médico óptimo para disminuir la
angina refractaria, sin efecto en la mortalidad.
NICE
Roffi M, 2015
¿Cuáles son las indicaciones para realizar cirugía de

revascularización cardiaca para reducir morbi-mortalidad
cardiovascular?
En el 7-13% de los pacientes con SCA SEST se realiza cirugía

de revascularización cardiaca. Su indicación principal es la 2++
E enfermedad coronaria de multiples vasos con anatomía

poco favorable para la realización de angioplastía
percutánea (puntaje de SINTAX >13 puntos). (Calculadora
NICE
Mårtensson S, 2014
Palmerini, T 2011
disponible en: www.sintaxscore.com/calculator).
42
La cirugía de revascularización cardiaca tiene las siguientes

desventajas en comparación con la angioplastía percutánea:
 Mayor riesgo de evento vascular cerebral.
 Mayor riesgo de infarto al miocardio.
1+
 Mayor cantidad de transfusiones sanguíneas.
E  Mayor riesgo de lesión renal.
 Por otro lado tiene la ventaja de lograr una
NICE
Ben-Gal Y, 2010
revascularización mas completa con menor riesgo de
isquemia residual que indique nuevos procedimientos
de revascularización.
1++
E El beneficio de un abordaje quirúrgico es mayor en los
pacientes con diabetes mellitus.
NICE
Farkouh ME, 2012
En los pacientes con enfermedad coronaria multivaso la

indicación para realizar cirugía de revascularización cardiaca
debe ser tomada por un equipo interdisciplinario de IC
R cardiología (Heart Team local), basada en:

 Estado clínico del paciente.
 Las comorbilidades.
ESC
Roffi M, 2015
 La gravedad de la enfermedad coronaria calculada

por puntaje de SINTAX.
En el paciente con diabetes mellitus estable, enfermedad

A
R multivaso y riesgo quirúrgico aceptable, la cirugía de
revascularización se recomienda sobre la angioplastía
NICE
Farkouh ME, 2012
Se recomienda realizar cirugía de revascularización cardiaca

IC
sin demoras, incluso con efecto de inhibidor P2Y12 en los
ESC
R siguientes casos:
 Isquemia refractaria
Roffi M, 2015
 Anatomia coronaria de muy alto riesgo.
¿Cuáles son las intervenciones que han demostrado ser

eficaces para reducir las complicaciones perioperatorias en
cirugía de revascularización cardiaca?
3
Las principales complicaciones perioperatorias en cirugía de
E revascularización miocárdica son la presencia de sangrado
postoperatorio e isquemia.
NICE
Roffi M, 2015
43
Se recomienda que el equipo interdisciplinario de cardiología IC

(Heart Team local), valore los riesgos de sangrado e ESC
R isquemia de cada paciente y de esa forma defina el tiempo
apropiado para realizar la cirugía de revascularización
Roffi M, 2015
cardiaca y el manejo de la doble antiagregación plaquetaria.
Iniciar acido acetil salicilico dentro de las primeras 6 a 24

horas posteriores a la realización de la cirugía de 1+
E revascularización disminuye el riesgo de:
 Oclusión del hemoducto venoso. Lim E, 2003
NICE
 Eventos isquémicos.
En el posoperatorio se recomienda reiniciar ácido acetil

IA
R salicílico dentro de las primeras 6 a 24 horas para disminur
el riesgo de oclusión del hemoducto venoso y eventos
isquémicos.
ESC
Roffi M, 2015
Administrar dosis prequirúrgicas bajas de acido acetil

1+
E salicilico (50-150 mg) disminuye el riesgo de infarto
postoperatorio (HR 0.58, IC95% 0.33-0.99), sin aumentar el
riesgo de sangrado.
NICE
Deja MA, 2012
IB
R Se recomienda mantener dosis bajas de ácido acetil salicilico
(50-150 mg) hasta la revascularización quirúrgica.
ESC
Roffi M, 2015
La exposición reciente a inhibidores P2Y12 previo a

intervención quirúrgica aumenta el riesgo de: 2++
E  Mortalidad perioperatoria.
 Reoperación por sangrado.
NICE
Biancari F, 2012
 Transfusiones sanguíneas.
En pacientes estables se recomienda suspender los IIa B

R inhibidores de P2Y12 al menos 5 días previo a la cirugía de
revascularización cardiaca. Roffi M, 2015
ESC
IIa C
Posterior a la cirugía de revascularización se sugiere el
R reinicio del inhibidor de P2Y12 tan pronto como se considere
seguro.
Roffi M, 2015
ESC
44
¿Qué características determinan cual es la estrategia de

tratamiento invasivo ideal de acuerdo a la estratificación de
riesgo?

B
Se recomienda la intevención coronaria percutánea como
NICE
estrategia de revascularización en los siguientes casos:
Mariani J, 2016
 Enfermedad coronaria de uno o dos vasos donde se
R identifica una lesión culpable.
 Enfermedad coronaria multivaso con puntaje de
Palmerini T, 2011
Farkouh ME, 2012
SINTAX bajo (<13 puntos).
 Pacientes sin diabetes mellitus.
B
Se recomienda la cirugía como estrategia de
NICE
revascularización en los siguientes casos:
R  Enfermedad coronaria multivaso con puntaje de
SINTAX alto (>13 puntos).
Palmerini T, 2011
Farkouh ME, 2012
 Pacientes con diabetes mellitus.
En los pacientes con enfermedad coronaria multivaso se

recomienda una estrategia de revascularización basada en el IC
R estado clínico del paciente, las comorbilidades y la gravedad

de la enfermedad coronaria, de acuerdo con los protocolos
del equipo interdisciplinario de cardiología (Heart Team
ESC
Roffi M, 2015
local).
2.6. Tratamiento en poblaciones especiales

¿Qué consideraciones especiales se deben de tomar en cuenta
para evitar complicaciones ante la presencia de fragilidad,
diabetes, obesidad, nefropatía y otros como las personas
mayores?
Personas mayores
El término de “fragilidad” se refiere a un fenotipo físico que

se caracteriza por la disminución de la fuerza muscular, de 3
E la velocidad de la marcha y de la actividad física, además de

pérdida de peso y de la energía; se debe a la acumulació de
déficits en salud. Se trata así, de un estado de vulnerabilidad
NICE
Rockwood K, 2007
al estrés que se asocia a eventos adversos.
45
El síndrome de fragilidad se asocia fuerte e

independientemente a la mortalidad intrahospitalaria, la
mortalidad a un mes, y la estancia hospitalaria prolongada.
También es condicionante para el desenlace cardiovascular

primario compuesto:
1 ++
 Muerte por cualquier causa.
E  Reinfarto del miocardio.
 Revascularización por isquemia.
NICE
Ekerstad N, 2011
 Rehospitalización por cualquier causa.
 Hemorragia mayor.
 Evento vascular cerebral isquémico o transitorio.
 Instauración de diálisis a un mes después de la
hospitalización.
Se recomienda utilizar el cuestionario “FRAIL”, como una

herramienta rápida, sencilla, factible y económica para el
diagnóstico de síndrome de fragilidad, la cual consiste en
valorar 5 criterios:
 F. Fatiga.
 R. Resistencia. (Incapacidad para subir un tramo de C
escaleras).
R  A. Aeróbica. (Incapacidad para caminar una cuadra).
NICE
Morley JE, 2012
 I. Illnes. (5 o más enfermedades).
 L. Loss of Weight. (Pérdida de 5 o mas kilogramos).
Interpretación:
0 puntos= Paciente robusto.
1-2 puntos= Paciente pre-frágil.
3 ó más puntos= Paciente frágil.
De los cinco componentes del cuestionario FRAIL, tanto el

correspondiente a resistencia (subir un tramo de escaleras)
y aeróbica (caminar una cuadra) son claramente
3
componentes representativos de sarcopenia. Además, si
E bien hay muchas causas de la fatiga (por ejemplo, anemia,
trastornos endocrinos, apnea del sueño, polifarmacia,
NICE
Morley JE, 2012
depresión y deficiencia de vitamina B12), ahora se reconoce
que una de las principales causas de fatiga es la deficiente
función muscular.
Tanto en el anciano robusto como en el frágil se IC

R recomienda adecuar el tratamiento antitrombótico de
acuerdo a la función renal y el peso corporal.
ESC
Roffi M, 2015
46
En la evaluación de la persona mayor se deberá considerar

los riesgos potenciales y benéficos en la estrategia de
invasión y revascularización, tales como: IIa A
 Expectativa de vida.
R  Multi-comorbilidad.
 Calidad de vida.
ESC
Roffi M, 2015
 Síndrome de fragilidad.
 Valores y preferencias.
En un estudio de nonagenarios y centenarios con SCA SEST 1 ++

E el incremento en la adherencia al tratamiento guiado por
práctica clínica se asoció con un descenso de la mortalidad.
NICE
Skolnick AH, 2007
La prevención de efectos adversos debe considerarse para

prescribir regímenes idóneos de las dosis ajustadas a edad y
función renal de: IIa C
 Bloqueadores beta.
R  Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
ESC
Roffi M, 2015
 Antagonistas de los receptores de aldosterona.

 Estatinas.
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus tiene una asociación independiente a

una mayor mortalidad a 30 días después de la angina 1 ++
E estable (OR 1.78, IC95% 1.24-2.56 p < 0,001) y con mayor
mortalidad a un año (HR 1.65; IC 95% 1.30 – 2.10; p<
NICE
Donahoe SM, 2007
0,0010).
Se recomienda el monitoreo de los niveles de glucosa y el

escrutinio para diabetes mellitus tipo 2 en todos los
R pacientes con SCA SEST ya sea con antecedente de
diabetes mellitus o con hiperglicemia en la admisión
IC
ESC
Roffi M, 2015
hospitalaria.
El tratamiento hipoglucemiante debe considerarse en los IIa C
R pacientes son SCA y glucosa sanguínea mayor a 180 mg/dl,

adaptándolo a la comorbilidad, así como evitarse cualquier
episodio de hipoglucemia.
Roffi M, 2015
ESC
En un estudio se identificó el aumento del riesgo ajustado a

la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con diabetes y
SCA SEST (OR 1.14 IC95%; 1.06 a 1.22); así también se 2 ++
E identificó que los pacientes con diabetes y requerimiento de
insulina tienen un riesgo mayor de muerte intrahospitalaria
NICE
Rousan TA, 2014
que los que no requieren insulina (OR 1.12, IC 95%; 0.95 a
1.32).
47
Debe considerarse un control de glucosa menos riguroso

IIa C
durante la fase aguda del SCA y en el seguimiento de los
R pacientes con enfermedad cardiovascular crónica avanzada,
diabetes de larga evolución, anciano robusto o frágil y
Roffi M, 2015
ESC
multi-comorbilidad.
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Y ESTRATEGIA DE

INVASIÓN
IC
R Se recomienda administrar el mismo tratamiento
antitrombótico en pacientes con y sin diabetes.
ESC
Roffi M, 2015
IA
Se recomienda la elección de una estrategia invasiva sobre
R un manejo no invasivo en pacientes con cualquier
tratamiento antitrombótico previo.
ESC
Roffi M, 2015
Se recomienda el monitoreo de la función renal por 2 a 3 IC
R días después de la angiografía coronaria o el

intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con
trastorno renal previo o con uso de metformina.
ESC
Roffi M, 2015
IA
En los pacientes que se someten a intervencionismo
R coronario percutáneo se recomienda el stent liberador de
fármaco sobre el stent metálico sin recubrimiento.
ESC
Roffi M, 2015
En pacientes con enfermedad arterial coronaria de múltiples IA
R vasos y un riesgo quirúrgico aceptable, se recomienda la

cirugía de revascularización coronaria
intervencionismo coronario percutáneo.
sobre el
ESC
Roffi M, 2015
Enfermedad renal crónica
Se recomienda calcular la función renal en todos los IC
R pacientes mediante la tasa de filtración glomerular (TFG) y

especial atención a los ancianos, las mujeres y los pacientes
con peso corporal bajo.
ESC
Roffi M, 2015
Se recomienda administrar el mismo tratamiento IB
R antitrombótico de primera línea tal como en los pacientes

con función renal normal, con la apropiada dosis ajustada
cuando esté indicado.
ESC
Roffi M, 2015
I B
Dependiendo del grado de disfunción renal, se recomienda
R realizar el cambio de la anticoagulación parenteral hacia
heparina no fraccionada o ajustar la dosis de enoxaparina.
ESC
Roffi M, 2015
48
En los pacientes que se someten a la estrategia invasiva se IA
R recomienda la hidratación con solución salina isotónica y el

uso de la menor cantidad de medio de contraste hiposmolar
o isosmolar.
ESC
Roffi M, 2015
La angiografía coronaria y, si es contemplada, la cirugía de

IB
revascularización son recomendadas después de una
R examinación cuidadosa del riesgo-beneficio de manera
particular al tomar en cuenta la gravedad del trastorno
ESC
Roffi M, 2015
renal.
INSUFICIENCIA CARDIACA DURANTE

HOSPITALIZACIÓN
Un estudio observacional prospectivo demostró incremento

marcado en la mortalidad durante la hospitalización en los 2+
E pacientes que ingresaron con falla cardiaca (12.0% vs 2.9%
sin falla cardiaca, p<0.0001) y a seis meses después del
NICE
Steg PG, 2013
egreso (8.5% vs 2.8%, p<0.0001).
En el paciente con insuficiencia cardiaca, se recomienda IC
R realizar ecocardiografía de urgencia para examinar la

función ventricular y valvular y excluir complicaciones
mecánicas.
ESC
Roffi M, 2015
La angiografía coronaria inmediata se recomienda en IB
R pacientes con falla cardiaca aguda, angina refractaria,

presencia de cambios del segmento ST o choque
cardiogénico.
ESC
Roffi M, 2015
Se recomienda el intervencionismo coronario percutáneo IB

R inmediato en pacientes con choque cardiogénico si la
anatomía coronaria lo permite.
ESC
Roffi M, 2015
Se recomienda la cirugía de revascularización coronaria

IB
R urgente para pacientes con choque cardiogénico si la
anatomía coronaria no permite el tratamiento por
intervencionismo coronario percutáneo.
ESC
Roffi M, 2015
Se recomienda que los pacientes con complicaciones IC
R coronarias mecánicas del SCA SEST sean inmediatamente

discutidos por el equipo interdisciplinario de cardiología
local.
ESC
Roffi M, 2015
49
En un estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado se

demostró que los pacientes sometidos a revascularización
temprana por infarto del miocardio complicado con choque
cardiogénico, no hubo diferencia significativa en
complicaciones mayores en los usuarios del balón de
2+
E contrapulsación intraórtico contra el grupo control:
 Mortalidad (RR 1.01, 95% IC 0.86-1.18;p=0.91)
 Reinfarto (RR 2.60, 95% IC 0.95-7.10;p=0.05);
NICE
Thiele H, 2013
 Revascularización recurrente (0.91, 0.58-1.41;
p=0.77),
 Evento isquémico cerebral (1.50, 0.25-8.84; p=
1.00).
IIa C
El balón intraórtico de contrapulsación debe considerarse en
R pacientes con inestabilidad hemodinámica o choque
cardiogénico originado por complicaciones mecánicas.
Roffi M, 2015
ESC
IIb C
R En los pacientes con choque cardiogénico deberá

considerarse el apoyo circulatorio mecánico de corto plazo. Roffi M, 2015
ESC
III
R El uso rutinario del balón intraórtico de contrapulsación en

pacientes con choque cardiogénico no está recomendado.
ESC
Roffi M, 2015
INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL SEGUIMIENTO
Se recomienda el uso de un inhibidor de la enzima

convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los
IA
receptores de angiotensina II (ARA II), cuando no se tolera
R el primero, para reducir el riesgo de muerte, IAM recurrente
y hospitalización por falla cardiaca, en pacientes con
ESC
Roffi M, 2015
fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (VI) igual o
menor del 40%.
Se recomienda el uso de un bloqueador beta en pacientes IA
R con fracción de expulsión del VI igual o menor del 40%, para

reducir el riesgo de muerte, IAM recurrente y
hospitalización por falla cardiaca.
ESC
Roffi M, 2015
Los antagonistas del receptor de aldosterona son

recomendados para reducir el riesgo de muerte, falla IA
R cardiaca y hospitalización en todos los pacientes con

síntomas persistentes (NYHA clase II-IV) y FEVI menor o
igual a 35% a pesar del tratamiento con un IECA o ARAII y
ESC
Roffi M, 2015
un bloqueador beta.
50
Los antagonistas del receptor de aldosterona,

IB
espironolactona y en donde sea disponible eplerenona,
R están recomendados para reducir el riesgo de la
hospitalización por complicación cardiovascular y la muerte
ESC
Roffi M, 2015
en pacientes con FEVI menor o igual de 40%.
El estudio PARADIGM-HF demostró que el uso a largo plazo

IB
de sacubitril/valsartán comparado con enalapril en
ESC
E pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI menor o igual
al 35%, disminuyó significativamente la mortalidad y
hospitalización por insuficiencia cardiaca exacerbada. RRR
McMurray JJ, 2014
Ponikowski P, 2016
0.80 (0.73-0.87) IC 95% p<0.001.
Se recomienda en pacientes sintomáticos con disfunción

grave del VI (FEVI menor o igual a 35%) sin opciones de
revascularización, el tratamiento con dispositivos de
I A
resincronización cardiaca con desfibrilador (TRC-D) o
R desfibrilador automático implantable (DAI) (tras valorar la
duración del QRS), a pesar del tratamiento óptimo a más de
ESC
Roffi M, 2015
40 días tras el evento agudo. Los pacientes deberán tener
una expectativa de sobrevida mayor a un año con un buen
estado funcional.
En los pacientes con enfermedad arterial coronaria y FEVI

menor o igual a 35%, deberá considerarse realizar prueba
para isquemia residual y subsecuente revascularización,
previo a la implantación profiláctica primaria del DAI/TRC- IIa B
R D.
Antes de considerarse la implantación profiláctica de

Roffi M, 2015
ESC
DAI/TRC-D, se sugiere realizar la evaluación de la

recuperación de función sistólica del VI (remodelamiento
inverso), en los primeros 6 meses de la revascularización.
TROMBOCITOPENIA
Un estudio aleatorizado presentó alta correlación de

2+
E trombocitopenia con eventos isquémicos y en el análisis de
regresión multivariable la asociación se preservo con infarto
del miocardio mortal y no fatal a los 30 días.
NICE
McClure MW, 1999
Se recomienda la inmediata interrupción del inhibidor de GP

IIb/IIIa y/o heparina (HNF, HBPM u otros productos de IC
R heparina) en caso de trombocitopenia <100 000 uL (o la
caída de 50% del conteo basal de plaquetas) cuando ocurra
ESC
Roffi M, 2015
durante el tratamiento.
En los pacientes tratados con inhibidores GP IIb/IIIa se IC
R recomienda la transfusión de plaquetas en caso de un

evento de hemorragia mayor activa o en la presencia de
trombocitopenia grave ( <10 000/ uL)
ESC
Roffi M, 2015
51
IC
Se recomienda utilizar un tratamiento con un
R anticoagulante no heparínico en caso de trombocitopenia
inducida por heparina documentada o sospechada.
ESC
Roffi M, 2015
Se recomienda la administración corta de HNF o HBPM, IC

R para prevenir la ocurrencia de trombocitopenia inducida por
heparina.
ESC
Roffi M, 2015
2.7. Manejo a largo plazo

¿Qué estrategias farmacológicas y no farmacológicas de
apoyo tienen la mayor evidencia científica para reducir los
eventos de isquemia miocárdica a largo plazo?
IA
Se recomienda el inicio temprano del tratamiento con
R estatina de alta intensidad a largo plazo, salvo que exista
contraindicación o efecto adverso.
ESC
Roffi M. 2015
Se debe considerar la reducción del colesterol LDL con un IIa B

R agente no-estatina (ezetimiba) si a pesar de la máxima
dosis tolerada de estatina el nivel sérico es > a 70 mg/dL. Roffi M, 2015
ESC
En las personas con diabetes mellitus, hipertensión arterial,

insuficiencia cardiaca y FEVI menor o igual a 40%, se IA
R recomienda utilizar un IECA; si no hay tolerancia a este se
puede prescribir un ARAII. En ambos casos verificar que no
ESC
Roffi M, 2015
existan contraindicaciones o interacciones farmacológicas.
En los pacientes con FEVI menor o igual a 40% se IA

R recomienda el tratamiento con bloqueadores beta, salvo
contraindicación identificada.
ESC
Roffi M, 2015
En los pacientes con FEVI menor o igual a 35% y diabetes

IA
R después de un SCA SEST y sin disfunción renal significativa
ni hiperpotasemia se recomienda utilizar antagonistas del
receptor de aldosterona.
ESC
Roffi M, 2015
IC
R La meta de presión arterial diastólica es menor a 80 mmHg
y menor de 85 mmHg en los pacientes con diabetes.
ACC/AHA
Whelton PK, 2017
52
Diag
T o del Síndro
ome Corona
ario Agudo S
Sin Elevación
n del Segme
ento ST
IB
R En adulttos con card
meta de
diopatía isqué
e presión arterial sea me
émica se reccomienda qu
enor de 130//80 mmHg.
ue la
ACC/AH HA
Wheltton PK, 2017
7
Deberá considerarsse la particip pación en uun programa a de IIa A

R rehabilittación cardia
estilo de
aca bien estructurado pa
e vida e incre
ementar la ad
ara modifica
ar el
dherencia al tratamiento
o. Roffi M
M, 2015
ESC
Se ha demostrado que
q el cese de e tabaquism o, comparad do al
hábito persistente,
p disminuye
d el riesgo de inffarto ( OR 0.57, 2+
E 95% ICC 0.36 – 0.8
comparrado con no
89); la adherrencia a la d
o adherirse (OR
(
dieta y ejerccicio
0.52%, 95% IC 0.4 4 –
NICE
Chow CK,2001
0.69)
Se recomienda la coonsejería a toodos los paccientes sobree los IA

R cambios al estilo de vida lo que inc luye: cese del
tabaquiismo, activac
ción física reg
gular y dieta saludable. Roffi M
ESC
M, 2015
2
2.8. Refe
erencia y contrra-referrencia
¿ Cuáles son loss criteriios de r eferenccia y co
ontra-reeferenciia que
se con sideran
n para optimiz
o ar los rrecursos
s en los
s servic
cios de
salud en el adulto o con síndro ome co oronarioo agud do sin
elevac
ción del ST?
Evide
encia / Re
ecomend
dación N
Nivel / Gr
rado
Pacientes valorado os en prime er nivel de e atención que

presentten dolor torácico
t conn los siguie entes síntom
mas
típicos:
 Sensación
S re
etroesternal de opresión o pesadez, con
irradiación
i a brazo izquierdo.
 Dolor
D opresivvo persistentte.
 Síntomas
S asociados:
a diaforesis, nausea, dolor

abdominal,
a sudoración y síncope.
 Duración
D ma ayor de 10 minutos. Punto
o de Buena P
Práctica
O alguno o de los síntomas atípic cos:
 Dolor
D en epigastrio o in ndigestión noo asociado a la
ingesta
i de alimentos.
 Dolor
D punzan nte o pleurítico.
 Disnea
D en auusencia de doolor precordiaal.
 Sincope
S o paalpitaciones.
Deberánn ser referido os urgentem mente a un se egundo nivel de
atención
n para estrattificación de riesgo
r cardio
ovascular.
53
Diag
T o del Síndro
ome Corona
ario Agudo S
Sin Elevación
n del Segme
ento ST
Se debeerá referir inmediatamente al de partamento de

urgencia
as, preferenttemente en n ambulanciaa con persoonal
médico calificado y que la unidaad de referen
ncia cuente con
unidad de hemodin námica, antee la sospechha de SCA con
IC
R datos de
e riesgo alto como:
 Dolor torácico continuo.
 Disnea grave e.
Amste
ACC/AHA
erdam E, 201
14
 Datos clínic cos de inesstabilidad he
emodinámicaa o
eléctrica.
 Sincope o pa alpitaciones.
IC
Se recoomienda env viar a una unidad de monitorizacción
R continua
a, como Un
cuando se
nidad Coron naria o Terrapia Intenssiva,
s confirme el diagnóstic
co de IAM SES
ST
Roffi M
ESC
M, 2015
Se debe referir a uniidades de terrcer nivel aq uéllos pacien

ntes
con indic
cación de anggiografía corronaria tales como:
  Alto
A
 Puntaje
P
riesgo cardiovascula
de GRACE
G
ar.
mayorr a 140 punt os.
Puntto de Buena
a Práctica
 Elevación
E de biomarcadores.
 Personas
P maayores de 75 años.
Los paccientes con bajo riesgo cardiovascu ular que no

o se
beneficiaan de una angiografía cooronaria perrcutánea pod
drán
ser trattados en unnidades del segundo nivvel de atencción
considerrándose los siguientes:
s
  Menores
M
 Sin
de 65
6 años.
S diabetes mellitus.
Puntto de Buena
a Práctica
 Sin
S cambios en e el segmen nto ST.
 Sin
S antecede ente de infartto.
 Sin
S elevación n de biomarcaadores.
 Puntaje
P de GRACE
G menorr de 109 punntos.
En pacie entes con SCA SEST de e bajo riesgo o con isque

emia
 significa
isquemia
atención
ativa demosttrada median
a, deberán referirse
r
n para realiza
nte pruebas de inducción
a unidades
u
ar angiografía
n de
de tercer nivell de
a coronaria.
Puntto de Buena
a Práctica
En pacieentes con SCAS SEST de

d bajo riessgo que no o se
demostrró isquemia a miocárdic ca mediante e pruebas de
 inducció
ón de isquem mia podrán ser egresad
manejo en Unidades de Medicin
dos y contin
na Familiar p
nuar
para control de
Puntto de Buena
a Práctica
factoress de riesgo y prevención secundaria.

s
54
3. Anexos
3.1. Diagramas de flujo
ALGORITMO 1
DIAGNÓSTICO SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
*SINTOMAS TÍPICOS
- Sensación retroesternal de opresión o
pesadez, con irradiación a brazo izquierdo. Paciente con dolor
- Dolor opresivo persistente. torácico agudo
- Síntomas asociados: diaforesis, nausea,
dolor abdominal, sudoración, y síncope.
- Duración más de 10 minutos.
Realizar historia clínica en busca de factores de
**SINTOMAS ATÍPICOS riesgo y de síntomas típicos* y atípicos de
- Dolor en epigastrio o indigestión no isquemia** además en la exploración física
asociado a la ingesta de alimentos.
signos de falla cardiaca o inestabilidad
- Dolor punzante ó pleurítico.
- Disnea en ausencia de dolor precordial. hemodinámica***
- Síncope o palpitaciones.
***SIGNOS DE FALLA CARDIACA O

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
- Hipotensión. ¿Se sospecha Buscar otro
- Palidez o llenado capilar disminuido.
- Distrés respiratorio.
Síndrome Coronario NO diagnóstico
- Crépitos pulmonares. Agudo (SCA)? diferencial
- Taquicardia o bradicardia.
- Presencia de S3 o S4.
- Ingurgitación yugular.
- Síncope.
SI
Solicitar ECG 12 derivaciones en los
primeros 10 min, biomarcadores
disponibles (Troponina I, CPK MB) y
complemetarios ****
**** ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
 Glucosa, azoados, biometría
hemática, electrolitos séricos,
tiempos de coagulación: valorar ¿ECG seriados
lesion renal, descontrol glicémico,
anemia, trombocitopenia.
con elevación del SI IAM CEST
ST?
 Rx de Torax: datos de falla cardiaca,
fractura, neumotórax, neumonía.
 Ecocardiograma transtoracico: NO
función ventricular global y
segmentaria, diagnósticos
diferenciales y estado hemodinámico.
SCA SEST
Elevacion IAM SEST

biomarcadores SI Pasa angiografía
percentila ≥ 99 coronaria Percutánea
NO
Angina inestable
Estratificar Riesgo
55
ALGORITMO 2.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y
TRATAMIENTO SCA SEST
Paciente con SCA SEST
Realizar estratificación de riesgo con TIMI y GRACE
Tratamiento antisquémico óptimo:

Oxígeno, nitratos, bloqueador beta, antiagregantes, anticoagulantes
Riesgo bajo: Riesgo Intermedio Riesgo Alto Riesgo Muy Alto

 Que no cumpla ningún criterio  Diabetes Mellitus  IAM SEST  Inestabilidad Hemodinámica o Choque
de riesgo intermedio o alto  Insuficiencia Renal (Depuración  Cambios dinámicos de cardiogénico
Creatinina menor 60ml/min) segmento ST o ondas  Dolor torácico recurrente refractario a
Realizar prueba inductora de  FEVI meno 40% o IC congestiva T en el ECG tratamiento médico
isquemia:  Angina post infarto  GRACE 140 o más  Arritmias letales o paro cardio
 Prueba de esfuerzo  ICP previo  TIMI 5‐7 respiratorio
 SPECT Tc99 de esfuerzo  Cirugía de revascularización  Complicaciones mecánicas de infarto
 Ecocardiograma de estrés previa GRACE 109‐139  Cambios dinámicos del ST en especial
 Resonancia magnética  TIMI 3‐4 elevación intermitente del ST
 Angiotomografía en pacientes
sin antecedentes de cardiopatía Angiografía Coronaria Angiografía Coronaria Angiografía Coronaria
Percutánea Percutánea precoz Percutánea inmediata
≤ 72 horas ≤ 24 horas ≤ 2 horas
Referir a Angiografía
¿Tiene isquemia
significativa?
SI Coronaria Percutánea
De manera electiva
NO
Tratamiento conservador
56
CUADRO 1. CLASIFICACION DE LA CLASE FUNCIONAL DE LA ANGINA

DE LA SOCIEDAD CANADIENSE DE CARDIOLOGÍA
Angina con esfuerzos muy superiores a los habituales. No la causa actividad

Clase I
cotidiana como caminar o subir escaleras
Limitación leve de la actividad habitual. Aparece caminando o subiendo escaleras

Clase II rápidamente, con frio, después de comer, con viento o estrés emocional o
aparece pocas horas después de despertar
La angina limita marcadamente la actividad cotidiana como caminar 100 a 200

Clase III
metros en llano, subir 1 piso de escaleras a ritmo habitual.
Clase IV Imposibilidad para realizar ningún esfuerzo sin angina, puede aparecer en reposo
Adaptado de: Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the
management of heart failure: a report of the ACC Foundation/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.
57
CUADRO 2. RIESGO TIMI PARA MORTALIDAD E INFARTO A 14

DIAS EN SCA SEST
Variables Puntos
3 más factores de riesgo (Historia Familiar, Dislipidemia, HAS, DM, Fumador) 1
2 o más eventos de angina grave en 24 horas 1
Uso de acido acetil salicilico 7 dias previos 1
Antecedente de enfermedad coronaria (estenosis ≥50%) 1
Elevacion de biomarcadores cardiacos 1
Cambios en el segmento ST ≥0.5mm 1
65 o más años de edad 1
TOTAL
Interpretación: Se debe sumar los puntos positivos y establecer el riesgo de acuerdo a la

siguiente tabla:
RIESGO DE RIESGO DE MUERTE, IAM
PUNTAJE
RIESGO MUERTE E IAM Y REVASCULARIZACION
TOTAL
14 DIAS % URGENTE %
1/0 3 5
BAJO
2 3 8
3 5 13
INTERMEDIO
4 7 20
5 12 26
ALTO
6/7 19 41
Adaptado de Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, Mautner B,
Corbalan R, Radley D, Braunwald E The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI:
A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA, 2000 Aug
16;284(7):835-42.
58
CUADRO 3. RIESGO DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN SCA

“GLOBAL REGISTRY OF ACUTE CORONARY EVENTS” (GRACE)
Presión Frecuencia
Creatinina
Grado Killip: Puntos sistólica puntos cardiaca Puntos Edad años Puntos Puntos
mg/dl
mmHg l/min
I 0 ≤80 58 ≤50 0 <30 0 0-0.39 1
II 20 80-99 53 50-69 3 30-39 8 0.40-0.79 4
III 39 100-119 43 70-89 9 40-49 25 0.80-1.19 7
IV 59 120-139 34 90-109 15 50-59 41 1-20-1.59 10
140-159 24 110-149 24 60-69 58 1.60-1.99 13
160-199 10 150-199 38 70-79 75 2.00-3.99 21
≥200 0 ≥200 48 80-89 91 ≥4 28
≥90 100
Otros Puntos
Paro cardiaco al ingreso 39

Cambios del ST ≥0.5mm 28
Biomarcadores elevados 14
INTERPRETACION: Se debe sumar los puntos de todas las variables y establecer el riesgo de acuerdo a la siguiente tabla:
RIESGO BAJO MEDIO ALTO
Total puntos ≤60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 ≥250
Riesgo de muerte
≤0.2 0.3 0.4 0.6 0.8 1.1 1.6 2.1 2.9 3.9 5.4 7.3 9.8 13 18 23 29 36 44 ≥52
intrahospitalaria
Adaptado de: Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch
Intern Med. 2003;163:2345–53.
59
CUADRO 4. PUNTAJE “CRUSADE” PARA EVALUAR RIESGO DE HEMORRAGIA MAYOR

INTRAHOSPITALARIA
Hematocrito Depuración de Frecuencia Presión Sistólica
Puntaje Puntaje Puntaje Puntaje
basal % creatinina cardiaca (LPM) (mmHg)
<31% 9 ≤15 ml/min 39 >121 11 ≤90 10
31-33.9% 7 15-30 ml/min 35 111-120 10 91-100 8
34-36.9% 3 30-60 ml/min 28 101-110 8 101-120 5
37-39.9% 2 60-90 ml/min 17 91-100 6 121-180 1
≥40% 0 90-120 ml/min 7 81-90 3 181-200 3
>121 ml/min 0 71-80 1 ≥201 5
≤70 0
Diabetes Signos de falla Enfermedad
Género Puntaje Puntaje Puntaje Puntaje
mellitus cardiaca al ingreso Vascular previa
Masculino 0 No 0 No 0 No 0
Femenino 8 Si 6 Si 7 Si 6
Estratificación de riesgo de acuerdo al puntaje “CRUSADE”

Puntaje total Riesgo de
(Rango 1-100) hemorragia (%)
≤20 (muy bajo) 3.1
21-30 (bajo) 5.5
31-40 (moderado) 8.6
41-50 (alto) 11.9
>50 (muy alto) 19.5
Adaptado de: Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr, Peterson
ED, Alexander KP. Baseline Risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: The CRUSADE (Can Rapid Risk
Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding score.
Circulation. 2009 Apr 14;119(14):1873-82.
60
CUADRO 5. HAS-BLED. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
CONDICIÓN PUNTOS
H Hipertensión: No controlado, Sistólica >160 mmHg. 1
Función renal anormal: Diálisis, trasplante, Cr >2.26 mg/dL o 200

A >μmol/L.
1
Función hepática anormal: Cirrosis o Bilirrubina más de 2 veces del

A valor normal o AST/ALT/AP más de 3 veces el valor normal.
1
Evento vascular cerebral: historia previa de evento vascular

S cerebral.
1
Hemorragia: Hemorragia previa importante o predisposición a

B hemorragia.
1
INR lábil (INR Inestable/alto), Tiempo en rango terapéutico menor

L a 60%.
1
E Persona mayor: Edad mayor de 65 años. 1
Historia previa de uso de fármacos o alcohol: mayor o igual a 8

bebidas/semana.
D Uso de fármacos que predisponen a hemorragias: Antiagregantes
1
plaquetarios, AINE).
TOTAL
INTERPRETACIÓN: HAS-BLED es un sistema de puntuación desarrollado para evaluar el riesgo

a 1 año de hemorragia mayor en pacientes con fibrilación auricular.
Por suma aritmética. Una puntuación mayor o igual a 3 Indica "alto riesgo”
Adaptado de: Pisters R, Lane DA, Niewlaat R, De Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A Novel User-Friendly Score
(HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation. Chest. 2010,
138(5):1093-100.
61
CUADRO 6. CLASIFICACIÓN DE KILLIP - KIMBALL
CLASE SIGNOS CLÍNICOS MORTALIDAD
I Sin estertores pulmonares; sin tercer ruido. 5%
Presencia de estertores hasta la mitad o menos de los

II campos pulmonares y/o presencia de tercer ruido 10%
cardiaco.
Presencia de estertores en más de la mitad de los campos
III 40%
pulmonares (frecuentemente edema pulmonar).
IV Estado de Choque cardiogénico. 90%
Adaptado de: Killip T 3rd, Kimball JT.Treatment of myocardial infarction in a coronary

care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967, 20(4):457-64.
62
Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST
3.3. Listado de Recursos

3.3.1. Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento del Síndrome coronario agudo sin elevación del ST del
Cuadro Básico del Instituto Mexicano del Seguro Social:
Cuadro Básico de Medicamentos

Principio Dosis
Clave Presentación Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
activo recomendada
Hipersensibilidad al fármaco.
Adultos:
Hemorragia interna activa.
0.25 mg/kg de Cada frasco
Diátesis hemorrágica.
peso al inicio, ámpula contiene: Dorsalgia, náusea, vómito, El uso concomitante de
Durante Hipertensión arterial severa no
010.000. seguida de Abciximab 10 hipotensión arterial, cefalea, abciximab con cualquier
Abciximab hospita- controlada. Malformación
4247.00 0.125 μg/kg de mg. Envase con dolor en el sitio de la trombolítico aumenta el
lización arteriovenosa o aneurisma.
peso/min por 12 un frasco ámpula punción, trombocitopenia riesgo de hemorragia
Antecedentes de evento vascular
horas en infusión (10 mg/5ml).
cerebral, cirugía intracraneal o
IV.
intraespinal.
Barbitúricos,
Cada tableta carbamazepina,
Dosis respuesta contiene: Aumento de transaminasas colestiramina,
010.000. Acenocu- Indefi- séricas, hemorragia. Hipersensibilidad al fármaco,
de acuerdo a Acenocumarol 4 anticonceptivos orales,
0624.00 marol nido lactancia, tuberculosis.
niveles de INR mg. Envase con glutetimida y rifampicina
30 tabletas. disminuyen el efecto
anticoagulante.
Prolongación del tiempo de Su eliminación aumenta

Cada tableta
sangrado, tinnitus, pérdida con corticoesteroides y
soluble o
de la audición, náusea, disminuye su efecto con Hipersensibilidad al fármaco,
efervescente
010.000. Ácido acetil 150mg cada 24 Indefi- vómito, hemorragia antiácidos. Incrementa el úlcera péptica o gastritis activas,
contiene:
0103.00 salicílico horas nido gastrointestinal, hepatitis efecto de hipoglucemi- hipoprotrombinemia, niños
Ácido
tóxica, equimosis, exantema, antes orales y de menores de 6 años.
acetilsalicílico
asma bronquial, reacciones anticoagulantes orales o
300 mg.
de hipersensibilidad. heparina.
Los antiácidos reducen la
Cada tableta
20 mg cada 24 concentración de
contiene:
horas, atorvastatina. Eritromicina
Atorvastatina Constipación, flatulencia,
incrementar la las incrementa. La Hipersensibilidad al fármaco,
010.000. cálcica Indefi- dispepsia, dolor abdominal,
Atorvastatina dosis según atorvastatina incrementa embarazo y lactancia y
5106.00 trihidratada nido cefalea, mialgias, astenia ye
respuesta. concentraciones enfermedad hepática activa.
equivalente a 20 insomnio.
Dosis máxima 80 plasmáticas de digoxina.
mg de
mg/día. Los fibratos aumentan el
atorvastatina.
riesgo de miopatía.
63
Aumentan sus efectos Hipersensibilidad al fármaco,

Cada tableta
adversos con hemorragia activa e insuficiencia
contiene:
Diarrea, sangrado anticoagulantes orales, hepática.
Bisulfato de
010.000. 75mg cada 24 Indefi- gastrointestinal, heparinas y ácido Precauciones: Pacientes con
Clopidroguel clopidogrel
4246.01 horas nido trombocitopenia, acetilsalicílico. Incrementa insuficiencia renal grave,
equivalente a 75
neutropenia y exantema. los efectos adversos de enfermedad hepática grave y
mg de
analgésicos no quienes reciben tratamiento con
clopidogrel.
esteroideos. AINE.
Favorece los efectos de los Infarto agudo de miocardio, edema
Cada tableta
Cefalea, cansancio, beta-bloqueadores y pulmonar, bloqueo de la
010.000. 30-60mg cada 8 contiene: Indefi-
Diltiazem estreñimiento, taquicardia, digitálicos. Con AINE conducción AV, insuficiencia
2112.00 a 12 Clorhidrato de nido
hipotensión, disnea. disminuye su efecto cardiaca, renal o hepática graves.
diltiazem 30 mg.
hipotensor.
Cada tableta Disminuye su efecto con

Cefalea, mareo, insomnio, Hipersensibilidad al fármaco.
contiene: AINE, con litio puede
Enalapril o náusea, diarrea, exantema, Precauciones: En pacientes con
010.000. 5-40mg cada 24 Maleato de Indefi- ocurrir intoxicación con el
lisinopril o angioedema y daño renal, diabetes, insuficiencia
2501.00 horas enalapril 10 mg. nido metal, complementos de
ramipril agranulocitosis. cardiaca y enfermedad vascular.
Lisinopril 10 mg. potasio aumentan el riesgo
Ramipril 10 mg de hiperpotasemia
Potencia la acción de otros
Cada tableta diuréticos y anthiperten- Hipersensibilidad al fármaco,
contiene: Hiperpotasemia, mareo, sivos. El ácido acetil hiperkalemia, hipoaldosteronismo.
010.000.
Adultos: 25 a Espironolactona confusión mental, eritema salicílico disminuye el Precauciones: No debe
2304.00 Espironolac- Indefi-
200 mg cada 8 a 25 mg. máculo papular, efecto su efecto. La administrarse con suplementos de
010.000. tona nido
24 horas. Envase con 20 ginecomastia, impotencia, asociación de potasio e inhibidores de la ECA
2304.01
tabletas y con 30 efectos androgénicos. espironolactona con los para evitar el desarrollo de
tabletas IECA y suplementos de K+ hiperkalemia.
producen hiperkalemia.
Endocarditis bacteriana aguda,
Cada jeringa
010.000. 1.5 mg/kg de enfermedades de coagulación
contiene: Los AINE y los dextranos
2154.00 peso o 1.0 mg/kg Hemorragia por sanguínea graves, úlcera gastro-
Enoxaparina Indefi- aumentan el efecto
Enoxaparina de peso corporal trombocitopenia. Equimosis duodenal activa, accidente cerebro
sódica 40 mg. nido anticoagulante, mientras la
010.000. en dos dosis en el sitio de la inyección vascular, trombocitopenia con
Enoxaparina protamina lo antagoniza.
4224.00 diarias. agregación plaquetaria positiva in
sódica 60 mg.
vitro, hipersensibilidad.
Considerar riesgo beneficio en
Hipertensión arterial,
010.000. Cada tableta Con digitálicos puede pacientes con insuficiencia
reacción anafiláctica, vértigo,
4024.04 10 mg al día, solo contiene: producir arritmias cardiaca congestiva, hipertensión
Indefi- insuficiencia cardiaca
Ezetimibe o combinado con Ezetimiba 10 mg. cardiacas. Con diuréticos arterial, alteración de la función
nido congestiva, cefalea grave,
010.000. una estatina. Envase con 28 y se intensifica el efecto renal, durante el embarazo y la
hipokalemia y edema
4024.05 con 30 tabletas. hipokalémico. lactancia. No se debe suspender
periférico.
bruscamente el tratamiento.
64
Con antihipertensivos,
2.5 a 10 mg,
Dinitrato de Taquicardia, mareos, opiáceos y alcohol etílico Hipotensión arterial, anemia,
repetir cada 5 a
010.000. Isosorbide, isosorbida 5 mg. Indefi- hipotensión ortostática, aumenta la hipotensión. traumatismo craneoencefálico y
15 minutos
0592.00 dinitrato de Envase con 20 nido cefalea, inquietud, vómito y Medicamentos disfunción hepática o renal.
(máximo 3 dosis
tabletas. náusea. adrenérgicos disminuyen
en 30 minutos).
su efecto antianginoso.
Dinitrato de Taquicardia, mareos, opiáceos y alcohol etílico Hipotensión arterial, anemia,
010.000. Isosorbide, 5 a 30 mg cada isosorbida 10 mg. Indefi- hipotensión ortostática, aumenta la hipotensión. traumatismo craneoencefálico y
0593.00 dinitrato de seis horas. Envase con 20 nido cefalea, inquietud, vómito y Medicamentos disfunción hepática o renal.
tabletas. náusea. adrenérgicos disminuyen
Sol. inyectable
De 2-7mg/hr,
Cada ml contiene:
dosis-respuesta.
Dinitrato de Con antihipertensivos,
010.000. Dosis máxima Hipersensibilidad al fármaco,
isosorbida 1 mg. Taquicardia, arritmias, opiáceos y alcohol etílico,
4118.00 10mg/hr. Durante hipotensión arterial, glaucoma,
Isosorbide, Envase con 100 angina, mareos, hipotensión, aumenta la hipotensión.
Administrar hospita- anemia, traumatismo cráneo
dinitrato de ml (1 mg/1 ml). cefalea, inquietud, vómito y Medicamentos
010.000. diluido en lización encefálico y disfunción hepática o
Envase con 10 náusea. adrenérgicos disminuyen
4118.01 soluciones renal.
ampolletas con su efecto antianginoso.
envasadas en
10 ml (10
frascos de vidrio.
mg/10ml).
Bradicardia y depresión de
la actividad miocárdica con
digitálicos. Verapamilo o
Cada tableta Hipersensibilidad fármaco, retardo
Hipotensión arterial, cloropromacina
Adultos: contiene: en la conducción AV, insuficiencia
bradicardia, náuseas, disminuyen su
010.000. 50 a 400 mg Tartrato de Indefi- cardiaca e infarto de miocardio.
Metoprolol vómitos, dolores biotransformación
0572.00 cada 8 ó 12 metoprolol 100 nido Precauciones: En afecciones
abdominales, fatiga, hepática. Indometacina
horas. mg. Envase con obstructivas de las vías
depresión, diarrea y cefalea. reduce el efecto
20 tabletas. respiratorias y en cirrosis hepática
hipotensor. Rifampicina y
fenobarbital incrementan
su biotransformación.
Anemia, trombocitemia,
náuseas, dispepsia, sequedad Hipersensibilidad al fármaco y
de la boca, edema localizado, pacientes con hemorragia activa,
sensación de malestar, clínicamente significativa, como
Antimicóticos azólicos o
fiebre, edema periférico, hemorragia intracraneal,
inhibidores de la proteasa
Cada comprimido aumento de la GGT, lipasa, hemorragia digestiva.
del HIV, estos fármacos
010.000. Para SCA 2.5mg contiene: Indefi- amilasa, bilirrubinas, Precauciones: Insuficiencia renal,
Rivaroxaban pueden aumentar las
5544.00 diario Rivaroxabán 10 nido transaminasas, LDH y anestesia neuroaxial
concentraciones
mg. fosfatasa alcalina, Mareos, (epidural/medular). Debe tenerse
plasmáticas de
cefalea, síncope, disfunción precaución con AINE, los
rivaroxabán.
renal, prurito, exantema, inhibidores de la agregación
urticaria, hemorragia del plaquetaria u otros
tubo digestivo, hematuria, antitrombóticos.
epistaxis
65
Potencia el efecto Hipersensibilidad al fármaco,

Cada tableta
Dorsalgia, diarrea, síntomas hipotensor de otros embarazo, lactancia, patología
010.000. 40-160 mg cada contiene: Indefi-
Telmisartan pseudogripales, dispepsia y antihipértensivos. Junto obstructiva de las vías biliares,
2540.00 24 horas. Telmisartán 40 nido
dolor abdominal. con digoxina aumenta su insuficiencia hepática y/o renal
mg.
concentración plasmática grave.
Cada frasco
Con anticoagulantes orales
ámpula 0.4 μg/kg/min,
se prolonga el tiempo de
contiene: durante 30 Hipersensibilidad al fármaco,
protombina, con
Clorhidrato de minutos. trombocitopenia, sangrado activo,
Sangrado, trombocitopenia, antiagregantes
tirofiban Dosis de Durante antecedentes de hemorragia o
010.000. escalofrío, dolor abdominal, plaquetarios se puede
Tirofiban equivalente a mantenimiento: hospita- tumor intracraneal, malformación
4123.00 mareo, cefalea y náusea. provocar sangrado, con
12.5 mg de Al finalizar la lización AV o aneurisma, embarazo y
digitálicos, antihistamíni-
tirofiban. Envase dosis inicial lactancia.
cos y tetraclinas se puede
con un frasco continuar con 0.1
limitar la acción
ámpula μg/kg/minuto.
anticoagulante.
con 50 ml.
PARCHE
Cada parche
0.8 mg que opiáceos y alcohol etílico
libera: Durante
010.000. Trinitrato de pueden repetirse Cefalea, taquicardia, aumenta la hipotensión.
Trinitrato de hospita- Hipersensibilidad al fármaco
4111.00 Glicerilo a los 5 ó 10 hipotensión y mareo. Medicamentos
glicerilo 5 mg/día lización
minutos. adrenérgicos disminuyen
Envase con 7
parches.
Cada tableta Con bloqueadores beta se Hipersensibilidad al fármaco,
contiene: favorece la hipotensión e lactancia, choque cardiogénico,
Náusea, mareo, cefalea,
010.000. Clorhidrato de 40-80 mg cada 8 Indefi- insuficiencia cardiaca; la bloqueo auriculo-ventricular,
Verapamilo rubor, hipotensión arterial,
0596.00 verapamilo 80 horas. nido ranitidina y eritromicina hipotensión arterial, asma y
estreñimiento, edema
mg. Envase con disminuye su Bloqueadores beta. Precauciones:
20 tabletas biotransformación Insuficiencia renal y hepática.
La mayoría de los Hipersensibilidad al fármaco.
medicamentos aumentan o Embarazo, hemorragia activa,
disminuyen el efecto intervenciones quirúrgicas o
Cada tableta El riesgo más frecuente e
anticoagulante de la traumatismos recientes, úlcera
contiene: 2 a 10 mg al día, importante es la hemorragia
warfarina, por lo que es péptica activa, amenaza de
010.000. Warfarina sódica de acuerdo al Indefi- (6 a 29 %); que ocurre en
Warfarina necesario reajustar la dosis aborto, discrasias sanguíneas,
0623.00 5 mg. tiempo de nido cualquier parte del
de ésta con base en el tendencia hemorrágica,
Envase con 25 protrombina. organismo. Náusea vómito,
tiempo de protrombina hipertensión arterial grave.
tabletas. diarrea, alopecia, dermatitis.
cada vez que se adicione o Precauciones: La dosis debe ser
se suspenda la toma de un menor en ancianos y en pacientes
medicamento. debilitados.
66
3.4. Protocolo de Búsqueda
La búsqueda sistemática de información se enfocó en documentos obtenidos acerca de la temática

Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. La
búsqueda se realizó en PubMed y en el listado de sitios Web para la búsqueda de Guías de Práctica
Clínica.
Criterios de inclusión:
 Documentos escritos en inglés y español.
 Documentos publicados los últimos 5 años (rango recomendado) o, en caso de encontrarse
escasa o nula información, documentos publicados los últimos 10 años (rango extendido).
 Documentos enfocados al diagnóstico y tratamiento.
Criterios de exclusión:
 Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.
67
CUADRO 3. CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE

RECOMENDACIÓN DE LA AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY / AMERICAN
HEART ASSOCIATION (ACC/AHA).
CLASE DE REDACCIÓN
DESCRIPCIÓN
RECOMENDACIÓN SUGERIDA
Evidencia y/o acuerdo generar que el tratamiento o Es recomendado / está
Clase I procedimiento proporcionado es benéfico, útil y efectivo. indicado
La evidencia es contradictoria y / o hay divergencia de

Clase II opiniones acerca de la utilidad / eficacia del tratamiento o
procedimiento dado.
El peso de la evidencia /la opinión está a favor de la Debería ser
Clase IIa utilidad y eficacia considerado
La utilidad / eficacia está menos establecida por la

Clase IIb Puede ser considerado
evidencia /opinión.
Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento o

Clase III procedimiento dado no es útil / efectivo y en algunos No se recomienda
casos pueden ser perjudicial.
Nivel de
Interpretación
Evidencia
A Los datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis.
B Los datos derivados de un único ensayo clínico aleatorizado o grandes estudios no aleatorios.
C Consenso de la opinión de los expertos y / o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros.
Adaptado: Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, et al; ACC/AHA
Task Force Members; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.
2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes:
executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):2354-94.
73
 Diabetes Mellitus.
 Pacientes con biomarcadores elevados (Troponina I, CPK MB).
 En personas mayores de 75 años.
Se recomienda la realización de una angiografía coronaria percutánea en menos de 2 horas en pacientes de muy
alto riesgo:
 Falla cardiaca aguda.
 Arritmias ventriculares letales.
 Arresto cardiaco.
 Angina refractaria a tratamiento.
No existen contraindicaciones absolutas para la realización de angiografía coronaria percutánea, solo se sugiere
realizar en los siguientes casos, si el beneficio supera los riesgos:
 Infección no tratada.
 Fiebre.
 Anemia severa con hemoglobina menor de 8 gr/dl.
 Descompensación electrolítica grave.
 Sangrado activo grave.
 Hipertensión sistémica descontrolada.
 Alergia a contraste iodado sin tratamiento profiláctico
 Enfermedad vascular periférica grave que limita el acceso vascular.
 Coagulopatía grave.
 Endocarditis activa.
 Embarazo.
 Falta de cooperación del paciente.
 Consentimiento informado no firmado, o rechazo expreso del paciente al tratamiento.
 Enfermedad concomitante que acorta la vida del paciente y aumenta el riesgo en las intervenciones
terapéuticas.
Sin factores de riesgo alto y sin isquemia recurrente se recomienda tratamiento conservador inicial
(tratamiento médico óptimo) y solamente se realizará angiografía coronaria percutánea en caso de presentar
un resultado positivo a isquemia miocárdica por prueba de esfuerzo o estudios de imagen.
Se recomienda el inicio temprano del tratamiento con estatina de alta intensidad a largo plazo, salvo que exista
contraindicación o efecto adverso.
En el manejo a largo plazo, los pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y FEVI
menor o igual a 40% se recomienda utilizar un IECA; si no hay tolerancia a este se puede prescribir un ARAII. En
ambos casos verificar que no existan contraindicaciones o interacciones farmacológicas.

75
4. Glosario
Ángor Dolor retroesternal que se asocia a isquemia miocárdica usualmente asociada a esfuerzo.
Arteria Culpable: Vaso del lecho coronario cuya estenosis o trombosis se considera causal del
infarto del miocardio.
Angiografía Coronaria Percutánea: Es la visualización en tiempo real de las arterias coronarias
mediante la introducción de catéteres por punción arterial periférica e inyección directa de medio
de contraste.
Angioplastia Coronaria Percutánea: Es un procedimiento endovascular que consiste en la
dilatación de la luz de las arterias coronarias mediante la insuflación de globos acompañado o no
de colocación de stents, con el objetivo de mejorar el flujo sanguíneo.
Arritmias letales: Alteraciones del ritmo cardiaco que puede comprometen la estabilidad
hemodinámica y comúnmente culminan con paro cardiaco, las más comunes: taquicardia
ventricular sostenida y fibrilación ventricular.
Cirugía de Revascularización Coronaria: Es una intervención quirúrgica que utiliza venas de la
pierna, o arterias de otra parte del cuerpo, para desviar la sangre posterior a la obstrucción de las
arterias coronarias.
Comorbilidad: La existencia o la presencia de cualquier entidad distinta adicional durante el curso
clínico de un paciente que tiene una enfermedad indexada bajo estudio.
Contrarreferencia: Decisión médica en la que se determina el envío de pacientes a un nivel de
menor capacidad resolutiva para continuar su atención médica, después de haber sido atendidos
de un daño específico a la salud, la cual se realiza con base a criterios técnico-médicos y
administrativos, con el informe correspondiente de las acciones diagnósticas y terapéuticas
realizadas y por realizar en la unidad referida.
Disección de Aorta: Severa condición clínica en el que se desgarra la íntima de la aorta con
infiltración de sangre creando un falso lumen con alto riesgo de rotura aortica.
Disnea: Dificultad para respirar.
Factor de riesgo: Condición que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su
asociación tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Gasto cardiaco: Es la cantidad de sangre que los ventrículos impulsan cada minuto.
Hipercapnia: Es la elevación anormal en la concentración de dióxido de carbono (CO2) en la
sangre arterial.
Hemorragia mayor en síndrome coronario agudo: hemorragia intracraneal, sangrado
retroperitoneal, descenso del hematocrito mayor o igual al 12%.
Hipertrofia ventricular: Es un aumento del grosor del músculo cardiaco que conforma la pared
ventricular, tanto derecha como izquierda, secundaria a una alteración en la que el ventrículo debe
esforzarse más para contraerse.
Hipoxemia: También conocida como desaturación de oxígeno, se define como una presión parcial
anormalmente baja de oxígeno en la sangre arterial.
76
Inestabilidad hemodinámica: Es la presencia clina de signos de hipoperfusión con o sin

hipotensión arterial que significan una falla del sistema circulatorio para una adecuada perfusión
tisular.
Insuficiencia Renal Aguda: Disminución de la capacidad que tienen los riñones para eliminar
productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días.
Miocarditis: inflamación de la capa media muscular del corazón, generalmente a consecuencia de
una infección viral.
Neumotórax: Condición clínica que se produce cuando el aire se filtra en el espacio entre los
pulmones y la pared torácica usualmente por traumatismo, si aumenta conforme el paciente
respira se considera “a tensión”.
Pericarditis: Inflamación de la capa externa del corazón, pericardio.
Prevención secundaria medidas específicas para prevenir complicaciones en pacientes con una
enfermedad particular.
Referencia decisión médica en la que se define el envío de pacientes a un nivel de mayor
capacidad resolutiva para la atención de un daño específico a la salud, con base a criterios técnico-
médicos y administrativos.
Rehabilitación: uso combinado y coordinado de medidas médicas, sociales, educacionales y
vocacionales para entrenar o re-entrenar al individuo para alcanzar su nivel más alto posible de
habilidad funcional.
Stent: También llamada endoprotesis vascular, es una malla de metal que se expande dentro de
una arteria coronaria en una zona de estenosis.
Tratamiento médico óptimo: Conjunto de medidas terapéuticas no invasivas tanto
farmacológicas y no farmacológicas que han demostrado impactar en la morbimortalidad en el
síndrome coronario agudo.
Tromboembolia Pulmonar: Una situación clínico- patológica desencadenada por la obstrucción
arterial pulmonar por causa de un trombo procedente del sistema venoso. De ello resulta un
defecto de oxígeno en los pulmones.
ABREVIATURAS:
CI: Confidence interval (Intervalo de confianza)
FEVI: Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.
HR: Hazard ratio (cociente de riesgo)
ICP: intervención coronaria percutánea
mmHg: Milímetros de mercurio
NYHA: New York Heart Association (Asociación del corazón de Nueva York)
OD: Odds Ratio (Razón de Momios)
77
ACTUALIZACIÓN
2021
Diagnóstico y Tratamiento de la
DIABETES MELLITUS 2
EN LA PERSONA ADULTA MAYOR

IMSS-657-21
Diagnóstico y Tratamiento de Diabetes Mellitus 2 en la Persona Adulta Mayor
Av. Marina Nacional 60, piso 9, ala “B”

Col. Tacuba, D.T. Miguel Hidalgo,
Marina Nacional 60, piso 9 ala “B”
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C. P. 11410, Ciudad de México.
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Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) fue elaborada con la participación de las instituciones públicas que
conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud. Los autores se aseguraron que la información sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta guía; declaran que no tienen conflicto de interés y en caso de haberlo, lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como
en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud; y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud
aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer nivel, el Catálogo de
insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC; con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada institución.
Este documento puede reproducirse libremente dentro del Sistema Nacional de Salud y sin autorización escrita,
sólo cuando sea usado para fines de enseñanza, en la práctica médica y en actividades no lucrativas. Queda
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En la elaboración de esta se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje incluyente y

no sexista que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las
jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad,
así como el respeto a los derechos humanos en atención a la salud.
Debe ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 en la Persona Adulta Mayor. Guía
de Práctica Clínica: Guía de Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2021 [fecha de consulta].
Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-657-21/ER.pdf
Actualización: parcial.
ISBN en trámite
2
GRUPO DE DESARROLLO
AUTORÍA
Medicina Interna y UMAE No. 71. Hospital de
Dr. Jesús Avilio Martínez Beltrán IMSS
Geriatría Especialidades. Torreón Coahuila
Dra. Macarena del Rosario Medicina Interna y Hospital General de Zona No. 17,
IMSS
Sifuentes Martínez Geriatría Monterrey Nuevo León.
Dr. Jonathan Daniel Campos Hospital General de Zona No. 17,
Geriatría IMSS
Sánchez Monterrey Nuevo León.
Hospital General de Zona No. 83,

Dr. José Octavio Duarte Flores Geriatría IMSS
Morelia, Michoacán.

Dr. Iván Luján Hernández Geriatría IMSS
Torreón, Coahuila
Hospital General Regional No. 1A,
Dra. Sandra Itzel Sánchez Vázquez Geriatría IMSS
Ciudad de México
Medicina Interna y Hospital General Regional No. 251,
Dr. Alejandro Acuña Arellano IMSS
Geriatría Metepec, Estado de México Poniente
UMAE. CMN La Raza. Hospital de
Dr. Pedro Mendoza Martínez Endocrinología IMSS
Especialidades.
Coordinación de UMAE,
Dr. Juan Humberto Medina Medicina Interna y
IMSS Coordinación Técnica de Excelencia
Chávez Geriatría
Clínica
COORDINACIÓN METODOLÓGICA
Dr. Juan Humberto Medina Medicina Interna y Coordinación de UMAE, Coordinación
IMSS
Chávez Geriatría Técnica de Excelencia Clínica
BÚSQUEDA DE LA INFORMACIÓN
Dr. Juan Humberto Medina Medicina Interna y Coordinación de UMAE, Coordinación
IMSS
Chávez Geriatría Técnica de Excelencia Clínica
VALIDACIÓN
Protocolo de Búsqueda
Coordinación de UMAE, Coordinación
Dr. Manuel Vazquez Parrodi Medicina Familiar IMSS
Técnica de Excelencia Clínica
UMAE. Hospital de Traumatología y
Medicina Interna y
Dr. Alejandro Herrera Landero IMSS Ortopedia. Lomas Verdes, Estado de
Geriatría
México.
Dr. Edmundo Daniel Ríos Mejía Medicina Interna IMSS
Aguascalientes, Aguascalientes.
Dra. Laura Gabriela Gómez Herrera Endocrinología IMSS
Saltillo, Coahuila.
3
ÍNDICE
1. Aspectos Generales................................................................................................................. 5
1.1. Metodología ................................................................................................................................................. 5
1.1.1. Clasificación .......................................................................................................................................... 5
1.2. Actualización del año 2013 al 2020 .............................................................................................................. 6
1.3. Introducción ................................................................................................................................................. 7
1.4. Justificación .................................................................................................................................................. 9
1.5. Objetivos..................................................................................................................................................... 11
1.6. Preguntas clínicas ....................................................................................................................................... 12
2. Evidencias y Recomendaciones ....................................................................................... 13
2.1. Detección .................................................................................................................................................... 14
2.2. Diagnóstico ................................................................................................................................................. 17
2.3. Metas de control ........................................................................................................................................ 30
2.4. Tratamiento No Farmacológico .................................................................................................................. 33
2.5. Tratamiento ................................................................................................................................................ 41
2.6. Criterios de referencia y contrarreferencia ................................................................................................ 67
3. Anexos ...................................................................................................................................... 68
3.1. Diagramas de flujo ...................................................................................................................................... 68
3.2. Cuadros o figuras ........................................................................................................................................ 74
3.3. Listados de recursos ................................................................................................................................... 88
3.3.1. Tabla de medicamentos ..................................................................................................................... 88
3.4. Protocolo de búsqueda .............................................................................................................................. 91
3.4.1. Búsqueda de Guías de Práctica Clínica ............................................................................................... 91
3.4.2. Búsqueda de revisiones sistemáticas ................................................................................................. 91
3.4.3. Búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados ...................................................................................... 92
3.4.4. Búsqueda de estudios observacionales.............................................................................................. 92
3.5. Escalas de gradación ................................................................................................................................... 93
3.6. Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave ....................................................................... 99
4. Glosario .................................................................................................................................... 102
5. Bibliografía ............................................................................................................................ 106
6. Agradecimientos................................................................................................................... 113
7. Comité Académico ............................................................................................................... 115
8. Directorio Sectorial .............................................................................................................. 115
9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ...........................................................116
4
1. ASPECTOS GENERALES
1.1. Metodología
1.1.1. Cla sifica ción
Profesionales Medicina Interna y Geriatría.
de la salud
Clasificación
CIE-10: E14.9 Diabetes mellitus no especificada sin mención de complicaciones
de la enfermedad
Categoría de GPC Diagnóstico y Tratamiento. Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención
Usuarios Médicos Especialistas, Médicos Generales, Médicos Familiares, Estudiantes.
potenciales
Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social
organización
desarrolladora
Adultos mayores 65 años
Población blanco
Hombre, Mujer.
Fuente de
financiamiento / Gobierno Federal, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patrocinador
Intervenciones
CIE-9MC: Entrevista, consulta y evaluación diagnóstica. 89.03 Entrevista y evaluación descrita
y actividades
como global. 89.39 Otras mediciones y exámenes no quirúrgicos. 89.52 Electrocardiograma.
consideradas
Reducir la morbi-mortalidad asociada a complicaciones derivadas de diabetes mellitus
Impacto esperado Reducción de costos al estandarizar los procesos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
en salud Mejorar la calidad de vida de las personas adultas mayores con diabetes mellitus.
Impactar favorablemente en el pronóstico y calidad de vida del adulto mayor.
Aspectos que no Promoción de la salud, Prevención y rehabilitación.
cubre la GPC
Delimitación del enfoque y alcances de la guía
Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas,
ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales)
Metodología Evaluación de la calidad de la evidencia
Análisis y extracción de la información
Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave
Procesos de validación
Publicación en el Catálogo Maestro
Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos
electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, revisiones sistemáticas, ensayos
clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales en sitios Web especializados
y búsqueda manual de la literatura.
Búsqueda Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: marzo/2020
sistemática de la Número de fuentes documentales utilizadas: 128.
información Guías seleccionadas: 27.
Revisiones sistemáticas: 11.
Ensayos clínicos: 22.
Pruebas diagnósticas: 9.
Estudios observacionales: 31.
Conflicto
Todos los integrantes del grupo de desarrollo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
de interés
Año de publicación de la actualización: 2021. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia
Actualización que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
5
1.2. Actualización del año 2013 al 2021
1. El título de la guía (en caso de que haya sido actualizado):

ñ Título desactualizado: Diagnóstico y Tratamiento de Diabetes Mellitus en el
Adulto Mayor Vulnerable.
ñ Título actualizado: Diagnóstico y Tratamiento de Diabetes Mellitus 2 en la
Persona Adulta Mayor.
2. La actualización en evidencias y recomendaciones se realizó en: (dejar el nombre del
abordaje en que sufrió la actualización, eliminar donde no sufrió actualización):
ñ Detección
ñ Diagnóstico
ñ Tratamiento
ñ Pronóstico
6
1.3. Introducción
La diabetes mellitus (DM), se define como un trastorno metabólico heterogéneo

caracterizado por la presencia de hiperglucemia debido al deterioro de la secreción de
insulina, la acción defectuosa de la insulina o ambas. La hiperglucemia crónica se asocia con
complicaciones micro vasculares relativamente específicas que afectan ojos, riñones y
nervios, así como con un mayor riesgo de enfermedad cardio-cerebro-vascular, entre otros
(Punthakee Z, 2018).
Las personas con diabetes, tienen riesgos de muerte y eventos cardiovasculares 2 a 4 veces
mayores que la población general (Rawshani A, 2017). Se asocia comúnmente a otros
factores de riesgo como obesidad, inactividad física, presión arterial alta, niveles alterados de
lípidos y una tendencia a desarrollar trombosis. También, se asocia a una calidad y
esperanza de vida reducidas (NICE NG28, 2015).
De acuerdo a las recomendaciones actuales, el tamizaje oportuno de diabetes debe de

iniciarse desde los 40 años, o antes en caso de sobrepeso u obesidad. En el caso de la
persona mayor, el riesgo es más alto, sobre todo en aquellos individuos que cuentan con
factores de riesgo para desarrollarla, por lo cual, es imprescindible evaluarlos desde la
consulta inicial y en las subsecuentes (FID, 2017). La detección de complicaciones de DM en
adultos mayores debe individualizarse y revisarse periódicamente, ya que los resultados de
las pruebas de detección pueden afectar los enfoques y objetivos terapéuticos (ADA, 2020).
Al igual que en la detección, la decisión de realizar pruebas de diabetes y prediabetes deben

ser individualizadas, considerando siempre el beneficio de las intervenciones a realizar de
acuerdo al estado funcional previo; por ejemplo, dicho examen puede no ser apropiado para
un paciente mayor con cáncer en etapa terminal o falla orgánica múltiple, en estas
situaciones, se recomienda la toma de decisiones compartida con el paciente y/o los
cuidadores principales (LeRoith D, 2019), por otro lado, no hay que perder la oportunidad de
buscar la enfermedad en personas adultas mayores ambulatorias con factores de riesgo .
En relación al manejo de diabetes, el tratamiento óptimo puede no ser igual para todos los
grupos de pacientes (Blaum C, 2010), se debe considerar que la evolución de la DM en los
adultos mayores es metabólicamente distinta al comportamiento en personas más jóvenes,
por lo tanto, el enfoque de la terapia debería ser distinto (Meneilly GS, 2018). Cabe señalar
que los adultos mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes debido a los efectos
combinados del aumento de la resistencia a la insulina y la disfunción del islote pancreático
asociado a los cambios propios del envejecimiento (Yakaryılmaz FD, 2017).
La evaluación de dominios médicos, psicológicos, funcionales, sociales y la búsqueda de

síndromes geriátricos son obligatorios en el manejo de la diabetes para determinar metas
terapéuticas y enfoques de tratamiento particulares. Se debe prestar especial atención a
complicaciones que pueden desarrollarse en períodos cortos de tiempo y que afectarían
significativamente el estado funcional, como las complicaciones visuales y de extremidades
inferiores. (ADA, 2018). Además, es necesario evaluar la presencia de padecimientos
psicoafectivos que pueden afectar el apego a tratamiento médico y nutricional.
7
En este sentido, las personas adultas mayores con diabetes tienen tasas más altas de
muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada (sarcopenia) y
multimorbilidad (hipertensión, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, etc.).
Además, este grupo en específico, se encuentra en riesgo de desarrollar síndromes
geriátricos como: polifarmacia, depresión, deterioro cognoscitivo, trastornos del sueño,
incontinencia urinaria, fragilidad, síndrome de caídas, privación sensorial y síndrome
doloroso crónico; condiciones que pueden afectar las habilidades de autocontrol,
incremento del riesgo de interacciones farmacológicas, mayor riesgo de hipoglucemia y
condiciones que deterioran la evolución de la enfermedad, situaciones que no se presentan
de manera habitual en el adulto joven (Kirkman M, 2012).
Aunque la diabetes mellitus tipo 2 es la principal causa en las personas adultas mayores, es
importante conocer la clasificación internacional de este padecimiento (ADA, 2020):
1.- Diabetes tipo 1 (DM1): debido a la destrucción autoinmunitaria de las células B, que
generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina.
2.- Diabetes tipo 2 (DM2): debido a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de
células B con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina).
3.- Diabetes mellitus gestacional (DMG): diabetes diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes evidente antes de la gestación.
4. -Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo: síndromes de diabetes
monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de los jóvenes de inicio en la madurez
[MODY]), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y
medicamentos, diabetes inducida por sustancias químicas (como el uso de glucocorticoides,
en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos).
Prediabetes: es el término utilizado para individuos cuyos niveles de glucosa no cumplen
con los criterios para diabetes, pero son demasiado altos para ser considerados normales
(ADA, 2020). Se define como el estado de riesgo individual para desarrollar diabetes o sus
complicaciones. Se determina mediante cualquiera de los siguientes criterios:
ñ Determinación de glucosa plasmática en ayunas alterada con valores entre 100-125

mg/dL. (EASD, 2013), (ADA, 2020).
ñ Resultado en prueba de tolerancia a la glucosa con valores entre: 140-199 mg/dL.
ñ Determinación de prueba hemoglobina glucosilada (HbA1c) con valores entre 5.7%-
6.4% (para determinación en adultos si se desconoce la precisión de la determinación
de la HbA1c y no para uso en sospecha de diabetes tipo 1 (Punthakee Z, 2018).
Los factores para el desarrollo de diabetes se deben considerar los siguientes (ADA, 2014):
ñ Ser mayor de 40 años.
ñ Tener un pariente de primer grado con diabetes tipo 2.
ñ Etnia afroamericana, hispana, asiática, isleña del pacífico o nativa americana.
ñ Antecedentes de diabetes gestacional o productos macrosómicos.
ñ Antecedente de síndrome de ovario poliquístico.
ñ Padecer sobrepeso, especialmente obesidad abdominal.
ñ Padecer enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipidemia u otras características
del síndrome metabólico.
ñ Uso crónico de glucocorticoides, diuréticos de tipo tiazidas y antipsicóticos atípicos.
8
1.4. Justificación
La población de pacientes ancianos con diabetes está creciendo rápidamente debido a la
transición demográfica mundial, teniendo un impacto significativo sobre la salud de la
población y la economía. Estimaciones recientes indican que en 2017 había 450 millones de
adultos con diabetes en el mundo, se espera que aumente a casi 700 millones en 2045 (Cho
NH, 2018). En las próximas décadas, se espera que la población de adultos mayores con
diabetes crezca sustancialmente, por lo tanto, comprender el curso clínico de la diabetes en
esta población es fundamental para establecer recomendaciones de práctica clínica
basadas en evidencia, prioridades de investigación, asignar recursos y establecer políticas de
salud (Huang E, 2014).
De acuerdo a la Encuesta Nacional en Salud y Nutrición en México, tanto en hombres como

en mujeres, se observó un incremento importante en la proporción de adultos mayores con
diabetes. Para los grupos de 60 a 69 años se observó una prevalencia ligeramente mayor en
mujeres que en hombres (26.3 y 24.1%, respectivamente) que se acentuó en el grupo de 70 a
79 años (27.4 y 21.5%, respectivamente) (ENSANUT 2012).
En el lustro comprendido del 2012 al 2016, la ENSANUT de Medio Camino, se observó un

ligero aumento en la prevalencia de diabetes entre los hombres y mujeres con 60 o más
años (8.4% vs 10.3% respectivamente), la mayoría de ellos tenían entre 60 y 79 años,
predominando el diagnóstico entre las mujeres que viven en zonas urbanas con 10.5%,
comparado con el género masculino, donde predominó el diagnóstico en el área rural con
8.9% (Rojas-Martínez R, 2018).
En el Instituto Mexicano del Seguro Social, las dos principales causas de defunción entre los
derechohabientes en 2015 fueron las enfermedades cardiovasculares y circulatorias, con una
tasa de 1.4 por 1,000 derechohabientes, seguida de diabetes mellitus con una tasa de 1.0 por
1,000 derechohabientes (González León M, 2015).
Las personas adultas mayores son un grupo particular que pueden presentar
multimorbilidad y problemas médicos complejos, pueden verse menos beneficiados de las
estrategias intensivas “ordinarias” para reducir la glucosa, resultando más susceptibles a la
hipoglucemia y sus consecuencias en comparación con personas más jóvenes (Lipska K,
2015). La mayoría de las pautas en el manejo de diabetes no consideran objetivos especiales
para las personas adultas mayores con diabetes sin complicaciones, pero exigen un objetivo
más estricto cuando el paciente tiene múltiples comorbilidades (FID, 2017), cuestión que se
debe valorar en personas adultas mayores debido a la susceptibilidad potencial para
complicaciones como hipoglucemia.
La incidencia de DM aumenta con el envejecimiento, es por ello, que la persona mayor

puede ser diagnosticada incidentalmente después de los 65 años o haber tenido un
diagnóstico de diabetes en la mediana edad. Ante la presencia de distintos escenarios, se
deben considerar las diferentes características clínicas como tiempo de evolución,
comorbilidad, síndromes geriátricos y complicaciones propias de la DM, para establecer las
recomendaciones generales de tratamiento (Yakaryılmaz FD, 2017).
9
Los beneficios de identificar prediabetes o diabetes tipo 2 oportunamente en la persona

mayor, a diferencia del adulto joven, otorgar intervenciones preventivas primarias y
secundarias más efectivas y seguras en el tiempo esperado para su control, así como
considerar la expectativa de vida (Kirkman M, 2012), por ejemplo, tomar en cuenta riesgo de
hipoglucemia
En comparación con los adultos de mediana edad, la historia de la retinopatía es más

prevalente en los casos de diabetes tardía, a diferencia de la prevalencia de enfermedad
cardiovascular o neuropatía periférica. Los pacientes mayores de 75 años tienen un mayor
riesgo de desarrollar complicaciones múltiples que el grupo de edad de 65-74 años
(Yakaryılmaz FD, 2017). El deterioro del entorno socio-familiar de la persona mayor puede
reducir su calidad de vida, aumentar el riesgo de dependencia funcional y afectar el control
de la diabetes, consecuentemente, su pronóstico. Por esta razón, se debe incluir en el plan
de manejo la evaluación de su entorno social y apoyo familiar (ADA, 2020).
Las redes de apoyo social que brindan sustento tanto emocional como de movilidad para
adultos mayores con diabetes, deben incluirse en las discusiones sobre el manejo de su
enfermedad y considerar siempre la toma de decisiones compartidas. Se debe tener en
cuenta que las personas adultas mayores que viven solas pueden no tener apoyo para
administrar sus propios medicamentos, mientras quienes se encuentran institucionalizados
dependen completamente del plan de atención y el apoyo de terceros (ADA, 2020).
Asimismo, se debe tener gran consideración aquellos pacientes que reciben cuidados
paliativos, ya que requieren un enfoque que enfatice la comodidad y el manejo de los
síntomas, mientras que es posible desestimar el control metabólico estricto (ADA, 2020).
De acuerdo con las estadísticas y ante la complejidad en el manejo y control de la diabetes

mellitus en la persona mayor, debemos considerar su planeación desde un punto de vista
holístico, involucrando tanto al paciente portador de la enfermedad como al cuidador
principal, además de considerar siempre la detección oportuna de síndromes geriátricos
para poder incidir en su pronóstico y manejo adecuado, buscando en todo momento
preservar la calidad de vida, funcionalidad y dependencia, sin basar el éxito del manejo
médico solo en cifras de glucosa. Es por ello que se decide realizar la siguiente Guía de
Práctica Clínica que pretende estandarizar la mejor evidencia científica para mejorar la
calidad de vida de la persona mayor con diabetes mellitus.
10
1.5. Objetivos
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Diabetes Mellitus 2 en el Adulto

Mayor forma parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica
Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y
Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que
considera el Programa Nacional de Salud 2019-2024.
disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo o tercer nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar
las acciones nacionales acerca de:
ñ Conocer las diferencias que existen en la evaluación, tratamiento y metas

terapéuticas del adulto mayor con diabetes mellitus.
ñ Señalar las metas de tratamiento y sus estrategias para lograrlas en el adulto

mayor con diabetes mellitus.
ñ Relacionar diabetes mellitus con los síndromes geriátricos y demostrar el

impacto en el estado de salud del adulto mayor vulnerable.
ñ Enunciar los fármacos recomendados para el tratamiento de diabetes mellitus

en el adulto mayor.
ñ Describir las características del adulto mayor que deben considerarse para
individualizar el tratamiento.
Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención a la salud

contribuyendo al bienestar de las personas, el cual constituye el objetivo central y la razón
de ser de los servicios de salud.
11

En la persona adulta mayor con diabetes mellitus…
1. ¿Cuál es la herramienta de tamizaje con mayor efectividad para predecir riesgo de

diabetes mellitus 2?
2. ¿Cuáles son las características clínicas más prevalentes al realizar el diagnóstico y sus
diferencias comparadas con personas jóvenes?
3. ¿Cuál es el mejor estudio para confirmar el diagnóstico y complicaciones crónicas

asociadas a diabetes en comparación a las personas jóvenes?
4. ¿Cómo impactan los síndromes geriátricos en la presentación clínica, el tratamiento y el

pronóstico de manera distinta a las personas jóvenes?
5. ¿Cuáles son las metas de control para reducir las complicaciones crónicas en referencia al
estado funcional, mental y edad?
6. ¿Qué estrategias no farmacológicas tienen la mayor evidencia científica para mejorar en

el control glucémico?
7. ¿Cuál estrategia es mejor para reducir la glucosa y complicaciones crónicas, el

tratamiento intensivo o el tratamiento estándar?
8. ¿Cuál es el fármaco de primera elección que tiene la mayor evidencia científica para el
control glucémico?
9. ¿Cuándo se debe iniciar el manejo dual o combinado para obtener un control glucémico
adecuado?
10. ¿Qué factores deben considerarse para la selección de la terapia dual o triple en relación
a las características del paciente, el fármaco, así como los riesgos y beneficios de la
prescripción?
11. ¿Cuándo y cómo debe iniciarse el tratamiento con insulinas para obtener un control
glucémico adecuado?
12. ¿Cuál es la importancia de prevenir la hipoglucemia en este grupo etario al comparar con
el adulto joven?
13. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contra-referencia que se consideran para
optimizar los recursos en los servicios de salud?
12
clínicas, que llevaron a cabo la búsqueda sistemática y exhaustiva de la información
científica y al obtener los documentos realizaron la lectura crítica, extracción y síntesis de la
evidencia. A continuación formularon las recomendaciones tomando en cuenta el contexto
de la evidencia según el rigor y la calidad metodológica de los estudios, considerando la
magnitud del riesgo-beneficio, costo-efectividad, valores y preferencias de los pacientes, así
como la disponibilidad de los insumos, finalmente se envió la GPC para validación por
expertos externos. Al contar con la versión final de la GPC, se presentó para su autorización
al Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica para su publicación y difusión en el Catálogo
Maestro 2.
Los autores utilizaron para graduar las evidencias y recomendaciones, la escala 3: NICE.
Símbolos empleados en las tablas de evidencias y recomendaciones de esta guía:
Recomendación: acción desarrollada de forma sistemática para ayudar a
R
profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención a la salud más apropiada a
la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Debe existir
una relación lógica y clara entre la recomendación y la evidencia científica en las que se
basan, tiene que ser concisa, fácil de comprender y contener una acción concreta.
Recomendación clave: acción con el mayor impacto en el diagnóstico, tratamiento,
Rc pronóstico, reducción en la variación de la práctica médica o en el uso eficiente de los

recursos de salud.
Punto de buena práctica (PBP): acción clínica realizada por consenso de los
 expertos, como resultado de la búsqueda sistemática de la información, la cual puede ser

deficiente, controvertida, inexistente o con muy baja calidad de la evidencia, para ayudar a
los profesionales de la salud y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención a la
l d
Evidencia: información científica obtenida mediante una búsqueda sistemática, que da
E
respuesta a una pregunta clínica precisa y especifica. Debe incluir la descripción del
estudio, tipo de diseño, número de pacientes, características de los pacientes o de la
población, contexto de realización, intervenciones, comparadores, medidas de resultados
utilizados, resumen de los resultados principales, comentarios sobre los problemas
específicos del estudio y evaluación general del estudio.
1
2
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica (CMGPC). México: Secretaría de Salud. Disponible en https://www.gob.mx/salud/acciones-y-
programas/catalogo-maestro-de-guias-de-practica-clinica-cmgpc-94842 [Consulta 28/01/2019].
3
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base conservaran la graduación de la escala
original utilizada por cada una de ellas.
13
2.1. Detección
1. En la persona adulta mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cuál es la
herramienta de tamizaje con mayor efectividad para predecir riesgo
de diabetes mellitus 2?
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la

obesidad y la falta de actividad física. Ocurre con mayor
frecuencia en aquellas personas con hipertensión o dislipidemia 3
E y en ciertos subgrupos raciales/étnicos, en los que se incluyen los
latinos. A menudo, se asocia con una fuerte predisposición
NICE
ADA, 2020
genética o antecedentes familiares y en familiares de primer
grado.
El estudio del que deriva la prueba de riesgo de diabetes de la

ADA, incluyó 5,208 participantes en quienes se evaluaron: edad,
sexo, antecedentes familiares de diabetes, antecedentes de
2+
E
hipertensión, obesidad, actividad física y su asociación con
NICE
diabetes no diagnosticada. Con un punto de corte ≥ 5 se
Bang H, 2009
encontró una sensibilidad del 88%, especificidad del 40%, valor
predictivo positivo de 9%, valor predictivo negativo de 98% y una
utilidad diagnóstica de 73%. (Ver anexo 3.2, cuadro 1).
La utilidad de la escala FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score)

validada en 869 personas, para predecir el desarrollo de diabetes 2+
E
mellitus, se determinó con el valor del punto de corte de 15 NICE
puntos, tiene una exactitud diagnóstica para identificar diabetes Lindström L, 2003
de 72% (IC 95% 67.7–77.0). Cabe señalar que el estudio incluyó a Makrilakis K, 2011
personas menores de 65 años (Ver anexo 3.2, cuadro 2).
Se recomienda al menos una vez al año, un monitoreo en busca

del desarrollo de diabetes tipo 2 en la persona mayor con
prediabetes y/o los siguientes factores de riesgo:
ñ Tener un familiar de primer grado con diabetes tipo 2.
ñ Raza/etnia de alto riesgo (latinos, afroamericanos, nativos
norte americanos, isleños del pacifico).
ñ Tener sobrepeso (especialmente obesidad abdominal).
ñ Antecedentes de hipertensión (presión arterial mayor a
B
R
140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión).
ADA
ñ Antecedente de enfermedad cardiovascular.
ADA, 2020
ñ Antecedentes de dislipidemia.
ñ Tener antecedente de diabetes gestacional.
ñ Presenten condiciones asociadas con resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, obesidad).
ñ Uso crónico de fármacos antipsicóticos atípicos,
glucocorticoides y diuréticos tiazídicos.
ñ Tabaquismo.
ñ Ser sedentario.
14
Se recomienda realizar un tamizaje de diabetes y prediabetes a B

todas las personas adultas mayores asintomáticas y/o con ADA
Rc
factores de riesgo identificados para diabetes mediante unas ADA, 2020
pruebas validadas de tamizaje como la que desarrolló la B
Asociación Americana de Diabetes (ADA) o la escala FINDRISC. NICE
(Ver anexo 3.2, cuadro 1 y cuadro 2). Lindström J, 2003
En una revisión sistemática de 44,203 individuos de 16 estudios

2++
de cohortes con un intervalo de seguimiento de un promedio de
NICE
5.6 años (rango 2.8-12 años), aquellos con HbA1C entre 5.5% y
Zhang X, 2010
E
6.0%, tuvieron un aumento del riesgo de diabetes con una
incidencia a 5 años del 9 al 25%. Aquellos con un rango de HbA1C
A
con valores entre 6.0–6.5%, tuvieron un riesgo a 5 años de
ADA
desarrollar diabetes entre 25 y 50%, con un riesgo relativo 20
ADA 2020
veces mayor en comparación con A1C de 5.0% o menor.
Un estudio de cohorte incluyó a 4,670 hombres y 1,571 mujeres

sin diabetes (diabetes: glucosa plasmática en ayuno de 125
mg/dl, HbA1c 6.5%, o diabetes diagnosticada por el médico auto
E informada). La prediabetes fue diagnosticada por una

combinación de glucosa en ayuno alterada (glucosa en plasma
en ayunas 110-125 mg/dL y HbA1c elevada 5.7%-6.4% o 6.0%–6,4%.
Durante un seguimiento de 5 años, ocurrieron 338 casos 2++
incidentes de diabetes. La combinación de HbA1c 5.7%–6.4%y NICE
glucosa en plasmática en ayuno 110-125mg/dl, produjo la mayor Heianza Y, 2012
sensibilidad (86%) y generó un gran porcentaje de riesgo
atribuible a la población (78%) para predecir el desarrollo de
diabetes. A los 5.6 años después del examen inicial, las personas
prediabéticas que cumplieron tanto HbA1c 6.0-6.4%, como
glucosa en plasma en ayuno 110-126 mg/dl tuvieron un riesgo
acumulativo del 100% de desarrollar diabetes.
Se recomienda el seguimiento anual con control bioquímico Recomendación

de glucosa (determinación de glucosa en ayuno, HbA1C o Fuerte
prueba de tolerancia a la glucosa) en aquellos adultos GRADE
mayores que aún no han desarrollado diabetes pero que Punthakee Z,
Rc presenten las siguientes alteraciones:
ñ Prueba de Riesgo de Diabetes de la ADA mayor a 5
2018
puntos B
ñ Glucosa en ayuno alterada entre 110-125mg/dL ADA
ñ Determinación de HbA1c con resultado entre 6.0-6.4%. ADA, 2020
15
Una cohorte cerrada que incluyó 72.6 millones de personas de

entre 45 a 74 años de edad sin un diagnóstico previo de
diabetes, se realizó un seguimiento por 15 años con realización
de pruebas de glucosa al azar realizados mediante intervalos de
1.3 y 5 años, con un punto de corte de glucosa plasmática al azar
(GPA) de 100 mg/dL, dejó 0.2 millones de falsos negativos, una
GPA de 130 mg/dL o la ecuación dejó 1.3 millones de falsos
negativos y una GPA de 160 mg/dl dejó 2.8 millones de falsos
2++
E
negativos. Durante 15 años, la diferencia absoluta entre la
NICE
estrategia de detección más sensible y específica fue de 4.5
Johnson S, 2005
millones de verdaderos positivos y 476 millones de falsos
positivos. Las estrategias que utilizan puntos de corte GPA de 130
mg/dl o la ecuación multivariada cada 3 años identificaron 17.3
millones de verdaderos positivos, se concluyó que detección de
diabetes tipo 2 realizada cada 3 años con un punto de corte de
GPA de 130 mg/dl o la ecuación multivariada proporciona un
buen rendimiento y minimiza las pruebas de detección y los
costos de falsos positivos.
Se recomienda realización de tamizaje cada 3 años a la persona

mayor que durante la búsqueda intencionada de diabetes
mellitus presente las siguientes características:
R
B
ñ Una Prueba de Riesgo de Diabetes de la ADA menor a ADA
5 puntos ADA, 2020
ñ Glucosa en ayuno menor de 100 mg/dl
ñ Una determinación de HbA1C con resultado menor de
5.0%
16
2.2. Diagnóstico
2. En la persona adulta mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cuáles son las
características clínicas más prevalentes al realizar el diagnóstico y
sus diferencias comparadas con personas jóvenes?
Los síntomas de la diabetes en personas adultas mayores

pueden ser inespecíficos y/o de aparición tardía, suelen
manifestarse como síndromes geriátricos, síntomas atípicos, o
como complicaciones crónicas. Se muestran las diferencias en
la presentación de síntomas:
Personas jóvenes Personas adultas mayores

ñ Poliuria -Asintomáticos (50%)
ñ Polidipsia -Síntomas inespecíficos: fatiga, irritabilidad,
ñ Polifagia anorexia, pérdida de peso
ñ Pérdida de peso -Sintomáticos:
ñ Infecciones recurrentes o refractarias 3
ñ Incontinencia urinaria, nicturia NICE
E ñ Cambios cognoscitivos, depresión,
delirium
Kalra S, 2018
Peter A, 2011
ñ Caídas y alteraciones de la marcha
ñ Inmovilidad, lesiones por presión
ñ Hipotensión
ñ Sarcopenia, malnutrición
ñ Alteraciones visuales
ñ Síndromes dolorosos: neuropatías,
vasculopatía
-Estado hiperosmolar y cetoacidosis
-Manifestación acompañante de
complicaciones crónicas:
ñ Eventos vasculares cerebrales
ñ Angina, infarto agudo al miocardio
ñ Enfermedad arterial periférica
Con el incremento de la edad, se genera una disminución de la

actividad física y un aumento a la resistencia a la insulina, que, 3
E
asociado a un incremento del estrés y una dieta deficiente, inicia NICE
el proceso para desarrollar sarcopenia, y a su vez, fragilidad. Cobo A, 2016
Ambas se relacionan con presencia de diabetes y otros síndromes
geriátricos.
Debido al envejecimiento, el umbral renal de glucosuria se

encuentra aumentado y el estímulo de la sed disminuido por lo 3
E que los síntomas clásicos osmóticos (poliuria, polidipsia) pudieran
no estar presentes o sólo manifestarse con niveles muy elevados
NICE
Kalra S, 2018
de glucosa.
17
Se debe considerar que, en personas adultas mayores, la
 presencia de los síntomas de hiperglucemia (polidipsia, polifagia,

poliuria), no suelen manifestarse de la misma forma que en el
adulto joven.
PBP
3. En la persona adulta mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cuál es el mejor

estudio para confirmar el diagnóstico y complicaciones crónicas
asociadas a diabetes en comparación a las personas jóvenes?
El envejecimiento se asocia con un aumento progresivo de

3
E
HbA1c, y puede condicionar una discordancia significativa entre
NICE
el diagnóstico de diabetes basado en glucosa plasmática y
Lipska K, 2015
HbA1c en este grupo de edad.
En un estudio de cohorte que evaluó 5,764 adultos en general

sin diabetes diagnosticada, se midió HbA1c, glucosa plasmática
en ayunas y prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), para
3
comparar la efectividad diagnóstica de la HbA1c. Se observó una
E
NICE
sensibilidad de 43.3% con HbA1c ≥ 6.5% al compararla con
Karnchanasorn
glucosa en ayuno (106 sujetos). En cambio, solo fue de 28.1% (110
R, 2016
pacientes) al compararse con PTOG. Al incluir solo adultos
mayores, la sensibilidad fue del 19.6% con HbA1c≥ 6.5% al
compararse con PTOG.
Recomendación
En personas adultas mayores que cumplan con los criterios de
R
Débil
prediabetes mediante glucosa en plasma en ayunas o HbA1c, se
GRADE
recomienda obtener una prueba de tolerancia oral a la glucosa
LeRoith D, 2019
para confirmar el diagnóstico.
Se recomienda establecer el diagnóstico de diabetes mellitus en

la persona adulta mayor mediante los siguientes criterios
bioquímicos (Ver algoritmo 1):
Prediabetes Diabetes Mellitus

ñ Glucosa en ayuno ñ Glucosa en ayuno mayor o
entre 110 a 125 mg/dL igual a 126 mg/dL (Ayuno al
(Ayuno al menos de 8 menos de 8 horas)a.
horas). * ñ Hemoglobina glucosilada B
Rc ñ Glucosa plasmática a
las 2 horas entre 140 y ñ
(HbA1c) ≥ a 6.5%b.
Glucosa plasmática a las 2
ADA
ADA, 2020
199mg/dl. horas > 200 mg/dL después
ñ Hemoglobina de una prueba de tolerancia
glucosilada (HbA1c) oral a la glucosa.c
entre 6.0% a 6.4%.c ñ Síntomas de hiperglucemia y
glucemia > 200 mg/dL, en
cualquier momento del día.
a. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos
18
resultados de prueba anormales de la misma muestra o de dos

muestras separadas.
b. Para evitar diagnósticos erróneos, la prueba de HbA1c, deberá
realizarse en un laboratorio que use un método certificado y
estandarizado.
c. Según la técnica descrita por la Organización Mundial de la Salud, por
medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua).
Recomendación
R
Se debe considerar que, en el adulto mayor, la prueba de HbA1c Débil
tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de diabetes. GRADE
mellitus en personas consideradas de alto riesgo. Karnchanasorn R,
2016
Debido al papel integral de la hemoglobina A1c en el diagnóstico

y el tratamiento, es importante reconocer los escenarios clínicos
y los factores que interfieren o que producen resultados falsos.
Algunos de ellos son:
ñ Condiciones que prolonguen la vida del eritrocito.
3
E
ñ Disminución de la cantida de glóbulos rojos.
NICE
ñ Hipertrigliceridemia grave (>1750mg/dL)
Radin MS, 2013
ñ Medicamentos.
ñ Deficiencia de folatos y vitamina B12.
ñ Transfusiones recientes.
ñ Uremia
ñ Otros (Ver anexo 3.2, cuadro 3).
La medición de HbA1c puede ser inexacta en algunas personas 3

E de este grupo de edad debido a las comorbilidades que pueden
afectar la vida útil de los glóbulos rojos en la circulación.
NICE
Radin MS, 2013
En condiciones clínicas que alteren el valor entre Hb1Ac y la
R
glucemia tales como hemorragias o transfusiones recientes, C
hemodiálisis, terapia con eritropoyetina, hemoglobinopatías, ADA
entre otras, solo se deben utilizar los criterios de glucosa ADA, 2020
plasmática para el diagnóstico de diabetes.
R
C
Si las pruebas son normales (HbA1c o Glucosa plasmática de
ADA
ayuno), es razonable repetirlas en intervalos mínimos de 3 años.
ADA, 2020
R
C
En personas adultas mayores con prediabetes, se deben repetir
ADA
las pruebas realizadas anualmente.
ADA, 2020
19
Al momento del diagnóstico se recomienda:

ñ Realizar microalbuminuria y relación albúmina/creatinina.
ñ Determinación de la tasa de filtrado glomerular (TFG) para
detección temprana de nefropatía diabética.
ñ Revisión de neuropatía con monofilamento y al menos uno
de los siguientes: valoración de percepción de vibración con
diapasón de 128 Hz, evaluar si detecta de forma correcta
temperatura y prueba “pica y toca”.
ñ Medición de presión arterial y prueba para hipotensión B
Rc
ortostática. ADA
ñ Valoración del fondo de ojo mediante cámara no midriática o ADA, 2020
por oftalmología para detección oportuna de retinopatía.
ñ Examinación de piel (ej. acantosis nigricans, lipodistrofia).
ñ Valoración de riesgo cardiovascular.
ñ Solicitar electrocardiograma y radiografía de tórax
ñ Realizar prueba de índice tobillo-brazo para detección
temprana de enfermedad arterial periférica.
ñ Solicitar, perfil de lípidos completo, pruebas de
funcionamiento hepático, electrolitos séricos, niveles de
vitamina B12. (Ver anexo 3.2, cuadro 4).
La TFG disminuye gradualmente en 0.75 a 1 ml / min / 1.73 m2 por

año después de la tercera década de la vida. Sin embargo, la 3
disminución de la TFG se acelera del 20% al 40% en los pacientes NICE
E mayores con y sin nefropatía diabética. En particular, la de Boer IH, 2011
disminución de la TFG reduce la eliminación de insulina y Hahr A, 2015
muchos medicamentos para la diabetes y con ello aumenta el
riesgo de hipoglucemia en este grupo etario.
Se debe de realizar la detección de enfermedad renal crónica al

menos una vez al año. Para este fin, se recomienda la
D
R
determinación de la TFG ya que es necesario para estadificar el
NICE
grado de daño renal. Existen diferentes ecuaciones matemáticas
Raman M, 2017
que han sustituido a la depuración de creatinina, método que
debería utilizarse cada vez menos.
La estimación de la TFG por ecuaciones matemáticas es el

método más utilizado en la actualidad, existen varias en distintas
poblaciones tales como Chronic Kidney Disease Epidemiology 3
E Collaboration (CKD-EPI), Modification of Diet in Renal Disease NICE
(MDRD), Berlin Initiative Study (BIS), sin embargo, todas tienen Raman M, 2017
limitaciones al aplicarse en la persona mayor. (Ver anexo 3.2,
cuadro 5).
Se recomienda realizar la determinación de la TFG al menos una Recomendación
Rc
vez al año por medio de la ecuación CKD-EPI. No se recomienda Fuerte
utilizar la depuración de creatinina de 24 horas. (Ver anexo 3.2, GRADE
cuadro 5 y 6). Stevens PE, 2012
20
Se deberá solicitar microalbúmina en una muestra de orina

matutina al menos una vez al año como tamizaje de nefropatía
diabética (Ver anexo 3.2, cuadro 5 y 6).
ñ Se considera microalbuminuria de 30-300 mg/g.
ñ Se considera macroalbuminuria >300 mg/g.
ñ Se considera normal cuando < 30mg/g. Recomendación
R
Fuerte
GRADE
Si el resultado es negativo (< 30mg/g), se sugiere una Stevens PE, 2012
revaloración anual de este mismo tamizaje.
Si el resultado es positivo (> 30mg/g), se deberá confirmar
nuevamente dentro de los siguientes 3 a 6 meses.
Si el resultado continúa siendo positivo, deberá confirmarse con
un método cuantitativo, (p ej., albúmina en orina de 24 horas).
Se debe evitar solicitar microalbuminuria en: Recomendación
R
ñ Pacientes con daño renal establecido (>30mg/g). Fuerte
ñ Pacientes con examen general de orina con proteinuria. GRADE
ñ Pacientes con síndrome nefrótico. Stevens PE, 2012
Recomendación
R
Débil
Se debe evitar solicitar microalbuminuria en pacientes adultos
GRADE
mayores con diabetes con un pobre estado de salud.
LeRoith D, 2019
Para la estadificación de la enfermedad renal crónica según la

guía Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO), se requiere
obtener la TFG obtenida por CKD-EPI y la microalbuminuria.
(Ver anexo 3.2, cuadro 6).
La siguiente clasificación es la que se recomienda utilizar: Recomendación
R ñ G1 Normal o alto >90 mL/min/1.73m2 Fuerte

ñ G2 Levemente disminuido 60-89 mL/min/1.73m2 GRADE
Stevens PE, 2012
ñ G3a Descenso leve moderado 45-59 mL/min/1.73m2
ñ G3b Descenso moderado grave 30-44 mL/min/1.73m2
ñ G4 Descenso grave 15-29 mL/min/1.73m2
ñ G5 Fallo renal <15 mL/min/1.73m2
Se deberá apoyar el manejo con nefrología y nutrición a todo

aquel paciente que presente:

ñ Microalbuminuria (30 a 299 mg/g) en la etapa A2 o mayor.
ñ En etapa G3a con TFG 45-59 mL/min/1.73 m2. PBP
ñ De manera imperativa en estadio G4 < 30mL/min/1.73m2.
ñ Retención de azoados.
21
4. En la persona mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cómo impactan los

síndromes geriátricos en la presentación clínica, el tratamiento y el
pronóstico de manera distinta a las personas jóvenes?
Las personas adultas mayores con DM2 experimentan con

frecuencia uno o múltiples síndromes geriátricos, tales como:
dependencia funcional, polifarmacia, incontinencia urinaria,
caídas, depresión, sarcopenia, fragilidad y deterioro cognoscitivo. 2++
E Asimismo, los síndromes geriátricos en las personas adultas
NICE
Moreira B, 2016
mayores con DM2 impactan en el autocuidado, automonitoreo,
apego a la medicación, riesgo de efectos secundarios de los
tratamientos y calidad de vida relacionada con la salud.
La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso estructurado

de valoración global, con frecuencia multidisciplinario, en el que
se detectan, se describen y se aclaran los múltiples problemas
físicos, funcionales, psicológicos y socioambientales que el 4
E paciente anciano presenta. Durante este proceso se registran los
recursos y posibilidades de la persona, se valora la necesidad de
NICE
GPC-IMSS-190-18
servicios y, finalmente, se elabora un plan de cuidados
progresivo, continuado y coordinado dirigido a satisfacer las
necesidades del paciente y sus cuidadores.
Se recomienda realizar una evaluación integral que incluya
R
B
aspectos geriátricos médicos, psicológicos, funcionales y sociales
ADA
para establecer un marco de referencia para de las metas y el
ADA, 2020
tratamiento de las personas adultas mayores con DM2.
Se recomienda la búsqueda intencionada de síndromes

geriátricos (polifarmacia, deterioro cognoscitivo, incontinencia B
Rc urinaria, síndrome de caídas y síndrome doloroso) ya que estos
pueden afectar el autocontrol de la diabetes y deteriorar la
ADA
ADA, 2020
calidad de vida.
Se recomienda realizar al menos una vez al año, una valoración

geriátrica integral que incluya al menos las siguientes
evaluaciones:
ñ Actividades instrumentadas de la vida diaria (escala de
Lawton y Brody) (Ver anexo 3.2, cuadro 8).
ñ Actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel)
 (Ver anexo 3.2, cuadro 9).

ñ Valoración mínima del estado nutricional (MNA – Mini-
PBP
Nutritional Assessment). (Ver anexo 3.2, cuadro 10).

ñ Evaluación de depresión (Escala de depresión geriátrica
GDS-15) (Ver anexo 3.2, cuadro 11).
ñ Evaluación de deterioro cognoscitivo (Prueba de Mini-
Cog). (Ver anexo 3.2, cuadro 12).
22
ñ Evaluación de fragilidad y sarcopenia. (Escala de FRAIL)

(Ver anexo 3.2, cuadro 13 y 14).
ñ Evaluación de privación visual y auditiva.
ñ Evaluación de incontinencia urinaria y fecal.
El diagnóstico de DM2 aumenta el riesgo de dependencia

funcional en personas adultas mayores. Dicha dependencia
E
1+
puede analizarse en relación con la capacidad de realizar con
NICE
autonomía las actividades básicas e instrumentadas de la vida
McGrath RP, 2018
diaria. (Ver anexo 3.2, cuadro 8 y 9)
La condición de dependencia funcional para actividades básicas
R
C
e instrumentadas de la vida diaria modifica las metas
ADA
individualizadas de control de la DM2 en personas adultas
ADA, 2020
mayores.
Se recomienda identificar y dar seguimiento a la dependencia
R
D
funcional en personas adultas mayores con DM2 con el objetivo
NICE
de implementar medidas de prevención primaria y secundaria
Munshi M, 2018
para prevenir complicaciones relacionadas.
El estado nutricional se modifica con el envejecimiento. En el

fenómeno de la nutrición intervienen elementos físicos, sociales
y psicológicos. Las personas adultas mayores con DM2 presentan
estados nutricionales más pobres que la población general. 3
E Se ha documentado una pérdida mayor de masa magra
muscular en personas adultas mayores con DM2, lo que resulta
NICE
Dyson PA, 2018
en un requerimiento mayor de calorías derivadas de proteínas,
aun en presencia de una reducción del requerimiento calórico
global.
La presencia de malnutrición esta relacionada con la pérdida de 3

E peso a expensas de masa magra y mayor riesgo de interacciones
farmacológicas.
NICE
Munshi M, 2018
Las personas adultas mayores con DM2 pueden tener otros

síndromes geriátricos que aumentan el riesgo de empobrecer su 3
E estado nutricional, tales como trastorno neurocognoscitivo
mayor o demencia, episodio depresivo mayor, fragilidad, entre
NICE
Dyson PA, 2018
otros.
Se recomienda realizar una valoración anual del estado

nutricional para identificar a las personas adultas mayores con
R
D
pobre estado nutricio que se benefician de una intervención
NICE
dietética individualizada. Se puede utilizar la escala de
Dyson PA, 2018
valoración mínima del estado nutricional (MNA). (Ver anexo 3.2,
cuadro 10).
23
Se recomienda realizar una intervención nutricional

D
Rc individualizada en personas adultas mayores con DM2 y
NICE
obesidad, sarcopenia, fragilidad, trastorno neurocognoscitivo
Evert A, 2014
mayor o demencia.
Se debe evitar dietas restrictivas en pacientes con riesgo o con
R
D
malnutrición, hay que fomentar la ingesta adecuada de calorías,
NICE
buena hidratación, ingesta de proteínas y si es necesario,
Munshi M, 2018
suplementos nutricionales.
R
Siempre se debe de recomendar una nutrición óptima con una B
ingesta adecuada de proteínas en las personas adultas mayores ADA
con diabetes. ADA, 2020
La prevalencia de trastornos psicopatológicos clínicamente 2+

E significativos es considerablemente más común en personas con
diabetes que en aquellas que no la padecen.
NICE
de Groot M, 2016
Las personas adultas mayores con DM2 tienen un riesgo

2+
E
aumentado de cursar con episodio depresivo mayor, una
NICE
comorbilidad que a su vez aumenta la dependencia funcional y
Kimbro L, 2014
la mortalidad.
El tratamiento del episodio depresivo en la persona mayor con 1+

E diabetes facilita el control glucémico de acuerdo con las metas
de tratamiento.
NICE
Black S, 2003
Se debe considerar la detección anual de todos los pacientes con
R
B
diabetes para detectar oportunamente síntomas depresivos con
ADA
herramientas apropiadas para la edad. Se puede realizar con la
ADA, 2020
escala de depresión geriátrica GDS-15) (Ver anexo 3.2, cuadro 11).
Se recomienda iniciar oportunamente el tratamiento de B

Rc episodio depresivo mayor en las personas adultas mayores
identificadas con este diagnóstico.
ADA
ADA, 2020
Se recomienda el uso de los inhibidores selectivos de la

recaptura de serotonina para el tratamiento de la depresión en
 la persona mayor con DM2. El uso de antidepresivos tricíclicos
puede resultar apropiado en el caso de pacientes con neuropatía
PBP
periférica concomitante; deben utilizarse a dosis bajas y con las
24
precauciones necesarias. Deberá evaluarse el resultado de la

intervención al cabo de 4-6 semanas del inicio del tratamiento.
Las personas adultas mayores con DM2 tienen un riesgo

2++
aumentado de cursar con deterioro cognoscitivo. Los cambios
E
NICE
en la cognición van desde alteraciones leves en las funciones
Cukierman-Yaffe
ejecutivas, hasta el trastorno neurocognoscitivo mayor o
T, 2005
demencia de etiología degenerativa o vascular.
Un metaanálisis de estudios observacionales prospectivos en

personas con diabetes mostró un riesgo mayor de 73% para 2++
E todos los tipos de demencia; siendo de 56% mayor para
demencia de Alzheimer y de 127% mayor para demencia vascular
NICE
Gudala K, 2013
en comparación con individuos sin diabetes.
Las personas adultas mayores con DM2 de larga evolución y con

2+
E
mal control glucémico, hipoglucemia o resistencia periférica a la
NICE
insulina, tienen un riesgo incrementado de deterioro
Yaffe K, 2012
cognoscitivo y trastorno neurocognoscitivo mayor o demencia.
R
La detección temprana de deterioro cognoscitivo leve o B
demencia debe realizarse en adultos de 65 años de edad o ADA
mayores en la visita inicial y anualmente, según corresponda. ADA, 2020
El deterioro cognoscitivo en personas adultas mayores con DM2

puede explicar un deterioro del estado clínico del paciente, las
dificultades en el autocuidado y el monitoreo, el cuidado 3
E nutricional y el apego a la toma de medicamentos
hipoglucemiantes y la aplicación de las dosis correctas de
NICE
Moreno G, 2013
insulina; así como el diagnóstico y tratamiento oportuno de los
eventos de hipoglucemia.
La detección de deterioro cognoscitivo en pacientes con

diabetes se puede llevar a cabo con cualquiera de las
herramientas clínicas disponibles: Mini-Cog, Examen Mini Mental
de Folstein, Prueba de dibujo del Reloj, Escala de Montreal, B
R
Cuestionario de Pfeiffer. Debe realizarse anualmente y en caso NICE
de una reducción del estado funcional, a falta de adherencia al Cukierman-Yaffe
tratamiento, en ocurrencia de episodios de hipoglucemia, por T, 2005
descontrol glucémico sin causa aparente o en el contexto de
alteraciones de las funciones mentales superiores. (Ver Anexo 3.2,
Cuadro 12).
Recomendación
R
La prueba del reloj puede usarse para predecir qué individuos
Débil
mayores tendrán dificultades para aprender a inyectarse
GRADE
insulina.
Meneilly GS, 2018
25
Se recomienda referir oportunamente a geriatría o neurología a
R
las personas adultas mayores con DM2 con queja subjetiva de C
memoria referida por el paciente o su cuidador y alteraciones en NICE
las escalas de valoración cognoscitiva para una valoración APA, 2019
neuropsicológica amplia.
Las personas con demencia de Alzheimer tienen más

probabilidades de desarrollar diabetes que las personas sin
enfermedad de Alzheimer. En un estudio prospectivo de 15 años
donde se siguió a personas adultas mayores de 60 años, 2+
E confirmó que la incidencia de diabetes
significativamente en quienes padecían enfermedad de
aumentó NICE
Ohara T, 2011
Alzheimer y demencia vascular en comparación con aquellos
con tolerancia a la glucosa normal, todo ello, con la tasa ajustada
por edad y sexo de demencia.
La hiperglucemia persistente provoca mayor deterioro

cognoscitivo. El estudio ACCORD (Action to Control 1+
E
Cardiovascular Risk in Diabetes) descubrió que cada 1% más alto NICE
de HbA1C 1% se asocia a una función cognitiva más baja en los Cukierman-Yaffe
individuos con diabetes tipo 2. T, 2009
En el estudio ACCORD no se encontró diferencias significativas

1++
E
entre los participantes asignados aleatoriamente a un control
NICE
glucémico intensivo versus control estándar en referencia a los
Launer LJ, 2011
resultados en las funciones cognoscitivas.
En personas con antecedentes de deterioro cognoscitivo /
R
B
demencia, no se puede esperar que el control intensivo de la
ADA
glucosa mejore este problema. Es por ello que el tratamiento
ADA, 2020
debe adaptarse para evitar hipoglucemia significativa.
Se recomienda simplificar el esquema de tratamiento médico e C

Rc involucrar en el cuidado de la DM2 a los cuidadores de personas
adultas mayores con deterioro cognoscitivo.
ADA
ADA, 2020
En la persona adulta mayor con deterioro cognoscitivo se

recomienda las siguientes medidas:
ñ Evite el control estricto de la glucosa y los programas
complejos de medicamentos para la diabetes.
ñ Educar a los cuidadores y buscar su apoyo para controlar
R
D
la diabetes del paciente.
NICE
ñ Repita temas de educación importantes en cada visita,
Munshi M, 2018
por ejemplo, cómo reconocer y tratar la hipoglucemia.
ñ Evite los medicamentos que tienen alto riesgo de
hipoglucemia, ya que la hipoglucemia puede pasar
desapercibida y sin tratamiento.
ñ Recomendar recordatorios, como alarmas, notas y
26
pastilleros, para tomar medicamentos o comer.
La polifarmacia, definida como el empleo de 5 o más

medicamentos de forma concomitante, es más prevalente en las
3
E
personas adultas mayores con DM2. Resulta un fenómeno
NICE
relacionado con el riesgo de caer, efectos secundarios de
Peron E, 2015
medicamentos, cambios del peso corporal, deterioro
cognoscitivo e incontinencia urinaria, entre otras.
La polifarmacia en la persona mayor con diabetes suele tener

presentaciones clínicas variadas, tales como:
ñ Fluctuaciones en los niveles de glucosa, presión arterial
y/o colesterol. 3
E ñ Incapacidad para enumerar con precisión nombres y
dosis de medicamentos.
NICE
Munshi M, 2018
ñ Expresa falta de confianza en la seguridad o eficacia de
los medicamentos.
ñ Parece demasiado medicado
Se recomienda la revisión trimestral del esquema de
R
D
medicamentos de las personas adultas mayores con DM2 con el
NICE
objetivo de reducir la polifarmacia y prevenir el uso de fármacos
Peron E, 2015
potencialmente inapropiados.
Se recomienda realizar las siguientes acciones para disminuir el

riesgo de eventos adversos por polifarmacia:
ñ Solicite al paciente que lleve consigo la lista actual de
medicamentos.
ñ Concilie cuidadosamente la lista de medicamentos en
cada visita.
ñ Pregúntele al paciente qué toma en realidad en la lista de
R
medicamentos que lleva. D
ñ Cuando sea posible, suspenda los medicamentos que no NICE
Munshi M, 2018
tienen un beneficio claro.
ñ Busque el efecto adverso del medicamento o la
interacción fármaco-fármaco como la posible causa de
cualquier síntoma nuevo.
ñ Si es necesario, revise el historial de reabastecimiento de
medicamentos del paciente con su farmacia.
ñ Evaluar la falta de apoyo familiar y recursos económicos.
3
E
La diabetes es considerada como un factor de riesgo
NICE
independiente para desarrollar síndrome de fragilidad.
ADA, 2020
27
La condición de fragilidad corresponde a un estado de mayor

vulnerabilidad ante los estresores y dificultad para el
mantenimiento de la homeostasis, que condiciona desenlaces
adversos entre los que destacan dependencia, caídas y muerte
3
en las personas adultas mayores.
E
NICE
Schernthaner G,
La coexistencia de fragilidad y DM2 resulta en la pérdida de la
2018
masa muscular o sarcopenia acelerada. Se han propuesto
mecanismos fisiopatogénicos comunes entre fragilidad,
sarcopenia, resistencia periférica a la insulina, inflamación de
tejido adiposo y disfunción del músculo esquelético.
En personas adultas mayores con el diagnóstico de DM2, la 2++
E
condición de fragilidad es un factor de riesgo relacionado con NICE
dependencia funcional, caídas, hospitalizaciones, Castro-Rodríguez
institucionalización y mortalidad. M, 2016
La escala “FRAIL”, es una forma rápida, sencilla, factible y

económica para detectar síndrome de fragilidad. Fue
desarrollado por la Asociación Internacional de Nutrición y
Envejecimiento y validada en 6 diferentes estudios, incluido uno
en México, consta de cinco reactivos:
ñ F. Fatiga.
ñ R.Resistencia (Incapacidad para subir un tramo de C
escaleras). NICE
E ñ A. Aeróbica, (Incapacidad para caminar una cuadra).
ñ I. Illnes (5 o más enfermedades).
Moorley JE, 2012
Rosas-Carrasco O,
ñ L. Loss of Weight (Pérdida de 5 o más kilos). 2016
Interpretación:
- 0 puntos= Paciente Robusto.
- 1-2 puntos= Paciente prefrágil.
- 3 o más puntos= Paciente frágil.
(Ver anexo 3.2, cuadro 13).
Se puede utilizar la escala FRAIL para la evaluación de las

personas adultas mayores frágiles con diabetes mellitus, esta
debe ser interdisciplinaria, abarcando el aspecto físico, C
Rc emocional, psicológico, social y redes de apoyo, con el fin de
detectar posibles obstáculos para la realización y cumplimiento
NICE
Fairhall N, 2011
del tratamiento y realizar una intervención oportuna. (Ver anexo
3.2, cuadro 13).
La sarcopenia es un componente fundamental del síndrome de

3
fragilidad, es la pérdida gradual de la masa muscular esquelética
NICE
asociada a la edad, con disminución de la fuerza y la función,
E
Heuberger RA,
ligada a un incremento en la grasa corporal. La presentación
2011
clínica es la combinación de un desempeño físico pobre, aunado
Cruz-Jentoft AJ,
a una disminución de la masa magra corporal total o
2010
apendicular (de alguna extremidad).
28
Existe un consenso unánime para recomendar una evaluación y
R
D
descartar sarcopenia en todo adulto mayor en quien
NICE
clínicamente se observe disminución de la capacidad física, la
Fielding RA, 2011
fuerza muscular o el estado de salud.
El cuestionario SARC-F es una herramienta sencilla y rápida para

detección de sarcopenia en diferentes poblaciones y en adultos
mayores ambulatorios. Asimismo, se ha encontrado una alta
especificidad y valor predictivo negativo en población mexicana.
El instrumento incluye 5 componentes:
3
ñ Fuerza.
E
NICE
ñ Asistencia para caminar.
Parra-Rodríguez
ñ Dificultad para levantarse de una silla.
L, 2016
ñ Capacidad subir escaleras.
ñ Presencia de caídas.
Los rangos oscilan de 0 a 10 puntos (0 a 2 puntos por cada
pregunta). Puntajes de ≥4 representan sarcopenia. (Ver anexo
3.2, cuadro 14).
R
Se sugiere utilizar el cuestionario SARC-F en la valoración
NICE
geriátrica, para detección de sarcopenia en adultos mayores. (Ver
Parra-Rodríguez
anexo 3.2, cuadro 14).
L, 2016
El sueño fragmentado en la persona mayor con DM2 suele tener

múltiples causas, entre ellas, la presencia de nicturia, dolor 3
E neuropático, polifarmacia y calambres. Asimismo, la DM2 es un
factor de riesgo para el síndrome de piernas inquietas y
NICE
Barczi RC, 2008
movimientos periódicos de extremidades.
Se recomienda realizar la búsqueda intencionada de trastornos
R
del sueño, en particular, insomnio, apnea del sueño y síndrome D
de movimientos periódicos de las extremidades y síndrome de NICE
piernas inquietas en personas adultas mayores con el Barczi RC, 2008
diagnóstico de DM2.
Se recomienda ofrecer por escrito las medidas de higiene de

 sueño como tratamiento inicial a los adultos mayores diabéticos
con trastorno del sueño tipo insomnio. (Ver Anexo 3.2, Cuadro 15).
PBP
La persona mayor con DM2 tiene mayor riesgo para el desarrollo

de retinopatía, glaucoma y cataratas, por ende, privación 2++
E sensorial y sus consecuencias, entre las que destacan caídas,
fracturas, errores en la toma de medicamentos, deterioro de la
NICE
Tumosa, 2008
movilidad, dependencia funcional y depresión.
29
La valoración oftalmológica anual por el especialista permite el C

Rc diagnóstico oportuno de las complicaciones visuales de la DM2
en la persona adulta mayor.
NICE
Moreno G, 2013
La DM2 en personas adultas mayores representa un factor de

riesgo para la incontinencia urinaria de urgencia. Este síndrome 2+
E geriátrico deteriora la calidad de vida, disminuye la participación
social y aumenta la condición de dependencia de las personas
NICE
Danforth, 2009
adultas mayores.
El descontrol glucémico, la presentación de las infecciones de

2+
E
vías urinarias, el empleo de diuréticos, las alteraciones del piso
NICE
pélvico y el efecto de medicamentos facilitan la presentación de
Danforth, 2009
incontinencia urinaria en la persona mayor con DM2.
Para el control de la incontinencia urinaria en pacientes mayores
R
con DM2, se recomienda implementar medidas no C
farmacológicas entre las que destacan la pérdida de peso, NICE
realización de ejercicios de Kegel y vaciamiento vesical Brown JS, 2006
frecuente.
2++
En una revisión sistemática se concluyó que el riesgo de fractura
E
NICE
de cadera en personas con diabetes mellitus 2 se incrementa
Janghorbani M,
significativamente en ambos sexos (Riesgo relativo 1.7).
2007
En tres grandes estudios observacionales de adultos mayores, el

puntaje T de la densidad mineral ósea (DMO) del cuello femoral y
2++
E
la herramienta FRAX, se asociaron a fracturas de cadera y otras
NICE
diferentes a las vertebrales. El riesgo de fractura fué mayor en los
Schwartz AV, 2011
participantes con diabetes en comparación con aquellos sin
diabetes.
R
Se debe recomendar evaluar el riesgo de caídas y medir la DMO B
para edad y sexo para establecer manejo con suplementación NICE
con vitamina D y calcio. Schwartz AV, 2011
2.3. Metas de control
30
5. En la persona mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cuáles son las metas

de control para reducir las complicaciones crónicas en referencia al
estado funcional, mental y edad?
Las metas de tratamiento de la persona mayor con DM2 deben

3
E
de ser individualizadas de acuerdo con las comorbilidades, el
NICE
estado cognoscitivo, la capacidad funcional, la red de apoyo y las
Munshi M, 2018
consideraciones del paciente y su familia.
La hipoglucemia es una complicación relacionada con otros

desenlaces adversos en las personas adultas mayores con DM2
tales como caídas, deterioro cognoscitivo y aumento de la
3
E
mortalidad. Por lo tanto, el control intensivo de estos pacientes
NICE
no siempre es apropiado para fines de seguridad, calidad de vida
Munshi M, 2018
y la prevención de complicaciones relacionadas con la
enfermedad, es por ello que las metas terapéuticas en este
grupo de edad son distintas a la de los adultos jóvenes.
El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por

su heterogeneidad clínica, cognitiva y funcional. Algunas
personas mayores pueden haber desarrollado diabetes años
2+
E
antes y tener complicaciones significativas, otras han sido
NICE
diagnosticadas recientemente y pueden haber tenido años de
Selvin E, 2006
diabetes no diagnosticada con las complicaciones resultantes, y
aún otros adultos mayores pueden tener una enfermedad de
inicio reciente con pocas o ninguna complicación.
2+
Algunos adultos mayores con diabetes tienen otras afecciones
E
NICE
crónicas subyacentes, comorbilidad sustancial relacionada con la
Bandeen-Roche
diabetes, funcionamiento cognitivo o físico limitado o fragilidad.
K, 2015
R
Los médicos que atienden a adultos mayores con diabetes C
deben tener en cuenta esta heterogeneidad al establecer y NICE
priorizar los objetivos del tratamiento. Blaum C, 2010
El cambio en el paradigma de enfermedad en la persona adulta 4

mayor y la evolución desde un “modelo clínico tradicional” hacia NICE
E un “modelo funcional” va a condicionar que la correcta toma de
decisiones diagnósticas y terapéuticas deba basarse en la
Sangrós-
González FJ,
expectativa de vida y la situación funcional y mental. 2017
31
Se recomienda que en el proceso de individualizar las metas de

C
Rc control glucémico de la persona mayor con DM2, se tome en
cuenta la carga de la expectativa de vida, comorbilidad, la
ADA
ADA, 2020
cognición y la capacidad funcional. (Ver anexo 3.2, cuadro 7)
Grupo 1: Persona adulta mayor con buen estado de salud.

ñ Sin comorbilidad o con baja carga de comorbilidad.
ñ Adecuada función cognoscitiva. D
ñ Capacidad funcional conservada. (sin fragilidad) NICE
LeRoith D, 2019
Rc
Se debe aspirar a metas de control glucémico estrictas con: ADA, 2020
ñ HbA1c menor a 7.5%. Recomendación
ñ Glucosa de ayuno entre 90-130 mg/dL. Fuerte
ñ Glucosa precena entre 90-150 mg/dL. GRADE
ñ Presión arterial menor de 140/90mmHg. Munshi M, 2018
ñ Uso de estatinas si se tolera y no hay contraindicación.
(Ver anexo 3.2, cuadro 7)
Grupo 2: Persona adulta mayor con estado de salud regular.

ñ Aquellos con 3 o más enfermedades crónicas.
ñ Trastorno neurocognoscitivo mayor o demencia leve.
ñ Dependencia para dos o más actividades instrumentadas
de la vida diaria (AIVD) (Ver anexo 3.2, cuadro 8). D
ñ Con síndrome de fragilidad. NICE
ñ Riesgo de hipoglucemia y de caídas. LeRoith D, 2019
Rc Se recomienda un control glucémico con metas más laxas:
ADA, 2020
Recomendación
ñ HbA1c menor a 8.0%. Débil
ñ Glucosa de ayuno entre 90-150 mg/dL. Munshi M, 2018
ñ Glucosa precena entre 100-180 mg/dL.
ñ Presión arterial menor de 140/90mmHg.
ñ Vigilancia de hipoglucemia. (Ver anexo 3.2, cuadro 7)
Grupo 3: Persona adulta mayor con pobre estado de salud.

ñ Aquéllos con enfermedad terminal.
ñ Trastorno neurocognoscitivo mayor o demencia en etapa
moderada a grave.
ñ Dependencia en dos o más actividades básicas de la vida D
diaria (ABVD) (Ver anexo 3.2, cuadro 9). NICE
ñ En terapia sustitutiva renal o enfermedad renal crónica LeRoith D, 2019
Rc
estadio 5. ADA, 2020
Recomendación
Se recomienda un control glucémico menos estricto con metas: Débil
ñ HbA1c menor a 8.5%. GRADE
ñ Glucosa de ayuno entre 100-180mg/dL. Munshi M, 2018
ñ Considerar beneficio de estatinas.
ñ Evitar hipoglucemia. (Ver anexo 3.2, cuadro 7)
32
En etapas finales de la vida, se recomienda evitar hiperglucemia D

Rc o hipoglucemia sintomáticas. La medición de HbA1C no está
recomendada
NICE
LeRoith D, 2019
Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en

personas mayores con diabetes, es probable que se produzcan 3
E mayores reducciones en la morbilidad y la mortalidad por el
control de otros factores de riesgo cardiovascular en lugar del
NICE
Boer IH, 2017
exclusivo control glucémico estricto.
2.4. Tratamiento No Farmacológico

6. En el Adulto mayor con diabetes mellitus 2 ¿Qué estrategias no
farmacológicas tienen la mayor evidencia científica para mejorar en
control glucémico?
Una revisión sistemática que incluyó 120 estudios con el objetivo de

demostrar la eficacia de diversas estrategias educativas para reducir 2++
E los niveles de HbA1c. Existió un promedio absoluto de reducción de
HbA1c de 0.57%. Cabe resaltar que más de 10 horas de sesiones
NICE
Chrvala C, 2016
educativas se asoció con mayor reducción significativa de HbA1c.
En un estudio prospectivo de un año de seguimiento que incluyó a

150 adultos, donde se buscó de qué forma la intervención de
educación continua en diabetes pudiera mejorar el control
2+
E
glucémico medido por HbA1c. El grupo de la intervención de
NICE
educación continua (n = 57, edad media 65 años, rango 50 a 86
Park S, 2017
años) obtuvo una disminución mayor de los niveles de HbA1c (DS:
0.34 ± 0.32 vs 0.27±0.21, p = 0.041) en comparación con el grupo de
educación convencional (n = 93).
Se recomienda realizar estrategias educativas en el binomio

paciente-cuidador para mejorar resultados y reducir costos de la
enfermedad. Se debe incluir al cuidador en la educación y vigilancia
de las medidas de autocuidado en la persona mayor, poniendo
peculiar atención en la identificación de:
ñ Privación sensorial.
R
B
ñ Demencia o trastorno cognoscitivo mayor. ADA
ñ Depresión. ADA, 2020
ñ Movilidad reducida.
ñ Problemas socio-familiares.
ñ Uso correcto de fármacos.
ñ Automonitoreo de glucosa.
ñ Detección y manejo de hipoglucemia en domicilio.
33
Las estrategias educativas en los adultos mayores requieren

adaptación. Importante simplificar y enfocar programas:
ñ Utilice material educativo enfocado a la población de adulto
mayor que sea fácil de seguir y excluya información extraña.
ñ Proporcionar educación individual en lugar de grupal si el
paciente tiene déficits cognoscitivos o físicos.
ñ Concéntrese en 1 o 2 temas a la vez. La repetición y la
reeducación son necesarias para muchos adultos mayores.
ñ Las sesiones educativas deben ser de ritmo lento, con
instrucción paso a paso.
ñ Es posible que sea necesario programar varias sesiones para
evitar la "sobrecarga de información".
ñ Use ayudas de memoria (por ejemplo, folletos D
Rc personalizados) para reforzar los puntos hechos durante las
sesiones.
NICE
Munshi M, 2018
ñ Cuando sea posible, simplifique el programa de
medicamentos del paciente, especialmente para aquellos
que tienen múltiples problemas médicos, deterioro
cognoscitivo o deterioro funcional (por ejemplo, cambiar la
insulina a 1 inyección por día).
ñ Informe al paciente que los síntomas poco comunes, como
confusión, mareos y debilidad, pueden ser manifestaciones
de hipoglucemia.
ñ Involucre al cuidador del paciente en relación a la
adherencia terapéutica.
ñ Proporcionar pautas muy específicas sobre cuándo el
paciente y/o el cuidador deben acudir a atención médica.
En pacientes con sobrepeso, las modificaciones en el estilo de vida

que resultan en una pérdida de peso de tan solo 5% pueden mejorar
el control glucémico y la necesidad de medicamentos para
controlar los niveles de glucosa. Sin embargo, las personas adultas 3
E mayores se enfrentan a una serie de problemas relacionados con la
nutrición y la capacidad para realizar ejercicio. La pérdida de peso
NICE
LeRoith D, 2019
debe abordarse con precaución en los adultos mayores, ya que la
pérdida de peso intencional y no intencional puede conducir a
deficiencias nutricionales graves.
La recomendación de la combinación de actividad física y terapia

nutricional, incluida la ingesta recomendada de calcio, vitamina D y
otros nutrientes, es una estrategia adecuada para las personas
mayores. Un aumento en la actividad física en los adultos mayores
R
D
debería reducir el comportamiento sedentario, y se debería
NICE
enfatizar la actividad aeróbica de intensidad moderada. Además, el
Ali S, 2004
plan de actividades debe considerar las habilidades y la aptitud
aeróbica de los adultos mayores después de una evaluación médica
cuidadosa. También, se recomiendan actividades destinadas a
aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.
34
Recomendación
En pacientes mayores de 65 años con diabetes que son
Rc
Fuerte
ambulatorios, se recomienda la modificación del estilo de vida
LeRoith D, 2019
como tratamiento de primera línea de la hiperglucemia.
La malnutrición es un problema importante en la población

geriátrica y tiene consecuencias potencialmente graves, como
E hospitalización prolongada, aumento de los costos y un mayor
número de reingresos. Muchos estudios apoyan la detección
3
NICE
temprana de la malnutrición en personas adultas mayores, Abd Aziz NA,
especialmente aquellos con alto riesgo de desnutrición (pacientes 2017
ingresados a cuidados agudos y residentes de cuidados de largo
plazo).
En personas adultas mayores con diabetes se recomienda que se
R
Recomendación
evalúe el estado nutricional para detectar y controlar el síndrome de
Fuerte
malnutrición con herramientas validadas como el Mini-Nutritional
LeRoith D, 2019
Assessment (MNA). (Ver anexo 3.2 cuadro 10).
Un metaanálisis de red que incluyó 56 estudios, comparó nueve

dietas (baja en carbohidratos, dieta moderada en carbohidratos, alta
en proteína, baja en grasa, bajo índice glucémico, vegana,
1+
mediterránea, paleolitica y control), en una población de 4937
E
NICE
pacientes con diabetes mellitus. Evaluó su eficacia para el control
Schwingshackl L,
glucémico con relación a la disminución de la HbA1c y glucosa en
2017
ayuno. Se confirmó que las dietas para el control glucémico
disminuyen la HbA1c (-0.82 a -0.47%) y la glucosa en ayuno –(29 a -18
mg/dL)).
A
Se recomienda la dieta mediterránea al tener el enfoque dietético
Rc
NICE
más efectivo y eficaz para mejorar el control glucémico en
Schwingshackl L,
pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
2017
Un estudio longitudinal con 279 adultos mayores comparó una

intervención nutricional durante nueve meses con el fin de educar 2+
E sobre una alimentación saludable y los beneficios de la dieta
mediterránea. El grupo de intervención (n=69) tuvo mejor control
NICE
Di Onofrio, 2018
glucémico, en comparación al grupo control (n=210).
Se recomienda una dieta estilo mediterránea (compuesta por

frutas, vegetales, aceite de oliva, legumbres, cereales, pescado y
R
moderada ingesta de vino tinto durante los alimentos) rica en C
grasas monoinsaturadas y poliinsaturados para mejorar el NICE
metabolismo de la glucosa, disminuir la enfermedad cardiovascular Boucher JL, 2017
y como alternativa a la dieta baja en grasa total y alta en
carbohidratos.
35
Se recomienda individualizar la distribución de macronutrientes en

la dieta, ya que no existe una distribución de dieta ideal de calorías
entre carbohidratos, grasas y proteínas para las personas adultas
mayores con diabetes.
Por lo que se debe considerar los siguientes aspectos para
individualización de la dieta:
ñ Estado nutricional.
R
B
ñ Estado cognitivo. ADA
ñ Comorbilidades. ADA, 2020
ñ Fragilidad.
ñ Sarcopenia.
ñ Estado psicoafectivo.
ñ Salud oral.
ñ Funcionalidad.
ñ Red de apoyo.
Aproximadamente el 40% de los adultos mayores no cumplen con

el requisito recomendado de ingesta mínima de proteínas de 0.8
gr/kg/día. El grupo de estudio PROT-AGE recomienda una ingesta
E
4
diaria promedio de 1.0 a 1.2 gr/kg/día para personas mayores sanas
NICE
de hasta 1.2 a 1.5 gr/kg/ día en adultos mayores con enfermedades
Bauer J, 2013
agudas o crónicas enfermedades, esto excluye a los nefrópatas con
una TFG <30mL/min/1.73m2 sin diálisis.
En personas mayores de 65 años o más, con diabetes y síndrome de

Recomendación
Rc
fragilidad, se sugiere utilizar dietas ricas en proteína y energía para
Débil
prevenir malnutrición y pérdida de peso (al menos una ingesta de
LeRoith D, 2019
1.0 a 1.2 gr/kg/día).
En comparación con los adultos más jóvenes, los adultos mayores

4
E
generalmente comen menos, incluida una menor cantidad de
NICE
proteína. Al mismo tiempo, muchos adultos mayores necesitan más
Bauer J, 2013
proteínas en la dieta que los adultos más jóvenes.
Hay muchas razones por las cuales los adultos mayores no

consumen suficiente proteína para satisfacer sus necesidades:
ñ Disminución del apetito.
ñ Cambios fisiológicos. 3
E ñ Condiciones médicas que conducen a la anorexia.
ñ Discapacidad física y/o mental que limitan las compras y la
NICE
Volpi E, 2013
preparación de alimentos.
ñ Mala calidad de alimentos por limitaciones financieras y
sociales.
Un desequilibrio entre el suministro de proteínas y la necesidad de

proteínas puede provocar la pérdida de masa muscular esquelética
3
E
debido a una interrupción crónica en el equilibrio entre la síntesis y
NICE
degradación de proteínas musculares. Como resultado, los adultos
Koopman R, 2011
mayores pueden perder masa muscular y fuerza y eventualmente
experimentar discapacidad física
36
Se recomienda que, en adultos mayores diabéticos con
R
D
malnutrición, o en riesgo de malnutrición debido a una enfermedad
NICE
aguda o crónica establecer una dieta de 1.2 a 1.5 g de
Bauer J, 2013
proteína/kg/día.
Se recomienda enfatizar la ingesta de carbohidratos complejos a la
R
B
dieta, aumentar el consumo de proteínas para mejorar la respuesta
ADA
a la insulina sin incrementar las concentraciones plasmáticas de
ADA, 2020
glucosa.
Se recomienda realizar la siguiente distribución de nutrientes en

pacientes con diabetes mellitus 2:
R
ñ Carbohidratos: 39 a 57% de energía total. D
ñ Proteínas: 1.0-2.0 g/kg/día. NICE
ñ Grasa: 27 a 40% de energía total. LeRoith D, 2019
ñ Fibra: 25-35 g/día.
ñ Sodio: <2.3 gr/día.
Se recomienda en pacientes diabéticos usuarios de insulina, ingesta
R
B
de carbohidratos complejos de forma estable con respecto al
ADA
tiempo y cantidad, para mejorar el control glucémico y reducir el
ADA, 2020
riesgo de hipoglucemia.
Considere la derivación al servicio de Nutrición para que intervenga

con el paciente adulto mayor y los cuidadores para:
ñ Evaluar las necesidades nutricionales.
ñ Evite hacer cambios dietéticos innecesarios en los hábitos
alimenticios que se han tenido por toda la vida, recordando
que para tratar enfermedades coexistentes se pueden
requerir múltiples cambios, como la reducción de potasio,
sodio y grasas en la dieta.
ñ Minimice la complejidad de la planificación de comidas e
R
D
involucre al cónyuge o cuidador para crear un ambiente
NICE
familiar que respalde un cambio positivo en el estilo de vida.
Munshi M, 2018
ñ Educar como la consistencia en la ingesta de carbohidratos y
el horario de las comidas puede ayudar a minimizar las
fluctuaciones en los niveles de glucosa en la sangre, así
como ayudar a mantener o alcanzar un peso razonable.
ñ Considerar administrar insulina prandial después de la
comida en lugar de antes, según la ingesta de carbohidratos.
ñ Evaluar la capacidad de comprar y preparar comidas
saludables.
ñ Ayudar a optimizar un presupuesto limitado de alimentos.
Un ensayo clínico incluyó 18 adultos mayores institucionalizados con

el objetivo de monitorizar el control glucémico alternando con
1+
E
dietas regulares y para diabético con un seguimiento por 16
NICE
semanas. La concentración de glucosa plasmática en ayuno antes
Coulston A, 1990
del comienzo del estudio era de 126 mg/dL. En 16 de los 18
participantes la concentración plasmática fue de 150 mg/dL, el resto
37
de los individuos se encontraban en rangos entre 170 y 274 mg/dL.

La ingesta de nutrientes de los residentes cumplió o excedió las
cantidades dietéticas recomendadas para el grupo de edad. Estos
resultados indican que la sustitución a corto plazo de dietas para
diabéticos no produjo un deterioro grave del control glucémico en
pacientes institucionalizados.
En estancias de cuidados crónicos, no hay necesidad de un plan de Recomendación
R
comidas rígido y restrictivo. Un plan de comidas regular con una Fuerte
ingesta constante y moderada de carbohidratos puede ser GRADE
suficiente y puede ayudar a evitar la desnutrición. Munshi M, 2018
Recomendación
R
En adultos mayores institucionalizados, se recomienda establecer
Débil
dietas regulares, en lugar de “dietas para diabéticos” o fórmulas
GRADE
nutricionales.
Meneilly GS, 2018
No hay una clara evidencia que la suplementación de dieta con

C
E
vitaminas, minerales, herbolaria o especias pueden mejorar
ADA
resultados en individuos diabéticos en quienes no se ha identificado
ADA, 2020
una deficiencia.
No se recomienda prescribir vitaminas o minerales sin evidencia de
R
algún déficit nutricional. Tampoco el uso de productos herbolarios o C
de especies para el control de la glucosa, ya que no se ha ADA
demostrado científicamente su beneficio y en algunos pueden ser ADA, 2020
perjudiciales.
Se recomienda que el adulto mayor con diabetes mellitus, obtenga A

Rc asesoramiento individualizado y periódico por un profesional de
nutrición.
ADA
ADA, 2020
Un estudio de cohorte incluyó 2,163 adultos (mujeres 53%; edad

media 73.5 años), con un seguimiento de 4 años, valoró los cambios
ponderales mediante absorciometría dual de rayos X.
2+
E Los individuos que tenían pérdida ponderal, tenían un mayor
NICE
Newman A, 2005
porcentaje de pérdida de masa magra (hombre -5.82 % y mujer -
5.02%). La pérdida de peso se asocia a sarcopenia acelerada en el
adulto mayor.
Se recomienda ser cautelozo respecto a la recomendación de

perder peso en el adulto mayor, la desnutrición/malnutrición es un Recomendación
R
problema más frecuente que la obesidad en el adulto mayor. La Débil
pérdida de peso y el potencial de malnutrición, debería ser GRADE
monitoreado cuidadosamente, especialmente después de una Munshi M, 2018
enfermedad aguda, hospitalización y estrés social.
38
R
Se recomienda un enfoque simple y efectivo en el control de B
glucemia y manejo de peso, enfatizando la ingesta de porciones y ADA
alimentos saludables a escoger en pacientes adultos mayores. ADA, 2020
Se recomienda actividad física de intensidad moderada-vigorosa

distribuido en tres días a la semana, con la finalidad de mejorar el
R
control glucémico y fuerza muscular en el adulto mayor diabético, B
de acuerdo con alguno de los siguientes planes: ADA
ñ 150 minutos o más de actividad física aeróbica moderada- Colberg SR, 2016
vigorosa por semana.
ñ 75 minutos o más de actividad física vigorosa por semana.
Una revisión sistemática de 13 estudios de ensayos controlados

aleatorios, estudios de cohorte prospectivos y de corte transversal,
incluyeron un total de 13,104 participantes donde se identificaron
factores de riesgo no farmacológicos para desarrollo de caídas en
personas adultas mayores con diabetes. Se encontró que los
2++
factores de riesgo más comunes para caídas fueron problemas de
E
NICE
equilibrio, alteración de la marcha, disminución de la velocidad de la
Gravesande J,
marcha, neuropatía periférica y condiciones comórbidas, sin
2016
embargo, dolor en las extremidades inferiores, sobrepeso y
comorbilidades tuvieron un mayor impacto en el riesgo de caída.
Las intervenciones para reducir las caídas en adultos mayores con
diabetes mellitus tipo 2 deben centrarse en reducir el dolor de las
extremidades inferiores y controlar las condiciones comórbidas.
Se recomienda en los adultos mayores diabéticos realizar actividad

física aeróbica y/o resistencia para tener los siguientes beneficios:
ñ Mejoría del control glucémico.
ñ Mantener funcionalidad.
ñ Reducir el riesgo de desarrollar síndrome de fragilidad.
R
ñ Mejorar el perfil lipídico. C
ñ Mejorar las cifras de presión arterial. NICE
ñ Mejorar la marcha y balance. Sigal J, 2018
ñ Disminuir el riesgo de depresión y mejorar la sensación de
bienestar del individuo.
La prescripción de ejercicio en el adulto frágil debe ser

individualizada.
Se recomienda considerar los siguientes factores para mantener la

actividad física regular:
ñ Evitar fluctuaciones de salud en el adulto mayor.
Recomendación
R
ñ Control de comorbilidades como enfermedades
Débil
cardiovasculares y osteodegenerativas.
GRADE
ñ Identificar y tratar riesgo y miedo a caer.
Munshi M, 2018
ñ Mantener un ambiente seguro para realizar actividad física.
ñ Evaluar auxiliares de la marcha.
ñ Evitar hipoglucemia.
39
Los ejercicios de flexibilidad y equilibrio pueden ser particularmente

importantes en adultos mayores con diabetes para mantener el
B
E
rango de movimiento, fuerza y equilibrio, Asimismo, una amplia
ADA
gama de actividades, que incluyen yoga, tai chi y otros tipos, puede
Colberg SR, 2016
tener impactos significativos en HbA1c, flexibilidad, fuerza muscular
y equilibrio.
Se recomienda entrenamiento de flexibilidad y balance de 2 a 3

veces a la semana para adultos mayores con diabetes.
R
B
ADA
Yoga y Tai chi pueden ser incluidos en base a las preferencias
Colberg SR, 2016
individuales para incrementar la flexibilidad, fuerza muscular y
balance.
La actividad física regular, incluida la actividad aeróbica y la

Nivel de
actividad de fortalecimiento muscular, es esencial para un
E
Evidencia A
envejecimiento saludable. Esta acción preventiva en los adultos
ACC/AHA
mayores, pueden reducir el riesgo de enfermedades crónicas,
Nelson, 2007
mortalidad prematura, limitaciones funcionales y discapacidad.
Se recomienda para promover y mantener un buen estado de salud, Clase I

Rc todos los adultos mayores deben de mantener un estilo de vida
físico-activo.
ACC/AHA
Nelson, 2007
Una revisión sistemática con metaanálisis demostró que los

fumadores con diabetes y las personas con diabetes expuestas a
1++
E
tabaquismo pasivo tienen un mayor riesgo de presentar
NICE
enfermedad cardiovascular, peor control de lípidos, complicaciones
Kar D, 2016
microvasculares y peor control glucémico medido por HbA1c en
comparación con los no fumadores.
Se recomienda evitar el hábito tabáquico debido a que incrementa A

Rc el riesgo de enfermedad macrovascular en adulto mayor diabético. ADA
ADA, 2020
Una revisión sistemática y un metaanálisis mostraron que las 1+

E intervenciones psicosociales mejoraron modestamente pero
significativamente la HbA1c y los resultados de salud mental
NICE
Harkness E, 2010
El bienestar emocional es una parte importante de la atención y el

autocontrol de la diabetes. Los problemas psicológicos y sociales 3
E pueden afectar la capacidad del individuo o de la familia para llevar
a cabo tareas de cuidado de la diabetes y, por lo tanto,
NICE
Ducat L, 2014
potencialmente comprometer el estado de salud.
40
R
Se recomienda incluir los cuidados psicosociales en un programa A
integral para los pacientes con diabetes con el fin de optimizar los ADA
resultados de salud y calidad de vida. ADA, 2020
Se recomienda al equipo de salud considerar valoración rutinaria de

depresión, ansiedad y deterioro cognoscitivo en los mayores de 65
años.
B
Rc Se deberán utilizar herramientas estandarizadas y validadas en la
ADA
ADA, 2020
visita inicial y con intervalos periódicos, y cuando haya un cambio en
la enfermedad, tratamiento o circunstancia de vida. Incluyendo en
la valoración a miembros de la familia y cuidadores.
1++
E
Las personas con diabetes tienen mayor severidad pero la misma
NICE
extensión de enfermedad periodontal que los no diabéticos.
Khader YS, 2006
En un ensayo clínico aleatorizado, el tratamiento periodontal

1+
E
intensivo se asoció con un mejor control glucémico (HbA1c 8.3%
NICE
versus 7.8% en los sujetos control y el grupo de tratamiento
D'Aiuto F, 2018
intensivo, respectivamente) después de 12 meses de seguimiento.
Una revisión sistemática y metaanálisis de estudios de cohorte

encontró que las personas sanas con periodontitis tienen un control
glucémico deficiente y un mayor riesgo de desarrollar diabetes. En 2++
E cambio las personas con diabetes tienen un peor contril de la
glucosa, asimismo tienen una mayor prevalencia de complicaciones
NICE
Graziani F, 2018
relacioadas con la diabetes. Concluyó que la periodontitis se asocia
con niveles más altos de HbA1c y a complicaciones.
Se recomienda valorar regularmente la salud bucal para detectar
 trastornos que puedan afectar el control glucémico y la nutrición de

la persona mayor con diabetes. Se deberá proporcionar educación
sobre salud oral a toda persona mayor con diabetes.
PBP
2.5. Tratamiento
41
7. En el Adulto mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cuál estrategia es mejor

para reducir la glucosa y complicaciones crónicas, el tratamiento
intensivo comparado con el tratamiento estándar?
El manejo de la diabetes en las personas adultas mayores requiere

una evaluación constante de los dominios médico, psicológico,
E
3
funcional y social. Este grupo tiene la tasa más alta de muerte
NICE
prematura, discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada
Kirkman MS,
(sarcopenia) y enfermedades coexistentes, como hipertensión,
2012
cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular, que aquellos
sin diabetes.
La hospitalización inducida por hipoglucemia es más frecuente que 2+

E la hospitalización inducida por hiperglucemia en adultos mayores
con diabetes.
NICE
Lipska KJ, 2014
Se deben estratificar diferentes objetivos de glucemia en los grupos
R
de riesgo de diabéticos mayores, teniendo en cuenta la edad, el tipo D
de diabetes, la duración de la enfermedad, el riesgo de NICE
hipoglucemia, las condiciones comórbidas y el estado funcional. Altuntaş Y, 2019
En un brazo del ensayo ACCORD relativo al tratamiento para el

control de glucosa, se concluyó prematuramente al cabo de 3 años
E
1+
debido a un incremento en la mortalidad en el brazo de control
NICE
intensivo de glucosa. Tampoco demostró una reducción
Gerstein HC,
significativa en la reducción de infarto de miocardio, accidente
2008
cerebrovascular y muerte cardiovascular al comparar el grupo de
tratamiento estándar.
Un análisis de subgrupos pre-especificados en el estudio ACCORD

sugirió que el aumento en la mortalidad cardiovascular en el grupo
E
1+
de control glucémico intensivo fue mayor en participantes menores
NICE
de 65 años en comparación con los participantes adultos mayores.
Miller ME, 2010
Sin embargo, la hipoglucemia y otros efectos adversos del
tratamiento fueron más comunes en los participantes mayores
No se recomienda el control intensivo de la glucosa en las personas

mayores de 65 años debido a que no se ha demostrado un A
Rc beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares, sin embargo,
si incrementa los efectos adversos como hipoglucemia y caídas.
NICE
Miller ME, 2010
En un estudio observacional, retrospectivo de 10 años, evaluó los

niveles de control glucémico entre los adultos mayores con 2+
E diabetes mellitus por estado de salud y estimó la prevalencia de un
posible sobretratamiento de la diabetes en grupos vulnerables.
NICE
Lipska KJ, 2015
Se concluyó que no hubo diferencia significativa en el tratamiento
42
en los diferentes grupos de riesgo, ni ajuste de metas terapéuticas.

Tanto los adultos mayores con buen estado de salud como aquellos
con salud regular y pobre estado de salud (Ver anexo 3.2, cuadro 7)
mantenían una HbA1c similar entre ellos y en aquellos con HbA1c
menor a 7, seguían siendo manejados con insulina o sulfonilureas
independientemente su estado de salud.
El control estricto de la glucemia en adultos mayores con múltiples

afecciones médicas se considera sobretratamiento y se asocia con 2+
E un mayor riesgo de hipoglucemia y otros desenlaces negativos
como la hospitalización; Desafortunadamente, el sobretratamiento
NICE
Lipska KJ, 2015
es común en la práctica clínica.
El sobretratamiento de la diabetes es común en adultos mayores y B

Rc debe evitarse, para ello se debe utilizar las metas terapéuticas de
acuerdo al grupo de riesgo (Ver anexo 3.2, cuadro 7).
ADA
ADA, 2020
Se recomienda para evitar el sobretratamiento las siguientes:

ñ Considere cuidadosamente las interacciones entre
medicamentos, ya que la mayoría de los adultos mayores
toman múltiples medicamentos y suplementos.
ñ Evaluar la función renal utilizando la TFG en lugar de la
R
creatinina sérica porque la baja masa muscular en la D
población de edad avanzada puede resultar en un nivel de NICE
creatinina "normal" a pesar de la disfunción renal Munshi M, 2018
significativa.
ñ Monitoree la función hepática y renal con pruebas
periódicas.
ñ Evaluar los recursos financieros cuando se utilizan agentes
nuevos y generalmente más caros.
El ensayo clínico ADVANCE no demostró un incremento en

muertes atribuibles al control intensivo de glucosa durante un
E seguimiento de 5 años, pero tampoco hubo beneficios
cardiovasculares estadísticamente significativos, solo una reducción
1+
NICE
significativa en la incidencia de nefropatía. En el análisis de grupos
Patel A, 2008
de edad, entre aquellos menores de 65 años y aquellos mayores, no
hubo diferencias para el resultado primario (mortalidad
cardiovascular o events cardiovasculares mayores).
El estudio VADT, durante 5 años de seguimiento, busco si un

control intensivo de la glucosa disminuiría las complicaciones
E
1+
cardiovasculares importantes. La conclusión fue que no encontró
NICE
un efecto estadísticamente significativo con el control intensivo de
Abraira C, 2009
la glucosa en los eventos cardiovasculares o la muerte, pero sí
reducción significativa en el inicio y la progresión de la albuminuria.
43
Un análisis post hoc del estudio VADT, determinó que la mortalidad

en el grupo de control glucémico intensivo versus estándar estaba
E relacionada con la duración de la diabetes en el momento del inicio
del estudio. Aquellos con diabetes con menos de 15 años, tuvieron
1+
NICE
un beneficio en reducción de la mortalidad en el brazo de Duckworth WC,
tratamiento intensivo, mientras que aquellos con una duración de 2011
20 años o más de diabetes tuvieron mayor mortalidad en el brazo
intensivo.
No se recomienda el control intensivo o estricto de glucosa en B

mayores de 65 años, ni en aquellos con más de 20 años de NICE
Rc diagnóstico de diabetes mellitus o complicaciones crónicas
identificadas.
Duckworth WC,
2011
Patel A, 2008
Un documento de posicionamiento o declaración conjunta de la

Asociación Americana de Diabetes (ADA), Asociación Americana del
Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC),
basándose en los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT
R
recomiendan que los pacientes con una duración más corta de D
diabetes y sin aterosclerosis establecida podrían obtener beneficios NICE
cardiovasculares del control glucémico intensivo. Mientras que los Skyler JS, 2009
riesgos potenciales de un control glucémico intensivo pueden ser
mayores que sus beneficios aquellos con una diabetes de larga
duración, antecedentes de hipoglucemia severa, aterosclerosis
avanzada y edad avanzada o síndrome de fragilidad.
8. En el Adulto mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cuál es el fármaco de

primera elección que tiene la mayor evidencia científica para el
control glucémico?
En una revisión sistemática con metaanálisis que evaluó la eficacia

y seguridad de metformina como monoterapia y metformina
E
1++
combinada con otros antidiabéticos orales y Agonista de receptor
NICE
GLP (GLP-1 ar), demostró que metformina es la terapia de primera
Maruthur NM,
línea para la diabetes tipo 2, dada su relativa seguridad y sus
2016
efectos beneficiosos sobre la HbA1c, el peso y la mortalidad
cardiovascular.
El uso de metformina en la persona mayor con diabetes reduce

1-2 % la HbA1c. Induce pérdida de peso moderada en personas con
E sobrepeso y obesidad con riesgo de diabetes.
Se ha demostrado que la metformina retrasa la progresión de la 3
DM2, reduce el riesgo de complicaciones y las tasas de mortalidad NICE
en los pacientes al disminuir la síntesis de glucosa hepática Chaudhury A, 2017
(gluconeogénesis) y sensibilizar los tejidos periféricos a la insulina.
La metformina es altamente eficiente cuando hay suficiente
producción de insulina pancreática.
44
3
La intervención terapéutica con metformina puede generar la NICE
E pérdida de 1-3 kg de peso sin incrementar el riesgo de Schernthaner G,
hipoglucemia. 2018
Metformina es el fármaco de primera línea que se recomienda A

Rc para el tratamiento de diabetes mellitus 2 a cualquier edad en
monoterapia o combinado con cualquier antidiabético.
ADA
ADA, 2020
En adultos mayores con diabetes, se recomienda metformina
R
como terapia inicial para el control glucémico además de los
Recomendación
cambios en el estilo de vida. Esta recomendación no debe
Fuerte
implementarse en personas que tienen una función renal
LeRoith D, 2019
deteriorada (TFG < 30 ml/min/1.73m2) o que tienen intolerancia
gastrointestinal.
Una vez iniciada, la metformina debería continuarse mientras sea
R
A
tolerado y no contraindicado; otros medicamentos, incluida la
ADA
insulina, debe agregarse a metformina en el caso de no haber un
ADA, 2020
control optimo con monoterapia.
Metformina tiene un excelente perfil de seguridad, aunque puede

3
E
causar trastornos gastrointestinales que incluyen diarrea, náuseas,
NICE
pérdida del apetito y dispepsia en casi el 30% de los sujetos
Chaudhury A, 2017
después del inicio.
El inicio del tratamiento con metformina en dosis bajas, a menudo
R
mejora la tolerancia gastrointestinal. Las preparaciones de C
liberación prolongada rara vez causan problemas ADA
gastrointestinales por lo que se recomiendan en aquellos casos de ADA, 2020
intolerancia gástrica
Se indicará una dosis inicial baja con aumento gradual (425-
R
500mg/día). La dosis habitual en el adulto mayor va de una tableta
D
de 850mg al día y dosis máxima de 2550gr diarios (3 tabletas). Se
NICE
debe tomar con alimentos para disminuir gases, diarrea o
Munshi M, 2018
dispepsia. La presentación de liberación prolongada puede
disminuir los síntomas gastrointestinales.
3
E
Alrededor del 88% de la pérdida de peso asociada con metformina
NICE
involucra la disminución en la masa grasa corporal.
Peron EP, 2015
45
R
Metformina es recomendable en pacientes con sobrepeso u D
obesidad y, al contrario, su uso en pacientes con bajo peso y/o NICE
sarcopenia no es el ideal. Peron EP, 2015
En un análisis post hoc ensayos clínicos, concluyó que el

tratamiento crónico con metformina está asociado a la 1+
E disminución de vitamina B12 y esto aumenta la progresión de
neuropatía. Concluyó que vigilar los niveles de vitamina B12 puede
NICE
Out M, 2018
ser útil.
En paciente con consumo crónico de metformina, se recomienda D
R
la determinación de niveles séricos de vitamina B12 y solo en caso NICE
de deficiencia su suplementación para disminuir el riesgo de Aurangzeb S,
deterioro cognoscitivo. 2014
Cuando la metformina está contraindicada o exista intolerancia

por efectos secundarios, otros antidiabético orales están
E
3
aprobados para manejo inicial (sulfonilureas, tiazolidinedionas,
NICE
inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 [IDPP-4]) ya que tienen una
LeRoith D, 2019
eficacia similar en la reducción de los valores de HbA1c (1.0-1.5%)
En caso de contraindicación para uso de metformina en la

 persona mayor se recomienda iniciar manejo con un IDPP-4, por
su perfil de seguridad en este grupo etario.
PBP
9. En el Adulto mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cuándo se debe iniciar

el manejo dual o combinado para obtener un control glucémico
adecuado?
La hipoglucemia tiene efectos negativos tanto agudos como

crónicos en personas mayores ambulatorias con diabetes y 3
E
aunque faltan más estudios, los objetivos glucémicos deben NICE
adaptarse a las estrategias generales de salud y manejo (por LeRoith D, 2019
ejemplo, si se usa un medicamento que puede causar
hipoglucemia)
Recomendación
R
En personas adultas mayores de 65 o más años con diabetes, se Fuerte
recomienda que los regímenes de tratamientos combinados se LeRoith D, 2019
diseñen específicamente para minimizar la hipoglucemia.
46
En adultos mayores funcionales y con buen estado de salud 3

(grupo 1), en el caso de niveles de HbA1C mayores a 7.5% en NICE
E tratamiento o si la HbA1C inicial es ≥9%, son motivos para
considerar la terapia combinada con dos agentes orales o incluso
ADA, 2020
insulina
Dado que la efectividad absoluta de la mayoría de los 3

antidiabéticos orales rara vez supera el 1%, es posible que la NICE
E terapia de combinación inicial en pacientes que presentan
niveles de A1C 1.5–2.0% por encima del objetivo sea de mayor
ADA, 2020
utilidad.
Se debe iniciar la terapia dual con las siguientes

consideraciones:
ñ La base de la terapia dual es metformina.

ñ Monoterapia por 3 meses con manejo integral que no E
Rc ñ
alcancen la meta de HbA1c.
Diagnóstico reciente de DM2 con HbA1c con 1.5% por
ADA
ADA, 2020
arriba de la meta objetivo por grupo de riesgo (Ver anexo
3.2, cuadro 7).
ñ La combinación de fármacos deberá individualizarse de
acuerdo a factores de riesgo, edad y comorbilidad.
Se debe utilizar un abordaje centrado en la persona mayor para
R
guiar la elección de agentes farmacológicos. Se debe considerar E
las comorbilidades cardiovasculares, riesgo e hipoglucemia, ADA
impacto en el peso, costo, riesgo de eventos adversos, estado de ADA, 2020
salud, edad y preferencias del paciente.
El estudio ACCORD que se concluyó prematuramente debido a

un incremento en la mortalidad en aquellos con tratamiento
intensivo para control de la glucosa (HbA1c <6.0%); en un análisis
post hoc que busco determinar la causa de este aumento y 1+
E posterior a un análisis multivariado y ajuste de variables, se
concluyó que la mortalidad se incrementa en forma de “U”, tanto
NICE
Riddle MC, 2010
para el tratamiento intensivo (< a 6.0% de HbA1c) como con
HbA1c >9.0%, siendo mayor riesgo en este último. Una HbA1c de
7.0 a 9.0% parece tener menor mortalidad.
En adultos mayores ambulatorios, si la HbA1C se encuentra

mayor a 9% se recomienda iniciar con tratamiento dual con
A
Rc
insulina para disminuir la mortalidad, posteriormente puede
NICE
ajustarse otro tratamiento oral distinto a la insulina para
Riddle MC, 2010
mantener una HbA1c entre 7.0 y 9.0% de acuerdo a las
características de cada paciente.
47
Una revisión sistemática con metaanálisis que incluyó 15 ensayos

clínicos busco si la terapia combinada temprana puede ser mejor
que utilizar la monoterapia con metformina hasta que ya no sea
suficiente. Este estudio concluyó que existe un beneficio
1++
E
potencial con la terapia combina temprana en comparación con
NICE
la monoterapia con metformina, obteniendo una reducción de
Phung OJ, 2014
HbA1c de 0.43% mayor en la combinación y mantener mayor
tiempo un control óptimo (HbA1c menor a 7%) (RR 1.40, IC 95%,
1.33-1.48), así como una reducción de la glucosa plasmática de
ayuno de 14.3mg/dl en promedio.
No se debe retrasar el escalamiento de la terapia utilizando A

Rc combinaciones que beneficie a las personas que padecen
diabetes que no alcancen metas terapéuticas.
NICE
Phung OJ, 2014
Se debe evitar la inercia terapéutica y si la persona con diabetes

 no alcanza metas terapéuticas se recomienda intervenir en
manejo farmacológico y no farmacológico.
PBP
El esquema de tratamiento farmacológico debe ser

individualizado en la persona mayor con diabetes, teniendo en
cuenta:
R
ñ Fragilidad. E
ñ Riesgo de hipoglucemia. ADA
ñ Efectos secundarios. ADA, 2020
ñ Polifarmacia.
ñ Comorbilidad.
ñ Metas terapéuticas.
Prevenir la hipoglucemia es crítico en las personas adultas

Fuerte a favor
Rc
mayores por lo que se recomienda evitar fármacos con alto
GRADE
riesgo de hipoglucemia, particularmente sulfonilureas de acción
Tasci I, 2018
prolongada e insulina de acción rápida.
48
10. En personas adultas mayores con diabetes mellitus 2 ¿Qué factores

deben considerarse para la selección de la terapia dual o triple en
relación a las características del paciente, el fármaco, así como los
riesgos y beneficios de la prescripción?
Al momento de prescribir un fármaco antidiabético en las

personas adultas mayores es importante considerar lo siguiente:
ñ Del paciente:
o Presencia de comorbilidades.
o Funcionamiento cognoscitivo.
o Peso.
o Desempeño en las actividades de la vida diaria.
o Estado nutricio.
C
E
o Redes de apoyo social.
ADA
o Privación sensorial.
ADA, 2020
ñ Del fármaco:
o Eficacia del agente.
o Riesgo de hipoglicemia.
o Modificación en el peso.
o Efectos cardiovasculares.
o Vía de aplicación.
o Efectos sobre el riñón: progresión de la
enfermedad renal y ajuste de dosis.
Se recomienda realizar una valoración geriátrica integral para

evaluar la expectativa de vida e individualizar las metas del
tratamiento en personas adultas mayores:
D
Rc
ñ Capacidades funcionales.
NICE
ñ Capacidades cognoscitivas.
Meneilly GS, 2018
ñ Estado emocional.
ñ Comorbilidades.
ñ Redes de apoyo social.
Un metaanálisis que comparó la efectividad de los diferentes 2++

E grupos farmacológicos de antidiabéticos (no insulina), demostró
que la mayoría de los grupos reducen en promedio 1% de HbA1c.
NICE
Bennett WL, 2011
Si no se alcanza el objetivo de A1C después de aproximadamente

3 meses, la metformina se puede combinar con cualquiera de las
seis opciones de tratamiento preferidas:
ñ Sulfonilurea (SU).
ñ Tiazolidinediona (TZD). D
Rc ñ Inhibidor de DPP-4 (iDPP4).
ñ Inhibidor de SGLT2 (iSGLT2.
NICE
ADA, 2020
ñ Agonista de receptor GLP-1 (GLP-1 ar)
ñ Insulina basal.
La elección de qué agente agregar se basa en los efectos
específicos del fármaco y los comórbidos del paciente.
49
R
Se debe evitar el sobretratamiento farmacológico y simplificar los B
esquemas de tratamiento en personas adultas mayores con ADA
diabetes mellitus a fin evitar la posibilidad de hipoglucemia. ADA, 2020
En un estudio que buscó determinar la reducción del riesgo de

complicaciones crónicas de la diabetes y por lo tanto los QALYs
(años de vida ganados ajustados por calidad de vida), concluyó
que mejorar el control glucémico proporciona beneficios
sustanciales, especialmente para pacientes más jóvenes; sin
2+
E
embargo, para la mayoría de los pacientes mayores de 50 años
NICE
con un nivel de HbA1c inferior al 9%, el tratamiento adicional a
Vijan S, 2014
metformina ofrece beneficios más modestos. Además, la
magnitud de este beneficio es sensible a las preferencias de los
pacientes sobre la carga o costos del tratamiento, incluso los
eventos adversos pequeños por el tratamiento provocan daños
mayores en las personas mayores.
En personas adultas mayores con diabetes la elección del

tratamiento con antidiabéticos orales debe sustentarse en:
ñ Eficacia.
R
ñ Seguridad. D
ñ Riesgo de hipoglucemia. NICE
ñ Comorbilidades. ADA, 2020
ñ Reserva funcional hepática y/o renal.
ñ Polifarmacia.
ñ Costo.
En personas adultas mayores con diabetes mellitus con pocas

comorbilidades, con buen estado funcional y sin deterioro
cognoscitivo (grupo 1) es importante tomar en cuenta las
siguientes consideraciones para la administración de cualquier
esquema de tratamiento:
ñ Una HbA1c <7.5% como meta razonable de tratamiento.
R
B
ñ Se pueden adaptar a cualquier esquema de tratamiento
ADA
siempre y cuando el paciente y/o el cuidador tengan
ADA, 2020
aptitudes para mantener el buen control glicémico
cuando su estado de salud es estable.
ñ En el curso de enfermedades agudas considere que el
paciente y/o cuidador tienen más riesgo de cometer
errores en la administración de insulina que pueden
provocar caídas, fracturas, etc.
50
En las personas adultas mayores con múltiples comorbilidades o

dependencia en 2 o más actividades básicas de la vida diaria o
deterioro cognoscitivo leve moderado (grupo 2), en relación a la
administración de cualquier esquema de tratamiento es
importante considerar lo siguiente:
R
B
ñ Una HbA1c <8.0% como meta razonable de tratamiento.
ADA
ñ Las comorbilidades pueden influir en la adecuada
ADA, 2020
respuesta del paciente para prevenir y/o advertir la
hipoglucemia.
ñ Es preferible utilizar fármacos de acción prolongada para
evitar la complejidad de la medicación.
ñ Utilizar fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia.
En personas adultas mayores con problemas de salud muy

complejos, con pobre estado de salud que cursen con
enfermedades en etapa terminal con deterioro cognoscitivo
moderado a grave y 2 o más dependencias en las actividades
básicas de la vida diaria (grupo 3) para la administración de
R
cualquier esquema de tratamiento hay que considerar lo B
siguiente: ADA
ñ Una HbA1c <8.5% como meta razonable de tratamiento. ADA, 2020
ñ Los objetivos de tratamiento deben enfocarse en
mantener la autonomía y el funcionamiento cognoscitivo.
ñ No hay beneficios del control glucémico estricto en este
tipo de población.
ñ Evitar la hipoglucemia como meta primaria.
Para la administración de cualquier esquema de tratamiento en

las personas adultas mayores con enfermedad terminal o
E
Rc
agonía el objetivo es evitar intervenciones que sean incómodas o
ADA
causen dolor, evitar hipoglucemia o hiperglucemia sintomática e
ADA, 2020
instruir a los cuidadores para ofrecer de forma adecuada las
atenciones para mantener la máxima calidad de vida.
En las personas adultas mayores hospitalizadas o

institucionalizadas se deben tomar en cuenta las siguientes
consideraciones para la administración de cualquier esquema de
tratamiento:
ñ Evitar utilizar la hemoglobina glucosilada para metas de
control.
ñ Las metas de glucosa en ayuno: 100-200 mg/dl
R
E
ñ El control glucémico adecuado es importante para la
ADA
cicatrización de las heridas, hidratación y prevención de
ADA, 2020
infecciones.
ñ Considerar que personas adultas mayores que cursaron
con un evento agudo es probable que no recuperen el
nivel de funcionamiento cognoscitivo basal al momento
del egreso.
En caso de egreso considere los recursos disponibles para
el cuidado del paciente.
51
Una revisión sistemática de 10 estudios observacionales que

incluyo a 26,558 personas ≥ 65 años con diabetes tipo 2, buscó
evaluar si la desintensificación de medicamentos antidiabéticos
(descontinuación, reducción de dosis, substitución o supresión
completa) era benéfica o perjudicial. 2++
E No se observaron diferencias significativas entre los grupos en
relación a mayor deterioro en los niveles de HbA1c, eventos de
NICE
Seidu S, 2019
hipoglucemia, caídas, hospitalizaciones o mortalidad. Concluyó
que los beneficios con la desintensificación del tratamiento
superan a los daños en las personas mayores con y sin
comorbilidades.
Las personas adultas mayores del grupo 1 deben ajustarse a un
R
esquema simplificado de tratamiento, ajuste de dosis hacia la
baja o desintensificación del tratamiento cuando:
ñ Presenten hipoglucemia grave o recurrente o exista B
variaciones amplias en las cifras de glucosa, incluso si las ADA
metas de tratamiento de HbA1C no se cumplen. ADA, 2020
ñ En curso de una enfermedad aguda que provoque
deterioro cognoscitivo
ñ Presencia de polifarmacia.
En las personas adultas mayores del grupo 2 deben ajustarse a

un esquema simplificado de tratamiento, ajuste de dosis hacia la
ñ Presenten hipoglucemia grave o recurrente o exista
variaciones amplias en las cifras de glucosa, incluso si las
metas de tratamiento de HbA1C no se cumplen.
R
B
ñ Cuando sea incapaz de manejar un régimen complejo de
ADA
insulina.
ADA, 2020
ñ Si hay algún cambio importante en el contexto social del
paciente como: pérdida del cuidador, cambio de
residencia, problemas económicos, etc.
ñ En curso de una enfermedad aguda que provoque
deterioro cognoscitivo
ñ Presencia de polifarmacia.
Las personas adultas mayores del grupo 3 deben ajustarse a un
R
esquema simplificado de tratamiento, ajuste de dosis hacia la
ñ El paciente curse con anorexia, hiporexia, dificultades o
inconsistencias en la alimentación.
B
ñ El paciente desee disminuir el número de aplicaciones de
ADA
insulina ó glucometrías al día.
ADA, 2020
ñ Pacientes que no están utilizando insulina, pero tienen
fármacos con alto riesgo de hipoglucemia en el contexto
de deterioro neurocognoscitivo o depresión.
ñ Cualquier medicamento que no aporte un beneficio claro
sobre la calidad de vida del paciente.
52
En las personas adultas mayores con enfermedad terminal o

agonía pueden requerir un esquema simplificado de
tratamiento, ajuste de dosis o suspensión de fármacos
R
empleados cuando: E
ñ Exista dolor o incomodidad causado por el tratamiento. ADA
ñ Si el esquema de tratamiento genera estrés debido a la ADA, 2020
complejidad.
ñ Si está tomando medicamentos sin claros beneficios en
mejorar síntomas o comodidad del paciente.
En las personas adultas mayores hospitalizadas o

institucionalizadas pueden requerir un esquema simplificado de
tratamiento, ajuste de dosis o suspensión de fármacos
empleados cuando:
R
E
ñ Si durante la hospitalización o al momento del egreso el
ADA
régimen de tratamiento es más complejo o difícil de
ADA, 2020
manejar para el paciente o cuidador.
ñ Si al término de la hospitalización el paciente presenta
pérdida de peso importante, anorexia, deterioro
cognoscitivo progresivo o abatimiento funcional.
Una de las principales preocupaciones en el manejo con
 antidiabéticos en la persona mayor es la hipoglucemia, por lo

que al seleccionar un segundo o tercer fármaco se recomienda
tener presente el riesgo de hipoglucemia para evitarla.
PBP
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de

hipoglucemia son:
E ñ Antecedente previo de hipoglicemia.
ñ Enfermedad renal crónica.
Calidad Alta
GRADE
ñ Duración prolongada de la diabetes.
Bloomfield HE,
ñ Presencia de deterioro neurocognoscitivo menor o
2012
mayor.
ñ Fragilidad.
ñ Mala red de apoyo
En personas adultas mayores con riesgo de hipoglucemia se

recomienda evitar los siguientes medicamentos: B
Rc ñ Sulfonilureas.
ñ Insulinas prepandiales.
ADA
ADA, 2020
ñ Esquemas complejos con múltiples fármacos.
Se recomienda evitar el uso de sulfonilureas de acción
R
prolongada en personas adultas mayores con: D
ñ Riesgo de hipoglucemia. NICE
ñ Enfermedad renal o hepática crónicas. ADA, 2020
ñ Hiporexia o problemas de alimentación.
53
En pacientes con DM2 que requieren terapia dual y tienen alto

riesgo de hipoglucemia se recomienda metformina + alguno de
B
Rc
los siguientes fármacos:
ADA
ñ iDDP-4.
ADA, 2020
ñ iSGLT2.
ñ TZD.
El tratamiento de la diabetes mellitus con iDPP4 (sitagliptina,

vildagliptina y linagliptina) como fármacos de segunda línea o
E primera línea de acuerdo a cada caso, es eficaz para reducir las
cifras de glucosa y HbA1c, con un buen perfil de tolerancia, bajo
3
NICE
riesgo de hipoglucemia y sin efectos sobre el peso. Deben LeRoith D, 2019
ajustarse de acuerdo a la función renal excepto para linagliptina
que no necesita ajuste.
Los iDPP4 reducen en promedio 0.6-0.9 % de HbA1c, no

3
E
producen hipoglucemia y diferentes estudios (SAVOR-TIMI,
NICE
EXAMINE y TECOS han confirmado su perfil de seguridad
RedGDPS, 2018
cardiovascular.
Se recomienda el uso de iDPP4 como tratamiento de primera o
R
segunda línea en personas adultas mayores del grupo 1, 2 o 3
D
con:
NICE
ñ Obesidad.
ADA, 2020
ñ Aquellos que tengan un perfil de alto riesgo para
hipoglucemia.
Un esquema razonable de intervención terapéutica en la

persona mayor con diabetes y enfermedad renal crónica en
3
E
estadios iniciales, es combinar iDPP-4 con metformina a dosis
NICE
habituales, hasta una función renal <50 mL/min/1.73m2.
LeRoith D, 2019
Existen combinaciones disponibles en una tableta para
disminuir la polifarmacia y mejorar el apego.
Los iDPP-4 se recomiendan en la persona mayor con diabetes e

insuficiencia renal crónica con y sin tratamiento sustitutivo. Se
deben ajustar de acuerdo a la TFG.
R
C
ñ Sitagliptina, vildagliptina alogliptina y saxagliptina
NICE
deberán ajustarse la dosis a un 50% cuando la TFG sea 30-
LeRoith D, 2019
45 mL/min/1.73m2 y al 25% de la dosis cuando la TFG sea
<30 mL/min/1.73m2.
ñ Linagliptina no requiere ajuste por deterioro de la TFG.
En pacientes con DM2 que requieren terapia dual, sin obesidad,

ni insuficiencia cardiaca, con TFG mayor a 60 mL/min/1.73m2 y
riesgo de hipoglucemia mínimo, se recomienda metformina +
R
D
alguno de los siguientes fármacos:
NICE
ñ iDDP-4. ADA 2020
ñ Sulfonilureas (evitar las de acción prolongada).
ñ Tiazolidinedionas (TZD).
ñ Insulina basal.
54
Las sulfonilureas son fármacos muy efectivos para el control de la

glucosa solos o en combinación con otros antidiabéticos orales o
E insulina, tienen la ventaja de ser de bajo costo y amplia
experiencia en su prescripción, sin embargo, deben usarse con
3
NICE
precaución en personas adultas mayores debido a su bajo perfil ADA, 2020
de seguridad, riesgo elevado de hipoglucemia y aumento de
peso.
Las sulfonilureas han sido asociadas con riesgo a hipoglucemia, y

3
E
el riesgo se incrementa con la edad y el deterioro de la función
NICE
renal. Las sulfonilureas de vida media corta como glimepiride o
ADA, 2020
glicazide pueden ser utilizadas con precaución.
En caso de iniciar terapia combinada metformina con

sulfonilurea (glibenclamida o glimepiride):
Rc
ñ Se deberá́ advertir al paciente para vigilar glucosa por el B
potencial riesgo de hipoglucemia. ADA
ñ Se debe evitar el uso de glibenclamida si la TFG es menor ADA, 2020
a 60ml/min/1.73m2.
 Se debe suspender la sulfonilurea al iniciar la insulina. PBP
En pacientes sin antecedente de enfermedad cardiovascular

ateroesclerótica (p. ej., Infarto al miocardio, angina de pecho,
insuficiencia cardiaca estadio III o IV, enfermedad
cerebrovascular) se puede considerar la combinación de
R
metformina con cualquiera de las siguientes opciones: D
ñ Inhibidores de DDP-4. NICE
ñ Sulfonilureas (evitar las de acción prolongada en personas ADA, 2020
adultas mayores)
ñ TZD
ñ Insulina basal.
Los fármacos inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa

de tipo 2 (iSGLT2: dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina)
E
3
son eficaces para reducir la HbA1c ~0.8%, reducen el peso, tienen
NICE
buen perfil de seguridad para hipoglucemia, además han
Gilbert R, 2016
mostrado disminuir los eventos cardiovasculares, insuficiencia
cardíaca, así como y detener la progresión de la enfermedad
renal crónica, además de no influir en el peso.
Se recomienda utilizar los inhibidores SGLT2 en la persona mayor
R
con diabetes con enfermedad ateroesclerótica establecida ya B
que han demostrado, beneficios cardiovasculares, también se ha ADA
encontrado beneficios en pacientes con insuficiencia cardiaca y ADA, 2020
retarda la progresión de la enfermedad renal crónica.
55
Los iSGLT2 reducen la reabsorción renal de la glucosa en el

túbulo contorneado proximal, inhibiendo el sistema
cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT-2), provocando
glucosuria (entre 70-120 gramos al día). La glucosuria provoca
diuresis osmótica y poliuria. Tienen un efecto hipotensor 3
provocando una disminución media de la presión arterial NICE
sistólica de –4.45mmHg. Gilbert R, 2016
E Al disminuir la glucosa plasmática, mejora la sensibilidad de la
célula beta. Inducen una pérdida ponderal media de 1.8-2 kg, a
expensas especialmente de masa grasa. La reducción de la
HbA1c esperada oscila entre 0.7 y 1%, mantenida hasta 3 años de
seguimiento. Dado que su mecanismo de acción es
independiente de la insulina, son efectivos en todos los estadios
de la DM2 y no producen hipoglucemia.
R
Para el uso de los iSGLT2 se requiere una TFG >45ml/min/1.73m2 D
ya que por debajo de estas cifras disminuye su eficacia, sin NICE
embargo, no se ha visto efectos secundarios. Gilbert R, 2016
El estudio EMPA-REG, realizado en 7,020 pacientes con DM2 con

edad promedio de 63 años con antecedente de enfermedad
cardiovascular y filtrado glomerular >30ml/min/1,73m2,
empaglifozina disminuyó la mortalidad global en un 32%, las 1++
E hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en un 35% y la
mortalidad por causa cardiovascular en un 38% (prevención
NICE
Zinman B, 2015
secundaria). En los objetivos secundarios compuestos también
demostró un efecto nefroprotector, retrasando la progresión de
la insuficiencia renal y la necesidad de diálisis.
Los estudios CANVAS y CANVAS-R, que incluyeron a 10,142

pacientes con DM2 con una media de 62 años y elevado riesgo
cardiovascular, canaglifozina demostró una disminución de la
1++
E
mortalidad global en 14%, los resultados para desenlace
NICE
cardiovascular compuesto fueron HR 0.88 (0.75-1.03) para
Neal B, 2017
CANVAS y 0.82 (0.66-1.01) para CANVAS-R.
El objetivo secundario compuesto de muerte renal ó reemplazo
sustitutivo mostró una reducción del 40% HR 0.60 (0.47-0.77).
El estudio DECLARE-TIMI 58, realizado en 17,160 pacientes con

DM2 con edad promedio de 64 años con antecedente de
enfermedad cardiovascular y filtrado glomerular > 30ml/min/1,73
m2, dapaglifozina disminuyó la mortalidad global en un 8.8%, HR
0.93 (0.84-1.03),en población con insuficiencia cardiaca con
1++
E
fracción de eyección ventricular reducida, disminuyó la muerte
NICE
cardiovascular en un 45% y las hospitalizaciones por insuficiencia
Raz I, 2018
cardiaca en un 36%.
Los objetivos renales secundarios compuestos demostraron un
efecto nefroprotector, con una disminución del 24% del RR en el
desenlace cardiorrenal (HR 0.76 (0.67-0.87) y una reducción de
46% del RR en el grupo tratado con empagliflozina.
56
Se recomienda utilizar un iSGLT2 en las personas adultas

mayores como terapia de primera o segunda línea en:
ñ Presencia de enfermedad cardiovascular establecida A
NICE
Rc
(infarto, angina de pecho, enfermedad arterial periférica,
insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro-vascular). Zinman B, 2015
ñ Enfermedad renal crónica (albuminuria >300 mg/gr y TFG Neal B, 2017
Raz I, 2018
menor a 90 y mayor a 45ml/min/1.73m2.
ñ Personas con alto riesgo elevado de hipoglucemia.
En personas adultas mayores con diabetes mellitus los fármacos

SGLT2 se han asociado a depleción del volumen intravascular, 2+
E pueden empeorar la incontinencia urinaria y favorecer hasta en
un 10% las infecciones de tracto urinario, así como disminuir la
NICE
Sinclair A, 2016
densidad mineral ósea de la cadera.
Para disminuir el riesgo de hipotensión y deshidratación,
R
D
considere ajustar los medicamentos antihipertensivos,
NICE
especialmente los diuréticos, al comenzar esta clase de
Munshi M, 2018
medicamentos.
La depleción de volumen y la respuesta disminuida de los

baroreceptores frecuentemente observada en el adulto mayor
E
1++
con diabetes, incrementa la hipotensión ortostática, este
NICE
fenómeno es más frecuente con el uso de canagliflozina y se
Neal B, 2017
manifiesta con caídas y mayor número de fracturas de
extremidades (no de columna o cadera) HR 1.23 (0.99- 1.52).
En caso de utilizar iSGLT2, se deberán seguir las siguientes

precauciones:
ñ Utilizar con precaución con TFG menor a 45ml/min/1.73m2
y se debe suspender si es menor a 30ml/min/1.73m2.
R
D
ñ No usar en paciente con hipotensión ortostática o riesgo
NICE
de deshidratación.
Gilbert R, 2016
ñ No utilizarlos en paciente con antecedentes de
osteopenia, osteoporosis o fracturas.
ñ Evitar en pacientes con alteraciones anatómicas del
tracto urinario o infecciones recurrentes.
Los iSGLT2 no se recomiendan para el tratamiento de la persona

mayor con diabetes con fragilidad, por tener más riesgo a B
Rc depleción de volumen, insuficiencia renal aguda, fracturas y
otros resultados adversos.
NICE
Cahn A, 2019
El uso de inhibidores alfa-glucosidasa (Acarbosa) no se

D
recomienda, debido a su poca eficacia y generalmente son poco
Rc
NICE
aceptados por los efectos secundarios gastrointestinales. Su
ADA, 2020
utilidad se limita a personas quienes a pesar de
recomendaciones siguen una dieta elevada en carbohidratos.
57
Las tiazolidinedionas actúan aumentando la sensibilidad

periférica a la insulina, y actúan favorablemente sobre el perfil de
2+
lípidos, (aumento de colesterol HDL y disminución de
E
NICE
triglicéridos) proporcionan un control glucémico más duradero
Dormandy J,
que la metformina y las sulfonilureas. La pioglitazona puede ser
2005
beneficiosa en prevención secundaria de eventos
cardiovasculares (estudio PROACTIVE).
Las tiazolidinedionas (pioglitazona) se asocian a incremento en el 3
E
peso, retención hídrica y edema, empeoramiento de la falla NICE
cardíaca, riesgo de cáncer de vejiga y riesgo de fracturas en las LeRoith D, 2019
personas adultas mayores. Bansal N, 2015
Las tiazolidinedionas (pioglitazona) tienen utilidad

controversial en el tratamiento de la persona mayor con
2+
E
diabetes, a pesar de tener bajo riesgo para hipoglucemia,
NICE
presentan un riesgo significativo para insuficiencia cardiaca
Aubert R, 2010
(RR 2.9) y un aumento de las fracturas óseas en mujeres
mayores.
Se sugiere evitar el uso de tiazolidinedionas en personas adultas

mayores con: C
Rc ñ Insuficiencia hepática y/o renal.
ñ Obesidad.
NICE
Bansal N, 2015
ñ Insuficiencia cardíaca clase funcional III NYHA. Aubert R, 2010
ñ Antecedentes de osteopenia, osteoporosis o fracturas.
Se pueden utilizar tiazolidinedionas como terapia de primera o
R
segunda línea como tratamiento de las personas adultas
D
mayores si hay de manera concomitante esteatohepatitis no
NICE
alcohólica. Pero se debe de tener pocas comorbilidades, con
Bansal N, 2015
buen estado funcional y sin deterioro cognoscitivo (grupo 1) con
vigilancia periódica del peso, función renal, hepática y renal.
R
No se recomienda el uso de pioglitazona para el tratamiento de B
la persona mayor con diabetes y diagnostico establecido de ADA
insuficiencia cardiaca congestiva en estadios III y IV. ADA, 2020
Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-

1 ar: liraglutide, semaglutide, exenatide dulaglutide lixisenatide),
aumentan la liberación de insulina, disminuyen la secreción de
glucagón, retrasan el vaciado gástrico, suprimen el apetito y no
3
E
causan hipoglucemia.
NICE
LeRoith D, 2019
Son útiles para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares
mayores en pacientes con riesgo múltiple para enfermedad
cardiovascular y enfermedad cardiovascular establecida. Ademas
de considerarse con bajo riesgo de hipoglucemia.
58
Todos los GLP-1 ar se asocian con efectos secundarios

gastrointestinales, entre los más frecuentes es nauseas, vomito y 3
E diarrea, con consecuente pérdida de peso. El beneficio de los
GLP-1 ar es más evidente cuando la persona mayor con diabetes
NICE
ADA, 2020
cursa con obesidad.
A excepción de semaglutide, los GLP-1 ar, son inyectables de
R
administración subcutánea dispuestos en dispositivos especiales D
que para su uso requieren de una red de apoyo adecuada o NICE
tener una buena funcionabilidad e independencia (pacientes del LeRoith D, 2019
grupo 1).
R
Se recomienda iniciar con la dosis más baja del GLP-1 ar, ajustar D
la dosis cada 1-2 semanas de manera gradual para disminuir la NICE
magnitud de los efectos secundarios gastrointestinales. LeRoith D, 2019
No se recomienda en general el uso de los GLP-1 ar para el
R
tratamiento de la persona mayor frágil con diabetes y/o D
diagnóstico establecido de cáncer medular de tiroides, o NICE
neoplasia endocrina múltiple. Tampoco se recomienda su uso en LeRoith D, 2019
pacientes con bajo peso, malnutrición o caquexia.
11. En personas adultas mayores con diabetes mellitus 2 ¿Cuándo y

cómo debe iniciarse el tratamiento con insulinas para obtener un
control glucémico adecuado?
El proceso de insulinización requiere un adiestramiento especial

del paciente y sus familiares, mismos que necesitan contar con
glucómetro, tiras reactivas y bitácora para anotaciones
generales- Tanto el paciente (cuando se encuentra con
3
E
adecuada funcionabilidad y buen estado cognoscitivo) como los
NICE
familiares o cuidadores deberán aprender los cuidados básicos
ADA, 2020
de la insulina, así como su conservación y aplicación. Aprender a
ajustar la dosis de la insulina de acuerdo a los promedios de las
glucemias capilares, reconocer la hipoglucemia como un riesgo
de complicación y ofrecer el tratamiento adecuado.
Para el empleo y aplicación de insulinas como tratamiento

hipoglicemiante en adultos mayores se recomienda que el
R
paciente y/o cuidador cumplan con las siguientes características: B
ñ Mantenimiento de la autonomía en las actividades de la ADA
vida diaria. ADA, 2020
ñ Capacidad visual adecuada.
ñ Adecuado desempeño cognoscitivo y motor.
59
La insulina tiene gran utilidad en el manejo farmacológico de

adultos mayores de 65 años con DM2 que no alcanzan metas de
control. Hay que considerar que los requerimientos basales
diarios de insulina son menores por la disfunción renal propia del
3
E
periodo de vida e incrementada por los factores de riesgo
NICE
asociados (más evidente en pacientes con insuficiencia renal
ADA, 2020
crónica estadios 4 y 5 o TFG < 30 mL/min/1.73 m2), así mismo los
requerimientos prandiales pueden ser menores en algunos
pacientes por la pérdida del apetito, la pobre ingesta calórica y el
vaciamiento gástrico lento.
Si el adulto mayor y/o cuidador cumplen con las características,

se debe considerar en uso de insulinas cuando:
ñ Exista una HbA1c ≥9%.
ñ En pacientes con síntomas catabólicos de hiperglicemia,
pérdida de peso, cetonuria y glucosa en ayuno mayor a
260 mg/dl o glucosa aleatoria mayor a 300 mg/dl.
ñ Cuando se llegue a dosis máximas de hipoglucemiantes
C
Rc
orales (generalmente metformina, sulfonilureas o terapia
ADA
triple).
ADA, 2020
ñ De acuerdo al perfil de paciente y metas establecidas
exista un control subóptimo por más de 6 meses
(Glucemia en ayuno o HbA1c).
ñ El uso de hipoglucemiantes orales sea complicado, exista
contraindicación o poca tolerancia.
ñ En el trascurso de un procedimiento quirúrgico u
hospitalización.
En la persona adulta mayor con diabetes que utiliza sulfonilureas

(glibenclamida y/o glimepirida), insulina NPH y/o combinaciones
B
Rc de insulina NPH y rápida que presenta deterioro progresivo o
agudo de la función renal, o eventos de hipoglucemia
ADA
ADA, 2020
subclínicas de forma repetitiva deberá de sustituirse por insulina
glargina para evitar riesgo de hipoglucemia mayor.
En las personas mayores se recomienda el uso simplificado

(monodosis) de insulina de acción prolongada cercana o
mayor a 24 horas de vida media, y aplicarla por la mañana
ñ Si el adulto mayor recibe insulina NPH ó detemir en
una sola aplicación, se recomienda cambiar a glargina
R
B
y se debe sustituir la dosis al 100%.
NICE
ñ Si recibe insulina NPH o detemir o combinaciones de
Munshi M, 2016
NPH y ultrarrápidas (Mix) en dos aplicaciones al día, se
deberá cambiar a insulina glargina y se debe sustituir la
dosis al 70-80%, ajustar cada semana con base en niveles
de glucosa capilar de ayuno, sin pasar de 3 UI por ajuste
semanal.
60
En los casos que no se pueda utilizar insulina glargina, se

recomienda utilizar el régimen de la insulina inicial como sigue:
ñ Insulina NPH subcutánea una o dos veces al día según
sea necesario, iniciar con 10 UI al día o calcular a 0.2 UI/ kg
ñ De la dosis total, se puede utilizar 2/3 por la mañana y 1/3
 por la noche (preferido) o, 1/2 dosis cada 12 horas
(opcional).
PBP
ñ Considere comenzar tanto con NPH como con insulina

de acción corta, especialmente si la HbA1c de la persona
es 10% o mayor, ya sea administrada por separado o como
una preparación de insulina premezclada (bifásica).
El ajuste de la insulina NPH o glargina se deberá realizar
R
E
gradualmente para evitar hipoglucemia y dar oportunidad de
ADA
aprendizaje en el uso y ajuste de la insulina al paciente y/o
ADA, 2020
cuidador.
Considere cambiar la insulina NPH por insulinas de acción lenta

(glargina o detemir) en los siguientes casos:
R
C
ñ Pacientes que presenten hipoglicemia significativa con
ADA
insulina NPH sin tomar en cuenta el nivel de HbA1c.
ADA, 2020
ñ Pacientes con riesgo elevado de hipoglicemia.
ñ Dificultad para régimen de aplicación 2 veces por día.
Se recomienda el siguiente esquema de inicio y ajuste de dosis

de insulinas basales en adultos mayores:
ñ En caso de que la insulina basal se aplique durante la
noche se recomienda cambiar y administrarlo por la
mañana.
ñ Iniciar con una dosis calculada de 0.2 UI/kg/día.
ñ Titular la dosis de insulina basal con base en
 determinaciones de glucemias capilares por semana

hasta llegar a las metas establecidas de acuerdo al grupo
de paciente (Ver anexo 3.2, cuadro 16).
PBP
ñ Si más del 50% de las cifras de glucosa en ayuno por

semana, están por encima de la meta, se recomienda
incrementar en 2 unidades la insulina basal.
ñ Si >2 ocasiones las cifras de glucosa en ayuno están por
debajo de 80 mg/dl se recomienda reducir 2 unidades la
insulina basal.
En caso de uso de insulinas prepandiales ya sean de acción

ultrarrápida o regular se recomienda:
ñ Utilizarlas durante la mañana o al mediodía y evitarlas
antes de dormir.
R
C
ñ La regular se aplica 20 a 30 minutos antes de las comidas
ADA
y la ultrarapida inmediatamente antes de los alimentos.
ADA, 2020
ñ Se deberá utilizar insulina prepandial antes de cada
comida de acuerdo al siguiente esquema:
o Glucosa prepandial >250 mg/dl: 2 unidades.
o Glucosa prepandial >350 mg/dl: 4 unidades.
61
En caso de que el paciente ya esté utilizando un esquema de

insulina prepandial se recomienda:
ñ Si se emplean >10 unidades por dosis: disminuir en 50% la
dosis empleada y agregar un antidiabético oral. Titular el
antidiabético con base en las características del paciente
hasta que sea posible suspender la insulina prepandial.
R
ñ Si se emplean <10 unidades por dosis: suspender insulina B
prepandial y agregar un antidiabético con base en las NICE
características del paciente. Munshi M, 2016
ñ Se recomienda agregar metformina 500 mg como
antidiabético si la TFG ≥ 45mg/dl e incrementar la dosis
hasta tolerancia.
ñ Si la TFG es ≤45 mg/dl considere un fármaco de segunda
línea con baja depuración renal y bajo riesgo de
hipoglucemia.
 En pacientes frágiles o con deterioro cognoscitivo se recomienda

aplicar la insulina ultrarrápida posterior a la ingesta de alimentos.
PBP
12. En la persona mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cuál es la importancia

de prevenir la hipoglucemia en este grupo etario al comparar con el
adulto joven?
La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la
E
diabetes mellitus (DM). Asimismo, es el factor limitante más
4
importante en el manejo del tratamiento de los pacientes con
NICE
DM que reciben insulina y fármacos secretagogos,
RedGDPS, 2018
especialmente en aquellas personas con enfermedad de larga
evolución.
Los eventos de hipoglucemia en personas adultas mayores con

DM2 están relacionados con los siguientes síndromes
geriátricos:
ñ Síndrome de caídas y fracturas.
2++
E
ñ Polifarmacia.
NICE
ñ Deterioro cognoscitivo.
Moreno, G 2013
ñ Malnutricion.
ñ Sarcopenia.
ñ Fragilidad.
ñ Perdida de peso.
62
La American Diabetes Association (ADA) estableció́ el nivel de

glucemia menor a 70mg para definir la hipoglucemia en
adultos, con las siguientes consideraciones:
ñ Hipoglucemia grave: corresponde a un evento en el que el

paciente requiere de la ayuda de otra persona para la toma
de acciones correctivas del cuadro tales como la
ministración de alimentos o medicamentos. Si no se puede
medir la glucemia, la recuperación neurológica simultánea
con la vuelta a la normalidad de la glucemia es evidencia
suficiente para admitir que el evento se produjo por un
descenso del nivel de glucemia.
ñ Hipoglucemia sintomática documentada: corresponde a 4
E una determinación de glucosa inferior a 70mg/dL en
presencia de síntomas típicos (somnolencia o estupor,
NICE
Seaquist ER, 2013
temblor, irritabilidad, confusión, hambre y taquicardia).
ñ Hipoglucemia asintomática: Situación en la que no están
presentes los síntomas propios de la hipoglucemia, pero el
valor de la glucemia es < 70 mg/dl.
ñ Hipoglucemia sintomática probable: corresponde a un
evento con síntomas típicos sin poder determinar la
glucemia en plasma, pero que se presume menor a 70
mg/dL.
ñ Pseudohipoglucemia (hipoglucemia relativa). Situación
en la que el paciente refiere haber tenido síntomas típicos
de hipoglucemia, aunque la glucemia es > 70 mg/dl (pero
está cercana a esa cifra).
Se recomienda adoptar la siguiente clasificación de la

hipoglucemia para su identificación y reporte:
R
ñ Hipoglucemia grave. D
ñ Hipoglucemia sintomática documentada. NICE
ñ Hipoglucemia asintomática. Seaquist ER, 2013
ñ Hipoglucemia sintomática probable.
ñ Pseudohipoglucemia (hipoglucemia relativa).
Los adultos mayores de 65 años, tienen mayor riesgo de

hipoglucemia a diferencia que los jóvenes, especialmente en
quienes reciben tratamiento intensivo; el riesgo de
hipoglucemia grave se incrementa más de tres veces, incluida
el uso de sulfonilureas, deficiencia de insulina y la insuficiencia
renal crónica. 1+
E Las personas adultas mayores tienen tasas más altas de
NICE
Lee AK, 2018
deterioro cognoscitivo no identificado y demencia, lo que causa
dificultad para adherirse a actividades complejas de
autocuidado, en consecuencia, un alto riesgo de hipoglucemia,
y por el contrario la demencia se ha relacionado con un mayor
de riesgo de hipoglucemia.
63
En el estudio ACCORD que incluyó a 2,956 pacientes >55años

con DM2, con seguimiento por 3.5 años, demostró que la
1++
hipoglucemia grave (aquella que requirió de asistencia médica)
NICE
E
fue mayor en el grupo de pacientes con pobre función
Punthakee Z,
cognoscitiva (HR 1.13, IC 95: 1.08- 1.18). El deterioro cognoscitivo
2012
al inicio del estudio o el empeoramiento durante el estudio, se
asoció significativamente con episodios posteriores de
hipoglucemia grave.
Todos los adultos mayores deben ser monitorizados por riesgo

a hipoglucemia, ya sea con automonitoreo capilar o sistemas
de monitoreo continuo de glucosa, así como ajustar los
R
objetivos glucémicos y los regímenes farmacológicos para B
minimizar la aparición de eventos hipoglucémicos. NICE
Feinkohl I, 2014
Es importante prevenir la hipoglucemia para reducir el riesgo
de deterioro cognoscitivo y resultados cardiovasculares
adversos.
Los eventos de hipoglucemia grave (que requiere asistencia) se

presenta en el 0.4-1.5% por año en las personas mayores. Se
presentan con mayor frecuencia y son más evidentes en
pacientes con diabetes de larga evolución y control metabólico
1++
estricto, con comorbilidades y deterioro cognoscitivo
E
NICE
progresivo.
Punthakee Z,
2012
Estos eventos se relacionan con alta morbimortalidad, mayor
número de ingresos hospitalarios (incluye un aumento de
caídas y fracturas, miedo, delirium), disminución de la calidad
de vida y pobre apego terapéutico;
Se debe de prevenir los eventos de hipoglucemia de manera A
Rc
más intensa en las personas adultas mayores, con el objeto de NICE
evitar ingresos hospitalarios (casi siempre prevenibles) y evitar Punthakee Z,
un mayor deterioro de la capacidad funcional y calidad de vida 2012
En un estudio prospectivo, las personas adultas mayores de 70

años con DM 2 comparó el régimen de inyecciones múltiples
diarias de insulina contra un régimen simplificado de insulina
1+
E
basal una vez al día y agentes orales no insulínicos. Concluyó
NICE
que simplificar el régimen de insulina, reduce el riesgo de
Munshi M, 2016
hipoglucemia sin comprometer el control glucémico y los
pacientes notaron una mejora en la angustia relacionada con
diabetes.
En adultos mayores con tratamiento con insulina, se
R
recomienda utilizar un régimen de aplicación simple de una B
aplicación diaria por la mañana, ya que no compromete el NICE
control glucémico y disminuye la angustia por la aplicación de Munshi M, 2016
múltiples inyecciones.
64
Las personas mayores de 75 años con diabetes, presentan el
E doble de internamientos por hipoglucemia grave comparada

con aquellos entre 65 a 74 años. De igual manera, las tasas de
3
NICE
hospitalización por hipoglucemia exceden a las de ADA, 2020
hiperglucemia en la población de los adultos mayores
El estudio VADT comparó a pacientes de 60 años con una

media de HbA1c de 9.4 %, y los dividió en dos grupos: el de
tratamiento intensivo (meta <7.0 %) vs el de tratamiento
1++
estándar (meta 8.4 %). No se encontró reducción en la
NICE
E
mortalidad de todas las causas HR 1.05 (IC 0.64-1.20), sin
Duckworth WC,
embargo, la hipoglucemia grave y cualquier tipo de
2011
hipoglucemia fueron más comunes en el grupo de tratamiento
intensivo, esto incluyó una tasa 3 veces más episodios con
alteración de la conciencia (9 vs 3 episodios por 100-pacientes -
año).
Se debe evitar los cuadros de hipoglucemia en las personas
R
B
adultas mayores con diabetes. Se debe realizar una evaluación
ADA
y ofrecer ajustes al tratamiento de las metas terapéuticas y de
ADA, 2020
fármacos de acuerdo a los grupos de riesgo.
Para disminuir el riesgo de hipoglucemia se recomienda

mantener metas de control más flexibles en adultos mayores
de 65 años con diabetes de la siguiente manera:
ñ Grupo 1, buen estado de salud: HbA1c <7.5% y
glucemias de ayuno 90-130 mg/dL en pacientes con
función renal estable, bajo riesgo de hipoglucemia o
riesgo cardiovascular bajo, con baja carga de morbilidad,
adecuada función cognoscitiva y capacidad funcional
conservada.
R
C
ñ Grupo 2, estado regular o intermedio: HbA1c < 8% y
ADA
glucemias de ayuno entre90-150 mg/dL en pacientes
ADA, 2020
con alguna dependencia funcional, complicaciones
micro o macro vasculares avanzadas.
ñ Grupo 3, pobre estado de salud: HbA1C <8.5% y
glucemias de ayuno entre 100-180 mg/dL en pacientes
con fragilidad, dependencia de dos o más actividades
básicas de la vida diaria, antecedentes de hipoglucemia
grave, con tratamiento renal sustitutivo, enfermedad
terminal, deterior neurocognoscitivo mayor o demencia
en etapa moderada a grave. (ver anexo 3.2, cuadro 7).
Se debe actuar con rapidez en caso hipoglucemia grave o

síntomas neuroglucopénicos (cefalea, visión borrosa, disartria,
R
A
afasia, marcha inestable, falta de coordinación, parestesias,
NICE
confusión, alteraciones del comportamiento, agresividad, habla
RedGDPS, 2018
incoherente lapsus de conciencia, convulsiones o coma).
65
En caso de hipoglucemia sintomática, se recomienda el

siguiente esquema de tratamiento:
ñ Regla de 15 gramos de azúcar diluidos en medio vaso de
agua y tomar cada 15 minutos, (incluyendo jugos) hasta
corregir la hipoglucemia con estado de alerta presente.
ñ De no poder utilizar la vía oral se recomienda la
aplicación de 1 mg de glucagón IM dosis única IM ó SC y
R
solicitar apoyo médico. A
ñ En caso de inconciencia y bajo monitoreo médico, se NICE
han de administrar 15-25 g de glucosa en 1-3 minutos RedGDPS, 2018
por vía endovenosa (4 ampollas de 10 ml de solución
hipertónica de glucosa al 33 % o 50 ml de glucosa al 50
%). Después de que el paciente haya recuperado la
conciencia, se debe mantener una vía con suero
glucosado al 10 % y controlar la glucemia con frecuencia
a fin de que no se produzca recidiva de la hipoglucemia,
y reintroducir la vía oral cuando sea posible.
La HbA1C no proporciona información de la variabilidad

glucémica ni de hipoglucemia, en el adulto mayor con
E
3
diabetes, o pacientes con fragilidad, deterioro cognoscitivo e
NICE
insuficiencia renal crónica estadios 4 y 5 CKD (TFG <30
RedGDPS, 2018
mL/min/1.73m2), estos, son propensos a mayor variabilidad
glucémica.
No se recomienda utilizar los niveles de HbA1c para evaluar la
R
presencia o no de hipoglucemia. El control glucémico se evalúa B
mejor con la combinación de resultados obtenidos en el NICE
monitoreo capilar continuo de glucosa en diferentes horarios y Munshi M, 2017
una HbA1c individualizada.
Se deberá establecer cursos de educación continua para

cuidadores, familiares y a la red de apoyo en torno al adulto
 mayor que vive con diabetes con los siguientes objetivos:
ñ Reconocer el beneficio del automonitoreo capilar para

el control metabólico.
ñ Saber identificar la hipoglucemia con glucosas capilares
cercanas o por debajo de 70 mg/dl con o sin síntomas
de hipoglucemia.
ñ Ofrecer el tratamiento inmediato para la corrección de PBP
la hipoglucemia.
ñ Implementar estrategias para anticipar escenarios de
riesgo, ofrecer manejo inmediato y enlazar con los
servicios sanitarios correspondientes.
La finalidad de los cursos es disminuir el número de eventos de

hipoglucemia que involucren un internamiento innecesario, así
como evitar un factor de riesgo que afecten la morbimortalidad
y calidad de vida del paciente.
66
2.6. Criterios de referencia y contrarreferencia

13. En la persona mayor con diabetes mellitus 2 ¿Cuáles son los criterios
de referencia y contrarreferencia que se consideran para optimizar
los recursos en los servicios de salud?
El personal médico de primer nivel deberá referir al siguiente

nivel de atención (Geriatría o Medicina Interna o Endocrinología)
a la persona adulta mayor con diagnóstico de DM2 que cumpla
con las siguientes condiciones:
 ñ DM2 de difícil control y con dosis máxima de

hipoglucemiante oral o dosis alta de insulina.
ñ Pacientes con mal control metabólico a pesar de
PBP
modificaciones terapéuticas.
ñ Presencia de hipoglucemia leve recurrentes o un solo
evento de hipoglucemia grave.

nivel de atención (Geriatría) a la persona mayor con diabetes y
alguna de las siguientes condiciones:
ñ Presencia de polifarmacia o prescripción inadecuada.
 ñ Deterioro cognoscitivo o problemas de memoria o déficit

de alguna de las funciones mentales superiores.
ñ Sintomatología afectiva (depresión o ansiedad).
PBP
ñ Presencia de criterios de fragilidad.

ñ Deterioro funcional de diagnóstico reciente en las
actividades instrumentales o básicas de la vida diaria.

nivel de atención (Nefrología) siguientes condiciones:
ñ Etapa 3 de ERC con alteración del sedimento urinario:

 ñ
albuminuria o hematuria.
La filtración glomerular se encuentre < 30 ml/min.
PBP
ñ ERC etapa 4-5 con manejo conjunto entre el primer y

segundo nivel de atención.
ñ En caso de sospecha de nefropatía no diabética.
Una vez concluido el proceso de valoración integral, detectados

los problemas y formuladas las recomendaciones terapéuticas y
 de cuidados para cada uno de ellos se deberá contrareferir de
segundo o tercer nivel. al primer nivel para continuar con el
PBP
manejo integral de la persona mayor
67
3. ANEXOS
3.1. Diagramas de flujo
Algoritmo 1. Dia gnóstico inicia l de dia betes y predia betes en la persona ma yor
Realizar al menos una vez al año tamizaje para
detección de diabetes mellitus en personas
mayores de 65 años con:
ñ Escalas como FINDRISC o escala de la ADA
ñ Glucosa capilar de ayuno
¿Tamizaje
por FINDRISC o escala
NO de la ADA con alto riesgo ó SI
Glucosa capilar de ayuno
> 110 mg/dL?
Bajo Riesgo Alto Riesgo
Solicitar pruebas diagnósticas

confirmatorias de acuerdo a
Revaloración en disponibilidad:
un año con promoción - Glucosa plasmática de ayuno (GPA)
de estilos de vida - Curva de tolerancia a glucosa (CTG)
saludables.
La HbA1c no es opción para el
diagnóstico y se utiliza, hay que
interpretar con cautela
Normal Prediabetes
GPA < 110 mg/dL Interpretar GPA 110-125 mg/dL
HbA1c < 6.0% resultados HbA1c 6.0 a 6.4%
CTG < 140 mg/dL CTG 140 a 199 mg/dL
DM 2
GPA> 126 mg /dL - Promover estilos de vida saludables
HbA1c > 6.5% - Incidir en factores de riesgo
CTG > 200 mg/dL modificables
- Iniciar tratamiento con Metformina a
dosis bajas hasta tolerancia
Evaluar estudios de laboratorio y

realizar evaluaciones complementarias, Revaloración cada 6 meses
incluidos síndromes geriátricos para y ajustar tratamiento de
estadificar grupo de riesgo acuerdo a resultados
Evaluaciones complementarias: Estudios de laboratorio: Evaluación de síndromes geriátricos:

- Peso, talla, IMC. - Tasa Filtrado Glomerular (TFG) - Deterioro funcional.
- Presión arterial y riesgo de y microalbuminuria (KDIGO). - Fragilidad / sarcopenia.
hipotensión ortostática. - Examen general de orina. - Deterioro cognoscitivo / demencia.
- Evaluación fondo de ojo. - Perfil de lípidos. - Malnutrición.
- Valoración de riesgo cardiovascular. - Urea, creatinina, BUN y ácido úrico. - Depresión / insomnio.
- Neuropatía periférica. - Electrolitos séricos. - Polifarmacia
- Enfermedad arterial periférica. - HbA1c en 3 meses. - Privación visual.
Promover estilos de vida saludables

- Alimentación adecuada no restrictiva.
- Actividad física aérobica y de resistencia.
Iniciar tratamiento de manera - Educación para la salud sobre DM2. Establecer el grupo de riesgo
individualizada de acuerdo a los - Evitar el tabaquismo. para establecer metas
grupos de riesgo - Mantener el bieestar emocional. terapéuticas
- Salud bucal adecuada.
- Control de comórbidos y factores de riesgo
modificables.
Pasa Pasa
algoritmo algoritmo
3 2
68
Algoritmo 2. Grupo de riesgo y meta s tera péutica s en la persona a dulta ma yor
Viene
algoritmo
1
Las metas de tratamiento en la persona mayor deben

de ser individualizadas de acuerdo a comorbilidades,
función renal, síndromes geriátricos, capacidad
funcional y cognoscitiva, expectativa de vida, red de
apoyo y riesgo de hipoglucemia.
GRUPO 2 GRUPO 3
GRUPO 1
Persona con 3 o más enfermedades Persona adulta mayor con pobre
Persona adulta mayor con buen
crónicas. estado de salud.
estado de salud.
- Trastorno neurocognoscitivo mayor o - Aquéllos con enfermedad terminal.
- Sin comorbilidad o con baja carga
demencia leve. - Trastorno neurocognoscitivo mayor o
de comorbilidad.
- Dependencia para dos o más demencia en etapa moderada a grave.
- Adecuada función cognoscitiva.
actividades instrumentadas de la vida - Dependencia en dos o más actividades
- Capacidad funcional conservada.
diaria (AIVD) básicas de la vida diaria (ABVD)
- Sin fragilidad.
- Con síndrome de fragilidad. - En terapia sustitutiva renal o
- Riesgo de hipoglucemia y de caídas. enfermedad renal crónica estadio 5.
METAS TERAPEUTICAS METAS TERAPEUTICAS METAS TERAPEUTICAS
- Se debe aspirar a metas de control - Control glucémico con metas más laxas - Control glucémico menos estricto.
glucémico estrictas. - HbA1c menor a 8.0%. - HbA1c menor a 8.5%.
- HbA1c menor a 7.5%. - Glucosa de ayuno 90-150 mg/dL. - Glucosa de ayuno 100-180mg/dL.
- Glucosa de ayuno 90-130 mg/dL. - Glucosa precena 100-180 mg/dL. - Glucosa precena 110-200 mg/dL.
- Glucosa precena 90-150 mg/dL. - Presión arterial < 140/90mmHg. - Presión arterial <150/90mmHg.
- Presión arterial <140/90mmHg. - Uso de estatinas si se tolera y no hay - Considerar beneficio de estatinas.
- Uso de estatinas si se tolera y no hay contraindicación. - Evitar hipoglucemia.
contraindicación. - Vigilancia de hipoglucemia.
Revaloración de acuerdo a
condición clínica mensual o
trimestral para hacer ajustes en el
manejo
69
Algoritmo 3. Tra ta miento de dia betes mellitus en la persona a dulta ma yor
Viene
algoritmo
1 ** a9TAS T9RAtÉUTL/AS
5e acuerdo al grupo de
riesgo, ver algoritmo 2
* 9VLTAR LA Lb9R/LA T9RAtÉUTL/A. Tratamiento NO farmacológico *** T9RAtLA 5UAL

Se debe evaluar y modificar el + - Sulfonilureas.
tratamiento regularmente en caso de Tratamiento de 1ra elección - Lnhibidor de SDLT2.
no llegar a metas (cada 3 meses) Metformina (425mg a 2550mg) - Lnhibidor de la 5tt4.
-tioglitazona.
¿Presencia
de síntomas de
intolerancia a
NO Metformina (náusea,
SI
distensión,
diarrea?
Cambio a Metformina
Cita de seguimiento
de Liberación
de 1 a 3 meses*
Prolongada o un iDPP4
¿Se
llega a metas ¿HbA1c
Agregar a Metformina:
de control de NO >9% o glucosa SI
glucosa y/o
INSULINA
>260mg/dL?
HbA1c**?
Pasa
SI NO algoritmo
6
Cita de seguimiento Terapia Dual, agregar a
con receta resurtible Metformina segundo
para 3 meses fármaco***
- Evaluación de complicaciones
crónicas en cada visita Pasa
- GPA y/o HbA1c cada 3 a 6 meses algoritmo
según el caso. 4
70
Algoritmo 4. Elección de la Tera pia Dua l o triple en la persona ma yor
* El término fragilidad se refiere a aquélla

** aETAS TERAtÉUTL/AS Viene
persona con multicomorbilidad, débil físicamente,
5e acuerdo al grupo de algoritmo
con alto riesgo de complicarse, con mala red de
riesgo, ver algoritmo 2 3
apoyo y privación sensorial.(Ver cuadro 13, CRALL)
2da línea de manejo si: El segundo fármaco, Pacientes frágiles* o con

-TFG >60 ml/min/1.73m2 dependerá de comórbidos Enfermedad renal crónica (TFG
-Bajo riesgo de hipoglucemia y/o estado funcional del <60ml/min/1.73m2) o con riesgo
- Sin fragilidad* paciente*** elevado riesgo de hipoglucemia
2da línea de manejo si: Elegir fármaco entre:

Sulfonilurea(A) Paciente con -Inhibidor DPP4(C) ó
(Glimepiride o enfermedad -Inhibidor SGLT2(B)
Glibenclamida) cardiovascular (B) (Para elección ver Algoritmo 5)
Si en el curso de la enfermedad Inhibidor SGLT2(B) Pasa a algoritmo 5.

disminuye la TFG a <45ml/min/ (Dapagliflozina o Manejo del paciente con
1.73m2 : suspender sulfonilurea y Empagliflozina) riesgo elevado de
cambiar a iDPP4 ó iSGLT2 ó hipoglucemia
insulina glargina
Cita de seguimiento
mensual
Terapia triple, agregar alguna de

¿Se las siguientes:
- Sulfonilurea, o
llega a metas
- Inhibidor DPP4, o
de control de NO - ISGLT2, o
glucosa y/o
- Insulina (NPH o glargina)
HbA1c**? - Pioglitazona (No usar en ins.
Cardiaca, osteoporosis o cardiopatía)
SI
- Evaluación de Sólo en casos selectos y
complicaciones crónicas con IMC > 35 kg/m2 valorar
Cita de seguimiento
en cada visita uso de GLP-1(E) prescrito
en 3 meses
- GPA y/o HbA1c cada 3-6 por endocrinología y
meses suspender iDPP4
SI
¿Se - Descartar infección aguda.

llega a metas - Evaluar apego a tratamiento.
Pasa a algoritmo 6.
NO de control de - Intensificar tratamiento no
Manejo con Insulina glucosa y/o farmacológico (mejorar dieta,
HbA1c**? ejercicio y automonitoreo).
71
Algoritmo 5. Tra ta miento en pa ciente con riesgo eleva do de hipoglucemia
Viene
* El término fragilidad se refiere a aquélla
algoritmo
** aETAS TERAtÉUTI/AS persona mayor de 65 años con
4
5e acuerdo al grupo de multicomorbilidad, débil físicamente, con alto
riesgo, ver algoritmo 2 riesgo de complicarse, con mala red de apoyo
y privación sensorial.(Ver cuadro 13, CRAIL)
¿Existe ERC
NO (TFG < 60ml/ SI
min/1.73m2?
Síndrome de fragilidad, El segundo fármaco a elegir,

múltiples comórbidos y/o dependerá del estadio de la
deterioro cognoscitivo ERC
Agregar Inhibidor Estadio 3A** Estadio 3B** Estadio 4** Estadio 5**
DPP4 (TFG 45 a 5E (TFG 30 a 44 (TFG 15 a 2E (TFG <15
ml/min/1.73m2) ml/min/1.73m2) ml/min/1.73m2) ml/min/1.73m2)
¿Se Cambiar a metformina de

llega a metas liberación prolongada y/o
de control de glucosa y/ Suspender metformina
iSGIT2
o HbA1c
ajustadas**?
¿Se
NO llega a metas Agregar un Inhibidor
de control de glucosa NO DPP4 ajustado a
Agregar tercer SI y/o HbA1c dosis de TFG
fármaco iSGIT2 ajustadas**?
SI
¿Se ¿Se
llega a metas llega a metas
Cita de seguimiento
de control de glucosa SI SI de control de glucosa
de 1 a 3 meses
y/o HbA1c y/o HbA1c
ajustadas**? ajustadas**?
NO NO
Agregar Insulina - Evaluación de complicaciones
Glargina. crónicas en cada visita Agregar Insulina Glargina.
Iniciar 0.1-0.2 UI/kg Iniciar 0.1-0.2 UI/kg
- GPA y/o HbA1c cada 3-6 meses
Ajustar dosis semanal o Ajustar dosis semanal o

quincenalmente de quincenalmente de
insulina hasta alcanzar insulina hasta alcanzar
metas terapéuticas*** metas terapéuticas***
En caso de no alcanzar En caso de no alcanzar

Pasa a algoritmo 6.
metas en 3 meses o llegar metas en 3 meses o llegar
a 0.5 UI/kg Manejo con Insulina a 0.7 UI/kg
72
Algoritmo 6. Tra ta miento con insulina en la persona ma yor
Viene de
algoritmo
** a9TAS T9RAtÉUTL/AS 3, 4 ó 5
*** 9SvU9aA 59 AJUST9S 59 5hSLS 59
5e acuerdo al grupo de LbSULLbA btI /Dlargina.
riesgo, ver algoritmo 2 Se utiliza el promedio semanal de glucosa de
- No se llega a metas terapéuticas a AYUbh para ajustar la insulina nocturna:
pesar de terapia oral triple. - Dlucemia capilar >130-180mg/dL: aumentar 1UL
- * 9l término fragilidad se refiere a aquélla - Dlucemia capilar > 180mg/dL: aumentar 2UL
- HbA1c > 9% con o sin síntomas de
persona con multicomorbilidad, débil - Dlucemia capilar menor a 80mg/dL: disminuir 2UL
descontrol.
físicamente, con alto riesgo de complicarse,
- Glucosa capilar promedio de último
y/o con mala red de apoyo y/o privación Se utiliza el promedio semanal de glucosa
mes > 260 mg/dL tR9/9bA para ajustar la insulina matutina:
sensorial. (Ver cuadro 13, CRALL)
- Dlucemia capilar >160mg/dL: aumentar 2UL
- Dlucemia capilar >210mg/dL: aumentar 4UL
- Dlucemia capilar menor a 80mg/dL: disminuir 2UL
HbA1c de >7 a < 9% ó

¿HbA1c Suspender Sulfonilureas y
glucosa capilar entre 130 y
NO >9% o glucosa SI Pioglitazona y agregar
260 mg/dl, ó cetonuria ó
>260mg/dL? INSULINA
síntomas catabólicos
Agregar Insulina basal ¿Riesgo

(Glargina) nocturna 10UI a Insulina Glargina de hipoglucemia
los fármacos establecidos dosis nocturna SI elevado o TFG
0.3 UI/kg < 45ml/kg/m2, o
fragilidad*? NO
Vigilancia de glucosa capilar

Intensificar dosis de Insulina
en ayuno y precena 3 a 4 Insulina NPH*** 2 dosis.
basal (Glargina)*** hasta
veces por semana y hacer 10UI o 0.3 UI/kg
alcanzar metas
ajustes semanales de 2/3 matutino y 1/3 nocturno
terapeuticas**
acuerdo a promedio***
- Descartar infección aguda ¿Se

- Buscar datos de hipoglucemia llega a metas
- Evaluar bitácora de automonitoreo
- Evaluar apego a tratamiento
NO de control de SI
- Sospechar diabetes secundaria, glucosa y/o
LADA ó MODY. HbA1c**?
Cambiar insulina NPH por Glargina ¿Se Reforzar entrenamiento

unidad por unidad y agregar bolo llega a metas en uso de insulina y
SI
Insulina rápida ó lispro antes de de glucosa post- advertir y vigilar sobre
comida principal*** pandrial? hipoglucemia.
NO
Mantener dosis.
Intensificar con dos bolos de insulina
rápida o lispro (predesayuno y
Otorgar cita de seguimiento
precomida). Ajustar dosis con glucosa mensual y medición de
de ayuno y 2 horas postprandial. HbA1c trimestral
Continuar
Intensificar cada
con vigilancia de
semana hasta metas
complicaciones crónicas en
terapéuticas
cada visita
73
Cuadro 1. Tamizaje para diabetes (ADA)

¿Está usted en riesgo de padecer diabetes tipo 2?
ANOTE EL PUNTAJE
EN EL RECUADRO
Si obtuvo 5 o más puntos:
Existe un mayor riesgo de que usted tenga diabetes tipo 2. Solo su médico puede determinar si tiene
diabetes tipo 2 o prediabetes (estado previo a la enfermedad con nivel de azúcar en la sangre más elevado
de lo normal.) Consulte a su médico para ver si necesita hacerse pruebas adicionales.
La diabetes tipo 2 es más común en afroamericanos, hispanos/latinos, nativos americanos, asiáticos

americanos. Tener sobrepeso aumenta el riesgo de tener diabetes en todas las personas.
Adaptado de: Bang el al. Ann Intern Med 2009; 151; 775-783. y de: American Diabetes Association.Classification and
Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S13–S28.
74
Cuadro 2. Escala FINDRISC para tamizaje en daibetes y prediabetes
La escala FINDRISC es un instrumento de cribaje inicialmente diseñado para valorar el riesgo individual
de desarrollar DM2 en el plazo de 10 años.
Las principales variables que se relacionan con el riesgo de desarrollar DM en esta escala son: edad, IMC, el
perímetro de la cintura, hipertensión arterial con tratamiento farmacológico y los antecedentes
personales de glucemia elevada.
Cada respuesta tiene asignada una puntuación, variando la puntuación final entre 0 y 26.
Edad Puntos IMC (kg/m2) Puntos Perímetro abdominal Puntos

Menos de 45 0 < 25 kg/m2 0 Hombres Mujeres
años
Entre 45-54 años 2 25 a 30 kg/m2 1 < 94 cm < 80 cm 0
Entre 55-64 años 3 > 30 kg/m2 3 94-102 cm80-88 cm 3
Más de 64 años 4 > 102 cm > 88 cm 4
¿Realiza normalmente al menos 30 ¿Con qué frecuencia come frutas,
minutos diarios de actividad física? verduras y hortalizas?
Si 0 puntos A diario 0 puntos
No 2 puntos No a diario 1 puntos
¿Le han recetado alguna vez
¿Le han detectado alguna vez niveles
medicamentos contra la Hipertensión
altos de glucosa en sangre?
arterial?
SI 2 puntos Si 5 puntos
No 0 puntos No 0 puntos
¿Ha habido algún diagnóstico de DM en su familia?
No 0 puntos
Sí: abuelos, tíos o primos hermanos (pero no padres, hermanos 3 puntos
o hijos)
Sí: padres, hermanos o hijos 5 puntos
Interpretación
Riesgo de desarrollar diabetes
Puntuación total Interpretación
en los próximos 10 años
Menos de 7 puntos 1% Riesgo bajo
De 7 a 11 puntos 4% Riesgo ligeramente elevado
De 12 a 14 puntos 17% Riesgo moderado
De 15 a 20 puntos 33% Riesgo alto
Más de 20 puntos 50% Riesgo muy alto
Adaptado de: Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk.
Diabetes Care 2003;26(3):725-31.
75
Cuadro 3. Condiciones asociadas con HbA1c falsamente elevada o disminuida
Efecto sobre
Condición Comentarios
HbA1c
Anemias asociadas con la
Es decir, deficiencia de hierro, vitamina B-12,
disminución del recambio de Aumento falso
anemias por deficiencia de folato
glóbulos rojos
Asplenia Aumento falso Aumento de la vida útil de los eritrocitos.
Formación y detección de carbamil-
Uremia Aumento falso
hemoglobina
Hipertrigliceridemia Aumento falso Cuando nivel> 1,750 mg/dl
Hiperbilirrubinemia Aumento falso Cuando nivel> 20 mg/dL
Consumo crónico de alcohol Aumento falso Formación del compuesto acetaldehído-HbA1

Ingesta crónica de salicilato Aumento falso Mecanismo incierto
Ingestión crónica de opioides Aumento falso Mecanismo incierto
Envenenamiento por plomo Aumento falso Mecanismo incierto

Anemia por hemorragia aguda
Falsa disminución Incluye anemia hemolítica
o crónica
Esplenomegalia Falsa disminución Disminución de la vida útil de los eritrocitos.
Consumo de vitamina E Falsa disminución Glicación reducida
Ribavirina e interferón alfa Falsa disminución Posiblemente debido a anemia hemolítica
Uso de eritropoyetina Falsa disminución Incluye pacientes en hemodiálisis
Alta concentración de glucosa en el medio de
Aumento o
Transfusión de glóbulos rojos almacenamiento (aumento falso)
disminución falsa
Efecto de dilución (disminución falsa)
Depende del método y ensayo utilizado HbA1c
Aumento o generalmente confiable para variantes
Variantes de hemoglobina
disminución falsa heterocigotas, pero no variantes
homocigóticas
Puede aumentar HbA1c cuando se mide por
Ingestión de vitamina C Aumento falso
electroforesis
Adaptado de: Radin M. Pitfalls in Hemoglobin A1c Measurement: When Results may be Misleading.
Journal of General Internal Medicine. 2013;29(2):388-394.
76
Cuadro 4. Componentes de la evaluación médica inicial, de seguimiento y anual

En cada
Componentes Inicial Anual
visita
Talla, peso, índice de masa corporal   
Medición de presión arterial   
Prueba para hipotensión ortostática  
Valoración de fondo de ojo  

Examinación
Examinación de piel   
física
Evaluación del pie
- Examinación visual: **Integridad de la piel
formación de callosidades, deformidades,
 
ulceras, uñas.
- Tamizaje para enfermedad arterial
 
periférica
- Revisión de neuropatía  
HbA1c si no se dispone de 3 meses previos   
Si no se realizó o se dispone durante el año previo:
- Perfil de lípidos (incluyendo HDL, LDL,

 
colesterol y triglicéridos)a
- Pruebas de función hepática  

Estudios
complementarios - Creatinina sérica y TFGeb  
- Microalbuminuria  
- Niveles de vitamina B12 (con uso de

 
metformina)
- Potasio sérico con uso de diuréticos, IECA,
 
ARA IIb
a
Pueden ser solicitados más frecuentemente después de iniciar o modificar medicamentos que alteren los
laboratorios.
b
Pueden ser solicitados con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad renal crónica o con medicamentos
que alteren la función renal y el potasio.
* En pacientes sin dislipidemia y sin uso de hipolipemiantes, los estudios realizarse con menor frecuencia.
** Deberá realizarse en cada visita en pacientes con alteraciones visuales, con ulceras en pies y amputaciones.
Adaptado de: ADA. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020
Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2020 Jan;38(1):10-38.
77
Cuadro 5. Ecuación para estimar la Tasa de Filtrado Glomerular en

adultos.
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 2009
Ecuación para estimar la TFG: 141 x min (SCr/k,1)α x max(SCr/k,1)-1.209x 0.993 Edad [x 1.018 si es
mujer ] [x 1.159 si es raza negra], donde :
ñ CrS es creatinina sérica (en mg/dL)
ñ K es 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres
ñ Α es – 0.329 para mujeres y – 0.411 para hombres.
ñ Min es el mínimo de SCr/k o 1, y
ñ Max es el máximo de SCr/k o 1
(Esta ecuación se puede obtener en múltiples sitios web para usar en dispositivos electrónicos).
Fuente: KDIGO. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical
Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013;
3: 1–150.
Cuadro 6. Estadificación de la ERC según la Guía Kidney Disease Global

Outcomes.
Categorías por albuminuria, descripción e
intervalo
Pronóstico de la ERC según TFGe y A1 A2 A3
albuminuria: KDIGO 2012 Normal o Aumento Aumento
aumento leve moderado grave
<30mg/g 30-299mg/g >300mg/g
G1 Normal o alto ≥90
Categorías Levemente
Por TFGe, G2 Disminuido
60-89
descripción G3a
Descenso leve
45-59
moderado
y rango
Descenso
(ml,min/1.73 G3b Moderado grave
30-44
m2) G4 Descenso grave 15-29
G5 Fallo renal <15
Abreviaturas: ERC: enfermedad renal crónica; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado;
KDIGO: Kidney Disease Global Outcomes. Cociente albumina/creatinina 1mg/g= 0,113
mg/mmol; 30 mg/g (3,4 mg/mmol).
Los colores mostrarían el riesgo relativo ajustado para 5 sucesos (mortalidad global, mortalidad
cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión
de la enfermedad renal) a partir de un metaanálisis de cohortes de población general. El riesgo
menor corresponde al color verde (categoría bajo riesgo) y si no hay datos de lesión no se
puede catalogar siquiera como ERC), seguido del color amarillo (riesgo moderadamente
aumentado) naranja (alto riesgo) y rojo (muy alto riesgo) que expresan riesgos crecientes para
los sucesos mencionados.
Fuente: KDIGO. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical
Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–
150.
78
Cuadro 7. Grupos de riesgo y metas terapéuticas ajustadas

Grupo 2:
Grupo 1: Grupo 3:
CATEGORÍA Estado de Salud
Buen estado de salud Pobre estado de salud
Regular
Sin comorbilidades
o 3 ó más enfermedades
1-2 enfermedades crónicas*
Enfermedad terminal**
crónicas* y/o cualquiera de los
Demencia moderada a
o siguientes:
severa
Independencia en las Deterioro cognoscitivo
Dependencia en ≥2 ABVD
Características ABVD€ leve/Demencia
de los pacientes Dependencia en ≤ en 1 Dependencia en ≥2 AIVD.
AIVD£
METAS DE TRATAMIENTO RAZONABLES PARA CADA GRUPO
Decisiones
Uso de Glucosa ayuno: 90-130 mg/dl Glucosa ayuno: 90-150 mg/dl Glucosa ayuno: 100-180 mg/dl
Glucosa antes de dormir: 90- Glucosa antes de dormir: Glucosa antes de dormir: 110-
medicamentos No 150 mg/dl 100-180 mg/dl 200 mg/dl
que pueden HbA1c: < 7.5% HbA1c: <8% HbA1c: <8.5%¶
causar
Glucosa ayuno: 90-150 mg/dl Glucosa ayuno: 100-150 mg/dl Glucosa ayuno: 100-180 mg/dl
hipoglicemia
Glucosa antes de dormir: Glucosa antes de dormir: Glucosa antes de ir a dormir:
(Insulina, Si§ 100-180 mg/dl 150-180 mg/dl 150-250mg/dl
sulfonilureas, HbA1c: ≥ 7.0 y ≤ 7.5% HbA1c: ≥7.5 y < 8%. HbA1c: ≥8 .0 y <8.5%¶
glinidas, etc)
Presión arterial <140/90 mmHg <140/90 mmHg <150/90 mmHg.
Usar estatinas para control

Usar estatinas para control de Debe considerarse el el
de lípidos a menos que esté
Uso de estatinas lípidos a menos que esté
contraindicado o no sea
beneficio en caso de
contraindicado o no sea tolerado prevención secundaria.
tolerado
* Las enfermedades crónicas pueden incluir osteoartritis, hipertensión, enfermedad renal crónicas
etapas 1-3, enfermedad vascular cerebral, entre otras.
** Una o más enfermedades crónicas con opciones de tratamiento limitadas y con expectativa de
vida menor a 6 meses y pueden incluir: cáncer metastásico, enfermedad pulmonar con
dependencia de oxígeno, enfermedad renal crónica en etapa terminal o en tratamiento sustitutivo e
insuficiencia cardíaca en etapa terminal.
€ (ABVD) Actividades básicas de la vida diaria: Baño, aseo, uso del sanitario, continencia fecal y
urinaria, transferencias y alimentación.
£ (AIVD) Actividades instrumentales de la vida diaria: preparación de alimentos, realización de
compras, limpieza del hogar, uso del dinero, uso del teléfono y adecuado uso de la medicación.
¶ Un nivel de HbA1c de 8.5% correlaciona con una glucosa promedio de 200mg/dl, metas por encima
de este nivel de hemoglobina glucosilada es un factor de riesgo para glucosuria, deshidratación,
crisis hiperglicemias y retraso en la curación de heridas.
§ Siempre que sea posible sin hipoglucemia significativa; de lo contrario, los objetivos de glucosa
más altos pueden ser apropiados.
Adaptado de: ADA. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020
Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2020 Jan;38(1):10-38. Y de LeRoith D, Biessels GJ,
Braithwaite SS, et al. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019
79
Cuadro 8. Índice de Barthel para las actividades básicas de la vida diaria

Parámetro Situación del paciente Puntuación
- Totalmente independiente 10
Alimentación - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
- Independiente: entra y sale solo del baño 5
Lavarse (baño)
- Dependiente 0
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse,
10
atarse los zapatos
Vestirse
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
- Independiente para lavarse cara, manos, peinarse, afeitarse,
Aseo 5
maquillarse, etc
(arreglarse)
- Dependiente 0
- Continencia normal 10
Deposiciones
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda
(valórese la 5
para administrarse supositorios o lavativas
semana previa)
- Incontinencia 0
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una
10
Micción puesta
(valórese la - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda
5
semana previa) para cuidar de la sonda
- Incontinencia 0
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa 10
Usar el retrete - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
- Independiente para ir del sillón a la cama 15
Traslado sillón- - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
cama - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
- Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
Deambulación
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
- Independiente para bajar y subir escaleras 10
Escalones - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
Resultado Grado de dependencia
Menor a 20 Dependencia Total Total:
20-35 Dependencia Grave
Interpretación
40-55 Dependencia Moderado
60 o mas Dependencia Leve
100 Independiente
Adaptado de: Baztán JJ, Pérez del Molino J, Alarcón T, Et al. Índice de Barthel: Instrumento válido para la
valoración funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993;28:32-40.
80
Cuadro 9. Escala de Lawton & Brody

para las actividades instrumentales de la vida diaria
1. CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO
Utilizar el teléfono por iniciativa propia 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
Es capaz de contestar el teléfono, pero no marcar 1
No utiliza el teléfono 0
2.HACER COMPRAS
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
Realiza independientemente pequeñas compras 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0
Totalmente incapaz de comprar 0
3. PREPARACIÓN DE LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas por si solo adecuadamente 1
Prepara, adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no siguen una dieta adecuada 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
4. CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 0
No participa en ninguna labor de la casa 0
5. LAVADO DE ROPA
Lava por si solo toda su ropa 1
Lava por si solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
6. USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
Utiliza el taxi o el automóvil solo con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
7. RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0
No es capaz de administrarse su medicación 0
8. MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS
Se encarga de sus asuntos económicos por si solo 1
Realiza las compras diarias, pero necesita ayuda en las grandes compras y en los bancos 1
Incapaz de manejar dinero 0
TOTAL :
PUNTUACION MAXIMA 8 PUNTOS E INDICA QUE EL PACIENTE ES INDEPENDIENTE EN
ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA.
Adaptado de: Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and
instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9:179-186.
81
Cuadro 10. Evaluación del estado nutricional.

Mini-Nutritional Assessment (MNA)
Tomado de: Langkamp-Henken B, Hudgens J, Stechmiller J K, & Herrlinger-Garcia K A. Mini nutritional

assessment and screening scores are associated with nutritional indicators in elderly people with pressure ulcers.
Journal of The American Dietetic Association, 2005: 105(10);1590-1596.
82
Cuadro 11. Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage

SI NO
(versión reducida)
Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas con un “si” o con “no”, en
referencia a la semana previa
1. ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1
2. ¿Ha renunciado a muchas actividades) 1 0
3. ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0
4. ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6. ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7. ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
8. ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9. ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la
1 0
gente?
11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0
Puntuación total: __________

Interpretación:
0 a 5 puntos= normal.
6 a 9 puntos = depresión leve.
> 10 puntos = depresión establecida.
Adaptado de: Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric depression scale (GDS): recent evidence and
development of a shorter version. In: Brink TL, eds. Clinical Gerontology: A Guide to
Assessment and Intervention. New York: Haworth, 1986.
83
Cuadro 12. Mini-Cog (Para detección de deterioro cognoscitivo)
84
Cuadro 13. Escala FRAIL, para el fenotipo de fragilidad
Instrucciones: otorgue un punto a cada una de los siguientes enunciados

Puntos
en caso afirmativo.
F. Fatiga. Reporte de agotamiento
R. Resistencia. Incapacidad para subir un tramo de escaleras.
A. Aerobica. Incapacidad para caminar una cuadra.
I. Illnes. Presencia de 5 o más enfermedades.
L. Loss of Weight. Pérdida de 5 o más kilos.
Interpretación:
0 puntos= Paciente Robusto.
1-2 puntos= Paciente prefrágil.
3 o más puntos= Paciente frágil.
Adaptado de: Morley JE, Malmstrom TK, Miller DK. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes
in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging. 2012;16:601–6.
Cuadro 14. Cuestionario SARC-F para detección de sarcopenia
Item Pregunta Puntaje

Ninguna = 0
¿Qué tanta dificultad tiene para llevar o
Fuerza Alguna = 1
cargar 4.5 kilogramos?
Mucha o incapaz = 2
Ninguna = 0
Asistencia ¿Qué tanta dificultad tiene para cruzar Alguna = 1
para caminar caminando por un cuarto? Mucha, usando auxiliares, o incapaz =
2
Ninguna = 0
Levantarse de ¿Qué tanta dificultad tiene para
Alguna = 1
una silla levantarse de una silla o cama?
Mucha o incapaz sin ayuda = 2
Ninguna = 0
Subir ¿Qué tanta dificultad tiene para subir 10
Alguna = 1
escaleras escalones?
Mucha o incapaz = 2
Ninguna = 0
¿Cuántas veces se ha caído en el último
Caídas 1 a 3 caídas = 1
año?
4 o más caídas = 2
INTERPRETACION: El resultado es positivo cuando la suma de las respuestas es mayor o igual a 4
puntos.
Adaptado de: Parra-Rodríguez L, Szlejf C, García-González AI, Malmstrom TK, Cruz-Arenas E, Rosas-Carrasco
O. Cross-Cultural Adaptation and Validation of the Spanish-Language Version of the SARC-F to Assess
Sarcopenia in Mexican Community-Dwelling Older Adults. J Am Med Dir Assoc. 2016 Dec 1;17(12):1142-1146.
85
Cuadro 15. Medidas de Higiene del Sueño

Objetivo: Favorecer mejores hábitos de sueño. Aumentar la conciencia, el conocimiento y el
control de factores potencialmente perjudiciales para el sueño relacionados con el estilo de vida y
el entorno.
1. Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, incluidos fines de semana y vacaciones.
2. Evite realizar actividades en la cama tales como: ver la televisión, leer, escuchar la radio, comer,
hablar por teléfono, discutir. Nuestro cerebro necesita asociar el dormitorio y la cama a la
actividad de dormir. Cuando en ese lugar se realizan otro tipo de actividades el cerebro recibe un
doble mensaje y se confunde
3. Repetir cada noche una rutina de acciones que ayuden a prepararse mental y físicamente para
irse a la cama. Lavarse los dientes, ponerse el pijama, utilizar una técnica de relajación.
4. Retirar todos los relojes de su habitación y evitar ver la hora en cada despertar, esto genera más
ansiedad y la sensación de la noche se haga más larga.
5. Permanecer en la cama el tiempo suficiente, adaptándolo a las necesidades reales de sueño.
6. Evitar siestas e el día. En casos concretos como el anciano, se puede permitir una siesta después
de comer, con una duración no mayor de 30 minutos.
7. Limitar el consumo de líquidos y evitar las bebidas que contienen cafeína (refrescos de cola) o
grandes cantidades de azúcar por la tarde ya que alteran el sueño, incluso en personas que no lo
perciben y sobre todo si la frecuencia urinaria es un problema.
8. El alcohol y el tabaco, además de perjudicar la salud, perjudican el sueño y, en este sentido, se
debe evitar su consumo varias horas antes de dormir.
9. Realizar ejercicio regularmente, durante al menos 30 a 45min al día, con luz solar,
preferentemente por la mañana y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir.
10. En la medida de lo posible mantenga el dormitorio a una temperatura agradable y con unos
niveles mínimos de luz y ruido.
11. El hambre y las comidas copiosas pueden alterar el sueño. Evitar acostarse hasta que hayan
pasado dos horas después de la cena. Si se está acostumbrado a ello, tomar algo ligero antes de
la hora de acostarse (por ejemplo, galletas, leche o queso), no tomar chocolate, grandes
cantidades de azúcar y líquidos en exceso. Si se despierta a mitad de la noche, no comer nada o
se puede comenzar a despertar habitualmente a la misma hora sintiendo hambre.
12. Tener en cuenta los efectos que ciertos medicamentos pueden tener sobre el
sueño. Los estimulantes a la hora de acostarse y los sedantes durante el día pueden afectar de
forma desfavorable al sueño.
86
Cuadro 16. Unidades de insulina recomendadas
Esquema de unidades de insulina recomendada individualizado

Glucosa de ayuno Ajuste de dosis de Glucosa pre cena Ajuste de dosis de
(mg/dl) insulina Nocturna (mg/dl) insulina matutina
80-150 mg/dl No hacer cambios 80-180 mg/dl No hacer cambios
151-200 mg/dl Incrementar 1UI 181-200 mg/dl Incrementar 2UI
201-250 mg/dl Incrementar 2UI 201-250 mg/dl Incrementar 4UI
Más de 250 mg/dl Incrementar 3UI Más de 250 mg/dl Incrementar 6UI
<80 mg/dl Disminuir 4UI <80 mg/dl Disminuir 2UI
Fuente: Cuadro elaborado por grupo desarrollador de protocolo.
87
3.3. Listados de recursos

3.3.1. Ta bla de medica mentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de Diabetes Mellitus del Cuadro Básico y Catálogo
de Insumos del Sector Salud:
Medicamentos
Principio
Clave Presentación Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
activo
Ciclofosfamida, anticoagulantes
orales, β-bloqueadores y
Hipoglucemia, urticaria,
sulfonamidas, aumentan su efecto
Cada tableta fatiga, debilidad, cefalea, Hipersensibilidad al fármaco y
hipoglucemiante. Los adrenérgicos
010.000. contiene: náusea, diarrea, derivados de sulfonamidas. Diabetes
Glibenclamida corticosteroides, diuréticos
1042.00 Glibenclamida 5 hepatitis reactiva, mellitus tipo 1, insuficiencia renal,
tiazídicos y furosemida, disminuyen
mg anemia hemolítica e embarazo y lactancia.
su efecto. Con alcohol etílico se
hipoplasia medular.
presenta una reacción tipo
disulfirám
Intolerancia Disminuye la absorción de vitamina Hipersensibilidad al fármaco, diabetes
Cada tableta gastrointestinal (diarrea, B12 y ácido fólico. Las sulfonilureas mellitus tipo 1, cetoacidosis diabética,
contiene: nausea, flatulencia), favorecen el efecto insuficiencia renal, insuficiencia
010.000.
Metformina Clorhidrato de cefalea, alergias hipoglucemiante. La cimetidina y la hepática, falla cardiaca o pulmonar,
5165.00
metformina 850 cutáneas transitorias, cefalexina pueden aumentar la desnutrición grave, alcoholismo
mg sabor metálico y concentración plasmática de crónico e intoxicación alcohólica
acidosis láctica. metformina. aguda.
Edema, Infección del
Cada tableta tracto respiratorio, Hipersensibilidad al fármaco,
contiene: cefalea, sinusitis, Inhibe la acción de anticonceptivos. embarazo y lactancia, insuficiencia
010.000.
Pioglitazona Clorhidrato de mialgias, alteraciones El ketoconazol inhibe su hepática. Insuficiencia cardiaca NYHA
4149.00
pioglitazona 15 dentales, faringitis, metabolismo. II-IV.
mg anemia. Insuficiencia
cardiaca, fracturas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
Cada comprimido al fármaco.
contiene: Precauciones: Se recomienda ajustar
Dolor abdominal,
010.000. Fosfato de Puede aumentar la concentración la dosificación en los pacientes con
Sitagliptina náusea, vómito y
4152.01 sitagliptina de digoxina y ciclosporina insuficiencia renal moderada o
diarrea.
equivalente a 100 intensa y en los pacientes con
mg nefropatía terminal que requieren
hemodiálisis.
010.000. Linagliptina Cada tableta Hipoglucemia, nausea, No se observaron interacciones Contraindicaciones: Hipersensibilidad
5621.00 contiene: vomito, vértigo. clínicamente significativas que al fármaco.

Linagliptina 5 mg. requieran ajuste de dosis. Precauciones: No debe usarse en
pacientes con Diabetes Tipo 1, ni para
el tratamiento de la cetoacidosis
diabética.
Hipoglucemia.
Hipoglucemia, temblor, Hipersensibilidad al fármaco.
Cada comprimido cefalea, mareos, fatiga, Precaución en pacientes con
No se observaron interacciones
010.000. contiene: náuseas, aumento de insuficiencia renal, hepática o
Vildagliptina clínicamente significativas que
5620.00 Vildagliptina 50 peso, astenia, edema cardiaca. Se recomienda la
requieran ajuste de dosis.
mg. periférico, urticaria, monitorización de los trastornos de la
pancreatitis. piel, tales como ampollas o úlceras.
Pueden aumentar el efecto
hipoglucemiante: IECA, salicilatos,
disopiramida, fibratos, fluoxetina,
Solución inhibidores de la MAO, pentoxifilina,
Hipersensibilidad a la insulina glargina
inyectable propoxifeno y antibióticos
o a cualquiera de los componentes de
Cada ml contiene: Reacciones alérgicas, sulfonamídicos. Pueden reducir el
la fórmula.
010.000. Insulina 100.0 UI de lipodistrofia, efecto hipoglucemiante:
Precauciones: Insuficiencia renal y
4158.00 Glargina insulina humana. hipokalemia e corticosteroides, danazol, diazóxido,
hepática. Los β-bloqueadores
Envase con un hipoglucemia. diuréticos, glucagón, isoniazida,
enmascaran los síntomas de
frasco ámpula somatotropina, hormonas tiroideas,
hipoglucemia.
con 10 ml estrógenos y progestágenos,
inhibidores de proteasas y
medicamentos antipsicóticos
atípicos.
Anticonceptivos orales,
Sol. inyectable Contraindicaciones: Hipersensibilidad
corticoesteroides y hormonas
Cada ml contiene: Reacciones alérgicas, al fármaco e hipoglucemia.
tiroideas disminuyen el efecto
010.000. Insulina humana lipodistrofia, Precauciones: Insuficiencia renal y
Insulina NPH hipoglucemiante. Salicilatos,
1050.01 100 UI. Envase con hipokalemia e hepática. Los β-bloqueadores
sulfonamidas e inhibidores de la
un frasco ámpula hipoglucemia. enmascaran los síntomas de
MAO y de la ECA aumentan el
con 10ml. hipoglucemia.
efecto hipoglucemiante.
Sol. Inyectable
Anticonceptivos orales,
cada ml contiene: Contraindicaciones: Hipersensibilidad
corticoesteroides y hormonas
Insulina lispro 25 Reacciones alérgicas, al fármaco, hipoglucemia.
Insulina tiroideas disminuyen el efecto
010.000. UI y protamina 75 lipodistrofia, Precauciones: Insuficiencia renal y
Lispro/Protami hipoglucemiante. Salicilatos,
4148.00 UI. Envase con hipokalemia e hepática. Los β-bloqueadores
na sulfonamidas e inhibidores de la
dos cartuchos con hipoglucemia. enmascaran los síntomas de
MAO y de la ECA, aumentan el
3 ml o frasco con hipoglucemia.
efecto hipoglucemiante
10 ml.
010.000. Cada tableta Infección en vías El efecto de la empagliflozina No debe iniciarse en pacientes con
Empagliflozina
6009.00 contiene: urinarias, moniliasis puede sumarse al efecto diurético una TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
89
Empagliflozina 25 vaginal, vulvovaginitis, de los diuréticos tiazídicos y los Debe interrumpirse cuando la TFGe se
mg. balanitis, polaquiuria, diuréticos de asa, y puede encuentre sistemáticamente por
poliuria, nicturia, incrementar el riesgo de debajo de 45 ml/min/1,73
descenso de la presión deshidratación e hipotensión. Debe m2. No es eficaz en los pacientes en
arterial (ambulatoria), evitarse el consumo de alcohol y de diálisis. La caída de la volemia
descenso de la presión productos medicinales que inducida por la diuresis osmótica por
arterial sistólica, contengan alcohol. glucosuria puede afectar el estado de
deshidratación, hidratación, en particular en los
hipotensión, pacientes de edad avanzada. Se
hipovolemia, recomienda monitorización de la
hipotensión ortostática, volemia y de los electrolitos. El
síncope. aumento de las concentraciones de
glucosa en la orina puede favorecer
las infecciones del tracto urinario.
Precauciones: En pacientes con riesgo
de hipoglucemia y con terapia con
Un descenso de 22% en la
Cada tableta Infecciones genitales y insulina y/o sulfonilurea. La eficacia de
exposición sistémica de
contiene: urinarias. La frecuencia Dapagliflozina depende
dapagliflozina después de la
010.000. Dapagliflozina de hipoglucemia de la función renal, no se deberá usar
Dapagliflozina administración concomitante con
6007.01 propanodiol depende del tipo de en pacientes con insuficiencia renal
rifampicina se consideró no lo
equivalente a 10 terapia concomitante moderada a severa (definida como
suficientemente grande como para
mg (insulina o sulfoniulrea). TFG <45 mL/min/1.73m2 no por
justificar un ajuste de dosis.
cuestiones de seguridad sino por
disminución en la eficacia.
Trastornos
gastrointestinales: No debe ser utilizado en pacientes
náuseas y diarrea muy con diabetes mellitus tipo 1 o para el
frecuentes, vómitos, tratamiento de la cetoacidosis
estreñimiento, dolor diabética.
Solución
abdominal y dispepsia Pocos pacientes tratados con Precauciones: Los pacientes a los que
inyectable. Cada
fueron frecuentes. liraglutide notificaron al menos un se les administra Liragluitide en
mL contiene:
010.000. Estas reacciones suelen episodio de diarrea grave. La combinación con una sulfonilurea
Liraglutide Liraglutida 6 mg.
5743.00 disminuir en días o diarrea puede influir en la absorción podrían presentar un riesgo mayor de
Envase con 2
semanas. Es frecuente de medicamentos de hipoglucemia. Se debe advertir que
plumas con
hipoglucemia si se administración oral concomitante. existe un riesgo potencial de
cartucho de 3 ml.
utiliza con una deshidratación relacionado con los
sulfonilurea. efectos adversos gastrointestinales y
Muy pocos casos de de que tomen precauciones para
pancreatitis aguda han evitar la pérdida de líquido.
sido reportados.
90
3.6. Cédula de verificación de apego a recomendaciones

clave
Diagnóstico(s) Clínico(s): Diabetes mellitus 2
CIE-10/CIE-9 E14.9 Diabetes mellitus no especificada sin mención de complicaciones
Código del CMGPC: GPC-IMSS-657-21
TÍTULO DE LA GPC Calificación de las

recomendaciones
Adultos mayores 65 a 79 Médicos Especialistas, Médicos Primer, segundo y tercer nivel (Cumplida: SI=1,
años y Adultos Mayores Generales, Médicos Familiares, NO=0,
de 80 y más años. Estudiantes No Aplica=NA)
DETECCIÓN
Se recomienda el seguimiento anual con control bioquímico de glucosa (Determinación de glucosa en
ayuno, HbA1C o prueba de tolerancia a la glucosa) en aquellos adultos mayores que aún no han
desarrollado diabetes pero que presenten las siguientes alteraciones:
ñ Prueba de Riesgo de Diabetes de la ADA mayor a 5 puntos
ñ Glucosa en ayuno alterada entre 110-125mg/dL
ñ Determinación de HbA1c con resultado entre 6.0-6.4%.
DIAGNÓSTICO
Se estableció el diagnóstico de diabetes mellitus en la persona adulta mayor mediante los siguientes
criterios bioquímicos:
ñ Glucosa en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL (Ayuno al menos de 8 horas)
ñ Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ a 6.5%b.
ñ Glucosa plasmática a las 2 horas > 200 mg/dL después de una prueba de tolerancia oral a la
glucosa.
ñ Síntomas de hiperglucemia y glucemia > 200 mg/dL, en cualquier momento del día.
Al momento del diagnóstico se recomendó:
ñ Realizar microalbuminuria y determinación de la tasa de filtrado glomerular (TFG) para
detección temprana de nefropatía diabética.
ñ Revisión de neuropatía con monofilamento y al menos uno de los siguientes: valoración de
percepción de vibración con diapasón de 128 Hz, evaluar si detecta de forma correcta temperatura
y prueba “pica y toca”.
ñ Medición de presión arterial y prueba para hipotensión ortostática.
ñ Valoración del fondo de ojo mediante cámara no midriática o por oftalmología para detección
oportuna de retinopatía.
ñ Examinación de piel (ej. acantosis nigricans, lipodistrofia).
ñ Valoración de riesgo cardiovascular.
ñ Solicitar electrocardiograma y radiografía de tórax
ñ Realizar prueba de índice tobillo-brazo para detección temprana de enfermedad arterial periférica.
ñ Solicitar, perfil de lípidos completo, pruebas de funcionamiento hepático, electrolitos séricos,
niveles de vitamina B12.
Se recomienda realizar la determinación de la TFG al menos una vez al año por medio de la ecuación
CKD-EPI. No se recomienda utilizar la depuración de creatinina de 24 horas.
Se recomienda la búsqueda intencionada de síndromes geriátricos (polifarmacia, deterioro
cognoscitivo, incontinencia urinaria, síndrome de caídas y síndrome doloroso) ya que estos pueden
afectar el autocontrol de la diabetes y deteriorar la calidad de vida.
METAS TERAPEUTICAS
Se individualizó las metas de control glucémico de la persona mayor con DM2, y se tomó en cuenta la
carga de la expectativa de vida, comorbilidad, la cognición y la capacidad funcional para establecer el
grupo de riesgo y sus metas ajustadas.
Grupo 1: Persona adulta mayor con buen estado de salud.
ñ Sin comorbilidad o con baja carga de comorbilidad.
ñ Adecuada función cognoscitiva.
ñ Capacidad funcional conservada. (sin fragilidad)
99
Se debe aspirar a metas de control glucémico estrictas con:

ñ HbA1c menor a 7.5%.
ñ Glucosa de ayuno entre 90-130 mg/dL.
Grupo 2: Persona adulta mayor con estado de salud regular.

ñ Aquellos con 3 o más enfermedades crónicas.
ñ Trastorno neurocognoscitivo mayor o demencia leve.
ñ Dependencia para dos o más actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD)
ñ Con síndrome de fragilidad.
ñ Riesgo de hipoglucemia y de caídas.
Se recomienda un control glucémico con metas más laxas:
ñ Glucosa de ayuno entre 90-150 mg/dL.
ñ Vigilancia de hipoglucemia.
Grupo 3: Persona adulta mayor con pobre estado de salud.

ñ Aquéllos con enfermedad terminal.
ñ Trastorno neurocognoscitivo mayor o demencia en etapa moderada a grave.
ñ Dependencia en dos o más actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
ñ En terapia sustitutiva renal o enfermedad renal crónica estadio 5.
Se recomienda un control glucémico menos estricto con metas:
ñ Glucosa de ayuno entre 100-180mg/dL.
ñ Considerar beneficio de estatinas.
ñ Evitar hipoglucemia.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
En pacientes mayores de 65 años con diabetes que son ambulatorios, se recomendó la modificación
del estilo de vida como tratamiento de primera línea de la hiperglucemia.
Se recomendó la dieta mediterránea ya que parece ser el enfoque dietético más efectivo y eficaz para
mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2.
En personas mayores de 65 años o más, con diabetes y síndrome de fragilidad, se sugiere utilizar dietas
ricas en proteína y energía para prevenir malnutrición y pérdida de peso (al menos una ingesta de 1.0 a
1.2 gr/kg/día).
Se recomienda evitar el hábito tabáquico debido a que incrementa el riesgo de enfermedad
macrovascular en adulto mayor diabético.
Se realizó la valoración rutinaria de depresión, ansiedad y deterioro cognoscitivo en los mayores de 65
años con herramientas estandarizadas y validadas.
TRATAMIENTO
No se recomienda el control intensivo o estricto de glucosa en mayores de 65 años, ni en aquellos con
más de 20 años de diagnóstico de diabetes mellitus o complicaciones crónicas identificadas.
Metformina es el fármaco de primera línea que se recomendó para el tratamiento de diabetes mellitus
2 a cualquier edad en monoterapia o combinado con cualquier antidiabético
Se debe iniciar la terapia dual con las siguientes consideraciones:
ñ La base de la terapia dual es metformina.
ñ Monoterapia por 3 meses con manejo integral que no alcancen la meta de HbA1c.
ñ Diagnóstico reciente de DM2 con HbA1c con 1.5% por arriba de la meta objetivo por grupo de
riesgo.
ñ La combinación de fármacos deberá individualizarse de acuerdo a factores de riesgo, edad y
comorbilidad.
ñ Considerar las comorbilidades cardiovasculares, riesgo e hipoglucemia, impacto en el peso, costo,
riesgo de eventos adversos, estado de salud, edad y preferencias del paciente.
Se recomendó iniciar con tratamiento dual con insulina en adultos mayores ambulatorios, si la HbA1C
se encuentra mayor a 9% para disminuir la mortalidad, posteriormente puede ajustarse otro
tratamiento oral distinto a la insulina para mantener una HbA1c entre 7.0 y 9.0%
100
No se debe retrasar el escalamiento de la terapia utilizando combinaciones que beneficie a las

personas que padecen diabetes que no alcancen metas terapéuticas. (Evitar la inercia terapéutica)
Prevenir la hipoglucemia es crítico en las personas adultas mayores. Se recomendó evitar fármacos con
alto riesgo de hipoglucemia, particularmente sulfonilureas de acción prolongada o insulina de acción
rápida.
En personas adultas mayores con riesgo de hipoglucemia se recomienda evitar los siguientes
medicamentos:
ñ Sulfonilureas.
ñ Insulinas prepandiales.
ñ Esquemas complejos con múltiples fármacos.
En pacientes con DM2 que requieren terapia dual y tienen alto riesgo de hipoglucemia se recomienda
metformina + alguno de los siguientes fármacos:
ñ iDDP-4.
ñ iSGLT2.
ñ TZD.
En caso de iniciar terapia combinada metformina con sulfonilurea (glibenclamida o glimepiride) se
recomendó:
ñ Se deberá́ advertir al paciente para vigilar glucosa por el potencial riesgo de hipoglucemia.
ñ Preferentemente, se debe suspender la sulfonilurea al iniciar la insulina.
ñ Se debe evitar el uso de glibenclamida si la TFG es menor a 60ml/min/1.73m2.
Se recomendó utilizar un iSGLT2 en las personas adultas mayores como terapia de primera o segunda
línea en:
ñ Presencia de enfermedad cardiovascular establecida (infarto, angina de pecho, enfermedad
arterial periférica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro-vascular).
ñ Enfermedad renal crónica (albuminuria >300 mg/gr y TFG menor a 90 y mayor a 45ml/min/1.73m2.
ñ Personas con alto riesgo elevado de hipoglucemia.
Los iSGLT2 no se recomiendan para el tratamiento de la persona mayor con diabetes con fragilidad, por
tener más riesgo a depleción de volumen, insuficiencia renal aguda, fracturas y otros resultados
adversos.
El uso de inhibidores alfa-glucosidasa (Acarbosa) no se recomienda, debido a su poca eficacia y
generalmente son poco aceptados por los efectos secundarios gastrointestinales. Su utilidad se limita a
personas quienes a pesar de recomendaciones siguen una dieta elevada en carbohidratos.
Se sugiere evitar el uso de tiazolidinedionas en personas adultas mayores con:
ñ Insuficiencia hepática y/o renal.
ñ Obesidad.
ñ Insuficiencia cardíaca clase funcional III o IV de la NYHA.
ñ Antecedentes de osteopenia, osteoporosis o fracturas.
Si el adulto mayor y/o cuidador cumplen con las características, se debe considerar en uso de insulinas
cuando:
ñ Exista una HbA1c ≥9%.
ñ En pacientes con síntomas catabólicos de hiperglicemia, pérdida de peso, cetonuria y glucosa
en ayuno mayor a 260 mg/dl o glucosa aleatoria mayor a 300 mg/dl.
ñ Cuando se llegue a dosis máximas de hipoglucemiantes orales (generalmente metformina,
sulfonilureas o terapia triple).
ñ De acuerdo al perfil de paciente y metas establecidas exista un control subóptimo por más de
6 meses (Glucemia en ayuno o HbA1c).
ñ El uso de hipoglucemiantes orales sea complicado, exista contraindicación o poca tolerancia.
ñ En el trascurso de un procedimiento quirúrgico u hospitalización.
En la persona adulta mayor con diabetes que presenta deterioro progresivo o agudo de la función
renal, o eventos de hipoglucemia subclínicas de forma repetitiva deberá sustituirse las sulfonilureas
(glibenclamida y/o glimepirida, insulina NPH y/o combinaciones de insulina NPH y rápida de por
insulina glargina para evitar riesgo de hipoglucemia mayor.
RESULTADOS

101
4. GLOSARIO
Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Se refieren a tareas propias del autocuidado
como bañarse, vestirse, asearse, transferencia, continencia y alimentación; que son
empleadas para valorar el estado funcional de un adulto mayor.
Actividades instrumentales de vida diaria (AIVD): Implican la capacidad del individuo

para llevar a cabo una vida independiente en la comunidad y vivir solo, se consideran al uso
de transporte, ir de compras, uso del teléfono, control de la medicación y tareas domésticas.
Su normalidad puede indicar que conserva integridad para actividades básicas de vida
diaria y del estado mental.
Automonitoreo: Es la auto medición por el propio paciente de sus niveles de glucosa

mediante un dispositivo que realiza medición de glucemia.
Cambio de estilo de vida: se llaman técnicas de “cambio de estilo de vida” a los programas
destinados a modificar aquellos hábitos y costumbres que se han asociado con resultados
desfavorables para la salud: los hábitos nutricionales inapropiados, la inactividad física,
fumar, conductas de riesgo para enfermedades infecciosas, etc. En estas recomendaciones,
se hace referencia a los hábitos y costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2:
alimentación, actividad física, hábito de fumar
Capacidad Funcional: Habilidad plena del adulto mayor para realizar su actividad habitual
y mantener su independencia en el medio en que se encuentra. La medición de las
capacidades funcionales es un componente fundamental en la evaluación del adulto
mayor.
Comorbilidad: La existencia o la presencia de cualquier entidad distinta adicional durante

el curso clínico de un paciente que tiene una enfermedad indexada bajo estudio.
Cuidado integral del paciente: Conjunto de acciones coordinadas que realiza el personal
para la atención de la salud, a efecto de atender con calidad a un paciente en sus tres
esferas sustantivas: biológica, psicológica y social, proporcionando medidas de prevención
primaria, secundaria y terciaria.
Cuidador Primario: Aquella persona del entorno del anciano que asume voluntariamente el
rol de cuidador en el más amplio sentido de la palabra. Esta dispuesto a tomar decisiones
por el paciente, así mismo, cubre las necesidades básicas de este, bien de forma directa
realizando las tareas de ayuda o indirecta determinando cuando, como y donde se tienen
que dar.
Delírium: Síndrome caracterizado por un inicio agudo, curso fluctuante, con trastornos en la
atención, cambios en el estado de alerta, de origen multifactorial. Asociado con malos
resultados en la evolución clínica del adulto mayor, predictor de larga estancia hospitalaria,
mayor morbilidad y mortalidad.
102
Demencia: es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o

desórdenes cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal.
Dependencia: estado en que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o
la pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia o
ayudas importantes para realizar las actividades de la vida diaria. Restricción o ausencia de
capacidad para realizar alguna actividad en la forma o dentro del margen que se considera
normal.
Depresión: Es un conjunto de signos y síntomas caracterizado por una tristeza profunda y

por la inhibición de las funciones psíquicas, a veces con trastornos neurovegetativos.
Deterioro Cognoscitivo: Alteración de varias funciones cognitivas en un grado superior del

esperado para la edad, el estado de salud integral y el nivel cultural de la persona.
Discapacidad: Afección del estado funcional del adulto mayor, su independencia y sus
necesidades de asistencia a largo plazo.
Dislipidemia: Diversas condiciones patológicas cuyo único elemento común es una

alteración del metabolismo de los lípidos, con su consecuente alteración de las
concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre.
Enfermedad renal crónica: Se define como la disminución de la función renal expresada

por una TFG <60 mL/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de
daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento
urinario o alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de daño renal
independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos
3 meses.
Enfermedad vascular cerebral (EVC): síndrome caracterizado por el desarrollo de síntomas

y signos secundarios a daño vascular cerebral y que puede conducir a la muerte,
recuperación o secuelas en el paciente.
Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS): Es un instrumento útil para el tamizaje

del estado de depresión y es útil para guiar al clínico en la valoración del estado de salud
mental del individuo. El instrumento no sustituye la valoración clínica profesional.
Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que
unas veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una
persona o un grupo de personas.
Estrategia educativa: Planteamiento conjunto de una serie de pautas que determinan las
actuaciones concretas a seguir, en cada fase de un proceso educativo.
Examen Mini-Mental de Folstein: Es un examen de tamiz dentro de las escalas cognitivas-

conductuales para confirmar y cuantificar el estado mental de una persona. Evalúa las
funciones mentales superiores, la orientación, el registro de información, la atención, el
cálculo, el recuerdo, el lenguaje y la construcción. Cada ítem tiene una puntuación, llegando
a un total de 30 puntos.
103
Factor de riesgo: Condición que incrementa la probabilidad de desarrollar una

enfermedad; su asociación tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Fragilidad: Síndrome biológico de origen multifactorial, que consiste en reservas

fisiológicas disminuidas, que condicionan vulnerabilidad ante factores estresantes y
situaciones adversas que ponen en riesgo de dependencia funcional.
Funcionalidad: Capacidad de realizar las actividades básicas de la vida diaria y las

actividades instrumentadas de la vida diaria.
Persona adulta mayor. En términos legales y convencionales la edad cronológica se utiliza

para fijar obligaciones y reconocer derechos. Asignar roles sociales y esperar
comportamientos personales, hay prácticas, experiencias y disposiciones legales. En
nuestro país se consideran adultos mayores a partir de los 60 años de edad.
Polifarmacia: La utilización de 5 o más fármacos en una persona, incluye medicamentos de

origen homeopáticos, alopáticos y herbolarios.
Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la

glucosa.
Privación sensorial: Las alteraciones sensoriales en los adultos mayores tienen una especial
importancia, no solo por su alta prevalencia sino por las repercusiones funcionales,
psicológicas y sociales. Las principales a considerar son los trastornos en la visión y audición
ya que limitan la capacidad para las actividades básicas e instrumentales de vida diaria,
reducen la movilidad y aumentan riesgo de accidentes en el domicilio y caídas.
Prueba de glucosa plasmática en ayuno: Este examen mide la cantidad de glucosa

(azúcar) en la sangre después del ayuno. Se usa para diagnosticar diabetes, prediabetes,
hipoglucemia (azúcar sanguíneo bajo), o hiperglucemia (azúcar sanguíneo alto).
Prueba de hemoglobina glucosilada: La medición de la Hb glicosilada es una prueba de

laboratorio muy utilizada en la diabetes para saber si el control que realiza el paciente sobre
la 50 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer
Nivel de Atención enfermedad ha sido bueno durante los últimos tres o cuatro meses. De
hecho el 50% del resultado depende sólo de entre las cuatro y seis últimas semanas.
Sarcopenia: síndrome que se caracteriza por una pérdida gradual y generalizada de la

masa muscular esquelética y la fuerza con riesgo de presentar resultados adversos como
discapacidad física, calidad de vida deficiente y mortalidad.
Secretagogo: es una sustancia que hace que otra sustancia sea liberada o secretada.
Síndrome post caída: Miedo a volver a caer. Puede llegar a inmovilizar al paciente evitando
cualquier intento por reanudar la marcha con todo tipo de excusas.
Síndromes geriátricos: Características de presentación de las enfermedades en el adulto

mayor
104
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC
Actualización
2018
Farmacológico de la
D IABETES M ELLITUS T IPO 2 EN
EL P RIMER N IVEL DE A TENCIÓN
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: gpc- IMSS-718-18
Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención
COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN 2018
COORDINACIÓN
Dr. Manuel Medicina Familiar Instituto Mexicano Coordinador de Coordinación
Vázquez Parrodi del Seguro Social Programas Médicos Técnica de
Excelencia Clínica
AUTORÍA
Dra. Idania Claudia Medicina Familiar Instituto Mexicano Coordinador Clínico Consejo Mexicano
Gómez Mèndez del Seguro Social de Educación e de Medicina
Investigación en Familiar
Salud COMEFEM Colegio
Mexiquense de
Mèdicos
Especialistas en
Medicina Familiar
Unidad de Medicina
Familiar 97
Dra. Raquel Carina Medicina Interna Instituto Mexicano Médico No Familiar Colegio Mexicano
Calderón del Seguro Social de Medicina Interna
Castellanos Hospital Regional
de Psiquiatría
Hector Tovar
Acosta
Dra. Lilibeth Medicina Familiar Instituto Mexicano Médico Familiar Consejo Mexicano
Anayansi Márquez del Seguro Social Adscrita a la de Medicina
Gómez Consulta Externa Familiar
Unidad de Medicina
Familiar 97
Excelencia Clínica
VALIDACIÓN
Protocolo de Búsqueda
Excelencia Clínica
Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institución> <Cargo/Unidad> <Sociedad,
Asociación,
Colegio>
Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institución> <Cargo/Unidad> <Sociedad,
Asociación,
Colegio>
REVISIÓN
Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institución> <Cargo/Unidad> <Academia>
3
Dia
agnóstico y Tratamiento
T o Farmacoló
ógico de la Diabetes
D Me llitus Tipo 2 en el Prime
er Nivel de A
Atención
Índic
ce
1. Aspectos
A Generales
G ...................
. .................. ................................................................... 5
1.1. Metodología
M a ............................................................. .................................................................................5
C n ................................................................................................................................................5
1.2. Actualizació
A ón del año 2014 2 al 201 18 ................. .................................................................................6
1.3. Introducción n ............................................................. .................................................................................7
1.4. Justificación
J n .............................................................. .................................................................................9
1.5. Objetivos
O .................................................................... .............................................................................. 10
1.6. Preguntas
P clínicas
c ................................................... .............................................................................. 11
2. Evidencias
E y Recome endaciones s ................. ................................................................. 12
2.1. Tamizaje
T .................................................................... .............................................................................. 13
2.2. Diagnóstico
D o .............................................................. .............................................................................. 14
2.3. Tratamiento
T o ............................................................. .............................................................................. 16
3. Anexos
A ............................................................ ................................................................. 27
3.1. Algoritmos
A ......................
. .......................................... .............................................................................. 27
3.2. Cuadros
C o figuras.................................................... .............................................................................. 30
3.3. Listado
L de Recursos
R ............................................... .............................................................................. 35
3.3.1. Tabla
T de Me edicamento os ....................................................................................................................... 35
3.4. Protocolo
P dee Búsqueda a ......................................... .............................................................................. 41
3.4.1. Búsqueda
B dee Guías de Práctica P Clínínica ............................................................................................. 41
3.4.2. Búsqueda
B dee Revisioness Sistemátic cas............................................................................................... 42
3.4.3. Búsqueda
B dee Ensayos Clínicos C Alea atorizados y Estudios O Observacion nales*** .................... 42
3.5. Escalas
E de Gradación
G ............................................. .............................................................................. 44
3.6. Cédula
C de verificación de d apego a recomenda aciones clave ...................................................... 46
4
4. Glosario
G .......................................................... ................................................................. 48
5. Bibliografí
B ía .................................................... ................................................................. 51
6. Agradecim
A mientos........................................... ................................................................. 54
7. Comité
C Aca
adémico ........................................ ................................................................. 55
8. Directorio
D Sectorial y del Centrro Desarro
ollador ........... ¡Error! M
Marcador no
o definido.
9. Comité
C Na
acional de Guías
G de Prráctica Clín
nica ................ ¡Error! M
Marcador no
o definido.
4
Dia
T o Farmacoló
er Nivel de A
Atención
1. As pecto s Gene
erales
1.1. Me
etodolog
gía
1.1.1. Clasific
cación
CATÁLOGO MAESTRO:
M GPC
C-IMSS-718-18
Profe
esionales Médicco General, Médicoo Familiar, Médicoo Internista, Endoccrinólogo, Estomató
ólogo, Enfermera General, Enfermerra especialista en
de
e la salud Mediccina Famiiar
http:/
//www.cenetec.saluud.gob.mx/descarg gas/gpc/ANEXOS_M METODOLOGIA_G GPC.pdf)>.
Clas
sificación CIE-10
0: E-11 Diabetes Mellitus no dependien
nte de insulina
de la enfe
ermedad
Categoríaa de GPC Primer Nivel de Atención
Usuarios pottenciales Médic co General, Médicoo Familiar, Médico
o Internista, Endoccrinólogo, Estomató
ólogo, Enfermera General, Enfermerra especialista en
Medic cina Famillliar
Tipo de orga
anización Institu
uto Mexicano del Se
eguro Social
desarrrolladora
Població
ón blanco Homb bres y Mujeres mayores de 19 años de
e edad con Diabetess Mellitus no depend
diente de insulina
Fuuente de Institu
uto Mexicano del Se
eguro Social
financiammiento /
Patroocinador
Interveenciones Tratamiento Farmacológ gico

y act
tividades Metas s de control glucémmico y metabólico
consideradas Criterios Técnico Médico os para la Referencia a y Contrarreferenccia
Metas s de control glucémmico y metabólico
Impacto espe
erado en Alcanzar Metas de control Individualizadas
salud Disminuír el número de hospitalizaciones
h
Disminuír el número de atenciones
a en Urgen ncias y en Terapia In
ntensiva
Evitar las complicacioness agudas y crónicas
Disminuír número de inca apacidades por com mplicaciones
Disminuír discapacidad se ecundaria a compliccaciones de la diabeetes
odología1
Meto Delimitación del enfoque e y alcances de la guuía
Elaborración de preguntass clínicas
Búsquueda sistemática de d la información (Guías
( de prácticaa clínica, revisioness sistemáticas, enssayos clínicos, estu
udios de pruebas
diagnóósticas, estudios obbservacionales)
Evaluaación de la calidad de
d la evidencia
Anális
sis y extracción de la información
Elaborración de recomend daciones y selecciónn de recomendacion nes clave
Procesos de validación, verificación
v y revisió
ón
Public
cación en el Catáloggo Maestro
Búsqueda sisttemática Méto odos empleados para colectar y selleccionar evidenccia
de la info
ormación Protoccolo sistematizado de búsqueda: Algo oritmo de búsqueda a reproducible en bbases de datos elecctrónicas, en centroos elaboradores o
compiladores de guías, revisiones
r sistemátticas, ensayos clíniccos, estudios de prruebas diagnósticass, estudios observaacionales en sitios
Web especializados
e y búsqueda manual de la l literatura.
Fechaa de cierre de protoccolo de búsqueda: 07/18
0
Núme ero de fuentes docu umentales utilizadass: 32
Ensayyos clínicos: 6
Pruebas diagnósticas: 4
Estudiios observacionaless: 1
Otras fuentes selecciona adas: 12
Método Valida
ación del protocolo de búsqueda. Instituto Mexicano del S Seguro Social
de va
alidación Valida
ación de la GPC por pares clinicos.
Conflicto
C Todos
s los miembros del grupo
g de trabajo ha
an declarado la ause
encia de conflictos de interés.
de
e interés
Actua
alización Año de publicación
n de la actualiza
ación: 2018. Essta guía será acctualizada cuando exista evid
dencia que así
lo de
etermine o de manera
m programmada, a los 3 a 5 años posterriores a la publiicación.
1
Para mayor información sobre
s los aspectos metodológicos emplead dos en la consstrucción de esta Guía, pued de dirigir su
c
correspondenciaa a la Coordina
ación Técnica de
e Excelencia Clíínica, con domiccilio en Durango
o No. 289 Piso 1A, Col. Roma, México, D.F.,
C
C.P. 06700, telé
éfono 5553358 89.
5
1.3. Introducción
La diabetes es una grave enfermedad crónica que se desencadena cuando el páncreas no produce
suficiente insulina (una hormona que regula el nivel de azúcar, o glucosa, en la sangre), o cuando el
organismo no puede utilizar con eficacia la insulina que produce.
Según las estimaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014, frente
a los 108 millones de 1980. Se prevé que para el año 2040 esta cifra habrá aumentado hasta
alcanzar los 642 millones de afectados. La prevalencia mundial (normalizada por edades) de la
diabetes casi se ha duplicado desde ese año, pues ha pasado del 4,7% al 8,5% en la población
adulta. Ello supone también un incremento en los factores de riesgo conexos, como el sobrepeso o
la obesidad. En la última década, la prevalencia de la diabetes ha aumentado más deprisa en los
países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos.
En 2012, la diabetes provocó 1,5 millones de muertes. Un nivel de glucosa en la sangre superior
al deseable provocó otros 2,2 millones de muertes, al incrementar los riesgos de enfermedades
cardiovasculares y de otro tipo. Un 43% de estos 3,7 millones de muertes ocurren en personas con
menos de 70 años. El porcentaje de muertes atribuibles a una glucemia elevada o a la diabetes en
personas menores de 70 años de edad es superior en los países de ingresos bajos y medios que en
los de ingresos altos. (Informe Mundial sobre la Diabetes, OMS, 2016)
La diabetes tipo 2 es la que se observa más comúnmente en adultos mayores, pero se observa
cada vez más en niños, adolescentes y adultos jóvenes por el incremento en los niveles de
obesidad, sedentarismo y una dieta inadecuada. (IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017)
Tanto en la Diabetes tipo 1 como en la tipo 2, diversos factores ambientales y genéticos pueden
resultar en la pérdida progresiva de la función y/o la masa de células beta que se manifiesta
clínicamente como hiperglucemia. Una vez que la hiperglucemia aparece, los pacientes con
cualquier forma de diabetes se encuentran en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones
crónicas, aunque las tazas de progresión pueden diferir. (Standards of Medical Care in Diabetes
2018).
La hiperglucemia, a largo plazo, puede provocar un gran daño en diversos órganos del cuerpo,
llevando al desarrollo de diversas complicaciones que ponen en peligro la vida, como enfermedades
cardiovasculares, neuropatía, nefropatía, y enfermedades en los ojos, que llevan a retinopatía y
ceguera. Por el contrario, si se logra un manejo adecuado de la diabetes, estas complicaciones se
pueden retrasar o prevenir. (IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017)
La diabetes tipo 2, previamente conocida como Diabetes no insulinodependiente ó diabetes del

adulto, representa el 90-95% de todos los casos de Diabetes. Esta forma engloba a los individuos
que tienen una deficiencia de insulina relativa y que presentan resistencia periférica a la insulina.
Estos individuos, al menos de inicio, y muy comúnmente durante el resto de su vida, no necesitan
tratamiento con insulina para sobrevivir. Existen diversas causas de Diabetes tipo 2. Aunque no se
conoce con exactitud las etiologías específicas, no ocurre una destrucción autoinmune de células
beta, y los pacientes no tienen alguna de las otras causas conocidas de diabetes. La mayoría de
estos pacientes presentan sobrepeso u obesidad. El exceso de peso causa por sí mismo un grado
de resistencia a la insulina. Los pacientes con Diabetes que no tienen sobrepeso u obesidad pueden
7
tener un incremento en el porcentaje de grasa corporal distribuída predominantemente en la

región abdominal. (Standards of Medical Care in Diabetes 2018). Se han descrito múltiples
factores de riesgo. Dentro de los más importantes están: La presencia de Diabetes Mellitus tipo 2
en familiares de primer grado, tener hipertensión arterial, sedentarismo, un índice de masa
corporal mayor de 25, y una circunferencia de cintura de más de 102 cm en hombres y 88 en
mujeres. (Pérez A. 2014) (Standards of Medical Care, ADA 2018)
Para el año 2014 la Federación Mexicana de Diabetes determinó que existen 4 millones de
personas con este padecimiento en nuestro país. Los estados de mayor prevalencia son: la Ciudad
de México, Nuevo León, Veracruz, Tamaulipas, Durango y San Luis Potosí. Esto representó un
gasto importante de 3,430 millones de dólares (68,600,000 millones de pesos) al año en su
atención y en el manejo de las complicaciones. (Federación mexicana de Diabetes, A.C. 2014)
Se estima que, en nuestro país, 1 de cada 11 adultos vive con diabetes, de esta cifra, las personas
con Diabetes Mellitus tipo 2, tienen una edad entre 40 y 59 años. De éstos, 5% no tienen un
diagnóstico y el 77% vive en países con ingresos medios y bajos, originando, a su vez, 548 millones
de dólares del gasto sanitario en el 2012. (Federación Mexicana de Diabetes, 2014)
El padecer ésta entidad aumenta el riesgo de presentar complicaciones como: cardiopatía y

accidente vascular cerebral en un 50%, la neuropatía que, combinada con la reducción de los flujos
sanguíneos, incrementa el riesgo de úlceras en los pies, y amputación en sus últimas instancias,
afectando a un 50% de los pacientes; la retinopatía diabética afecta en un período de 15 años al
2% de los pacientes, ocasionando ceguera, y un 10% sufre solo deterioro visual, mientras que la
insuficiencia renal afecta de un 10 al 20% de los pacientes. (Federación Mexicana de Diabetes,
2014)
8
1.4. Justificación
La Diabetes Mellitus tipo 2 se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte a nivel mundial
(IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017); es una causa frecuente de discapacidad en la población
joven económicamene activa, empobreciendo a las familias o reduciendo la esperanza de vida. (IDF
Diabetes Atlas 8th Edition 2017 ).
Si las tendencias continuan en aumento, para el año 2045 existirán 629 millones de personas de
20 a 79 años con Diabetes Mellitus tipo 2 de acuerdo a las proyecciones elaboradas por la
Federación Internacional de Diabetes. (IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017).
Las complicaciones reportadas por diabetes son múltiples; el impacto benefico de un tratamiento
adecuado como la dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal
normal y evitar el consumo de tabaco retrasan su aparición. (OMS, 2017). Un aspecto importante
a tomar en cuenta es el riesgo para ciertos grupos étnicos como los latinos/hispanos. (ADA,
2018) Cerca del 50% de los adultos con diabetes (46.4%) no realiza alguna medida preventiva
para retrasar o evitar complicaciones. (Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición de Medio Camino 2016. Informe Final de Resultados). La inversión en la atención
y manejo de complicaciones de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 es de alrededor de
68,600,000 pesos (porcentaje del PIB) (3,430 millones de dólares) (IDF Diabetes Atlas 8th
Edition 2017).
Actualmente, no existe cura para la Diabetes, pero los diferentes recursos que existen
(medicamentos, equipo para detección, técnicas de educación y mejores procedimientos)
ayudarán a lograr el cambio. (IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017). A pesar de la renuencia por
parte de los pacientes para el uso de insulina, se ha logrado el aumento en el uso de la misma de
6.5% en 2012 a 11.1% en 2016. (ENSANUT, 2016)
La presente guía servirá de apoyo a los médicos de primer contacto para orientar y mejorar la
calidad de la atención específicamente en cuanto al tratamiento farmacológico. Se ejemplifica el
uso de hipoglucemiantes existentes así como una guía comprensible para el uso e inicio de insulina.
Se establece la evidencia a favor del uso de nuevos hipoglucemiantes orales por su perfil de
seguridad, reducción del riesgo cardiovascular y perfil costo efectivo atractivo. Finalmente se
pretende fortalecer la comunicación con el paciente y favorecer el empoderamiento del mismo a
través de herramientas que le ayuden a contribuir con una participación activa en su tratamiento.
9
1.5. Objetivos
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes

Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención forma parte de las guías que integran el
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de
Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las
estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018.

decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer de atención las recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales acerca de:
 Establecer la importancia del tamizaje en pacientes adultos con factores de

riesgo para Diabetes Mellitus tipo 2.
 Clarificar la mejor estrategia para el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 e
pacientes adultos.
 Homologar el tratamiento farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el
Primer Nivel de atención.
 Utilizar los fármacos más adecuados de acuerdo a su perfil de seguridad para
el tratamiento de pacientes adultos con Diabetes Mellitus Tipo 2.
 Alcanzar las metas de control óptimo de glucosa en pacientes adultos con
Diabetes Mellitus Tipo 2.
 Orientar al médico clínico del primer nivel de atención para tomar mejores
decisiones respecto al uso de fármacos en el tratamiento de pacientes adultos
con Diabetes Mellitus Tipo 2.
 Disminuír las complicaciones derivadas del uso de medicamentos para el
tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención médica contribuyendo,

de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual constituye el objetivo
central y la razón de ser de los servicios de salud.
10
1. ¿La prueba FINDRISC es efectiva para el tamizaje de Diabetes Mellitus en pacientes

adultos?
2. En pacientes adultos con sospecha de Diabetes, ¿Qué estudio es preferible para confirmar
el diagnóstico, la hemoglobina glucosilada (HbA1c) o la curva de tolerancia a la glucosa
oral?
3. En pacientes adultos con diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus tipo 2, qué resulta más
eficaz, el manejo únicamente con cambios en el estilo de vida o la monoterapia
farmacológica?
4. En pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 tratados con monoterapia que no
han alcanzado las metas de control, ¿qué fármacos han mostrado mayor eficacia y un
mejor perfil de seguridad como terapia combinada?
5. En pacientes adultos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con terapia
combinada (dos fármacos) que no alcanzen metas de control, ¿qué fármaco se debe añadir
para lograr un buen control?
6. ¿Cuál es la intervención farmacológica más eficaz en caso de que pacientes adultos con
DM2 con o sin hipertensión presenten albuminuria?
7. En pacientes adultos con Diabetes Mellitus Tipo 2 bajo tratamiento con terapia oral ó
inyectable, ¿qué intervenciones deben realizarse en caso de Hipoglucemia?
11
Dia
T o Farmacoló
er Nivel de A
Atención
2. Ev idenc ias y Recom

R endac
ciones
Las recomendaciones señaladass en esta guía son p producto ddel análisis de las fu uentes de
informaciónn obtenidas mediante ele modelo de revisión ssistemática de la literattura. La presentación
de las Eviddencias y Recomenda
R ciones exppresadas co orresponde a la inform mación disponible y
organizada según critterios relac cionados co on las caraacterísticas cuantitativvas, cualitaativas, de
diseño y tip
po de resulta
ados de los estudios qu
ue las origin
naron.
Las Evidenccias y Recom

mendacione es provenientes de las guías utilizzadas comoo documento base se
g
gradaron ded acuerdo a la escalla original utilizada p or cada un na. En caso
o de Eviden
ncias y/o
Recomenda aciones dessarrolladas a partir de
e otro tipo
o de estudios, los auttores utiliza
aron la(s)
escala(s): NICE,
N GRAD DE.
mpleados en las tablas de Evidencias y Recom

Símbolos em mendaciones de esta gu
uía:
Evidenc
cia
E
Recomendació
ón
R
Pu
unto de bue
ena prácti ca

En la columna corresspondiente al nivel de d Evidenci a y Recom mendación, el número o o letra
representann la calidad
d de la Evid dencia o fuuerza de la a Recomend dación, especificando debajo la
escala de gradación
g em
mpleada; el primer ape ellido e iniciial del prime
er nombre del primer aautor y el
año de publicación identifica a la referencia bibliográfica
b a de donde se obtuvo la informaciión, como
se observa en el ejempplo siguiente
e:
EVIDENC
CIA / RE COMEND
DACIÓN NIV
VEL / GRA
ADO
En un n estudio ded serie de e casos rea alizado por

Delahhaye en 20 003, se ev valuó la u utilidad del MUY BAJA
A
ultrassonido prenattal para el diiagnóstico te
emprano de 
E craneosinostosis en fetos co
determ
sutura
minado por la disminuc
as craneales; se docume
on factores de riesgo,
ción del espa
entó una sen
acio de las
nsibilidad de
Delahaye S
GRADE
S, 2003
100% % y especificid
dad de 97% para el ultrassonido.
12
Dia
T o Farmacoló
er Nivel de A
Atención
2.1. Tam
mizaje
¿
¿La prue
eba FINDR
RISC es efectiva
e para
p el ttamizaje de Diabe
etes Melllitus no
d
diagnost
ticada en
n pacient
tes adulto
os?
EVIDENC
CIA / RE COMEND
DACIÓN NIV
VEL / GRA
ADO
Un esstudio para validar el FINDDRISC (Finnissh Diabetes

Risk Score) en población
p grriega que inncluyó 869
personas encontró ó que la senssibilidad de la
a prueba es 2++
E de 811.9% y la especificidad fue
ROC (Característtica Operativ
f de 59.7%
va del Rece
%. La curva
eptor) para
NICE
Makrilakis K, 2011
detectar Diabetess fue de 0.7 724 (IC 95% %, 0.677 a
0.7700)
Un estudio para va alidar la habiilidad del FIN

NDRISC para
predeecir el riesgo de Diabetess Mellitus Tip po 2 en una
población del surreste de Esp paña que inccluyó 1051
pacienntes enconttró que la prueba
p es ú útil para la
2++
E detección de Diabetes Mellitus
diagnosticada pre
predeecir la Diabe
eviamente (c
M tip
po 2 no
curva ROC 0 .74) y para
etes Mellituss tipo 2 ( curva ROC
NICE
Soriguer F, 2012
0.75). En sujetoss con una gllucosa en ay yuno >100
mg/dL y un FINDR RISC > 9 se tuvo
t la mejorr predicción
de riesgo (OR: 19..37; 95% IC: 8,86-42,34;; P<.0001)
Se rec
comienda utiilizar el cuesttionario FIND
DRISC como
B
R herram
mienta de ta amizaje para a la detecció n de riesgo
de Diabetes, sobrre todo en pacientes
factorres de riesgo
o.
p co
on múltiples
NICE
Makrilakis K, 2011
El test FINDRISC C es una herramienta a útil para

B
R detectar paciente
Diabe
es con alto riesgo de desarrollar
etes, sobre to
odo en aquellos con un pu
una glucosa en ayuno > 100 mg/dL.
m
untaje >9 y
NICE
Soriguer F, 2012
Se debe de ap plicar el FIN

NDRISC po r personal
 familiarizado con la
l prueba.
Punto de buena p
práctica
Se su
ugiere realiza
ar glucosa plasmática en n ayunas a
 toda aquella
12.
a perso
ona con un puntaje en el FINDRISC >
Punto de buena p
práctica
13
2.2. Diagnóstico
En pacientes adultos con sospecha de Diabetes, ¿Qué estudio es preferible
para confirmar el diagnóstico, la hemoglobina glucosilada o la curva de
tolerancia a la glucosa oral?
Un estudio que incluyó 1416 pacientes para evaluar

el rendimiento de la HbA1c comparada con la glucosa
plasmática en ayuno muestra que la sensibilidad y la 2++
E especificidad de la HbA1c > 6.5 fue de 41.9% y de
98.9%. El rendimiento de la HbA1c en el tamizaje de Huang S, 2014
NICE
pacientes con pre diabetes fue pobre. Sensibilidad de

78.6% y especificidad de 55.1%.
No se recomienda utilizar la HbA1c para el tamizaje B

R de pacientes con pre-Diabetes por su baja
sensibilidad y especificidad. Huang S, 2014
NICE
Un meta análisis que comparó la capacidad

diagnóstica de la hemoglobina glucosilada con la
prueba de tolerancia oral a la glucosa muestra que la
HbA1c tiene una especificidad combinada alta y una 1++
E sensibilidad combinada baja. (Sensibilidad combinada
de 0.518, especificidad combinada de 0.956) La Xu N, 2014
NICE
HbA1c permite descartar el diagnóstico en pacientes

que no tienen la enfermedad. La mayor limitante es
su sensibilidad intermedia. (51.8%)
Una revisión sistemática para evaluar la precisión de

la HbA1c para la detección de DM tipo 2, encontró
que la HbA1c y la glucosa plasmática en ayuno tenían
una eficacia similar para el diagnóstico de Diabetes.
Usando un punto de corte para la HbA1c > 6.1 para
2++
E el diagnóstico, la sensibilidad fue de 78 a 81% y la
especificidad de 79 a 84%. La glucosa plasmática en
ayuno presentó una sensibilidad de 48 a 64% y una
NICE
Bennett CM, 2007
especificidad de 94 a 98%. Este estudio también
demostró que la HbA1c presenta una variación intra-
individual menor y predice mejor las complicaciones
micro y macrovasculares.
Un estudio que incluyó 1066 pacientes mayores de

40 años de edad a los que se les tomó una fotografía 2++
E de fondo de ojo y se les midió la HbA1c y la glucosa
plasmática en ayuno mostró que la HbA1c fue más Massin P, 2011
NICE
precisa para diagnosticar retinopatía.
14
Dia
T o Farmacoló
er Nivel de A
Atención
Se recomienda uttilizar la Hb
bA1c para c onfirmar el
diagnóstico de Diabetes
D Mellitus en paccientes que
A
R dieron
n positivo en
presenten una glu
n alguna pru
ueba de tam izaje y que
ucemia plasm
100 y 125 mg/dL. Un valo
mática en ayyunas entre
or > 6.5% cconfirma el
Xu N, 2014
4
NICE
diagnóstico.
Se rec
comienda realizar HbA1c c para diagn nosticar DM
sobre la glucosa en ayuno debido a qu ue, aunque
B
ambas pruebas se muestran efectiva as para la
R detección de Diabetes, la Hb bA1c predice e mejor las
complicaciones micro y macrovasculares, y aunque su
Bennett CM
NICE
M, 2007
Massin P, 2
2011
costo es mayor, al prevenir complicacio ones puede
conveertirse en una
a opción costto efectiva.
Se rec
comienda usa ar la curva de
e tolerancia a la glucosa
oral en
e pacientes con glucemia plasmática a en ayunas
A
R entre 100 y 125 mg/dL y que muestren preferencia
por éssta prueba. Un
de ing
U valor > 20 00 mg/dL a las 2 horas
gerir una carrga de 75 g de glucosa confirma el
Xu N, 2014
4
NICE
diagnóstico.
La Hb bA1c es un mejor estu udio para d escartar la
 presencia de Diab
la gluc
betes y la curva de tolera
cosa para corroborar el diagnóstico.
d
ancia oral a
Punto de buena p
práctica
La HbA1c presenta varias ventajas, co omo poder

realiza
arla a cualquuier hora del día, evita e
el problema
de la variabilidad en
e los niveles de glucosa a en el día a
 día, y es un mejor predictor

cardio
plasm
ovasculares comparado
mática en ay yuno y la cu
p
o con la
urva de tole
d
de riesgos
a glucosa
erancia a la
Punto de buena p
práctica
glucossa, siempre e y cuando la pru ueba esté

estandarizada de acuerdo al esstándar interrnacional.
Se re
ecomienda utilizar la curva de tole rancia a la

glucossa oral cuan
ndo exista una sospecha a fuerte de
Diabe
etes (compliccaciones microvascularess, síntomas, Punto de buena p
práctica
resulttados dudossos) y existtan glucemiias basales
norma ales.
Existe
en numerosos reportess de condicciones que
interfieren con la HbA1c, y se e dividen en d
dos grupos:
condicciones que pueden influenciar la interrpretación ( 4
E Ej. Fa
alla renal crrónica, anem
hierro
mia por defficiencia de
o, antirretrovirales) y condiciones que
e interfieren Welsh K, 2016
NICE
con la medició ón. (Ej. Uremia,

U varriantes de
hemoglobina, opiá áceos)
15
Unicamente se deberán utilizar criterios de glucosa

plasmática y no de HbA1c en condiciones que
incrementen el recambio de glóbulos rojos, como el D
R embarazo (en segundo y tercer trimestre),
hemodiálisis, transfusiones recientes, tratamiento Welsh K, 2016
NICE
con eritropoyetina, enfermedad de células

falsiformes, etc.
2.3. Tratamiento
En pacientes adultos con diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus tipo 2,
que resulta más eficaz, ¿el manejo únicamente con cambios en el estilo de
vida o la monoterapia farmacológica?
El manejo de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo

2 debe ser multifactorial, enfocado en un adecuado 4
E control de factores de riesgo, incluyendo
hiperglucemia, dislipidemia, hipertension arterial y
NICE
Aschner P, 2016
tabaquismo.
Un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, que

incluyó 5145 pacientes con edades entre 45 y 76
años de edad para evaluar si una intervención
intensiva en el estilo de vida de pacientes con 1++
E Diabetes Mellitus Tipo 2 con sobrepeso u obesidad

podía disminuír la morbilidad y mortalidad
cardiovascular mostró que la pérdida de peso fue
NICE
Look AHEAD Research Group,
2017
mayor en el grupo de intervención que en el grupo
control. (8.6% contra 0.7% al año de seguimiento y
de 6% contra 3.5% al término del estudio)
Este mismo estudio mostró que una intervención

1++
intensiva en el estilo de vida de éstos pacientes
E producía una reducción mayor en la Hemoglobina
A1C y una mejoría en todos los factores de riesgo
NICE
2017
cardiovascular, excepto el colesterol LDL.
De acuerdo al estudio, una intervención intensiva en

el estilo de vida para reducir el peso corporal no
redujo los eventos cardiovasculares fatales o no 1++
E fatales y el estudio se suspendió por los resultados de

un análisis de futilidad. Los beneficios iniciales del
cambio intensivo del estilo de vida como pérdida de
NICE
2017
peso y disminución de la HbA1c comenzaron a
perderse a partir del primer año de la intervención.
16
Dia
T o Farmacoló
er Nivel de A
Atención
No see recomienda
a el manejo único
ú con ca mbios en el
Recom
mendación fuerte
R estilo de vida en pacienttes con D M2 recién
diagnosticada.
GRADE
Aschner P, 2016
Se rec
comienda iniciar tratamie ento farmaco ológico con
Recommendación fuerte
R Metfoormina y ca
pacien
ntes con DM
ambios en el estilo d
M2 recién dia
valor inicial de HbA
de vida en
agnosticada,, aunque el
A1C esté cerrca del valor óptimo.
GRADE
Aschner P, 2016
Se sugiere iniciar metformina con dosis de 425mg Punto de buena p

práctica
 diarios e incremen
a quin
efecto
ntar de mane
nto día hasta
era gradual ccada tercer
a alcanzar la dosis meta para evitar
os gastrointe
estinales.
Un esstudio de co ohorte prosp pectivo que estudió la

asocia
ación entre actividad física
f y paccientes con
Diabeetes con un seguimiento o a 9.4 añoss demostro
2++
E que a mayor nivel de actividad
una escala y con mayor
duran
m
d física total medida por
intenssidad de actiividad física
nte el tiempo de ocio meddida en metss-h/semana
Sluik D, 20
012
NICE
se preesentó una tendencia siignificativa a reducir el

riesgo
o de mortalid
dad total y ca
ardiovascularr.
El me
enor riesgo de mortalidad total (H
HR=0.62, IC
2++
E 95%=
95%=
=0.49-0.78) y cardiova
=0.32-0.81) se observ
moderadamente activas.
a
ascular (HRR=0.51; IC
vó en las personas
Sluik D, 20
012
NICE
Una revisión sisstemática con c meta-an nálisis que

incluy
yó 8538 pa acientes de cinco estu udios para
evaluaar la asociaciión de un pro
ograma estruucturado de
ejercic
cio (aeróbic co, de resistencia, o ambos) y
conseejería en ac ctividad físic
ca con o ssin una co
interv
vención diettética para modificar la HbA1C
mostrró que el riessgo de morir por cualquieer causa fue 1++
E menor para la actividad física total alta vss. baja (HR=
0.60; IC 95%= 0.49-0.73)). Los prog gramas de Umpierre D
NICE
D, 2011
ejercic
cio estructuurados tiene en un mayo or impacto
sobre el control glucémico al compararlos
c con la sola
recommendación de realizar actividaad física.
(Reduucción de Hb bA1c= -0.73%; IC 95%= = -1.06%- -
0.40%% vs. -0.57%; IC 95 5%= -1.14% %- -0.01%
respectivamente)
Los programas de e ejercicio estructuradoss tienen un

mayor impacto sobre el control glu ucémico al
1++
E compararlos con la sola reco
activid
95%=
dad física. (Reducción
= -1.06%- -0
(
omendación de realizar
de
d HbA1c= -0.73%; IC
0.40% vs. -0.57%; IC 95% %= -1.14%-
Umpierre D
NICE
D, 2011
-0.01% respectiva amente)
17
B
NICE
Se recomienda mantener un nivel alto de actividad Sluik D, 2012
R física para disminuír el riesgo de mortalidad en
pacientes adultos con Diabetes Mellitus tipo 2. A
NICE
Umpierre D, 2011
Una revisión sistemática con meta-análisis que

incluyó 3073 pacientes de 16 estudios con
seguimientos entre 6 meses y 4 años demostró que
las dietas bajas en carbohidratos, con bajo índice
glucémico, con alto contenido proteico o del tipo 1++
E mediterráneo, todas mejoran significativamente el
control glucémico vs. el grupo comparador, pero la Ajala O, 2013
NICE
dieta mediterránea produjo el mayor descenso de la

HbA1c (-0.47% en promedio, p= <0.00001) y la
mayor pérdida de peso (-1.84 kg en promedio, p=
<0.00001)28.
Se recomienda que los pacientes adultos con DM 2 A

R recién diagnosticada se apeguen a la dieta
mediterránea. Ajala O, 2013
NICE
En pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 tratados con

monoterapia que no han alcanzado las metas de control, ¿qué fármacos
han mostrado mayor eficacia y un mejor perfil de seguridad como terapia
combinada?
Una revisión sistemática con meta análisis que

incluyó 6,693 pacientes para investigar si la
combinación temprana de diversos antidiabéticos
orales (tiazolidinedionas, secretagogos de insulina,
inhibidores DPP4, inhibidores SGLT-2) con
metformina proporciona una mejora en el control 1++
E glucémico muestra una reducción estadísticamente
significativa en la HbA1c (Reducción de HbA1c de -
NICE
Phung OJ, 2014
0.43%, 95% CI -0.56, -0.30); todos los antidiabéticos
orales aumentan de forma significativa la
probabilidad de alcanzar metas de control glucémico.
(RR para alcanzar HbA1c <7%= 1.40; IC 95%= 1.33-
1.48)
18
Se recomienda iniciar terapia combinada con

A
R metformina y otro antidiabético oral en pacientes
adultos con DM tipo 2 recién diagnosticada y un nivel
de HbA1c >8%.
NICE
Phung OJ, 2014
La terapia combinada de metformina con

sulfonilureas se asoció con el aumento estadística y
clínicamente significativo del riesgo de hipoglicemia al
1++
compararla con monoterapia con metformina, y éste
E riesgo es mayor cuando la combinación incluyó
glibenclamida (RR= 16.05; IC 95%= 6.22-41.39), que
Wu D, 2014
Zhang F, 2013
NICE
cuando se combinó con glimepiride (RR= 2.08; IC

95%= 0.74-5.86) o gliclazida. (RR= 4.09; IC 95%=
2.13-7.89)
No se recomienda iniar terapia combinada con A
R sulfonilureas como la glibenclamida por el riesgo de

hipoglicemia; se sugiere considerar primero otros
medicamentos.
Wu D, 2014
Zhang F, 2013
NICE
Diversos meta análisis de ensayos cllínicos

Evidencia moderada
E aleatorizados reportan que las tiazolidinedionas se
asocian con un mayor riesgo de presentar falla
cardiaca, fracturas y cáncer de vejiga.
GRADE
Aschner P, 2016
Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de

grupos paralelos, multicéntrico, que incluyó 600
pacientes para evaluar la eficacia y seguridad de la
combinación metformina 850 mg/pioglitazona 15 1++
E mg durante 24 semanas muestra que ésta
combinación produce un aumento en la ganancia de Perez A, 2009
NICE
peso. De 1.64 kg comparado con 0.69 kg de la

combinación metformina/pioglitazona o de la
monoterapia con metformina (1.28 kg)
Fuerte en contra
No se recomienda iniciar la terapia combinada con
GRADE
metformina y tiazolidinedionas por el incremento en
R el riesgo de desarrollar fracturas, falla cardiaca o
cáncer de vejiga, además del aumento de peso
Aschner P, 2016
A
NICE
corporal.
Perez A, 2009
Una revisión sistemática con meta análisis muestra

1++
E que los inhibidores de SGLT2, pueden producir un
descenso de peso de alrededor de 2 a 3 kg.
Zhang Q, 2014
NICE
19
Esta misma revisión sistemática con meta análisis

reporta una mayor prevalencia de infecciones del
tracto urogenital asociado al uso de inhibidores 1++
E SGLT-2.
La prevalencia de eventos que sugieren infecciones Zhang Q, 2014
NICE
genitales fue de 2% en el grupo control y de 7% en el

grupo que recibió inhibidores SGLT-2.
No se recomienda iniciar terapia combinada con

inhibidores SGLT-2 en pacientes adultos con
A
R diagnóstico reciente de DM tipo 2, a pesar de que
favorecen la pérdida de peso; únicamente se
utilizarán como una alternativa en caso de que no se
Zhang Q, 2014
NICE
puedan utilizar inhibidores DPP-4.
En un meta análisis de ensayos clínicos para evaluar

la eficacia y seguridad de los inhibidores DPP4 junto
con metformina como tratamiento inicial en
pacientes con DM tipo 2 se encontró que ésta
combinación, al compararla con metformina 1++
E solamente, se asoció con una reducción mayor en los
niveles de HbA1c [MD = -0.49, 95% CI (-0.57, -0.40), Wu D, 2014
NICE
p < 0.00001], una reducción mayor en los niveles de

glucosa [MD = -0.80, 95% CI (-0.87, -0.74),
p < 0.00001] y un mayor descenso del peso corporal.
[MD = 0.44, 95% CI (0.22, 0.67), p = 0.0001]
En este mismo estudio no se encontró reducción para

los eventos cardiovasculares adversos [RR=0.54,
95% CI (0.25, 1.19), p = 0.13, ni para reducir el riesgo 1++
E de hipoglucemia [RR = 1.04, 95% CI (0.72, 1.50),
p = 0.82] ni para reducir el riesgo de eventos Wu D, 2014
NICE
adversos gastrointestinales. [RR = 0.98, 95% CI

(0.88, 1.10), p = 0.77]
Un análisis económico de costo-efectividad ha

mostrado que el farmaco a escoger en primer lugar Evidencia moderada
E para combinar con metformina son losl inhibidores
DPP-4 porque este grupo de medicamentos tiene el
GRADE
Aschner P, 2016
mejor perfil de efectividad y seguridad.
En pacientes con diagnóstico reciente de Diabetes A

Mellitus tipo 2 que no alcanzan su meta terapéutica o NICE
R no logran mantenerla con metformina como

monoterapia, se recomienda como primer paso
agregar un inhibidor DPP-4, por su mejor balance
Wu D, 2014
Fuerte a favor
GRADE
riesgo-beneficio. Aschner P, 2016
20
Dia
T o Farmacoló
er Nivel de A
Atención
Se sugire
s utiliz
zar como segunda opcion la
 combinación metfformina-sulfo
de hipoglucemia (Glimepirid
combinación de metformina
m
onilurea con bajo riesgo
da o glicazzida), o la
co
on un inhibid or SGLT-2.
Punto de buena p
práctica
Diverssos estudios han reporta ado que la in ncidencia de

hipoglucemia aum menta signific cativamente e al agregar
sulfon
nilureas, glinidas o insullina, pero no o aumentó
E signifiicativamente
inhibid
dores SGL
e con alfag
LT2, agon
glucosidasa, DPP-4 o
nistas de
tiazolidinedionas. Entre las sulffonilureas se
GLP o
e produjo de
Evidencia mode
GRADE
Aschner P, 2016
erada
4 a 8 veces más hipoglucemia

h a que la glimmepirida o la
glicazida.
En paacientes conn diabetes mellitus

m tipo 2 que no
alcanzzaron su meta terap péutica o no logran
mante enerla con metformina
m como mono oterapia, se D
Débil a favo
or
R sugierre agregar una
u sulfonilurrea con bajo
hipoglucemia (gllimepirida, glicazida)
g
o riesgo de
ccuando los
GRADE
Aschner P, 2016
inhibid
dores DPP-4 O SGLT2 no o están dispoonibles o se
encueentran contra
aindicados.
La glibenclamida
g a produce 4 a 8 vveces más
hipoglucemia quee la glimepirida o la g liclazida. El Evidencia modeerada
E riesgo
o de hipoglu
veces con sulfon
ucemia severa aumenta más de 3
nilureas, esp
pecialmente cuando la
GRADE
Aschner P, 2016
HbA1c es menor y el IMC es mayor.
m
Se sugiere no agregar glibenclamida al ttratameinto

de paacientes con
n diabetes mellitus
m tipo 2 que no Débil en conttra
R hayan
n alcanzado la
podido manten
l meta terapeutica o qu
nerlo con
ue no hayan
metforminna como
GRADE
Aschner P, 2016
monooterapia debid
do al riesgo de
d hipoglicem
mia.
Se deberá de tomar en cuenta

a como meta
a de control
 metabbolico HbA1c
c <7%
Punto de buena p
práctica
21
En pacientes adultos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en

tratamiento con terapia combinada (dos fármacos) que no alcanzen
metas de control, ¿qué fármaco se debe añadir para lograr un buen
control?
Un meta análisis en red de 18 ensayos clínicos con

4535 pacientes, que comparó la eficacia de
hipoglucemiantes orales en pacientes con DM tipo 2
no controlada ya tratados con metformina y una
sulfonilurea reporta que no hubo diferencia entre los
diferentes tipo de medicamentos respecto a la
disminución de niveles de HbA1c de -0.70 para
1++
E acarbosa, (IC 95%, intervalo de -1.33 a -0.77) y de -
1.08 para insulina. (intervalo de -1.41 a -0.77) Se
observó un incremento en el peso con el uso de
Gross J, 2011
NICE
insulina de 2.84 kg y con tiazolidinedionas de 4.25

kg. Se observó una reducción en el peso corporal de -
1.63 kg con el uso de agonistas del receptor GLP-1.
La insulina aumentó al doble el número de eventos de
hipoglucemia severa comparada con los
hipoglucemiantes no insulínicos.
Se sugiere añadir como tercer fármaco la insulina A
R basal en aquellos pacientes adultos con DM tipo 2

que no han alcanzado las metas de control de HbA1c
o la han perdido y no tienen obesidad.
Gross J, 2011
NICE
Un meta análisis de ensayos clínicos aleatorizados

para evaluar el riesgo de hipoglucemia utilizando
sulfonilureas en comparación con otros
hipoglucemiantes reporta que el riesgo global de 1++
E hipoglicemia severa aumentó tres veces con
sulfonilureas al compararlos con otros
NICE
Monami M, 2014
hipoglucemiantes. Con relación al peso corporal, solo
los agonistas del receptor GLP-1 lo redujeron
significativamente. (-1.63 kg, IC 95%, -2.71 a -0.60)
Se recomienda añadir como tercer fármaco un A

agonista del receptor GLP-1 en aquellos pacientes NICE
R con DM tipo 2 que no logran alcanzar la meta de
HbA1c con terapia combinada (dos fármacos) o la
Monami M, 2014
perdieron y no son obesos.
Se recomienda la utilización de metformina, Débil a favor

inhibidores SLGT-2 y agonistas del receptor de GLP-1 GRADE
R únicamente en aquellos pacientes que no alcanzen las
metas de HbA1c o la hayan perdido con terapia
Aschner P, 2016
combinada y que persistan con obesidad. (IMC ≥30).
22
Dia
T o Farmacoló
er Nivel de A
Atención
Se suggiere utilizar insulina NPH

H como insullina basal al Punto de buena p
práctica
 utiliza
arla a la hora de acostarse
e, hacia las 1
10 u 11 pm.
Las in
nsulinas análogas de acc
ción prolong gada tienen Punto de buena p
práctica
 menor riesgo de hipoglucem mia compara adas con la

NPH, por lo cual se deben uttilizar cuando se desea
que al
a paciente se
s mantenga a en un conttrol óptimo
evitan
ndo hipoglucemias, o cuando se presentan
hipoglucemias inntentando alcanzar
a la meta de
controol.
La doosis inicial de
e insulina baasal es de 100 Unidades Punto de buena p
práctica
 por día o de 0.2 Unidades/kg

increm
la glu
ucemia en ayunas
a
g de peso/d ía. Se debe
mentar la dosis en 2 a 4 unidades ca
está por encima
ada vez que
a del valor
prefija
ado por do os a tres días
d seguido
os o en el
prome edio de ese mismo
m interv
valo.
Al inic
ciar con agonistas de GL LP-1 se debe e iniciar con Punto de buena p
práctica
 dosis bajas hasta

gastro
a lograr tolerrancia, y evittar efectos
ointestinaless, que el paciente llegue a las metas
de control y no ab bandone el trratamiento, por efectos
secunndarios.
Al inic
ciar con insu
ulina se debee tomar en cuenta que
 puedeen presentar datos de hip poglucemia, por esto es

imporrtante explicarle al pacien
síntom
mas de una hipoglucemia
h
nte como ide
a.
entificar los
Punto de buena p
práctica
¿
¿Cuál es
s la inteervención
n farmaacológica
a más e eficaz en
n caso dde que
p
paciente
es adultos
s con DM
M2 con o sin
s hiperttensión p
presenten
n albumiinuria?
EVIDENC
CIA / RE COMEND
DACIÓN NIV
VEL / GRA
ADO
Una revisión sisttemática co on meta an nálisis para

estimar el valor clínico y el costo efecctividad de
difere
entes interva
alos de tamizzaje para el d
diagnóstico
de enffermedad renal temprana a secundaria
a a Diabetes
además del impac cto del tratam
miento demo ostró que la 1++
E excreción urinaria
en aq
a de albúmina se redujo en un 21%
quellos que tenían norm moalbuminuriia y en un
NICE
Farmer AJ, 2014
27% en aquello os que tenían microa albuminuria
despuués de un tra
atamiento co on IECA o ARRA II cuando
se co ompararon con los qu ue no recib bieron ese
tratam
miento.
23
Dia
T o Farmacoló
er Nivel de A
Atención
Un meta
m análisis de ensayoss clínicos aleeatorizados
para evaluar el efecto an ntiproteinúricco de los
bloqueadores de los receptorres de angio otensina en
pacienntes normottensos con proteinuria
p reeporta que,
comparado con el e grupo de control, el grupo que
1++
E recibióó ARA presentó una redu ucción signifi cativa en la
excreción urinaria de proteínass (0.53, IC 95
a 0.64). El análissis por subg
5%, CI 0.44
grupos muesstra que el
Geng DF, 2
2014
NICE
tratammiento con ARA resultta en un d decremento

signifiicativo en la excreción urinaria
u de p roteínas de
pacienntes diabé éticos con microalbum minuria o
nefrop patía no diabbética con proteinuria.
Este mismo
m estudio arroja quee que aquello
os pacientes
con cifras
c de presión arterial dentro de p parametros
1++
E que recibieron tra
atamiento con
(mosttrando una relación

r
c ARA II p
una reducción en la excreción de albúmina
de ambas=
a
presentaron
0.577; CI 95%=
Geng DF, 2
2014
NICE
0.47-0.69); un efe
ecto similar al
a observado con IECAS.
Se rec
comienda da ar tratamientto con IECA o ARA II en A
R pacienntes adultos con DM tip po 2 cuando se detecte

microlbuminuria persistente aunque ttodavía no
tengaan hipertensió
ón arterial.
NICE
Farmer AJ, 2014
Un me eta análisis en
e red que in
ncluyó 157 e studios con
43,25
56 paciente es para ev valuar los riesgos y
benefficios de disstintos fármmacos antihippertensivos
muesttra que los l inhibido
ores de lla enzima 1++
E conve
ertidora de angiotensina
receptor de angio
a
otensina, solo
y los bloque
eadores del
o o combina dos, fueron
NICE
Palmer SC, 2015
los fáármacos más efectivoss para el control de
enferm
medad renal crónica. (O OR 0.62, 95% % CI 0.43-
0.90)
Se suggiere utilizar IECA o ARAA II en pacienttes con DM A
R tipo 2 y enfermed dad renal, so

evitarr la progresió
ón de ésta.
olos o combin nados, para NICE
Palmer SC, 2015
Se sugiere monito oreo continuuo en los paccientes con
 DM tipo 2 y enffermedad renal cuando estén bajo

tratammiento con combinacione
c
evitarr episodios dee hiperkalem
es de IECA o ARA II para
mia y falla ren
nal aguda.
Punto de buena p
práctica
Se suugiere realizzar en un paciente po ortador de

diabettes mellitus tipo 2, un te
est de microaalbuminuria
 de preeferencia una vez al año

factorres que pued
se sug
o, aunque ha
den alterar el
ay múltiples
e resultado, por lo que
giere realizarr 2 o 3 medic
ciones con in
ntervalos de
Punto de buena p
práctica
4 a 6 semanas pa ara su confirm

mación.
24
Dia
T o Farmacoló
er Nivel de A
Atención
En aqu uellos pacien

ntes portadorres de DM tippo 2 con un
estricto control ded hipertensión arterial, ayudará a

prevenir la progre esión de una nefropatía ddiabetica, el
utiliza
ar IECA o ARA II, aun nque tambi én pueden Punto de buena p
práctica
agreg garse otros antihipertensiivos, cuando el paciente
mante enga metas de presión sistólica
s entrre 130-139
mmHg, y presion diastólica
d <8
80 mmHg.
Es importante reaalizar prueba

as de labora
atorio como
examen general ded orina en pacientes q ue cuenten
 con diagnóstico de diabetess mellitus tiipo 2, para

evalua
medid
ar el estadoo renal del paciente y realizar las
das de nefroprotección para
p que no progrese a
Punto de buena p
práctica
una fa
alla renal.
EEn pacientes adu ultos con

n Diabete es Mellitu
us Tipo 2 bajo trratamiennto con
tterapia oral
o ó iny
yectable,, ¿qué int
tervencioones debe
en realiz
zarse en c
caso de
HHipogluc
cemia?
EVIDENC
CIA / RE COMEND
DACIÓN
N NIV
VEL / GRA
ADO
Una revisión
r de la
l literatura menciona qque existen
4
E diverssos protoco
olos para el e tratamien
hipoglucemia que resultan efic
caces.
nto de la
Rubin D, 20
013
NICE
La hip
poglicemia se
e puede defin
nir de varias fformas: por
sus valores de glucosa plasmática (definición 4
E bioquímica), por su sintomatología (tipo y severidad),
y por la hora del día
d en que se presenta ((matutina o
NICE
Morales J, 2014
noctuurna).
La Associación Am mericana de Diabetes esstableció el

valor de < 70 mg/dL pa ara que se considere
4
E hipoglucemia. Este es un valor de a
propo
alerta para
orcionar un margen de error por la limitada
precissión de los monitores
m de glucosa a niiveles bajos
NICE
Morales J, 2014
de la misma.
m
Los síntomas de hipoglucemiia se pueden n dividir en

dos grupos:
g auton
nómicos (suddoración, pa
alpitaciones, 4
E tembllor, mareo, hambre) y neurogllucopénicos
(confu
usión, maareo, dificu
ultad para
a hablar,
NICE
Morales J, 2014
comportamiento extraño,
e falta
a de coordina
ación).
25
Se sugiere dar de 15 a 20 g de un carbohidrato de D

acción rápida (4 a 6 onzas de jugo) al paciente si éste NICE
R puede tragar. Si el paciente no puede tragar, se deben
administrar vía intravenosa 25 ml de solución
Rubin D, 2013
glucosada al 50%.
Se puede dar además 1 mg de glucagón si no se D
R encuentra disponible el acceso intravenoso.

Rubin D, 2013
NICE
Se sugiere revisar los niveles de azúcar y repetir el D
R proceso cada 15 minutos hasta que se resueva la

hipoglucemia. Rubin D, 2013
NICE
26
3. Anexos
3.1. Algoritmos
Algoritmo 1. Identificación y manejo del riesgo en Diabetes Mellitus Tipo 2
Identificación y manejo de riesgo en Diabetes

Mellitus Tipo 2
Grupos de alto riesgo

40-74 años Afrocaribeños, africanos, hispanos/
> 75 años latinos, personas del sur de Asia, etc.
Usar herramienta de evaluación del Usar herramientas de
riesgo validada o cuestionario de Pacientes con condiciones que
evaluación de riesgos y incrementan el riesgo de padecer DM tipo
autoevaluación validado cuestionarios 2.
Utilizar herramientas de evaluación de
riesgos y cuestionarios.
Considerar examen de sangre para personas

Score de riesgo
Score de alto riesgo del sur de Asia y de China > 25 años y con un
intermedio o bajo
IMC >23 kg/m2
Ofrecer consejería breve

respecto a: Realizar un examen de sangre
Los riesgos de desarrollar Escoger entre glucosa plasmática en
diabetes ayunas o HbA1c
Los beneficios de un estilo de
vida saludable
La modificación de factores de
riesgo
Riesgo Moderado Riesgo Alto Diabetes Tipo 2 probable

Reevaluar riesgo al
GPA <100 mg/dL o GPA 100 a 125 mg/ GPA > 126 mg/dL ó HbA1c
menos cada 5 años
HbA1c < 6% dL o HbA1c 6 a 6.4% > 6.5%
Ofrecer consejería Ofrecer programa

breve para: intensivo de cambios en Realizar examen de
Discutir los riesgos de estilo de vida para: sangre si se encuentra
desarrollar diabetes Incrementar actividad física asintomático, para
Ayudar a modificar Lograr y mantener pérdida confirmar o rechazar la
factores de riesgo de peso presencia de diabetes
individuales Incrementar fibra en dieta,
Ofrecer servicios de reducir ingesta de grasa,
apoyo adaptados particularmente saturadas
No se confirma
Sí se confirma
Ofrecer programa intensivo
Reevaluar riesgo al Ingresa a algoritmo de
de cambios en estilo de
menos cada 3 años manejo de diabetes
vida
Reevaluar peso e IMC y

ofrecer examen de sangre al
menos una vez al año
27
Algoritmo 2. Tratamiento Farmacológico de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2
Dx reciente DM tipo 2
HbA1c >9%
Evaluación ó
Inestable
clínica Glucosa >300mg/dl y
sintomatología
Estable Iniciar Insulina NPH

Metformina y dosis inicial:
A) Insulina NPH 10UI
Consulta nutricional O
Cambio intensivo estilo de vida B)Insulina NPH 0.2 x peso Kg
Uso de metformina *Ver anexo para cálculo de dosis inicial,
requerimiento diario y titulación.
HbA1c < 7.9% HbA1c 8 - 8.5%% HbA1c 8.6 - 8.9%
Terapia dual Terapia triple

Mantener monoterapia
- Glibenclamida 5mg máx 15mg/dl dividido * si el paciente acepta considerar terapia NO
-Metformina 850mg hasta c/8hrs
2 tomas ó con insulina
-Considerar Sitaglipina en caso de
-Pioglitazona 15mg c/24hrs, máximo +pioglitazona+sitagliptina
intolerancia o contraindicación para
45mg/día (precaución en ICC/edema) ó -Metformina+glibenclamida+pioglitazona
metformina (insuf. Hepatica)
-Sitaglipina 100mg c/24hrs (máx) +glibenclamida+sitagliptina
Dep. Creatinina <30ml, alergia
Dep. Creatinina 30-40 50mgc/24hrs (máx) +glibenclamida+insulina
+pioglitazona+insulina
Ver Terapia triple

Cumple Glicemia Ver Terapia Cumple Glicemia
NO NO ó
recomendada doble recomendada
Ver Insulina Cumple Glicemia
recomendada
SI
Seguimiento
SI SI
trimestral
Se puede ajustar dosis o esquema de tratamiento de acuerdo a requerimientos del paciente
Metas de control: Metas no cumplidas

Metas cumplidas
HBa1 <7 %
-Reforzar cambios en
Glucosa capilar preprandial: Realizar esta lista de
etilo de vida
80-130mg/dl verificación para escalar
-Revisión trimestral
Glucosa capilar postprandial: el tratamiento.
<180mg/dl
Lista de verificación
1. Valorar bitácora de glucosa capilar

2. Búsqueda intencionada de síntomas de hipoglucemia
3. Valorar apego al tratamiento y cambios en el estilo de vida
4. Descartar infecciones agudas
28
Algoritmo 3. Inicio y ajuste de insulina en Diabetes Mellitus Tipo 2
Inicio y Ajuste de regimen de Insulina en Diabetes Mellitus Tipo 2
Iniciar con insulina de acción intermedia por las noches o a la

hora de acostarse o insulina de larga duración por las mañanas,
Se puede iniciar con 10 U o 0.2 U por kg
Checar glucosa en ayuno diario e incrementar dosis, usualmente 2 U cada 3

días hasta que los niveles en ayuno se encuentren dentro del rango deseado
(80 a 130 mg/dL); se puede ir aumentando la dosis cada vez más, por
ejemplo, 4 U cada 3 días, si la glucosa en ayuno es > 180 mg/dL
Si ocurre hipoglucemia, o los niveles de

glucosa en ayuno son < 80 mg/dL, se debe ¿A1c > 7% después
SI
reducir la dosis al acostarse 4 U o 10% (la de 3 meses?
que sea mayor)
Si la glucosa en ayuno se encuentra dentro del rango (80 a 130 mg/dL), se debe revisar la
glucosa antes del almuerzo, en la cena y al acostarse; dependiendo de los resultados de
glucosa, se añadirá una segunda inyección; se puede iniciar con 4 U y añadir 2 U cada 3
días hasta que la glucosa se encuentre en rango
Glucosa pre almuerzo Glucosa pre cena fuera de Glucosa antes de

fuera de rango, añadir rango, añadir insulina NPH acostarse fuera de rango,
NO insulina de acción en el desayuno o insulina de añadir insulina de acción
rápida en el desayuno acción rápida en el almuerzo rápida en la cena
¿A1c > 7%
NO después de 3
meses? SI
Reevaluar glucosa antes de las comidas y si está

fuera de rango, se puede añadir otra inyección; si
Continuar régimen, checar A1c cada 3 A1c continúa fuera de rango, evaluar niveles
meses posprandiales a las 2 horas y ajustar insulina de
acción rápida preprandial
29
Cuadro 1. Escala FINDRISC
La escala FINDRISC es un instrumento de cribaje inicialmente diseñado para valorar el riesgo

individual de desarrollar DM2 en el plazo de 10 años.
Las principales variables que se relacionan con el riesgo de desarrollar DM en esta escala son: edad,
IMC, el perímetro de la cintura, hipertensión arterial con tratamiento farmacológico y los
antecedentes personales de glucemia elevada.
Cada respuesta tiene asignada una puntuación, variando la puntuación final entre 0 y 26.
Edad Puntos
Menos de 45 años 0 puntos
Entre 45-54 años 2 puntos
Entre 55-64 años 3 puntos
Más de 64 años 4 puntos
IMC (kg/m2) Puntos

Menos de 25 kg/m2 0 puntos
Entre 25/30 kg/m2 1 punto
Más de 30 kg/m2 3 puntos
Perímetro abdominal
Hombres Mujeres Puntos
Menos de 94 cm Menos de 80 cm 0 puntos
Entre 94-102 cm Entre 80-88 cm 3 puntos
Más de 102 cm Más de 88 cm 4 puntos
¿Realiza normalmente al menos 30 minutos diarios de actividad física?

Si 0 puntos
No 2 puntos
¿Con qué frecuencia come frutas, verduras y hortalizas?

A diario 0 puntos
No a diario 1 puntos
¿Le han recetado alguna vez medicamentos contra la Hipertensión arterial?

Si 2 puntos
No 0 puntos
¿Le han detectado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre?
Si 5 puntos
30
No 0 puntos
¿Ha habido algún diagnóstico de DM en su familia?

No 0 puntos
Sí: abuelos, tíos o primos 3 puntos
hermanos (pero no padres,
hermanos o hijos)
Sí: padres, hermanos o hijos 5 puntos
Puntuación total
Puntuación total Riesgo de desarrollar diabetes en Interpretación

los próximos10 años
Menos de 7 puntos 1% Nivel de riesgo bajo
De 7 a 11 puntos 4% Nivel de riesgo ligeramente
elevado
De 12 a 14 puntos 17% Nivel de riesgo moderado
De 15 a 20 puntos 33% Nivel de riesgo alto
Más de 20 puntos 50% Nivel de riesgo muy alto
Fuente: Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2
diabetes risk. Diabetes Care 2003;26(3):725-31.
Cuadro 2. Criterios para el diagnóstico de Diabetes ADA 2018
Glucosa plasmática en ayuno ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) (Ayuno definido como no haber tenido
ingesta calórica en las últimas 8 horas).
o
Glucosa plasmática a las 2 horas de ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante una prueba oral de
tolerancia a la glucosa. La prueba deberá ser realizada con una carga de 75 gramos
de glucosa disuelta en agua.
o
Hemoglobina glucosilada (A1C) ≥ 6.5%. (48 mmol/mol) Esta prueba debe realizarse en
laboratorios certificados de acuerdo a los estándares A1C del DCCT.
o
Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucémica con una
glucosa al azar ≥ 200 mg/dL.
Fuente: American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-
2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S55-S64.
31
Cuadro 3. Criterios diagnóstico para Pre-Diabetes 2018 ADA 2018
Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL

o
Glucosa plasmática a las 2 horas 140 a 199 mg/dL duranta una prueba oral de tolerancia a la
glucosa. La prueba debe ser realizada con una carga de 75 g de glucosa disuelta en agua
o
Hemoglobina glucosilada (A1C) 5.7 a 6.4%
Fuente: American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-
2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S55-S64.
Cuadro 4. Ventajas y desventajas de las pruebas diagnósticas para diabetes
Parámetro Ventajas Desventajas

Glucosa oral en Estándar establecido Muestra no estable
ayuno
Rápido y fácil Variabilidad alta en el día a día
Muestra única Inconveniente (ayuno)
Predice complicaciones Refleja la homestasis de la glucosa en un único
microvasculares punto en el tiempo
Prueba de Estándar establecido Muestra no estable

tolerancia oral a la
glucosa con carga
de 75 g con
medición de
glucosa en plasma
a las 2 horas
Predice complicaciones Variabilidad alta en el día a día
microvasculares
Inconveniente
Desagradable
Costosa
Hemoglobina A1c Conveniente (se puede Costosa

hacer la medición en
cualquier momento del
día)
Una única muestra Engañosa en presencia de algunas
enfermedades (Ej. Hemoglobinopatías,
deficiencia de hierro, anemia hemolítica,
enfermedad renal o hepática severas)
Predice complicaciones Se puede ver alterada por edad o raza
microvasculares
32
Mejor predictor de Se requiere un ensayo validado y

enfermedad estandarizado
cardiovascular que la
glucosa oral en ayuno o
la prueba de tolerancia
a glucosa oral a las 2
horas
Variabilidad baja en el No se debe utilizar para diagnóstico en niños y
día a día adolescentes, ni en pacientes con fibrosis
quística ni con sospecha de diabetes tipo 1, ni
en mujeres embarazadas en el tamizaje de
rutina para diabetes gestacional.
Refleja la concentración
de glucosa a largo plazo
Fuente: Adaptado de Sacks DB. A1C versus glucose testing: A comparison. Diabetes Care 2011
Feb; 34(2):518–23.
Cuadro 5. Fármacos insulino secretores:
Dosis y Potencia de Acción de las Sulfonilureas

Fármaco Presentación tabletas Dosis diaria (mg) Potencia
Tolbutamida 500 1000-2000 ++
Clorpropamida 250 250-500 ++++
Glibenclamida 5 5-20 ++++
Gliclazida 80 160-240 ++
Glipizida 5 5-20 +++
Glimepirida 2y4 2-8 ++++
Dosis de las Meglitinidas

Fármaco Dosis tableta (mg) Dosis diaria (mg)
Repaglinida 0.5 – 1 - 2 1.5 a 12
Nateglinida 120 60 a 360
Análogos del GLP 1

Fármaco Presentación inyectable Dosis diaria
Exenatide 5 - 10 10 c/12 hr
Inhibidores de la DPP-4 (Gliptinas)

Fármaco Presentación tabletas (mg) Dosis diaria (mg)
Sitagliptina 100 100
Vildagliptina 50 50-100
Cuadro 6. Fármacos insulino-sensibilizadores:
33

Metformina 500, 850, 1000 500-2550
Metformina acción prolongada 500, 750, 1000 500-2550
Cuadro 7. Tiazolidinedionas (glitazonas):
Fármaco Dosis tabletas (mg) Dosis diaria (mg)

Rosiglitazona 4-8 8
Pioglitazona 15-30 45
Cuadro 8: Inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos (inhibidores de alfa

glucosidasas intestinales)

Acarbosa 50 y 100 50-300
Fuente: Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2. Serie Guías
Clínicas Minsal. Santiago, Minsal, 2010.
34
Diag
gnóstico y Tratam
miento Farmacológico de la Diab
betes Mellitus Tipo 2 en el Primeer Nivel de Atenc
ción
3.3.. Listado de
d Recurs
sos
3.3.1. Tabla de Medica
amentos
Medicamentos menncionados en la guía e indic
cados en el trratamiento de
e Diabetes M
Mellitus tipo 2 del Cuadro Básico y
álogo de Insum
Catá mos del Secto
or Salud:
Cua
adro Básico
o de Medica
amentos
C
Clave Principio Dosis Presentación
n Tiempo E
Efectos adversoss Interaccio
ones Contraiindicaciones
activo recomendada
010.000.5166.00 AC
CARBOSA Oral.
O TABLETA Indefinido Flatulencia, Los adsorbenttes Hipersensibilidad al
Adultos:
A Cada tableta borborigmos, dolorr intestinales fármaco. Pacientes
50
5 a 100 mg cada a contiene: abdominal, diarrea,, disminuyen el con cetoaacidosis,
8 horas, al inicio de
e Acarbosa 50 re
eacciones efecto de la sindrome e de mala
las tres comidas mg. alérgicas, acarbosa. Insuulina, absorciónn y colitis
principales.
p Envase con 300 hipoglucemia y metformina y ulcerativa
a.
Dosis
D máxima 600 0 tabletas. sííndrome de sulfonilureas
mg
m al día. absorción intestina
al aumentan el riesgo
deficiente. de
hipoglucemia.
010.000.1042.00 GLIBENCLAMIDA Oral.
O TABLETA Indefinido Hipoglucemia,
H Ciclofosfamida, Hipersensibilidad al
Adultos:
A Cada tableta urticaria, fatiga, anticoagulantes fármaco y derivados
2.5
2 a 5 mg cada 24 contiene: debilidad, cefalea, orales, de las sullfonamidas.
horas,
h después de Glibenclamida
a náusea, diarrea, betabloqueadores y Diabetes mellitus tipo
los alimentos. 5 mg. hepatitis reactiva, sulfonamidas, 1, insuficiencia renal,
Dosis
D máxima 20 Envase con 500 anemia hemolítica aumentan su embarazo y lactancia.
mg/día.
m tabletas. e hipoplasia efecto
Dosis
D mayores de m
medular. hipoglucemian nte.
10
1 mg se deben de e Los
administrar
a adrenérgicos
cada
c 12 horas. corticosteroiddes,
diuréticos tiac
cídicos
y furosemida,
disminuyen su u
efecto
hipoglucemian nte.
Con alcohol ettílico
se presenta un na
reacción tipo
disulfirám.
010.000.4158.00 INS
SULINA Subcutánea.
S SOLUCIÓN Indefinido R
Reacciones Pueden aumen ntar Hipersensibilidad a la
35
010.000.4158.01 GLARGINA Adultos: INYECTABLE alérgicas, el efecto insulina glargina o a

Una vez al día, por Cada ml de lipodistrofia, hipoglucemiante y cualquiera de los
la noche. solución hipokalemia e la susceptibilidad a componentes de la
La dosis deberá contiene: hipoglucemia. la hipoglucemia los fórmula. Precauciones:
ajustarse Insulina antidiabéticos Insuficiencia renal y
individualmente a glargina 3.64 orales, inhibidores hepática. Los
juicio del mg de la betabloqueadores
especialista. equivalente a ECA, salicilatos, enmascaran los
100.0 UI disopiramida, síntomas de
de insulina fibratos, fluoxetina, hipoglucemia.
humana. inhibidores de la
Envase con un MAO, pentoxifilina,
frasco ámpula propoxifeno y
con 10 ml. antibióticos
Envase con 5 sulfonamídicos.
cartuchos de Pueden reducir el
vidrio con 3 ml efecto
en dispositivo hipoglucemiante
desechable. los
corticosteroides,
danazol, diazóxido,
diuréticos,
glucagón,
isoniazida,
derivados de
fenotiacinas
somatotropina,
hormonas tiroideas,
estrógenos y
progestágenos,
inhibidores de
proteasas y
medicamentos
antipsicóticos
atípicos como
olanzapina y
clozapina. Los
betabloqueadores,
la clonidina, las
sales
de litio y el alcohol,
pueden potenciar o
debilitar el efecto
hipoglucemiante.
36
La pentamidina
puede causar
hipoglucemia que
en ocasiones puede
ir seguida de
hiperglucemia.
010.000.1050.00 INSULINA Subcutánea o SUSPENSIÓN Indefinido Alcohol, Hipersensibilidad al
010.000.1050.01 HUMANA intramuscular. INYECTABLE betabloqueadores, fármaco.
Adultos y niños: ACCIÓN salicilatos,
Las dosis deben ser INTERMEDIA inhibidores de la
ajustadas en cada NPH monoamino‐
caso y a Cada ml oxidasa y
juicio del médico contiene: tetraciclinas,
especialista. Insulina aumentan el efecto
humana hipoglucémico. Los
isófana corticosteroides,
(origen ADN diuréticos tiacídicos
recombinante) y furosemida
100 UI. disminuyen el
ó efecto
Insulina zinc hipoglucemiante.
isófana
humana
(origen ADN
recombinante)
100 UI.
Envase con un
frasco ámpula
con 5 ml.
Envase con un
frasco ámpula
con 10 ml.
010.000.1051.00 INSULINA SOLUCIÓN Indefinido Alcohol, Hipersensibilidad al

010.000.1051.01 HUMANA INYECTABLE betabloqueadores, fármaco.
ACCIÓN salicilatos,
RÁPIDA inhibidores de la
REGULAR monoamino‐
Subcutánea, Cada ml oxidasa y
intramuscular o contiene: tetraciclinas,
intravenosa. Insulina aumentan el efecto
Adultos y niños: humana hipoglucémico. Los
Las dosis deben ser (origen ADN corticosteroides,
ajustadas en cada recombinante) diuréticos tiacídicos
37
caso y a 100 UI. y furosemida

juicio del médico ó disminuyen el
especialista. Insulina zinc efecto
isófana hipoglucemiante.
humana
(origen ADN
recombinante)
100 UI.
Envase con un
frasco ámpula
con 5 ml.
Envase con un
frasco ámpula
con 10 ml.
010.000.4157.00 INSULINA Subcutánea o SUSPENSIÓN Indefinido
HUMANA intramuscular. INYECTABLE
Adultos: ACCIÓN
Las dosis deben ser INTERMEDIA
ajustadas en cada LENTA
caso y a Cada ml
juicio del médico contiene:
especialista. Insulina
zinc
compuesta
humana
(origen ADN
recombinante)
100 UI.
Envase con un
frasco ámpula
con 10 ml.
010.000.4162.00 INSULINA Subcutánea. SOLUCIÓN Indefinido Reacciones Anticonceptivos Hipersensibilidad al
LISPRO Adulto y niños: INYECTABLE. alérgicas, orales, fármaco e
La dosis se Cada ml lipodistrofia, corticoesteroides y hipoglucemia.
establece de contiene: hipokalemia y hormonas tiroideas
acuerdo a las Insulina lispro hipoglucemia. disminuyen el
necesidades (origen ADN efecto
del paciente. recombinante) hipoglucemiante.
100 UI. Salicilatos,
Envase con un sulfonamidas e
frasco ámpula inhibidores de la
con 10 ml. monoamino
oxidasa y de la
38
enzima
convertidora de
angiotensina y
aumentan el efecto
hipoglucemiante.
010.000.4148.00 INSULINA Subcutánea. SUSPENSIÓN Indefinido Reacciones Anticonceptivos Hipersensibilidad al
010.000.4148.01 LISPRO, LISPRO Adultos: INYECTABLE alérgicas, orales, fármaco,
PROTAMINA A juicio del médico Cada ml lipodistrofia, corticoesteroides y hipoglucemia.
especialista y de contiene: hipokalemia e hormonas tiroideas
acuerdo con las Insulina lispro hipoglucemia. disminuyen el
necesidades del (origen ADN efecto
paciente. recombinante) hipoglucemiante.
25 UI Salicilatos,
Insulina lispro sulfonamidas e
protamina inhibidores de la
(origen ADN monoamino‐
recombinante) oxidasa y de la
75 UI. enzima
Envase con convertidora de
dos cartuchos angiotensina,
con aumentan el efecto
3 ml.. hipoglucemiante.
Envase con un
frasco ámpula
con 10 ml.
010.000.5165.00 METFORMINA Oral. TABLETA Indefinido Intolerancia Disminuye la Hipersensibilidad al
Adultos: Cada tableta gastrointestinal, absorción de fármaco, diabetes
850 mg cada 12 contiene: cefalea, alergias vitamina B12 y mellitus tipo 1,.
horas con los Clorhidrato de cutáneas ácido fólico. Las cetoacidosis diabética,
alimentos. metformina transitorias, sabor sulfonilureas insuficiencias renal,
Dosis máxima 850 mg. metálico y acidosis favorecen el efecto insuficiencia hepática,
2550 mg al día. Envase con 30 láctica. hipoglucemiante. falla cardiaca o
tabletas. La cimetidina pulmonar,
aumenta la desnutrición grave,
concentración alcoholismo crónico e
plasmática de intoxicación alcohólica
metformina. aguda..
010.000.4149.00 PIOGLITAZONA Oral. TABLETA Indefinido Infección del tracto Inhibe la acción de Hipersensibilidad al
Adultos: Cada tableta respiratorio, anticonceptivos. El fármaco, embarazo y
15 a 30 mg cada contiene: cefalea, sinusitis, ketoconazol inhibe lactancia, insuficiencia
24 horas. Clorhidrato de mialgias, su metabolismo. hepática y cardiaca.
pioglitazona alteraciones Precauciones: Mujeres
equivalente a dentales, faringitis, premenopáusicas
15 mg anemia y edema puede aumentar el
39
de bimaleolar. riesgo de embarazo.

pioglitazona. Contraindicaciones
Envase con 7 y Precauciones
tabletas. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
fármaco, embarazo
y lactancia,
insuficiencia
hepática y cardiaca.
010.000.4150.00 ROSIGLITAZONA Oral. TABLETA Indefinido Infección de tracto Ninguna de Hipersensibilidad al
010.000.4150.01 Adultos: Cada tableta respiratorio importancia clínica. fármaco.
4 mg cada 24 contiene: superior, elevación Precauciones:
horas, se puede Maleato de del colesterol LDL, Insuficiencia cardiaca.
incrementar la rosiglitazona cefalea, dorsalgia y
dosis a equivalente a fatiga.
una tableta cada 4 mg
12 horas. de
rosiglitazona
Envase con 14
tabletas.
Envase con 28
tabletas.
40
3.5. Escalas de Gradación
Escala de NICE
NIVELES DE EVIDENCIA
1++ Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
1+ Meta análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos bien realizados con poco riesgos
1- Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto
riesgo de sesgos
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles
con riesgo muy bajo de sesgo y alta probabilidad de establecer una relación causal
2+ Estudios de cohortes y casos y controles con bajo riesgo de sesgo y con una moderada
probabilidad de establecer una relación causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo
significativo significativo de que la relación no sea causal
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinión de expertos
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia
científica compuestos por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre
ellos
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la población guía y que demuestra gran consistencia entre
ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+
directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada de estudios clasificados
como 2++
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
44
Escala GRADE
Nivel de Evidencia GRADE Significado

Estamos relativamente seguros de que el
Alto efecto real de la intervención se encuentra
cerca de nuestra estimación.
El efecto real de la intervención probablemente
se encuentra cerca de nuestra estimación, pero
Moderado
existe la posibilidad de que sea sustancialmente
diferente.
El efecto real de la intervención puede ser
Bajo sustancialmente diferente de nuestra
estimación.
Es probable que el efecto real de la intervención
Muy Bajo sea sustancialmente diferente de nuestra
estimación.
Recomendaciones fuertes y débiles en el sistema GRADE
Recomendaciones fuertes Recomendaciones débiles

La alternativa recomendada Si bien la alternativa
puede ser seguida con todos o recomendada es apropiada
casi todos los pacientes. Una para la mayoría de los
conversación detallada con el pacientes, la decisión debiera
Significado paciente o una revisión ser individualizada, idealmente
cuidadosa de la evidencia que mediante un enfoque de
fundamenta la recomendación decisiones compartidas.
pudiera no ser necesaria.
45
3.6. Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave

Diagnóstico(s) Clínico(s): Diabetes Mellitus Tipo 2
CIE-9-MC / CIE-10 CIE-10: E-11 Diabetes Mellitus no dependiente de insulina
Código del CMGPC:
TÍTULO DE LA GPC
Calificación de las
recomendaciones
Médico General, Médico Familiar,
Hombres y Mujeres mayores
Médico Internista, Endocrinólogo, (Cumplida: SI=1,
de 19 años de edad con
Estomatólogo, Enfermera General, Primer nivel de atención NO=0,
Diabetes Mellitus no
Enfermera especialista en Medicina No Aplica=NA)
dependiente de insulina
Familiar
TAMIZAJE
Se recomienda utilizar el cuestionario FINDRISC como herramienta de tamizaje para la detección de riesgo de
Diabetes, sobre todo en pacientes con múltiples factores de riesgo.
El test FINDRISC es una herramienta útil para detectar pacientes con alto riesgo de desarrollar Diabetes,
sobre todo en aquellos con un puntaje >9 y una glucosa en ayuno > 100 mg/dL.
DIAGNÓSTICO
Se recomienda utilizar la HbA1c para confirmar el diagnóstico de Diabetes Mellitus en pacientes que dieron
positivo en alguna prueba de tamizaje y que presenten una glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125
mg/dL. Un valor > 6.5% confirma el diagnóstico.
Se recomienda usar la curva de tolerancia a la glucosa oral en pacientes con glucemia plasmática en ayunas
entre 100 y 125 mg/dL y que muestren preferencia por ésta prueba. Un valor > 200 mg/dL a las 2 horas de
ingerir una carga de 75 g de glucosa confirma el diagnóstico.
Unicamente se deberán utilizar criterios de glucosa plasmática y no de HbA1c en condiciones que
incrementen el recambio de glóbulos rojos, como el embarazo (en segundo y tercer trimestre), hemodiálisis,
transfusiones recientes, tratamiento con eritropoyetina, enfermedad de células falsiformes, etc.
TRATAMIENTO
Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con Metformina y cambios en el estilo de vida en pacientes
con DM2 recién diagnosticada, aunque el valor inicial de HbA1C esté cerca del valor óptimo.
Se recomienda mantener un nivel alto de actividad física para disminuír el riesgo de mortalidad en pacientes
adultos con Diabetes Mellitus tipo 2.
Se recomienda que los pacientes adultos con DM 2 recién diagnosticada se apeguen a la dieta mediterránea.
Se recomienda iniciar terapia combinada con metformina y otro antidiabético oral en pacientes adultos con
DM tipo 2 recién diagnosticada y un nivel de HbA1c >8%.
No se recomienda iniciar terapia combinada con sulfonilureas como la glibenclamida por el riesgo de
hipoglicemia; se sugiere considerar primero otros medicamentos.
No se recomienda iniciar terapia combinada con inhibidores SGLT-2 en pacientes adultos con diagnóstico
reciente de DM tipo 2, a pesar de que favorecen la pérdida de peso; únicamente se utilizarán como una
alternativa en caso de que no se puedan utilizar inhibidores DPP-4.
En pacientes con diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus tipo 2 que no alcanzan su meta terapéutica o no
logran mantenerla con metformina como monoterapia, se recomienda como primer paso agregar un
inhibidor DPP-4, por su mejor balance riesgo-beneficio.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no alcanzaron su meta terapéutica o no logran mantenerla con
metformina como monoterapia, se sugiere agregar una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglucemia
(glimepirida, glicazida) cuando los inhibidores DPP-4 O SGLT2 no están disponibles o se encuentran
contraindicados.
Se sugiere añadir como tercer fármaco la insulina basal en aquellos pacientes adultos con DM tipo 2 que no
han alcanzado las metas de control de HbA1c o la han perdido y no tienen obesidad.
Se recomienda añadir como tercer fármaco un agonista del receptor GLP-1 en aquellos pacientes con DM
tipo 2 que no logran alcanzar la meta de HbA1c con terapia combinada (dos fármacos) o la perdieron y no
son obesos.
Se recomienda dar tratamiento con IECA o ARA II en pacientes adultos con DM tipo 2 cuando se detecte
46
microlbuminuria persistente aunque todavía no tengan hipertensión arterial.
RESULTADOS

47
4. Glosario
Análogos GLP1: El GLP-1 es una hormona endógena secretada por las células intestinales tipo L
que se une a los receptores GLP-1R. La estimulación de estos receptores aumenta la proliferación
de las células beta y la secreción de insulina dependiente de glucosa y disminuye la glucemia.
Análogos de insulina: se desarrollaron porque las insulinas humanas tienen limitaciones cuando
se las inyecta debajo de la piel. En altas concentraciones, tales como en un frasco ampolla o un
cartucho, la insulina humana (y la animal también) se aglutina. Esta aglutinación provoca una
absorción lenta e impredecible desde el tejido subcutáneo y una duración de la acción dependiente
de la dosis (es decir, cuanto mayor la dosis, mayor el efecto o duración). En contraste, los análogos
de la insulina tienen una duración de la acción más predecible. Los análogos de la insulina de acción
rápida funcionan más rápidamente, y los análogos de la insulina de acción prolongada duran más y
tienen un efecto más parejo, “sin picos”.
Biguanidas: Medicamentos cuya acción reductora de la glicemia no depende de la presencia de

células beta pancreáticas funcionantes. Aumenta la unión de la insulina en el músculo y el tejido
adiposo de modo que la glucosa pueda absorberse y reduce la absorción de glucosa desde el
intestino. Es también capaz de reducir las concentraciones plasmáticas del glucagón.
Células beta. Son un tipo de célula del páncreas localizadas en los islotes de Langerhans.
Sintetizan y segregan la insulina, una hormona que controla los niveles de glucosa en la sangre.
Ensayo clínico aleatorizado: Es un diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente
asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se
está probando y el otro (grupo de comparación o control) recibe un tratamiento estándar
(o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para observar cualquier
diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento.
Estudio de cohorte: Consiste en el seguimiento de una o más cohortes de individuos que

presentan diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la
aparición de la enfermedad o condición en estudio.
Estudio de casos y controles: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos),
por ejemplo cáncer de pulmón, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control).
La relación entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la
enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores
entre los casos y los controles.
Especificidad: Es la proporción (o el porcentaje) de personas realmente sanas que tienen

un resultado del test negativo. Es decir, la proporción de verdaderos negativos.
48
Inhibidores de la alfa-glucosidasa: grupo de medicamentos antidiabéticos orales que

disminuyen la absorción de carbohidratos desde el tracto digestivo, reduciendo así los picos en los
niveles de glucosa después de las comidas,1 tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo
2.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 ó DDP-4: fármacos análogos peptídicos que actúan

sobre la enzima DPP-4, anulando la acción ihhibitoria que ésta tiene sobre las hormonas llamadas
incretinas. Por tanto, cuando la DPP-4 es inhibida, la vida media de las hormonas incretinas es
mayor, pudiendo realizar sus acciones durante más tiempo, por lo que resultan de interés en el
tratamiento antidiabético oral.
Insulina de acción rápida: comienza a surtir efecto 15 minutos después de la inyección, tiene su
máximo efecto al cabo de una hora y es eficaz durante dos a cuatro horas. Tipos: Insulina glulisina
(Apidra), insulina lispro (Humalog) e insulina aspart (NovoLog).
Insulina NPH: La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) es un preparado que pertenece al
grupo de las insulinas de acción intermedia, la cual comienza su efecto metabólico entre 2 y 4 h,
alcanza su pico máximo de acción entre 8-14 h y tiene una duración máxima de 20-24 h. Por su
pico máximo se considera ideal para utilizarla en 2 dosis diarias (mañana y noche).
Insulina de acción intermedia: generalmente llega al flujo sanguíneo aproximadamente dos a

cuatro horas después de la inyección, tiene su máximo efecto de cuatro a doce horas después de
la inyección y es eficaz durante aproximadamente doce a dieciocho horas. Tipos: NPH (Humulin N,
Novolin N).
Insulina de acción prolongada: generalmente llega a la sangre varias horas después de la

inyección y tiende a mantener bajo el nivel de glucosa durante un periodo de 24 horas. Tipos:
Insulina detemir (Levemir) e insulina glargina (Lantus)
Insulina regular ó de acción breve: generalmente llega al flujo sanguíneo 30 minutos después
de la inyección, tiene su máximo efecto de dos a tres horas después de la inyección y es eficaz
durante aproximadamente tres a seis horas. Tipos: Humulin R, Novolin R.
Metaanálisis: Es una técnica estadística que permite integrar los resultados de diferentes
estudios (estudios de test diagnósticos, ensayos clínicos, estudios de cohorte, etc.) en
un único estimador, dando más peso a los resultados de los estudios más grandes.
Prueba de glucosa plasmática en ayuno: Este examen mide la cantidad de glucosa (azúcar) en
la sangre después del ayuno. Se usa para diagnosticar diabetes, prediabetes, hipoglucemia (azúcar
sanguíneo bajo), o hiperglucemia (azúcar sanguíneo alto).
Prueba de hemoglobina glucosilada: La medición de la Hb glicosilada es una prueba de

laboratorio muy utilizada en la diabetes para saber si el control que realiza el paciente sobre la
49
enfermedad ha sido bueno durante los últimos tres o cuatro meses. De hecho el 50% del resultado
depende sólo de entre las cuatro y seis últimas semanas.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa): prueba médica

cuyo objetivo es diagnosticar o excluir la diabetes y cuadros metabólicos relacionados, como la
resistencia a la insulina. El análisis de prueba de tolerancia a la glucosa o prueba de tolerancia a la
glucosa oral es un examen de laboratorio para verificar la forma como el cuerpo descompone
(metaboliza) el azúcar. La prueba consiste en la toma inicial de una muestra de sangre (en ayunas
de mínimo 8 horas). Seguidamente se ingiere una solución glucosada (usualmente algún jugo) con
75 gramos de glucosa y se aguarda en reposo dos horas, momento en que se realiza una nueva
extracción de sangre.
Revisión sistemática (RS): Es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha sido
sistemáticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados.
Puede incluir o no el metaanálisis.
Sulfonilureas: Medicamentos pertenecientes a la clase de antidiabéticos orales indicados en el

tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Actúan aumentando la liberación de insulina de las
células beta del páncreas.
Tiazolidinedionas: clase de medicamentos introducidos a finales de los años 1990 como terapia
para la diabetes mellitus tipo 2 y otras enfermedades relacionadas. Las tiazolidinedionas mejoran
la sensibilidad de los tejidos blancos a la insulina por actuar como agonistas selectivos de
receptores de la insulina localizados en el núcleo celular.
50

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