Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1.

Enero-Abril 2013
REVISIN ACTUALIZADA

Anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo y su repercusin en la mujer y sus hijos
Francisco I. Martnez Guilln, Pediatra- Neonatlogo-Neumlogo Presidente de la Sociedad Nicaragense de Medicina Perinatal (SONIMEP). Ex asesor regional de salud neonatal OPS/OMS.
Martnez Guilln FI. Anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo y su repercusin en la mujer y sus hijos (Revisin). Nicaragua Pediatr 2013;1(1):2731.

Definicin. Anemia (Del gr. , anaimia: falta de sangre), es la disminucin de la cantidad de hemoglobina (Hb) o del nmero de glbulos rojos (GR), en sangre.10,19 Anemia durante el embarazo la define la OMS7 como una concentracin de la Hb <11 g/dL (<110 g/L), o un hematocrito (Hto) <33% a nivel del mar.5 Aunque la Hb normalmente disminuye 0.5 g/dL (5 g/L) durante el segundo trimestre del embarazo, por hemodilucin fisiolgica.6 Anemia por deficiencia de hierro (ADH) es la anemia por falta de hierro suficiente para formar el glbulo rojo (GR) normal.10 Epidemiologa. La anemia es uno de los mayores problemas de salud pblica que afecta en el mundo a cerca de 2 billones de personas, 56 millones de embarazadas, contribuye con: 120, 000 muertes maternas (MM) anuales, hasta el 20% de las causas directas y 20% de causas indirecta de MM.2,3,4,5 La deficiencia de hierro (DH) es la deficiencia nutricional nica ms prevalente y severa en el mundo.8,10 La ADH nutricional es la deficiencia ms frecuente, afectando a ms de 2 billones de personas en el mundo, con prevalencia en la embarazada del 17% en pases ricos y 56% (3575%) en pases pobres.11 La prevalencia mundial de anemia (OMS)1 en %: nios preescolares 47.4, nios escolares 25.4, embarazadas 41.8, no embarazadas 30.2 y en poblacin total 24 %. En embarazadas vara con promedios de: nivel global mundial 41.8%, (95% IC 39.943.8), frica 55.8% (95% IC 51.959.6), Asia 41.6%, Oceana 30.4%, Europa 18.7%, Latinoamrica y el Caribe 31.1% y Norteamrica 6.1%.5 (Tabla 1). En ms de 80 % de pases en el mundo la prevalencia de anemia en la embarazada es >20 %. Si bien la prevalencia promedio mundial de anemia en embarazadas es 41.8%, esta varia de 5.7% en Estados Unidos (EU) a 75% en Gambia.5 Tambin vara segn la edad gestacional, en EU es de 1.8%, 8.2 y 27.4% en el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente5,12
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En la Fig. 1 se puede apreciar que un alto % del total de la poblacin y la mayora de embarazadas en pases pobres tienen DH sin anemia, que se estima es 2-5 veces ms que la poblacin con ADH.8,9 La DH es la causa de >50% de los casos totales de anemia, la anemia representa el estadio ms grave de la DH. En la Fig. 2, se aprecia que la prevalencia de anemia en Latinoamrica y Caribe (LAC) en aos recientes a nivel nacional en mujeres entre 15-24 aos de edad, vara del 7% en el Salvador al 47 % en Hait con cifras intermedias para Per (un poco ms del 20%) y Bolivia 27% en rea urbana y casi 40 % en rea rural.9 En este estudio la anemia fue definida como una Hb <11 g/dL en mujeres embarazadas y <12 g/dL para no embarazadas, los datos incluyeron ambas categoras.9

Fisiopatologa El estado del H en el organismo puede ser considerado en un continuum desde la ADH a DH sin anemia, a un estado normal de H con cantidades variables de H depositado hasta la sobrecarga de H, que puede causar dao a los rganos. La DH es el resultado de un balance negativo prolongado y el H depositado en forma de ferritina y hemosiderina, los que se disminuyen progresivamente sin poder llenar los requerimientos para el reciclaje normal.8 La DH implica un suministro insuficiente de H a las clulas despus del agotamiento del H depositado en el organismo. Sus causas principales son una dieta pobre en H absorbible, una mayor necesidad de H (ej. durante el embarazo) no cubiertos a travs de la dieta, la prdida de H debido a las infecciones parasitarias, particularmente anquilostomiasis y otras perdidas de sangre (malaria)5,6 La deficiencia nutricional de H, representa ms de la mitad de los casos de anemia durante el embarazo. Una mujer podra pasar de estar saludable sin anemia con suficiente depsito de H a un estado de bajo depsito de H (deficiencia de H latente), a DH sin anemia y finalmente a una anemia por DH clnica. Por lo tanto, la prevalencia de la DH es 2- 5 veces mayor que la prevalencia de ADH.5,8,9 El estadio ms severo de la deficiencia de H es la anemia.8 La DH per se sin ADH puede dar lugar a deterioro funcional a nivel tisular.5 (Fig. 1) Una embarazada de 55 kg requiere aproximadamente 1000 mg de H adicional en todo el embarazo. Los requerimientos y la absorcin de H son muy bajos en el primer trimestre del embarazo pero aumentan progresivamente. En esta embarazada los requerimientos de H diario son de 0.8 mg, 4-5 mg y >6 mg en el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente.5 El H depositado preconcepcional por debajo de 300 mg incrementa el riesgo de anemia en la ltima mitad del embarazo. En EU ms del 50% de las mujeres en edad reproductiva se han encontrado con depsitos de H <300 mg, lo que obliga a un adecuado aporte de hierro preconcepcional y en el embarazo.5 Diagnstico Sntomas y signos clnicos. En la ADH de la embarazada son usualmente inespecficos, a menos que esta sea severa. Fatiga es el sntoma ms comn. Pueden tener palidez, debilidad, dolor de cabeza, palpitaciones, mareos, disnea, irritabilidad, intolerancia al trabajo y al fro. Rara vez desarrollan glositis, edema, evidencias temprana de insuficiencia car-

Etiologa Las causas ms comunes de anemia son, deficiencia de: hierro (H), folato, vitamina B12, perdida crnica de sangre por parasitosis intestinal, hemolisis (malaria, anemias de clulas falciformes), neoplasias, siendo la DH la ms frecuente en la embarazada a nivel mundial.5,6,7 La deficiencia nutricional de H, representa ms de la mitad de los casos de anemia durante el embarazo. El estadio ms severo de la deficiencia de hierro es la anemia.8 Categoras de la Anemia Diferentes autores dan diferentes valores de Hb pero, la OMS ha clasificado la anemia en la embarazada a nivel del mar en anemia: leve Hb 10 a <11 g/dL, moderada Hb 7- <10 g/dL y severa <7 g/dL.7

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La confirmacin de DH5,8 en la embarazada puede ser difcil. La deteccin de hierro en forma de hemosi-

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diaca congestiva y pica (ansia de comer por ej. hielo, tierra).5,13 Los embarazos: mltiples, en adolescentes, gran multiparidad e intervalo intergnesico menor de 2 aos se asocian con un mayor riesgo de anemia en el embarazo. Pruebas de laboratorio para evaluar la deficiencia de hierro durante el embarazo. - La biometra hemtica completa (BHC) con los ndices de GR se consideran buenas herramientas para la deteccin de anemias microcticas y de la ADH.11,18 Los ndices de GR son el volumen corpuscular medio (VCM), la Hb corpuscular media (HCM) y la concentracin de la Hb corpuscular media (CHCM). El VCM refleja el tamao de los GR, mientras que la HCM y la CHCM reflejan su contenido de Hb. Estos ndices de GR se utilizan para diagnosticar los tipos de anemia. Los valores normales son, VCM: 80-100 fentolitros (fL), HCM: 27- 31 picogramos/clula y la CHCM: 32-36 g/dL.18 -Tipicamente la evaluacin de la anemia incluye10 una BHC, extendido perifrico, cuenta y contenido de Hb de reticulocitos13 e ndice de hierro srico. La severidad de la anemia se basa en el nivel de Hb o Hto. La ADH,5,10,11,18 se caracteriza por GR <4.1 mill/ mm3, con microcitosis e hipocrmicos, a veces trombocitosis (plaquetas >450,000/l) y bajo depsitos de hierro. El VCM <80 fL, la HCM <27 picogramos/clula y la CMHC <32 g/dL (<320 g/L). Hasta el 40% de pacientes con ADH tienen GR normocticos. -Si la anemia es debida a DH el incremento de la Hb en 10g/L o del 3% del hematocrito se puede apreciar despus de 6 semanas de administracin de hierro oral5 Si el VCM es >100 fL y el cuadro clnico es sugestivo debe pensarse en anemia macroctica por dficit de folato o Vitamina B12.5 Otras causas de VCM >100 fL son enfermedad heptica, hipotiroidismo, mielodisplasia y consumo de alcohol.5 -En reas en donde las hemoglobinopatas son prevalentes, como estas pueden ser asociadas con microcitosis, el estudio del H en particular el nivel de ferritina srica es la prueba de eleccin. Y segn el nivel de ferritina la DH se clasifica en severa cuando es< 30 g/L, leve a moderada si es >30- <100 g/L (amplio rango normal entre 20-464 g/L, mtodo y laboratorio especfico).11 En caso de ferritina >100 g/L en presencia de anemia se debe excluir una causa reactiva (infeccin o inflamacin) y otras causas de anemia.11 Otras pruebas complementarias para ayudar al diagnstico de ADH son: hierro srico, capacidad de fijacin del hierro y saturacin de transferrina.11

derina en el aspirado de la mdula sea excluye la DH pero, su ausencia no es prueba de la DH. El receptor de transferrina srica (RTS) >8.5 mg/L indica DH. La ferritina srica (FS) <15 g/L tiene sensiblidad de 75% y 98% de especificidad para diagnstico de DH,13 pero esta se incrementa en infecciones o inflamacin. No obstante que la combinacin de Hb, FS y el RTS hacen posible el diagnostico de ADH, esto no es factible en lugares con recursos limitados.5,8 Impacto de la anemia en las embarazadas e hijos La DH en las mujeres en edad frtil (MEF) incrementan la mortalidad materna, fetal, perinatal y la prematuridad. El 40% de todas las muertes maternas-perinatales son asociadas a la anemia. Los resultados favorables en embarazadas anmicas se disminuyen 30-45 % y sus hijos tienen menos de la mitad del hierro almacenado, por lo que requieren ms hierro que el aportado por la leche materna ms tempranamente.5,8 Ahora se reconoce que aun sin anemia la DH leve a moderada tiene consecuencias funcionales adversas: disminuye la inmunidad y favorece la morbilidad por infecciones en todos los grupos, afecta la capacidad fsica y de trabajo en adolescentes y adultos y en la ADH en la embarazada especficamente incrementa la morbilidad y mortalidad materna, perinatal e infantil. La DH en animales y humanos disminuye las funciones gastrointestinales, el metabolismo, la produccin de hormonas (neurotransmisores, tiroideas) lo que se asocia a alteraciones neurolgicas, musculares y limita la capacidad de regular la temperatura a la exposicin al frio. Adicionalmente la replicacin y reparacin del ADN involucra enzimas dependientes del hierro.8 Tratamiento En 1992 la resolucin WHA45.33 de la OMS urge a los estados miembros a "establecer como parte del sistema de monitoreo de la salud y nutricin, el monitoreo de los micronutrientes para evaluar la magnitud y distribucin de las deficiencias de iodo, vitamina A y hierro y los programas para su control"8 La OMS ha clasificado las categoras del impacto en la salud publica segn la prevalencia de anemia (nivel de Hb o Hto) en la poblacin abordada en: normal <5%, leve 5 - <20 %, moderada 20 - <40% y severa 40%.8 El nivel de ferritina srica es el parmetro ms til y fcil para evaluar la DH. La FS <15 g/L es diagnstico de DH establecida, si la FS <30 g/L en la embarazada requiere pronto tratamiento.13 Los requerimientos fisiolgicos de hierro son 3 veces ms altos en la embarazada que en la mujer menstruante y la absorcin incrementa 3 veces en el tercer

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trimestre con incrementos de los requerimientos de 12 mg a 6 mg/da.13 Las principales fuentes de H de la dieta es el grupo hem (hierro ferroso) de la Hb (sangre) y la mioglobina de la carne roja, pescado y aves de corral. El grupo hem del hierro se absorbe 2-3 veces ms fcil que el hierro no hem. Las carnes tienen otros productos orgnicos que favorecen la absorcin del H ms que el H no hem de otras fuentes (vegetales, sales minerales, leche y huevos) menos biodisponibles.13,21 No obstante lo anterior el 95% del hierro de la dieta proviene de fuentes no hem en pases pobres. La vitamina C mejora significativamente la absorcin del H no hem, proporcional a la cantidad de vitamina C en las comidas. Los factores que inhiben la absorcin de hierro: calcio, tanino del t y caf y fitatos de los cereales. Factores que favorecen la absorcin: H hem (carnes), H ferroso, vitamina C (cido ascrbico)13,21 Recomendaciones13 Toda mujer durante su embarazo debe ser educada en la importancia de una dieta adecuada balanceada, con alimentos ricos en H, adems sobre los factores que favorecen o inhiben la absorcin de H. (A1) La dieta sola es insuficiente para corregir la ADH, por lo que se le debe indicar la ingesta de hierro elemental (HE) diario, va oral (VO) 1 hora antes de las comidas, con el estmago vaco junto con una fuente de vitamina C (jugo de naranja) para optimizar la absorcin. (A1) Prevencin de la anemia en la embarazada:14,15 a) A toda embarazada incluyendo las adolescentes en comunidades donde la prevalencia de anemia es un problema de salud pblica (>5 %, la DH es hasta 5 veces ms alta, 25%) darle diario VO, HE 60 mg + cido flico (AF) 0.4 mg todo el embarazo, iniciando tan temprano como sea posible (antes de las 30 semanas)5,6 continuando hasta 6 meses postparto, para asegurar el adecuado depsito de hierro.5 Reduce la anemia al trmino del embarazo en 70% (RR 0.30; 95% IC 0.190.46) y DH en 57% (RR 0.43; 95% CI 0.27-0.66)14 y menos recin nacidos (RN) con peso bajo al nacer (PBN). b) Albendazol 400 mg (en zonas de alta parasitosis y anemia) en 2o y 3er trimestre adems de H y multivitaminas (MV), tienen menos anemia en 3er trimestre, RN con ms peso (59-98g), menos RN con <1500 g y 41% menor mortalidad infantil al 6o mes (RR 0.59; 95% CI 0.43- 0.82).14,15 Tratamiento de la anemia en la embarazada13,17 a) Anemia leve-moderada (Hb 7 - <11 g/dL): HE 60120 mg VO/da por 6 meses

b) Anemia severa Hb <7 g/dL (70g/L): HE 120-200 mg/da (NE 1A) + AF 0.4 mg/da por 6 meses + albendazol 400 mg 2o-3er trimestre (si hay helmintiasis >2030% en la comunidad). El tratamiento de la embarazada con anemia se puede hacer en la comunidad pero debe referirse a la unidad de salud, si esta descompensada o la anemia es severa o la edad gestacional es >34 sem o falta de respuesta al tratamiento. La anemia severa requiere tratamiento mdico urgente y Hb <4 g/dL es una emergencia por alto riesgo de falla cardiaca congestiva, sepsis y muerte.5 Hay una relacin de dosis respuesta al hierro vs no hierro (P <0.001) con la subida de la Hb, las mujeres que reciben 60 mg/da la Hb sube 0.41 0.027 g/dL, 61-90 mg/da la Hb sube 0.86 0.018 g/dL, 91-120 mg/da la Hb sube 1.87 0.027 g/dL, >120 mg/da la Hb sube 1.78 0.042 g/dL.13,20 Dar consejera en salud reproductiva y contracepcin para evitar el embarazo en adolescentes y la multiparidad.5
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