Las alteraciones hematolgicas principales que produce el embarazo se deben

a la necesidad de aumentar la circulacin para la placenta vascular y la

creciente masa mamaria.
El volumen plasmtico aumenta en alrededor de un 50% (el incremento del
volumen plasmtico es proporcional al peso del feto y es mayor en caso de
gestacin mltiple) a partir de los 3 meses de la gestacin, siendo mximo en
el 9 mes. Aumenta, en total, en unos 1.000 ml en un embarazo de un solo
feto, y puede disminuir un poco a trmino, para normalizarse a las 3 semanas
del puerperio.
El volumen eritrocitario total y la masa de hemoglobina aumentan, un 25 %, a
partir de los 6 meses y culminan a trmino, para normalizarse a las 6 semanas
del puerperio.
Como el aumento de la masa eritrocitaria no compensa el considerable
aumento del volumen plasmtico, los valores de la hemoglobina y del
hematocrito son mucho ms bajos que en el estado no grvido. Este fenmeno

fue descrito por scott y pritchard como un cambio fisiolgico denominado

hemodilucin del embarazo.
Hay lmites fisiolgicos para este descenso del cociente hb/hto. La mayora de
los autores consideran que existe anemia cuando la concentracin de
hemoglobina desciende por debajo de 10 g/dl o cuando el hematocrito cae por
debajo del 30 %, en cualquier momento del proceso gestacional. La OMS en
1972, consider que una gestante est anmica cuando la hemoglobina es
inferior a 11 g/dl y hematocrito inferior a 33%.
Los CDC publicaron en 1989 los valores de distribucin normal de la
concentracin de hemoglobina y hematocrito durante el embarazo:
El lmite inferior, del valor normal colectivo, en la semana 24 [segundo
trimestre] de gestacin es de 10.5 g/dl. Siendo ste un nivel normal para esa
edad gestacional, causado por desplazamientos de volumen, que no requiere
tratamiento.
Sin embargo, el lmite inferior del valor normal colectivo, en el primer y tercer
trimestre es de 11 g/dl. Por lo que en estos periodos un valor de 10.5 g/dl debe
considerarse fuera del intervalo normal [ anemia leve] la hemoglobina y el
hematocrito empiezan a descender a los 3 a 5 meses de gestacin, llegan a
sus valores ms bajos a los 5 a 8 meses, suben un poco a trmino y se
normalizan a las 6 semanas del puerperio.
El hierro srico disminuye, pero se mantiene dentro de los lmites normales si
el embarazo no se complica con ferropenia.
La capacidad total para fijar hierro, est aumentada en el 15 % de las mujeres
embarazadas sin que haya signos de carencia de hierro.
Anemias en el embarazo.
La anemia es la alteracin hematolgica que se diagnostica con ms frecuencia
durante el embarazo. Un 56 % de las mujeres embarazadas son anmicas,
segn el grupo geogrfico y socioeconmico que se estudie.
La prevalencia de esta patologa aumenta entre las mujeres de pases en vas
de desarrollo y en las mujeres de bajo nivel socioeconmico, ligado
fundamentalmente a factores nutricionales y a la falta de asistencia prenatal.
Los signos y sntomas son los comunes de la anemia: palidez, fatiga, anorexia,
debilidad, abulia, disnea y edema.
Para el estudio de las anemias, en general, es imprescindible una clasificacin
de las mismas. Tambin, es importante considerar que es de gran ayuda
diagnstica el tener en cuenta las anemias ms frecuentes en el embarazo.

Las causas principales de stas son:

La carencia de hierro, y la talasemia, entre las microcticas.
En las anemias macrocticas, la deficiencia de folato.
O tambin una combinacin del dficit de hierro y folatos [anemia mixta].

Se considera anemia en una mujer embarazada:

Leve, un nivel de hemoglobina entre 11y 10 g/dl.
Moderada , un nivel de hemoglobina entre 10 y 9 g/dl.
Grave, un nivel de hemoglobina < 9 g/dl. ante una anemia grave, o severa,
no debe iniciarse nunca un tratamiento de prueba, ya que en este caso ser
muy difcil establecer el diagnstico.
Debe solicitarse la colaboracin del hematlogo. ste, a la vista de los datos
hematolgicos, decidir el proceder diagnstico a seguir.
El efecto de la anemia, en general, sobre la madre y el feto no ha sido
clarificada con respecto a una mayor incidencia de complicaciones obsttricas
del embarazo. Aunque algunos autores observan, mayor incidencia en el feto
de prematuridad, crecimiento intrauterino retardado [RCI por dficit de hierro),
o bien el desprendimiento prematuro de placenta [ cido flico], y en la
madre la duracin del parto tiende a ser ms prolongada [ya que el dficit de
hierro afecta a la produccin de prostaglandinas], el riesgo de hemorragia
[pues la funcin plaquetaria tambin estara afectada] e infeccin durante y
despus del parto es mayor.
Sin embargo, y con respecto al grado de anemia, las concentraciones de
hemoglobina inferiores a 6 g/dl s que se asocian con mayor morbilidad fetal, a
mayor cantidad de mortinatos y neonatos prematuros.
En cuanto al efecto del embarazo sobre las pacientes anmicas, la expansin
del volumen plasmtico y el consumo por parte del feto de los sustratos
necesarios para la sntesis de la hemoglobina agrava cualquier tipo de anemia
preexistente [6].
Anemia ferropnica.
Alrededor del 80 % de las anemias durante el embarazo se deben a un dficit
de hierro. Las razones por las que predomina este factor etiolgico son:
El bajo contenido de hierro en la dieta media, dadas las preferencias
alimentarias individuales de las pacientes y la mayor frecuencia de la ingestin

de alimentos con baja biodisponibilidad en hierro [alimentos con hierro no

hemo].
La escasez de depsitos de hierro en la vida frtil de la mayora de las
mujeres [ya que a causa de la menstruacin , presentan un precario equilibrio
en el metabolismo del hierro].
Un adulto normal necesita aproximadamente 2 mg de hierro al da, y una mujer
embarazada, como media, necesitara unos 4.6 mg de hierro al da durante el
segundo y tercer trimestre.
En el organismo humano, el hierro se encuentra:
unido a transferrina [transporte en la circulacin sangunea],
unido a ferritina [depsitos medulares de hierro],
Formando parte de los grupos hemo [en la hemoglobina, mioglobina u otras
enzimas con hierro en su estructura].
El hierro necesario para la sntesis de hemoglobina se transporta, en la sangre,
unido a la transferrina. la dieta alimenticia puede suministrar entre 0.5 - 1.5
mg, cantidad suficiente para las prdidas diarias y la hemorragia menstrual,
pero insuficiente para formar unos adecuados depsitos medulares de hierro,
con lo cual no se cubriran las demandas del embarazo, que empiezan a ser
considerables en las etapas precoces de la gestacin, a pesar del aumento de
la eficacia de la absorcin materna del hierro durante las ltimas 10 semanas
de embarazo.
Una vez consumidos los depsitos medulares de hierro [nivel srico de ferritina
15 g/l] y que el ndice de saturacin de las molculas de transferrina por el
hierro desciende por debajo del 15 %,y el nivel srico de hierro es < 55 g/ml,
la eritropoyesis se deteriora, alterndose la sntesis de la hemoglobina y
producindose la alteracin de los ndices eritrocitarios: microcitosis e
hipocroma.
En la anemia ferropnica se pueden distinguir tres estadios:
Deplecin de los depsitos medulares de hierro.[disminucin del nivel srico
de ferritina 25 g/l].
Eritropoyesis deficiente [alteracin de la sntesis de hemoglobina].
Agotamiento de los depsitos medulares de hierro.[nivel srico de ferritina
15 g/l], disminuye el nivel srico de hierro.

 Anemia ferropnica franca [disminucin del nivel de hemoglobina por debajo

del valor inferior del rango de normalidad, disminucin de los niveles sricos de
ferritina y hierro].
Lo ideal es diagnosticar y tratar la anemia ferropnica cuando se encuentra en
el primer estadio [ferropenia precoz].
La deplecin de los depsitos medulares de hierro, sin signos manifiestos
[disminucin del nivel de hemoglobina por debajo del valor inferior del rango
de normalidad] de anemia ferropnica [ferropenia precoz] se suele producir en
el primer trimestre del embarazo.
El mejor mtodo disponible para evaluar los depsitos medulares de hierro
durante la gestacin es determinar la ferritina srica. Pero la utilidad de
evaluar de forma rutinaria los depsitos medulares de hierro en las gestantes
mediante la determinacin de la ferritina srica es controvertida.
Algunos investigadores opinan que el diagnstico de dficit de hierro se
confirma con la determinacin de la ferritina srica.
Otros piensan que administrar suplementos de hierro a todas las gestantes,
asumiendo, de entrada, que los depsitos medulares de hierro son insuficientes
puede resultar ms econmico que la determinacin sistemtica de la
ferritina srica.
Midiendo slo el nivel de ferritina srica no se puede hacer este diagnstico
diferencial. Pero, si empleamos, adems, el nivel srico del receptor soluble de
la transferrina si que podemos llegar ya a ste diagnstico diferencial. No
obstante, hay que tener en cuenta que una ferropenia es por definicin una
disminucin de los depsitos medulares de hierro [nivel srico de ferritina < 25
g/l] o una ausencia o agotamiento de los depsitos medulares de hierro [nivel
srico de ferritina 15 g/l].
Hay que tener en cuenta, que en una anemia en relacin con la enfermedad
crnica, el nivel srico de ferritina tiende a estar elevado o normal, y que si
esta disminuido, estaramos ante una anemia relacionada con un proceso
crnico + anemia ferropnica.
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO.
El volumen sanguneo materno aumenta de forma considerable en el embarazo
dicho incremento resulta de un aumento tanto del plasma como de los
hemates.
El volumen plasmtico crece en un 40-605 en una gestacin normal. El
incremento del volumen plasmtico es proporcional al peso del feto, siendo
tambin mayor en gestacin mltiple. La masa eritrocitaria tambin aumenta

de forma constante a lo largo del embarazo aunque en menor medida que el

volumen plasmtico (20.30%). Por ello se produce un hemodilucin ligera que
genera un disminucin ligera del hematocrito de un 4-5%.
Esta anemia dilucional o hidremia, empieza a producirse a partir de la 6
semana, alcanza su valor mximo en la semana 24 y a veces algo ms tarde,
estabilizndose posteriormente hasta el puerperio y alcanzando los valores
normales en la primera o tercera semana despus del parto. Mantenindose la
morfologa normocitica, normocromica.
Este aumento de volumen sanguneo que ocurre en la madre es necesario para
poder producir un aumento en los requerimientos nutricionales y sirve para
compensar al aumento metablico y de necesidades a la unidad fetoplacentaria, as como para poder compensar la prdida sangunea que ocurrira
durante el parto.
La anemia que aparece durante el parto es generalmente regenerativa, y se
debe a deficiencia de hierro, folatos o ambos. El hierro necesario durante el
proceso de eritropoyesis es aproximadamente 4mg de hierro absorbidos cada
da o un total de 1000mg. Esta cantidad es mayor que los 500mg presentes en
los depsitos de la mayora de las mujeres y por ello un estado deficiente en
hierro con un deposito deficiente de ferritina ocurre frecuentemente en la
madre.

METABOLISMO FERRICO EN EL EMBARAZO.

En un adulto normal se produce un prdida de 1-2mg de hierro diario lo cual
debe ser reemplazada por la dieta. Durante el embarazo los requerimientos de
hierro aumentan pasando de 1mg las primeras semanas y pudiendo llegar
hasta 6-7mg diarios durante el ltimo trimestre. As la necesidad global de
hierro se cifra en 1000mg aproximadamente. La mitad de esta cantidad se
destina al crecimiento de la masa eritrocitaria materna y la otra mitad es para
el crecimiento fetal y placentario.
En un intento de paliar las necesidades elevadas del hierro durante la
gestacin, se producen algunos mecanismos adaptativos en la mujer, como la
absorcin intestinal del hierro elevada. En cuanto al intercambio de hierro entre
la madre y el feto, este se realiza de forma activa por medio de la placenta en
contra de un gradiente de concentracin que se genera durante el embarazo.
Esto asegura un aporte suficiente al feto de este mineral aun en estados
precarios de la madre.