MAF- UNIDAD 3

Mario Rovere: Argentino. Médico sanitarista. Fue Decano organizador de las carreras del Departamento de Salud en la Universidad
Nacional de La Matanza, fue Viceministro de Salud de la Nación (2015). Miembro de ALAMES( Asociación Latinoamericana de
Medicina Social). Director de la Maestría en Salud Pública del Instituto de la Salud Juan Lazarte, Universidad Nacional de Rosario.
Consultor regional de OPS en el programa de desarrollo de recursos humanos en salud.

Programa Médicos Comunitarios: Programa de formación de recursos humanos en salud creado por el Ministerio de Salud de la
Nación en el marco del Plan Federal de Salud. Líneas de capacitación en servicio: Médicxs, Agentes Sanitarios, Psicologxs,
Nutricionistas, Agentes Sanitarios Indígenas, Auxiliares de Enfermería, Promotores de Salud, Trabajadorxs Sociales, entre otros.

La importancia de planificar en salud

La complejidad del campo de la salud determinado por factores culturales, sociales, políticos, económicos, etc., hace necesario
abordar los problemas de salud en forma integral, tanto para resolverlos como para prevenirlos.

La planificación es "un proceso orientado a la acción por medio del cual una institución se adapta a los cambios tanto en su
estructura interna como en su ambiente exterior". Es de carácter dinámico.

«El proceso por el cual algunos problemas son verdaderamente politizados, socialmente problematizados o como suele decirse,
colocados en la agenda pública, refleja los valores que una sociedad prioriza. Da cuenta de su historia sociopolítica y depende,
fundamentalmente, del funcionamiento de un campo de fuerzas donde los grupos, movimientos, partidos, organizaciones e
individuos, según sus posicionamientos en la sociedad y sus diferentes cuotas de poder, priorizan o seleccionan ciertas cuestiones y
también los modos de resolverlas» O. Niremberg

¿Por qué planificar?

- Porque precede y preside la acción (Matus). Anticipa y gobierna las acciones adecuándolas a la coyuntura sin cambiar objetivos.

- Permite identificar si estamos yendo o no en la dirección correcta

- Sin ella las actividades son un simple conjunto de acciones independientes

- Porque permite analizar el contexto y el propio proceso desde una perspectiva estratégica.

PLANIFICACIÓN NORMATIVA:

Entiende el proceso en etapas y la etapa inicial incluye un diagnóstico. Es verticalista, autoritaria, centralizada, en manos de técnicos,
centrada en reglas y normas. Se deterioró por generar poco interés de actores, por poca adaptabilidad y poca consideración de
factores múltiples.

Elementos de la PN:

• No se plantea el problema del poder político como un recurso.

• Sostiene que existe una relación lineal entre: el diagnóstico los fines los medios según el modelo de un sistema cerrado.

• Considera que la planificación es una teoría del comportamiento social que se apoya en las relaciones sistémicas causa-
efecto asumiendo que el efecto es predecible y constituye comportamientos.

• Considera que el actor que planifica está fuera o sobre la realidad planificada.

En el proceso del salto de la PN a la PE, un hito clave es en 1975, cuando la planificación se sale del ámbito puramente
económico para entrar en los procesos políticos y sociales. Hasta entonces, lo político se consideraba separado de lo
técnico (los planes eran un documento técnico de qué hacer). Se comienza a utilizar el enfoque estratégico en la década del
´70.
Planificar no consiste en escribir buenos documentos sino en aplicar herramientas para transformar una realidad, y para eso se
necesita fundamentalmente poder, esta es la dimensión política que se incorpora en el llamado enfoque estratégico, y que
desarrollaremos más adelante.

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA:

Contempla la dinámica social, política, la participación (sujeto-sujeto, el otro también juega). Contempla a lxs otrxs como sujetos de
derechos que deben ser escuchados y participar. El planificador está en terreno y construye con lxs otrxs. Entiende el proceso en
momentos y el momento inicial incluye un análisis de situación. Asume el predominio de la incertidumbre.

Contempla a los actores en el campo del problema, los valora y contruye un camino en medio de un juego de actores en un contexto
variable y dinámico

Elementos de la PE:

• Reconoce la existencia de más de un punto de vista para interpretar la realidad, cada uno según su propio interés, donde el
consenso es fundamental para poder coordinar las voluntades. Existe, por lo tanto, más de una visión de la realidad actual y
de las posibles soluciones.

• Acepta que no existen leyes que permitan prever los resultados de manera simple y en la mayoría de los casos las
previsiones resultan muy difíciles.

• El planificador debe formar parte de lo planificado, o sea que es un actor social que actúa con condicionamientos y
determinaciones. No es solamente un observador externo al sistema, sino alguien que ocupa posiciones, tanto en el
proceso de planificación como en el sistema a planificar.

• El éxito del plan no se mide por la calidad técnica de la propuesta sino por la capacidad de producir los resultados buscados

Momentos de la PE:

La PE es una constante articulación dinámica de cuatro momentos que se repiten constantemente, en cualquier orden con distinto
contenido, en distintas fechas y en contextos situacionales diversos:

- El momento explicativo: que explora la realidad con las formas verbales "fue", "es" y "tiende a ser".
- El momento normativo: que se concentra en el diseño para proponer como "debe ser" nuestra realidad y asumir esa norma
como un compromiso.
- El momento estratégico: que articula dialécticamente el "debe ser" con el "puede ser".
- El momento táctico operacional: que es el momento de "hacer".

PROGRAMACIÓN SANITARIA

Instrumento para operativizar y concretar los planes que devienen de las políticas, destinado al uso racional de los recursos
disponibles y al ordenamiento de las actividades a realizar en procura del logro de los propósitos y objetivos dados.

Plan - Programa - Proyecto

Por plan se entiende un documento, generalmente producido por los niveles centrales (por ejemplo, gobiernos nacionales o
provinciales) que plantea objetivos prioritarios y explica un conjunto de directivas generales (políticas) en torno a los mismos, las
alternativas para alcanzarlos (estrategias) y los medios para obtenerlos (esquema general de asignación de recursos). Ejemplo: Plan
Nacional de Seguridad Alimentaria

El programa hace referencia a un conjunto coordinado y ordenado de propuestas que persiguen los mismos objetivos y tienden a
la atención de problemas específicos relacionados con algunos de los aspectos señalados en el plan. No necesariamente los
programas tendrán temporalidad acotada, y aunque se los implemente para períodos determinados, se les suele adjudicar
continuidad a lo largo del tiempo.

Un proyecto es un conjunto interrelacionado de actividades para resolver un problema determinado en un espacio territorial y/o
poblacional definido o, en otros términos, una intervención planificada con tiempo y recursos acotados.
 ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA

La operacionalización de la planificación estratégica se incluye en un proceso más amplio de ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA, de los
Centros de Salud y otras instituciones y sistemas de salud (por ejemplo una red de servicios) cuyas funciones principales en los
sistemas de salud son:

1. Conducción

2. Programación

3. Gerencia

Análisis y diseños de estrategias

Existen instrumentos y técnicas necesarias para analizar la viabilidad del plan y para construir viabilidad al plan. Una de las técnicas
utilizadas en el planeamiento estratégico es el análisis de fortalezas, oportunidades, dificultades y amenazas (técnica FODA). Busca
organizar y asignar los recursos de manera consistente con los objetivos de la planificación. Del FODA se deriva un plan de acción
buscando optimizar recursos.

Diagnóstico interno: Fortalezas se refieren a las condiciones o recursos que favorecen el desarrollo de actividades y el logro de
objetivos. Las debilidades, a las condiciones que entorpecen la realización de actividades y el alcance de los objetivos.

Análisis externo: Oportunidades aluden a los fenómenos o hechos que podrían favorecer los resultados esperados y las amenazas
apuntan a entender los factores, fenómenos o hechos que podrían obstaculizar el logro de los objetivos.

Otras técnicas utilizadas en la planificación estratégica son, por ejemplo:

- Mapa político.
- Red de eslabonamiento estratégico.
- Mejor alternativa de un acuerdo negociado (MAAN).
- Diagrama causa-efecto.
- Árbol de Problemas.
- Flujograma Situacional.
- Priorización de problemas y situaciones relevantes.

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA A NIVEL LOCAL

Propuesta de transformación de los sistemas nacionales de salud en base al desarrollo de sistemas locales de salud (SILOS) y
Municipios Saludables como una táctica operativa para acelerar la aplicación de la estrategia de APS y sus componentes esenciales.

La estrategia de APS avanzará progresivamente hacia la descentralización de las acciones de prevención y promoción en forma
sistemática y organizada. De esta manera, se conseguirá que sean los gobiernos locales (primero las provincias y luego los
municipios) quienes concentren sus esfuerzos en desplegar una estrategia de Atención Primaria de la Salud, así como en acciones de
promoción y prevención desarrollando políticas saludables, informando y modelando conductas. Se buscará que la imagen objetivo
de los gobiernos municipales no se limite a garantizar acceso sino a alcanzar progresivamente los objetivos de un municipio
saludable. (Plan Federal)

SILOS: Propuesta de transformación de los sistemas nacionales de salud en base al desarrollo de sistemas locales de salud (SILOS) y
Municipios Saludables como una táctica operativa para acelerar la aplicación de la estrategia de APS y sus componentes esenciales.

Varían de país a país y de región a región. En nuestro país pueden ser, por ejemplo, municipios, departamentos, zonas o regiones
sanitarias.

Táctica operacional para facilitar la aplicación de la estrategia de atención primaria y así avanzar hacia la equidad en salud con plena
participación.
La descentralización permite identificar zonas geográficas, en donde identificar a toda la población y sus necesidades y a partir de allí
lograr la reorganización y coordinación de todos los esfuerzos comunitarios y del estado para la mejor utilización de los recursos
para la salud (implica recursos y administración, no siempre es al 100% en ambos ejes).

Municipios Saludables: La implementación de la estrategia de promoción de la salud implica volver al ámbito local, no solamente en
la situación de descentralización operativa y en el mejor de los casos, económica, sino desde la planificación participativa, en la
producción de transformaciones de las situaciones que generan enfermedad (producir salud).

Busca fortalecer actividades de promoción de la salud a nivel local, como prioridad en las políticas locales, propiciando espacios de
participación donde todos los sectores construyan alianzas que permitan mejorar las condiciones de vida, un ambiente saludable y
sustentable, en el marco de la estrategia de APS

Aspectos centrales de Municipios Saludables:

- Es un proceso dinámico (no un estado) que parte de la realidad local.

- Su objetivo es la promoción de la salud
- Se realiza en un espacio territorial determinado, definido no sólo desde lo geográfico sino desde lo poblacional,
administrativo y político.
- Se desarrolla con la participación y compromiso de diversos actores locales
- Sus elementos centrales son: compromiso con políticas públicas saludables; participación comunitaria; acción intersectorial;
sustentabilidad; movilización y gestión de recursos; fortalecimiento de equipos técnicos.

IDENTIFICACIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE PROBLEMAS

Para identificar problemas pueden utilizarse técnicas cualitativas o cuantitativa que sean o no participativas. Cada una de ellas puede
utilizarse sola o combinadas en distinto grado con relación a las diferentes instancias del proceso de análisis y planificación
situacional.

a. Observación

b. Observación participativa

c. Entrevista

d. Entrevista abierta (informante clave)

e. Encuesta

f. Cuestionario

g. Grupo focal

h. Tormenta de ideas

i. Foro comunitario

ANÁLISIS EXPLICATIVO DEL PROBLEMA

Una vez identificados los problemas, es necesario considerar determinados criterios para definir las prioridades:

Magnitud: cantidad de personas afectadas por el problema en términos absolutos y relativos, así como su tendencia.

Gravedad: efectos sanitarios y sociales que produce el problema, lo que implica val orar la importancia de los daños en términos de
secuela y muertes. Una manera combinada de medir magnitud y gravedad es mediante indicadores como AVPP1 y AVISA2

Vulnerabilidad: eficacia y efectividad de las medidas de prevención y tratamiento disponibles. Se refiere a la posibilidad de que el
daño que se quiere evitar sea vulnerable a las acciones que podemos implementar.

Viabilidad: se puede medir en función de la magnitud de los recursos políticos, económicos, e institucionales, para enfrentar el
problema y la disponibilidad de aquéllos.
Sinergia. Relación con los otros problemas: en políticas de prevención y promoción, las consideraciones sobre el impacto social de
las intervenciones constituyen un aspecto central en la definición de prioridades. En ese sentido, cobran relevancia algunos factores
de riesgo que son comunes a varios problemas y cuya modificación tiene un impacto sanitario de más amplio espectro. Este criterio
se mide según que el problema en cuestión esté vinculado causalmente con otros problemas relevantes o en el caso en que su
solución tenga efectos sinérgicos que impactan en su modificación.

Percepción y valoración por la comunidad: visibilidad e interés que presenta el problema para la población y los actores
relevantes, por ejemplo los medios de comunicación. La percepción de los riesgos por la comunidad, los referentes científicos, el
gobierno y los medios de comunicación, influye enormemente en la decisión sobre las prioridades y alcances de las intervenciones a
realizar.

Costo/efectividad: compara los costos de las intervenciones con los beneficios resultantes y se relaciona parcialmente con alguno de
los criterios anteriores (vulnerabilidad y viabilidad económica).

Una vez priorizados los problemas hay que analizar sus causas para definir dónde hay que intervenir.

Es necesario contemplar:

Factores inmediatos: Actúan directa o casi directamente en el desarrollo de enfermedades

Causas lejanas: Se encuentran al comienzo de la cadena causal y actúan a través de varias causas intermedias.

Factores de riesgo: también pueden estar separados temporalmente de los resultados, en ocasiones con muchos decenios
de diferencia.

Técnicas de identificación de causas y/o factores de riesgo:

1. Árbol de problemas

2. Diagrama causa-efecto

3. Flujograma situacional

Diagrama de Causa/Efecto (espina de pescado)

Usualmente se combina con una lluvia de ideas. Si una categoría de causas empieza a predominar, es preferible presentarla como un
diagrama de causa-efecto separado.

Seis preguntas básicas: ¿Por qué? ¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Quién? ¿Cómo?

Árbol de problemas:

• Analizar una situación con relación a un problema.

• Identificar los principales problemas en un contexto determinado.

• Definir el problema central de una situación.

 Pasos a seguir:

• Identificar los principales problemas de la situación que se está analizando.

• Formular en pocas palabras el problema central, que debe ser expresado como estado negativo.

• Anotar las causas del problema.

• Anotar los efectos o consecuencias provocados por el problema central.

• Elaborar un esquema que muestre las relaciones de causa y efecto en forma de un árbol de problemas.

• Revisar el esquema completo y verificar su validez e integridad.

Flujograma situacional:

• Descripción del problema: Principales indicadores

• Hechos condicionantes: Plano causal más inmediato al problema (fáctico). Circunstancias que pertenecen al devenir de los
hechos y que contribuyen a producir el problema.

• Causas estructurales manifiestas: Recursos físicos e institucionales, los valores, creencias, costumbres, normas y otras
estructuras que condicionan el devenir de los hechos y que tienen mayor estabilidad que éstos en la sociedad

• Estructuras básicas: Determinan las características del plano de las estructuras manifiestas anteriormente mencionadas

Pasos a seguir:

1. Ponderación del peso de las causas y su potencial modificación (cuali o cuantitativo): Evaluar si su resolución tendrá
efectos sinérgicos, por ej si trabajas alimentacion saludable tendra efectos en dbt, enf. cardiovasculares, etc. Es necesario
contemplar la viabilidad técnica, viabilidad económica, cultural, política, etc.

2. Distribución de las causas en la población. Ello, si corresponde, permite la diferenciación de la población objetivo o grupos
meta.
 ROVERE- IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

¿Qué es un problema?: una brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada y un valor o deseo de cómo debe
ser esa realidad para un determinado observador, sea este individual o colectivo. los problemas no existen independientemente
de la existencia de sujetos que se problematizan. El problema tiene NATURALEZA SUBJETIVA!!!

1. CLASIFICACIÓN DE PROBLEMAS:
2) UBICACIÓN EN EL ESPACIO:
a) Terminales: Problemas que están o se perciben en el afuera.
b) Intermedios: Problemas que se perciben en el adentro.

3) UBICACIÓN EN EL TIEMPO:
a) Actuales: Presente.
b) Potenciales: Futuro.

4) GRADO DE ESTRUCTURACIÓN:
a) Estructurado: reconocen una estructura explicativa determinista, organizada a partir de hechos que se conectan con el
problema en relaciones de causalidad; en otras palabras, el problema tiene causas claras y si estas causas se remueven, con
certeza el problema desaparecerá.
b) Semiestructurado: las explicaciones se encuentran vinculadas con el problema por relaciones de tipo probabilístico; es lo
que también se conoce como incertidumbre bien definida.
c) Inestructurado: cuya estructura explicativa muestra ligaduras laxas, lo que hace que el problema muestre grados de libertad
con respecto a su estructura explicativa y que las intervenciones no pueden garantizar que el problema será resuelto (a
veces ni siquiera modificado). Esto, a su vez, expresa una vinculación entre variables que llamamos creativa o de
incertidumbre mal definida. VINCULARES, como lo social.

Una situación combinada se produce al profundizar en las explicaciones de algunos problemas frecuentes en el campo de salud
y de recursos humanos que pueden comenzar siendo estructurados, pero se desestructuran al remontar su estructura
explicativa

2. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS:

Una vez que el problema ha sido identificado y delimitado, necesitamos una definición precisa y operativa del mismo. Enfrentar esto
supone una clara referencia temporal y espacial, y la precisión de para quién es un problema.

3. EXPLICACIÓN DEL PROBLEMA:

La identificación de la estructura explicativa de un problema tiene una aplicación directa si se considera que es sobre esas
explicaciones que se va a operar a fin de modificar el problema. VER LAS RAÍCES DEL PROBLEMA.

PLANOS

Planos de explicación del problema. En el análisis situacional necesitamos desarrollar la capacidad para ver “por detrás” o “por
debajo” de las apariencias.

- Plano fenoménico, funcional o plano de los flujos: DE LOS HECHOS. que representa el movimiento de circulación, la acción,
la producción de hechos sociales (en un juego, las jugadas), que es el mundo que se nos manifiesta a los sentidos y el que
 más frecuentemente nos expresa las dificultades, los malestares, las inadecuaciones, las injusticias, los descontentos. Es
decir que este plano incluye todas las manifestaciones que se hacen visibles a nuestros sentidos en forma directa o
instrumental (y lo denominamos así dado que consideramos que un fenómeno es un hecho que se hace visible y llama la
atención de un observador).
- Plano estructural: o de las acumulaciones, o bien de los recursos. Se refiere básicamente a los elementos o recursos
capaces de producir hechos; pero también lo llamamos el plano de los “actores sociales” porque estos recursos o
acumulaciones solo interesan en tanto son controlados o apropiados por sujetos concretos, que hacen uso de ellos para
producir hechos sociales. Sujetos, recursos y tecnología.
- Plano de las reglas: son las reglas bajo las cuales los recursos pueden producir los hechos.

ESPACIOS

Las explicaciones pueden, a su vez, estar ubicadas en diferentes espacios; para ello delimitamos diferentes espacios de explicación
que nos facilitan la ubicación o el alcance de las mismas.

- Singular: espacio que se define por el alcance de las decisiones del actor que planifica.
- Espacio particular: Espacio mayor que contiene el espacio singular que es de la misma naturaleza (salud, educación, etc.) y
que excede el nivel de decisión del actor que planifica.
- Espacio general: Espacio aún mayor, pero que no es de la misma naturaleza, lo denominamos espacio general.

PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS:

La priorización de problemas en un momento dado se puede hacer a partir del concepto de valor político de un problema, que se
refiere a la legitimidad que puede obtenerse de la resolución del mismo. Como se ve con frecuencia, son los problemas terminales
los que adquieren, por su visibilidad para la población, mayor valor político.

Los problemas terminales adquieren su mayor valor político como consecuencia de su visibilidad para la población. Las prioridades
suelen fijarse considerando cuestiones como la visibilidad, la vigencia y los grupos afectados.

La visibilidad se refiere a cómo un problema se manifiesta y cómo ingresa a la agenda social o a la agenda de una institución: puede
manifestarse por sí mismo o bien ser instalado a través de estudios, los medios de comunicación o por otros hechos convergentes.

La vigencia se refiere a la forma más o menos súbita o aguda en que un problema se instala en la sociedad. En relación con los
grupos afectados por el problema, estos pueden tener vinculaciones más o menos cercanas con los formadores de opinión o
desarrollar formas de hacer visible el problema.

Otro concepto que ha sido utilizado es el de motricidad, o nivel de incidencia: se refiere a la capacidad que un problema tiene de
arrastrar a otros al resolverse; permite seleccionar qué problema tendrá más influencia o efecto de arrastre sobre los otros. Este
concepto complementa al de valor político, ya que prioriza los problemas más estructurales. Trabaja sobre el supuesto de que los
problemas no están aislados sino conectados, aunque en ocasiones esas conexiones sean hipotéticas o no estén totalmente
probadas.