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CONSORCIO CONSTRUCTIVO DYCHER Página 1 de 2

Fecha de emisión:
PRESA "LA LIBERTAD" 01/02/2021
Código:
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTURA PLB-SST-PRO-001 F1
Revisión: 01
FOLIO:
Contratista: Fecha: Área: Hora de inicio:
Descripción de la actividad: Hora de fin:
ANALISIS DE RIESGOS
Se desarrollo un análisis especifico para la actividad SI / NO Se comunicó al personal los riesgos identificados SI / NO
El análisis fue firmado por todos los involucrados SI / NO El análisis cuenta con un plan en caso de emergencia SI / NO
ALTURAS
Altura a trabajar: Delimitación de la zona:
Método de control de caídas: Se revisó la existencia de líneas eléctricas:
Claro de caída mínimo: Distancia mínima requerida:
Se tomo signos vitales al personal: Clima:
Medio de elevación (marque todas las que apliquen):
Andamios LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
Los cuerpos y crucetas son de la misma estructura.
Los cuerpos y las crucetas sin deformaciones, golpes ni
reparaciones.
Plataformas de fabrica, mínimo 55 cm de ancho.
Baranda de mínimo 90 cm de altura e intermedia.
Rodapié de por lo menos 15 cm de altura.
Cuenta con coples entre los cuerpos.
Todo el andamio unido de acuerdo al proveedor .
Cuenta con todas las crucetas y seguros en estas.
Cuenta con escalera interior para acceso.
La estructura se encuentra nivelada.
Ruedas o niveladores en condiciones.
Las ruedas cuentan con frenos en condiciones de
operación y seguridad.
Instalado sobre una superficie firme y nivelada.
Cuenta con delimitación en la parte inferior.
Venteado al rebasar la proporción 1:4.
Cuenta con tarjeta de "Liberado" o "Cancelado".
Escaleras
El material de la escalera va de acuerdo a la actividad
(prohibido el uso de escaleras de madera).
Presenta deformaciones, golpes o reparaciones.
Cuenta con gomas antiderrapantes en la base.
Se colocó sobre una superficie firme y nivelada.
Se encuentra amarrada en la parte superior.
Sobresale 3 peldaños en el desembarque superior.
Cumple con la inclinación 1:4 (75°).
Caja de amortiguador sin cortes ni modificaciones.
Las marcas de control no han sido accionadas
Arnes
Anillo "D" y herrajes sin daños ni corrosión.
Cintas y costuras sin cortaduras ni desgarres.
Presenta quemaduras o manchas de solventes.
Uso de doble línea de vida si el personal requiere moverse.
Libre de hidrocarburos, solventes, pintura.
El ajuste al cuerpo del trabajador es el adecuado.
El punto de anclaje soporta 2,200 Kg.
Línea de vida con seguro de doble acción.
Línea de vida con amortiguador.
Caja de amortiguador sin cortes ni modificaciones.
Las marcas de control no han sido accionadas
CUMPLE:  SI X NO NA NO APLICA
EPP a utilizar: Otros:

Casco Lentes Calzado Overol Guantes Prot. Audit Mascarilla

Arnés Careta Dieléctrico Chaleco Peto Careta sold. Faja

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Condiciones aptas para trabajar (validación del médico/paramédico)
Nombre completo:
L M M J V S D

Acciones adicionales a realizar para continuar con la autorización

CUADRO DE FIRMAS DE AUTORIZACIÓN

RESPONSABLE DE SEGURIDAD RESPONSABLE DE CONSTRUCCION
USUARIO
He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y/o Inspeccionado personalmente el área de trabajo y
Estoy conforme con las instrucciones, equipos a
FECHA equipo destinado a su reparación y comprobado el certifico que se han efectuado correctamente los trabajos
emplear y procedimiento a implementar:
cumplimiento de los requisitos indicados. preparatorios y se cuenta con los recursos necesarios
para su ejecución.

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

Siendo las _____ horas del día ____________ damos por finalizados los trabajos objeto del presente permiso y certificamos que se ha retirado la
maquinaria, herramienta y equipo utilizado quedando el área en condiciones de orden y limpieza así como de seguridad.
Se presento accidente SI / NO Cual?
Se presento incidente SI / NO Cual?
Nota: este permiso puede ser válido para el periodo en que se ejecuta la actividad siempre y cuando las condiciones de ejecución del mismo no cambien. Es responsabilidad del contratista vigilar que las
condiciones permanezcan como se menciona en el permiso, en caso de que las condiciones cambien el permiso será invalidado por la supervisión de obra, coordinación de SST .