Pre construcción Proyecto: Fecha de elaboración:

- Montevo 14 / 07 / 2022
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Documento: Cliente: Actualización:
Formato de permiso de VALO DEVELOPERS DD / MM / AA
autorización para trabajos -
para maniobras de izaje. Sponsor: Elaboró:
Héctor Grego RA
Versión
01

AUTORIZACION Y/O PERMISO DE TRABAJO PARA MANIOBRAS E IZAJE

VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta

RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO

PROCESO / ÁREA

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD INDUSTRIAL

NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)

Requisitos Exigibles siempre Requisitos exigibles en determinadas circunstancias
Inpección de eslingas y estrobos de acero (Adecuadas para la carga) (señalar aquello que corresponde y se haya realizado)

Inspeccionar la carga (debidamente colocada, amarrada y señalizada) Medición de contaminantes específcos

Se realiza check list y/o inspección mecánica de grúa (componentes Especificar:

mecánicos, hidráulicos, el alarmas sonoras, dispositivos de seguridad) No se afectan otras actividades (en conflicto)

Inspección de contenedores de materiales Se ha verificado la velocidad y dirección del viento

Colocar acordonamientos para delimitar el área de trabajo Verificación de plataformas libres de aceites y grasas
Se colocan señalizaciones de seguridad Se realiza actividad a distancia de líneas energizadas

Inspección de terreno (plano) para colocar estabilizadores de grúa Prohibir a trabajadores colocarse debajo de la carga

Personal certificado con DC-3 (Operadores de Grúas y equipo móviles) Iluminación artificial

Verificar que la carga no sobrepase la capacidad del equipo de levante Otras medidas de Prevención

(grúa, diferenciales, tirfos, montacargas) Especificar:

Equipos de extinción de incendios próximos y en buen estado

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE DEBE UTILIZAR EL PERSONAL INVOLUCRADO EN EL TRABAJO
Tapones auditivos Arnés de Seguridad y cuerda Guantes
Casco Calzado contra impactos Chaleco reflejante
Gafas de protección Calzado dieléctrico Otros

1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos 3) Enterado de la instrucción de trabajo,
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se indicados, certifico que se han efectuado de los equipos a emplear y de los
han efectuado correctamente los trabajos preparatorios correctamente los trabajos preparatorios indicados equipos de seguridad
indicados

Firma del Responsable de la Autorización del

Firma del Responsable de la Emisión del Trabajo Firmas de los Ejecutores del Trabajo
Permiso de Trabajo

TERMINADO EL DÍA HORA Es necesario renovar el permiso de SI

trabajo NO
Firma del Responsable de la Emisión del permiso de Firma del Responsable de la Autorización del Permiso
Trabajo de Trabajo