LOGO DE LA PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - Código: SSO-P-40-FA

EMPRESA Revisión: 01
CONTRATISTA ALTURA Fecha de aprobación: 05/01/2022

TRABAJO : FECHA :
UBICACIÓN : HORA INICIO :

CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deberá verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VºBº.
7.El PETAR deberá ser visado por un personal del equipo de SSO de LAP previo a la ejecución del trabajo

CORRECTO √ INCORRECTO
√ × NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

Verificación Observaciones

1 El personal está entrenado y autorizado para realizar trabajos en altura

2 El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura

3 Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado.

4 Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores

5 Se cuenta con la señalización para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).

En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior)
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de la caída de materiales o herramientas.

7 El punto de anclaje es resistente y soporta la posible caída de todos los trabajadores anclados.

Los equipos, herramientas u otros elementos se encuentran amarrado mediante una driza para evitar su
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caída

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

2.1 SUPERVISOR DEL TRABAJO :

Nota: El Supervisor deberá permanecer en el área durante la ejecución de este trabajo

2.2 TRABAJADORES PARTICIPANTES ( Solo personal con capacitacion para trabajos en altura )

OCUPACIÓN o CARGO NOMBRES APTITUD MÉDICA FIRMA

VIGÍA(S)
Personal a nivel del piso

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, barbiquejo, lentes de seguridad y zapatos de seguridad con punta reforzada, ropa de
trabajo).

EPP Básico Línea de anclaje con absorbedor de impacto Linea de posicionamiento

Arnés de seguridad Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Bloque retáctil

Conector de anclaje

Otros (indique) : ………………………………………………………………………………………………..

4.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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 PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO Código: GSO-P-40-FA
LOGO DE LA EMPRESA
Revisión: 00
CONTRATISTA RIESGO (PETAR) - ALTURA Fecha de aprobación: 15/09/2021

5.- DISTANCIA DE CAÍDA LIBRE (DCL)

D=0 Calcular:
D (+)
DCL=L ± D DCL= ………….…...

D (-)
Donde:
L: Longitud de linea de anclaje
D: Distancia vertical entre el punto de anclaje y el anillo dorsal del arnés

Nota 1:Se suma D cuando el punto de anclaje esta por debajo del anillo dorsal
y se resta cuando el punto de anclaje esta por encima del anillo dorsal

Nota 2: La DCL debe ser menor o igual a 1.8m. Solo se permitirá que la DCL
sea mayor cuando las especificaciones técnicas mencionadas en el
amortiguador de impacto lo especifique

6.- EVALUACIÓN DE DISTANCIA TOTAL DE CAÍDA

(a) Distancia de línea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . m.

(a) o (a´) (b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto, bloque retractil).. m.
(c ) Estiramiento del arnés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . 0.3 m.
Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 0.6 m.
(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . . m.
(A) Distancia Total de Caída es: m.
(b) A = a + b + c + d + factor de seguridad
(B)

(B)
Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso. m.
(c)

Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)

En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una línea de anclaje
(d) regulable.

(C) La nueva Distancia Total de Caída es:

m.
C = a´ + b + c + d + factor de seguridad

Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo

7. OBSERVACIONES:

8. ELABORADO POR:

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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