ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

1. COMPROBANTE OFICIAL (MARCAR)

CREDENCIAL DE ACTA DE RECIBO DE
RECIBO DE LUZ RECIBO DE AGUA
ELECTOR NACIMIENTO TELÉFONO

2. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

EMPRESA: ASPIRANTE AL PUESTO: FECHA:

NOMBRE(S): APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE EDAD: ESCOLARIDAD:

NACIMIENTO: ( ) PRIMARIA ( ) TÉCNICO
( ) SECUNDARIA ( ) UNIVERSIDAD
CURP: ( ) BACHILLERATO ( ) OTROS
( ) NINGUNA
DOMICILIO:
CALLE: No. EXTERIOR:

COLONIA: C.P.: No. INTERIOR:

LOCALIDAD O COMUNIDAD: DELEGACIÓN: ENTRE Y CALLE:

CALLE:

TELÉFONO: ¿ES CABEZA DE SU CASA ¿CUENTA CON LOS SIGUIENTES

ES: SERVICIOS?
FAMILIA?
( ) SI ( ) NO ( ) PROPIA ( ) ENERGÍA ( ) TELÉFONO
ELÉCTRICA FIJO
ESTADO CIVIL: ¿SUFRE DISCAPACIDAD? ( ) ( ) TELÉFONO
( ) DRENAJE
RENTADA CELULAR
( ) VIVE CON UN ( ) HORNO DE
( ) SOLTERO(A) ( ) CASADO(A) ( ) VISUAL ( ) AUDITIVA FAMILIAR ( ) AGUA POTABLE
MICRO
CARACTERÍSTICAS DE LA CASA: EL PISO ES EL TECHO ES ( ) GAS ( ) RADIO
( ) 1 PLANTA ( ) TIERRA ( ) LADRILLO ( ) LAVADORA ( ) TV
( ) 2 PLANTA ( ) CEMENTO ( ) CONCRETO
( ) REFRIGERADOR
()
COMPUTADORA
( ) SALA ( ) VITROPISO ( ) LÁMINA
( ) COMEDOR ( ) OTRO ( ) OTRO
( ) COCINA AUTOMÓVIL
( ) No. RECAMARAS ( ) PROPIO
( ) No. BAÑOS ( ) PRESTADO
( ) PATIO ( ) NO TIENE
( ) COCHERA

3. VIVIENDA
TIEMPO DE RESIDIR EN EL DOMICILIO:
¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN EL HOGAR?
TIEMPO DE RESIDENCIA EN DOMICILIO ANTERIOR:
MOTIVO DEL CAMBIO:
4. INTEGRANTES DEL HOGAR E INGESOS ECONÓMICOS
NOMBRE EDA FECHA DE PARENTESC INGRESO
ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
COMPLETO D NACIMIENTO O MENSUAL

5. GASTO MENSUAL
ALIMENTACIÓN EDUCACIÓN RENTA LUZ AGUA TOTAL INGRESO
MENSUAL
TRANSPORTE COMBUSTIBL OTRO (Especifique)
TOTAL GASTO MENSUAL
E

6. SERVICIOS QUE HAY EN LA COMUNIDAD DONDE VIVE

( ) TELÉFONO ( ) TRANSPORTE
( ) ESCUELA ( ) CENTRO DE SALUD ( ) PAVIMENTO ( ) ALUMBRADO PÚBLICO
PÚBLICO PÚBLICO

7. SALUD
CUENTA CON SERVICIO DE:
( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( ) PARTICULAR ( ) PEMEX ( ) NINGUNO
QUE ENFERMEDADES EXSITEN EN LA FAMILIA:
A.( ) CÁNCER B( ) HIPERTENSIÓN C( ) CARDIACOS D( ) ALERGIAS E( ) DIABETES
F( ) QUEMADURAS G( ) PRESIÓN BAJA H( ) ESTRABISMO I( ) PALADAR HENDIDO J( ) ALZHEIMER
K( ) EPILELPSIA L( ) DISCAPACIDAD M( ) RENALES N( ) CARDIOPATIAS
OTRO (ESPECIFIQUE): ____________________________________________________________

NOMBRE COMPLETO ENFERMEDAD PARENTESCO

ADICCIONES
¿FUMA? FRECUENCIA: ¿BEBE ALCOHOL? FRECUENCIA:

8. REFERENCIAS
VECINOS
NOMBRE: TIEMPO DE RELACIÓN CON LOS TIEMPO OBSERVACIONE
CONOCERLO: VECINOS; VIVIENDO: S:

PERSONALES (NO FAMILIARES)

NOMBRE: TIEMPO DE REFERENCIA: TIEMPO: OBSERVACIONE
CONOCERLO: S: