HISTORIA CLÍNICA No.

de Expediente: ___________

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: DIANA LUZ HERNANDEZ ALVARO
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELIDO MATERNO

FECHA DE ATENCION: 27 DE NOVIEMBRE DE 2023 HORA: 13:30 HRS

EDAD: 24 AÑOS SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( X )

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A) ( ) CASADO(A) ( X ) UNIÓN LIBRE ( ) VIUDO(A) ( )

LUGAR DE NACIMIENTO: PALENQUE CHIAPAS FECHA DE NACIMENTO: 22 DE MARZO DE 1999

ENTIDAD FEDERATIVA

LUGAR DE RESIDENCIA: CUARTA AVENIDA SUR SIN NUMERO COLONIA LA UNITARIA PALENQUE, CHIAPAS
CALLE No. COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

OCUPACIÓN: AMA DE CASA TELEFONO: 9161098625

ESCOLARIDAD: PREPARATORIA TERMINADA

RELIGION: CATOLICA LENGUA: CHOOL IDIOMA: CASTELLANO
RH: O+
CODIGO: ROJO ( ) AMARILLO ( X ) VERDE ( )
PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE: LUCIA ALVARO TORRES
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELIDO MATERNO

PARENTESCO: MADRE
NUMERO DE TELEFONO: 9632669559

II. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

PADRE MADRE HERMANOS NINGUNO NO SE
a) ALCOHOLISMO 
b) ARTRITIS 
c) CÁNCER 
d) CARDIOPATÍAS 
e) DEPRESIÓN 
f) DIABETES MELLITUS TIPO I, II 
g) OBESIDAD 
h) PRESIÓN ARTERIAL ALTA 

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

INMUNIZACIONES ESQUEMA ( X ) ESQUEMA ( ) LO IGNORA ( )
COMPLETO INCOMPLETO
ALIMENTACIÓN CARNE ( X ) LECHE ( ) HUEVO ( X ) VERDURAS Y FRUTAS ( X )

 ¿CUANTAS VECES CONSUME MAS DE 3 VECES A LA SEMANA ( X ) 2 VECES A LA SEMANA O MENOS ( ) 2 VECES AL MES ( )

CARNE POR SMENA?

DEPORTES MÁS DE 3 VECES ( ) 2 VECES A LA ( ) 2 VECES AL ( ) NINGUNA ( X )
A LA SEMANA SEMANA MES VEZ
TABAQUISMO HAS FUMADO ALGUNA VEZ FUMAS + DE 10 CIGARROS AL DÍA FUMAS – DE 10 CIGARROS AL DÍA
SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
HAS TOMADO BEBIDAS TOMAS MÁS DE TRES TOMAS AL MENOS 3 HAS LLEGADO A LA
ALCOHOLISMO ALCOHÓLICAS COPAS A LA SEMANA COPAS A LA SEMANA EMBRIAGUEZ
SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
TOXICOMANÍAS HAS UTILIZADO ALGUNA DROGA SI ( ) NO ( X ) FRECUENTEMENTE UTILIZAS DROGA SI ( ) NO ( )
CON QUE SERVICIOS CUENTA : TODOS LOS SERVICIOS ( X )
TU CASA ES: PROPIA ( X )
HABITACIÓN RENTADA ( )
SERVICIOS COMUNES ( )
NO TIENE SERVICIOS ( )
CON QUIEN VIVES ACTUALMENTE PADRES ( ) PAREJA ( X ) FAMILIARES ( ) AMIGOS ( )

CUANTAS PERSONAS VIVEN CONTIGO DE 2 A 4 ( X ) DE 5 A 6 ( ) DE 7 A MÁS ( )

CON QUE SERVICIOS CUENTA LA BAÑO ( ) AGUA POTABLE ( ) INTERNET ( ) DRENAJE ( ) LUZ ( ) TELEVISION DE PAGA ( )
VIVIENDA
TODOS ( X )

CUANTOS CUARTOS TIENE TU

DE 1 A 2 ( X ) DE 3 A 4 ( ) DE 5 A 6 ( ) 7 A MÁS ( )
VIVIENDA

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ¿HAS PADECIDO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?

SARAMPIÓN ( )
ENFERMEDADES ERUPTIVAS VARICELA ( X ) PAROTIDITIS ( ) RUBEOLA ( )
ESCARLATINA ( )
HERPES ( ) TIFOIDEA ( )
ENFERMEDADES INFECCIOSAS MENINGITIS ( ) NINGUNA ( X )
HEPATITIS ( ) AMIGDALITIS ( )

LUXACIÓN ( ) FRACTURA ( ) GOLPES EN LA CABEZA ( ) HERIDAS POR ARMA

TRAUMATISMOS a) BLANCA ( ) b) DE FUEGO ( ) NINGUNA ( X )
ANTECEDENTES TRANSFUNCIONALES TE HAN PUESTO SANGRE ALGUNA VEZ: SI ( ) NO ( X )
ENFERMEDADES PARASITARIAS HAS TENIDO PARÁSITOS INTESTINALES ALGUNA VEZ SI ( X ) NO ( )
ENFERMEDADES VENÉREAS HAS TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL: SI ( ) NO ( X )
ARTROPATÍAS ( ) TIROIDES ( ) DIABETES ( )
ENFERMEDADES CRÓNICAS CARDIOPATÍAS ( ) HIPERTENSIÓN ARTERIAL ( ) NINGUNA ( X )

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS TE HAN OPERADO SI ( ) NO ( X )

HAS TENIDO ATAQUES SI ( ) NO ( X )
SISTEMA NERVIOSO HAS TENIDO PARÁLISIS SI ( ) NO ( X )
ERES ALÉRGICO A: ALGÚN ALIMENTO ( NO ) ALGÚN MEDICAMENTO ( NO )
ANTECEDENTES ALÉRGICOS OTROS ( NINGUNO ) ESPECIFICA:

V. A) ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: SOLO MUJERES

TU PRIMERA MENSTRUACIÓN ANTES DE LOS 12 AÑOS ( X ) ENTRE LOS 13 Y 15 AÑOS ( )

DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS ( ) NUNCA SE HA PRESENTADO ( )
DURACIÓN MENSTRUAL MENOS DE TRES DÍAS ( ) DE 3 A 5 DÍAS ( X)
DE 6 A 7 DÍAS ( ) MÁS DE 8 DÍAS ( )
RITMO MENSTRUAL ENTRE 23 Y 28 DÍAS ( X )
ENTRE 29 Y 32 DÍAS ( )
IRREGULAR ( )
TU MENSTRUACIÓN PRODUCE DOLOR: SI ( ) NO ( ) ALGUNAS VECES ( X )
HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES SI ( X ) NO ( ) ¿A QUÉ EDAD?: 21 AÑOS

TE HAS EMBARAZADO ALGUNA VEZ SI ( ) NO ( X )

USAS ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO SI ( X ) NO ( ) ¿CUÁL? : DE BARRERA (CONDON)

NECESITAS ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO SI ( ) NO ( X )

SABES QUE ES EL PAPANICOLAOU CERVICO-UTERINO SI ( X ) NO ( )
HAS ABORTADO ALGUNA VEZ SI ( ) NO ( X ) ¿MOTIVO?

VI. PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA DOLOR TIPO OBSTETRICO
EN EL ÚLTIMO MES ¿HAS TENIDO MOLESTIAS IGUALES O MUY SIMILARES A ESTAS?
k) TU ORINA NO ES TRANSPARENTE Y SE
ACOMPAÑA DE MOLESTIAS PARA
a) DIARREA CON SANGRE SI NO SI NO
ORINAR, ARDOR, DOLOR, DESEOS DE
SEGUIR ORINANDO
b) DEBILIDAD, CANSANCIO, TE HAS PUESTO l) GRIETAS O VEJIGAS EN LOS PIES Y HAS
PÁLIDO, TE FALTA EL AIRE AL REALIZAR SI NO NOTADO QUE TE PROVOCAN COMEZÓN SI NO
EJERCICIO Y MAL OLOR
c) DOLOR, DISTENSIÓN ABDOMINAL, CON m) ALGUNA ARTICULACIÓN SE INFLAMA ,
DIARREA, FALTA DE APETITO Y DEBILIDAD SI NO SE PONE ROJA Y DUELE SIN QUE TE SI NO
GENERAL HAYAS GOLPEADO
d) DEBILIDAD QUE SE ACOMPAÑA DE
n) TUS UÑAS SE HAN PUESTO OPACAS Y
AUMENTO IMPORTANTE DE SED Y EN LA SI NO SI NO
GRUESAS
CANTIDAD DE ORINA
o) DOLOR DE PECHO, ESPALDA QUE
e) CONVULSIONES (ATAQUES) SI NO SI NO
AUMENTA CUANDO RESPIRAS
p) APARICIÓN DE MOLESTIAS SIN CAUSA
f) DESMAYOS EN VARIAS OCASIONES SI NO SI NO
APARENTE
g) DOLOR PUNZANTE O ARDOROSO EN LA
BOCA DEL ESTÓMAGO, QUE SE
SI NO q) FIEBRE SIN CAUSA APARENTE SI NO
ACOMPAÑA A VECES CON NÁUSEAS,
ERUCTOS Y HASTA LLEGAR AL VOMITO
h) DOLOR DE CABEZA, SENSACIÓN DE
MAREO, QUE SE ACOMPAÑA DE ZUMBIDO SI NO r) PÉRDIDA DE PESO SI NO
DE OÍDOS
i) PROBLEMAS PARA OÍR SI NO
j) EN TUS GENITALES: COMEZÓN, RONCHAS, s) TOS QUE NO SE TE QUITA SI NO
ENROJECIMIENTO Y ALGÚN SI NO
ESCURRIMIENTO

VII. SIGNOS VITALES, SOMATOMETRIA (EXPLORACIÓN FÍSICA)

PESO 61 kg FRECUENCIA RESPIRATORIA 24 pm
TALLA PARADO 155 cm PRESIÓN ARTERIAL 115/ 75 mm/Hg
FRECUENCIA CARDIACA 85 Lpm
 PADECIMIENTO ACTUAL: PACIENTE FEMENINO DE 24 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE AL HOSPITAL GENERAL DE
PALENQUE ACOMPAÑADO DE UN FAMILIAR, POR PRESENTAR DOLOR OBSTETRICO EL CUAL INICIO EL DIA 27/11/2023 A
LAS 7:00 AM, LA CUAL TIENE 6 HORAS DE EVOLUCION, CON UNA INTENCIDAD SEGÚN LA ESCALA DE EVA 8-10, TIPO
CÓLICO UTERINO ONDULANTE QUE HA VENIDO AUMENTANDO PROGRESIVAMENTE HASTA ALCANZAR UNA MESETA
PARA LUEGO DISMINUIR O DESAPARECER CADA 10 MINUTOS, CON CONTRACCIONES QUE DURAN DE 40 A 60
SEGUNDOS CON DOLOR A NIVEL DE LA REGION LUMBAR QUE IIRADIA A HIPOGASTRIO SIN DATOS DE SANGRADO
TRANVAGINAL, ASI MISMO SALIDA DE MOCO SANGUINOLENTO REFIERE MOVIMIENTOS FETALES CON SALIDA,
PERDIDA TRANSVAGINALES COMO EL TAPON MUCOSO Y ROTURAS DE MEMBRANA CON SALIDA DE LIQUIDO
AMNIOTICO, NO REFIERE FOSFENOS, ACUFENOS, TINITUS SIN CEFALEA .

VIII. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

¿SABES CUENTAS PIEZAS DENTALES TIENES? SI NO
¿TE LAVAS LOS DIENTES DESPUÉS DE CADA ALIMENTO? SI NO
¿HAS ASISTIDO AL SERVICIO DENTAL EN EL ÚLTIMO AÑO? SI NO
¿HAS TENIDO DOLOR DENTAL RECIENTEMENTE? SI NO
¿TE SANGRAN TUS ENCÍAS? SI NO
¿TIENES DOLOR AL ABRIR O CERRAR TU BOCA? SI NO
¿METES ALGÚN OBJETO EXTRAÑO A LA BOCA? SI NO
¿ACTUALMENTE TIENES TRATAMIENTO DENTAL? SI NO

IX. REVISION OPTOMÉTRICA

USAS ANTEOJOS SI ( ) NO ( X ) ¿POR QUÉ MOTIVO ?
OI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
AGUDEZA
OD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
VISUAL
AO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

X. INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS

DIGESTIVO FORMA DEL ABDOMEN GLOBOSO A ESPENSA DE
UTERO GESTANTE
HERNIAS SI NO
DIARREAS SI NO
OTRAS PATOLOGÍAS
RESPIRATORIO FORMA DE NARIZ RECTA
CAMPOS LIMPIOS SI NO
FORMA DEL TÓRAX NORMOTORAX
TOS CRÓNICA SI NO
ASMA SI NO
DISNEA SI NO
OTRAS PATOLOGÍAS
CARDIOVASCULAR RUIDOS SI NO
SOPLOS SI NO
ARRITMIAS SI NO
OTRAS PATOLOGÍAS
URINARIO ORINA (OLOR) NO PRESENTA
ORINA (COLOR O ASPECTO) AMARILLO CLARO
DOLOR DISURIA
POLIURIA SI NO
NICTURIA SI NO
OTRAS PATOLOGIAS
GENITAL MASCULINO RETRACCIÓN DEL PENE SI NO
DOLOR EN ESCROTO SI NO
TESTÍCULOS DENTRO DE BOLSA ESCROTAL SI NO
OTRAS PATOLOGIAS
GENITAL FEMENINO YA EMPEZASTE A MENSTRUAR SI NO
TU MENSTRUACIÓN ES REGULAR SI NO
TE CAUSA DOLOR QUE IMPIDE HACER TU VIDA
SI NO
COTIDIANA
CONSIDERAS NORMAL LA FORMA Y TAMAÑO DE
SI NO
TUS GENITALES Y DE TUS MAMAS
OTRAS PATOLOGIAS

SISTEMA NERVIOSO TIENE ALGÚN TIC NERVIOSOS SI NO

TIENES CONVULSIONES SI NO
DOLORES DE CABEZA SI NO
DUERMES BIEN SI NO
ALTERACION EN LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS PREGUNTADOS Y
(OIDO, OLFATO, VISTA, GUSTO, TACTO,) NEGADO
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA SI NO
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO POSTURA NORMAL LORDOSIS
ESCOLIOSIS SI NO
SECUELAS DE POLIO SI NO
PIE PLANO SI NO
OTRAS PATOLOGÍAS
SISTEMA ENDOCRINO TIENES PESO NORMAL SI NO
TE ENCUENTRAS BAJO DE PESO SI NO
TE ENCUENTRAS PASADO DE PESO SI NO

XI. HABITUS EXTERIOR

ENCUENTRA EN ESTADO DE ALERTA SIN DATOS DE COMPROMISO CARDIORRESPIRATORIO NI HEMODINÁMICO,
ABDOMEN AUMENTADO DE VOLUMEN CON FONDO UTERINO DE 30 CM A EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE, OCUPADO
POR PRODUCTO ÚNICO VIVO, INTRAUTERINO, POR MANIOBRA DE LEOPOLD LONGITUDINAL, CEFÁLICO, DORSO A LA
DERECHA CON FCF POR EL PINAR DE 150 LATIDOS POR MINUTO, AUMENTO DEL TONO UTERINO, 2-3
CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MIN DE 40 A 60 SEGUNDOS APROXIMADAMENTE, TACTO VAGINAL TARNIER Y
VALSALVA NEGATIVOS, CÉRVIX CENTRAL CON 3 CM DE DILATACIÓN Y BORRAMIENTO DEL 50%, SALIDA DE MOCO
SANGUINOLENTO, SEGÚN GUANTE EXPLORADOR, PELVIS GINECOIDE, PRESENTACIÓN FETAL EN SEGUNDO PLANO DE
HODGE, MIEMBROS INFERIORES ÍNTEGROS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO DE 3 SEGUNDOS, MUESTRA
UNA ESCALA DE SHOK DE 0.5 SEGÚN

XII. EXPLORACIÓN FÍSICA

CABEZA: PACIENTE ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS NEUROLOGICAS, CON UINA ESCALA DE GLASGOW 15/15
PRESENTA UNA AREA NORMOCRANEA, SIN DATOS DE CITATRICES Y BULTOS, ESTADO DEL CUERO CABELLUDO LISO DE
COLOR CASTAÑO OSCURO, SIN PUNTOS DOLOROSOS.
 Par craneal VII facial: se observa cara redonda con simetria normal sin alteración del nervio facial,
 par craneal V trigémino: presenta facialgia, con buena coloración de tegumentos y normohidratada,
 Par craneal III oculomotor Ojos simetricos y pupilas isocoricas con respuesta a la luz y sin alteración en el
nervio optico , sin datos fosfenos
 Par craneal II vison agudeza visual normal 20/20 con escala de bigger.
 Par craneal VI abducens con movimientos oculares coordinados rectilineos
 Par craneal I: nariz de forma recta con fosas nasales permeables sin datos de salidas de secreciones nasales.
 par craneal X vago: en el area bucal, labios rojo rosado, simetrico y sin lesiones,presenta dentadura
completa sin caries y encia de coloracion normal, lengua color rojo rosado .
 par craneal IX glosofaríngeo: ala entrevista refiere diferenciación del con gusto a los sabores. paladar duro
con tonalidad blanquecina abovedada con arrugas transversa, que continua con el paladar blando,.
 Par craneal VIII oído: Orejas sitio de implantación normal al margen superior de la oreja, con simetría en
ambos orejas y lóbulos.
Con otoscopio se observan membranas timpánica de color normal, gris perlado brillante, Conductos
auditivos limpios sin evidencia de otorrea, con serumen ,
 Par craneal VIII vestíbulo coclear: sin datos de hipoacusia bilateral ,no refiere acufenos, tinitus , ni perdida
del equilibrio, ligera alteración a la marcha al presentar dolor obstétrico.
 Par craneal XII hipogloso: movimientos correcto de la lengua ala extensión y abducción y movimientos
hacia abajo -arriba
 Par craneal XI accesorio: sin alteración a la apertura mandibular.

CUELLO: RECTILINEO SIN PRESENCIA DE ADRENOMEGALIAS

TORAX: SIMETRICO CON MOVIMIENTOS CORRECTOS DE INHALACION Y EXHALACION ( BUENA ENTRADA Y SALIDA DE
AIRE A LA EXALACION Y ASPIRACION), CAMPOS PULMONARES LIMPIOS SIN DATOS DE DISNEA.

ABDOMEN: GLOBOSO A ESPENSAS DE UTERO GESTANTE CON ALTURA UTERINA DE 30 CMS CON PRODUCTO UNICO
VIVO Y CON FRECUENCIA CARDIACA FETAL DE 150 LPM
 GENITALES: SE OBSERVA GENITALES CON LABIOS EXTERIORES E INTERIORES SIN ALTERACION DERMICA CON
PRESENCIA DE SALIDA MUCOSANGUINEO, A LA EXPLORACION SE ENCUENTRA EL CERVIX CON DILATACION DE 6 CMS
BORRAMIENTO DE 50%

EXTREMIDADES: SUPERIORES SIN ALTERACION FISICA, MIEMBROS INFERIORES, SIN ALTERACION NI PRESENCIA DE
EDEMA

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE: BIOMETRIA HEMATICA (PARAMETROS NORMALES), VDRL (NEGATIVO), VIH
(NEGATIVO) , EGO (CON PREENCIA DE BACTERIAS SIN PROTEINURIA) , ULTRASONIDO PELVICO.

TERAPÉUTICA EMPLEADA:

DIAGNÓSTICO: EMBARAZO DE 40 SEMANAS DE GESTACION POR FECHA DE ULTIMA REGLA Y POR ULTRASONIDO 39.3
SEMANAS DE GESTACION.

TRATAMIENTO:
INDICACIONES MEDICAS
1: AYUNO
2: SOLUCIONES
- SOLUCION GLUCOSA AL 5% DE 1000 PARA 8 HORAS
3: SIN MEDICAMENTOS
SIGNOS VITALES Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
VENDAJES ANTITROMBOTICOS
LABORATORIOS: BIOMETRIA HEMATICA, GRUPO RH, EGO, PRUEBAS DE VDRL, VIH
VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA Y FRECUENCIA CARDIACA FETAL
VALORACION POR GINECOLOGIA
REPORTAR EVENTULIDADES

_______________________ FIRMA DE QUIEN ELABORÓ

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