FOLIO

FECHA
DÍA MES AÑO

FORMATO OFICIAL DE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESCOLARIDAD

( ) PRIMARIA ( ) TÉCNICO
CURP ( ) SECUNDARIA ( ) UNIVERSIDAD
( ) BACHILLERATO ( ) POSGRADO
( ) NINGUNA ( ) OTROS

DOMICILIO
CALLE: No. EXTERIOR:

COLONIA: C.P. USB (SECCIÓN):

LOCALIDAD O COMUNIDAD: DELEGACIÓN: ENTRE CALLE Y CALLE

TELÉFONO: ¿ES CABEZA DE FAMILIA?

( ) SI ( ) NO

ESTADO CIVIL ¿SUFRE DE DISCAPACIDAD? SU CASA ES: ¿CUENTA CON LOS SIGUIENTES
SERVICIOS DE EQUIPAMIENTO?
( ) SOLTERO (A) ( ) UNIÓN LIBRE ( ) VISUAL ( ) FÍSICA ( ) Propia, pagada y escriturada ( ) Energía Eléctrica ( ) Teléfono fijo
( ) CASADO (A) ( ) SEPARADO ( ) LENGUAJE ( ) INTELECTUAL ( ) Propia, pagada, sin escriturar ( ) Drenaje ( ) Teléfono celular
( ) VIUDO (A) ( ) NO SABE ( ) AUDITIVA ( ) AMBAS ( ) Propia y la están pagando ( ) Agua Potable ( ) Horno de micro
( ) DIVORCIADO (A) ( ) MOTRIZ ( ) NINGUNA ( ) Propia Irregular ( ) Instalación de gas ( ) Radio/Stéreo
( ) Rentada o alquilada ( ) Lavadora de ropa ( ) DVD
( ) Prestada ( ) Refrigerador ( ) Computadora
CARACTERÍSTICAS DE LA CASA EL PISO ES EL TECHO ES ( ) Vive con un familiar ( ) T.V.

( ) 1 Planta ( ) Tierra ( ) Ladrillo

( ) 2 Plantas ( ) Cemento ( ) Concreto
TIPO DE COMBUSTIBLE OCUPACIÓN
( ) Sala ( ) Vitropiso ( ) Lámina
( ) Comedor Otro: ( ) Cartón ( ) Gas ( ) Estudiante ( ) Agricultor
( ) Cocina Otro: ( ) Petróleo ( ) Hogar ( ) Ganadero
( ) No. de recámaras ( ) Leña ( ) Empleado ( ) Jornalero
AUTOMÓVIL ( ) Carbón ( ) Obrero ( ) Eventual
( ) No. de baños
( ) Patio ( )Propio Otro: ( ) Profesionista ( ) Otro
( ) Cochera ( )Prestado
Otro: ( )No tiene

2. INTEGRANTES DEL HOGAR E INGRESOS ECONÓMICOS

FECHA DE SERVICIO INGRESO
NOMBRE COMPLETO EDAD NACIMIENTO PARENTESCO ESCOLARIDAD MÉDICO OCUPACIÓN MENSUAL

3. GASTO MENSUAL
ALIMENTACIÓN EDUCACIÓN RENTA LUZ AGUA
TOTAL INGRESO MENSUAL
TRANSPORTE COMBUSTIBLE OTRO (Especifique) TOTAL GASTO MENSUAL

4. SERVICIOS QUE HAY EN LA COMUNIDAD DONDE VIVE

( ) ESCUELA ( ) CENTRO DE SALUD ( ) PAVIMENTO ( ) ALUMBRADO PÚBLICO ( ) TELÉFONO PÚBLICO ( ) TRANSPORTE PÚBLICO
 FORMATO OFICIAL DE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
5. SALUD
CUENTA CON SERVICIO DE:
( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( ) PARTICULAR ( ) PEMEX
QUE ENFERMEDADES EXISTEN EN LA FAMILIA:
A. ( ) Cáncer B. ( ) Hipertensión C. ( ) Cardíacos D. ( ) Alergias E. ( ) Diabetes
F. ( ) Quemaduras G. ( ) Presión baja H. ( ) Estrabismo I. ( ) Paladar hendido J. ( ) Alzheimer
K. ( ) Epilepsia L. ( ) Discapacidad M. ( )Renales N. ( ) Cardiopatías
OTRO (ESPECIFIQUE):

NOMBRE COMPLETO ENFERMEDAD PARENTESCO

6. A RECIBIDO ALGÚN APOYO DE GOBIERNO ESTATAL, MUNICIPAL (DIF, ORGOA, INSTANCIA DE LA MUJER, DESARROLLO SOCIAL,
GESTIÓN SOCIAL, ETC.) Y EL MONTO:
( ) SI ( ) MUNICIPAL
( ) Prospera ( ) 65 y más ( ) Congreso del Estado ( ) Caritas ( ) DIF Estatal
( ) Gestión Social Gobierno del Estado ( ) Otro

APOYO: MONTO $ ( ) NO

7. TIPO DE APOYO SOLICITADO

APOYO PARA:
( ) Si mismo ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hijo ( ) Hermano ( ) Otro (Quien):

8. DIAGNÓSTICO SOCIAL

9. ESTADO DE LA GESTIÓN

10. SE VERIFICÓ LA INFORMACIÓN ANTERIOR CON VISITA

( ) OFICINA ( ) VISITA DOMICILIARIA ( ) VISITA COLATERAL

RATIFICO EN TODO Y CADA UNA DE SUS PARTES LO

ANTES PLASMADO, SIENDO VERÍDICO Y POR ENDE
ACEPTO TODA CONSECUENCIA QUE ESTO DERIVE

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZÓ LA ENCUESTA NOMBRE Y FIRMA DEL ENCUESTADO