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SECCION 1:
MICOLOGIA
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CAPITULO 1
HONGOS. GENERALIDADES

ESQUEMA
I. Importancia de los hongos - Tálicas (artroconidias,
II. Relación de los hongos con otros clamidocinidias, conidias
organismos vivientes terminales)
III. Características generales de los - Blásticas (holoblásticas,
hongos enteroblásticas)
IV. Tipos de crecimiento VI. Biología de las levaduras:
V. Biología de los hongos Filamentosos: 1. Reproducción asexual
1. Elementos somáticos (hifa, micelio) 2. Reproducción sexual
2. Crecimiento VII. Taxonomía. Clasificación de los
3. Requerimientos nutricionales hongos:
4. Reproducción: 1. Phylum Zygomycota
4.1. Reproducción sexual 2. Phylum Ascomycota
4.2. Reproducción asexual: 3. Phylum Basidiomycota
- Esporos asexuales 4. Phylum Deuteromycota
- Conidias:
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I. IMPORTANCIA DE LOS HONGOS

Los hongos tienen gran importancia para conservar el equilibrio de la naturaleza pues
desintegran o reciclan casi todos los restos orgánicos; intervienen en la producción del
humos del suelo, muy importante para su fertilidad, pero también participan de manera
indeseable en el biodeterioro. Los hongos sirven como alimento o se utilizan para la
elaboración de otros: vino, pan, cerveza (Saccharomyces cerevisiae) y quesos como el
Roquefort (Penicillium roquefortii); para la elaboración de salsa de soya (Rhizopus
oligosporum). Se utilizan en procesos industriales como en la elaboración de ácido cítrico
(Aspergillus Níger), elaboración de antibióticos como la penicilina (Penicilluim notatum, P.
Chrysogenum), las cefalosporinas (Cephalosporium), griseofulvina (Penicillium
griseofulvum), así como hormonas y enzimas.

Por otro lado, los hongos pueden ser una seria amenaza para los cultivos, los
fitopatógenos, pueden destruir maderas, pieles, telas, obras de arte o alimentos que
consume el ser humano. En el ganado pueden ocasionar grandes pérdidas económicas por
enfermedades digestivas, abortos, dermatosis o micosis sistémicas.

En los seres humanos la micopatología es variada. Se llama micetismo al

envenenamiento producido por la ingestión de un hongo. Por ejemplo, en los casos de los
derivados de Claviceps purpúrea o cornezuelo del centeno (que se utilizan en obstetricia en
la síntesis de LSD), de Amanita phalloides, un hongo alucinógeno que suele consumirse de
manera accidental o en ritos religiosos o culturales.

Se conoce como micotoxitosis a las alteraciones producidas por la ingestión de

alimentos que contiene metabolitos o sustancias precursoras de toxinas de hongos, como las
aflatoxinas (Fusarium, Aspergillus) que se desarrollan sobre maíz, maní u otros sustratos
utilizados como alimento para seres humanos o animales, estas sustancias pueden originar
hematomas en animales de laboratorio y se cree son productoras de cáncer de hígado en
seres humanos.

También pueden producir fenómenos alérgicos o de hipersensibilidad en personas

normales o atópicas, como asma y rinitis (Penicillium, Aspergillus).
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Finalmente, las micosis son infecciones causadas por hongos microscópicos y son el
verdadero objeto de estudio de la micología médica

II. RELACION DE LOS HONGOS CON OTROS ORGANISMOS VIVIENTES.

Como consecuencia de la aceptación general de la teoría de la evolución de Darwin

publicada en 1869, los biólogos comenzaron a interesarse en la taxonomía de los
organismos vivientes. Muchos de los biólogos del siglo XIX consideraban los hongos como
plantas primitivas y agrupadas en la categoría de Criptógamas y en el Phylum Thalophitas
(como las algas sin color). Sin embargo el creciente conocimiento en sus ciclos de vida,
fisiología, bioquímica y genética ha dilucidado que los hongos no son ni plantas ni animales.
En 1860, Hogg propuso el término Protoctista para aquellos organismos que no eran ni
plantas ni animales. Finalmente, los hongos fueron ubicados en su propio reino en 1969 por
Whittaker. El esquema de clasificación actual fue propuesto por Wittaker y modificado por
Margulis Y Schwaartz.

CLASIFICACIÓN DE LOS ORGANISMOS VIVIENTES

WHITTAKER, R.H. 1969

I REINO MONERA: Procariotes. Bacterias, actinomicetos, algas verdes azules

II REINO PROTISTA: Eucariotes. Protozoarios y restos de algas.

III REINO FUNGI: Eucariotes .Agrupado en 4 Phylum en base a su

reproducción sexual

IV REINO PLANTAE: Eucariotes. Plantas superiores (musgos, helechos, plantas

de semilla)

V REINO ANIMALIA: Eucariotes. Animales superiores (celenterados, helmintos,

moluscos, insectos, aves, reptiles, mamíferos)

Este esquema describe nuestra actual comprensión de las semejanzas y diferencias

relativas entre los diferentes tipos de organismos
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III. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HONGOS:

Los hongos son organismos eucariotas, uni o pluricelulares, que se diferencian de las
bacterias en la constitución de la pared celular, características del núcleo y organización
citoplasmática)

1) La pared celular: es rígida y formada por quitina (polímeros de glucosa y manosa) y

polisacáridos complejos (glicoproteínas). La pared celular de los hongos se tiñe con
metenamina de plata (coloración de Grocot – Gomory). La coloración de Gram no es
buena para estos agentes a excepción de algunas levaduras del género Cándida.
2) La membrana plasmática: adosada a la pared, contiene ergosterol, compuesto clave
para la actividad de ciertos medicamentos antimicóticos.
3) El protoplasma: tiene la misma estructura que el de los demás eucariotas. Los
organelos encontrados son: mitocondrias, vacuolas, retículo endosplásmico, ribosomas
(80S), microtúbulos, el aparato de Golgi no siempre está presente.
4) El núcleo: contiene ADN y un nucleolo rico en ARN. El núcleo está rodeado por una
envoltura nuclear que consiste en una doble membrana con poros característicos.
5) Nutrición: heterótrofa. Necesitan la presencia de sustancia orgánica preexistente o
preformada para poder desarrollarse.
6) Reproducción: sexual o asexual.
7) Respiración: aerobios estrictos o anaerobios facultativos.
8) Hábitat: sobre cualquier material orgánico con saprofitos, parásitos o simbióticos y de
una distribución mundial en el suelo o en el agua.

Los hongos muestran otras características básicas. Una de las más interesantes es la
síntesis del aminoácido lisina. Muchas plantas, protozoarios y bacterias incluyendo
actinomicetos, sintetizan la lisina por la vía del ácido diaminopimélico. Los hongos, sin
embargo sintetizan la lisina por una vía completamente diferente, que involucra al ácido
amino adípico.

IV. TIPOS DE CRECIMIENTO:

Dependiendo de la forma de crecimiento en el sustrato, los hongos pueden exhibir

dos tipos de crecimiento:
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1. MOHOS: se caracterizan por presentar estructuras tubulares llamadas hifas. Originan

colonias macroscópicas típicas con un crecimiento algodonoso, pulvurulento,
grumoso, opaco de color variado dependiendo de la especie.

2. LEVADURAS: se caracterizan por presentar estructuras redondeadas, unicelulares

llamadas blastoconidias. Originan colonias típicas con un crecimiento cremoso, liso,
brillante, por lo general de un color blanco amarillento.

Por otro lado existen hongos denominados:

3. DIMORFICOS: los cuales se comportan como moho o como levadura dependiendo

de condiciones ambientales de temperatura: a 25 grados y en estado saprofito se
comportan como mohos y a 37 grados y en estado parasitario se comportan como
levaduras. Ej.: Histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasiliensis, Coccidioides
immitis.

La denominación de dimorfismo esta limitada para referirnos a hongos cuyo

crecimiento como moho o levadura es termodependiente. Esto es importante al hablar de
hongos como Malassezia, Cándida albicans, agentes productores de cromomicosis,
quienes pueden exhibir estructuras filamentosos y levaduriformes, sin que ello los
clasifique como hongos dimórficos, debido a que en estos hongos la alternancia entre
crecimiento moho o levadura es independiente de la temperatura.

V. BIOLOGÍA DE LOS HONGOS FILAMENTOSOS:

1. Elementos Somáticos: (Hifa- Micelio)

La hifa es un tubo de longitud variable que se ramifica en todas direcciones, formada

por una pared celular rígida, por la que fluye protoplasma. Su diámetro varía ente 1 a 30
micras y termina en punta, la cual representa la zona de crecimiento.

El protoplasma de la hifa puede ser continuo o estar interrumpido a intervalos

regulares por tabiques o septos, quedando la hifa dividida en células o compartimientos.
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Aquellas hifas que no producen septos son llamadas cenocíticas: son tubos largos y
continuos en los cuales el citoplasma y el núcleo se mueven libremente de una parte a otra.
Tales hifas se observan en hongos pertenecientes al Phylum Zygomycota.

Aquellas hifas que producen septos (invaginaciones de la capa interna de la pared

celular) son llamadas septadas o tabicadas. La morfología de los septos puede ser simple
o compleja

Núcleo
Hifa Tabicada
Vacuolas

septos
Vesículas

Pared
Retículo Mitocondrias
endoplásmico

Hifa Cenocítica

Tipos de hifa y organización interna

La forma más simple de un septo es un platillo sólido que no deja poros. En los
septos más complejos, las paredes están interrumpidas por poros en el centro; esos poros
permiten el flujo de citoplasma de una célula a otra y muchos de ellos son lo
suficientemente grandes para permitir el paso de núcleo y otros organelos. En su forma más
compleja los septos tienen un aparto central en forma de barril, llamado doliporo y en
algunas especies estos doliporos están rodeados por membranas perforadas llamadas
parentesomas.
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Varios tipos de septos. A, septo con poro simple. B,

septo con múltiples microporos. C, septo con doliporo y
parentesoma

Al crecer continuamente y ramificarse, las hifas forman una masa de filamentos que
se llama micelio. Atendiendo a sus características funcionales se distinguen:

 Micelio vegetativo: aquel que penetra en el medio de sustrato y absorbe los

elementos necesarios para el crecimiento del hongo.
 Micelio aéreo o reproductor: aquel que se proyecta sobre el medio de sustrato y
es porta los elementos reproductores.

2. Crecimiento:

El micelio tiene tendencia a crecer en forma equitativa en todas direcciones a partir

de un punto central. El crecimiento de cada hifa ocurre en sus puntas.

Como ya se ha mencionado todos los hongos son heterótrofos y requieren nutrientes

orgánicos. Muchos de los hongos médicamente importantes son parásitos facultativos,
capaces de producir enfermedad o vivir en materia orgánica muerta.

3. Requerimientos nutricionales:

Aunque los requerimientos nutricionales son variables, muchos hongos pueden crecer
en un medio simple que contenga carbohidratos, fuentes orgánicas o inorgánicas de
nitrógeno y varios elementos minerales como fosfato, potasio, magnesio, hierro, zinc,
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sulfuro y manganeso. Ninguno puede utilizar nitrógeno atmosférico. La glucosa es la mejor

fuente de carbono y el nitrógeno orgánico o compuestos de amonio son la mejor fuente de
nitrógeno. Algunos requieren vitaminas como biotina, tiamina o ambas.
Son capaces de crecer indefinidamente bajo condiciones favorables. La temperatura
óptima de crecimiento in vitro de la mayoría de los hongos patógenos es de 25 a 35 grados
centígrados. Prefieren pH ácido para su óptimo crecimiento y la mayoría de los medios
micológicos usados en el laboratorio tienen un rango de pH de 6 a 6.8. No requieren luz para
crecer, pero se sabe que esta afecta la espurulación sexual o asexual en muchos hongos.

4. Reproducción:

Los Hongos se reproducen básicamente por dos mecanismos: Sexual y Asexual. La

reproducción sexual consiste en la unión de dos núcleos (cariogamia), seguida por meiosis,
mientras que la reproducción asexual no involucra ninguno de estos mecanismos.

4.1. Reproducción Sexual:

Los hongos que se reproducen sexualmente son clasificados en los Phylum

Zygomycota, Ascomycota y Basidiomycota dependiendo de la morfología de sus estructuras
fructificantes. Los hongos que carecen de estado sexual conocido son clasificados en el
Phylum Deuteromycota. Los miembros de este último han perdido la habilidad de
reproducirse sexualmente o sus estados sexuales no han sido descubiertos.

La reproducción sexual se lleva a cabo a través de esporos sexuales. Este esporo se

origina por apareamiento de dos células compatibles presentes en una hifa. Se han descrito
tres tipos de esporos sexuales:

* Zigosporos: Se originan por simple copulación de los extremos de una hifa

multinucleada. La fusión de los extremos apicales de una hifa da lugar a la formación
de una zigospora grande y única que se forma bajo condiciones ambientales
adversas. Después del contacto la pared celular se disuelve mezclando los
citoplasmas seguido de apareamiento de los núcleos. Este esporo contiene
numerosos núcleos derivados de cada hifa progenitora. Tras la germinación de la
espora la pareja de núcleos se fusiona y se divide mediante meiosis.
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* Ascosporos: son esporos sexuales originados en estructuras denominadas ascos.

Estos se originan a partir de la fusión de dos núcleos provenientes de dos hifas
compatibles, los cuales se fusionan para formar la fase diploide. Luego se produce
una división meiótica para originar cuatro núcleos haploides, cada uno de los cuales
se divide una vez más rodeándose de citoplasma originando ocho ascosporas que
posteriormente son liberadas al medio ambiente.

Formación de ascosporos

Los ascosporos contenidos en el asco pueden estar desnudos o incluidos en cuerpos

fructificantes denominados ascocarpos. Existen varios tipos de ascocarpo. El
cleistotecio: es una estructura completamente cerrada cuya pared esta compuesta
por capas simples o múltiples de hifas; los ascosporos son sólo liberados por ruptura
o desintegración de la pared del cleistotecio. El gimnotecio: es un ascocarpo cuya
pared esta compuesta por una malla más o menos laxa de hifas; cuando los
ascosporos maduran y son liberados de los ascos, ellos se filtran a través de la pared.
El peritecio: es un ascocarpo cerrado en forma de pera con un poro en un extremo,
los ascosporos maduros son activamente dispersados a través de esa abertura. El
apotecio: es un ascocarpo abierto en forma de copa y los ascos son producidos
dentro de la copa; los hongos productores de apotecio no producen infecciones
conocidas en hombres o animales.
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* Basidiosporos: son esporos sexuales originados en estructuras especializadas

denominadas basidios. En este caso el proceso es similar a la formación de
ascosporos donde dos núcleos de células compatibles se fusionan y posteriormente
ocurre la meiosis. Sin embargos los cuatro núcleos hijos no se dividen otra vez, sino
que migran a cuatro estrechas protuberancias donde se transforman en las
basidiosporas. Estas se han adaptado al medio ambiente de tal manera que cuando
son liberadas por el viento son llevadas a grandes distancias para llegar a nuevos
ambientes. Dentro de los hongos productores de basiodiosporos encontramos los
llamados champiñones u hongos de sombrerito.

Formación de basidiosporos
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4.2. Reproducción Asexual:

Constituye el método primario para la propagación de los hongos. Se lleva a

cabo a través de dos mecanismos: esporos asexuales o a través de
conidias.

1. Esporos Asexuales: llamados también esporangiosporos. Son formados por

segmentación libre consecutiva dentro de una estructura llamada esporangio. El
esporangio contiene en su interior los esporangiosporos, los cuales son liberados por
ruptura de su pared. Este tipo de esporos son producidos por hongos pertenecientes
al Phylum Zygomycota. El esporangio puede ser globoso u oval y se forma partir de
una hifa especializada la cual se ensancha en su punta llamada esporangioforo. El
ensanchamiento ocurre en la punta del esporangioforo y el núcleo y el citoplasma se
dirigen hacia el. El esporangio es formado y una columela central (una estructura de
soporte estéril) se produce para separar la región esporulante y no esporulante. Al
madurar numerosas esporas se producen como resultado de la fragmentación del
protoplasma.

Formación de esporangio

2. Conidias: Son producidas por miembros del Phylum Deuteromycota (hongos

imperfectos) Ascomycota y Basidiomycota
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Son elementos de reproducción asexual que se originan a partir de las hifas. Algunas
de ellas presentan células especializadas, capaces e general conidias, llamadas
células conidiógenas. Aquella hifa que porta la célula conidiógena se llama hifa
fértil. De tal manera que las conidias son parte de la hifa modificada.

En algunos hongos la célula conidiógena se transforma en una estructura

especializada, de forma variada, denominada conidióforo, a partir del cual se
forman las conidias.

Estas conidias pueden tener dos tipos de orígenes, tálico y blástico.

2.1.- Tálico: involucra la conversión de una parte o de toda la hifa fértil en una
conidia, ya sea por fragmentación a nivel de los septos o por desarticulación de una
porción de la hifa. Como consecuencia del desarrollo tálico se originan tres tipos de
conidias:

a) Artroconidias: son estructuras resultantes de la fragmentación de una hifa

fértil septada. Se producen por condensación del protoplasma de la hifa en
porciones más pequeñas, originando estructuras cuadrangulares. Ej.: Geotricum
candidum, Coccidioides immitis.

Formación de artroconidias

b) Clamidoconidias: son estructuras resultantes de la ampliación de una porción

de la hifa. Se producen por condensación del protoplasma de la hifa en forma
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circular con doble membrana. Las clamidoconidias pueden ser terminales o

intercalares y funcionan como esporos de resistencia.

c) Conidias Terminales (Macro y microconidias): la conidia se forma por

desarticulación de una porción de la hifa a partir de las porciones laterales o
terminales de la célula conidiógena, originando una estructura multicelular y
multitabicada (macroconidias) o una estructura unicelular (microconidias). Una vez
madura se libera al medio ambiente. Este tipo de conidias se observa en los
hongos productores de las tiñas (Dermatofitos) pertenecientes a los géneros
Microsporum, Trichophytum y Epidermophytum.

Formación de conidias terminales

Estos tres tipos de conidias son fáciles de diseminar y son removidas por el viento
ya que se encuentran en el suelo.

2.2. Blástico: este tipo de desarrollo involucra una gemación o un aumento del
contenido protoplasmático de una hifa fértil, con síntesis de nueva pared,

citoplasma y organelos para dar origen a una conidia.

Conidiogénesis Tálica Conidiogénesis Blástica
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El proceso de gemación de la célula conidiógena puede estar limitado a un simple

evento resultando en una conidia simple terminal (Nigrospora spp) o un evento
repetitivo para formar cadenas de conidias (Cladosporium, Aspergillus) o grupos de
conidias (Phialophora).

Dependiendo de los modos de diferenciación de la pared, las conidias blásticas

pueden ser divididas en dos categorías: holoblástica y enteroblástica.

En las conidias HOLOBLASTICAS la pared externa de la célula conidiógena

permanece intacta y rodea a la conidia hasta que esta es liberada. Dentro de ella
podemos citar varios ejemplos:

 Blástico solitaria: Nigrospora spp

 Blástico acropetal: Cladosporium spp. La conidia se desarrolla en cadenas por
gemación apical y la conidia más joven esta en la punta de la cadena.
 Blástico simpodial: Sporothrix schenckii. Se originan dos gemaciones a partir de
una conidia terminal originando grupos de conidias.
 Poroconidias: Conidias que se desarrollan en poros diminutos en la pared de la
célula conidiógena. Pueden ser producidas en forma simple (Bipolaris) o en
cadenas (Alternaria).

En las conidias ENTEROBLASTICAS la pared externa de la célula conidiógena se

rompe durante el desarrollo conidial. Dentro de ella podemos citar varios ejemplos:

 Phialídico: (Penicillium, Aspergillus, Fusarium, Phialophora). En este desarrollo

la primera conidia se forma dentro de la célula conidiógena (phialide). La
formación de la segunda conidia frecuentemente produce ruptura de la pared
externa por encima del septum basal. El remanente de pared externa se llama
collarete, el cual dependiendo de su longitud puede tener forma de anillo
(Aspergillus), forma de vaso o copa (Phialophora) o forma de estructura
cilíndrica englobando varias conidias (Chalara). La morfología del collarete es un
criterio taxonómico importante en Deuteromycota.

 Anelídico: en este desarrollo la pared externa de la célula conidiógena se rompe

cerca de la base del septum basal. La formación de las conidias produce
cicatrices en la punta de la célula conidiógena y se llaman anélidos (Exophiala)
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Formación de conidias blásticas.

En las levaduras el desarrollo blástico da origen a las blastoconidias. Las

blastoconidias son conidias originadas por brotación de la células somáticas.

VI. BIOLOGÍA DE LAS LEVADURAS:

En la forma de levaduras las estructuras somáticas son células únicas, globosas,

ovales que reciben el nombre de blastoconidias. Los organelos citoplasmáticos e inclusiones
de las levaduras son similares a los de los hongos filamentosos.

Reproducción:
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1. Asexual: La reproducción asexual en la mayoría de las levaduras se realiza

principalmente por gemación de las estructuras somáticas. En este proceso existe un
pequeño crecimiento en una porción de la pared de la célula materna, usualmente a nivel de
la porción polar, pero pueden ocurrir brotaciones simultáneas en varios puntos. Luego el
brote aumenta de tamaño y recibe de la célula materna núcleo, citoplasma y demás
organelos. Luego el brote maduro se separa de la célula madre. Las células hijas resultantes
de este proceso reciben el nombre de blastoconidias.

Proceso de gemación en levaduras

En ciertas ocasiones, las blastoconidias, no se separan unas de otras, sino que se

mantienen unidas a la célula progenitora, se alargan y adoptan una estructura similar a una
hifa tabicada. Esta estructura se llama pseudohifa y es característico de algunas levaduras
del género Cándida.
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Alternativamente algunas levaduras se dividen asexualmente por fisión transversa.

Durante este proceso la célula madre se ensancha y el núcleo se divide, se forma un tabique
entre ambos núcleos y las células hijas se separan a nivel del tabique. Luego cada célula hija
repite el proceso. Entre los hongos patógenos para el hombre el proceso de fisión se observa
en los agentes de la cromomicosis.

2. Sexual: las levaduras pueden reproducirse sexualmente a través de:

 Ascosporos: como en el caso de las levaduras del género Saacharomyces, Piedria

hortae. La formación de ascoporos en este caso es muy sencilla, dos hifas
compatibles entran en contacto y se fusionan. El núcleo de una célula entra en el
citoplasma de la otra. La célula receptora se transforma en un asco y el par de
núcleos se fusiona e inmediatamente experimenta meiosis. Luego ocurren divisiones
mitóticas y se forman ocho ascosporos. En los hongos filamentosos el proceso de
formación de ascosporos es más complejo y obedece al mecanismo descrito
anteriormente.

 Basidiosporos: como en el caso de las levaduras pertenecientes al género

Crytococcus.

VII. TAXONOMIA.- CLASIFICACIÓN DE LOS HONGOS:

El Reino Fungi se clasifica en 4 Phylum, basándose en su reproducción sexual. La

reproducción sexual es la que mantiene las características genéticas de la especie.
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1. Phylum Zygomycota:

 Hongos tipo moho de hábitat terrestre

 Micelio formado por hifas cenocíticas
 Reproducción sexual: zigosporos
 Reproducción asexual: esporangiosporos
 Productores de infecciones oportunistas en los humanos.

2. Phylum Ascomycota:

 Hongos más complejos en estructura y función que los zygomicetos

 Hongos tipo moho o levadura, de hábitat terrestre, algunos acuáticos.
 Micelio formado por hifas septadas, muy ramificadas, cuyas paredes contienen gran
cantidad de quitina. Septos con poro central.
 Reproducción sexual: ascosporos
 Reproducción asexual: conidias tálicas o blásticas o por gemación de estructuras
somáticas
 Algunos hongos pertenecientes a este Phylum: Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitides, Piedraia hortae, estados perfectos de hongos como dermatofitos,
Cándida.

3. Phylum Basidiomycota:

 Hongos tipo moho o levadura

 Micelio formado por hifas tabicadas de paredes multilaminadas. Septos con doliporo
asociado o no a parentesomas
 Reproducción sexual: basidiosporos
 Reproducción asexual: conidias tálicas o blásticas o gemación de estructuras
somáticas.
 Son generalmente patógenos o saprófitos de plantas, solo algunas especies causan
infección en humanos. Ej.: estados perfectos de Crytococcus neoformans y
Rhodotorula spp.
 La enfermedad más frecuentemente producida es el micetismo.

4. Phylum Deuteromycota:
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Este Phylum esta representado por todos aquellos hongos a los cuales hasta los
momentos no se les ha descubierto reproducción de tipo sexual, por lo que sólo se
reproducen desde el punto de vista asexual. Estos hongos, que no tienen reproducción
sexual conocida reciben el nombre de hongos imperfectos.

 Hongos tipo moho o levadura.

 Hábitat terrestre o acuático.
 Micelio formado por hifas tabicadas y ramificadas.
 Reproducción asexual: conidias tálicas o blásticas o gemación de estructuras
somáticas.
 Reproducción sexual: desconocida.
 Agrupa la mayoría de los hongos patógenos para el humano: Cándida, Trichosporum,
Aspergillus, Penicillium, Fusarium, Acremonium, Phialophora, Exophiala,
Cladosporium, Coccidioides, Dermatophytos, etc.

VIII. BIBLIOGRAFIA

1. Alexopoulos, C.J.: Introductory Mycology, 2nd Ed. New York, John Wiley & Sons.
1966, p. 613.
2. Alexopoulas. C.J., and Mims, C.W.: lntroductory Mycology. 3rd Ed. New York, John
Wilev & Sons, 1979. p. 632.
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Differentiation. Edited by J.M. Ainsworth and J.E. Smith, London, Cambridge
University Press, 1973, pp. 245-267
4. Beckett, A., Heath. I.B., and Mclaughlin, D.J.: An Atlas of Fungal Ultrastructure.
London, Lungman, 1974, p. 221.
5. Bracket, C.E.: The ultrastructure and development of sporangia in Gilbertella
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 23

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10. Humber, R.A.: Synopsis of a revised classification for the Entomophthorales
(Zvgomycotina). Mvcotaxon.,34:441-460,1989.
11. Kendrick, B.: The Fifth Kingdom. Ontario, Canada, Mycological Publications,
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12. Kreger-van Rij, N.J.W. (Ed.): The Yeasts: A Taxonomic Study, 3rd Ed. Amsterdam,
Elsevier Science Publishers, 1984.
13. Kwon-Chung, K.J.: Studies on Emmonsiella capsulate Heterothallism and
development of the ascocarp. Mycologia, 65:109-121, 1973.
 24

CAPITULO 2

PITIRIASIS VERSICOLOR

Y OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL GÉNERO MALASSEZIA

ESQUEMA

1.- Introducción
2.- Taxonomía y biología
3.- Distribución de las especies de
4.3.- Dermatitis seborreica
Malassezia en la piel normal
4.4.- Dermatitis atópica
4.- Enfermedades cutáneas
5.- Enfermedades sistémicas
4.1.- Pitiriasis Versicolor
5.1.- Peritonitis
4.1.1.- Definición
5.2.- Fungemia relacionada con
4.1.2.- Etiología
catéteres
4.1.3.- Epidemiología
6.- Métodos diagnósticos
4.1.4.- Manifestaciones
6.1.- Lámpara de Wood
clínicas
6.2.- Examen micológico directo
4.2.- Foliculitis
6.3.- Examen micológico indirecto
7.- Tratamiento
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1.- Introducción

Las levaduras del género Malassezia son especiales entre los miembros el reino fungi,
ya que son las únicas especies que forman parte de la flora comensal normal de la piel.
Además, las especies del género Malassezia son capaces de producir o estar asociadas a
enfermedades cutáneas, enfermedades sistémicas en humanos con factores predisponentes
y dermatitis en un amplio rango de especies de animales. Además, su clasificación
taxonómica ha sufrido múltiples revisiones hasta que los estudios de Biología Molecular de
Guillot y Gueho publicados en 1995, llevaron a la clasificación actual de las especies de este
género de hongos.

2.- Taxonomía y biología

Malassezia forma parte dela flora normal de la piel, en áreas ricas en lípidos. Los
miembros de este género son capaces de existir tanto en forma de levadura (Figura 1) y
forma micelial; como levaduras crecen en la piel normal y en los cultivos. Algunos grupos de
trabajo en micología han tenido éxito en inducir la forma micelial in vitro utilizando una
variedad de medios de cultivo, aunque no todas las cepas de Malassezia aisladas con
capaces de realizar esta transformación.

Figura 1. Levaduras de Malassezia sp. Frotes de escamas. Tinción de Gram.

En 1995, Guillot y Gueho, luego de estudiar 104 cepas de Malassezia obteniendo la

secuencia de la subunidad de ARNr y el ADN nuclear, definieron siete (7) especies del
género: M. furfur, M sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. sloofiae y M.
pachydermatitis. Esta última especie no es causa frecuente de enfermedad humana, aunque
ha sido reportado como agente etiológico de canaliculitis, infección de heridas e infecciones
 26

sistémicas en recién nacidos prematuros. Es un patógeno importante de los animales,

produciendo dermatitis y otitis externa en un rango amplio de especies animales. Por lo
tanto, no se considera dentro de las especies de Malassezia patógenas para el ser humano.

El género Malassezia pertenece al reino Fungi, phylum Basidiomycota, clase

Hymenomycetes, orden Tremellales y familia Filobasidium uniguttulatum.

En la tabla 1 se muestran las características de las siete especies de Malassezia:

 27

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS SIETE ESPECIES DE MALASSEZIA

PRUEBA M. M. M. globosa M. slooffiae M. restricta M. obtusa M. furfur
sympodialis pachydertitis
Morfología y Elevada, Plana, lisa, Convexa Rugosa, Ligeramente Dura, lisa, Plana, lisa,
textura de la usualmente brillante, pálida, lisa, convexa, plegada, brillante pegajosa
colonia lisa, suave, suave suave, friable brillante brillante
friable
Color de la Crema De crema a Crema Crema a Crema a ante Crema Crema
colonia ante ante
Forma y Alargada, Ovalada, Cilíndrica, Esférica, 6-8 Cilíndrica, 6-8 Esférica, Cilíndrica, 4-
tamaño de las oval o globosa, 2,5-5 2,5-4 µm de µm de µm de oval 2-4 µm 6 µm
levadura esférica, 6 µm largo diámetro diámetro
µm
Patrón de Base amplia Tipo Base amplia, Base Base amplia Base Base amplia
conidiogénesis sympodial cicatriz estrecha estrecha
pronunciada
Contenido de 66,4 62,2 55,6 53,5 68,7 59,9 60,7
G+C (%)
Reacción a la + + V + + - +
catalasa
Reacción al + + + + + + +
DAB
Reacción a la + + + + + + +
ureasa
Crecimiento a Bueno Bueno Bueno Pobre Bueno Pobre Pobre
 28

37ºC
Crecimiento 40-41 40-41 40-41 38 40-41 38 38
máximo (ºC)
Uso de
fuentes de
lípidos
Tween 20 + - + - + - -
Tween 40 ó 60 + + + - + - -
Cremoforo V - V - - - -
Capacidad de - + V - - - +
utilizar
esculina
+, positivo; -, negativo; v, variable; DAB, Diazonido Azul B; Tween, Sorbitan Polioxietileno
 29

Las especies de Malassezia tienen reproducción asexual produciendo blastoconidias

de origen enterobásticas, monopolares que dejan una base al separarse. Las células madre e
hija están divididas por un septum y la célula hija se separa por fisión, dejando una cicatriz
o collarete a través del cuál emergen sucesivas células hijas.

La pared celular del género Malassezia es muy delgada en comparación con la de las
otras levaduras (cerca de 0,12 µm) y constituye del 26 al 37% del volumen celular. Los
principales componentes de la pared celular son: carbohidratos (~70%), proteínas (~10%)
y lípidos (15-20%), con pequeñas cantidades de nitrógeno y azufre. Esta pared tiene
múltiples capas. Además está presente una capa externa laminillar, “semejante a una
membrana” alrededor de la pared celular, con una porción media electrónicamente
transparente rodeada de dos líneas electrodensas. Esta capa laminillar parece jugar un papel
importante en la adhesión del microorganismo a la piel humana y a los catéteres.

Malassezia fermenta carbohidratos. Utiliza a los lípidos como fuente e carbono. No

requiere vitaminas, electrolitos u oligoelementos. Preferencialmente utiliza metionina como
fuente principal de azufre, pero también puede utilizar cistina o cisteína. Es capaz de utilizar
muchos aminoácidos, así como sales de amonios como fuente de nitrógeno. Aunque
normalmente crece in vitro bajo condiciones aeróbicas, es capaz de crecer bajo condiciones
microaerofílicas y anaeróbicas.

Para crecer en medios de cultivos, Malassezia requiere de la adición de ácidos grasos

con cadenas mayores de 10 carbonos. La fuente de lípidos influye en la composición de
lípidos del microorganismo, sugiriendo que los ácidos grasos no se utilizan como fuente de
energía, sino que son incorporados directamente en los lípidos celulares, sin ser
metabolizados. Se ha demostrado que los lípidos presentes en el cuero cabelludo son
capaces de llenar todos los requerimientos de lípidos del microorganismo.

Las especies de Malassezia elaboran un amplio rango de enzimas y metabolitos.

Tienen actividad lipolítica tanto in vivo como in vitro, indicando la producción de lipasas. Se
han descubierto por lo menos tres lipasas. In vitro, Malassezia también produce una
fosfolipasa, la cual es capaz de liberar ácido araquidónico. Debido a que los metabolitos del
ácido araquidónico están implicados en la inflamación de la piel, se ha sugerido que este es
el mecanismo que utiliza para disparar los procesos inflamatorios. También se ha
demostrado la producción de una lipooxigenasa. La producción de lipoperoxidasas puede
dañar las membranas celulares y consecuentemente interferir con la actividad celular,
 30

mecanismo que se ha propuesto que una de las causas de las alteraciones de la

pigmentación que se presentan en la Pitiriasis Versicolor.

3.- Distribución de las especies de Malassezia en la piel normal

Las especies de Malassezia son miembros de la flora comensal normal de la piel y se

pueden aislar de las áreas ricas en sebo de la piel, particularmente el pecho, la espalda y la
cabeza. Diversos estudios han demostrado que la mayor densidad de población se encuentra
en el pecho, oído, espalda alta, frente y mejillas. Hay discretas diferencias entre los sexos,
con una mayor densidad de la espalda baja y la región glútea de los hombres.

La densidad de las especies de Malassezia disminuye con la edad, probablemente

debido a la reducción de los lípidos en la piel. Las tasas de colonización en los niños están
sujetas a controversia. Un estudio realizado en niños de 2 meses a 14 años no aisló ninguna
especie. Otro estudio encontró tasas de densidad del 74%en el cuero cabelludo, 93% en la
espalda y del 87% en la frente de niños sanos. En general, los portadores de Malassezia se
incrementan en la pubertad, relacionado con el incremento de la actividad de las glándulas
sebáceas que ocurren a esa edad. La aparición de fungemia en recién nacidos prematuros
con catéteres para hiperalimentación parenteral ha llevado al estudio de las tasas de
colonización en recién nacidos prematuros y a término. Las tasas registradas van desde un
37 al 100% en recién nacidos hospitalizados. Algunos factores como baja edad gestacional,
peso bajo al nacer y prolongados períodos de hospitalización pueden predisponer a la
colonización en este grupo.

4.- Enfermedades cutáneas

4.1.- PITIRIASIS VERSICOLOR (PV)

4.1.1- Definición: Es una micosis superficial (afecta al estrato córneo de la

piel), caracterizada por la presencia de máculas o placas descamativas hipocrómicas o
hipercrómicas que afectan habitualmente el tórax. Habitualmente se presenta en individuos
con ciertos factores predisponentes en donde tiene una evolución crónica, por lo que algunos
autores consideran una micosis oportunista.

4.1.2.- Etiología: Bajo influencia de factores exógenos o endógenos

predisponentes, ocurre la conversión de la forma en levadura, habitante normal de la piel a
 31

la forma micelial, la cual es capaz de invadir el estrato córneo, penetrando tanto entre y a
través de los corneocitos; por lo que se considera una enfermedad endógena y no una
enfermedad contagiosa.

Las especies más frecuentemente aisladas en estudios realizados en diferentes partes

del mundo son: M. sympodialis, M. globosa y M. furfur. Los factores predisponentes
identificados son: susceptibilidad genética, enfermedades o infecciones crónicas (diabetes,
EBOC, TBC), desnutrición, embarazo, inmunosupresión por niveles plasmáticos elevados de
cortisol o uso de esteroides exógenos, infección VIH/SIDA, transplantados renales y de
médula ósea, temperatura ambiental alta y alta humedad.

En los estudios realizados investigando las alteraciones de la inmunidad en la PV, no

se ha demostrado alteración dela inmunidad humoral. A pesar de que estudios iniciales
sugirieron una deficiencia de la inmunidad celular, otros grupos de estudios no han tenidos
los mismos hallazgos, además, algunos grupos de trabajo han encontrado hiperreactividad a
Malassezia en los pacientes con PV.

4.1.3.- Epidemiología: Pitiriasis Versicolor es una enfermedad cosmopolita,

pero su prevalencia es mayor en los países tropicales con altas temperaturas y alta
humedad. Se ha reportado prevalencias tan altas como del 50% en Samoa Tropical y tan
baja del 1.1% en Suiza. En nuestro país, en trabajos realizados en las zonas costeras del
estado Falcón, se ha reportado una prevalencia del 15,52%. En relación al grupo étnico,
aunque las alteraciones de la pigmentación de la piel son más evidentes en los individuos
con piel oscura, no hay diferencias significativas entre los diferentes grupos étnicos.
Pitiriasis Versicolor es más frecuente después de la pubertad; la aparición antes de la
pubertad y después de los 65 años es rara, debido a la menor producción de la actividad de
las glándulas sebáceas en los extremos de la vida. En nuestro país se ha reportado una
mayor frecuencia en el grupo etario de 12 a 19 años. En relación al género afectado, en
nuestro país es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino.

4.1.4.- Manifestaciones clínicas: Se ha descrito dos formas clínicas de Pitiriasis

Versicolor. La forma más común de la enfermedad se caracteriza por la presencia de varias
máculas o placas hipocrómicas o hipercrómicas, bien delimitadas, ligeramente
descamativas, de forma redondeada u ovales en pecho y espalda, con extensión ocasional al
abdomen y al cuello. La descamación abundante de las lesiones cuando se raspan
suavemente se considera patognomónico y recibe el nombre de Signo de Besnier. Las
 32

lesiones tienden a coalescer formando imágenes mapiformes (Figuras 2, 3, 4, 5). Esta forma
clínica es más evidente cuando ocurre la exposición al sol, ya que la piel afectada no se
broncea. En algunos pacientes las lesiones son ligeramente pruriginosas, pero esto no es
común.

Se ha tratado de explicar la existencia de lesiones hipocrómicas por la producción por

parte del hongo de ácido azelaico que inhibe la producción de melanina, filtración de la luz
UV por la reproducción del organismo en la piel, un bloqueo de la transferencia de
melanosomas a queratinocitos o por la acción de la lipooxigenasa. Algunos grupos han
sugerido que la hiperpigmentación es debido a la activación de la inflamación, aumentando
el grosor de la piel o por el gran número de organismos en la piel, pero no se ha demostrado
ninguno de estos mecanismos.

La otra forma clínica tiene una distribución diferente, afectando las zonas de flexión,
la cara o áreas aisladas de las extremidades. Esta forma clínica es más común en individuos
inmunocomprometidos.

Figura 2
Figura 3
 33

Figura 4 Figura 5

Figuras 2, 3, 4, 5. Pitiriasis Versicolor

4.2.- FOLICULITIS

La foliculitis por Malassezia es una enfermedad crónica caracterizada por pápulas

foliculares y pústulas localizadas primariamente en la parte superior del tronco y los
miembros superiores. Bajo la influencia de ciertos factores, tales como el uso de antibióticos,
leucemia, embarazo, SIDA, síndrome de Down, enfermedad de Hodgkin, diabetes, trasplante
renal y de corazón. Es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos y en los países
tropicales. La foliculitis se puede explicar por una extensión del crecimiento de la forma en
levadura en el folículo piloso. La inflamación puede ser debida a la liberación de ácidos
grasos libres por la acción de la lipasa del hongo o por la oclusión del folículo piloso con el
consiguiente crecimiento excesivo del hongo. El diagnóstico se realiza por la presencia de un
individuo inmunocomprometido de pápulas y pústulas pruriginosas como sintomatología
predominante, por el examen microscópico directo y por la respuesta al tratamiento
antimicótico, el cual es dramático. Se ha conseguido buena respuesta con tratamiento tópico
o por vía oral con itraconazol o fluconazol en casos difíciles. Las lesiones tienen a reaparecer
al suspender el tratamiento, por lo que es necesario utilizar un esquema profiláctico, tal
como un tratamiento tópico una o dos veces a la semana.
 34

Figura 6. Foliculitis por Malassezia

4.3.- DERMATITIS SEBORREICA

La relación entre Dermatitis Seborreica (DS) y la caspa con Malassezia está todavía
en controversia. DS se presenta clínicamente como áreas inflamadas eritematosas y
descamativas del cuerpo rico en glándulas sebáceas como el cuero cabelludo, la cara y la
parte superior del tronco (Figura 7, 8 y 9), mientras la caspa es la descamación no
inflamatoria confinada al cuero cabelludo. Las lesiones de DS ocurren principalmente en los
párpados, surco nasolabial, mejillas y las regiones esternal e interescapular. Su incidencia
en la población normal es del 1 al 3%, mientras que en pacientes con infección VIH/SIDA su
frecuencia es mucho mayor, variando del 30 al 83% de los casos. También es más frecuente
en pacientes con Pitiriasis Versicolor, enfermedad de Parkinson, lesiones espinales,
depresión o en pacientes que reciben tratamiento con PUVA. En individuos
inmunocompetentes, DS tiende a aparecer después de la pubertad y se comporta como una
dermatitis crónica con recaídas en la presencia de situaciones estresantes. En pacientes con
SIDA puede ser más severa y refractaria al tratamiento. Aunque ningún estudio ha
demostrado la relación etiológica entre Malassezia y estas patologías, los estudios de eficacia
clínica de varios antimicóticos tienen un peso considerable en el papel de Malassezia y DS y
caspa. La mayoría de estos estudios demuestra la mejoría de estas patologías con el uso de
antimicóticos.
 35

Figura 8
Figura 7

Figura 9

Figuras 7, 8, 9. Dermatitis seborreica

4.4.- DERMATITIS ATÓPICA

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria y crónica de la piel cuya

etiología es aún desconocida. Los síntomas iniciales de la DA y sus exacerbaciones pueden
ser inducidos por stress emocional, infecciones, irritantes mecánicos o químicos, sudoración
y alérgenos. Los alérgenos implicados incluyen alimentos; aeroalergenos tales como polen o
el ácaro del polvo casero (Dermatophagoides) y alérgenos de organismos comensales o
patógenos de la piel. Debido a que la función de barrera de la piel está deteriorada en DA, y
el intenso prurito origina extensas excoriaciones, los antígenos de los microorganismos
 36

presentes en la piel tienen una alta probabilidad de entrar en contacto con el sistema
inmune y originar una respuesta alérgica. Estos pacientes habitualmente tienen altos niveles
de IgE, el cuál es importante indicador de atopia. La DA de cara y cuello que afecta a
individuos adultos es la que se ha relacionado con Malassezia, los cuales mejoran con el uso
de Ketoconazol.

5.- Enfermedades sistémicas

5.1.- PERITONITIS

La primera vez que Malassezia se asoció con una infección profunda fue en 1979,
cuando fue aislado de un paciente sometido a diálisis peritoneal ambulatoria quien desarrolló
peritonitis. Después de varios episodios de peritonitis “estéril”, en cultivos suplementados
con lípidos del líquido de diálisis peritoneal, creció Malassezia. Desde este reporte inicial, por
lo menos otros tres casos han sido reportados en pacientes que reciben diálisis peritoneal
ambulatoria.

5.2.- FUNGEMIA RELACIONADA CON CATÉTERES

La fungemia relacionada con el uso de catéteres para hiperalimentación parenteral ha

sido reportado en recién nacidos prematuros con una variedad de condiciones subyacentes.
Hasta la fecha, solo se ha reportado M. furfur y M. pachydermatitis como causa de
enfermedad sistémica. La fungemia también ha sido reportada en niños y adultos
inmunocompetentes o inmunocomprometidos que reciben hiperalimentación parenteral. En
la mayoría de los casos el tratamiento antimicótico es inútil porque los microorganismos
están embebidos en una masa de fibrina en la superficie interna del catéter que los protege
haciéndolos inaccesibles a los antimicóticos.

6.- Métodos diagnósticos

En Pitiriasis Versicolor el diagnóstico se realiza a través del cuadro clínico

característico, la fluorescencia bajo la lámpara de Wood y el examen micológico directo. El
cultivo no es necesario para el diagnóstico para identificar la especie de Malassezia.
 37

6.1.- Lámpara de Wood. Al ser expuestas las lesiones de PV bajo la luz fluorescente
oscura que emite esta lámpara, se observa una fluorescencia verde-amarillenta
característica.

6.2.- Examen micológico directo. La técnica utilizada en nuestro medio es la de

“Scotch-tape” utilizando cinta plástica transparente, descrita por el Dr. Dante Borelli. Un
trozo de cinta aproximadamente 10 cm se adhiere sobre el área sospechosa, ejerciendo
cierta presión. Luego se separa con un movimiento rápido colocándola sobre la superficie de
una lámina porta-objeto, previamente identificada, posteriormente este material se aclara
con KOH al 10% y coloreado con tinta Parker azul (se utiliza una mezcla a partes iguales de
KOH y tinta Parker), colocándose esta mezcla por inhibición. Finalmente, se realiza el
examen microscópico directo para observar las estructuras típicas de la forma patógena que
son blastoconidias redondeadas y ovaladas con fragmentos de hifas tabicadas
(cuando las blastoconidias son redondeadas se les llama “imagen en racimo de uva”).

Figura 10 Figura 11

Figuras 10 y 11. Examen micológico directo de Pitiriasis Versicolor.

6.3.- Examen micológico indirecto. El cultivo no es necesario para realizar el

diagnóstico de Pitiriasis Versicolor, ya que la observación de las estructuras características
en el examen micológico directo es suficiente, además que produce falsos positivos por ser
Malassezia parte de la flora normal comensal de la piel. El cultivo es necesario para
identificar la especie aislada y actualmente se utiliza el medio propuesto por Leeming-
Notman que contiene bilis, glicerol, monoestereato de glicerol, Tween 60 y grasa completa
de leche de vaca. Al crecer la colonia, es sometida a las pruebas listadas en la tabla 1 para
esta forma identificar la especie.
 38

7.- Tratamiento

El medicamento de elección de PV es el ketoconazol por vía oral. Como se dijo

previamente al comportarse como una enfermedad oportunista que aparece en la presencia
de ciertos factores predisponentes, mientras estos factores persisten la enfermedad estará
activa, por lo que en estos casos luego de lograr la curación micológica, evidenciada con la
lámpara de Wood o con la cinta de Scotch, se debe mantener una terapia supresora o
profiláctica. Los antimicóticos tóxicos se utilizan en los niños y en las embarazadas (Tabla
2).

TABLA 2. DOSIS DEL KETOCONAZOL

Medicamento Ketoconazol. Es útil por vía oral como
tópica. Imidazólico de amplio espectro
que inhibe la síntesis del ergosterol.
Alcanza excelentes niveles en la piel con
una mínima dosis oral, al ser excretado
con el sudor. Se debe administrar en
ayunas y el día dela toma no se debe
bañar el paciente en las siguientes 24
horas.
Dosis en adultos 200 a 400 mg V.O. una vez a la semana
durante 4 semanas. Luego la misma dosis
quincenal por dos tomas. Al finalizar este
esquema, se realiza el control con
lámpara de Wood o micológico directo. Si
no hay evidencia de la micosis, y existen
factores predisponentes que no pueden
desaparecer, se indica una dosis mensual
de por vida.
Dosis en niños Oral: 3,3 a 6,6 mg/kg/día
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la droga, meningitis
micótica.
Interacciones La isoniacida puede disminuir la
biodisponibilidad, la coadministración
 39

puede disminuir los efectos del

ketoconazol o dela rifampicina, puede
aumentar el efecto de la warfarina, puede
aumentar la toxicidad de los esteroides y
de la ciclosporina (se debe ajustar la
dosis de ciclosporina), puede disminuir
los niveles de teofilina
Embarazo Clase C
Precauciones Es hepatotóxico, puede disminuir los
niveles séricos de los corticoesteroides, si
se administra en conjunto con antiácidos,
anticolinérgicos, bloqueadores H2, estos
medicamentos se administran 2 horas
antes del ketoconazol

8.- BIBLIOGRAFIA

1. Brooks GF, Butel JS. Orston LN, Jawetz E et al. Medical Microbiology. 19th ed. San
Francisco: Lange Medicalbook, 1991.
2. Emmons ChW, Binford ChH, Utz JP. Medical Mycology. 2nd ed. Philadelphia: Lea
Fibeger Ed., 1971. Farreras R. Medicina Interna 13ra ed. Madrid: Ed. Harcourt Brace,
1997.
3. Iglesias L. Tratado de dermatología. Madrid: Ed. Medicina 2000, 1994.
4. López R, Méndez LJ, Hernández F, Castañón R. Micología médica. 1ra ed. México D.F:
Ed. Trillas, 1995. McGinnis MR, Tilton RC. Agents of superficial mycoses. En: Howard
BJ, Keiser JF, Smith TF et al. Clinical and Pathogenic Microbiology. 2nd ed. St Louis:
Mosby Ed., 1994; 583.
5. Mims J, Playfair J, Roitt I et al. Microbiología Médica. 2da ed. España: Harcourt Brace
Ed., 1999.
6. Romero Cabello R. Microbiología y Parasitología Humana. Bases etiológicas de las
enfermedades infecciosas. 2da ed. México D.C.: Ed. Médica Panamericana, 1999.
 40

CAPITULO 3

TINEAS (TIÑAS) O DERMATOFITOSIS

ESQUEMA

1.- Definición 6.5.- Tinea pedis

2.- Etiología y ecología 6.5.1.- Forma interdigital
3.- Clasificación clínica 6.5.2.- Forma vesicular
4.- Epidemiología 6.5.3.- Forma crónica o
5.- Patogenia hiperqueratósica
6.- Formas clínicas 6.6.- Tinea manum
6.1.- Tinea capitis 6.7. Tinea unguis
A. Tinea capitis ectóthrix o 6.7.1.- Onicomicosis
en placa gris subungueal distal
B. Tinea capitis endóthrix o 6.7.2.- Onicomicosis
en puntos negros superficial blanca
C. Querión de Celso 6.7.3.- Onicomicosis
D. Reacción ide subungueal proximal
6.2.- Tinea barbae 7.- Diagnóstico
6.3.- Tinea corporis 7.1.- Examen micológico directo
6.4.- Tinea cruris 7.2.- Cultivo
8.- Tratamiento
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1.- Definición

Son infecciones de los tejidos queratinizados (estrato córneo de la epidermis, pelos y

uñas) producidas por un grupo especializado de mohos llamados dermatofitos (Micosis
Superficial). En general estos agentes etiológicos no invaden las otras capas de la piel, pero
en alguna ocasión pueden invadir originando la formación de granulomas.

2.- Etiología y ecología

Las tiñas o dermatofitosis son causadas por un grupo de mohos septados y hialinos
que son capaces de parasitar y utilizar como fuente de nutrientes a las estructuras
queratinizadas de los seres humanos y de los animales. Estos agentes etiológicos se
clasifican en tres géneros anamorfos: Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton, Clase
Hyphomycetes, Phylum Deuteromycota. Esta clasificación se basa en las características de
las macroconidias producidas en el medio de cultivo. Actualmente se conocen 41 especies de
dermatofitos, de las cuales 11 son las responsables de la mayoría de las infecciones a nivel
mundial. Las formas teleomorfas (con reproducción sexual o estado perfecto) de estos
mohos se clasifican en el género Arthroderma, Orden Onygenales, Phylum Ascomycota. Se
conoce el estado perfecto de 23 especies de dermatofitos.

Los dermatofitos se dividen en tres grupos dependiendo de su hábitat natural:

Antropofílicos, Zoofílicos y Geofílicos (tabla 1). Los reservorios naturales de las especies
antropofílicas son los seres humanos, mientras que de las zoofílicas y geofílicas son los
animales y el suelo, respectivamente. Sin embargo, los tres grupos causan infecciones en
los humanos. Usualmente Microsporum invade la epidermis y el pelo, excepcionalmente las
uñas, E. flocossum afecta la piel y uñas pero no el pelo. En cambio, Trichophyton logra
desarrollarse en todas las estructuras queratinizadas.

Tabla 1. ECOLOGÍA DE LOS DERMATOFITOS

ANROPOFÍLICOS ZOOFÍLICOS GEOFÍLICOS

E. flocossum M. canis M gypseum
M audounii M. gallinae M. fulvum

T. mentagrophytes T. mentagrophytes var. M. nanum

var interdigitale Mentagrophytes
 42

T. rubrum T. mentragrophytes var T. ajelloi

verrucosum
T. schoenleinii T. verrucosum T. terrestre

T. tonsurans T. equinum

T. violaceum M. equinum

3.- Clasificación clínica

Las lesiones se clasifican de acuerdo con el sitio comprometido, usando la palabra latina
“tinea” seguida por el área corporal afectada. De esta forma,
 Tinea capitis es la infección del cabello,
 Tinea corporis es la infección de la piel glabra (libre de pelo) de cara, tronco y
extremidades,
 Tinea manum y Tinea pedis, son la infección de las palmas, plantas y de los espacios
interdigitales,
 Tinea cruris es la infección de la región inguinal,
 Tinea barbae es la infección del área de la barba y del cuello,
 Tinea unguis es la infección de las uñas de las manos y de los pies.

Estas lesiones varían en su evolución (subagudas o crónicas), en el aspecto clínico y

grado de respuesta inflamatoria. Además, diferentes especies de dermatofitos pueden
producir lesiones clínicamente idénticas y una única especie puede comprometer muchos
sitios anatómicos. En la tabla 2 se nombran los principales agentes etiológicos de las
diferentes formas clínicas.

Tabla 2. TINEAS: FORMAS CLÍNICAS Y AGENTES ETIOLÓGICOS

FORMAS CLÍNICAS DERMATOFITOS
Tinea capitis M. canis
M audouinii
T. tonsurans
Tinea barbae T. mentagrophytes var
granulosum
T. verrucosum
T. rubrum
T. violaceum
 43

Tinea corporis M. canis

T. rubrum
T. mentagrophytes
Tinea cruris E. floccosum
T. rubrum
T. mentagrophytes
Tinea pedis T. rubrum
T. mentagrophytes var.
interdigitale
E. floccosum
Tinea manum T. rubrum
E. floccosum
T. mentagrophytes
Tinea unguis T. rubrum
T. mentagrophytes

4.- Epidemiología

Los dermatofitos aunque son cosmopolitas, son más frecuentes en los climas
tropicales y húmedos. Algunos agentes como T. rubrum y M. canis son de amplia
distribución pero otros exhiben notorias limitaciones geográficas. Por ejemplo, M. audouinii
es causa frecuente de tinea capitis en Norteamérica, no se reporta regularmente en los
países tropicales. Varias especies se aíslan frecuentemente en América Latina (M. canis, M.
gypseum, T. rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes); otras como T. equinum, T.
verrucosum, T. schoenleinii y M. fulvum en forma esporádica, y otras son geográficamente
restringidas (T. concentricum). Aunque estas micosis se presentan habitualmente en
individuos inmunocompetentes, cuando afectan individuos inmunocomprometidos originan
lesiones extensas y de curso subagudo.

Las tiñas se transmiten por vía indirecta por medio de pelos y de epitelio parasitado
desprendidos más que por contacto corporal directo. El uso de instrumentos de barbería y
de peluquería contaminados como peines y cepillos, el intercambio de sombreros y gorras, el
contacto con espaldares de asientos de cines y teatros y de otros muebles, son métodos
comunes de transmisión de tiña capitis. La evidencia epidemiológica indica que las tiñas
producidas por E. floccosum, T. violaceum o T. schoenleinii se pueden transmitir de persona
a persona al compartir toallas o ropa. La principal fuente de tinea pedís es el suelo
 44

contaminado de los baños del hogar o de sitios públicos y de los cuartos de armarios. Se
conoce del contacto directo como medio de transmisión de ciertas tiñas. T. concentricum, se
transmite de la madre enferma al niño prontamente después del nacimiento. Los humanos
se infectan con los dermatofitos zoofílicos al estar en contacto directo o indirecto con ciertos
animales domésticos o raramente con animales salvajes. Los perros y los gatos son las
principales fuentes de infección humana con M. canis. Se conoce que las ratas y los ratones
del campo son fuente de infección humana con dermatofitos zoofílicos como T.
mentagrophytes var. mentagrophytes. Aunque los dermatofitos geofílicos son prevalentes en
el suelo, el humano raramente se infecta con estos dermatofitos por contacto directo con el
suelo. La infección humana con estas especies a menudo se origina de animales infectados.

Es evidente que todas las personas durante su vida entran en contacto con los
dermatofitos y, que solo un pequeño porcentaje se enferma. Esto ha llevado a que los
investigadores concluyan que las dermatofitosis no son enfermedades contagiosas. Deben
existir otros factores asociados como el calor, la humedad, el roce, la maceración, la
oclusión la producción de CO2 y el uso de ropa interior ceñida al cuerpo que favorezcan la
implantación y el crecimiento de los dermatofitos, así como sobrepasar las barreras de
defensa del huésped.

La edad y el género tienen alguna relación con determinadas dermatofitosis; así, la

tinea capitis, salvo la fávica, es más común en niños que en adultos, mientras que las tiñas
cruris, pedís y unguis exhiben el fenómeno inverso. La tinea barbae es una enfermedad
exclusiva del sexo masculino. La tinea cruris es más común en el sexo masculino. Diversos
factores influyen en la incidencia de las dermatofitosis; la tinea pedís es más frecuente si
hay pie plano o cuando se usa calzado que no permite la ventilación.

5.- Patogenia

El desarrollo y la extensión de la infección dependen de factores de virulencia del

dermatofito, del sitio afectado y de la resistencia del huésped. El microorganismo debe
superar la resistencia física e inmune para adherirse, colonizar y obtener los nutrientes
necesarios. La piel actúa como una barrera física al tener múltiples capas resistentes, y
además, la luz ultravioleta, la competencia que ejerce la flora bacteriana, el pH y la escasa
humedad hacen difícil la colonización fúngica. Aún cuando en el estrato córneo no existe un
sistema inmune específico, los mecanismos de defensa de la epidermis y de la dermis
contribuyen a eliminar el hongo y a impedir su extensión a tejidos viables. In vitro, las
 45

artroconidias (la forma evolutiva infectante), se adhieren a los queratinocitos, germinan y

las hifas producidas penetran a través del estrato córneo y dañan la capa de corneocitos; a
medida que crecen aumentan la adherencia y la producción de enzimas (queratinasa,
elastasa, colagenasa) explicando la extensión de la lesión. En piel intacta las hifas progresan
desde el estrato córneo hasta la capa granulosa de la epidermis. La piel y sus apéndices
contienen sustancias que limitan la germinación y el crecimiento de las hifas, como son los
ácidos grasos saturados del cuero cabelludo de los adultos y en la piel, lípidos (esfingonina,
esfingosina, dimetilesfingosina y estearilamina) que actúan como antifúngicos. Para
sobrevivir los dermatofitos deben evitar o inhibir la respuesta inmune del huésped. Las
células inflamatorias son atraídas a la piel por diferentes mecanismos.

Los dermatofitos producen metabolitos quimiotácticos y activadores del complemento

por la vía alterna liberando C3a y C5a; así mismo, las células del huésped en respuesta al
estímulo producen leucotrieno B4 e interleuquinas proinflamatorias como Il-8. Los
neutrófilos y los macrófagos pueden destruir el hongo por vía oxidativa dependiente de
radicales de oxígeno y de mieloperoxidasa o por mecanismos no oxidativos de los gránulos.
La inflamación y el infiltrado celular en la epidermis y dermis controlan el progreso del
hongo a capas profundas. La inflamación también lleva a la producción de factores de
crecimiento que estimulan la proliferación y queratinización de la epidermis, promoviendo la
eliminación del hongo al incrementar la descamación. Las tiñas son más extensas, crónicas y
con escasa respuesta inflamatoria en los pacientes con defectos inmunológicos, indicando
que la respuesta inmune es importante en el control y en la evolución. Los dermatofitos
producen más de 30 antígenos, con dos grupos principales.
En el primero, compuesto por glicoproteínas, la fracción proteica estimula la
inmunidad celular (Th1) y el polisacárido la humoral (Th2). En el segundo grupo de
antígenos, constituido por queratinasas que le permiten al dermatofito utilizar la queratina,
induce inmunidad celular (Th1) evidenciable con pruebas de hipersensibilidad retardada,
linfotransformación y producción de citoquinas. La producción de anticuerpos no limita la
infección, en cambio, la inmunidad celular puede estar directamente relacionado dado que
sus citoquinas median la inflamación aguda, la proliferación de la piel y la destrucción de la
barrera epidérmica, con alteración de la descamación, la filtración de factores como
transferrina, calpotrectina, alfa2macroglobulina y la migración de células inflamatorias o de
sus productos hacia el estrato córneo, impidiendo el progreso de la infección al tejido viable
y disminuyendo la cantidad del dermatofito en la superficie y la extensión de la lesión. En
estos casos la hipersensibilidad retardada a la prueba cutánea con tricofitina es altamente
reactiva. Por el contrario, la dermatofitosis crónica y recurrente está asociada a respuesta
 46

cutánea a la tricofitina baja o ausente y altos niveles de IgE. Puesto que del 10 al 20% de la
población general tiene dermatofitosis crónica, este defecto inmune es frecuente. Las
características de la lesión también son reguladas por el dermatofito. Así, el manán dela
pared celular inhibe la inflamación y la proliferación in vitro de linfocitos frente a la
tricofitina, siendo el manán de T. rubrum más inhibitorio que el de M. canis; los niveles de
Il-1a liberados por queratinocitos son mayores frente a T. mentagrophytes que a T. rubrum;
T. rubrum produce sustancias que destruyen factores séricos quimiotácticos, en tanto que T.
mentagrophytes libera factores quimiotácticos análogos a los bacterianos. Estos resultados
están de acuerdo con el carácter más inflamatorio de las lesiones asociadas a T.
mentagrophytes y a M. canis y, más crónico y menos inflamatorio y a veces desapercibido y
recurrente de T. rubrum.

6.- Formas clínicas

Las diferentes especies de dermatofitosis producen un número bien definido de

síndromes clínicos. Sin embargo, la misma especie puede estar implicada en la producción
de diferentes enfermedades sintomáticas, dependiendo del sitio anatómico afectado.

6.1.- TINEA CAPITIS

Es la infección del cuero cabelludo producida por dermatofitos. La tiña capitis se
clasifica en dos grandes grupos: tonsurante y no tonsurante o tinea favosa. Esta última
se presenta casi exclusivamente en los países del mediterráneo y es producida por T.
schoenleinii. Se caracteriza por una evolución crónica de años y una lesión típica constituida
por costras amarillas, en forma de cúpula que se levantan por encima del cuero cabelludo y
son atravesadas por cabellos de longitud normal. La infección persiste hasta la vida adulta,
particularmente en mujeres.

La tinea capitis tonsurante es la dermatofitosis más frecuente en la niñez,

principalmente entre los 5 y 10 años de edad; a partir de los 11 años se observa un
descenso pronunciado de los casos por la presencia de ácidos grasos de cadena media (C8-
C12) en la secreción sebácea post-puberal que tienen una acción micotóxica sobre los
dermatofitos. Es más frecuente en el sexo masculino (5-3:2) que en el femenino. La tinea
capitis es transmitida por humanos (dermatofitos antropofílicos) o de animales (dermatofitos
zoofílicos). T. tonsurans y M. audouinii se asocian con infecciones antropofílicas y M. canis
se asocia con infecciones zoofílicas. En las infecciones por Microsporum puede ocurrir
curación espontánea que habitualmente sucede durante o después de la pubertad. La
 47

infección por Trichophyton puede persistir hasta la edad adulta. La frecuencia de los
diferentes agentes etiológicos varía de un sitio a otro del mundo, e inclusive en una misma
región con el transcurso de los años. La costumbre de los niños de compartir peines y
gorras, además de la costumbre de no lavarse el cuero cabelludo, se ha asociado con la
aparición de casos por dermatofitos antropofílicos en miembros de la misma familia.
Adicionalmente, el 34% de los contactos hogareños de los niños con tinea capitis son
portadores asintomáticos de la infección.

La tinea capitis se inicia en el cuero cabelludo, al extenderse penetra al folículo piloso e

invade la vaina del cabello hasta la corteza, llegando a la zona queratinizada del bulbo; con
el tiempo las hifas se fragmentan en artroconidias. El examen directo de los cabellos
dañados al microscopio revela dos tipos de invasión: a) ectóthrix (M. canis, M. audouinii, M
gypseum), y b) endóthrix (T. tonsurans, T. violaceum). En todos los casos el hongo invade
el interior del pelo hasta la corteza donde se observan hifas y artroconidias. Adicionalmente
en el ataque ectóthrix, hay daño de la cutícula y el pelo se recubre de artroconidias.

A) Tinea capitis ectóthrix o en placa gris

En nuestro país es producida principalmente por M. canis (zoofílico) por lo tanto el
contacto con perros y gatos caseros es el antecedente epidemiológico relevante. Se
caracteriza por placas de pseudoalopecia con diferentes grados de inflamación y formación
de costras. En la mayoría de los casos no hay prurito. El cabello tiene una apariencia
grisácea, descolorida y despulida y se parte pocos milímetros por encima del cuero
cabelludo. Las lesiones aumentan poco a poco de tamaño y número y tienden a coalescer. El
término “placa gris” se refiere a las zonas de pseudoalopecia con ausencia de inflamación
(Figura 1). La pseudoalopecia tiende a ser transitoria. Cuando se examina con la lámpara de
Wood, el pelo parasitado muestra una fluorescencia verde brillante característica que
habitualmente se extiende más allá del área sintomática (Figura 2).
 48

Figura 1. Tiña en placa gris (microsporosis) en un niño afroamericano

Figura 2. Lámpara de Wood evidenciando infección por M. canis

B) Tinea capitis endóthrix o en puntos negros

Es producida por dermatofitos antropofílicos. En Venezuela el agente más
frecuentemente aislado es T. tonsurans. El cabello infectado se debilita de tal forma que se
parte a ras del orificio folicular, otros se enrollan antes de salir, originando los caraterísticos
puntos negros. Las zonas de pseudoalopecia son pequeñas, con mínima reacción
inflamatoria y habitualmente contienen 2 ó 3 cabellos infectados en el área afectada. Las
lesiones son múltiples, numerosas y dispersas en el cuero cabelludo. Son comunes las
infecciones crónicas y persisten en la vida adulta. Los cabellos infectados no muestran
fluorescencia con la lámpara de Wood.
 49

Figura 3. Tinea capitis con ataque endóthrix o en puntos negros

C) Querión de Celso (tinea capitis inflamatoria)

Es la forma inflamatoria de la tinea capitis. La palabra querión viene del griego que
significa panal, miel o cera de abeja, en un intento por describir su aspecto clínico, es
originada principalmente por organismos zoofílicos, como M. canis o geofílicos como M.
gypseum. En estos casos la reacción tisular es intensa. Clínicamente se presenta como una
placa única, bien circunscrita, saliente en casquete de esfera, blanda al tacto, dolorosa, que
supura pus por las costras (Figura 4). Algunos cabellos se desprenden espontáneamente.
Puede ocurrir sobreinfección bacteriana secundaria, la que va seguida de adenopatías,
malestar y fiebre. A pesar de su aspecto clínico más severo, el querión cura más
rápidamente (a veces, espontáneamente) que la tinea capitis no inflamatoria dejando áreas
de alopecia permanente en unos pocos casos. Últimamente se han descrito casos producidos
por T. mentagrophytes var. mentagrophytes (zoofílico), teniendo como antecedente el
contacto con conejos domésticos.

Figura 4. Querión de Celso

 50

D) Reacción ide: es una manifestación alérgica de infección en un sitio distante y

las lesiones están libres del agente etiológico. Se presenta como lesiones vesículas
agrupadas, tensas, pruriginosas y algunas veces dolorosas que aparecen en el tronco en el
caso de tinea capitis y en dedos de manos y palmas cuando la lesión primaria es tinea pedis.

6.2.- TINEA BARBAE

Es una dermatofitosis que está limitada al área de la barba de la cara y el cuello y
ocurre casi exclusivamente en adolescentes mayores y adultos masculinos. La presentación
clínica incluye lesiones inflamatorias tipo querión (Figura 5) y placas no inflamatorias
semejantes a la tinea corporis (Figura 6). En esta forma clínica, el pelo es invadido por el
hongo, semejando a la tinea capitis. Es producida por más frecuentemente por dermatofitos
zoofílicos (T. mentagrophytes var. granulosum y T. verrucosum). Entre los antropofílicos los
dermatofitos más frecuentes son T. rubrum y T. violaceum. Presenta dos variedades clínicas,
la forma inflamatoria, es causada por los dermatofitos zoofílicos. Esta variedad es llamada
querión y es la forma más frecuente de presentación. La forma no inflamatoria, es causada
por los dermatofitos antropofílicos. Semeja a la tinea corporis, con la formación de placas
eritematosas que muestran un borde activo compuesto de pápulas, vesículas y costras. Los
pelos se rompen cerca de la piel o están incrustados en la piel.

Figura 5. Tinea barbae tipo querión

 51

Figura 6. Tinea barbae tipo placa

6.3.- TINEA CORPORIS

Es la dermatofitosis de la piel glabra (desprovista de pelo). Comienza como máculas
rojas o pápulas que evolucionan a placas que pueden ser únicas o múltiples o confluentes
con un borde elevado eritematoso, circinado, con pápulas o vesículas y el centro de la lesión
cicatrizado o en vías de cicatrización (Figuras 7 y 8). Las placas pueden aparecer en la cara,
nuca, tronco, miembros superiores y miembros inferiores. Las lesiones pueden ser
asintomáticas o ligeramente pruriginosas. En los niños es producida por M. canis
(dermatofito zoofílico). En los adultos predominan los dermatofitos antropofílicos siendo T.
rubrum el más frecuente, seguido por E. floccosum.

Figura 7. Tinea corporis

 52

Figura 8. Tinea corporis

En los pacientes inmunosuprimidos con defectos de la inmunidad celular, la tinea

corporis se presenta con lesiones extensas con escasa respuesta inflamatoria.
Granuloma de Majocchi. Es una perifoliculitis nodular granulomatosa debido a una
infección dermatofítica. Ocurre frecuentemente en mujeres jóvenes que frecuentemente
afeitan sus piernas. Habitualmente es producido por T. rubrum y T. violaceum. Desde el
punto de vista inmunológico el granuloma de Majocchi es visto como una respuesta inmune
tipo IV con la formación de granuloma de cuerpo extraño. El uso de esteroides potentes,
especialmente oclusivos en lesiones preexistentes de tinea corporis puede predisponer a
esta forma clínica (Figura 9)
.

Figura 9. Granuloma de Majocchi

6.4.- TINEA CRURIS

Es la infección del área inguinal. Es más común en adultos del sexo masculino. Se
presenta como placas eritematosas, pruriginosas, bilaterales que ocurren en el área crural y
la parte superior de los muslos, que en algunos casos se puede extender a la región glútea y
 53

al abdomen. El pene y el escroto no son afectados, si lo están se trata de una candidiasis

cutánea. Las placas tienen un área central clara y un borde eritematoso. Las lesiones
habitualmente son muy pruriginosas. El calor, la humedad, la fricción y la maceración son
factores predisponentes para la aparición de la tinea cruris. Habitualmente se asocia con
obesidad, actividad física extenuante y altas temperaturas. El uso de ropa apretada es otro
factor asociado a su aparición. Comúnmente se acompaña de tinea pedis. Los dermatofitos
más frecuentes en su aparición son T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccosum.

Figura 10. Tinea cruris

6.5.- TINEA PEDIS

Es la más frecuente de las dermatofitosis. Según Rippon, el 70% de la población
mundial en algún momento de su vida padecerá de esta forma clínica. Es rara en individuos
que no utilizan calzado. El uso de calzado oclusivo con la consiguiente hiperhidrosis y
maceración suministra el medio más favorable para el desarrollo de esta micosis. T. rubrum
es el dermatofito más prevalente a nivel mundial. Además puede ser producido por T.
mentagrophytes var. interdigitale y E. floccosum. La incidencia de tinea pedis aumenta con
la edad. La mayoría de los casos aparecen después de la pubertad. Es más común en el sexo
masculino.

Presenta tres formas clínicas:

6.5.1.- Interdigital: es la forma que caracteriza a la tinea pedis. Se

caracteriza por fisuras, maceración, descamación y prurito que afecta principalmente al
cuarto espacio interdigital. Habitualmente es unilateral (Figura 11). Se puede extender a las
zonas aledeñadas (dorso de los dedos, cojinete y plantas). Se puede infectar
 54

secundariamente con bacterias como Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. y otras. Se

ha observado que las fisuras son puerta de entrada de bacterias que producen erisipela del
miembro inferior.

6.5.2.- Forma vesicular: vesículas dolorosas y pruriginosas, más frecuentes

en el empeine y la superficie plantar anterior caracterizan esta forma clínica. Las vesículas
pueden contener líquido claro o purulento. Luego de la ruptura persiste una base
eritematosa, descamativa (Figura 12). Es la forma clínica que se acompaña de reacción ide.
Se puede complicar con la diseminación de lesiones vesiculopustulares acompañadas con
una infección bacteriana secundaria. Celulitis, linfangitis, fiebre y malestar general pueden
presentarse en esta infección.
6.5.3.- Forma crónica o hiperqueratósica: es conocida en nuestro medio
como “talón de lavandera”. Se presenta como eritema descamativo, asintomático o
pruriginoso con discreta descamación que afecta las plantas de ambos pies (Figura 13). No
afecta el dorso del pie pero se puede extender a las caras laterales de los pies que se
presentan eritematosos, cubiertos de escamas secas, infrecuentemente de ampollas y
pústulas. Esta distribución es conocida como “pie en mocasín”.

Figura 11. Tinea pedis interdigital. “Pie de atleta”

 55

Figura 12. Tinea pedis vesicular

Figura 13. Tinea pedis crónica hiperqueratósica. Pie en mocasín

6.6.- TINEA MANUM

Las lesiones son similares a las descritas en tiña pedis, pero menos frecuente.
Generalmente la afección es unilateral y crónica. Los agentes etiológicos son los mismos de
la tinea pedis.
 56

Figura 14. Tinea manum

6.7.- TINEA UNGUIS

Forma parte del complejo conocido como onicomicosis. Es la afección micótica de la

lámina ungueal y del lecho ungueal. Representa aproximadamente el 50% de todas las
enfermedades de las uñas de los pies que de las manos. Tina unguis aumenta su prevalencia
con la edad. Algunos estudios han observado que los hombres son más propensos a las
micosis que las mujeres. Se propone que los individuos con deficiencia del antígeno de
histocompatibilidad HLA-DR53 pueden tener una predisposición genética a la infección con T.
rubrum. La pobre circulación periférica y la diabetes pueden aumentar el riesgo individual de
tinea unguis. La prevalencia de tinea unguis en pacientes con insuficiencia venosa crónica es
del 36,1%. Los diabéticos tienen un riesgo 2,8 veces mayor de tener tinea unguis que los no
diabéticos. Además, los pacientes con tinea unguis tienen mayor riesgo de infecciones
cutáneas en los miembros inferiores, así como de úlceras de pies y gangrena en los
diabéticos. Los individuos con infección VIH tienen mayor riesgo de tinea unguis, es tanto
que la onicomicosis proximal subungueal es un indicador de esta infección.

Esta dermatofitosis es difícil de tratar y a menudo se cronifica. No es solamente una

afección cosmética ya que el 25% de los afectados refiere que la afección interfiere con su
vida profesional. Las uñas engrosadas se pueden complicar con la lesión de los tejidos
blandos y con infección y puede ser doloroso utilizar calzado. Muchos pacientes se quejan de
dificultad para cortar sus uñas.

Hay cuatro formas clínicas de onicomicosis, de las cuales tres son producidas por
dermatofitos, a las cuales nos referiremos:
 57

6.7.1.- Onicomicosis subungueal distal: Es la forma más común de

onicomicosis. Representa el 90% de todos los casos. Es una infección crónica que
generalmente dura toda la vida y es difícil de tratar. T. rubrum produce el 99% de los casos.
En esta forma clínica se afecta principalmente el lecho ungueal. La afección por T. rubrum se
origina por diseminación desde las plantas y palmas. Ya se mencionó la predisposición
genética determinada por deficiencia del antígeno de histocompatibilidad HLA-DR53 a la
infección con T. rubrum. Aunque la infección progresa de las palmas y plantas al hiponiquio
de la unidad ungueal, la lámina ungueal permanece inalterada. Los hongos producen una
reacción inflamatoria, resultando en hiperqueratosis y paraqueratosis focal. Se produce
descamación que se acumula y levanta la placa ungueal (Figura 15). La infección micótica
avanza desde el espacio subungueal distal hasta el surco lateral distal. En algunos pacientes
la lámina ungueal se levanta formando un ángulo de 45º. La lámina ungueal nunca se
engruesa pero parece engrosada debido a la hiperqueratosis adherente del lecho ungueal.

6.7.2.- Onicomicosis superficial blanca: Representa el 10% de todos los

casos de onicomicosis. Principalmente afecta a la uña la cual se manifiesta como manchas
blancas, pequeñas o surcos blancos longitudinales en la superficie de la lámina ungueal
(Figura 16). Estas manchas representan las colonias del agente etiológico creciendo en la
superficie de la uña que puede extenderse afectando toda la superficie ungueal. Existe
escasa penetración del organismo en la placa ungueal. La causa más frecuente es T.
mentagrophytes.

6.7.3.- Onicomicosis proximal subungueal: Representa menos del 1% de

todos los casos de onicomicosis. Es producida por T. rubrum y se considera un marcador de
inmunosupresión, principalmente infección VIH/SIDA. El hongo inicialmente invade el
estratocórneo del pliegue ungueal proximal a la matriz subyacente y luego invade la uña
recién formada y migrando distalmente (Figura 17). La acumulación de detritos
hiperqueratósicos produce que la uña se separe del lecho ungueal. Bandas blancas
transversas que inician en la parte proximal de la uña se mueven distalmente a medida que
la uña crece.
 58

Figura 15. Onicomicosis subungueal distal

Figura 16. Onicomicosis superficial blanca

Figura 17. Onicomicosis proximal subungueal

7.- Diagnóstico

Los exámenes directos con KOH al 10% y los cultivos en el medio Sabouraud
modificado o el medio comercial Lactrimel son los métodos usualmente empleados para el
 59

diagnóstico de las dermatofitosis. Se debe tomar la muestra del borde más externo de la
lesión cutánea (borde activo) y de los cabellos o vellos que sean más cortos, más opacos o
más gruesos que los normales. En el caso de las uñas depende de la forma clínica.

7.1.- Examen micológico directo

Al examen directo se aprecian hifas hialinas tabicadas, ramificadas con artroconidias,

los que son designados genéricamente como “restos de micelio o de hifas”. Todos los
agentes etiológicos lucen iguales en estas muestras y por consiguiente, no puede
establecerse un diagnóstico de la especie de dermatofito productor de la micosis. Por esto es
necesario proceder al cultivo. En el caso de la infección del cabello, el examen permite
diferenciar el ataque ectóthrix (en el cual el hongo produce una capa alrededor del cabello
formado por multitud de artroconidias). En el ataque endóthrix, el crecimiento del hongo se
efectúa dentro del cabello mismo, sin rebasar los límites de la cutícula.

Figura 18. Examen directo de tinea cruris

7.2.- Cultivo

Son indispensables para determinar el agente etiológico. Las escamas o los cabellos
se depositan en el medio de cultivo (Sabouraud modificado conteniendo cloramfenicol y
cicloheximida o el medio Lactrimel) con incubación a temperatura ambiente por 3 semanas.
Casi siempre el aspecto de las colonias, su pigmento y los hallazgos del examen
microscópico poniendo en evidencia la producción de macroconidias y la forma de estas así
 60

como la producción de microconidias permite identificar al género y la especie del agente

causal.

Tabla 3. MACROCONIDIAS Y MICROCONIDIAS EN LOS GÉNEROS

Género Macroconidia Microconidia Figura
s s
Microsporum Fusiformes, Sí
multiseptadas

Microsporum gypseum

Epidermophyto En forma de No
n clava

Epidermophyton floccosum
 61

Trichophyton Alargadas, Sí. Además

como bate hifas en
espiral

Trichophyton erinacei

8.- Tratamiento
El tratamiento se debe realizar preferentemente con antimicóticos por vía oral. El
medicamento de elección es la terbinafina, excepto en la tinea capitis por M. canis en donde
no ha resultado efectivo y sigue siendo la griseofulvina el medicamento a utilizar. Además
en esta forma clínica se puede utilizar el ketoconazol al 2% en champú como tratamiento
auxiliar. Los dermatofitos antropofílicos son resistentes al ketoconazol y, además este
medicamento es tóxico para el hígado y además bloquea el efecto de los andrógenos en los
individuos del sexo masculino. Las tineas habitualmente deben recibir tratamiento por más
de 3 semanas. Otro medicamento aprobado por vía oral es el Itraconazol, con la ventaja que
la administración en pulsos ha sido tan efectiva como la administración diaria, siendo esto
muy útil en el tratamiento de la onicomicosis en donde el tratamiento es prolongado. El
fluconazol no ha sido aprobado por la F.D.A para el tratamiento de las dermatofitosis.

La tinea corporis y la tinea cruris se pueden tratar con antimicóticos tópicos

(Ketoconazol al 2%, Clotrimazol al 1%, Econazol al 1%, Miconazol al 2%, Terbinafina).

Tabla 4. ANTIMICÓTICOS POR VÍA ORAL

Nombre de la droga Terbinafina.Derivado alilamina sintético que inhibe la

enxima escualeno epoxidasa, necesaria en la síntesis de
esteroles del hongo, resultando en la deficiencia el
ergosterol que causa muerte de la célula micótica. Se
 62

utiliza hasta la mejoría de los síntomas

Dosis en adultos Tinea cruris, tinea corporis: 250 mg/d V.O. por 2-4
semanas
Tinea pedis: 250 mg/d V.O. por 2-6 semanas
Tinea capitis: 250 mg/d V.O. por 4 semanas
Onicomicosis de las uñas de las manos: 250 mg/d V.O.
por 6-8 semanas
Onicomicosis de las uñas de los pies: 250 mg/d V.O. por
3-4 meses
Dosis en niños Duración igual a los adultos
12-20 kg: 62.5 mg/d V.O.
20-40kg: 125 mg/d V.O.
>40kg: 250 mg/d V.O.
Interacciones Administrado por V.O. aumenta la depuración de
ciclosporina. Rifampicina y Fenobarbital puede disminuir
los niveles de terbinafina. La cimetidina puede disminuir
la depuración de terbinafina
Embarazo Úsese cuando los beneficios superen los riesgos
Precauciones Descontinuar si hay toxicidad hepática
Nombre de la droga Griseofulvina. Un antibiótico derivado de una especie de
Peniculim que se deposita en la queratina de las células
precursoras, las cuales son gradualmente reemplazadas
por tejido no infectado; la nueva queratina resulta
altamente resistente a las invasiones micóticas.
Actualmente utilizado en el tratamiento de tinea capitis
por M. canis
Dosis pediátrica Micronizada: 11 mg/kg/d V.O.
Ultramiconizada: 7,3 mg/kg/d V.O.
Nombre de la droga Itraconazol. Antimicótico triazólico sintético qye inhibe el
crecimiento de la célula micótica por inhibición de la
síntesis del ergosterol dependiente del citocromo P-450,
un componente vital de la membrana celular del hongo
Dosis en adultos Tinea corporis, tinea cruris: 100 mg/d V.O. por 2
semanas
Tinea pedis: 200 mg BID V.O. por 1 semana
 63

Onicomicosis de uñas de pies: 200 mg BID V.O. por 1

semana, administrando una semana al ms por 3-4
meses.
Onicomicosis de uñas de manos: 200 mg V.O. BID por 1
semana administrando 1 semana al mes por 1-2 meses
Interacciones Los antiácidos reducen su absorción, puede aparecer
edema con la coadministración de bloqueadores de los
canales de calcio, puede ocurrir hipoglicemia con las
sulfonilureas, puede aumentar las concentraciones
plasmáticas de ciclosporinas, puede ocurrir rabdomiólisis
se administra en conjunto con estatinas (lovastatina y
simvastatina), puede aumentar los niveles de digoxina,
la coadministración puede aumentar los niveles de
midazolam o triazolam, fenobarbital y rifampicina
pueden reducir los niveles de itraconazol
 64

CAPITULO 4

CROMOBLASTOMICOSIS

ESQUEMA

I. Introducción VI. Diagnóstico diferencial

II. Etiología VII. Inmunología
III. Revisión histórica VIII. Diagnóstico de laboratorio
IV. Epidemiología y ecología IX. Tratamiento y pronóstico
V. Manifestaciones clínicas X. Bibliografía
 65

I. INTRODUCCIÓN:

La cromomicosis (cromoblastomicosis) es una micosis profunda granulomatosa

tendencialmente localizada (las lesiones habitualmente están localizadas en la epidermis, la
dermis y el tejido celular subcutáneo, aunque puede atacar otros tejidos), producida por
unos hongos que crecen en los cultivos como moho, con diferencias morfológicas y que se
caracterizan por presentar en estos y en la forma tisular; la cuál es idéntica para todos los
agentes patógenos, una coloración oscura, por tener en la pared celular melanina (6). Por
presentar esta coloración oscura estos agentes patógenos se han descrito como
“dematiáceos”, aunque algunos autores prefieren el término “faeoide” (del griego phaios,
oscuro). (10). La enfermedad se adquiere por inoculación traumática directa del agente
patógeno en el tejido. La denominación “cromoblastomicosis “ fue creada en 1922 por Terra
et al. para señalar las patologías producidas por levaduras pigmentadas (17). Esto implicaría
que estos agentes patógenos son levaduras, lo que no es cierto porque crecen como moho
en los medios de cultivo. Por lo tanto, el término “cromomicosis” propuesto por Moore y
Almeida en 1935, se considera el más apropiado por que no crea confusión en cuanto a la
morfología del hongo (17).

Esta es la micosis profunda tendencialmente localizada más frecuente en nuestro

país, siendo Venezuela uno de los países más afectados en el mundo por la cromomicosis,
estando la zona endémica localizada en la región noroccidental del país (17).

II. ETIOLOGÍA:

Los agentes etiológicos de la cromomicosis son Cladophialophora carrionii, Fonsecaea

pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, y Rhinocladiella aquaspersa. Estos
hongos habitan en el suelo, especialmente en árboles, plantas espinosas y materia vegetal
en descomposición. El ser humano se infecta al tener traumatismo único o repetido con la
vegetación del área endémica, principalmente con plantas espinosas. La clasificación
taxonómica de estos agentes patógenos ha sido objeto de numerosas controversias, que aún
no están dirimidas. Por crecer en el cultivo como mohos y, tener una forma levaduriforme en
los tejidos algunos autores los consideran hongos “dimorfos”, pero no estamos de acuerdo
con esto ya que, el dimorfismo es una característica dependiente de la temperatura a que se
siembra el inóculo y, estos agentes siempre crecen como mohos en los cultivos
independiente de la temperatura. En el cultivo todas estas especies producen colonias
 66

oscuras similares con hifas aéreas cortas que originan una superficie aterciopelada de color
gris, verde, marrón o negra.

Estos agentes se diferencian porque en los cultivos producen diferentes tipos de

conidiogénesis. Cl. carrionii se clasificó inicialmente en el género Cladosporium, por creerse
que sólo tenía una coidiogénesis tipo cladosporium (con cadenas largas de conidias), hasta
que Honbo et al. encontraron que muchos aislados producen una conidiogénesis inestable
tipo phialophora (fialides), cuando se cultiva en medios nutricionalmente deficientes (9),
por lo que a partir de 1995 G. C. de Hoog et al. lo reubicaron en el género Cladophialophora
(17). Este género fue creado en 1980 por el Dr. Dante Borelli, eminente micólogo
venezolano, investigador del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de
Venezuela. El Dr. Borelli además acuñó el término “cromomicetos” para denominar a estos
agentes etiológicos (2). F. pedrosoi y F. compacta usualmente producen conidiogénesis tipo
cladosporium (con cadenas cortas de conidias) y, rhinocaladellia pero raramente producen
fialides (9). Hay autores que consideran a F. compacta como una variedad displástica de F.
pedrosoi (2, 9). Ph. verrucosa produce predominantemente conidiogénesis tipo phialophora.
En los tejidos estos agentes producen unas células globosa a ovales con paredes gruesas y
de color oscuro que se reproducen formando septos, que reciben el nombre de “células
escleróticas de Medlar”. Algunos autores las llaman “células muriformes” que son células
divididas por la intersección de septos en más de un plano. Estos septos no sirven como
medios de multiplicación, por lo estando de acuerdo con K. J. Kwon-Chung los seguiremos
llamando células escleróticas (9).

Además de la conidiogénesis, estos agentes se pueden diferenciar por

características fisiológicas, serología (pruebas con exoantígenos) y pruebas de biología
molecular (10).

III. REVISIÓN HISTÓRICA:

Aunque existe controversia en cuanto quien fue el primero que reportó la

enfermedad, diferentes autores reconocen como primera publicación al estudio realizado por
el joven patólogo alemán, Max Rudolph, quién en 1914 describió en Brasil una nueva
enfermedad llamada “Figueira” (17), aunque no mencionó el origen micótico (9). En 1915,
dos investigadores norteamericanos C. G. Lane y E. M. Medlar describieron una enfermedad
similar en un paciente que aparentemente adquirió la enfermedad en Masschusetts, Estados
Unidos de América (9), que laboraba como estibador de barcos provenientes de Brasil (17).
 67

En este caso se identificó a Ph. verrucosa como agente etiológico. En Venezuela, el

reconocimiento de los primeros casos se inició durante la tercera década del siglo XX y se
deben a un joven médico venezolano, el doctor J. A. O´Daly cuando en 1938 diagnóstica el
primer caso mediante estudio histopatológico de una pierna amputada a un paciente
proveniente del estado Yaracuy. Ese mismo año, el Dr. I. Briceño Irragorry publicó un
segundo caso, aislando un hongo que él identificó como Hormodendrum pedrosoi. En 1943,
el Dr. O´Daly publicó varios casos con la misma sintomatología y reportó un agente
desconocido, aislado en un paciente proveniente de la Vela de Coro del estado Falcón. Esta
fue descrita como Cladosporium carrionii por Trejos en 1954 con cepas remitidas desde Lara
por el Dr. Humberto Camping y otras provenientes de Sud Africa (3). El Dr. O´Daly
complementó sus estudios inoculando las cepas aisladas en animales de experimentación y
señaló una planta espinosa Opuntia caribea (Guazábara) como posible transmisora de la
enfermedad. En 1972, D. Borelli describió un nuevo agente de Cromomicosis, Acrotheca
aquaspersa que en 1983 fue denominada Rhinocladellia aquaspersa (9).

IV. EPIDEMIOLOGÍA Y ECOLOGÍA:

Aunque la Cromomicosis se ha diagnosticado en todos los continentes, la mayoría de

los casos han sido reportados en las regiones tropicales y subtropicales de África y América.
Brasil y Madagascar son los países con la mayor prevalencia de esta enfermedad (10). La
mayor tasa de incidencia de Cromomicosis en relación a la población lo tiene Costa Rica
(10). Entre los agentes etiológicos F. pedrosoi es el agente más frecuente a nivel mundial,
seguido de Cl. carrionii y de Ph. verrucosa. F. pedrosoi predomina en las áreas húmedas y
templadas, mientras que Cl. carrionii ocurre en las áreas áridas y semiáridas, aunque hay
un reporte del aislamiento de este hongo como productor de casos en zonas templadas de
China (3). En Brasil (12) y en México (1), el agente etiológico más frecuente es F. pedrosoi.
En nuestro país, ya en 1959 el Dr. Borelli reporta el hecho que los pacientes infectados con
Cl. carrionii provienen de las zonas secas y que F. pedrosoi es el agente en los casos
provenientes de las zonas húmedas (14), estando restringida a la zona nororiental del país
(Estados Lara, Zulia y Falcón). H. Vargas-Montiel en 1987 considera que el triángulo de la
Cromomicosis por Cl. carrionii está localizada en una zona con una altura entre 0-500 m de
altura sobre el nivel del mar, un Piso Térmico Tropical con más de 24º C de promedio anual
y una pluviometría de tipo semiárida de hasta 600 mm de precipitación anual que abarca
parte del norte del Estado Falcón, comunicándose por la costa con la zona similar del Estado
Zulia y por el sur del Estado hacia la depresión de Barquisimeto-Carora. Por sus
características climáticas esta zona es de tipo xerófilo con características de monte espinoso
 68

tropical. El hábitat de F. pedrosoi corresponden a las zonas de Piso Térmico Intertropical y

Piso Templado, con temperaturas de 15 - 24º C de promedio anual, altura de 500 a 2000 m
y vegetación boscosa húmeda o semihúmeda. En el estado Zulia se encuentran bien
delimitadas las dos zonas epidemiológicas: a) por un lado la zona montañosa perteneciente
a la cadena montañosa de la Sierra de Perijá y sus estibaciones, las zonas húmedas y
semihúmedas del Sur del Lago de Maracaibo en sus límites con los Estados Táchira, Trujillo y
Mérida, caracterizada por precipitaciones por encima de 600 mm, propia de F. pedrosoi; b)
una zona costera a nivel del mar, de clima cálido seco (menos de 600 mm), xerófilo en
cuanto a su vegetación en donde predomina Cl. carrionii (16). F. Yegres y N. Richard-
Yegres, investigadores de la Universidad Experimental Francisco de Miranda, en un trabajo
publicado en el año 2002 (17) señalan que hasta el año 2000 se han reportado 844 casos de
Cromomicosis en Venezuela, siendo Cl. carrionii el responsable del 70% de ellos. La mayoría
de estos casos provienen del estado Falcón.

La Cromomicosis afecta principalmente a campesinos entre 30 y 50 años, con una

relación sexo masculino-femenino de 10:1. En el estado Falcón, la población afectada está
dedicada principalmente al pastoreo de caprinos, estando expuestos al traumatismo repetido
con la vegetación xerófila. Se ha podido demostrar que Cl. carrionii se desarrolla dentro del
tejido de cactáceas de la zona semi-árida del estado Falcón (Opuntia wentiana, Opuntia
caribea, Ritterocereus grisesus, Ritterocereus deficiens) en donde adopta una morfología
semejante a la que se observa en los tejidos humanos: formas globosas divididas por
tabiques transversales (18). Salfeder et al. aislaron F. pedrosoi en vegetación del Sur del
Lago de Maracaibo y de los llanos al oriente de los Andes venezolanos, regiones de clima
templado (17).

En el estado Falcón, se ha demostrado una prevalencia de 16:1000 en la zona

semiárida hacia el oeste de Coro, con una distribución contagiosa de los casos, es decir,
éstos parecen no estar esparcidos en forma homogénea en la zona estudiada, sino que
están concentrados en algunos caceríos, habitualmente habitados por grupos familiares
asentados en la zona por 4 ó 5 generaciones, con una alta frecuencia de uniones
consanguíneas (17). Además en esta zona es frecuente la presencia de casos en los niños
familiares de los adultos enfermos. Esto ha llevado a la conclusión que existe un factor de
susceptibilidad heredable, que podría ser una afectación de la respuesta inmune. Por lo
tanto, se podría considerar a la Cromomicosis como una enfermedad multifactorial
determinada por la presencia simultánea en un mismo territorio de una población
susceptible y del agente Cl. carrionii en plantas espinosas; existiendo un alto riesgo de
 69

inoculación durante las actividades de pastoreo de caprinos en la zona semiárida del estado
Falcón.

V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La lesión sospechosa única, está localizada más frecuentemente en los hombros,

pecho y espalda en los casos producidos por Cl. carrionii, mientras que en los casos
producidos por F. pedrosoi los miembros son los más afectados (9, 14). La lesión inicial es
una pápula pequeña eritematosa y descamativa que aparece en el sitio de inoculación del
hongo. El paciente a menudo refiere algún traumatismo con espinas, astillas de madera u
otros objetos vegetales punzantes (14). La lesión evoluciona lenta y progresivamente,
habitualmente en un período de años, presentando prurito como único síntoma. Las lesiones
están frecuentemente tachonadas de unos “puntos negros” que representan zonas de
vasculitis, ricas en el agente etiológico. La pápula inicial evoluciona a una placa eritematosa,
descamativa. Las lesiones crecen hasta volverse: a) placas secas que crecen hasta la
periferia, de bordes elevados, verrugosos y cicatriz central atrófica (figuras 1 y 2) ó b)
nódulos vegetativos papilomatosos, verrugosos, con apariencia de coliflor (figura 3).

Fig. 1
 70

Fig. 2

Fig. 3.

Se pueden desarrollar lesiones satélites por diseminación linfática o autoinoculación por

rascado (figura 4).
 71

Fig. 4

Aunque las lesiones se mantienen restringidas a las capas de la piel, en algunos casos
el agente etiológico rebasa al tejido celular subcutáneo y hacer diseminación al tejido
muscular o a través de los linfáticos subcutáneos a otros órganos incluyendo el sistema
nervioso central, aunque en este último caso la diseminación debe ser por vía hematógena
(9, 10, 13).

Las complicaciones de la Cromomicosis incluyen la degeneración a Carcinoma

epidermoide, más frecuente cuando el agente patógeno es F. pedrosoi (12), la infección
secundaria que hace a la lesión más pruriginosa y dolorosa y, la elefantiasis del miembro
afectado.

VI.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico diferencial depende del área geográfica. Lesiones cutáneas similares a

las de Cromomicosis se pueden observar en Lobomicosis, Esporotricosis, Queratoacantoma,
Sarcoidosis, Carcinoma epidermoide, Tuberculosis verrucosa cutis, Leishmaniasis y
Paracoccidioidosis por lo que el diagnóstico micológico o histopatológico es de suma
importancia.

VII. INMUNOLOGÍA:
 72

Al igual que otras enfermedades micóticas se cree que la inmunidad celular es la

responsable de la defensa del organismo ante estos agentes patógenos. Hay pocos estudios
sobre este aspecto en la literatura. En uno reciente (5) se descubrió que los pacientes con
lesiones verrugosas tienen una respuesta tipo Th2, mientras que los pacientes con lesiones
en placas atróficas tienen una respuesta tipo Th1.

VIII. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

1. DIAGNOSTICO MICOLÓGICO:

El diagnóstico micológico directo, con la observación de las células escleróticas en las

escamas-costras aclaradas con KOH al 10% permite el diagnóstico de la enfermedad en la
mayoría de los casos. También se puede realizar con muestra tomada de los puntos negros.
El cultivo es necesario para la identificación del agente etiológico, al observar la
conidiogénesis (figuras 5, 6, 7 Y 8). La muestra se siembra en tubos en cuñas de agar
sabouraud con cloranfenicol o lactrimel, cuidando de hundir en el medio uno o dos
milímetros del material clínico finamente cortado. El hongo crece lentamente y los tubos
necesitan ser incubados por lo menos por 4 semanas (9). La técnica de microcultivo en
lámina garantiza la esporulación en unos días y facilita la identificación (14).

Borelli (3) propone algunas características fisiológicas útiles para identificar a los
cromomicetos:

Capacidad de crecer a 35º C, carencia de enzimas proteolíticas.

Termofilia o termotolerancia: varía según la especie. F. pedrosoi crece hasta 38-
39º C. Las demás especies crecen hasta 35-37º C. Ninguno de los cromomicetos licua la
gelatina en las primeras tres semanas.
La prueba de exoantígenos se puede utilizar para identificar a las especies en
cultivos, pero no está comercialmente disponible (10).
 73

Fig. 5. CONIDIOGÉNESIS TIPO CLADOSPORIUM DE CL. CARRIONII

Fig. 6: CONIDIOGENESIS TIPO PHIALOPHORA DE CL. CARRIONII

 74

Fig. 7. CULTIVO DE F. PEDROSOI

Fig. 8: CONIDIOGENESIS TIPO CLADOSPORIUM DE F. PEDROSOI

2. AISLAMIENTO EN ANIMALES DE LABORATORIO:

Inoculados en el peritoneo de ratones de 5 g ó una semana de vida, en cantidad igual

a una décima del peso de los animales, los agentes etiológicos se diseminan y crecen,
formando hifas que generan ampollas, las cuáles se hienden por aparición de tabiques
(mórulas) (2).

3. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO:

El diagnóstico se realiza utilizando láminas teñidas con H-E. No es necesario utilizar

coloraciones especiales (como la de Grocott), ya que los hongos tienen coloración propia
(oscuros) y son fácilmente observables al microscopio óptico. La epidermis
característicamente muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa (figura 9). En la dermis se
 75

aprecia inflamación mixta (granuloma con reacción supurativa con abundantes células
micóticas), cuando las lesiones son verrugosas o un granuloma tuberculoide con escasas
células cuando las lesiones son placas atróficas (figura 10) (5). En algunos casos, se
identifican focos de células escleróticas en la epidermis, con o sin reacción inflamatoria. Esto
parece representar un escape a la epidermis llamado “migración transepitelial”.

Fig 9. HIPERPLASIA PSEUDOEPITELIOMATOSA EN LA EPIDERMIS

Fig. 10. CELULAS ESCLERÓTICAS

 76

IX.TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO:

Todo caso debe recibir tratamiento ya que no ocurre curación espontánea en esta
entidad. El tratamiento de la Cromomicosis depende del agente causal y la extensión de las
lesiones. En los casos graves o diseminados se recomienda la administración de un
antimicótico sistémico. La terapia tópica puede complementar el tratamiento sistémico en
casos de zonas recalcitrantes.

Criterios de curación: La negativización de los cultivos preceda a la cura clínica de

las lesiones, lo cual se evidencia por la desaparición de las escamas costras, cicatrización y
repigmentación paulatina de la zona afectada.

Las lesiones de pequeño tamaño (menores a 130 cm2) (11), se pueden tratar con
5-fluracilo al 5% tópico tanto en casos de Cl. carrionii o F. pedrosoi. También se ha utilizado
la cirugía con o sin plastia, la diatermoterapia, la crioterapia y la electrocauterización (4, 8,
10). El 5-fluracilo al 5% se ha utilizado combinado con la electrocauterización elevando la
eficacia del 65% al 73%.

Tratamiento sistémico: Es importante señalar que ni el Ketoconazol ni la

Anfotericina B han demostrado eficacia en el tratamiento de esta entidad.

Cladophialophora carrionii: Se utiliza el Itraconazol a dosis de 200 a 400 mg

diarios por vía oral por 3 a 6 meses. Se deben realizar controles hematológicos regulares, ya
que algunos pacientes presentan leucopenia.

Fonsecaea pedrosoi: Tiene una pobre respuesta al Itraconazol. Se ha utilizado el

saperconazol. Hay reportes recientes de éxito utilizando Terbinafina a dosis de 500 mg
diarios sola o combinada con Itraconazol por 6 a 12 meses (7, 10, 15). Este agente
etiológico tiene una alta tasa de recaídas.

X.BIBLIOGRAFIA:

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Micosis en Venezuela 1994; (2):38
 79

CAPITULO 5

ESPOROTRICOSIS

ESQUEMA

I. Historia V. Diagnóstico:
II. Etiología y taxonomía  Examen micologico directo
III. Epidemiología y ecología  Histopatología
 Distribución geográfica  Cultivo
 Mecanismos de transmisión  Intradermorreacción
IV. Manifestaciones clínicas  Serología
 Cutáneas  Aislamiento en animales de
- Fija laboratorio
- Cutánea – linfática
- Diseminada VI. Tratamiento
 Extracutaneas
- Unifocal VII. Bibliografia
- Sistémica
 80

INTRODUCCION

La esporotricosis es una micosis profunda tendencialmente localizada, de evolución

aguda a crónica, de distribución mundial pero mas frecuente en los países tropicales y
subtropicales de América, producida por el hongo dimorfo Sporotrix Schenckii,
microorganismo que tiene su reservorio en los suelos, vegetación y vegetación en
descomposición. Las lesiones usualmente se limitan a la piel y al tejido celular subcutáneo,
aunque en raros casos se pueden diseminar. También se puede presentar como afectación
primaria de los pulmones.

I.- REVISION HISTORICA

El primer caso de esporotricosis que incluyo en el cuadro clínico y el aislamiento del

hongo, pero sin identificar a la especie patógena, fue reportado en 1898 por Schenck
mientras laboraba en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore, EEUU. En 1900, Hektoen y
Perkins de chicago, reportaron el aislamiento de un hongo de la lesión de un dedo de un
nuño al que llamaron Sporotrix Schenckii. En una serie de trabajos que iniciaron a publicarse
a partir de 1903, Beurmann, Ramond, Gourgerot y otros autores contribuyeron al
conocimiento de muchas características del hongo y descubrieron la rara, forma
generalizada. El uso del yoduro de potasio en el tratamiento de la esporotricosis fue
sugerido en 1903 por Sabouraud a Beurmann y Gougerot y se mantiene como una terapia
exitosa. En 1908, en Brasil, Splendore describió el cuerpo asteroide que resulto útil en el
diagnostico histopatologico de la esporotricosis. En 1962, Carmichel concluyo que Sporotrix
Schenckii era el nombre correcto del patógeno, validado por Nicot y Mariat en 1973.

II.- ETIOLOGIA Y TAXONOMIA

S. schenckii es un hongo dimorfo, el cual crece en la naturaleza y en los medios de

cultivo a temperatura ambiente en forma de moho, en los tejidos corporales y en los medios
de cultivo a temperatura de 37C a 38C crece en forma de levadura. En la forma de moho se
caracteriza por producir en los cultivos, colonias de crecimiento rápido, pequeñas,
blanquecinas y cremosas (fig. 1) que posteriormente se vuelven rugosas y de aspecto
plegado, tomando una colonia oscura (fig.2). En el examen microscópico se observa hifas
plegadas, hialinas de 1ª 2 micras de diámetro, de donde nacen conidióforos erectos o
inclinados que se expande en el ápex formando un vesícula denticulada rodeado de conidias
de color oscuro (por la producción de melanina) que miden 2 a 3x3 a 6 micras, dando el
aspecto característico de margarita o flor de durazno. (fig. 3).
 81

Fig. 1 y 2

Fig. 3

A 37C – 38 C en medios de cultivo ricos en CO2 se forman levaduras alargadas a las

que se les ha dado el nombre de cuerpos de tabaco (fig. 4), las cuales se han podido
demostrar también en los tejidos del hombre y de los animales infectados (fig.5).

La esporotricosis se adquiere comúnmente cuando las conidias penetran en la piel, al

sufrir rasguños o picaduras por espinas de rosales, púas de juncos, heno de las praderas,
astillas de la madera, leña, palma seca y otros materiales de origen vegetal. En Sudáfrica se
ha aislado de la madera de las vigas subterráneas de la minas y en Brasil y Uruguay se han
obtenido cepas a partir de la yerba seca presente en las madrigueras de los armadillos
(Dasypus septmcnitus). Las conidias también pueden penetrar en las madrigueras de los
armadillos al estar presente en las uñas de los individuos. Se han reportado casos adquiridos
por mordeduras de los perros y gatos, arañazos de gatos, picotazos de loros, mordeduras de
caballos, picadas de insectos, heridas con espinas de pescado, etc. También se han
 82

reportados casos de inoculación accidental en el laboratorio al manipular muestras o

cultivos.se han supuestos que la esporotricosis pulmonar se adquiere por la inhalación de las
conidias. Además de los humanos, la enfermedad se ha demostrado en animales como
caballos, perros, gatos, ratas, zorros, camellos, etc.

La temperatura óptima para el crecimiento de S. schenckii es de 25- 27C y una

humedad relativa entre 80 a 92 %. En los cultivos no crece a temperatura mayor de 38C
(termolabilidad) pero aparentemente es resistente al frio ya que ha sido aislado de
productos refrigerados. Entre sus características fisiológicas se destacan que las formas de
levaduras son más tolerantes a la presión osmótica y a la concentración de sal que las
formas en moho. La mayoría de las formas en moho crecen bien a PH de 3.0 a 12.0; 2.4 a
9.5. Las formas en levadura no tienen actividad ureasa, mientras que las formas en moho
asimilan la urea. Las formas en levadura requieren tiamina para su crecimiento. Se ha
demostrado la producción de dos proteínas por las formas en levadura cuando crecen en un
medio que contengan albumina. La proteinasa I tiene un peso molecular de 36.500, PH
optimo de 6.0 y actividad semejante a la quimiotripsina. La proteinasa II tiene un peso
molecular de 39.000, un PH óptimo de 3.5 y actividad semejante a la captesina D, estas
enzimas están relacionadas a la virulencia del hongo, ya que hidrolizan sustrato como el
estrato corneo, colágeno tipo I y elastina. Se conoce poco de la repuesta inmunológica del
huésped al hongo; se cree que las fallas de los mecanismos inmunes radican en la capacidad
lítica de las células fagociticas.

S. schenckii se clasifica dentro de la phylum Deuteromycota, clase Hyphomycetes,

mientras no se le descubra la forma perfecta (reproducción sexual). Algunos autores, sin
embargo, a partir del análisis molecular de la subunidad 18S del ARNr han obtenido
evidencia indirecta que su forma sexual probablemente es Ophiostoma Stennoceras por lo
que pertenece al phylum Ascomycota, basados en la presencia de tres genes productores de
quitina – sintetasa en S. schenckii.

III.- EPIDEMIOLOGIA

La esporotricosis es una enfermedad cosmopolita, pero se produce principalmente en

los países tropicales y subtropicales. Es la micosis profunda tendencialmente localizada mas
frecuente en México y Sur América de donde provienen la mayoría de los casos que se
reportan actualmente. En centro América se reportan casos en Costa Rica. En estados
unidos de Norteamérica, se reportaron casi 200 caos hasta 1932, pero la incidencia ha
 83

disminuido desde esa fecha. En Europa, fue diagnosticada frecuentemente en Fancia desde
1950 hasta 1920, pero actualmente la enfermedad es rara, al igual que el resto de Europa.
Por el contrario, la incidencia de la enfermedad ha aumentado en Japón a partir de 1945.
Aunque se trata de una enfermedad endémica, se han reportado brotes de esporotricosis
cutánea en estados unidos (Mississippi, florida, Ohio, Wisconsin, entre otros.). En 1927 se
reporto un brote que afecto a 14 mineros que laboraban en una mina de oro situada en la
región de Witwatersrand, en Sudáfrica. Entre 1941 y 1944 provenientes de minas de la
misma región fueron afectados cerca de 3000 mineros. El origen de la infección fue la
madera de las vigas de las minas, que albergaban a la forma saprofita del hongo.
Recientemente en rio de janeiro, Brasil entre 1998 y 2001 se reporto un brote de
características zoonoticas ya que los 178 casos diagnosticados, 156 tenían contacto
domiciliario o profesional con gatos que padecían de esporotricosis y 97 de estos pacientes
reportaron haber sido arañados o mordidos por los felinos (antes de este reporte, ya se
había aislado en la misma región al hongo de uñas de gatos).

En todos los países en donde la esporotricosis es endémica, las formas cutáneas son
las predominantes por mucho. En México en donde predomina en la región central de baja
pluviometría del país, la forma cutáneo- linfática es la mas frecuente, afectando
principalmente las extremidades inferiores, tacando casi igual a ambos sexos.; el grupo
etario mas afectado es el de <1 a 15 años. Respecto a la ocupación, las amas de casas es el
grupo con mayor incidencia. En costa rica, tiene igual frecuencia las formas fijas y las
formas cutáneo – linfáticas (48%), se reportan casos desde 1 año de edad hasta 86 años;
en un 38% de los pacientes recuerda la acción traumática, siendo los mas involucrados los
relacionados con vegetales y metales; el tiempo de evolución varia entre 15 dias y tres
meses; las actividades mas afectadas son estudiantes, amas de casas, agricultores y
pensionados. En Brasil la forma clínica mas frecuente es la cutánea- linfática, afectando
principalmente miembros superiores. Es mas frecuente en individuos provenientes de las
zonas urbanas en donde la adquisición de la enfermedad esta relacionada con actividades
recreativas en la región rural como la pesca y la cacería. Por esto, el grupo etario más
afectado es el de 30 a 39 años, siendo el sexo masculino el predominante (6.7:1). En Perú
es mas frecuente en menores de 30 años (69%); más en hombres que en mujeres,
procedentes de la zona rural. La forma clínica mas frecuente es la cutánea – linfática (60%);
predominante en los miembros superiores (50.68%). En uruguay, predomina en el norte del
país y la mayoría de los casos aparecen en cazadores de armadillos.
 84

En Venezuela la incidencia es mas elevada en los estados centrales, bolívar y estados

andinos, relacionados con las áreas montañosas de la cordillera de los andes, la cordillera de
la costa y el macizo guayanés. Ataca tanto a los niños como a los adultos y se observa más
frecuentemente en hombres trabajadores del campo entre 20 y 50 años de edad. No respeta
grupo étnico. La forma clínica mas frecuente es la cutánea – fija. No se han reportado casos
autóctonos del estado Zulia ni del estado Falcón.

IV.- MANIFESTACIONES CLINICAS

La siguiente es la clasificación de las formas clínicas de la esporotricosis. De esta, las
formas cutáneas son las que predominan en nuestro país. Describiremos brevemente las
formas extra cutáneas.

 CUTANEAS
-Fija
-Cutánea – linfática
-Diseminada

 EXTRACUTANEAS
-Unifocal
-Sistémica

FORMAS CUTANEAS

La incubación del proceso oscila entre 2 y más de 12 semanas. Las lesiones pueden
localizarse en diversos partes del cuerpo, pero con mayor frecuencia en miembros
superiores y cara. La lesión primarias que se localiza en el sitio de penetración de las
conidias se caracteriza por ser una pápula eritematosa que adquiere pronto las
características de chancro de inoculación, a partir de entonces puede evolucionar para
originar cualquiera de las formas clínicas de esporotricosis cutánea.

 Cutánea fija ( fig. 6 y fig. 7)

Es la forma clínica mas frecuente en nuestro país. El chancro de inoculación aumenta de

tamaño y cambia su morfología, pudiendo adoptar varias formas clínicas, siendo las más
comunes la forma ulcerosa y la verrugosa. Puede presentar además, la forma acneiforme, el
de placa infiltrada y el eritamato – escamoso. Es mas frecuente en la cara y afecta
principalmente a los niños.
 85

Fig. 6 Fig. 7

 Cutáneo linfática

Es la forma clínica que caracteriza la enfermedad. Afecta la piel, el tejido celular

subcutáneo y los linfáticos regionales. Esta formada por el chancro de inoculación y el
compromiso ascendente de los vasos linfáticos, por donde se propaga en forma de gomas o
nódulos diseminados que tienden a abscedares, sin afectar a los ganglios linfáticos.
Generalmente aparece en los miembros superiores (fig.8 y 9). En otras ocasiones, la
diseminación linfática es irregular y origina gomas sin ningún orden. Se ve en la cara de los
niños (fig. 10).

Puede ocurrir curación espontanea en estas formas cutáneas, en forma típica temprano
en el curso de la enfermedad.

Fig.8 Fig. 9
 86

Fig. 10
 Cutánea diseminada

El hongo viaja por los linfáticos fuera del área del chancro de inoculación o por vía
sanguínea, originando nódulos subcutáneos en regiones muy distantes, aunque no se
descarta las inoculaciones múltiples.

FORMAS EXTRACUTANEAS

 Unifocal

De las formas extracutaneas, la pulmonar es lamas frecuente. Clásicamente se producen

grandes cavidades unilaterales o bilaterales, usualmente con infiltrados pulmonares. Se
puede producir derrame pleural y linfadenopatia hiliar. Se asocia con alcoholismo, diabetes
uso crónico de corticoesteroides, sarcoidosis y tuberculosis. La forma osteoarticular, se
caracteriza por artritis y tenosinovitis que puede afectar las articulaciones de las manos,
codos, tobillos y rodillas. Pueden aparecer fistulas cutáneas y la diseminación al hueso
vecino. Raramente puede presentares como meningitis, comportándose como un cuadro de
evolución crónica.

 Sistémica

Tiene dos variedades. Multifocal, caracterizada por artritis y tenosinovitis que afecta a
múltiples articulaciones, mimetizando la artritis gonocócica, la forma visceral, esta asociada
con fungemia. Están afectados muchos órganos, incluyendo la piel, el sistema nervioso
central, hígado, bazo, medula ósea y el intestino grueso. En la piel se presentan múltiples
lesiones papulonodulares, encostradas. La fuente primaria de infección puede ser los
pulmones o la diseminación puede ocurrir de una forma cutánea. Se presenta en pacientes
 87

inmunosuprimidos. Con el advenimiento de la epidemia del SIDA ha aumentado la

frecuencia de esta forma clínica.

V.- DIAGNOSTICO

Las muestras pueden obtenerse por hisopado de las lesiones cutáneas fijas o del pus de
los abscesos de la forma cutánea- linfática, obtenido por aspiración. También se pude utilizar
la impronta del material obtenido para biopsia, sembrándose en los medios de cultivo.

 Micologico directo

No tiene utilidad porque habitualmente la cantidad de levaduras en las lesiones cutáneas

es escasa, excepto cuando se utilizan técnicas especiales con anticuerpos fluorescentes
como la inmunofluorescencia indirecta (IFI).

 Histopatología

Los tejidos coloreados con HE no son buenos para la idenficacion del hongo. Se puede
identificar una hiperplasia pseudoepiteliomatosa (fig. 11), además de la formación de
granulomas mixtos (con neutrofilos), con necrosis centra. Se obtiene mejores resultados con
las coloraciones especiales como el Groccot – Gomori o el PAS. Con esta ultima coloración se
pueden observar el llamado cuerpo asteroide, el cual consiste de la levadura rodeada de un
halo eosinofilico (fig. 12) que representa una reacción antígeno – anticuerpo. El uso de la
inmunofluorescencia indirecta en los tejidos tiene, según algunos reportes una sensibilidad y
especificidad del 100%.

Fig. 11 Fig. 12
 88

 Cultivo

En donde no se tiene disponible la IFI, es el método que permite realizar el diagnostico.

La muestra se siembra en el medio de agar sabouraud con clicloheximidina a temperatura
ambiente del laboratorio y habitualmente en los primeros cinco días se observa el
crecimiento de la colonia. Para realizar la reversión a la forma el levaduras, se siembra en
infusión agar cerebro – corazón a 37 o 38 C con 5ª 10 % de CO2. Algunos autores refieren
que los aislados de las formas cutáneas fijas solo crecen a 37 C, mientras que las cepas
aisladas de las formas cutáneas – linfáticas pueden revertir a 37 o 38 C.

 Intradermorreacción

Cerca del 80% de los pacientes con esporotricosis activa presentan hipersensibilidad a la
esporotriquina. Sin embargo, por persistir esta respuesta hasta 1 año después de curar la
enfermedad y hacerse positiva en individuos sin sintomatología previa ni actual, indicando el
contacto con el agente etiológico, su utilidad esta limitada a los estudios epidemiológicos.
 Serología

En nuestro medio se utiliza la inmunodifusion, es positiva en el 25% de los casos

cutáneos fijos, en el 70% de los casos de la forma cutáneo – linfática y en un 100% de las
formas diseminadas y extracutaneas.
 Aislamiento en animales de laboratorio

Cuando una suspensión de conidias preparadas de la forma en moho, se inyecta

intraperitonelamente a ratones masculinos, ocurre orquitis dentro de los 10 días a las 2
semanas después de la inoculación. En estas lesiones se aísla abundante cantidad de
levaduras.

VI.- TRATAMIENTO

Aunque hay reportes experimentales de la posibilidad de hacer pruebas de sensibilidad,

el tratamiento se escoge de acuerdo a la forma clínica.

Para las formas cutáneas, el medicamento de elección es la solución saturada de yoduros

preparados de la siguiente forma: yoduro de potasio 25g; yoduro de sodio 25g; agua
destilada 50ml. En los adultos, se inicia con V gotas TID la primera semana, X gotas TID la
segunda semana, aumentado semanalmente V gotas en las tres tomas hasta legar a XXV
 89

gotas TID. Se deja dos semanas sin medicamento, si el caso lo amerita se vuelve a indicar el
tratamiento. El tiempo observado para la curación esta entre 3 a 4 meses; a los 15 días
habitualmente hay una mejoría del 50%. En los niños se empieza III gotas TID, subiendo I
gota TID semanalmente hasta observar mejoría clínica, después se mantiene la dosificación
hasta la curación clínica y micologica del caso. A pesar que la literatura actual, recomienda
el itraconazol como el medicamento de elección para las formas cutáneas, esta enfermedad
afecta principalmente a individuos de bajos recursos, y la economía y el éxito terapéutico en
la totalidad de los casos de las soluciones yodadas, hacen que este sea el medicamento de
elección. Además se ha reportado fallas terapéuticas con el itraconazol.

Sin embargo, en los raros casos en que las soluciones yodadas estén contraindicadas
(alergia al yodo, hipotiroidismo, aparición de yodismo, se debe utilizar el itraconazol a la
dosis 200mg diarios durante 36 meses. Las formas pulmonares responden mas al
tratamiento con itraconazol, por lo que se debe utilizar anfotericina B. en la forma articular
se administra itraconazol por 12 mese. Las formas meníngeas y sistémicas se deben tratar
con anfotericina B. los pacientes con SIDA requieren supresión de por vida con itraconazol,
después del uso inicial de anfotericina B. este ultimo medicamento se utiliza a una dosis de
0.5 a 1 mg/kp por día con una dosis total de 2gr.

VII.- BIBLIOGRAFIA

1. RIPPON JW. Sporotrichosis. En: Ripon JW (ed). Medical micology. The pathogenic
fungi and the pathogenic actinomycetes. WBSaunders, Philadelphia, 1988.
2. KWON-CHUNG KJ, BENNETT JE. Sporotrichosis. En: Kwong-Chung KJ, Bennett JE
(eds). Medical micology. Lea & Febiger,Pensylvania, 1992.
3. REX JH. Sporothrix schenckii. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles
and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone, New York, 1995.
4. KAUFFMAN CA. Role of azoles in antifungal therapy. Clin Infect Dis 1996; 22 (Suppl
2):S148-153.
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6. WINN RE, ANDERSON J, PIPER J, ARONSON NE, PLUSS J. Systemic sporotrichosis
treated with itraconazole. Clin Infect Dis1993: 17:210-217.
7. KAUFFMAN CA. Newer developments in therapy for endemic mycoses. Clin Infect Dis
1994; 19 (Supl 1):S28-32.
 90

8. DONABEDIAN H, O´DONNELL E, OLSZEWSKI C, MACARTHUR RD, BUDD N.

Disseminated cutaneous and meningeal sporotricosis in an AIDS patient. Diagn
Microbiol Infect Dis 1994; 18:111-15
 91

CAPITULO 6

MICETOMAS

ESQUEMA

I. Introducción
II. Agente Etiológico
III. Epidemiología:
 Incidencia y distribución geográfica
 Edad VI. Diagnóstico:
 Sexo  Manifestaciones clínicas
 Ocupación  Métodos diagnostico:
 Localización - Examen directo
 Micetomas en animales - Cultivo
 Factores predisponentes - Examen histopatologico
- Serología
IV. Patogenia y patología - Imágenes
V. Inmunología
 Inmunidad humoral VII. Diagnostico diferencial
 Inmunidad celular VIII. Prevención y tratamiento
IX. Resumen
 92

I. INTRODUCCIÓN

Los micetomas son micosis profundas tendencialmente localizadas, producidas por

hongos v bacterias aeróbicas (actinomicetos) que forman granee en los tejidos infectados,
con frecuente invasión a estructuras subyacentes, en especial fascia muscular y hueso.

Desde la antigüedad, entre la gente del subcontinente de las Indias se conoce un

trastorno del pie, que produce tumoración, fistulización y expulsión de granos; se le conocía
con el nombre de "Padavalmika" (pie hormiguero) y se diferenciaba del pie de elefante
(Filanasis) y otras enfermedades.

En 1842, el Dr. John Gilí, en un informe del dispensario de la provincia de

Madura, en la India, lo describió y reportó el primer caso como entidad médica "Pie de
Madura" Desde ese entonces se queda para la posteridad pie de Madura y sus derivados
ortográficos: Maduromicosis para la enfermedad, Madurella e Indiella para géneros micóticos
y Acinomadura madurae corno agente etiológico específico.

El termino "Micetoma" para designar a los Rumores producidos por hongos se debe a
Vandike Cárter en 1860. En 1905 Langeron aplicó el término a los casos en los que
participaban Actimomyces y Nocardias como especies, y hongos filamentosos.

Las descripciones de la enfermedad en América datan desde 1890, se le conocía

como la enfermedad con grano negro y grano blanco, pero la enfermedad con grano blanco
parece haber sido más común.

En 1913 Pinoy sugirió la división de la enfermedad en dos categorías aparte, y fue

definida de nuevo por Chalmers y Archibald en 1916 y Lavalle en 1962. Ellos usaron los
términos "Actinomicosís" y "Maduromicosis" para diferenciar los dos grupos de agentes
causales.

En la actualidad las dos categorías son: "Micetoma Actinomicótico" (Actinomicetoma)

cuando el agente es un actinomiceto y "Micetoma Eumicótico" (Eumicetoma) cuando
participan hongos verdaderos.
En Venezuela el primer caso clínico reportado fue un Actinomicetoma, en el año 1927, por el
Dr. Cuencas.
 93

II. DEFINICIÓN

Es un síndrome clínico que consiste en lesiones inflamatorias deformantes, no

dolorosas, localizadas, y fístulas con expulsión de granos que afectan tejido cutáneo,
subcutáneo, aponeurosis y hueso. Esta concepción de síndrome gana en la actualidad más
seguidores; sin embargo la mayoría de los micólogos circunscriben el término "Micetoma" a
los casos originados por agentes de origen exógeno, con lo cual se elimina del cuadro a las
Actinomicosis. porque aunque tienen tumoraciones y granos, estas son producidas por
actinomicetos endógenos, anaerobios, que habitan en ias cavidades naturales (boua,
especialmente) y aprovechan circunstancias apropiadas que les brinda el huésped para
transformarse en patógenos, y generan así una infección autógena; por lo que en el II
Simposio Internacional de Micetomas, (Taxco, México, 1987) se adoptó la siguiente
definición:

”Enfermedad producida por hongos y actinomicetos aerobios, de origen

exógeno, que afectan piel y tejidos subyacentes (inclusive hueso) originando
deformación anatómica local o regional con nódulos abscesos, fístulas y formación
de "granos".

Basándonos en esta definición los micetomas se caracterizan por una tríada de signos
principales:

1.- Tumoración: aumento de volumen y deformidad de la parte afectada.

2.- Fistulización: Sanos al drenaje de material serohematico o piohemático que

pueden exteriorizarse a piel.

3.- Producción de granos o granulos: Los granos no son más que colonias
compactadas de los agentes causales, ya sean micelios en el caso de hongos
verdaderos (eumicetomas) , o filamentos delgados de actinomicetos
(actinomiceiorna) , razón por la cual los granos varían de tamaño ,color, forma y
consistencia .

III. ETIOLOGÍA Y ECOLOGÍA

 94

Los micetomas son producidos por un grupo diverso de bacterias y hongos.

Actualmente se citan alrededor de 33 especies de agentes causales: 23 especies de hongos
verdaderos (Eumicetos) y 10 especies de actinomicetos.
Generalmente el 60% de los micetomas son causados por actinomicetos y 40% por
eumicetos, sin embargo hay una marcada variación de los agentes eíiológicos en las
diferentes partes del mundo.

Los micetomas se clasifican en dos grandes grupos según el agente causal:

1.- Actinomicetomas: Géneros causales:

Nocardia.
Actlnomadura
Streptomyces
2.-Eumicetomas:
Ascomicetos
Deuteromicetos

Los actinomicetomas son producidos por microorganismos del orden de los

Actinomicetales. géneros: Nocardia, Actinomadura Streptomyces. todos bacterias, se
caracterizan por la producción de estructuras filamentosas delgadas, ramificadas, Gran
positivas (algunos son parcialmente ácido-alcohol resistente) y son aerobios.

La identificación de las especies de actinomicetos es complicada y se realiza por la

composición de la pared celular de estos, por la morfología de sus colonias y filamentos y
por último por reacciones fisiológicas, requiriéndose de 30 a 40 pruebas diferentes para
alcanzar una clasificación definitiva.

Los eumicetomas tienen etiología aún más variada, se encuentran Ascomicetos:

hongos con fase sexuada (ascosporos) y Deuteromicetos: hongos sin fase sexuada conocida.

Entre los Ascomicetos están: Pseuaaallescheria boydii.

Lepthospheria senegal
Neotestudina rosatil.

Los deuteromicetos son: Madurella grísea.

 95

Madurella mycetomatis.
Pyrenochaeta romerol.
Pyrenochaeta mackinnonii.
Pseudochaeícsphaeronema larense.

Todos son mohos que poseen hifas septadas, hialinas o de pigmentación

oscura y su clasificación se basa en técnicas micológicas estándar para poder observar
la morfología de la colonia y la morfología microscópica.

Todos estos agentes etiológicos son saprofitos del suelo o patógenos de plantas que
residen en detritus vegetales, espinas, entre otros y penetran en la dermis mediante
abrasión e implantación.

Otra característica común para los agentes causales es que se presentan bajo la
forma de granos en ¡os productos patológicos, los cuales son de color, forma, y tamaño
variable de acuerdo con el agente en cuestión, como lo podemos observar en el cuadro 1.

El color de los granos es otro carácter que se ha utilizado para clasificar los
micetomas en:

 Micetomas de granos oscuros o negros: La mayoría de los

eumicetomas de nuestro país pertenece a este grupo, entre ellos:

 Madurella grisea.
 Madureiia mycetomatis.
 Pyrenochaeta romeroi.

 Micetomas de granos blanco-amarillento o claros: Estos

corresponden primordialmente a actinomicetos, con excepción de
algunos eumicetos como Pseudallescheria boydii por lo que
encontramos entre estos a:

 Nocardia brasiliensis
 Streptomyces (actinomadura) madurae.
 96

 Streptomyces somaliensis.

 Micetomas de granos rojos: Sólo producido por un acíinomiceío:

 Streptomyces (actinomadura) pelletieri.

En nuestro país los Actinomicetos más frecuentemente involucrados en orden de

frecuencia son: Streptomyces (actinomadura) madurae, Nocardia brasiliensis, Streptomyces
somaliensis, Nocardia asteroides.

Los Eumicetos reportados más frecuentemente son: Madurella grisea, Madurella

mycetomatis. Pyrenochaeta romeroi, Pseudochaeiopnaeronema larense.

IV. EPIDEMIOLOGÍA

1.- Incidencia y distribución geográfica.

La mayoría de los agentes causales de Micetoma han sido reportados en todo el

mundo; lo cual quedó evidenciado en el Simposio internacional de Micetomas (Barquisimeto,
1978), donde se presentaron casos de la mayor parte de los países de! Continente
Americano (incluyendo a USA y Argentina) de casi todos los países de Europa (incluyendo s
Rusia), y por supuesto de Afnca y Asía, hechos estos que hacen necesario modificar el
concepto de "Enfermedad localizada en las regiones tropical y subtropical", debido a que si
bien es cierto que e! mayor número de los casos se reporta entre el Trópico de Cáncer y el
Trópico de Capricornio, entre las latitudes 15° Sur y 30° Norte también es cierto que pueden
presentarse en zonas no tropicales por lo que la consideraremos entonces como una
enfermedad cosmopolita, más frecuente en países de climatología tropical.
 97

Fig.1

Mahgoub dice que las posibilidades de conocer la incidencia y distribución geográfica

están en relación directa a los conocimientos é interés que tengan los médicos para
diagnosticar y enfrentar el problema y ~';n más, para comunicar sus hallazgos.

México, Venezuela, Sudán. India. Pakistán, Seneqal y Somalia son los países con más
alta incidencia de la enfermedad a nivel mundial.

De acuerdo a la distribución geográfica existen zonas donde predominan algunos

agentes y faltan otros. Por ejemplo en los países africanos los más comunes agentes
aislados son: Madurella mycetomatis, Streptomyces somaliensis y Streptomyces
(Actinomadura ) pelletieri. En México con similares condiciones climáticas que los países
africanos, los micetomas son causados por actinomicetos en un 98%, (Nocardia brasiliensis
representa un 86% y un segundo lugar por Streptomyces madurae) y sólo un 2% por
eumiceios. En Venezuela los agentes causales más frecuentemente aislados son:
Streptomyces madurae y Madurella grísea, mientras que en EEUU el agente principal es
Pseudallescheria boydii.

Esta diversa distribución de agentes en las zonas endémicas, comprueba que el factor
ambiental más importante que. influye en la presencia de los microorganismos patógenos es
la Precipitación Pluvial, así vemos que la mayor parte de los casos ocurren en áreas con bajo
 98

nivel de precipitación anual de 50 a 1000 mm3/año las cuales corresponden a zonas

xerófilas o bosques espinosos (200-500 mm3/año) con una altitud de O a 400 metros dei
nivel del mar y a bosques muy secos con pluviometría hasta 1000mrn3/año y altitudes de O
hasta 2300 metros del nivel del mar. La mayoría de !os casos de actinomicetomas en el país
proviene de estas zonas, a excepción de los casos de Nocardia que también se puede
reportarse de áreas que están entre 1000 y 2000 mm3 de precipitación anual, que se
corresponden con las zonas de bosques secos con altitudes de hasta 3000 metros sobre el
nivel de! mar , por lo que las Nocardias se pueden conseguir en todos los tipos de bosque
entre los Eumicetos, la Madurella grísea parece estar restringida a las zonas xerófilas y
bosques muy secos.

Fig. 2 Fig. 3

Es importante destacar que la vegetación de las zonas xerófilas está formada por
Acacia tortuosa (cují negro), Acacia flexuosa (cují), Cerus sp (cardón) y Amarantus
espinosus (pira, pira) entre otros, todos vegetación espinosa que facilita la entrada del
agente causal a través de traumatismos o heridas punzos-penetrantes.

En regiones sumamente endémicas existen razones para cree que factores como la
exposición continua al medio ambiento nutrición e higiene inadecuadas, y la salud en
 99

general, pueden desempeñar algún pape; en la determinación de la frecuencia de la

enfermedad.

En Venezuela, los Micetomas ocupan el tercer lugar en la incidencia de Micosis

Profundas tendencialmente localizadas con tendencia a disminuir. Desde 1901 a 1994 se
habían reportados 160 casos: 120 casos de actinomicetomas y 40 casos de eurnicetornas; y
desde 1995 a! 2000 scio se reportaron 14 casos. La mayor parte de los casos proviene de la
región centro -occidental del país, representada por los estados Lara, Falcón y Zulia, estados
con gran densidad poblacional y en donde operan laboratorios de Micologia.

El Micetoma como enfermedad no es un problema de salud pública, pero si se ha

constituido en un problema de tipo social, y esto debido a: 1) la ignorancia, 2) a los escasos
recursos económicos de la clase social a la que afecta,3) a !a falta cié atención médica
adecuada, 4) al nechu de ssr una enfermedad poco ¿olorosa y 5) a la falta de información
entre la clase médica, de estudiantes de medicina, enfermeras, personal auxiliar, y
paramédico sobre enfermedades producidas en nuestro medio por hongos y bacterias, que
hacen que la enfermedad se diagnostique tardíamente, con disminución de las posibilidades
de éxito terapéutico, lo que conlleva a limitación funcional del miembro afectado y por
consiguiente limitación laboral y en su medio social..

2. Edad.
La enfermedad puede afectar cualquier grupo etario, pero es más frecuentemente
reportada en adultos jóvenes, de 20 años

3. Sexo.
El masculino es el más afectado en todas las estadísticas a nivel mundial. En
Venezuela se describe una relación de 5:1, a pesar que en nuestro medio la mujer realiza
con frecuencia Sabores agrícolas y acude a! hospital tanto o más que el hombre.

4. Ocupación.
El grupo social más atacado son los trabajadores del campo, no solamente debido a
estar más en contacto con el habitat de estos agentes, sino a la mala o nula protección para
realizar su trabajo (generalmente mal calzados).Sin embargo también se ha reportado la
enfermedad en trabajadores de la ciudad con diferentes ocupaciones, pero con antecedentes
de trauma punzó-penetrante.
 100

Fig. 4

5. Localización.
Predominante en miembros inferiores, Borelli piensa que por diversas razones el pie
puede seleccionar y recoger los microorganismos patógenos existentes en e! suelo; y los
miembros inferiores están más propensos a! trauma durante las faenas del campo. Negroni
menciona 78% de localización en pies, le sigue en orden de frecuencia, tronco, miembros
superiores v cabeza. La localización en tronco conlleva el riesgo de invasión a los pulmones
(frecuente en casos de Nocardiosis. sobre todo en México).

Otros sitios reportados incluyen los siguientes: glúteos, párpados, glándulas

lagrimales, senos paranasales, mandíbula, cuero cabelludo, cuello perineo y testículos.

6. Micetomas en animales.
Los micetomas no se limitan a producir enfermedad en humanos, pueden producir la
enfermedad en animales, y se describen pocos casos en perros y caballos por Curvalaria
geniculata y en las patas de las cabras por Streptomyces madurae en eludan. Sin embargo
la reproducción de la enfermedad por inoculación a animales de laboratorios presenta ciertas
dificultades.

7. Factores predisponentes.
Se incluyen los siguientes:
 Historia de trauma.
 Pies descalzos.
 Trabajador del campo.
 Pobre higiene personal.
 Mal nutrición.
 Heridas e infecciones múltiples.

V. PATOGENIA Y PATOLOGÍA.
 101

La enfermedad se inicia con la introducción de los agentes causales (bacterias y

hongos) por traumatismos o heridas en piel con espinas, astillas, arbusto u otros objetos. No
debemos olvidar que en las espinas probablemente vivan saprofíticamente los agentes de
los micetomas, combinándose de esta manera en las áreas endémicas de nuestro país dos
factores ideales: vegetación espinosa y campesinos mal calzados.

Mahgoub piensa que es necesario, como pre-requisito indispensable para e!

desarrollo del micetoma, que haya un buen número de infecciones previas y repetidas, las
cuales determinarán una cierta forma de sensibilización en el paciente.

Una vez introducido subcutáneamente, los agentes comienzan a crecer en los tejidos,
induciendo una respuesta inflamatoria supurativa, la cual es predominantemente
neutrofilica. y esta puede acompañarse de una reacción granulomatosa con proporción
variable de células epiteliodes, células plasmáticas, linfocitos y células gigantes
rnullinudeadas entremezcladas con áreas de fibrosis. Dentro de estos focos supurativos, los
microorganismos aparecen compactados en granos o gránulos de hasta 5mm de diámetro,
cuyas características pueden permitir diferenciar al agente causal. Estos granos están
usualmente rodeados de un material amorfo, homogéneo, hialino y con aspecto eosinofilico
producido por el hospedero (Fenómeno de Splendore-Hoeppli).

La intensidad de la reacción huésped-parásito resulta en necrosis local, abscesos

múltiples, osteítis v osteomielitis, v en formación de fístulas o senos de drenaje que se
interconectan y drenan en la superficie de la piel.

Los Eumicetomas tienden a ser procesos mejor localizados que los actinomicetomas.

La extensión regional con destrucción hacia tejidos más profundos sigue las fascias.
Si ocurre invasión arterial se facilita el acceso a tejido óseo. Los tendones y los nervios son
muy respetados y resistentes a la infección. Algunas lesiones cicatrizan, pero otras nuevas
hacen su aparición, por lo que siempre existen focos de actividad. La cicatrización ocurre por
fibrosis lo cual confiere al tejido la apariencia de un tumor sólido, hecho muy característico
da los micetomas. La evolución de !a enfermedad es lenta en pin os: sin tendencia a la
curación espontánea.

V. INMUNOLOGÍA
 102

Los dos componentes del sistema inmune (humoral y mediado por células) son
influenciados por los agentes causales del rnicetoma.

- Inmunidad humoral

La sangre de pacientes con Micetomas contiene anticuerpos para los extractos

antigénicos de los agentes infeccioso, por lo que el componente humoral se viene utilizando
en la búsqueda de métodos diagnósticos cronológicos rápidos, para ello se han usado la
inmunodifusión, (la cual según Magoub, permite diferenciar los actinomicetomas de los
eumicetomas con alta certeza), inmuno y contrainmunoelectroforesis, fijación de
complemento Western blot, y ELISA.

Estas tres últimas pruebas muestran una correlación entre la clínica y los títulos de
anticuerpos: cuando los nacientes tienen la enfermedad activa los títulos de anticuerpos son
altes y cuando estos mejoran, los títulos caen. Sin embarao su uso ha sido de poco beneficio
hoy día, debido en primer lugar a las recuentes reacciones cruzadas entre ¡as diferentes
especies de hongos y entre los diferentes actinomicetos. así como también con otras
bacterias, tales corno M. tuberculosis y M. leprae ( no se reportan reacciones cruzadas entre
agentes fungicos y actinomicetos) y en segundo lugar porque estas pruebas requieren de
laboratorios especializados debido al amplio rango de antígenos potenciales, con poca
disponibilidad de fuentes comerciales.

La inmunidad humoral pareciera no ejercer un papel protector frente a ¡os agentes

productores del micetoma Mahgoub reporta un aumento significativo de IgA e IgM,
en comparación con los controles, tal como corresponde a la cronicidad del proceso, pero
con niveles bajos de IgG, para lo cual no tiene ninguna explicación: Y se han recortado
casos en donde un mismo paciente ha desarrollado otro micetoma contralateral producido
por diferente agente causal, así como también se han descrito la coexistencia con otra
micosis profunda.

- Inmunidad celular

Se han acumulado evidencias que sugieren que los sujetos infectados tienen defectos
en la inmunidad celular. Se han realizado estudios en Sudán con diversos antígenos
(especialmente, N asteroides) explorando la hipersensibilidad retardada (inmunidad mediada
por células) a través de la prueba de la tuberculina, sensibilización con dinitrociorobenceno
(DNCB), y prueba de transformación linfocitaria con fitohemaglutina (PHA) y se encontró
 103

una negatividad del 78% a la prueba de la tuberculina es decir solo un 22% de los pacientes
con micetomas respondieron a la prueba de la tuberculina, y un 86% al DNCB con una falla
del 76% al test de transformación linfocitaria con PHA. Los pacientes que tienen test de
tuberculina positiva responden mejor al tratamiento médico que aquellos que no cumplen
este requisito.

Estudios en ratones comprobaron que los ratones deficientes en linfocitos T son más
susceptibles a Nocardia que los ratones normales, y en ratones atímicos, ha sido posible
desarrollar granos e hifas activas de M mycetomatis, tres semanas después de la
inoculación.

Algunos consideran que es indispensable la existencia previa de una hipersensibilidad

retardada defectuosa, para que se pueda desarrollar micetoma, lo cierto es que al final
siempre va a encontrarse una alteración de la inmunidad mediada por células, y que las
condiciones ambientales, la nutrición deficiente, las infecciones diversas y la falta de
protección de ¡a persona (falta de vestimenta apropiada, guantes, botas, etc.) forman el
conjunto que condicionan o favorecen la instalación o desarrollo de la enfermedad. Esto
explicaría la diferencia de respuesta inmunológica entre los habitantes de las zonas
endémicas y aún en los miembros de una misma familia, para que algunos, muy pocos,
sufran la enfermedad

VI. DIAGNÓSTICO

1.- Manifestaciones Clínicas

No es fácil establecer, la duración del período de incubación lo más seguro es que

este sea largo. La lesión inicial generalmente aparece meses después del incidente
traumatice, y frecuentemente el paciente desconoce el antecedente traumático. Pueden
transcurrir 10 o más años entre la afección inicial y la consulta al médico.

La lesión Primaria puede ser una pupila o nódulo pequeño firme doloroso
(minimicetoma) que incrementa progresivamente de tamaño tendiendo a invadir pianos más
profundos de tejido conectivo, ligamentos hueso

Las tumoraciones se reblandecen y dan lugar a la formación de un absceso que

fistuliza y abre a la piel, eliminando una pequeña cantidad de líquido serohemático o
hemopurulento, con los agentes etiológicos en forma de granos.
 104

La evolución subsiguiente del Actinomicetoma o Eumicetoma puede diferir:

Los actinomicetomas tienen un crecimiento relativamente más rápido de las

lesiones, y el ataque óseo es más precoz y más extenso que en los Eumicetomas. La
deformación anatómica de la región afectada no ofrece límites precisos, pareciera más
infiltración que endurecimiento. Las fístulas aparecen precozmente. Es notoria la reacción
inflamatoria y el aspecto vegetante que ofrecen con frecuencia, especialmente las del género
Nocardia las cuales pueden arenar abundantes pus y granos muy pequeños que pueden
pasar inadvertidos a simple vista.

Fig. 5 Fig. 6
 105

Figura 7. Actinomicetoma de 5 años de evolución que afecta pierna y muslo. Se observan

deformidad, nódulos y fístulas que drenan pus con granos.

En los Eumicetomas, el crecimiento es muy lento, h reacción inflamatoria es escasa

o mínima, y el ataque a los tejidos vecinos (superficiales y profundos) se hace después de
mucho tiempo. La zona afectada es generalmente dura y fibrosa. Algo que llama mucho la
atención es la ausencia de! dolor, los pacientes se pueden quejar de sensación de peso en la
extremidad pero no de dolor, ya que los nervios no son invadidos.

Aunque algunos pacientes puedan verse enflaquecido y anémico, esto es causado

usualmente por otros procesos, tales como mal nutrición.

Los ganglios linfáticos están poco afectados. Sin embargo algunos autores describen
lesiones en ganglios regionales, los cuales pueden volverse palpables y se han encontrado
granos en su examen histopatológico, por lo que considera que es muy importante el
examen de los ganglios cuando se va instituir una terapéutica quirúrgica en el micetoma.

La enfermedad puede acarrear marcada dificultad para la marcha limitaron funcional

del miembro afectado y por último amputación de! mismo lo que conlleva a una incapacidad
para el trabajo.

El estado general esta preservado, disturbios sistémicos pueden ocurrir pero no

relacionarse con el micetoma. Sino con otras enfermedades concurrentes. La infección
puede ser fatal en algunos casos, tales como micetomas torácicos que pueden penetrar a la
 106

pleura y a los pulmones o micetomas craneales, que pueden penetrar y originar hipertensión
endocraneana por formación de granulomas epidurales. Estas entidades pueden ser
particularmente difíciles de tratar por lo que tiene un curse tatal generalmente.

Algunos agentes etiológicos de micetomas como Pseudallescheria boydii, junto con

otros, pueden participar en Meningitis, otitis, infección ocular, cistitis, septicemia y otros
cuadro de enfermedad que no están dentro de la definición clínica de micetoma, (sobre todo
en pacientes inmunosuprimidos).

2.- Métodos diagnósticos.

En todo caso con impresión diagnóstica de Micetomas, es imprescindible practicar

diversos procedimientos, como son: recolección y siembra de los granos para identificar la
especie productora del cuadro, biopsia profunda de las fístulas, estudios radiológicos de ¡a
región y estudio general del paciente para conocer su comportamiento y resistencia al
parásito. En todo esto es fundamental la existencia y funcionamiento de un acoplado equipo
de trabajo donde participen: el clínico, el radiólogo, el histopatólogo, el micólogo, etc.
Mientras más precoz sea el diagnóstico, menos posibilidad nabra de que se produzcan daños
en órganos vitales.

2.1.-Aislamiento en el Laboratorio:
• Examen directo:
El pus o el exudado obtenido de las fístulas deben ser examinado macro y
microscópicamente, en búsqueda de gránulos, los cuales son indicadores primarios para e¡
diagnóstico. La observación del tamaño (0,5-5mm), forma, color y la consistencia de los
granos, (combinado con el conocimiento de los agentes etiológicos frecuentes de rnicetoma
en esa área geográfica) puede llevar al investigador con experiencia a -a identificación del
agente causal, sin embargo el agente debe ser aislado para su identificación definitiva.

Para el examen directo, los granos pueden ser colocados en una lámina con una gota
de hidróxido de potasio (KOH) al 10%, cubriéndolo con una laminilla y observando al
microscopio. El tamaño del filamento, la septación, hallazgos morfológicos y la formación de
pigmento en la pared del filamento puede permitir diferenciar entre Actinomicetoma y
Eumicetoma:
 107

Los granos Actinomicóticos son granos claros, a excepción de Streptomyces pelletieri

que son granos rojos bilobulados. Microscópicamente, tienen una parte central formada por
filamentos, con diámetros de 0,5 a 1 miera, (por lo que algunos autores los denominan,
granos "microsifonados") así como elementos en formas de cocos o bacilos. Si son teñidos
con Gram, se aprecia que los granos actinomicóticos tienen filamentos delgados Gram
positivos en una matriz de cemento Gram negativo .En la periferia de estos granos pueden
observarse prolongaciones llamadas "clavas".

Los granos Eumicóticos tienen diferentes colores claros para los Cephalosporium y
Allescheria, y negros para los Madurella. Microscópicamente están formados por hifas
gruesas de 2 a 6 mieras de diámetro (granos "macrosifonados”), septadas y
clamidosporas.

El lactofenol azul revela las hifas de Eumicetos.

Figura 8. a) Grano de N. brasiliensis. Se observa la forma

arriñonada y el color amarillento; b) Periferia de un grano de A.
madurae con los flecos característicos del agente; c) Grano de
Madurella. grisea (200X), de color oscuro y gran tamaño
comparado con el grano de Nocardia; d) Grano de M. grisea
(400 X) en el que se aprecian los filamentos micóticos que lo
constituyen.

 Cultivo:
 108

El examen directo no siempre permite identificar con precisión el agente

etiológico y, por ello los cultivos son indispensables.

Todos los agentes productores de micetomas crecen bien a temperatura

ambiente. Cuando el examen directo revela evidencia de Eumicetoma granos adicionales
pueden ser lavados con solución salina conteniendo un antibiótico y sembrados en cápsulas
duplicadas conteniendo Agar Sabouraud con antibióticos (gentamicina, streptomicina o
cloramfenicol) sin Cicloheximida (puede afectar el crecimiento de algunos mohos saprofitos).
La incubación debe ser de 25-37 °C. Cuando el material de biopsia este disponible, debe ser
utilizado para el cultivo para evitar tejidos superficiales contaminados Las cápsulas deben
ser dejadas por lo menos 6-8 semanas.

Si hay evidencia de Actinomicétos, el medio de cultivo no debe de

tener antibióticos, y se usan medios más ricos como Agar infusión cerebro
corazón, medio de Lowestein o el Agar Sabouraud modificado 0,5% de
extracto de levadura.

Muchas veces es necesario recurrir a pruebas fisiológicas para lograr identificación

necesaria.

Figura 9. Colonias de Nocardia sembradas en medio de agar

dextrosa Sabouraud. N. asteroides (Izquierda) con el color
anaranjado que las caracteriza; N. brasiliensis (derecha), de color
blanquecino con áreas anaranjadas.

• Examen histopatológico:
 109

Este es un excelente método diagnostico, se recomiendan coloraciones con

hematoxilina y eosina y Gomori á fin de demostrar los granos en medio de alteraciones
titulares que por si solas no permiten un diagnóstico preciso. La biopsia debe tomar una
muestra profunda que incluya un trayecto fistuloso para detectar los granulos, cuyo color y
elementos constitutivos pueden determinarse con, precisión. La distinción entre granos
actinomicoticos y eumicoticos es muy importante ya que el tratamiento difiere
sustancialmente en ambos casos. Generalmente los granos llaman la atención del
observador por estar roseados por la reacción inflamatoria. En las formas crónicas
predomina la fribosis y no hay gránulos por le cual la pieza de biopsia debo de tomarse de
una zona activa, va que no debemos olvidar que el diagnóstico de micetomas se basa en la
demostración microscópica del grano y la reacción tisulár aledaña.

Algunos estudios demuestran que la citología por aspirado de aguja fina permite
diagnosticar con certeza los micetomas. Esta técnica es simple, económica, rápida y
sensible, pudiendo ser utilizada de rutina en el diagnóstico y en estudios poblacionales.

Figura 10. a) Grano de Nocardia sp.; b) Grano de Actinomadura

pelletieri.

2.2.- Serologia

Las pruebas serológicas como la inmunodifusión, fijación de complemento ELISA,

entre otras ya mencionadas anteriormente en la sección de inmunología, pueden ser útiles
en los estadios iniciales de la infección, en pacientes en donde no existen senos drenando, y
en situaciones donde la biopsia no es factible, así como también pueden ser utilizadas en el
seguimiento de los pacientes, teniendo siempre presente las reacciones cruzadas que
pueden presentarse. No tienen valor la realización de estudios poblacionales, con pruebas de
hipersensibilidad retardada, ya que la respuesta a ellas es defectuosa, en pacientes con
micetomas, como lo han demostrado diversos estudios.
 110

Se ensayan técnicas de biología molecular quo parecen promisorias.

2. 3.- Imágenes

Radiología.

El estudio de las imágenes de las lesiones óseas es fundamental en el diagnóstico de

Micetomas, debido que para algunos el Periostio sería un indicador muy fiel del pronóstico:
Si permanece indemne podemos lograr la curación completa con buen tratamiento, siempre
que se trate de un actinomicetoma. En cambio si hay daño óseo disminuyen las posibilidades
de éxito las cuales estarán en relación inversa a la magnitud de dicho daño, la respuesta al
tratamiento médico es muy lenta, pobre y llena de recaídas al suspender la medicación.

Se aprecian (los ciases de imágenes radiológicas: Destructivas y Constructivas.

Entre las destructivas se observan:

 Osteólisis: Provocada directamente por los granos parasitarios, dando

imágenes de osteítis rarefacientes y nunca imágenes de secuestro. Esta
osteolisis se ve a nivel de la capa cortical por continuidad con las lesiones de
las partes blandas.
 Geodas: Son de todos los tamaños, lo que parece estar en relación con el
agente causal; Las mas grandes son las producidos por los granos negro
(eumicetos), dándole al hueso un aspecto de queso gruyere. Las geodas más
pequeñas son ocasionadas por los granos rojos (actinomicetos).Entré estos
dos extremos están las producidas por lo granos claros (actinomicetos y
eumicetos).
 Otras lesiones son: lagunas óseas, menos neta donde el
hueso adquiere el aspecto de “migas de pan", alteraciones de la trabeculación
normal sustituyéndole por un aspecto reticulado en "nido de abeia".
calcificación global etc.

Al mismo tiempo puede observarse un proceso Constructivo o condensante: de

Osteoperiostitis y de osteítis condensante. Pueden observarse destrucción de las superficies
articulares y hasta la anquilosis y suele haber ostéoporosis por desuso.

Ecografía:
 111

Estudios demuestran que no solo la radiología tiene imágenes características de

micetomas el ultrasónico también proporciona imágenes características de los granos de
micetomas sus cápsulas y su respuesta granulomatosa inflamatoria en los eumicetomas los
granes producen numerosas imágenes hiperecogénicas y existen simples y múltiples
cavidades, septadas sin realce acústico. En actinomicetomas, les hallazgos son similares,
pero los ecos son finos, coalescen y generalmente están ubicados en el fondo de las
cavidades por lo que podernos incluir actualmente a la Ecosonografía corno otro método en
la rutina diagnóstica del micetoma, ya que es un método sencillo, no invasivo, rápido y con
buena aceptación por parte de los pacientes, además permite delinear más exactamente la
extensión del micetoma que el examen clínico solo.

Otros estudios de imágenes, como la topografía axial computarizada y la resonancia

magnética podrían ser usados para conocer mejor la presencia extensión a huesos u otro
órgano involucrados.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cuando el micetoma se presenta en la forma clínica típica que se describió, permite

realizar un diagnóstico rápido, sobretodo en regiones endémicas. Se debe destacar la
Actinomicosis en caso de micetoma. Esta presenta un cuadro semejante de induración firme,
formación de trayectos fistulosos con granos, pero el comienzo, la distribución generalizaos,
la naturaleza, endógena y el cuadro clínico completo la permiten diferenciar.

La botriomicosis (Actionofitosis estafilocócica) es una entidad clínica que se parece

fielmente al micetoma, ya que produce inflamación, granos y fístulas que drenan, pero sus
agentes productores son bacterias, como: Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa,
Proteus sp y posiblemente Escherichia coli , el examen de los granos permite fácilmente la
identificación .

Cuando el micetoma se presenta como una tumoración lisa, de superficie irregular y

no existen fístulas, es necesario nacer diagnostico diferencial con Tumor mixto, Lipoma,
Fibrolipoma, Elefantiasis de pie, y menos frecuentemente con: Cromomicosis, esporotricosis,
Tuberculosis cutánea. Carcinoma espinocelular, sarcoma, Sífilis, Buba, Leishmaniasis
cutánea, Sarcoma de Kaposi, Lepra y Micosis sistémicas.
 112

En micetomas de glúteas puede plantearse diagnóstico diferencial con Acné

conglóbate (pseudomicetorna): abscesos, fístulas y drenaje de granos sino grumos.

Las lesiones óseas, deben plantearnos diagnóstico diferencial q¿n Osteomielitis

crónica, Osteosarcoma, TBC y Lúes.

VIII. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

La mejor medida preventiva para los micetomas, radica en una buena información y
educación tanto del pueblo como de los profesionales de la salud, sobre esta enfermedad.;
de esta manera los agricultores que residen en zonas endémicas se protegerán con calzados
y ropa adecuada, realizaran una pronta consulta, en donde se establecerá un diagnostico
certero y se instalará una terapia adecuada con un pronóstico realmente más favorable.

Los micetomas en todos sus estadios pueden ser susceptibles al tratamiento médico
solo o en combinación con cirugía limitada El éxito del tratamiento depende no solo de la
diferenciación entre actinomicetoma y eumicetoma sino también de la identificación
definitiva del agente causal, por lo que hoy día, es muy lamentable que a pesar de los
avances promisorios con el uso de antibióticos, se siga recurriendo a menudo a la cirugía
radical: se amputa sin necesidad y las recurrencias son frecuentes. En otras palabras; la
cirugía debe considerarse un fracaso del médico ante el micetoma. Antes de mutilar
debemos curar y esto es posible si conocemos el agente etiológico y somos suficientemente
perseverantes en el tratamiento médico.

Actinomicetomas:

El tratamiento médico es frecuentemente efectivo en estos casos:

aún aquellos con compromiso óseo. Todo actinomicetoma debería ser tratado como si
estuviese, localizado en cabeza o cuello, así nunca pensaríamos en cirugía. En generala,
todo actinomicetoma puede y debe curar con tratamiento médico, basado en sulfas, sulfonas
v antibióticos, si usamos la medicación apropiada o la combinación necesaria, por el tiempo
necesario. Se recomienda cambiar o modificar la terapéutica si en tres meses no se ha
obtenido una mejoría sustancial. Los casos producidos por N. brasiliensis, S.madurae y
S.pelletieri responden bien, mientras que los de S. somaliensis son más difíciles de curar.
 113

El tratamiento actual es Trimetroprim-Sulfametosaxol (T-S) a dosis de 7.5-

40mg/kg/día, por vía oral, tres veces al día por varios mees o años. Los autores mexicanos
(Latapi, González, Ochoa, Lavalle) recomiendan fundamentalmente el uso de
Diaminodifenilsulfona (DDS), ya que según ellos es tan bueno como trimetoprim-
sulfametosaxol y mucho más barato, a dosis de 100-200mgs diarios, entre 1 a 4 años, o
bien 200 mgs diarios hasta obtener curación y continuar con 50 mgs diario por 1 año más.

En ciertos sitios anatómicos (cabeza), en lesiones extensas, o en casos resistentes a

la terapia anterior se utilizan combinaciones con antibióticos como Amikacina a dosis de
15mq/kg/d. por vía intramuscular, dividida en 2 dosis al día: sin exceder de 1,5 gr diarios
cada 24 horas y por 2-3 semanas, con períodos de descansó iguales, realizando
audiometrías periódicas y clearence de creatinina. Netilmicina a dosis de 1,5-2 mg/kg por
vía endovenosa o intramuscular cada 12 horas (3 - 4 mg/kg/día) puede ser usada en casos
de resistencia a Amikacina. Otro antibióticos, tales como Amoxicilina más ácido clavulánico
(500 mg VQ BID-TID por 3-6 meses). Estreptomicina. (1 qr diario. IM o 15 mg/kg/día 2
veces a la semana sin exceder de 1gr diario, vigilar oído). Imipenem (250-500 mg EV cada
6 horas con un máximo de 3-4 gramos diarios o 500-750 mg IM cada 12 horas) y
Rifampicina (600 mg diarios o 300 mg BID VO/EV) también han sido utilizados con éxito
variable.

Eumicetomas:

Son más difíciles de curar, por lo que permanecen siendo un problema terapeutico,
Históricamente el tratamiento del Eumicetoma incluye tratamiento quirúrgico, médico o
ambos. La Cirugía combinada con el tratamiento médico pareciera ser la mejor opción en el
manejo ya que la terapia antifúngica sola ha dado resultados variables:

La sensibilidad de los organismos a las drogas antifúngicas in vitro

no se correlaciona necesariamente con la respuesta en el paciente.

 Anfotericina B tiene mínimos o no tiene efectos sobre la mayoría de

los eumicetos.
 Existen reportes de respuesta a la Griseofulvina en un porcentaje
pequeño de casos.
 Los agentes imidazólicos parecieran ser los agentes de opción:
Mahgoub y Gumaa demostraron el Kétoconazgl es efectivo en el tratamiento de
eumicetoma por M mycetomatis a dosis de 200-400mg/día por un período mínimo de
 114

1-2 años de tratamiento.

El Itraconazol a dosis de 300mg-400mg/día por vía oral ha tenido una efectividad

variable, (sobre todo en los casos de especies de Fusarium) Se tienen expectativas con
Fluconazol.

Se sugiere asociar cirugía parcial, limpieza quirúrgicas drenaje de fístulas, entre

otros) para favorecer la respuesta inmune y ¡a acción medicamentosa. También puede
usarse termoterapia como Coadyuvante.

El tratamiento quirúrgico sigue siendo una opción en ¡os pacientes que no responden
a tratamientos médicos., aunque la tasa de recurrencia es alta 80% cuando se utiliza
solamente la cirugía; la escisión quirúrgica de lesiones por eumicetoma bien encapsuladas y
pequeñas es un procedimiento útil. Por lo que la combinación de ambos tratamientos es la
opción en el tratamiento de estas lesiones crónicas.

IX. RESUMEN

Los Micetomas son enfermedades producidas por hongos o actinomicetos aerobios,

de origen exógeno (actinomicetomas o eumicetomas) que afectan piel y tejidos subyacentes
originando deformidad anatómica regional Actualmente en Venezuela los agentes causales
más importantes son S. madurae y M. grisea. Las lesiones se observan principalmente en
miembros inferiores que agricultores de ahí la importancia de una buena protección del
agricultor para evitar la infección. Además de la rutina diagnóstica: examen directo y cultivo,
son importantes los estudios de imágenes para ver la extensión de la lesión
(comprometimiento óseo). E! tratamiento médico se hace a base de sulfas y antibióticos en
los actinomicetomas, en cambio en los eumicetomas, aun no se tiene drogas efectivas para
su curación, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz

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 117

CAPITULO 7

HISTOPLASMOSIS

ESQUEMA

I. Introducción
II. Etiología
III. Epidemiología
IV. Patogénesis
V. Manifestaciones clínicas
VI. Diagnóstico de laboratorio
VII. Tratamiento
VIII. Seguimiento
IX. Bibliografía
 118

I. INTRODUCCION:

Histoplasma capsulatum fue descrito por primera vez en 1905 por S. Darwing en un
paciente en Panamá, supuestamente muerto por Kala-Azar encontrándose en el interior de
los macrófagos parásitos semejantes a un plasmodium encapsulado, siendo denominado H.
capsulatum. En 1912 da Rocha-Lima sugirieron que el organismo era un hongo y no un
protozoario. En 1926 Riley y Watson describen una nueva infección y en 1929 Dodd y
Tonkins diagnostican el primer caso. DeMonbreum cultivó el organismo en fase micelial en
1932. Desde 1940 se ha ido acumulando literatura de las características clínicas causadas
por este hongo así como herramientas terapéuticas y diagnósticas.

El término histoplasmosis es utilizado para describir dos enfermedades diferentes

pero relacionadas: la forma clásica o pequeña de histoplasmosis y la histoplasmosis africana.
La primera es la más común y mas ampliamente diseminada y es una enfermedad cuya
principal característica es la afección pulmonar y/o del sistema retículo endotelial. Su agente
causal Histoplasma capsulatum, característicamente se presenta en los tejidos como
pequeñas levaduras ovoideas de 2-4 micras de diámetro. La histoplasmosis africana tiene un
rango más restringido, estando confinada al continente africano. Sus formas clínicas
predominantes son infecciones cutáneas y óseas y su agente causal Histoplasma capsulatum
var. duboisii, aunque es idéntico al H. capsulatum en cultivo, produce levaduras más
grandes en los tejidos (8 a 15 micras de diámetro). Sin embargo, el término histoplasmosis
es utilizado para describir la forma pequeña más común de la enfermedad.

II. ETIOLOGIA:

H. capsulatum var. capsulatum, es un hongo dimórfico que cambia de moho a

levadura según la temperatura. En su hábitat natural, el suelo, así como en cultivos a
temperatura ambiente, el hongo se comporta como un moho, provisto de micelios septados
que dan lugar a micro y macroconidias, las cuales son asexuadas; las microconidas miden <
5 micras mientras que las macroconidias son mas grandes (8-15 micras), esféricas y la
parte externa de la pared aparece recubierta por pequeñas proyecciones tubulares conocidas
como macroconidias tuberculadas (Fig. 1). Las colonias de la fase micelial son de
crecimiento lento (2-3 semanas) y presentan diferencias en su aspecto, A (albina) y B
 119

(oscura o "brown"), diferencia que se basa en la mayor o menor abundancia de conidias y

posiblemente también en la producción de melanina.

Fig. 1

En la casi totalidad de los casos, la inhalación de fragmentos de micelio y

especialmente de microconidias, da lugar a la infección. En su fase tisular y en cultivos a
37°C, el hongo es una levadura pequeña (2-5 micras) que se reproduce por gemación
simple y es uninucleada. La colonia a 37°C es inicialmente dura, plegada pero con pases
sucesivos se vuelve suave, y es de color blanco-crema. El hongo tiene una fase sexuada o
teleomorfo Ajellomyces capsulatus, que lo clasifica en la clase de los Ascomycetos.

III. EPIDEMIOLOGIA:

Las condiciones climáticas que favorecen el desarrollo del organismo en el medio

ambiente son: Temperatura entre 22°C a 29° C, precipitación: aproximadamente 1200 mm.
de precipitación anual y humedad relativa entre 67 a 87%, además de un suelo de alto
contenido de nitrógeno, generalmente asociado a excrementos de pájaros y murciélagos,
siendo estas las condiciones mas favorables en el medio ambiente "abierto" y propio de las
áreas endémicas donde también pueden darse condiciones especiales para el desarrollo del
H. capsulatum denominados "nichos ecológicos", generalmente asociados a cuevas
habitadas por pájaros y/o murciélagos, bosques y parques con árboles que sirven de sitio de
anidaje, gallineros abandonados, silos, árboles huecos, riberas de ríos y otros.

Por lo anteriormente expuesto podemos deducir que Venezuela esta ubicada en un

terreno apto para el desarrollo del H. capsulatum y por ende de la histoplasmosis. Nuestro
 120

país se encuentra en plena zona tropical con un clima ligado directamente a la altura y a la
pluviometría; alta humedad relativa y nutrientes naturales ricos en nitrógeno.

Las aves son resistentes a la histoplasmosis y su relación con el hongo es indirecta.

En el caso de los murciélagos, algunos animales pueden estar infectados con H. capsulatum
y desarrollar la enfermedad por lo que podrían depositar el hongo en el suelo con sus
excrementos.

Los hombres y los animales se infectan al disturbar los micro-focos donde se

encuentra el hongo. La fuerza de los aerosoles producidos durante el disturbio, así como la
concentración de las formas infectantes en el substrato contaminado, determinan la
intensidad y la extensión de la contaminación aérea, la cual es mayor cuando se emplean,
por ejemplo, máquinas retroexcavadoras. Las anteriores circunstancias explican el porque la
histoplasmosis es más frecuente en ciertas ocupaciones (agricultores, granjeros,
constructores, exploradores) en las que las oportunidades de contacto son mayores. Las
epidemias y los brotes limitados de histoplasmosis son frecuentes; algunas de estas han sido
muy extensas y han comprometido no solo a los individuos en contacto directo con el
microfoco, sino también a los habitantes cercanos a la zona de trabajo.

Si bien existen microfocos de H. capsulatum en muchas partes del mundo, la micosis

es mas recuente en las Américas (45° norte a 30° sur); además, en ciertas regiones la
endemia es de grandes proporciones como por ejemplo, en los valles de los ríos Ohio y
Misisipi, donde mas del 70% de la población adulta ha tenido ya una primo-infección. La
histoplasmosis es también frecuente en otros países centre y suramericanos, entre ellos
México, Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela.

En Venezuela se conoce la enfermedad desde 1949 por encuestas epidemiológicas

realizadas por diferentes autores. En 1953 se efectúa el primer aislamiento de un paciente
que muere a causa de una histoplasmosis diseminada. Posteriormente se realizan nuevos
aislamientos de pacientes y se comunica una epidemia en escolares que entran en la Cueva
de la Vieja en Sanare (Edo. Lara) aislándose en el suelo de la misma al H. capsulatum por
primera vez en Venezuela, posteriormente fueron comunicados otros aislamientos de los
alrededores de Caracas, Cueva del Guácharo y Edo. Miranda.

Los lactantes y los niños de poca edad así como los ancianos, son más propensos a
desarrollar primo-infecciones clínicamente manifiestas y con tendencia a la diseminación. La
enfermedad es ligeramente mas frecuente en hombres que en mujeres (4:1). Curiosamente,
 121

la proporción de infecciones subclínicas es igual en ambos sexos. Debe destacarse que en

pacientes VIH positivos o con SIDA, los factores edad y sexo varían notoriamente de los
anteriores (más jóvenes, más hombres). No hay diferencias marcadas en cuanto a la raza, si
bien los negros muestran tendencia a presentar formas diseminadas con manifestaciones
bizarras. La histoplasmosis se asocia frecuentemente con enfermedades malignas del
sistema reticuloendotelial y con estados de inmunosupresión, especialmente el SIDA. Se
calcula que en los Estados Unidos, solamente, ocurren anualmente 500.000 infecciones
nuevas, de las cuales 200.000 son asintomáticas y 4.000 son suficientemente severas como
para requerir la hospitalización de los pacientes. En el SIDA, la morbilidad y la mortalidad
son mucho más altas.

La enfermedad no es contagiosa de persona a persona, salvo en rarísimos casos

(transmisión durante autopsias). Pueden ocurrir accidentes de laboratorio tanto por
inhalación de elementos infectantes presentes en cultivos en fase micelial así como por la
inoculación accidental de levaduras.

IV. PATOGENESIS:

Las microconidias y los fragmentos de hifas pequeñas de H. capsulatum son

inhalados hacia los pulmones, donde alcanzan los espacios alveolares, dentro de os cuales
se transforman en levaduras. Se produce entonces una alveolitis caracterizada por gran
actividad fagocitaria de los neutrófilos y macrófagos alveolares. En una interrelación
inmunológica de gran complejidad que apenas ahora empieza a comprenderse, el hongo se
adhiere a los macrófagos alveolares y a los neutrófilos polimorfonucleares (PMN), gracias a
un sistema de receptores de superficie (integrinas), y es fagocitado. Así, los macrófagos
alveolares y neutrófilos constituyen la primera línea de defensa englobando a los organismos
y conteniéndolos dentro de ellos. Los neutrófilos son más activos contra el hongo que los
macrófagos. Los primeros ejercen su actividad antimicótica después de la fagocitosis por un
proceso no bien conocido que involucra mecanismos intracelulares de destrucción. Los
macrófagos ejercen una actividad antifúngica menos eficiente; después de la fagocitosis por
los macrófagos las levaduras se multiplican en aproximadamente 15-18 horas. A pesar de la
fusión con los lisosomas, la multiplicación continua dentro de los fagosomas y las levaduras
pueden multiplicarse dentro de ellos produciendo su destrucción e infección de nuevas
células. Se ha sugerido que las levaduras pueden producir proteínas que inhiben la actividad
de las proteasas lisosoma les. Cumplida la fagocitosis, la reacción inflamatoria local facilita la
 122

dispersión de los macrófagos alveolares, ya cargados con el microorganismo, hacia lugares

distantes del pulmón, de preferencia a hígado y bazo.

Una vez que se desarrolla la respuesta inmune, el crecimiento de la levadura cesa 1-

2 semanas luego de la exposición. El principal mecanismo de defensa involucra la respuesta
inmune mediada por linfocitos T específicos. Principalmente los linfocitos T ayudadores
(CD4) y en mucho menor grado, linfocitos T citotóxicos (CD8). Cuando la respuesta celular
especifica, comandada por los linfocitos CD4, se establece, ocurre la activación de los
macrófagos gracias al IFN gamma y se liberan IL-12 y TNF alfa; los procesos anteriores
llevan a la destrucción de las levaduras, a la formación de granulomas con áreas de necrosis
y con el tiempo, a la calcificación de las lesiones, deteniéndose allí el proceso.

Tres a seis semanas después de la exposición, aparece la respuesta celular de tipo

hipersensibilidad tardía (tipo IV) hacia los antígenos de histoplasma. Aproximadamente 85-
90% de los individuos inmunocompetentes producen una prueba positiva al antígeno
cutáneo de especies de Histoplasma.

En el hospedero inmunocomprometido VIH+, el escaso número de linfocitos CD4

activos favorece la invasión micótica, la cual resulta en compromiso de varios órganos y
sistemas, especialmente en aquellos del SRE y la piel. Los linfocitos CD8 son mucho menos
importantes en la defensa y además, la presencia de anticuerpos circulantes no se considera
un factor de buen pronóstico.

Las manifestaciones clínicas aparecen con exposiciones continuas a grandes

inóculos. La infección pulmonar inicial puede diseminarse por vía hematógena y producir
manifestaciones extrapulmonares. La forma progresiva diseminada es rara en adultos
inmunocompetentes por lo general afecta individuos con alteración de la inmunidad celular y
típicamente afecta hígado, bazo, SNC y sistemas reumatológicos, hematopoyético y ocular.

V. MANIFESTACIONES CLINICAS:

El riesgo de infección está relacionado fundamentalmente a la exposición ambiental y

el estado del sistema inmunológico de base:

 Áreas endémicas: vivir en un área endémica con suelos contaminados incrementa el

riesgo de exposición.
 123

 Tamaño del inóculo: Individuos inmunocompetentes expuestos a un inóculo pequeño,

usualmente son asintomáticos. Inhalación de un inóculo grande, puede causar
síntomas pulmonares difusos que pueden tener un curso prolongado.
 Estado inmunológico y enfermedades coexistentes: En los individuos
inmunosuprimidos usualmente ocurre reactivación, reinfección o complicaciones de la
infección. En individuos con enfermedades de base (enfisema) es más frecuente la
histoplasmosis pulmonar crónica.

Formas clínicas:

Actualmente se cataloga la histoplasmosis en asintomática, aguda primaria,

diseminada progresiva y pulmonar crónica. Además, se reconocen ciertas formas residuales
como el histoplasmoma y la fibrosis mediastinal como parte del espectro de la enfermedad.

1. Histoplasmosis Pulmonar asintomática o sub-clínica: Más del 95% de las

personas infectadas por H. capsulatum son asintomáticas. Es la forma más frecuente
de histoplasmosis y la regla en los residentes de áreas endémicas. En personas
inmunológicamente competentes suele ser asintomática y no ocasiona,
aparentemente, ningún problema clínico. Es detectada por la hipersensibilidad
cutánea retardada a la histoplasmina y por calcificaciones residuales en pulmón u
otros órganos. En estos casos se presume que el inoculo infectante fue pequeño y
que las defensas celulares especificas fueron efectivas en el control del
microorganismo inhalado.

2. Histoplasmosis Aguda Primaria: Pocas personas hacen primo infecciones

sintomáticas, entre ellas los lactantes y niños pequeños, las personas de edad, así
como los pacientes inmunocomprometidos, especialmente los VIH+. Particularmente
severas son las formas diseminadas que ocurren en estos pacientes.

Síntomas: Aparecen 3-14 días luego de la exposición. Siendo la duración de la

enfermedad de pocos días en casos discretos, hasta varias semanas en casos severos
generalmente la recuperación es completa en la mayoría de los casos. Las
manifestaciones clínicas son diversas pero predomina la sintomatología tipo influenza
(decaimiento, malestar general, cefalea, fiebre, escalofríos, mialgias, tos no
productiva, diarrea). Algunos pacientes experimentan malestar subesternal,
relacionado con hipertrofia de los ganglios linfáticos mediastinales. Los individuos
expuestos a un inóculo grande pueden experimentar disnea severa como resultante
 124

de la afectación pulmonar difusa. En 5-6% de los pacientes, particularmente mujeres,

puede aparecer dolor articular y lesiones cutáneas. Ocasionalmente, las adenopatías
hiliares y mediastinales son suficientemente importantes para causar síndromes
obstructivos locales como: síndrome de vena cava superior, con alteración del
drenaje venoso que puede producir síntomas como dolor de cabeza, alteraciones
visuales, tinitus y alteración de la conciencia. En caso de ocurrir una reinfección por
una nueva exposición erógena (generalmente masiva), el paciente tiene ya
elementos específicos de defensa que le permiten controlar efectivamente el agente.

Examen físico: Usualmente los hallazgos son mínimos. Las manifestaciones

reumatológicas, cuando están presentes, consisten en eritema multiforme, artritis y
eritema nodoso. Auscultación puede revelar crepitancias o sibilantes. En casos de
gran inóculo, los pacientes pueden presentar severa hipoxemia asociados con
crepitantes que simulan un síndrome de distress respiratorio agudo. El 10% de los
individuos tienen derrame pleural asintomático. En 5% de los pacientes, puede estar
presente pericarditis y asociarse a frote y de los pacientes que presentan pericarditis
el 40% experimenta taponamiento cardíaco. Ocasionalmente puede observarse
hepato-esplenomegalia.

Radiografía de Tórax: Usualmente es normal. Los hallazgos más comunes son

aumento de tamaño de ganglios hilares o mediastinales. También ocasionalmente,
infiltrados alveolares en parches, predominantemente de los lóbulos inferiores. En
casos de exposición a inóculos grandes puede observarse patrón retículo-nodular o
miliar difuso. Derrames pleurales se observan en menos del 10% de los casos no
complicados. Cavitaciones raramente se presentan. Las lesiones pulmonares regresan
en 2-3 meses pero las nodulaciones suelen calcificarse con el tiempo y dar la imagen
de los "perdigones" con que se reconoce la histoplasmosis cicatrizada. La
diseminación hematógena es frecuente, como lo demuestran las lesiones residuales
calcificadas del bazo y del hígado. En todos los estadios de la afección su apariencia
es esencialmente idéntica a la tuberculosis y solamente puede ser diferenciada por
pruebas serológicas apropiadas y procedimientos de cultivo.

3. Histoplasmosis Pulmonar Crónica: Ocurre casi exclusivamente en pacientes que

padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como enfisema y
bronquitis crónica; el crecimiento posterior del microorganismo ocurre con mayor
facilidad en espacios aéreos anormales. Es decir, se trata de una enfermedad
oportunista que se implanta en defectos estructurales. Generalmente se observa en
 125

pacientes del sexo masculino entre la tercera y cuarta década de la vida v

residenciados en áreas endémicas. Es una forma poco diagnosticada pues es
fácilmente confundida con tuberculosis. La historia natural de la enfermedad no esta
bien definida, pero en general parece ser consecuencia de la infección en un objeto
pulmonar anormal el cual interfiere con la respuesta inmunológica de tipo
mononuclear y poca reproducción del organismo.

Síntomas: Se puede acompañar de tos productiva, hemoptisis, dolor toráxico,

fiebre discreta intermitente, disnea de esfuerzo, malestar general y pérdida de peso.
Los síntomas de la histoplasmosis pulmonar crónica son similares a los de la
tuberculosis, pero menos marcados. En la forma neumónica simple hay malestar,
fiebre y sudoración nocturna, fatiga y tos con producción mínima de esputos. El
síntoma más característico pero que no ocurre siempre y que es diferente al de la
TBC, es el dolor toráxico persistente. En un 20% de los pacientes no hay síntomas
aparentes y la lesión pulmonar se descubre al tomar una placa de tórax con otro
propósito. La enfermedad crónica cavitaria exhibe síntomas específicos, entre ellos la
tos, la expectoración y la hemoptisis que ocurre en la tercera parte de los casos.
Además, se presentan los signos constitucionales ya descritos. La histoplasmosis
pulmonar crónica conlleva una alta mortalidad, aun en presencia de tratamiento
especifico. Lentamente aparecen signos de insuficiencia respiratoria, los que suelen
asociarse con enfermedad cardiovascular. Los pacientes con EPOC experimentan con
más intensidad los síntomas correspondientes, ya que la infección histoplásmica
agrava el problema de base. La diseminación secundaria es rara en esta forma
clínica.

Radiografía de Tórax: se pueden observar imágenes trabéculo--nodulares y

condensantes con o sin cavernas, estas principalmente a nivel de regiones apicales,
así como extensas fibrosis y enfisema marcado. En casos de larga duración se
presentan cicatrices fibrosas progresivas. También pueden observarse nódulos
calcificados formados de infecciones curadas con anterioridad.

4. Histoplasmosis Diseminada: Se desarrolla en individuos con algún grado de

defecto en su inmunidad celular, puede ocurrir en muy jóvenes (1/3 de los casos), en
pacientes con enfermedades malignas del sistema linfático y hematopoyético,
síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, pacientes en terapia inmunosupresiva y/o
esteroidea e incluso condiciones no definidas y/o transitorias como pudieran ser las
enfermedades virales, últimamente sugeridas por algunos autores quienes refieren
 126

que la histoplasmosis diseminada es una enfermedad del sistema macrófago-

mononuclear. La diseminación puede ocurrir a partir del foco pulmonar primario o por
reactivación endógena de un foco latente. La histoplasmosis progresiva diseminada
esta caracterizada por la intensa fagocitosis del parásito por los macrófagos del
hospedero, la que a pesar de su intensidad, no conduce a la destrucción del hongo.
Algunos pacientes logran expresar un cierto grado de inmunidad celular, manifiesta
en la formación de granulomas bien organizados y en la adquisición de
hipersensibilidad cutánea, mientras que otros son incapaces de responder al germen
invasor. En estos últimos ocurre compromiso severo de varios órganos y sistemas,
los que muestran mínima reacción granulomatosa. La severidad, manifestaciones
clínicas y el pronóstico dependen del grado de parasitación de los macrófagos del
huésped.

El sello principal es la úlcera orofaríngea en el 75% o más de los pacientes,

que puede afectar mucosa bucal, lengua, encías y laringe. El curso es lento con
síntomas de bajo grado, con fiebre intermitente, pérdida de peso y fatiga. Episodios
recurrentes han sido documentados durante 10 a 20 años antes de hacerse el
diagnostico con focos migratorios de infección a nivel de cerebro, suprarrenales,
corazón (endocarditis), ulceraciones intestinales. Hepatomegalia ocurre en el 50% de
los pacientes, así como la esplenomegalia en el 30%. Esta forma de enfermedad
frecuentemente presenta un solo órgano atacado, como puede ser una meningitis,
endocarditis, nódulos subcutáneos y lesiones cutáneas. En esta forma los hallazgos
radiológicos no revelan ninguna enfermedad pulmonar activa.

5. Histoplasmosis Residual: En algunos casos la reacción tisular evocada por la

presencia del hongo en el organismo es intensa y da lugar a lesiones secundarias,
independientes del crecimiento mismo del agente en los tejidos. Entre tales lesiones
están el histoplasmoma, los bronquiolitos, la fibrosis pulmonar y el granuloma
mediastinal. Histoplasmoma: es una forma residual de aspecto nodular, casi siempre
calcificada, localizada de preferencia en la periferia pulmonar. Generalmente la lesión
presenta una zona central necrótica, donde aparentemente el microorganismo ya no
es viable, y varias zonas periféricas como láminas concéntricas, formadas de tejido
colágeno impregnado de calcio y que constituyen una reacción defensiva del
hospedero. La lesión aumenta de tamaño con el tiempo, lo que hace pensar en un
proceso neoplásico y lleva a la resección quirúrgica. La persona hipersensible
reacciona con fibrosis trata de encapsular el nódulo causando así problemas al
mediastino. El proceso anterior puede efectuarse sobre un grupo de nódulos linfáticos
 127

mediastinales infectados anteriormente por H. capsulatum, en este caso la reacción

tisular es mas severa y el proceso se conoce como "granuloma mediastinal". Los
bronquiolitos formados a partir de nodulaciones peritraqueales o peribronquiales que
se calcifican ya que pueden penetrar a los conductos vecinos, perforando las
estructuras aéreas vecinas.

VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:

1. Hematología:

- Anemia leve puede estar presente en histoplasmosis pulmonar crónica.

- En 70-90% de los pacientes con histoplasmosis diseminada aguda se observa
pancitopenia, con contaje plaquetario menor de 70.000. Lo mismo que en
histoplasmosis diseminad crónica pero en menor proporción.
- Fosfatasa alcalina: niveles elevados en histoplasmosis diseminada aguda e
histoplasmosis pulmonar crónica.
- La enzima convertidota de angiotensina puede estar elevada en el suero de
algunos pacientes con histoplasmosis aguda. Esto puede causar confusión
diagnóstica con sarcoidosis, particularmente si el paciente con histoplasmosis
también presenta adenopatías.

2. Micológico:

- Microscopia: Las muestras para diagnóstico son obtenidas de biopsias muco

cutáneas, nódulos linfáticos, lesiones hepáticas, pulmonares, médula ósea,
esputo, lavado bronquial, L.C.R, etc., deben ser mantenidas en forma estéril
en solución salina isotónica para estudio micológico y en formol al 10% para
estudio histopatológico.
Al examen micológico directo (Fig. 2) la muestra es extendida sobre una
lámina v fijada por 10 minutos en alcohol metílico y luego teñido con Wright
o Giemsa. El organismo es visto principalmente intracelular en forma de
cuerpos ovales de 2-5 micras de diámetro; con Giemsa se aprecia el núcleo
teñido y rodeado por un material casi translúcido, representando
protoplasma y membrana; con Grocott se aprecia la levadura en su forma
completa, tiñéndose bien la membrana celular e incluso las gemas o brotes.
 128

Fig 2

- Cultivo: El material sembrado en Sabouraud, Lactrimel, Extracto de levadura-

fosfato agar, Extracto de levadura de Hidróxido de Amonio. Agar sangre con
o sin antibióticos. Va a desarrollar colonias que a 37grados crece en forma de
levadura y a temperatura ambiente a 25 grados crece en forma filamentosa.
Microscópicamente observándose hifas tabicadas y la presencia de micro y
macroconidias tuberculadas. Los cultivos de esputo son positivos en
aproximadamente 10-15% de los pacientes con histoplasmosis pulmonar
aguda y en 60% de los casos de histoplasmosis pulmonar crónica. Los cultivos
de sangre son positivos en 50-90% de los pacientes con histoplasmosis
diseminada aguda y rara vez positivos en otros tipos de histoplasmosis.

3. Inoculación animal: Es posible aislar H. capsulatum de muestras patológicas

contaminadas, así como de suelos, por medio de la inoculación i ntraperitoneal
en ratones. Aunque la técnica es simple, requiere de 6 a 8 semanas.

4. Histopatología: Se hace a través de biopsia y coloraciones especiales como

metenamina de plata. Usualmente se observa un infiltrado linfocitario, intensa
fagocitosis y en ciertos pacientes (formas crónicas) células epitelioides y formación e
granulomas.
 129

5. Inmunología y serología: La prueba cutánea con Histoplasmina se hace positiva 2-

3 semanas después de la primoinfección, siendo la lectura positiva cuando a las 48
horas se aprecia una pápula mayor de 5 mm. Esta prueba es usada frecuentemente
en estudios epidemiológicos y un alto porcentaje de individuos sanos de las zonas
endémicas presentan la prueba positiva.

Esta prueba es de poco valor diagnóstico o pronóstico excepto en la forma

diseminada, en la cual la negatividad es sinónimo de anergia, siendo por lo tanto de
mal pronóstico. Una Histoplasmina positiva traduce desde el solo contacto con el
hongo, hasta una enfermedad activa o residual. En el caso de una enfermedad activa
el cuadro debe acompañarse de la presencia de anticuerpos circulantes en el
paciente. Si la enfermedad es residual puede no haber la presencia de anticuerpos
circulantes, pero el paciente debería de presentar lesiones residuales pulmonares
compatibles con histoplasmosis (calcificaciones, nódulos etc.).

En niños los cuales han tenido menos oportunidad de ponerse en contacto con
el hongo, una Histoplasmina positiva, en presencia de lesiones pulmonares, es una
indicación precisa para descartar por cualquier otro método (serología, estudio
micológico) una histoplasmosis activa. Por el contrario una Histoplasmina negativa en
un niño con buen estado general, casi descartaría una histoplasmosis activa.

En las pruebas serológicas los anticuerpos circulantes detectados contra

antígenos de H. capsulatum, pueden ser del tipo inmunoglobulinas G y/o M pudiendo
ser detectados por diferentes pruebas inmunológicas como aglutinación en Látex,
precipitación en tubo, Fijación de Complemento (FC), lnmunodifusión (ID),
Inmunoelectrotoresis (IEF), Contrainmunoelectroforesis y ELISA, que detectan lgG.
Entre nosotros las más frecuentemente usadas como rutina son: ID, IEF, FC. Los
títulos de anticuerpos fijadores de complemento son considerados positivos a
diluciones mayores de 1:8, títulos con diluciones mayores de 1:32 sugieren
histoplasmosis activa (reacciones cruzadas con antígenos de Coccidioides immitis
pueden producir resultados falsos positivos). Estos anticuerpos se hacen positivos en
un 75-95% de los pacientes luego de 6 semanas de evolución de la enfermedad y se
normalizan en meses con la resolución de la infección.
Por ID e IEI se pueden detectar 2 anticuerpos a dos glicoproteínas,
representados por 2 bandas de precipitación denominadas H y M, que tienen relación
con el tipo de enfermedad. La banda H se observa en casos activos, mientras que la
banda M puede observarse en casos activos y/o residuales e incluso es inducida por
 130

la Histoplasmina y permanece elevada por años. En ID cuantitativa se pueden

cuantificar los anticuerpos e igualmente que la FC en los casos activos se mantienen
por encima de 16/dil., aunque en ocasiones, casos activos presentan diluciones hasta
de 1/8.

La detección de antígenos séricos y urinarios son útiles en individuos

inmunocomprometidos, quienes presentan una producción de anticuerpos
deteriorada. En casos de histoplasmosis diseminada aguda pueden detectarse en un
50% en suero y en un 90% en orina.

6. Estudios de Imágenes:

- Radiografía de Tórax: Ya descrita para cada una de las formas clínicas de

histoplasmosis.
- Tomografía computarizada: La tomografía de cráneo es útil para detectar la
presencia de histoplasmosis cerebral antes de practicar la punción lumbar. La
tomografía de abdomen es útil cuando se sospecha afección adrenal,
especialmente en histoplasmosis diseminada subaguda, la cual produce
afectación adrenal en un 80% de los pacientes. Usualmente se detecta
aumento bilateral de las adrenales.
- Ecocardiograma: transesofágico o transtoráxico puede ser muy útil si se
sospecha compromiso valvular; la endocarditis por histoplasma rara vez está
asociada con cultivos sanguíneos positivos.

VII. TRATAMIENTO:

1. Manejo Médico: La mayoría de las infecciones en individuos inmunocompetentes

son autolimitadas y no requieren tratamiento, en casos de infecciones prolongadas,
infecciones sistémicas o aquellas que involucran individuos inmunocomprometidos, se
recomienda tratamiento médico.

- Histoplasmosis Pulmonar Aguda: no requiere tratamiento en individuos

asintomáticos. Se deben monitorizar síntomas leves (sin tratamiento). En
pacientes con síntomas prolongados o afección pulmonar importante, se debe
iniciar terapia médica.
 131

- Histoplasmosis Pulmonar Crónica: Los individuos inmunocompetentes

asintomáticos sin enfermedad subyacente importante, no necesitan
tratamiento. Aquellos individuos con neumonitis intersticial leve y/o cavidades
con grosor de pared menor de 3 mm con persistencia de lesiones en Rx por 2-
4 meses, requieren tratamiento. También deben recibir tratamiento aquellos
pacientes con cavidades con grosor de pared mayor de 3 mm o
inmunocomprometidos. La persistencia de cavitaciones a pesar de múltiples
cursos de tratamiento médico tienen consideración quirúrgica.
- Histoplasmosis Diseminada: Iniciar tratamiento en todos los pacientes. En
casos severos de infección del SNC, se debe administrar tratamiento intratecal
o intraventricular, además de la terapia antimicótico intravenosa.
- El compromiso hemodinámico o respiratorio debido a afección pericárdica o
pleural debe sugerir la realización de pericardiocentesis o toracocentesis en
presencia de derrames pleurales severos o tamponamiento cardíaco.
- Lesiones cutáneas y reumatológicas son autolimitadas. El tratamiento se
indica solo en casos de episodios prolongados o en individuos
inmunocomprometidos.
- En casos de histoplasmosis ocular con maculopatía extensiva se deben indicar
esteroides.

La droga de elección es el Itraconazol, a dosis de 400 mg/d inicialmente, luego

200 mg/d durante 6 meses, en pacientes no VIH e indefinidamente en pacientes VIH.
Fluconazol es también efectivo pero menos potente que el itraconazol.
Ketoconazol puede ser usado en pacientes no VIH, a dosis de 400 mg/d durante 6
meses. En pacientes con enfermedad severa Anfotericina B es el mejor
tratamiento. Tiene un porcentaje de respuesta de más del 75% tanto en pacientes
VIH y no VIH, observándose una rápida respuesta en menos de 1 semana. La dosis
recomendada es 1 mg/kg/d ó 50 mg/d. En casos no VIH con histoplasmosis pulmonar
aguda severa son SDRA, los esteroides deben utilizarse como terapia
complementaria. Las manifestaciones reumatológicas responden a drogas
antiinflamatorias sin antimicóticos.

El pronóstico es excelente para la enfermedad pulmonar aguda en el paciente

inmunocompetente. La enfermedad diseminada aguda es fatal si no es tratada. La
mediastinitis fibrosante es lentamente progresiva y usualmente fatal. El porcentaje de
recaídas en histoplasmosis crónica es del 20%.
 132

2. Manejo Quirúrgico: Los procedimientos quirúrgicos se requieren para fines

diagnósticos cuando los otros métodos son ineficaces o cuando la terapia médica es
insuficiente para aliviar los efectos de la fibrosis progresiva, calcificación y
cicatrización.

- Cirugía Toráxica: Puede realizarse toracoscopia o biopsia pulmonar a cielo

abierto cuando no se tiene un diagnóstico definitivo. En casos de recaídas
repetitivas o progresión e la enfermedad a pesar de terapia médica intensa,
puede requerirse resección quirúrgica de las lesiones cavitarias pulmonares.
La fibrosis progresiva del mediastino puede producir tracción o invadir
estructuras adyacentes y producir distorsiones en la anatomía; en estos casos
puede estar indicada la cirugía para tratar el síndrome de vena cava asociado
a mediastinitis fibrosante.
- Cirugía Cardíaca: Cuando la pericardiocentesis es insuficiente para aliviar el
tamponamiento cardíaco, puede requerirse realización de ventana pericárdica.
La histoplasmosis endovalvular puede resultar en válvulas infectadas y
formación de aneurismas, las cuales requieren escisión quirúrgica de válvulas
infectadas y reparación de aneurisma.
- Cirugía Ocular: El tratamiento con fotocoagulación con láser se requiere en
pacientes con formación de membranas neovasculares debido a coroiditis.

Cuando las complicaciones de la infección histoplásmica compromete órganos y

sistemas, se hace necesario buscar especialistas para que practiquen
procedimientos diagnósticos, si otras estrategias no proporcionan adecuada
información para hacer el diagnóstico.
 Neumonología: Para propósitos diagnósticos puede ser necesaria:
broncoscopia, lavados bronquiales y aspirados, biopsia transbronquial
de tejido pulmonar.
 Cardiología: Aproximadamente el 10% de los pacientes sintomáticos
desarrollan pericarditis y tamponamiento pericárdico requiriendo
perericardiocentesis para restaurar la estabilidad hemodinámica.

VIII. SEGUIMIENTO:

Para garantizar la resolución de la enfermedad, se debe monitorizar periódicamente a

todos los pacientes con infección histoplásmica en forma ambulatoria.
 133

 Histoplasmosis Pulmonar Crónica: Se deben observar periódicamente las cavidades

de paredes delgadas con Rx. Si los síntomas o las cavitaciones persisten por un
período mayor de 2 a 4 meses, se debe iniciar tratamiento médico. Todas las
cavidades requieren monitoreo estricto. El 20% de los pacientes con cavidades de
paredes gruesas experimentan recaídas. Aquellos con enfermedad progresiva o con
recaídas frecuentes a pesar del tratamiento médico, son candidatos a resección
quirúrgica. Para monitorear la progresión de la enfermedad se practican pruebas de
función pulmonar.
 Histoplasmosis Diseminada: El 90% de los casos crónicos y subagudos se resuelven
con tratamiento. Si aparecen recaídas, deben realizarse evaluación de los sistemas
cardiovascular, neurológico, adrenal y gastrointestinal. La forma diseminada aguda
está asociada a un alto porcentaje de recaídas (hasta 50% en pacientes VIH). Con
terapia de mantenimiento antimicótica prolongada, el porcentaje de recaídas cae a
10-20%.
 Histoplasmosis Ocular sospechada: Se deben realizar evaluaciones oftalmológicas
rutinarias para monitorizar la progresión de la maculopatía y considerar láser o
prednisona en casos de enfermedad progresiva.

IX. BIBLIOGRAFIA:

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Med 1986 Jan 9; 314(2): 83-8
 135

CAPITULO 8

COCCIDIODOMICOSIS

ESQUEMA

I. Introducción
II. Etiología
III. Epidemiología
IV. Patogénesis
V. Formas clínicas
VI. Diagnóstico de laboratorio
VII. Tratamiento
VIII.Prevención
 136

I. INTRODUCCION:

La Coccidioidomicosis es una micosis sistémica, endémica, producida por el hongo

dimórfico Coccidioides immitis. También conocida como Fiebre del Valle de San Joaquin,
Enfermedad de Posadas. Fue descrita por primera vez hace 150 años por Alejandro
Posadas, como granulomas crónicos en la cabeza de un soldado argentino y posteriormente
por Gilchrist, quien consideró que el agente causal era un protozoario similar a la coccidia,
de ahí el nombre de Coccidioides immitis.

La importancia de la enfermedad se incrementó entre los años 1930 y 1940 con la

introducción de inmigrantes del medio oeste quienes arribaron al valle de San Joaquín en
California escapando de la sequía y buscando labores agrícolas. La entrada de miles de
militares, constructores de aeronaves y su participación en entrenamientos de combate en el
desierto durante la Segunda Guerra Mundial, también influenció el desarrollo de la
enfermedad.

El interés en la Coccidiodomicosis hay sido renovado debido a una explosión en el

número de casos que ocurrieron durante la epidemia en California entre 1991-1994.

II. ETIOLOGIA:

El hábitat de C. immitis es la tierra de zonas desérticas, en donde se encuentra bajo

su forma micelial, la cual se desarrolla también en los medios de cultivo empleados en el
laboratorio. Apareciendo como colonias blanquecinas o blanco-grisáceas y de micelio aéreo
algodonoso. El examen microscópico muestra hifas hialinas ramificadas y septadas Las
esporas consisten en cadenas de artroconidias, algunas en forma de pequeños toneles, de 3
a 5 micras de diámetro, con pared celular gruesa y refringente, que se intercalan con
segmentos que aparecen como vacíos y facilitan la separación de las artroconidias. Estas
esporas son muy resistentes a los cambios de temperatura y humedad y son los elementos
infectantes en la naturaleza y en los cultivos. (Fig. 1)

Si bien C. immitis es un hongo dimórfico, bajo las condiciones habituales de cultivo se

desarrolla en su forma micelial tanto a 28°C como a 37°C. La forma tisular se ha conseguido
in vitro en medios líquidos, ricos en proteínas, en ambiente de C02 y con incubación a
temperaturas superiores a los 37° C.
 137

Fig. 1

Este organismo sobrevive a veranos muy cálidos debajo de la superficie de la tierra y

crece en la superficie de la misma cuando se presentan lluvias ocasionales. Debido a ser el
micelio muy frágil, se fragmenta con facilidad, pudiendo ser dispersado a varios kilómetros
de distancia.

III. EPIDEMIOLOGIA:

Distribución Geográfica: Las áreas endémicas de C. immitis comprenden regiones

caracterizadas por climas áridos, semi-áridos, con veranos muy cálidos e inviernos suaves,
baja altitud y tierra alcalina.

Las áreas endémicas comprenden regiones de sur de los Estado Unidos de Norte
América, norte de México, Honduras, Venezuela, Colombia, Bolivia, Paraguay y Argentina.
En Venezuela la endemia se encuentra circunscrita a las regiones con las características
descritas de los estados: Lara, Falcón y Zulia. Estas áreas tienen con frecuencia, un clima
continental seco, con índices pluviométricos inferiores a los 500 mm anuales, con suelos
salitrosos y alcalinos, veranos largos y calurosos, inviernos cortos y con pocas heladas y
vegetación escasa, espinosa.

Mecanismo de transmisión: La infección se adquiere a través del tracto

respiratorio, las artroconidias son los elementos infectantes. Los disturbios ocurridos en el
 138

suelo, ya sean naturales (vientos, tormentas, terremotos) o elaborados por el hombre

(labores de agricultura, construcción, excavaciones arqueológicas), permiten la diseminación
del hongo a través del aire incrementando la posibilidad de inhalación. En condiciones
habituales no hay transmisión de la coccidioidomicosis de persona a persona, ni de los
animales a los seres humanos.

Población susceptible: Ambos sexos se infectan por igual, sin embargo, las formas
sintomáticas y progresivas de coccidioidomicosis son mas frecuentes entre los adultos de
sexo masculino. También se ha observado una mayor predisposición de los afroamericanos y
los descendientes de asiáticos a presentar formas graves de coccidioidomicosis. El SIDA, la
diabetes, los trasplantes de órganos y los tratamientos prolongados con corticosteroides
incrementan la frecuencia de formas progresivas y diseminadas de esta micosis. También
las infecciones que se adquieren durante el segundo y tercer trimestre del embarazo suelen
tener un curso grave.

En la actualidad el factor predisponente más importante para la presentación de

formas progresivas y graves de coccidioidomicosis es la infeccion por el VIH, especialmente
cuando los recuentos de células CD4 son inferiores a los 250 por ml.

IV. PATOGENESIS:

Al penetrar en los tejidos de un hospedero animal las artroconidias aumentan de

tamaño, se toman esféricas e incrementan el espesor de sus paredes celulares. En su
interior se produce una rápida división de núcleos, seguida de una separación interna del
citoplasma que rodea cada núcleo, lo que da origen a la formación de numerosos
endosporas. Estas esferas poseen un diámetro de 10 a 100 micras y el número de
endosporas es variable, llegando a varias centenas. En condiciones naturales estas esferas
estallan al alcanzar su madurez y liberan las endosporas que reproducen el ciclo tanto si son
depositadas en la tierra o en un medio de cultivo común, donde germinan y producen la
forma micelial. (Fig. 2)

En el alvéolo las artoconidias son fagocitadas por los macrófagos, los cuales a pesar
de actuar sobre la pared externa de la hifa, poseen poca capacidad para destruirla y se
transforman en esferas; estas maduran, producen endosporas y cuando estallan, las
endosporas liberadas reinician el ciclo. La respuesta inflamatoria inicial es supurativa, mas
tarde las esferas provocan la atracción de macrófagos, iniciándose así la formación del
granuloma epitelioide. Durante las primeras dos semanas suele haber un equilibrio entre la
 139

supuración y la producción de granulomas y la infección progresa localmente, para luego

invadir los ganglios linfáticos satélites. En esta fase inicial los macrófagos presentadores de
antígeno han informado sobre los antígenos de C. immitis a los linfocitos T ayudadores, que
de esta forma quedan activados e inician la producción de citoquinas. Por lo general, la
respuesta es de tipo Th1, con la producción activa de IL-12 e INF-gamma, las que activan
los macrófagos e inducen la formación de granulomas epitelioides compactos, con gran
capacidad para controlar la infección. En estos casos la estimulación de la inmunidad
humoral es escasa, se generan bajos niveles de anticuerpos de tipo lgM e lgG y no se

forman inmunocomplejos. Clínicamente la infección evoluciona a la resolución espontánea

Fig . 2.

En los pacientes con baja capacidad defensiva, la respuesta de los linfocitos T

sensibilizados es de tipo Th2 con la produccion de IL4 e IL10, la activación de los
macrófagos es ineficaz, la respuesta inflamatoria es principalmente supurativa, con escasa
capacidad de controlar la infección, hay una intensa estimulación de los linfocitos B que
producen altos niveles de lgM, lgG e lgE, con eosinofilia , con frecuencia se producen inmuno
complejos que activan el complemento por la vía alterna e incrementan la depresión de la
inmunidad mediada por células.

Así, la infección por C. immitis depende del buen funcionamiento de la inmunidad

mediada por células con respuesta de los linfocitos T de tipo Th1. Por ello, la positividad de
la prueba cutánea con coccidioidina es índice de buen pronóstico y su negatividad presagia
 140

la diseminación. Debido al inadecuado funcionamiento de la inmunidad celular, los pacientes

con SIDA, los receptores de trasplantes y los que reciben corticosteroides en altas dosis,
están predispuestos a padecer formas graves de coccidioidomicosis.

V. FORMAS CLINICAS:

1. Coccidioidomicosis Primaria: Luego de la exposición con el organismo, ocurre

un período de incubación de 2 a 3 semanas. En el 65% de los individuos
inmunocompetentes quienes inhalan las artroconidias, no aparecen síntomas o son tan leves
que los pacientes no buscan atención médica. La mayor parte simulan cuadros gripales,
predominan los síntomas respiratorios y evolucionan hacia la resolución espontánea en un
par de semanas. Solo son reconocidas cuando se comprueba el cambio de la prueba cutánea
de hipersensibilidad retardada, con Coccidioidina o esferulina, de negativa a positiva. En más
del 90% de los individuos sintomáticos, no se desarrollan secuelas. En aproximadamente el
8% de los individuos sintomáticos aparece enfermedad pulmonar severa o diseminación
extrapulmonar con o sin enfermedad pulmonar.

1.1. Coccidiodosis pulmonar primaria: La forma pulmonar primaria, se presenta

como una neumonía focal, con fiebre, tos seca, dolor toráxico, astenia profunda,
dolores articulares, cefalea y sudores nocturnos. Los exámenes complementarios de
laboratorio suelen mostrar aceleración de la eritrosedimentación y leucocitosis
sanguínea con eosinofilia. En la tercera parte de los casos se producen erupciones
cutáneas, la más precoz es el eritema toxico, de aspecto purpúrico y difuso que se
presenta al comienzo de los síntomas clínicos. El eritema nodoso, afecta a adultos,
especialmente del sexo femenino, es nodular, doloroso y toma los miembros
inferiores, por el contrario el eritema multiforme, se presenta tanto en niños como en
adultos, y en ambos sexos por igual, compromete la parte superior del cuerpo, es
eritemato-vesículo-ampollar y pruriginoso. Radiológicamente se comprueban
infiltrados difusos, lobares o segmentarios, acompañados en un tercio de los casos de
adenomegalias hiliares. Un 10% de los enfermos presenta derrame pleural del tipo
serofibrinoso y mas raramente pericarditis con igual tipo de exudado. En el 90 % de
los casos esta neumonía primaria se resuelve sola en 3 a 4 semanas.

Secuelas de la infección primaria: Tras la involución de la neumonía inicial pueden

quedar secuelas en el parénquima pulmonar y los ganglios del hilio pulmonar, estas son:
calcificaciones, zonas de fibrosis, bronquiectasias, cavidades y lesiones nodulares o nódulos
 141

de mayor tamaño, hasta 5cm de diámetro, únicos o múltiples, llamados coccidioidomas. La

mayoría son asintomáticas y se descubren en exámenes radiológicos de rutina.

Las cavidades son solitarias, de paredes delgadas, apicales y periféricas. Por lo

general son asintomáticas y el 50% de ellas desaparece completamente en 2 años (Fig. 3).
Las dificultades diagnósticas ocurren cuando aparece un nivel hidro-aéreo o cuando la
cavidad se rodea por un infiltrado. Las complicaciones incluyen síntomas constitucionales,
hemoptisis y aspergiloma. Puede haber ruptura de la cavidad al espacio pleural con
neumotórax el cual puede asociarse con empiema.

Los nódulos representan detritus inflamatorios que pueden persistir, cavitarse o

resolverse. Los síntomas son raros y producen confusión diagnóstica ya que el 12% de esas
lesiones se calcifica.

Fig. 3

2. Coccidiodosis Pulmonar Crónica: Por lo general representa falla en las defensas

locales y se asocia comúnmente con edad avanzada y diabetes. Cuando los síntomas
generales de la neumonía primaria persisten por más de 6 semanas la evolución hacia una
forma pulmonar crónica es frecuente. La persistencia de la neumonía y el desarrollo de
nódulos linfáticos hiliares y parahiliares es un signo de mal pronóstico. Este es un cuadro
seudotuberculoso, con fiebre vespertina, pérdida de peso, astenia, sudores nocturnos, tos,
expectoración mucopurulenta y hemoptisis. Radiológicamente se presentan infiltrados
heterogéneos biapicales con nódulos, trazos lineales de fibrosis, cavidades y engrosamientos
pleurales.

La neumonía difusa es un cuadro cínico poco común que puede ser el resultado de
una inhalación masiva de artroconidias o de la diseminación hematógena aguda de la
coccidioidomicosis. Radiológicamente las imágenes son de tipo retículo-nodulillar, miliares (1
 142

a 2 mm de diámetro) o un poco mayores. os casos que son el resultado de la diseminación

hematógena, se suma a lo anterior una sepsis grave con falla multiorgánica. El pronóstico es
grave, 75% de los enfermos fallece en un mes. Los hemocultivos permiten aislar C. immitis
con alguna frecuencia.

3. Coccidioidomicosis Diseminada: La diseminación de C. immitis, a partir del foco

pulmonar, se hace por vía linfática y hemática. Prácticamente todos los órganos, incluyendo
el propio pulmón, pueden ser afectados siendo las localizaciones más frecuentes la piel, el
tejido celular subcutáneo, los ganglios linfáticos, los huesos y articulaciones y el sistema
nervioso central (SNC). La diseminación puede producirse a continuación de la infección
pulmonar primaria o por la reactivación de focos latentes después de varios años de
producida la misma. Ciertos aspectos del huésped, hallazgos clínicos y de laboratorio
puntualizan el desarrollo de la diseminación. Factores de riesgo incluyen edad,
inmunosupresión, estados avanzados de embarazo. Hallazgos radiológicos indicativos de
diseminación difusa son indicadores de alto riesgo de diseminación extrapulmonar. Pacientes
que no desarrollan respuesta cutánea a antígenos de coccidiodina y pacientes con una
respuesta serológica pronunciada también tienen alto riesgo de diseminación.

3.1. Meningitis: Es la complicación más importante de la infección por C. immitis.

Clinicamente los pacientes se presentan con síntomas meníngeos crónicos u
ocasionalmente pueden aparecer síntomas agudos. Los hallazgos clínicos incluyen
dolor de cabeza, rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Son frecuentes síntomas
relacionados con el incremento de la presión intracraneal como náusea y vómito y
alteración del estado mental. Menos frecuentemente puede haber alteraciones de
pares craneales. La meningitis puede ser el único sitio de infección sin
manifestaciones pulmonares concomitantes.

El líquido cefalorraquídeo (LCR) es claro y su análisis revela pleocitosis

linfocítica con proteínas elevadas e hipoglucorraquia. Por sus características físico
químicas suele confundirse con meningitis tuberculosa. En el 70% de los casos
meningitis por C. immitisse asocia con la presencia de eosinófilos en el LCR y es una
de las causas más frecuentes de pleocitosis eosinofílica en Estados Unidos.

El diagnóstico de meningitis por C. immitis es realizada por la detección de

anticuerpos fijadores de complemento en el LCR, los cuales están presentes en el
90% de os casos. La meningitis por este hongo afecta las meninges basilares y si no
es tratada, es fatal en el 90% en el curso de un año y completamente fatal en 2
años. La mortalidad puede alcanzar 20-40% incluso en casos que reciben
 143

tratamiento. La mortalidad se incrementa en pacientes que desarrollan

complicaciones como hidrocefalia o arteritis infecciosa. La hidrocefalia es la
complicación más común y el diagnóstico es facilitado por TAC o resonancia
magnética. Esta aparece en el 30% de los casos y se asocia con una mortalidad del
40%. La demencia es una consecuencia frecuente de la hidrocefalia crónica. La
obstrucción de los vasos craneales por exudados inflamatorios puede llevar a
accidentes cerebrovasculares. Ocurre en el 10% de los pacientes y se asocial a una
alta mortalidad.

3.2. Infección Cutánea: La piel es el sitio más común de diseminación

extratoráxica. Las lesiones cutáneas tienen apariencia variable siendo las lesiones
verrucosas las más comunes, pero también pueden aparecer pápulas, placas,
pústulas y abscesos subcutáneos. Estos últimos pueden estar asociados con afección
subyacente de huesos u otros órganos. Un punto importante es el desarrollo de
lesiones cutáneas faciales en coccidiodomicosis, las cuales se asocian con un
incremento del 10% de probabilidad de desarrollar meningitis.

3.3. Enfermedad Ósea y Articular: Los huesos y las articulaciones son un sitio
frecuente de infección extrapulmonar. Las lesiones óseas son osteolíticas y pueden
afectar articulaciones contiguas y tejidos blandos circundantes. Los huesos más
frecuentemente afectados son las vértebras, cráneo, huesos de los dedos y huesos
largos. La destrucción ósea progresiva en la vértebra puede conducir a compresión
del cordón espinal, la cual requiere intervención quirúrgica urgente. Las lesiones
óseas destructivas pueden llevar a confusión diagnóstica. La resonancia magnética
permite demostrar que los discos intervertebrales están respetados. El proceso suele
extenderse a los tejidos vecinos comprometiendo la duramadre, ocasiona epiduritis y
compresión de la salida de los nervios periféricos (meningo-mielorradiculitis). Las
articulaciones más comprometidas son las de la rodilla y el tobillo. Produciendo dolor
crónico, tumefacción, derrame purulento e impotencia funcional. La afección ósea y
articular pueden asociarse con tendonitis e inflamación muscular.

3.4. Afección de otros órganos: C. immitis puede virtualmente afectar cualquier

órgano. El ataque a los ganglios linfáticos puede ser prominente y ocasionalmente
confundirse con una malignidad linfática. Las adenomegalias se sitiúan en la región
cervical o supraclavicular y, como los nódulos o abscesos, se ulceran o fistulizan
hacia la piel produciendo un cuadro similar al escrofuloderma tuberculoso. La
linfadenopatía puede ser generalizada. En una minoría de los pacientes la
 144

esplenomegalia es clínicamente aparente. La afección hepática, con elevación

marcada de la fosfatasa alcalina, usualmente se observa en el contexto de
enfermedad diseminada; lo mismo ocurre con la afectación intestinal y peritoneal ( la
cual es rara) con el desarrollo de ascitis. La afección de la médula ósea puede llevar a
varios disturbios hematológicos con patrones de tipo mieloide. El ataque miocárdico
es raro y sólo se detecta por hallazgos de autopsia.

La próstata puede servir como un nido de infección y a sido incriminada como

una fuente de cultivos urinarios positivos para C. immitis. La infección congénita no
es reportada, a pesar que la placenta es frecuentemente afectada. La infección en
neonatos e infantes frecuentemente resulta en diseminación con una mortalidad
mayor que en los adultos.

VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:

1. Examen directo:
 El diagnóstico puede se hecho por medio de la observación de esférulas (<
70 micras de diámetro) conteniendo endosporas, a partir de muestras
clínicas como esputo, lavado bronquial, extendidos de lesiones cutáneas y
material de biopsia. El examen microscópico directo se hace en fresco, con
una gota de KOH (10-20%). Sin embargo solo la quinta parte de las
muestras con presenta esférulas en este estudio.
 Puede mejorarse la sensibilidad del examen microscópico con el empleo de
microscopio de fluorescencia y montaje de la preparación con calcofluor
blanco o examinando extendidos teñidos con metenamina-plata (Grocott).
(Fig. 4)
 Estudio histopatológico permite identificar las esférulas en el material de
biopsia con coloraciones habituales de hematoxilina y eosina o coloraciones
para hongos (plata o ácido periodico de Schiff). Fig. 4
 145

2. Cultivo:
 El diagnóstico definitivo se realiza a través del aislamiento del organismo a
partir de muestras clínicas. El hongo crece bien en la mayoría de los
medios comunes de laboratorio en 5 días. La morfología de la colonia, un
moho algodonoso blanco, no es de utilidad diagnóstica, ya que otros
hongos tienen similar formas miceliales.
 La observación de la típicas artroconidias en el cultivo, puede ser utilizada
para identificar C. immitis. (Fig. 5)
 La identificación se puede confirmar con sondas de ácidos nucleicos
comercialmente disponibles. También puede practicarse confirmación con
pruebas de exoantígenos a través de una reacción de inmunodifusión en
gel de agar con suero de conejo. Sin embargo esta prueba ya no es
practicada por la disponibilidad de sondas de ácidos nucleicos.
 Las artroconidias son muy infecciosas y representan un significante riesgo
para el personal de laboratorio, por lo que se hace necesario garantizar la
bioseguridad del mismo cuando se trabaje con C. immitis.

Fig. 5

3. Serología:
 Por más de 50 años, la detección de anticuerpos ha sido utilizado para
establecer el diagnóstico de coccidiodomicosis.
 Los 2 principales antígenos utilizados para detectar anticuerpos son los
antígenos precipitantes en tubo (TP) y un antígeno que reacciona con IgG,
el cual fija complemento, el antígeno CF. Los anticuerpos contra el
antígeno TP son del tipo IgM, dirigidos contra antígenos de la fase micelial
y aparecen en más del 75% de los pacientes con infección primaria. Los
 146

anticuerpos IgM son encontrados en infecciones tempranas, siendo

detectados durante la primera semana luego del inicio de los síntomas y
alcanzan su pico luego de varias semanas y desaparecen después de los 6
meses.
 Los anticuerpos IgG, detectados por fijación de complemento, aparecen
más tarde, haciéndose positivos en el 85-90% de los pacientes, sin
embargo, esta positividad es alcanzada solo luego de 2 meses de
enfermedad. Desaparecen luego de muchos meses. Los anticuerpos IgG
son detectados también por la técnica de inmunodifusión (ID). En la ID las
bandas de precipitación tienen que hacer línea de identidad con la
originada por el suero de referencia.
 La cuantificación de anticuerpos IgM no tiene valor pronóstico, mientras
que el grado de elevación de los anticuerpos IgG (CF) han mostrado ser
proporcionales a la extensión de la enfermedad. Un título de anticuerpos
CF mayor o igual a 1:32 es un marcador de diseminación

4. Pruebas Cutáneas:
 La evaluación de la reactividad cutánea a los antígenos de C. immitis tiene
una utilidad diagnóstica limitada en áreas endémicas por su baja
sensibilidad y especificidad. Individuos infectados pueden ser negativos por
la ausencia de respuesta inmune e individuos saludables pueden ser
positivos debido a infección previa.
 Consiste en una prueba de hipersensibilidad retardada que aparece de 2-
21 días después del inicio del los síntomas y precede a los marcadores
sexológicos.
 La reactividad cutánea a los antígenos de C. immitis solo tiene
implicaciones pronósticas y epidemiológicas.
 La ausencia de desarrollo de hipersensibilidad retardada es un factor
pronóstico negativo.

5. Estudios de Imágenes:
 En todos los pacientes con coccidiodomicosis sospechada o confirmada se
debe realizar una radiografía del tórax. El hallazgo más común es un
infiltrado localizado. Menos frecuentemente puede observarse infiltrado
 147

reticulonodular difuso, derrame pleural, adenopatía hilar, patrón miliar o

neumotórax asociado a derrame pleural.
 En pacientes con sospecha de meningitis se deben realizar neuroimágenes.
La resonancia magnética es más sensible, proporcionando hallazgos
positivos en aproximadamente 75% de los pacientes con meningitis. Los 3
hallazgos más comunes son: hidrocefalia, meningitis basilar y oclusión
vascular y la detección de esas anormalidades tienen implicaciones
pronósticas.
 Radiografías de huesos usualmente revelan lesiones osteolíticas en
pacientes con enfermedad ósea sintomática. El Cintilograma óseo puede
aportar hallazgos positivos.
 La tomografía computada o la resonancia magnética pueden detectar
afectación del cordón espinal en casos de enfermedad vertebral.

6. Procedimientos:
 La punción lumbar es mandatoria en pacientes con sospecha de meningitis
y debería practicarse en pacientes con enfermedad extrapulmonar o títulos
CF elevados.

VII. TRATAMIENTO:

1. Tratamiento médico: Antes de la introducción de la Anfotericina B en 1957, no

existía terapia efectiva para la coccidiodomicosis. Aunque la introducción de los azoles ha
revolucionado la terapia para infecciones por este hongo, la Anfotericina B continúa como el
tratamiento de elección para infecciones severas, ya sea en sus presentaciones tradicionales
o como formulación lipídica.

El Fluconazol puede ser utilizado en el tratamiento de infecciones leves a moderadas

y ocasionalmente en pacientes quienes se reusan a tomar Anfotericina B o tienen
contraindicaciones para utilizarla. Debido a su excelente penetración en el LCR, el fluconazol
se ha convertido en la droga de elección para tratamientos de largo término en pacientes
con infección meníngea.

El Itraconazol a dosis de 400 mg/día parece tener igual eficacia que el fluconazol en
el tratamiento de infecciones no meníngeas. Se deben obtener niveles séricos de itraconazol
al comienzo de terapias de largo tiempo, debido a que la absorción de este agente es
 148

algunas veces impredecible y errática. Aunque Ketoconazol fue utilizado inicialmente en

tratamientos prolongados de infecciones no meníngeas, extrapulmonares, este ha sido
reemplazado por los triazoles menos tóxicos y más potentes (fluconazol e itraconazol).

Varios reportes han destacado la importancia de los corticoesteroides en el manejo de

pacientes con vasculitis, sin embargo esta información es anecdótica.

 Enfermedad Pulmonar: debido a que la mayoría de la infecciones se resuelve sin

terapia específica, algunos médicos en áreas endémicas no están de acuerdo en
quienes deberían ser tratados, la duración del tratamiento y que agente debería ser
utilizado. En este proceso de decisión se le da mucha importancia a la severidad de la
infección, factores de riesgo para diseminación (estado inmunológico, extremos de la
vida, etnia, raza), la presencia de comorbilidad severa (diabetes, embarazo, ausencia
de reactividad a la esferulina) y títulos séricos de anticuerpos fijadores de
complemento iguales o mayores a 1:32. En pacientes con enfermedad pulmonar
moderada a severa se debe considerar el uso temprano de azoles.

Las secuelas de la primoinfección como las bronquiectasias, los nódulos

calcificados, los coccidioidomas y las cavidades quísticas no requieren tratamiento
antifúngico. Las cavidades quísticas que presentan cultivos de las secreciones
bronquiales positivas para C. immitis, deben ser tratadas pero los antifúngicos no
suelen ser muy eficaces. Cuando se producen fracasos terapéuticos o en casos con
hemoptisis reiteradas o masivas esta indicada la extirpación quirúrgica de la cavidad.
Todas las formas pulmonares crónicas y diseminadas deben ser tratadas. En general
frente a pacientes con procesos muy graves o rápidamente evolutivos se opta por la
Anfotericina B. Esta droga se aplica por vía intravenosa, las dosis diarias son de 0, 7
a 1 mg/kg de peso y la dosis total debería alcanzar los 40 mg/kg de peso. La eficacia
de la Anfotericina B se ve limitada por sus efectos colaterales, tales como fiebre,
dolores corporales, trombosis venosas, anemia, nefrotoxicidad e hipopotasemia. Las
formulaciones lipídicas de la Anfotericina B (Anfotericina B liposomal, en complejos
lipídicos o en dispersión coloidal) disminuyen marcadamente estas reacciones
adversas, pero su costo elevado impide un empleo mas generalizado. Solo se las
indica ante el fracaso de la Anfotericina B, por falta de respuesta clínica o
nefrotoxicidad o por la existencia de insuficiencia renal previa al tratamiento. Sin
embargo, ninguna de estas formas de Anfotericina B asociadas con lípidos ha sido
aprobada por la Food and Drug Administration para la coccidioidomicosis, por la falta
de suficientes pruebas de su eficacia.
 149

 Enfermedad Extrapulmonar:
o Enfermedad meníngea: Es difícil de tratar y el manejo requiere terapia
prolongada o indefinida. En meningitis por C. immitis la Anfotericina B
administrada por vía intravenosa es ineficaz y debe ser introducida en el
espacio subaracnoideo por vía intratecal, intracisternal o en un receptáculo de
Omaya. Todas estas vías de administración tienen problemas, la intratecal
produce con frecuencia aracnoiditis subaguda, con pérdida de control de los
esfínteres, la intracisternal ocasiona hemorragias y la introducción a través del
receptáculo conduce, a veces, infecciones de los ventrículos cerebrales. La
dosis de Anfotericina B en estos casos es de 0.5 a 1 mg por aplicación,
disueltos en 5 ml de solución glucosada isotónica con 20 mg de acetato de
hidrocortisona; esta dosis se repite, como máximo, 2 veces por semana, luego
una vez por semana y, como mantenimiento una vez cada 15 días. Los
compuestos triazolicos, fluconazol e Itraconazol, son indicados en los casos de
evolución más crónica. Las recomendaciones de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas prefieren Fluconazol como terapia inicial. La dosis
usual es 400 mg/d, pero muchos comienzan con 800 o 1000 mg/d. Algunos
inician Anfotericina B intratecal junto con el azol. Si se observa respuesta a la
terapia con Fluconazol, el tratamiento es indefinido. Las complicaciones de
meningitis, como hidrocefalia, pueden requerir drenaje ventrículo peritoneal.

No existe una guía precisa de cuando interrumpir el tratamiento; en los

casos moderados o graves, la duración del mismo debe ser, como mínimo, de
1 año. Se observan recaídas después de tratamientos exitosos en un tercio de
los pacientes con formas no meníngeas de coccidioiomicosis diseminada. En
esta ultima el índice de recidivas es del 80% y se recomienda un tratamiento
con azolidos de por vida. La elevación de los títulos en la prueba de fijación de
complemento y la negativización de la intradermorreacción con coccidioidina
son señales que preceden, a veces, la recidiva clínica.

o Enfermedad ósea y articular: el tratamiento generalmente involucra

procedimientos quirúrgicos con curetaje del hueso.

2. Tratamiento quirúrgico: Intervención quirúrgica puede ser requerida en

enfermedad pulmonar complicada, enfermedad ósea y en casos de hidrocefalia.

VIII. PREVENCION:
 150

Al presente no existe vacuna efectiva u otra medida preventiva. Se están ensayando

inmunógenos en base a procedimientos de ingeniería genética con técnicas de ADN
recombinante, con el propósito de ser aplicados como vacuna en las zonas de alta
endemicidad.

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 151

CAPITULO 9

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

ESQUEMA

INTRODUCCION V. FORMAS CLINICAS

I. ETIOLOGIA VI. DIAGNOSTICO

II. TAXONOMIA VII. TRATAMIENTO

III. EPIDEMIOLOGIA VIII. BIBLIOGRAFIA

IV. PATOGENIA
 152

INTRODUCCION

La Paracoccidioidomicosis (PCM) o Blastomicosis Suramericana es una micosis

sistémica profunda, crónica y progresiva, causada por un hongo dimorfo, Paracoccidioides
brasiliensis (Pb). Es una de las micosis más importantes en Latinoamérica. Se adquiere por la
inhalación de las esporas que se encuentran en el medio ambiente, por lo cual se localiza
principalmente en el aparato respiratorio produciendo enfermedad pu1monar primaria, a
menudo asintomática, o puede diseminarse a la mucosa nasofaríngea y ganglios linfáticos.
En algunas ocasiones se extiende al tejido cutáneo, o puede ser generalizada, afectando
múltiples órganos y sistemas.

I. ETIOLOGIA

Paracoccidioides brasiliensis es un hongo dimorfo que crece como levadura con alto
contenido de quitina y alfa-glucano, relacionados con la virulencia, en cultivos a 37°C y en
los tejidos del huésped; a temperatura ambiente, crece como moho con proteínas rígidas y
una buena porción de beta-glucano ..

En la fase de levadura, las colonias son suaves de color crema y están compuestas
por células de diferentes tamaños (4 a 30 m) usualmente ovaladas o redondeadas, de
paredes densas, con brotes anisométricos múltiples unidos a la "célula madre" por
conexiones estrechas que pueden rodear la célula dando la apariencia de "timón de barco".

(fig. 1).

Fig. 1

La forma micelial crece a 18°C - 26°C y forma colonias blanquecinas, irregulares, con
micelio corto; las hifas son septadas, delgadas, ramificadas con clamidoconidias terminales o
intercalares. El micelio es la forma de vida libre en el ambiente, aunque el hábitat natural no
es del todo conocido.
 153

II. TAXONOMIA

Paracoccidiodes brasilensis (splendore) Almeida, 1930

1. Phylum: Deuteromycota
2. Clase: Hyphomicetes
3. Orden: Moniliales
4. Género: Paracoccidioides
5. Especie: P. brasiliensis

III. EPIDEMIOLOGIA

La Paracoccidioidomicosis es una enfermedad endémica de las zonas húmedas

tropicales y semitropicalesde Latinoamérica, desde México, hasta la confluencia de los ríos
Paraná y Uruguay, Zonas caracterizadas por sus relaciones climáticas y biológicas
especiales. Su distribución geográfica está limitada por los trópicos de Cáncer y Capricornio.
Los casos observados fuera de ésta zona provienen de esta faja intertropical. La zona donde
se presenta se conoce como la reservaría de PCM, entre los 30° de latitud sur y 34 Latitud
norte con precipitación pluvial de 500 a 2000 mm. , Altitud de 500 a 2000mts. Y una
temperatura media de 18°C a 23°C. La mayor incidencia de la enfermedad se registra en
Brasil, aunque también es frecuente en Argentina, Venezuela y Colombia.

En Venezuela, se conocen áreas endémicas ubicadas en las zonas tropicales y

subtropicales de la Cordillera de los Andes, la Sierra de San Luis, la Cordillera de la Costa y
el Macizo Guayanés.

La fase micelial, se presume, crece en el suelo, agua y plantas a temperatura

ambiente, y se cree es la forma infectante. La enfermedad no ha sido reportada en
animales, sin embargo Pb. Ha sido recobrado del tracto intestinal de murciélagos y de mono.

La PCM es observada excepcionalmente en niños (3%) y adultos jóvenes (10%), pero

es regularmente diagnosticada en adultos entre 30 y 50 años; 'sin embargo, pruebas
cutáneas con paracoccidioidina en individuos sanos provenientes de áreas endémicas indican
que el contacto con Pb. Es importante durante las dos (2) primeras décadas de la vida.

La micosis ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres en una

proporción 13: 1 aunque la prueba cutánea no revela diferencias en cuanto al sexo, La
 154

mayoría (70%) de los pacientes se dedican a las labores del campo y agricultura.

La enfermedad se adquiere por la inhalación de las esporas que se encuentran en el

medio, ambiente, PCM no se transmite persona a persona.

IV. PATOGENIA

La patogénesis de PCM no ha sido definida con precisión quizás por el

desconocimiento del hábitat natural del agente etiológico, sin embargo, basado en estudios
experimentales en animales y datos clínicos, la posible secuencia de los eventos puede ser
presumida por analogía.

El hongo entra al cuerpo humano por inhalación de la formaa micelial. Alcanzando

las porciones distales del pulmón donde se transforma en la forma parasitaria de levadura,
multiplicándose en el parénquima, induciendo una respuesta en el huésped caracterizada por
un complejo primario, seguido por la formación de granulomas, los cuales pueden
permanecer inactivos por años o progresar a enfermedad dependiendo de la respuesta
inmune del huésped.

La presentación clínica de la enfermedad, ya sea como una micosis sistémiica con

curso rápido o una micosis localizada con una evolución crónica, depende de muchos
factores asociados con la respuesta del huésped, crecimiento del hongo y del ambiente.

La evidencia directa e indirecta parece indicar que el granuloma causado por Pb, está
íntimamente relacionado con la respuesta inmune del huésped. El granuloma de PCM puede
representar una respuesta inmune específica del tejido del huésped a Pb., para destruir,
bloquear y circunscribir el hongo y prevenir su multiplicación. Esta inflamación está
predominantemente unida ala inmunidad celular y puede ser clasificada como una reacción
de hipersensibilidad del tipo granulomatoso.

 FORMACIÓN DEL GRANULOMA: Los antígenos fúngicos causan la aparición de

linfocitos T sensibilizados en el huésped y se concentran en el sitio de interacción con el
hongo. Una vez estimulados comienzan a sintetizar y liberar diferentes linfoquinas
mediadoras de la respuesta inmune celular, posteriormente se observan alteraciones
tales como edema local y vaso dilatación, activación de macrófagos con su
diferenciación y maduración a células epitelioides, activación de los fibroblastos con
incremento de, la síntesis de colágeno y multiplicación de linfocitos locales.' Esta
respuesta de tejido puede envolver al hongo localizado en el espacio intercelular 6 en el
 155

citoplasma del macrófago, dentro del granuloma. La reacción inflamatoria puede ser
eficiente y destruir al agente, si el agente o su antígeno persisten, puede superar la
barrera inflamatoria y difundir hacia los tejidos circundantes con la formación de un
nuevo foco.
 RESPUETA INMUNE CELULAR Y HUMORAL: Las formas agudas de la enfermedad
están asociadas con una depresión de la respuesta inmune celular, altos niveles de
anticuerpos específicos y disfunción de las células asesinas naturales (NKC).

Los pacientes con PCM no. tienen deficiencias en la producción de anticuerpos,

encontrándose altos niveles en el suero de IgG, IgE e IgA, lo cual caracteriza una actuación
policlonal del sistema. Por otra parte, ha sido demostrado que los niveles de IgE e IgG están
incrementados en las formas diseminadas. Los anticuerpos específicos contra Pb. Muestran
el mismo patrón de conducta, interpretándose como resultado de una deficiencia en los
mecanismos inmunorreguladores, representados por una hiporreactividad de las poblaciones
de células T. El principal componente antigénico de Pb. Es una glicoproteína de 43 Kd (gP
43). Anticuerpos (anti gP 43) dirigidos contra este antígeno son detectados en el suero de
todos los pacientes con PCM. La combinación de los Ac con Ag específicos, facilita la
neutralización y eliminación del hongo; Sin embargo, estos complejos Ag -Ac. Pueden no ser
deseados, ya que se depositan en los tejidos y pueden causar daño por activar el
complemento o por actuar como inmunosupresivos. Estos complejos han sido detectados en
el suero de pacientes con PCM con correlación positiva entre los niveles de complejos
inmunes, la actividad de la enfermedad y la depresión de la inmunidad celular. La función
inhibitoria de los complejos sobre los linfocitos T puede ser directa, a nivel del sistema
efector, o indirecta por la supresión de células efectoras.

Resulta de interés. y quizás esté relacionado con la patogenia las hormonas sexuales
femeninas tal como 17 -estradiol que bloquea la síntesis de proteínas necesarias para la
transformación del micelio a la fase de levadura. Esta situación sugiere que las hormonas
sexuales son activas en suprimir el desarrollo de la enfermedad en la mujer, pero no
influyen en' la infección primaria, puesto en evidencia con la prueba de sensibilidad cutánea.
. . .

Estudios han demostrado que el curso de la PCM está bajo el control genético y que un
gen autosómico dominante controla la resistencia o la susceptibilidad a la enfermedad. En
los portadores del gen resistente, la respuesta inmune es dirigida a la activación de Thl, el
cual subsecuentemente resolverá la enfermedad; por. otra parte el gen susceptible
incrementaría la respuesta inmune tipo Th2, llevando. a la enfermedad progresiva.
 156

V. FORMAS CLINICAS

La mayoría de las infecciones por Pb. Son asintomáticas o subclínicas, la enfermedad es

polimorfa, a menudo severa y progresiva y adopta una de las siguientes formas:

1. Aguda juvenil
2. Crónica del adulto
3. Residual.

La PCM juvenil representa el 3 % a 5% de los casos y se caracteriza por diseminación

hematógena del hongo hacia órganos del sistema retículo endotelial, el bazo, hígado, ganglio
s linfáticos, medula ósea y pulmones están afectados. Se acompaña de síntomas
constitucionales como fiebre, debilidad, perdida de peso. Neumonía, linfoadenopatía,
hepatoesplenomegalia, ulceraciones en piel y mucosas, insuficiencia suprarrenal y caquexia
son características de esta forma de la enfermedad. Sin tratamiento adecuado la mortalidad
es elevada.

La forma crónica del adulto progresa en meses o años y representa más del. 90% de los
casos. Las lesiones pulmonares progresivas son la característica y el 25% de los pacientes,
los pulmones son los únicos órganos afectados. Los síntomas son inespecíficos e incluyen
tos, disnea, hemoptisis, dolor torácico; en algunos casos la fibrosis puede conducir a cor
pulmonar con signos de insuficiencia cardiaca derecha

La mucosa oral se encuentra frecuentemente afectada, siendo atacados los labios,

encías, paladar y lengua progresando a la piel alrededor de la boca. La lesión inicial aparece
como una pápula o vesícula que pronto se ulcera, presentando característicos puntos
hemorrágicos en el fondo de la lesión, dolorosa; cursa con disfagia, disfonía y pérdida de
dientes. La lesión cutánea ocurre más a menudo en la cara, alrededor de la boca y nariz, y
miembros. (fig. 2). La linfangitis es característica de las lesiones oronasales que
comprometen los linfáticos que drenan el área. En el curso de la enfermedad los ganglio s
cervicales y axilares también están afectados, aumentados de tamaño, dolorosos, poco
móviles y pueden supurar y drenar a través de fístulas.
 157

Fig. 2

Los hallazgos al examen físico de pulmones son mínimos en comparación con los
hallazgos radiológicos que consisten en nódulos, fibrosis y lesiones cavitarias bilaterales
centrales o basales. En adición, cerca del 10% de pacientes con PCM tienen co-infección por
TBC. (fig. 3)

Fig 3

VI. DIAGNOSTICO
 158

Muestras de la base de las lesiones ulcerosas en piel o mucosas, aspirado de ganglios

linfáticos, esputo, lavado bronquial y otros líquidos del cuerpo son útiles para los exámenes
micológicos directo e indirecto.

EXÁMEN DIRECTO: con KOH o Calcofluor se observan las levaduras multibrotantes

de paredes gruesas, esféricas u ovales. La coloración con Metenamina de Plata, del esputo,
suele ser más sensitiva que la preparación con KOH. (fig 4)

Fig 4

EXÁMEN INDIRECTO: El cultivo en medio agar Sabouraud dextrosa a temperatura

ambiente permite el crecimiento lento en 20 a 30 días de la fase micelial o vegetativa del
hongo. La identificación se confirma al incubarlo a 37°C y observar la transformación a la
fase levaduriforme. Los cultivos deben conservarse hasta por seis (6) semanas.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO: Los cortes de tejidos, teñidos con los métodos

habituales (Groccot) muestran reacciones granulomatosas en cuyas células gigantes se
observan las levaduras multibrotantes.

INMUNOLOGÍA: La fijación de complemento (fC) ha sido utilizada para el

serodiagnóstico de PCM desde tiempos remotos pero su técnica es muy laboriosa y arroja
reacciones cruzadas con antígenos de H capsulatum. Actualmente se utilizan
Inmunofluorescencia, Contrainmunoe1ectroforesis y ELISA para detectar anticuerpos
específicos anti Pb.

La detección de antígenos en pacientes con PCM ofrece una alternativa diagnóstica en

aquellos con inmunodeficiencia severa, aunque pueden haber falsos positivos en pacientes
con otras' micosis.

PRUEBA CUTÁNEA: Con paracoccidioidina es de utilidad epidemiológica y no debe

ser considerado para el diagnóstico.
 159

VII. TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico de la PCM fue uno de los primeros en estar disponible;

en 1940 Ribeiro encontró la efectividad de las SULFONAMIDAS. Debido a la alta tasa de
recaídas (25%) es necesario el tratamiento por largo períodos de tiempo.
Trimetropin/sulfametoxazol (TMP/SMX) 1-2 gr/día vía oral durante seis (6) semanas,
posteriormente 500 mg/día vía oral durante cinco (5) años. Sulfadiacina 4-6 gr/día durante
cinco (5) años.

El uso de ANFOTERICINA B se reserva para los casos severos y aquellos refractarios a

otros medicamentos. La tasa de recaídas es similar a las observadas con las sulfonamidas.
La dosis en adultos y niños es de 0.5 a 0.7 mg/kg.día vía endovenosa con dosis total de
1200-3000mg.

Alternativamente se puede indicar Anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/día).

Invariablemente se requiere terapia de mantenimiento con sulfonamidas o azoles.

El Itraconazol es más efectivo que otros antifúngicos y está asociado a menor casos
de recaídas (menos de 10%), lo que permite una terapia de corta duración con menos
efectos colaterales. Constituye por lo tanto el medicamento de elección. La dosis
recomendada en adultos es 100 mg vía oral durante 6 meses; la dosis pediátrica no ha sido
establecida.

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 161

CAPITULO 10

CANDIDIASIS

ESQUEMA

I. Introducción - Candidiasis de mucosas

II. Etiología - Candidiasis cutánea
III. Epidemiología: - Candidiasis digestiva y
 Frecuencia respiratoria
 Especies y distribución - Candidiasis sistémica
- Candidiasis diseminada
IV. Patogénesis
 Factores predisponentes VII. Diagnóstico
V. Sintomatología
 Colonización asintomática VIII. Tratamiento
 Formas clínicas de la candidiasis
- Candidiasis superficial IX. Bibliografía
 162

I. INTRODUCCION:

En el siglo IV A.C., Hipócrates describió aftas orales, las cuales se asociaron con
enfermedad severa subyacente. Desde el advenimiento de agentes antimicóticos, la
candidiasis diseminada es inusual, mientras que las infecciones mucocutáneas superficiales
son vistas con frecuencia. El agente etiológico Cándida albicans, fue originalmente descrito
por Robin en 1853 como Oidium albicans. La noción de aftas en pacientes “comprometidos”
fue desarrollada por los pediatras franceses Trousseau en 1868 y J. Parrot en 1869. En años
más recientes el uso de catéteres intravasculares y alimentación parenteral, ha contribuido a
un incremento en el número de casos de septicemia y candidiasis diseminada, sin estar
acompañada de afección oral o gastrointestinal.

Las especies del género Cándida incluyen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C.

guilliermondii, C. krusei, entre algunas. Las infecciones causadas por estas levaduras han
sido llamadas oidiosis, moniliasis, candidiasis (usada por autores Americanos) y finalmente
candidiosis (usada por micólogos Franceses). La última denominación ha sido recomendada
por la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal.

Estas levaduras son patógenos oportunistas cosmopolitas que no tienen predilección

tropical particular a pesar de sus nombres; por ejemplo, C. tropicalis fue denominada por
Aldo Castellani (1877-1971), un pionero en Medicina Tropical y Micología. En 1912 fue el
primero que sugirió que otras levaduras diferentes a C. albicans, pudieran estar involucradas
en la patogénesis de candidiasis broncopulmonar, entonces conocida como moniliasis o “tos
del probador de te”, una respuesta alérgica a la inhalación de levaduras (la primera
enfermedad ocupacional). Existen factores en países subdesarrollados y tropicales, tales
como malnutrición, la cual favorece la aparición de aftas y diarrea por Cándida. En regiones
tropicales con alta temperatura y humedad, la candidiasis cutánea es un problema muy
común. Es interesante notar que una alta prevalencia de Cándida de fuentes humanas, ha
sido documentada en Egipto, China, Samoa, Nueva Zelandia y otros países tropicales.

Las alteraciones del estado inmune pueden conllevar a candidiasis sistémica. Desde
los años 80, los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se
manifiestan frecuentemente con aftas y esofagitis. La incidencia de candidiasis en grupos
cuyo comportamiento es considerado del alto riesgo para SIDA, varía entre 50 y 90%. La
 163

candiasis oral y esofágica se considera un marcador inicial de SIDA en la mayoría de los

casos.

En 1981, una nueva forma de infección sistémica de C. albicans, se observó en

Francia, descrita por Drouhet, Dupont y colaboradores, en adictos a la heroína marrón. Lo
cual fue subsecuentemente observado por otros autores, particularmente en España y
Australia.

Todos estos aspectos de la candidiasis sistémica proveen evidencia que esta es una
infección oportunista bien conocida, está en permanente evolución de acuerdo a las
modificaciones y desarrollos de las condiciones patológicas e iatrogénicas.

II. ETIOLOGIA:

Microscópicamente los organismos del género Cándida se presentan como levaduras

ovoides, acompañadas de pseudohifas y, a veces, de hifas tabicadas, salvo en el caso de C.
glabrata que solo presenta blastoconidias. Estos hongos se desarrollan en la mayoría de los
medios de cultivo utilizados habitualmente en laboratorios de microbiología, tanto a
temperatura ambiente como a 37°C. Las colonias comienzan a observarse a partir de las 24
o 48 horas de incubación y presentan un aspecto cremoso, de color blanco.

En la micromorfología de las colonias se observan blastoconidias, de 4 a 8 micras,

que se reproducen por gemación simple. Cuando las blastoconidias no se separan de la
célula que las origina, se elongan y emiten nuevos brotes, formándose así pseudohifas (fig
1). En condiciones especiales, fundamentalmente cuando están ejerciendo su poder
patógeno, no solo se observan estas ultimas estructuras sino que C. albicans puede también
producir micelios tabicado
 164

Blastoconidias

Fig. 1

Con el fin de adoptar conductas terapéuticas apropiadas, es sumamente importante

diferenciar la especie del género Cándida implicada en el proceso infeccioso, dado que
algunas de ellas se muestran resistentes a los antimicóticos. Al efecto y para C. albicans se
determinan en medios adecuados, la prueba de filamentización, observación de tubos
germinativos (fig. 2), y la producción de pseudohifas y de clamidoconidias (fig. 3). Con el
mismo fin se estudia la morfología del desarrollo en agar-leche con tween 80. En el resto de
las especies es necesario determinar su capacidad de asimilación y fermentación de hidratos
de carbono ya que cada una de ellas presenta un patrón característico.

Tubos
germinales

Fig. 2
 165

Clamidoconidias

Fig. 3 Cándida albicans. Cultivo

Existen múltiples ensayos para el diagnóstico de la candidiasis que emplean diversas

técnicas de biología molecular, algunos de los cuales son prometedores. Su mayor utilidad
hoy es la caracterización de cepas productoras de epidemias intrahospitalarias.

III. EPIDEMIOLOGIA:

1. Frecuencia:
 Las especies de Cándida constituyen la causa más común de infección micótica que
afecta pacientes inmunocomprometidos. La colonización orofaríngea se encuentra en
30-35% de adultos jóvenes sanos y pueden ser detectadas en 40-65% de la flora
fecal normal.
 Tres de cada cuatro mujeres han tenido al menos un episodio de candidiasis
vulvovaginal durante sus vidas.
 En la población VIH positiva, más del 90% de los pacientes experimentan candidiasis
orofaríngea y 10% tienen al menos un episodio de candidiasis esofágica.
 En infecciones sistémicas, las especies de Cándida ocupan actualmente el cuarto
lugar como patógeno comúnmente aislado de cultivos sanguíneos.
 Estudios clínicos y de autopsies han confirmado un incremento marcado en la
incidencia de candidiasis diseminada, lo cual refleja un paralelo incremento en la
incidencia de candidemia. Este incremento es de origen multifactorial y refleja
aumento en el reconocimiento del hongo, un crecimiento de pacientes del alto riesgo
 166

y la mejora en la sobrevida de pacientes con neoplasias subyacentes o enfermedades

colágeno – vasculares y pacientes inmunocomprometidos.

2. Especies y Distribución:
Existen más de 200 especies en el género Cándida, pero sólo 10 especies bien
conocidas, capaces de desarrollarse a 37° C, son los agentes causales de la candidiasis.
Estas incluyen: C. albicans, C.albicans var. stellatoidea, C. tropicalis, C. kefyr, C.
guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. lusitanie, C.viswanathii y C. zeylanoides. Con
excepción de C. albicans, la cual es la única levadura endógena que vive en los tractos
digestivos de humanos y animales, la vagina y la piel periorificial, todas las otras especies
son de origen exógeno, incluyendo suelo, aire, agua, plantas y productos de plantas
fermentados o putrefactos.

C. albicans es la especie aislada más comúnmente. Sin embargo, actualmente se

observa una disminución porcentual de los aislamientos de C. albicans en favor de otras
especies. C. tropicalis esta asociada a la sepsis por colonización de catéteres, C. parapsilosis
a la alimentación parenteral total y siendo, además, responsable de brotes de infecciones
intrahospitalarias. C. glabrata es la especie emergente más importante en los últimos años.
C. krusey, C. lusitanie, al igual que especies menos frecuentes acompañadas de otros
géneros de levaduras se presentan en infecciones graves, asociadas por lo habitual a
afecciones oncohematológicas. C. dubliniensis es una especie emergente que produce
distintos tipos de candidiasis digestivas en pacientes VIH positivos. Algunas especies son
saprófitas de las mucosas y tegumentos, particularmente C. parapsilosis en piel, lo cual
explica la alta frecuencia de septicemia por Cándida con el uso de catéteres intravenosos y
C. kefyr y C.tropicalis en el tracto respiratorio. C. glabrata se encuentra en la vagina y la
uretra

La distribución de las especies de Cándida en infecciones sistémicas varía

dependiendo del proceso patológico (leucemia, quemaduras, inmunodeficiencias), de la
población y los órganos involucrados. C. albicans se subdivide en serotipos A y B, descritos
por Hasenclever en 1961. El serotipo A está estrechamente relacionado con C. tropicalis y el
serotipo B con C. stellatoidea, pero no hay diferencias en la patogenicidad de ambos
serotipos. Su distribución es aproximadamente igual en la población blanca Americana,
mientras que el serotipo B predomina en la vagina de las mujeres negras. Existe un alto
nivel de resistencia (85%) a la 5-fluorocitocina para el serotipo B.
 167

Las enfermedades candidiásicas pueden resultar de la flora propia del paciente

(infección endógena) y en los últimos años fue comprobada la transmisión horizontal de la
infección en salas de hospitalización, a través de las manos del personal o fomites (infección
exógena), ya que es frecuente encontrar portadores dentro del personal hospitalario. El
acceso de estas levaduras al torrente sanguíneo y la producción de fungemias se ve
facilitada por la traslocación intestinal, mecanismo por el cual los hongos pueden atravesar
la mucosa sin necesidad de solución de continuidad previa, así
como por la infección de catéteres y prótesis, a través de la piel inmadura, en el caso de los
neonatos y por vía ascendente, a partir de infecciones urinarias bajas.

El género Cándida, definido por Berhout en 1923, consiste de levaduras que forman
pseudohifa, hifas verdaderas o ambas. Por razones no aceptadas en forma unánime, las
levaduras sin pseudohifa o hifa verdadera, fueron consideradas pertenecientes al género
Torulopsis.

III. PATOGENESIS:

C. albicans se hace patógena bajo condiciones particulares. In vivo, bajo ciertas

condiciones o in vitro, en suero a 37 grados, produce en pocas horas tubos germinales, los
cuales representan la transición de la forma de levadura a la forma micelial. La presencia de
hifas y pseudohifas in vivo, están asociadas con invasión tisular profunda.

En la patogénesis de la infección por C. albicans, son pasos muy importantes la

adherencia e invasión del epitelio. Fuerzas de atracción en la superficie celular juegan un
papel importante en el proceso de adherencia, en la cual intervienen fuerzas electroestáticas
causadas por cargas de superficie opuestas y uniones moleculares que involucran receptores
complementarios y ligandos. Esto pudiera explicar la adhesión de Cándida a materiales no
biológicos, como catéteres u otros dispositivas plásticos invasivos, los cuales pueden servir
como nido para la levadura en septicemia y endocarditis. Además la producción de
adhesinas que permiten su anclaje a epitelios y a coágulos Los antígenos de superficie de la
pared celular de la levadura, manan y manoproteína, juegan un papel importante en la
adhesión del hongo al epitelio y células endoteliales. Esta situación aclara un tanto los
eventos que siguen a la terapia antibacteriana. Una vez que la flora bacteriana, que esta
unida a los receptores manan en las células epiteliales, es destruida, los sitios libres son
inmediatamente ocupados por las levaduras. En cuestión de minutos, las células adheridas
producen tubos germinales y pseudomicelio invasivo o micelio. En endocarditis, la matiz de
plaquetas juega un papel importante en la invasión de C. albicans. Se ha demostrado una
 168

fuerte afinad de una glicoproteína de 65 kD de C. albicans para el fibrinógeno. Este antígeno

llamado factor de unión del fibrinógeno, es más abundante en cepas recién aisladas de
pacientes y de aislamientos de Cándida más virulentos.

Factores Predisponentes:

1. Factores Endógenos:

 Factores Fisiológicos:
La edad juega un papel importante, no solo para recién nacidos y particularmente
prematuros, sino también para pacientes ancianos. El bajo peso al nacer (menos de 1500
gr.) o el uso de las ventajas de unidades de cuidados intensivos para mejorar su
supervivencia, determinan una alta susceptibilidad de estos pacientes para candidiasis
sistémica. En recién nacidos con peso menor de 1500 gr. quienes han recibido alimentación
por tubo o han sido mantenidos por prolongados períodos de tiempo en incubadoras, se ha
demostrado la presencia de C. albicans en 70%. La erradicación total de C. albicans de
grupos de infantes es posible con el lavado profiláctico de las manos por el personal de
enfermería y el tratamiento profiláctico con nistatina tan pronto como la levadura sea aislada
del tracto digestivo.

 Factores Patológicos:
Los hongos saprófitos pueden crecer en pacientes con caquexia severa y
enfermedades debilitantes como diabetes y desórdenes sanguíneos malignos u otras
neoplasias. Sin embargo, antes del advenimiento de tratamientos con antibióticos,
corticoesteroides, inmunosupresores, estas micosis, incluyendo candidiasis, eran
encontradas solo en forma rara en pacientes en estadios finales de una infección microbiana
severa, diabetes severa o enfermedad caquéctica maligna. Muchas veces candidiasis es
diagnosticada antes que la enfermedad primaria y se convierte en un indicador de la
enfermedad. Como en la infección por el VIH y su progreso al SIDA

En recién nacidos e infantes, la candidiasis severa puede observarse en el curso de

infecciones microbianas severas, deshidratación o toxemia e incluso en ausencia de terapia
antimicrobiana.

En niños leucémicos, cuando el contaje de granulocitos cae por debajo de 1500/µL,

se pueden observar las infecciones por Cándida
 169

Desórdenes endocrinos como hipoparatiroidismo, insuficiencia adrenocortical y

enfermedad de Cushing, son factores que favorecen la candidiasis, más frecuentemente
candidiasis mucocutánea crónica que infecciones diseminadas.

Alteraciones en la cuantía o función fagocítica, particularmente PMN y déficit en la

quimiotaxis de fagotitos, predisponen a candidiasis así como a otras micosis oportunistas.

2. Factores Exógenos

 Drogas inmunosupresoras, corticoesteroides:

Los corticoesteroides no promueven indiscriminadamente todas las infecciones
micóticas, pero están implicadas en algunas, como criptococosis, aspergilosis, mucormicosis
y menos frecuentemente en candidiasis gastrointestinal y diseminada. Las drogas
inmunosupresoras administradas a receptores de órganos o a pacientes con enfermedades
aplásicas o neoplásicas del sistema hematopoyético, también contribuyen a muchas
infecciones micóticas, incluyendo candidiasis.

 Cimetidina:
Debido a su efecto en la actividad secretoria del ácido gástrico, ha sido implicada
como un factor que promueve la colonización de la Cándida en el tracto gastrointestinal
superior.

 Adicción a heroína y otras drogas:

En los adictos a heroína se ha observado septicemia y endocarditis, por introducción
de especies de Cándida por vía intravenosa a través de heroína contaminada o jeringas. De
los 319 casos de endocarditis micótica revisados en 1978, el 25% fueron adictos a heroína.
La mayoría fueron causadas por especies de Cándida, en menor proporción Aspegillus y
otros hongos.

 Síndrome septicémico, cutáneo, ocular y osteoarticular por heroína

marrón:
Este síndrome es producido exclusivamente por C. albicans. Han sido publicado más
de 900 casos en España y 200 casos en Francia. No han sido publicado casos en América,
donde se utiliza heroína blanca y purificada. Esta nueva variedad de heroína apareció en los
mercados de droga de Europa y Australia, es de color marrón, pastosa y húmeda, en
constaste con la heroína seca, blanca y polvorosa; es poco soluble en agua y requiere
acidificación y calentamiento. La acidificación se logra añadiendo algunas gotas de jugo de
 170

limón o vinagre. La contaminación del limón o vinagre, como es incriminada por algunos
autores, parece poco probable ya que C. albicans (endógena) fue la única especie aislada. Es
probable que la vía de infección sea a través de jeringas contaminas usadas con cucharas
compartidas la cual se utiliza para disolver la heroína; todos los pacientes se presentaron
con candidiasis digestiva. La aparición de este nuevo síndrome puede estar relacionada con
depresión de la inmunidad celular y disminución en el contaje de linfocitos en sangre
periférica. Un efecto inmunosupresor de la heroína marrón puede ser también el origen de
este síndrome.

 Catéteres:
Catéteres venosos, arteriales, umbilicales utilizados para infusión con antibióticos
parece ser la causa de septicemia en las unidades de cuidados intensivos. La permanencia
de catéteres para infusión de antibióticos en solución de glucosa, forma el portal para la
entrada de Cándida. La solución de glucosa es un medio ideal para el crecimiento de la
levadura y la presencia de antibióticos, los cuales producen irritación local, promueve el
crecimiento de Cándida in situ. Muchas veces, se observan abscesos micóticos subcutáneos
a lo largo de la vía del catéter. Con frecuencia la levadura es aislada del catéter. En algunos
casos, la recuperación ocurre por simple retiro del catéter y omisión del antibiótico. Las
lesiones venosas debido a catéteres proveen una fuente de colonización micótica y
septicemia micótica subsecuente, más frecuente que cuando las infusiones son
administradas a través de aguja. La cateterización fomenta trombosis e infección con
levaduras originadas de la piel como C. parapsilosis. Actualmente la permanencia de
catéteres para infusiones con antibióticos, son la causa de muchos casos de endocarditis por
Cándida y los catéteres umbilicales han probado ser el portal de entrada para muchos casos
de septicemia por Cándida en recién nacidos
.
 Cirugía Cardiovascular:
Particularmente cirugía de corazón abierto y el uso incrementado de válvulas
prostéticas plásticas y metálicas, así como circulación extracorpórea, tienen un alto riesgo
de infecciones micóticas oportunistas. Muchas infecciones son debidas a especies de Cándida
que entran a la circulación y se fijan al endocardio lesionado. Otros procedimientos
quirúrgicos, especialmente para malformaciones congénitas, también pueden ir seguidas de
complicaciones micóticas.

 Detergentes, maceración:
 171

Igualmente en las candidiasis superficiales la acción de los detergentes y la

maceración de piel y uñas, produce la pérdida de sus mecanismos de defensa naturales, al
igual que la disminución del pH.

En resumen, los factores de riesgo asociados a Candidiasis incluyen:

 Granulocitopenia
 Transplante de médula ósea
 Transplante de órganos sólidos (hígado, riñón)
 Hiperalimentación parenteral
 Malignidades hematológicas
 Catéteres de Foley
 Neoplasias sólidas
 Reciente quimiterapia o radioterapia
 Corticoesteroides
 Antibióticos de amplio espectro
 Quemaduras
 Hospitalización prolongada
 Trauma severo
 Infección bacteriana reciente
 Cirugía reciente cardiovascular o del tracto gastrointestinal
 Prematuridad
 Hemodiálisis
 Uso prolongado de antiácidos

IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. COLONIZACIÓN ASINTOMATICA

Es la condición en la cual Cándida spp. puede crecer en alguna parte del organismo
sin causar enfermedad. En esta condición se comporta como flora normal de la región
corporal. Sin embargo, la colonización es el preludio del desarrollo de las infecciones
candidiásicas. Esto ha sido particularmente bien demostrado con alto de desarrollar
Candidiasis invasiva. Se ha demostrado por análisis de ADN que la cepa colonizante es casi
siempre idéntica a la cepa patógena. Esto comprueba que en Candidiasis es una infección
oportunista de origen endógeno y. que deben existir factores locales o sistémicos que
 172

alteren los mecanismos de inmunidad que permitan que la forma saprofita (levadura) se
transforme en la forma patógena (levaduras pseudohifas). Fig.4

Fig .4

La colonización asintomática ocurre en las siguientes panes del cuerpo:

 Orofaringe (región bucal): 25-50% de los individuos. C. alhicanx es e! colonizador
más frecuente (70-80%). El flujo sahval el pH salival y la concentración de glucosa
son los factores que influencian ¡a frecuencia de la colonización bucal.
Específicamente, las tasas son más altas en: infección VIH/SIDA, hospitalizados,
uso de prótesis dental, diabéticos, fumadores, xerostomía y pacientes con cáncer.
 Aparato digestivo (aislada de heces): el aparato digestivo constituye el principal
reservorio de Cándida spp.
 Vagina: es parte de la flora vaginal en el 20 al 50% de las mujeres sanas o
asintomáticas. Los porcentajes son mayores en: tratamientos con antibióticos,
embarazadas, diabéticas, mujeres con SIDA y contaje de CD4+ <200 cel/mL).
 Tracto Respiratorio Inferior: aunque la mucosa del tracto respiratorio inferior debe
ser estén, puede ser colonizada probablemente por diseminación de la mucosa oral.
Esto es común en pacientes hospitalizados (independiente de la enfermedad de
base), pacientes con infección VIH/SIDA, diabéticos, pacientes con cáncer y pacientes
bajo ventilación mecánica. En estos últimos, se ha reportarlo fluencias hasta del
40%.
 Aparato urinario: La colonización es rara en individuos sanos. Si se presenta, los
contajes de colonias en el urocultivo son menores de 1000 por ml. La Incidencia de
candiduria es mayor en hembras que en varones, probablemente relacionado con la
colonización vaginal. Aún un solo tratamiento antibiótico aumenta la posibilidad de
aislar levaduras en la orina El embarazo también aumenta las tasas de colonización.
 173

La causa más frecuente de candiduria en el ambiente Hospitalario es la presencia de

un catéter urinario.
 Piel y heridas: La colonización de la piel sana tiene poca relevancia clínica. La
colonización de grandes áreas de piel denudada presentes en las quemaduras
aumenta el riesgo de Candidiasis invasiva Cándida spp. En combinación con una o
más bacterias, es frecuentemente aislada de las heridas. Las tasas de colonización de
la piel aumentan durante la hospitalización prolongada. Los portadores en las manos
de (parapsilosis son frecuentes en los trabajadores hospitalarios y se han
relacionado con brotes mosocomiales de este microorganismo.

2. FORMAS CLÍNICAS DE CANDIDIASIS

Cándida produce un amplio espectro de enfermedades que va desde enfermedad de

piel7mucosas hasta formas invasivas.

2.1. CANDIDIASIS SUPERFICIAL: La candidiasis de la piel y las mucosas es la forma más

común de la infección por levaduras en el trópico.

2.1.1. CANDIDIASIS DE MUCOSAS:

 OROFARINGE: Tiene tres formas de presentación Pseudomembranosa (muguet)

Eritematosa o Atrófica y Queilitis angular.

-Pseudomembranosa (muguet): La candidiasis de la mucosa oral (muguet es la

forma de presentación más frecuente Es más frecuente en recién nacidos y lactantes pero
puede ser vista en individuos de cualquier edad En los niños es más frecuente en las primera
semanas de la vida y esta significativamente relacionada con el hecho de nacer de una
madre con colonización vaginal. El hecho de que la boca del recién nacido tiene un pH bajo y
una resistencia inmunológica inmadura a la invasión de microorganismos. puede favorecer la
proliferación de C. albicans. En los mayores, se observa frecuentemente en paciente con
SIDA y en diabéticos mal controlados. Se presenta (figuras 5 y 6) como placas blanquecinas
a cremosas, confluentes con una base hiperémica Esta puede ser mejor apreciada cuando la
placa se remueve y la base sangra. Las lesiones pueden afectar cualquier parte de la boca
(mucosa bucal, lengua, paladar úvula) El paciente se queja de ardor o dolor bucal, lengua
que se quema, cambios de' gusto o boca seca Las molestias crónicas asociadas con esta
 174

forma de candidiasis especialmente en pacientes con SIDA, pueden afectar la ingesta de

alimentos y contribuir a la perdida de peso. La presencia de odinofagia sugiere la extensión
del proceso a esófago.

Fig. 5 Fig.6

-Candidiasis Orofaríngea Eritematosa o Atrófica: Se presenta como eritema

difuso del paladar y del dorso de la lengua. Cuando la infección afecta principalmente a la
lengua, se utiliza el término glositis candiásica. La Candidiasis Crónica Atrófíca se asocia con
el uso de prótesis dentales, ya que la prótesis actúa como reservorio de la levadura La
mucosa que contacta con el área de mordedura de la dentadura está eritemaíosa y
edematosa. La mucosa debajo de los dientes raramente está afectada La mayoría de les
pacientes son asintomático pero algunos se quejan de ardor bucal o sabor metálico.
Frecuentemente se acompaña de queilitis angular.

Queilitis Angular (Boquera): Se caracteriza por inflamación de los ángulos de la

boca con o sin fisuras. Tanto Cándida spp. y Síaphylococcus aureus pueden estar asociados.
Comúnmente es un signo inicial de anemia ferropénica o de deficiencia de vitamina B12 y se
resuelve cuando se trata la enfermedad de base. También se puede ver en individuos con
infeccion VIH.

 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Es la segunda causa de vaginitis. Casi cualquier mujer premenopáusica puede

presentarla; de hecho, el 70 al 75% de las mujeres adultas sanas tienen por lo menos un
episodio durante su vida reproductiva y, la mitad de las universitarias a la edad de 23 años
han tenido un episodio diagnosticado por un médico. C albicans es la causa más frecuente
 175

de candidiasis vulvovaginal pero en los últimos años hay reportes de! aumento de la
frecuencia de casos producidos por especies no albicans. De estas. C. glabrata es las más
frecuentemente aislada. Los factores de nesgo para la Candidiasis vulvovaginal bien
demostrados son: embarazo, diabetes mellitus y el uso de antibióticos de amplio espectro.
No se considera una enfermedad de transmisión sexual porque: 1) afecta mujeres célibes y.
2) Cándida spp. forma parte de la flora vaginal normal. La paciente se queja de prurito, flujo
vaginal. Disuria y dispareuma. Al examen físico se aprecia eritema de vulva y vagina con
edema de los labios menores, flujo como leche cortada placas blanauecinas que recubren
vulva, vagina y cuello uterino (figura 5)

- Candidiasis Vulvovaginal por C. glabrata:

La mayoría de los casos se identifican cuando falla el tratamiento habitual que lleva a
realizar cultivos vaginales, ya que esta especie es resistente a los azoles. Las probables
razones del incremento de las especies no-aibicans han sido propuestos por Sobel et al.: 1)
el uso de cursos cortos de antimicóticos tópicos u orales: 2) el uso diseminado de
antimicóticos de venta libre que favorece también la aplicación de terapias por corlo tiempo,
lo que permite la selección de las especies menos susceptibles y. 3) el uso incrementado de
cursos antimicóticos por largo periodos de tiempo para prevenir recurrencias.

- Candidiasis Vulvovaginal Crónica (CVVC) o Recurrente:

Se define como la presencia de cuatro o más episodios de Candidiasis Vulvovaginal
en un año. Se observa en el 10% de las mujeres. No se consiguen factores predisponentes
ni responsables.

- Candidiasis Vulvovaginal en pacientes con Infección

VIH/SIDA:
No es más frecuente que en la población general, pero si más persistente y puede
responder mal a la terapia convencional.

 BALANITIS CANDIDIASICA

El paciente se queja de prurito en el pene. Las lesiones son parches blanquecinos en una
base eritematosa, con vesículas El eritema se puede diseminar a los muslos, pliegues
glúteos, glúteos y el escroto. Se presenta en pacientes con Diabetes Mellitus
descompensada.
 176

2.1.2. CANDIDIASIS CUTÁNEA

 Intertrigo Candidiásico:
Es la candidiasis de los pliegues. Afecta principalmente axilas, ingles, pliegue interglúteo,
periné, pliegue submamario, área periumbilical y espacios interdigitales. Los factores
predisponentes son el calor y la humedad, por lo que es la forma clínica de candidiasis
cutánea más frecuente en los ironices. También se observa en pacientes con Diabetes
Mellitus descompensada. Se presenta (figuras 6 y 7) como un eritema pruriginos que se
presenta con vesículo-pústulas que crecen y se rompen causando maceración y fisuración. El
área afectada tiene un borde festoneado con un anillo blanquecino consistente de epidermis
necrótica que rodea la base eritematosa macerada. Frecuentemente se observan lesiones
satélites que pueden coalescer y extenderse para formar grandes lesiones.

Fig. 7 Fig. 8

 Dermatitis Amoniacal o "Dermatitis del pañal"

Es una dermatitis de contacto o por irritantes que es causada por sobrehidratación de la
piel, maceración y contacto prolongado con orina y con heces, jabón retenido por los
pañales y preparaciones tópicas que secundariamente se infecta con Cándida spp. La
sintomatología en la mayoría de los casos está restringida al área cubierta por el pañal. La
infección con C. albicans ocurre 48-72 horas después de la aparición cíe la lesión. Afecta
principalmente a lactantes con una incidencia pico entre los 9 a 12 meses. También puede
afectar a personas de cualquier edad que utilicen pañales, en particular, a los ancianos. Los
niños con dermatitis atópica son más susceptibles. así corno los sometidos a una dieta pobre
en biotina deficiencia de zinc e inmunosuprimidos. Se presenta como eritema descamativo
en el área cubierta por el pañal, con vesículas, pápulas; fisuras y erosiones (figura 9). La
erupción puede extenderse hasta el abdomen afectando desde debajo del ombligo hasta los
 177

muslos, incluyendo genitales, periné y nalgas. Los niños están intranquilos por la intensidad
de la inflamación.

Fig. 9

 Candidiasis Mucocutanea Crónica (CMC):

Se describe como de infecciones candidiásicas de la piel, pelo uñas y membranas
mucosas que tienden a tener un curso crónico y recurrente . El agente etiológico es C.
albicans. Habitualmente está asociado a defectos de la inmunidad mediada por células y
puede acompañarse de endocrinopatías, timoma, o múltiples condiciones autoinmunes No es
una enfermedad específica sino una presentación fenotípica de un espectro de desordenes
inmunológicos endocrinológicos y autoinmunes. El defecto de la inmunidad se limita a la
incapacidad de erradicar a las especies de Cándida y no predispone a que el paciente
presente sepsis. Se presenta habitualmente en la niñez, con un comienzo promedio a los
tres años. Se repolla presentaciones tardías de la enfermedad en adultos y pueden estar
asociadas a timomas, miastenia gravis y alteraciones de la médula ósea Se puede dividir en
tres categorías.

- CMC sin asociación con endocrinopatías: Comienza en la niñez y no

está asociada con endocrinopatías ni enfermedades autoinmunes. Se
relaciona con una herencia autosómica recesiva o dominante.

- CMC asociado con endocrinopatías: Se caracteriza por candidiasis

concomitante con 1 ó más desordenes endocrinos autoinmunes tales
como Hipotiroidismo, Hipoadrenalismo o Diabetes Mellitus.
Muchos de otros desordenes autoinmunes se asocian con la CMC
incluyendo alopecia totalis, vitíligo, púrpura trombocitopénica
 178

idiopática y anemia perniciosa. Esta forma clínica se hereda como

una enfermedad autosómica recesiva y usualmente inicia en la niñez.
Los desordenes endocrinos comúnmente son precedidos por años por
la CMC. No existe correlación entre la severidad de las
endocrinopatías y la de la CMC, de hecho esta comúnmente es leve
en estos pacientes.

- CMC asociado con timomas: Es un importante subgrupo que se

presenta después de la tercera década de la vida y se asocia con
timomas. Estos adultos tienen un riesgo elevado de miastenia gravis
y de anormalidades de la médula ósea.

 Paroniquia y Onicomicosis:

Habitualmente están asociadas a la inmersión de las manos en agua y con Diabetes

Mellitus. El paciente se queja de dolor y eritema en la matriz ungueal y el lecho ungueal. El
examen físico revela un área inflamatoria caliente, brillante, tensa y eritematosa que se
puede extender debajo de la uña. Se acompaña secundariamente de engrosamiento,
rugosidad alteración del color de la uña y. ocasionalmente con onicolisis (figuras 10 y 11).

Fig. 10 Fig.11

2.2. CANDIDIAS1S DIGESTIVA Y RESPIRATORIA

2.2.1 DIGESTIVA

 Candidiasis Esofágica:
 179

Habitualmente es una extensión de la candidiasis oral. Se relaciona con el uso de

antibióticos de amplio espectro, uso de esteroides inhalados, con SIDA quimioterapia o
neoplasias malignas hematológicas o de órganos sólidos. Las manifestaciones clínicas
pueden ser desde ninguna (asintomáticas), sin enfermedad oral (50% de los pacientes),
disfagia, odinofagia, dolor retroestemal, epigastralgia, nauseas y vómitos. A la endoscopia
se observan parches blanquecinos en la mucosa esofágica Fig. 12.

Fig. 12. Endoscopia se observan parches blanquecinos en la mucosa esofágica.

 Candidiasis Gastrointestinal
Se presenta con ulceraciones gástricas, duodenales e intestinales particularmente en
pacientes con leucemia y otras enfermedades hematológicas malignas. Algunas veces se
presentan casos de peritonitis candidiásica después de cirugía abdominal o como
complicación de la diálisis peritoneal ambulatoria repetida. En este caso pueden estar
involucradas otras especies no-albicans.

2.2.2. RESPIRATORIA

Comienza con laringitis y continua con bronquitis y lesiones pulmonares que sor
difíciles de reconocer por clínica La candidiasis pulmonar puede ser una bronconeumonía
primaria o un proceso secundario a diseminación hematógena de la levadura.

2.3. CANDIDIASIS SISTÉMICA

 180

Se puede dividir en 2 categorías principales: Candidemia y Candidiasis Diseminada

(infección de órganos internos por Cándida spp.). La infección de órganos profundos
generalmente se observa como parte de los síndromes de candidiasis diseminadas, lo cual
pueden afectar a órganos únicos o múltiples.

2.3.1. CANDIDEMIA

Cándida spp son los microorganismos que ocupan el cuarto lugar de aislamientos en
hemocultivos. Se considera una infección nosocomial. La historia del paciente revelara lo
siguiente:

 Fiebre por vanos días que no responde a antibióticos de amplio espectro.

frecuentemente el único hallazgo de la infección
 Cateterización endovenosa prolongada
 Varios factores de riesgo
 Posiblemente asociada a infección de órganos múltiples

Al examen físico se aprecia lo siguiente:

 Fiebre
 Lesiones cutánes macronodulares: 10% de los casos
 Endoftalmitis candidiásica: 10-28% de los casos
 Ocasionalmente Shock séptico (hipotensión, taquicardia taquipnea)

Otras causas de candidemia sin enfermedad invasiva son:

 Candidiasis relacionada con catéteres intravasculares
 Tromboflebitis supurativa.
 Endocarditis: es la causa más frecuente de endocarditis micótica y es
producida principalmente por C. albicans (60% de los casos). Las válvulas más
afectadas son la aórtica y la mitral . Frecuentemente está asociada a cuatro
factores de riesgo: 1) uso endovenoso de heroína (asociada a infección por C
parapsilosis): 2) quimioterapia; 3) prótesis valvulares (aproximadamente
50%) y, 4) uso prolongado de catéteres venosos centrales
 181

Hay dos factores identificados que intervienen negativamente en el pronóstico de la

Candidemia: edad avanzada e infección por especies no-albicans especialmente C krusei
(100% de letalidad).

2.3.2. CANDIDIASIS DISEMINADA

Frecuentemente está asociado con infección de múltiples órganos profundos.

Desafortunadamente, alrededor del 40 al 60% de los pacientes tienen hemocultivos
negativos para Cándida spp. La historia revela Fiebre que no responde a antibióticos de
amplio espectro y hemocultivos repetidos negativos El examen físico revela Fiebre de origen
desconocido. Sepsis y Shock séptico. Entre los órganos profundos pueden ser infectados:

 Riñones
 Sistema Nervioso Central
 Articulaciones, Músculos
 Miocardio - Pericardio
 Bazo.

V. DIAGNOSTICO

 Desafortunadamente, los hallazgos de laboratorio frecuentemente no son específicos

Se debe actuar tempranamente sobre la base de un alto indico que sospecha
sustentado en criterios clínicos. En el pasado, muchos pacientes con candidiasis que
amenazaba la vida morían sin recibir terapia antifúngica. Los pacientes que
permanecen febriles a pesar de recibir antibioticoterapia de amplio espectro, con
neutropenia persistente u otros factores de riesgo, son sospechosos para candidiasis
sistémica. En ellos está indicado el tratamiento temprano y empírico.

 Aunque los cultivos de sitios no estériles no son útiles para establecer el diagnóstico,
pueden mostrar altos grados de colonización por Cándida, lo cual puede ser útil para
el inicio de terapia antifúngica en pacientes con fiebre persistente a pesar de la
antibioticoterapia de amplio espectro. En contrate los cultivos sanguíneos y de
cualquier otro sitio estéril positivos, implican presencio de enfermedad invasiva.
Siempre los cultivos de sitos estériles positivos deben ser considerados significativos
y evidencia de infección.

 Candidiasis mucocutánea:
 182

- Extendidos al fresco: raspados o extendidos obtenidos de la piel,

uñas, mucosa bucal o vaginal, son examinados al microscopio óptico
para evidenciar hifas, pseudohifas, levaduras brotantes.
- Extendidos con hidróxido de potasio: Las tinciones de Gram o con
azul de metileno también son útiles para demostrar células fúngicas.
- Los cultivos de las uñas afectadas permiten diferenciar onicomicosis
de otros procesos no infecciosos.

 Candidemia y candidiasis diseminada

- Los hemocultivos son útiles pero positivos solo en 50-60% de los
casos de enfermedad diseminada.
- El uroanálisis puede ser de ayuda e indicar colonización o candidiasis
renal.
- Los cultivos de sitios no estériles, aunque no proporcionan
diagnóstico definitivo, representan una indicación para el inicio de la
terapia anrifúngica en pacientes con fiebre persistente a pesar de una
terapia antimicrobiana de amplio espectro. Los cultivos sanguíneos y
cultivos de otros sitios estenios positivos pueden implicar presencia
de enfermedad invasiva. Considerar siempre los resultados positivos
de sitios significativos y que representan evidencia de infección.
- Cultivos positivos de tracto gastrointestinal, respiratorio, y urinario
para Cándida pueden no representar enfermedad invasiva; sin
embargo, recordar que los tractos gastrointestinal, respiratorio, y
armario constituyen sitios de colonización.

 Candidiasis cutánea

- Extendidos al fresco: raspados o frotis obtenidos de piel o uñas son

examinados bajo el microscopio para evidenciar la presencia de hifas,
pseudohifas, o blastoconidias brotantes.
- Extendido con hidróxido de potasio.

 Candidiasis genitourinaria

- Uroanálisis - Evidencia de leucocituria, RBCs. proteinuria y Levaduras

 183

- Urocultivo para hongos

 Candidiasis de tracto respiratorio

- Tinción de Gram de esputo - Demostración de leucocitos y levaduras

o Cultivo de esputo Demostración da especies de Cándida en cultivos
o Biopsia pulmonar, mandatoria para establecer el diagnostico
definitivo de Candidiasis del tracto respiratorio debido a su frecuente
colonización con levaduras.

 Candidiasis gastrointestinal: La Endoscopia con o sin biopsia es necesaria para el

diagnóstico

 Candidiasis hepatoesplénica focal: Es común la elevación de la fosfatasa alcalina

sérica.

 Identificación de especies

- C albicans, C dubliniensis y Cándida stellatoidea pueden ser

identificadas morfológicamente por la producción de tubos germinales
(las hifas son producidas por las blastoconidias después de 2-3 horas
de incubación) o por métodos bioquímicos.
- CHROMO-agar para Cándida permite la identificación presuntiva de
algunas especies de Cándida utilizando reacciones de color en medios
especializados que demuestran diferencias en el color de las colonias
dependiendo de la especie de Cándida. o
- API 20C y API 32C son métodos bioquímicos que permiten identificar
especies de Cándida con más precisión. Evalúan la asimilación de
diferentes sustratos de carbono y generan perfiles usados
en la identificación de diferentes especies fúngicas.

 Pruebas de sensibilidad antifúngica

- Los Test de sensibilidad In vitro para especies de Cándida ya están

estandarizados usando la metodología de dilución de microcaldos del
"National Committee for Clínical Laboratory Standards" (NCCLS).
 184

- Aunque no son usados de rutina, ellos pueden ser útiles para guiar
decisiones terapéuticas difíciles, la mayoría de las cuales se
presentan en Candidiasis esofágica o bucal refractaria a los
antifúngicos en pacientes con SIDA.

 Otros métodos de detección de Cándida: Desafortunadamente, los métodos de

detección diferentes al cultivo no se hallan disponibles actualmente en nuestro medio
pero algunos son usados en Europa y Asia.

Hallazgos histológicos:

los tejidos fijados pueden ser teñidos con hematoxilina-eosina (H&E). las hifas
fúngicas también pueden ser demostradas con las tinciones de plata- metanamina de
Groccot, azul de metileno, o acido periódico de Schiff (PAS). La paraiencia clásica que
muestran las especies de candida consiste en levadura redondas u ovoides, hifas, o
pseudohifas.

Estudios de imágenes:

- Candidiasis mucocutanea: estos estudios no requieren y no son utiles en candidiasis

cutánea, candidiasis orofaringea o vulvovaginitis por candida.
- La Rx de tórax puede ayudar a diferenciar de una neumonía bactariana como cusa de
fiebre en pacientes hospitalizados. En la bronconeumonía debida a candidiasis
hematogena, usualmente esta presente la afectación multilobular.
- Los transitas baritados del tracto gastrointestinal superior pueden ser útiles para
detectar anormalidades en el esófago y el estomago, aunque no pueden demostrar el
origen microbiológico de la enfermedad.
- El ultrasonido se emplea en el diagnostico de abscesos hepatoesplenicos. Las clásicas
lesiones con aspecto de “ojo de buey” o de “blanco” se hallan presentes en hígado y
bazo.

o Focos ecogenicos con algunas sombras

o Formación de abscesos intra- abdominales
o Colelitiasis
o Abscesos renales
o Masas fungicas renales
 185

- La TAC con constrate puede ser útil para el diagnostico de:

o Candidiasis hepatoesplenica
o Abscesos intra-abdominales
o Abscesos renales
o Pielonefritis

Procedimientos:

 Candidemia y candidiasis diseminada: Las biopsias de áreas afectadas

generalmente son útiles para determinar la infección e invasión por Cándida.

 Broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial suministran tejidos

adecuados para el diagnóstico de candidiasis pulmonar.

 La endoscopia permite el examen directo de esófago y estomago que constituyen los

órganos mas comúnmente infectados con especies de Cándida. Adicionalmente
permite descartar otras causas de esofagitis.

 El Ecocardiograma permite excluir o incluir el diagnóstico de endocarditis por

Cándida. Es extremadamente útil debido a que las endocarditis fúngicas
frecuentemente presentan graves vegetaciones fácilmente observables durante un
ecocardiograma estándar.

VI. TRATAMIENTO:

Varía sustancial mente y esta basado en la localización anatómica de la infección, la

enfermedad de base del paciente y su estado inmune, los factores de nesgo del paciente
para infección, la especie de Cándida responsable de la infección y. en algunos casos la
susceptibilidad de la cepa a las drogas antifúngicas

 Candidiasis cutánea:
Se pueden emplear diferentes antifúngicos, tales como clotrimazol, econazol miconazol,
nistatina. En caso de paroniquia, lo más importante es el drenaje de abscesos, seguido por
terapia antifúngica oral cerno fluconazol o itraconazol. En caso de infección cutánea extensa,
infecciones en pacientes inmunosuprimidos, foliculitis u onicomicosis se recomienda la
terapia antifungica sistémica. Para la onicomicosis por Cándida, el itraconazol oral
 186

(Sporanox) parece ser el más eficaz. Dos esquemas de tratamiento están disponibles. Una
dosis diaria de itraconazol durante 3-6 meses o un régimen de pulsos que requiere altas
dosis diarias por 7 días, seguido de 3 semanas sin terapia. E! ciclo se repite cada mes
durante 3-6 meses.

 Candidiasis gastrointestinal

* La candidiasis orofaríngea puede ser tratada con antifúngicos tópicos (nistatina,
clotrimazol suspensión oral de anfotericina B) u azoles orales sistémicos (fluconazol,
itraconazol). En pacientes VIH positivos, la infección tiende a responder lentamente y
aproximadamente 60% de los pacientes experimenta una recurrencia dentro de los 6 meses
siguientes al episodio inicial. Aproximadamente 3-5% de los pacientes con VIH avanzado
(CD4 <50/cm) pueden presentar candidiasis orofaríngea retractaría. En esta situación, lo
mas adecuado es intentar disfunción inmune con terapia antiretroviral altamente activa
(HAART), utilizar altas dosis de fluconazol (tanto como 800 mg/d) o itraconazol (tanto como
600 mg/d) antes de usar anfoíericina B parenteral. Si ella es empleada, dosis bajas de 0.3-
0.7 mg/kg son efectivas.

* Esofagitis por Cándida requiere terapia sistémica usualmente con fluconazol o

itraconazol durante 14-21 días La terapia parenteral con fluconazol puede ser necesaria
inicialmente si el paciente es incapaz de tomar medicamentos orales. La terapia antimicótica
supresiva diaria con fluconazol (100-200 mg/d) es efectiva para prevenir recurrencias: pero
debería utilizarse sólo en caso de recurrencias frecuentes o asociadas con malnutrición
debido a pobre ingesta oral o síndrome de desgaste.

 Candidiasis genitourinaria

- La vulvovaginitis por Candida puede ser manejada con agentes tópicos o dosis únicas
de fluconazol cuya eficacia clínica y microbiologica es tan buena o mejor que los
agentes antifúngicos tópicos. Un pequeño porcentaje de mujeres (<5%) experimenta
candidiasis vulvovaginal crónica recurrente, la cual frecuentemente requiere terapia
oral crónica o profiláctica con a/oles para su control. En mujeres que experimentan
ataques recurrentes, se recomienda fluconazol a dosis de 150 mg cada dos días por 3
dosis, seguido por fluconazol semanalmente a dosis de 150-200 mg durante 6 meses
Usando este esquema, mas del 80% de las mujeres no experimentan nuevos
episodios de candidiasis vulvovaginal crónica recurrente.
 187

- Candiduria asimtomatica: La terapia generalmente depende de ¡a presencia o

ausencia de una sonda de Foley. La candiduria frecuentemente se resolverá al
cambiar la sonda de Foley (20-2:>% de los pacientes). Entonces, cuando la
candiduria esta asociada con una sonda de Foley la mayoría de los clínicos piensan
que en la mayoría de los casos no debería ser tratada Sin embargo, es conveniente la
erradicación de la candiduria antes de cualquier manipulación o instrumentación
urológica.

- Cistitis por Bandida. Un pacientes no cateterizados está indicado el fluconazol a dosis

de 200 moja oralmente por al menos 10-14 días. En pacientes con catéteres, el
primer paso consiste en remover el foco de infección. Entonces, la sonda de Foley
debería ser descontinuada o reemplazada antes del inicio de la terapia antimicótica.
Si la candiduria persiste después del cambio de catéter, estos pacientes pueden ser
tratados con 200 mg/d de fluconazol oralmente durante 14 días. Las alternativas
terapéuticas incluyen la irrigación vesical con anfotericina B. Usando esta técnica. 50
mg de anfotericina B son diluidos en 1 L de agua estéril e infundidos por flujo
continuo lento (40 mL/h) a través de catéter con llave de 3 vías. La administración
EV de anfotericina B para tratar la candiduria rara vez es necesaria.

- Candidiasis renal: Independientemente de la ruta de infección, si ella involucra la

diseminación hematógena al riñón o la infección ascendente (pielonefritis): la terapia
antifúngica sistémica está indicada. El fluconazol (Diflucan) 400-800 mg/d EV u oral
es tan efectuó como la anfotericina B sin la toxicidad normalmente asociada a este
agente Para anfotericina B. la dosis diaria es de 0.5-0.7 mg/kg/d EV hasta un total de
1 a 2 g administrados durante un período de 4- a 6-semanas.

- Candidemia: requiere tratamiento en todos los casos. Para la mayoría de las

situaciones, el fluconazol constituye la droga de choque en el manejo de la
Candidemia y la Candidiasis diseminada A una dosis de 400 mg/d es tan eficaz como
anfotericina B pero con menos nefrotoxicidad (<2%) y mas fácil empleo. Además,
una vez recuperado el funcionalismo gastrointestinal, la vía parenteral puede ser
cambiada a la formulación enteral con la misma eficacia.
 188

La dosis recomendada para la mayoría de las infecciones por Cándida del fluconazol
es de 800 mg como dosis de ataque, seguido por una dosis de 400 mg/d durante al menos 2
semanas después de un cultivo sanguíneo negativo o signos clínicos de mejoría Este
régimen esta indicado en infecciones debidas a C. albtcans, C. tropicalis, C. parapsilosis. C.
kefyr, C. dubliniensis. C. Lusitamae y C. Guillermondi.

Un componente crítico en el manejo de la Candidemia y la Candidiasis diseminada

consiste en la remoción del foco de infección, tales como catéteres intravasculares
permanentes y sondas de Foley.

- Las alternativas terapéuticas para candidemia son:

 Anfotericina B 0.7 mg/kg/d EV hasta una dosis total de 1-2 g.

durante un periodo de 4- a 6-semanas.

 Las preparaciones liposomales de anfotericina B se emplean en

caso de: (1) paciente refractario al fluconazol o al menos a 500
mg de anfotericina B estándar, (2) si hay toxicidad severa
relacionada con la infusión (3) si hay insuficiencia renal durante
la administración de anfotericina B (genialmente con una
creatinina >2.5 mg/dL).

 Acetato de Caspofungina (Cancidas) a una dosis de carga de 70-mg seguido por 50

mg/d EV durante un mínimo de 2 semanas después de la mejoría o la negativización
del hemocultivo Caspofungina es una nueva equinocandina semisintética
recientemente desarrollada y aprobada per la FDA para la infección por aspergilus.
Constituye una alternativa efectiva para las infecciones sistémicas o mucosas
severas por Cándida especialmente aquellas debidas a especies de Cándida no
albicans.

* Candidiasis mucocuíánea crónica: Puede ser tratada con azoles como fluconazol
(Diflucan) a la dosis de 100-400 mg/d o itraconazol (Sporanox) a dosis de 200-600 mg/d
hasta la mejoría del paciente. Esta terapia aguda generalmente es seguida por un
tratamiento de mantenimiento con las mismas drogas durante toda la vida.
 189

* Candidiasis hepatoesplénica: La terapia de inducción generalmente consiste en

anfotencina B durante por lo menos 2 semanas, seguida por una terapia de consolidación
con fluconazol (Diflucan) a dosis de 400 mg/d durante 4-12 semanas adicionales,
dependiendo de la respuesta.

* Candidiasis respiratoria. Si el diagnóstico se hizo por biopsia, entonces debe ser tratada
como una Candidiasis diseminada.

* Candidiasis diseminada y afectación de órganos a distancia: Si se trata de una

Candidiasis invasiva que afecta estructuras localizadas tales corno osteomielitis artritis,
endocarditis, pericarditis, y meningitis por Cándida: esta indicada la terapia antifungica
prolongada durante al menos 4-6 semanas.

* Para la mayoría de las situaciones de candidiasis diseminada y candidemia el

fluconazol constituye la droga de choque, y es tan eficaz como la anfotericina B La dosis
recomendada para la mayoría de las infecciones por Cándida es de 800 mg como dosis de
ataque, seguida por una dosis de 400 mg/d por vía oral o EV durante al menos 2 semanas
después de un hemocultivo negativo o la mejoría clínica.

 Anfotericina B ahora constituye una alternativa al fluconazol (aunque la anfotericina B

representó el tratamiento de elección para infecciones fúneicas sistémicas durante los
últimos 30 años). La dosis recomendada es de u. 7-1 .0 mg/kg/d EV hasta alcanzar
una dosis total de 1 - a 2-g.

 Las preparaciones liposomales de anfotericina B constituyen otra
alternativa con las mismas indicaciones ya señaladas.

 El Acetato de Caspofungina (Cancidas) puede también ser usado

con las mismas indicaciones y similares dosis a las ya
mencionadas.

* Situaciones especiales que incluyen algunas de las especies de Cándida requieren especial
mención debido a su conocida resistencia intrínseca a los antimicóticos.
 190

 Las infecciones producidas por C. glabrata dada su baja susceptibilidad a los drogas
antifungicas, requieren altas dosis dianas de fluconazol a 800 mg/d o anfotericina B a
1 mg/kg/d.

 Las infecciones debidas a C krusei requieren el uso de anfotericina B a 1 mg/kg/'d

debido a su resistencia intrínseca al fluconazol y menor susceptibilidad a Itraconazol
ketoconazol y anfotencina B.

 Las infecciones ocasionadas por C. lusitaniae o C. guillermondi ameritan el uso de

fluconazol ya que estas cepas frecuentemente son intrínsecamente resistentes a
anfotericina B o desarrollan resistencia a la anfotericina B mientras el paciente recibe
tratamiento.

 La dosis óptima y la duración de la terapia para diferentes tipos de infección

candidiasis profundas no ha sido establecida definitivamente.

- Esquemas antifúngicos alternativos pueden ser considerados si los pacientes son

intolerantes o refractarios a los regímenes antifungicos descritos La combinación de
anfotericina B y flucocitosina ha sido recomendada en algunas situaciones severas y
especiales. Hasta ahora esta combinación ha sido utilizada en pacientes
inmunocomprometidos con endoftalmitis o meningitis por Cándida. La Fluocitosina
parece interactuar sinergísticamente con anfotericina B en modelos animales

* Los procedimientos quirúrgicos están indicados en las siguientes situaciones.

 En infecciones sistémicas con afectación de órganos y presencia de abscesos que

requieren drenaje quirúrgico.
 En infección de prótesis articulares con especies de Cándida lo cual requiere la
remoción de la prótesis.
 El desbridamiento quirúrgico generalmente es necesario para infecciones esternales y
posiblemente para osteomielitis vertebral.
 Los abscesos esplénicos ameritan esplenectomía.
 El reemplazo quirúrgico de válvulas cardíacas esta indicado en casos de endocarditis.

VI. BIBLIOGRAFIA.
 191

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Raven Press; 1993.
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22. Restrepo A. y cols.: Enfermedades Infecciosas. Edit. CIB. 6ta. Edición. Medellín.
Colombia. 2003.
 192

CAPITULO 11

CRIPTOCOCOSIS

ESQUEMA

1.- Introducción
2.- Agente etiológico 5.3.- Criptococosis cutánea y
3.- Epidemiología mucocutánea
4.- Patogenia 5.4.- Criptococosis ósea
5.- Manifestaciones clínicas 5.5.- Criptococosis visceral
5.1.- Criptococosis pulmonar 6.- Diagnóstico
5.2.- Criptococosis del sistema 6.1.- Examen micológico directo
nervioso central 6.2.- Cultivo
5.2.1.- Meningitis y 6.3.- Pruebas inmunológicas
meningoencefalitis 7.- Tratamiento
5.2.2.- Forma
granulomatosa
 193

1.- Introducción

Es una micosis oportunista causada por una levadura encapsulada, Cryptococus

neoformans, de origen exógeno. Se adquiere por vía inhalatoria, inciciando la infección
pulmonar en el 90% de los casos, la cual puede cursar en forma asintomática o sintomática,
y puede afectar, además cualquier víscera, músculo, hueso, piel y mucosas, pero tiene
afinidad particular por el sistema nervioso central (SNC). Es una infección oportunista, de
evolución subaguda, crónica o rara vez aguda. Constituye la infección micótica más común
del SNC.

2.- Agente etiológico

El agente causal es una levadura encapsulada, no micelial (C. neoformans), cuyo

estado perfecto o teleomorfo es Filobasidiella neoformans. Se han descrito dos variedades
biológicamente distintas y cuatro serotipos basados en la especificidad antigénica del
polisacárido capsular: C. neoformans var. neoformans (serotipos A y D) y C. neoformans
var. gattii (serotipos B y C). Casi todos los organismos aislados de infección humana son
tipo A y D y se encuentran ampliamente distribuidos en todo el mundo. El serotipo A causa
la mayoría de las infecciones en pacientes inmunocomprometidos. La variedad gattii
prevalece en regiones tropicales y subtropicales afectando a pacientes inmunocompetentes.

Figura 1. Cryptococcus neoformans aislado en líquido cefalorraquídeo de un

paciente con meningitis.

3.- Epidemiología
 194

C. neoformans es una levadura de distribución mundial, la mayoría de los casos de

criptococosis son producidos por los serotipos A y D; los serotipos B y C están restringidos a
las áreas tropicales y subtropicales y se han aislado particularmente en California, Australia,
Centro y Sur América en ciertas especies de árboles de eucalipto.

La fuente natural más importante de C. neoformans var. neoformans son las excretas
desecadas de aves como palomas (Columba livia), por las que pasa por el tubo digestivo,
pero no causa enfermedad; en las heces desecadas permanece viable por un período de
hasta dos años, aislándose en las heces y desechos acumulados en los nidos de palomas
como áticos, cúpulas, cornisas y aleros. Las levaduras desaparecen de las heces cuando
éstas se ponen en contacto con el suelo quizás al ser fagocitadas y digeridas por amibas
(Acanthamoeba). En las áreas rurales, en ciertos ambientes habitados por palomas, el polvo
contiene microorganismos virulentos viables menores de 1µm de diámetro, propiedad que le
permite ser inhalado y entrar a los espacios alveolares. En ambientes sapróbicos crecen en
forma acapsulada, sin embargo estas cepas mantienen su virulencia luego de la adquisición
de la cápsula polisacárida.

La enfermedad ocurre tanto en hombres como en animales, pero no está

documentada la transmisión animal-humano o persona-persona. Es una enfermedad
cosmopolita que se presenta en un 6 a un 13% de los pacientes con SIDA. No existen
diferencias significativas en la incidencia de la infección relacionada con edad, raza o sexo.
Es más frecuente en personas expuestas a excremento de palomas. La mortalidad es del 15
al 30%.

4.- Patogenia

De las 19 especies que comprende el género Cryptococcus, la infección en humanos

está asociada únicamente con C. neoformans. Luego de la inhalación de las levaduras
acapsuladas, la mayoría de los microorganismos que entran a los pulmones son eliminados
por mecanismos de resistencia natural mediados por leucocitos polimorfonucleares (PMN) y
células asesinas naturales (NK) y, en menor grado, por macrófagos alveolares, sin embargo
cuando la dosis infectiva inicial es alta, la defensa natural no es capaz de eliminar
completamente los organismos de los pulmones y el huésped contará con mecanismos de
inmunidad celular efectivos para la eliminación del hongo. La capacidad de la célula
fagocítica para eliminar la infección pulmonar está directamente relacionada con el tamaño y
la composición de la cápsula. La fagocitosis de levaduras está inhibida por el tamaño de la
misma. El polisacárido capsular de C. neoformans contiene un alto porcentaje de
 195

glucuronoxylomanan (GXM) con propiedades antifagocíticas y quizá inmunosupresoras; la

propiedad antifagocítica bloquea el reconocimiento de la levadura por los fagocitos, inhibe la
migración de leucocitos hacia el sitio de multiplicación del hongo y genera supresión de la
proliferación de linfocitos T.

La producción de melanina polimerizada, sintetizada por el hongo durante la

infección, evita la producción de factor de necrosis tumoral (TNF) por macrófagos, y éste es
necesario para generar una respuesta inmune celular protectora crítica para la defensa del
huésped ante la infección por C. neoformans. La capacidad de la levadura para producir
manitol también ha sido implicada en la virulencia, por la capacidad del manitol de recoger
los radicales libres, y de este modo se inactivan los mecanismos de muerte intracelular. En
el 90% de los casos, luego de la exposición, la infección se limita a los pulmones, generando
una infección subclínica que se autolimita. La diseminación hematógena ocurre en el 10% de
los afectados, principalmente en sujetos debilitados y con inmunodeficiencia, pudiendo
afectar cualquier órgano, con preferencia cerebro y meninges; se cree que esta afinidad se
debe a la baja respuesta fagocitaria y presencia de factores nutricionales en esos órganos, o
a la ausencia de factores inhibitorios séricos. La infección se acompaña de reacción
inflamatoria gelatinosas, mucinosas, mientras que las antiguas, cuando sanan, se convierten
en granulomatosas. Las lesiones iniciales agrandan y comprimen en forma mecánica el
tejido circundante.

5.- Manifestaciones clínicas

La criptococosis puede presentarse como criptococosis pulmonar o como infección

diseminada, de la cual la meningitis constituye el principal problema en los pacientes
inmunosuprimidos.

5.1.- CRIPTOCOCOSIS PULMONAR

Un número importante de infecciones pulmonares pueden cursar de manera

asintomática, pero en general evolucionan como un proceso subagudo y en ciertos casos se
observa la tendencia hacia la resolución espontánea. Las manifestaciones clínicas incluyen
tos, fiebre ligera, dolor pleurítico, roce pleural, malestar, pérdida de peso, esputo mucoide y
rara vez hemoptisis. En los casos fulminantes, se presenta el síndrome de distress
respiratorio del adulto. Las lesiones a menudo son bilaterales y los patrones radiológicos
pueden agruparse en cuatro categorías. El más común es la aparición de un área de
infiltración discreta, solitaria en el campo pulmonar superior o inferior que se extiende hacia
 196

la periferia, no se acompaña de linfadenopatía hiliar. Al ocurrir la resolución pueden formar

pequeños granulomas que rara vez se calcifican. En el segundo tipo de lesiones, se observa
un infiltrado más amplio y difuso que afecta las áreas pulmonares superiores o inferiores
que se extiende a todos los campos pulmonares, convirtiéndose en neumonía intersticial
bilateral que posterior a la resolución queda fibrosis residual. En el tercer tipo se presenta
los infiltrados peribronquiales extensos, con mínima fibrosis. La cuarta forma se asemeja a
la tuberculosis miliar y consiste en pequeños gránulos gelatinosos en todos los campos
pulmonares. Aunque la infección pulmonar crónica puede existir, en pacientes
inmunocompetentes usualmente existe regresión espontánea tanto clínica como radiológica.

Figura 2.Radiografía de tórax de paciente que revela infiltrados intersticiales

bilaterales

5.2.- CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La invasión del SNC por C. neoformans determina el compromiso de varias

estructuras nerviosas, así como una serie de manifestaciones clínicas que en su conjunto
reciben el nombre de neurocriptococosis. Las manifestaciones clínicas son muy variadas
dependiendo de la localización, naturaleza y extensión del proceso patológico. En tal sentido
pueden ser agrupadas bajo tres formas fundamentales: meningitis, meningoencefalitis y
granulomatosa.

5.2.1.- Meningitis y meningoencefalitis: La invasión del cerebro y las

meninges constituye la forma más común de neurocriptococosis y representa cerca del 90%
 197

de los casos reportados, usualmente son de evolución subaguda o crónica, afectando las
leptomeninges (no es común que se afecte la duramadre). El comienzo es insidioso con
cefalea de localización frontal, retroorbitaria, temporal o rigidez de nuca, náuseas y vómitos,
la fiebre no es frecuente y los signos de Kerning y de Brudzinsky suelen estar ausentes.
Durante la evolución pueden presentarse trastornos de la marcha y alteraciones de las
funciones mentales: cambios de personalidad, irritabilidad, insomnio, confusión y agitación;
la demencia es una secuela potencial y puede indicar la presencia de hidrocefalia como
complicación tardía. Las lesiones de pares craneales ocurren en menos de la mitad de los
casos, entre ellos la más frecuente son las alteraciones oftalmológicas como papiledema,
ambliopía, estrabismo, diplopía, ptosis palpebral, disminución de la agudeza visual,
fotofobia. En pacientes con SIDA los signos y síntomas de meningitis son mínimos.
5.2.2.- Forma granulomatosa: Los granulomas por C. neoformans (criptococoma) pueden
ser únicos o múltiples, son lesiones sólidas, bien definidas que se presentan como un tumor
cerebral con signos neurológicos focales (convulsiones, hemiparesia, hemiplejía) o signos de
hipertensión endocraneana.

5.3.- CRIPTOCOCOSIS CUTÁNEA Y MUCOCUTÁNEA

Suelen ser manifestaciones de enfermedad diseminada y ocurren en el 10 al 15% de

los casos. Pueden preceder hasta dos a ocho meses a las manifestaciones sistémicas. Las
lesiones en piel se presentan en forma de pápulas, pústulas o abscesos que con el tiempo se
ulceran. Las lesiones mucocutáneas son menos frecuentes que las cutáneas y se presentan
en forma de nódulos, granulomas o úlceras profundas o superficiales que afectan labios,
nariz o meato urinario; también se reportan celulitis con vasculitis necrotizante que produce
lesiones trombóticas profundas. En pacientes con SIDA las lesiones tienen aspecto de
molusco contagioso y se distribuyen en cara y cuello.
 198

Figura 3. Lesiones moluscoides en el rostro de un paciente con criptococosis

asociada al SIDA

5.4.- CRIPTOCOCOSIS ÓSEA

La afectación ósea se presenta en el 5 al 10% de los casos informados. Tiene

predilección por las prominencias óseas, huesos del cráneo y vértebras. Las lesiones son
múltiples, destructivas, crónicas que se acompañan de inflamación y dolor.

5.5.- CRIPTOCOCOSIS VISCERAL

En la enfermedad diseminada, cualquier órgano puede tener foco de infección. Otras

formas menos comunes de criptococosis incluyen: miocarditis, coriorretinitis, hepatitis,
peritonitis, absceso renal, prostatitis, miositis. El foco prostático puede persistir posterior a
la terapia para la enfermedad del SNC y actuar como reservorio para las recaídas en
hombres con SIDA.

6.- Diagnóstico

El diagnóstico de criptococosis puede ser confirmado por demostración o aislamiento

del organismo y por pruebas inmunológicas.
6.1.- Examen micológico directo: Las levaduras de C. neoformans son muy frágiles y
se colapsan o se convierten en formas de semiluna en frotis secados, fijados o coloreados
por lo cual el examen directo debe ser realizado en montajes húmedos. La cápsula es tan
característica que en material infectado como esputo, pus, sedimento de LCR, orina o
 199

sangre, mezclado con una gota de tinta china, los microorganismos son delineados por
contraste negativo, observándose las células en gemación dentro de un halo transparente.

Figura 4. Examen microscópico directo de LCR con tinta china, mostrando

levaduras capsuladas de C. neoformans.

En el estudio de material de biopsia, la cápsula se tiñe con el colorante de

mucicarmín de Meyer. Las células se colorean con ácido periódico de Schiff o metenamina de
plata.

6.2.- Cultivo: C. neoformans crece bien a 37ºC en medios de cultivo convencionales

sin cicloheximida, desarrollando colonias blancas o amarillentas, lisas, brillantes, que toman
aspecto mucoso. Para el aislamiento de la levadura de substratos naturales o muestras muy
contaminadas se utiliza el medio Staib (Guizotia abisynica), en donde las colonias toman un
pigmento marrón característico. La identificación de la especie se realiza basados en
características fisiológicas, tolerancia a la temperatura y patogenicidad en animales. Para
determinar la variedad, se utiliza el medio CGB donde C. neoformans var. Gattii cambia el
color de amarillo a azul en 48 horas.

6.3.- Pruebas inmunológicas: El diagnóstico es realizado por la detección del antígeno del
polisacárido capsular (Ag PC) de C. neoformans. La sensibilidad de la técnica de aglutinación
de partículas de látex (AL) para detectar Ag. PC en suero y LCR ha sido reportada entre 91%
y 100% de los casos de Criptococosis. La presencia de títulos elevados es signo de mal
pronóstico y la evolución de los mismos pueden ser considerados como marcador de la
respuesta al tratamiento. En pacientes con SIDA frecuentemente los títulos de Ag en suero
 200

persisten elevados aún después del tratamiento, lo que sugiere que aún estando la levadura
muerta, continúa la eliminación del antígeno o presenta incapacidad a retirarlo de la
circulación.

La detección de anticuerpos anticriptococos mediante técnica como

inmunofluorescencia indirecta, aglutinación en tubo y fijación de complemento, resulta
menos satisfactoria por su baja especificidad y sensibilidad del 30% al 40%, por lo que no
tienen importancia desde del punto de vista diagnóstico. Nuevas pruebas incluyen
aglutinación de látex basado en Ac. Monoclonales y ELISA pero la experiencia es limitada.

7.- Tratamiento
Mientras que la enfermedad pulmonar local o la afección cutánea primaria se puede
curar en forma espontánea en pacientes inmunocompetentes, la enfermedad meníngea o la
generalizada necesitan tratamiento farmacológico.

Algunos autores han señalado la necesidad de estudiar la susceptibilidad de C.

neoformans a los antimicóticos relacionada al genotipo. Antes de aparecer el SIDA la terapia
utilizada era anfotericina B asociada a 5-fluorocitosina; el uso de este último ha sido
controversial en los pacientes con este síndrome debido a su toxicidad. Derivados triazólicos,
fluconazol e itraconazol han sido empleados con relativo éxito en pacientes con o sin SIDA.
A pesar de las diferentes modalidades terapéuticas, los resultados del tratamiento de
Criptococosis continúan siendo poco favorables, razón por la cual se han realizado
investigaciones con la finalidad de conocer la susceptibilidad de C. neoformans y sugieren
que en Venezuela, independientemente de la variedad y presencia de infección por VIH,
pueden ser prescritos los esquemas terapéuticos descritos en la literatura.

Anfotericina B 0,7-1 mg/kg/día combinado con 5-fluorocitosina 100 mg/día durante 6

semanas seguidos de Fluconazol 400 mg diarios durante 10 semanas.

Como tratamiento alternativo se administra fluconazol 800 mg diarios por 10

semanas. En pacientes con SIDA se debe indicar terapia de mantenimiento con fluconazol
200 mg diarios en forma indefinida.

8.- BIBLIOGRAFIA:

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 202

CAPITULO 12

ASPERGILOSIS

ESQUEMA

I. Introducción - ABPA
II. Agente Etiológico  Aspergilosis extrapulmonar
III. Antecedentes históricos - Invasiva
IV. Epidemiologia y ecología - No invasiva
 Distribución geográfica
 Mecanismos de transmisión VIII. Diagnóstico Micologico

IV. Patofisiologia  Examen micologico directo

V. Frecuencia  Cultivo
VI. Mortalidad/ morbilidad  Histopatología
VII. Formas clínicas  Pruebas inmunológicas
 Aspergilosis pulmonar
- Aspergiloma IX. Tratamiento:
- APCN
- Aspergilosis pulmonar invasiva
 203

I. INTRODUCCION
Es una micosis oportunista causada por especies del género Aspergillus. Las especies
de Aspergillus son ubicuas y se encuentran en materia orgánica. Aunque se han identificado
más de 100 especies, la mayoría de las enfermedades humanas son causadas por Aspergitus
fumigatus y Aspergillus niger y, menos frecuentemente, por Aspergillus flavus y Aspergillus
davatus. La transmisión de las fialoconidias al huésped humano es por vía inhalatoria.

Aspergillus puede causar un amplio espectro de enfermedad en el hombre, que van

desde reacciones de hipersensibilidad hasta invasión vascular directa. Aspergillus
primariamente afecta los pulmones, causando 4 síndromes principales, incluyendo
aspergilosis bronco pulmonar alérgica (ABPA), Aspergilosis pulmonar crónica necrotizante
(APCN) aspergiloma, y aspergilosis invasiva. Por otra parte, en pacientes con
inmunocompromiso severo, Aspergillus puede diseminarse por vía hematógena causando
endoftalmitis, endocarditis, y abscesos en miocardio, riñón, hígado, bazo, tejidos blandos, y
hueso. Aspergillus ocupa el segundo lugar, después de Cándida, como agente causal de
endocarditis fúnqica.

ABPA es una reacción de hipersensibilidad a la colonización del árbol traqueo

bronquial por A fumigatus y ocurre asociada con Asma y Fibrosis Quística del Páncreas. La
sinusitis alérgica puede presentarse aisladamente o en asociación con ABPA.

Un aspergiloma es una masa fúngica que se desarrolla en una cavidad preexistente

en el parénquima pulmonar (secundaria a tuberculosis u otra infección necrotizante,
sarcoidosis, fibrosis quística, y bulas enfisematosas). La masa fúngica puede desplazarse
dentro de la cavidad pero no invade su pared y ocasiona hemoptisis.

La APCN es un proceso subagudo que se presenta habitualmente en pacientes con

algún grado de inmunosupresión, más comúnmente asociado con enfermedad pulmonar
subyacente, alcoholismo, o terapia corticoesteroidea crónica. La APCN con frecuencia es
diagnosticada después de semanas o meses y causa infiltrado pulmonar cavitario progresivo.

La aspergilosis invasiva es rápidamente progresiva y frecuentemente fatal en

pacientes con inmunosupresión severa, incluyendo los profundamente neutropénicos,
aquellos que recibieron transplante de médula ósea o de órganos sólidos y aquellos con
SIDA o enfermedad granulomatosa crónica. Este proceso infeccioso se caracteriza por la
invasión a los vasos sanguíneos, resultando en infiltrados multifocales, los cuales pueden
 204

tener forma triangular con base pleural y cavitación. Puede también ocurrir la diseminación
a otros órganos, particularmente al sistema nervioso central.

II. AGENTE ETIOLOGICO

Existen más de 167 especies y 18 variedades o grupos dentro de este género De

ellas, 16 especies y 1 variedad han sido implicadas en la producción de patología humana. El
hombre se halla constantemente expuesto dado el carácter cosmopolita y ubicuo de estos
organismos. Incluye A. fumigatus, A. fíavus, A. niger como especies principales pero otras
(A. amstelodamí, A. candidas, A. carneus, A. nídulans, A. oryzae, A. restrictas, A. sydowi, A.
tereus, A. ustus, A. versicolor, A. caezieiius, A. clavatus, A. avenaceus, y A. defíectus) han
sido documentadas en casos humanos y animales.

III: EPIDEMIOLOGIA Y ECOLOGIA

Los aspergilos son probablemente el más numeroso grupo de hongos en el ambiente

humano. La mayoría de las especies de Aspergillus se encuentran en el suelo. Se hallan
ampliamente diseminados a escala mundial, sin diferencias de las poblaciones afectadas en
cuanto a edad, sexo o raza. Colonizan una amplia variedad de sustratos, incluyendo
alimentos, restos vegetales, algodón y materia orgánica en descomposición. Son
oportunistas y requieren de la presencia de ciertas alteraciones anatómicas, fisiológicas o
inmunológicas en el huésped para producir patología. La especie patógena más frecuente es
Aspergillus fumigatus, encontrándose en el suelo y preferiblemente en detritus orgánicos. En
Maryland (Estado Unidos de Norteamérica) el 75% de agentes micóticos obtenidos flotando
en el aire está constituido por A. fumigatus. Algunas ocupaciones (como jardineros y
agricultores quienes al manipular abonos orgánicos pueden inhalar millones de esporas)
pueden intensificar el contacto, facilitando la aparición de formas alérgicas. En caso de
inmunosupresión, o enfermedad pulmonar subyacente, pueden desarrollarse otras formas
clínicas. Los depósitos de granos u otros vegetales pueden servir también como fuente de
esporas de Aspergillus. Las especies restantes tales como A. flavus, A. niger, A. oryzae, A.
terreus, A. nidulans, A. ciavatus, A. amstelodami, A. sydowi, A. versicolor, A. candidus, y A.
usías se encuentran comúnmente en todos los tipos de suelos. A. flavus y A. oryzae son más
frecuentes en áreas tropicales y subtropicales. A, niger es más común que cualquier otra
especie del género. Crecen fácilmente en los medios de cultivo usuales y producen colonias
de crecimiento rápido, algodonosas o pulvurentas. El pigmento de las colonias puede ser
verde brillante (A. fumigatus), amarillo (A. flavus) o negro (A. niger).
 205

Las especies de Aspergillus presentan células conidiógenas en forma de hisopo que

presentan una expansión apical denominada vesícula provista de estructuras externas
filiformes (fialides) que producen conidias en cadenas (fialoconidias) que son liberadas
cuando maduran. Las fialoconidias miden entre 2 y 5 mieras de diámetro y son
transportadas por el aire. El tamaño, forma y número de las fiálides así como el aspecto de
las conidias permiten la Clasificación de la especie. Algunas especies pueden presentar
reproducción sexuada por ascos y ascosporos, pero la mayoría solo se reproduce de forma
asexual. Aunque habitualmente la Aspergilosis se adquiere por la inhalación de conidias, las
esporas aéreas pueden infectar los tejidos expuestos durante procedimientos quirúrgicos. El
trauma cornea! en pacientes inmunocompetentes o el trauma cutáneo en pacientes
inmunocomprometidos puede también permitir la introducción del hongo. Los niveles de
conidias en el aire ambienta: aumentan durante la época de lluvia. La presencia de conidias
aspergeares en el aire de los hospitales (sistemas de ventilación, asbesto que recubre
tuberías, ductería de aires acondicionados, etc.) tiene importantes implicaciones
epidemiológicas para los pacientes inmunocomprometidos allí atendidos. Estas esporas
probablemente penetran a los centros hospitalarios a través de los sistemas de ventilación.
La instalación de sistemas de filtración de partículas de alta eficiencia con flujo laminar
horizontal puede reducir la concentración de esporas, y por ende, el número de casos de
Aspergilosis nosocomial en pacientes severamente inmunocomprometidos especialmente en
aquellos sometidos a trasplante de médula ósea. Los materos con plantas pueden constituir
una fuente adicional de esporas en los hospitales. Los procedimientos de reestructuración de
la planta física de estos centros también conducen a un incremento de la concentración de
conidias aspergilares en el aire hospitalario.

IV. PATOFISIOLOGIA

Aspergillus causa enfermedad generalmente en pacientes con inmunosupresión

debida a enfermedad pulmonar subyacente, drogas inmunosupresoras, o inmunodefiencia,
aunque puede producir también desde colonización y reacciones de hipersensibilidad hasta
infecciones necrotizantes crónicas.

Las hifas de Aspergillus son histológicamente diferentes a las de otros hongos pues
son septadas con ramificaciones dicotómicas en ángulo de 45°. Se visualizan mejor en
tejidos con tinciones de plata. Aunque muchas especies de Aspergillus se han aislado en la
naturaleza. A fumigatus es la más común causa de infección en humanos A flavus y A niger
son menos comunes. Se piensa que ello se relaciona con la habilidad de A fumigatus, pero
 206

no de otros especies de Aspergillus, para crecer a la temperatura corporal normal de los

humanos.

Las defensas del huésped contra la infección por esporas inhaladas comienzan en la
mucosa y la acción ciliar en el tracto respiratorio. Macrófagos y neutrófilos entonces
fagocitan y erradican el hongo. Sin embargo, muchas especies de Aspergillus producen
metabolitos tóxicos que inhiben la fagocitosis por macrófagos y neutrófilos. Los
Corticoesteroides también reducen la capacidad fagocítica de dichas células. La
inmunosupresión ej, H1V, enfermedad granulomatosa crónica, inmunosupresión
farmacológica, también contribuye directamente a la disfunción de neutrófilos o al descenso
de su número. En pacientes imunocomprometidos, la invasión vascular es mucho mas
frecuente y puede conducir a infarto, hemorragia, y necrosis del parénquima pulmonar. La
invasión vascular causa trombosis e infarto que isquémico distal. La infección pulmonar
puede extenderse por contigüidad a órganos vecinos tales como estómago, hígado, brazo,
riñón, pericardio, corazón, o vena cava superior. La diseminación hematógena por liberación
de trombos sépticos ocurre en un tercio de los casos afectando más frecuentemente al
Sistema Nervioso Central, con formación de accesos únicos o múltiples localizados en el
cerebro o el canal medular con manifestadoras clínicas variables.

Los síntomas comienzan con fiebre, tos productiva seguida luego por un cuadro
neumónico apreciable en Rx de Tórax como imágenes de consolidación, infiltrados
modulares o difusos, etc. El dolor pleurítico y la hemoptisis pueden surgir; infarto pulmonar.
El derrame pleural puede complicar el cuadro clínico. La cavitación puede presentarse al
recuperarse la inmunosupresión y puede representar un signo de relativo buen pronóstico
aunque en esta situación el riesgo de hemoptisis masiva y fata1 es mayor. Las personas con
APCN típicamente presentan formación de granulomas y consolidación alveolar. Las hifas
pueden observarse dentro de dichos granulomas.

V. FRECUENCIA

 Aunque la alergia a Aspergillus, manifestada por un test cutáneo positivo a

antígenos aspergilares, está presente en aproximadamente un 25% de los
pacientes con asma y 50% de pacientes con fibrosis quística, la ABPA es mucho
menos común. Aproximadamente el 0.25-0.8% de pacientes con
asma y cerca del 7% de los pacientes con fibrosis quística tienen ABPA. La
incidencia de ABPA en personas con asma quienes son esteroideo-
dependientes o tienen bronquiectasia central asociada, es mayor,
 207

estimándose en un 7-10%.

 La neumonía crónica necrotizante es rara. Con frecuencia es un hallazgo

de autopsia por lo que su frecuencia probablemente se halla subestimada.

 La frecuencia de la aspergilosis invasiva depende de la prevalencia de

pacientes con neutropenia prolongada e inmunosupresión. Ocurre en 5-
13% de los receptores de trasplante de médula ósea, 5-25% de pacientes
que recibieron trasplante de corazón o pulmón, y 10-20% de pacientes
que recibieron quimioterapia intensiva para leucemia.

 El Aspergiloma no es raro en pacientes con enfermedad pulmonar cavilaría

crónica y fibrosis quística. En pacientes con tuberculosis y cavernas
pulmonares, el 17% desarrolla aspergiloma.

VI. MORTALIDAD/MORBILIDAD
 La aspergilosis invasiva se asocia con una mortalidad de 30-95%
 La neumonía crónica necrotizante por Aspergillus produce una mortalidad
de 10-40%.
 El Aspergiloma se asocia con hemoptisis, que puede ser severa y
amenazar la vida.
 ABPA puede ocasionar problemas para el control del asma. Episodios
repetidos de ABPA producen bronquiectasias diseminadas y a la larga
resultan en fibrosis pulmonar crónica.

VII. FORMAS CLINICAS

El término Aspergilosis describe a diferentes entidades clínicas, las cuales pueden

observarse en la siguiente tabla

1. Aspergilosis Pulmonar:
 Aspergilosis Pulmonar crónica Colonizante (Aspergiloma).
 Aspergilosis Pulmonar Crónica Necrotizante (APCN).
 Aspergilosis Pulmonar Invasiva.
 Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA)
 208

2. Aspergilosis Extrapulmonar
 Invasiva
Cardiaca (Endocarditis post cirugía cardiaca o vascular).
Sino-Orbitaria.
Cutánea.
Gastrointestinal.
Oftálmica:
Queratomicosis.
Endoftalmitis exógena (post-traumática o port-operatoria).
 No Invasiva (colonización saprofita)
Otomicosis.
Masa fúngica de senos paranasales (sinusitis fúngica alérgica).

1. Aspergilosis Pulmonar:
Las 4 más comunes formas clínicas de Aspergilosis pulmonar (ej, ABPA, neumonía
crónica necrotizante por Aspergilosis, aspergiloma, y aspergilosis invasiva) presentan
manifestaciones clínicas diferentes.

 ABPA
Es un síndrome que afecta a pacientes con asma o fibrosis quística que resulta de una
reacción de hipersensibilidad a la colonización del árbol traqueo bronquial por Aspergillus.
Generalmente se trata de pacientes atópicos con antecedente de Asma que desarrollan una
reacción bronquial alérgica a la inhalación de conidias de Aspergillus. Las conidias inhaladas
quedan atrapadas en las secreciones mucosas viscosas, donde crecen produciendo micelio
pero sin invasión del tejido; dicho micelio a su vez libera antígenos aspergilares que
desencadenan las inmunológicas correspondientes. Se producen entonces tapones en et
bronquio proximal. Esta forma clínica se caracteriza por la de presencia y exacerbaciones.
Durante estas últimas aparece fiebre baja, estornudos, toe y expectoración con aparición
ocasional de tapones mucosos en ti esputo.

 Puede presentarse fiebre e infiltrados pulmonares que no responden a la

antibioticoterapia.
 Los pacientes frecuentemente tienen tos con expectoración de tapones mucosos, los
cuales lucen como moldes bronquiales. La hemoptisis puede estar presente.
 209

 Las personas con asma y ABPA generalmente tienen su enfermedad pobremente

controlada y dificultades para suspender los corticoesteroides orales.

 El Aspergiloma
Puede presentarse como una anormalidad radiológica en un paciente asintomático con
cavernas pulmonares pre-existentes debido a sarcoidosis, tuberculosis, u otro proceso
pulmonar necrotizante en la cual ocurre colonización saprofita sin invasión del parénquima
pulmonar. Al ser inhaladas las conidias por el paciente, estas se depositan en la cavidad
ocupándola progresivamente. En pocos casos se ha reportado la desaparición espontánea
del Aspergiloma y en otros ocurre su calcificación. Se produce una colonia redondeada
(masa fúngica, bola fúngica) que ocupa la cavidad. La evolución es lenta, se localiza mas
frecuéntemelo a nivel apical uni o bilateralmente. El síntoma más importante es la
hemoptisis de grado variable y que puede acompañarse de tos. No se sabe a ciencia cierta
porque se produce pero se piensa que la fricción causada por el desplazamiento de la masa
fúngica o la producción de enzimas por el hongo puede explicar su aparición.

 En pacientes con VIH, el aspergiloma se localiza en áreas quísticas resultantes de la

infección previa por Pneumocystis carinii.
 De los pacientes con aspergiloma, 40-60% experimenta hemoptisis, que puede ser
masiva y amenazar la vida. No se sabe a ciencia cierta porque se produce pero se
piensa que la fricción causada por el desplazamiento de la masa fúngica o la
producción de enzimas por el hongo puede explicar su aparición. Menos
comúnmente, el aspergiloma puede causar tos y fiebre. La muerte también puede
ocurrir en caso de insuficiencia respiratoria, neumonía bacteriana o con pulmonar. La
diseminación hematógena es rara y la progresión hacía enfermedad invasora solo se
presenta en caso de inmunosupresión.

 La APCN

Es una forma clínica de evolución lenta que se presenta en pacientes con aeraciones
pulmonares de base caracterizada por invasión del parénquima pulmonar, y posterior
necrosis con formación de cavernas. Generalmente se manifiesta como la neumonía sub-
aguda que no responde a la antibióticoterapia, la cual progresa y forma cavidades en
semanas o meses.

 Los pacientes con AFCN tienen una enfermedad pulmonar subyacente, tal como
 210

enfermedad pulmonar obstructiva crónica o alcoholismo, con síntomas que pueden

incluir fiebre, tos, sudones nocturnos, pérdida de peso, astenia de peso, adinamia y
diverso trastornos respiratorios.

 Usualmente los pacientes han recibido cursas prolongados de antibióticos y a veces

terapia antituberculosa empírica sin respuesta antes del diagnostico por biopsia o
cultivo.

 La aspergilosis pulmonar invasiva

Típicamente se presenta con fiebre, tos, disnea, dolor pleurítico, y en ocasiones,

hemoptisis, en pacientes con prolongada neutropenia o inmunosupresión. Se presenta en
pacientes inmunocomprometidos (Leucemias, Linfomas, otros procesos neoplásicos,
quimioterapia citotóxica, terapia esteroidea, SIDA, etc.) como un cuadro de Neumonía
Aguda de curso rápido y da alta mortalidad.

 El trasplante de médula ósea constituye el mayor riesgo para aspergilosis invasiva.

No obstante, esta patología puede ser observada también en pacientes receptores del
trasplante de pulmón, concón, y cualquier otro órgano sólido. Después del transo
ante de medula ósea, la Aspergilosis invasiva tiene una distribución bimodal,
ocurriendo tempane durante el curse de la neutropenia prolongada y mas
tardíamente en el contexto de la terapia esteroidea intensiva para tratamiento de la
enfermedad de injerto versus huésped.

 En pacientes con Leucemias y Linfomas, la aspergilosis puede presentarse cuando

ocurre la mielosupresión inducida por quimioterapia, que resulta en neutropenia
prolongada, presentándose con fiebre persistente e infiltrados pulmonares a pesar del
uso de antibióticos de amplio espectro. La Rx y la Tomografía Axial Computarizada
(TAC) de tórax pueden mostrar patrones característicos, incluyendo infiltrados
nodulares, cavidades, e infiltrados focales.

 La Aspergilosis Pulmonar Invasiva en pacientes con enfermedad granulomatosa

crónica de la infancia difiere de la descripción anterior. El curso de la infección puede
progresar rápidamente, pero tiende a ser indolente. En el Rx de tórax se presentan
múltiples imágenes nodulares. La diseminación de la enfermedad puede afectar las
costillas o los cuerpos vertebrales. En raras ocasiones, niños sin ninguna anormalidad
 211

inmunológica obvia pueden desarrollar Neumonía Aguda después de la inhalación de

un número masivo de conidias. La presencia de múltiples nódulos en la Rx de tórax
plantea el diagnóstico diferencial con la Tuberculosis miliar; sin embargo, la biopsia
pulmonar muestra de múltiples granulomas con un área central que contiene
neutrófilos y fragmentos de hifas. En este caso, si el paciente no recibe terapia
corticoesteroidea, es de esperar la resolución espontánea de la fiebre y los infiltrados
pulmonares en un lapso de 2 a 4 semanas. Se ha descrito una Neumonitis Multifocal
Aguda por Aspergillus en pacientes con alcoholismo enfermedad hepática, que cursa
con múltiples abscesos pero sin invasión vascular del pulmón y tiene un pobre
pronostico.

2. Aspergilosis Extrapulmonar: existen otras afeccionas causadas por el género

Aspergillus tales como la endocarditis, la forma sino orbitaria así como la queratitis y
endoftalmitis, la otomicosis y la onicomicosis.

 Endocarditis por Aspergillus

 El factor predisponente más importante es la cirugía cardiaca y particularmente la

sustitución de válvulas. En la mayoría de estos casos el hongo es introducido durante
el acto operatorio. En la adicción a heroína, el uso de drogas o jeringas contaminadas
representa la fuente de infección. En raras ocasiones, se ha presentado Endocarditis
Aspergilar sin factores predisponentes. Los catéteres intravasculares no constituyen
factor predisponente para este cuadro clínico pero si lo son para la Endocarditis por
Cándida. Afecta más frecuentemente al sexo masculino.

El cuadro clínico es variable y los hallazgos más comunes son fiebre, fenómenos
embólicos (a Sistema Nervioso Central, extremidades y riñón), soplos cardiacos, petequias,
hepatomegalia y esplenomegalia; todas las cuales son manifestaciones generales de
endocarditis. El diagnóstico etiológico generalmente se realiza como hallazgo de autopsia.
Un tercio de los casos afecta a pacientes con enfermedades cardiacas previas como Fiebre
Reumática, Cardiopatías Congénitas y Cirugía Cardiovascular incluyendo reemplazo valvular.
Más frecuentemente afecta a Las cavidadea izquierdas del corazón, predominando las
lesiones endocardicas sobre las endoteliales.

 Aspergilosis Hematógena Diseminada

 212

 Se presenta en pacientes con inmunosupresión severa (ej. transplante de órganos,

SIDA, quimioterapia antineoplásica) o con adicción a drogas intravenosas.

 Las lesiones oculares pueden presentarse como una endoftalmitis o como neuropatía
óptica isquémica con ceguera monocular. Las lesiones cerebrales están constituidas
por infartos o abscesos. La meningitis es rara. Las lesiones cutáneas metastásicas
recuerdan el ectima gangrenoso, con maculas eritematosas y necrc3Ís central
progresiva. Aunque las lesiones óseas hematógenas son raras, la más frecuente es la
Osteomielitis de los cuerpos vertebrales. También puede producir lesiones
miocárdicas con vegetaciones murales.

 Aspergilosis Primaria de otros órganos

 La Keratitis o la Endoftalmitis por Aspergillus puede ser una consecuencia de trauma

o cirugía.

 La Aspergilosis cutánea o gastrointestinal se presenta en pacientes inmunosuprimidos

en quienes la puerta de entrada os te piel o el tracto gastrointestinal. Las lesiones
cutáneas habitualmente se localizar en las extremidades y progresan rápidamente a
la necrosis. En el tracto gastrointestinal puede ocasionar sangrado, obstrucción o
perforación intestinal.

 La Otomicosis se caracteriza por colonización del conducto auditivo externo per

espacies de Aspergillus, generalmente A. niger o A. fumigatus. Los pacientes
presentan hipoacusia, dolor u otorrea. La otoscopia revela la presencia de masas
verdosas u oscuras sobre el cerumen o adheridas a las paredes del conducto. En
pacientes inmunosuprimidos puede ocu.nr extensión a los huesos adyacentes o 3l
sistema nervioso central.

Examen físico: los hallazgos no son específicos.

o En ABPA, el paciente puede hallarse febril. El broco-espamo puede no ser evidente a

la auscultación torácica. Expulsión de tapones mucosos.
o En aspergilosis invasiva y neumonía crónica por Aspergillus, el paciente puede
hallarse febril y tener evidencia de consolidación pulmonar. Los pacientes pueden
presentar hemoptisis. En aspergilosis inavisva es frecuente la taquipnea con rápido y
progresivo deterioro e hipoxemia
 213

o En pacientes con aspergiloma, los signos de enfermedad pulmonar subyacente

pueden estar presentes. La hemoptisis es frecuente.

Causas: la aspergilosis invasiva raramente ocurre en pacientes inmunocompetentes.

o La ABPA se encuentra en personas con asma o fibrosis quística quienes son alérgicos
a aspergillus.
o Los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de APCN incluyen enfermedad
pulmonar subyacente ( vg, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad
pulmonar intersticial y cirugía torácica previa) y estado inmune alterado debido a
terapia corticoesteroidea crónica, alcoholismo, enfermedad vascular del colágeno o
enfermedad granulomatosa crónica.
o El aspergiloma típicamente se desarrolla en una cavidad pre-existente. Pueden
también desarrollarse en pacientes con aspegilosis invasiva o aspergilosis pulmonar
crónica necrotizante.
o La aspergilosis invasiva ocurre exclusivamente en pacientes inmunocompententes.
Más del 90% de los pacientes han recibido corticoesteroides, tiene neutropenia
prolongada y severa, han recibido quimioterapia citotoxica o tienen SIDA. A menos
que ocurra rápida reversión de la depresión inmunológica la muerte usualmente
ocurre en 2 o 3 semanas. La neutropenia y la terapia corticoesteroidea son factores
de riesgos mayores. Adicionalmente, los receptores de trasplantes, pacientes
profundamente neutropenicos después de recibir las quimioterapias para
malignidades hematológicas o linfomas, niños con enfermedad granulomatosa crónica
y pacientes en estadios avanzados de la infección VIH también son de riesgo. Los
factores de riesgo específicos para aspergilosis invasiva incluyen neutropenia
prolongada, enfermedad de injerto versus huésped, altas dosis de corticoesteroides,
disrupción de las barreras mucosas, trasplantes con donantes no relacionados y
presencia de catéteres venosos centrales.

- Laboratorio:

Debido a que Aspergillus puede ocasionar colonización, alergia, o enfermedad

invasiva, sus manifestaciones son variables y se consideraran para cada proceso patológico.

 ABPA se define con un cuadro clínico caracterizado por asma, eosinofilia, un test,
cutáneo positivo para la fumigatus, elevación marcada de la inmunoglobulina E (IgE)
sérica superior a 1000 U'/dL, infiltrados pulmonares transitorios, bronquiectasia
 214

central, impactación mucoide, y un test positivo para precipitinas anti-Aspergillus

(primordialmente inmunológicamente G (IgG), pero también inmunoglobulina A e
inniunoglobulina M. Criterios menores para el diagnóstico incluyen ensayo
radioalergoabsorbente positivo para Aspergillus y el hallazgo de Aspergillus en
cultivos de esputo.

 El diagnóstico definitivo de aspergilosis invasiva o aspergilosis pulmonar crónica

necrotizante depende de la demostración del organismo en los tejidos.

 En un paciente neutropénico o inmunosuprimidos la visualización de estructuras

características del hongo usando la tinción de plata metenamina Gomori o Calcofluor
a un resultado positivo, biopsia por aspiración, o lavado broncoalveolar son
indicaciones inicio inmediato del tratamiento. Esto es especialmente importante
después del transplante de médula ósea debido que un cultivo de esputo positivo
para Aspergillus tiene un 95% de valor predictivo positivo para enfermedad invasiva.
Sin embargo, un cultivo de esputo o del fluido de lavado broncoalveolar negativo
para el hongo no excluye la aspergilosis pulmonar ya que Aspergillus es cultivado de
esputo en 8-34% de los pacientes y de lavado broncoalveolar en 45-62% de ellos,
siendo eventualmente diagnosticada la enfermedad invasiva por biopsia o autopsia.

 Las pruebas para detección de anticuerpos actualmente disponibles no son útiles pare
el diagnóstico de aspergilosis invasiva dado que ellas son frecuentemente negativas
en estos pacientes. Las pruebas para detectar antígenos aspergilares en suero u
orina (galactomanan) se hallan en estudio.

 El Aspergiloma no produce muchas anormalidades de laboratorio. Las pruebes de

anticuerpos precipitantes contra Aspergillus (ej, para IgG) son usualmente positivas,
incluyendo el test de Inmunodifusión en agar empleado frecuentemente en nuestro
medio.

- Estudios de Imágenes:

 En aspergilosis invasiva, los hallazgos en la Rx torácica son variables, con nódulos

múltiples o solitarios, lesiones cavitarias, o filtrados alveolares que pueden ser
localizados o bilaterales y más difusos en la enfermedad progresiva. La Tomografía
computada puede ser muy útil para el diagnóstico temprano de aspergilosis debido a
la presencia de un característico signo del halo, es decir, un área de infiltrado en
 215

vidrio esmerilado alrededor de las densidades nodulares. En la enfermedad avanzada

puede encontraron una creciente cantidad de aire alrededor de los nódulos, lo cual es
un indicó de cavitación. Dada la tendencia de Aspergillus a la angioinvasión, se
encuentran infiltrados en cuña de pleural y cavitación, la cual es consistente con
infarto pulmonar.

 ABPA puede causar manifestaciones variables, desde infiltrados pulmonares fugaces

hasta impactación mucoide y bronquiectasias centrales. La hipersecreción mucosa e
impactación mucoide conduce a atelectasias que se manifiestan radiológicamente
como infiltrados pulmonares transitorios. Los episodios alérgicos repetidos conducen
a la aparición de bronquiectasias en el bronquio proximal, que en la Rx de tórax
aparecen como radiodensidades circulares de inflamación peribronquial crónica
alrededor del bronquio dilatado. La Rx de tórax revela habitualmente infiltrados
transitorios, atelectasias y bronquiectasias saculares proximales (que pueden ser
demostradas por broncografía). La impactación mucoide de áreas bronquiectásicas
puede causar infiltrado lobular, a manera de racimo de uvas. La TAC torácica permite
una mejor evaluación de las bronquiectasias y puede demostrar que las masas
lobuladas aparentes son en realidad bronquios dilatados ocupados por secreción
mucosa.

 APCN se caracteriza porque las lesiones se localizan más frecuentemente en los

vértices pulmonares y se acompañan de engrudamiento pleural diagnóstico puede ser
difícil.

 En aspergiloma, la radiografía torácica revela una masa en una cavidad pre-

existente, usualmente en un lóbulo superior, caracterizada por una media luna aérea
alrededor del contorno de la masa sólida. Dicha masa se desplaza dentro de la
cavidad con los cambios de posición de decúbito dorsal a decúbito ventral del
paciente. Las imágenes por TAC permiten una mejor definición de la masa dentro de
la cavidad y pueden demostrar múltiples aspergilomas en áreas de enfermedad
cavilaría extensa. La TAC debería realizarse con el paciente en posiciones prona y
supina para demostrar el desplazamiento de la masa dentro de la cavidad.

- Otras Pruebas:

 ABPA: La Intradermorreacción con antígenos aspergilares resulta en una reacción

positiva manifestada por edema y pápula.
 216

- Procedimientos:
 Aspergilosis invasiva: broncoscopia, biopsia por aspiración, y biopsia pulmonar a cielo
abierto. En la broncoscopia, el lavado broncoalveolar en áreas de neumonía provee
muestras para el diagnóstico. La biopsia transbronquial frecuentemente es útil al
efectuarla pero no es posible en la mayoría de los pacientes debido a la
mielosupresión las lesiones periféricas pueden ser abordadas por biopsia y aspiración
tanstorácica con aguja. La biopsia pulmonar a cielo abierto a través de una pequeña
toracotomía o toracoscopia video-asistida puede constituir la única vía para obtener
muestras tisulares que permitan confirmar la presencia de Aspergillus en tejido.

 ABPA: La impactación mucoide de los bronquios dilatados puede causar una imagen;
de masa, y estos pacientes en ocasionen son sometidos a aspiración transtorácica
con aguja en un esfuerzo por obtener información diagnóstica ABPA puede ser
hallada en asociación con neumonía eosinofilica o bronquiolitis obliterante-neumonía
organizada, y los pacientes pueden requerir, biopsia transbronquial o a cielo abierto
para el diagnostico de infiltrados pulmonares no resueltos con o sin impactación
mucoide. En un contexto apropiado, un test cutáneo intradérmico para confirmar la
hipersensibilidad inmediata a Aspergillus debería realizarse en primer lugar debido a
que un resultado negativo del mismo excluye el diagnóstico de ABRA.

 APCN: El diagnóstico puede ser difícil y se recomienda la biopsia pulmonar.

La presencia de cultivos positivos para Aspergillus a partir de aspirados
pulmonares (broncoscopia, aspirado percutáneo), ausencia de otros
patógenos y las características radiológicas (con una imagen parecida a la
del Aspergiloma) permite el diagnóstico en cadentes en quienes no se
puede practicar la biopsia. Las pruebas serológicas son positivas pero no
permiten distinguir del Aspergiloma

- Estadificación

 Ningún protocolo de estadificación es usado para aspergilosis invasiva o

aspergiloma.

 ABPA puede ser progresiva, siguiendo las siguientes 5 etapas:

 217

1. Enfermedad aguda: responda a corticoesteriodes sistémicos

2. Remisión: sin síntomas asmáticos significativos
3. Exacerbación o recurrencia: Presentación recurrente de crisis agudas
4. Asma córtico-dependiente
5. Fibrosis: en esta etapa la obstrucción de la vía aérea es solo parcialmente
reversible con broncodilatadores inhalados. Los pacientes quienes recibiendo
terapia esteroidea muestran un Volumen Espiratorio Forzado en el primer
segundo de 300 ml o menos tienen mal pronóstico.

 Se han definido ciertos criterios para establecer el diagnóstico de ABPA y diferenciaría

de otros cuadros similares, dividiéndolos en criterios primarios y secundarios como se
detallan a continuación:

1. Criterios Diagnósticos Primarios:

- Infiltrados pulmonares transitorios.
- Antecedentes de Asma Extrínseca.
- Infiltrados pulmonares transitorios.
- Reacción de hipersensibilidad cutánea a antígenos aspergilares (tipo I y
III)
- Test de inmunoprecipitación positivo
- Eosinofilia en sangre periférica

2. Criterios Diagnósticos Secundarios:

- Anticuerpos IgG e IgE específicos para antígenos de Aspergillus.
- Elevación de IgE sérica.
- Presencia de tapones mucoides oscuros en la expectoración.
- Aislamiento de A. furnigatus en cultivos repetidos de esputo

Deben estar presentes todos los criterios primarios y al menos dos de los
secundarios.

VIII. DIAGNOSTICO

1. Diagnóstico Micológico

 Examen Micológico Directo.

 218

La muestra puede estar constituida por

esputo, lavado bronquial, cepillado bronquial,
secreción, etc. Las muestras, de ser necesario,
pueden ser digeridas medianía la aplicación
previa de Hidróxido de Potasio al 10% con o sin
componentes fluorescentes, como el blanco de
Calcoflúor. En ellas pueden observarse
fragmentos de hifas hialinas, delgadas (2
micras de diámetro), septadas, ramificadas dicotómicamente en ángulo de 45°. En el caso
del Aspergiloma, numerosos fragmentos de hifas pueden estar presentes si la cavidad está
conectada a un bronquio. Ocasionalmente otras estructuras conidiales (conidióforos, cabezas
aspergilares) pueden ser observadas. La presencia de estructuras conidiales indica que
Aspergillus está colonizando un área en contacto con el aire. En los casos de Aspergilosis
Invasiva, las hifas rara vez son observadas en el esputo, lo cual hace que el examen
micológico directo y el cultivo sólo permita el diagnóstico en 30 a 50 % de los casos.

 Cultivo

Los medios más útiles para el aislamiento a partir del material clínico lo constituyen
el medio de Agar - Sabouraud y el de Agar - Extracto de Malta con antibióticos. Debido a
que muchas especies son inhibidas por la Cicioheximida,
no debe emplearse el Agar - Micosel. La mayoría de las
especies patógenas crecen de manera óptima a una
temperatura de 30 a 37 CC, pero la esporulación puede
ser más abundante a 30°C. Las estructuras conidiales
características de cada especie están presentes en 48 a
72 horas. Dado que las especies de Aspergillus se
encueraran comúnmente en el aire, es necesario tomar
precauciones cuando se examinan cultivos. El
diagnóstico de Aspergilosis Invasiva debe ser establecido
mediante la combinación de datos histológicos (visualización de hifas compatibles con las de
Aspergillus y microbiológicos (visualización de hifas en el examen rnicológico directo y
aislamiento de Aspergillus en cultivo), dado que ninguno de ellos puede por sí solo asegurar
el diagnóstico. El aislamiento de Aspergillus de una muestra respiratoria de un paciente
inmunodeprimido tiene un elevado valor predictivo positivo que oscila entre el 85% para los
transplantados de medula ósea y el 14% en los pacientes seropositivos para el VIH.
 219

Las colonias de Aspergillus fumigatus crecen rápidamente; macroscópicamente son

de color blanco durante los primeros 2 a 3 días, para luego tomar una coloración verdosa.
Los conidióforos son cortos. Su extremo superior es verde y se expande para constituir la
vesícula.

 Histopatología

Las tinciones histológicas más utilizadas son plata-metenamina y hematoxilina-

eosina, aunque esta última no es útil cuando los tejidos están necrosados. Su hallazgo en
biopsias debe ser confirmado con el aislamiento en cultivo, ya que las hifas de Aspergillus
son indistinguibles de las de Pseudallescheria boydii o Fusarium sp. Las dificultades para el
diagnóstico de la Aspergilosis Pulmonar Invasiva han conducido a la práctica frecuente de
biopsia pulmonar o la aspiración transtraqueal de tejido pulmonar. La histopatología y
tinciones argénticas en aspergilosis invasiva demuestran las características hifas septadas,
ramificadas dicotómicamente en ángulo de 45 °, así como infiltrado inflamatorio y necrosis
tisular con granulomas ocasionales e invasión de vasos sanguíneos. La vía aérea de los
pacientes con ABPA contiene moco espeso con degeneración de eosinófilos e hifas fúngicas
típicas. ABPA puede presentarse en asociación con neumonía crónica y bronquiolitis,
bronquitis granulomatosa, granulomatosis broncocéntrica, y, ocasionalmente, bronquiolitis
obliterante-neumonía organizada.

 Pruebas Inmunológicas
 La detección de anticuerpos séricos constituye un método diagnóstico de gran utilidad
en los Aspergilomas, ya que aproximadamente el 90% de los pacientes poseen
anticuerpos delectares. La técnica más usada es la Inmunodifusión, aunque se han
desarrollado otras con mayor sensibilidad, como el inmunoensayo enzimático
(ELISA), radioinmunoensayo y métodos de Inmunofluorescencia indirecta. A
diferencia de lo dicho para el Aspergiloma, estas técnicas no son útiles para el
diagnóstico de Aspergilosis Pulmonar Invasiva.
 Se están estudiando diversos métodos de detección de antígenos, como el
galactomanano, o de sus metabolitos, como el d-manitol, tanto en el suero como en
la orina u otros líquidos corporales. Las técnicas habitualmente utilizadas son ELISA,
inmunoblotting y radioinmunoensayo. Aunque estos métodos tienen una gran
especificidad, su sensibilidad no es muy alta, debido al rápido aclaramiento de los
antígenos del suero. Todavía no forman parte de las técnicas de diagnóstico habitual.
 220

El desarrollo de técnicas de biología molecular o de detección antigénica está

progresando.

IX. TRATAMIENTO

 Aspergilosis Invasiva:

 La terapia preventiva y el rápido inicio del tratamiento en pacientes con sospecha de

aspergilosis invasiva puede ser salvadora. La terapia antifúngica profiláctica y el uso
de flujo de aire laminar (FAL) o la filtración de partículas aéreas de alta eficiencia
(PAAE) en las habitaciones de los pacientes quienes reciben transplantes de médula
ósea u otros pacientes de alto riesgo puede prevenir la aspergilosis invasiva

 De ser posible, debe reducirse el nivel de inmunosupresión, por ejemplo, mediante el

uso de factores estimulantes de colonias (ej, factor estimulante de colonias
granulocítícas, factores estimulantes de colonias de granulocitos-macrófagos en
pacientes mielosuprimidos.

 Pueden ser usadas combinaciones antifúngicas o nuevos agentes antimicóticos, tales

como caspofungina o itraconazol. Pueden ser utilizados corno monoterapia en
pacientes que no han respondido a la terapia inicial con Anfotericina B. La
combinación de itraconazol y anfotericina B es controversial debido a que los azoles
pueden antagonizar a la anfotericina B. Este fenómeno puede también ocurrir en
pacientes que han recibido tratamiento previo con azoles antifúngicos como
itraconazol, fluconazol o ketoconazol. Nuevos azoles antifúngicos se hallan en
estudio, incluyendo voriconazol, posaconazol, y ravuconazol.

Aspergiloma

 Está indicado el tratamiento para pacientes sintomáticos, habitualmente con

hemoptisis. La resección quirúrgica es curativa pero no siempre es posible (por
función pulmonar limitada). El itraconazol oral puede producir resolución parcial o
completa de Aspergilomas en 60% de tos pacientes.

 El tratamiento intracavitario usando catéteres colocados percutáneamente guiados

 221

por TAC, para instilar anfotericina sola o en combinación con otras drogas, incluyendo
acetil-cisteina y ácido aminocaproico, se ha empleado en un pequeño número de
pacientes.

Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica

 Requiere tratamiento con corticoesierotdes orales. Los esteroides inhalados no son

efectivos.
 La adición de itraconazol oral a la terapia esteroidea produce efectos beneficiosos,
incluyendo más rápida resolución de tos infiltrados pulmonares y los síntomas.
 En los pacientes con sinusitis fúngica alérgica asociada, la resección quirúrgica de
pólipos nasales está indicada.

Aspergilosis Pulmonar Crónica Necrotizante.

 Está indicado el tratamiento inicial con anfotericina B, o sus derivados, seguido por
terapia prolongada con itraconazol oral.
 Se debe considerar la alternativa quirúrgica, cuando la enfermedad localizada no
responde satisfactoriamente a la terapéutica antimicótica.

X.- BIBLIOGRAFIA

 BIBLIOGRAFÍA DENNING DW, STEVENS DA. Antifungal and surgical treatment of

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 Aspergilosis. En: Tratado de micología médica (3ª ed). WB Saunders, Philadelphia
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 TORRES-RODRÍGUEZ JM, MADRENYS-BRUNET N. Aspergilosis. En: Torres-Rodríguez
JM, Palacio-Hernanz A, Guarro-Artiga J, Negroni-Briz R, Pereiro-Miguens M. Micología
médica
 223

CAPITULO 13

MUCORMICOSIS

ESQUEMA

I. Introducción VIII. Procedimientos

II. Patofisiologia IX. Diagnostico micologico
III. Frecuencia, mortalidad/ morbilidad X. Cuidados médicos
IV. Historia clínica XI. Cuidados quirúrgicos
 Mucormicosis rinocerebral XII. Tratamiento
 Mucormicosis pulmonar XIII. Cuidados adicionales del
 Mucormicosis gastrointestinal hospitalizado
 Mucormicosis cutánea XIV. Cuidados ambulatorios adicionales
 Mucormicosis diseminada XV. Prevención
XVI. Complicaciones
V. causas XVII. Prognosis
VI.- Estudios de laboratorio XVIII. E ducacion de los pacientes
VII. Estudios de imágenes XIX. Bibliografia
 224

I. INTRODUCCION

Los hongos son ubicuos en ¡a naturaleza y frecuentemente se encuentran asociados

con plantas, mamíferos e insectos. En !a actualidad, ios humanos se hallan expuestos
continuamente a múltiples géneros de hongos por diversas puertas de entrada, incluyendo
el tracto respiratorio y gastrointestinal. Dependiendo de las interacciones entre los
mecanismos de defensa de las mucosas del huésped y los factores de virulencia fúngica, la
colonización puede ser transitoria o persistente, o causar enfermedad local.

La Zigomicosis es una infección causada por hongos de los ordenes Mucorales y

Entomophthorales. Mucormicosis es otra denominación comun, aplicada a este grupo de
enfermedades, lo cual refleja el predominio de los Mucorales romo causantes de enfermedad
en el hombre. Este término, sin embargo, no incluye a los Entomophthorales (especies de
Conidiobolus y Basidíobolus). Actualmente se acepta que el término zigomicosis incluye
todos los procesos patológicos causados por miembros de la clase Zygomycetes. Los dos
órdenes incluidos entre los Zygomycetes son Mucoraies y Entomophthorales. En el orden
Mucoral, existen 2 familias Mucoraceae y Cunninghameliaceae. Las patologías producidas
por estos órdenes se denominan Mucormicosis y Entomophthoramicosis respectivamente.

Los agentes de mucormicosis se encuentran habitualmente en el ambiente sobre

frutas, vegetales y el suelo. Se hallan comúnmente en detritus orgánicos en descomposición.
Estos organismos son ubicuos y generalmente saprofitos, raramente causan enfermedad en
huéspedes inmunocompetentes, pero constituyen la tercera causa de infección micótica
invasiva en pacientes inmunocomprometidos

II. PATOFISIOLOGIA

En general, Rhizopus de la familia Mucoraceae es el agente etiológico más

comúnmente identificado en la mucormicosis. De las especies de Rhizopus, el agente más
común es Rhizopus arrhizus (Rhizopus oryzae). Especies de Rhizomucor, Absidia
corymbifera, Apophysomyces elegans, Cunninghamella bertholletiae, Mucor y Saksenaea
vasiformis son menos frecuentes.

Todos los miembros del orden mucoral se caracterizan por poseer hifas aceptadas,
que pueden alcanzar hasta 50 micras de ancho, y se ramifican en ángulo de 90°. La
 225

identificación definitiva depende de la morfología del esporangio, tales como presencia o

ausencia de columela, disposición y número de esporangiosporos, y presencia o ausencia de
rizoides.

La infección es aguda y rápidamente fatal a pesar de un diagnóstico y tratamiento

temprano. Tienen particular tendencia a invadir los vasos sanguíneos, con isquemia
secundaria, necrosis, e infarto de tejidos adyacentes, resultando en la producción de
secreción purulenta oscura. Los pacientes con más riesgo son los granulocitopénicos y
acidóticos. Los Mucorales por razones desconocidas, tienen propensión a afectar
pacientes acidóticos, en particular, pacientes con diabetes. Ellos también infectan pacientes
con acidosis secundaria a insuficiencia Renal, diarrea, o ingestión de Aspirina. También a
aquellos que reciben terapia con glucocorticoides o deferoxamina y a los espienectomizados.

La principal vía de infección consiste en la inhalación de esperas; la ingestión y la

inoculación traumática constituyen otras rutas de infección. Los humanos usualmente son
resistentes a la enfermedad pues la exposición a la infección con mucorales es un evento
frecuente. Los huéspedes inmunocomprometidos con diabetes mellitus pobremente
controlada (especialmente con cetoacidosis), uso de glucocorticoides, neutropenia,
malignidades hematológicas malignidades sólidas, y quemaduras tienen nesgo para es la
enfermedad. Una vez que las esporas comienzan a crecer, las hifas invaden los vasos
sanguíneos, produciendo infarto tisular. En esta etapa de la enfermedad, la mortalidad es
elevada.

III. FRECUENCIA. MORTALIDAD/MORBILIDAD

 La distribución de las diversas formas clínicas de mucormicosis no depende de edad,

sexo, geografía, o raza
 Se han reportado raros casos en cadentes no inmurocomprometidos, en la
mayoría de ellos por inoculación traumática del hongo. Su incidencia parece hallarse
en incremento.

La mortalidad es de aproximadamente 85% para los pacientes con la forma

rinocerebral, y el promedio de mortalidad general es de 50% Esto se debe al diagnóstico
tardío, lo cual permite la diseminación y destrucción tisular extensa.

Existe una distribución geográfica clara para entomophtoramicosis. Se presente en

África, sureste de Asia, y Sudamérica y se caracteriza por la presencia de masas
 226

subcutáneas poco dolorosas, firmes, generalmente localizadas en la nariz y la cara. Esta

enfermedad puede diferenciarse de la mucormicosis debido a su evolución crónica e
indolente y a que no amenaza la vida del paciente.

IV. HISTORIA CLINICA

La Mucormicosis se presenta como un espectro de enfermedades, dependiendo de la

puerta de entrada y los factores predisponentes en el paciente. Las 5 principales formas
clínicas son las siguientes: (1) rinocerebral, (2) pulmonar, (3) abdomino-pélvica y gástrica
(gastrointestinal), (4) cutánea primaria, y (5) diseminada.

1. Mucormicosis Rinocerebral

 Es la forma clínica más frecuentemente encontrada, observándose

primariamente en pacientes con acidosis diabética. La presentación
característica generalmente involucra la nariz, seguida por los ojos, cerebro, y
ocasionalmente las meninges.
 Los pacientes típicamente presentan historia de fiebre, dolor facial o cefalea
retroorbitaria unilateral, congestión nasal que después se acompaña de
rinorrea sanguinolenta y oscura, epistaxis franca, trastornos visuales, diplopía
y letargía.
 El examen físico puede revelar celulitis periorbitaria y facial, proptosis,
ceguera y pérdida del movimiento de los músculos extraoculares (Figura 1).
Estas lesiones frecuentemente se acompañan de parálisis del II, lIl, IV, y VI
pares craneales.
 Lesiones necróticas negras pueden observarse en el paladar duro o mucosa
nasal.
 227

Fig. 1

2. Mucormicosis Pulmonar

 Los pacientes típicamente se presentan con una historia de fiebre, tos,

hemoptisis, dolor torácico, disnea y taquipnea.
 El examen físico revela frote pleural, y roncus sobre la zona afectada.
 La Mucormicosis Pulmonar Primaria tiende a ocurrir en pacientes con
malignidades hermatológicas o neutropenia grave y en quienes han recibido
terapia esteroidea.

3. Mucormicosis Gastrointestinal

 Los pacientes típicamente presentan historia de dolor o distensión abdominal,

dispepsia, nauseas y vómitos, diarrea, y hematemesis.
 El examen físico puede revelar Disminución de ruidos hidroaéreos defensa o
rebote positivos y contractura involuntaria de pared abdominal localizada o
difusa.
 La Mucormicosis Gastrointestinal usualmente resulta de la ingestión del hongo
por pacientes malnutridos o con insuficiencia Renal. La infección produce
úlceras necróticas, con isquemia y gangrena del estómago y el colon.

4. Mucormicosis Cutánea
 228

 La enfermedad primaria es debida a trauma local o inoculación; la enfermedad

secundaria se produce por diseminación hidatógena a la piel.
 Los pacientes generalmente se presentan con historia de trauma local previo,
con dolor alrededor del sitio del trauma.
 El examen físico puede revelar lesiones cutáneas que comienzan con
induración y eritema, y gradualmente evolucionan a úlcera necrótica con una
zona central oscura característica. Los márgenes de la úlcera están claramente
demarcados.
 La Mucormicosis Cutánea puede ser primaria, resultando de la inoculación
directa del organismo en el tegumento lesionado. También se ha asociado al
uso de bandas de Elastoplast sobre sitios de biopsia y en pacientes quemados
con colonización previa. La infección cutánea secundaria generalmente se
observa en Mucormicosis ampliamente diseminada por vía hematógena.

5. Mucormicosis Diseminada

 En pacientes con malignidades hematológicas, la forma diseminada

generalmente comienza en los pulmones y se diseminahematógenamente
hasta el Sistema Nervioso Central Produciendo infartos y abscesos. Puede
ocurrir también !a diseminación a hígado, bazo, riñon, corazón y piel
 Los pacientes típicamente presentan historia de cefalea, fiebre, trastornos
visuales, y cambios en e! estado mental.
 El examen físico puede revelar letargía, obnubilación, coma, inicio repentino
de déficit neurológico focal, y ulceraciones necróticas de la mucosa del tracto
respiratorio o la piel,

V. CAUSAS

La mayoría de los pacientes afectados son inmunocomprometidos aunque se han

descrito casos esporádicos en huéspedes inmunocompetentes. Los macrófagos y el suero de
pacientes diabéticos no inhiben el crecimiento de los mucorales lo cual si ocurre cuando
estos elementos proceden de pacientes sanos. La hiperglicemia inducida por esteroides y las
malignidades tanto sólidas como hematológicas causan acidosis. En resumen, los factores de
riesgo más comunes incluyen los siguientes:

 Diabetes mellitus pobremente controlada

 229

 Malignidades Hematológicas (Vg., leucemias, linfomas)

Transplante de órganos sólidos o medula ósea
 Uso de esteroides
 Acidosis metabólica
 Terapia con Deferoxamina (el hierro estimula el crecimiento de los
mucorales y esta sustancia actúa como un transportador que entrega hierro al
hongo)
 Neutropenia prologanda y severa (los neutrófilos son cruciales para destruir las hitas
de estos agentes).
 Pacientes con inmunosupresión debida a SIDA.
 Neonatos, especialmente los pre-término. La mucormicosis neonatal ha ocurrido
debido al contacto con superficies contaminadas tales como vendajes, depresores
linguales usados como tablillas para miembros y monitores cardíacos.

VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO

Desafortunadamente, los hallazgos de laboratorio no son específicos. El diagnóstico

requiere de un alto índice de sospecha, un huésped con factores del riesgo apropiados, y
evidencia de invasión tisular con la característica apariencia de Hifas anchas aceptadas o
cenocíticas que se ramifican en ángulo recto. No hay tests serológicos disponibles, y los
cultivos sanguíneos no son de utilidad.

 Mucormicosis Rinocerebral

 Las muestras pueden ser examinadas con hiclróxido de potasio (KOH) para observar
hifas cenociticas de forma irregular, anchas, ramificadas en ángulo recto.
 Las tinciones para hongos del material de biopsia obtenido de los tejidos afectados
constituyen la mejor alternativa para el diagnóstico definitivo.
 Los cultivos para hongos de los tejidos procedentes de biopsias también pueden se
útiles, pero resultan frecuentemente negativos a pesar de una histopatología positiva.
De hecho, los cultivos resultan positivos en solo el 15-25% de los casos.
 230

Fig. 2 Examen directo con KOH 15% del exudado

de un paciente con mucormicosis (400X).

 Mucormicosis Pulmonar

 Los extendidos de esputo para examen micológico directo y los cultivos raramente
son útiles.
 La biopsia de parénquima pulmonar generalmente es necesaria para el diagnóstico.

 Mucormicosis Gastrointestinal

 En la mayoría de los casos, el diagnóstico se hace durante la cirugía o postmortem.

 Las tinciones para hongos y cultivos de materia! de biopsia son necesarios para e¡
diagnóstico definitivo.

 La Mucormicosis Cutánea requiere tinciones para hongos y cultivos de

biopsias cutáneas para el diagnóstico.

 Mucormicosis Diseminada

 Los cultivos sanguíneos no son de utilidad.

 Las tinciones para hongos y cultivos de tejidos afectados e identificación
histopatológica cíe! hongo son necesarias.
 La biopsia cerebral puede ser útil.
 El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) generalmente es inespecífico, aunque
este presente la afectación cerebral. Las anormalidades del LCR incluyen presión
 231

intracraneana aumentada, pleocitosis moderada con predominio de

polimorfonucleares e hiperproteinorraquia. La hipoglucorraquia es inusual Se observa
Eritrocitosis ocasionalmente. Las tinciones para hongos y los cultivos rara vez son
posiuvos.

VII. ESTUDIOS DE IMAGENES

 Mucormicosis Rinocerebral

 Placas radiográficas de y órbitas engrosamiento de mucosa sinusal con o sin

nivel hidroaéreo, pero este hallazgo no es específico.

Fig 3.Radiografía de senos paranasales con opacidad de seno maxila derecho.

 La Tomografía Axial Computarizada (TAC) con contraste o la Resonancia Magnética

Nuclear (RMN) puede demostrar erosión o destrucción de hueso o senos paranasales
(Figura 3) con sinusitis etmoidal y esfenoidal así como extensión orbitaria e
intracraneana.
 232

Fig. 4 se aprecia una sinusitis etmoidal con cerebritis frontal

 Mucormicosis Pulmonar

 Las Radiografías de tórax pueden demostrar grandes imágenes de consolidación

únicas o múltiples, nodulos pulmonares, y lesiones cavitarias más frecuentemente
localizadas en los lóbulos superiores. Puede estar presente el óerrame pleural. Estas
lesiones, sin embargo, son indistinguibles de la aspergilosis.
 La TAC con contraste puedo ayudar en la determinación de la extensión de la
enfermedad.

Fig 5. Tomografía axial computarizada de tórax muestra imagen irregular y heterogénea,

con cavidades, en el lóbulo superior derecho.
 233

 Mucormicosis Gastrointestinal

 Las radiografías abdominales pueden mostrar aire libre subdiafragmático si ha

ocurrido perforación de viscera hueca.
 Los estudios con Bario del tracto gastrointestinal superior o el colon pueden mostrar
defecto de llenado o efecto de masa que sugieren mucormicosis La misma
información puede obtenerse con la TAC abdominal con contraste.

 Mucormicosis Diseminada

 La TAC de tórax y cabeza puede demostrar enfermedad invasiva y delimitar la

extensión de la enfermedad.
 La TAC de abdomen y pelvis puede demostrar lesiones en hígado, bazo, riñon,
páncreas, estómago y omento.

VIII. PRODEDIMIENTOS

 La Broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial provee tejidos

adecuados para hacer un diagnóstico de infección pulmonar.

 La Biopsia a cielo abierto de pulmón puede requerirse si la broncoscopia es negativa.

 La Endoscopia permite el examen directo del esófago y el estómago, los órganos mas
comúnmente afectados en la mucorminasis gastrointestinal.

 La Biopsia cerebral puede requerirse para establecer el diagnóstico.

IX. DIAGNOSTICO MICOLOGICO

 El procedimiento crítico consiste en obtener una biopsia de .los tejidos

afectados. El diagnóstico depende de la demostración de invasión tisular
mediante biopsia. La agresiva progresión de ía enfermedad sugiera ei
diagnóstico.

 Biopsia de tejidos necróticos (nasales, palatinos, pulmonares, cutáneos, GI, pared de

abscesos), incluyendo biopsias trans-operatorias por congelación.
 234

o Tinción de tejidos fijados con hematoxilina y eosina (H&E) o coloraciones

especiales para hongos, tales como metenarnina de plata de Grocott o la
tinción del ácido per-yódico de Schiff (PAS). De manera clásica, se aprecian
hifas aseptadas anchas (10-a 20-um de diámetro), irregulares, con
ramificaciones en ángulo recto. Presencia de invasión vascular e infarto tisular
acompañada de infiltrado pormorfonuclear. Puede estar presente una reacción
granulomatosa.

Figura 6. Aspecto de una biopsia teñida con H-E.

Se aprecian filamentos sin septos (flecha) y extensa destrucción tisular.
Las estructuras redondas corresponden a filamentos cortados transversalmente

 El cultivo de los tejidos biopsiados se requiere para determinar la especie de Mucoral.

Se recomienda no aplastar ni pulverizar las muestras para el cultivo pues las hifas no
septadas pueden dañarse. Usualmente el aislamiento del hongo de los tejidos
infectados es difícil. Crecen rápidamente en la mayoría los modios de cultivo. Sin
embargo, medios tales como Micosel no deben usarse debido a que la cicloheximida
inhibe su crecimiento.

 Aunque las especies de Rhizopus o Mucor pueden ser contaminantes, el hallazgo de

estos agentes en muestras de pacientes inmunocomprometidos o con factores de
riesgo para mucormicosis no debe ignorarse.
 235

Figura 7. Cultivo de Mucor sp. desarrollado

sobre ADS. Nótese la abundancia del micelio
que llega hasta el borde el tubo en un cultivo
de 5 días de desarrollo a 37ºC.

Figura 8. Aspecto microscópico de un cultivo de Syncephalastrum sp. 400X. Se

observan vesículas a partir de las que se originan estructuras alargadas dispuestas
como pétalos de flores (merosporangios) que contienen las esporas del agente.

X. CUIDADOS MEDICOS

 Tomar medidas quirúrgicas agresivas para debridar los tejidos afectados. Sin una
terapia temprana y agresiva, la mucormicosis casi siempre es fatal.

 Asumir conductas agresivas para controlar la condición de base del paciente.

 236

 Corregir la hiperglicemia y la cetoacidosis para mejorar la respuesta.

 Corregir la neutropenia con factores estimulantes de colonias granulociticas (G-CSF)

o factores estimulantes de colonice de granulocitos-macrófagos (GM-CSF).

 Comienzo temprano y apropiado de terapia antifúngica.

 De ser posible, descontinuar esteroides o deferoxamina.

XI. CUIDADOS QUIRURGICOS

 La base fundamental del tratamiento para cualquier forrna de zigomicosis

es la remoción quirúrgica temprana y agresiva de todos los tejidos
infectados.

 Remover tanto como sea posible los tejidos desvitalizados y considerar el

debridaje quirúrgico amplio si es factible.

XII. TRATAMIENTO

Nombre Anfotericina B-Único antifúngico disponible efectivo

contra Zigomicetos. Debido a su toxicidad, el
monitoreo de los efectos colaterales es importante.
Antibiótico polienico sintetizado por Streptomices
nodosus. Se une irreversiblemente al ergosterol en la
membrana celular del hongo con incremento de
permeabilidad, salida extracelular de cationes; y
eventual muerte celular.

Dosis Adulto 1-1.5 mg/kg/d !V en 2-4 h para una dosis total de al menos
2 g. Algunos pacientes pueden requerir 3-4 g como dosis
total. No existen formulaciones bucales disponibles.
Dosis Pediátrica Administrar como en adultos.
 237

Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada

Interacciones Uso concurrente con drogas nefrotóxicas puede conducir a
insuficiencia renal.
Embarazo B - Úsese cuando los beneficios superen los riesgos.
Nombre Anfotericina B complejo lipídico (Abelcet) - Tratamiento de
adultos y niños con infecciones micóticas refractarias o por
intolerancia a la Anfotericina B convencional.
Dosis Adulto 5 mg/kg/d IV.
Dosis Pediátrica Administrar como en adultos
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada
Interacciones Uso concurrente con otras drogas nefrotóxicas puede
conducir a incremento de nefroioxicidad.

Embarazo B- Usese cuando los beneficios superen los riesgos

Precauciones Nefrotoxicidad (aproximadamente 25%) no tan significativa
como Anfotericina B: rnonitorear diariamente niveles de
BUN, creatinina sérica, potasio, magnesio toxicidad
relacionada con infusión incluyendo fiebre, escalofríos,
calambres, nausea, vómitos, hipertensión, taquicardia, e
hipoxia; elevación de transaminasas hepáticas, fosfatasa
alcalina, y bilirrubina sérica.
Nombre Anfotericina B dispersión coloidal (Amphotec) -Tratamiento
de adultos y niños con infecciones 'refractarias, o
intolerancia, a Anfotericina B convencional.
Dosis Adulto 3-6 mg/kg/d IV
Dosis Pediátrica Administrar como en adultos
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada
Interacciones Uso concurrente de otras drogas nefrotoxicas puede
incrementar la nefrotoxicidad.
Embarazo B- Usese cuando los beneficios superen los riesgos
Precauciones Nefrotoxicidad (aproximadamente 25%) no tan significativa
como Anfotericina B: rnonitorear diariamente niveles de
BUN, creatinina sérica, potasio, magnesio toxicidad
relacionada con infusión incluyendo fiebre, escalofríos,
calambres, nausea, vómitos, hipertensión, taquicardia, e
hipoxia; elevación de transaminasas hepáticas, fosfatasa
alcalina, y bilirrubina sérica.
 238

Nombre Anfotericina B liposomal (AmBisome) - Aprobada para el

tratamiento de adultos y niños con aspergilosis, candidiasis,
y criptococosis refractaria, o intolerancia, a Anfotericina B
convencional. También aprobada para la terapia empírica
antifúngica de pacientes neutropénicos febriles persistentes.
Dosis Adulto 1-7 mg/kg/d IV
Dosis Pediátrica Administrar como en adultos
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada
Interacciones Uso concurrente de otras drigas nefrotoxicas puede
incrementar la nefrotoxicidad.
Embarazo B- Usese cuadno los beneficios superen los riesgos
Precauciones Nefrotoxicidad (aproximadamente 20%) no tan significativa
como Anfotericina B; monitorear diariamente niveles de
BUN, creatinina sérica, potasio magnesio; toxicidad
relacionada con infusión incluyendo fiebre, escalofríos,
calmabres, nauseas, vomitos, e hipoxia, elevación de
transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina, y bilirrubina
total.

XIII. CUIDADOS ADICIONALES DEL HOSPITALIZADO

 La hospitalización frecuentemente es prolongada debido a la severidad de la

enfermedad.

 Los pacientes frecuentemente son sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos

en un intento por el radicar los tejidos desvitalizados.

 Los pacientes frecuentemente son sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos

en un intento por erradicar los tejidos desvitalizados.

 Los antifungicos generalmente son administrados parenteralmente por

períodos de rrw.es antes de alcanzar la curación.

XIV. CUIDADOS AMBULATORIOS ADICIONALES

 Una vez que la mucormicosis se estabiliza y no hay procedimientos quirúrgicos

planeados, se indica el alta médica con terapia antifúngica y consultas de
 239

seguimiento cada 2-4 semanas.

 Monitorear a los pacientes con Anfotencina B al menos bisemanalmente

para efectos adversos y toxicidad (vg, CB, electrolitos, BUN, creatinina
sérica).

XV. PREVENCION

 Control de Glicemia en diabetes mellitus.

 Control de acidosis metabólica.
 Eliminar factores He riesgo tales como neutropenia y moduladores inmunes.

XVI. COMPLICACIONES

 La mucormicosis invasiva generalmente se disemina a órganos adyacentes (vg,

osteomielitis), incluyendo senos y huesos adyacentes.

 La afectación ocular puede ocasionar ceguera.

 La trombosis del seno cavernoso con parálisis de pares craneales y extensión de la

infección al cerebro y las meninges es posible así como Abscesos cerebrales e infarto
del SNC con isquemia y necrosis.

 Infiltrados pulmonares, lesiones cavitarias y hemorragias pulmonaies

intratables pueden presentarse.

 La perforación intestinal puede resultar en hemorragias gastrointestinales,

peritonitis y sepsis.

XVII. PRONOSTICO

 La prognosis depende de factores tales come sitio de infección, rapidez para el

diagnóstico, y tipo y severidad de la inrnunosupresión.

 La elevada mortalidad se debe sobre torio al retardo para la sospecha y

diagnóstico de esta patología, lo cual permite la diseminación y oroducción
de dono tisular extenso.
 240

XVIII. EDUCACION DE LOS PACIENTES

 Informar a los pacientes y familiares que se trata de una condición extremadamente

seria con un pobre pronóstico (elevada morbilidad y mortalidad) a menos que se
tome tempranamente una conducta agresiva.

IXX. PREVENCIÓN:

 Al presente no existe vacuna efectiva u otra medida preventiva. Se están ensayando

inmunógenos en base a procedimientos de ingeniería genética con técnicas de ADN
recombinante, con el propósito de ser aplicados como vacuna en las zonas de alta
endemicidad.

XX. BIBLIOGRAFÍA:

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patienís wiíh coccidioidomycosis. Clin infecí Dis 1998 Nov; 27(5): 120 I-3.
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 242

CAPITULO 14

PNEUMOCISTOSIS

ESQUEMA

I. Introducción VI. Diagnóstico

II. Morfología y ciclo evolutivo VII. Tratamiento
III. Epidemiología VIII. Prevención
IV. Presentación clínica IX. Complicaciones
V. Patogénesis X. Pronóstico
 243

I. INTRODUCCION:

Pneumocystis carinii fue descubierto por Chagas en 1909 durante sus estudios de
Tripanosomiasis Americana, cuando confundió al organismo con un estadío morfológico de
Trypanosoma cruzy. El organismo fue categorizado como una especie diferente algunos años
después por Delanöes, quien lo denominó en honor al Dr. Carini. P. carinii. Es un organismo
de baja virulencia que reside en los pulmones de humanos y de muchos animales en la
naturaleza. Aunque los aislamientos de P. carinii de esos huéspedes son morfológicamente
indistinguibles, estudios recientes de transmisión molecular (fingerprinting) han demostrado
la presencia de especies y/o cepas diferentes, así como un alto grado de especificidad por el
huésped. El organismo es ahora denominado Pneumocystis jiroveci Frenklel 1999
(pronunciado ji rou vet ci), en honor al parasitólogo Checo Otto Jirovec, a quien se le
acreditó el descubrimiento del organismo en humanos.

P. carinii fue inicialmente reconocido como patógeno causante de neumonía

intersticial de células plasmáticas en prematuros, niños desnutridos en orfanatorios
europeos durante la Segunda Guerra Mundial. Más recientemente, P. carinii ha sido
encontrado como causa de neumonía en pacientes inmunocomprometidos tales como
aquellos infectados con el virus de inmunodeficiencia humana.

Se considera la neumonía por P. carinii, (NPC) como la primera causa de morbilidad y

mortalidad en pacientes inmunocomprometidos y es la infección respiratoria oportunista más
frecuente en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana.

La taxonomía de P. carinii ha sido materia de gran debate. Desde su descubrimiento

hasta los años 1980, el organismo fue clasificado como un protozoario basado en varias
características como: fuertes similitudes con su morfobiología y patología en el huésped,
inefectividad de drogas antimicóticas, efectividad con drogas usualmente usadas para tratar
protozoarios. Sin embargo, comparaciones de la secuencia de genes que codifican el ARN
ribosomal, han establecido que el organismo es miembro de los hongos, íntimamente
relacionado con los Ascomicetos. El apoyo para esta clasificación proviene del hallazgo de ß
glucan en la pared celular de P. carinii y el hecho que drogas inhibitorias de ß glucan
(pneumocandinas), las cuales fueron desarrolladas como drogas antimicóticas, son también
activas contra P. carinii en modelos animales.
 244

II. MORFOLOGIA Y CICLO EVOLUTIVO:

El conocimiento de la biología de P. carinii se ha limitado por la falta de un sistema de

cultivo in vitro. En humanos y animales, han sido identificadas tres formas del organismo:
Trofozoíto, quiste y esporozoíto (o cuerpos intraquísticos). El trofozoíto mide de 2 a 5 µ de
diámetro, es redondeado o en forma de hoz y contiene núcleo, vacuolas, citoplasma,
mitocondrias, además pseudópodos o filópodos utilizados en su limitada movilidad. El quiste
usualmente mide entre 3 a 6 µ de diámetro, su pared celular consta de tres capas y su
citoplasma contiene ocho pequeños cuerpos intraquísticos pleomórficos u ovales
(esporozoítos). Se han descrito otras dos formas quísticas, pero esas probablemente son
intermediarias entre quistes vacíos y en desarrollo. Sobre la superficie de los quistes y
trofozoítos se forman proyecciones pequeñas y numerosas (expansiones tubulares)
formando una red ramificada, cuya función es desconocida.

La pared celular del organismo contiene colesterol pero no ergosterol, esto explica la
falta de susceptibilidad hacia la mayoría de los antimicóticos. La presencia de quitina en la
pared celular es controversial. Su superficie es rica en carbohidratos con glucosa, manosa, y
ß1-3-glucán, el cual juega un papel en la fagocitosis del organismo por los macrófagos.

El ciclo evolutivo del P. carinii no es bien conocido. Se piensa que los esporozoítos
(células hijas) emergen del quiste para formar los trofozoítos, algunos de estos trofozoítos
maduran para forman el quiste y así repetir el ciclo. También se han descrito estados
intermediarios sexuados y asexuados.
 245

III. EPIDEMIOLOGIA:

La neumonía por P. carinii (NPC) ocurre solo en individuos inmunocomprometidos,

particularmente en pacientes con deficiencias inmunes mediadas por células. La NPC afecta
a cuatro categorías de huéspedes inmunocomprometidos:

1. Pacientes con inmunodeficiencias congénitas, causadas por defectos inmunes

en la capacidad de síntesis de anticuerpos y/o defectos en los mecanismos
celulares responsables de la hipersensibilidad retardada. Como se observa en
la displasia tímica, hipogammaglobulinemia, inmunodeficiencia severa
combinada.
2. Pacientes con inmunodeficiencias inducidas, por terapia inmunosupresora,
especialmente corticoesteroides por largo tiempo, en el tratamiento de
malignidades hematopoyéticas o en pacientes transplantados.
3. Pacientes con inmunodeficiencias adquiridas, como aquellos infectados por el
VIH. Dentro de este grupo poblacional, existen a su vez, individuos de alto
riego a desarrollar NPC, tales como:

3.1. Pacientes con contaje de linfocitos CD4 menor de 200 por mm 3.

3.2. Pacientes con evidencia de candidiasis orofaríngea o fiebre,
independientemente del contaje de CD4.
3.3. Pacientes con VIH a quienes se les ha realizado esplenectomía.
 246

4. Pacientes con deficiencias nutricionales severas en neonatos e infantes.

Estudios serológicos han revelado que P. carinii tiene una amplia distribución en el
mundo y la exposición al organismo ocurre en las primeras etapas de la vida. La mayoría de
las personas tienen evidencia serológica de exposición a la edad de 4 años.

La pandemia de VIH a cambiado la neumonía por P. carinii de una enfermedad

esporádica a un problema médico de gran importancia en salud pública.

Antes del VIH, en EUA, NPC era rara, con una incidencia reportada de 0.3 casos por
1.000.000 de personas por año. Actualmente se ha estimado que un 75% de la población
infectada con VIH desarrollará NCP en algún momento de su vida. Con el advenimiento de
medicamentos profilácticos, esta proporción baja a un 10-20%.

En contraste con el mundo industrializado, en los países tropicales y en desarrollo, P.

carinii es causa menos común como enfermedad oportunista en pacientes infectados por
VIH, en donde la tuberculosis es galopante. La mayoría de los casos de neumonía en
pacientes VIH en África son causados por M. tuberculosis y otras bacterias, P. carinii es
responsable de aproximadamente 10% de los casos. Debido a que el organismo es ubicuo
en el mundo entero, la baja prevalencia se cree sea debida a la falta de progresión de la
enfermedad o falta de diagnóstico. Otra hipótesis es que organismos más virulentos, como
los productores de tuberculosis, produzcan enfermedad pulmonar antes que P. carinii pueda
manifestarse por si mismo.

La infección es adquirida por inhalación y el período de incubación es de 4 a 8

semanas. Aunque la transmisibilidad de la infección por P. carinii ha sido demostrada en
animales de experimentación, hay carencia de pruebas definitivas en humanos. Epidemias
de P. carinii entre niños albergados en instituciones o pacientes inmunocomprometidos
hospitalizados, han arrojado la posibilidad de transmisión de persona a persona, sin
embargo investigaciones epidemiológicas no han emitido resultados concluyentes. Más aún
esos estudios han sugerido que algunos pacientes portan infecciones mixtas por P. carinii
(con más de un tipo de microorganismo), y que algunos episodios recurrentes de
neumocistosis representan nuevas infecciones de fuentes exógenas en vez de recaídas de
infecciones previas. Por lo cual, tanto la reactivación de infecciones latentes como
reinfecciones exógenas pueden conducir al desarrollo de la enfermedad.
 247

En cuanto a la mortalidad:
 Individuos infectados con VIH tienen 10-20% de mortalidad.
 Otros individuos inmunocomprometidos tienen 40% de mortalidad.
 La mortalidad se eleva a 75-100% en pacientes que tienen deterioro clínico o
en aquellos que fallan en la terapia inicial durante los primeros 5-10 días.

IV. PRESENTACION CLINICA:

La tríada clásica de NPC se caracteriza por fiebre, tos no productiva y disnea. Aunque
puede aparecer expectoración, la presencia de esputos purulentos eleva la sospecha de
infección bacteriana. En los pacientes infectados con VIH el curso de la enfermedad tiende a
ser más solapado, con períodos prodrómicos prolongados y síntomas mas leves que en
pacientes no infectados con VIH. Los síntomas y su frecuencia relativa son:

 Tos no productiva (59-91%)

 Fiebre (79-100%)
 Disnea (29-95%)
 Dolor toráxico (14-23%)
 Producción de esputos (23-30%).

El examen físico revela varios grados de insuficiencia respiratoria. Los pacientes

infectados por VIH tienden a tener una apariencia menos tóxica que otros individuos
inmunocomprometidos. Los hallazgos al examen físico incluyen los siguientes:

 Fiebre
 Taquipnea
 Auscultación pulmonar no reveladora. El examen pulmonar es normal en muchos
pacientes. Pueden presentarse crepitantes basales ocasionalmente o más raramente
signos de consolidación pulmonar o broncoespasmo.
 En pacientes con VIH, es común observar al examen físico: candidiasis orofarínfea,
leucoplasia vellosa oral, onicomicosis, sarcoma de Kaposi.
 En casos de enfermedad extrapulmonar (1% de los casos) se puede observar:
linfadenopatía generalizada inexplicable, hepatoesplenomegalia, lesiones en coroides
en ausencia de inflamación intraocular.
 248

La presentación clínica de NPC puede ser variada y depende de la coinfección con otros
patógenos como Citomegalovirus, Histoplasma capsulatum, Legionella spp, Mycobacterium.
Esta coinfección ha sido detectada en más de la mitad de los pacientes infectados por P.
carinii.

V. PATOGENESIS:

Los mecanismos por los cuales P. carinii produce enfermedad son pobremente
conocidos. Una vez inhalado P. carinii elude las defensas de la vía aérea superior y llega al
alvéolo al cual toma por residencia. Los macrófagos alveolares constituyen la primera línea
de defensa, los cuales engloban a los organismos y son rápidamente destruidos. Dentro del
alvéolo, P. carinii se adhiere a las células alveolares tipo I. Estudios recientes sugieren que
P. carinii permanece en el pulmón por un determinado período de tiempo; así las personas
pueden estar temporalmente infectadas con el organismo en diferentes momentos durante
sus vidas mientras sus defensas permanezcan intactas. Una vez que esas defensas se
debilitan, el organismo comienza a propagarse lentamente y llena la luz del alvéolo. Se
produce entonces descamación de las células epiteliales alveolares quedando desnuda la
membrana basal. Esto es seguido de infiltración del intersticio pulmonar por células
mononucleares. Estos cambios inducen disrupción de la membrana alvéolo capilar, alteración
del intercambio gaseoso y anormalidades en la ventilación – perfusión, de manera muy
similar a los cambios observados en el síndrome de distress respiratorio del adulto. También
hay evidencia de alteraciones en el sistema surfactante, con disminución de los fosfolípidos
surfactantes y elevación de las proteínas surfactantes A y D, lo cual contribuye al desarrollo
de los cambios fisiopatológicos.

Histopatológicamente, en la NPC los espacios aéreos están llenos de un exudado

eosinofílico espumoso y apariencia en panal de abejas. El exudado intraalveolar consiste en
organismos, grandes cantidades de glicoproteínas de superficie, exudado proteináceo de los
pulmones y restos de macrófagos y células inflamatorias. El intersticio está infiltrado de
leucocitos polimorfonucleares y linfocitos. En casos de enfermedad severa, puede haber
fibrosis intersticial, edema y desarrollo de membranas hialinas. Sin embargo, en pacientes
inmunocomprometidos, otros aspectos de la respuesta inflamatoria son leves y no
específicos. En contraste, los niños prematuros o desnutridos, desarrollan un infiltrado de
células plasmáticas el cual fue el responsable del nombre de neumonía intersticial de células
plasmáticas
 249

VI. DIAGNOSTICO:

1. Estudios de laboratorio:
 Los niveles de Lactato Deshidrogenasa Sérica (LDH), la cual refleja el grado de
injuria pulmonar, se incrementan con la progresión de la enfermedad y
descienden cuando es tratada. Los niveles de LDH usualmente son mayores de
220 U/L. Su especificidad es baja, pues puede elevarse en otros procesos
pulmonares. Su sensibilidad es elevada sobre todo en los pacientes
sintomáticos. Niveles muy elevados (600-700U/L) en el marco de una
infección confirmada indican mal pronóstico.
 Gases sanguíneos arteriales muestran grados variables de hipoxemia,
hipercapnia o incremento en el gradiente alvéolo – arterial de oxígeno.
Gradientes mayores de 30 mm Hg e hipoxemia al inicio de la terapia están
asociados con alta mortalidad (y es indicación para el uso de terapia
corticoesteroidea).

Uso del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno para determinar la

severidad de NPC

A. Cálculo del gradiente alvéolo arterial de oxígeno:

- Se toman muestras para análisis se gases sanguíneos arteriales mientras
el paciente respira aire ambiental (FIO2=21%).

- Se utiliza la siguiente fórmula para determinar el gradiente alvéolo-arterial

de oxígeno:
DO2 (A-a)= 150 - 1.2 (PaCO2) - PaO2

B. Grado de severidad de NPC según oxigenación:

Severidad DO2 (A-a) mm Hg PaO2 mmHg
Leve <35 >70
Moderada 35-45 >70
Severa >45 >50
 250

DO2 (A-a): gradiente alvéolo-arterial de oxígeno. FIO2: fracción de oxígeno

inspirada. PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono. PaO 2: presión
parcial arterial de oxígeno

 Pruebas de función pulmonar: no son de utilidad diagnóstica en casos de

infección por P. carinii. Muestran un defecto ventilatorio restrictivo de grado
variable. También muestran disminución de la capacidad de difusión de
monóxido de carbono (DLCO)

2. Estudios de Imágenes:

 Radiografía de Tórax: Debe realizarse en todo paciente en quien se sospecha

de infección por P. carinii. No
existen patrones radiológicos
patognomónicos de la
infección por P. carinii. El
patrón radiológico puede variar
dependiendo de la enfermedad
subyacente que acompañe al
paciente, el estado de
inmunosupresión y la duración
de la infección. La radiografía
puede ser normal hasta en el
40% de los pacientes. Por lo general se presenta como un patrón intersticial,
caracterizado, en etapas tempranas de la infección, por un infiltrado difuso,
fino, bilateral, perihiliar que progresa luego hacia un infiltrado intersticio
alveolar con patrón en alas de mariposa; desde la región hiliar, los infiltrados
se diseminan hacia los vértices o bases pulmonares. A pesar del tratamiento,
este patrón cambia a los 3 a 5 días a consolidación progresiva, con aparición
de broncogramas aéreos y opacificación completa de campos pulmonares. El
paciente con enfermedad recurrente puede desarrollar enfermedad intersticial
crónica, con formación de pequeños quistes, o con un patrón en panal de
abeja o fibrosis pulmonar. También pueden observarse bulas apicales o
periféricas, neumatoceles, que al romperse pueden originar neumotórax. En
pacientes que utilizan pentamidina nebulizada para la profilaxis de la infección
puede observarse solo afección de los lóbulos superiores en la radiografía de
 251

tórax. Es raro observar derrames pleurales y adenopatías intratoráxicas. Las

anormalidades radiológicas pueden persistir en algunos pacientes durante
meses después del tratamiento.

 Tomografía de Tórax de Alta Resolución: Está indicada en aquellos pacientes

con radiografía de tórax normal con alta sospecha clínica de infección por P.
carinii. La clásica apariencia en fase aguda son áreas de aspecto de vidrio
deslustrado con engrosamiento marcado de los septos interlobulares.

 Cintilograma Pulmonar: con citrato de galium no es específico y agrega poco

al diagnóstico de neumocistosis. Sin embargo un Cintilograma normal excluye
infección difusa pulmonar debido a P. carinii. Es más útil en el seguimiento de
la resolución de la infección. El cintilograma con gallium se hace anormal
antes de la apariencia radiológica de la enfermedad pulmonar. Una captación
difusa anormal del radioisótopo puede indicar infección oculta en un paciente
asintomático, el cual pudiera ameritar tratamiento temprano o profilaxis. Es
una prueba costosa.

3. Diagnóstico Micológico:

 Examen de esputo: el diagnostico de PPC depende de la identificación de los

organismos característicos en el examen de muestras pulmonares. La prueba
diagnostica inicial de elección para identificar el microorganismo es el examen
de esputo inducido coloreada con la técnica de anticuerpos fluorescentes
(inmunofluorescencia directa). Esta técnica tiene una sensibilidad variable que
depende de la técnica y experiencia del laboratorio y una alta especificidad.
Para ello se indica al paciente que lave su cavidad oral y luego se practica
nebulización con solución salina hipertónica al 3% para inducir la producción
de esputo. Antes de la realización de la coloración con anticuerpos
fluorescentes, se realizan extendidos de la muestra y se colorean con la
técnica de Wrigth, Giemsa o Diff-Quik (para la identificación de cuerpos
intraquisticos o esporozoitos y trofozoítos) o con azul de toluidina o
metanamina de plata (Grocott), la cual colorea la pared del quiste. Debido a
que los quistes solo representan el 5 al 10% de las formas evolutivas
observadas, muchos laboratorios prefieren la coloración de Giemsa a la de
plata mucho más compleja; pero la coloración de Giemsa es más dificultosa de
leer.
 252

 Lavado broncoalveolar (LBA) a través de broncospcopia: debe practicarse si

los resultados de esputo son negativos y la sospecha de NPC es alta. Además
es útil para el diagnóstico de otras infecciones pulmonares como tuberculosis,
Mycobacterium avium intracellulare, y citomegalovirus. El procedimiento es
seguro y puede realizarse en el paciente ambulatorio. También puede
realizarse en forma segura en pacientes intubados o en pacientes con
trombocitopenia. El único efecto adverso más frecuentemente observado es
leve elevación de temperatura corporal. La muestra obtenida a través de LBA
se colorea con anticuerpos fluorescentes o las mismas coloraciones descritas
para el esputo inducido con el objeto de observar las formas evolutivas del
organismo.

Quistes de Pneumocystis carinii en extendido de lavado

broncoalveolar, utilizando el método de coloración de metenamina
de plata. Las paredes del quiste se tiñen de negro adoptando
aspecto de bolas de ping pong aplastadas. Los cuerpos
intraquísticos no son visibles con esta coloración.

 Biopsia transbronquial con broncoscopio: puede practicarse junto con LBA

para aumentar la sensibilidad diagnóstica o cuando es necesario un
diagnóstico definitivo. Es el procedimiento de elección en pacientes
inmunocomprometidos sin VIH, debido a que las muestras de esputo y LBA en
este tipo de pacientes tiene bajo rendimiento por la poca carga de
organismos. Las complicaciones incluyen neumotórax, hemorragia y
neumonía.
 253

 Biopsia pulmonar abierta: muy rara vez practicada.

4. Otros:

4.1. Reacción en cadena de la polimerasa. Es un método muy sensible para detectar

infección por P. carinii, pero su utilidad como procedimiento de rutina está en
investigación. Ello es debido a que puede detectar infecciones que no son de
significancia clínica.

Análisis en gel de azarosa al 2% de productos amplificados de RCP de ADN

extraído de LBA de un paciente con síntomas pulmonares. Línea S:
marcador de peso molecular. Líneas negras indican tamaño de bandas.
Línea 1: amplificación de PCR, tamaño de banda diagnóstica 346 pb

4.2. Recientemente se ha utilizado la determinación de niveles de S-

adenosylmethionine (AdoMet) a través de cromatografía líquida, como un método
simple para el diagnóstico de NPC. Adomet es un donador de grupos metilo,
requerido para la replicación de P. carinii. La enzima requerida para sintetizar
Adomet, está ausente en P. carinii, por lo tanto Adomet debe ser obtenido de
fuentes exógenas. Se ha propuesto que la presencia del patógeno puede resultar
en disminución detectable de niveles de AdoMet en plasma para soportar la
replicación del trofozoíto. Estudios recientes han mostrado que los niveles de
AdoMet en plasma, están reducidos en ratas infectadas experimentalmente con P.
carinii y tales niveles son inversamente proporcionales al número de trofozoítos
infectantes en los pulmones.
 254

VII. TRATAMIENTO:

El objetivo principal del tratamiento es el diagnóstico precoz y la administración

oportuna de medicamentos apropiados. Los pacientes con síntomas leves pueden ser
tratados con terapia oral en forma ambulatoria. La mayoría de los pacientes con enfermedad
moderada a severa son admitidos en el hospital para terapia endovenosa.

 Enfermedad leve a moderada se refiere al paciente con síntomas leves sin apariencia
clínica de toxicidad. Por lo general no hay hipoxia y tienen radiografía normal. Para
estos pacientes se considera tratamiento ambulatorio y terapia oral.
 Enfermedad moderada a severa describe pacientes con distress respiratorio severo,
hipoxemia y radiografía marcadamente anormal. Estos pacientes deben ser
manejados en forma intrahospitalaria.

La terapia empírica debe ser considerada sólo cuando un paciente es conocido de alto
riesgo para desarrollar NPC y la presentación clínica es altamente sugestiva de NPC.

Durante los primeros 3-5 días luego de iniciar la terapia médica se aprecia cierto
deterioro clínico del paciente. Se piensa que la muerte de los microorganismos origina un
aumento de la inflamación pulmonar y empeoramiento de la oxigenación y función
respiratoria.

Desde el comienzo de la epidemia de SIDA en 1980, solo el Trimetoprim-

Sulfametoxazol (TMP-SMX) y la pentamidina fueron establecidos para el tratamiento. Debido
a la alta incidencia de efectos adversos de ambas drogas y persistente mortalidad a pesar de
esas terapias, se han realizado muchos ensayos clínicos en busca de nuevas alternativas
terapéuticas. Las drogas utilizadas actualmente para el tratamiento de la NPC son:

1. Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX): Debe ser considerada la droga

inicial de elección para enfermedad leve, moderada o severa. Tanto para las
formas pulmonares con extrapulmonares. Inhibe la síntesis de ácido dihidrofólico
por competición con el ácido paraaminobenzoico, resultando en inhibición del
crecimiento bacteriano. La dosis recomendada para adultos y niños mayores de 2
años es: Trimetoprim 15-20 mg/kg/d y sulfametoxazol 100 mg/kg/d divididos en
cuatro dosis cada 6 horas durante 21 días. No recomendado para niños menores
de dos años. La combinación TMP-SMX tiene la ventaja de una penetración tisular
 255

excelente, la más rápida respuesta clínica de todos los agentes anti-pneumocystis

(3-4 días) y una biodisponibilidad oral comparable con la administración
parenteral. Dentro de las reacciones adversas se describen con relativa
frecuencia: náuseas, vómitos, anorexia, urticaria, fotosensibilidad, síndrome d
Stevens-Johnson, discrasias sanguíneas (agranulocitosis). Las cuales en ciertas
ocasiones ameritan la suspensión y cambio de la droga.

2. Pentamidina: Es un agente de segunda línea (en caso de fallo con TMP-SMX)

para casos moderados a severos. Actúa bloqueando, la fosforilación oxidativa e
inhibiendo la incorporación de ácidos nucleicos en el ADN o ARN, causando
inhibición en la síntesis de proteínas y fosfolípidos. La dosis en adultos es 4
mg/kg/d, 1una vez al día en infusión con solución glucosada al 5%, EV durante 1-
2 horas por 21 días. En niños las dosis es 150mg/m 2 EV una vez al día en infusión
durante 5 días, luego 100 mg/m2 EV una vez al día durante 16 días. Se han
observado alta incidencia de efectos adversos incluyendo, nefrotoxicidad,
hipotensión, hipoglicemia, pancreatitis con hiperglicemia, supresión de médula
ósea, hepatitis, arritmias cardíacas, rash y eritema multiforme.

3. Dapsona: Se administra como terapia alternativa en casos de enfermedad leve a

moderada y administrada junto con TMP. Su mecanismo de acción es similar al de
las sulfonamidas. Además tiene acción bactericida sobre cepas de Mycobacterium.
La dosis en adulto es 100 mg VO una vez al día en combinación con Trimetoprim
15 mg/kg/d una vez al día durante 21 días. Las dosis pediátricas no están
establecidas. Efectos adversos incluyen fiebre, rash, anemia hemolítica, náuseas,
vómitos, hepatitis, dolor de cabeza, neuropatía, insomnio, anemia aplástica y
eritema multiforme. Es necesario practicar controles hematológicos semanales
durante el primer mes, luego mensuales en los siguientes 6 meses. Si se aprecia
disminución en contaje de plaquetas, leucocitos o glóbulos rojos, se debe
descontinuar su uso.

4. Clindamicina administrada junto con Primaquina: Es una terapia alternativa en

caso de enfermedad leve, moderada o severa. En caso de enfermedad moderada
a severa las dosis en adultos son: Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas y
Primaquina 15 mg VO una vez al día por 21 días. El principal efecto adverso es
colitis por Clostridium difficile.
 256

5. Atovaquona: Se administra como terapia alternativa en casos leves de NPC.

Aprobada en 1992. La dosis recomendada en adultos es 750 mg VO cada 12
horas durante 21 días. Es menos efectiva que TMX-SMX y que pentamidina, pero
mejor tolerada. Sus principales efectos adversos son fiebre, erupción, trastornos
gastrointestinales y anormalidades en pruebas de función hepáticas. Es un
compuesto altamente lipofílico con pobre biodisponibilidad, la droga debe ser
administrada con los alimentos. En pacientes que toman terapia antiretroviral,
puede incrementar los niveles de zidovudina.

6. Trimetrexato: Se utiliza como terapia alternativa en casos en casos moderados

a severos para pacientes que no toleran TMX-SMX o pentamidina. Debe ser
administrado con ácido folínico (leucovorin®), para disminuir la supresión de la
médula ósea. La droga es un análogo lipofílico del metrotexato que inhibe la
dehidrofolato reductasa, inhibiendo el crecimiento del organismo. La dosis en
adultos es 45 mg/m2 EV en infusión por 60 a 90 minutos una vez al día durante
21 días. Debe además administrarse ácido folínico 20 mg/m 2 VO ó EV una vez al
día por 24 días (debe continuarse 3 días después del trimetrexato). Las dosis en
niños no están establecidas. Además de la mielosupresión puede inducir erupción
y anormalidades en la función hepática.

7. Corticoesteriodes: Su administración ha sido controversial. La infección por P.

carinni origina una respuesta inflamatoria severa en los pulmones que con mucha
frecuencia empeora cuando se inicia el tratamiento. La terapia esteroidea puede
disminuir esta respuesta inflamatoria y reducir el deterioro de la oxigenación.
Algunos estudios han sugerido que su uso puede conllevar a mayor
inmunosupresión e inducir la aparición de otras infecciones oportunistas. Su uso
solo ha sido beneficioso en pacientes con VIH. Su utilización en otros individuos
inmunocomprometidos con NPC severa e hipoxemia permanece controversial.

La droga recomendada es Prednisona. Se administra en casos moderados a

severos infectados con VIH quienes tienen una PaO2 menor de 70 mm Hg o un
gradiente alvéolo – arterial de oxígeno mayor de 35 mm Hg. Debe ser
administrada al inicio de la terapia para P. carinii. La dosis en adultos y niños
mayores de 12 años es 40 mg VO dos veces al día durante 5 días, luego 40 mg
una vez al día durante 5 días y luego 20 mg una vez al día durante 11 días. Si es
necesario utilizar la vía EV, se recomienda Metilprednisolona, al 75% de la
dosis establecida.
 257

Cuidados en el paciente hospitalizado: Inicialmente los pacientes son admitidos a

un piso médico o a la Unidad de Cuidados Intensivos, dependiendo de la severidad de
presentación. En pacientes con hipoxia se debe administrar oxígeno suplementario. No es
necesario aislamiento respiratorio para pacientes con diagnóstico confirmado.

VIII. PREVENCION:

Es necesario llevar un seguimiento del paciente hasta la resolución de la enfermedad

e instituir medicación profiláctica.

La medicación profiláctica para NPC ha tenido un impacto dramático en la morbilidad

y mortalidad en pacientes con VIH. Así, antes de 1988, la forma más común de presentación
de la infección por VIH era PNC. Desde ese tiempo, se han hecho más comunes síndromes
tales como enfermedad por Complejo Mycobacterium avium, candidiasis esofágica,
citomegalovirus

 Profilaxis Primaria para NPC consiste es el uso de medicación, para todos los adultos
y adolescentes, para prevenir un primer episodio de PNC.
 Profilaxis secundaria está indicada para todos los adultos y adolescentes quienes se
han recuperado de un episodio de neumocistosis

Indicaciones para profilaxis en pacientes con VIH:

 Pacientes con contaje de linfocitos CD4 menor de 200. Recientes estudios indican
que la profilaxis puede de hecho ser descontinuada si los pacientes han mantenido
contaje de CD4 menor de 200 por al menos 12 semanas recibiendo terapia
antirretroviral altamente activa.
 Fiebre inexplicable por más de 2 semanas, independientemente del contaje de CD4.
 Historia de candidaiasis orofaríngea, independientemente del contaje de CD4.
 Un episodio previo de NPC, independientemente del contaje de CD4

En pacientes inmunocomprometidos no infectados por VIH, las indicaciones para

profilaxis no están bien definidas. Generalmente cualquier paciente con un desorden
inmunológico de base, como neoplasia, trasplante reciente, vasculitis, que reciben
 258

diariamente terapia con corticoesteroides sistémicos (al menos 20 mg diarios durante 1

mes), debiera recibir profilaxis.

Los medicamentos más comunes para la profilaxis primaria y secundaria son TMX-
SMX, dapsona y pentamidina. TMP-SMX es actualmente el medicamento recomendado,
particularmente en pacientes con bajos contajes de linfocitos CD4. Dapsona es considerada
la siguiente alternativa, frecuentemente combinada con pirimetamina para obtener profilaxis
concurrente con toxoplasmosis. Debido a su costo e inconveniencia, pentamidina
aerosolizada se reserva generalmente para pacientes incapaces de tolerar otras terapias.

 Trimetoprim-sulfametoxazol: la dosis es 1 tableta de doble potencia (160/800

mg) diariamente o 1 tableta de doble potencia tres veces por semana. Es el
régimen más efectivo tanto para la profilaxis primaria como para la secundaria. El
principal problema con TMP-SMX es que hasta el 40% de los pacientes infectados
con VIH experimentan reacciones adversas que requieren descontinuación de la
droga.
 Dapsona: es una alternativa cuando TMP-SMX no es tolerado. La dosis es 50 mg
VO diarios, con pirimetamina 50 mg semanalmente y ácido folínico (leucovorin®)
25 mg semanalmente.
 Pentamidina: se utiliza en pacientes intolerantes a regímenes anteriores. A dosis
de 300 mg en 6 ml de solución salina cada 4 semanas, administrada a través de
un nebulizador Respigrad II. Pentaminida aerosolizada es más costosa y menos
efectiva que las otras terapias. No debe ser utilizada en pacientes con contaje de
CD4 menor de 100; requiere cuartos de presión negativa con adecuada
ventilación; puede incrementar la frecuencia de presentaciones clínicas atípicas,
neumotórax o diseminación extrapulmonar de la infección. Se ha demostrado que
su uso puede disminuir la sensibilidad diagnóstica del esputo inducido/LBA. A
pesar de estas limitaciones, pentamidina nebulizada es mejor tolerada que las
otras medicaciones. Los efectos adversos son tos y broncoespasmo, el cual puede
ser controlado con agonistas beta.
 Atovacuona: ha sido recientemente aprobada, como una alternativa en pacientes
que no toleran TMP-SMX o dapsona, a dosis de 1500 mg diarios VO.

La profilaxis en pacientes inmunocomprometidos no infectados por VIH es más difícil

de establecer debido a que las características epidemiológicas de la infección no son bien
conocidas en estos pacientes. La profilaxis primaria está indicada en las siguientes
condiciones: transplante de órganos, malignidades linforreticulares (particularmente
 259

leucemia linfoblástica aguda), tumores sólidos (principalmente tumores de cerebro) y

desórdenes de inmunodeficiencia primaria. Profilaxis secundaria está indicada para todos los
pacientes que se han recuperado de un episodio de neumocistosis. Solo el TMP-SMX ha sido
estudiado como droga profiláctica en pacientes inmunocomprometidos no infectados por
VIH.

La NPC en niños:

La NPC es infección diagnóstica de SIDA en un alto porcentaje de niños, sobre todo

en el primer año de vida. Los niños menores de 1 año con CD4+ por debajo de 1500//ml
tienen un 90% de riesgo de padecerla.

Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento no difieren de los del

adulto. Para la prevención deben seguirse las siguientes recomendaciones:

 Se aconseja la profilaxis primaria en todos los niños menores de 1 año hijos de

madre VIH positivos.
 La profilaxis debería comenzar a las 4-6 semanas de vida y suspenderse en caso de
que posteriormente no resulten estar infectados.
 Los niños infectados y aquellos cuyo estado de infección por VIH se desconozca
deberán seguir recibiendo tratamiento profiláctico durante el primer año de vida.
 En los mayores de esta edad se considerará continuar con la profilaxis atendiendo al
recuento de linfocitos CD4+ según la edad: de 1 a 5 años, cuando el recuento sea <
500 células/ml o el porcentaje < 15%; en niños de 6 a 12 años, cuando el recuento
sea inferior a 200 células/ml o el porcentaje < 15%.
 No se ha estudiado la seguridad de interrumpir la profilaxis en niños infectados con el
VIH y sometidos a tratamiento antirretroviral.
 Los niños con un historial que incluya episodios de NPC deberán ser tratados de por
vida con quimioprofilaxis para evitar casos de recurrencia.
 TMP-SMX es la droga de elección, drogas alternativas incluyen pentamidina
aerosolizada (en niños de más de 5 años de edad), dapsona.

NCP en el embarazo:

Como ya se ha dicho, la quimioprofilaxis anti-NPC debe administrarse a las mujeres

embarazadas al igual que al resto de adultos y adolescentes. En este caso, el agente
profiláctico recomendado sigue siendo TMP-SMX, con dapsona como alternativa. Debido a la
posibilidad teórica de una posible teratogenicidad asociada a la exposición a los fármacos
 260

durante el primer trimestre de gestación, durante dicho período puede considerarse la

alternativa de pentamidina en aerosol debido a que dicho agente no se absorbe
sistémicamente por lo que el feto en desarrollo no sufre exposición al fármaco.

IX. COMPLICACIONES:

 Hipoxemia y falla respiratoria. Debido a un proceso fisiopatológico similar al

observado en el síndrome de distress respiratorio del adulto. Estos pacientes pueden
requerir intubación y tienen mal pronóstico.
 Neumotórax. Debido a la inflamación y necrosis tisular, se pueden formar quistes y
subsecuentemente romperse, conllevando a un neumotórax espontáneo. Si es lo
suficientemente grande, requiere la introducción de tubo toráxico.
 Enfermedad extrapulmonar. Puede ocurrir diseminación hematógena del organismo
en aproximadamente 1% de los pacientes. Se ha descrito neumocistosis
extrapulmonar en médula ósea, bazo, hígado, ganglios linfáticos, intestino delgado y
ojos.

X. PRONOSTICO:

Ha cambiado dramáticamente desde el advenimiento de nuevas drogas para el

tratamiento y profilaxis. Antes de 1985, el paciente con NPC tenía un porcentaje de
sobrevida de 50%. Más recientemente, esto se ha incrementado a 86-94% en pacientes con
enfermedad leve a moderada y a 40-50% en pacientes que requieren soporte ventilatorio. El
nivel de oxigenación es el mejor indicador pronóstico de sobrevida.

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