CAPITULO 6

MICETOMAS

Dra. Zulibeth Rodríguez

Esquema

I. Introducción
II. Agente Etiológico
III. Epidemiología:
 Incidencia y distribución geográfica
 Edad VI. Diagnóstico:
 Sexo  Manifestaciones clínicas
 Ocupación  Métodos diagnostico:
 Localización - Examen directo
 Micetomas en animales - Cultivo
 Factores predisponentes - Examen histopatologico
- Serología
IV. Patogenia y patología - Imágenes
V. Inmunología
 Inmunidad humoral VII. Diagnostico diferencial
VIII. Prevención y tratamiento
 Inmunidad celular
IX. resumen
I. INTRODUCCIÓN

Los micetomas son micosis profundas tendencialmente localizadas, producidas por

hongos v bacterias aeróbicas (actinomicetos) que forman granee en los tejidos infectados, con
frecuente invasión a estructuras subyacentes, en especial fascia muscular y hueso.

Desde la antigüedad, entre la gente del subcontinente de las Indias se conoce un

trastorno del pie, que produce tumoración, fistulización y expulsión de granos; se le conocía
con el nombre de "Padavalmika" (pie hormiguero) y se diferenciaba del pie de elefante
(Filanasis) y otras enfermedades.

En 1842, el Dr. John Gilí, en un informe del dispensario de la provincia de

Madura, en la India, lo describió y reportó el primer caso como entidad médica "Pie de
Madura" Desde ese entonces se queda para la posteridad pie de Madura y sus derivados
ortográficos: Maduromicosis para la enfermedad, Madurella e Indiella para géneros
micóticos y Acinomadura madurae corno agente etiológico específico.

El termino "Micetoma" para designar a los Rumores producidos por hongos se debe a
Vandike Cárter en 1860. En 1905 Langeron aplicó el término a los casos en los que
participaban Actimomyces y Nocardias como especies, y hongos filamentosos.

Las descripciones de la enfermedad en América datan desde 1890, se le conocía como

la enfermedad con grano negro y grano blanco, pero la enfermedad con grano blanco parece
haber sido más común.

En 1913 Pinoy sugirió la división de la enfermedad en dos categorías aparte, y fue

definida de nuevo por Chalmers y Archibald en 1916 y Lavalle en 1962. Ellos usaron los
términos "Actinomicosís" y "Maduromicosis" para diferenciar los dos grupos de agentes
causales.

En la actualidad las dos categorías son: "Micetoma Actinomicótico" (Actinomicetoma)

cuando el agente es un actinomiceto y "Micetoma Eumicótico" (Eumicetoma) cuando
participan hongos verdaderos.
En Venezuela el primer caso clínico reportado fue un Actinomicetoma, en el año 1927, por el
Dr. Cuencas.

II. DEFINICIÓN

Es un síndrome clínico que consiste en lesiones inflamatorias deformantes, no

dolorosas, localizadas, y fístulas con expulsión de granos que afectan tejido cutáneo,
subcutáneo, aponeurosis y hueso. Esta concepción de síndrome gana en la actualidad más
seguidores; sin embargo la mayoría de los micólogos circunscriben el término "Micetoma" a
los casos originados por agentes de origen exógeno, con lo cual se elimina del cuadro a las
Actinomicosis. porque aunque tienen tumoraciones y granos, estas son producidas por
actinomicetos endógenos, anaerobios, que habitan en ias cavidades naturales (boua,
especialmente) y aprovechan circunstancias apropiadas que les brinda el huésped para
transformarse en patógenos, y generan así una infección autógena; por lo que en el II
Simposio Internacional de Micetomas, (Taxco, México, 1987) se adoptó la siguiente definición:

”Enfermedad producida por hongos y actinomicetos aerobios, de origen exógeno,

que afectan piel y tejidos subyacentes (inclusive hueso) originando deformación
anatómica local o regional con nódulos abscesos, fístulas y formación de "granos".

Basándonos en esta definición los micetomas se caracterizan por una tríada de signos
principales:

1.- Tumoración: aumento de volumen y deformidad de la parte afectada.

2.- Fistulización: Sanos al drenaje de material serohematico o piohemático que

pueden exteriorizarse a piel.

3.- Producción de granos o granulos: Los granos no son más que colonias
compactadas de los agentes causales, ya sean micelios en el caso de hongos
verdaderos (eumicetomas) , o filamentos delgados de actinomicetos
(actinomiceiorna) , razón por la cual los granos varían de tamaño ,color, forma y
consistencia .

III. ETIOLOGÍA Y ECOLOGÍA

Los micetomas son producidos por un grupo diverso de bacterias y hongos.

Actualmente se citan alrededor de 33 especies de agentes causales: 23 especies de hongos
verdaderos (Eumicetos) y 10 especies de actinomicetos.
Generalmente el 60% de los micetomas son causados por actinomicetos y 40% por eumicetos,
sin embargo hay una marcada variación de los agentes eíiológicos en las diferentes partes del
mundo.

Los micetomas se clasifican en dos grandes grupos según el agente causal:

1.- Actinomicetomas: Géneros causales:

Nocardia.
Actlnomadura
Streptomyces
2.-Eumicetomas:
Ascomicetos
Deuteromicetos

Los actinomicetomas son producidos por microorganismos del orden de los

Actinomicetales. géneros: Nocardia, Actinomadura Streptomyces. todos bacterias, se
caracterizan por la producción de estructuras filamentosas delgadas, ramificadas, Gran
positivas (algunos son parcialmente ácido-alcohol resistente) y son aerobios.

La identificación de las especies de actinomicetos es complicada y se realiza por la

composición de la pared celular de estos, por la morfología de sus colonias y filamentos y por
último por reacciones fisiológicas, requiriéndose de 30 a 40 pruebas diferentes para alcanzar
una clasificación definitiva.
 Los eumicetomas tienen etiología aún más variada, se encuentran Ascomicetos:
hongos con fase sexuada (ascosporos) y Deuteromicetos: hongos sin fase sexuada conocida.

Entre los Ascomicetos están: Pseuaaallescheria boydii.

Lepthospheria senegal
Neotestudina rosatil.

Los deuteromicetos son: Madurella grísea.

Madurella mycetomatis.
Pyrenochaeta romerol.
Pyrenochaeta mackinnonii.
Pseudochaeícsphaeronema larense.

Todos son mohos que poseen hifas septadas, hialinas o de pigmentación

oscura y su clasificación se basa en técnicas micológicas estándar para poder observar la
morfología de la colonia y la morfología microscópica.

Todos estos agentes etiológicos son saprofitos del suelo o patógenos de plantas que
residen en detritus vegetales, espinas, entre otros y penetran en la dermis mediante abrasión
e implantación.

Otra característica común para los agentes causales es que se presentan bajo la forma
de granos en ¡os productos patológicos, los cuales son de color, forma, y tamaño variable de
acuerdo con el agente en cuestión, como lo podemos observar en el cuadro 1.

El color de los granos es otro carácter que se ha utilizado para clasificar los micetomas
en:

 Micetomas de granos oscuros o negros: La mayoría de los

eumicetomas de nuestro país pertenece a este grupo, entre ellos:

 Madurella grisea.
 Madureiia mycetomatis.
 Pyrenochaeta romeroi.

 Micetomas de granos blanco-amarillento o claros: Estos

corresponden primordialmente a actinomicetos, con excepción de
algunos eumicetos como Pseudallescheria boydii por lo que
encontramos entre estos a:

 Nocardia brasiliensis
 Streptomyces (actinomadura) madurae.
 Streptomyces somaliensis.

 Micetomas de granos rojos: Sólo producido por un acíinomiceío:

  Streptomyces (actinomadura) pelletieri.

En nuestro país los Actinomicetos más frecuentemente involucrados en orden de

frecuencia son: Streptomyces (actinomadura) madurae, Nocardia brasiliensis, Streptomyces
somaliensis, Nocardia asteroides.

Los Eumicetos reportados más frecuentemente son: Madurella grisea, Madurella

mycetomatis. Pyrenochaeta romeroi, Pseudochaeiopnaeronema larense.

IV. EPIDEMIOLOGÍA

1.- Incidencia y distribución geográfica.

La mayoría de los agentes causales de Micetoma han sido reportados en todo el

mundo; lo cual quedó evidenciado en el Simposio internacional de Micetomas (Barquisimeto,
1978), donde se presentaron casos de la mayor parte de los países de! Continente Americano
(incluyendo a USA y Argentina) de casi todos los países de Europa (incluyendo s Rusia), y
por supuesto de Afnca y Asía, hechos estos que hacen necesario modificar el concepto de
"Enfermedad localizada en las regiones tropical y subtropical", debido a que si bien es cierto
que e! mayor número de los casos se reporta entre el Trópico de Cáncer y el Trópico de
Capricornio, entre las latitudes 15° Sur y 30° Norte también es cierto que pueden presentarse
en zonas no tropicales por lo que la consideraremos entonces como una enfermedad
cosmopolita, más frecuente en países de climatología tropical.

Fig.1

Mahgoub dice que las posibilidades de conocer la incidencia y distribución geográfica

están en relación directa a los conocimientos é interés que tengan los médicos para
diagnosticar y enfrentar el problema y ~';n más, para comunicar sus hallazgos.
 México, Venezuela, Sudán. India. Pakistán, Seneqal y Somalia son los países con más
alta incidencia de la enfermedad a nivel mundial.

De acuerdo a la distribución geográfica existen zonas donde predominan algunos

agentes y faltan otros. Por ejemplo en los países africanos los más comunes agentes aislados
son: Madurella mycetomatis, Streptomyces somaliensis y Streptomyces (Actinomadura )
pelletieri. En México con similares condiciones climáticas que los países africanos, los
micetomas son causados por actinomicetos en un 98%, (Nocardia brasiliensis representa un
86% y un segundo lugar por Streptomyces madurae) y sólo un 2% por eumiceios. En
Venezuela los agentes causales más frecuentemente aislados son: Streptomyces madurae y
Madurella grísea, mientras que en EEUU el agente principal es Pseudallescheria boydii.

Esta diversa distribución de agentes en las zonas endémicas, comprueba que el factor
ambiental más importante que. influye en la presencia de los microorganismos patógenos es
la Precipitación Pluvial, así vemos que la mayor parte de los casos ocurren en áreas con bajo
nivel de precipitación anual de 50 a 1000 mm3/año las cuales corresponden a zonas xerófilas
o bosques espinosos (200-500 mm3/año) con una altitud de O a 400 metros dei nivel del mar
y a bosques muy secos con pluviometría hasta 1000mrn3/año y altitudes de O hasta 2300
metros del nivel del mar. La mayoría de !os casos de actinomicetomas en el país proviene de
estas zonas, a excepción de los casos de Nocardia que también se puede reportarse de áreas
que están entre 1000 y 2000 mm3 de precipitación anual, que se corresponden con las zonas
de bosques secos con altitudes de hasta 3000 metros sobre el nivel de! mar , por lo que las
Nocardias se pueden conseguir en todos los tipos de bosque entre los Eumicetos, la
Madurella grísea parece estar restringida a las zonas xerófilas y bosques muy secos.

Fig. 2 Fig.3
 Es importante destacar que la vegetación de las zonas xerófilas está formada por
Acacia tortuosa (cují negro), Acacia flexuosa (cují), Cerus sp (cardón) y Amarantus espinosus
(pira, pira) entre otros, todos vegetación espinosa que facilita la entrada del agente causal a
través de traumatismos o heridas punzos-penetrantes.

En regiones sumamente endémicas existen razones para cree que factores como la
exposición continua al medio ambiento nutrición e higiene inadecuadas, y la salud en
general, pueden desempeñar algún pape; en la determinación de la frecuencia de la
enfermedad.

En Venezuela, los Micetomas ocupan el tercer lugar en la incidencia de Micosis

Profundas tendencialmente localizadas con tendencia a disminuir. Desde 1901 a 1994 se
habían reportados 160 casos: 120 casos de actinomicetomas y 40 casos de eurnicetornas; y
desde 1995 a! 2000 scio se reportaron 14 casos. La mayor parte de los casos proviene de la
región centro -occidental del país, representada por los estados Lara, Falcón y Zulia, estados
con gran densidad poblacional y en donde operan laboratorios de Micologia.

El Micetoma como enfermedad no es un problema de salud pública, pero si se ha

constituido en un problema de tipo social, y esto debido a: 1) la ignorancia, 2) a los escasos
recursos económicos de la clase social a la que afecta,3) a !a falta cié atención médica
adecuada, 4) al nechu de ssr una enfermedad poco ¿olorosa y 5) a la falta de información
entre la clase médica, de estudiantes de medicina, enfermeras, personal auxiliar, y
paramédico sobre enfermedades producidas en nuestro medio por hongos y bacterias, que
hacen que la enfermedad se diagnostique tardíamente, con disminución de las posibilidades
de éxito terapéutico, lo que conlleva a limitación funcional del miembro afectado y por
consiguiente limitación laboral y en su medio social..

2. Edad.
La enfermedad puede afectar cualquier grupo etario, pero es más frecuentemente
reportada en adultos jóvenes, de 20 años

3. Sexo.
El masculino es el más afectado en todas las estadísticas a nivel mundial. En
Venezuela se describe una relación de 5:1, a pesar que en nuestro medio la mujer realiza con
frecuencia Sabores agrícolas y acude a! hospital tanto o más que el hombre.

4. Ocupación.
El grupo social más atacado son los trabajadores del campo, no solamente debido a
estar más en contacto con el habitat de estos agentes, sino a la mala o nula protección para
realizar su trabajo (generalmente mal calzados).Sin embargo también se ha reportado la
enfermedad en trabajadores de la ciudad con diferentes ocupaciones, pero con antecedentes
de trauma punzó-penetrante.
 Fig. 4

5. Localización.
Predominante en miembros inferiores, Borelli piensa que por diversas razones el pie
puede seleccionar y recoger los microorganismos patógenos existentes en e! suelo; y los
miembros inferiores están más propensos a! trauma durante las faenas del campo. Negroni
menciona 78% de localización en pies, le sigue en orden de frecuencia, tronco, miembros
superiores v cabeza. La localización en tronco conlleva el riesgo de invasión a los pulmones
(frecuente en casos de Nocardiosis. sobre todo en México).

Otros sitios reportados incluyen los siguientes: glúteos, párpados, glándulas

lagrimales, senos paranasales, mandíbula, cuero cabelludo, cuello perineo y testículos.

6. Micetomas en animales.
Los micetomas no se limitan a producir enfermedad en humanos, pueden producir la
enfermedad en animales, y se describen pocos casos en perros y caballos por Curvalaria
geniculata y en las patas de las cabras por Streptomyces madurae en eludan. Sin embargo la
reproducción de la enfermedad por inoculación a animales de laboratorios presenta ciertas
dificultades.

7. Factores predisponentes.
Se incluyen los siguientes:
 Historia de trauma.
 Pies descalzos.
 Trabajador del campo.
 Pobre higiene personal.
 Mal nutrición.
 Heridas e infecciones múltiples.

V. PATOGENIA Y PATOLOGÍA.

La enfermedad se inicia con la introducción de los agentes causales (bacterias y

hongos) por traumatismos o heridas en piel con espinas, astillas, arbusto u otros objetos. No
debemos olvidar que en las espinas probablemente vivan saprofíticamente los agentes de los
micetomas, combinándose de esta manera en las áreas endémicas de nuestro país dos factores
ideales: vegetación espinosa y campesinos mal calzados.

Mahgoub piensa que es necesario, como pre-requisito indispensable para e! desarrollo

del micetoma, que haya un buen número de infecciones previas y repetidas, las cuales
determinarán una cierta forma de sensibilización en el paciente.

Una vez introducido subcutáneamente, los agentes comienzan a crecer en los tejidos,
induciendo una respuesta inflamatoria supurativa, la cual es predominantemente
neutrofilica. y esta puede acompañarse de una reacción granulomatosa con proporción
variable de células epiteliodes, células plasmáticas, linfocitos y células gigantes
rnullinudeadas entremezcladas con áreas de fibrosis. Dentro de estos focos supurativos, los
microorganismos aparecen compactados en granos o gránulos de hasta 5mm de diámetro,
cuyas características pueden permitir diferenciar al agente causal. Estos granos están
usualmente rodeados de un material amorfo, homogéneo, hialino y con aspecto eosinofilico
producido por el hospedero (Fenómeno de Splendore-Hoeppli).

La intensidad de la reacción huésped-parásito resulta en necrosis local, abscesos

múltiples, osteítis v osteomielitis, v en formación de fístulas o senos de drenaje que se
interconectan y drenan en la superficie de la piel.

Los Eumicetomas tienden a ser procesos mejor localizados que los actinomicetomas.

La extensión regional con destrucción hacia tejidos más profundos sigue las fascias. Si
ocurre invasión arterial se facilita el acceso a tejido óseo. Los tendones y los nervios son muy
respetados y resistentes a la infección. Algunas lesiones cicatrizan, pero otras nuevas hacen
su aparición, por lo que siempre existen focos de actividad. La cicatrización ocurre por
fibrosis lo cual confiere al tejido la apariencia de un tumor sólido, hecho muy característico da
los micetomas. La evolución de !a enfermedad es lenta en pin os: sin tendencia a la curación
espontánea.

V. INMUNOLOGÍA

Los dos componentes del sistema inmune (humoral y mediado por células) son
influenciados por los agentes causales del rnicetoma.

- Inmunidad humoral

La sangre de pacientes con Micetomas contiene anticuerpos para los extractos

antigénicos de los agentes infeccioso, por lo que el componente humoral se viene utilizando
en la búsqueda de métodos diagnósticos cronológicos rápidos, para ello se han usado la
inmunodifusión, (la cual según Magoub, permite diferenciar los actinomicetomas de los
eumicetomas con alta certeza), inmuno y contrainmunoelectroforesis, fijación de
complemento Western blot, y ELISA.

Estas tres últimas pruebas muestran una correlación entre la clínica y los títulos de
anticuerpos: cuando los nacientes tienen la enfermedad activa los títulos de anticuerpos son
altes y cuando estos mejoran, los títulos caen. Sin embarao su uso ha sido de poco beneficio
hoy día, debido en primer lugar a las recuentes reacciones cruzadas entre ¡as diferentes
especies de hongos y entre los diferentes actinomicetos. así como también con otras bacterias,
tales corno M. tuberculosis y M. leprae ( no se reportan reacciones cruzadas entre agentes
fungicos y actinomicetos) y en segundo lugar porque estas pruebas requieren de laboratorios
especializados debido al amplio rango de antígenos potenciales, con poca disponibilidad de
fuentes comerciales.

La inmunidad humoral pareciera no ejercer un papel protector frente a ¡os agentes

productores del micetoma Mahgoub reporta un aumento significativo de IgA e IgM,
en comparación con los controles, tal como corresponde a la cronicidad del proceso, pero con
niveles bajos de IgG, para lo cual no tiene ninguna explicación: Y se han recortado casos en
donde un mismo paciente ha desarrollado otro micetoma contralateral producido por
diferente agente causal, así como también se han descrito la coexistencia con otra micosis
profunda.

- Inmunidad celular

Se han acumulado evidencias que sugieren que los sujetos infectados tienen defectos
en la inmunidad celular. Se han realizado estudios en Sudán con diversos antígenos
(especialmente, N asteroides) explorando la hipersensibilidad retardada (inmunidad mediada
por células) a través de la prueba de la tuberculina, sensibilización con dinitrociorobenceno
(DNCB), y prueba de transformación linfocitaria con fitohemaglutina (PHA) y se encontró
una negatividad del 78% a la prueba de la tuberculina es decir solo un 22% de los pacientes
con micetomas respondieron a la prueba de la tuberculina, y un 86% al DNCB con una falla
del 76% al test de transformación linfocitaria con PHA. Los pacientes que tienen test de
tuberculina positiva responden mejor al tratamiento médico que aquellos que no cumplen
este requisito.

Estudios en ratones comprobaron que los ratones deficientes en linfocitos T son más
susceptibles a Nocardia que los ratones normales, y en ratones atímicos, ha sido posible
desarrollar granos e hifas activas de M mycetomatis, tres semanas después de la inoculación.

Algunos consideran que es indispensable la existencia previa de una hipersensibilidad

retardada defectuosa, para que se pueda desarrollar micetoma, lo cierto es que al final
siempre va a encontrarse una alteración de la inmunidad mediada por células, y que las
condiciones ambientales, la nutrición deficiente, las infecciones diversas y la falta de
protección de ¡a persona (falta de vestimenta apropiada, guantes, botas, etc.) forman el
conjunto que condicionan o favorecen la instalación o desarrollo de la enfermedad. Esto
explicaría la diferencia de respuesta inmunológica entre los habitantes de las zonas
endémicas y aún en los miembros de una misma familia, para que algunos, muy pocos,
sufran la enfermedad

VI. DIAGNÓSTICO

1.- Manifestaciones Clínicas

No es fácil establecer, la duración del período de incubación lo más seguro es que este
sea largo. La lesión inicial generalmente aparece meses después del incidente traumatice, y
frecuentemente el paciente desconoce el antecedente traumático. Pueden transcurrir 10 o más
años entre la afección inicial y la consulta al médico.

La lesión Primaria puede ser una pupila o nódulo pequeño firme doloroso
(minimicetoma) que incrementa progresivamente de tamaño tendiendo a invadir pianos más
profundos de tejido conectivo, ligamentos hueso
 Las tumoraciones se reblandecen y dan lugar a la formación de un absceso que
fistuliza y abre a la piel, eliminando una pequeña cantidad de líquido serohemático o
hemopurulento, con los agentes etiológicos en forma de granos.

La evolución subsiguiente del Actinomicetoma o Eumicetoma puede diferir:

Los actinomicetomas tienen un crecimiento relativamente más rápido de las lesiones,

y el ataque óseo es más precoz y más extenso que en los Eumicetomas. La deformación
anatómica de la región afectada no ofrece límites precisos, pareciera más infiltración que
endurecimiento. Las fístulas aparecen precozmente. Es notoria la reacción inflamatoria y el
aspecto vegetante que ofrecen con frecuencia, especialmente las del género Nocardia las
cuales pueden arenar abundantes pus y granos muy pequeños que pueden pasar
inadvertidos a simple vista.

Fig. 5 Fig. 6
 Figura 7. Actinomicetoma de 5 años de evolución que afecta
pierna y muslo. Se observan deformidad, nódulos y fístulas
que drenan pus con granos.

En los Eumicetomas, el crecimiento es muy lento, h reacción inflamatoria es escasa o

mínima, y el ataque a los tejidos vecinos (superficiales y profundos) se hace después de
mucho tiempo. La zona afectada es generalmente dura y fibrosa. Algo que llama mucho la
atención es la ausencia de! dolor, los pacientes se pueden quejar de sensación de peso en la
extremidad pero no de dolor, ya que los nervios no son invadidos.

Aunque algunos pacientes puedan verse enflaquecido y anémico, esto es causado usualmente
por otros procesos, tales como mal nutrición.

Los ganglios linfáticos están poco afectados. Sin embargo algunos autores describen
lesiones en ganglios regionales, los cuales pueden volverse palpables y se han encontrado
granos en su examen histopatológico, por lo que considera que es muy importante el examen
de los ganglios cuando se va instituir una terapéutica quirúrgica en el micetoma.

La enfermedad puede acarrear marcada dificultad para la marcha limitaron funcional

del miembro afectado y por último amputación de! mismo lo que conlleva a una incapacidad
para el trabajo.

El estado general esta preservado, disturbios sistémicos pueden ocurrir pero no

relacionarse con el micetoma. Sino con otras enfermedades concurrentes. La infección puede
ser fatal en algunos casos, tales como micetomas torácicos que pueden penetrar a la pleura y
a los pulmones o micetomas craneales, que pueden penetrar y originar hipertensión
endocraneana por formación de granulomas epidurales. Estas entidades pueden ser
particularmente difíciles de tratar por lo que tiene un curse tatal generalmente.

Algunos agentes etiológicos de micetomas como Pseudallescheria boydii, junto con

otros, pueden participar en Meningitis, otitis, infección ocular, cistitis, septicemia y otros
cuadro de enfermedad que no están dentro de la definición clínica de micetoma, (sobre todo
en pacientes inmunosuprimidos).

2.- Métodos diagnósticos.

En todo caso con impresión diagnóstica de Micetomas, es imprescindible practicar

diversos procedimientos, como son: recolección y siembra de los granos para identificar la
especie productora del cuadro, biopsia profunda de las fístulas, estudios radiológicos de ¡a
región y estudio general del paciente para conocer su comportamiento y resistencia al
parásito. En todo esto es fundamental la existencia y funcionamiento de un acoplado equipo
de trabajo donde participen: el clínico, el radiólogo, el histopatólogo, el micólogo, etc.
Mientras más precoz sea el diagnóstico, menos posibilidad nabra de que se produzcan daños
en órganos vitales.

2.1.-Aislamiento en el Laboratorio:
• Examen directo:
El pus o el exudado obtenido de las fístulas deben ser examinado macro y
microscópicamente, en búsqueda de gránulos, los cuales son indicadores primarios para
e¡ diagnóstico. La observación del tamaño (0,5-5mm), forma, color y la consistencia de los
granos, (combinado con el conocimiento de los agentes etiológicos frecuentes de rnicetoma en
esa área geográfica) puede llevar al investigador con experiencia a -a identificación del agente
causal, sin embargo el agente debe ser aislado para su identificación definitiva.

Para el examen directo, los granos pueden ser colocados en una lámina con una gota
de hidróxido de potasio (KOH) al 10%, cubriéndolo con una laminilla y observando al
microscopio. El tamaño del filamento, la septación, hallazgos morfológicos y la formación de
pigmento en la pared del filamento puede permitir diferenciar entre Actinomicetoma y
Eumicetoma:

Los granos Actinomicóticos son granos claros, a excepción de Streptomyces pelletieri

que son granos rojos bilobulados. Microscópicamente, tienen una parte central formada por
filamentos, con diámetros de 0,5 a 1 miera, (por lo que algunos autores los denominan,
granos "microsifonados") así como elementos en formas de cocos o bacilos. Si son teñidos
con Gram, se aprecia que los granos actinomicóticos tienen filamentos delgados Gram
positivos en una matriz de cemento Gram negativo .En la periferia de estos granos pueden
observarse prolongaciones llamadas "clavas".

Los granos Eumicóticos tienen diferentes colores claros para los Cephalosporium y
Allescheria, y negros para los Madurella. Microscópicamente están formados por hifas
gruesas de 2 a 6 mieras de diámetro (granos "macrosifonados”), septadas y clamidosporas.

El lactofenol azul revela las hifas de Eumicetos.

 Figura 8. a) Grano de N. brasiliensis. Se observa la forma arriñonada y
el color amarillento; b) Periferia de un grano de A. madurae con los
flecos característicos del agente; c) Grano de Madurella. grisea (200X),
de color oscuro y gran tamaño comparado con el grano de Nocardia; d)
Grano de M. grisea (400 X) en el que se aprecian los filamentos
micóticos que lo constituyen.

 Cultivo:
El examen directo no siempre permite identificar con precisión el agente
etiológico y, por ello los cultivos son indispensables.
Todos los agentes productores de micetomas crecen bien a temperatura ambiente.
Cuando el examen directo revela evidencia de Eumicetoma granos adicionales pueden ser
lavados con solución salina conteniendo un antibiótico y sembrados en cápsulas duplicadas
conteniendo Agar Sabouraud con antibióticos (gentamicina, streptomicina o cloramfenicol)
sin Cicloheximida (puede afectar el crecimiento de algunos mohos saprofitos). La incubación
debe ser de 25-37 °C. Cuando el material de biopsia este disponible, debe ser utilizado para el
cultivo para evitar tejidos superficiales contaminados Las cápsulas deben ser dejadas por lo
menos 6-8 semanas.

Si hay evidencia de Actinomicétos, el medio de cultivo no debe de

tener antibióticos, y se usan medios más ricos como Agar infusión cerebro
corazón, medio de Lowestein o el Agar Sabouraud modificado 0,5% de
extracto de levadura.

Muchas veces es necesario recurrir a pruebas fisiológicas para lograr identificación

necesaria.
 Figura 9. Colonias de Nocardia sembradas en medio de agar dextrosa
Sabouraud. N. asteroides (Izquierda) con el color anaranjado que las
caracteriza; N. brasiliensis (derecha), de color blanquecino con áreas
anaranjadas.

• Examen histopatológico:
Este es un excelente método diagnostico, se recomiendan coloraciones con
hematoxilina y eosina y Gomori á fin de demostrar los granos en medio de alteraciones
titulares que por si solas no permiten un diagnóstico preciso. La biopsia debe tomar una
muestra profunda que incluya un trayecto fistuloso para detectar los granulos, cuyo color y
elementos constitutivos pueden determinarse con, precisión. La distinción entre granos
actinomicoticos y eumicoticos es muy importante ya que el tratamiento difiere
sustancialmente en ambos casos. Generalmente los granos llaman la atención del observador
por estar roseados por la reacción inflamatoria. En las formas crónicas predomina la fribosis y
no hay gránulos por le cual la pieza de biopsia debo de tomarse de una zona activa, va que
no debemos olvidar que el diagnóstico de micetomas se basa en la demostración
microscópica del grano y la reacción tisulár aledaña.

Algunos estudios demuestran que la citología por aspirado de aguja fina permite
diagnosticar con certeza los micetomas. Esta técnica es simple, económica, rápida y sensible,
pudiendo ser utilizada de rutina en el diagnóstico y en estudios poblacionales.

Figura 10. a) Grano de Nocardia sp.; b) Grano de Actinomadura pelletieri.

2.2.- Serologia
 Las pruebas serológicas como la inmunodifusión, fijación de complemento ELISA,
entre otras ya mencionadas anteriormente en la sección de inmunología, pueden ser útiles en
los estadios iniciales de la infección, en pacientes en donde no existen senos drenando, y en
situaciones donde la biopsia no es factible, así como también pueden ser utilizadas en el
seguimiento de los pacientes, teniendo siempre presente las reacciones cruzadas que pueden
presentarse. No tienen valor la realización de estudios poblacionales, con pruebas de
hipersensibilidad retardada, ya que la respuesta a ellas es defectuosa, en pacientes con
micetomas, como lo han demostrado diversos estudios.
Se ensayan técnicas de biología molecular quo parecen promisorias.

2. 3.- Imágenes

Radiología.
El estudio de las imágenes de las lesiones óseas es fundamental en el diagnóstico de
Micetomas, debido que para algunos el Periostio sería un indicador muy fiel del pronóstico:
Si permanece indemne podemos lograr la curación completa con buen tratamiento, siempre
que se trate de un actinomicetoma. En cambio si hay daño óseo disminuyen las posibilidades
de éxito las cuales estarán en relación inversa a la magnitud de dicho daño, la respuesta al
tratamiento médico es muy lenta, pobre y llena de recaídas al suspender la medicación.
Se aprecian (los ciases de imágenes radiológicas: Destructivas y Constructivas. Entre
las destructivas se observan:

 Osteólisis: Provocada directamente por los granos parasitarios, dando

imágenes de osteítis rarefacientes y nunca imágenes de secuestro. Esta
osteolisis se ve a nivel de la capa cortical por continuidad con las lesiones de
las partes blandas.
 Geodas: Son de todos los tamaños, lo que parece estar en relación con el agente
causal; Las mas grandes son las producidos por los granos negro (eumicetos),
dándole al hueso un aspecto de queso gruyere. Las geodas más pequeñas son
ocasionadas por los granos rojos (actinomicetos).Entré estos dos extremos
están las producidas por lo granos claros (actinomicetos y eumicetos).
 Otras lesiones son: lagunas óseas, menos neta donde el
hueso adquiere el aspecto de “migas de pan", alteraciones de la trabeculación
normal sustituyéndole por un aspecto reticulado en "nido de abeia".
calcificación global etc.

Al mismo tiempo puede observarse un proceso Constructivo o condensante: de

Osteoperiostitis y de osteítis condensante. Pueden observarse destrucción de las superficies
articulares y hasta la anquilosis y suele haber ostéoporosis por desuso.

Ecografía:
Estudios demuestran que no solo la radiología tiene imágenes características de
micetomas el ultrasónico también proporciona imágenes características de los granos de
micetomas sus cápsulas y su respuesta granulomatosa inflamatoria en los eumicetomas los
granes producen numerosas imágenes hiperecogénicas y existen simples y múltiples
cavidades, septadas sin realce acústico. En actinomicetomas, les hallazgos son similares, pero
los ecos son finos, coalescen y generalmente están ubicados en el fondo de las cavidades por
lo que podernos incluir actualmente a la Ecosonografía corno otro método en la rutina
diagnóstica del micetoma, ya que es un método sencillo, no invasivo, rápido y con buena
aceptación por parte de los pacientes, además permite delinear más exactamente la extensión
del micetoma que el examen clínico solo.

Otros estudios de imágenes, como la topografía axial computarizada y la resonancia

magnética podrían ser usados para conocer mejor la presencia extensión a huesos u otro
órgano involucrados.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cuando el micetoma se presenta en la forma clínica típica que se describió, permite

realizar un diagnóstico rápido, sobretodo en regiones endémicas. Se debe destacar la
Actinomicosis en caso de micetoma. Esta presenta un cuadro semejante de induración firme,
formación de trayectos fistulosos con granos, pero el comienzo, la distribución generalizaos,
la naturaleza, endógena y el cuadro clínico completo la permiten diferenciar.

La botriomicosis (Actionofitosis estafilocócica) es una entidad clínica que se parece

fielmente al micetoma, ya que produce inflamación, granos y fístulas que drenan, pero sus
agentes productores son bacterias, como: Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa,
Proteus sp y posiblemente Escherichia coli , el examen de los granos permite fácilmente la
identificación .

Cuando el micetoma se presenta como una tumoración lisa, de superficie irregular y

no existen fístulas, es necesario nacer diagnostico diferencial con Tumor mixto, Lipoma,
Fibrolipoma, Elefantiasis de pie, y menos frecuentemente con: Cromomicosis, esporotricosis,
Tuberculosis cutánea. Carcinoma espinocelular, sarcoma, Sífilis, Buba, Leishmaniasis
cutánea, Sarcoma de Kaposi, Lepra y Micosis sistémicas.

En micetomas de glúteas puede plantearse diagnóstico diferencial con Acné

conglóbate (pseudomicetorna): abscesos, fístulas y drenaje de granos sino grumos.

Las lesiones óseas, deben plantearnos diagnóstico diferencial q¿n Osteomielitis

crónica, Osteosarcoma, TBC y Lúes.

VIII. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

La mejor medida preventiva para los micetomas, radica en una buena información y
educación tanto del pueblo como de los profesionales de la salud, sobre esta enfermedad.; de
esta manera los agricultores que residen en zonas endémicas se protegerán con calzados y
ropa adecuada, realizaran una pronta consulta, en donde se establecerá un diagnostico
certero y se instalará una terapia adecuada con un pronóstico realmente más favorable.

Los micetomas en todos sus estadios pueden ser susceptibles al tratamiento médico
solo o en combinación con cirugía limitada El éxito del tratamiento depende no solo de la
diferenciación entre actinomicetoma y eumicetoma sino también de la identificación
definitiva del agente causal, por lo que hoy día, es muy lamentable que a pesar de los avances
promisorios con el uso de antibióticos, se siga recurriendo a menudo a la cirugía radical: se
amputa sin necesidad y las recurrencias son frecuentes. En otras palabras; la cirugía debe
considerarse un fracaso del médico ante el micetoma. Antes de mutilar debemos curar y esto
es posible si conocemos el agente etiológico y somos suficientemente perseverantes en el
tratamiento médico.

Actinomicetomas :

El tratamiento médico es frecuentemente efectivo en estos casos:

aún aquellos con compromiso óseo. Todo actinomicetoma debería ser tratado como si
estuviese, localizado en cabeza o cuello, así nunca pensaríamos en cirugía. En generala, todo
actinomicetoma puede y debe curar con tratamiento médico, basado en sulfas, sulfonas v
antibióticos, si usamos la medicación apropiada o la combinación necesaria, por el tiempo
necesario. Se recomienda cambiar o modificar la terapéutica si en tres meses no se ha
obtenido una mejoría sustancial. Los casos producidos por N. brasiliensis, S.madurae y
S.pelletieri responden bien, mientras que los de S. somaliensis son más difíciles de curar.

El tratamiento actual es Trimetroprim-Sulfametosaxol (T-S) a dosis de

7.5-40mg/kg/día, por vía oral, tres veces al día por varios mees o años. Los autores
mexicanos (Latapi, González, Ochoa, Lavalle) recomiendan fundamentalmente el uso de
Diaminodifenilsulfona (DDS), ya que según ellos es tan bueno como trimetoprim-
sulfametosaxol y mucho más barato, a dosis de 100-200mgs diarios, entre 1 a 4 años, o bien
200 mgs diarios hasta obtener curación y continuar con 50 mgs diario por 1 año más.

En ciertos sitios anatómicos (cabeza), en lesiones extensas, o en casos resistentes a la

terapia anterior se utilizan combinaciones con antibióticos como Amikacina a dosis de
15mq/kg/d. por vía intramuscular, dividida en 2 dosis al día: sin exceder de 1,5 gr diarios
cada 24 horas y por 2-3 semanas, con períodos de descansó iguales, realizando audiometrías
periódicas y clearence de creatinina. Netilmicina a dosis de 1,5-2 mg/kg por vía endovenosa
o intramuscular cada 12 horas (3 - 4 mg/kg/día) puede ser usada en casos de resistencia a
Amikacina. Otro antibióticos, tales como Amoxicilina más ácido clavulánico (500 mg VQ BID-
TID por 3-6 meses). Estreptomicina. (1 qr diario. IM o 15 mg/kg/día 2 veces a la semana sin
exceder de 1gr diario, vigilar oído). Imipenem (250-500 mg EV cada 6 horas con un máximo
de 3-4 gramos diarios o 500-750 mg IM cada 12 horas) y Rifampicina (600 mg diarios o 300
mg BID VO/EV) también han sido utilizados con éxito variable.

Eumicetomas:

Son más difíciles de curar, por lo que permanecen siendo un problema terapeutico,
Históricamente el tratamiento del Eumicetoma incluye tratamiento quirúrgico, médico o
ambos. La Cirugía combinada con el tratamiento médico pareciera ser la mejor opción en el
manejo ya que la terapia antifúngica sola ha dado resultados variables:

La sensibilidad de los organismos a las drogas antifúngicas in vitro

no se correlaciona necesariamente con la respuesta en el paciente.

 Anfotericina B tiene mínimos o no tiene efectos sobre la mayoría de

los eumicetos.
 Existen reportes de respuesta a la Griseofulvina en un porcentaje
 pequeño de casos.
 Los agentes imidazólicos parecieran ser los agentes de opción:
Mahgoub y Gumaa demostraron el Kétoconazgl es efectivo en el tratamiento de
eumicetoma por M mycetomatis a dosis de 200-400mg/día por un período mínimo de
1-2 años de tratamiento.

El Itraconazol a dosis de 300mg-400mg/día por vía oral ha tenido una efectividad

variable, (sobre todo en los casos de especies de Fusarium) Se tienen expectativas con
Fluconazol.

Se sugiere asociar cirugía parcial, limpieza quirúrgicas drenaje de fístulas, entre otros)
para favorecer la respuesta inmune y ¡a acción medicamentosa. También puede usarse
termoterapia como Coadyuvante.

El tratamiento quirúrgico sigue siendo una opción en ¡os pacientes que no responden
a tratamientos médicos., aunque la tasa de recurrencia es alta 80% cuando se utiliza
solamente la cirugía; la escisión quirúrgica de lesiones por eumicetoma bien encapsuladas y
pequeñas es un procedimiento útil. Por lo que la combinación de ambos tratamientos es la
opción en el tratamiento de estas lesiones crónicas.

IX. RESUMEN

Los Micetomas son enfermedades producidas por hongos o actinomicetos aerobios, de

origen exógeno (actinomicetomas o eumicetomas) que afectan piel y tejidos subyacentes
originando deformidad anatómica regional Actualmente en Venezuela los agentes causales
más importantes son S. madurae y M. grisea. Las lesiones se observan principalmente en
miembros inferiores que agricultores de ahí la importancia de una buena protección del
agricultor para evitar la infección. Además de la rutina diagnóstica: examen directo y cultivo,
son importantes los estudios de imágenes para ver la extensión de la lesión
(comprometimiento óseo). E! tratamiento médico se hace a base de sulfas y antibióticos en los
actinomicetomas, en cambio en los eumicetomas, aun no se tiene drogas efectivas para su
curación, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz