CAPITULO 14

PNEUMOCISTOSIS
Dr. Orlando Nava Paz

ESQUEMA

I. Introducción VI. Diagnóstico

II. Morfología y ciclo evolutivo VII. Tratamiento
III. Epidemiología VIII. Prevención
IV. Presentación clínica IX. Complicaciones
V. Patogénesis X. Pronóstico
I. INTRODUCCION:

Pneumocystis carinii fue descubierto por Chagas en 1909 durante sus estudios de
Tripanosomiasis Americana, cuando confundió al organismo con un estadío morfológico de
Trypanosoma cruzy. El organismo fue categorizado como una especie diferente algunos años
después por Delanöes, quien lo denominó en honor al Dr. Carini. P. carinii. Es un organismo
de baja virulencia que reside en los pulmones de humanos y de muchos animales en la
naturaleza. Aunque los aislamientos de P. carinii de esos huéspedes son morfológicamente
indistinguibles, estudios recientes de transmisión molecular (fingerprinting) han demostrado
la presencia de especies y/o cepas diferentes, así como un alto grado de especificidad por el
huésped. El organismo es ahora denominado Pneumocystis jiroveci Frenklel 1999
(pronunciado ji rou vet ci), en honor al parasitólogo Checo Otto Jirovec, a quien se le acreditó
el descubrimiento del organismo en humanos.

P. carinii fue inicialmente reconocido como patógeno causante de neumonía

intersticial de células plasmáticas en prematuros, niños desnutridos en orfanatorios europeos
durante la Segunda Guerra Mundial. Más recientemente, P. carinii ha sido encontrado como
causa de neumonía en pacientes inmunocomprometidos tales como aquellos infectados con el
virus de inmunodeficiencia humana.

Se considera la neumonía por P. carinii, (NPC) como la primera causa de morbilidad y

mortalidad en pacientes inmunocomprometidos y es la infección respiratoria oportunista más
frecuente en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana.

La taxonomía de P. carinii ha sido materia de gran debate. Desde su descubrimiento

hasta los años 1980, el organismo fue clasificado como un protozoario basado en varias
características como: fuertes similitudes con su morfobiología y patología en el huésped,
inefectividad de drogas antimicóticas, efectividad con drogas usualmente usadas para tratar
protozoarios. Sin embargo, comparaciones de la secuencia de genes que codifican el ARN
ribosomal, han establecido que el organismo es miembro de los hongos, íntimamente
relacionado con los Ascomicetos. El apoyo para esta clasificación proviene del hallazgo de ß
glucan en la pared celular de P. carinii y el hecho que drogas inhibitorias de ß glucan
(pneumocandinas), las cuales fueron desarrolladas como drogas antimicóticas, son también
activas contra P. carinii en modelos animales.

II. MORFOLOGIA Y CICLO EVOLUTIVO:

El conocimiento de la biología de P. carinii se ha limitado por la falta de un sistema de

cultivo in vitro. En humanos y animales, han sido identificadas tres formas del organismo:
Trofozoíto, quiste y esporozoíto (o cuerpos intraquísticos). El trofozoíto mide de 2 a 5 µ de
diámetro, es redondeado o en forma de hoz y contiene núcleo, vacuolas, citoplasma,
mitocondrias, además pseudópodos o filópodos utilizados en su limitada movilidad. El
quiste usualmente mide entre 3 a 6 µ de diámetro, su pared celular consta de tres capas y su
citoplasma contiene ocho pequeños cuerpos intraquísticos pleomórficos u ovales
(esporozoítos). Se han descrito otras dos formas quísticas, pero esas probablemente son
intermediarias entre quistes vacíos y en desarrollo. Sobre la superficie de los quistes y
trofozoítos se forman proyecciones pequeñas y numerosas (expansiones tubulares) formando
una red ramificada, cuya función es desconocida.

La pared celular del organismo contiene colesterol pero no ergosterol, esto explica la
falta de susceptibilidad hacia la mayoría de los antimicóticos. La presencia de quitina en la
pared celular es controversial. Su superficie es rica en carbohidratos con glucosa, manosa, y
ß1-3-glucán, el cual juega un papel en la fagocitosis del organismo por los macrófagos.

El ciclo evolutivo del P. carinii no es bien conocido. Se piensa que los esporozoítos
(células hijas) emergen del quiste para formar los trofozoítos, algunos de estos trofozoítos
maduran para forman el quiste y así repetir el ciclo. También se han descrito estados
intermediarios sexuados y asexuados.

III. EPIDEMIOLOGIA:
 La neumonía por P. carinii (NPC) ocurre solo en individuos inmunocomprometidos,
particularmente en pacientes con deficiencias inmunes mediadas por células. La NPC afecta a
cuatro categorías de huéspedes inmunocomprometidos:

1. Pacientes con inmunodeficiencias congénitas, causadas por defectos inmunes

en la capacidad de síntesis de anticuerpos y/o defectos en los mecanismos
celulares responsables de la hipersensibilidad retardada. Como se observa en
la displasia tímica, hipogammaglobulinemia, inmunodeficiencia severa
combinada.
2. Pacientes con inmunodeficiencias inducidas, por terapia inmunosupresora,
especialmente corticoesteroides por largo tiempo, en el tratamiento de
malignidades hematopoyéticas o en pacientes transplantados.
3. Pacientes con inmunodeficiencias adquiridas, como aquellos infectados por el
VIH. Dentro de este grupo poblacional, existen a su vez, individuos de alto
riego a desarrollar NPC, tales como:

3.1. Pacientes con contaje de linfocitos CD4 menor de 200 por mm3.
3.2. Pacientes con evidencia de candidiasis orofaríngea o fiebre,
independientemente del contaje de CD4.
3.3. Pacientes con VIH a quienes se les ha realizado esplenectomía.

4. Pacientes con deficiencias nutricionales severas en neonatos e infantes.

Estudios serológicos han revelado que P. carinii tiene una amplia distribución en el
mundo y la exposición al organismo ocurre en las primeras etapas de la vida. La mayoría de
las personas tienen evidencia serológica de exposición a la edad de 4 años.

La pandemia de VIH a cambiado la neumonía por P. carinii de una enfermedad

esporádica a un problema médico de gran importancia en salud pública.

Antes del VIH, en EUA, NPC era rara, con una incidencia reportada de 0.3 casos por
1.000.000 de personas por año. Actualmente se ha estimado que un 75% de la población
infectada con VIH desarrollará NCP en algún momento de su vida. Con el advenimiento de
medicamentos profilácticos, esta proporción baja a un 10-20%.

En contraste con el mundo industrializado, en los países tropicales y en desarrollo, P.

carinii es causa menos común como enfermedad oportunista en pacientes infectados por VIH,
en donde la tuberculosis es galopante. La mayoría de los casos de neumonía en pacientes VIH
en África son causados por M. tuberculosis y otras bacterias, P. carinii es responsable de
aproximadamente 10% de los casos. Debido a que el organismo es ubicuo en el mundo
entero, la baja prevalencia se cree sea debida a la falta de progresión de la enfermedad o falta
de diagnóstico. Otra hipótesis es que organismos más virulentos, como los productores de
tuberculosis, produzcan enfermedad pulmonar antes que P. carinii pueda manifestarse por si
mismo.

La infección es adquirida por inhalación y el período de incubación es de 4 a 8

semanas. Aunque la transmisibilidad de la infección por P. carinii ha sido demostrada en
animales de experimentación, hay carencia de pruebas definitivas en humanos. Epidemias de
P. carinii entre niños albergados en instituciones o pacientes inmunocomprometidos
hospitalizados, han arrojado la posibilidad de transmisión de persona a persona, sin embargo
investigaciones epidemiológicas no han emitido resultados concluyentes. Más aún esos
estudios han sugerido que algunos pacientes portan infecciones mixtas por P. carinii (con
más de un tipo de microorganismo), y que algunos episodios recurrentes de neumocistosis
representan nuevas infecciones de fuentes exógenas en vez de recaídas de infecciones
previas. Por lo cual, tanto la reactivación de infecciones latentes como reinfecciones exógenas
pueden conducir al desarrollo de la enfermedad.

En cuanto a la mortalidad:
 Individuos infectados con VIH tienen 10-20% de mortalidad.
 Otros individuos inmunocomprometidos tienen 40% de mortalidad.
 La mortalidad se eleva a 75-100% en pacientes que tienen deterioro clínico o en
aquellos que fallan en la terapia inicial durante los primeros 5-10 días.

IV. PRESENTACION CLINICA:

La tríada clásica de NPC se caracteriza por fiebre, tos no productiva y disnea. Aunque
puede aparecer expectoración, la presencia de esputos purulentos eleva la sospecha de
infección bacteriana. En los pacientes infectados con VIH el curso de la enfermedad tiende a
ser más solapado, con períodos prodrómicos prolongados y síntomas mas leves que en
pacientes no infectados con VIH. Los síntomas y su frecuencia relativa son:

 Tos no productiva (59-91%)

 Fiebre (79-100%)
 Disnea (29-95%)
 Dolor toráxico (14-23%)
 Producción de esputos (23-30%).

El examen físico revela varios grados de insuficiencia respiratoria. Los pacientes

infectados por VIH tienden a tener una apariencia menos tóxica que otros individuos
inmunocomprometidos. Los hallazgos al examen físico incluyen los siguientes:

 Fiebre
 Taquipnea
 Auscultación pulmonar no reveladora. El examen pulmonar es normal en muchos
pacientes. Pueden presentarse crepitantes basales ocasionalmente o más raramente
signos de consolidación pulmonar o broncoespasmo.
 En pacientes con VIH, es común observar al examen físico: candidiasis orofarínfea,
leucoplasia vellosa oral, onicomicosis, sarcoma de Kaposi.
 En casos de enfermedad extrapulmonar (1% de los casos) se puede observar:
linfadenopatía generalizada inexplicable, hepatoesplenomegalia, lesiones en coroides
en ausencia de inflamación intraocular.

La presentación clínica de NPC puede ser variada y depende de la coinfección con otros
patógenos como Citomegalovirus, Histoplasma capsulatum, Legionella spp, Mycobacterium. Esta
coinfección ha sido detectada en más de la mitad de los pacientes infectados por P. carinii.
V. PATOGENESIS:

Los mecanismos por los cuales P. carinii produce enfermedad son pobremente
conocidos. Una vez inhalado P. carinii elude las defensas de la vía aérea superior y llega al
alvéolo al cual toma por residencia. Los macrófagos alveolares constituyen la primera línea
de defensa, los cuales engloban a los organismos y son rápidamente destruidos. Dentro del
alvéolo, P. carinii se adhiere a las células alveolares tipo I. Estudios recientes sugieren que P.
carinii permanece en el pulmón por un determinado período de tiempo; así las personas
pueden estar temporalmente infectadas con el organismo en diferentes momentos durante
sus vidas mientras sus defensas permanezcan intactas. Una vez que esas defensas se
debilitan, el organismo comienza a propagarse lentamente y llena la luz del alvéolo. Se
produce entonces descamación de las células epiteliales alveolares quedando desnuda la
membrana basal. Esto es seguido de infiltración del intersticio pulmonar por células
mononucleares. Estos cambios inducen disrupción de la membrana alvéolo capilar, alteración
del intercambio gaseoso y anormalidades en la ventilación – perfusión, de manera muy
similar a los cambios observados en el síndrome de distress respiratorio del adulto. También
hay evidencia de alteraciones en el sistema surfactante, con disminución de los fosfolípidos
surfactantes y elevación de las proteínas surfactantes A y D, lo cual contribuye al desarrollo
de los cambios fisiopatológicos.

Histopatológicamente, en la NPC los espacios aéreos están llenos de un exudado

eosinofílico espumoso y apariencia en panal de abejas. El exudado intraalveolar consiste en
organismos, grandes cantidades de glicoproteínas de superficie, exudado proteináceo de los
pulmones y restos de macrófagos y células inflamatorias. El intersticio está infiltrado de
leucocitos polimorfonucleares y linfocitos. En casos de enfermedad severa, puede haber
fibrosis intersticial, edema y desarrollo de membranas hialinas. Sin embargo, en pacientes
inmunocomprometidos, otros aspectos de la respuesta inflamatoria son leves y no
específicos. En contraste, los niños prematuros o desnutridos, desarrollan un infiltrado de
células plasmáticas el cual fue el responsable del nombre de neumonía intersticial de células
plasmáticas

VI. DIAGNOSTICO:

1. Estudios de laboratorio:
 Los niveles de Lactato Deshidrogenasa Sérica (LDH), la cual refleja el grado de
injuria pulmonar, se incrementan con la progresión de la enfermedad y
descienden cuando es tratada. Los niveles de LDH usualmente son mayores de
220 U/L. Su especificidad es baja, pues puede elevarse en otros procesos
pulmonares. Su sensibilidad es elevada sobre todo en los pacientes
sintomáticos. Niveles muy elevados (600-700U/L) en el marco de una
infección confirmada indican mal pronóstico.
 Gases sanguíneos arteriales muestran grados variables de hipoxemia,
hipercapnia o incremento en el gradiente alvéolo – arterial de oxígeno.
Gradientes mayores de 30 mm Hg e hipoxemia al inicio de la terapia están
asociados con alta mortalidad (y es indicación para el uso de terapia
corticoesteroidea).
 Uso del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno para determinar la severidad
de NPC

A. Cálculo del gradiente alvéolo arterial de oxígeno:

- Se toman muestras para análisis se gases sanguíneos arteriales mientras el
paciente respira aire ambiental (FIO2=21%).

- Se utiliza la siguiente fórmula para determinar el gradiente alvéolo-arterial

de oxígeno:
DO2 (A-a)= 150 - 1.2 (PaCO2) - PaO2

B. Grado de severidad de NPC según oxigenación:

Severidad DO2 (A-a) mm Hg PaO2 mmHg
Leve <35 >70
Moderada 35-45 >70
Severa >45 >50

DO2 (A-a): gradiente alvéolo-arterial de oxígeno. FIO 2: fracción de oxígeno

inspirada. PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono. PaO 2: presión
parcial arterial de oxígeno

 Pruebas de función pulmonar: no son de utilidad diagnóstica en casos de

infección por P. carinii. Muestran un defecto ventilatorio restrictivo de grado
variable. También muestran disminución de la capacidad de difusión de
monóxido de carbono (DLCO)

2. Estudios de Imágenes:
 Radiografía de Tórax: Debe realizarse en todo paciente en quien se sospecha
de infección por P. carinii. No existen patrones radiológicos patognomónicos
de la infección por P. carinii. El patrón radiológico puede variar dependiendo
de la enfermedad subyacente que acompañe al paciente, el estado de
inmunosupresión y la duración de la infección. La radiografía puede ser
normal hasta en el 40% de los pacientes. Por lo general se presenta como un
patrón intersticial, caracterizado, en etapas tempranas de la infección, por un
infiltrado difuso, fino, bilateral, perihiliar que progresa luego hacia un
infiltrado intersticio alveolar con patrón en alas de mariposa; desde la región
hiliar, los infiltrados se diseminan hacia los vértices o bases pulmonares. A
pesar del tratamiento, este patrón cambia a los 3 a 5 días a consolidación
progresiva, con aparición de broncogramas aéreos y opacificación completa de
campos pulmonares. El paciente con enfermedad recurrente puede desarrollar
enfermedad intersticial crónica, con formación de pequeños quistes, o con un
patrón en panal de abeja o fibrosis pulmonar. También pueden observarse
bulas apicales o periféricas, neumatoceles, que al romperse pueden originar
neumotórax. En pacientes que utilizan pentamidina nebulizada para la
profilaxis de la infección puede observarse solo afección de los lóbulos
 superiores en la radiografía de tórax. Es raro observar derrames pleurales y
adenopatías intratoráxicas. Las anormalidades radiológicas pueden persistir en
algunos pacientes durante meses después del tratamiento.

 Tomografía de Tórax de Alta Resolución: Está indicada en aquellos pacientes

con radiografía de tórax normal con alta sospecha clínica de infección por P.
carinii. La clásica apariencia en fase aguda son áreas de aspecto de vidrio
deslustrado con engrosamiento marcado de los septos interlobulares.

 Cintilograma Pulmonar: con citrato de galium no es específico y agrega poco al

diagnóstico de neumocistosis. Sin embargo un Cintilograma normal excluye
infección difusa pulmonar debido a P. carinii. Es más útil en el seguimiento de
la resolución de la infección. El cintilograma con gallium se hace anormal antes
de la apariencia radiológica de la enfermedad pulmonar. Una captación difusa
anormal del radioisótopo puede indicar infección oculta en un paciente
asintomático, el cual pudiera ameritar tratamiento temprano o profilaxis. Es
una prueba costosa.

3. Diagnóstico Micológico:
 Examen de esputo: el diagnostico de PPC depende de la identificación de los
organismos característicos en el examen de muestras pulmonares. La prueba
diagnostica inicial de elección para identificar el microorganismo es el examen
de esputo inducido coloreada con la técnica de anticuerpos fluorescentes
(inmunofluorescencia directa). Esta técnica tiene una sensibilidad variable que
depende de la técnica y experiencia del laboratorio y una alta especificidad.
Para ello se indica al paciente que lave su cavidad oral y luego se practica
nebulización con solución salina hipertónica al 3% para inducir la producción
de esputo. Antes de la realización de la coloración con anticuerpos
fluorescentes, se realizan extendidos de la muestra y se colorean con la técnica
de Wrigth, Giemsa o Diff-Quik (para la identificación de cuerpos intraquisticos
o esporozoitos y trofozoítos) o con azul de toluidina o metanamina de plata
(Grocott), la cual colorea la pared del quiste. Debido a que los quistes solo
representan el 5 al 10% de las formas evolutivas observadas, muchos
laboratorios prefieren la coloración de Giemsa a la de plata mucho más
compleja; pero la coloración de Giemsa es más dificultosa de leer.
 Lavado broncoalveolar (LBA) a través de broncospcopia: debe practicarse si
los resultados de esputo son negativos y la sospecha de NPC es alta. Además
es útil para el diagnóstico de otras infecciones pulmonares como tuberculosis,
Mycobacterium avium intracellulare, y citomegalovirus. El procedimiento es
seguro y puede realizarse en el paciente ambulatorio. También puede
realizarse en forma segura en pacientes intubados o en pacientes con
trombocitopenia. El único efecto adverso más frecuentemente observado es
leve elevación de temperatura corporal. La muestra obtenida a través de LBA
se colorea con anticuerpos fluorescentes o las mismas coloraciones descritas
para el esputo inducido con el objeto de observar las formas evolutivas del
organismo.
 Quistes de Pneumocystis carinii en extendido de lavado broncoalveolar, utilizando
el método de coloración de metenamina de plata. Las paredes del quiste se tiñen
de negro adoptando aspecto de bolas de ping pong aplastadas. Los cuerpos
intraquísticos no son visibles con esta coloración.

 Biopsia transbronquial con broncoscopio: puede practicarse junto con LBA

para aumentar la sensibilidad diagnóstica o cuando es necesario un
diagnóstico definitivo. Es el procedimiento de elección en pacientes
inmunocomprometidos sin VIH, debido a que las muestras de esputo y LBA
en este tipo de pacientes tiene bajo rendimiento por la poca carga de
organismos. Las complicaciones incluyen neumotórax, hemorragia y
neumonía.
 Biopsia pulmonar abierta: muy rara vez practicada.

4. Otros:
4.1. Reacción en cadena de la polimerasa. Es un método muy sensible para detectar
infección por P. carinii, pero su utilidad como procedimiento de rutina está en
investigación. Ello es debido a que puede detectar infecciones que no son de
significancia clínica.
 Análisis en gel de azarosa al 2% de productos amplificados de RCP de ADN
extraído de LBA de un paciente con síntomas pulmonares. Línea S:
marcador de peso molecular. Líneas negras indican tamaño de bandas.
Línea 1: amplificación de PCR, tamaño de banda diagnóstica 346 pb

4.2. Recientemente se ha utilizado la determinación de niveles de S-

adenosylmethionine (AdoMet) a través de cromatografía líquida, como un método
simple para el diagnóstico de NPC. Adomet es un donador de grupos metilo,
requerido para la replicación de P. carinii. La enzima requerida para sintetizar
Adomet, está ausente en P. carinii, por lo tanto Adomet debe ser obtenido de
fuentes exógenas. Se ha propuesto que la presencia del patógeno puede resultar en
disminución detectable de niveles de AdoMet en plasma para soportar la
replicación del trofozoíto. Estudios recientes han mostrado que los niveles de
AdoMet en plasma, están reducidos en ratas infectadas experimentalmente con P.
carinii y tales niveles son inversamente proporcionales al número de trofozoítos
infectantes en los pulmones.

VII. TRATAMIENTO:

El objetivo principal del tratamiento es el diagnóstico precoz y la administración

oportuna de medicamentos apropiados. Los pacientes con síntomas leves pueden ser tratados
con terapia oral en forma ambulatoria. La mayoría de los pacientes con enfermedad
moderada a severa son admitidos en el hospital para terapia endovenosa.

 Enfermedad leve a moderada se refiere al paciente con síntomas leves sin apariencia
clínica de toxicidad. Por lo general no hay hipoxia y tienen radiografía normal. Para
estos pacientes se considera tratamiento ambulatorio y terapia oral.
 Enfermedad moderada a severa describe pacientes con distress respiratorio severo,
hipoxemia y radiografía marcadamente anormal. Estos pacientes deben ser manejados
en forma intrahospitalaria.

La terapia empírica debe ser considerada sólo cuando un paciente es conocido de alto
riesgo para desarrollar NPC y la presentación clínica es altamente sugestiva de NPC.

Durante los primeros 3-5 días luego de iniciar la terapia médica se aprecia cierto
deterioro clínico del paciente. Se piensa que la muerte de los microorganismos origina un
aumento de la inflamación pulmonar y empeoramiento de la oxigenación y función
respiratoria.

Desde el comienzo de la epidemia de SIDA en 1980, solo el Trimetoprim-

Sulfametoxazol (TMP-SMX) y la pentamidina fueron establecidos para el tratamiento. Debido
a la alta incidencia de efectos adversos de ambas drogas y persistente mortalidad a pesar de
esas terapias, se han realizado muchos ensayos clínicos en busca de nuevas alternativas
terapéuticas. Las drogas utilizadas actualmente para el tratamiento de la NPC son:

1. Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX): Debe ser considerada la droga inicial

de elección para enfermedad leve, moderada o severa. Tanto para las formas
 pulmonares con extrapulmonares. Inhibe la síntesis de ácido dihidrofólico por
competición con el ácido paraaminobenzoico, resultando en inhibición del
crecimiento bacteriano. La dosis recomendada para adultos y niños mayores de 2
años es: Trimetoprim 15-20 mg/kg/d y sulfametoxazol 100 mg/kg/d divididos
en cuatro dosis cada 6 horas durante 21 días. No recomendado para niños
menores de dos años. La combinación TMP-SMX tiene la ventaja de una
penetración tisular excelente, la más rápida respuesta clínica de todos los agentes
anti-pneumocystis (3-4 días) y una biodisponibilidad oral comparable con la
administración parenteral. Dentro de las reacciones adversas se describen con
relativa frecuencia: náuseas, vómitos, anorexia, urticaria, fotosensibilidad,
síndrome d Stevens-Johnson, discrasias sanguíneas (agranulocitosis). Las cuales
en ciertas ocasiones ameritan la suspensión y cambio de la droga.

2. Pentamidina: Es un agente de segunda línea (en caso de fallo con TMP-SMX) para
casos moderados a severos. Actúa bloqueando, la fosforilación oxidativa e
inhibiendo la incorporación de ácidos nucleicos en el ADN o ARN, causando
inhibición en la síntesis de proteínas y fosfolípidos. La dosis en adultos es 4
mg/kg/d, 1una vez al día en infusión con solución glucosada al 5%, EV durante
1-2 horas por 21 días. En niños las dosis es 150mg/m 2 EV una vez al día en
infusión durante 5 días, luego 100 mg/m2 EV una vez al día durante 16 días. Se
han observado alta incidencia de efectos adversos incluyendo, nefrotoxicidad,
hipotensión, hipoglicemia, pancreatitis con hiperglicemia, supresión de médula
ósea, hepatitis, arritmias cardíacas, rash y eritema multiforme.

3. Dapsona: Se administra como terapia alternativa en casos de enfermedad leve a

moderada y administrada junto con TMP. Su mecanismo de acción es similar al de
las sulfonamidas. Además tiene acción bactericida sobre cepas de Mycobacterium.
La dosis en adulto es 100 mg VO una vez al día en combinación con Trimetoprim
15 mg/kg/d una vez al día durante 21 días. Las dosis pediátricas no están
establecidas. Efectos adversos incluyen fiebre, rash, anemia hemolítica, náuseas,
vómitos, hepatitis, dolor de cabeza, neuropatía, insomnio, anemia aplástica y
eritema multiforme. Es necesario practicar controles hematológicos semanales
durante el primer mes, luego mensuales en los siguientes 6 meses. Si se aprecia
disminución en contaje de plaquetas, leucocitos o glóbulos rojos, se debe
descontinuar su uso.

4. Clindamicina administrada junto con Primaquina: Es una terapia alternativa en

caso de enfermedad leve, moderada o severa. En caso de enfermedad moderada a
severa las dosis en adultos son: Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas y
Primaquina 15 mg VO una vez al día por 21 días. El principal efecto adverso es
colitis por Clostridium difficile.

5. Atovaquona: Se administra como terapia alternativa en casos leves de NPC.

Aprobada en 1992. La dosis recomendada en adultos es 750 mg VO cada 12 horas
durante 21 días. Es menos efectiva que TMX-SMX y que pentamidina, pero mejor
tolerada. Sus principales efectos adversos son fiebre, erupción, trastornos
gastrointestinales y anormalidades en pruebas de función hepáticas. Es un
compuesto altamente lipofílico con pobre biodisponibilidad, la droga debe ser
 administrada con los alimentos. En pacientes que toman terapia antiretroviral,
puede incrementar los niveles de zidovudina.

6. Trimetrexato: Se utiliza como terapia alternativa en casos en casos moderados a

severos para pacientes que no toleran TMX-SMX o pentamidina. Debe ser
administrado con ácido folínico (leucovorin®), para disminuir la supresión de la
médula ósea. La droga es un análogo lipofílico del metrotexato que inhibe la
dehidrofolato reductasa, inhibiendo el crecimiento del organismo. La dosis en
adultos es 45 mg/m2 EV en infusión por 60 a 90 minutos una vez al día durante 21
días. Debe además administrarse ácido folínico 20 mg/m 2 VO ó EV una vez al día
por 24 días (debe continuarse 3 días después del trimetrexato). Las dosis en niños
no están establecidas. Además de la mielosupresión puede inducir erupción y
anormalidades en la función hepática.

7. Corticoesteriodes: Su administración ha sido controversial. La infección por P.

carinni origina una respuesta inflamatoria severa en los pulmones que con mucha
frecuencia empeora cuando se inicia el tratamiento. La terapia esteroidea puede
disminuir esta respuesta inflamatoria y reducir el deterioro de la oxigenación.
Algunos estudios han sugerido que su uso puede conllevar a mayor
inmunosupresión e inducir la aparición de otras infecciones oportunistas. Su uso
solo ha sido beneficioso en pacientes con VIH. Su utilización en otros individuos
inmunocomprometidos con NPC severa e hipoxemia permanece controversial.

La droga recomendada es Prednisona. Se administra en casos moderados a

severos infectados con VIH quienes tienen una PaO 2 menor de 70 mm Hg o un
gradiente alvéolo – arterial de oxígeno mayor de 35 mm Hg. Debe ser
administrada al inicio de la terapia para P. carinii. La dosis en adultos y niños
mayores de 12 años es 40 mg VO dos veces al día durante 5 días, luego 40 mg una
vez al día durante 5 días y luego 20 mg una vez al día durante 11 días. Si es
necesario utilizar la vía EV, se recomienda Metilprednisolona, al 75% de la dosis
establecida.

Cuidados en el paciente hospitalizado: Inicialmente los pacientes son admitidos a un

piso médico o a la Unidad de Cuidados Intensivos, dependiendo de la severidad de
presentación. En pacientes con hipoxia se debe administrar oxígeno suplementario. No es
necesario aislamiento respiratorio para pacientes con diagnóstico confirmado.

VIII. PREVENCION:

Es necesario llevar un seguimiento del paciente hasta la resolución de la enfermedad e

instituir medicación profiláctica.
La medicación profiláctica para NPC ha tenido un impacto dramático en la
morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH. Así, antes de 1988, la forma más común de
presentación de la infección por VIH era PNC. Desde ese tiempo, se han hecho más comunes
síndromes tales como enfermedad por Complejo Mycobacterium avium, candidiasis esofágica,
citomegalovirus
  Profilaxis Primaria para NPC consiste es el uso de medicación, para todos los adultos
y adolescentes, para prevenir un primer episodio de PNC.
 Profilaxis secundaria está indicada para todos los adultos y adolescentes quienes se
han recuperado de un episodio de neumocistosis

Indicaciones para profilaxis en pacientes con VIH:

 Pacientes con contaje de linfocitos CD4 menor de 200. Recientes estudios indican que
la profilaxis puede de hecho ser descontinuada si los pacientes han mantenido contaje
de CD4 menor de 200 por al menos 12 semanas recibiendo terapia antirretroviral
altamente activa.
 Fiebre inexplicable por más de 2 semanas, independientemente del contaje de CD4.
 Historia de candidaiasis orofaríngea, independientemente del contaje de CD4.
 Un episodio previo de NPC, independientemente del contaje de CD4

En pacientes inmunocomprometidos no infectados por VIH, las indicaciones para

profilaxis no están bien definidas. Generalmente cualquier paciente con un desorden
inmunológico de base, como neoplasia, trasplante reciente, vasculitis, que reciben
diariamente terapia con corticoesteroides sistémicos (al menos 20 mg diarios durante 1 mes),
debiera recibir profilaxis.

Los medicamentos más comunes para la profilaxis primaria y secundaria son TMX-
SMX, dapsona y pentamidina. TMP-SMX es actualmente el medicamento recomendado,
particularmente en pacientes con bajos contajes de linfocitos CD4. Dapsona es considerada la
siguiente alternativa, frecuentemente combinada con pirimetamina para obtener profilaxis
concurrente con toxoplasmosis. Debido a su costo e inconveniencia, pentamidina
aerosolizada se reserva generalmente para pacientes incapaces de tolerar otras terapias.

 Trimetoprim-sulfametoxazol: la dosis es 1 tableta de doble potencia (160/800 mg)

diariamente o 1 tableta de doble potencia tres veces por semana. Es el régimen
más efectivo tanto para la profilaxis primaria como para la secundaria. El
principal problema con TMP-SMX es que hasta el 40% de los pacientes infectados
con VIH experimentan reacciones adversas que requieren descontinuación de la
droga.
 Dapsona: es una alternativa cuando TMP-SMX no es tolerado. La dosis es 50 mg
VO diarios, con pirimetamina 50 mg semanalmente y ácido folínico (leucovorin®)
25 mg semanalmente.
 Pentamidina: se utiliza en pacientes intolerantes a regímenes anteriores. A dosis
de 300 mg en 6 ml de solución salina cada 4 semanas, administrada a través de un
nebulizador Respigrad II. Pentaminida aerosolizada es más costosa y menos
efectiva que las otras terapias. No debe ser utilizada en pacientes con contaje de
CD4 menor de 100; requiere cuartos de presión negativa con adecuada ventilación;
puede incrementar la frecuencia de presentaciones clínicas atípicas, neumotórax o
diseminación extrapulmonar de la infección. Se ha demostrado que su uso puede
disminuir la sensibilidad diagnóstica del esputo inducido/LBA. A pesar de estas
limitaciones, pentamidina nebulizada es mejor tolerada que las otras
medicaciones. Los efectos adversos son tos y broncoespasmo, el cual puede ser
controlado con agonistas beta.
  Atovacuona: ha sido recientemente aprobada, como una alternativa en pacientes
que no toleran TMP-SMX o dapsona, a dosis de 1500 mg diarios VO.

La profilaxis en pacientes inmunocomprometidos no infectados por VIH es más difícil

de establecer debido a que las características epidemiológicas de la infección no son bien
conocidas en estos pacientes. La profilaxis primaria está indicada en las siguientes
condiciones: transplante de órganos, malignidades linforreticulares (particularmente
leucemia linfoblástica aguda), tumores sólidos (principalmente tumores de cerebro) y
desórdenes de inmunodeficiencia primaria. Profilaxis secundaria está indicada para todos los
pacientes que se han recuperado de un episodio de neumocistosis. Solo el TMP-SMX ha sido
estudiado como droga profiláctica en pacientes inmunocomprometidos no infectados por
VIH.

La NPC en niños:

La NPC es infección diagnóstica de SIDA en un alto porcentaje de niños, sobre todo en

el primer año de vida. Los niños menores de 1 año con CD4+ por debajo de 1500//ml tienen
un 90% de riesgo de padecerla.

Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento no difieren de los del

adulto. Para la prevención deben seguirse las siguientes recomendaciones:

 Se aconseja la profilaxis primaria en todos los niños menores de 1 año hijos de madre
VIH positivos.
 La profilaxis debería comenzar a las 4-6 semanas de vida y suspenderse en caso de
que posteriormente no resulten estar infectados.
 Los niños infectados y aquellos cuyo estado de infección por VIH se desconozca
deberán seguir recibiendo tratamiento profiláctico durante el primer año de vida.
 En los mayores de esta edad se considerará continuar con la profilaxis atendiendo al
recuento de linfocitos CD4+ según la edad: de 1 a 5 años, cuando el recuento sea < 500
células/ml o el porcentaje < 15%; en niños de 6 a 12 años, cuando el recuento sea
inferior a 200 células/ml o el porcentaje < 15%.
 No se ha estudiado la seguridad de interrumpir la profilaxis en niños infectados con el
VIH y sometidos a tratamiento antirretroviral.
 Los niños con un historial que incluya episodios de NPC deberán ser tratados de por
vida con quimioprofilaxis para evitar casos de recurrencia.
 TMP-SMX es la droga de elección, drogas alternativas incluyen pentamidina
aerosolizada (en niños de más de 5 años de edad), dapsona.

NCP en el embarazo:

Como ya se ha dicho, la quimioprofilaxis anti-NPC debe administrarse a las mujeres

embarazadas al igual que al resto de adultos y adolescentes. En este caso, el agente
profiláctico recomendado sigue siendo TMP-SMX, con dapsona como alternativa. Debido a la
posibilidad teórica de una posible teratogenicidad asociada a la exposición a los fármacos
durante el primer trimestre de gestación, durante dicho período puede considerarse la
alternativa de pentamidina en aerosol debido a que dicho agente no se absorbe
sistémicamente por lo que el feto en desarrollo no sufre exposición al fármaco.
IX. COMPLICACIONES:
 Hipoxemia y falla respiratoria. Debido a un proceso fisiopatológico similar al
observado en el síndrome de distress respiratorio del adulto. Estos pacientes pueden
requerir intubación y tienen mal pronóstico.
 Neumotórax. Debido a la inflamación y necrosis tisular, se pueden formar quistes y
subsecuentemente romperse, conllevando a un neumotórax espontáneo. Si es lo
suficientemente grande, requiere la introducción de tubo toráxico.
 Enfermedad extrapulmonar. Puede ocurrir diseminación hematógena del organismo
en aproximadamente 1% de los pacientes. Se ha descrito neumocistosis
extrapulmonar en médula ósea, bazo, hígado, ganglios linfáticos, intestino delgado y
ojos.

X. PRONOSTICO:
Ha cambiado dramáticamente desde el advenimiento de nuevas drogas para el
tratamiento y profilaxis. Antes de 1985, el paciente con NPC tenía un porcentaje de sobrevida
de 50%. Más recientemente, esto se ha incrementado a 86-94% en pacientes con enfermedad
leve a moderada y a 40-50% en pacientes que requieren soporte ventilatorio. El nivel de
oxigenación es el mejor indicador pronóstico de sobrevida.

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