Autores :

RUEDA SOLANO DOLLY MARINA

SIERRA VASQUEZ DAVID STEVEN
SISA ALVAREZ MARIA ESPERANZA
SUAREZ PINTO DIEGO ARMANDO
TELLEZ LOPEZ LAURA NORBETZY
VARGAS GOMEZ CARLOS MIGUEL

¿Colecistectomía laparoscópica segura en cualquier periodo de la gestación?

Las pacientes en periodo de gestación implican un gran reto para los cirujanos
cuando presentan cuadros de tipo biliar cuyo manejo es necesariamente quirúrgico,
es decir, son sintomáticos. Diversos estudios entre ellos metaanálisis, nos
demuestran que el abordaje quirúrgico tanto abierto como laparoscópico no
representa complicaciones futuras a la gestante o al feto, sobreponiendo la
colecistectomía laparoscópica ante la técnica abierta en cualquiera de los trimestres
de gestación, excepto al avanzar el embarazo, pues un útero grávido dificulta el
manejo laparoscópico. (1)

Sumado a lo anterior vemos como también el riesgo de recaída y rehospitalización

de maternas con enfermedad biliar litiásica, ha sido evaluada mostrando eficacia de
la colecistectomía laparoscópica en cuanto a la morbimortalidad materna y fetal;
datos que se muestran en el estudio de Ruvinder Athwal et al,.en el cual se llevó a
cabo una revisión sistemática en la que se comparaban parto pretérmino y
mortalidad fetal en pacientes embarazadas con colelitiasis con manejo conservador
versus aquellas a las que se les hacía abordaje quirúrgico por laparoscopia. A pesar
de que las diferencias no fueron estadísticamente significativas, los autores
recomiendan el abordaje quirúrgico por encima del médico, dadas las altas tasas de
recurrencia de la sintomatología y re-hospitalización en pacientes a quienes se les
inició tratamiento médico. Sin embargo, también recomiendan el manejo inicial de
factores de riesgo que puedan afectar el resultado de la cirugía como pacientes no
caucásicas, edades avanzadas, obesidad, historia de cirugías previas y diabetes. El
manejo inicial se puede basar en una reposición de líquidos apropiada, manejo con
antibiótico y manejo conjunto con un obstetra. Las indicaciones en pacientes sin
factores de riesgo son el dolor tipo cólico que no cede o empeora a pesar del
manejo dietario, múltiples hospitalizaciones, pérdida de peso, intolerancia a la vía
oral, aumento de la sensibilidad abdominal y por preferencia de la paciente. Por
último,los autores concluyen que aunque la tendencia del abordaje quirúrgico
laparoscópico es a llevarlo a cabo durante los dos últimos trimestres, programarlo
durante el primer trimestre no parece tener diferencias significativas. También
sugieren que tal vez los resultados de mortalidad fetal son más propios de la
enfermedad biliar adyacente que la cirugía en sí (2).
Es de destacar también la revisión sistemática del 2016 en la cual usan una muestra
de 596 pacientes comparando el abordaje quirúrgico laparoscópico de la colecistitis
en embarazadas de acuerdo a varios aspectos:

1) Se discute las complicaciones inherentes a una cirugía que podrían alterar al feto
y ponen de manifiesto que no se tiene certeza del papel de la anestesia en su
morbilidad. Menciona un riesgo mayor de restricción de crecimiento intrauterino
(RCIU) en el abordaje mediante laparotomía, situación que parece ser similar en la
laparotomía. Sin embargo, mencionan bastante evidencia que soporta el manejo
laparoscópico dado que algunos estudios revelan mayor muerte fetal cuando se
hace manejo conservador, siendo mejor esta tasa en laparoscopia.

2) Se habla de la colecistectomía en el embarazo, en donde refieren que el estado

de embarazo de constituye en factor de riesgo para desarrollo de mayores
complicaciones postquirúrgica, evidenciándose por el contrario más casos en los
que fueron necesarios los procedimientos de emergencia y abiertos en las
embarazadas asociados tal vez al retraso en el diagnóstico, conducta negativa en
cuanto al abordaje quirúrgico en el embarazo o el intento de manejo conservador en
enfermedad biliar sintomática. Curiosamente, el manejo laparoscópico parecer
relacionarse con menor necesidad de manejo laparoscópico abierto posteriormente.

3) Se comparan el abordaje abierto vs laparoscópico, mostrando que este último

confiere mayores ventajas tanto para la madre como para el feto, ya que disminuye
el tiempo de cirugía, aumenta la capacidad de recuperación y movilización que
traduce en menor exposición fetal a la anestesia y analgesia. En ambos
procedimientos el número de complicaciones mayores fueron similares, pero las
complicaciones menores fueron levemente más bajas en el manejo por
laparoscopia. La laparotomía demostró tener mayor frecuencia de pérdida fetal, pero
menor frecuencia en partos pretérmino.

4) Se analizan las consideraciones técnicas de la laparoscopia, donde lo más

destacable es la mención a las guías SAGES las cuales hablan del manejo por
laparoscopia, el cual pide ser desarrollado de forma segura en cualquier trimestre.
Aunque la mayoría de cirujanos prefieren hacer la laparoscopia durante el segundo
trimestre por el riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre, no hay evidencia
suficiente que soporte esta última afirmación. A pesar de que se relacione el parto
pretérmino con el previo manejo quirúrgico, puede que no haya una relación real,
puesto que la frecuencia de parto pretérmino en la población general es hasta del
11,7%. También mencionan que a pesar de que la cirugía durante el tercer trimestre
puede provocar contracciones uterinas prematuras de dicho órgano por su
manipulación, y que por norma los cirujanos tienden a usar tocolíticos para evitar
dicha situación, en realidad esta conducta no va a incidir en el curso de dichas
contracciones.(3)

Además destacan una menor morbilidad materno-fetal al utilizar laparoscopia en

cualquier trimestre del embarazo. El retraso resultante en la intervención quirúrgica
conlleva con mayor tiempo de hospitalización, aborto espontáneo, trabajo de parto
temprano y parto pre término y el no hacer el abordaje quirúrgico en esta población
especial conlleva a recurrencia de los síntomas en el 50% de los casos de las
cuales 23% desarrollan colecistitis o pancreatitis biliar; ésta última entidad se asocia
con aborto en 10 al 60% de los embarazos. (4) Demostrando que el estado de
embarazo por sí mismo no constituye una contraindicación para colecistectomía.
Prefiriendo la intervención quirúrgica en el segundo trimestre con un mayor margen
de seguridad para la colecistectomía; en el primer trimestre también brinda cierto
grado de seguridad si es por laparoscopia y finalmente en el tercer trimestre la
indicación aunque posible es más restrictiva debido a la ocupación del abdomen y
riesgo de inducción del parto (5).

De acuerdo al manejo según el trimestre tenemos que los síntomas recurrentes se

presentaran en el 92% de los pacientes tratados de forma no quirúrgica que se
presentan en el primer trimestre, 64% que se presentan en el segundo trimestre y
44% que se presentan en el tercer trimestre. Así pues, se ha sugerido el límite de
edad gestacional para completar con éxito laparoscopia embarazo es de 26 a 28
semanas (6).

Contrario a lo previamente planteado, en los últimos años ha surgido evidencia

adecuada de que la cirugía laparoscópica (colecistectomía laparoscópica) se puede
realizar en cualquier trimestre de la gestación si aumentar el riesgo para el conjunto
madre-feto. (7)

Esto ha sido refutado por varios estudios en los que la colecistectomía

laparoscópica se realizó con éxito a fines del tercer trimestre, tomando relevancia un
abordaje temprano correlacionado con el inicio de la sintomatología. Un ejemplo
claro de lo anterior, se ve reflejado en un estudio realizado en Nueva Gales del Sur,
Australia, entre los años 2001-2012 en el que se analizaron los datos vinculados con
el hospital sobre el nacimiento y la mortalidad de todas las mujeres con embarazos
únicos en mujeres con cálculos biliares sintomáticos, relacionados ya sea con
colecistitis o pancreatitis biliar, sin encontrarse significativas diferencias en las
intervenciones realizadas en el primer y segundo trimestre, que fue el lapso de
tiempo tomado en el estudio. Adicionalmente, se cita un estudio, en el que se hace
seguimiento a largo plazo que documenta 11 casos laparoscópicos en el embarazo
con seguimiento de 1 a 8 años. Los pacientes estaban en su semana 16 a 28 de
embarazo. Dos pacientes tenían colecistitis crónica y cólico biliar que resultaba en
pérdida de peso y admisiones múltiples, resultando, que pasado dado período de
tiempo no encontró crecimiento o retraso en el desarrollo de los productos. (8)

Por otro lado se evaluó el uso de CPRE en mujeres embarazadas durante el primer
trimestre siendo controversial por la dosis de radiación necesaria, ante esto dosis de
hasta 5e10 rad pueden ser usadas sin afectación fetal. Sin embargo la
implementación de CPRE durante el primer trimestre se asoció con partos
prematuros y restricción del crecimiento intrauterino. (9)

Teniendo en cuenta los argumentos antes expuestos vemos como la cirugía en

manos de un cirujano experimentado puede brindar una margen de seguridad
mayor con el uso de laparoscopia en comparación con uso de laparotomía además
se hace notar como la etapa del embarazo influye sobre todo si el manejo se hace
en forma conservadora presentando más problemas en pacientes que presentan
cálculos biliares en el primer trimestre del embarazo , lo cual a su vez genera mayor
gasto económico por aumento de tasas de hospitalización atribuidas a las
complicaciones tanto del embarazo como de los cálculos de la vesícula biliar
además de aumentar la mortalidad de este tipo de pacientes; denotando la
importancia de tomar en consideración llevar a cirugía a las pacientes que están
embarazadas y presentan sintomatología relacionada con la vía biliar teniendo como
consideración siempre que cada una de estas pacientes debe ser abordada de
manera individualizada (10).

Referencias :

1.Negin, A. Cao, G. Eslick, M. Cox. Laparoscopic versus open cholecystectomy in

pregnancy: a systematic review and meta-analysis. 2016

2. Athwal R, Bhogal RH, Hodson J, Ramcharan S. Surgery for gallstone disease

during pregnancy does not increase fetal or maternal mortality: a meta-analysis.
Hepatobiliary Surg Nutr [Internet]. 2016 Feb [cited 2018 May 31];5(1):53–7

3. Nasioudis D, Tsilimigras D, Economopoulos KP. Laparoscopic cholecystectomy

during pregnancy: A systematic review of 590 patients. Int J Surg [Internet]. 2016
Mar 1 [cited 2018 May 31];27:165–75

4. Agresta, F., Campanile, F. C., Vettoretto, N., Silecchia, G., Bergamini, C., Maida,
P., ... & Esposito, M. G. (2015)

5. European Association for the Study of the Liver (EASL). Guías de Práctica Clínica
de la EASL sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la litiasis biliar. J
Hepatol. 2016 Jul;65(1):146-181.
6. Pearl, J., Price, R., Richardson, W., & Fanelli, R. (2011). Guidelines for diagnosis,
treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Surgical
endoscopy, 25(11), 3479.

7. Jonathan P Pearl,et.al. guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy.

May 2017.

8. Ibiebele I, Schnitzler M, Nippita T, Ford JB. Outcomes of Gallstone Disease during

Pregnancy: a Population-based Data Linkage Study. Paediatr Perinat Epidemiol
2017; 31:522.

9. A. Paramanathan, S. Walsh, J. Zhou, S. Chan Laparoscopic cholecystectomy in

pregnancy: An Australian retrospective cohort study, International Journal of Surgery
18 (2015) 220-223

10. Juhasz-Böss I, Solomayer E, Strik M, Raspé C. Abdominal Surgery in

Pregnancy—an Interdisciplinary Challenge. Deutsches Ärzteblatt International.
2014;111(27-28):465-472. doi:10.3238/arztebl.2014.0465.