UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

PARTO VAGINAL DESPUES DE UN

PARTO POR CESAREA (VBAC)

• Univ. : Sanca Huayllani, Yanet Liliana

• Docente: Dr. Cabrera Ramos, Santiago
Practice Bulletin No. 205. (2019). The American College of Obstetricians and Gynecologists, Vol. 133 NO.
(2), february 2015, Pag: 110 - 127. doi: 10.1097 / AOG.0000000000003078.
PARTO VAGINAL DESPUES DE UN PARTO POR
CESAREA (VBAC)
 Un historial de parto por cesárea previo no quiere decir que una mujer debe dar a
luz de la misma manera en el siguiente embarazo. Algunas mujeres pueden tener
sus futuros bebés vaginalmente con seguridad. Esto se denomina parto vaginal
después de una cesárea (VBAC). Hay muchos beneficios de tener un parto vaginal
después de una cesárea, pero también hay riesgos. No todas las mujeres pueden
tener un parto vaginal después de una cesárea. En las mujeres que pueden tenerlo,
la recuperación puede ser más rápida y menos dolorosa que tener otro parto por
cesárea. El parto vaginal después de una cesárea también puede reducir los
problemas en futuros embarazos.

*VBAC: de las siglas en ingles: vaginal birth after cesarean delivery

¿Cuáles son los beneficios y riesgos asociados con una prueba de parto después
de un parto por cesárea anterior?

BENEFICIOS RIESGOS

 Mujeres que logran VBAC evitan la cirugía  La cesárea repetida electiva y el TOLAC
abdominal mayor y tienen tasas más bajas de están asociados con el riesgo materno y
hemorragia, tromboembolismo e infección, y
un período de recuperación más corto que las neonatal ( Tabla 1 y Tabla 2).
mujeres que tienen un parto por cesárea  La mayor parte de la morbilidad materna
repetido electivo.
relacionada con TOLAC ocurre cuando es
 VBAC puede disminuir el riesgo de necesario repetir el parto por cesárea
consecuencias maternas relacionadas con
partos por cesárea múltiple (p. Ej.,
Histerectomía, lesión intestinal o vesical,
transfusión, infección y placentación anormal
como placenta previa y placenta accreta)
Tabla 1. Riesgos maternos compuestos del parto electivo por cesárea repetida y
prueba de parto después de un parto por cesárea anterior en pacientes a término

ERCD (%)
RIESGOS MATERNOS TOLAC (%)
[One CD]
Morbilidad infecciosa 3.2 4.6
Lesión quirúrgica 0.30–0.60 0.37–1.3
Transfusión de sangre 0.46 0.66
Histerectomía 0.16 0.14
Ruptura uterina 0.02 0.71
Muerte materna 0.0096 0.0019

 Abreviaturas:
 CD: parto por cesárea
 ERCD: parto por cesárea repetido electivo
 TOLAC (siglas en ingles) prueba de parto después de un parto por cesárea.
 Lesión quirúrgica: definida de manera diferente y reportada de manera variable en los ensayos. La tasa
de lesiones quirúrgicas puede aumentar con TOLAC, pero faltan estudios definitivos.
 Morbilidad infecciosa: definida como fiebre, infección, endometritis y corioamnionitis
Tabla 2. Morbilidad neonatal compuesta por cesárea electiva repetida y prueba de
trabajo de parto después de un parto por cesárea anterior en recién nacidos a
término

Riesgos neonatales ERCD (%) TOLAC (%)

Muerte fetal anteparto 0.21 0.10
Muerte fetal intraparto 0–0.004 0.01–0.04
HIE 0–0.32 0–0.89
Mortalidad perinatal 0.05 0.13
Mortalidad neonatal 0.06 0.11

Admisión a la UCIN 1.5–17.6 0.8–26.2

Morbilidad respiratoria 2.5 5.4
Taquipnea transitoria 4.2 3.6
• Abreviaturas: ERCD, cesárea electiva repetida; HIE, encefalopatía isquémica hipóxica; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; TOLAC, prueba de
parto después de un parto por cesárea.
• Encefalopatía isquémica hipóxica: la fuerza de la evidencia sobre la HIE del bebé para ERCD versus TOLAC es baja debido a la falta de consistencia en la
medición y pocos estudios. No es posible conocer la verdadera relación debido a la poca fuerza de la evidencia general.
• Mortalidad perinatal: incluye bebés menores de 28 días de edad y muertes fetales de 20 semanas o más de gestación.
• Mortalidad neonatal: muerte en los primeros 28 días de vida.
• Ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales: la fuerza general de la evidencia sobre el efecto de la ruta de parto en el ingreso a la UCIN es baja
debido a las medidas inconsistentes y la falta de criterios definidos para el ingreso.
• Morbilidad respiratoria: definida como la tasa de ventilación con bolsa y máscara.
¿Cuál es la tasa de parto vaginal en mujeres que intentan un trabajo de parto
después de un parto por cesárea anterior?

La probabilidad de lograr VBAC para un individuo varía según sus características demográficas y
obstétricas.
Existe evidencia consistente de que las mujeres que se someten a
inducción o aumento del parto tienen menos probabilidades de
lograr VBAC que las mujeres con fetos de la misma edad
gestacional en trabajo de parto espontáneo sin aumento

Otros factores que influyen negativamente en la probabilidad de

VBAC incluyen el aumento de la edad materna, el alto índice de masa
corporal, el alto peso al nacer y la edad gestacional avanzada al
momento del parto (> 40 semanas)

Además, un intervalo entre parto más corto (menos de 19 meses) y la

presencia de preeclampsia en el momento del parto también se han
asociado con una menor probabilidad de lograr VBAC ; Por el contrario,
las mujeres que han tenido un parto vaginal previo son más propensas
que aquellas que no tienen un VBAC si se someten a TOLAC .
 Candidatas para TOLAC No aptas para TOLAC

 De la evidencia sugiere que la mayoría

 Aquellas con alto riesgo de ruptura
de las mujeres con una cesárea previa uterina (ejm: aquellas con incisión
con una incisión transversal baja son clásica o T anterior, ruptura uterina
candidatas y deben recibir previa o cirugía uterina
asesoramiento y recibir TOLAC. transfundante extensa).

 Aquellas en quienes el parto vaginal

está contraindicado (por ejemplo,
aquellos con placenta previa)
CASOS ESPECIALES:
• Mujeres con más de un parto por cesárea han informado un riesgo de ruptura uterina entre 0.9% y
MÁS DE UNA 3.7%, pero no han llegado a conclusiones consistentes sobre cómo este riesgo se compara con
mujeres con solo una incisión uterina previa (6).
CESAREA • Otro estudio no encontró un mayor riesgo de ruptura uterina (0.9% versus 0.7%) en mujeres con uno
PREVIA o múltiples partos por cesárea previa (72), mientras que el otro observó un riesgo de ruptura uterina
que aumentó de 0.9% a 1.8% en mujeres con uno versus dos partos por cesárea anteriores (74).

• Las mujeres que intentan TOLAC que tienen fetos macrosómicos (4,000 a 4,500 g) tienen una
probabilidad menor de VBAC (50, 77-79) que las mujeres que intentan TOLAC que tienen fetos no
macrosómicos.
MACROSOMÍA • Del mismo modo, las mujeres con antecedentes de parto por cesárea realizada debido a distocia
tienen una probabilidad menor de VBAC si el peso al nacer actual es mayor que el del índice de
embarazo con distocia (80).

• Los estudios que evalúan la asociación de la edad gestacional con los resultados de VBAC han
demostrado consistentemente una disminución de las tasas de VBAC en mujeres que realizan
GESTACIÓN TOLAC más allá de las 40 semanas de gestación (50, 83-85).
>40 SS • Aunque un estudio ha demostrado un mayor riesgo de ruptura uterina más allá de las 40 semanas de
gestación (84), otros estudios, incluido el estudio más grande que evalúa este factor, no han
encontrado esta asociación (85).
CASOS ESPECIALES:

INCISIÓN PREVIA •Los pocos estudios que evaluaron TOLAC en mujeres con incisiones uterinas verticales bajas anteriores han
DE BAJA informado tasas similares de parto vaginal exitoso en comparación con mujeres con una incisión uterina
transversa baja previa (86-89).
VERTICAL

TIPO
DESCONOCIDO •En un estudio que evaluó los factores de riesgo de ruptura uterina, no se encontró asociación significativa con la
presencia de una cicatriz desconocida (81). La ausencia de una asociación puede deberse al hecho de que la
DE INCISIÓN mayoría de las incisiones por cesárea son transversales bajas, y el tipo de cicatriz uterina a menudo se puede
inferir según la indicación del parto por cesárea anterior.
UTERINA PREVIA

•Los estudios han demostrado consistentemente que los resultados de las mujeres con gestaciones gemelas que
GESTACIÓN intentan TOLAC son similares a los de las mujeres con gestaciones únicas que intentan TOLAC (92-97).
•Además, dos análisis de grandes poblaciones encontraron que las mujeres con gestaciones gemelas tenían una
GEMELAR probabilidad similar de lograr VBAC que las mujeres con gestaciones únicas.

•Se ha demostrado que aumentar el IMC consistentemente tiene una asociación inversa con la probabilidad de
lograr VBAC.
•Las mujeres con un IMC mayor también tienen tasas más altas de complicaciones con un parto por cesárea
OBESIDAD repetido electivo.
•Las mujeres que tienen un IMC de 30 o más pueden ser candidatas para TOLAC, dependiendo de sus otras
características (por ejemplo, haber tenido un parto vaginal previo), y su atención debe ser individualizada.
 La mayoría de las mujeres con un parto por cesárea anterior con una
incisión transversal baja son candidatas y se les debe aconsejar y
ofrecer TOLAC.
 El misoprostol no debe usarse para la maduración cervical o la
inducción del parto en pacientes a término que hayan tenido un
parto por cesárea o una cirugía uterina mayor.
 La analgesia epidural para el parto puede usarse como parte de
TOLAC.
 Aquellos con alto riesgo de ruptura uterina (por ejemplo, aquellos con incisión uterina clásica
anterior o incisión en T, ruptura uterina previa o cirugía uterina transfundante extensa) y aquellos
en quienes el parto vaginal está contraindicado (por ejemplo, aquellos con placenta previa) están
generalmente no son candidatos para TOLAC planeado.
 Teniendo en cuenta los datos generales, es razonable considerar a las mujeres con dos cesáreas
transversales bajas previas como candidatas para TOLAC y aconsejarlas en función de la
combinación de otros factores que afectan su probabilidad de lograr un VBAC exitoso.
 Las mujeres con un parto por cesárea anterior con un tipo de cicatriz uterina desconocida pueden
ser candidatas para TOLAC, a menos que haya una alta sospecha clínica de una incisión uterina
clásica previa, como el parto por cesárea realizado a una edad de gestación extremadamente
prematura.
 Las mujeres con un parto por cesárea anterior con una incisión transversal baja, que de otro modo
son candidatas apropiadas para el parto vaginal gemelar, se consideran candidatas para TOLAC.
 La inducción del trabajo sigue siendo una opción en mujeres sometidas a TOLAC.
 La versión cefálica externa para la presentación de nalgas no está contraindicada en mujeres con
una incisión uterina transversa baja previa que son candidatas para la versión cefálica externa y
TOLAC.
 Se recomienda la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal durante TOLAC.
 Después del asesoramiento, la decisión final de someterse a TOLAC o una cesárea repetida debe
ser tomada por la paciente en consulta con su obstetra o proveedor de atención obstétrica.
Deben discutirse los riesgos y beneficios potenciales de TOLAC y cesárea repetida electiva. La
documentación del asesoramiento y el plan de manejo deben incluirse en el registro médico.
 El intento de parto después de un parto por cesárea anterior debe intentarse en instalaciones
capaces de realizar partos de emergencia.
 Las mujeres que intentan TOLAC deben ser atendidas en un centro de nivel I (es decir, uno que
pueda proporcionar atención básica) o superior.
 Debido a los riesgos asociados con TOLAC, y debido a que la ruptura uterina y otras
complicaciones pueden ser impredecibles, ACOG recomienda que se intente TOLAC en
instalaciones que pueden proporcionar cesárea para situaciones que son amenazas inmediatas
para la vida de la mujer o el feto. Cuando los recursos para el parto por cesárea de emergencia
no están disponibles, ACOG recomienda que los obstetras u otros proveedores de atención
obstétrica y pacientes que estén considerando TOLAC discutan los recursos del hospital y la
disponibilidad de personal de obstetricia, pediatría, anestesiología y quirófano.
 Debido a la imprevisibilidad de las complicaciones que requieren atención médica de
emergencia, el parto en el hogar está contraindicado para las mujeres que reciben TOLAC.